fotografa reciente de su hijo(a).

FICHA DE HISTORIA CLINICA -CONFIDENCIALFecha actual: _________________

Nombre de la persona que llena este formulario: ____lourdes de valiente___________________________________________ Relacin con el nio(a): _____________
I. Informacin Demogrfica y de Identificacin: A. Informacin Acerca de su Hijo(a) Nombre del Nio(a)a __alison nicole valiente ___________________________________________________________________ (Primer Apellido) (Segundo Apellido) (Nombre) Fecha de Nacimiento: 25/10/2001_______ Edad: __10__ Colegio: _sek international Grado:3 grade________________________ Mano Dominante:derecha_________ Sexo (por favor circule): female

Madre: _x_____

Padre: ______

Otro (especifique):

Direccin Actual: ___km 16.5 los diamantes __________________ _______________________________________________________________________ Telfono de Casa: ______________________________ e-mail de contacto:jovethvaliente@hotmail.com Origen tnico del Nio(a): Afro-Americano Asitico Hispano x Otro (Especifique): _____________

Ubicacin del Hogar (Marque uno): Urbano ___x__ Rural _____ Idiomas que se Hablan en Casa: Ingls ____ Alemn___ Francs_____, Otro: espanol______ Es un nio(a) adoptado(a)? Nox S Si afirmativo, a qu edad? ______________________________

Por favor indique los nombres de las personas que han cuidado a su hijo(a) y el perodo de tiempo en el que cada uno de ellos le cuid: Cuidador _________mirna isabel________9anos Edad del nio(a) __1ano_ Perodo de Tiempo _________ Cuidador ___________________________ Edad del nio(a) ______ Perodo de Tiempo _________ Est viviendo el nio(a) con ambos padres actualmente? Sx No

De ser negativo, Con cul de los padres vive en este momento? Pap ___ Mam ___Otro(Especifique): ____ Quin tiene la custodia legal del nio(a)? __________________________________________________ En caso usted desea que nos pongamos en contacto con el progenitor que no vive con el nio, por favor proporcinenos su nombre y direccin: ________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Datos Demogrficos de la Familia Nombre de la Madre: lourdes joveth hernandez Fecha de Nacimiento: 14 julio 76 Telfono Oficina:

Telfono de Casa: _______________________________ ____________________ Celular: ___________________ Correo electrnico:

_____________________________________ Educacin: medico estetico Otros Nmeros Telefnicos: _____________________________________________________________ Nombre del Padre: rudy valiente guzman 07/12/70_________________ Telfono de Casa: _______________________ ____________________ Educacin: administrador de empresa Celular: 52056600 Ocupacin: _________________________ Telfono Oficina: Fecha de Nacimiento: Ocupacin: _________________________

Correo Electrnico:rguzmanvip@yahoo.com __

Estado Civil (Por favor circule el que aplica): De la madre: Casadax Divorciada Segundas nupcias, Otro (Por favor

especifique): ___________________________________________________________ Del padre: Casadox Divorciado Segundas nupcias, Otro (Por favor

especifique): ___________________________________________________________ Otras Personas que Viven en el Hogar: Por favor enliste todos los hermanos y hermanas y cualquier otro nio(a) que viva con la familia: Nombre_____________________Edad__________Sexo_______Relacin con el Nio(a)_______rudy alejandro valiente 7anos masculino hermano______

________________________________________________________________________________ _____

________________________________________________________________________________ _____ ________________________________________________________________________________ _____ ________________________________________________________________________________ _____ Por favor enliste todos los adultos que vivan con la familia: Nombre_____________________Edad__________Sexo_______Relacin con el Nio(a)_____________ ________________________________________________________________________________ _____ ________________________________________________________________________________ _____ C. Informacin de Referencia Quin le refiri a nuestros servicios? Nombre: __________maria luisa najera_____________________________ ___________________________ Direccin: ____________________________________________________________________________ Nmero de Telfono: _____________________________ Pediatra/mdico de la familia: _______________________________ Nmero de Telfono: ___________ Profesin:

II. Presentando el Problema Qu preocupaciones tiene usted acerca de su nio(a) y por qu est buscando ayuda para su nio(a) en este momento? _tiene muy bajo rendimiento escolar y problemas para concentracion como para adaptacion social ____________________________________Qu tipo de informacin o asistencia espera usted obtener para su nio(a)? espero obetener las herramienta o metodos para ayudarle a mi hija y haci pueda avanzar en su escuela mejorando su rendimiento academico

tanto como social________________________________________________________________________ C. Presenta el nio(a) algn problema conductual en el colegio? S respuesta, por favor describa: no____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______ ______________________________________________________________________________ ______ ______________________________________________________________________________ ______ ______________________________________________________________________________ ______ D. Tiene el nio(a) alguna dificultad de estudio en el colegio y/o problemas de aprendizaje? S No De ser afirmativa su respuesta, por favor describa: de hecho siempre a presentado bajo rendimiento escolar, las maestras me explican que no entiende instrucciones o que raramente entiende lo que la maestra explica de hecho es mas asentuando cuando son clases de ingles..se aburre o cansa facil mente en hacer tareas,,y no logra memorizar algun tema en especifico Por favor describa otros problemas que pueda tener su hijo(a) y que seran relevantes para esta evaluacin: a) no logra memorizar(se olvida facilmente las cosas) b)no logra tener habitos por mas que se le den c)se le dificulta hacer tareas largar (no logra terminar) d)no entabla relaciones con amigas facilmete d)tiene bajo autoestima c)sus habitos de higiene cuesta que los realize por si misma,( hay que tenerla en supervicion para que los lleve acabo) No De ser afirmativa su

e) me preocupa que cuando le pregunto que quiere ser cuando sea grande solo me dice profeciones como ,cocinera,cuidar bebes,o bailarina,..nunca menciona algo que requiera mayor esfuerzo

Por favor describa dos o tres fortalezas del nio(a): a) pinta y dibuja muy bonito b) es una nina muy dulce y cuando algo le gusta lo ejecuta bien c) le gusta leer cuentos que enverdad le llamen la atencion

Por favor describa dos o tres debilidades del nio(a): a) timida d) llora con facilidad c) bajo autoestima

Por favor enliste todas las evaluaciones anteriores realizadas de tipo neurolgico, psiquitrico, psicolgico, neuropsicolgico, educativo, del habla y el lenguaje o cualquier otro tipo de evaluaciones administradas al nio(a). (Indique dnde, cundo y por quin fueron hechas):

Evaluado(a) en:

Por:

Fecha:

wins y otras pruebas pero no las tengo,,.en el traslado de casa de pronto se extraviaron Por favor adjunte copias de estos reportes. Con el propsito que podamos proveer una evaluacin comprensiva del problema de su hijo(a), es esencial que tengamos copias de todos estos reportes.

Por favor enliste todas las intervenciones, tratamiento o refuerzo pasados o presentes que haya recibido o est recibiendo el nio(a), incluyendo Terapias Fsicas, Terapia Ocupacional, Terapia del Habla y Lenguaje, etc. (Indique dnde, cundo y por quin fueron hechas): Recibido en: Por: Fecha:

le indicaron terapia de lenguaje pero no la recibio III. Historia del Desarrollo: Historia del Embarazo y Nacimiento Nmero de embarazos previos: ______2______________ Nmero de prdidas: _______________2___ Describa algn tipo de dificultades en la concepcin y/o complicaciones que ocurrieron durante el embarazo: fue cesaria y al nacer estuvo en encubadora por problemas respiratorios y de hecho a consecuencia la tuve en observacion pues su corazon crecio mas de los normal pero con el tiempo volvio a su normalidad,,Se utilizaron medicamentos durante el embarazo? S No De ser

afirmativa su respuesta, De qu tipo? si de hecho fue embarazo de alto riesgo y tuvimos que proceder con con iyecciones para que terminara de su formacion a tiempo por si hubiera sintomas de perdida

Se ingiri alcohol u otra sustancia durante el embarazo? Describa la frecuencia y el tipo: __si licour pero muy poco frecuente,, o en ocaciones como fiestas ,, Duracin del embarazo: semanas Peso al nacer: _____5___ lbs. _16_____onz.
____Segundo___

Duracin del parto: __________ horas

Punteo Apgar (si lo sabe): Primero

Chequee cualquiera de las siguientes complicaciones que ocurrieron durante el nacimiento. Se utiliz forceps: _____ Otro (especifique): ____________________________________________________________________ Hubo otro tipo de complicaciones o dificultades durante el trabajo de parto o el nacimiento? ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ____________ Cul fue el estado de salud del infante al nacer? ____ estable __________________ Tiempo de estada en el hospital: Madre: ____3__ das Nio(a): ______ das Induccin del parto: ____ Parto por cesrea: _x___

Historia del Desarrollo: Infancia (0-12 meses) Por favor recuerde a su nio(a) de infante y describa cualquier problema: Problemas de alimentacin? no___________________________________________________________

Dificultades de sueo durante la infancia temprana? ______________________________no__________ Responda su nio(a) a mimos y caricias? _____________________________________si___________ Su nio(a) era exigente, irritable? no_______________________________________________________ Su nio(a) era demasiado activo? ___________________________no____________________________ Su nio(a) era demasiado pasivo? _______________________no________________________________ Fue su nio(a) un beb tranquilo? _________________________si______________________________ Describa el temperamento de su hijo(a): ___________________________________________________ Algn otro aspecto sobresaliente durante la infancia:

Hitos del Desarrollo: A qu edad realiz su hijo(a) lo siguiente? Por favor indique cualquier problema que pudo haber tenido el nio(a) en cualquiera de estas reas: Campo: Motor El nio(a) hizo lo siguiente: Se sent sin ayuda Gate Se par sin ayuda Dio sus primeros pasos Camin sin ayuda Se aboton la ropa Se amarr los zapatos Se visti solo(a) Utiliz crayones Mont triciclo Mont bicicleta (sin llantas de entrenamiento) Control de esfnter Control de esfnter durante el da Control de esfnter durante la noche Balbuce Edad: 5 no recuerdo 12 1.2 7 7 8 3 3 no sabe aun Problemas, si alguno: no recuerdo

Entrenamiento del bao

3 2 4

Lenguaje

Dijo sus primeras palabras, aparte de mama y papa Dijo frases de tres palabras Habl con oraciones completas Habl lo suficientemente claro como para que entendieran extraos Se relacion bien con acontecimientos Nombr los colores Nombr las monedas Jug con muecos/peluches Cre y actu historias Jug en compaa de otros nios Problemas del Desarrollo

8 13 4 7 9 7 8 4 9 7

no recuerdo bien

Ha experimentado el nio(a) alguno de los siguientes problemas? Si afirmativo, por favor describa: Descripcin del Problema: 1. 2. 3. 4. Lenguaje confuso Entendimiento del lenguaje Repetir palabras que l o ella ha escuchado Problemas de alimentacin come demaciado cuando algo le pasa 5. 6. 7. 8. 9. Moja la cama An mancha su ropa interior con heces Dormir Se come las uas Se chupa el dedo si cuando esta estresada no si cuando esta enojada no no no no no si no termina frases no es fluido

10. Rechina los dientes 11. Tics y/o movimientos involuntarios 12. Se mueve constantemente 13. Se da golpes en la cabeza 14. Mece su cuerpo

15. Impulsividad

si cuando esta enojada tira las cosas o las rompe

16. Conducta agresiva: Ej, morder, aruar, pegar, patear 17. Separacin de los padres 18. Llanto o preocupacin excesivo 19. Otros problemas:

no no no come a escondidas,no se preocupa por su aspecto fisico

IV. Historia Educativa Guardera Asiste o asisti el nio(a) una guardera antes de preescolar? proporcione el nombre y ubicacin del cuidador del nio(a): pero no en si guarderia era como nursery ___________________________Entr qu edades? ______________2anos_______ Tiempo completo: _______ Medio Tiempo: 8 a 12 Sx No Si afirmativo,

Algn tipo de problemas en la guardera? ___________________________no

Si afirmativo, describa:

______________________________________________________________________________ ______ Preescolar Asiste o asisti el nio(a) a preescolar? ubicacin del establecimiento: cte zona 14__________________________________________________________ Entre qu edades? ____________4 a 6__________ Algn tipo de problemas en preescolar? S No S No Si afirmativo, proporcione el nombre y

Si afirmativo, describe: no________________________________________________________________ Kindergarten Asiste o asisti el nio(a) a kinder? y ubicacin del colegio: CTE _________________________________________________________________ A qu edad ingres el nio(a) a kinder? 4__________________________________________________ S No Si afirmativo, proporcione el nombre

Tuvo problemas el nio(a) para separarse? ________NO

No

Si afirmativo, por favor describa:

______________________________________________________________________________ ______ Algn otro problema en kinder? ___no lograba memorizar ______________________________________________________________________________ ______ Programas o cuidados anteriores o posteriores al colegio: ___________________________________TODO ERAN POR FALTA DE CONCENTRACION__ Primaria/Secundaria Enliste los nombres y ubicaciones de los colegios que asisti: _____montesquie (nursery)_____________________________ Grados: __________________ _____cte zona 14 (prekinder ,kinder ,)________________________ __________________ _____suger montano (preparatoria )__________________________ __________________ _____hannal (primero y segundo)__________________________ sek international 3 grade Grados: Grados: Grados: S No Si afirmativo, por favor describa:

Por favor indique si el nio(a) ha tenido alguna de las siguientes experiencias escolares: Edad a la que ingres a 1er. Grado: ____________________________7anos_______________________ Ha repetido algn grado? Si afirmativo, cundo y por qu? _____________________si (primero pues no podia leer)_________ ______________________________________________________________________________ ______ 3. Se ha saltado algn grado? Si afirmativo, cundo y por qu? ______________________________ ______________________________________________________________________________ ______

4. Tiene el nio(a) dificultades con la lectura? Si afirmativo, describa: si , su lectura es muy baja,, le cuesta leer rapido y usar los signos de puntuacion ______________________________________________________________________________ ______ 5. Tiene el nio(a) dificultades con matemticas? Si afirmativo, describa: si le cuesta los problemas de logica ______________________________________________________________________________ ______ 6. Ha sido ubicado el nio(a) en una clase de educacin/recurso especial? Si afirmativo, cuntas horas al da: _________________________no___________________________________________________ __ 7. Le desagrada al nio(a) asistir al colegio? Si afirmativo, describa: __________________________le gusta su colegio

______________________________________________________________________________ _____ Actuales Servicios o Ubicaciones en el Colegio Existe alguna ubicacin o acomodacin especial que este hacindose en el colegio para su hijo? Esta siendo identificado en este momento con algn tipo de Problemas de Aprendizaje por lo que se estn implementando recomendaciones especiales o acomodaciones adicionales en su curriculo o trato en el colegio?, si afirmativo describa: de hecho quieren ver como les ayudan Historia Mdica Familiar no no no no

Medicamentos Actuales del Nio(a) Medicamentos Anteriores del Nio(a) (aquellos tomados por ms de 6 meses) Alergias del Nio(a) (comida, medicamentos, otros) Cirugas del Nio(a)/Hospitalizaciones/Heridas

HISTORIA MDICA
Respiratorio: Enfermedad de pulmn, asma, falta de aliento, tuberculosis, neumona, bronquitis, efisema, tumor, otros.

PACIENTE PEDITRICO

MADRE

PADRE

OTRO

Cardiovascular: Enfermedad del corazn, soplo en el corazn, defecto estructural, arritmia, hipertensin arterial, dolor de pecho. Endocrino: condiciones de la tiroides, de la pituitaria, hepticos, diabetes, hipoglicemia, tumor. Odos, nariz y garganta: Infecciones de odo, tinitus, sangrado de nariz, amigdalitis, deficiencias estructurales, dificultad al tragar, sordera, tumor. Genitourinarios: relacionados al rin/condicin de la vejiga, tumores, defectos estructurales, moja la cama. Gastrointestinal: lceras, gastritis, hernia, pancreatitis, colitis, diarrea, estreimiento, problemas de absorcin, hgado/de la vejiga, tumor, problemas o defectos estructurales, fibrosis cstica, dolores estomacales. Hematolgicos: Anemia, plaquetas/coagulacin, policitemia, problemas con el vaso, leucemia,linfomas. Inmunolgico: VIH/SIDA, relacionado al sistema inmune. De la Piel: Decoloraciones, irritaciones, tumores, dolor, picazn, sarpullidos, sudoracin, anormalidades de las uas. Musculo-esquelticas: enfermedad del tejido conectivo, artritis, fibromitosis, osteoporosis, defectos fsicos/estructurales, escoliosis, tumor, dolor. Neurolgico: Dolores de cabeza, convulsions, tics, desmayos, narcolepsia, temblores, vrtigo, meningitis, encefalitis, apopleja, hemorragia cerebral, heridas en la cabeza, tumor, exposicin a metales txicos, coma, prdida de la conciencia, desrdenes del sueo, parlisis cerebral, distrofia muscular, esclerosis mltiple, retraso mental, defectos fsicos/estructurales sndrome de Tourette, problema de aprendizaje, TDAH/DDA, autismo, hiperlexia, dficit de procesamiento, defectos fsicos/estructurales, conducta obsesiva-compulsiva. Ocular: Visin borrosa, visin doble, glaucoma, ceguera, , anteojos/lentes de contacto, tumor. Psiquitrico: Abuso de alcohol/drogas, desrdenes emocionales/conductuales, depresin, manaco depresivo, desorden bipolar, esquizofrenia, abuso fsico/sexual, fobias, ataques de pnico, ansiedad, desrdenes alimenticios. Otras condiciones: Fibebre alta, desrdenes genticos, defectos de nacimiento, otro.

soplo

amigdalitis

dermatitis

F. Historia Neurolgica y Psiquitrica del Nio(a) 1. Ha experimentado alguna vez su hijo(a): Meningitis, encefalitis, apopleja, hemorragia cerebral,

narcolepsia, desrdenes del sueo, heridas en la cabeza, coma, prdida de la conciencia, tumor, exposicin a metales txicos, dolores de cabeza, tics, desmayos, tremores, vtigo? Si afirmativo, describa: _____________________no___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____ ___________________________________________________________________________ _____ ___________________________________________________________________________ _____ Ha sido diagnosticado su hijo(a) con: Parlisis cerebral, distrofia muscular, esclerosis mltiple, retraso mental, Defectos estructurales del sistema nerviosos central? Si afirmativo, describa: ____________________________no_____________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _________________ 4. Ha utilizado su hijo(a) cigarrillos, drogas o consumido alcohol? Si afirmativo, describa: _________ no ______________________________________________________________________________ __

______________________________________________________________________________ __ Ha sido diagnosticado su hijo(a) o ha mostrado sntomas de : Desrdenes emocionales/conductuales, depresin, manaco/depresivo, desorden bipolar, esquizofrenia, fobias, ataques de pnico, ansiedad, desorden alimenticio? Si afirmativo, describa: ___________________ ______________________________________________no___________________________ ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________ _________________ Ha sido vctima su hijo(a) de abuso emocional, fsico o sexual? Si afirmativo, describa: _______________________________________________no__________________________ ___________________________________________________________________________ ____________ Desarrollo Socioemocional 1. El nio(a) tiene problemas en casa? S So Si afirmativo, por favor describa:

son problemas mas emocionales, no es muy comuniicativa ,y no le gusta la precionen , con respecto a tareas o no le gusta los habitos, ___________________________________________________________________________ _____ ___________________________________________________________________________ _____ 2. El nio(a) tiene algn tipo de problemas sociales con familiares o pares? afirmativo, por favor describa: __________________no sigue instrucciones,______________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____ ___________________________________________________________________________ _____ ___________________________________________________________________________ _____ El nio(a) juega con nios(as) mayores, menores o de la misma edad que l/ella? ______________ Cmo describira el temperamento y personalidad del nio(a)? __es pasiva pero celosa y cuando pierde el control se encierra en su cuarto y es un poco hermetica, _________________ Lista de Chequeo Conductual Raramente Utiliza pronombres incorrectamente. Tales como l o ella al referirse s mismo o confunde t y yo x Algunas Veces A Menudo Casi Siempre S No Si

Se refiere a s mismo por su nombre Utiliza frases y palabras poco frecuentes, raras o inventadas Repita lo mismo muchas veces Se mantiene en el tema en conversaciones, sin desviarse a situaciones no relacionadas Usa el lenguaje para expresar necesidades y pensamientos Toma literalmente lo que se le dice. Podra asustarse por la frase se me salieron los ojos de tanto llorar Entiende las bromas Entiende el lenguaje cotidiano Entiende ideas abstractas acerca de temas que no se pueden ver o tocar Puede sostener una conversacin ya en curso con otra persona Hace contacto visual durante las conversaciones Tiene una variedad de expresiones faciales para transmitir diferentes estados de nimo Las expresiones faciales concuerdan con el estado de nimo No entiende las expresiones faciales de los dems Habla espontneamente Habla de manera montona o suena como un robot Tiene una variedad de gestos corporales para expresar sentimientos o pensamientos Los gestos corporales concuerdan con el estado de nimo o los pensamientos No entiende los gestos de los dems No sabe cmo compartir sentimientos con los dems Est interesado en compartir sentimientos con los dems

x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x

Raramente

Algunas Veces

A Menudo

Casi Siempre

Entra en confianza con extraos muy rpido (Ejemplo: Hace preguntas personales muy pronto, comparte hechos personales muy rpido) Pone incmodos a los dems al tocarlos o pararse muy cerca Interpreta correctamente las intenciones de los dems Tiene una cualidad desconectada, como fuera de lugar. Parece estar en su propio mundo Tiende a ser observador en lugar de participante durante el juego con nios de la misma edad Est interesado en actividades sociales Sus intentos de participacin en actividades sociales son exitosos Puede hacer transiciones a nuevas actividades de manera tranquila Se preocupa en una sola actividad y est reacio a todo lo dems, an cuando se le anima Tiene dificultad particularmente en juegos que requieren de imaginacin o fantasa Tiene un apego especial a un objeto en particular, especifique Evade el contacto fsico con los dems, prefiere no ser tocado Tiene un sentido pobre de direccin, lo cual hace que el nio(a) se pierda Tiene una postura rara o inusual sin alguna razn mdica Sus movimientos corporales son rgidos o tensos sin laguna razn mdica Repite el mismo movimiento corporal. Describa ________________________ Tiene una memoria por arriba del promedio para palabras escritas u orales Tiene una habilidad inusual que est mucho ms desarrollada que las habilidades de otros nios. Describa

x x x x x x x x x x x x x x x

x x

________________________

Cualquier comentario adicional que desee realizar, no dude en hacerlo al dorso de esta ltima pgina, La entrega de esta ficha permite la elaboracin de su reporte de resultados. Escala de Clasificacin de TDAH IV Casa-Mam Circule el nmero que mejor describa la conducta de su hijo(a) en casa, durante los ltimos 6 meses.
Nunca o Raramente Menudo A Veces Muy a A Menudo

1. No pone atencin cuidadosa a detalles o comete errores por descuido en trabajo del colegio. 2. Mueve nerviosamente las manos o pies o se retuerce en su asiento. 3. Tiene dificultad para sostener la atencin en tareas o actividades de juego. 4. Se para de su asiento en el aula u otras situaciones en las que es necesario que est sentado(a). 3 5. Parece no escuchar cuando se le habla directamente 6. Corretea o trepa excesivamente durante situaciones en las que es inapropiado hacerlo. 7. No sigue instrucciones y falla en terminar su trabajo. 8. Tiene dificultad jugando o involucrndose de manera callada en actividades recreativas. 9. Tiene dificultad organizando tareas y actividades. 10. Est siempre inquieto(a) o acta como si fuera impulsado por un motor. 3 11. Evita tareas (Ej: Trabajo escolar, deberes) que requieren esfuerzo mental sostenido. 12. Habla excesivamente. 13. Pierde materiales necesarios para tareas o actividades. 3 0 1

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14. Contesta antes que se hayan completado las preguntas. 3 15. Se distrae fcilmente. 16. Tiene dificultad esperando turnos. 17. Es olvidadizo(a) en actividades diarias. 18. Interrumpe o interfiere a otros. 3

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