ANAMNESIS

Fecha de entrevista:
I. DATOS GENERALES
Nombre y apellidos______________________________________ Sexo____________________
Lugar de nacimiento_____________________ Fecha____/____/______ Edad________________
Lugar de procedencia___________________ No de hermanos_____ Orden de Nac. ___________
Direccin_______________________________________________________________________
Grado que cursa____________ Centro educativo_______________________________________
Direccin_______________________________________________________________________
Nombre del padre_____________________________Edad______Educacin_________________
Ocupacin actual__________________Centro de trabajo___________________________
Nombre de la madre___________________________Edad______Educacin_________________
Ocupacin actual__________________Centro de trabajo___________________________
Informante(s)____________________________________________________________________
II. MOTIVO DE CONSULTA
Hay algo que le preocupe acerca de su hijo?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

III. PROBLEMA ACTUAL

En qu momento se dio cuenta?
_______________________________________________________________________________
Cuando se dio cuenta, su reaccin fue de:
Rechazo ( ) Vergenza ( ) Indiferencia ( ) Aceptacin ( ) Preocupacin ( )
Otros: __________________________________________________________________________
Desde cundo notaron la dificultad?_________________________________________________
(describir la conducta)
_______________________________________________________________________________
II. HISTORIA PERSONAL
a. Prenatal
Cmo fue su embarazo? _____________________Qu tiempo dur? ______________
Tuvo algn tipo de control? ____________________Frecuencia____________________
TUVO UD. FRECUENCIA EN QUE MES

Vmitos_____________
Nauseas_____________
Mareos _____________
Desmayos______________
Convulsiones____________
Hemorragias________________________
Hinchazn de manos o
piernas_________________
Subi o bajo mucho de peso__________________
Amenaza de aborto___________
Enfermedades infecciosas
(rubola, sfilis, TBC, otras) ____________
Intoxicaciones_____________
Medicamentos_____________
Rayos X___________________

HA UTILIZADO O TOMADO DURANTE EL

EMBARAZO
Alcohol________Drogas_________Tabaco________
Anticonceptivos______________________________
Cundo esperaba a su bebe recibi proteccin del
padre? _________________________
De que manera? ___________________________
Ambos deseaban tener al bebe? ____________por
qu? ___________________
Hizo algo para no tenerlo? _________________
Tenia algn temor con relacin al nacimiento de su
hijo? ____________ cul?___________________
Ha tenido abortos? _________________________
Cul era su estado de animo frecuente cuando
esperaba a su hijo? _________________
triste ( ) alegre ( ) preocupado ( ) angustiado ( )
otros( )

b. Parto
Quin atendi el parto? ________medico________________emprico________________
Qu tiempo le duraron los dolores? ___________________________________________
Cmo fue el parto? ________________________________________________________
Se produjo en condiciones favorables __________________________________________
Prematuro ( ) a que tiempo? ____________________________________________
Normal ( ) a que tiempo? _______________________________________________
Inducido ( ) a que tiempo? ______________________________________________
Cesrea( ) a que tiempo? ______________________________________________
Presentacin del recin nacido:
Qu edad tenan los padres al momento de nacer el nio? madre______ padre______
c. Postnatal
Llor enseguida de nacer? _____________ Necesit reanimarlo con oxigeno? _______
Present un color normal al nacer? _______ Qu tiempo duro? ____________________
Present malformaciones? _______ Cuales? __________________________________
Fue diagnosticado de inmediato? _____ Cuando? __________ Por qu? ___________
Present convulsiones? ______________
Cunto pesaba al nacer? ___________________ Cunto media? __________________
d. Desarrollo neuromuscular (desarrollo motor y emocional)
A qu edad irgui la cabeza? _______ Se sent solo _______ Gate _______
Se paro sin ayuda _______ Dio sus primeros pasos _______ Camin solo _______
cuando aprendi a caminar observo si tena con frecuencia tendencia a caerse o golpearse
_________________________________________________________________________
Observ alguna dificultad en el movimiento? _______________ Al sentarse, al pararse, al
caminar _______ cul?_____________________________________________________
Considera Ud. que el nio es o era demasiado inquieto o tranquilo para su edad? ______
Realiza el nio movimientos automticos (hacia los lados)? ________________________
De que tipo? _____________________________________________________________
Realiza el nio movimientos agitados? (sacude las manos o brazos, estruja las
manos)______ De qu tipo? ________________________________________________
Puede: Correr____Saltar____Pararse en un pie____Desplazarse____Saltar en un pie____
e. Desarrollo del lenguaje
A que edad comenz a: Balbucear? __________
Decir las primera palabras: En forma automtica para designar algo?________________
A pedir los objetos que quera_______________ Primera frase______________________
Present dificultad para pronunciar las palabras?________________________________
Cules? _________________ a que edad? _______________
Qu haca cuando pronunciaba mal? Se rea___le correga___no le daba importancia___
en la casa en que habita el nio, hay alguna persona con dificultad para hablar__________
Quin? _______________ Qu clase de dificultad? _____________________________
Hay alguna persona que habla otro idioma__________ cul? ______________________
Desde cuando ha notado dichas dificultades? ___________________________________
En que situaciones aparecen las dificultades para hablar? _________________________
Comprensin del lenguaje
De qu manera se hace entender su hijo? Gestos______Gritando______Hablando_____
Cmo se hace entender Ud. con su hijo? ______________________________________
Cmo logra que el nio vaya donde usted cuando lo llama?
Mediante gestos_____ Llamndolo sin que lo vea_____ Llamndolo cuando lo vea_____
Lo mira__________ Se da vuelta__________ No responde ni se interesa____________
Usa lenguaje hablado que solo entienden los familiares que viven con l?_____________

Entiende lo que se le dice? _____ Mirando los labios________ Sin mirar los labios_____
Consult Ud. con algn especialista? _____ A quin? ___________________________
f. Audicin
Voltea ante sonidos fuertes? _____ es porque los oye_____ es porque ve la accin_____
Cree Ud. que oye bien? ____________________________________________________
Tiene alguna dificultad auditiva? _____ Cul? _______________A qu edad? _______
g. Visin
A qu edad empez a seguir con los ojos objetos que le interesaban? _______________
Present dificultades visuales? _____ Cules? _________________________________
Necesit o necesita lentes? _____A qu edad? __________ Por qu? _____________
Ha tenido alguna enfermedad o infeccin a la vista? _____ Cul? __________________
En la actualidad ve bien? _____ Se agacha mucho para escribir? __________________
h. Formacin de hbitos
1. Alimenticios
Qu tipo de lactancia reciba? Materna ( ) Artificial ( ) Por qu? __________________
Tuvo dificultades para mamar? _____ Cules? _________________________________
Por qu? ________________________________________________________________
Utiliz chupn? _____ Por qu? ____________________________________________
Hasta que edad__________Cmo hizo para que dejara el chupn? _________________
_________________________Cmo reaccion? ________________________________
Cuntas veces al da reciba alimento? ________________________________________
Cunto duraba la lactancia? ________________________________________________
Hasta que edad se le dio leche materna? ______________________________________
Se le quit el pecho? Bruscamente ( ) progresivamente ( ) reaccin________________
A qu edad empez a darle alimentos slidos? __________________________________
A qu edad le aparecieron los primeros dientes? ________________________________
Qu tipo de alimentacin recibi el nio? ______________________________________
Al cambiar de alimentacin demostr: Inapetencia( ) rechazo ( ) apetito exagerado ( )
Tiene apetito? ____ Por qu? ______________________________________________
Cuntas comidas recibe al da? ____ Come solo? _____ Por qu?________________
Utiliza cubiertos para comer? ______
2. Higinicos
Hasta que edad se orin en la cama? _________________________________________
Hasta qu edad us paales? durante el da______durante la noche ______
Qu procedimientos utilizaron para ensearle al nio a controlar sus esfnteres? _______
________________________________________________________________________
A qu edad comenz a controlar la orina? Da____________ Noche _________________
A qu edad comenz a controlar las heces? Da____________ Noche _______________
se asea solo_____ se viste solo _____ se desviste solo _____ colabora en vestirse _____
3. Sueo
Cmo era el sueo del nio en los primeros aos? _______________________________
Utilizaban algn medicamento para hacerlo dormir? _______ Cul? ________________
Cuntas horas duerme? ______________________________
Para dormir realiza algn acto repetitivo? _____ Cul? __________________________
Duerme bien? _____ Por qu? _____________________________________________
Cuando esta dormido: Habla ( ) Grita ( ) Transpira ( ) Se mueve demasiado ( )
Cruje los dientes ( ) Babea ( ) Camina dormido ( )
Con quin duerme? Solo ( ) Padre ( ) hermanos ( ) otros _____________________
Comparte su cama con alguna persona? _____ Con quin?______________________
Se levanta de noche y va a dormir con los padres? _____ Por qu? ________________
Necesita luz para dormir? _____
i. Desarrollo Psicosexual
Tiene amigos del sexo opuesto? _____

ha observado que el nio se toca frecuentemente los rganos sexuales? _____________

j. Escolaridad
A qu colegio asisti? Inicial _______________ Primaria __________________________
Tena o tiene dificultades con los maestros? _____ Compaeros _____ otros __________
Tipo de dificultad: Escritura__________ Lectura __________ Matemticas _____________
De qu manera Ud. u otra persona se interesa por sus estudios? _____ Quin? ______
Cmo reaccionaba el nio ante los problemas escolares? _________________________
Actualmente cuales son sus cursos favoritos? __________________________________
En qu cursos tiene dificultades? ____________________________________________
Cul es el estilo de aprendizaje que manifiesta el alumno? ________________________
Cmo son sus hbitos de estudio? ___________________________________________
Cmo es su conducta en el saln de clases? ___________________________________
En el recreo? ____________________________________________________________
m. Actividades de los padres con relacin al nio
Fue el sexo de su nio el esperado por usted? ______ Por qu? ___________________
Utiliza el castigo fsico? ______ Quin lo hace? ________________________________
En qu situaciones? _______________________________________________________
Cmo reacciona ante el castigo? Llora ( ) Grita ( ) Indiferente ( ) Rompe algo ( )
Cundo el nio hace lo que le indican, recibe alguna recompensa? ______Cul? ______
A quin demuestra mayor apego? mam ( ) pap ( ) Hnos. ( ) tos ( ) otros ( )
Por qu? ________________________________________________________________
n. Opinin de los padres sobre el comportamiento del nio
Cmo se comporta el nio frente a sus padres? _________________________________
Con los hermanos? _______________________________________________________
Con los familiares? ________________________________________________________
Con los amigos el mismo sexo? ______________________________________________
Con los amigos del sexo opuesto? ___________________________________________
Existe diferencia en la conducta del nio dentro y fuera del hogar? __________________
Por qu? ________________________________________________________________
o. Juego
Qu juegos prefiere? ______________________________________________________
Dnde acostumbra jugar? __________________________________________________
Juega solo? ______ Por qu? ______________________________________________
Prefiere jugar con: Nios de su edad ( ) con mayores ( ) con nios menores ( )
Cules son sus principales distracciones? ( ) __________________________________
Cuando esta con amigos tiene tendencia a: Dirigir a los dems ( ) a ser dirigido ( )
Qu hace en su tiempo libre? _______________________________________________
Su conducta es:
Agresiva: Pega o patea ( ) Destroza cosas ( ) Disputa ( ) Se burla de otros ( )
Hace resistencia a peticiones ( ) Ataca verbalmente ( )
Dependiente: Solicita afecto y apoyo ( ) Busca aprobacin ( ) Se aferra a alguien ( )
Sumiso: No responde ante agresiones ( ) Acepta las peticiones ( ) Sin iniciativa ( )
Cmo es el carcter de su hijo? ______________________________________________
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