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Les facteurs anti pernicieux :la vitB12 et lacide folique

I-Introduction
La vitamine B12 et lacide folique sont des cofacteurs essentiels de plusieurs squences mtaboliques chez lhomme. Par leur rle dans la synthse des acides nucliques, la carence en lun dentre eux aura des rpercussions sur lensemble des tissus renouvellement rapide, et en particulier le tissu hmatopotique. Les interrelations du mtabolisme de la vitamine B12 et de lacide folique dans la synthse de lADN permettent de comprendre la physiopathologie des anmies mgaloblastiques

Mtabolisme de la vitamine B12


Synthtise exclusivement par des micro-organismes.

1. Structure chimique.

* Appartient la famille des corrinodes. * Le noyau corrine est un ttra pyrrole avec un atome de cobalt central hexa valent, reli aux 4 atomes dazotes pyrroliques, a un ribonucleitide (ribose phosphate+dimthylbenzimidazole) et un ligand anionique (- X): -CN (cyanure): cyanocobalamine (forme thrapeutique) -OH (hydroxyle): hydroxocobalamine (forme thrapeutique) -CH3 (mthyle): mthylcobalamine (coenzyme actif) -5dAd (5deoxyadenosyle): 5deoxyadnosylcobalamine(coenzyme actif)

2. Cycle de la vitamine B12 dans lorganisme


2.1. Apports et rserves
Non synthtise chez lhomme son apport est exclusivement alimentaire : foie, viandes, laitages, ufs, poissons, Lapport couvre largement les besoins quotidiens de 2-5 micro g/jour chez ladulte Les rserves en B12 de lorganisme sont considrables (3 4 mg), suffisantes pour 3 5ans, et localises surtout aux niveaux hpatique (+++), cardiaque et splnique.

2.2. Absorption.
Les cobalamines alimentaires sont initialement lies des protines, et sont dissocies par hydrolyse peptique acide (estomac), puis se lient des haptocorrines,glycoprotines porteuses prsentes dans les scrtions salivaire et gastrique. Sous laction des protases pancratiques, les cobalamines lies aux haptocorrines sont libres et lies facteur

intrinsque (FI), glycoprotine secrte par les cellules paritales du corps et du fundus gastrique aprs stimulation par la gastrine. Absorption : au niveau de lilon terminal selon un mcanisme actif ncessitant le FI. Le complexe B12-FI se fixe sur un rcepteur spcifique de la bordure en brosse de lentrocyte (cubuline) et est internalis (endocytose). La vitamine B12 est absorbe tandis que le FI est relargu dans la lumire digestive

2.3. Transport.
Assur par des transporteurs spcifiques : - La transcobalamine II. Fixe initialement la majorit de la vitamine B12 absorbe, et cest elle qui dlivre la vitamine B12 aux cellules utilisatrices (moelle osseuse, foie, glandes endocrines) par un mcanisme dendocytose rcepteur dpendant [glycoprotine de 38 000 Da synthtise par divers tissus (hpatocyte, entrocyte, macrophage, cellules mdullaires) - Les transcobalamines I et III. Glycoprotines ubiquitaires (120 000 Da) produites surtout par les promylocytes et mylocytes. La transcobalamine I transporte la majeure partie des cobalamines circulantes mais sans les distribuer aux cellules utilisatrices (forme de stockage)

3. Effets mtaboliques.
Aprs leur transport plasmatique les cobalamines se retrouvent dans le cytoplasme des cellules sous forme dhydroxocobalamines, puis seront converties en coenzymes actifs pour jouer un rle dans le transfert de radicaux mono carbons.

3.1 Conversion de lacide mthylmalonique en acide succinique.

Si carence en B12 accumulation de mthylmalonyl CoA et augmentation srique et urinaire de lacide mthylmalonique, qui serait impliqu dans les complications neurologiques des carences en B12

3.2. Conversion de lhomocystine en mthionine et du mthyl THF en THF

Si carence en B12 accumulation de mthyl-THF aux dpens des autres coenzymes foliques, et carence relative en THF avec ralentissement des ractions folate dpendantes. Notamment la conversion acide uridylique acide thymidylique ncessaire la synthse dADN ne seffectue plus, raction cl expliquant les effets de la carence en vitamine B12 sur la synthse de lADN

4. Exploration du mtabolisme de la vitamine B12


Plusieurs preuves dynamiques ou statiques ; mais seuls quelques dosages ou tests sont utiliss en pratique mdicale courante

4.1. Dosage de la vitamine B12 circulante.


Dosage microbiologique (nest plus utilis): utilise un organisme eucaryote (ex : Euglena gracilis) ou procaryote (ex : Lactobacillus leishmanii, E. coli 113) dont la vitamine

B12 est un facteur de croissance [dilutions de srum dprotinis et suspensions seront mlanges et incubes pendant 1 2 jours. On apprciera ensuite par turbidimtrie la croissance bactrienne par mesure de lopacit] Dosage radio-immunologique (technique par comptition). Consiste saturer un rcepteur de la vitamine B12 (FI purifi de porc, ou transcobalamine) par de la B12* radiomarque ; le complexe B12*-rcepteur est ensuite mlang diffrentes dilutions de srum : la B12 srique dplace pour partie la B12* radiomarque (mesure de la radioactivit du surnageant) Technique froide dlectrochimiluminescence (sur automate). Mthode par comptition qui utilise du FI marqu au ruthnium : la vitamine B12 de lchantillon entre en comptition avec de la B12 biotinyle sur le FI marqu (plusieurs trousses commercialises) Taux srique de ladulte : 160 - 800 pg/ml

4.2. Dosage de lacide mthylmalonique et de lhomocystine plasmatique


Si carence en B12 augmentation de lhomocystine et de lacide mthylmalonique plasmatiques. Ce sont des dosages de seconde intention, prescrire dans des cas trs prcis. Exemple : il est difficile daffirmer ou dinfirmer une carence en B12 pour des valeurs sriques de B12 autour de la limite infrieure de la normale, et les dosages du mthylmalonate et de lhomocystine peuvent tre conseills pour diagnostiquer ou exclure une carence en B12 devant des signes cliniques vocateurs (ex : troubles neurologiques), associs une vitaminmie quasi normale. Mais leur valeur srique fluctue galement dans les carences en folates

4.3. Le test de Schilling.


Evalue labsorption de la vitamine B12 : il nest plus ralis aujourdhui (sauf exception) Principe : aprs injection pralable IM de 1000 g de B12 froide (saturation des rcepteurs pour viter une absorption non spcifique), on administre per os (2 heures aprs) 0,5 2 g de B12* radiomarque au 58 Co puis on mesure la radioactivit urinaire des 24 heures. Rsultats : - Sujet normal : radioactivit urinaire > 10 % de la radioactivit ingre. - Sujet carenc en B12 : radioactivit < 3 % de la radioactivit ingre. Dans ce cas on peut refaire le test en administrant du FI en mme temps que la B12* marque : si lpreuve se normalise, le dficit en FI est confirm, et si lpreuve reste perturbe une malabsorption ilale doit tre voque (les 2 preuves peuvent se raliser simultanment avec 2 isotopes diffrents du cobalt)

4.4. Test de suppression par la dsoxyuridine.


Pas utilis en pratique courante : consiste comparer lincorporation de thymidine tritie dans lADN de cellules mdullaires du malade (par rapport des cellules mdullaires normales tmoins). On incube dabord les cellules mdullaires avec de la dU (froide), puis avec de la thymidine tritie et on mesure lincorporation de radioactivit dans les cellules: - Sujet normal : incorpore peu la thymidine tritie (il a incorpor la dU froide et synthtise de la thymidine) - Sujet carenc : incorpore la thymidine tritie, car il ne peut pas transformer la dU en thymidine

4.5. Recherche danticorps anti-FI et anticorps anti-cellules paritales dans le srum et/ou dans le suc gastrique.
La maladie de Biermer ayant une composante auto immune, il existe dans le srum des auto anticorps anti facteur Intrinsque (FI) de type I (effet inhibiteur de la formation du complexe B12-FI ; leur dosage se fait par radio immunologie en testant leffet inhibiteur sur le FI), et des auto anticorps de type II, inhibant la fixation du complexe sur les rcepteurs

ilaux (dosage par immunodiffusion) Les anticorps anti cellules parittales gastriques sont parfois recherchs.

4.6. Dosage du FI dans le suc gastrique par mthode isotopique


Par les techniques ci-dessus (taux effondr dans la maladie de Biermer)

Mtabolisme de lacide folique


1. Structure et formes actives

Isol pour la premire fois en 1941 partir de feuilles dpinards, il est appel galement vitamine B9. Lacide folique est lacideptroylmonoglutamique, form dune base, la ptridine, attache une molcule dacide para-amino-benzoque(PABA) et une molcule dacide glutamique Les formes naturelles (folates alimentaires) sont des poly glutamates. Les formes actives sont des monoglutamates, le plus souvent ls 1 radical carbon, et sous forme rduite, aprs rduction des deux doubles liaisons thylniques en 5-6 et 7-8 - lacide dihydrofolique (DHF) - lacide ttrahydrofolique (THF) et ses drivs mthyles ou formyles portant des radicaux mono carbons en 5 et/ou en 10 : * N5 formyl THF = acide folique * N10 formyl THF * N5 mthyl THF * N5 formimino THF * N5, N10 mthylne THF * N5, N10 mthnyl THF

2. cycle des folates dans lorganisme


2.1. Apports, besoins et rserves
Les besoins dacide folique sont estims entre 100 et 300 g/jour de la naissance la pubert et de 200 400g/jour chez ladulte.

Lapport alimentaire quotidien est en gnral largement suffisant pour couvrir les besoins : lgumes verts, fruits frais ou secs, abats, jaune d'uf, noix, amandes, chtaignes, Les rserves reprsentent 10 15 mg, surtout sous forme de N5 mthyl THF (stockage surtout hpatique), et seront puisables en 3 4 mois.

2.2 Absorption
Dans la lumire intestinale et sous laction de la flore bactrienne les folates sont partiellement dconjugus en monoglutomates (par des glutamylcarboxypeptidases) Labsorption se fait au niveau du jjunum proximal par un systme de transport actif, saturable, sensible au pH et par un transport passif la surface de lpithlium en cas dexcs. Le N5 CH3-THF monoglutamate est absorb sans modifications tandis que les autres mono glutamates seront pralablement convertis en CH3-THF

2.3. Transport
La forme circulante est surtout le N5 mthyl THF. Dans le plasma, les folates circulent sous forme libre ou lie, et 2 types de protines lient les folates: - lalbumine et lalpha2 macroglobuline : ce sont des ligands de faible affinit qui transportent les folates prfrentiellement vers certains tissus dont le placenta et le foetus. - des Folate Binding Proteins Solubles (S-FBP) : se sont des ligands de haute affinite

3. Effets mtaboliques
3.1. Conversion de lhomocystine en mthionine et du mthyl THF en THF.

Le N5 mthyl THF est la forme dabsorption et la forme de rserve en folates : labsence de vitamine B12 inhibe la transformation du N5 mthyl THF en THF, ce qui provoque labsence de synthse de mthionine mais aussi la formation de tous les autres coenzymes foliques partir du THF avec blocage des voies mtaboliques impliquant le THF, et notamment :

3.2. Synthse du thymidylate (dTMP) partir du coenzyme N5 N10 mthylne THF


La thymine est une base pyrimidique indispensable la synthse dADN. Le dTMP incorpor dans lADN rsulte de la mthylation du dsoxyuridylate mono phosphate (dUMP) par la thymidylate synthtase en prsence de coenzyme N5,N10 mthylne THF Labsence de N5 N10 mthylne THF bloque la synthse de lADN

3.3. Linter conversion srine glycine produit le N5 N10 mthylne THF

La srine transfre un radical monocarbon auTHF (enzyme = srine hydroxymthylase) pour produire le N5 N10 mthylne THF (qui est un donneur de radical mono carbon pour la synthse du thymidylate

3.4. Autres voies mtaboliques impliquant les folates


a_Synthse des bases puriques Le N5 N10 mthylne THF et N10 formyl THF forment les 2me et 8me atomes de carbone du noyau purine b_Catabolisme de lhistidine La conversion de lhistidine en acide glutamique passe par un intermdiaire mtabolique : lacide formimino glutamique (FIGLU) dont la transformation en acide glutamique est folate dpendante (voir schma prcdent)

4. Exploration du mtabolisme des folates


4.1. Dosage des folates sriques
Dosage microbiologique. Il utilise la proprit des drivs du THF comme facteurs de croissance de certains microorganismes (Ex : le Lactobacillus casei permet de doser toutes les formes de folates mono et poly glutamates, le THF et le N5methylTHF Le streptococcus fecalis, ne permet de doser que les monoglutamates). Ce type de dosage nest plus dusage courant, mais demeure le seul test de dtermination dun coenzyme particulier Dosage radioimmunologique. Technique de comptition base sur la proprit de la folactoglobuline (prsente dans le lait ou dans le srum de porc) fixer le mthyl THF* marqu. Technique froide dlectrochimiluminescence. Utilise la FBP comme protine de liaison, et se ralise sur automate selon le mme principe que celui de la vitamine B12 Valeurs physiologiques : 5 15 ng/ml

4.2. Dosage des folates rythrocytaires


Le dosage (lectro chimiluminescence sur automate) reflte de manire plus fiable ltat des rserves en folates et reflte mieux ltat de carence. Valeur normale : 160 800 ng/ml de globules rouges.

4.3. Tests dynamiques


4.2.1. Hyperfolatmie provoque Ce test consiste faire ingrer 40 g/kg dacide folique per os et tudier la variation du taux dacide folique du srum, 60 et 90 minutes plus tard. Cest un test qui nest pas ralis en pratique mdicale courante 4.2.2. Test du FIGLU

Aprs une dose de charge de chlorhydrate dhistidine per os (adulte 5 g ; enfant 0,3 g/kg), on mesure lexcrtion urinaire du FIGLU sur les urines de 24 heures avant et aprs la charge orale. Ce test est cependant peu spcifique et souvent fauss positivement par certains tats pathologiques ou physiologiques (ex : cirrhose hpatique, grossesse, carence en B12) 4.2.3. dU suppression :idem que celui de la B12, celui-ci est perturbe en cas de carence en folates

5. Interrelations mtaboliques de la vitamine B12 et des folates


Carence en folates : absence de N5N10 mthylne THF, ce qui empche la synthse du thymidylate et donc de lADN Carence en B12 : empche la transformation du N5 mthyl THF en THF, qui terme ne permet plus la formation de N5N10 mthylne THF pour la synthse du thymidylate

Interrelations mtaboliques de la vitamine B12 et des folates