Directorio

SECRETARIA DE SALUD
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud

Dr. Mauricio Hernndez vila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Dra. Maki Esther Domnguez Ortiz Subsecretaria de Innovacin y Calidad

Lic. Mara Eugenia de Len-May Subsecretaria de Administracin y Finanzas

Dr. Julio Sotelo Gonzlez Titular de la Comisin Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad

Lic. Bernardo E. Fernndez del Castillo Director General de Asuntos Jurdicos

Lic. Carlos Olmos Tomasini Director General de Comunicacin Social

Dr. Pablo Kuri Morales Director General Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades.

Directorio
Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades
Dr. Pablo Kuri Morales Director General Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades Dr. Carlos H. lvarez Lucas Director General Adjunto de Programas Preventivos Dr. Agustn Lara Esqueda Director del Programa de Salud delAdulto y el Anciano Dra. Gabriela Ortiz Sols Subdirectora de Enfermedades Crnico Degenerativas LN Laiza Fuentes Chaparro Coordinadora de Nutricin del Programa de Salud del Adulto y el Anciano LN Paola Alvaradejo Ruiz Nutriloga del Programa de Salud del Adulto y el Anciano LN Tatiana Briseo Clement Nutriloga del Programa de Salud del Adulto y el Anciano

Contenido
Presentacin .................................................................................................................................... 7 1. Introduccin ................................................................................................................................ 9 2. Objetivos ................................................................................................................................... 11 3. Principios de una alimentacin correcta .......................................................................................... 13 4. Plato del bien comer .................................................................................................................... 15 5. Manejo nutricional en las enfermedades crnicas no transmisibles ....................................................... 19 6. Diseo del plan de alimentacin ..................................................................................................... 25 7. Consulta subsecuente ................................................................................................................... 31 8. Nutricin en el paciente con sobrepeso u obesidad ............................................................................ 33 9. Nutricin en el paciente con sobrepeso y obesidad infantil ................................................................. 37 10. Nutricin en el paciente con hipertensin arterial ........................................................................... 41 11. Nutricin en el paciente con prediabetes ........................................................................................ 47 12. Nutricin en el paciente con diabetes ............................................................................................ 51 13. Nutricin en diabetes gestacional ................................................................................................. 55 14. Nutricin en el paciente con dislipidemia....................................................................................... 59 15. Nutricin en el paciente con riesgo cardiovascular mayor de 55 aos .................................................. 63 16. Glosario de trminos ................................................................................................................... 67 17. Referencias bibliogrficas............................................................................................................. 73 Anexos 1. Algoritmos del manejo nutricional .................................................................................................. 75 2. Tabla de re}ferencia para nias y nios de la OMS 2007 ...................................................................... 87 3. Herramientas para la evaluacin del adulto mayor de 55 aos ........................................................... 101

Presentacin
El notable aumento de las enfermedades crnicas exigen accio-nes de tipo preventivo; los estilos de vida y el comportamiento son factores determinantes primarios de estas condiciones con el potencial de prevenirlas, iniciarlas o acelerarlas conjuntamente con las complicaciones que se le asocian. El seguimiento de una alimentacin correcta y un plan de actividad fsica son los principales factores protectores para prevencin de enfermedades de tipo crnico, adems de constituir la primera indicacin teraputica de este tipo de enfermedades. Esta combinacin constituye la alternativa teraputica ms econmica, libre de efectos colaterales y que debe mantenerse en todo el ciclo vital. La modificacin de los hbitos alimentarios adquiridos en la etapa infantil es un reto para cualquier adulto. Sin embargo, la dificultad en el seguimiento de tratamientos a largo plazo, es evidentemente notable, y esta dificultad se incrementa cuando se consumen los alimentos fuera de casa, con horarios irregulares, y se vive solo o acompaado de otras personas que consumen alimentos ricos en azcares y/o grasas. En tanto, individuos que se encuentran en constante estrs emocional o en situaciones de crisis pocas veces pueden seguir las recomendaciones dietticas. Pese a lo anterior, el tratamiento derivado de esta combinacin puede resultar exitoso si al paciente se le proporciona informacin acerca de su condicin crnica, se le motiva para cambiar y mantener el comportamiento diario de salud y se le fomentan aptitudes conductuales para controlar sus condiciones en casa. Los resultados positivos en las condiciones crnicas se logran slo cuando los pacientes y sus familias, la comunidad y los equipos de atencin a la salud estn informados, preparados, motivados y trabajan conjuntamente. Con el propsito de unificar criterios sobre el manejo nutricional de los pacientes con enfermedades crnicas y de mantener una capacitacin permanente y actualizada del personal de los diferentes niveles de atencin, la Secretara de Salud, a travs del equipo de Fuerza de Tarea, coordin la elaboracin del presente Lineamiento Tcnico para Orientacin Nutricional en la prevencin y control de enfermedades crnicas: Sobrepeso, Riesgo Cardiovascular y Diabetes, que indudablemente coadyuvar a incrementar la calidad en la prestacin de servicios, en beneficio de la salud de estos pacientes.

1. Introduccin
La alimentacin correcta en la edad adulta es una herramienta que contribuye no slo a mantener el estado de bienestar, sino que tambin constituye el medio para evitar los trastornos crnicos y padecimientos de primer orden en la actualidad. Las enfermedades cardiovasculares y la diabetes son las principales causas de muerte en el continente americano, adems de ser un motivo comn de discapacidad, muerte prematura y consumo de recursos para la salud; son ms comunes entre los pobres y, cuando ocurren, empobrecen ms a las personas y las familias. A nivel mundial, causan un 60% de todas las defunciones y se estima fueron el motivo de muerte de ms de 35 millones de personas durante 2006. Dichas enfermedades tienen efectos en la salud y en la sobrevivencia durante las etapas productivas de la vida, contribuyendo de manera importante a la carga de la enfermedad. Su costo de atencin y la saturacin de los servicios, como resultado del aumento en la incidencia de las mismas, resultan sumamente elevados tanto en el tratamiento de la enfermedad de base como de sus complicaciones, cuyos factores de riesgo comunes son: la obesidad, la alimentacin y el sedentarismo. La epidemia de la diabetes es reconocida como una amenaza global, y que se estima que para el 2025 ms de 380 millones de personas padecern esta enfermedad en el mundo. En Mxico, esta enfermedad es la primera causa de muerte; tan slo en el 2005 la tasa de defuncin por diabetes en mujeres represent 67.7 por 100,000 habitantes (36,248) rebasando la tasa en hombres, que fue de 58.3 7 por 100,000 habitantes (30,842 defunciones). Asimismo, en Mxico, la diabetes mellitus contribuye, en promedio, con 400 mil casos nuevos al ao, de los cuales el 97% corresponden a la tipo 2. Por otro lado, la obesidad constituye un problema creciente a nivel mundial. Mxico no ha estado ajeno a esta situacin ya que en la actualidad muestra un perfil epidemiolgico semejante al de pases con mayor desarrollo. En el 2006 se presentaron los resultados de la Encuesta Nacional de Nutricin (ENSANUT) en donde se observ que el 30% de la poblacin adulta presenta obesidad y el 70% de la poblacin mayor de 20 aos presenta tanto sobrepeso como obesidad. Esto indica que es un problema de salud pblica que va en aumento, ya que la Encuesta Nacional de Salud del 2000 (ENSA 2000) determin que la prevalencia de esta enfermedad en ese ao fue de 24.4%. En virtud de este perfil epidemiolgico, existe la necesidad de crear servicios integrales de salud como las UNEME Crnicas, para informar y ayudar a superar deficiencias individuales y apoyar la solucin de estos problemas. El conjunto de profesionales de la salud (mdico, nutrilogo, enfermera, trabajadora social y psiclogo) desempean un papel muy importante en la creacin de este tipo de modelos de atencin que exigen las enfermedades crnicas.

2. Objetivos
Los objetivos de estos lineamientos son los siguientes: Estandarizar los criterios para el manejo nutricional de los pacientes con sobrepeso y obesidad, obesidad infantil, prediabetes, diabetes mellitus tipo 2 diabetes gestacional, hipertensin arterial, dislipidemias y riesgo cardiovascular en mayores de 55 aos. cionar los parmetros para fomentar una alimentacin correcta. Propor Proporcionar cionar los esquemas de manejo nutricional en el tratamiento de sobrepeso, obesidad, Propor Proporcionar hipertensin arterial, prediabetes, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemias y riesgo cardiovascular en mayores de 55 aos.

3. Principios de una alimentacin correcta

La alimentacin en todas las etapas de la vida debe de reunir las caractersticas de una alimentacin correcta: es decir, debe de ser completa, equilibrada, suficiente, variada, inocua y adecuada a las circunstancias particulares. Por otra parte la alimentacin debe de permitir el mantenimiento del peso adecuado o que se ajuste a los casos particulares en los que se requiera aumentar o disminuir el peso. Los efectos de la alimentacin y del estilo de vida tardarn dcadas en manifestarse, es por ello difcil convencer a la poblacin de tomar medidas preventivas. La alimentacin en conjunto con la actividad fsica constante desempean un papel importante, ya sea para prevenir, disminuir o retardar la evolucin de las enfermedades crnicas que deterioran la calidad de vida y conducen a una muerte prematura. Tanto la desnutricin como la sobre nutricin tienen una influencia nociva en el desarrollo de enfermedades crnicas. Las causas de estos dos padecimientos tienen en comn una deficiencia o exceso de nutrimentos y por lo tanto de alimentos, ya que son el vehculo de los mismos. La alimentacin ofrece un amplio potencial para prevenir y tratar algunas de las causas por tratarse de un factor modificable. La alimentacin depende de hbitos y costumbres que tienen componentes conscientes pero tambin inconscientes y por lo tanto no son fciles de modificar. La dieta correcta es la que cumple con las siguientes caractersticas: Completa: Que contenga todos los nutrimentos. Se recomienda incluir en cada comida alimentos de los 3 grupos. Equilibrada: Que los nutrimentos guarden las proporciones apropiadas entre s. Inocua: Que su consumo habitual no implique riesgos para la salud porque est exenta de microorganismos patgenos, toxinas y contaminantes y se consuma con moderacin. Suficiente: que cubra las necesidades de todos los nutrimentos, de tal manera que el sujeto adulto tenga una buena nutricin y un peso saludable. Variada: que incluya diferentes alimentos de cada grupo en las comidas. Adecuada: que est acorde con los gustos y la cultura de quien la consume y ajustada a sus recursos econmicos, sin que ello signifique que se deban sacrificar sus otras caractersticas.

Pautas de comunicacin para ensear a comer en forma correcta Recomendaciones: 1. Ofrecer informacin actual, veraz, homognea y consistente. Es imprescindible que quienes realizan actividades de orientacin alimentaria sigan los mismos criterios y utilicen los mismos conceptos y terminologa, para evitar confusin, generando credibilidad tanto del contenido de la orientacin como de quien proviene. Para ello es indispensable apegarse a la Norma Oficial Mexicana NOM-043-Ssa2-2005, Servicios Bsicos de Salud. Promocin y Educacin para la Salud en Materia Alimentaria. Criterios para Brindar Orientacin. 2. No solo decir que hacer, sino tambin como hacerlo. El reto es acompaar los mensajes con sugerencias simples y alcanzables que permitan ponerlos en prctica. Para ello se sugiere: a) Ejemplificar, procurando que las sugerencias sean muy concretas y adecuadas al contexto en el que se desenvuelven las personas a las que se dirigen. Por ejemplo: Para lograr una alimentacin correcta es necesario que coma mas verduras y frutas. Como usted acostumbra a comer fuera de su casa podra buscar un lugar de comidas corridas, pues por lo general ofrecen un guisado hecho con verduras. Tambin puede cambiar el flan o la gelatina que dan de postre por una fruta fresca. b) Dar ideas de cmo vencer los obstculos. Los sujetos perciben que seguir una alimentacin correcta es: difcil, complicado, caro, aburrido, no contempla gustos ni preferencias, lleva mucho tiempo, se pierde sabor, implica sacrificios en cuanto a dejar de comer ciertos antojos. Por ende, la tarea del equipo de salud es encontrar como alimentarse correctamente los mecanismos que permitan que la alimentacin sea fcil, rpida, sabrosa, econmica, etc. c) Personalizar las recomendaciones: el paciente, debe sentir que tiene el control sobre la situacin, por ejemplo:

De acuerdo con su estilo de vida, qu cambios de alimentacin considera que puede incluir en su rutina diaria. Si quiere aumentar su consumo de fibra a travs de los alimentos, podra observar cuantas raciones de verduras y frutas come al da y buscar como aumentarlas. Quizs pueda llevar alguna fruta al trabajo y consumirla all o durante el tiempo en que se transporta.
Tambin puede incrementar las veces que come leguminosas qu tal si en lugar de desayunar tantas veces huevo, cambia un par de veces por enfrijoladas o molletes? d) Llegar a recomendaciones realistas: El objetivo es el progreso, no la perfeccin. Conseguir que la persona tenga xito en algo, por pequeo que sea el logro, le permitir avanzar ms fcil. Es preferible fomentar un cambio a la vez y avanzar poco a poco. Las personas deben saber que al modificar algn comportamiento, con frecuencia se regresa a los hbitos anteriores. 3. Sealar las consecuencias de las conductas. De preferencia indicar las consecuencias positivas, si se sealan las negativas dar ejemplos de como evitarlas. 4. Hablar de: a) Moderacin en el consumo y no de privacin. b) Dietas equilibradas y desequilibradas, y no de alimentos buenos o malos.

4. Plato del bien comer

El Plato del Bien Comer es la representacin grfica de los grupos de alimentos para la poblacin mexicana, es una herramienta til para el nutrilogo al otorgar orientacin alimentaria. Se define orientacin alimentaria (OA) como el conjunto de acciones que proporcionan informacin bsica cientficamente validada y sistematizada, y desarrollan habilidades, actitudes y prcticas relacionadas con los alimentos y la alimentacin para favorecer la adopcin de una dieta correcta en el mbito individual, familiar o colectivo, tomando en cuenta las condiciones fsicas, econmicas y sociales. La divulgacin de conocimientos puede tener un efecto persistente y un papel preventivo fundamental, exige paciencia y la modificacin de los hbitos y costumbres indeseables por la suplantacin o fortalecimiento de los deseables. La informacin que se necesita debe ser verdica y til, adems de tener siempre actualizaciones. Para ser til, la informacin debe ser sencilla y fcil de comprender y de aplicar. El Plato clasifica los alimentos en 3 grupos. Sin embargo, ningn grupo es ms importante que otro; por el contrario, se necesitan de los 3 para dar variedad a la alimentacin y asegurar el consumo de los nutrimentos necesarios para mantener un adecuado estado de salud.

Grupo de Verduras y Frutas

Lo que nos brinda este grupo son vitaminas y minerales, tales como potasio, vitamina A y C, as como fibra, antioxidantes entre otros. La recomendacin es consumir por lo menos 5 raciones diarias; 1 racin es igual a: 3 piezas de ciruela 4 piezas de chabacano 3 piezas de dtil) 1 taza de fresas 2 piezas de mandarina 1 pieza de manzana, etc. (ver Gua de alimentacin para poblacin mexicana de la Secretara de Salud). Se debe de dar preferencia al consumo de verduras de hojas verdes, as como, de frutas y verduras de color amarillo o anaranjado.

Grupo de Cereales
De estos alimentos se obtiene la mayor cantidad de energa que utiliza el organismo, pero deben de consumirse con moderacin y sobre todo de acuerdo a nuestra actividad fsica, esto con el fin de mantener un peso adecuado. Se debe recomendar los cereales integrales y sus derivados, as como la combinacin de cereales con las leguminosas, ya que aportan un mayor valor nutritivo por la combinacin de aminocidos que se obtiene, y de esta forma se puede disminuir el consumo de carne. Los cereales integrales, por su alto contenido de fibra permiten tener una funcin intestinal adecuada. Asimismo, cereales como la avena ayudan a retrasar el vaciamiento gstrico influyendo en la respuesta glucmica y en las concentraciones de colesterol en sangre Cereales: avena, trigo, cebada, centeno, maz, arroz, as como los productos derivados de estos como tortillas, pan integral, pastas, galletas, etc.

Grupo de Leguminosas y Alimentos de Origen Animal

Ambos se encuentran en el mismo grupo porque son los que presentan un alto contenido de protena. Las leguminosas son una fuente muy importante de energa. Por ser ricos en protenas, ayudan a disminuir el consumo de carne. Adems son una buena fuente de fibra. Leguminosas: frijoles, habas, garbanzos, soya, alverjn, alubias. Los alimentos de origen animal, pese a que son fuentes de protena, presentan un alto contenido grasas saturadas y colesterol. Se debe recomendar el consumo de carne blanca, el pescado y aves asadas, por su bajo contenido de grasa saturada y, de preferencia, consumir el pollo sin piel. Asimismo, se debe fomentar un bajo consumo de carnes rojas y, de consumirlas, preferir aquellas que no tengan grasa visible o cortes magros, ya que su consumo frecuente contribuye a deteriorar la salud cardiovascular. Se debe de evitar el consumo de mariscos, vsceras y yema de huevo por su elevado contenido de colesterol. De igual manera, preferir los lcteos descremados y quesos frescos. Alimentos de origen animal: leche, queso, yogurt, huevo, pescado, mariscos, pollo, carnes rojas, embutidos y vsceras.

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Recomendaciones para el uso del Plato del Bien Comer Se sugiere utilizar el Plato del Bien comer par dar orientacin alimentaria procurando seguir las siguientes indicaciones: Incluir al menos un alimento de cada grupo: a) Verduras y frutas b)Cereales c)Leguminosas y Alimentos de origen animal en cada una de las 3 comidas. Procurar comer alimentos distintos cada da. Comer verduras y frutas, en lo posible crudas y con cscara. Preferir las de temporada que son ms baratas y de mejor calidad. Suficientes cereales (tortilla, pan integral, pastas, galletas, arroz o avena) combinados con leguminosas (frijoles, lentejas, habas o garbanzos). Pocos alimentos de origen animal, preferir el pescado o el pollo sin piel a las carnes de cerdo, borrego, cabrito, res. Consumir lo menos posible grasas, aceites, azcar y sal. Preferir los aceites y las fuentes de grasa vegetal (como aguacate, nueces, almendras, etc) a la manteca, mantequilla y margarina. Cocinar con poca sal, endulzar con poca azcar, no poner sal en la mesa y moderar el consumo de productos que contengan sal en exceso. Beber agua natural de acuerdo a las necesidades de cada persona, en general se recomienda el consumo de 6 a 8 vasos de agua al da. Comer con tranquilidad, sabroso en compaa de preferencia en familia y sobretodo disfrutar las comidas. Establecer horarios fijos para cada comida, con el fin de fomentar buenos hbitos de alimentacin.

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5. Manejo nutricional en las enfermedades crnicas no transmisibles

El primer paso para iniciar con el manejo nutricional, consiste en recolectar todos los datos basales del paciente, seguido por una interpretacin y anlisis de los mismos con el propsito de identificar los problemas que afectan el estado nutricional del paciente o, en su caso, el riesgo que tiene de desarrollarlos, estableciendo un listado de problemas a resolver. Los mtodos que se utilizan para la obtencin de los datos necesarios son clasificados en: Antropomtricos, Bioqumicos, Clnicos y Dietticos, los cules son referidos como el ABCD de la evaluacin nutricional. El nutrilogo se encargar de evaluar los indicadores antropomtricos y dietticos, en el caso de los bioqumicos y clnicos, sern evaluados por la enfermera y el mdico. Estos indicadores se integrarn por medio del expediente electrnico seccin Nutricin. A continuacin se presentan los datos que se deben recolectar as como los procedimientos para realizar el llenado de la misma. Conocer motivo de consulta y cuidados a largo plazo Es importante que en las entrevistas con el paciente se establezca una relacin de apertura, respeto y confianza con el objetivo de obtener toda la informacin necesaria. El nutrilogo en la entrevista deber: Recibir al paciente de pie, entablando un saludo cordial y afable. Dirigirse por el nombre para iniciar cualquier pregunta. Dirigirse con voz suave, audible, serena y segura. Mostrar una posicin corporal que refleje seguridad, profesionalismo y serenidad. Establecer una relacin con naturalidad y agilidad en forma oportuna. Mantener contacto visual con el paciente ms del 80% del tiempo, sobre todo al principio de la entrevista. Expresarse con precisin y lenguaje didctico y accesible para el paciente. Tomar los datos bsicos para el expediente clnico, con precisin y agilidad y registrarlos en el expediente electrnico. Datos personales y motivo de la consulta

Se debern obtener datos generales del paciente como son: nombre, edad, sexo, fecha de nacimiento, estado civil, escolaridad, ocupacin, direccin, telfono. Asimismo, es importante conocer el motivo por el que el paciente acude a la consulta, as como sus razones para solicitar este apoyo. Se preguntar si fue iniciativa propia del paciente acudir a consulta o si acude por convencimiento de otra persona: Ejemplo: Me puede explicar por qu llego a una UNEME, que es lo que le esta pasando? Quien le propuso pedir apoyo? Qu espera de su tratamiento en las UNEMES? Haba hecho algn tipo de tratamiento previamente? Se deber promover que el paciente se explaye suficientemente en sus repuestas, as como explorar el nivel de conciencia, adherencia y motivacin del paciente en relacin con su enfermedad. Conocer: Riesgo cardiometablico y estilo de vida: alimentacin y actividad fsica. En esta seccin se le preguntar al paciente acerca de hbitos alimentarios y actividad fsica y se le informar sobre los riesgos de su enfermedad para lograr cambios a largo plazo. Asimismo ser necesario: Permitir al paciente la realizacin de preguntas con la finalidad de promover el auto-cuidado. Conocer y evaluar las expectativas que tiene el paciente hacia el apoyo nutricional. Proporcionar informacin escrita con lenguaje sencillo para facilitar el abordaje de esta seccin.

Indicadores Antropomtricos
Los indicadores antropomtricos permiten realizar la evaluacin de las dimensiones fsicas del paciente as como conocer su composicin corporal. Las mediciones antropomtricas deben ser tomadas de acuerdo a la tcnica de Lohman, por personas previamente estandarizadas de acuerdo al mtodo de Habitch (revisar manual de mediciones clnicas y antropomtricas de la Secretara de Salud) y con el equipo que cumpla con las normas de calidad establecidas internacionalmente. No obstante se debern corroborar los datos antropomtricos de peso, estatura y cintura obtenidos por el rea de enfermera, as como el ndice de masa corporal (IMC), ya que el nutrilogo no se encargar de la ejecucin de este procedimiento. Para las consultas de seguimiento slo se obtendr: en el caso de pacientes adultos el peso, la cintura y el IMC; en el caso de pacientes peditricos el peso, la estatura y el IMC; y en caso de pacientes con riesgo cardiovascular mayores de 55 el peso, la estatura (a partir de altura de rodilla), la cintura y el IMC. Una vez obtenida esta informacin y con la finalidad de vigilar la evolucin ponderal y el estado de nutricin tanto del paciente peditrico como del adulto mayor de 55 aos, ser necesaria la revisin de las tablas y puntos de corte de IMC correspondientes a cada grupo de edad. En el caso del paciente peditrico con obesidad, se debern utilizar las tablas percentilares de IMC para la edad en nios establecidas por la OMS, las cuales permiten identificar el exceso de peso en los nios a partir de los siguientes criterios: sobrepeso 85 y obesidad 97 (ver anexo 2) 2). Asimismo, la determinacin del peso ideal en los nios se realizar con base en las tablas percentilares de peso para la estatura de la OMS (ver anexo 2) 2). Estas tablas no deben ser utilizadas para el tratamiento de la obesidad infantil, ya que stas comparan a nios con la misma estatura pero no necesariamente con la misma edad. En el paciente con riesgo cardiovascular mayor de 55 aos, se debern consultar los puntos de corte propuestos para adultos mayores (ver anexo 3). De igual manera, para poder determinar un riesgo nutricional en este grupo de edad, se les aplicar la Mini evaluacin nutricional, herramienta que incorpora parmetros antropomtricos, funcionales o globales,
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dietticos y subjetivos, por medio de la cul se obtendr el resultado correspondiente de acuerdo a la escala de evaluacin incluida dicho formato (ver anexo 3 Mini Evaluacin Nutricional). Es importante considerar que las mediciones variarn de acuerdo a la edad, estado fisiolgico y condicin del paciente.

Indicadores bioqumicos
Los estudios de laboratorio a los que tendr acceso el nutrilogo para poder valorar el estado metablico del paciente y realizar las adecuaciones correspondientes al plan de alimentacin son: perfil de lpidos (triglicridos, colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL), glucosa y hemoglobina glucosilada.

Indicadores dietticos
La evaluacin diettica se inicia con la historia diettica, cuestionando sobre algunos aspectos generales relacionados con el consumo de alimentos del paciente como son: el nmero de comidas que realiza, en dnde las realiza, quin prepara los alimentos que consume, modificaciones en el consumo, presencia de hambre-saciedad y su relacin con sentimientos, sus preferencias y desagrados por alimentos, alergias y malestares causados por alimentos, el tipo de grasa utilizada para la preparacin de alimentos, y el consumo de complementos o suplementos nutricionales, as como el consumo de alcohol, tabaco y caf. Se debe cuestionar al paciente sobre antecedentes de tratamientos con dietas especiales, con la finalidad de establecer el apego del paciente a otros tratamientos dietticos o dietoteraputicos, as como evaluar el riesgo metablico del paciente. Tambin se indagar sobre el nmero de dietas realizadas, el tipo, la duracin, el motivo por el que las realiz, cul fue su apego a ellas y si obtuvo los resultados que esperaba. Para conocer de manera cuantitativa el consumo de alimentos del paciente, se obtendr el recordatorio de 24 hrs, en el cul se registrarn todos los alimentos y bebidas que el paciente consumi durante las 24 horas previas a la entrevista y un da de fin de semana (el anterior a la consulta), esto con el objetivo de obtener resultados ms acertados. Durante la aplicacin del recordatorio el nutrilogo emplear replicas o modelos de alimentos (Nasco) que ayudarn al paciente a estimar las raciones consumidas. El expediente electrnico calcular la cantidad de caloras y macronutrimentos que el paciente refiera consumir.

Conocer limitantes para la adherencia al tratamiento

Posteriormente el nutrilogo tendr que explicar al paciente los riesgos de la enfermedad que padece, con la finalidad de generar un intercambio de informacin entre el paciente y el profesional de la salud. Ejemplo: De acuerdo con el diagnstico mdico usted tiene diabetes, le explic el mdico qu es la diabetes?, Le quedo claro o tiene alguna duda en la que le puedo ayudar? Se identificarn junto con el paciente las limitaciones (socioeconmicas, laborales, fsicas, culturales, etc.) que podran interferir para el cambio de hbitos y conductas (ver tabla 1). Ejemplo: Si el paciente sabe de su enfermedad, los riesgos a la salud, si se muestra preocupado y con inters de cuidar su salud el paciente podra tener una buena adherencia al tratamiento nutricional; esto no pasara en un paciente que no est interesado en su enfermedad y que acude a las UNEMEs por convencimiento de otras personas.
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Tabla 1. Limitantes para la adherencia al tratamiento

1. Paciente: Conoce sus niveles de lpidos? Conoce su Riesgo Cardiometablico?; Le preocupa? Qu piensa hacer? Incluye a su entorno (familia y pareja) en las acciones? Problemas mdicos? Problemas psiquitricos? (Depresin; alcohol; tabaco; trastornos alimentacin) 2. Mdico: Me gusta trabajar con pacientes con Obesidad? Tengo buena comunicacin con los Pacientes? Me gusta la idea del trabajo a largo plazo? Me acoplo mejor a las Pacientes? o a los Pacientes? Tengo apoyo interdisciplinario? 3. Enfermedad: Identifica los efectos de las Dislipidemias en su salud? Puede el o la paciente describir su sufrimiento, resultado de su enfermedad? Puede sealar que su conducta: alimentaria o fsica est asociada a su enfermedad? Presenta problemas mdicos o psiquitricos asociados? (Depresin y/o Trastornos de la conducta alimentaria) 4. Tratamiento: Sigue bien la prescripcin de medicamentos que le sugiere el mdico? Pregunta antes de interrumpir el medicamento? Efectos secundarios?

Si se identifica algunadificultad para la Adherencia, se sugiere exploran en detalle la Adherencia

Conocer la motivacin para el cambio

Se valorar en que nivel de motivacin se encuentra el paciente a travs de una herramienta denominada Momento del cambio (ver tabla 2), la cual mide la capacidad de poder modificar conductas previas y actuales llamadas hbitos, conociendo en que momento se encuentra el paciente: Precontemplacin, contemplacin, decisin, accin, mantenimiento o recada. Es importante respetar la etapa de motivacin en la que se encuentra el paciente. Un cambio obligado puede fracturar la relacin medico-paciente. Con base en la evaluacin e interpretacin de los 4 indicadores (ABCD), se deber establecer un diagnstico nutricional final. El diagnstico nutricional se basa en aquella informacin recolectada en la consulta que es relevante para poder establecer si existe un estado nutricional normal, un riesgo nutricional, o si existe un problema de mala nutricin.

Determinar conjuntamente metas y estrategias

El nutrilogo sugerir al paciente un plan de accin para el logro de las metas previamente establecidas. Asimismo, de manera conjunta comenzarn a plantear algunas metas viables para la modificacin de hbitos. Las metas no deben implicar varios cambios a la vez, deben ser paulatinas. Ejemplo 1. Si el paciente refiere que no le gustan las verduras, el nutrilogo tendr que investigar a fondo de que tipo de verduras se tratan y cules son de su agrado y comenzar por incluirlas en su plan de alimentacin. Si el nutrilogo ofrece al paciente un plan de alimentacin con verduras que no le agradan al paciente difcilmente lograr el apego al mismo. Ejemplo 2. Meta Meta: Comer colaciones a media maana para evitar tener mucha hambre a la hora de la comida, mantenerse Estrategia: Anticpese teniendo preparada una colacin hidratado con agua natural o bebidas con bajo contenido calrico.Estrategia: antes de salir de casa y contar con la disponibilidad de agua y bebidas bajas en caloras.

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Inicio de cambio y tratamiento

Las metas deseadas debern ser compatibles con el nivel de motivacin del paciente (decisin y accin). Se tendr que monitorear el proceso de duelo que implica el abandono de ciertos hbitos (shock o negacin, enojo, negociacin, depresin y aceptacin) (ver tabla 3).

Tabla 2. Estado de cambio

6 Estados de Cambio
Pre-contemplacin Contemplacin Decisin Decisin Accin Mantenimiento Recada

Definicin
No acepta que tengan un problema o que tengan que cambiar su conducta problema Sabe que tienen un problema pero an no han decidido cambiarlo Tiene la decisin de cambiar en un futuro sus conductas, pero an no han iniciado los cambios; Los sujetos comienzan a modificar sus hbitos Se consiguen y mantienen los cambios y las intervenciones se orientan fundamentalmente a mantenerlos Alerta hasta que se consiga la fase de mantenimiento estable

Tabla 3. Proceso de Duelo . Kubler -Ross & Cassem Duelo Kubler-Ross

Proceso
1. Shock y Negacin

Definicin
No! a m no eso no me toca! Se encuentra totalmente ajeno a la informacin de RCM. En desacuerdo con el diagnstico o riesgo, o ajeno a implicaciones. Negacin perdura durante un tiempo o puede ser perpetua, mayormente flucta a lo largo del tiempo. Por qu Yo? Enojo, dirigido al mdico, la institucin o personal mdico: tratamiento; mens; rgimen; familia; en general a Dios. La vida se revisa sin encontrar los aspectos positivos. No se encuentran los puntos en donde se actu si acierto o con error, referente a su salud. Sensacin de injusticia, frustracin, indefenso, impotente. Generando momentos o periodos de amargura. S, soy Yo, pero...! Se sita en una posicin de aceptacin, como algo que se espera o planea para algo que puede mitigar el desencanto. Una esperanza tpica aparece, una oportunidad que da la vida. Se revisan situaciones sociales importantes, pero incluyendo la salud, alimentacin y actividad fsica. S, soy Yo! Confronta lo triste de la realidad. A lo que no se puede escapar, se tiene que aceptar para poder modificar y hasta un cierto nivel (constitucin, conducta, acciones). Se puede estar pensativo(a), retrado(a), llorar incluso, callado(a), desesperacin. Bueno, est bien. Tengo que hacerlo por m! Es un estado resultado del trabajo emocional. Es el resultado del duelo, frente a la prdida de un estado ideal: el sobre peso no importa; cuando quiera cambio; los RCM son slo para asustar; otros tienen Db M porque tienen mala suerte.

2. Enojo

3. Negociacin

4. Depresin

4. Aceptacin

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Resumen diagnstico y plan a seguir

Una vez concluida la evaluacin del paciente y establecido su diagnstico nutricional, se deber resumir la informacin subjetiva y objetiva de los indicadores antropomtricos, bioqumicos y dietticos, el diagnstico final y el plan a seguir. Esto con el objetivo de recopilar toda la informacin de relevancia nutricional que se obtuvo en la entrevista con el paciente, permitiendo as que cualquier persona dentro del equipo de salud pueda acceder a esta informacin sin necesidad de buscar en toda la historia clnica nutricional. La informacin recabada a lo largo de la sesin ser registrada en el expediente electrnico. Se deber exhortar al paciente a solicitar otra cita en recepcin en 15 das.

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6. Diseo del plan de alimentacin

El plan de alimentacin personalizado se deber realizar considerando las leyes de la alimentacin correcta y cumpliendo con los siguientes criterios: Aportar a la persona los nutrimentos necesarios para lograr y mantener un adecuado estado de salud. Ser un satisfactor emocional y motivacional a la hora de la seleccin y preparacin de los alimentos, por su sabor, color, olor, textura, y presentacin agradables Realizarse en un clima agradable, dndole tiempos especficos, sin tensiones y permitiendo la convivencia humana. Para integrar una alimentacin correcta deben ser aplicados los principios bsicos de combinacin, variacin e higiene de los alimentos en la preparacin de las comidas, en el marco de la cultura alimentaria de cada regin. Los objetivos del diseo del plan de alimentacin son: Mantener el estado de nutricin ptimo para las circunstancias fisiopatolgicas del individuo. Corregir las deficiencias nutricionales que se presenten. Lograr que la persona con obesidad o desnutricin alcance un peso adecuado y lo mantenga. Aportar la energa y los dems nutrimentos que requiere el organismo en cantidad suficiente. Brindar orientacin alimentaria al individuo y a su familia. Se recomienda que esta sea centrada en la persona, orientada al cambio de conducta y realista. Ofrecer un plan de alimentacin sensorialmente atractivo. Para disear el plan de alimentacin adecuado se requiere cubrir los siguientes puntos: Evaluacin del estado de nutricin, que debe de ser un proceso sistemtico que permita obtener, verificar e interpretar datos que expliquen la causa y el estado de los problemas relacionados con la nutricin de un individuo. Para la obtencin de estos datos es necesario la realizar la historia clnica nutricional. Las variables energticas a determinar son el gasto energtico basal (GEB) y el gasto energtico total (GET) que puede calcularse por la frmula de Harris- Benedict utilizando el peso actual del paciente (aplicable a adulto y adulto mayor de 55 aos): Hombres: GEB = 66 + 13.7 (peso actual kg) + 5 (estatura, cm) - 6.8 (edad, aos) Mujeres: GEB = 655 + 9.6(peso actual kg) + 1.7 (estatura, cm) - 4.7 (edad, aos)

 En el caso del paciente peditrico con obesidad se emplear la frmula de Harris Benedict adaptada para poblacin de 1-18 aos: o Hombres: GEB = 66.437 + 13.7 (peso actual kg) + 5.003 (estatura, cm) 4.675 (edad, aos) o Mujeres: GEB = 655 + 9.56 (peso actual kg) + 1.84 (estatura, cm) - 4.675 (edad, aos) El GET se estima a partir de la suma del GEB, y de los factores de correccin (10% del efecto trmico de los alimentos y el nivel actividad fsica del paciente). Una vez obtenido el GET del paciente se proceder al diseo del plan de alimentacin siguiendo la siguiente metodologa: La distribucin general de nutrimentos, de acuerdo al valor energtico total (VET), se realizar conforme a lo siguiente: protenas no deber exceder 1g/kg de peso corporal al da (entre 15-20%); hidratos de carbono 50- 60%, lpidos no ms del 30%; fibra 14 g/1000 kcal; sodio no ms de 2400 mg/da (<6 g de sal); colesterol <200 mg/da. Es importante recalcar que, se deber de ajustar la distribucin de nutrimentos de acuerdo a las patologas presentes. Se realizar el clculo de la frmula dietosinttica (cuadro 1). Posteriormente se debe obtener la distribucin de equivalentes o raciones empleando la Gua Alimentos para Poblacin Mexicana (cuadro 2), haciendo el clculo correspondiente de acuerdo a la cantidad de energa, hidratos de carbono, protenas y lpidos que se obtuvieron de la frmula dietosinttica. Por ejemplo: Una vez que se obtuvo el GET de la persona, supongamos que necesita una dieta de 1500 caloras al da, al realizar la frmula dietosinttica se obtuvieron 225g de hidratos de carbono, 42g de grasa y 56g de protena. Con base en estas cantidades se tiene que adecuar el plan de alimentacin distribuyendo la cantidad de frutas, verduras, cereales, leguminosas alimentos de origen animal, grasas, azcares y alimentos libres de energa que consumir el paciente en un da. Para distribuir los equivalentes o raciones es importante consultar nuestra Gua de Raciones Alimentarias, considerando que: 1 equivalente o racin de verdura aporta: Energa 25 kcal Hidratos de carbono 4g Grasa 0g Protenas 2g 1 equivalente o racin de fruta aporta: Energa 60 kcal Hidratos de carbono 15g Grasa 0g Protenas 0g 1 equivalente o racin de cereal sin grasa aporta: Energa 70 kcal Hidratos de carbono 15g Grasa 0g Protenas 2g 1 equivalente o racin de cereal con grasa aporta: Energa 115 kcal Hidratos de carbono 15g Grasa 5g Protenas 2g 1 equivalente o racin de leguminosas aporta: Energa 120 kcal Hidratos de carbono 20g Grasa 1g Protenas 8g

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 1 equivalente o racin de alimento de origen animal muy bajo en grasa aporta: Energa 40 kcal Hidratos de carbono 0g Grasa 1g Protenas 7g 1 equivalente o racin de alimento de origen animal bajo en grasa aporta: Energa 55 kcal Hidratos de carbono 0g Grasa 3g Protenas 7g 1 equivalente o racin de alimento de origen animal moderado en grasa aporta: Energa 75 kcal Hidratos de carbono 0g Grasa 5g Protenas 7g 1 equivalente o racin de leche descremada aporta: Energa 95 kcal Hidratos de carbono 12g Grasa 2g Protenas 9g 1 equivalente o racin de aceite y grasa sin protena aporta: Energa 45 kcal Hidratos de carbono 0g Grasa 5g Protenas 0g 1 equivalente o racin de azucares sin grasa aporta: Energa 40 kcal Hidratos de carbono 10g Grasa 0g Protenas 0g Una vez que se ha hecho el calculo de la dieta por el sistema de equivalentes, el siguiente paso es distribuir los alimentos o los equivalentes por tiempo de comida (cuadro 3), generalmente se fracciona la alimentacin a 3 tiempos de comidas principales: desayuno, comida y cena, y dos colaciones, una a media maana y otra a media tarde; esto depender de la patologa que presente el paciente. Por ltimo el nutrilogo tiene que desarrollar el men del da (cuadro 4) sustituyendo los equivalentes por alimentos e integrando estos ltimos en platillos comunes de acuerdo a las necesidades de cada paciente.

Cuadro 1. FRMULA DIET OSINTTICA DIETOSINTTICA

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Ejemplo de acuerdo a un GET de 1500 kcal:

Cuadro 2. CLCULO DE LA DIET A POR EL SISTEMA DE EQUIV ALENTES DIETA EQUIVALENTES

NO. EQUIVALENTES 6 0 0.5 5 5 0

GRUPO Cereales y Tubrculos Cereales con grasa Leguminosas Verduras Fruta Alimentos de origen animal Muy Bajos en Grasa Alimentos de origen animal Bajos en Grasa Alimentos de origen animal Moderados en Grasa Alimentos de origen animal Altos en Grasa Leche Descremada Leche Entera Grasas sin protena Grasas con protena Azcares sin grasa Azcares con grasa TOTAL TOTAL TERICO % de adecuacin

ENERGA 420 0 60 125 300 0

H DE C 90 0 10 20 75 0

PROTENAS 12 0 4 10 0 0

LPIDOS 0 0 0.5 0 0 0

110

14

150

14

10

0 1 0 4 0 2 0

0 95 0 180 0 80 0 1520 1500 101.33333

0 12 0 0 0 20 0 227 225 100.88889

0 9 0 0 0 0 0 63 56 112.5

0 2 0 20 0 0 0 38.5 42 91.666667

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Cuadro 3. DISTRIBUCIN DE LOS EQUIV ALENTES EN TIEMPOS DE COMID AS EQUIVALENTES COMIDA

GRUPO
Cereales y Tubrculos Cereales con grasa Leguminosas Verduras Fruta Alimentos de origen animal Muy Bajos en Grasa Alimentos de origen animal Bajos en Grasa Alimentos de origen animal Moderados en Grasa Alimentos de origen animal Altos en Grasa Leche Descremada Leche Entera Grasas sin protena Grasas con protena Azcares sin grasa Azcares con grasa

NO. EQUIVALENTES 6 0 0.5 5 5

0 2 2 0 1 0 4 0 2 0

DESAYUNO COLACIN
2 1

COMIDA
1 0.5 2 1

COLACIN

CENA
2

1 2

1 1

1 1 1

1 1 1 2 1 1

Cuadro 4. EJEMPLO DE MEN P ARA UNA DIET A DE 1500 KCAL PARA DIETA
Desayuno
1 pieza de mango Manila Sndwich 2 rebanadas de pan integral 2 rebanadas de jamn de pavo 1/3 pza de aguacate 1 taza de lechuga picada jitomate Saladet rebanado pepino rebanado Jugo de zanahoria con naranja taza de zanahorias taza de jugo de naranja natural

Comida
taza de lentejas cocinadas en caldillo de jitomate. Ensalada de Lechuga , betabel y naranja 2 tazas de lechuga pza de betabel 1 pza de naranja Para la vinagreta poner (vinagre de manzana + salsa de soya + limn + pimienta) Spaghetti con pescado al vapor 1/3 taza de spaghetti cocido 30 g de pescado blanco cocido 15 g de jitomate 2 rebanadas pequeas de cebolla Hierbas de olor ( laurel, tomillo,etc) 1 ramita de epazote 35 g de queso blanco 1 cdita de aceite de oliva.

Cena
Crepas con fresas 3 cdas de queso cottage cremoso 1 cda de queso crema 2 piezas de crepas para rellenar 1 taza de fresas rebanadas 1 tza de leche descremada

Colacin
1 rebanada de pan tostado 2 cdtas. de cajeta taza de jcama picada con limn.

Colacin
taza de zanahoria picada taza de pia picada 4 pzas de gomitas.

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DESA YUNO DESAYUNO 1 pieza de mango Manila Sndwich 2 rebanadas de pan integral 2 rebanadas de jamn de pavo 1/3 pza de aguacate 1 taza de lechuga picada jitomate Saladet rebanado pepino rebanado Jugo de zanahoria con naranja taza de zanahorias taza de jugo de naranja natural COLA CIN COLACIN 1 rebanada de pan tostado 2 cdtas. de cajeta taza de jcama picada con limn. COMID A COMIDA taza de lentejas cocinadas en caldillo de jitomate. Ensalada de Lechuga , betabel y naranja 2 tazas de lechuga pza de betabel 1 pza de naranja Para la vinagreta poner (vinagre de manzana + salsa de soya + limn + pimienta) Spaghetti con pescado al vapor 1/3 taza de spaghetti cocido 30 g de pescado blanco cocido 15 g de jitomate 2 rebanadas pequeas de cebolla Hierbas de olor (laurel, tomillo, etc.) 1 ramita de epazote 35 g de queso blanco 1 cdita de aceite de oliva. COLA CIN COLACIN taza de zanahoria picada taza de pia picada 4 pzas de gomitas. CENA Crepas con fresas 3 cdas de queso cottage cremoso 1 cda de queso crema 2 piezas de crepas para rellenar 1 taza de fresas rebanadas 1 tza de leche descremada

7. Consulta subsecuente
La finalidad de las consultas subsecuentes es dar seguimiento al tratamiento dietoteraputico del paciente as como observar el apego y monitorear la evolucin del estado de nutricin con respecto a la enfermedad que padezca. La consulta tendr una duracin de 30 minutos. En la consulta subsecuente el nutrilogo deber realizar las siguientes acciones: Medicin de peso y cintura, y obtencin de IMC. Esto con la finalidad de monitorear el estado ponderal y cambios en la grasa visceral. Revisin de exmenes bioqumicos. Evaluacin diettica. Aplicacin de recordatorio de 24hrs. Mediante el expediente electrnico para ver la adherencia al plan de alimentacin establecido. Evaluacin del plan de actividad fsica. Se lograron las metas y estrategias? A travs de la entrevista con el paciente, el nutrilogo monitorear cmo est llevando el plan de alimentacin y actividad fsica. Es importante que el nutrilogo informe al paciente acerca de sus datos antropomtricos y bioqumicos, para evaluar conjuntamente si se han alcanzado las metas establecidas en la consulta previa, esto con la finalidad de que el paciente est conciente de sus avances y se vuelva actor de su tratamiento. Se integran de ser necesario, nuevas estrategias (replanteamiento del plan de alimentacin y de actividad fsica), para las cules el paciente deber estar preparado para su realizacin de acuerdo al grado de motivacin en que se encuentre (ver tabla 2). El nutrilogo ensear al paciente a valorar cada uno de los cambios que vaya presentando con el fin de reforzar su autoestima. El paciente deber determinar: cmo lo hizo, cmo se siente con los cambios realizados, de qu forma est observando y valorando sus cambios, etc. Ejemplo: Si en la meta se estableci que el paciente requiere hacer 30 minutos de actividad fsica y en la consulta subsecuente se detecta que slo logr hacer 10 minutos, se deber reconocer el avance del paciente y sugerir estrategias que tengan un mayor margen de xito. La informacin recabada a lo largo de la sesin ser registrada en el expediente electrnico y se exhortar al paciente a solicitar cita en recepcin. Evaluar razones de xito y fracaso al tratamiento. Se deber invitar al paciente para que externe dudas acerca de su estado de salud y tratamiento para fomentar su auto-cuidado, auto-eficacia y auto-conocimiento.

Asimismo, tendr que abordar razones de xito y fracaso en el tratamiento: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Evaluar la relacin mdico-paciente Factores del paciente Factores familiares Factores del equipo de salud Factores asociados a la enfermedad Factores asociados al tratamiento Gnero del paciente Edad del paciente Comorbilidades Asimismo, el nutrilogo deber: 1. 2. 3. 4. 5. Escuchar sin juzgar a los pacientes cuando no lograron sus metas. Establecer junto con el paciente nuevas estrategias. Explorar cules fueron los obstculos para el cumplimiento de las metas. Recordar junto con el paciente los cambios que ha logrado y las estrategias que le funcionaron. Monitorear en que etapa de cambio se encuentra el paciente (ver tabla 2).

La informacin recabada a lo largo de la sesin ser registrada en el expediente electrnico y se exhortar al paciente solicite cita en recepcin dentro de un mes. Mantener motivacin En este respecto el nutrilogo deber: Exhortar al paciente a externar dudas acerca de su salud para fomentar su auto-cuidado, auto-eficacia y autoconocimiento. Abordar razones de xito y fracaso del cambio de hbitos y riesgos. Escuchar sin juzgar a los pacientes cuando no lograron sus metas De ser necesario, establecer junto con el paciente nuevas estrategias Explorar cules fueron los obstculos para el cumplimiento de las metas. Recordar junto con el paciente los cambios que ha logrado y las estrategias que le funcionaron. Monitorear en que etapa de cambio se encuentra el paciente (ver tabla 2). La informacin recabada a lo largo de la sesin ser registrada en el expediente electrnico y se exhortar al paciente solicite cita en recepcin dentro de un mes. Reevaluar , establecer y mantener metas a largo plazo Reevaluar, En este respecto el nutrilogo deber: Exhortar al paciente a externar dudas acerca de su salud para fomentar su auto-cuidado, auto-eficacia y autoconocimiento. Abordar razones de xito y fracaso del cambio de hbitos y riesgos. Escuchar sin juzgar a los pacientes cuando no lograron sus metas De ser necesario, establecer junto con el paciente nuevas estrategias Explorar cules fueron los obstculos para el cumplimiento de las metas. Recordar junto con el paciente los cambios que ha logrado y las estrategias que le funcionaron. Monitorear en que etapa de cambio se encuentra el paciente (ver tabla 2). La informacin recabada a lo largo de la sesin ser registrada en el expediente electrnico y se exhortar al paciente solicite cita en recepcin dentro de un mes.

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8. Nutricin en el paciente con sobrepeso u obesidad

En la actualidad la OMS ha manifestado que la obesidad est comportndose como una pandemia dando cifras mayores a un billn de personas con sobrepeso, y de stas, por lo menos 300 millones son personas con obesidad, siendo el mayor contribuyente para el riesgo de padecer enfermedades crnico degenerativas como diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial, enfermedad vascular cerebral y ciertos tipos de cncer. Constituye un gran problema de salud pblica no slo en Mxico sino en todo el mundo, ya que es factor desencadenante de la hipertensin y de la diabetes mellitus tipo 2. La prdida de peso en el paciente con obesidad debe de combinar un rgimen alimentario equilibrado y una modificacin en el estilo de vida, teniendo siempre en cuenta los recursos econmicos del mismo.

Lineamientos
En la consulta el profesional de la salud deber seguir los lineamientos que a continuacin se presentan: Evaluacin del estilo de vida del paciente (hbitos de alimentacin y ejercicio), antecedentes de peso corporal personales y familiares, y una evaluacin diettica, para ello, se emplear el cuestionario de historia clnica nutricional y recordatorio de 24 horas. Establecer hbitos saludables de alimentacin y de actividad fsica. Las variables antropomtricas que, desde el punto de vista nutricional, deben evaluarse son: estatura, peso corporal, circunferencia de cintura y obtencin del ndice de masa corporal (IMC). La meta inicial deber consistir en la reduccin del 5-10% del peso corporal inicial durante el tratamiento en seis meses con una prdida semanal de 0.5kg a 1kg. Despus de que la mxima prdida de peso corporal ha sido alcanzada, debe implementarse un plan de alimentacin y ejercicio para el mantenimiento del peso corporal logrado (aproximadamente un ao de duracin). Las variables energticas a determinar son el GEB y el GET que puede calcularse por la frmula de Harris- Benedict utilizando el peso actual del paciente: o Hombres: GEB = 66 + 13.7 (peso, kg) + 5 (estatura, cm) - 6.8 (edad, aos) o Mujeres: GEB = 655 + 9.6(peso, kg) + 1.7 (estatura, cm) - 4.7 (edad, aos) El GET se estima a partir de la suma del GEB, y de factores de correccin (10% del efecto trmico de los alimentos y el nivel actividad fsica del paciente). Se har una restriccin de 300-500 kcal de acuerdo al requerimiento actual del paciente. La distribucin general de nutrimentos, de acuerdo al valor energtico total (VET), se realizar conforme a lo siguiente: protenas no deber exceder 1g/kg de peso corporal al da (entre 15-20%); hidratos de carbono 50- 60%, lpidos no ms del 30%; fibra 14 g/1000 kcal; sodio no ms de 2400 mg/da (<6 g de sal); colesterol <200 mg/da. Es importante recalcar que, se deber de ajustar la distribucin de nutrimentos de acuerdo a las patologas presentes.

Para el cumplimiento de los objetivos dietoteraputicos, se debern fomentar en el paciente las siguientes recomendaciones especficas: Evitar el consumo de alimentos con alta densidad energtica, como las frituras, bebidas azucaradas, alimentos industrializados y comidas rpidas, ya que son alimentos que aportan una gran cantidad de energa (provenientes de azcares simples y grasas) y su exceso se asocia con una ganancia de peso. Fraccionar los alimentos en 5 tiempos de comida: 3 comidas principales (desayuno, comida y cena) y dos colaciones (una matutina y una vespertina). Las comidas consumidas en perodos de tiempo ms cortos disminuyen el ayuno prolongado y favorecen el aumento de la tasa metablica, y por consiguiente el mantenimiento de un peso saludable. Asimismo, permiten que el paciente presente menos ansiedad y evite episodios de atracn. Consumir alimentos ricos en fibra, principalmente de tipo soluble, es decir proveniente de alimentos como la avena, pectina (frutas como la guayaba, pera, manzana, naranja, etc.), y leguminosas, ya que este tipo de fibra produce saciedad temprana, retarda el vaciamiento gstrico y, por consiguiente, disminuye la sensacin de apetito. Limitar el consumo de bebidas alcohlicas. En caso de recomendar el consumo de stas, considerarlas dentro del aporte energtico total en cantidades no mayores a dos bebidas por ocasin en hombres y una bebida en mujeres (una bebida equivale a 45ml de bebidas destiladas, 150ml de vino y 355ml de cerveza). Las infusiones de hierbas sin azcar y las especias y hierbas para cocinar (como la canela, clavo, ajo, tomillo, romero, comino, chile en polvo, etc.) pueden consumirse libremente ya que no aportan energa. En las personas con sobrepeso y obesidad se recomienda sustituir el uso de azcar refinada por edulcorantes no nutritivos (no calricos), como el aspartame, sacarina, acesulfame K y sucralosa, ya que su consumo de forma moderada no representa ningn riesgo para la salud. Esto incluye refrescos dietticos y algunos productos que aparte de los edulcorantes no tienen ningn otro componente alimenticio (gelatinas, etctera). Por el contrario, edulcorantes como el sorbitol o la fructosa s tienen valor calrico considerable y ste debe tenerse en cuenta cuando se consumen como parte de productos elaborados. Asimismo el nutrilogo deber reforzar las siguientes estrategias para promover adecuados hbitos higinico-dietticos en la paciente: Servir porciones pequeas en platos pequeos, esto con la finalidad de que el paciente pueda apreciar un mayor volumen de alimento en una menor dimensin. Establecer horarios fijos para las comidas. Sugerir la elaboracin de una lista con los alimentos indispensables antes de acudir al supermercado a realizar las compras correspondientes, ya que, de lo contrario, la gran mayora de las veces se compran alimentos adicionales que tienden a ser de alta densidad energtica. Fomentar la adecuada masticacin de los alimentos durante los tiempos de comida para evitar la ansiedad. Evitar la sobremesa para que el paciente no consuma alimentos adicionales a sus raciones correspondientes al tiempo de comida. Evitar el consumo de alimentos frente a la televisin o computadora. Promover el abandono de la mesa tan pronto como el paciente termine de comer. Las siguientes constituyen recomendaciones generales que el nutrilogo debe promover para complementar las acciones anteriores: Procurar comer alimentos distintos cada da, variar intercambiando los alimentos dentro de cada grupo para poder darle diversidad a la dieta. Incluir un alimento de cada grupo en cada tiempo de comida para poder obtener los distintos nutrimentos necesarios para el organismo. Preferir el consumo de verduras y frutas, en lo posible crudas y con cscara, de temporada (debido a que son ms baratas y de mejor calidad) por ser buena fuente de nutrimentos como vitaminas A y C, cido flico as como de fibra. Incluir diariamente al menos 5 raciones de frutas y verduras. Preferir cereales de tipo integral (tortilla, pan integral, pastas, galletas, arroz o avena) por su fuente de fibra. Fomentar la combinacin de cereales con leguminosas (frijoles, lentejas, habas o garbanzos) ya que sta permite la obtencin de protenas de alto valor biolgico.

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 Evitar el consumo de fuentes de azcares simples, como: mermeladas, jaleas, miel, jugos envasados, azcar de mesa, refrescos, golosinas, ctsup, helados, nieves o leche condensada, ya que su consumo adems de asociarse con la sntesis y acumulacin de tejido adiposo e hipertrigliceridemia, aumenta la demanda de vitaminas del complejo B (principalmente de tiamina, riboflavina, cido pantotnico y biotina) y favorecen la caries dental. Vigilar la calidad de las grasas. Evitar, en la medida de lo posible las de tipo saturadas, trans y el colesterol y preferir las grasas mono y poliinsaturadas, debido a lo siguiente: o Grasas saturadas. El consumo de alimentos con alto contenido de grasas saturadas favorece el incremento de las concentraciones de triglicridos y colesterol en sangre. stas se encuentran principalmente en la grasa de las carnes y sus caldos, pollo con piel o grasa visible, mantequilla, leche y yogurt enteros, quesos madurados o aejos (amarillo, manchego, Chihuahua, Gouda, doble crema, etc), aderezos cremosos, crema, helados, y en algunos aceites vegetales como el de coco y el de palma. o Grasas trans. Este tipo de grasas afectan la salud cardiovascular al incrementan las concentraciones de colesterol LDL y colesterol total. Se encuentran en una variedad de alimentos: productos de panadera, alimentos fritos e industrializados, margarinas y mantecas vegetales, y en general todos los productos alimenticios en cuyos ingredientes contengan aceites vegetales parcialmente hidrogenados. o Grasas poliinsaturadas. Estas grasas ofrecen un beneficio a la salud cuando se consumen de forma moderada y cuando se utilizan en sustitucin de alimentos con alto contenido de grasas trans. Las grasas poliinsaturadas coadyuvan a la disminucin de las concentraciones de colesterol en sangre y, por consiguiente, al riesgo cardiovascular. De los cidos grasos poliinsaturados, el linoleico (n-6 u omega 6) es el ms abundante en la dieta y sus fuentes principales son los aceites vegetales de crtamo, maz y soya. El aceite de soya, la linaza, el pescado (como la trucha, salmn, macarela y atn) son buenas fuentes de cido linolnico o n-3 (conocido como omega 3). Por tanto, se debe incluir el consumo de pescado de 1-2 veces por semana, como arenque, cazn, sardina, ya que disminuye de 2 a 5 veces ms las concentraciones de colesterol en comparacin con los aceites vegetales. La utilizacin de suplementos de omega 3 y 6 deben ponerse bajo consideracin por los profesionistas de salud. o Grasas monoinsaturadas. Adems de ayudar a disminuir las concentraciones de colesterol en sangre, proveen de antioxidantes como la vitamina E. Estas grasas se encuentran en fuentes como el aceite de oliva, canola y girasol, las aceitunas, el aguacate y las nueces. o Disminuir el consumo de alimentos donde se combinen los azcares con las grasas, como por ejemplo: pan dulce, helados, chocolates, pasteles y otros productos de repostera y panadera. o Recordar al paciente las diferentes alternativas que tiene para poder preparar sus alimentos sin necesidad de utilizar grandes cantidades de aceite, teniendo en cuenta lo siguiente: - Hornear, asar o hervir los alimentos en vez de frerlos, capearlos o empanizarlos. - Preparar los frijoles y el arroz sin manteca, tocino u otros embutidos con alto contenido en grasa. - Usar menos queso y cremas con alto contenido de grasa para acompaar sus alimentos. - Usar aceite en aerosol o pequeas cantidades de aceite vegetal o de margarina para cocinar. - Preparar las ensaladas con vinagre, limn o aderezos bajos en grasa. Incluir carnes magras y quitar todos los excesos de grasa visible antes de su consumo, as como la piel en el caso del pollo. Moderar el consumo de carnes procesadas y embutidos (jamn, longaniza, chorizo, mortadela, salchicha, salami, etc.) Se sugiere hacer una seleccin de consumo de carne de la siguiente forma: 1. Pescado 2. Pollo o pavo (sin pellejo) 3. Carne de res (desgrasada) 4. Carne de cerdo Preferir el consumo de lcteos descremados, por su bajo aporte de grasa (yogurt, leche de vaca o de soya, queso panela, queso fresco, queso Ricotta o canasto y requesn). Limitar la sal a 6 gramos al da (2,400 mg de sodio) escogiendo alimentos bajos en sal y limitando la cantidad de sal aadida a los alimentos. Consumir de 6 -8 vasos de 240 ml cada uno (1 a 2 litros) de agua al da. De acuerdo a factores como el clima, edad y actividad fsica. Fomentar la lectura de etiquetas de los alimentos industrializados.

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EJEMPLO DE MENU DIET A DE 14 00 KCAL. DIETA 1400

DESA YUNO DESAYUNO 2 Toronjas en gajos con 1/3 tza de yogurt descremado Sndwich de jamn 2 rebs. de pan integral 1 reb. de pechuga de pavo sin ahumar 30 g. de queso panela 4 rebs de jitomate 2 rebs de lechuga cdita de mayonesa baja en grasa 1 tza de t sin azcar COLA CION COLACION taza de jcama picada 1 taza de meln picado barrita de avena COMID A COMIDA Ensalada de lechuga con germinado de soya 1 tza. de lechuga romana 1/2 pimiento verde 25 g de germinado de soya cebollitas de cambray 1/2 cda. de agua 1 cda. de vinagre de manzana Pimienta 1.5 cdas. aceite de oliva. Trucha en hierba santa 2 filetes de trucha 2 hojas de hierba santa (o verbena, hierba de los hechizos) 1 jitomate saladet cebolla diente de ajo cucharadita de organo ramitas de tomillo 1.5 cdas de aceite de oliva pimienta a gusto Agua natural al gusto COLA CIN COLACIN pera CENA Quesadillas -2 tortillas de maz tamao mediano -30 gr. de queso Oaxaca tza de frijoles sin frer 1 tza de leche descremada Acompaar con pico de gallo o con salsa 1 tza de uvas 1 tza de pia
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Informacin Nutrimental del men Porciones: 1 Contenido Nutrimental

Energa (kcal) Hidratos de Carbono (g) Lpidos (g) Colesterol (mg) Fibra (g) Protena (g) Sodio (mg) 1400 220 33 19 20 74 618

9. Nutricin en el paciente con sobrepeso y obesidad infantil

La obesidad infantil y juvenil se ha incrementado en los ltimos aos de forma alarmante debido a la concurrencia de diferentes factores, tanto genticos como ambientales. Se asocia a una mayor probabilidad de muerte prematura y discapacidad en la edad adulta. Las enfermedades crnicas como la diabetes, las cardiopatas, el cncer, entre otros son una desventaja para el desarrollo econmico. Al tiempo que la desnutricin sigue siendo una preocupacin bsica, sobre todo en los pases en desarrollo, los gobiernos se enfrentan tambin al hecho de que numerosos nios de todas las regiones del globo tienen malos hbitos alimentarios y no hacen suficiente ejercicio fsico. La probabilidad de que un nio obeso llegue a ser un adulto obeso aumenta mientras ms temprano aparezca la obesidad y mayor sea su magnitud; tambin se incrementa cuando la obesidad persiste en la adolescencia tarda. Segn estimaciones, en el mundo hay ms de 22 millones de nios menores de cinco aos obesos o con sobrepeso, de los que ms de 17 millones viven en pases en desarrollo. Todos ellos corren un mayor riesgo de sufrir diabetes tipo 2, segn afirman la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Federacin Internacional de la Diabetes (IDF). A escala mundial se estima que un 10% de los nios en edad escolar (entre 5 y 17 aos) padecen de sobrepeso u obesidad, y esta cifra va incrementndose paulatinamente. De acuerdo a estadsticas de la Encuesta Nacional de Nutricin de 1999 (ENN 199) y la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin del 2006 (ENSANUT 2006) la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad en 1999 fue de 18.6%, 20.2% en nias y 17% en nios. La prevalencia nacional combinada de sobrepeso y obesidad en nios de 5 a 11 aos en el 2006, fue de alrededor de 26%, para ambos sexos, por lo que el aumento entre 1999 y 2006 fue de 39.7% en tan slo siete aos, es decir un tercio. El modelaje parental y las conductas y hbitos alimentarios y de estilo de vida adquiridas en los diferentes medios por los escolares son los factores determinantes que deben considerarse para el abordaje nutricional en esta etapa de la vida. De ah que el logro de un peso saludable en este periodo de la vida se vuelve un factor importante para prevenir en etapas posteriores tanto la obesidad como las enfermedades asociadas con ella.

Lineamientos
En la consulta el profesional de la salud deber seguir los lineamientos que a continuacin se presentan: Evaluacin del estilo de vida del paciente (hbitos de alimentacin y ejercicio), antecedentes de peso corporal personales y familiares, y una evaluacin diettica, para ello, se emplear el cuestionario de historia clnica nutricional y recordatorio de 24 horas. Establecer hbitos saludables de alimentacin y de actividad fsica. Las variables antropomtricas que, desde el punto de vista nutricional, deben evaluarse son: estatura, peso corporal y obtener el ndice de masa corporal (IMC) comparando con las tablas de IMC especficas para este grupo de edad, (ver anexo 2). Se debe tener claro que el objetivo de dietoteraputico para los nios con sobrepeso y obesidad es mantener el peso o reducir su ritmo de ganancia. Si el peso se mantiene mientras la estatura aumenta, el porcentaje de grasa disminuir sin comprometer la masa muscular y el crecimiento. De ah que no se realizar restriccin energtica alguna sobre el GET. Las variables energticas a determinar son el GEB y el GET que puede calcularse por la frmula de Harris- Benedict (adaptada para nios el 1-18 aos) utilizando el peso actual del paciente: o Hombres: GEB = 66.437 + 13.7 (peso actual kg) + 5.003 (estatura, cm) 4.675 (edad, aos) o Mujeres: GEB = 655 + 9.56 (peso actual kg) + 1.84 (estatura, cm) - 4.675 (edad, aos) El GET se estima a partir de la suma del GEB, y de factores de correccin (10% del efecto trmico de los alimentos y el nivel actividad fsica del paciente). La distribucin general de nutrimentos, de acuerdo al valor energtico total (VET), se realizar conforme a lo siguiente: protenas no deber exceder 1g/kg de peso corporal al da (entre 15-20%); hidratos de carbono 50- 60%, lpidos no ms del 30%; fibra 14 g/1000 kcal; sodio no ms de 2400 mg/da (<6 g de sal); colesterol <200 mg/da. Para el cumplimiento de los objetivos dietoteraputicos, se debern fomentar en el paciente las siguientes recomendaciones especficas: Evitar el consumo de alimentos con alta densidad energtica, como las frituras, bebidas azucaradas, alimentos industrializados y comidas rpidas, ya que son alimentos que aportan una gran cantidad de energa (provenientes de azcares simples y grasas) y su exceso se asocia con una ganancia de peso. Fraccionar los alimentos en 5 tiempos de comida: 3 comidas principales (desayuno, comida y cena) y dos colaciones (una matutina o refrigerio escolar y una vespertina). La alimentacin fraccionada permite disminuir el ayuno prolongado, tener un mejor rendimiento escolar, favorece el aumento de la tasa metablica, y por consiguiente el mantenimiento de un peso saludable. Asimismo, permite que el paciente presente menos ansiedad y evite episodios de atracn. Consumir alimentos ricos en fibra, principalmente de tipo soluble, es decir proveniente de alimentos como la avena, pectina (frutas como la guayaba, pera, manzana, naranja, etc.), y leguminosas, ya que este tipo de fibra produce saciedad temprana, retarda el vaciamiento gstrico y, por consiguiente, disminuye la sensacin de apetito. Fomentar el consumo de agua natural o agua de frutas (preferentemente sin azcar) en lugar de jugos envasados, refrescos y aguas industrializadas, debido al alto valor energtico que poseen derivado del contenido de azcares simples. Las infusiones de hierbas sin azcar y las especias y hierbas para cocinar (como la canela, clavo, ajo, tomillo, romero, comino, chile en polvo, etc) pueden consumirse libremente ya que no aportan energa. Asimismo el nutrilogo deber reforzar las siguientes estrategias para promover adecuados hbitos higinico-dietticos en la paciente: Servir porciones pequeas en platos pequeos, esto con la finalidad de que el paciente pueda apreciar un mayor volumen de alimento en una menor dimensin. Establecer horarios fijos para las comidas.

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 Evitar costumbres como: omitir el desayuno, premiar conductas con alimentos y sustituir alimentos saludables por golosinas o frituras. Evitar proporcionar dinero para el consumo de alimentos o refrigerios procesados durante el receso escolar, y promover el consumo de alimentos elaborados en casa. Fomentar la adecuada masticacin de los alimentos durante los tiempos de comida para evitar la ansiedad. Evitar la sobremesa para que el paciente no consuma alimentos adicionales a sus raciones correspondientes al tiempo de comida. Promover el abandono de la mesa tan pronto como el paciente termine de comer. Evitar el consumo de alimentos frente a la televisin o computadora, sobre todo en los horarios de mayor publicidad alimentaria. Fomentar el consumo de frutas y verduras como colacin en lugar de alimentos procesados o golosinas, y ofrecerlas de forma atractiva combinando colores y sabores. Promover el seguimiento de una dieta correcta en el mbito familiar, para que el menor no vislumbre una diferenciacin en cuanto al tipo de alimentos consumidos por los dems miembros de la familia. Esto implica involucrar a toda la familia en el tratamiento dietoteraputico del menor y establecer metas apegadas a la realidad. Estimular la sensacin de bienestar fsico y psicolgico con los logros obtenidos por el menor, por pequeos que sean. Las siguientes constituyen recomendaciones generales que el nutrilogo deber promover para complementar las acciones anteriores: Procurar comer alimentos distintos cada da, variar intercambiando los alimentos dentro de cada grupo para poder darle diversidad a la dieta. Incluir un alimento de cada grupo en cada tiempo de comida para poder obtener los distintos nutrimentos necesarios para el organismo. Preferir el consumo de verduras y frutas, en lo posible crudas y con cscara, de temporada (debido a que son ms baratas y de mejor calidad) por ser buena fuente de nutrimentos como vitaminas A y C, cido flico as como de fibra. Incluir diariamente al menos 5 raciones de frutas y verduras. Preferir cereales de tipo integral (tortilla, pan integral, pastas, galletas, arroz o avena) por su fuente de fibra. Fomentar la combinacin de cereales con leguminosas (frijoles, lentejas, habas o garbanzos) ya que sta permite la obtencin de protenas de alto valor biolgico. Evitar el consumo de fuentes de azcares simples, como: mermeladas, jaleas, miel, jugos envasados, azcar de mesa, refrescos, golosinas, ctsup, helados, nieves o leche condensada, ya que su consumo adems de asociarse con la sntesis y acumulacin de tejido adiposo e hipertrigliceridemia, aumenta la demanda de vitaminas del complejo B (principalmente de tiamina, riboflavina, cido pantotnico y biotina) y favorecen la caries dental. Vigilar la calidad de las grasas. Evitar, en la medida de lo posible las de tipo saturadas, trans y el colesterol y preferir las grasas mono y poliinsaturadas, debido a lo siguiente: o Grasas saturadas. El consumo de alimentos con alto contenido de grasas saturadas favorece el incremento de las concentraciones de triglicridos y colesterol en sangre. stas se encuentran principalmente en la grasa de las carnes y sus caldos, pollo con piel o grasa visible, mantequilla, leche y yogurt enteros, quesos madurados o aejos (amarillo, manchego, Chihuahua, Gouda, doble crema, etc.), aderezos cremosos, crema, helados, y en algunos aceites vegetales como el de coco y el de palma. o Grasas trans. Este tipo de grasas afectan la salud cardiovascular al incrementan las concentraciones de colesterol LDL y colesterol total. Se encuentran en una variedad de alimentos: productos de panadera, alimentos fritos e industrializados, margarinas y mantecas vegetales, y en general todos los productos alimenticios en cuyos ingredientes contengan aceites vegetales parcialmente hidrogenados. o Grasas poliinsaturadas. Estas grasas ofrecen un beneficio a la salud cuando se consumen de forma moderada y cuando se utilizan en sustitucin de alimentos con alto contenido de grasas trans. Las grasas poliinsaturadas coadyuvan a la disminucin de las concentraciones de colesterol en sangre y, por consiguiente, al riesgo cardiovascular. De los cidos grasos poliinsaturados, el linoleico (n-6 u omega 6) es el ms abundante en la dieta y sus fuentes principales son los aceites vegetales de crtamo, maz y soya. El aceite de soya, la linaza, el pescado (como la trucha, salmn, macarela y atn) son buenas fuentes de cido linolnico o n-3 (conocido como omega 3). Por tanto, se
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debe incluir el consumo de pescado de 1-2 veces por semana, como arenque, cazn, sardina, ya que disminuye de 2 a 5 veces ms las concentraciones de colesterol en comparacin con los aceites vegetales. La utilizacin de suplementos de omega 3 y 6 deben ponerse bajo consideracin por los profesionistas de salud. o Grasas monoinsaturadas. Adems de ayudar a disminuir las concentraciones de colesterol en sangre, proveen de antioxidantes como la vitamina E. Estas grasas se encuentran en fuentes como el aceite de oliva, canola y girasol, las aceitunas, el aguacate y las nueces. Disminuir el consumo de alimentos donde se combinen los azcares con las grasas, como por ejemplo: pan dulce, helados, chocolates, pasteles y otros productos de repostera y panadera. Recordar al paciente o a sus familiares las diferentes alternativas que tiene para poder preparar sus alimentos sin necesidad de utilizar grandes cantidades de aceite, teniendo en cuenta lo siguiente: o Hornear, asar o hervir los alimentos en vez de frerlos, capearlos o empanizarlos. o Preparar los frijoles y el arroz sin manteca, tocino u otros embutidos con alto contenido en grasa. o Usar menos queso y cremas con alto contenido de grasa para acompaar sus alimentos. o Usar aceite en aerosol o pequeas cantidades de aceite vegetal o de margarina para cocinar. o Preparar las ensaladas con vinagre, limn o aderezos bajos en grasa. Incluir carnes magras y quitar todos los excesos de grasa visible antes de su consumo, as como la piel en el caso del pollo. Moderar el consumo de carnes procesadas y embutidos (jamn, longaniza, chorizo, mortadela, salchicha, salami, etc.) Se sugiere hacer una seleccin de consumo de carne de la siguiente forma: 1. Pescado 2. Pollo o pavo (sin pellejo) 3. Carne de res (desgrasada) 4. Carne de cerdo Preferir el consumo de lcteos descremados, por su bajo aporte de grasa (yogurt, leche de vaca o de soya, queso panela, queso fresco, queso Ricota o canasto y requesn). Limitar la sal a 6 gramos al da (2,400 mg de sodio) escogiendo alimentos bajos en sal y limitando la cantidad de sal aadida a los alimentos. Consumir de 6 -8 vasos de 240 ml cada uno (1 a 2 litros) de agua al da. De acuerdo a factores como el clima, edad y actividad fsica.

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10. Nutricin en el paciente con hipertensin arterial

El beneficio de un cambio de alimentacin en estos pacientes es la rpida disminucin de la presin arterial y el control de peso, por lo que el manejo efectivo de la hipertensin arterial no se puede conseguir sin una dieta apropiada. El manejo nutricional del paciente hipertenso es el elemento mas importante en el plan teraputico de los pacientes, aunado al ejercicio, estas son las primeras intervenciones que se requieren para controlar la enfermedad. Para lograr con xito la implementacin del plan individual de alimentacin se requiere una amplia participacin del paciente para modificar su comportamiento. La cantidad y tipo de comida deben de tener relacin con la estatura, el peso y la actividad fsica que desarrolle el paciente.

Lineamientos
Durante la consulta el profesional de la salud deber seguir los lineamientos que a continuacin se presentan: Evaluacin del estilo de vida del paciente (hbitos de alimentacin y ejercicio), antecedentes de peso corporal personales y familiares, y una evaluacin diettica, para ello, se emplear el cuestionario de historia clnica nutricional y recordatorio de 24 horas. Establecer hbitos saludables de alimentacin y de actividad fsica. Las variables antropomtricas que desde el punto de vista nutricio deben evaluarse son: estatura, peso corporal, circunferencia de cintura y obtener el ndice de masa corporal (IMC). Si el paciente presenta sobrepeso u obesidad, reducir de 5-10% del peso corporal inicial durante el tratamiento en seis meses con una prdida semanal de 0.5kg a 1kg. Despus de que la mxima prdida de peso corporal ha sido alcanzada, se implementa un plan de alimentacin y ejercicio para el mantenimiento del peso corporal logrado (aproximadamente un ao de duracin). Las variables energticas a determinar son GEB y el GET que puede calcularse por la frmula de Harris- Benedict utilizando el peso actual del paciente: o Hombres: GEB = 66 + 13.7 (peso, kg) + 5 (estatura, cm) - 6.8 (edad, aos) o Mujeres: GEB = 655 + 9.6(peso, kg) + 1.7 (estatura, cm) - 4.7 (edad, aos)

 El GET se estima a partir de la suma del GEB, y de los factores de correccin (10% del efecto trmico de los alimentos y el nivel actividad fsica del paciente). Si el paciente presenta sobrepeso u obesidad se har una restriccin de 300-500 kcal de acuerdo al requerimiento actual del paciente. La distribucin general de nutrimentos, de acuerdo al valor energtico total (VET), se realizar conforme a lo siguiente: protenas no deber exceder 1g/kg de peso corporal al da (entre 15-20%); hidratos de carbono 50- 60%, lpidos no ms del 30%(< 7% grasa saturada, hasta 10% de grasa poliinsaturada y hasta 20% de grasa monoinsaturada); fibra 14 g/1000 kcal; sodio no ms de 2000 mg/da (<5 g de sal); colesterol <200 mg/da; 4700 mg; calcio 1,250 mg y magnesio 500 mg al da.

La Sal y la Hipertensin
La sal es una sustancia que se utiliza en gran medida para la preparacin de los alimentos y es indispensable que se reduzca al mximo su consumo ya que es factor de riesgo importante en el desarrollo de la hipertensin arterial, adems de que su ingesta excesiva aumenta los niveles de presin arterial. Por tanto, en trminos generales, se deben promover las siguientes recomendaciones para que el paciente pueda lograr un mejor alcance de los objetivos dietoteraputicos: Disminuir el consumo de alimentos con alto contenido de sodio, tomando en cuenta las siguientes medidas: o Sustituir la sal de la comidas por condimentos naturales o potenciadores de sabor como hierbas aromticas, vinagre, limn, etc.
cidos Aliceos Especias Hierbas aromticas Vinagre, limn (los asados de carne roja o blanca con limn potencian el sabor de las mismas e incluso un filete a la plancha gana en sabor). Ajo, cebolla, cebolletas, puerros. Pimienta, pimentn, curry, azafrn, canela, mostaza sin sal. Hierbas frescas y secas o deshidratadas tales como: Albahaca, hinojo, comino, estragn, organo, laurel, menta, perejil, romero, tomillo, pimiento rojo y negro El vinagre pueden ser aromatizados con finas hierbas, estragn Zumo de limn, ajo fresco o cebolla, polvo de ajo o cebolla. Todos estos agregan sabor sin sodio. Ternera: clavo, pimienta, laurel, ajo. Aves: curry, salvia, estragn. Estofados: laurel, ajo, albahaca, organo, tomillo. Verduras: nuez moscada, eneldo, romero.

Condimentos aconsejados segn el tipo de carne

o Evitar las fuentes de sodio: embutidos, enlatados, refrescos, jugos envasados, y alimentos procesados en general que contengan conservadores como: benzoato de sodio, glutamato monosdico, bicarbonato de sodio, bisulfito de sodio, fosfato disdico, nitritos y nitratos de sodio. o Fomentar la lectura de etiquetas de las latas, cajas, bolsas y otros empaques, ya que esta medida permitir al paciente ubicar informacin acerca de la cantidad de sodio contenido en una porcin de alimento. o Reemplazar el consumo de sal de mesa por sustitutos de sal (sal de potasio o magnesio) como medida para reducir el consumo de sodio. o Usar ajo y cebolla en polvo en vez de sal de ajo o sal de cebolla.

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A continuacin se presentan los aditivos que se deben evitar para reducir el consumo de sodio:

ADITIVOS DESACONSEJADOS
Alginato sdico Benzoato sdico Bicarbonato de sodio Caseinato de sodio Eritorbato de sodio Fosfato disdico Glutamato monosdico

ALIMENTOS QUE LOS CONTIENEN

Helados, batidos de chocolate Bebidas, jaleas, jugo de frutas, salsas, nctares de frutas. Levadura, harina, sopa de tomate. Helados y otros productos congelados Carnes procesadas. Cereales, quesos, helados, bebidas embotelladas, enlatadas, gaseosas, carbonatadas, energetizantes y algunas recomendadas para deportistas. Aceitunas. (aceitunas rellenas o con sabor a anchoa), agua con gas, artculos de repostera, condimentos, cubitos de caldo, dulces, preparados de cacao, mezclas para coctails, mostaza preparada, pepinillos, pizzas, sazonadores y ablandadores de carne, salsa ctsup, salchichas, salsa de soya, salsa para carne, sopas, sopas de sobre. Frijoles enlatados. Carnes crudas. Alimentos enlatados, conservas, verduras enlatadas, carnes enlatadas. Jarabes y recubrimiento para pasteles, helados, aderezos para ensalada, mermeladas, jaleas. Panes, productos horneados, quesos, conservas, gelatina, budines, jaleas, mermeladas, productos de la carne, dulces blandos. Sacarina Frutas secas. Preparados de verduras para sopa (en lata).

Hidrxido sdico Lactato de sodio y diacetato de sodio Nitrito/Nitrato de sodio Pectinato de sodio Propionato de sodio Sacarina de sodio Sulfito de sodio

Evitar el consumo de fuentes de grasas saturadas, grasas trans y colesterol. Una estrategia consiste en sustituir las fuentes de grasas saturadas por fuentes de grasa vegetal (ver recomendaciones generales). Incluir el consumo de pescado de 1-2 veces por semana, como arenque, salmn, atn, trucha, etc., debido a su contenido de cido linolnico que provee beneficios cardiovasculares. Evitar el consumo de bebidas alcohlicas ni bebidas que contengan cafena (caf, refresco de cola, chocolate o t negro), ya que stas alteran los niveles de presin arterial. Asegurar el consumo diario de frutas y verduras como moras, vegetales de hoja verde, crucferas (col, coliflor y brcoli) as como de leguminosas, ya favorecen el mantenimiento de niveles adecuados de presin arterial por su contenido de fitonutrimentos, potasio y fibra. Las siguientes constituyen recomendaciones generales que el nutrilogo debe promover para complementar las acciones anteriores: Procurar comer alimentos distintos cada da, variar intercambiando los alimentos dentro de cada grupo para poder darle diversidad a la dieta. Incluir un alimento de cada grupo en cada tiempo de comida para poder obtener los distintos nutrimentos necesarios para el organismo. Preferir el consumo de verduras y frutas, en lo posible crudas y con cscara, de temporada (debido a que son ms baratas y de mejor calidad) por ser buena fuente de nutrimentos como vitaminas A y C, cido flico as como de fibra. Incluir diariamente al menos 5 raciones de frutas y verduras. Preferir cereales de tipo integral (tortilla, pan integral, pastas, galletas, arroz o avena) por su fuente de fibra. Fomentar la combinacin de cereales con leguminosas (frijoles, lentejas, habas o garbanzos) ya que sta permite la obtencin de protenas de alto valor biolgico.

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 Evitar el consumo de fuentes de azcares simples, como: mermeladas, jaleas, miel, jugos envasados, azcar de mesa, refrescos, golosinas, ctsup, helados, nieves o leche condensada, ya que su consumo adems de asociarse con la sntesis y acumulacin de tejido adiposo e hipertrigliceridemia, aumenta la demanda de vitaminas del complejo B (principalmente de tiamina, riboflavina, cido pantotnico y biotina) y favorecen la caries dental. Vigilar la calidad de las grasas. Evitar, en la medida de lo posible las de tipo saturadas, trans y el colesterol y preferir las grasas mono y poliinsaturadas, debido a lo siguiente: o Grasas saturadas. El consumo de alimentos con alto contenido de grasas saturadas favorece el incremento de las concentraciones de triglicridos y colesterol en sangre. stas se encuentran principalmente en la grasa de las carnes y sus caldos, pollo con piel o grasa visible, mantequilla, leche y yogurt enteros, quesos madurados o aejos (amarillo, manchego, Chihuahua, Gouda, doble crema, etc.), aderezos cremosos, crema, helados, y en algunos aceites vegetales como el de coco y el de palma. o Grasas trans. Este tipo de grasas afectan la salud cardiovascular al incrementan las concentraciones de colesterol LDL y colesterol total. Se encuentran en una variedad de alimentos: productos de panadera, alimentos fritos e industrializados, margarinas y mantecas vegetales, y en general todos los productos alimenticios en cuyos ingredientes contengan aceites vegetales parcialmente hidrogenados. o Grasas poliinsaturadas. Estas grasas ofrecen un beneficio a la salud cuando se consumen de forma moderada y cuando se utilizan en sustitucin de alimentos con alto contenido de grasas trans. Las grasas poliinsaturadas coadyuvan a la disminucin de las concentraciones de colesterol en sangre y, por consiguiente, al riesgo cardiovascular. De los cidos grasos poliinsaturados, el linoleico (n-6 u omega 6) es el ms abundante en la dieta y sus fuentes principales son los aceites vegetales de crtamo, maz y soya. El aceite de soya, la linaza, el pescado (como la trucha, salmn, macarela y atn) son buenas fuentes de cido linolnico o n-3 (conocido como omega 3). Por tanto, se debe incluir el consumo de pescado de 1-2 veces por semana, como arenque, cazn, sardina, ya que disminuye de 2 a 5 veces ms las concentraciones de colesterol en comparacin con los aceites vegetales. La utilizacin de suplementos de omega 3 y 6 deben ponerse bajo consideracin por los profesionistas de salud. o Grasas monoinsaturadas. Adems de ayudar a disminuir las concentraciones de colesterol en sangre, proveen de antioxidantes como la vitamina E. Estas grasas se encuentran en fuentes como el aceite de oliva, canola y girasol, las aceitunas, el aguacate y las nueces. o Disminuir el consumo de alimentos donde se combinen los azcares con las grasas, como por ejemplo: pan dulce, helados, chocolates, pasteles y otros productos de repostera y panadera. o Recordar al paciente las diferentes alternativas que tiene para poder preparar sus alimentos sin necesidad de utilizar grandes cantidades de aceite, teniendo en cuenta lo siguiente: - Hornear, asar o hervir los alimentos en vez de frerlos, capearlos o empanizarlos. - Preparar los frijoles y el arroz sin manteca, tocino u otros embutidos con alto contenido en grasa. - Usar menos queso y cremas con alto contenido de grasa para acompaar sus alimentos. - Usar aceite en aerosol o pequeas cantidades de aceite vegetal o de margarina para cocinar. - Preparar las ensaladas con vinagre, limn o aderezos bajos en grasa. Incluir carnes magras y quitar todos los excesos de grasa visible antes de su consumo, as como la piel en el caso del pollo. Se sugiere hacer una seleccin de consumo de carne de la siguiente forma: 1. Pescado 2. Pollo o pavo (sin pellejo) 3. Carne de res (desgrasada) 4. Carne de cerdo Preferir el consumo de lcteos descremados, por su bajo aporte de grasa (yogurt, leche de vaca o de soya, queso panela, queso fresco, queso Ricota o canasto y requesn). Consumir de 6 -8 vasos de 240 ml cada uno (1 a 2 litros) de agua al da. De acuerdo a factores como el clima, edad y actividad fsica.

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EJEMPLO DE MEN DIET A DE 1200 KCAL DIETA DESA YUNO DESAYUNO 1 tza de papaya 1 pza de huevo duro 1 tza de infusin de t de manzanilla COLA CION COLACION Malteada 1 tza de leche descremada 1 cdita de endulzante artificial 1/2 pltano Tabasco tza de avena en hojuelas COMID A COMIDA 1 tza de sopa de verduras 120gr de carne de res asada Ensalada de Nopales: 1 taza de lechuga romana rayada 1 nopal asado, picado finamente en cuadritos Cebolla blanca al gusto jitomate saladet Chile serrano mediano cdita de vinagre de manzana cdita de aceite de oliva Enfrijoladas tza de frijoles negros cocidos 2 tortillas de maz Jugo de naranja. Agua de guayaba: litro de agua natural 2 pzas de guayaba Edulcorante artificial CENA Torta de Pollo 1 bolillo sin migajn mediano. 1 taza de pechuga de Pollo cocida sin piel y deshebrada 1 taza de lechuga romana picada 30 g. de queso panela chiles en vinagre 3 pzas de galletas integrales 1 tza de leche descremada
Informacin Nutrimental del men Porciones: 1 Contenido Nutrimental
Energa (kcal) Hidratos de Carbono (g) Lpidos (g) Protena (g) Sodio (mg) 1200 170 26 60 811

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11. Nutricin en el paciente con prediabetes

La prediabetes es una condicin comn que va en aumento y en la cual las concentraciones de glucosa son ms altas de lo normal, pero los sujetos no son diabticos conocidos y se puede identificar a travs de una prueba de tolerancia oral a la glucosa para detectar intolerancia a la glucosa o la presencia de una glucosa anormal en ayuno. La propuesta fundamental para la prevencin de diabetes es educar, implementar estrategias de alimentacin correcta y actividad fsica que debern promoverse continuamente. La educacin en diabetes deber de conducir a cambios permanentes en el estilo de vida a travs de las siguientes recomendaciones.

Lineamientos
Durante la consulta el profesional de la salud deber seguir los lineamientos que a continuacin se presentan: Evaluacin del estilo de vida del paciente (hbitos de alimentacin y ejercicio), antecedentes de peso corporal personales y familiares, y una evaluacin diettica, para ello, se emplear el cuestionario de historia clnica nutricional y recordatorio de 24 horas. Establecer hbitos saludables de alimentacin y de actividad fsica. Las variables antropomtricas que desde el punto de vista nutricio deben evaluarse son: estatura, peso corporal, circunferencia de cintura y obtencin del ndice de masa corporal (IMC). Si el paciente presenta sobrepeso u obesidad, reducir de 5-10% del peso corporal inicial durante el tratamiento en seis meses con una prdida semanal de 0.5kg a 1kg. Despus de que la mxima prdida de peso corporal ha sido alcanzada, se implementa un plan de alimentacin y ejercicio para el mantenimiento del peso corporal logrado (aproximadamente un ao de duracin). Las variables energticas a determinar son GEB y el GET que puede calcularse por la frmula de Harris- Benedict utilizando el peso actual del paciente: o Hombres: GEB = 66 + 13.7 (peso, kg) + 5 (estatura, cm) - 6.8 (edad, aos) o Mujeres: GEB = 655 + 9.6(peso, kg) + 1.7 (estatura, cm) - 4.7 (edad, aos) El GET se estima a partir de la suma del GEB, y de los factores de correccin (10% del efecto trmico de los alimentos y el nivel actividad fsica del paciente). Si el paciente presenta sobrepeso u obesidad se har una restriccin de 300-500 kcal de acuerdo al requerimiento actual del paciente.

 La distribucin general de nutrimentos, de acuerdo al valor energtico total (VET), se realizar conforme a lo siguiente: protenas no deber exceder 1g/kg de peso corporal al da (entre 15-20%); hidratos de carbono 50- 60%(<10% azcares simples); lpidos no ms del 30%( no exceder el 10% de grasa saturada y en grupos con alto riesgo dislipidemias, disminuirse hasta < 7%); fibra 14 g/1000 kcal; sodio no ms de 2000 mg/da (<5 g de sal); colesterol <200 mg/da. Se deben promover las siguientes recomendaciones para que el paciente pueda lograr un mejor alcance de los objetivos dietoteraputicos: Fraccionar el plan de alimentacin. Los alimentos se distribuirn de 5-6 tiempos de comida de la siguiente forma: 3 comidas principales (desayuno, comida y cena) y 2 colaciones (una matutina y otra vespertina) Este fraccionamiento permite mejorar la adherencia al plan de alimentacin, evitar los perodos de ayuno prolongados y, por consiguiente, reducir los picos glucmicos postprandiales. Sustituir las fuentes de azcares simples (ver recomendaciones generales) por otras fuentes de hidratos de carbono, sobre todo con adecuado contenido de fibra, principalmente cereales integrales, leguminosas y frutas y verduras con cscara. Aunque cantidades moderadas de sacarosa no parecen tener un peor efecto glucmico que los hidratos de carbono refinados, conviene descartar los azcares simples, ya que, generalmente, tienden a consumirse como extras. Sugerir el consumo de fuentes de fibra soluble (dentro de la recomendacin indicada previamente), ya permiten tener un mejor control glucmico y disminuyen la hiperinsulinemia (ver recomendaciones generales). Limitar el consumo de bebidas alcohlicas a no ms de 2 copas por ocasin. Preferir el consumo de la fruta completa en lugar del jugo, debido a que los jugos tienen un valor energtico considerable y su consumo se debe tener en cuenta para no exceder los requerimientos nutricionales diarios. En caso de existir sed (manifestacin secundaria a una hiperglucemia), recomendar el consumo de agua natural y no de jugos naturales, envasados o bebidas energticas. Recomendar el uso moderado de edulcorantes no nutritivos o no calricos: aspartame, sacarina, acelsulfame K y sucralosa, ya que su consumo no representa ningn riesgo para la salud y pueden sustituir al azcar. Por el contrario, edulcorantes como el sorbitol o la fructosa, deben limitarse debido a que aportan energa. En caso de que el paciente con prediabetes inicie una rutina de actividad fsica vigorosa, recomendar la realizacin de una colacin 20-30 minutos previa a su iniciacin. Fomentar la lectura de etiquetas con la finalidad de que el paciente pueda identificar los componentes e ingredientes de los productos y seleccionar aquellos que posean un mejor perfil energtico-nutrimental para un mejor control glucmico. Las siguientes constituyen recomendaciones generales que el nutrilogo debe promover para complementar las acciones anteriores: Procurar comer alimentos distintos cada da, variar intercambiando los alimentos dentro de cada grupo para poder darle diversidad a la dieta. Incluir un alimento de cada grupo en cada tiempo de comida para poder obtener los distintos nutrimentos necesarios para el organismo. Preferir el consumo de verduras y frutas, en lo posible crudas y con cscara, de temporada (debido a que son ms baratas y de mejor calidad) por ser buena fuente de nutrimentos como vitaminas A y C, cido flico as como de fibra. Incluir diariamente al menos 5 raciones de frutas y verduras. Preferir cereales de tipo integral (tortilla, pan integral, pastas, galletas, arroz o avena) por su fuente de fibra. Fomentar la combinacin de cereales con leguminosas (frijoles, lentejas, habas o garbanzos) ya que sta permite la obtencin de protenas de alto valor biolgico. Evitar el consumo de fuentes de azcares simples, como: mermeladas, jaleas, miel, jugos envasados, azcar de mesa, refrescos, golosinas, ctsup, helados, nieves o leche condensada, y ya que su consumo adems de asociarse con la sntesis y acumulacin de tejido adiposo e hipertrigliceridemia, aumenta la demanda de vitaminas del complejo B (principalmente de tiamina, riboflavina, cido pantotnico y biotina) y favorecen la caries dental.

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 Vigilar la calidad de las grasas. Evitar, en la medida de lo posible las de tipo saturadas, trans y el colesterol y preferir las grasas mono y poliinsaturadas, debido a lo siguiente: o Grasas saturadas. El consumo de alimentos con alto contenido de grasas saturadas favorece el incremento de las concentraciones de triglicridos y colesterol en sangre. stas se encuentran principalmente en la grasa de las carnes y sus caldos, pollo con piel o grasa visible, mantequilla, leche y yogurt enteros, quesos madurados o aejos (amarillo, manchego, Chihuahua, Gouda, doble crema, etc.), aderezos cremosos, crema, helados, y en algunos aceites vegetales como el de coco y el de palma. o Grasas trans. Este tipo de grasas afectan la salud cardiovascular al incrementan las concentraciones de colesterol LDL y colesterol total. Se encuentran en una variedad de alimentos: productos de panadera, alimentos fritos e industrializados, margarinas y mantecas vegetales, y en general todos los productos alimenticios en cuyos ingredientes contengan aceites vegetales parcialmente hidrogenados. o Grasas poliinsaturadas. Estas grasas ofrecen un beneficio a la salud cuando se consumen de forma moderada y cuando se utilizan en sustitucin de alimentos con alto contenido de grasas trans. Las grasas poliinsaturadas coadyuvan a la disminucin de las concentraciones de colesterol en sangre y, por consiguiente, al riesgo cardiovascular. De los cidos grasos poliinsaturados, el linoleico (n-6 u omega 6) es el ms abundante en la dieta y sus fuentes principales son los aceites vegetales de crtamo, maz y soya. El aceite de soya, la linaza, el pescado (como la trucha, salmn, macarela y atn) son buenas fuentes de cido linolnico o n-3 (conocido como omega 3). Por tanto, se debe incluir el consumo de pescado de 1-2 veces por semana, como arenque, cazn, sardina, ya que disminuye de 2 a 5 veces ms las concentraciones de colesterol en comparacin con los aceites vegetales. La utilizacin de suplementos de omega 3 y 6 deben ponerse bajo consideracin por los profesionistas de salud. o Grasas monoinsaturadas. Adems de ayudar a disminuir las concentraciones de colesterol en sangre, proveen de antioxidantes como la vitamina E. Estas grasas se encuentran en fuentes como el aceite de oliva, canola y girasol, las aceitunas, el aguacate y las nueces. o Disminuir el consumo de alimentos donde se combinen los azcares con las grasas, como por ejemplo: pan dulce, helados, chocolates, pasteles y otros productos de repostera y panadera. o Recordar al paciente las diferentes alternativas que tiene para poder preparar sus alimentos sin necesidad de utilizar grandes cantidades de aceite, teniendo en cuenta lo siguiente: - Hornear, asar o hervir los alimentos en vez de frerlos, capearlos o empanizarlos. - Preparar los frijoles y el arroz sin manteca, tocino u otros embutidos con alto contenido en grasa. - Usar menos queso y cremas con alto contenido de grasa para acompaar sus alimentos. - Usar aceite en aerosol o pequeas cantidades de aceite vegetal o de margarina para cocinar. - Preparar las ensaladas con vinagre, limn o aderezos bajos en grasa. Incluir carnes magras y quitar todos los excesos de grasa visible antes de su consumo, as como la piel en el caso del pollo. Se sugiere hacer una seleccin de consumo de carne de la siguiente forma: 1. Pescado 2. Pollo o pavo (sin pellejo) 3. Carne de res (desgrasada) 4. Carne de cerdo Preferir el consumo de lcteos descremados, por su bajo aporte de grasa (yogurt, leche de vaca o de soya, queso panela, queso fresco, queso Ricota o canasto y requesn). Consumir de 6 -8 vasos de 240 ml cada uno (1 a 2 litros) de agua al da. De acuerdo a factores como el clima, edad y actividad fsica.

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12. Nutricin en el paciente con diabetes

La diabetes mellitus es una enfermedad crnica que aparece cuando el pncreas no produce suficiente insulina, o cuando el cuerpo no puede utilizarla adecuadamente provocando que los niveles de glucosa en la sangre, sobrepasen lo normal. La insulina es la hormona que se encarga de transformar los alimentos en energa til para el organismo. La diabetes generalmente est relacionada a factores genticos, pero la obesidad y la falta de ejercicio pueden tambin propiciar su desarrollo. Sin embargo, an no se han identificado todas las causas que la originan. La terapia nutricional es uno de los pilares importantes en el manejo de la diabetes, debido a que si el paciente no sigue un plan de alimentacin adecuado a sus necesidades muy probablemente no se logre el control metablico deseado. Los objetivos principales se basan en el control metablico del paciente y en la prevencin de las complicaciones tanto micro como macro-vasculares. La terapia de la diabetes debe incluir: Educacin, Manejo nutricional, Plan de ejercicio, Monitoreo de la glucosa, Modificacin del estilo de vida y el auto-cuidado, Manejo farmacolgico. Los objetivos especficos del manejo nutricional de las personas con diabetes son: 1. Alcanzar y mantener concentraciones de glucosa lo mas cercano posible a los valores normales. 2. Proporcionar un plan de alimentacin adecuado a las necesidades del paciente. 3. Alcanzar y mantener un peso adecuado en las personas que presenten bajo peso, sobrepeso u obesidad. 4. Proporcionar un adecuado manejo nutricional, el cual incluya una evaluacin del estado de nutricin, implementacin del plan de alimentacin, monitoreo y evaluacin.

Lineamientos
Durante la consulta el profesional de la salud deber seguir los lineamientos que a continuacin se presentan:

 Evaluacin del estilo de vida del paciente (hbitos de alimentacin y ejercicio), antecedentes de peso corporal, antecedentes personales y familiares, y una evaluacin diettica, para ello, se emplear el cuestionario de historia clnica nutricional y recordatorio de 24 horas. Establecer hbitos saludables de alimentacin y de actividad fsica. Las variables antropomtricas que deben evaluarse son: estatura, peso corporal, circunferencia de cintura y obtener el ndice de masa corporal (IMC). Si el paciente presenta sobrepeso u obesidad, se recomienda una reduccin del 5-10% (prdida semanal de 0.5kg a 1kg) del peso corporal inicial durante los primeros seis meses de tratamiento. Despus de que la mxima prdida de peso corporal ha sido alcanzada, se implementa un plan de alimentacin y ejercicio para el mantenimiento del peso Corporal logrado (aproximadamente un mes de duracin). Las variables energticas a determinar son el GEB y el GET que puede calcularse por la frmula de Harris- Benedict utilizando el peso actual del paciente: o Hombres: GEB = 66 + 13.7 (peso, kg) + 5 (estatura, cm) - 6.8 (edad, aos) o Mujeres: GEB = 655 + 9.6(peso, kg) + 1.7 (estatura, cm) - 4.7 (edad, aos) El GET se estima a partir de la suma del GEB, (10% del efecto trmico de los alimentos y el nivel actividad fsica del paciente). Si hay presencia de sobrepeso u obesidad se har una restriccin de 300-500 kcal de acuerdo al requerimiento actual del paciente. La distribucin general de nutrimentos, de acuerdo al valor energtico total (VET), se realizar conforme a lo siguiente: protenas no deber exceder 1g/kg de peso corporal al da (entre 15-20%); hidratos de carbono 50- 60%(<10% azcares simples); lpidos no ms del 30%( no exceder el 10% de grasa saturada y en grupos con alto riesgo dislipidemias, disminuirse hasta < 7%); fibra 14 g/1000 kcal; sodio no ms de 2000 mg/da (<5 g de sal); colesterol <200 mg/da. No se debern calcular planes de alimentacin con un aporte de <50% o <130 g de hidratos de carbono del VET, ya que estos nutrimentos son los que ms contribuyen al aumento de las concentraciones de glucosa post-prandial, son una fuente importante de energa, vitaminas hidrosolubles, minerales y fibra, y a que el cerebro y el sistema nervioso central dependen totalmente de la glucosa como fuente de energa. Se deben promover las siguientes recomendaciones para que el paciente pueda lograr un mejor alcance de los objetivos dietoteraputicos: Fraccionar el plan de alimentacin. Los alimentos se distribuirn de 5-6 tiempos de comida de la siguiente forma: 3 comidas principales (desayuno, comida y cena) y 3 colaciones, una matutina, una vespertina y una nocturna (esta ltima se deber indicar a paciente que se apliquen insulina por las noches). Con el fraccionamiento se mejora la adherencia al plan de alimentacin, se reducen los picos glucmicos postprandiales, y resulta especialmente til en los pacientes con insulinoterapia o tratamiento con hipoglucemiantes orales. Sustituir las fuentes de azcares simples (ver recomendaciones generales) por otras fuentes de hidratos de carbono, sobre todo con adecuado contenido de fibra, principalmente cereales integrales, leguminosas y frutas y verduras con cscara. Aunque cantidades moderadas de sacarosa no parecen tener un peor efecto glucmico que los hidratos de carbono refinados, conviene descartar los azcares simples, ya que, generalmente, tienden a consumirse como extras. Consumir las frutas conjuntamente con otro alimento (como cereal integral o lcteo descremado), cuando stas no tienen cscara para evitar picos glucmicos. Sugerir el consumo de fuentes de fibra soluble (dentro de la recomendacin indicada previamente), ya que permiten tener un mejor control glucmico y disminuyen la hiperinsulinemia (ver recomendaciones generales). Evitar el consumo habitual de bebidas alcohlicas. Estipular que, de ser consumidas debern siempre ir acompaadas de algn alimento, ya que el exceso de estas bebidas puede producir hipoglucemia en personas que utilizan hipoglucemiantes orales o insulina. Asimismo, es conveniente que, de ingerirse, deben combinarse con agua (simple) o bebidas dietticas. Preferir el consumo de la fruta completa en lugar del jugo, debido a que los jugos tienen un valor energtico considerable y su consumo se debe tener en cuenta para no exceder los requerimientos nutricionales diarios. En caso de existir sed (manifestacin secundaria a una hiperglucemia), recomendar el consumo de agua natural y no de jugos naturales, envasados o bebidas energticas.

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 Recomendar el uso moderado de edulcorantes no nutritivos o no calricos: aspartame, sacarina, acelsulfame K y sucralosa, ya que su consumo no representa ningn riesgo para la salud y pueden sustituir al azcar. Por el contrario, edulcorantes como el sorbitol o la fructosa, deben limitarse debido a que aportan energa. En caso de que el paciente con diabetes inicie una rutina de actividad fsica vigorosa, recomendar la realizacin de una colacin 20-30 minutos previa a su iniciacin (de ser posible, con previo automonitoreo de la glucemia). Fomentar la lectura de etiquetas con la finalidad de que el paciente pueda identificar los componentes e ingredientes de los productos y seleccionar aquellos que posean un mejor perfil energtico-nutrimental para un mejor control glucmico. Las siguientes constituyen recomendaciones generales que el nutrilogo debe promover para complementar las acciones anteriores: Procurar comer alimentos distintos cada da, variar intercambiando los alimentos dentro de cada grupo para poder darle diversidad a la dieta. Incluir un alimento de cada grupo en cada tiempo de comida para poder obtener los distintos nutrimentos necesarios para el organismo. Preferir el consumo de verduras y frutas, en lo posible crudas y con cscara, de temporada (debido a que son ms baratas y de mejor calidad) por ser buena fuente de nutrimentos como vitaminas A y C, cido flico as como de fibra. Incluir diariamente al menos 5 raciones de frutas y verduras. Preferir cereales de tipo integral (tortilla, pan integral, pastas, galletas, arroz o avena) por su fuente de fibra. Fomentar la combinacin de cereales con leguminosas (frijoles, lentejas, habas o garbanzos) ya que sta permite la obtencin de protenas de alto valor biolgico. Evitar el consumo de fuentes de azcares simples, como: mermeladas, jaleas, miel, jugos envasados, azcar de mesa, refrescos, golosinas, ctsup, helados, nieves o leche condensada, y ya que su consumo adems de asociarse con la sntesis y acumulacin de tejido adiposo e hipertrigliceridemia, aumenta la demanda de vitaminas del complejo B (principalmente de tiamina, riboflavina, cido pantotnico y biotina) y favorecen la caries dental. Vigilar la calidad de las grasas. Evitar, en la medida de lo posible las de tipo saturadas, trans y el colesterol y preferir las grasas mono y poliinsaturadas, debido a lo siguiente: o Grasas saturadas. El consumo de alimentos con alto contenido de grasas saturadas favorece el incremento de las concentraciones de triglicridos y colesterol en sangre. stas se encuentran principalmente en la grasa de las carnes y sus caldos, pollo con piel o grasa visible, mantequilla, leche y yogurt enteros, quesos madurados o aejos (amarillo, manchego, Chihuahua, Gouda, doble crema, etc.), aderezos cremosos, crema, helados, y en algunos aceites vegetales como el de coco y el de palma. o Grasas trans. Este tipo de grasas afectan la salud cardiovascular al incrementan las concentraciones de colesterol LDL y colesterol total. Se encuentran en una variedad de alimentos: productos de panadera, alimentos fritos e industrializados, margarinas y mantecas vegetales, y en general todos los productos alimenticios en cuyos ingredientes contengan aceites vegetales parcialmente hidrogenados. o Grasas poliinsaturadas. Estas grasas ofrecen un beneficio a la salud cuando se consumen de forma moderada y cuando se utilizan en sustitucin de alimentos con alto contenido de grasas trans. Las grasas poliinsaturadas coadyuvan a la disminucin de las concentraciones de colesterol en sangre y, por consiguiente, al riesgo cardiovascular. De los cidos grasos poliinsaturados, el linoleico (n-6 u omega 6) es el ms abundante en la dieta y sus fuentes principales son los aceites vegetales de crtamo, maz y soya. El aceite de soya, la linaza, el pescado (como la trucha, salmn, macarela y atn) son buenas fuentes de cido linolnico o n-3 (conocido como omega 3). Por tanto, se debe incluir el consumo de pescado de 1-2 veces por semana, como arenque, cazn, sardina, ya que disminuye de 2 a 5 veces ms las concentraciones de colesterol en comparacin con los aceites vegetales. La utilizacin de suplementos de omega 3 y 6 deben ponerse bajo consideracin por los profesionistas de salud. o Grasas monoinsaturadas. Adems de ayudar a disminuir las concentraciones de colesterol en sangre, proveen de antioxidantes como la vitamina E. Estas grasas se encuentran en fuentes como el aceite de oliva, canola y girasol, las aceitunas, el aguacate y las nueces. o Disminuir el consumo de alimentos donde se combinen los azcares con las grasas, como por ejemplo: pan dulce, helados, chocolates, pasteles y otros productos de repostera y panadera. o Recordar al paciente las diferentes alternativas que tiene para poder preparar sus alimentos sin necesidad de utilizar grandes cantidades de aceite, teniendo en cuenta lo siguiente:
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- Hornear, asar o hervir los alimentos en vez de frerlos, capearlos o empanizarlos. - Preparar los frijoles y el arroz sin manteca, tocino u otros embutidos con alto contenido en grasa. - Usar menos queso y cremas con alto contenido de grasa para acompaar sus alimentos. - Usar aceite en aerosol o pequeas cantidades de aceite vegetal o de margarina para cocinar. - Preparar las ensaladas con vinagre, limn o aderezos bajos en grasa. Incluir carnes magras y quitar todos los excesos de grasa visible antes de su consumo, as como la piel en el caso del pollo. Se sugiere hacer una seleccin de consumo de carne de la siguiente forma: 1. Pescado 2. Pollo o pavo (sin pellejo) 3. Carne de res (desgrasada) 4. Carne de cerdo Preferir el consumo de lcteos descremados, por su bajo aporte de grasa (yogurt, leche de vaca o de soya, queso panela, queso fresco, queso Ricota o canasto y requesn). Consumir de 6 -8 vasos de 240 ml cada uno (1 a 2 litros) de agua al da. De acuerdo a factores como el clima, edad y actividad fsica.

EJEMPLO DE MEN DIET A DE 1500 KCAL DIETA DESA YUNO DESAYUNO 1 pza de toronja en gajos Taco de frijoles (en tortilla de maz) tza de frijoles de olla 1 tortilla de maz 30 g de queso Oaxaca Salsa de jitomate al gusto 1 tza de leche descremada COMID A COMIDA 1 tza de sopa de verduras tza de espagueti al ajillo Para su preparacin: Ajo y cebolla al gusto 1 cdas de ajonjol tostado 1 cdita de aceite de oliva Jitomate relleno de atn 1 pza de jitomate bola 60 g de atn en agua 3 tazas de lechuga picada 1 pza de bolillo sin migajn 2 vasos de agua de meln 1 taza de meln Edulcorante artificial CENA 2 pzas de tlacoyos de frijol o haba asados sin aceite 1 tza de ensalada de nopales 30 g de queso panela 1 tza de leche descremada 2 pzas de durazno 1 tza de caf o t sin endulzar

Informacin Nutrimental del men Porciones: 1 Contenido Nutrimental

Energa (kcal) Hidratos de Carbono (g) Proteinas (g) Lpidos (g) Fibra (g) Colesterol(mg) 1500 kcal 222 g 73 g 33 g 30 g 54 mg

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13. Nutricin en diabetes gestacional

El tratamiento nutricional no solamente incluye la ingestin energtica diaria y la cantidad de hidratos de carbono que sta contiene, sino que adems integra el nmero de comidas que se deben realizar durante el da.

Lineamientos
Durante la consulta el profesional de la salud deber seguir los lineamientos que a continuacin se presentan: Evaluacin del estilo de vida del paciente (hbitos de alimentacin y ejercicio), antecedentes de peso corporal, antecedentes personales y familiares, y una evaluacin diettica, para ello, se emplear el cuestionario de historia clnica nutricional y recordatorio de 24 horas. Establecer hbitos saludables de alimentacin y de actividad fsica. Las variables antropomtricas que deben evaluarse son: estatura, peso corporal, circunferencia de cintura y obtener el ndice de masa corporal (IMC). En mujeres con sobrepeso (IMC > 30 kg/m2) y con diabetes gestacional se recomienda una restriccin del 33% de su energa calculando sus requerimientos de energa con base en 25kcal/kg/da considerando en su peso actual. En trminos generales, las variables energticas a determinar son el GEB y el GET que puede calcularse por la frmula de Harris- Benedict utilizando el peso actual del paciente: o Hombres: GEB = 66 + 13.7 (peso, kg) + 5 (estatura, cm) - 6.8 (edad, aos) o Mujeres: GEB = 655 + 9.6(peso, kg) + 1.7 (estatura, cm) - 4.7 (edad, aos) El GET se estima a partir de la suma del GEB, (10% del efecto trmico de los alimentos y el nivel actividad fsica del paciente). La distribucin general de nutrimentos, de acuerdo al valor energtico total (VET), se realizar conforme a lo siguiente: protenas no deber exceder 1g/kg de peso corporal al da (entre 15-20%); hidratos de carbono 50- 60%(<5% azcares simples); lpidos no ms del 30%( no exceder el 10% de grasa saturada y en grupos con alto riesgo dislipidemias, disminuirse hasta < 7%); fibra 14 g/1000 kcal; sodio no ms de 2000 mg/da (<5 g de sal); colesterol <200 mg/da. La cantidad y distribucin de los carbohidratos se basar en mediciones clnicas (hambre, concentraciones de glucosa, ganancia de peso, concentracin de cetonas) con un mnimo de 175 g de carbohidratos al da. Se deben promover las siguientes recomendaciones para que el paciente pueda lograr un mejor alcance de los objetivos dietoteraputicos:

 Fraccionar el plan de alimentacin. Los alimentos se distribuirn de 5-6 tiempos de comida de la siguiente forma: 3 comidas principales (desayuno, comida y cena) y 3 colaciones, una matutina, una vespertina y una nocturna (esta ltima se deber indicar a paciente que se apliquen insulina por las noches). Con el fraccionamiento se mejora la adherencia al plan de alimentacin, se reducen los picos glucmicos postprandiales, y resulta especialmente til en los pacientes con insulinoterapia o tratamiento con hipoglucemiantes orales. Sustituir las fuentes de azcares simples (ver recomendaciones generales) por otras fuentes de hidratos de carbono, sobre todo con adecuado contenido de fibra, principalmente cereales integrales, leguminosas y frutas y verduras con cscara. Aunque cantidades moderadas de sacarosa no parecen tener un peor efecto glucmico que los hidratos de carbono refinados, conviene descartar los azcares simples, ya que, generalmente, tienden a consumirse como extras. Consumir las frutas conjuntamente con otro alimento (como cereal integral o lcteo descremado), cuando stas no tienen cscara para evitar picos glucmicos. Sugerir el consumo de fuentes de fibra soluble (dentro de la recomendacin indicada previamente), ya que permiten tener un mejor control glucmico y disminuyen la hiperinsulinemia (ver recomendaciones generales). Evitar el consumo habitual de bebidas alcohlicas. Estipular que, de ser consumidas debern siempre ir acompaadas de algn alimento, ya que el exceso de estas bebidas puede producir hipoglucemia en personas que utilizan hipoglucemiantes orales o insulina. Asimismo, es conveniente que, de ingerirse, deben combinarse con agua (simple) o bebidas dietticas. Preferir el consumo de la fruta completa en lugar del jugo, debido a que los jugos tienen un valor energtico considerable y su consumo se debe tener en cuenta para no exceder los requerimientos nutricionales diarios. En caso de existir sed (manifestacin secundaria a una hiperglucemia), recomendar el consumo de agua natural y no de jugos naturales, envasados o bebidas energticas. Recomendar el uso moderado de edulcorantes no nutritivos o no calricos: aspartame, sacarina, acelsulfame K y sucralosa, ya que su consumo no representa ningn riesgo para la salud y pueden sustituir al azcar. Por el contrario, edulcorantes como el sorbitol o la fructosa, deben limitarse debido a que aportan energa. En caso de que el paciente con diabetes inicie una rutina de actividad fsica vigorosa, recomendar la realizacin de una colacin 20-30 minutos previa a su iniciacin (de ser posible, con previo automonitoreo de la glucemia). Fomentar la lectura de etiquetas con la finalidad de que el paciente pueda identificar los componentes e ingredientes de los productos y seleccionar aquellos que posean un mejor perfil energtico-nutrimental para un mejor control glucmico. Las siguientes constituyen recomendaciones generales que el nutrilogo debe promover para complementar las acciones anteriores: Procurar comer alimentos distintos cada da, variar intercambiando los alimentos dentro de cada grupo para poder darle diversidad a la dieta. Incluir un alimento de cada grupo en cada tiempo de comida para poder obtener los distintos nutrimentos necesarios para el organismo. Preferir el consumo de verduras y frutas, en lo posible crudas y con cscara, de temporada (debido a que son ms baratas y de mejor calidad) por ser buena fuente de nutrimentos como vitaminas A y C, cido flico as como de fibra. Incluir diariamente al menos 5 raciones de frutas y verduras. Preferir cereales de tipo integral (tortilla, pan integral, pastas, galletas, arroz o avena) por su fuente de fibra. Fomentar la combinacin de cereales con leguminosas (frijoles, lentejas, habas o garbanzos) ya que sta permite la obtencin de protenas de alto valor biolgico. Evitar el consumo de fuentes de azcares simples, como: mermeladas, jaleas, miel, jugos envasados, azcar de mesa, refrescos, golosinas, ctsup, helados, nieves o leche condensada, ya que su consumo adems de asociarse con la sntesis y acumulacin de tejido adiposo e hipertrigliceridemia, aumenta la demanda de vitaminas del complejo B (principalmente de tiamina, riboflavina, cido pantotnico y biotina) y favorecen la caries dental. Vigilar la calidad de las grasas. Evitar, en la medida de lo posible las de tipo saturadas, trans y el colesterol y preferir las grasas mono y poliinsaturadas, debido a lo siguiente: o Grasas saturadas. El consumo de alimentos con alto contenido de grasas saturadas favorece el incremento de las concentraciones de triglicridos y colesterol en sangre. stas se encuentran principalmente en la grasa de las carnes

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o o

y sus caldos, pollo con piel o grasa visible, mantequilla, leche y yogurt enteros, quesos madurados o aejos (amarillo, manchego, Chihuahua, Gouda, doble crema, etc.), aderezos cremosos, crema, helados, y en algunos aceites vegetales como el de coco y el de palma. Grasas trans. Este tipo de grasas afectan la salud cardiovascular al incrementan las concentraciones de colesterol LDL y colesterol total. Se encuentran en una variedad de alimentos: productos de panadera, alimentos fritos e industrializados, margarinas y mantecas vegetales, y en general todos los productos alimenticios en cuyos ingredientes contengan aceites vegetales parcialmente hidrogenados. Grasas poliinsaturadas. Estas grasas ofrecen un beneficio a la salud cuando se consumen de forma moderada y cuando se utilizan en sustitucin de alimentos con alto contenido de grasas trans. Las grasas poliinsaturadas coadyuvan a la disminucin de las concentraciones de colesterol en sangre y, por consiguiente, al riesgo cardiovascular. De los cidos grasos poliinsaturados, el linoleico (n-6 u omega 6) es el ms abundante en la dieta y sus fuentes principales son los aceites vegetales de crtamo, maz y soya. El aceite de soya, la linaza, el pescado (como la trucha, salmn, macarela y atn) son buenas fuentes de cido linolnico o n-3 (conocido como omega 3). Por tanto, se debe incluir el consumo de pescado de 1-2 veces por semana, como arenque, cazn, sardina, ya que disminuye de 2 a 5 veces ms las concentraciones de colesterol en comparacin con los aceites vegetales. La utilizacin de suplementos de omega 3 y 6 deben ponerse bajo consideracin por los profesionistas de salud. Grasas monoinsaturadas. Adems de ayudar a disminuir las concentraciones de colesterol en sangre, proveen de antioxidantes como la vitamina E. Estas grasas se encuentran en fuentes como el aceite de oliva, canola y girasol, las aceitunas, el aguacate y las nueces. Disminuir el consumo de alimentos donde se combinen los azcares con las grasas, como por ejemplo: pan dulce, helados, chocolates, pasteles y otros productos de repostera y panadera. Recordar al paciente las diferentes alternativas que tiene para poder preparar sus alimentos sin necesidad de utilizar grandes cantidades de aceite, teniendo en cuenta lo siguiente: - Hornear, asar o hervir los alimentos en vez de frerlos, capearlos o empanizarlos. - Preparar los frijoles y el arroz sin manteca, tocino u otros embutidos con alto contenido en grasa. - Usar menos queso y cremas con alto contenido de grasa para acompaar sus alimentos. - Usar aceite en aerosol o pequeas cantidades de aceite vegetal o de margarina para cocinar. - Preparar las ensaladas con vinagre, limn o aderezos bajos en grasa.

Incluir carnes magras y quitar todos los excesos de grasa visible antes de su consumo, as como la piel en el caso del pollo. Se sugiere hacer una seleccin de consumo de carne de la siguiente forma: 1. Pescado 2. Pollo o pavo (sin pellejo) 3. Carne de res (desgrasada) 4. Carne de cerdo Preferir el consumo de lcteos descremados, por su bajo aporte de grasa (yogurt, leche de vaca o de soya, queso panela, queso fresco, queso Ricota o canasto y requesn). Consumir de 6 -8 vasos de 240 ml cada uno (1 a 2 litros) de agua al da. De acuerdo a factores como el clima, edad y actividad fsica.

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14. Nutricin en el paciente con dislipidemia

El conocimiento del metabolismo normal de las lipoprotenas nos permite reconocer, cuando se ve alterado, cmo se desarrolla el proceso de dao vascular secundario a las dislipidemias que da como resultado final aterosclerosis, y sus consecuencias. Las cinco lipoprotenas bsicas del organismo son: 1)quilomicrones, 2) lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL), 3) lipoprotenas de baja densidad (LDL), 4) lipoprotenas de densidad intermedia (IDL), 5) lipoprotenas de alta densidad (HDL). Cada una de las lipoprotenas contiene en su estructura y en diferente proporcin triglicridos, colesterol y fosfolpidos. La dislipidemia, que se manifiesta por las anormalidades del metabolismo de los elementos anteriormente mencionados, puede clasificarse como de origen primario, relacionado con factores genticos o hereditarios, y dislipidemia secundaria asociada con enfermedades, medicamentos o factores ambientales. Si bien la dislipidemia de origen primario lleva a cambios inflamatorios y aterosclerosis per se, la dislipidemia en el paciente con sndrome metablico tiene como base fisiolgica a la resistencia a la insulina e hiperinsulinemia (etiologa gentica y ambiental) lo que da como resultado un factor de riesgo cardiovascular relevante. El colesterol tiene como funciones ser un elemento de las membranas celulares y precursor de hormonas esteroideas y de cidos biliares. Su origen es partir del consumo de alimentos de origen animal y por la produccin endgena en hgado, intestino En la circulacin, el colesterol es transportado en forma esterificada por el LDL desde el hgado a los tejidos perifricos. El paso del colesterol hacia el interior de las clulas es por endocitosis a partir de LDL, IDL, HDL y VLDL mediante los receptores para Apo B. La salida del colesterol de las clulas es por medio de las HDL. En presencia de hipertrigliceridemia se encuentran las LDL ms pequeas y densas enriquecidas con triglicridos y colesterol. La intervencin en los cambios de estilo de vida basada en cambios en la alimentacin y la prctica de actividad fsica es fundamental ya que promueven una mejora sustancial en la composicin lipdica de los pacientes con dislipidemias.

Lineamientos
Durante la consulta el profesional de la salud deber seguir los lineamientos que a continuacin se presentan: Evaluacin del estilo de vida del paciente (hbitos de alimentacin y ejercicio), antecedentes de peso corporal, antecedentes personales y familiares, y una evaluacin diettica, para ello, se emplear el cuestionario de historia clnica nutricional y recordatorio de 24 horas. Establecer hbitos saludables de alimentacin y de actividad fsica. Las variables antropomtricas que deben evaluarse son: estatura, peso corporal, circunferencia de cintura y obtener el ndice de masa corporal (IMC). Si el paciente presenta sobrepeso u obesidad, se recomienda una reduccin del 5-10% (prdida semanal de 0.5kg a 1kg) del peso corporal inicial durante los primeros seis meses de tratamiento. Despus de que la mxima prdida de peso corporal ha sido alcanzada, se implementa un plan de alimentacin y ejercicio para el mantenimiento del peso corporal logrado (aproximadamente un mes de duracin). Las variables energticas a determinar son el GEB y el GET que puede calcularse por la frmula de Harris- Benedict utilizando el peso actual del paciente: o Hombres: GEB = 66 + 13.7 (peso, kg) + 5 (estatura, cm) - 6.8 (edad, aos) o Mujeres: GEB = 655 + 9.6(peso, kg) + 1.7 (estatura, cm) - 4.7 (edad, aos) El GET se estima a partir de la suma del GEB, (10% del efecto trmico de los alimentos y el nivel actividad fsica del paciente). Si hay presencia de sobrepeso u obesidad se har una restriccin de 300-500 kcal de acuerdo al requerimiento actual del paciente. La distribucin general de nutrimentos, de acuerdo al valor energtico total (VET), se realizar conforme a lo siguiente: protenas no deber exceder 1g/kg de peso corporal al da (entre 15-20%); hidratos de carbono 50- 60%(<5% azcares simples); lpidos no ms del 30%* (< 7% grasas saturadas, hasta 10% grasas poliinsaturadas y hasta 20% grasas monoinsaturadas); fibra 14 g/1000 kcal; sodio no ms de 2000 mg/da (<5 g de sal); colesterol <200 mg/da. Se deben promover las siguientes recomendaciones para que el paciente pueda lograr un mejor alcance de los objetivos dietoteraputicos: Recalcar que los nutrimentos que tienen mayor impacto sobre la concentracin de colesterol-LDL son las grasas saturadas, el colesterol y las grasas trans. Los lpidos que afectan mayormente la concentracin de triglicridos son las grasas saturadas y poliinsaturadas, y los azcares simples. Con base en esto, se deber: o Evitar el consumo de fuentes de grasas saturadas y grasas trans (ver recomendaciones generales). o Preferir las fuentes de grasas monoisaturadas y poliinsaturadas y por fuentes de grasas saturadas, grasas trans y colesterol (ver recomendaciones generales). Restringir el consumo de fuentes de azcares simples ya que se asocian directamente con la presencia de hipertrigliceridemia (ver recomendaciones generales). Recomendar el consumo de fuentes de fibra soluble, ya que sta favorece a la disminucin de colesterol total y LDL. Estas fuentes son principalmente: avena, pectina (frutas como la guayaba, pera, manzana, naranja, etc.), y leguminosas. De igual manera, el consumo de bebidas alcohlicas favorece el desarrollo de hipertrigliceridemia, por lo que se debe evitar. Las siguientes constituyen recomendaciones generales que el nutrilogo debe promover para complementar las acciones anteriores: Procurar comer alimentos distintos cada da, variar intercambiando los alimentos dentro de cada grupo para poder darle diversidad a la dieta.
Si las concentraciones sricas de triglicridos se encuentran > 1000 mg/dl, se requiere disminuir cada uno de los tres tipos de grasas a menos del 10% de la energa total para reducir el riesgo de pancreatitis.
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 Incluir un alimento de cada grupo en cada tiempo de comida para poder obtener los distintos nutrimentos necesarios para el organismo. Preferir el consumo de verduras y frutas, en lo posible crudas y con cscara, de temporada (debido a que son ms baratas y de mejor calidad) por ser buena fuente de nutrimentos como vitaminas A y C, cido flico as como de fibra. Incluir diariamente al menos 5 raciones de frutas y verduras. Preferir cereales de tipo integral (tortilla, pan integral, pastas, galletas, arroz o avena) por su fuente de fibra. Fomentar la combinacin de cereales con leguminosas (frijoles, lentejas, habas o garbanzos) ya que sta permite la obtencin de protenas de alto valor biolgico. Evitar el consumo de fuentes de azcares simples, como: mermeladas, jaleas, miel, jugos envasados, azcar de mesa, refrescos, golosinas, ctsup, helados, nieves o leche condensada, y ya que su consumo adems de asociarse con la sntesis y acumulacin de tejido adiposo e hipertrigliceridemia, aumenta la demanda de vitaminas del complejo B (principalmente de tiamina, riboflavina, cido pantotnico y biotina) y favorecen la caries dental. Vigilar la calidad de las grasas. Evitar, en la medida de lo posible las de tipo saturadas, trans y el colesterol y preferir las grasas mono y poliinsaturadas, debido a lo siguiente: o Grasas saturadas. El consumo de alimentos con alto contenido de grasas saturadas favorece el incremento de las concentraciones de triglicridos y colesterol en sangre. stas se encuentran principalmente en la grasa de las carnes y sus caldos, pollo con piel o grasa visible, mantequilla, leche y yogurt enteros, quesos madurados o aejos (amarillo, manchego, Chihuahua, Gouda, doble crema, etc.), aderezos cremosos, crema, helados, y en algunos aceites vegetales como el de coco y el de palma. o Grasas trans. Este tipo de grasas afectan la salud cardiovascular al incrementan las concentraciones de colesterol LDL y colesterol total. Se encuentran en una variedad de alimentos: productos de panadera, alimentos fritos e industrializados, margarinas y mantecas vegetales, y en general todos los productos alimenticios en cuyos ingredientes contengan aceites vegetales parcialmente hidrogenados. o Grasas poliinsaturadas. Estas grasas ofrecen un beneficio a la salud cuando se consumen de forma moderada y cuando se utilizan en sustitucin de alimentos con alto contenido de grasas trans. Las grasas poliinsaturadas coadyuvan a la disminucin de las concentraciones de colesterol en sangre y, por consiguiente, al riesgo cardiovascular. De los cidos grasos poliinsaturados, el linoleico (n-6 u omega 6) es el ms abundante en la dieta y sus fuentes principales son los aceites vegetales de crtamo, maz y soya. El aceite de soya, la linaza, el pescado (como la trucha, salmn, macarela y atn) son buenas fuentes de cido linolnico o n-3 (conocido como omega 3). Por tanto, se debe incluir el consumo de pescado de 1-2 veces por semana, como arenque, cazn, sardina, ya que disminuye de 2 a 5 veces ms las concentraciones de colesterol en comparacin con los aceites vegetales. La utilizacin de suplementos de omega 3 y 6 deben ponerse bajo consideracin por los profesionistas de salud. o Grasas monoinsaturadas. Adems de ayudar a disminuir las concentraciones de colesterol en sangre, proveen de antioxidantes como la vitamina E. Estas grasas se encuentran en fuentes como el aceite de oliva, canola y girasol, las aceitunas, el aguacate y las nueces. o Disminuir el consumo de alimentos donde se combinen los azcares con las grasas, como por ejemplo: pan dulce, helados, chocolates, pasteles y otros productos de repostera y panadera. o Recordar al paciente las diferentes alternativas que tiene para poder preparar sus alimentos sin necesidad de utilizar grandes cantidades de aceite, teniendo en cuenta lo siguiente: - Hornear, asar o hervir los alimentos en vez de frerlos, capearlos o empanizarlos. - Preparar los frijoles y el arroz sin manteca, tocino u otros embutidos con alto contenido en grasa. - Usar menos queso y cremas con alto contenido de grasa para acompaar sus alimentos. - Usar aceite en aerosol o pequeas cantidades de aceite vegetal o de margarina para cocinar. - Preparar las ensaladas con vinagre, limn o aderezos bajos en grasa. Incluir carnes magras y quitar todos los excesos de grasa visible antes de su consumo, as como la piel en el caso del pollo. Se sugiere hacer una seleccin de consumo de carne de la siguiente forma: 1. Pescado 2. Pollo o pavo (sin pellejo) 3. Carne de res (desgrasada) 4. Carne de cerdo
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 Preferir el consumo de lcteos descremados, por su bajo aporte de grasa (yogurt, leche de vaca o de soya, queso panela, queso fresco, queso Ricota o canasto y requesn). Consumir de 6 -8 vasos de 240 ml cada uno (1 a 2 litros) de agua al da. De acuerdo a factores como el clima, edad y actividad fsica. DIET A DE 1200 KCAL DIETA DESA YUNO DESAYUNO Cereal con leche 1 taza de cereal o avena sin azcar 1 manzana 1 tza. de leche descremada COLA CIN COLACIN 1 manzana 1 yogurt para beber bajo en grasa COMID A COMIDA Mole de olla 1/3 xoconostle (puede reemplazarse con cualquier tuna o nopal) 50g chile ancho de cebolla 125g de maciza de res (o carne para cocido, o pollo, se pueden probar las dos versiones) Ajo al gusto 1 cdita. de aceite vegetal 2 calabacitas 1/3 de elote 50 gr de ejotes (vainitas, judas verdes, alubias, chauchas, porotitos verdes) rama de epazote 500 ml de agua natural COLA CION COLACION 2 pzas de durazno 3 tazas palomitas naturales CENA Quesadillas de championes 2 tortillas de maz tamao mediano 1 taza de championes cocidos y picados 30 gr de queso Oaxaca taza de frijoles 1/3 de aguacate Acompaar con pico de gallo o con salsa 1 taza de t sin endulzar

Informacin Nutrimental del men Porciones: 1 Contenido Nutrimental

Energa (kcal) Hidratos de Carbono (g) Lpidos (g) Protena (g) Sodio(g) Colesterol (mg) Fibra (mg) 1203 180 27 60 950 10 25

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15. Nutricin en el paciente con riesgo cardiovascular mayor de 55 aos

Con el proceso de envejecimiento ocurren cambios anatmicos en todos los rganos, tejidos y sistemas del cuerpo humano, algunos acompaados de modificaciones fisiolgicas. Estos cambios afectan el estado de nutricin en los adultos mayores, adems de que algunos pueden ser factores de riesgo para diversas patologas. Por ejemplo, el aumento de grasa corporal puede contribuir al desarrollo de enfermedades cardiovasculares, de igual forma, el aumento de grasa intraabdominal es un factor independiente de riesgo relacionado con trastornos metablicos, como dislipidemia y resistencia a la insulina. Aunados a estos cambios existen otros condicionantes, como la enfermedad, y otros no biolgicos, como la pobreza y el aislamiento social, que contribuyen a la mala nutricin de adulto mayor (obesidad, desnutricin, deficiencia de algn micronutrimento en particular, etc.). Envejecer activo no es nicamente lograr que la persona permanezca en un buen estado de salud sino que se le permita seguir participando activamente en la familia, la comunidad, la sociedad y el estado. Para lograrlo se requiere evidentemente de un buen estado de salud fsica que invariablemente va ligado a un buen estado de nutricin. De ah que el estado nutricional sea un punto clave en la vida de cualquier individuo y mucho ms de la poblacin de adultos mayores que constituyen una poblacin vulnerable y propensa a padecer problemas nutricionales.

Lineamientos
Durante la consulta el profesional de la salud deber seguir los lineamientos que a continuacin se presentan: Evaluacin del estilo de vida del paciente (hbitos de alimentacin y ejercicio), antecedentes de peso corporal, antecedentes personales y familiares, y una evaluacin diettica, para ello, se emplear el cuestionario de historia clnica nutricional y recordatorio de 24 horas. Establecer hbitos saludables de alimentacin y de actividad fsica. Las variables antropomtricas que deben evaluarse son: estatura (a partir de altura de rodilla), peso corporal, circunferencia de cintura y obtener el ndice de masa corporal (IMC) (cuyos puntos de corte son diferentes a los del adulto, ver anexo 3 3). Si el paciente presenta sobrepeso u obesidad, se recomienda una reduccin del 5-10% (prdida semanal de 0.5kg a 1kg) del peso corporal inicial durante los primeros seis meses de tratamiento. Despus de que la mxima prdida de peso corporal ha sido alcanzada, se implementa un plan de alimentacin y ejercicio para el mantenimiento del peso corporal logrado (aproximadamente un mes de duracin). Las variables energticas a determinar son el GEB y el GET que puede calcularse por la frmula de Harris- Benedict utilizando el peso actual del paciente:

o Hombres: GEB = 66 + 13.7 (peso, kg) + 5 (estatura, cm) - 6.8 (edad, aos) o Mujeres: GEB = 655 + 9.6(peso, kg) + 1.7 (estatura, cm) - 4.7 (edad, aos) El GET se estima a partir de la suma del GEB, (10% del efecto trmico de los alimentos y el nivel actividad fsica del paciente). Si hay presencia de sobrepeso u obesidad se har una restriccin de 300-500 kcal de acuerdo al requerimiento actual del paciente. La distribucin general de nutrimentos, de acuerdo al valor energtico total (VET), se realizar conforme a lo siguiente: protenas no deber exceder 1g/kg de peso corporal al da (entre 15-20%); hidratos de carbono 50- 60%, lpidos no ms del 30%; fibra 14 g/1000 kcal; sodio no ms de 2400 mg/da (<6 g de sal); colesterol <200 mg/da. Es importante recalcar que, se deber ajustar la distribucin de nutrimentos de acuerdo a las patologas presentes. Para el diseo del plan de alimentacin debern contemplarse aspectos socioeconmicos que influyen en el proceso alimentario del adulto mayor de 55 aos.

Adems de tener en consideracin las recomendaciones generales para enfermedades crnicas no transmisibles, concisamente sobre aquellas enfocadas al riesgo cardiovascular, se deben promover las siguientes recomendaciones especficas para este grupo de edad con la finalidad de que se pueda lograr un mejor alcance de los objetivos dietoteraputicos: o Considerar el consumo de medicamentos y su posible interaccin con nutrimentos para emitir recomendaciones puntuales. o Fraccionar el plan de alimentacin. Los alimentos se distribuirn en 3-5 tiempos de comida, es decir, 3 comidas principales (desayuno, comida y cena) y, de ser posible, adecuar 2 colaciones (una matutina y una vespertina); esto depender del estilo de vida del paciente y de la tolerancia del mismo. Se ha visto que en esta poblacin, pequeas tomas fraccionadas en intervalos de tiempo ms corto mejoran la capacidad de alimentacin del adulto mayor. o Considerar la suplementacin o complementacin de la alimentacin de acuerdo a la situacin fisiolgica y nutricional de cada paciente. o Cuidar la seleccin y forma de preparacin de los alimentos. Recomendar la eleccin de aquellos que mejor se adapten a la condicin econmica y fisiolgica del paciente y sugerir la solicitud de ayuda de algn familiar cercano o persona allegada al paciente para facilitar estas tareas. o Valorar la presencia de anorexia y verificar la causa, es decir, si sta se atribuye a: problemas de salud, uso de medicamentos, prdida de salivacin (xerostoma), alteraciones dentales o prdida en los sentidos del gusto u olfato. o Preparar los alimentos de forma atractiva y variada para motivar al paciente a consumir los alimentos. o Seleccionar los alimentos adecuados a la capacidad de masticacin y deglucin del paciente. Si existen problemas con la dentadura o las encas, aftas o llagas, se recomiendan alimentos blandos, que no sean cidos ni fibrosos. o Consumir de 4-6 vasos con agua simple al da. Esta recomendacin se emite en virtud de que estos pacientes no cubren los requerimientos hdricos ptimos (2 litros/da). Se debe restringir el aporte de lquidos en caso de que el paciente se encuentre edematizado o presente alguna complicacin pulmonar o renal. o Evitar el aporte de planes de alimentacin con alto aporte de fibra insoluble, ya que pueden promover un balance negativo de micronutrimentos como el calcio, magnesio y cinc. o Consumir fuentes de calcio como medida para tener una adecuada salud sea, tales como: leche de vaca o soya, yogurt, tortillas de maz, quesos frescos, sardinas, charales sin sal, almendras, nueces y bebidas de soya. o Consumir fuentes de vitamina D para activar la absorcin de calcio y para la proteccin de los huesos, tales como: leche fortificada, pescado o derivados de ste, margarinas libres de grasas trans y alimentos fortificados. Asimismo, se sugiere la exposicin diaria al sol de 15-20 minutos al da antes de las 10:00 o despus de las 16:00 hs, para favorecer la sntesis de esta vitamina a travs de la piel. o Fomentar el acompaamiento para la realizacin de las comidas, ya que el aislamiento social, la soledad, la apata o las alteraciones funcionales que imposibiliten el desplazamiento o la misma ingestin de alimentos, son factores que ponen en riesgo la nutricin del paciente. Las siguientes constituyen recomendaciones generales que el nutrilogo debe promover para complementar las acciones anteriores: Procurar comer alimentos distintos cada da, variar intercambiando los alimentos dentro de cada grupo para poder darle diversidad a la dieta.

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 Incluir un alimento de cada grupo en cada tiempo de comida para poder obtener los distintos nutrimentos necesarios para el organismo. Preferir el consumo de verduras y frutas, en lo posible crudas y con cscara, de temporada (debido a que son ms baratas y de mejor calidad) por ser buena fuente de nutrimentos como vitaminas A y C, cido flico as como de fibra. Incluir diariamente al menos 5 raciones de frutas y verduras. Preferir cereales de tipo integral (tortilla, pan integral, pastas, galletas, arroz o avena) por su fuente de fibra. Fomentar la combinacin de cereales con leguminosas (frijoles, lentejas, habas o garbanzos) ya que sta permite la obtencin de protenas de alto valor biolgico. Evitar el consumo de fuentes de azcares simples, como: mermeladas, jaleas, miel, jugos envasados, azcar de mesa, refrescos, golosinas, ctsup, helados, nieves o leche condensada, y ya que su consumo adems de asociarse con la sntesis y acumulacin de tejido adiposo e hipertrigliceridemia, aumenta la demanda de vitaminas del complejo B (principalmente de tiamina, riboflavina, cido pantotnico y biotina) y favorecen la caries dental. Vigilar la calidad de las grasas. Evitar, en la medida de lo posible las de tipo saturadas, trans y el colesterol y preferir las grasas mono y poliinsaturadas, debido a lo siguiente: o Grasas saturadas. El consumo de alimentos con alto contenido de grasas saturadas favorece el incremento de las concentraciones de triglicridos y colesterol en sangre. stas se encuentran principalmente en la grasa de las carnes y sus caldos, pollo con piel o grasa visible, mantequilla, leche y yogurt enteros, quesos madurados o aejos (amarillo, manchego, Chihuahua, Gouda, doble crema, etc.), aderezos cremosos, crema, helados, y en algunos aceites vegetales como el de coco y el de palma. o Grasas trans. Este tipo de grasas afectan la salud cardiovascular al incrementan las concentraciones de colesterol LDL y colesterol total. Se encuentran en una variedad de alimentos: productos de panadera, alimentos fritos e industrializados, margarinas y mantecas vegetales, y en general todos los productos alimenticios en cuyos ingredientes contengan aceites vegetales parcialmente hidrogenados. o Grasas poliinsaturadas. Estas grasas ofrecen un beneficio a la salud cuando se consumen de forma moderada y cuando se utilizan en sustitucin de alimentos con alto contenido de grasas trans. Las grasas poliinsaturadas coadyuvan a la disminucin de las concentraciones de colesterol en sangre y, por consiguiente, al riesgo cardiovascular. De los cidos grasos poliinsaturados, el linoleico (n-6 u omega 6) es el ms abundante en la dieta y sus fuentes principales son los aceites vegetales de crtamo, maz y soya. El aceite de soya, la linaza, el pescado (como la trucha, salmn, macarela y atn) son buenas fuentes de cido linolnico o n-3 (conocido como omega 3). Por tanto, se debe incluir el consumo de pescado de 1-2 veces por semana, como arenque, cazn, sardina, ya que disminuye de 2 a 5 veces ms las concentraciones de colesterol en comparacin con los aceites vegetales. La utilizacin de suplementos de omega 3 y 6 deben ponerse bajo consideracin por los profesionistas de salud. o Grasas monoinsaturadas. Adems de ayudar a disminuir las concentraciones de colesterol en sangre, proveen de antioxidantes como la vitamina E. Estas grasas se encuentran en fuentes como el aceite de oliva, canola y girasol, las aceitunas, el aguacate y las nueces. o Disminuir el consumo de alimentos donde se combinen los azcares con las grasas, como por ejemplo: pan dulce, helados, chocolates, pasteles y otros productos de repostera y panadera. o Recordar al paciente las diferentes alternativas que tiene para poder preparar sus alimentos sin necesidad de utilizar grandes cantidades de aceite, teniendo en cuenta lo siguiente: - Hornear, asar o hervir los alimentos en vez de frerlos, capearlos o empanizarlos. - Preparar los frijoles y el arroz sin manteca, tocino u otros embutidos con alto contenido en grasa. - Usar menos queso y cremas con alto contenido de grasa para acompaar sus alimentos. - Usar aceite en aerosol o pequeas cantidades de aceite vegetal o de margarina para cocinar. - Preparar las ensaladas con vinagre, limn o aderezos bajos en grasa. Incluir carnes magras y quitar todos los excesos de grasa visible antes de su consumo, as como la piel en el caso del pollo. Se sugiere hacer una seleccin de consumo de carne de la siguiente forma: 1. Pescado 2. Pollo o pavo (sin pellejo) 3. Carne de res (desgrasada) 4. Carne de cerdo Preferir el consumo de lcteos descremados, por su bajo aporte de grasa (yogurt, leche de vaca o de soya, queso panela, queso fresco, queso Ricota o canasto y requesn). Consumir de 6 -8 vasos de 240 ml cada uno (1 a 2 litros) de agua al da. De acuerdo a factores como el clima, edad y actividad fsica.
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16. Glosario de trminos

A cidos Grasos. Nutrimentos orgnicos. Se puede encontrar libres o combinados con el glicerol, formando mono, di o triglicridos. Los cidos grasos pueden dividirse en insaturados y saturados segn tengan dobles ligaduras o no. Entre sus funciones destacan: aportar energa (9 kcal/g); ser precursores de hormonas, prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos, ser vehculos de vitaminas liposolubles y formar parte de las membranas celulares. a) cidos grasos saturados. Carecen de dobles ligaduras. Se recomienda que no excedan ms de una tercera parte de los cidos grasos consumidos. Algunos productos contienen cantidades elevadas de cidos grasos saturados: mantequilla y la margarina, las mantecas, el chicharrn de cerdo, el chorizo, la crema, el aceite de coco, los chocolates y en general, casi todos los quesos. b) cidos grasos insaturados. Tienen una (monoinsaturados) o ms (poliinsaturados) dobles ligaduras. Los cidos grasos insaturados estn presentes en el aguacate y en la mayora de los aceites vegetales. c) cidos grasos monoinsaturados. Tienen una doble ligadura como los cidos oleico y palmitoleico. Abundan en el aceite de oliva y el aguacate, entre otros. d) cidos grasos poliinsaturados. Tienen varias dobles ligaduras. Los cidos grasos linoleico y el linolnico son indispensables en la dieta. Se encuentran en los aceites de maz, girasol, crtamo, colza, o canola, soya, algodn e hgado de bacalao, la mayora de los pescados y en algunos alimentos de origen vegetal. e) cidos grasos trans. Son ismeros de cidos grasos monoinsaturados. Se pueden producir en la hidrogenacin de aceites vegetales durante la elaboracin de margarinas y grasas vegetales. Se les ha atribuido efectos txicos. Actividad fsica. Conjunto de movimientos que incrementan el gasto energtico por arriba del basal. Se pueden expresar como mltiplos del gasto de energa basal. Adicionar . Agregar uno o ms nutrimentos a un alimento en concentraciones superiores a las Adicionar. normalmente presentes. Se justifica cuando se hace en alimentos bsicos con el objeto de prevenir o corregir la deficiencia demostrada de uno o ms nutrimentos en la poblacin o en grupos especficos. Se recomienda utilizar el trmino adicionar en lugar de enriquecer o fortificar. Aditivo alimentario. Sustancia que se adiciona directamente a los alimentos y bebidas durante su elaboracin para proporcionar o intensificar el aroma, color o sabor, y/o para mejorar su estabilidad y su conservacin. Ej. Conservadores, antioxidantes, saboreadores, emulsificantes. Esta definicin no incluye los contaminantes ni los nutrimentos.

Alimentario. Referente a la alimentacin. Alimento. rganos, tejidos o secreciones que contienen cantidades apreciables de nutrimentos biodisponibles, cuyo consumo en las cantidades y formas habituales es inocuo, de suficiente disponibilidad, atractivos a los sentidos y seleccionados por alguna cultura. Aminocido. Unidades estructurales de las protenas. Existen numerosos aminocidos, pero el ser humano slo utiliza 20 de ellos. Entre sus funciones se cuentan: aportar energa (4 kcal/g), formar parte de protenas y ser precursores de otros muchos metabolitos. a) Aminocidos dispensables en la dieta. Los que el organismo humano es capaz de sintetiza. Estos son: arginina, glicina, alanina, serina, tirosina, cistena, prolina, cido glutmico, glutamina, cido asprtico y asparagina. b) Aminocidos indispensables en la dieta. Aminocidos que el organismo humano no es capaz de sintetizar. Estos son: valina, leucina, isoleucina, treonina, fenilalanina, lisina, metionina, triptfano. En el caso de los nios debe aadirse histidina y en los recin nacidos taurina. Antioxidante. Sustancia que previene la oxidacin; entre los nutrimentos con capacidad antioxidante figuran los carotenos y las vitaminas A, C y E. Por su parte el selenio es cofactor de enzimas antioxidantes. Antropometra. Tcnica que se ocupa de medir las dimensiones fsicas del ser humano en diferentes edades y estados fisiolgicos. Algunas medidas permiten hacer inferencias sobre su composicin corporal, crecimiento y desarrollo fsico. Su correcta aplicacin requiere personal capacitado, tcnicas especficas e instrumentos calibrados. Equivale a somatometra. Aporte nutrimental. Cantidad de cada uno de los nutrimentos que contiene un alimento o la dieta (por porcin o 100 g). El aporte nutrimental de los distintos alimentos es diferente, ni mejor ni peor, por lo tanto, no se puede hablar de alimentos de alto o bajo valor nutritivo. B Balance de un nutrimento. Este trmino indica la diferencia entre el ingreso y egreso de un nutrimento o de la energa en el organismo. As, en condiciones normales el balance es igual a la ingestin menos las prdidas o gastos y el resultado puede ser cero, un valor mayor que cero (positivo), o un valor menor que cero (negativo). Dependiendo de la edad y las condiciones fisiolgicas del sujeto, cualquiera de los tres tipos de balance puede ser fisiolgico o patolgico. Por ejemplo, durante el crecimiento es de esperar un balance positivo de energa en tanto que en el adulto conduce a la obesidad. C Calora. (Cal) Unidad de energa que equivale al calor necesario para elevar un grado centgrado (de 14.5 a 15.5 C) la temperatura de un gramo de agua destilada. 1 cal es igual a 4.185 joules. No confundir con kilocalora (kcal). Carbohidratos (hidratos de carbono). Compuesto orgnicos integrados por carbono, hidrgeno y oxgeno, que constituyen la principal fuente de energa en la dieta (por gramo aportan aprox. 4 kcal o 17 kJ). El hidrato de carbono ms abundante en la dieta es el almidn, ya que puede constituir del 45 al 80 por ciento del peso seco de la misma. Se recomienda que los hidratos de carbono aporten del 60 al 65 por ciento del total de la energa de la dieta. Carotenos. Pigmentos con coloracin en la gama del amarillo al rojo, que se encuentra en la mayora de frutas y verduras. Son provitaminas o precursores de la vitamina A (retinol). Se considera que 8 mg de carotenos equivalen a 1 mg de retinol. Los betacarotenos y el licopeno entre otros carotenos, poseen valor como antioxidantes.

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D Densidad energtica. En forma figurada significa la cantidad de energa contenida en determinado volumen o cantidad de un alimento o de la dieta. A mayor contenido energtico por gramo de producto mayor es la densidad energtica. Diabetes mellitus. Padecimiento metablico, crnico, incurable pero controlable, caracterizado por intolerancia a la glucosa, aumento del volumen de orina y mayor sensacin de sed y hambre. Causada por factores hereditarios y ambientales que con frecuencia actan juntos. La obesidad es un factor predisponente. Diabetes no insulinadependiente (independiente de la insulina o tipo 2). Forma ms comn de la diabetes mellitus; insulina-dependiente se caracteriza porque su tratamiento no requiere administracin de insulina. Generalmente afecta a personas adultas con sobrepeso y tiene un carcter estable. Su tratamiento requiere de reduccin de peso y aumento de actividad fsica. Dieta. Conjunto de alimentos y platillos que se consumen cada da. Constituye la unidad de la alimentacin. Cabe mencionar que el trmino no implica un juicio sobre las caractersticas de la misma, por lo que para calificarla se deber agregar el adjetivo correspondiente. La frase dieta diaria puede resultar un pleonasmo. Dieta correcta. Cumple con las siguientes caractersticas: Completa. Que contenga todos los nutrimentos. Se recomienda incluir en cada comida alimentos de los tres grupos. Equilibrada. Que los nutrimentos guarden las proporciones apropiadas entre s. Inocua Inocua. Que su consumo habitual no implique riesgos para la salud por que est exenta de microorganismos patgenos, toxinas y contaminantes y se consuma con moderacin. Suficiente. Que cubra las necesidades de todos los nutrimentos de tal manera que el sujeto adulto tenga una buena nutricin y un peso saludable y en el caso de los nios, que crezcan y se desarrollen con la velocidad adecuada. Variada. Incluye diferentes alimentos de cada grupo en las diferentes comidas. Adecuada. Acorde con los gustos y la cultura de quien la consume y ajustada a sus recursos econmicos, sin que ello signifique que se deban sacrificar sus otras caractersticas. Digestin. Conjunto de procesos para que los alimentos ingeridos se transformen en sustancias asimilables para el organismo. E Edulcorante. Sustancia que produce la sensacin de dulzura, puede ser de origen natural (sacarosa, fructuosa) o sinttico (sacarina, aspartame) Energa. En nutriologa es el resultado de la degradacin oxidativa de los hidratos de carbono, los cidos grasos y los aminocidos. La energa se transforma con el fin de generar trabajo como el crecimiento, el mantenimiento, el transporte y la concentracin de sustancias, as como para efectuar actividades fsicas e intelectuales. Enriquecimiento. Trmino tomado del ingls enrichment, se recomienda usar adicin. Consiste en adicionar uno o ms nutrimentos en cantidades superiores a las normalmente presentes. Equivalente. Cantidad de alimento que tiene un aporte nutrimental estandarizado. Para comodidad estas cantidades estn expresadas en tazas, cucharadas y piezas. Para uso institucional, las listas de alimentos cuentan con la informacin del peso en gramos, algunas lo indican crudo y cocido. F Fibra diettica. Polisacridos componentes de las clulas vegetales resistentes a la accin de las enzimas del aparato digestivo humano. Se les divide en solubles e insolubles. Epidemiolgicamente su consumo insuficiente se ha asociado con la aparicin de algunas enfermedades crnicas. Se encuentra en leguminosas, cereales integrales as como en verduras y frutas.
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Fortificacin. Trmino tomado del ingls fortification. Consiste en adicionar uno o ms nutrimentos no presentes normalmente en el alimento. Se recomienda usar adicin. Fruta. Producto de la fecundacin de las plantas que suele contener las semillas. Junto con las verduras, las frutas son la nica fuente con una concentracin apreciable de vitamina C. Adems contienen carotenos, folatos, vitamina K y fibras. Se recomienda incluirlas abundantemente en la dieta y consumirlas de preferencia crudas y bien lavadas. G Glucemia. Concentracin de glucosa en la sangre. En personas normales, el valor en ayunas se mantiene entre lmites estrechos (90-110 mg/dl) Los pacientes con diabetes mellitus tienen dificultad para controlar su glucemia. Granos. Semillas de las plantas. Las semillas habitualmente ms consumidas son las de los cereales y las leguminosas. Grasas Grasas. Lpidos (triglicridos) que a 22 C se encuentran en forma slida. Habitualmente est formado por cidos grasos saturados de cadena media y larga. Grupos de alimentos. Tanto para su estudio como para fines dietticos, educativos y de orientacin alimentara, los alimentos pueden clasificarse en grupos de composicin ms o menos semejantes. El concepto fundamental es que los alimentos de un mismo grupo son equivalentes en su aporte de nutrimentos y por lo tanto intercambiables, mientras que los alimentos en grupos diferentes son complementarios. Guas alimentarias. Son un instrumento educativo que traducen y adaptan los conocimientos cientficos sobre requerimientos nutricionales y composicin de alimentos en mensajes prcticos que facilitan a la poblacin en general, con la finalidad de que integre una alimentacin correcta para mejorar su nutricin y salud. H Hbitos alimentarios o de alimentacin. Conjunto de conductas, adquiridas por un individuo, por la repeticin de actos en cuanto a la seleccin, preparacin y consumo de alimentos. Los hbitos alimentarios se relacionan principalmente con las caractersticas sociales, econmicas y culturales de una poblacin o regin determinada. Hipertensin arterial. Elevacin de la presin arterial por arriba de los lmites normales para la edad. El lmite superior de la presin sistlica para los adultos es 140 mm de mercurio y para la diastlica es de 90 mm de mercurio. Aunque el origen de varios tipos de hipertensin arterial es desconocido, se agrava o se desencadena, en individuos sensibles, con la ingestin de cantidades excesivas de sodio. Se recomienda que el adulto no ingiera ms de 2.4 g diarios de sodio o 6 gramos de sal por da. I ndice cintura/ cadera. Indicador de la distribucin de la grasa corporal y permite distinguir entre la de tipo androide, con predominio de la grasa en la parte superior del tronco, tambin conocida como en forma de manzana, de la de tipo ginecoide predominantemente en las caderas o en forma de pera. Los valores normales que se ha n propuesto para la poblacin mexicana son de 0.71 a 0.84 para mujeres y de 0.78 a 0.93 para hombres. Las cifras ms altas indicaran distribucin androide y las menores distribucin ginecoide. Se sabe que la distribucin androide se asocia con mayor riesgo de padecer enfermedades tan diversas como la diabetes mellitus tupo 2, enfermedades cardiovasculares, colelitiasis, cncer de mama, gota y otras. ndice glucmico. Incremento en la glucemia durante dos horas que se produce por el consumo de cierto alimento comparado con el incremento que se produce al consumir un alimento de referencia como glucosa o pan blanco de caja.

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ndice de masa corporal (IMC). Razn que se establece al dividir el peso corporal expresado en kilogramos (kg) entre la estatura expresada en metros (m) elevada al cuadrado. Permite hacer diagnstico de bajo peso, pero normal, sobrepeso y obesidad. Informacin nutrimental. Toda descripcin destinada a informar al consumidor sobre la composicin de un alimento o bebida no alcohlica preenvasado. J Joule. (J) Unidad de medida de la energa en el sistema internacional de unidades. Es la energa que se gasta al desplazar una masa de 1 kg a lo largo de un metro utilizando la fuerza de un newton 1kcal= 4.185 kilojoule. K Kilocalora Kilocalora. Unidad de energa que equivale a mil caloras, a 4.185 kJ o a 4185 J Kilojoule. (kJ) Es la unidad de energa que equivale a 1000 joules. Para convertir kilocaloras a kilojoules se multiplica por 4.185. L Legumbres. Popularmente se emplea este trmino para designar algunas verduras. No conviene utilizarlo para evitar confusiones. Leguminosas. Semillas que aportan entre 15.30g de protena de buena calidad por cada 100 g de producto, adems de hidratos de carbono, fibra soluble, lpidos, hierro, tiamina, riboflavina, niacina y piridoxina. Entre las leguminosas de mayor consumo encontramos al: frijol, garbanzo, lenteja, alverja, haba, soya. Lpidos. Sustancias solubles en disolventes orgnicos y muy poco en agua. Los lpidos pueden tener las siguientes funciones metablicas: reserva de energa, precursores de hormonas, forman parte de las membranas celulares y algunos son vitaminas liposolubles. Se recomienda que en el adulto el aporte sea alrededor del 25% del aporte total de energa. Las fuentes son: margarina, aceites, mantequilla, manteca, chicharrn, chorizo, semillas, oleaginosas (cacahuate, girasol, crtamo) M Minerales. Sustancias pertenecientes al reino mineral. El trmino se utiliza para referirse a los nutrimentos inorgnicos; aunque adems de stos incluye muchas otras sustancias. N Nutricin. Conjunto de procesos biolgicos, psicolgicos y sociolgicos involucrados en la obtencin, asimilacin y metabolismo de los nutrimentos por el organismo. La nutricin es fundamentalmente un proceso celular que ocurre en forma continua y est determinada por la interaccin de factores genticos y ambientales. Nutrimento. Sustancia que proviene habitualmente de la dieta y que juega uno o ms papeles metablicos. En la actualidad se conocen alrededor de 80 nutrimentos. Si bien la fuente de todos los nutrimentos es la dieta, poco ms de la mitad de ellos pueden, adems, ser sintetizados por el organismo si se cuenta con los precursores apropiados. Ntese que para el metabolismo son indispensables virtualmente todos los nutrimentos. No se recomienda el uso de nutriente. Nutriologa. Tratado o estudio de la nutricin. No confundirla con la nutricin que es su objeto de estudio.

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Nutrilogo(a). Profesional que se dedica al estudio, investigacin y aplicacin de la ciencia de la nutricin. O Obesidad. Enfermedad caracterizada por el exceso de tejido adiposo en el organismo. En esencia, la obesidad se debe a la ingestin de energa en cantidades mayores a las que se gastan, acumulndose el exceso en forma de grasa. Es un factor de riesgo para otras enfermedades crnicas degenerativas como las dislipidemias, diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial y ciertas neoplasias. Oleaginosas. Semillas con alto contenido de aceites y grasas, como el cacahuate, la soya, el cacao, el girasol, el algodn, el crtamo, el ajonjol, la colza, la nuez, etc. Orientacin alimentaria. Conjunto de acciones que proporcionan informacin bsica cientficamente validada y sistematizada, que permiten el desarrollo de habilidades, actitudes y prcticas relacionadas con los alimentos y la alimentacin con el fin de favorecer la adopcin de una dieta correcta a nivel individual, familiar o colectivo tomando en cuenta las condiciones fsicas, econmicas, culturales y sociales. P Peso saludable. Intervalo de peso de acuerdo con el gnero, estatura, edad y complexin fsica que se relaciona estadsticamente con buena salud. Conviene tomar en cuenta la masa grasa y su localizacin. Difiere si estn presentes distintas enfermedades relacionadas con el peso como la hipertensin o la diabetes mellitus. R Requerimiento nutrimental. Cantidad mnima de un nutrimento que un individuo dado necesita ingerir para mantener una nutricin adecuada. El requerimiento nutrimental difiere de una persona a otra de acuerdo con la edad, el sexo, el tamao y la composicin corporal, la actividad fsica, estado fisiolgico, estado de salud, caractersticas genticas y el lugar donde se vive. S Sistema de equivalentes. Es un mtodo para planear dietas particularmente til en el diseo de dietas teraputicas. Se recomienda que el profesionista en nutricin capacite directamente al usuario final o a la persona responsable de su alimentacin. Segn este sistema, los alimentos se clasifican en grupos que tienen en promedio un aporte nutrimental similar. Tanto por su aporte energtico como por el contenido de hidratos de carbono, protenas y lpidos. Sobrepeso. Se refiere a la condicin en que el peso real excede al lmite superior esperado para la estatura. No necesariamente es un indicador de obesidad, ya que el peso corporal alto puede deberse a otros factores como el desarrollo de la musculatura y del esqueleto, la acumulacin de lquidos e incluso a tumores. El hallazgo de sobrepeso obliga a realizar una exploracin fsica cuidadosa y a cuantificar la cantidad de grasa corporal. V Verduras. Alimentos de los cuales en nuestro pas existe disponibilidad todo el ao, aunque con variaciones, estacional y regionales. Junto con las frutas, son la nica fuente con concentraciones apreciables de vitamina C. Son tambin buena fuente de carotenos, folato, vitamina K, fibra y a veces de energa. Incluirlas en la dieta, bien lavadas y crudas de preferencia. Vitaminas. Compuestos orgnicos que realizan funciones catalticas en el organismo (funcionan como coenzimas o en el control de ciertos procesos) No obstante, no llegan a representar ni el 0.1% del peso de la dieta. En su mayora, son indispensables en la alimentacin.
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17 . Referencias 17. bibliogrficas

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Anexo 1 Algoritmos del manejo nutricional

Figura 1. Algoritmo bsico para el tratamiento nutricional en las enfermedades crnicas no transmisibles

Motivo de la consulta

Anlisis de datos - Antropomtricos (obtenidos por enfermera) - Clnicos (obtenidos por el mdico) - Bioqumicos (laboratorio)

Evaluacin Actividad Fsica

Antropometria - Clculo de peso terico a

Indicadores Dietticos a Estilos de vida: - Tiempos de comida - Preparacin - Gustos y preferencias - Alergias alimentarias - Recordatorio de 24 horas (entre semana y fin de semana) - Consumo de Alcohol - Tabaquismo - Consumo de caf

- Tipo - Duracin - Frecuencia - Clasificacin segn los indicadores anteriores del nivel de actividad fsica

Utilizacin de modelos de alimentos

Diagnstico Nutricional de acuerdo al ABCD y actividad fsica: Dieta alta en sodio Dieta alta en colesterol Dieta alta en grasas trans Dieta alta en grasas saturadas Dieta alta en fibra Dieta baja en fibra

Prescripcin dietoteraputica por patologa

Hipertensin

Diabetes

Obesidad

Dislipidemias

Ver expediente electrnico Ver Algoritmo del Tratamiento Nutricional en el paciente con Hipertensin. Ver Algoritmo del Tratamiento Nutricional en el paciente con Diabetes. Ver Algoritmo del Tratamiento Nutricional en el paciente con Obesidad. Ver Algoritmo del Tratamiento Nutricional en el paciente con Dislipidemia.

Canalizacin a los talleres correspondientes

Figura 2. Algoritmo del manejo nutricional del paciente con sobrepeso y obesidad
Diagnstico nutricional

Establecimiento del peso meta: Reduccin del 5-10% del peso corporal en un perodo de 6 meses con una prdida de 0.5-1 kg/semana

Determinacin del GET** y distribucin nutrimental

Restriccin energtica de 300-500 kcal con base en GET actual

Establecimiento del plan de alimentacin Determinacin por parte del mdico para ver si el paciente es apto para recibir actividad fsica Ver lineamientos de actividad fsica para su prescripcin individualizada Orientacin alimentaria al paciente /establecimiento de hbitos higinico dietticosy prescripcin de actividad fsica

Empleo de gua de alimentacin.

Recomendaciones sobre la disminucin en el consumo de alimentos con alta densidad energtica y preferencia por alimentos ricos en fibra y bajos en energa Consultas subsecuentes

Empleo de modelos de alimentos Implementacin de un plan de alimentacin y ejercicio para el mantenimiento del peso corporal.

Alcance de metas

No

Identificacin de puntos crticos de control /replanteamiento de recomendaciones /reajuste del plan de alimentacin.

Indicadores - Prdida del 5 -10% de su peso corporal inicial. - IMC sobrepeso: <27 kg/m2 como meta intermedia y <25 kg/m2 como meta final. - IMC obesidad: <30 kg/m2 (manejar metas intermedias de acuerdo al grado de obesidad) - Circunferencia de cintura < 80 cm en mujeres y <90 cm en hombres. - Cambios en higinico-dietticos y de estilo de vida - Realizacin regular de ejercicio.
**

Indicadores - Mantenimiento o ganancia de acuerdo al peso inicial - IMC sobrepeso: >25 kg/m2 - IMC obesidad: >30 kg/m2 (de acuerdo a grado de obesidad) - Circunferencia de cintura > 80 cm en mujeres y >90 cm en hombres. - Inadecuados hbitos higinico-dietticos y de estilo de vida. - Baja actividad fsica.

Ver expediente electrnico Gasto Energtico Total. Ver lineamientos en Seccin de Nutricin en el paciente con sobrepeso y obesidad. Distribucin de nutrimentos: hidratos de carbono 50-60% (< 5% de azcares simples); lpidos 20-25% (< 7% grasa saturada); protenas 10-15%; colesterol < 200mg/d; y fibra 14 g/1000 kcal. Ver lineamientos en Seccin de Nutricin en el paciente con sobrepeso y obesidad.

Figura 3. Algoritmo del manejo nutricional del paciente con obesidad infantil
Diagnstico nutricional

Mantenimiento del peso o reduccin del ritmo de ganancia

Determinacin del GET** y distribucin nutrimental

Restriccin energtica de 300-500 kcal con base en GET actual

Establecimiento del plan de alimentacin Empleo de gua de alimentacin. Orientacin alimentaria al paciente y a sus padres o tutores/establecimiento de hbitos higinico dietticosy prescripcin de actividad fsica

Determinacin por parte del mdico para ver si el paciente es apto para recibir actividad fsica

Ver lineamientos de actividad fsica para su prescripcin individualizada Consultas subsecuentes

Recomendaciones sobre la disminucin en el consumo de alimentos con alta densidad energtica y preferencia por alimentos ricos en fibra y bajos en energa Empleo de modelos de alimentos

Implementacin de un plan de alimentacin y ejercicio para el mantenimiento del peso corporal. S Alcance de metas

No

Identificacin de puntos crticos de control/replanteamiento de recomendaciones/reajuste del plan de alimentacin. Indicadores - Ganancia de peso con respecto al basal. - IMC sobrepeso: >25 kg/m2. - IMC obesidad: >30 kg/m2 (de acuerdo a grado de obesidad). - Inadecuados hbitos higinico-dietticos y de estilo de vida. - Baja actividad fsica.

Indicadores - Mantenimiento y/o desaceleracin de ganancia de peso con respecto al basal. - Percentil IMC sobrepeso: < 96kg/m2 como meta intermedia y <85 kg/m2 como meta final. - Percentil IMC obesidad: <97 kg/m2 (manejar metas intermedias de acuerdo al grado de obesidad) - Cambios en higinico-dietticos y de estilo de vida - Realizacin regular de ejercicio.

Ver expediente electrnico ** Gasto Energtico Total. Ver lineamientos en Seccin de Nutricin en el paciente con sobrepeso y obesidad infantil. Distribucin de nutrimentos: Ver lineamientos en Seccin de Nutricin en el paciente con sobrepeso y obesidad infantil.

Figura 4. Algoritmo del manejo nutricional del paciente con hipertensin arterial
De ser necesaria la prdida de peso ver algoritmo del manejo nutricional del paciente con sobrepeso y obesidad. Determinacin del GET** y distribucin nutrimental Diagnstico nutricional

Establecimiento del plan de alimentacin Determinacin por parte del mdico para ver si el paciente es apto para recibir actividad fsica Ver lineamientos de actividad fsica para su prescripcin individualizada Orientacin alimentaria al paciente /establecimiento de hbitos higinico dietticosy prescripcin de actividad fsica

Empleo de gua de alimentacin.

Recomendaciones sobre la disminucin en el consumo de alimentos con alta densidad energtica y preferencia por alimentos ricos en fibra y bajos en energa

Consultas subsecuentes

Empleo de modelos de alimentos y gua de alimentacin

Implementacin de un plan de alimentacin y ejercicio para el mantenimiento del peso corporal. S

Alcance de metas

No

Identificacin de puntos crticos de control /replanteamiento de recomendaciones /reajuste del plan de alimentacin.

Indicadores - Presin arterial: < 140/90 mm Hg; para pacientes con enfermedad renal y diabetes: < 130/80 mm Hg - Cambios en los hbitos de alimentacin / estilo de vida - Prctica de actividad fsica regular - Si es necesario, la prdida del 5- 10% del peso. - Ausencia de complicaciones.

Indicadores - Presin arterial >140/90 mm Hg para pacientes con enfermedad renal y diabetes > 130/80 mm Hg - No realizar cambios en los hbitos de alimentacin / estilo de vida - Bajo nivel de actividad fsica - No bajar del 5-10% de peso si as se ha indicado - Presencia de complicaciones.

Ver expediente electrnico ** Gasto Energtico Total. Ver lineamientos en Seccin de Nutricin en el paciente con hipertensin arterial Distribucin de nutrimentos: hidratos de carbono 50-60% (< 5% de azcares simples); lpidos 20-25% (< 7% grasa saturada); protena 10 al 15% (personas con dao renal 0.8g/kg/da); sodio <2000 mg; potasio 4,700 mg; calcio 1,250 mg; magnesio 500 mg; colesterol <200 mg; fibra 14 g/1000 kcal. Limitacin del consumo de sal < 5 g/da. Ver lineamientos en Seccin de Nutricin en el paciente con hipertensin arterial.

Figura 5. Algoritmo del manejo nutricional del paciente con prediabetes

Diagnstico nutricional

De ser necesaria la prdida de peso ver algoritmo del manejo nutricional del paciente con sobrepeso y obesidad. Determinacin del GET** y distribucin nutrimental

Establecimiento del plan de alimentacin

Empleo de modelos de alimentos. Recomendaciones sobre la disminucin en el consumo de fuentes de azcares simples, grasas saturadas, trans y colesterol; aumento en el consumo de alimentos ricos en fibra soluble. Empleo de gua de alimentacin

Determinacin por parte del mdico para ver si el paciente es apto para recibir actividad fsica Orientacin alimentaria al paciente - establecimiento de hbitos higinico dietticosy prescripcin de actividad fsica

Ver lineamientos de actividad fsica para su prescripcin individualizada Consultas subsecuentes

Implementacin de un plan de alimentacin y ejercicio para el mantenimiento de concentraciones ptimas de glucosa (mejor control metablico) S Alcance de metas

No

Identificacin de metas no alcanzadas y replanteamiento de recomendaciones /reajuste del plan de alimentacin

Indicadores - Glucosa plasmtica en ayuno <110 mg/dL como meta intermedia, y como meta final <110 mg/dL. - Hemoglobina glucosilada <6.5% - Cambios en los hbitos de alimentacin / estilo de vida - Prctica de actividad fsica regular. - Si es necesario, la prdida del 5- 10% del peso.

Indicadores - Glucosa plasmtica en ayuno 110-125 mg/dL - Hemoglobina glucosilada 6.5 pero < 7% - No realizar cambios en los hbitos de alimentacin / estilo de vida - Bajo nivel de actividad fsica - No bajar del 5-10% de peso si as se ha indicado

Ver expediente electrnico **Gasto Energtico Total. Ver lineamientos en Seccin de Nutricin en el paciente con prediabetes. Distribucin de macronutrimentos: hidratos de carbono 55La distribucin de nutrimientos ser del 55-60% de hidratos de carbono (no ms de 5% de carbohidratos simples), del 20-25% de grasa (< 7% de grasa saturada), y 10-15% de protena (personas con nefropata 0.8g/kg/da), colesterol < 200mg/d, fibra diettica de 14 g/1000 kcal/ da. Ver lineamientos en Seccin de Nutricin en el paciente con prediabetes.

Figura 6. Algoritmo del manejo nutricional del paciente con diabetes

De ser necesaria la prdida de peso ver algoritmo del manejo nutricional del paciente con sobrepeso y obesidad. Determinacin del GET** y distribucin nutrimental Diagnstico nutricional

Establecimiento del plan de alimentacin Determinacin por parte del mdico para ver si el paciente es apto para recibir actividad fsica Ver lineamientos de actividad fsica para su prescripcin individualizada

Empleo de modelos de alimentos.

Orientacin alimentaria al paciente - establecimiento de hbitos higinico dietticosy prescripcin de actividad fsica

Recomendaciones sobre la disminucin en el consumo de fuentes de azcares simples, grasas saturadas, trans y colesterol; aumento en el consumo de alimentos ricos en fibra soluble.

Consultas subsecuentes Implementacin de un plan de alimentacin y ejercicio para el mantenimiento de concentraciones ptimas de glucosa (mejor control metablico) S

Empleo de gua de alimentacin

Alcance de metas

No

Identificacin de metas no alcanzadas y replanteamiento de recomendaciones /reajuste del plan de alimentacin

Indicadores - Hb glucosilada <7% - Glucosa plasmtica en ayuno < 126 mg/ dL - Glucosa plasmtica postprandial <200 mg/dL - Realizacin de cambios en los hbitos de alimentacin/estilo de vida Prctica de actividad fsica regular. - Si es necesario, la prdida del 5- 10% del peso. - Ausencia de complicaciones

Indicadores - Hb glucosilada >7% - Glucosa plasmtica en ayuno > 126 mg/ dL - Glucosa plasmtica postprandial >200 mg/dL - No realizar cambios en los hbitos de alimentacin / estilo de vida - Bajo nivel de actividad fsica - Ganancia de peso excesiva - Presencia de complicaciones.

Ver expediente electrnico ** Gasto Energtico Total. Ver lineamientos en Seccin de Nutricin en el paciente con diabetes. Distribucin de macronutrimentos: hidratos de carbono 55La distribucin de nutrimientos ser del 50-60% de hidratos de carbono (no ms de 5% de carbohidratos simples), del 20-25% de grasa (< 7% de grasa saturada), y 10-15% de protena colesterol < 200mg/d, fibra diettica de 14 g/1000 kcal/ da. Ver lineamientos en Seccin de Nutricin en el paciente con diabetes

Figura 7. Algoritmo del manejo nutricional del paciente con diabetes gestional
Diagnstico nutricional

Determinacin del GET** y distribucin nutrimental

Mujeres con peso normal = 30 kcal/kg/da Mujeres con sobre peso= 25 kcal/da

Establecimiento del plan de alimentacin

Empleo de modelos de alimentos. Recomendaciones sobre la disminucin en el consumo de fuentes de azcares simples, grasas saturadas, trans y colesterol; aumento en el consumo de alimentos ricos en fibra soluble. Empleo de gua de alimentacin

Determinacin por parte del mdico para ver si el paciente es apto para recibir actividad fsica Orientacin alimentaria al paciente - establecimiento de hbitos higinico dietticosy prescripcin de actividad fsica

Ver lineamientos de actividad fsica para su prescripcin individualizada Consultas subsecuentes

Implementacin de un plan de alimentacin y ejercicio para el mantenimiento de concentraciones ptimas de glucosa (mejor control metablico) S Alcance de metas

No

Identificacin de metas no alcanzadas y replanteamiento de recomendaciones /reajuste del plan de alimentacin

Indicadores - Glucosa plasmtica en ayuno < 95 mg/dl - Glucosa postprandial < 140 mg/dl - Glucosa postprandial (2 hrs despus) <120 mg/dl - Colesterol total < 200 mg/dl - Colesterol LDL < 100 mg/dl - Triglicridos < 150 mg/dl - Colesterol HDL > 60 mg/dl - Cambios en los hbitos de alimentacin / estilo de vida - Prctica de actividad fsica regular. - Ausencia de complicaciones. - Ganancia adecuado de peso.

Indicadores - Glucosa preprandial > 95 mg/dl - Glucosa postprandial > 140 mg/dl - Glucosa postprandial (2 hrs despus) >120 mg/dl - Colesterol total > 200 mg/dl - Colesterol LDL > 100 mg/dl - Triglicridos < 150 mg/dl - Colesterol HDL < 40 mg /dl - No realizar cambios en los hbitos de alimentacin / estilo de vida - Bajo nivel de actividad fsica - Presencia de complicaciones. - Ganancia de peso excesiva

Ver expediente electrnico ** Gasto Energtico Total. Ver lineamientos en Seccin de Nutricin en el paciente con diabetes gestacional. Distribucin de macronutrimentos: hidratos de carbono: La distribucin de nutrimientos ser del 50-60% de hidratos de carbono (no ms de 5% de carbohidratos simples), del 20-25% de grasa (< 7% de grasa saturada), y 10-15% de protena colesterol < 200mg/d, fibra diettica de 14 g/1000 kcal/ da. Ver lineamientos en Seccin de Nutricin en el paciente con diabetes gestacional.

Figura 8. Algoritmo para el manejo nutricional del paciente con dislipidemia

Diagnstico nutricional

De ser necesaria la prdida de peso ver algoritmo del manejo nutricional del paciente con sobrepeso y obesidad. Determinacin del GET**y distribucin nutrimental : Establecimiento del plan de alimentacin (dieta baja en grasas y azcares simples) Determinacin por parte del mdico para ver si el paciente es apto para recibir actividad fsica Ver lineamientos de actividad fsica para su prescripcin individualizada Implementacin de un plan de alimentacin y ejercicio para el mantenimiento de concentraciones ptimas de trigliceridos, colesterol, c-HDL y c-LDL (mejor control metablico) S Orientacin alimentaria al paciente y familia-establecimiento de hbitos higinico dietticosy prescripcin de actividad fsica

Empleo de modelos de alimentos

Recomendaciones sobre la disminucin en el consumo de alimentos altos en grasas satuadas, grasas trans, azcares simples; aumento en el consumo de fibra soluble y fuentes de cidos grasos n-3. Consultas subsecuentes Las metas han sido alcanzadas?

Empleo de modelos de alimentos y Guas de alimentacin. No

Identificacin de puntos crticos de control / replanteamiento de recomendaciones /reajuste del plan de alimentacin

Indicadores - Colesterol total < 200 mg/dl como meta final (establecer metas intermedias dependiendo el caso) - Colesterol LDL < 130 mg/dl como meta intermedia y <100 mg/dL como meta final - Triglicridos < 150 mg/dl como meta final (establecer metas intermedias dependiendo el caso) - Colesterol HDL > 45 mg/dl como meta intermedia y >60 como meta final. - Cambios en los hbitos de alimentacin / estilo de vida - Prctica de actividad fsica regular. - Si es necesario, la prdida del 5- 10% del peso. - Ausencia de complicaciones.

Indicadores - Colesterol total > 200 mg/dl - Colesterol LDL > 100 mg/dl - Triglicridos < 150 mg/dl - Colesterol HDL < 45 mg /dl - No realizar cambios en los hbitos de alimentacin / estilo de vida - Bajo nivel de actividad fsica - No bajar del 5-10% de peso si as se ha indicado - Presencia de complicaciones

Ver expediente electrnico ** Gasto Energtico Total. Ver lineamientos en Seccin de Nutricin en el paciente con dislipidemia. Distribucin de nutrimientos ser del 55-60% de hidratos de carbono (no ms de 5% de carbohidratos simples), del 20-25% de grasa (< 7% de grasa saturada), y 10-15% de protena (personas con nefropata 0.8g/kg/da), colesterol < 200mg/d, fibra 14 g/1000 kcal. Ver lineamientos en Seccin de Nutricin en el paciente con dislipidemia.

Figura 9. Algoritmo para el manejo nutricional del paciente con riesgo cardiovascular mayor de 55 aos

De ser necesaria la prdida de peso ver algoritmo del manejo nutricional del paciente con sobrepeso y obesidad. Determinacin del GET**y distribucin nutrimental : Establecimiento del plan de alimentacin Orientacin alimentaria al paciente y familia-establecimiento de hbitos higinico dietticosy prescripcin de actividad fsica Consultas subsecuentes

Diagnstico nutricional

Empleo de modelos de alimentos

Determinacin por parte del mdico para ver si el paciente es apto para recibir actividad fsica

Ver lineamientos de actividad fsica para su prescripcin individualizada

Recomendaciones sobre ECNT (concretamente sobre riesgo cardiovascular) y aspectos que permiten reforzar hbitos higinico-dietticos en el paciente y mejorar su estado de nutricin (consistencia de los alimentos, de la dieta, etc.) socializacin alimentaria, fraccionamiento Empleo de modelos de gua de alimentacin. No Identificacin de puntos crticos de control / replanteamiento de recomendaciones /reajuste del plan de alimentacin

Implementacin de un plan de alimentacin y ejercicio para el mantenimiento un adecuado estado de nutricin y salud y disminuir la presencia de comorbilidades S Alcance de metas

Indicadores - Estado de nutricin adecuado (puntaje >24 en MEN*) - Mnimo de comorbilidades y/o complicaciones - Control metablico

Indicadores - Riesgo (s) nutricional(es)/inadecuado estado de nutricin (puntaje <24 en MEN*) - Presencia de comorbilidades y complicaciones - Descontrol metablico

Ver expediente electrnico ** Gasto Energtico Total. De acuerdo a recomendaciones generales. Distribucin de nutrimientos. De acuerdo a recomendaciones generales. Ver lineamientos en Seccin de Nutricin en el adulto mayor de 55 aos. * Mini Evaluacin Nutricional

Anexo 2 Tabla de referencia para nias y nios de la OMS 2007

Simplified field tables BMI-for-age BOYS 5 to 19 years (percentiles)

Year: Month 5: 1 5: 2 5: 3 5: 4 5: 5 5: 6 5: 7 5: 8 5: 9 5: 10 5: 11 6: 0 6: 1 6: 2 6: 3 6: 4 6: 5 6: 6 6: 7 6: 8 6: 9 6: 10 6: 11 7: 1 7: 1 7: 2 7: 3 7: 4 7: 5 7: 6 Months 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 3rd 13.1 13.1 13.1 13.1 13.1 13.1 13.1 13.1 13.1 13.1 13.2 13.2 13.2 13.2 13.2 13.2 13.2 13.2 13.2 13.2 13.2 13.2 13.3 13.3 13.3 13.3 13.3 13.3 13.3 13.3 15th 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.1 14.1 14.1 14.1 14.1 14.1 14.1 14.1 14.1 14.2 14.2 14.2 14.2 14.2 14.2 14.2 14.3
89

Median 15.3 15.3 15.3 15.3 15.3 15.3 15.3 15.3 15.3 15.3 15.3 15.3 15.3 15.3 15.3 15.4 15.4 15.4 15.4 15.4 15.4 15.4 15.5 15.5 15.5 15.5 15.5 15.6 15.6 15.6

85th 16.7 16.7 16.7 16.7 16.7 16.7 16.7 16.8 16.8 16.8 16.8 16.8 16.8 16.9 16.9 16.9 16.9 16.9 17.0 17.0 17.0 17.1 17.1 17.1 17.1 17.2 16.2 16.2 16.3 16.3

97th 18.1 18.1 18.1 18.1 18.1 18.1 18.2 18.2 18.2 18.2 18.3 18.3 18.3 18.4 18.4 18.4 18.5 18.5 18.5 18.6 18.6 18.7 18.7 18.8 18.8 18.8 18.9 18.9 19.0 19.0

BMI-for-age BOYS 5 to 19 years (percentiles)

Year: Month 7: 7 7: 8 7: 9 7: 10 7: 11 8: 0 8: 1 8: 2 8: 3 8: 4 8: 5 8: 6 8: 7 8: 8 8: 9 8: 10 8: 11 9: 0 9: 1 9: 2 9: 3 9: 4 9: 5 9: 6 9: 7 9: 8 9: 9 9: 10 9: 11 10: 0 Months 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 3rd 13.4 13.4 13.4 13.4 13.4 13.4 13.4 13.5 13.5 13.5 13.5 13.5 13.5 13.6 13.6 13.6 13.6 13.6 13.7 13.7 13.7 13.7 13.7 13.8 13.8 13.8 13.8 13.8 13.9 15th 14.3 14.3 14.3 14.3 14.3 14.4 14.4 14.4 14.4 14.4 14.4 14.5 14.5 14.5 14.5 14.5 14.6 14.6 14.6 14.6 14.6 14.7 14.7 14.7 14.7 14.8 14.8 14.8 14.8 14.9
90

Median 15.6 15.6 15.7 15.7 15.7 15.7 15.8 15.8 15.8 15.8 15.9 15.9 15.9 15.9 16.0 16.0 16.0 16.0 16.1 16.1 16.1 16.2 16.2 16.2 16.3 16.3 16.3 16.4 16.4 16.4

85th 17.3 17.4 17.4 17.4 17.5 17.5 17.5 17.6 17.6 17.7 17.7 17.7 17.8 17.8 17.9 17.9 17.9 18.0 18.0 18.1 18.1 18.2 18.2 18.3 18.3 18.4 18.4 18.5 18.5 18.6

97th 19.1 19.2 19.2 19.3 19.3 19.4 19.4 19.5 19.5 19.6 19.7 19.7 19.8 19.9 19.9 20.0 20.0 20.1 20.2 20.2 20.3 20.4 20.5 20.5 20.6 20.7 20.8 20.8 20.9 21.0

BMI-for-age BOYS 5 to 19 years (percentiles)

Year: Month 10: 1 10: 2 10: 3 10: 4 10: 5 10: 6 10: 7 10: 8 10: 9 10: 10 10: 11 11: 0 11: 1 11: 2 11: 3 11: 4 11: 5 11: 6 11: 7 11: 8 11: 9 11: 10 11: 11 12: 0 12: 1 12: 2 12: 3 12: 4 12: 5 12: 6 Months 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 3rd 13.9 13.9 13.9 14.0 14.0 14.0 14.0 14.1 14.1 14.1 14.2 14.2 14.3 14.3 14.3 14.4 14.4 14.4 14.5 14.5 14.5 14.6 14.6 14.6 14.7 14.7 14.8 14.8 14.8 15th 14.9 14.9 15.0 15.0 15.0 15.1 15.1 15.1 15.2 15.2 15.2 15.3 15.3 15.3 15.4 15.4 15.4 15.5 15.5 15.6 15.6 15.6 15.7 15.7 15.8 15.8 15.9 15.9 16.0 16.0
91

Median 16.5 16.5 16.6 16.6 16.6 16.7 16.7 16.8 16.8 16.9 16.9 16.9 17.0 17.0 17.1 17.1 17.2 17.2 17.3 17.3 17.4 17.4 17.5 17.5 17.5 17.6 17.7 17.8 17.6 17.9

85th 18.6 18.7 18.7 18.8 18.8 18.9 19.0 19.0 19.1 19.1 19.2 19.3 19.3 19.4 19.4 19.5 19.6 19.6 19.7 19.8 19.8 19.9 20.0 20.1 20.1 20.2 20.3 20.3 20.4 20.5

97th 21.1 21.1 21.2 21.3 21.4 21.5 21.6 21.6 21.7 21.8 21.9 22.0 22.1 22.2 22.2 22.3 22.4 22.5 22.6 22.7 22.8 22.9 23.0 23.1 23.1 23.2 23.3 23.4 23.5 23.6

Simplified field tables BMI-for-age GIRLS 5 to 19 years (percentiles)

Year: Month 5: 1 5: 2 5: 3 5: 4 5: 5 5: 6 5: 7 5: 8 5: 9 5: 10 5: 11 6: 0 6: 1 6: 2 6: 3 6: 4 6: 5 6: 6 6: 7 6: 8 6: 9 6: 10 6: 11 7: 1 7: 1 7: 2 7: 3 7: 4 7: 5 7: 6 Months 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 3rd 12.9 12.9 12.9 12.9 12.9 12.8 12.8 12.8 12.8 12.8 12.8 12.8 12.8 12.8 12.8 12.8 12.8 12.8 12.8 12.8 12.9 12.9 12.9 12.9 12.9 12.9 12.9 12.9 12.9 15th 13.8 13.8 13.8 13.8 13.8 13.8 13.8 13.8 13.8 13.8 13.8 13.8 13.8 13.8 13.8 13.8 13.8 13.8 13.8 13.8 13.9 13.9 13.9 13.9 13.9 13.9 13.9 13.9 13.9 14.0
92

Median 15.2 15.2 15.2 15.2 15.2 15.2 15.2 15.3 15.3 15.3 15.3 15.3 15.3 15.3 15.3 15.3 15.3 15.3 15.3 15.3 15.4 15.4 15.4 15.4 15.4 15.4 15.5 15.5 15.5 15.5

85th 16.9 16.9 17.0 17.0 17.0 17.0 17.0 17.0 17.0 17.0 17.1 17.1 17.1 17.1 17.1 17.2 17.2 17.2 17.2 17.3 17.3 17.3 17.3 17.4 17.4 17.4 17.5 17.5 17.5 17.6

97th 18.6 18.6 18.7 18.7 18.7 18.7 18.8 18.8 18.8 18.9 18.9 18.9 19.0 19.0 19.0 19.1 19.1 19.2 19.2 19.3 19.3 19.3 19.4 19.4 19.5 19.6 19.6 19.7 19.7 19.8

BMI-for-age GIRLS 5 to 19 years (percentiles)

Year: Month 7: 7 7: 8 7: 9 7: 10 7: 11 8: 0 8: 1 8: 2 8: 3 8: 4 8: 5 8: 6 8: 7 8: 8 8: 9 8: 10 8: 11 9: 0 9: 1 9: 2 9: 3 9: 4 9: 5 9: 6 9: 7 9: 8 9: 9 9: 10 9: 11 10: 0 Months 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 3rd 12.9 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.1 13.1 13.1 13.1 13.2 13.2 13.2 13.2 13.3 13.3 13.3 13.3 13.4 13.4 13.4 13.4 13.6 13.6 13.6 13.8 13.8 13.8 15th 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.1 14.1 14.1 14.1 14.2 14.2 14.2 14.2 14.3 14.3 14.3 14.4 14.4 14.4 14.4 14.5 14.5 14.5 14.6 14.6 14.6 14.7 14.7 14.7 14.8
93

Median 16.5 16.6 16.6 16.6 16.7 16.7 16.7 16.7 16.8 16.8 16.8 16.9 16.9 16.9 18.0 18.0 18.1 18.1 18.1 18.2 18.2 18.3 18.3 18.3 18.4 18.4 18.5 18.5 18.6 18.6

85th 17.6 17.6 17.7 17.7 17.8 17.8 17.8 17.8 18.0 18.0 18.1 18.1 18.2 18.2 18.3 18.3 18.4 18.4 18.6 18.6 18.6 18.7 18.7 18.8 18.8 18.8 18.8 19.0 19.1 19.1

97th 18.8 19.9 20.0 20.0 20.1 20.2 20.2 20.3 20.4 20.4 20.5 20.6 20.7 20.7 20.8 20.9 21.0 21.1 21.1 21.2 21.3 21.4 21.5 21.6 21.6 21.7 21.8 21.9 22.0 22.1

BMI-for-age GIRLS 5 to 19 years (percentiles)

Year: Month 10: 1 10: 2 10: 3 10: 4 10: 5 10: 6 10: 7 10: 8 10: 9 10: 10 10: 11 11: 0 11: 1 11: 2 11: 3 11: 4 11: 5 11: 6 11: 7 11: 8 11: 9 11: 10 11: 11 12: 0 12: 1 12: 2 12: 3 12: 4 12: 5 12: 6 Months 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 3rd 13.6 13.7 13.7 13.7 13.8 13.8 13.9 13.9 13.9 14.0 14.0 14.1 14.1 14.2 14.2 14.2 14.3 14.3 14.4 14.4 14.5 14.5 14.6 14.6 14.7 14.7 14.7 14.8 14.8 15th 14.8 14.9 14.9 14.9 15.0 15.0 15.1 15.1 15.1 15.2 15.2 15.3 15.3 15.4 15.4 15.5 15.5 15.6 15.6 15.7 15.7 15.8 15.8 15.9 15.9 16.0 16.1 16.1 16.2 16.2
94

Median 16.7 16.7 16.8 16.8 16.9 16.9 17.0 17.0 17.1 17.1 17.2 17.2 17.3 17.4 17.4 17.5 17.5 17.6 17.7 17.7 17.8 17.9 17.9 18.0 18.1 18.1 18.2 18.3 18.3 18.4

85th 19.2 19.3 19.3 19.4 19.5 19.5 19.6 19.7 19.8 19.8 19.9 20.0 20.0 20.1 20.2 20.3 20.4 20.4 20.5 20.6 20.7 20.8 20.8 20.9 21.0 21.1 21.2 21.3 21.3 21.4

97th 22.2 22.2 22.3 22.4 22.5 22.6 22.7 22.8 22.9 23.0 23.1 23.2 23.3 23.4 23.5 23.6 23.7 23.8 23.9 24.0 24.1 24.2 24.3 24.4 24.5 24.6 24.7 24.8 24.9 25.0

Simplified field tables Weight-for-age BOYS 5 to 19 years (percentiles)

Year: Month 5: 1 5: 2 5: 3 5: 4 5: 5 5: 6 5: 7 5: 8 5: 9 5: 10 5: 11 6: 0 6: 1 6: 2 6: 3 6: 4 6: 5 6: 6 6: 7 6: 8 6: 9 6: 10 6: 11 7: 1 7: 1 7: 2 7: 3 7: 4 7: 5 7: 6 Months 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 3rd 14.6 14.7 14.8 15.0 15.1 15.3 15.4 15.5 15.7 15.8 16.0 16.1 16.3 16.4 16.5 16.7 16.8 17.0 17.2 17.3 17.5 17.6 17.8 17.9 18.1 18.2 18.4 18.5 18.7 18.8 15th 16.2 16.4 16.5 16.7 16.8 17.0 17.1 17.3 17.4 17.6 17.7 17.9 18.1 18.2 18.4 18.6 18.7 18.9 19.1 19.2 19.4 19.6 19.8 19.9 20.1 20.3 20.5 20.6 20.8 21.0
95

Median 18.5 18.7 18.9 19.0 19.2 19.4 19.6 19.8 19.9 20.1 20.3 20.5 20.7 20.9 21.1 21.3 21.5 21.7 21.9 22.1 22.3 22.5 22.7 22.9 23.1 23.3 23.5 23.7 23.9 24.1

85th 21.2 21.4 21.6 21.9 22.1 22.3 22.5 22.7 23.0 23.2 23.4 23.6 23.9 24.1 24.3 24.6 24.8 25.0 25.3 25.5 25.8 26.0 26.3 26.5 26.8 27.0 27.3 27.5 27.8 28.1

97th 23.8 24.0 24.3 24.5 24.8 25.1 25.3 25.6 25.8 26.1 26.4 26.7 26.9 27.2 27.5 27.8 28.1 28.3 28.6 28.9 29.2 29.5 29.8 30.1 30.4 30.7 31.1 31.4 31.7 32.0

Weight-for-age BOYS 5 to 19 years (percentiles)

Year: Month 7: 7 7: 8 7: 9 7: 10 7: 11 8: 0 8: 1 8: 2 8: 3 8: 4 8: 5 8: 6 8: 7 8: 8 8: 9 8: 10 8: 11 9: 0 9: 1 9: 2 9: 3 9: 4 9: 5 9: 6 9: 7 9: 8 9: 9 9: 10 9: 11 10: 0 Months 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 3rd 19.0 19.1 19.3 19.5 19.6 19.8 19.9 20.1 20.2 20.4 20.7 20.8 21.0 21.1 21.3 21.4 21.6 21.8 21.9 22.1 22.2 22.4 22.6 22.7 22.9 23.1 23.2 23.4 23.6 15th 21.2 21.3 21.5 21.7 21.9 22.0 22.2 22.4 22.6 22.7 22.9 23.1 23.3 23.5 23.6 23.8 24.0 24.2 24.4 24.6 24.7 24.9 25.1 25.3 25.5 25.7 25.9 26.1 26.3 26.6
96

Median 24.3 24.6 24.8 25.0 25.2 25.4 25.6 25.9 26.1 25.3 26.5 26.7 27.0 27.2 27.4 27.6 27.9 28.1 28.3 28.6 28.8 29.1 29.3 29.6 29.8 30.1 30.4 30.6 30.9 31.2

85th 28.3 28.6 28.9 29.1 29.4 29.7 30.0 30.2 30.5 30.8 31.1 31.4 31.7 32.0 32.3 32.6 32.9 33.2 33.5 33.8 34.2 34.5 34.8 35.2 35.5 35.8 36.2 36.6 36.9 37.3

97th 32.3 32.7 33.0 33.3 33.7 34.0 34.4 34.7 35.1 35.5 35.8 36.2 36.6 37.0 37.4 37.8 38.2 38.6 39.0 39.4 39.8 40.3 40.7 41.1 41.6 42.0 42.5 43.0 43.5 43.9

Simplified field tables Weight-for-age GIRLS 5 to 19 years (percentiles)

Year: Month 5: 1 5: 2 5: 3 5: 4 5: 5 5: 6 5: 7 5: 8 5: 9 5: 10 5: 11 6: 0 6: 1 6: 2 6: 3 6: 4 6: 5 6: 6 6: 7 6: 8 6: 9 6: 10 6: 11 7: 1 7: 1 7: 2 7: 3 7: 4 7: 5 7: 6 Months 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 3rd 14.2 14.3 14.4 14.6 14.7 14.8 14.9 15.0 15.2 15.3 15.4 15.5 15.6 15.8 15.9 16.0 16.1 16.3 16.4 16.5 16.5 16.8 16.9 17.0 17.2 17.3 17.6 17.6 17.8 17.9 15th 15.8 16.0 16.1 16.3 16.4 16.5 16.7 16.8 17.0 17.1 17.2 17.4 17.5 17.7 17.8 17.9 18.1 18.2 18.4 18.6 18.7 18.8 19.0 19.2 19.3 19.5 19.7 19.8 20.0 20.2
97

Median 18.3 18.4 18.6 18.8 19.0 19.1 19.3 19.5 19.6 19.8 20.0 20.2 20.3 20.5 20.7 20.9 21.0 21.2 21.4 22.6 22.8 22.0 22.2 22.4 22.6 22.8 23.0 23.2 23.4 23.6

85th 21.3 21.6 21.7 21.9 22.2 22.4 22.6 22.8 23.0 23.2 23.6 23.7 23.8 24.1 24.3 24.6 24.8 25.0 25.3 25.5 25.7 26.0 26.2 26.6 26.7 27.0 27.3 27.6 27.8 28.1

97th 24.3 24.6 24.9 25.1 25.4 25.7 25.9 26.2 26.5 26.7 27.0 27.3 27.5 27.8 28.1 28.4 28.7 28.9 29.2 29.5 29.8 30.1 30.4 30.8 31.1 31.4 31.7 32.1 32.4 32.8

Weight-for-age GIRLS 5 to 19 years (percentiles)

Year: Month 7: 7 7: 8 7: 9 7: 10 7: 11 8: 0 8: 1 8: 2 8: 3 8: 4 8: 5 8: 6 8: 7 8: 8 8: 9 8: 10 8: 11 9: 0 9: 1 9: 2 9: 3 9: 4 9: 5 9: 6 9: 7 9: 8 9: 9 9: 10 9: 11 10: 0 Months 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 3rd 18.1 18.2 18.4 18.6 18.7 18.9 19.1 19.2 19.4 19.6 20.0 20.1 20.3 20.6 20.7 20.9 21.1 21.3 21.6 21.7 21.9 22.1 22.3 22.6 22.8 23.0 23.2 23.4 23.7 15th 20.4 20.6 20.7 20.9 21.1 21.3 21.5 21.7 21.9 22.1 22.3 22.6 22.8 23.0 23.2 23.4 23.7 23.9 24.1 24.4 24.6 24.8 25.1 25.3 25.6 25.8 26.1 26.3 26.8 26.9
98

Median 23.9 24.1 24.3 24.5 24.8 25.0 25.3 25.5 25.8 26.0 26.3 26.6 26.8 27.1 27.4 27.6 27.9 28.2 28.5 28.8 29.1 29.4 29.7 30.0 30.3 30.6 30.9 31.2 31.5 31.9

85th 28.4 28.7 28.9 29.2 29.6 29.8 30.2 30.5 30.8 31.1 31.4 31.8 32.1 32.5 32.8 33.2 33.6 33.9 34.2 34.8 35.0 35.3 35.7 36.1 36.5 36.9 37.3 37.7 38.1 38.6

97th 33.1 33.6 33.8 34.2 34.6 34.9 35.3 36.7 36.1 36.6 36.9 37.4 37.8 38.2 38.6 39.1 39.6 40.0 40.4 40.9 41.3 41.8 42.3 42.7 43.2 43.7 44.2 44.7 45.2 45.7

Simplified field tables Height-for-age BOYS 5 to 19 years (percentiles)

Year: Month 5: 1 5: 2 5: 3 5: 4 5: 5 5: 6 5: 7 5: 8 5: 9 5: 10 5: 11 6: 0 6: 1 6: 2 6: 3 6: 4 6: 5 6: 6 6: 7 6: 8 6: 9 6: 10 6: 11 7: 1 7: 1 7: 2 7: 3 7: 4 7: 5 7: 6 Months 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 3rd 101.6 102.1 102.6 103.1 103.5 104.0 104.4 104.9 105.4 105.8 106.2 106.7 107.1 107.6 108.0 108.4 108.8 109.3 109.7 110.1 110.5 111.0 111.4 111.8 112.2 112.6 113.0 113.4 113.8 114.3 15th 105.5 106.0 106.5 107.0 107.5 108.0 108.5 109.0 109.4 109.9 110.4 110.8 111.3 111.8 112.2 112.7 113.1 113.6 114.0 114.5 114.9 115.4 115.8 116.3 116.7 117.1 117.6 118.0 118.4 118.9
99

Median 110.3 110.8 111.3 111.9 112.4 112.9 113.4 113.9 114.5 115.0 115.5 116.0 116.4 116.9 117.4 117.9 118.4 118.9 119.4 119.8 120.3 120.8 121.3 121.7 122.2 122.7 123.1 123.6 124.1 124.5

85th 115.0 115.6 116.2 116.7 117.3 117.8 118.4 118.9 119.5 120.0 120.5 121.1 121.6 122.1 122.6 123.1 123.6 124.2 124.7 125.2 125.7 126.2 126.7 127.2 127.7 128.2 128.7 129.2 129.7 130.2

97th 118.9 119.5 120.1 120.7 121.3 121.8 122.4 123.0 123.5 124.1 124.7 125.2 125.8 126.3 126.9 127.4 127.9 128.5 129.0 129.5 130.1 130.6 131.1 131.7 132.2 132.7 133.3 133.8 134.3 134.8

Simplified field tables Height-for-age GIRLS 5 to 19 years (percentiles)

Year: Month 5: 1 5: 2 5: 3 5: 4 5: 5 5: 6 5: 7 5: 8 5: 9 5: 10 5: 11 6: 0 6: 1 6: 2 6: 3 6: 4 6: 5 6: 6 6: 7 6: 8 6: 9 6: 10 6: 11 7: 1 7: 1 7: 2 7: 3 7: 4 7: 5 7: 6 Months 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 3rd 100.6 101.1 101.5 102.0 102.4 102.9 103.3 103.8 104.2 104.6 105.1 105.5 105.9 106.3 106.8 107.2 107.6 108.0 108.4 108.9 109.3 109.7 110.1 110.5 110.9 111.4 111.8 112.2 112.6 113.1 15th 104.7 105.1 105.6 106.1 106.6 107.1 107.5 108.0 108.5 108.9 109.4 109.8 110.3 110.7 111.2 111.6 112.0 112.5 112.9 113.4 113.8 114.3 114.7 115.1 115.6 116.0 116.5 116.9 117.4 117.8
100

Median 109.6 110.1 110.6 111.2 111.7 112.2 112.7 113.2 113.7 114.2 114.6 115.1 115.6 116.1 116.6 117.0 117.5 118.0 118.4 118.9 119.4 119.9 120.3 120.8 121.3 121.8 122.2 122.7 123.2 123.7

85th 114.5 115.1 115.7 116.2 116.8 117.3 117.8 118.4 118.9 119.4 119.9 120.4 120.9 121.4 122.0 122.5 123.0 123.5 124.0 124.5 125.0 125.5 126.0 126.5 127.0 127.5 128.0 128.5 129.0 129.5

97th 118.6 119.2 119.7 120.3 120.9 121.5 122.0 122.6 123.1 123.7 124.2 124.8 125.3 125.8 126.4 126.9 127.4 127.9 128.5 129.0 129.5 130.0 130.6 131.1 131.6 132.1 132.7 133.2 133.7 134.3

Anexo 3 Herramientas para la evaluacin del adulto mayor de 55 aos

Mini Evaluacin Nutricional para adultos mayores de 55 aos

Apellidos_______________________ Nombre_________________ Profesin_____________ Sexo___ Fecha__________ Edad_________ Peso Kg________ Estatura cm__________ Altura de la rodilla__________

Rellene el formulario escribiendo el nmero en los recuadros. Cuando tenga los nmeros, compare la valoracin total con la puntuacin Indicadora de Desnutricin.

VALORACIN ANTROPOMTRICA 1. ndice de Masa Corporal (IMC) (peso en k)/(peso en m)2 a. IMC < 19 = 0 puntos b. IMC 19 a < 21 = 1 punto c. IMC 21 a < 23 = 2 puntos c. IMC > 23 = 3 puntos 2. Circunferencia del antebrazo (CA) en cm. a. CA < 21 = 0.0 puntos b. CA 21 < 23 = 0.5 puntos c. CA > 22 = 3 puntos 3. Circunferencia de la pantorrilla (CP) en cm. a. CP < 31 = 0 puntos. b. CP > 31 = 1 punto.

Puntos

12. Indicadores seleccionados de la ingesta de protenas. * Al menos un servicio de productos lcteos (leche, queso, yogurt) al da? Si No * Dos o ms servicios de legumbres o huevos a la semana? Si No * Carne, pescado o pollo cada da? Si No Si 0 1 s = 0.0 puntos. Si 2 s = 0.5 puntos. Si 3 s = 1.0 punto. 13. Consume 2 o ms servicios de frutas o verduras al da? a. No = 0 puntos. b. s = 1 punto. 14. Ha reducido el consumo alimenticio durante los ltimos tres meses debido a falta de apetito, problemas digestivos o dificultades al masticar o tragar? a. Gran falta de apetito = 0 puntos. b. falta de apetito moderado = 1 punto. c. Sin falta de apetito = 2 puntos. 15. Cunto lquido (agua, zumo, caf, t, leche) consume diariamente? (1 taza = 1/4 litro) a. Menos de 3 tazas = 0.0 puntos. b. De 3 a 5 tazas = 0.5 puntos. c. ms de 5 tazas = 1.0 punto. 16. Manera de alimentarse a. Incapaz de comer sin ayuda = 0 puntos. b. Se autoalimenta con dificultades = 1 punto c. Se autoalimenta sin ningn problema = 2 puntos. VALORACIN SUBJETIVA 17. Creen que tienen problemas nutricionales? a. Desnutricin importante = 0 puntos. b. No sabe o desnutricin moderada = 1 punto. c. Sin problemas nutricionales = 2 puntos. 18. Comparandose con gente de su misma edad cmo consideran su estado de salud? a. No tan bueno = 0.0 puntos. b. No sabe = 0.5 puntos. c. Igual de bueno = 1.0 punto. d. Mejor = 2.0 puntos. VALORACIN TOTAL (max. 30 puntos) PUNTUACIN INDICADORA DE DESNUTRICIN > 24 puntos bien nutridos de 17 a 23.5 a riesgo de desnutricin < 17 puntos desnutrido

4. Prdida de peso durante los ltimos 3 meses. a. Prdida de peso mayor a 3 kgr. (6,6 lbs) = 0 puntos b. No sabe = 1 punto. c. Prdida de peso entre 1 y 3 kg (2,2 y 6,6 lbs) = 2 puntos. d. Sin prdida de peso = 3 puntos VALORACIN GLOBAL 5. Vive independiente (no en una residencia u hospital) a. No = 0 puntos. b. no = 1 punto. 7. Ha sufrido un estrs psicolgico o una enfermedad a. si = 0 puntos. b. no = 2 puntos. 8 Movilidad a. tiene que estar en cama o en una silla = 0 puntos b. Capaz de levantarse de la cama o silla, pero no de salir = 1 punto. c. puede salir = 2 puntos 9. Problemas neuropsicolgicos. a. Demencia o depresin grave = 0 puntos. b. Demencia leve = 1 punto. c. Sin problemas psicolgicos = 2 puntos 10. Escaras o lesiones cutneas? a. si = 0 puntos. b. no = 1 punto VALORACIN DIETTICA 11. Cuntas comidas completas toma el paciente diariamente? a. 1 comida = 0 puntos. b. 2 comidas = 1 punto. c. 3 comidas = 2 puntos.

103