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Attitudes

Angor stable : les nouvelles recommandations de la Socit europenne de cardiologie(I)


Nicolas Danchin, Hpital europen Georges-Pompidou, Paris
Prs de dix ans aprs la publication des premires recommandations de la Socit europenne de cardiologie sur la prise en charge de langor stable, leur nouvelle mouture tait particulirement attendue. La premire partie du texte est dvolue la dmarche diagnostique devant un angor stable. Elle marque une nette volution par rapport aux recommandations de 1997, prenant notamment en compte la diffusion des techniques dimagerie de stress et de la coronarographie. lipidique complet (cholestrol total, HDL et LDL-cholestrol, triglycrides) sont ncessaires. Un contrle rgulier de ces paramtres doit tre effectu, une frquence qui ne fait pas lobjet dune recommandation formelle et qui dpend des premires constatations. Le dosage de la CRP ultrasensible, comme celui du NT-proBNP ne sont pas recommands de manire systmatique. Recommandations sur les dosages biologiques dans lvaluation initiale de langor Classe I (chez tous les patients) - Bilan lipidique complet jeun (niveau de preuve B) - Glycmie jeun (niveau de preuve B) - Numration-formule sanguine (niveau de preuve B) - Cratinine (niveau de preuve C) Classe I (en fonction des donnes de lvaluation clinique initiale) - Marqueurs de ncrose en cas de suspicion dinstabilit (niveau de preuve A) - Marqueurs thyrodiens, selon la clinique (niveau de preuve C) Classe IIa - Hyperglycmie provoque orale (niveau de preuve B) Classe IIb - CRP-US (niveau de preuve B) - Lp(a), ApoA, ApoB (niveau de preuve B) - Homocystine (niveau de preuve B) - HbA1c (niveau de preuve B) - NT-BNP (niveau de preuve B)

Clinique
Linterrogatoire reste la pierre angulaire de la dmarche diagnostique, permettant souvent lui seul davoir une quasi-certitude sur lorigine coronaire des douleurs. Les caractristiques cliniques classiques de la douleur sont rappeles et permettent de dfinir une symptomatologie typique, atypique, ou non angineuse (encadr). Il permet aussi de caractriser la svrit de langor, en utilisant de prfrence la classification canadienne en quatre stades. Classification clinique des douleurs thoraciques Angor typique (certain) Prsente trois des caractristiques suivantes : douleur rtrosternale ayant des caractristiques et une dure typiques ; survenant leffort ou lors de stress motionnels ; soulage par larrt de leffort ou la trinitrine. Angor atypique (probable) Prsente deux des caractristiques prcdentes. Douleur non cardiaque Prsente une seule ou aucune des caractristiques prcdentes. Lexamen physique est souvent moins contributif, en labsence de pathologie associe ; il doit comprendre le calcul de lindex de masse corporelle et la mesure du primtre abdominal.

Radiographie thoracique

La radiographie thoracique nest pas juge indispensable, en labsence de signes dorientation particuliers.

Examens non invasifs


LECG de repos doit tre pratiqu systmatiquement (enregistrement 12 drivations). Bien quil soit rgulirement normal en dehors des crises, mme en cas de maladie coronaire svre, il peut montrer diffrents types danomalies dont certaines peuvent avoir une relle implication pronostique. En revanche, les recommandations actuelles considrent que la rptition des enregistrements ECG en dehors des crises, en labsence de changement de symptomatologie, nest pas ncessaire (niveau de recommandation IIb ; niveau de preuve C). Lpreuve deffort est lexamen diagnostique initial de choix ; linterprtation du test repose sur lanalyse de la repolarisation, mais aussi sur le niveau et la dure de leffort, sur lvolution de la frquence cardiaque pendant leffort et en rcupration et sur une analyse baysienne prenant en compte la probabilit de maladie coro14

Biologie
Les examens biologiques servent au diagnostic de certains facteurs de risque, la mise en vidence de causes possibles dischmie, ou lvaluation pronostique. La numration-formule recherche une ventuelle anmie ; en cas dorientation clinique, le dosage des marqueurs thyrodiens peut tre indiqu. La mesure de la cratinine srique est utile dans un but pronostique et les marqueurs de ncrose myocardique (troponines ou CK-MB) doivent tre mesurs en cas de suspicion dangor instable. Sur le plan mtabolique, la mesure de la glycmie jeun et un bilan
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N 21 Septembre 2006

Attitudes
naire avant test. Lpreuve deffort peut aussi tre utile pour contrler lefficacit anti-ischmique du traitement. Nanmoins lintrt de la rptition priodique des preuves deffort nest pas dmontr. Recommandations pour la ralisation des preuves deffort diagnostiques Classe I Patients angineux avec une probabilit pr-test intermdiaire leve de maladie coronaire (fonction de lge, du sexe et des symptmes), capables deffectuer un effort et sans anomalies ECG rendant linterprtation du test alatoire (niveau de preuve B) Classe IIb - Patients ayant un sous-dcalage de ST 1 mm sur lECG de repos ou traits par digitaliques (niveau de preuve B) - Patients ayant une faible probabilit de maladie coronaire (< 10%) (niveau de preuve B) Recommandations pour le suivi par preuve deffort des patients coronariens stables Classe IIb - Epreuve deffort systmatique priodique en labsence de modification clinique (niveau de preuve C) Limagerie de stress repose essentiellement sur lchographie et la scintigraphie, qui peuvent tre effectues soit leffort, soit pendant un stress pharmacologique. Les techniques dimagerie de stress ont une plus grande performance diagnostique et elles permettent en outre de localiser et de quantifier lischmie. Le choix de lune ou lautre technique repose avant tout sur leur disponibilit et sur le niveau dexpertise des quipes qui les pratiquent. Lutilisation des techniques de stress pharmacologique est recommande quand il nest pas possible dobtenir un niveau deffort suffisant. LIRM de stress (dobutamine) donne dexcellents rsultats, mais la technique a moins largement t value que lchographie et la scintigraphie. Recommandations sur lutilisation de limagerie de stress pour lvaluation initiale de langor Classe I - Patients avec anomalies lECG de repos, BBG, sous-dcalage de ST > 1 mm, PM, WPW (niveau de preuve B) - Patients avec preuve deffort non concluante, ayant une tolrance leffort raisonnable et nayant pas une haute probabilit de maladie coronaire, chez lesquels le diagnostic reste douteux (niveau de preuve B) Classe IIa - Patients revasculariss chez lesquels la localisation de lischmie est importante (niveau de preuve B) - En alternative lpreuve deffort standard quand les ressources le permettent (niveau de preuve B) - En alternative lpreuve deffort standard, quand la probabilit pr-test est faible (par exemple : femmes avec douleurs atypiques) (niveau de preuve B) - Evaluation du retentissement fonctionnel dune stnose constate en coronarographie (niveau de preuve C) - Localisation de lischmie avant revascularisation chez des patients ayant t coronarographis (niveau de preuve C) Lchocardiographie de repos est recommande en cas de souffle, de suspicion dinsuffisance cardiaque, dantcdent dinfarctus ou en cas danomalies ECG associes. Le Holter est recommand chez les patients angineux ayant une suspicion de troubles du rythme (classe I, niveau de preuve B) et dans les suspicions dangor spastique (classe IIa, niveau de preuve C). Les recommandations sur lutilisation du scanner coronaire tiennent compte de son excellente valeur prdictive ngative : recommandation de classe IIb pour les patients ayant une faible probabilit prtest, avec une preuve deffort ou une imagerie de stress non concluantes (niveau de preuve C). LIRM nest pas recommande actuellement pour lvaluation anatomique des artres coronaires en routine clinique.

Explorations invasives
La coronarographie est considre comme une technique essentielle dans la dmarche diagnostique. Dans certaines situations, elle peut tre propose mme en labsence dexamens non invasifs pralables. Recommandations sur la coronarographie diagnostique Classe I - Angor svre (classe III ou plus de la classification canadienne), avec une probabilit pr-test leve, en particulier si les symptmes rpondent mal au traitement mdicamenteux (niveau de preuve B) - Survivants darrts cardiaques rcuprs (niveau de preuve B) - Patients avec troubles du rythme ventriculaire svres (niveau de preuve C) - Patients revasculariss avec rcidive symptomatique modre ou svre prcoce (niveau de preuve C) Classe IIa - Patients avec probabilit intermdiaire leve de maladie coronaire dont les tests non invasifs sont discordants ou non concluants (niveau de preuve C) - Patients haut risque de restnose aprs angioplastie, si celleci a t effectue sur une lsion cruciale sur le plan pronostique (niveau de preuve C)

Enfin les recommandations envisagent part le problme diagnostique des douleurs thoraciques coronaires normales. Dans notre numro doctobre, nous aborderons la deuxime partie des recommandations qui concerne le traitement de langor stable.

Pour en savoir plus :


Guidelines on the management of stable angina pectoris. European Heart Journal 2006.

Pour toute correspondance avec lauteur :

nicolas.danchin@egp.ap.fr

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CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N 21 Septembre 2006