La prevencin de las lesiones cutneas en los pacientes diabticos es el objetivo principal para evitar una amputacin, as como para

llevar una buena evolucin de la morbi-mortalidad. La EDUCACIN es la base para la prevencin de esta patologa, la cual debe ser relevante, simple, completa y til para que el paciente conserve su funcionalidad. Es necesario que los pacientes sepan cundo deben de acudir con el mdico (si se presenta algn cambio de coloracin, tumefaccin, herida cuando el autocuidado no pueda llevarse a cabo). Existen autores quienes que proponen adems de la educacin, sta se combine con una terapia de comportamiento. En una revisin bibliogrfica con temas de la prevencin para la formacin de lcera neuroptica, se encontraron 13 estudios aleatorizados en los que se destaca a la auto medicin de la temperatura del pie como el mtodo ms sencillo y eficaz para evitar la formacin de una lcera. Ya hemos mencionado anteriormente la importancia de formar un grupo multidisciplinario, con diferentes especialistas, por lo que tambin debe ser incluido en el proceso de la prevencin. El Dr. Sumpio y colaboradores enumeraran cuales seran los requerimientos mnimos para contar con un adecuado centro de atencin de los pacientes. Seala ocho posibilidades, que se enumeran: 1) Posibilidad para realizar un estudio hemodinmico y anatmico vascular con revascularizacin en caso necesario. 2) Posibilidad para realizar una evaluacin biomecnica y poditrica con intervencin quirrgica en caso necesario. 3) Posibilidad para realizar una evaluacin neurolgica perifrica. 4) Posibilidad para realizar una evaluacin de la lcera, categorizacin y clasificacin. 5) Posibilidad para realizar una desbridacin o incisin quirrgica. 6) Posibilidad para iniciar y modificar la terapia antibitica en base a cultivos. 7) Posibilidad para realizar un adecuado seguimiento y evaluacin del riesgo para desarrollar una lcera. 8) Posibilidad de reducir el riesgo de una nueva ulceracin e infeccin mediante mecanismos protectores. Finalmente, se insiste en el establecimiento de un programa de auto-revisin cotidiana de los pies, con la identificacin de problemas (cambios de coloracin, tumefaccin, heridas, callosidades, dolor o falta de sensibilidad), la utilizacin de un calzado adecuado, liberar las zonas de presin, higiene diaria, mantener la piel bien hidratada, cuidado de las uas y llevar un adecuado control glicmico son los principios bsicos para una adecuada prevencin.

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La piel del paciente con diabetes

SyM - Ral Serrano

La piel del enfermo de diabetes es susceptible a lesiones e infecciones, pues el mal funcionamiento de las clulas de defensa reduce su capacidad ante el embate de hongos o bacterias, mismos que encuentran abundante alimento en los altos niveles de glucosa. Existen diversas clasificaciones para los problemas dermatolgicos en los pacientes con diabetes, la mayora muy extensas; sin embargo, a continuacin se describirn aquellas lesiones cutneas ms comunes:

Piel amarilla. Es relativamente frecuente que la piel de los pacientes con diabetes presente coloracin amarillenta, mejor apreciada en palmas de las manos y plantas de los pies, aunque no reviste ninguna importancia clnica. Se sabe que el problema se origina cuando los altos niveles de azcar afectan al colgeno, protena que de manera natural se encuentra en el cuerpo humano, y es la encargada de proporcionar fuerza a huesos, piel, cabello y uas. Dermopata diabtica. Es el problema ms comn y se debe a la alteracin de los pequeos vasos sanguneos, caracterizada por la aparicin de manchas rojizas de hasta 2 centmetros de dimetro, que con el tiempo se vuelven ms oscuras y forman pequea costra. No tienen consecuencias graves, no generan dolor y se localizan preferentemente en rodillas, tobillos, muslos o antebrazos; son ms frecuentes en varones que en mujeres. No requieren tratamiento y el control ms o menos estricto de la diabetes impide su evolucin. Necrobiosis lipodica. De causa desconocida, se caracteriza por ppulas (erupciones) pequeas, de coloracin rojiza, las cuales tienden a endurecerse; crecen lentamente hasta confluir unas con otras formando placas de tamao variable, con bordes amarillos; no generan molestias, aunque a veces presentan comezn. Es ms frecuente en las mujeres y suele localizarse en manos, antebrazos, muslos, abdomen, frente y cuero cabelludo. No existe tratamiento que termine por completo con el problema, aunque se han hecho pruebas satisfactorias con corticoides va oral. Bullosis diabeticorum. Consiste en la aparicin espontnea de ampollas de contenido claro y tamao variable, sobre la piel sana de antebrazos, piernas, pies y dedos. Suelen no generar molestias y, salvo que se infecten, se curan en el plazo de 1 a 4 semanas, dejando a veces pequea cicatriz. No existe tratamiento especfico y solo hay que tener reposo y aplicar antispticos locales; el control de los niveles de azcar no previene ni acelera su alivio. Granuloma anular. Se caracteriza por la aparicin de pequeas ppulas violceas que confluyen dando lugar a placas de 1 a 5 centmetros de dimetro con piel sana en el centro. Se localizan ms a menudo en brazos, piernas, dorso de manos y dedos, respetando las mucosas; se desconoce su causa. La curacin puede durar de 1 a 3 aos sin dejar secuelas, aunque son frecuentes nuevos brotes los cuales, por cierto, no causan

molestias. Como tratamiento se utiliza la aplicacin tpica (en el lugar de la lesin) de corticosteroides. Eritema diabtico. Se presenta generalmente en enfermos de diabetes de edad avanzada; consiste en la aparicin de reas rojas indoloras bien delimitadas en la parte inferior de las piernas y en los pies. Una variante de este cuadro es la rubeosis diabtica, en donde las manchas surgen en la cara y con menos frecuencia en las manos; en ningn caso existe tratamiento. Si bien las anteriores son afecciones relativamente comunes en la piel del paciente con diabetes, debe hacerse hincapi en que puede haber engrosamiento del rgano ms extenso del cuerpo humano, problema que recibe el nombre escleredema diabeticorum, y que aparece con mayor frecuencia en la parte superior del trax y regin posterior del cuello, extendindose en forma progresiva hacia cara y hombros, llegando rara vez a abdomen, brazos o manos. Afecta a enfermos con muchos aos con diabetes, generalmente obesos y con complicaciones cardiovasculares, no produce molestias y no hay tratamiento. Por otra parte, hay engrosamiento y endurecimiento de la piel de dorso de manos y pies en 30% de los pacientes que deben inyectarse insulina y entre 10 y 60% de los pacientes que no dependen de ella; el problema da lugar a cierta limitacin en la movilidad de las articulaciones de dichas zonas. Lamentablemente no hay tratamiento para revertir la afeccin.

Vaya problema
La superficie de la piel de los enfermos de diabetes aloja con facilidad a ciertos grmenes que hacen que sea ms fcil desarrollar infecciones; la principal fuente de energa de estos microorganismos son los carbohidratos o azucares; estos ltimos se encuentran en altas concentraciones en la sangre de quienes sufren este padecimiento. La misma razn promueve el crecimiento de ciertos hongos, como las levaduras del gnero Candida, que se establecen en los pliegues cutneos o el rea genital. Igualmente, el paciente con diabetes facilita la colonizacin de bacterias como los estafilococos, lo cuales daan con frecuencia a las mucosas nasales. Otro factor que favorece la presencia de infecciones es el mal riego o aporte de nutrientes y oxgeno a los tejidos a travs de la sangre. Con suma facilidad se presentan lceras, las cuales pueden definirse como cualquier rompimiento en la barrera cutnea que usualmente se extiende a travs de la dermis (capa en la que se alojan numerosos vasos sanguneos que proporcionan elasticidad y tersura a la piel). No obstante, el problema crece cuando los mismos altos niveles de glucosa daan las terminaciones nerviosas (neuropata diabtica) que emiten seales como dolor que pueden advertir al enfermo de una lesin, de manera que ste no se da cuenta de que hay cortaduras o lceras y deja que la complicacin avance, pues desconoce su presencia, con consecuencias lamentables. Cabe destacar que la diabetes mal controlada da pie a alteraciones del sistema de defensas del organismo (inmunolgico), el cual ver reducido su funcionamiento frente a una infeccin cutnea, permitiendo que sta crezca si no se toman las medidas pertinentes. Las formas de infeccin ms comunes son: 1. Candidiasis. El rea genital femenina aloja con facilidad al hongo Candida albicans, el cual encuentra condiciones favorables de alimentacin en las pacientes mal controladas; produce comezn extrema en la entrada (vulva) y el interior de la vagina, aunque suele presentarse tambin en las regiones mamaria e inguinal. Para su tratamiento es conveniente el correcto control glucmico junto a la aplicacin tpica de antimicticos.

2. Paroniquia candidisica. Infeccin de las uas por cndidas, las cuales generan enrojecimiento, cierto dolor e hinchazn, junto a prdida de la cutcula, favoreciendo de este modo la sobreinfeccin bacteriana secundaria. El tratamiento correcto consiste en la aplicacin de antispticos tpicos durante el da y de una pomada o ungento antimictico durante la noche, durante semanas o meses. El correcto control del azcar en sangre acelera su curacin. 3. Dermatofitosis. Infeccin por hongos tricofitos en los pies y pliegues entre los dedos; es muy frecuente y su verdadera importancia no esta en la propia micosis, sino en que es excelente puerta de entrada para infecciones bacterianas secundarias, que pueden comprometer seriamente la integridad del pie. Por ello, el tratamiento debe ser enrgico, con antimicticos tpicos o incluso va oral, previa realizacin de un cultivo micolgico. 4. Piodermitis. No es ms frecuente, pero s de mayor gravedad; se presenta al nivel de la barba, piernas y pies. Su tratamiento ser prolongado, a base de antibiticos de amplio espectro, junto a la aplicacin local de antimicticos. Se debe ser estricto en el control de los niveles de azcar, ya que una descompensacin puede agravar el problema. 5. Eritrasma. Producido por la bacteria Corynebacterium minutissimum, es bastante frecuente en diabticos obesos. Aparecen placas bien delimitadas, rojizas, con descamacin superficial, en pliegues inguinales, axilares, submamarios y con menos frecuencia entre los dedos. Se trata con eritromicina durante una semana y/o antimicticos tpicos. La prdida de peso y evitar la humedad en las zonas mencionadas previene en parte la recada. 6. Xantomas eruptivos. Un problema ms en pacientes con diabetes que tienen sobrepeso, y colesterol y triglicridos altos. Se presentan pequeos ndulos rojoamarillentos de hasta 5 milmetros de dimetro, que aparecen agrupados en extremidades y glteos. No generan molestias, aunque a veces provocan comezn. El tratamiento para bajar niveles de grasa suelen brindar resultados alentadores. Si bien la diabetes es un problema que acompaar al paciente por el resto de su vida, sta puede vivirse con mejor calidad si se da atencin a pequeas lesiones y se mantienen en niveles regulares los ndices de glucosa en sangre.

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