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RBP OTITE MOYENNE AIGU

Socit Scientifique de Mdecine Gnrale


SSMG asbl
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RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE

L'OTITE MOYENNE AIGUE

SSMG - IRE 2000

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Date de mise jour : octobre 2000

TABLE DES MATIERES


1. AVANT-PROPOS............................................................................................................................................... 3 2. INTRODUCTION. ............................................................................................................................................. 4 2.1. HISTOIRE NATURELLE DE L'OMA ................................................................................................... 4 2.2. COUT DE L'OMA ..................................................................................................................................... 4 2.3. NOTRE MTHODE DE TRAVAIL :...................................................................................................... 4 2.4. LAVIS DU TERRAIN :............................................................................................................................ 5 2.5. "IMPLEMENTATION" DE CETTE RECOMMANDATION : .......................................................... 5 3. DFINITIONS................................................................................................................................................... 5 4. LES ANTIBIOTIQUES DANS LOMA. .......................................................................................................... 8 4.1. LES ANTIBIOTIQUES UTILISES :........................................................................................................ 8 4.2. L' EFFICACITE BACTERIOLOGIQUE DES ANTIBIOTIQUES DANS L'OMA.......................... 10 4.3. L'EFFICACITE CLINIQUE DES ANTIBIOTIQUES DANS L'OMA: ............................................. 10 4.4. QUI TRAITER PAR ANTIBIOTIQUE ? .............................................................................................. 12 4.5. DUREE D UN TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE. .............................................................................. 12 5. AUTRES TRAITEMENTS DANS L'OMA. .................................................................................................... 13 5.1. ANALGSIQUES PAR VOIE GNRALE......................................................................................... 13 5.2. LES GOUTTES NASALES DCONGESTIONNANTES.................................................................... 13 5.3. LES GOUTTES OTIQUES ..................................................................................................................... 13 5.4. MDICAMENTS DCONGESTIONNANTS PAR VOIE ORALE:.................................................. 13 5.5. MUCOLYTIQUES PAR VOIE GNRALE :..................................................................................... 14 6. LES COMPLICATIONS REDOUTES DES OMA: ..................................................................................... 14 7. SURVEILLANCE DE L'OMA ........................................................................................................................ 15 8. PRVENTION DE L'OMA ............................................................................................................................. 15 9. RECOMMANDATIONS.................................................................................................................................. 16 10. REFERENCES. ............................................................................................................................................. 17 11. NOTES. .......................................................................................................................................................... 21 12. RDACTION - EDITION. ............................................................................................................................ 24 13. COMMANDITAIRE. ..................................................................................................................................... 25 14. GLOSSAIRE DPIDMIOLOGIE (DR DOMINIQUE PAULUS) ...................................................... 25 INDEX.................................................................................................................................................................. 30 ANNEXE 1 : RECOMMANDATION ..................................................................................................................... ANNEXE 2 : VOTRE ENFANT A UNE OTITE....................................................................................................

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1. Avant-propos.
Un peu partout dans le monde se dveloppent des recommandations de bonne pratique visant amliorer la qualit des soins, rduire le recours des interventions inutiles, inefficaces voire nuisibles, optimiser les thrapeutiques avec un maximum de chance de bnfice et avec un minimum de risque de nuisance, le tout un cot acceptable. Des tudes rcentes ont montr que l'adoption de recommandations de bonne pratique pouvait changer et amliorer la sant. Elles ne reprsentent cependant qu'un seul des lments contribuant une bonne dcision mdicale, laquelle tient galement compte des prfrences et des valeurs exprimes par les patients, des valeurs et expriences lies aux cliniciens ainsi que des moyens financiers disponibles. La porte de recommandations de bonne pratique devrait pouvoir se mesurer en termes de modification d'un taux de survie ou de paramtres qualifiant la qualit de vie. Une recommandation ou un "guideline" propose une ligne de conduite base soit sur de longues tudes randomises tablissant un niveau d'vidence scientifique (Evidence based Medicine), soit sur un accord professionnel fort. Chaque RBP repose sur la meilleure vidence scientifique disponible au moment de sa rdaction. Nous nous rfrons dans nos RBP sur une chelle base sur 3 niveaux de preuve, marqus par ordre dcroissant d'importance par les trois premires lettres de l'alphabet : Evidence Based Medicine : niveaux de preuves adopts par la SSMG : Niveau A = - tude(s) randomise(s) et contrle(s), celles qui correspondent aux RCT (randomised controlled trials) - mta-analyse(s) - revue(s) systmatique(s) de la littrature confrences de consensus guides de pratique tudes autres que RCT opinion(s) d'experts

Niveau B =

Niveau C =

Il est ds lors possible que ces recommandations impliquent de la part du mdecin une remise en question de certaines de ses pratiques dont l'efficacit n'a pas t prouve scientifiquement, sans qu'il doive pour cela s'en offusquer. Que le mdecin soit rceptif, une nouvelle rflexion est toujours source d'enrichissement et ce n'est que lentement qu'elle fera son chemin. Il va de soi que le mdecin demeure seul face son patient, impliqu dans une relation privilgie et enferm dans un dialogue singulier. Il lui appartient ds lors de dcider, en harmonie avec son patient, de l'attitude la plus adquate adopter. Il est justifi que cette attitude puisse diffrer d'un patient l'autre, qu'elle soit adapte en fonction de la personne soigner.

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2. Introduction.
Nous proposons, dans cette recommandation, de dfinir les critres du diagnostic de l'otite moyenne aigu, de sa prvention et de son traitement. 2.1. HISTOIRE NATURELLE DE L'OMA Lotite moyenne aigu (OMA) est une affection frquente, surtout chez lenfant de moins de 3 ans (62 % des enfants de moins d'un an, et 83 % des enfants de moins de 3 ans ont prsent une OMA). Cette affection est galement frquemment rcidivante (25 46 % des enfants de moins de 3 ans en ont fait plus de 3). La gurison clinique est spontane dans la majorit des cas, 80 % en moyenne (Note 1). Les germes les plus couramment rencontrs sont bactriens, et, dans ce cas, des pneumocoques dans 30 44 % des cas, des hmophilus influenzae dans 22 33 % des cas ou des moraxella dans 7 20 % des cas, suivant les tudes. Les germes non bactriens sont des virus dans 6 40 % des cas (1 - 2 - 3 - 5). Cette rpartition des germes dans l'OMA semble relativement stable dans les pays industriels depuis les annes 50 (4). Dans les cas o l'infection est d'origine virale (5),c'est principalement le virus respiratoire syncytial qui est en cause (74 % des cas - Note 2). L'volution vers une gurison bactrienne (voir point 4.2.) spontane de l'OMA serait diffrente selon le germe en cause: 20 % pour le pneumocoque, 50 % pour l'hmophilus influenzae et 80 % pour le moraxella (4). En cas d'volution clinique non favorable, sans traitement antibiotique, le streptocoque hmolytique A tait le germe le plus frquemment retrouv par Van Buchem (39 %) dans les annes 1985 en Hollande (71). C'est le germe par excellence de la mastodite, mais sa virulence s'est attnue ces dernires annes. Pichichero (70), aux USA dans les annes 90, retrouve de plus en plus frquemment des pneumocoques, particulirement des souches rsistantes, dans les OMA avec antibiothrapie et qui n'voluent pas favorablement. 2.2. COUT DE L'OMA L'valuation du cot de l'OMA doit tenir compte du cot direct (mdicaments, visites mdicales, voire chirurgicales) et du cot indirect (absentisme des parents). Le cot d'un pisode d'OMA est estim, aux USA, 1330 $, dans une tude prospective (6). Ce cot peut tre major par les effets secondaires des antibiotiques et les consquences de la rsistance bactrienne induite par ce traitement. Au Canada, la surprescription d'antibiotiques dans les infections respiratoires virales est estime 49 % du cot total des antibiotiques (7). L'OMA reprsentait, dans cette tude, le motif de consultation et de prescription d'antibiotique le plus frquent, totalisant 39 % de tous les antibiotiques prescrits. Le cot direct et indirect de l'OMA reprsentait, au Canada galement, en 1994, 611 millions de $, soit 0.08 % du PNB (8). 2.3. NOTRE MTHODE DE TRAVAIL : Notre recherche bibliographique a port sur les mta-analyses, revues de la littrature et essais randomiss et contrls, dans The Cochrane Library, Clinical Evidence et Evidence-Based Medicine, ou accessibles sur Medline de 1988 janvier 2000. Si ncessaire, notre tude sest tendue aux rfrences cites dans ces premiers articles, dans la Revue Prescrire ou Martindale The complete drug reference. Une tude comparative avec les consensus trangers (hollandais, canadiens, USA, no-zlandais) a galement t faite. Cette recommandation a t soumise des experts oto-rhino-laryngologistes ou pdiatres et des mdecins gnralistes de la SSMG pour en apprcier le contenu, la pertinence et la

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faisabilit. Les niveaux de preuve des diffrentes recommandations sont indiqus suivant la classification adopte par la SSMG (voir avant-propos page 2). 2.4. LAVIS DU TERRAIN : Les diffrents dodcagroupes qui ont valu la RBP, outre les questions de formes, ont essentiellement attir lattention sur certains points. Ceux-ci seront mentionns par un texte en italique, prcd du sigle !

2.5. "IMPLEMENTATION" DE CETTE RECOMMANDATION : De nombreux auteurs ont analys les moyens les plus adquats pour la mise en uvre d'une recommandation. Une synthse en a t faite par le National Health and Medical Research Council australien (9). Combine l'enseignement acadmique et la formation des mdecins, l'information et l'ducation des patients sont des moyens utiles pour amliorer l'tat de sant de la population (10). Dans cet esprit, nous proposons un document remettre aux patients, plus exactement aux parents des enfants prsentant une otite, puisque cette affection les concerne particulirement. Des critres de qualit pour ce type de document ont t rcemment proposs par le King's Fund (11) que nous avons tent de respecter. Malgr la connaissance d'une recommandation de bonne pratique, les mdecins hollandais prescrivent, dans l'tude de Damoiseaux (12), un antibiotique pour une OMA dans 77 % des cas en dehors des recommandations de ce guidelines. L'exploration de ces motifs est un travail important raliser, par exemple au niveau des GLEM ou dodcagroupes, et tant donn l'impact important qu'il peut reprsenter au niveau de la sant publique, il devrait tre structur et soutenu financirement.

3. Dfinitions.
Le terme d'otite moyenne recouvre un continuum de plusieurs pathologies (13) : l'otite moyenne aigu (OMA, prsence de pus dans l'oreille) , l'otite moyenne sro-muqueuse (OSM, les scrtions pouvant tre sreuses ou muqueuses ou les 2 simultanment, les anglophones parlant de "middle ear effusion" MEE ou "otitis media with effusion" OME), l'otite moyenne sro-muqueuse chronique si l'effusion persiste plus de 3 ou 4 mois. Le diagnostic clinique de l'OMA ne semble pas unanime(14 - 15). Le diagnostic diffrentiel clinique entre l'OMA et l'OSM est prsent avec des nuances suivant les coles et les tudes.

3.1. Aux USA (16) les pdiatres proposent, comme moyen de diagnostic diffrentiel, les caractristiques suivantes du tympan:

caractristique Couleur Epaisseur Position Mobilit Liquide Bilatralit (%)

OMA Rouge, jaune, gris Epaissi Bombant Diminue Pus 57

OSM Dcolor Normal Normal Diminue Srosits 49

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3.2. Une collaboration internationale propose, sur les bases des pratiques mdicales, les critres suivants comme diagnostic de certitude de l'OMA (17) : 1. Otorrhe 2. tympan bombant 3. ge de < 12 mois, et anamnse d'OMA 4. tympan rouge vif et otalgie pour les enfants gs de plus de 12 mois 5. hypoacousie ou anamnse d'infection rcente des voies respiratoires suprieures si 31 mois. 3.3. Le NHG propose (18): 1. Tympan gris perle, transparent, avec triangle lumineux : OMA exclue 2. Tympan inject de sang : peut tre soit une OMA dbutante, soit tre d des pleurs ou un "common cold"; la diffrence nette de rougeur des tympans est plus en faveur d'une OMA 3. Matit du tympan chez le nourrisson : conforte le diagnostic d'OMA 4. tympan rouge vif = OMA certaine 5. tympan bombant = OMA certaine 6. perforation du tympan avec otorrhe, dans une affection aigu = OMA certaine. 3.4. La socit canadienne de pdiatrie propose (19): L'OMA est une inflammation soudaine de l'oreille moyenne associe un panchement et au moins l'un des symptmes suivants : douleur, fivre et irritabilit. Le diagnostic doit tre pos aprs une otoscopie pneumatique (Note 11) consciencieuse (NDLR: ce que l'on doit voir n'est pas prcis!). Mme avis pour Dowell aux USA (15). 3.5. Le guideline no-zlandais propose (20): Effusion de l'oreille moyenne (middle ear effusion MEE) : liquide dans l'oreille moyenne, quelle qu'en soit la cause, hypoacousie ; diagnostic sur tympanomtrie ou otoscopie pneumatique. Myringite : rythme de la membrane tympanique sans MEE. Otite moyenne aigu (OMA) : MEE avec mergence rapide des symptmes.. Otite Moyenne avec effusion (OME), qui correspond aux termes franais d'otite sromuqueuse (OSM) : MEE sans signes ou symptmes d'OMA. Les critres de diagnostic clinique diffrentiel ne sont pas dtaills. 3.6. Berman (1) dfinit l'otite moyenne aigu comme "une inflammation de l'oreille moyenne avec l'apparition rapide de signes et de symptmes comme la douleur, la fivre, l'irritabilit, l'anorexie ou les vomissements". A l'otoscopie, on notera une mobilit rduite du tympan avec un pourtour bombant masquant les osselets, une couleur rouge et/ou jaune, un exsudat, voire une ou plusieurs bulles. La dfinition est donc, pour lui, avant tout clinique. Si le diagnostic repose sur la recherche de signes d'inflammation du tympan, en dehors de symptmes cliniques, la distinction entre OMA et OSM parat plus alatoire. Berman estime que cette confusion n'a pas d'importance clinique puisque des germes bactriens sont frquemment prsents dans les deux cas (NDLR germes peu abondants dans l'OSM et trs abondants dans l'OMA). 3.7. Jensen (21) dans une enqute et une tude prospective ralises par des mdecins gnralistes danois, note l'importance des symptmes (otalgie, fivre, hypoacousie) associs
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l'observation d'un tympan bomb, rouge ou d'une otorrhe purulente dans le degr de certitude du diagnostic d'OMA. La toilette du conduit auditif externe ainsi que l'utilisation d'un otoscope pneumatique augmentent la prcision et la certitude du diagnostic. 3.8. Daly (22) pour des enfants de moins de 6 mois, demande pour affirmer une OMA, la prsence, lors d'une otoscopie pneumatique, d'au moins deux signes parmi les suivants: un tympan non gris, bombant ou rtract, opaque ou terne, de mobilit rduite ou absente. Elle reprsente le "continuum de l'otite moyenne" (5) suivant le schma ci-contre : L'OME implique une MEE (middle ear effusion) derrire un tympan intact, sans signe ni symptme d'infection aigu Otite moyenne
chronique Effusion sreuse

OMA
Effusion purulente

Effusion Muqueuse

L'OME est dite chronique si elle persiste au moins 3 mois.

OME 3.9. Pichichero (69), aprs une revue rcente de la littrature sur le sujet, constate un surdiagnostic d'OMA : les symptmes (fivre et otalgie) en sont aspcifiques et le diagnostic pos sur la seule rougeur du tympan sans otoscopie pneumatique est incorrect. Il insiste sur la ncessit, pour le diagnostic correct d'une OMA, des conditions suivantes : - clairage suffisant du tympan (ampoule remplacer tous les 2 ans, et batterie suffisamment charge) - absence de crumen abondant - l'otoscopie pneumatique peut aider au diagnostic : si le tympan est bomb, quelqu'en soit la couleur, le diagnostic d'OMA est trs probable (de 93 99 %) ; par contre, s'il est en position normale, c'est la mobilit du tympan qui indiquera la probabilit d'OMA : un tympan carlate, en position normale, de mobilit normale ne sera une OMA que dans 15 % des cas. - dans l'OMA, le tympan est gnralement bombant alors que , dans l'OME, il est rtract ou en position neutre - dans l'OMA comme dans l'OME, le tympan peut tre paissi, ou une effusion jauntre ou gristre visible derrire le tympan - dans les 2 pathologies, le tympan est immobile ou de mobilit rduite suite une pression d'air positive ou ngative lors de l'otoscopie pneumatique - la tympanomtrie et la rflexomtrie acoustique (mesure du rflexe stapdien) sont des examens complmentaires utiles pour confirmer la prsence de liquide dans l'oreille moyenne - la paracentse tympanique associe l'examen microbiologique reste le gold standard du diagnostic de l'OMA, mais est rserve aux tudes ou l'chec d'un premier traitement antibiotique.

DIAGNOSTIC D'UNE OMA


DIAGNOSTIC DE L'OMA EN PRATIQUE DE MEDECINE GENERALE SYMPTOMES (fivre, otalgie irritabilit, troubles digestifs chez le nourrisson) ET soit TYMPAN BOMBE soit PERFORATION du TYMPAN AVEC OTORRHEE AIGU
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4. LES ANTIBIOTIQUES DANS LOMA.


La ncessit dun traitement antibiotique dans lOMA est discutable et discute. Il faut cependant tenter d'en dgager les indications ventuelles, avec les niveaux de preuve y affrents. Pour mieux cerner ces choix, nous numrerons en premier lieu les pratiques actuelles, avec leurs justifications, ensuite nous analyserons ces choix de manire critique, puis nous tudierons les rsultats des tudes randomises, contrles sur ce sujet. 4.1. LES ANTIBIOTIQUES UTILISES : Les habitudes actuelles de prescription d'antibiotiques dans l'OMA varient fortement d'un pays l'autre: 31 % en Hollande pour 98 % aux USA, en Australie ou en Nouvelle Zlande (17), pour 85 % en Belgique dans les annes 1990. Aux USA, c'est le motif principal de prescription d'antibiotiques pour les patients non hospitaliss; 90 % des prescriptions d'antibiotiques chez les enfants de moins de 2 ans taient destines traiter une OMA (23). L'utilisation frquente d'antibiotiques est responsable de l'augmentation de la frquence de germes rsistants (Note 7). L'emploi plus gnreux des cphalosporines semble galement, d'aprs des tudes pidmiologiques, responsable de cette augmentation (24). Cependant, l'augmentation rapide du taux de rsistance du pneumocoque aux btalactames (60 fois plus de rsistance en 10 ans aux USA), ne correspond pas ncessairement une inefficacit clinique de ces antibiotiques contre ce pneumocoque devenu rsistant (24). Un emploi plus parcimonieux des antibiotiques peut rduire le taux de rsistance des germes: en Finlande, suite une campagne pour la rduction de prescription d'antibiotiques, particulirement de ceux large spectre, le taux de pneumocoques rsistants a baiss de 20 17 % (25). Pour les antibiotiques utiliss dans la pratique quotidienne, quelques remarques pharmacologiques sont prciser : la pnicilline : - est encore recommande en Finlande ou en Sude - mais certains experts estiment que sa pntration dans loreille moyenne est nettement moindre que celle de lampicilline (18) lamoxicilline : - reste le (ou un des) premier(s) choix dans les consensus (3 - 18 - 19 - 20 - 23 - 26 - 27 28 - 29 - 30 - 62), pour des raisons conomiques et scientifiques : moins d'effets secondaires, moins de prescription d'une deuxime cure d'antibiotique (dans les 24 jours suivant le traitement antibiotique initial, une deuxime cure d'antibiotiques est plus souvent ncessaire si l'antibiotique initial tait le cefaclor, l'amoxicilline plus clavulanate ou le cfixime (62)) - reste efficace sur le pneumocoque, sauf rsistance(7 % en Belgique en 1998). Cette rsistance tant de type intrinsque (voir Note 7) et non lie la production de btalactamases, les autres bta-lactames ne sont pas plus efficaces, y compris le clavulanate (67). Si le pneumocoque prsente une sensibilit intermdiaire (7 % en Belgique en 1998), l'augmentation de la dose d'ampicicilline permettra de rester efficace. - est active sur l'hmophilus influenzae sauf rsistance (rsistance haute par production de btalactamases de 17 % et rsistance intrinsque l'amoxicilline rare) - est active sur le moraxella non producteur de btalactamases. - pour la dose, voir Note 8. le cfaclor : - considrablement moins actif que l'ampicilline sur le pneumocoque (67), il nest plus efficace sur celui-ci s'il est devenu quelque peu ou fort rsistant
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- est beaucoup moins efficace sur lhmophilus influenzae que le cfuroxime (31) - est efficace sur le moraxella - provoque plus frquemment des maladies sriques (32) que l'ampicilline le cfuroxime : - plus efficace que le cfaclor mais un peu moins actif que l'amoxicilline sur le pneumocoque peu rsistant(67) - efficace sur lhmophilus influenzae et le moraxella, mmes producteurs de btalactamases. le ceftriaxone : - s'est rvl actif sur l'haemophilus influenzae et 90 % des streptocoques pneumoniae (23). - son usage n'est pas recommand par certains experts, sauf indication documente par un antibiogramme, vu le risque d'mergence de germes rsistants (19). Cette mergence est un phnomne observ avec tous les btalactames, plus particulirement avec les cphalosporines orales. La cphalexine et le cfadroxil sont inactifs sur l'hmophilus producteur de btalactamases. lrythromycine, lazithromycine et la clarithromycine : - L'rythromycine est d'efficacit mdiocre sur l'hmophilus influenzae. La clarithromycine et l'azithromycine sont efficaces in vitro sur ce germe et le moraxella - ne sont pas efficaces sur les pneumocoques rsistants aux macrolides (beaucoup plus frquents en Belgique quen Hollande par exemple, des chiffres de 30 % ( 40.9 % de rsistance dans l'oreille moyenne) tant observs chez nous) - la rsistance la miocamycine est pratiquement toujours croise avec celle l'rythromycine pour le pneumocoque(mais non pour le streptocoque pyogne) - pour certains experts, les macrolides peuvent donc difficilement tre proposs comme un deuxime choix en Belgique. le co-trimoxazole: - efficace contre lhmophilus influenzae (moins de 5 % de rsistance) et le moraxella - efficace sur le pneumocoque sensible, peu efficace en cas de rsistance intermdiaire, inefficace en cas de rsistance complte de celui-ci (10 % en Belgique). - peut reprsenter un deuxime choix (3 - 29) voire un premier choix (20) mais avec un taux d'effets secondaires lgrement plus lev que l'amoxicilline (20), notamment cutans ou sanguins, ce qui amnent des rticences de certains experts pour le recommander en premier ou deuxime choix. lamoxicilline associe lacide clavulanique : - en raison du mcanisme de rsistance du pneumocoque la pnicilline, l'adjonction d'acide clavulanique l'amoxicilline n'apporte pas d'efficacit pour le pneumocoque rsistant - est efficace sur les hmophilus influenzae et les moraxella producteurs de btalactamases - sera indique dans les checs de traitement ou les otites rptition.

Comment faire un choix, si un antibiotique doit tre prescrit ? Les consensus proposent comme premier choix l'amoxicilline. si ncessit de prescrire un antibiotique PREMIER CHOIX = AMOXICILLINE

EN PRATIQUE

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L'antibiotique de deuxime choix est variable suivant les consensus : co-trimoxazole, cfuroxime, rythromycine, cfaclor ou amoxicilline-clavulanate. Ce choix reste sujet discussion, les tudes actuellement publies ne permettant pas vraiment de dterminer la supriorit d'un antimicrobien par rapport un autre (19) mme en les regroupant en mta-analyse (33 - 34). Cette difficult de choix tient aux particularits de la recherche de l'efficacit bactriologique des antibiotiques dans l'OMA. 4.2. L' EFFICACITE BACTERIOLOGIQUE DES ANTIBIOTIQUES DANS L'OMA Marchant et collaborateurs (2) ont compar trois mthodes diffrentes dvaluation de lefficacit des antibiotiques dans lOMA : Efficacit bactriologique : paracentse et culture avant et pendant le traitement permettant d'valuer l'efficacit bactriologique de l'antibiotique utilis Efficacit clinique sur les otites bactriennes prouves : paracentse avant le traitement et constatation de la gurison clinique Efficacit clinique sur toutes les otites (bactriennes ou non) : constatation de la gurison clinique (sans aucun prlvement). En comparant ces trois approches diffrentes, ils arrivent deux conclusions : - un antibiotique qui a une efficacit antibactrienne plus faible apparatra plus efficace si le seul critre de jugement est l'efficacit clinique - le nombre de sujets inclus dans les tudes actuelles est trop faible pour valider une diffrence d'efficacit clinique entre deux antibiotiques. Les donnes chiffres se trouvent en Note 3. Se basant sur la prsence dans certaines tudes (36) d'une frquence importante de streptocoques pneumoniae rsistants la pnicilline, quelques experts proposent le recours systmatique, et en premire intention, des antibiotiques spectre plus large. L'volution naturelle de l'OMA et les constatations cliniques numres plus haut (voir point 4.1. l'amoxicilline reste le premier choix) contredisent cette approche.

4.3. L'EFFICACITE CLINIQUE DES ANTIBIOTIQUES DANS L'OMA: 4.3.1. L'efficacit clinique des antibiotiques dans l'OMA a fait l'objet de plusieurs mtaanalyses. En 1994, Rosenfeld (33) rsumait les rsultats des tudes publies: - gurison spontane de l'OMA dans 81 % des cas - gain de 14 % dans la disparition des symptmes et signes d'OMA, dans les 7 14 jours, si traitement antibiotique, c'est--dire un Number Needed to treat (NNT) de 14 - certaines tudes montraient une diminution plus prcoce de la douleur dans les 48 72 heures sous traitement antibiotique - aucun effet sur les OSM squellaires ou les rechutes d'OMA n'tait observ - aucune mastodite n'avait t observe dans les tudes retenues. En 1997, Del Mar (35) notait : - les tudes valables concernaient des enfants de 7 mois 15 ans - l'utilisation prcoce d'un antibiotique dans l'OMA ne comportait qu'un modeste avantage : pour supprimer l'otalgie dans les 2 7 jours aprs le dbut de l'affection, il faut administrer des antibiotiques 17 enfants - le risque d'OMA controlatrale tait rduit de 43 % (N.D.L.R. : le risque d'OMA controlatrale avec ou sans traitement antibiotique n'est cependant pas mentionn, ce qui rend
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impossible toute conclusion valable) - aucune influence sur les rcidives d'OMA ou l'hypoacousie 1 mois n'tait observe, avec une tendance l'amlioration de l'hypoacousie 3 mois d'volution - par contre, l'administration d'antibiotiques doublait le risque de diarrhe, vomissements ou rashs cutans. (N.D.L.R.: la RAR n'est pas mentionne, de nombreuses tudes ne renseignant pas l'existence ou l'absence de ces symptmes, ce qui ne permet pas d'apprcier le prjudice clinique rel de cette augmentation).. - 2 cas de mastodite chez des enfants traits par amoxycilline. En 1999, Damoiseaux (38), aprs une revue des tudes effectues chez des enfants de moins de 2 ans, concluait : - pas de diffrence significative entre les enfants traits par antibiotiques et le groupe contrle sur le critre d'amlioration clinique dans les 7 jours avec un O.R. 1.31 avec I.C. 95 % de 0.83 2.08. - la raret des tudes pour cette population (2 seules avec un groupe contrle) et les diffrences de critre d'inclusion (OMA rcidivantes ou uniquement pisodes non svres), ne permettent pas de conclusion actuelle ; d'autres tudes randomises et contrles sont indispensables pour dfinir une attitude clinique base sur des preuves. En 1999, Glasziou (37) concluait : - pas de diminution de l'otalgie 24 heures sous antibiotiques - gurison spontane de l'OMA dans 85 % des cas - rduction de risque de la douleur, 2 7 jours, de 34 % sous antibiotique, c'est--dire en tenant compte de la frquence de gurison spontane, une rduction absolue de risque de 5 %, soit une NNT de 20 enfants traiter pour 1 suppression d'otalgie aprs 2 7 jours - pas de rduction du risque d'otite controlatrale lors d'une antibiothrapie - aucun effet sur l'hypoacousie et les autres complications ni sur le taux de rcidive - un seul cas de mastodite enregistr dans un groupe trait par antibiotique. - une tude semi-randomise en Sude en 1954, montrant un taux de mastodite de 17 % dans le groupe non trait versus 0 % dans le groupe trait par antibiotique. Les chiffres plus complets, avec Intervalles de Confiance, figurent en Note 4. 4.3.2. Une tude internationale sur 3.660 enfants (17) a montr un meilleur score de gurison 2 mois aprs l'OMA, pour les enfants n'ayant pas reu d'antibiotiques. IL FAUT TRAITER 20 ENFANTS PAR ANTIBIOTIQUE POUR EN SOULAGER 1 AUCUN EFFET PROUVE SUR LES COMPLICATIONS ET RECIDIVES

CONCLUSIONS DES ETUDES

4.3.3. Damoiseaux (68) a tudi l'utilit d'un traitement par amoxicilline d'une OMA chez des enfants de 6 24 mois. Il conclut qu'il faut traiter 6 huit enfants de cet ge pour amliorer les symptmes cliniques au quatrime jour pour l'un d'entre eux sans diffrences otoscopiques (ni diffrence tympanomtrique six semaines d'volution).

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4.4. QUI TRAITER PAR ANTIBIOTIQUE ? Il n'y a, l'heure actuelle, pas de preuve de l'utilit de prescrire un antibiotique dans une OMA (sauf pour son effet sur la douleur avec un NNT de 20 enfants pour en soulager 1), entre autres pour prvenir les complications. La crainte de ces trs rares complications de l'OMA motive cependant de nombreuses prescriptions d'antibiotiques. En l'absence de donnes probantes de la littrature, les consensus ont tent de cerner les patients (essentiellement les enfants) les plus risque de faire une complication. La prescription d'un antibiotique pourrait donc se justifier pour : - les enfants de moins de 6 mois (18) (niveau de preuve B) - les enfants gs de 6 mois 2 ans : aprs 24 heures si pas d'amlioration (18) (niveau de preuve B) - au-del de l'ge de 2 ans si persistance des symptmes (otalgie, fivre) aprs 2 jours (29) ou 3 jours ou aggravation dans les 3 jours (18) (niveau de preuve B) - les OMA rcidivantes, soit 3 ou plus dans l'anne (18) (niveau de preuve B) - les patients risque plus lev de complications : syndrome de Down, malformation vlopalatine, dpression immunitaire (18) (niveau de preuve B) - une otorrhe aigu, si elle est isole (pas d'autre signe ni symptme) et persiste plus de quelques jours (15 jours pour le NHG) (18) (niveau de preuve B) Cette stratgie est applicable dans la pratique ambulatoire quotidienne, (65, 68) (niveau de preuve B). La prescription diffre est un outil utile pour la mise en uvre de cette approche thrapeutique. La rdaction d'une prescription avec administration de l'antibiotique dans des conditions bien prcises (aggravation dans les 24 heures ou les 3 jours suivant l'ge de l'enfant, persistance des symptmes aprs 3 jours) permet de dispenser d'un nouveau contact si celui-ci n'est pas ncessaire. Il est certain qu'il faut expliquer clairement la stratgie de traitement aux parents de l'enfant malade comme la personne atteinte d'une OMA. Une information plus complte sur l'otite moyenne aigu est, dans ce cadre, fort utile. Un document crit peut faciliter cette communication (voir Annexe 2). Il faut galement insister sur le fait qu'une prescription d'antibiotique ne dispense certainement pas d'une surveillance de l'volution, des complications pouvant apparatre galement sous traitement. ! Une prescription non utilise, vu la bonne volution de l'OMA, pourrait tre employe ultrieurement dans une mauvaise indication. La mention des dates de validit de l'ordonnance sur le document permet d'en limiter l'usage dans le temps. - les enfants de moins de 6 mois - les enfants gs de 6 mois 2 ans : aprs 24 heures si pas d'amlioration - au-del de l'ge de 2 ans si persistance des symptmes (otalgie, fivre) aprs 3 jours ou aggravation dans les 3 jours - les OMA rcidivantes, soit 3 ou plus dans l'anne - les patients risque plus lev de complications : syndrome de Down, malformation vlo-palatine, dpression immunitaire - une otorrhe aigu, si elle est isole (pas d'autre signe ni symptme) et persiste plus de quelques jours

EN PRATIQUE : PRESCRIPTION D' UN ANTIBIOTIQUE A ENVISAGER DANS UNE OMA POUR

4.5. DUREE D UN TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE. Il n'y a pas de consensus international sur la dure du traitement antibiotique

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Dans la littrature consulte, les chiffres suivants sont observs ou recommands : - 5 jours pour certains experts (28 - 44) ou 7 jours pour d'autres (18) - 10 jours par analogie avec le traitement de langine ou "par scurit "(19) - 10 14 jours d'administration frquente dans les tudes importantes (44) - 2, 3, 5, 10 jours semblent aussi efficaces (40) - 10 jours dans plusieurs tudes randomises (35). Une mta-analyse rcente (45) a tudi une comparaison entre les tudes de traitement antibiotique de l'OMA pendant des priodes de 5 jours, par rapport celles de cure de 8 10 jours. Si une amlioration plus rapide (aprs 8 19 jours) est note dans les traitements plus longs, cet avantage s'amenuise 20 30 jours. A 3 mois d'volution cet avantage disparat (chiffres complets en Note 5). Aucune diffrence n'est observe suivant l'antibiotique utilis : pnicilline V, amoxicilline, amoxicilline plus clavulanate, cefaclor, cefixime, cefuroxime, cefpodoxime proxetil, cefprozil, ceftriaxone intramusculaire, azithromycine. L'auteur concluait : "5 jours de traitement avec un antibiotique courte dure d'action est un traitement efficace d'une OMA non complique chez l'enfant " (g de 4 semaines 18 ans dans les tudes retenues). Le taux d'chec de traitement tant plus lev chez les jeunes enfants, certains experts prconisent un traitement de 10 jours d'antibiotiques pour ces jeunes enfants (46). DUREE DU TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE ANTIBIOTIQUE 5 jours de traitement 10 jours pour les enfants de moins de 2 ans ?

5. Autres traitements dans l'OMA.


5.1. ANALGSIQUES PAR VOIE GNRALE Le paractamol ou l'ibuprofne sont couramment utiliss comme analgsiques dans l'OMA La seule tude randomise sur ce sujet n'a pas montr de diffrence entre le paractamol et le placebo, mais les doses n'taient pas optimales et la puissance de cette tude tait trop faible. L'ibuprofne tait, dans cette tude, plus efficace que le paractamol (34). Des experts canadiens (47) estiment que ces deux mdicaments sont dous d'un profil d'efficacit et d'innocuit satisfaisants, avec une prfrence pour le paractamol (actaminophne) pour lequel existent beaucoup plus de donnes dans la littrature. 5.2. LES GOUTTES NASALES DCONGESTIONNANTES Un consensus finlandais de 1987 (18) avait analys les tudes contrles sur l'utilisation de gouttes nasales dcongestionnantes dans l'OMA. Aucune tude n'avait montr d'efficacit. L'avantage semble donc uniquement subjectif. Pour les vasoconstricteurs drivs de l'imidazoline, des complications cardiovasculaires (et neurologiques pour les drivs de la naphtylimidazoline) ont t dcrites en cas de surdosage chez les jeunes enfants. Les drivs de la naphtylimidazoline (voir Note 10) sont dconseiller avant l'ge de 7 ans (48). 5.3. LES GOUTTES OTIQUES Il n'existe aucune indication l'instillation de gouttes auriculaires dans l'OMA. Les gouttes employes cet usage peuvent tre allergisantes, ou ototoxiques (49). Une antibiothrapie locale est inefficace (26) et peut modifier lexamen du tympan. (Note 6). 5.4. MDICAMENTS DCONGESTIONNANTS PAR VOIE ORALE: Aucune tude valide n'existe pour dmontrer l'utilit des dcongestionnants par voie gnrale dans l'OMA. Par contre la toxicit de ceux-ci chez les enfants est bien connue, notamment les
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troubles neurologiques (50). Une valuation, par mta-analyse, de l'efficacit des dcongestionnants par voie locale ou gnrale est en cours par la Collaboration Cochrane (rsultats attendus pour le 24/6/2000). ! L'importance et la gravit potentielle des complications constates doivent tre prises en compte par les prescripteurs, particulirement nombreux dans notre pays, de cette catgorie de mdicaments. 5.5. MUCOLYTIQUES PAR VOIE GNRALE : Il n'existe aucune tude valide dmontrant l'utilit des mucolytiques dans l'OMA. La possibilit d'une hypersensibilit l'actylcystine et la carbocistine a t rcemment signale (51), sous la forme d'urticaire, d'dme de Quincke, voire de choc anaphylactique. Le rapport bnfices/risques des mucolytiques est donc dfavorable.

TRAITEMENTS AUTRES QUE L'ANTIBIOTIQUE

! ANALGESIQUE : PARACETAMOL ou IBUPROFENE ! ventuellement GOUTTES NASALES DECONGESTIONNANTES ! PAS DE GOUTTES OTIQUES ! PAS DE MUCOLYTIQUES ! PAS DE DECONGESTIONNANTS PAR VOIE ORALE

6. Les complications redoutes des OMA:


La diminution du risque de mastodite est difficile prciser . Si, en 1954, Rudberg observait, en Sude, 17.3 % de mastodite en cas dOMA (1), dans les annes 1971-88, en Hollande, ce taux tait de 0.2 % (18). Certains auteurs craignent cependant une recrudescence de mastodite en cas de prescription plus parcimonieuse d'antibiotique dans l'OMA (39). Dans les tudes plus rcentes, il ny a pas de cas de mastodite observ dans les OMA non traites par antibiotiques, mais, vu la faible incidence de cette complication, seule une tude sur un trs grand chantillon permettrait de conclure (33). La prvention de la mningite conscutive l'OMA par un traitement antibiotique est galement douteuse (40 - 41 - 42). Il n'est donc pas prouv que le choix de traiter toutes les OMA par antibiotique soit plus efficace que de traiter certains cas cibls (41). Dans une tude rtrospective sur les complications intracrniennes (mningite, abcs, encphalite) et intratemporales (mastodite, paralysie faciale, labyrinthite) de l'otite moyenne (aigu et chronique), Albers (43) note l'importance d'une mise en chantier rapide du traitement adquat pour rduire la morbidit et la mortalit. Les symptmes les plus prcoces tant, rtrospectivement la persistance de la temprature et les cphales. A noter galement dans cette tude, un examen otoscopique normal dans 26 % des cas ! Daly (13) insiste sur la ncessit d'tre attentif aux symptmes de complication intracrnienne de l'otite moyenne, particulirement chez l'enfant recevant un antibiotique: cphale persistante, lthargie, mal-tre, irritabilit, otalgie svre, fivre persistante, nauses et vomissements, ou signes nerveux centraux comme raideur de nuque, crises pileptiques focales, ataxie, troubles visuels. Dhooge (66) insiste sur la survenue plus frquentes des complications intratemporales et intracrniennes chez les jeunes enfants (gs de moins de 24 mois), sur l'absence de scurit d'un traitement antibiotique pour la prvention de ces complications (87 % des enfants prsentant une complication avaient reu un antibiotique, qui tait de l'amoxicillineclavulanate dans 45 % des cas), sur l'attnuation de la symptomatologie des complications par

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ce traitement antibiotique et donc le dlai prolong dans la prise en charge. Il insiste, sans le prouver, sur l'intrt d'un drainage par paracentse, et sur la ncessit d'une surveillance clinique troite des OMA. L'OSM peut tre considre comme une volution normale d'une OMA, 30 50 % des enfants traits pour une OMA prsentant une OSM aprs un mois (13), l'volution tant peu influence par l'administration ou non d'un antibiotique. Persistante plus de 3 4 mois, une OSM devient une otite moyenne chronique prsentant ses propres complications (13). LES COMPLICATIONS SONT RARES SURVIENNENT EGALEMENT SI UN ANTIBIOTIQUE EST ADMINISTRE

EN PRATIQUE COMPLICATIONS DE L'OMA

7. Surveillance de l'OMA
Une surveillance troite de l'volution de l'OMA est ncessaire : - l'administration d'un antibiotique est, dans notre recommandation, dpendante de l'volution des signes et symptmes (voir point 4.4.) - la persistance des plaintes, malgr l'administration du traitement adquat, ncessite ventuellement l'avis d'un ORL, pour une ventuelle paracentse diagnostique (18) (niveau de preuve B), mais il faut tenir compte de la persistance habituelle des symptmes : pour les enfants de moins de 2 ans , la fivre persiste, en moyenne de 3 jours sous placebo 2 jours sous antibiotique, lotalgie et/ou pleurs persistant(s) en moyenne 8 jours sous antibiothrapie ou non (73). Les critres de rfrence lORL sont matire discussion (74). - il est important d'assurer une surveillance troite des OMA, le diagnostic prcoce d'une complication tant capitale (43). L'administration d'un antibiotique ne dispense jamais de cette surveillance, les complications survenant galement sous antibiotique (66). - en cas de perforation, un contrle est indispensable, de 15 jours en 15 jours, avec rfrence l'ORL si persistance aprs 6 semaines (18) (niveau de preuve B) - un contrle de l'audition est ncessaire aprs une OMA (18) (niveau de preuve B). Les modalits de ce contrle ne sont pas dcrites dans les consensus. SURVEILLANCE DE L' OMA ANTIBIOTIQUE PRESCRIT OU NON EN PRATIQUE SURVEILLANCE ! DIAGNOSTIC D' UNE COMPLICATION ! CONTROLER L' AUDITION ! SUIVRE UNE PERFORATION

8. Prvention de l'OMA
Les mesures suivantes sont utiles pour prvenir les OMA : - arrt du tabagisme ambiant (40 - 52) - allaitement maternel (40), quoique contredit dans une tude (53) - suppression de la ttine (sucette) (56) - hygine des mains et de l'environnement (22 - 40) - peu de preuve actuelle de l'efficacit du vaccin antipneumococcique (72). D'autres mesures sont recommandes par certains experts (voir Note 9).

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9. RECOMMANDATIONS.
Pour le traitement de l'OMA, il est recommand de :

PRESCRIRE :
1. Un analgsique par voie gnrale : paractamol ou ibuprofne (niveau de preuve B) 2. Eventuellement des gouttes nasales dcongestionnantes (niveau de preuve C, avec prudence) 3. Un antibiotique ? Il n'y a, l'heure actuelle, aucune preuve de l'utilit de prescrire un antibiotique pour toute OMA, puisque dans 80 % des cas au moins ce sera inutile (niveau de preuve A). Nous en sommes rduits un jugement clinique rflchi pour une ventuelle prescription d'antibiotique, chez des personnes plus risque de faire une complication, mais sans preuve d'efficacit de ce traitement. La prescription d'un antibiotique ne dispense certainement pas d'une surveillance. Des donnes de la littrature, des consensus bass sur les preuves ainsi que des avis exprims par les experts, la prescription d'un antibiotique peut tre justifie pour : - les enfants de moins de 6 mois (niveau de preuve B) - les enfants de 6 mois 2 ans, d'emble si l'tat gnral est altr, ou aprs 24 heures si pas d'amlioration (niveau de preuve B) - au-del de l'ge de 2 ans si persistance des symptmes (otalgie, fivre) aprs 3 jours ou aggravation dans les 3 jours (niveau de preuve B) - les OMA rcidivantes, soit 3 ou plus dans l'anne (niveau de preuve B) - les patients risque plus lev de complications : syndrome de Down, malformation vlo-palatine, dpression immunitaire (niveau de preuve B) - otorrhe aigu isole (pas d'autres signes ni symptmes) persistante plus de quelques jours (15jours pour le NHG) (niveau de preuve B) Prescription diffre : la rdaction d'une prescription avec administration conditionnelle diffre de l'antibiotique est possible en expliquant clairement les conditions d'administration (aggravation dans les x jours, persistance des symptmes aprs x jours), ce qui permet de dispenser d'un nouveau contact si celui-ci n'est pas ncessaire. ! La possibilit de rdiger une ordonnance pour un antibiotique avec administration conditionnelle est insuffisamment exploite l'heure actuelle. Elle permet de mieux grer l'anxit des parents, tout en leur permettant un rle de dcision plus active pour le traitement de leur enfant. La possibilit d'indiquer une date de validit sur l'ordonnance permet de limiter l'utilisation de celle-ci dans le temps ainsi que son utilisation abusive. Choix de l'antibiotique: amoxicilline en premier choix (niveau de preuve B). En deuxime choix : co-trimoxazole ou cfuroxime (niveau de preuve B). La dose d'amoxicilline est de 20 40 mg/Kg/J (niveau de preuve B) en Europe. Certains experts consults proposent une dose de 50 100 mg/Kg/J pour les enfants risque plus lev (niveau de preuve C). Dure du traitement antibiotique : 5 jours (niveau de preuve A) ; pour les enfants de moins de 2 ans, plusieurs experts prconisent un traitement de 10 jours (niveau de preuve C). Expliquer clairement la stratgie thrapeutique aux parents de l'enfant atteint d'OMA (voir document en annexe 2) et au patient atteint d'OMA. Il faudra traiter 20 enfants pour en soulager 1, sans aucune preuve actuelle d'efficacit sur les complications possibles. Ce traitement doublera les cas de diarrhes, de vomissements et de rashs cutans accompagnant l'OMA.

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PAS D' UTILITE DE PRESCRIRE :


1. De gouttes otiques : aucune preuve d'efficacit, par contre effets secondaires possibles 2. De dcongestionnant par voie gnrale : pas de preuve d'efficacit, effets secondaires possibles 3. De mucolytiques par voie gnrale : pas de preuve d'efficacit, effets secondaires possibles.

SURVEILLER :
- diagnostiquer une mastodite, une mningite (signes et symptmes attnus si traitement antibiotique) - si perforation du tympan, contrle de 15 jours en 15 jours, avec rfrence si persistance plus de 6 semaines - contrle ultrieur de laudition - si persistance des plaintes, rfrer (paracentse diagnostique ?) ?. (niveau de preuve B) ! L'acceptation par les Confrres ORL de la prsente Recommandation de Bonne Pratique semble essentielle aux mdecins gnralistes consults. Une divergence d'opinion ne permettra pas une implantation correcte de cette recommandation. Un cho semblable dans les media est tout aussi indispensable.

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42. ROTHROCK SG, HARPER MB, GREEN SM, CLARCK MC, BACHUR R, McLLMAIL DP, GIORDANO
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67. DAGAN R, ABRAMSON O, LEIBOVITZ E et al Impaired bacteriologic response to oral cephalosporins


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11. Notes.
Note 1 Gurison spontane des OMA: des chiffres de 60 % (23), 70 90 % (63), 75 % (1), 80 % (37 - 49), 90 % (18) 95 % (3) sont cits, ou 81 % calculs (I.C. 95 % : 69 94) dans une mta-analyse (33). Le risque de rcidive diminue galement avec l'ge (61) Note 2 : Heikkinen et collaborateurs (5) ont observ dans 456 cas d'OMA chez des enfants de 2 mois 7 ans, 41 % de cause virale l'infection du tractus respiratoire (prlvements otiques, nasaux ou srologiques). Dans le liquide de l'oreille moyenne, les virus mis en vidence furent les virus : respiratoire syncytial principalement, parainflenza, influenza, enterovirus et adnovirus. Note 3 : Etude de Marchant (2) : Un traitement avec une efficacit bactriologique de 100 % (qui limine le germe bactrien dans 100 % des cas) donne, suivant leurs calculs, une gurison clinique dans 93 % des OMA bactriennes prouves, et dans 89 % des OMA sur diagnostic clinique. Un antibiotique avec efficacit bactrienne de 27 % (qui n'limine le germe bactrien causal que dans 27 % des cas), est efficace dans 71 % des OMA bactriennes et dans 74 % des OMA cliniques. En conclusion, quand seule lefficacit clinique est tudie, les antibiotiques efficaces au point de vue bactriologique apparaissent moins efficaces quils ne le sont, au contraire des antibiotiques moins efficaces au point de vue bactriologique. Les antibiotiques peu efficaces au point de vue bactriologique apparaissent donc efficaces dans les tudes avec rsultats cliniques uniquement ! Pour tre significatives, les tudes devraient galement inclure un nombre de sujets trs important quelles natteignent jamais (2 - 35). Par exemple, pour valider une diffrence defficacit clinique de 2% entre deux antibiotiques , il faudrait un chantillon de 15.454 personnes atteintes dOMA, alors que, si cette diffrence d'efficacit bactriologique est de 10 % un chantillon de 1022 cas dOMA suffit pour le dmontrer. Pour valider l'utilit relle de l'antibiothrapie ainsi que les critres cliniques prcis de son indication, if faudrait galement des tudes sur des populations beaucoup plus importantes. Les auteurs parlent de Pollyanna Phenomenon . Pollyanna est une hrone, loptimisme aveugle, d'Eleanor H Porter, romancire amricaine du dbut du sicle. Des conclusions optimistes dune tude sans une vision suffisante des donnes nont pas plus de valeur quun roman daventure. Note 4 : mta-analyses : En 1994, Rosenfeld (33) rsumait les rsultats des tudes publies: - gurison spontane de l'OMA dans 81 % des cas (I.C. 95 % : 69 94 %) - gain de 14 % dans la disparition des symptmes et signes d'OMA, dans les 7 14 jours, si traitement antibiotique, c'est--dire un Number Needed to treat (NNT) de 14 - certaines tudes montraient une diminution plus prcoce de la douleur dans les 48 72 heures sous traitement antibiotique - aucun effet sur les OSM squellaires ou les rechutes d'OMA n'tait observ - aucune mastodite n'avait t observe dans les tudes retenues. En 1997, Del Mar (35) notait :

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- les tudes valables concernaient des enfants de 7 mois 15 ans - l'utilisation prcoce d'un antibiotique dans l'OMA ne comportait qu'un modeste avantage : pour supprimer l'otalgie dans les 2 7 jours aprs le dbut de l'affection, il faut administrer des antibiotiques 17 enfants - le risque d'OMA controlatrale tait rduit de 43 % (avec I.C. 95 % de 9 64 %). (N.D.L.R. : la RAR ne figure pas dans l'tude, ce qui ne permet pas d'apprcier le bnfice clinique rel de cette rduction) - N.D.L.R. : Sur les mmes donnes, EBM (57) calcule, pour la rduction de la douleur un NNT de 24 avec I.C. 95 % de 15 56) avec une rduction de risque d'OMA controlatrale de 35 % avec I.C. 95 % de 6 55 % soit un NNT de 16 (avec I.C. 95 % de 10 40). - aucune influence sur les rcidives d'OMA ou l'hypoacousie 1 mois n'tait observe, avec une tendance l'amlioration de l'hypoacousie 3 mois d'volution - par contre, l'administration d'antibiotiques doublait le risque de diarrhe, vomissements ou rashs cutans. (N.D.L.R.: la RAR n'est pas mentionne, de nombreuses tudes ne renseignant pas l'existence ou l'absence de ces symptmes, ce qui ne permet pas d'apprcier le prjudice clinique rel de cette augmentation - Le consensus no-zlandais (20) estime ce risque, en terme de nombre d'enfants atteints, quivalent l'amlioration observe sur la douleur, soit un NNT de 17). - 2 cas de mastodite chez des enfants traits par amoxycilline. En 1998, Damoiseaux (38), aprs une revue des tudes effectues chez des enfants de moins de 2 ans, concluait : - pas de diffrence significative entre les enfants traits par antibiotiques et le groupe contrle sur le critre d'amlioration clinique dans les 7 jours avec un O.R. 1.31 avec I.C. 95 % de 0.83 2.08. - la raret des tudes pour cette population (2 seules avec un groupe contrle) et les diffrences de critre d'inclusion (OMA rcidivantes ou uniquement pisodes non svres), ne permettent pas de conclusion actuelle ; d'autres tudes randomises et contrles sont indispensables pour dfinir une attitude clinique base sur des preuves. En 1999, Glasziou (37) concluait : - pas de diminution de l'otalgie 24 heures sous antibiotiques - gurison spontane de l'OMA dans 85 % des cas - rduction de risque de la douleur, 2 7 jours, de 34 % sous antibiotique (I.C. 95 % de 16 48 %), c'est--dire en tenant compte de la frquence de gurison spontane, une rduction absolue de risque de 5 %, soit une NNT de 20 enfants traiter pour 1 suppression d'otalgie aprs 2 7 jours - pas de rduction du risque d'otite controlatrale lors d'une antibiothrapie - aucun effet sur l'hypoacousie et les autres complications ni sur le taux de rcidive - un seul cas de mastodite enregistr dans un groupe trait par antibiotique. - une tude semi-randomise en Sude en 1954, montrant un taux de mastodite de 17 % dans le groupe non trait versus 0 % dans le groupe trait par antibiotique. Note 5 Si une amlioration plus rapide (aprs 8 19 jours) est note dans les traitements plus longs avec un O.R. de 1.52 avec I.C. 95 % de 1.17 1.98, cet avantage s'amenuise 20 30 jours avec un O.R. 1.22 avec I.C. 0.98 1.54 pour un NNT 44. A 3 mois d'volution cet avantage disparat avec un O.R. 1.16 avec I.C. 95 % de 0.90 1.50.

Note 6

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L' Auralgan (benzocane- phnazone) est recommand dans un consensus canadien, sur base d'une tude de 1993 (29). Cette recommandation n'est confirme par aucune autre source et infirme par d'autres. En effet, la benzocane est contre-indique en cas d'otorrhe ou de perforation tympanique et la phnazone peut provoquer de l'allergie, sans preuve d'efficacit (58). Note 7 Les bactries peuvent dvelopper une rsistance aux antibiotiques par diffrents mcanismes. La rsistance la pnicilline et aux cphalosporines (bta-lactames) peut tre provoque (59) par la synthse, par la bactrie, des Protines fixant la Pnicilline (PFP) de structure altre, dans sa paroi. Chaque bactrie comportant plusieurs PFP, l'altration plus ou moins svre d'un site ou l'altration de plusieurs sites rendra cet organisme plus ou moins rsistant la pnicilline et/ou d'autres bta-lactames. Les PFP ayant une affinit diffrente pour les diffrentes bta-lactames, la rsistance de la bactrie pourra tre fort diffrente d'un antibiotique l'autre. L'incapacit de l'antibiotique de pntrer au site d'action, par incapacit de franchir la membrane cytoplasmique, peut aussi tre une cause de rsistance de la bactrie. La synthse de bta-lactamases par le germe peut galement le rendre rsistant. Ces btalactamases peuvent tre codes soit dans les chromosomes, soit dans les plasmides et donc tre transfres d'un germe l'autre. Elles sont soit spcifiques un antibiotique (pnicilline ou cphalosporines) soit non spcifiques (lysant les deux). Cependant, il n'y a pas de corrlation absolue entre la possibilit d'un antibiotique d'tre inactiv par une bta-lactamase et la capacit de cet antibiotique de dtruire le microorganisme producteur. Le pneumocoque peut dvelopper la capacit de ne pas se lyser en prsence de pnicilline; il devient ainsi "tolrant" la pnicilline. Cette rsistance est frquemment associe une rsistance l'rythromycine, aux autres macrolides et au cotrimoxazole. Les pneumocoques rsistants la pnicilline se retrouvent des frquences variables suivant les pays : 10 30 % (33.5 % (64)) aux USA (2/3 de rsistance intermdiaire - 1/3 de rsistance totale) 40 70 % en Espagne, Hongrie, Afrique du Sud et dans certaines rgions d'Asie (27). Note 8 : La dose habituellement recommande d'amoxicilline est de 20 40 mg/Kg/Jour chez les enfants (60). Le Centers for Disease Control and Prevention et l'acadmie amricaine de pdiatrie recommandent des doses plus importantes de 80 90 mg/Kg/J (30). Certains experts europens consults proposent de porter cette dose 50 100 mg/Kg/jour chez les enfants risque, soit 25 mg/Kg 3 x/J pour toute infection suppose pneumococcique.. Note 9 : Pour la prvention de l'OMA : - une tude a montr l'intrt du xylitol (dulcorant) en sirop ou en chewing gum (34), mais il existe un danger du chewing gum chez les enfants, le risque d'inhalation accidentelle, et le drop out (taux de sortie d'tude) est trs important dans cette tude, ce qui jette un doute sur la compliance de ce type de traitement(55) - le fait d' attendre l'ge de 6 mois pour une entre en crche (de plus de 6 enfants) est recommand dans une tude (22) - la prise de vitamine C dans le troisime trimestre de la grossesse pourrait tre utile (22) - certains experts recommandent une immunostimulation par antignes microbiens ou un traitement des facteurs favorisants : allergie, vgtations adnodiennes. Note 10 : Gouttes nasales dcongestionnantes :

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Drivs de la naphtylimidazoline dconseiller avant l'ge de 7 ans : - naphazoline : Deltarhinol Mono , Vasocdine en association : Neofenox , Neusinol , Priciasol , Sofraline , Sofrasolone - Tramazoline : Rhinospray en association : Dexa-Rhinospray Drivs de la benzylimidazoline : - Oxymtazoline : Nesivine , Vicks sinex - Xylomtazoline : Otrivine , Nose , Rhinidine en association : Lomusol plus xylomtazoline Note 11: l'otoscopie pneumatique : L'otoscopie pneumatique associe l'examen otoscopique habituel (repres anatomiques du tympan et des osselets, transparence, couleur, vascularisation et position du tympan) l'insufflation d'air dans le conduit auditif pour analyser la mobilit du tympan. Elle peut tre ralise avec un otoscope muni d'une tte hermtique et d'une poire en caoutchouc relie la tte de l'otoscope par un tube en plastic. Le speculum doit fermer hermtiquement le conduit auditif externe. Son utilit est de dterminer la prsence de liquide dans l'oreille moyenne et de montrer une diminution ou une absence de mobilit du tympan. Cette technique n'est pas enseigne, notre connaissance, en Belgique. Les ORL pratiquent une tympanomtrie ncessitant un appareillage plus sophistiqu et donnant une reprsentation graphique de la mobilit du tympan (tympanogramme).

12. Rdaction - Edition.


L' auteur de la prsente recommandation de bonne pratique sur l'otite moyenne aigu est le docteur Pierre CHEVALIER, mdecin gnraliste Roux. Les experts contacts sont : - le Professeur Franoise CROCKAERT, microbiologiste, ULB, Institut Jules Bordet, rue Hger-Bordet 1 - 1000 Bruxelles - le Professeur Honoraire Jean MELON, ULG, avenue d'Aix-la-Chapelle 54 - 4020 Lige - le Professeur Nama DEGGOUJ, UCL, Cliniques Saint-Luc, avenue Hippocrate 10 - 1200 Bruxelles. Le groupe de validation de la prsente recommandation est compos des membres suivants : les docteurs Genevive BRUWIER, Pierre CHEVALIER, Jean-Claude DEPOORTER, Andr DUFOUR, Luc ERPICUM, Bob GERARD, Yves GUEUNING, Pascale JONCKHEERE, Dominique PAULUS, Jean-Pierre ROCHET et Bruno TIMMERMANS. Les mdecins gnralistes suivants ont "test" sur le terrain cette recommandation sur l'otite moyenne aigu : Franois BAIVIER, Marc BOUNITON, Pierre CHEVALIER, Andr DANTHINE, Christian DELGUSTE, Jean-Paul DELLICOUR, Jean-Pierre DEROUAUX, Benot DIDIER, Luc ERPICUM, Nadine FASSOTTE, Jeannine GAILLY, Claire HUPIN, Paul JASPAR, Michel JEHAES, Roger VAN CUTSEM, Luc XHAARD.

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L'diteur responsable est la S.S.M.G., Socit Scientifique de Mdecine Gnrale, dont le sige social est situ au 8, rue de Suisse 1060 Bruxelles.

13. Commanditaire.
Le commanditaire de cette recommandation de bonne pratique est le Ministre des Affaires sociales, de la Sant publique et de l'environnement, Administration des Soins de Sant, Direction de l'Art de gurir.

14. Glossaire dpidmiologie (Dr Dominique Paulus)


Ce glossaire nest pas un dictionnaire exhaustif des termes dpidmiologie. Son seul but est den dfinir le vocabulaire le plus courant afin de faciliter la comprhension des recommandations de pratique en mdecine gnrale. Pour de plus amples informations, trois rfrences sont notes en fin de glossaire.
Biais (bias) Dans les tudes pidmiologiques, erreurs systmatiques dont les causes sont multiples : structure de ltude, mthodes de mesure, chantillon slectionn, interprtation ou publication des rsultats. Coefficient de variation (coefficient of variation) Coefficient obtenu par le ratio de la dviation standard sur la moyenne (ds/moyenne x 100, exprim en %). Ce coefficient permet dvaluer la variabilit des mesures au sein dune population. Cohorte (cohort) Ensemble de sujets prsentant des caractristiques similaires (ex : ge) et qui sont suivis dans une tude pidmiologique durant une priode dfinie. Dpistage (screening) Par des mthodes applicables grande chelle, recherche prsomptive de sujets atteints dune maladie non encore diagnostique. Le dpistage nest pas un test diagnostique. Il permet didentifier des sujets suspects en vue de confirmer un diagnostic ventuel (rem : le terme mass screening rfre au dpistage dune population entire). Les caractristiques dun test de dpistage incluent principalement la prcision, la reproductibilit, la sensibilit, la spcificit et la valeur prdictive (voir ces termes). Dviation standard (standard deviation) Mesure de la dispersion des valeurs par rapport la moyenne calcule. Essai clinique (clinical trial, therapeutic trial) : Etude dans laquelle un exprimentateur soumet un groupe de sujets un traitement donn. essai aveugle (blind trial) : les sujets auxquels on applique le traitement ignorent leur statut (trait ou non). Double aveugle (double blind) signifie que les observateurs sont galement ignorants de lattribution des traitements. randomisation : distribution alatoire des sujets lintrieur des groupes exprimentaux ;

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essai randomis contrl (randomized controlled trial ou RCT) : le groupe soumis au nouveau traitement est compar un groupe similaire non trait (ou sous traitement classique).

Etude cas-tmoin (case-control study) Etude pidmiologique dans laquelle des groupes de personnes malades et des groupes de personnes non malades (groupe de rfrence) sont compars. La relation de la maladie avec un facteur spcifique (ex : facteur de risque) est tudie en examinant la frquence avec laquelle cette caractristique est prsente chez les malades (cas) et les non malades (contrles). Etude pidmiologique Etude de maladies, de leurs causes ou dautres conditions relatives la sant dans une population dfinie. Le but des tudes pidmiologiques est de contrler les problmes de sant. Les tudes pidmiologiques comprennent notamment les tudes transversales, les tudes cas-tmoin, les tudes longitudinales et les tudes dintervention. Etude dintervention (intervention study) Etude dans laquelle linvestigateur introduit un changement dans le statut des sujets, par exemple une action thrapeutique ou de prvention. Une forme de ce type dtude est lessai clinique (voir ce terme). Etude longitudinale / tude de cohorte (cohort study, longitudinal study, follow-up study) Etude pidmiologique dans laquelle des groupes de population sont identifis comme exposs ou non un ou plusieurs facteurs susceptible(s) de favoriser lapparition dune maladie (exposition passe, prsente ou future). Ltude compare lincidence de maladie dans ces groupes qui diffrent par leur degr dexposition. Etude transversale (cross-sectional study) Etude pidmiologique qui examine la relation entre des maladies (ou dautres aspects relatifs la sant) et dautres variables (ex : facteurs de risque, caractristiques sociodmographiques) dans une population un moment donn. Ltude transversale peut tre vue comme un clich de la population un instant prcis. Facteur de confusion, facteur confondant (confounding variable, confounder) Variable dont la prsence peut influencer le rsultat de ltude dans la mesure o elle rpond trois conditions : 1. association avec le facteur (de risque) tudi ; 2. association avec la maladie tudie ; 3. variable qui ne constitue pas une tape intermdiaire entre la cause et la maladie. Sont gnralement considrs comme facteurs confondants: ge, sexe, classe sociale. Fraction tiologique du risque (syn : RRR, rduction de risque relatif, attributable risk fraction) Partie du risque qui peut tre attribue exclusivement un facteur de risque donn (voir aussi risque attribuable). Pour un vnement donn, le risque attribuable est le pourcentage dnnements qui seraient vits si le facteur dexposition tait supprim (par exemple 90 % des cancers du poumon vits si le tabagisme tait supprim). FER = Incidence chez les exposs Incidence chez les non exposs Incidence chez les exposs

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Incidence (incidence) : Nombre de nouveaux cas qui apparaissent dans une population spcifique durant une priode donne (par exemple, 0.2 % dinfarctus du myocarde par an dans la patientle dun mdecin gnraliste). Intervalle de confiance (confidence interval) Intervalle calcul avec une certaine probabilit (par ex. 95%) que la valeur relle du rsultat (moyenne, proportion) soit comprise dans ces limites si on tire un nouvel chantillon dans la mme population. Ltalit, taux de (case fatality rate) Proportion de personnes souffrant dune condition donne qui dcdent de cette maladie durant une priode donne. Nombre de dcs suite une maladie spcifique durant une priode donne x 10 Nombre de cas de cette maladie (durant la mme priode)
n

Mta-analyse Analyse systmatique et structure dun problme en combinant les informations de plusieurs tudes indpendantes sur le mme sujet. Une condition pralable est lanalyse critique de ces tudes dont les rsultats sont mis en commun (population, biais). En particulier, certains essais cliniques randomiss nont pas la puissance requise pour produire des rsultats statistiquement significatifs. En tudiant lensemble des rsultats obtenus par ces tudes, la mta-analyse peut obtenir des rsultats statistiquement significatifs. Mortalit, taux de (mortality rate, death rate) Proportion de la population qui dcde durant une priode spcifique : Nombre de dcs durant une priode Nombre de personnes susceptibles de dcder durant cette priode

x 10 n

Nombre de patients traiter (NNT : number needed to treat) Nombre de patients traiter durant une priode spcifique pour viter une complication ou un vnement donn. Ce nombre ( NNT ) quivaut linverse de la rduction du risque absolu (=1/RA).La rduction de risque absolu est la diffrence entre les occurrences dvnements dans le groupe trait et dans le groupe non trait. A titre dexemple, si les complications infectieuses sont gales 10 % et 20 % dans un groupe sous antibiotique et dans un groupe sous placebo, la rduction de risque entre les groupes est gale 0.10. Le NNT est gal 10 (1/0.10) : 10 patients doivent tre traits pour viter une complication infectieuse. Odd ratio Lodd ratio est utilis pour calculer le risque relatif dans les tudes cas-tmoin. Dans ce type dtude, il est impossible de mesurer lincidence dune maladie puisque malades et non malades sont compars aprs linstallation de la pathologie. Le risque est alors estim par lodd ratio, estim comme suit : Malades a c Contrles non malades b d

Exposs un risque Non exposs

Odd ratio, OR = a/c

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b/d
Prcision dun test (accuracy) Caractristique dun test qui dfinit dans quelle mesure il est le reflet exact de ce qui doit tre mesur. Prvalence (prevalence) Nombre de cas (maladie ou autre condition) dans une population spcifique un moment donn. Prvention primaire, secondaire et tertiaire La prvention vise prserver, promouvoir et amliorer la sant. Si celle-ci est altre, la prvention vise minimiser les consquences de cette altraion. Thoriquement, le concept de prvention est subdivis en trois niveaux : 1. Prvention primaire : vise rduire lincidence de maladies chez des personnes en bonne sant (vaccinations, alimentation saine); 2. Prvention secondaire : vise rduire la dure dune maladie par un diagnostic prcoce et un traitement efficace ; 3. Prvention tertiaire : vise minimiser le nombre et limportance des consquences de la maladie (souffrance, squelles). Le concept de prvention stend au domaine de la rhabilitation. RCT, randomized controlled trial : voir essai clinique. Reproductibilit dun test (reproducibility, repeatability) Un test est reproductible si les rsultats sont identiques ou similaires chaque fois quil est effectu. Risque attribuable (attributable risk) Partie du risque qui peut tre attribue exclusivement un facteur tudi. Il sagit de la diffrence entre lincidence chez les personnes exposes et lincidence chez les personnes non exposes : RA = Incidence chez les exposs Incidence chez les non exposs Risque relatif (relative risk) Rapport entre le risque de maladie chez les personnes exposes un facteur donn sur le risque de maladie chez les personnes non exposes. RR = Incidence chez les exposs Incidence chez les non exposs Sensibilit (sensibility, true positive rate) Dans une population soumise un test de dpistage, proportion des personnes malades chez qui le test de dpistage est positif. La sensibilit mesure la probabilit quune personne malade soit identifie par le test (voir formule dans valeur prdictive) Spcificit (specificity, true negative rate) Dans une population soumise un test de dpistage, proportion de personnes non malades chez qui le test est ngatif. La spcificit mesure la probabilit de classer comme non malade une personne rellement non malade, grce au test de dpistage (voir formule dans valeur prdictive).

Standardisation, normalisation (standardization)

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Technique statistique utilise pour rendre comparables des groupes prsentant des caractristiques diffrentes telles que lge ou le sexe. Leffet dun facteur de confusion est alors contrl. Surveillance pidmiologique (surveillance) Analyse continue, interprtation et feed-back systmatique de donnes collectes de manire organise. Survie, taux de (survival rate) Proportion de survivants dans un groupe (ex : patients) suivi durant une priode donne. Valeur prdictive dun test positif ou ngatif (positive or negative predictive value) Dans une population soumise un test de dpistage, la probabilit quune personne avec un test positif soit rellement malade est la valeur prdictive dun test positif. A loppos, la probabilit quune personne avec un test ngatif ne soit pas malade est la valeur prdictive dun test ngatif. Contrairement la sensibilit et la spcificit dun test de dpistage, sa valeur prdictive dpend de la prvalence de laffection dans la population tudie. Rsultat du test Positif Ngatif Malades A C a+c Non malades b d b+d a+b c+d

a. b. c. d.

Vrais positifs : malades dtects par le test Faux positifs : non malades chez qui le test est positif Faux ngatifs : malades non dtects par le test Vrais ngatifs : non malades chez qui le test est ngatif d Spcificit = ____________ b+d

A Sensibilit = ____________ a+c

a Valeur prdictive dun test positif = _____________ a+b d Valeur prdictive dun test ngatif = ____________ c+d

REFERENCES Gregg M, ed. Field epidemiology. New York : Oxford University Press, 1996. Jenicek M, Clroux R, eds. Epidmiologie : principes-techniques-applications. St-Hyacinthe, Qubec : Edisem, 1987. Last J, ed. A dictionary of epidemiology, 3th ed. New York : Oxford University Press, 1995.

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INDEX

! AVIS DU TERRAIN, 4, 12, 16


NIVEAU DE PREUVE, 3 ANTIBIOTIQUES DURE DU TRAITEMENT, 12 EFFICACIT BACTRIOLOGIQUE, 9 EFFICACIT CLINIQUE, 10 INDICATION, 11 UTISATION ACTUELLE, 7 COMPLICATIONS, 13 COT DE L'OMA, 4 DFINITIONS, 5 DIAGNOSTIC, 7 GLOSSAIRE D'PIDMIOLOGIE, 24 HISTOIRE NATURELLE DE L'OMA, 4 IMPLEMENTATION, 5 MEE, 5 META-ANALYSE COCHRANE LIBRARY, 10, 21 DAMOISEAUX, 10, 21 DEL MAR, 10, 20 ROSENFELD, 10 TRAITEMENT ANALGSIQUES, 12 CHOIX DE L'ANTIBIOTIQUE, 16 DCONGESTIONNANTS NASAUX, 13, 22 DCONGESTIONNANTS PAR VOIE GNRALE, 13 GOUTTES OTIQUES, 13 MUCOLYTIQUES, 13 TYMPANOGRAMME, 23 TYMPANOMTRIE, 23 OMA, 5 OME, 5 OSM, 5 OTOSCOPIE PNEUMATIQUE, 23 PRESCRIPTION DIFFRE, 15 PREVENTION, 15, 22 RECOMMANDATION, 15 RFRENCES, 17 SURVEILLANCE, 14

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RECOMMANDATION DE BONNE PRATIQUE DE LA SSMG : LOTITE MOYENNE AIGUE

PRESCRIRE :
1. 2. 3. Un analgsique par voie gnrale : paractamol ou ibuprofne (niveau de preuve B) ventuellement des gouttes nasales dcongestionnantes (niveau de preuve C, avec prudence) Un antibiotique ? Il n'y a, l'heure actuelle, aucune preuve de l'utilit de prescrire un antibiotique pour toute OMA, puisque dans 80 % des cas au moins ce sera inutile (A). Nous en sommes rduits un jugement clinique rflchi pour une ventuelle prescription d'antibiotique, chez des personnes plus risque de faire une complication, mais sans preuve d'efficacit de ce traitement. La prescription dun antibiotique ne dispense certainement pas dune surveillance. Des donnes de la littrature, des consensus bass sur les preuves ainsi que des avis exprims par les experts, la prescription d'un antibiotique peut tre justifie pour : - les enfants de moins de 6 mois (B) - les enfants de 6 mois 2 ans, demble si ltat gnral est altr, ou aprs 24 heures si pas d'amlioration (B) - au-del de lge de 2 ans, si persistance des symptmes (otalgie, fivre) aprs 3 jours ou aggravation dans les 3 jours (B) - les OMA rcidivantes, soit 3 ou plus dans l'anne (B) - les patients risque plus lev de complications : syndrome de Down, malformation vlo-palatine, dpression immunitaire (B) - une otorrhe aigu isole (pas dautre signe ou symptme) persistante plus de quelques jours (15 pour le NHG) (B)

Prescription diffre : la rdaction d'une prescription avec administration conditionnelle diffre de l'antibiotique est possible en expliquant clairement les conditions d'administration (aggravation dans les x jours, persistance des symptmes aprs x jours), ce qui permet de dispenser d'un nouveau contact si celui-ci n'est pas ncessaire. Choix de l'antibiotique: amoxicilline en premier choix (niveau de preuve B) co-trimoxazole ou cfuroxime en deuxime choix (niveau de preuve B). dose de l'amoxicilline: 20 40 mg/Kg/J (niveau A) (voire 50 100 mg/Kg/J si enfant risque - niveau de preuve C). Dure du traitement antibiotique : 5 jours (niveau de preuve A) pour les enfants de moins de 2 ans, plusieurs experts prconisent un traitement de 10 jours (niveau de preuve C). Il faudra traiter 20 enfants par un antibiotique pour en soulager 1, sans aucune preuve actuelle d'efficacit sur les complications possibles. Il doublera les cas de diarrhes, vomissements et rashs cutans accompagnant l'OMA.

PAS DUTILITE DE PRESCRIRE


1. 2. 3. Des gouttes otiques : aucune preuve d'efficacit, par contre effets secondaires possibles De dcongestionnant par voie gnrale : pas de preuve d'efficacit, effets secondaires possibles De mucolytiques par voie gnrale : pas de preuve d'efficacit, effets secondaires possibles.

SURVEILLER
- diagnostiquer une mastodite, une mningite
- si perforation du tympan, contrle de 15 jours en 15 jours, et rfrer si persiste plus de 6 semaines - contrle ultrieur de laudition - si persistance des plaintes, rfrer
Niveaux de preuve : Niveau A = - tude(s) randomise(s) et contrle(s), celles qui correspondent aux RCT (randomised controlled trials) - mta-analyse(s) - revue(s) systmatique(s) de la littrature Niveau B = - confrences de consensus - guides de pratique - tudes autres que RCT Niveau C = opinion(s) d'experts

EXPLIQUER CLAIREMENT LA STRATEGIE DE TRAITEMENT AUX PARENTS DES ENFANTS

(paracentse diagnostique ?). (niveau de preuve B)

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