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PREUVE 1 Dossier 1

Polyglobulie
Monsieur N., 60 ans, vous est adress en consultation de mdecine interne pour polyglobulie. Son mdecin traitant a demand un bilan, qui montre : masse globulaire totale 38 mL/kg et hmatocrite 58 %.

Questions
1- Rappelez les diffrentes hypothses tiologiques formuler devant une polyglobulie (en hirarchisant votre rponse).

Monsieur N. est fumeur, 50 paquets-annes, il consomme 3 verres de vin par jour, 2 bires et 2 pastis avec ses partenaires de belote. Il mesure 1,75 m et pse 103 kg. Dans ses antcdents, vous retrouvez la notion dune cure de hernie inguinale gauche en 1990 et une HTA parfaitement bien contrle par Lopressor (mtoprolol). Le dernier bilan cardiovasculaire, datant dun an, tait tout fait rassurant. Jai dailleurs rendez-vous la semaine prochaine. Je suis fatigu, docteur, ma femme me rveille la nuit parce que je rone et elle a limpression que je vais mtouffer ; alors forcment le jour, je mendors. Il vous explique alors comment il sest cass le pouce, il y a 2 mois, au cours dun accident de travail, alors quil conduisait un tractopelle. Mon mdecin ma bien prescrit du Stilnox pour rgulariser mon sommeil, mais rien ny fait. Et cette toux qui nen nit pas
2- Quel diagnostic voquez-vous face au trouble du sommeil prsent par Monsieur N. ? Justiez.

3- Quel examen complmentaire va afrmer ce diagnostic ? Expliquez-en les principes votre patient.

4- Quel bilan paraclinique faites-vous compte tenu du terrain ?

Parmi les examens prescrits, vous rcuprez des rsultats dexplorations fonctionnelles respiratoires (EFR) et une radiographie de thorax. Dbits : VEMS = 1,5 L pour une thorique 3,75 L ; dbit expiratoire de pointe (DEP) = 4,8 L/s pour une thorique 8 L/s.

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Volumes : capacit pulmonaire totale (CPT) = 9,5 L pour une thorique 6,5 L ; volume rsiduel (VR) = 6,5 L pour une thorique 2,5 L. Gaz du sang : pH = 7,38 ; PaO2 = 65 mmHg ; PaCO2 = 52 mmHg ; bicarbonates = 28 mmol/L et Sat = 92 %. Le reste du bilan est normal.

5- Interprtez ce bilan. Quel est votre diagnostic concernant la pathologie de fond ?

6- Quel traitement proposez-vous Monsieur N. ?

Alors que vous tes de garde en ranimation, quelques mois plus tard, vous tes appel par linterne de garde des urgences pour avis sur une dyspne. Vous retrouvez votre patient, dyspnique et fbrile 39 C ; il vous explique quil tousse et crache jaune depuis 3 jours. Linterne vous tend une radiographie thoracique qui met en vidence une opacit alvolaire du lobe infrieur gauche avec une discrte lame dpanchement pleural. Vous retrouvez un tirage avec FR = 45/min et Sat = 80 % AA ; la TA est 140/90 mmHg ; Monsieur N. est en sueur.
7- Quel est votre diagnostic ? Dcrivez votre prise en charge thrapeutique.

Rponses
1- Rappelez les diffrentes hypothses tiologiques formuler devant une polyglobulie (en hirarchisant votre rponse). [10 points] Polyglobulie primitive [1] : maladie de Vaquez [1] ;

PREUVE 1 DOSSIER 1 autres syndromes myloprolifratifs [1] : leucmie mylode chronique, thrombocytmie essentielle, splnomgalie mylode primitive. Polyglobulie secondaire [1] : par hypoxie tissulaire chronique ; tabac [1] ; intoxication au monoxyde de carbone [1] ; insufsance respiratoire chronique [1] : BPCO, dilatation des bronches, asthme, syndrome dapnes du sommeil (SAS) ; cardiopathies congnitales ; sjour en altitude ; mthmoglobinmie, thalassmies. Par hyperscrtion drythropotine : tumeurs rnales [1] ; hpatocarcinome [1] ; stnose de lartre rnale [1] ; hmangiome du cervelet ; cancer ovarien ; endocrinopathie : syndrome de Cushing, phochromocytome ; dopage. 2- Quel diagnostic voquez-vous face au trouble du sommeil prsent par Monsieur N. ? Justiez. [10 points] Syndrome dapnes du sommeil [6] : terrain : homme de plus de 50 ans, obse ; clinique : association dune hypersomnie diurne [2] et de ronements sonores [1] avec pauses respiratoires [1] ; paraclinique : polyglobulie.

3- Quel examen complmentaire va afrmer ce diagnostic ? Expliquez-en les principes votre patient. [10 points] Polysomnographie ou polysomnogramme [5]. Cet examen permet un enregistrement du sommeil par EEG [1] (lectroencphalogramme), EMG [1] (lectromyogramme) et EOG [1] (lectro-oculogramme) an de dterminer les diffrentes phases du sommeil (paradoxal, lent et veil). On enregistre galement, dans le cadre du SAS, le nombre et le type dapnes [1] (obstructives ou centrales) et leur retentissement par ECG et Sat [1].

Il faut savoir expliquer vos patients les examens que vous leur proposez.

4- Quel bilan paraclinique faites-vous compte tenu du terrain ? [10 points] de BPCO Radiographie du thorax [1 (TDM = 0 : pas en 1re intention] : recherche dun syndrome bronchique, dune distension thoracique et dun cancer bronchique. EFR : spiromtrie, DLCO [2]. Gaz du sang [2]. chographie cardiaque transthoracique la recherche dune hypertension artrielle pulmonaire.
Suspicion

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Terrain

alcoolotabagique et bilan des facteurs de risque cardio-vasculaires Consultations ORL et stomatologique avec panoramique dentaire. Pan-endoscopie des voies arodigestives suprieures (VADS) si suspicion de cancer des VADS ou de lsophage. ECG [1]. BHC [1] : ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine totale. Si anomalie, faire une chographie hpatique. TP, TCA [1]. NFS, plaquettes, CRP, VS. Ionogramme sanguin, ure, cratinine, glycmie [1]. EPP avec albuminmie. Bilan lipidique : cholestrol total, LDL-cholestrol, triglycrides [1]. BU (hmaturie dun cancer urothlial). 5- Interprtez ce bilan. Quel est votre diagnostic concernant la pathologie de fond ? [15 points]
EFR

Trouble ventilatoire obstructif : avec rapport de Tiffeneau : VEMS/CV = VEMS/(CPT VR) = 1,5/3 = 50 % [3] ; et distension pulmonaire (augmentation de la CPT) : 30 % < VEMS < 50 % thorique = grade IIb (ou moyennement svre) [1].
Gaz du sang Acidose respiratoire compense [1] avec hypercapnie et hypoxmie [1].

de thorax de face Distension thoracique [2] avec largissement des espaces intercostaux [1] et aplatissement des coupoles [1].
Diagnostic

Radiographie

BPCO [4] post-tabagique stade IIb [1] (moyennement svre accept).

6- Quel traitement proposez-vous Monsieur N. ? [20 points] Traitement ambulatoire [1]. Hygine respiratoire : arrt tabac, alcool [2 (PMZ)] ; perte de poids [1] ; radaptation respiratoire leffort. Arrt du Stilnox [2 (PMZ)]. Arrt des bta-bloquants [2 (PMZ)] et remplacement par un autre antihypertenseur (IEC, diurtiques) [1]. Contre-indications des antitussifs. Prvention des infections : vaccination anti-grippale tous les ans [1] et anti-pneumococcique tous les 5 ans [1] ; radication des foyers infectieux [1]. Bronchodilatateurs 2-agonistes [2] courte ou longue dure daction, parfois associs aux anticholinergiques. Le traitement sera continu ou la demande selon limportance de la dyspne. Kinsithrapie respiratoire [2 (PMZ)]. Oxygnothrapie domicile : elle sera discute en fonction de lvolutivit de la maladie. Prise en charge du SAS : CPAP nocturne [2]. ducation du patient [1]. Surveillance [1].

PREUVE 1 DOSSIER 1

La CPAP permet une ventilation spontane non invasive qui apporte une aide sous forme de pression expiratoire positive. Ses seules indications sont le SAS et ldme aigu cardiognique du poumon. La prise en charge de la BPCO a fait lobjet de recommandations en 2003 par la Socit de pneumologie de langue franaise. La corticothrapie inhale nest indique quen cas de rversibilit aprs test dpreuve aux EFR.

7- Quel est votre diagnostic ? Dcrivez votre prise en charge thrapeutique. [25 points]
Diagnostic

Dcompensation aigu de BPCO [3] sur pneumopathie franche lobaire aigu infrieure gauche [2] pneumocoque [1].
Prise

en charge

Hospitalisation en ranimation en urgence [1 (PMZ)]. VVP, corrections des troubles hydrolectrolytiques. Oxygnothrapie au masque [PMZ] pour une Sat > 90 % durant la phase aigu [4]. Au besoin ventilation non invasive, et si chec, intubation et ventilation assiste contrle. Nbulisation de bronchodilatateurs : 2-agonistes et anticholinergiques [4]. Corticodes : Solumdrol, 0,5 mg/kg/j. Kinsithrapie respiratoire [4 (PMZ)]. Traitement de la cause [PMZ] : antibiothrapie parentrale par pnicilline A + inhibiteur de -lactamases (Augmentin) et macrolide (rythrocine) aprs prlvements bactriologiques [4 (0 si amoxicilline seule)]. Prvention des complications de dcubitus : nursing, HBPM [1]. Surveillance [PMZ] : clinique : FC, TA, Sat, FR, conscience ; paraclinique : GdS et radiographie de thorax, plaquettes [1 si 2 items].

Dans la dcompensation de BPCO, la corticothrapie est discute et doit tre instaure faibles doses. Lantibiothrapie est en revanche quasi systmatique. La ventilation non invasive est un support ventilatoire trs efcace permettant souvent dviter la ventilation mcanique et ses complications.

Items
43. Troubles du sommeil de lenfant et de ladulte. 86. Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de lenfant et de ladulte. 165. Maladie de Vaquez. 227. Bronchopneumopathie chronique obstructive. 254. Insufsance respiratoire chronique.

PREUVE 1 Dossier 2
Une mort subite
Madame P. K., 45 ans, inrmire, vient vous consulter pour une asthnie voluant depuis maintenant 3 mois. Elle mange beaucoup moins quavant, dailleurs elle est trs vite rassasie ; elle a ainsi perdu 5 kg en 3 mois (elle pse 56 kg pour 165 cm), mais, malgr cela, elle trouve toujours son ventre trs volumineux. Elle ne fume pas, ne boit pas et na aucun antcdent personnel en dehors de migraines communes. Sur le plan familial, elle vous parle dune maladie du ct de son pre qui toucherait les reins mais ne peut vous en dire plus. Son pre est dcd 65 ans dinsufsance rnale. lexamen clinique, vous retrouvez une pleur cutane, un contact lombaire bilatral et une hpatomgalie 12 cm sur la ligne mdio-claviculaire. Elle vous apporte des rsultats dexamens complmentaires : NFS : Hb = 10,5 g/dL, Hte = 28 %, GR = 3 000 000/mm3, GB = 5 000/mm3, plaquettes = 250 000/mm3 ; ionogramme sanguin : K = 4,7 mmol/L, Na = 139 mmol/L, Ca = 2,10 mmol/L, phosphore = 1,55 mmol/L, cratinine = 395 mol/L.

Questions
1- Quel diagnostic voquez-vous ? Justiez.

2- Comment pourriez-vous expliquer son petit apptit dans ce contexte ?

3- Expliquez de faon concise les principes de votre prise en charge.

Elle revient vous voir 2 mois plus tard, parce que depuis ce matin elle a mal la tte et voit double. lexamen, vous notez une discrte raideur mninge trs bien supporte. lexamen oculaire, vous retrouvez un il gauche immobile et restant toujours en abduction, une anisocorie ne ragissant pas la lumire, une ptose de la paupire suprieure gauche.
4- Quel diagnostic redoutez-vous ? Justiez et prcisez-en la localisation anatomique.

PREUVE 1 DOSSIER 2 5- Citez, dans lordre, les examens complmentaires raliser en urgence en donnant les rsultats attendus.

Cependant, Madame P. K. ne semble pas partager votre inquitude et, malgr votre insistance, refuse toute prise en charge. Elle continue donc son travail et tout dun coup seffondre pendant la toilette dun nonagnaire. Tous les efforts des mdecins du service ne russissent malheureusement pas la sauver.
6- Sagit-t il dun accident du travail ?

La direction de lhpital veut raliser une autopsie de Madame P. K.


7- Pourquoi votre avis ? En a-t-elle le droit ? Que se passe-t-il si la famille refuse ?

Rponses
1- Quel diagnostic voquez-vous ? Justiez. [20 points]
Diagnostic

Polykystose hpatornale [4] autosomique dominante [1] de type 1 au stade dinsufsance rnale prterminale.
Justication

Terrain : femme de 45 ans [1]. Antcdents familiaux dinsufsance rnale [1] et de maladie rnale. Anamnse : asthnie [1], anorexie [1] et amaigrissement [1] voquant une insufsance rnale chronique [2]. Clinique : pleur [1], contact lombaire bilatral [1], hpatomgalie [1]. Paraclinique : anmie [1] normocytaire (VGM = 93) [1], hyperkalimie [1], association dune hypocalcmie [0,5] et dune hyperphosphormie [0,5], insufsance rnale avec clairance estime 14 mL/min [1].

2- Comment pourriez-vous expliquer son petit apptit dans ce contexte ? [5 points] Compression de lestomac par de volumineux kystes, rnaux ou hpatiques [3]. Anorexie lie linsufsance rnale [2].

Les kystes sont toujours plus nombreux et plus volumineux chez les femmes, pour des raisons hormonales.

3- Expliquez de faon concise les principes de votre prise en charge. [30 points] Tout dabord conrmer le diagnostic [5] par une chographie rnale [2]. Ensuite, prendre en charge son insufsance rnale et ses troubles mtaboliques [3] : rgime peu sal (6 g/j) [1], riche en calcium [1], pauvre en potassium [1] et en phosphore [1] ; apports hydriques adapts en fonction de la diurse [1] ; supplmentation en calcium prendre pendant les repas pour corriger lhyperphosphormie [1]. Si besoin, supplmentation en vitamine D [1] aprs correction de lhyperphosphormie ; au besoin, rsine changeuse dions [1] type Kayexalate ; correction de lacidose [1] par consommation deau de Vichy ;

LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX correction de lanmie : supplmentation en fer [0,5] et en folates [0,5], puis, si insufsant, apport drythropotine [1]. Prparation la dialyse [2] : vaccinations mettre jour, en particulier la vaccination anti-hpatite B [1] ; ducation et information de la patiente sur les diffrentes mthodes de dialyse [1] ; prise en charge psychologique ; pargner le capital veineux du ct non dominant [1] en vue de la cration dune stule artrioveineuse pour hmodialyse. Contre-indication des produits nphrotoxiques [1] et prudence avec les mdicaments limination rnale [1]. Dpistage familial [2] par une chographie rnale.

Attention, cela ne sert rien de dpister la maladie avant lge de 20 ans, sauf cas particulier (antcdent familial de rupture danvrysme).

4- Quel diagnostic redoutez-vous ? Justiez et prcisez-en la localisation anatomique. [15 points]


Diagnostic

Hmorragie mninge [5 (PMZ)] par rupture danvrysme carotidien [3] supraclinodien gauche [1].
Justication

Clinique : cphale brutale [1] associe une paralysie du III gauche [2] intrinsque [1] (anisocorie) et extrinsque [1]. Chez une patiente ayant une polykystose : les deux anomalies sont statistiquement associes [1].

5- Citez, dans lordre, les examens complmentaires raliser en urgence, en donnant les rsultats attendus. [15 points] Scanner crbral sans injection de produit de contraste [3] : la recherche dune hyperdensit spontane [1] des espaces sous-arachnodiens [0,5] (citernes de la base du crne, valle sylvienne, sillons crbraux) ; on peut parfois voir lanvrysme calci [0,5]. Ponction lombaire [2] : seulement si le scanner crbral ne permet pas de mettre en vidence lhmorragie mninge ; elle retrouve un liquide cphalorachidien sanglant [1], xanthochromique, incoagulable et homogne sur plusieurs tubes successifs [1]. Angio-IRM crbrale des 4 axes [2] : de plus en plus ralise par rapport langiographie ; elle localise avec prcision le saignement et visualise lanvrysme. Angiographie crbrale des 4 axes [2] : en commenant toujours par laxe le plus probablement en cause ; elle est essentiellement pratique si langio-IRM est indisponible ou non contributive, ou en cas de contreindication la chirurgie ; vise diagnostique [1] et thrapeutique [1].

6- Sagit-t il dun accident du travail ? [5 points] Oui [5], car la mort est survenue sur le lieu de travail.

PREUVE 1 DOSSIER 2 7- Pourquoi votre avis ? En a-t-elle le droit ? Que se passe-t-il si la famille refuse ? [10 points] Pour prouver quil ny a pas de lien entre la mort de Madame P. K. et son travail [2] et ainsi lever la prsomption dimputabilit [2] dont bncie tout accident du travail. Pour ne pas payer des indemnits ses ayants droit [2]. Oui, la direction a le droit deffectuer cette dmarche [2]. La famille peut refuser lautopsie mais, dans ce cas, la prsomption dimputabilit est leve [2].

Cest alors la famille de prouver la responsabilit de lhpital dans laccident (autant dire que dans ce cas, il ny aura plus dindemnisation possible).
Items
109. Accidents du travail et maladies professionnelles : dnitions. 219. Troubles de lquilibre acido-basique et dsordres hydrolectrolytiques. 244. Hmorragie mninge. 253. Insufsance rnale chronique. 277. Polykystose rnale.

PREUVE 1 Dossier 3
Des boutons rouges
Vous tes appel au domicile de Nana, 16 ans, jeune lle de 1,75 m pour 70 kg, qui prsente une altration de ltat gnral depuis 6 heures. Sa mre vous raconte : Tout a commenc il y a 12 heures, alors quelle tait en cours de mathmatiques au lyce. Aprs avoir t prvenue par le petit ami de Nana, cest sa sur de 18 ans, sortant de son rendez-vous chez le gyncologue, qui est alle la chercher lcole. Elle ma dit avoir de la vre et des maux de tte et quand jai pris sa temprature, elle tait 39 C. Depuis, ni ses maux de tte ni sa vre ne sont passs, malgr le Doliprane ; elle narrive mme plus se lever pour aller manger tellement elle est fatigue. En plus, elle ma montr il y a 30 minutes des petits boutons rouges sur ses jambes qui persistent mme quand jappuie dessus et il y a mme quelques hmatomes Pourtant, elle ne sest pas fait mal Je ne comprends pas Elle na aucun antcdent particulier hormis un reux gastro-sophagien, ses vaccinations obligatoires sont jour. Nana est prostre dans son lit, elle a mme du mal vous saluer.

Questions
1- Quelles sont vos hypothses diagnostiques devant un purpura fbrile ?

2- Quel diagnostic devez-vous liminer en priorit ? Quelle est votre attitude thrapeutique au domicile de Nana (avec les posologies) ?

Elle est nalement conduite aux urgences de lhpital, sans problme notable pendant le transport. son arrive, son tat gnral se dgrade dun seul coup. Linrmire prend ses constantes, qui montrent une pression artrielle 80/60 mmHg, une tachycardie 110/min, une frquence respiratoire 35/min, une saturation 85 % sous 15 L doxygne ainsi quune vre 39,5 C. Elle prsente des cphales, une photophobie et une franche altration de ltat gnral.
3- Quels vont tre vos examens complmentaires en urgence ? Quelle va tre la prise en charge thrapeutique mdicale pour Nana (avec les posologies) ?

4- Quelles sont les autres mesures que vous allez mettre en place, sachant que le diagnostic que vous redoutiez se conrme ?

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PREUVE 1 DOSSIER 3

Nana a nalement t intube et est hospitalise en ranimation depuis 7 jours. Elle est toujours sdate mais son tat gnral samliore. Sa sonde urinaire, pose aux urgences, ramne une diurse normale et son hmodynamique reste stable. Mais alors quelle tait apyrtique depuis 6 jours, une vre 38,5 C apparat
5- Quelles sont vos hypothses diagnostiques ? Argumentez-les.

Vous concluez nalement une infection urinaire pyocyanique, dont lantibiogramme est le suivant : pipracilline : rsistant ; ciprooxacine : sensible ; pipracilline-tazobactam : rsistant ; gentamycine : intermdiaire ; imipnme : sensible ; amikacine : sensible ; ceftazidime : sensible.
6- Quelle va tre la prise en charge thrapeutique de cette infection ?

7- Quelles sont les mesures de prvention de ce type dinfection ?

Rponses
1- Quelles sont vos hypothses diagnostiques devant un purpura fbrile ? [15 points] Devant un purpura fbrile, il faut voquer : une tiologie infectieuse [1] : purpura fulminans [3] : septicmie mningocoque, parfois pneumocoque ; endocardite infectieuse [2] ; infections associes une thrombopnie ; infection par le VIH [1] ; paludisme [2] ; mononuclose infectieuse, rubole, varicelle ; une tiologie hmatologique : leucmie aigu [3] ; une tiologie auto-immune [1] : lupus rythmateux dissmin ; priartrite noueuse [1] ; une tiologie mdicamenteuse [1] : diagnostic dlimination (vaccins, pnicillines).

Tout purpura fbrile est un purpura fulminans jusqu preuve du contraire.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 2- Quel diagnostic devez-vous liminer en priorit ? Quelle est votre attitude thrapeutique au domicile de Nana (avec les posologies) ? [15 points]
Diagnostic

Purpura fulminans [2] secondaire une septicmie mningocoque [1] avec atteinte mninge [1]. tenir Antibiothrapie en extrme urgence [2 (PMZ)], par voie parentrale [2], par C3G [2], de prfrence de type cfotaxime (Claforan) ou ceftriaxone (Rocphine) [1] : 1 g en IVL ou IM [1] (50 mg/kg chez lenfant) [si autre geste avant lantibiothrapie : 0 la question]. Pose dune VVP. Transfert hospitalier immdiat par SAMU [1], aprs stabilisation hmodynamique, en prcisant le risque de contamination [1] (port de masque). Surveillance mdicale constante [1].
Conduite

Le purpura fulminans est lune des seules indications o lantibiothrapie doit tre dbute sans prlvements bactriologiques. Il faut donc raliser une injection parentrale de C3G le plus rapidement possible ; dfaut, on peut utiliser lamoxicilline (Clamoxyl) : 1 g en IVL ou IM.

3- Quels vont tre vos examens complmentaires en urgence ? Quelle va tre la prise en charge thrapeutique mdicale pour Nana (avec les posologies) ? [25 points] biologique NFS, plaquettes [1], frottis sanguin [1], VS, CRP (recherche dun syndrome inammatoire, de blastes). Ionogramme sanguin, ure, cratinine, glycmie. TP, TCA, brinogne [1] (recherche dune coagulation intravasculaire dissmine). BHC. -hCG. GdS bactriologique Ponction lombaire [2] avec analyse macroscopique, biochimique, bactriologique [1] et recherche dantignes solubles du mningocoque [1] dans le liquide cphalorachidien, aprs avoir vri le bilan dhmostase [1 (PMZ)] (thrombopnie, TP < 50 %...). Hmocultures multiples et rptes [1], notamment lors des pics fbriles. Radiographie de thorax [1]. BU, ECBU si BU positive. En cas de culture positive isolant un mningocoque, typage du srotype.
Traitement Bilan Bilan

Hospitalisation en ranimation en urgence [1], avec consentement parental [1], monitorage cardiotensionnel. Isolement respiratoire [2 (PMZ)] (port de masque lentre de la chambre). Libration des VAS puis IOT avec VAC. Traitement du sepsis svre : remplissage par 500 mL de cristallodes (srum physiologique) ou collodes [1] renouveler une fois si besoin [1] ; en cas dchec : mise sous amines vasopressives [1] ;

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PREUVE 1 DOSSIER 3 hmisuccinate dhydrocortisone IV doses substitutives [1] (100 mg/m2/jour), prcd par un test au Synacthne (lhydrocortisone pourra tre arrte si le test est positif) ; antibiothrapie parentrale IV [2], active contre le mningocoque, secondairement adapte aux rsultats bactriologiques, par C3G (Claforan : 200-300 mg/kg/jour en 4 perfusions, ou Rocphine : 70100 mg/kg/jour en 1 injection [1 pour le nom du mdicament, 2 pour la bonne posologie]) pendant 7 jours [1]. Prvention des complications de dcubitus [1] : HBPM, nursing Surveillance.

Il ne faut pas hsiter instaurer la ventilation mcanique avec ce type de patient, dont lhmodynamique et la ventilation sont prcaires et o tout peut aller trs vite ! La corticothrapie par 48 heures de dexamthasone dans les mningites nest utilise quen cas de mningite Haemophilus inuenzae ou pneumocoque chez lenfant (il ny a pas encore de rel consensus sur ce dernier germe mais le PILLY 2004 conrme son utilit chez lenfant).

4- Quelles sont les autres mesures que vous allez mettre en place, sachant que le diagnostic que vous redoutiez se conrme ? [15 points] Dclaration obligatoire la DDASS [2] dinfection invasive mningocoque. Recherche des cas en contact [1 (PMZ)] : dans la famille : personnes vivant avec le cas [1] ; au lyce : voisins de classe [1] ; dans le milieu extrafamilial : petit ami [1]. Antibioprophylaxie [1] des cas en contact instaurer dans les 8-10 premiers jours : rifampicine per os [2] pendant 48 heures ; ou spiramycine per os [2] pendant 5 jours (en cas de CI la rifampicine [1] mais surtout pour les femmes sous contraception orale [1] comme, probablement, la sur de la patiente). Vaccination anti-mningoccocique [2] des cas en contact si le srotype isol est A ou C.

Il faudra prvenir de la coloration orange des urines, de la salive et des larmes (notamment enlever les lentilles de contact) sous rifampicine. La rifampicine est par ailleurs un inducteur enzymatique pouvant rendre inefcace une contraception orale, il faudra donc lui prfrer la spiramycine. Pour la patiente, il ny a pas lieu dradiquer un portage oropharyng du mningocoque tant quon utilise des C3G IV. Si on avait utilis de lamoxicilline, il aurait fallu adjoindre de la rifampicine. Il existe de nouvelles recommandations concernant la prophylaxie des infections invasives mningocoques dans le Bulletin pidmiologique hebdomadaire (BEH) du 24 septembre 2002.

5- Quelles sont vos hypothses diagnostiques ? Argumentez-les. [10 points] Il faut voquer tout dabord une infection nosocomiale : urinaire [2] (pylonphrite aigu sur sonde), car elles reprsentent 40 % des infections nosocomiales [0,5] et cette patiente est sonde depuis 7 jours [0,5] ;

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX pulmonaire [1], car elles sont la deuxime cause dinfections en ranimation (20 %) [0,5]. De plus, cette patiente est intube depuis plus de 6 jours [0,5], est toujours sdate [0,5] et a des antcdents de reux gastro-sophagien [0,5] ; sur cathters [1], car elles reprsentent la 3e cause dinfections nosocomiales (15 %) [1]. Les autres causes de vre en ranimation sont reprsentes par : la maladie thromboembolique [1], voquer systmatiquement du fait de lalitement mme en cas de prophylaxie par HBPM ; les causes mdicamenteuses [1], qui doivent rester un diagnostic dlimination.

Il sagit l dune infection nosocomiale car elle a t contracte aprs 48-72 heures dhospitalisation. Si la patiente avait t opre, il aurait fallu chercher une infection du site opratoire (15 % des infections nosocomiales) ou dun matriel tranger mis en place pendant la chirurgie.

6- Quelle va tre la prise en charge thrapeutique de cette infection ? [10 points] Poursuite de lhospitalisation en ranimation. Isolement septique car infection bactries multirsistantes [1]. Rquilibration hydrolectrolytique avec bonne hydratation IV [1]. Bi-antibiothrapie [1], active sur le pyocyanique, adapte lantibiogramme, associant ciprooxacine (Ciox) ou ceftazidime (Fortum) [1 si bon antibiotique] pendant 14 jours [1] un aminoside pendant 48 heures [1] : lamikacine (Amiklin) [1 (si imipnme ou gentamycine : 0 la question)]. Ablation de la sonde urinaire [1] (en cas dabsolue ncessit, on pourra remettre une sonde urinaire aprs strilisation des urines). Dclaration au comit de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) de lhpital [1]. Surveillance de la strilit de lECBU 48 heures [1], puis 1 semaine aprs larrt du traitement.

Il faut viter dutiliser limipnme (Tienam), qui a un spectre trs large (risque de slection de mutants rsistants) et un cot trs lev. Aux ECN, on nous demande davoir une ide des cots de nos prescriptions : prescrire du Tienam alors quon a dautres mdicaments utilisables serait une erreur. Les infections urinaires nosocomiales de ladulte ont fait lobjet dune confrence de consensus en 2002 par lAssociation franaise durologie et la Socit de pathologie infectieuse de langue franaise (SPILF). Il faut savoir que la sonde urinaire est retirer en cas dinfection urinaire mais il nexiste pas de consensus sur le moment du retrait.

7- Quelles sont les mesures de prvention de ce type dinfection ? [10 points] Limiter les indications et la dure des sondages urinaires [3]. Asepsie stricte lors de la pose dune sonde urinaire [1] (protocole de service, dsinfection soigneuse). Utilisation dun systme de drainage clos [1]. Toilette prinale rgulire [1]. Lavage des mains avant et aprs les soins [1]. Ne pas laisser traner le sac de drainage par terre [1] et le laisser en position dclive [1]. Hydratation abondante du patient [1].

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PREUVE 1 DOSSIER 3

Items
3. Le raisonnement et la dcision en mdecine. La mdecine fonde sur des preuves. Lala thrapeutique. 91. Infections nosocomiales. 93. Infections urinaires de lenfant et de ladulte. Leucocyturie. 96. Mningite infectieuse et mningo-encphalite chez lenfant et chez ladulte. 173. Prescription et surveillance des antibiotiques. 203. Fivre aigu chez lenfant et chez ladulte. Critres de gravit dun syndrome infectieux. 330. Purpura chez lenfant et chez ladulte.

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AAA

PREUVE 2 Dossier 1
Une asthnie tenace
Monsieur L., 55 ans, vient vous consulter car il est fatigu. Il vous explique que cela fait des annes que a dure, mais que a sest accentu depuis quelque temps, docteur . Il vous glisse par ailleurs dans la conversation quil est dsol car il narrive plus honorer sa femme, et quil nen a plus envie. Pendant son rcit, vous tes frapp par la coloration franchement jaune de ses yeux. Il jure quil ne boit jamais dalcool ; en revanche, il boit beaucoup deau depuis peu. Dans ses antcdents personnels, on retrouve : un pisode de jaunisse lge de 25 ans, spontanment rsolutif ; plusieurs pisodes de gonements inexpliqus du genou ; une insomnie dendormissement pour laquelle il prend rgulirement du Stilnox. Ce Breton, restaurateur, na jamais quitt la France. Lors de votre examen clinique, vous constatez : TA = 120/60 mmHg, FC = 60/min, temprature = 37 C ; poids = 60 kg pour 175 cm (il a perdu 5 kg en 3 mois). Vous retrouvez plusieurs angiomes stellaires dissmins sur le thorax, ainsi que la prsence dune circulation veineuse collatrale abdominale. Le foie est augment de volume, son bord infrieur est dur et tranchant la palpation. Enn, malgr ces constatations, vous remarquez que Monsieur L. a bonne mine, comme sil revenait de vacances au soleil.

Questions
1- Quel est votre diagnostic quant latteinte hpatique ? Quelles en sont les principales tiologies ?

2- Dans quelle maladie gnrale pourrait sintgrer tous les symptmes prsents par ce patient ? Justiez.

3- Quels examens complmentaires prescrivez-vous ?

4- Quelle(s) complication(s) suspectez-vous devant la rcente altration de ltat gnral ?

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 5- Dcrivez les principes de votre prise en charge thrapeutique (sans la surveillance).

6- Dcrivez votre surveillance paraclinique ultrieure.

Grce vos bons soins, Monsieur L. se remet progressivement et reprend got la vie. Plus tard, il revient vous voir en urgence car son genou droit est extrmement douloureux, chaud et trs augment de volume. Il vous apporte une radiographie du genou prescrite par son mdecin traitant.

7- Interprtez le clich radiologique. Quelle est votre principale hypothse diagnostique dans ce contexte ?

8- Quels sont vos examens complmentaires et votre traitement en urgence ?

Rponses
1- Quel est votre diagnostic quant latteinte hpatique ? Quelles en sont les principales tiologies ? [10 points] Il sagit dune cirrhose [3] dont les principales causes sont : alcoolique [2] ; infectieuse : hpatite B [1], hpatite C [1] ;

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PREUVE 2 DOSSIER 1 gntique : hmochromatose [1], dcit en 1-antitrypsine, maladie de Wilson ; auto-immune [1] : hpatite ou cirrhose biliaire ; mdicamenteuse [1].

2- Dans quelle maladie gnrale pourrait sintgrer tous les symptmes prsents par ce patient ? Justiez. [15 points]
Diagnostic

Hmochromatose [4] primitive ou gntique [1].


Justication

Terrain : homme de 55 ans dorigine bretonne [1]. Clinique : cirrhose [1], avec : signes dinsufsance hpatocellulaire [0,5] (ictre, angiomes stellaires) ; signes dhypertension portale [0,5] (circulation veineuse collatrale) ; atteinte endocrinienne [1], avec : insufsance gonadique (impuissance, frigidit) [1] ; diabte dbutant (polyurie, asthnie, amaigrissement) [1] ; atteinte cutane avec mlanodermie [1] ; atteinte rhumatologique [1] avec probables pousses de chondrocalcinose articulaire [1]. lments ngatifs : pas dalcoolisme [1], pas de transfusions itratives.

3- Quels examens complmentaires prescrivez-vous ? [20 points] Pour conrmer le diagnostic tiologique : NFS, plaquettes ; bilan martial [3 (PMZ)] (ferritine, coefcient de saturation) ; bilan hpatique complet [1] ; bilan dhmostase [1] (TP, TCA, facteur V, brinogne, temps de saignement) ; srologies hpatite B [1 (PMZ)] et hpatite C [1 (PMZ)] ; facteurs antinuclaires, anticorps anti-muscle lisse et anti-LKM1 [1] ; recherche gntique de la mutation [2]. Pour valuer le retentissement de la cirrhose : ponction-biopsie hpatique [2] avec examen histologique et coloration de Pearls [1] ; chographie hpatique et des voies biliaires [1] ; broscopie sogastroduodnale la recherche de varices sophagiennes [1] ; dosage de lalphaftoprotine [1]. Pour valuer le retentissement de lhmochromatose : ionogramme sanguin, cratinine, glycmie jeun [1] ; testostrone [1] totale et libre ; radiographie des 2 genoux et des 2 poignets de face et de prol [1] ; lectrocardiogramme la recherche dune atteinte cardiaque [1].

La mutation la plus souvent retrouve est la C282Y, suivie en frquence par la mutation H63D, sur le gne HFE du chromosome 6. La ponction-biopsie hpatique nest pas un examen de conrmation diagnostique de lhmochromatose, mais de la cirrhose.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 4- Quelle(s) complication(s) suspectez-vous devant la rcente altration de ltat gnral ? [5 points] Diabte insulinodpendant [2] (rvl par un syndrome cardinal). Carcinome hpatocellulaire sur cirrhose [2]. volution naturelle de la cirrhose [1].

5- Dcrivez les principes de votre prise en charge thrapeutique (sans la surveillance). [20 points] Hospitalisation en urgence [1]. Pose dune voie veineuse priphrique [1], rquilibration hydrolectrolytique [1]. Insulinothrapie [2] IVSE ou SC selon la bandelette urinaire (prsence dune ctonurie ou non). Traitement tiologique par saignes itratives [2] (300 600 mL par sance, 1 fois par semaine jusqu normalisation des rserves en fer puis 1 fois par mois vie). Prise en charge de la cirrhose : vaccination contre lhpatite B [1] ; traitement dventuelles varices sophagiennes [1] (bta-bloquants, ligature) ; arrt du Stilnox [1 (PMZ)] et de tout hpatotoxique [1]. Prise en charge de linsufsance gonadotrope : traitement substitutif [1] base dinjections mensuelles de testostrone [2], aprs toucher rectal [0,5] et dosage des PSA [0,5]. ducation du patient [1]. Prise en charge 100 % [1]. Organisation dun dpistage familial [2]. Prvention des complications de dcubitus [1]. Surveillance.

6- Dcrivez votre surveillance paraclinique ultrieure. [10 points] Surveillance de lhmochromatose : NFS [1], ferritinmie tous les 3 mois [1]. Surveillance du diabte : dextros pluriquotidiens [0,5] ; tous les 3 mois : HbA1c [0,5] ; tous les ans : bandelette urinaire [0,5], microalbuminurie (seulement si la bandelette ne retrouve pas de protinurie), cratininmie [0,5], fond dil [0,5] et ECG [0,5]. Surveillance de la cirrhose : tous les 6 mois : alphaftoprotine [1] et chographie hpatique [1] ; tous les ans : broscopie sogastroduodnale [1]. Surveillance de linsufsance gonadique et de son traitement : testostronmie [1] et PSA [1] 1 fois par an.

La testostrone favorise les cancers de la prostate. Il faut donc surveiller les PSA et faire un toucher rectal rgulirement.

7- Interprtez le clich radiologique. Quelle est votre principale hypothse diagnostique dans ce contexte ? [10 points] Radiographie du genou de face [1] : calcications mniscales [2] et liser calcique intra-articulaire [2]. Probable crise aigu de chondrocalcinose articulaire [4] du genou droit [1].

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PREUVE 2 DOSSIER 1

Lhmochromatose est statistiquement associe la chondrocalcinose articulaire. Devant une chondrocalcinose articulaire, il faut toujours rechercher deux pathologies associes : lhmochromatose et lhyperparathyrodie primaire.

8- Quels sont vos examens complmentaires et votre traitement en urgence ? [10 points]
Examens

complmentaires NFS, VS, CRP [1]. Bilan dhmostase [1]. Ponction de larticulation du genou droit [3] pour analyse macroscopique, biochimique, bactriologique, cytologique et microcristalline du liquide articulaire.
Traitement

Hospitalisation [1]. Repos au lit [1]. Glace sur larticulation [1]. Antalgiques [1] : paractamol demi-dose. En 2e intention et avec prudence du fait de linsufsance hpatique, prescription danti-inammatoires non strodiens. Prvention des complications de dcubitus. Surveillance [1].

Du fait dune possible insufsance hpatique, le paractamol sera prescrit dose minimale efcace et sera si besoin relay par des morphiniques. Les AINS sont vits du fait du risque dhpatite et de syndrome hpato-rnal chez le cirrhotique avanc.
Items
171. Recherche dun terrain risque et adaptation thrapeutique. Interactions mdicamenteuses. 225. Arthropathie microcristalline. 228. Cirrhose et complications. 233. Diabte sucr de type 1 et 2, de lenfant et de ladulte. Complications. 242. Hmochromatose. 338. Trouble de lrection.

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PREUVE 2 Dossier 2
Lenfance est la plus belle priode de la vie
Madame X vous amne en consultation Nicolas, 6 mois. En effet, depuis lge de 3 mois, il prsente au niveau du visage, des coudes et des genoux des lsions rythmateuses et suintantes qui le font pleurer.

Questions
1- Quel diagnostic voquez-vous et que recherchez-vous lexamen clinique en faveur de ce diagnostic ?

2- Quel(s) examen(s) complmentaire(s) prescrivez-vous pour conrmer ce diagnostic ?

3- Dcrivez votre prise en charge thrapeutique.

Huit ans plus tard, notre petit Nicolas a grandi. Il pse 25 kg pour 1,30 m. Vous tes pdiatre et par consquent de garde, pour la 6e fois dans le mois Il arrive aux urgences, il a du mal respirer et narrive pas parler. Votre auscultation retrouve des sibilants bilatraux.
4- Quel est votre traitement (avec les posologies) ?

En bon professionnel, vous revoyez cet enfant distance de cet pisode.


5- Quelle est votre prise en charge diagnostique (examens complmentaires uniquement) et thrapeutique ?

Vous tes le meilleur mdecin de la terre et Nicolas, 10 ans maintenant, est parfaitement trait grce vous. Il vous fait part de son nouveau problme : tous les printemps, il a le nez qui coule et il ternue. Ces symptmes durent environ 2 mois et perturbent son sommeil.
6- Quel est votre diagnostic ? Quels examens complmentaires prescrivez-vous ? Quel est votre traitement ?

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PREUVE 2 DOSSIER 2

Rponses
1- Quel diagnostic voquez-vous et que recherchez-vous lexamen clinique en faveur de ce diagnostic ? [20 points]
Diagnostic

Dermatite atopique du nourrisson [5].


Clinique

Interrogatoire : terrain atopique [3] (antcdents personnels/familiaux de dermatite atopique, asthme, rhinite allergique). Examen dermatologique : prurit [3], se manifestant par des troubles du sommeil, grattage manuel ou frottement de lenfant contre les draps et les vtements ; topographie [2] : chez lenfant de moins de 2 ans, lsions des convexits des membres et de la face, respect de la rgion mdiofaciale, et sarrtant aux couches ; chronicit des lsions et caractre rcidivant [2] ; lsions lmentaires deczma [2] : rythmateuses, vsiculeuses, suintantes, croteuses puis cicatrisation sans squelle ; lsions mal limites ; signes mineurs [2] : xrose cutane, pigmentation infraorbitaire, doubles replis sous-palpbraux (de DennyMorgan) ; recherche de lsions de grattage (excoriation) qui tmoignent du prurit et ses complications : imptiginisation. Poids, taille de lenfant reporter dans le carnet de sant [1] : recherche dun retentissement staturo-pondral. Auscultation pulmonaire.

2- Quel(s) examen(s) complmentaire(s) prescrivez-vous pour conrmer ce diagnostic ? [5 points] Aucun [2]. Le diagnostic de dermatite atopique est clinique [2]. On pourrait mettre en vidence une hyperosinophilie et une augmentation des IgE sriques [1].

3- Dcrivez votre prise en charge thrapeutique. [15 points] Lors de la pousse : antiseptiques locaux : chlorhexidine locale [2] ; dermocorticode [3] de classe 3 (Tridsonit), sur le visage et le corps mais pas sous les couches [1] : 1 application par jour pendant 1 semaine puis 1 jour sur 2 la deuxime semaine puis arrt ; compter le nombre de tubes/mois ; moins dun tube de 30 g de crme par mois [1] ; mollients (Dexryl) [1] : 1 2 applications par jour sur tout le corps ; anti-histaminiques sdatifs per os (Polaramine) [2]. Conseils : viter les savons [1] ; prfrer les syndets surgraisss ; arrt du tabagisme parental [2] ; chambre are, temprature frache dans la chambre ; privilgier les vtements en coton et en lin ; viter les vtements synthtiques et la laine [1] ; housse de literie anti-acarien ; passer rgulirement laspirateur ;

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX mollients au long cours ; dans la mesure du possible, viter les animaux domestiques ; viter le contact avec les personnes ayant un herps [1]. Surveillance.

La dcroissance des dermocorticodes est discute mais dans le doute, mieux vaut la prescrire an dviter un rebond larrt. Le Dexryl est le seul mollient tre rembours par la Scurit sociale. Noubliez pas lviction des personnes ayant un herps du fait du risque de syndrome de Kaposi-Juliusberg.

4- Quel est votre traitement (avec les posologies) ? [25 points] Il sagit dun asthme aigu grave (lenfant ne peut pas parler). Cest une urgence vitale, prendre en charge en ranimation [2] : monitorage cardiotensionnel et oxymtrie de pouls [1] ; oxygnothrapie au masque : 6-8 L/min [2 (PMZ)] ; 2-mimtiques + anticholinergiques en nbulisation [4 (PMZ)] : salbutamol (Ventoline) : 150 g/kg ; bromure dipratropium (Atrovent) : 0,25 mg [1] ; diluer dans du srum physiologique pour un volume total de 5 mL ; nbulisation en 15 minutes, 3 fois par heure ; puis 1 fois toutes les 3 heures pendant les 6 heures suivantes ; en cas dchec, ajouter du salbutamol (Salbumol) en IVSE : 0,5 g/kg/min [2], doses ventuellement augmenter par paliers de 0,2 g/kg/min ; rhydratation IV [1] par G5 % : 3 L/m2/j ; supplmentation potassique [2] : 4 g/j de KCl adapter au ionogramme sanguin ; corticothrapie [4] (Solumdrol) : 1-2 mg/kg/j IV ; surveillance : clinique : conscience [1], auscultation [1], dbit expiratoire de pointe (DEP) [1] ; paraclinique : kalimie. Traitement de sortie : bronchodilatateurs pendant 10-15 jours [2] ; corticothrapie per os (Solupred) pendant 8 jours avec arrt brutal ; reprendre lducation du patient ; revoir le patient en consultation dans la semaine pour radapter son traitement de fond [1].

Lors de lpisode dasthme aigu grave, on propose parfois comme traitement adjuvant du sulfate de magnsium (40 mg/kg, en IVSE sur 20 minutes). La rponse au traitement se dnit par la mesure du DEP aprs 2 heures de traitement : DEP > 70 % : bonne rponse ; DEP < 70 % : rponse insufsante, ncessitant un traitement complmentaire. Il existe une confrence de consensus par la Socit de ranimation de langue franaise en 2002 : Crises dasthme aigus graves de ladulte et de lenfant Prise en charge .

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PREUVE 2 DOSSIER 2 5- Quelle est votre prise en charge diagnostique (examens complmentaires uniquement) et thrapeutique ? [20 points]
Examens

complmentaires

Radiographie de thorax en inspiration et expiration [3]. Hmogramme (hyperosinophilie), IgE totales, IgE spciques (RAST) [2]. Tests cutans : pricks-tests [2]. preuves fonctionnelles respiratoires avec preuve de rversibilit aux 2-mimtiques [3].
Prise

en charge thrapeutique

Il sagit ici dun asthme svre car ayant entran un asthme aigu grave : au long cours : corticothrapie inhale (Bcotide) [2] ; 2-mimtiques de longue dure daction en inhalation (Srvent) [2] ; lors des crises : 2-mimtiques daction rapide en inhalation [2 (PMZ)] ; si chec : appel du SAMU ; achat dun dbitmtre de pointe [1], consigner les rsultats dans un carnet dautosurveillance ; ducation du patient et de sa famille [3 (PMZ)] : cole de lasthme ; par crit, protocole en cas de crise ; projet daccueil individualis lcole ; surveillance.

Chez le nourrisson ou le petit enfant, faire un test de la sueur pour liminer une mucoviscidose.

6- Quel est votre diagnostic ? Quels examens complmentaires prescrivez-vous ? Quel est votre traitement ? [15 points] Rhinite allergique [3] persistante svre [2]. Examens complmentaires (dj raliss pour lasthme) : hmogramme : hyperosinophilie ; IgE totales, IgE spciques (RAST) ; tests cutans : pricks-tests. Traitement : viction des allergnes [2] : arrt dun tabagisme parental ; lutte contre les acariens ; viction des animaux ; anti-histaminiques per os (Zyrtec) [2] ; en cas dchec : associer une corticothrapie par voie nasale (Nasonex) [2] ; en cas de rhinorrhe importante : anticholinergique local (Atrovent nasal) [2] ; psychothrapie de soutien. Dsensibilisation possible si rhinite persistante svre chez un sujet jeune (cest le cas ici) monosensibilis [2].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Cette rhinite tait classiquement qualie de saisonnire par opposition la rhinite perannuelle. La rhinite allergique peut tre trs handicapante Il existe une classication en fonction de limportance de la symptomatologie et de la frquence des crises.
Items
113. Allergies et hypersensibilits chez lenfant et chez ladulte : aspects pidmiologiques, diagnostiques et principes de traitement. 114. Allergies cutano-muqueuses chez lenfant et chez ladulte. Urticaires. Dermatite atopique et de contact. 115. Allergies respiratoires chez lenfant et chez ladulte. 226. Asthme de lenfant et de ladulte.

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PREUVE 2 Dossier 3
Sant publique, quand tu nous tiens
An damliorer le diagnostic du VIH, le Dr S. a mis au point un test fond sur le dosage dun marqueur antignique du virus, qui slve dans les heures suivant le contact initial. Il pense que ce nouveau test amliorera la prise en charge des accidents dexposition au sang. Deux valeurs seuils A et B ont t testes avec ce nouveau test sur une population de 200 sujets. Parmi ces sujets, 40 ont t considrs comme malades par le test de rfrence ; 36 malades avaient un taux de marqueur antignique suprieur au seuil A et 8 avaient un taux infrieur au seuil B. Avec le test A, on obtient 32 faux positifs. Le taux de concordance (pourcentage de sujets bien classs) est de 90 % avec le seuil B.

Questions
1- Quel est le test diagnostique de rfrence pour le VIH en France ?

2- tablissez les tableaux de contingence pour les deux tests. Calculez, pour chacune des valeurs seuils A et B : la sensibilit (Se), la spcicit (Sp), la valeur prdictive positive (VPP) et la valeur prdictive ngative (VPN) du test propos par ce mdecin. Rappelez la dnition de chacun de ces termes.

Trs enthousiasm par les rsultats de ses investigations, le Dr S. souhaite appliquer ce test au dpistage des sujets se prsentant aux urgences pour accident dexposition au VIH.
3- Argumentez les raisons de ce choix. Quel seuil sera choisi ?

De plus en plus impliqu dans la prise en charge des patients VIH positif, le Dr S. vous contacte an de raliser un essai thrapeutique contrl randomis en double aveugle en intention de traiter sur une molcule rvolutionnaire qui, selon lui, aurait une meilleure efcacit pour un nombre deffets secondaires moindres par rapport une trithrapie classique. Le laboratoire X. organise cette recherche.
4- Rappelez les diffrentes phases constituant un essai clinique.

5- Dnissez le type dtude choisie ici, en expliquant chacun des termes employs.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 6- Qui sont le promoteur, linvestigateur et le CCPPRB ? Rappelez leur rle.

7- Quels sont les biais susceptibles dinterfrer dans cette tude ? Comment les rduire (hirarchisez votre rponse) ?

Vous recevez en consultation Monsieur C. Ce jeune patient de 30 ans est sropositif pour le VIH depuis 5 ans. Vous pensez linclure dans ltude.
8- Quelles sont les mesures ncessaires pour inclure Monsieur C. dans cet essai ?

Les patients sont rpartis par randomisation dans deux groupes, A et B, lun prenant la nouvelle molcule, lautre la trithrapie classique. Les deux groupes ont des caractristiques homognes. Le critre principal de ltude est la dtection de la charge virale chez ces patients. Parmi les rsultats de ltude, le Dr S. vous fait parvenir le tableau suivant (valeur seuil de p = 0,05).
Nouvelle molcule Nombre de patients avec charge virale indtectable 3 ans Nombre de patients avec charge virale indtectable 5 ans 923 512 Trithrapie classique 745 485 p 0,016 0,08

9- Analysez ces rsultats. Quelle est votre conclusion concernant cette tude ?

Rponses
1- Quel est le test diagnostique de rfrence pour le VIH en France ? [5 points] Srologie VIH par Western-blot [5].

2- tablissez les tableaux de contingence pour les deux tests. Calculez, pour chacune des valeurs seuils A et B : la sensibilit (Se), la spcicit (Sp), la valeur prdictive positive (VPP) et la valeur prdictive ngative (VPN) du test propos par ce mdecin. Rappelez la dnition de chacun de ces termes. [30 points]
Test A Test + Test M+ 36 4 40 M 32 128 160 68 132 200

[3 si toutes les cases sont bien remplies]

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PREUVE 2 DOSSIER 3
Test B Test + Test M+ 32 8 40 M 12 148 160 44 156 200

[3 si toutes les cases sont bien remplies] A Se = 36/40 = 90 % [2]. Sp = 128/160 = 80 % [2]. VPP = 36/68 = 53 % [2]. VPN = 128/132 = 97 % [2]. B Se = 32/40 = 80 % [2]. Sp = 148/160 = 92,5 % [2]. VPP = 32/44 = 73 % [2]. VPN = 148/156 = 95 % [2].
Dnitions Test Test

Sensibilit : probabilit quun test soit positif si le patient est malade (isoler les sujets malades) [2]. Spcicit : probabilit quun test soit ngatif si le patient est sain (isoler les sujets sains) [2]. VPP : probabilit que le sujet soit malade si le test est positif [2]. VPN : probabilit que le sujet soit sain si le test est ngatif [2].

Quelques explications pour remplir ces tableaux : 200 = nombre total de sujets ; 40 = nombre total de M+ (malades) et donc 160 le nombre de M (sains) ; 36 = nombre de vrais positifs (VP) avec A, et 8 le nombre de faux ngatifs (FN) avec B. On en dduit : faux ngatifs de A = 40 36 = 4 ; vrais positifs de B = 40 8 = 32. Le taux de faux positifs (FP) avec A est de 32. On en dduit le taux de vrais ngatifs (VN) de A = 160 32 = 128. Le taux de concordance est de 90 % avec le seuil B, donc : (VP de B + VN de B) 100/200 = 90 %, soit : vrais ngatifs de B = (90 2) VP de B = 148. On en dduit : faux positifs de B = 160 148 = 12. On calcule ensuite aisment la sensibilit, la spcicit, la valeur prdictive positive et la valeur prdictive ngative de chacun des deux tests.

3- Argumentez les raisons de ce choix. Quel seuil sera choisi ? [10 points] Maladie : frquence des accidents dexposition [1] ; maladie grave [1] ; possibilit dun traitement prcoce et efcace en cas dexposition [1].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Test : sensible [1] ; thiquement acceptable pour la population teste [1]. On choisira le seuil A, car cest le test le plus sensible [5].

Un test de dpistage doit tre le plus sensible possible alors quun test de conrmation diagnostique doit tre le plus spcique possible.

4- Rappelez les diffrentes phases constituant un essai clinique. [10 points]


Phases Prclinique Phase I Phase II Phase III Phase IV Animal [1] Hommes sains [1] Malades [1] Malades [1] Malades traits [1] Matriels/personnes Objectif Toxicit, efcacit potentielle [1] Pharmacologie, tolrance [1] Efcacit, scurit du produit [1] Efcacit, tolrance, obtenir lAMM [1] Tolrance, pharmacovigilance [1]

5- Dnissez le type dtude choisie ici, en expliquant chacun des termes employs. [5 points] Essai thrapeutique contrl randomis en double aveugle en intention de traiter : enqute pidmiologique de type longitudinal, exprimentale ou valuative, permettant la comparaison entre un groupe de patients recevant le traitement tudier et un groupe recevant le traitement de rfrence [2] ; contrl : prsence dun groupe tmoin ; randomis : tirage au sort pour attribuer les traitements aux sujets inclus dans ltude. Limite les biais de slection et assure une comparabilit des deux groupes [1] ; double aveugle : les deux traitements sont indiscernables pour le patient et le mdecin [1] ; intention de traiter : tous les patients inclus dans lessai sont pris en compte pour lanalyse nale, les manquants et les perdus de vue sont considrs comme des checs du traitement [1].

6- Qui sont le promoteur, linvestigateur et le CCPPRB ? Rappelez leur rle. [10 points] Promoteur : laboratoire X. [1]. lorigine de la recherche, il organise, nance [1] et exploite la recherche. Il contracte un contrat dassurance [1]. Investigateur : les mdecins [1]. Respect des bonnes pratiques [1], informer le patient, obtenir le consentement des sujets [1], consigner les rsultats [1], assurer la scurit des personnes pendant ltude. CCPPRB : Comit consultatif pour la protection des personnes dans la recherche biomdicale [1]. Son rle est consultatif [1], il statue sur le caractre thique [1] ou non de la recherche, il protge les personnes et avertit le ministre de la Sant en cas davis dfavorable.

Un avis ngatif du CCPPRB nempche pas forcment le droulement de lessai (son rle nest que consultatif !).

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PREUVE 2 DOSSIER 3 7- Quels sont les biais susceptibles dinterfrer dans cette tude ? Comment les rduire (hirarchisez votre rponse) ? [15 points] de slection [2] Risque de comparer deux groupes diffrents et dont les diffrences pourraient interfrer avec le rsultat de ltude. On retient entre autres dans les biais de slection : le biais dchantillonnage [1] (lchantillon nest pas reprsentatif de la population gnrale) ; le biais de recrutement [1] ; le biais de perdus de vue [1]. Ces biais sont rduits par le tirage au sort [1] des participants, par la formation des enquteurs [1] et par un recueil rigoureux des sujets avec suivi des populations (dmnagements).
Biais Biais

de mesure [2] La mesure du paramtre tudi va tre diffrente dans les deux groupes. On retient : le biais dinvestigation [1] : li la subjectivit de lenquteur ; le biais de mmorisation [1] : dclaration errone de lenqut. Ces biais sont rduits par la formation des enquteurs, par des mthodes de mesures rigoureuses et reproductibles, et par le double aveugle [1]. de confusion ou danalyse [2] Risque de mettre en vidence une diffrence alors que celle-ci est due un facteur de confusion. Ce biais est rduit par les mthodes dappariement [1] et de stratication des groupes tudis (on le retrouve surtout dans les enqutes pidmiologiques analytiques).
Biais

8- Quelles sont les mesures ncessaires pour inclure Monsieur C. dans cet essai ? [5 points] Rpondre aux critres dinclusion et dexclusion [2 (PMZ)]. Informer le sujet : information crite et intelligible [1] donne par linvestigateur (objectifs et mthodes de la recherche, contraintes, dure et risques prvisibles). Consentement du sujet [1 (PMZ)] : libre, clair et crit (le sujet peut se retirer tout moment). Assurance souscrite par le promoteur [1].

9- Analysez ces rsultats. Quelle est votre conclusion concernant cette tude ? [10 points] Il existe une diffrence signicative [3] entre les sujets traits par le nouveau traitement et les sujets sous trithrapie classique 3 ans dtude. Cette diffrence nest plus signicative 5 ans [2]. La nouvelle molcule semble rduire signicativement la charge virale des sujets traits par rapport aux sujets sous trithrapie 3 ans, mais plus 5 ans [5].

On na pas pu mettre de diffrence signicative long terme car soit elle nexiste pas, soit ltude ntait pas assez puissante pour prouver son efcacit.
Items
2. La mthodologie de la recherche clinique. 6. Le dossier mdical. Linformation du malade. Le secret mdical. 7. thique et dontologie mdicales, droits du malade : problmes lis au diagnostic, au respect de la personne et la mort. 72. Interprtation dune enqute pidmiologique. 85. Infection VIH.

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PREUVE 3 Dossier 1
Une masse cervicale
Monsieur Mouss, 61 ans, consulte pour lapparition dune masse ganglionnaire gauche de 2 cm au niveau cervical apparue depuis 6 semaines. Ses seuls antcdents sont : tabagisme 40 paquets-annes ; alcoolisme chronique estim 60 g/j ; obsit androde avec poids de 120 kg pour 1,75 m ; diabte de type 2 sous rgime seul, dcouvert il y a 1 an (HbA1c il y a 3 mois 8 %) ; hypertension artrielle sous Amlor (PA prise rgulirement = 150/95 mmHg) ; broncho-pneumopathie chronique obstructive depuis 3 ans non traite (bilan il y a 1 an : VEMS = 75 %, PaO2 = 80 mmHg, PaCO2 = 45 mmHg).

Questions
1- Quel est votre bilan clinique (sans linterrogatoire) et paraclinique pour le diagnostic tiologique de ladnopathie ?

2- Rvaluez le traitement de ses antcdents.

La NFS arrive plusieurs jours aprs : Hb = 14 g/dL, Hte = 42 %, GR = 4,1 10 6/mm3 ; leucocytes = 18 000/mm3, dont 10 % PNN, 85 % lymphocytes, 5 % monocytes ; plaquettes = 210 000/mm3 ; frottis sanguin : petits lymphocytes matures, pas dautres anomalies. Le reste de vos examens complmentaires vise diagnostique pour ladnopathie est normal, notamment le bilan inammatoire.
3- Interprtez le bilan. Quel est le diagnostic complet le plus probable ? Comment le conrmez-vous ?

Un an aprs, il revient vous voir aux urgences. Il tousse, crache purulent depuis 2 jours avec une asthnie marque. Lorsque vous lexaminez, vous remarquez des marbrures diffuses des deux genoux, des crpitants de la base droite avec une cyanose des extrmits. Sa temprature est 39,2 C, sa PA 80/65 mmHg, sa FC 125/min, sa FR 22/min et sa

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

saturation en air ambiant 85 %. La masse ganglionnaire na pas volu, les autres aires ganglionnaires sont libres. Une NFS rcente est comparable celle dil y a un an. Une radiographie est effectue.

4- Interprtez la radiographie. Quel est votre diagnostic complet ? Justiez.

5- Quelle est votre prise en charge thrapeutique ?

Peu de temps aprs, alors que vous retournez au dchoquage, la situation se dgrade, Monsieur Mouss est intub (Vt = 560 mL, FR = 16/min, PEP = 5, FiO2 = 80 %). Lhmodynamique reste stable avec une FC 90/min, une PA 110/60 mmHg. Le bilan post-intubation rvle : chographie cardiaque transthoracique : FEVG = 65 %, absence dinsufsance tricuspide ou mitrale, pas dpanchement pricardique ; NFS : Hb = 13 g/dL, plaquettes = 75 000/mm3, leucocytes = 40 000/mm3 (50 % lymphocytes et 50 % PNN) ; ionogramme sanguin : Na = 138 mmol/L, K = 6,8 mmol/L, Cl = 98 mmol/L, HCO3 = 12 mmol/L, ure = 10 mmol/L, cratinine = 350 mol/L ; GdS (sous ventilation mcanique) : PaO2 = 150 mmHg, PaCO2 = 40 mmHg, pH = 7,10 ; BHC : ASAT = 1 250, ALAT = 950, PAL = 120, GGT = 150 ; hmostase : TP = 55 %, TCA = 75/32, brinogne = 1,6 g/dL. La radiographie de thorax faite au lit du malade rvle des opacits alvolaires bilatrales prdominant la base droite.
6- Interprtez le bilan. Compltez votre diagnostic en justiant. Compltez votre prise en charge thrapeutique en en donnant les grands principes.

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PREUVE 3 DOSSIER 1

Rponses
1- Quel est votre bilan clinique (sans linterrogatoire) et paraclinique pour le diagnostic tiologique de ladnopathie ? [20 points]
Clinique

Temprature, FC, PA. Examen ORL et stomatologique [1], palpation thyrodienne [1] (recherche dune tumeur locale, inammation dans la sphre ORL). Examen pulmonaire [1] (recherche de tumeurs compressives avec syndrome cave suprieur, dysphonie, syndrome paranoplasique). Examen gnral (recherche dune altration de ltat gnral [1], palpation des autres aires ganglionnaires [2], recherche dune hpatosplnomgalie [1], ictre). Recherche de signes danmie, de thrombopnie [1]. Recherche dune cause locale cutane (griffure, lymphangite) [1].
Paraclinique

NFS, plaquettes [1], frottis sanguin [2], VS, CRP [1]. Srologie VIH-1 et 2 [1] avec laccord du patient, EBV [1], toxoplasmose, CMV. Radiographie de thorax [1], panoramique dentaire [1]. IDR la tuberculine, BK-crachats au moindre doute. Ponction ganglionnaire avec examen cytologique [3].

2- Rvaluez le traitement de ses antcdents. [15 points] Arrt du tabac [2]. Sevrage alcoolique [1] (vitaminothrapie B1, B6, PP [1 (PMZ)], rhydratation abondante, en cas dagitation ajout de benzodiazpines de type Valium). Rgime hypocalorique [1], quilibr, pauvre en sucres dindex glycmique lev [1], dsod pour lhypertension artrielle [1]. Activit sportive rgulire [1]. Introduction dun traitement par biguanide [3], car obsit et diabte non contrls par rgime seul (pas dinsufsance respiratoire contre-indiquant le traitement). Introduction dun traitement par IEC [2 (PMZ)], car diabte et HTA non contrls par Amlor, soit en bithrapie, soit en monothrapie aprs arrt de lAmlor. Introduction dun traitement par 2-mimtiques inhals (Ventoline) car BPCO stade IIa (moyennement svre) [1]. Kinsithrapie respiratoire rgulire [1 (PMZ)].

Les benzodiazpines ne doivent tre prescrits quen cas de ncessit chez le patient BPCO.

3- Interprtez le bilan. Quel est le diagnostic complet le plus probable ? Comment le conrmezvous ? [15 points]
Bilan

Macrocytose [1], probablement lie lalcool [1] (VGM = 102 m3 [1]). Hyperlymphocytose [1] avec petits lymphocytes matures sans syndrome inammatoire [1].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX


Diagnostic

Leucmie lymphode chronique (LLC) [2] stade A de Binet [1]. complmentaires Immunophnotypage des lymphocytes circulants (CD19+, CD20+, CD5+) [4 (PMZ)]. Test de Coombs direct (recherche dune anmie hmolytique auto-immune associe) [1]. Uricmie (hyperuricmie frquente) [1]. lectrophorse des protides plasmatiques (recherche dune hypogammaglobulinmie et dune gammapathie monoclonale) [1]. [Si mylogramme ou biopsie ostomdullaire : 0 la question]
Examens

Limmunophnotypage rvle des lymphocytes possdant des marqueurs de lymphocytes B (CD19-20) mais aussi un marqueur pan-T (CD5). Cet examen suft au diagnostic de LLC, le mylogramme ou la biopsie ostomdullaire sont inutiles ! Le VGM se calcule en faisant le rapport entre lhmatocrite et le nombre de globules rouges.

4- Interprtez la radiographie. Quel est votre diagnostic complet ? Justiez. [10 points]
Radiographie

de thorax de face Opacit alvolaire de la base droite [1] systmatise [1] avec bronchogramme arien [1]. Absence de signe de la silhouette [1]. Donc pneumopathie franche lobaire aigu du lobe infrieur droit.
Diagnostic

Sepsis svre [1] sur pneumopathie franche lobaire aigu du lobe infrieur droit [2], probablement pneumocoque [1] : homme de 61 ans, LLC (hypogammaglobulinmie [1]), BPCO modrment svre ; survenue brutale dun syndrome infectieux avec signes respiratoires (polypne, dsaturation, expectoration...) ; crpitants de la base droite, cyanose ; signes de sepsis svre (marbrures, collapsus, tachycardie) [1] ; radiographie typique.

Le signe de la silhouette indique que lopacit pulmonaire fait disparatre les bords du cur qui se trouvent dans le mdiastin antrieur. Cela signie que lopacit se trouve dans le mme plan que le cur, donc dans le lobe moyen. Lorsque lon distingue les bords du cur (ce qui est le cas de cette radiographie), lopacit se trouve dans la rgion postrieure du thorax et donc dans le lobe infrieur du poumon droit.

5- Quelle est votre prise en charge thrapeutique ? [15 points] Hospitalisation en ranimation [1], VVP. Libration des voies ariennes suprieures et oxygnothrapie au masque adapte la saturation pour Sat > 92 % [1 (si oxygnothrapie petit dbit : 0 la question)], monitorage cardiotensionnel, oxymtrie de pouls. Arrt du tabac et de lalcool (vitaminothrapie, rhydratation) [1].

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PREUVE 3 DOSSIER 1 Remplissage vasculaire [3 (PMZ)] renouveler une fois en labsence de rponse, par cristallodes et amines vasoactives en cas dchec. Bi-antibiothrapie IV associant C3G (Claforan) + uoroquinolones (Oocet) [3 (PMZ)]. Kinsithrapie respiratoire [1], poursuite des 2-mimtiques inhals [1]. Arrt des antihypertenseurs et des antidiabtiques oraux [3 (PMZ)]. Insulinothrapie en IVSE [1]. Surveillance.

Loxygnothrapie au long cours doit tre faible dbit chez le BPCO pour viter toute hypercapnie. Nanmoins, dans les situations de dtresse respiratoire aigu avec hypoxmie menaante, il faut assurer une saturation convenable (plus de 90-92 %) et donc loxygnothrapie devra tre adapte et, si besoin, fort dbit au moins pendant la phase initiale. Noubliez pas que seule lhypoxmie tue en aigu, pas lhypercapnie. Lantibiothrapie durgence dune pneumopathie grave est lassociation : -lactamine avec inhibiteurs de -lactamases (Augmentin) ou C3G (Claforan, Rocphine) ; et macrolides (rythrocine) ou uoroquinolones (Oocet).

6- Interprtez le bilan. Compltez votre diagnostic en justiant. Compltez votre prise en charge thrapeutique en en donnant les grands principes. [25 points] complmentaires chographie cardiaque normale [1]. NFS : hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles lie linfection pulmonaire ; hyperlymphocytose stable. Ionogramme sanguin : insufsance rnale dallure organique [1] (probable ncrose tubulaire aigu lie au choc) ; hyperkalimie [1] secondaire linsufsance rnale [1]. BHC : cytolyse >10 N, cholestase modre, donc probable foie de choc. Hmostase : diminution du TP, allongement du TCA ; diminution modre du brinogne [1] dans un contexte de syndrome inammatoire ; thrombopnie [1] ; donc probable coagulation intravasculaire dissmine (CIVD) [1]. GdS : acidose mtabolique [1] trou anionique augment [1] due au choc (acidose lactique [1]) ; hypoxmie relative [1] avec PaO2/FiO2 < 200 [1] ; donc probable syndrome de dtresse respiratoire aigu, ou SDRA (opacits alvolaires bilatrales, absence dtiologie cardiognique ldme pulmonaire).
Diagnostic Examens

Sepsis svre sur pneumopathie bactrienne droite secondairement compliqu de dfaillance multiviscrale [1] avec SDRA [1], foie de choc [1], ncrose tubulaire aigu [1] et CIVD [1].
Traitement

Hospitalisation en ranimation, VVP, IOT avec VAC, monitorage cardiotensionnel. Traitement tiologique : poursuite de lantibiothrapie.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Traitement de lhyperkalimie : ralisation dun ECG en urgence sans retarder le traitement [2 (PMZ)] ; gluconate de calcium si signes ECG [1] ; perfusion de bicarbonate de sodium [1] ; Kayexalate dans la sonde nasogastrique. puration extrarnale en urgence [2 (PMZ)] aprs pose dune voie veineuse centrale. Traitement symptomatique de la CIVD : transfusion de plasma frais congel, concentrs plaquettaires [1 (si PPSB : 0 la question)]. Traitement du SDRA : VAC avec mise en dcubitus ventral, NO inhal, PEP [1]. Surveillance.

Une fraction djection normale est comprise entre 50 et 70 %. Le SDRA se dnit par lassociation dopacits alvolaires bilatrales dorigine extracardiaque (donc pas dhypertension artrielle postcapillaire : en pratique, une chographie cardiaque normale limine lorigine cardiognique de ldme) et dun rapport PaO2/FiO2 < 200. Lhyperkalimie ncessite un ECG, le gluconate de calcium ne sera utilis quen cas de signes ECG (sa demi-vie est trs courte, de lordre de quelques minutes). vitez si possible le G30-insuline chez le diabtique et les 2-mimtiques intraveineux chez le BPCO (risque de bronchospasme larrt du traitement), mais lhyperkalimie tant une urgence vitale, rien nest impossible ! Le Kayexalate est contraphobique : il est inutile en thorie en aigu sachant quon va le dialyser ; il pourrait cependant tre cot
Items
86. Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de lenfant et de ladulte. 104. Septicmie. 163. Leucmie lymphode chronique. 219. Troubles de lquilibre acido-basique et dsordres hydrolectrolytiques. 291. Adnopathie supercielle. 316. Hmogramme : indications et interprtations. 334. Syndrome mononuclosique.

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PREUVE 3 Dossier 2
Boule bizarre
Victor, 4 mois, est amen en consultation par ses parents, trs inquiets, pour une tumfaction de la paupire suprieure gauche. Victor est n terme, avec les mensurations suivantes : poids = 3 370 g, taille = 49 cm, PC = 36 cm, Apgar = 10/10. Il na pas dantcdent personnel ou familial et est gard en crche depuis lge de 2 mois. Ses parents vous expliquent que tout a commenc par une tache rouge, apparue environ une semaine aprs la naissance ; puis une boule est apparue progressivement et, dsormais, elle lui obstrue quasiment compltement lil. lexamen, vous notez : poids = 5 500 g, taille = 60 cm, PC = 40 cm, temprature = 36,8 C. Vous palpez une tumfaction ferme, rouge fonc, indolore, chaude, non pulsatile, non impulsive aux pleurs, et qui ne laisse voir quune petite partie de sa pupille malicieuse. Par ailleurs, Victor est en pleine forme. Vous remarquez quil se met pleurer lorsquon lui cache lil droit.

Questions
1- Quel est votre diagnostic ? Justiez.

2- Quelle est la principale complication redouter ici ?

Une corticothrapie par voie gnrale la dose de 2 mg/kg/j est instaure.


3- Quelles sont les mesures associes mettre en place avec ce traitement ?

4- Quels sont les principaux effets secondaires de ce traitement ?

5- Quelle(s) vaccination(s) a-t-il normalement dj reue(s) ?

Le traitement est instaur et se rvle efcace et bien tolr. Lors dune consultation de surveillance, 1 mois plus tard, les parents de Victor vous font part dun autre problme

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

quils navaient pas os aborder auparavant : depuis sa naissance, Victor a frquemment des rgurgitations entre les biberons, sans effort de vomissement, sans douleur, mais qui sont de plus en plus gnantes et abondantes.
6- Quels sont votre diagnostic et votre prise en charge initiale ?

7- Quelles sont vos options thrapeutiques si votre prise en charge initiale savre insufsante (avec les posologies) ?

Rponses
1- Quel est votre diagnostic ? Justiez. [15 points] Hmangiome immature du nourrisson [6] de la paupire suprieure gauche [1]. Justication : terrain [2] : nourrisson de 4 mois sans antcdent ; anamnse : intervalle libre aprs la naissance [1] puis augmentation de volume progressive [1] ; clinique : masse ferme [0,5], rouge fonc, indolore [0,5], chaude, non impulsive [0,5], non pulsatile [0,5] ; argument de frquence [2].

Les hmangiomes immatures touchent 10 % des nourrissons.

2- Quelle est la principale complication redouter ici ? [5 points] Lamblyopie [4] de lil gauche [1].

3- Quelles sont les mesures associes mettre en place avec ce traitement ? [20 points]
Mesures

associes la corticothrapie [1] ducation des parents [1]. Rgime dsod [1], pauvre en sucres rapides [1], riche en potassium. Supplmentation vitaminocalcique systmatique [1]. Protection gastrique en cas de troubles digestifs [1]. Bilan prthrapeutique [1] : mesure de la tension artrielle, glycmie veineuse, lectrocardiogramme, ionogramme sanguin et calcmie.
Surveillance

[1]

Clinique : courbe de croissance [1], PC ; prise hebdomadaire de la tension [1] ; mesure de la temprature [1] et de la frquence cardiaque [1] ; signes dinsufsance cardiaque [1] ; examen local [1] : taille, aspect de lhmangiome ;

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PREUVE 3 DOSSIER 2 examen ophtalmologique rgulier [1] ; dveloppement psychomoteur [1]. Paraclinique : glycmie [1] ; kalimie [1] ; calcmie [1] ; lectrocardiogramme et chographie cardiaque [1] car risque de cardiomyopathie hypertrophique.

4- Quels sont les principaux effets secondaires de ce traitement ? [20 points] Deux effets secondaires de la corticothrapie particuliers au nourrisson : cardiomyopathie hypertrophique [3] responsable dinsufsance cardiaque ; retard de croissance staturopondrale [3]. Autres effets secondaires principaux : mtaboliques : hypertension artrielle [2], diabte sucr [2], prise de poids [1], rtention hydrosode ; rhumatologiques : ostoporose [1], ostoncrose de la tte fmorale [1] ; psychiatriques [1] : agitation, insomnie ; musculaires : myopathie cortisonique [0,5], amyotrophie [0,5] ; cutans : fragilit cutane [0,5], vergetures [0,5] ; ophtalmologiques : cataracte [1], glaucome [1] ; sensibilit aux infections [1] ; insufsance corticotrope [1].

5- Quelle(s) vaccination(s) a-t-il normalement dj reues ? [10 points] De faon obligatoire : la vaccination contre la tuberculose (BCG) [3], obligatoire lentre en collectivit ; les trois premires injections obligatoires contre la diphtrie [1], le ttanos [1] et la poliomylite [1], classiquement ralises 2, 3 et 4 mois de vie [1]. ventuellement : les trois premires injections contre la coqueluche [1] et lHaemophilus [1], quasi systmatiques grce aux vaccins combins (type Pentacoq) ; les deux premires injections contre lhpatite B [1] ; la vaccination anti-pneumococcique (Prevenar).

Le Prevenar nest actuellement rembours que dans certaines indications pour les enfants entre 2 mois et 2 ans (risque lev dinfection invasive pneumocoque dans les asplnies, drpanocytoses, ou exposs un ou des facteurs de risque lis aux modes de vie identis dans la littrature : enfants gards plus de 4 heures par semaine en compagnie de plus de 2 enfants en dehors de la fratrie, enfant ayant reu moins de 2 mois dallaitement maternel, enfant appartenant une fratrie dau moins 3 enfants [dge prscolaire]).

6- Quels sont votre diagnostic et votre prise en charge initiale ? [15 points]
Diagnostic

Reux gastro-sophagien [4] du nourrisson, non compliqu [1].

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Prise

en charge initiale Rassurer les parents sur la bnignit de cette affection [2]. Donner des conseils aux parents [2] : fractionner les biberons [0,5], prendre les repas dans une atmosphre calme [0,5], ne pas coucher lenfant immdiatement aprs les repas [0,5], viter le tabagisme passif [0,5]. Vrier la bonne reconstitution des biberons [2]. paissir les biberons ou utiliser un lait anti-reux, paissi [2].

7- Quelles sont vos options thrapeutiques si votre prise en charge initiale savre insufsante (avec les posologies) ? [15 points] Dans un deuxime temps, 2 3 semaines aprs ces premires mesures : prescription de prokintiques [2] avant les repas, type mtoclopramide (Primpran) : 5 gouttes/kg/j [2] ; anti-acides [2] type gel de Polysilane : 1 noisette aprs chaque repas [2]. En cas dchec de ce traitement : prescription dinhibiteurs de la pompe protons type omprazole (Mopral) : 1 mg/kg/j pendant 4 8 semaines aprs lge de 1 an sinon anti-H2 type cimtidine (Tagamet) [2] : 25 mg/kg/j [2] pendant 4 8 semaines ; seulement en cas dsophagite associe. En dernier recours : positionnement du nourrisson avec mise en proclive dorsale 30 [2] ; intervention chirurgicale antireux (fundoplicature de Nissen) [1].

Ces options thrapeutiques reprennent les recommandations de bonne pratique clinique de la Socit europenne de gastro-entrologie et de nutrition pdiatriques. Le Prpulsid nest plus utilis en pratique (allongement du QT).
Items
76. Vaccinations : bases immunologiques, indications, efcacit, complications. 174. Prescription et surveillance des anti-inammatoires strodiens et non strodiens. 223. Angiomes. 280. Reux gastro-sophagien chez le nourrisson, chez lenfant et chez ladulte. Hernie hiatale.

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PREUVE 3 Dossier 3
Ah Les externes
Madame X, 70 ans, est envoye par son neurologue votre consultation de gyncologie pour un nodule mammaire : Cher Confrre, Je suis depuis 3 ans Madame X., 70 ans, pour une maladie de Parkinson actuellement bien contrle par Sinmet, 100 mg 3 par jour. Lors dune palpation mammaire systmatique, jai retrouv un nodule au niveau du quadrant supro-externe gauche. Merci de ce que vous ferez pour elle. Devant votre externe, vous louez la comptence de ce neurologue, qui loin de se cantonner dans sa propre discipline, sait prendre en charge ses patients dans leur globalit. Il vous rpond que vous lisez trop les rformes de linternat Vous craignez un cancer du sein.

Questions
1- Que recherchez-vous cliniquement en faveur de ce diagnostic ?

2- Quels examens complmentaires prescrivez-vous en premire intention et que recherchez-vous sur ces examens complmentaires ?

Les lments cliniques et paracliniques dont vous disposez sont en faveur dun cancer du sein.
3- Quel bilan dextension pratiquez-vous ?

Le nodule que vous palpez mesure 1,5 cm et vous programmez lopration. Lexamen extemporan met en vidence un adnocarcinome canalaire invasif. Vous effectuez une tumorectomie avec curage ganglionnaire. Pendant ce temps, lexterne discute avec la panseuse et oublie de vous aider. Vous songez votre future revanche sur cet externe qui commence se moquer de vous dans les couloirs Mais en attendant, il faut prvoir la suite du traitement de Madame X. Le curage ganglionnaire axillaire est revenu positif pour 4 nodules. Le bilan dextension est ngatif et les rcepteurs hormonaux aux estrognes sont positifs.
4- Quelle sera la suite du traitement ? Quelle sera votre surveillance distance ?

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Vous avez trouv votre revanche : lors de la visite en salle, vous ferez devant lui un examen neurologique brillant de Madame X concernant sa maladie de Parkinson. Vous commencerez par un discours du genre : Mon grand matre me disait toujours : il ne faut pas prendre pour argent comptant les diagnostics poss par des confrres. Commenons par vrier que cette patiente a bien une maladie de Parkinson.
5- Que recherchez-vous linterrogatoire et lexamen clinique en faveur de ce diagnostic ?

Vous voyez votre patiente trembler des mains. Et a augmente quand je suis stresse, docteur, mais bon, je me suis faite une raison : mon frre, mon pre et mon grand-pre tremblaient aussi au niveau des mains. Votre examen clinique est normal par ailleurs. Vous lui donnez par oral les coordonnes de lInstitut de cancrologie o elle sera suivie par la suite ; elle prend alors une feuille de papier et crit parfaitement bien ladresse que vous lui indiquez.
6- Quels sont les types de tremblements que vous connaissez et quel diagnostic voquez-vous devant votre externe pat ?

Treize ans plus tard, votre patiente consulte car elle prouve des douleurs dorsales irradiant en ceinture au niveau de lombilic, mal calmes par le paractamol. Elle vous signale galement une certaine fatigabilit la marche.
7- Quelle hypothse diagnostique faites-vous ? Que recherchez-vous lexamen clinique ?

8- Quels examens complmentaires demandez-vous ? Quel traitement envisagez-vous ?

Rponses
1- Que recherchez-vous cliniquement en faveur de ce diagnostic ? [15 points]
Interrogatoire

Antcdents familiaux ou personnels de cancer du sein [2] : ge prcoce au moment du diagnostic (famille paternelle ou maternelle) ; Autres cancers dans la famille : ovaire, prostate (gnes BRCA) ; Niveau socioconomique lev ; Hyperstrognisme [2] : premires rgles prcoces, mnopause tardive, nulliparit, premire grossesse tardive, obsit, absence dallaitement, prise dun traitement hormonal substitutif. Date de la dernire mammographie [2]. Existence dun suivi gyncologique rgulier. physique bilatral et comparatif [1] des seins Recherche dun aspect en peau dorange [2]. Caractre inammatoire. Rtraction du mamelon. Nodule dur, mal limit, indolore [1]. Fixit par rapport la peau [1].
Examen

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PREUVE 3 DOSSIER 3 Fixit par rapport au plan musculaire : adduction contrarie (manuvre de Tillaux) [1]. Adnopathies [1] : dures, xes, indolores, adhrentes. coulement mammaire [1] : coulement sanglant. Recherche de mtastases [1] : palpation du foie, auscultation pulmonaire, douleurs osseuses.

2- Quels examens complmentaires prescrivez-vous en premire intention et que recherchez-vous sur ces examens complmentaires ? [10 points] Mammographie [2] : opacit irrgulire [1], rtractile, prolongements spiculs, aspect stellaire, cern dun halo clair (dme) ; paississement cutan ou rtraction [1] ; microcalcications [1], punctiformes, irrgulires, ou vermiculaires en V ou Y suivant le trajet des galactophores. Cytoponction laiguille [2] voire microbiopsie [2]. ventuellement, chographie mammaire [1] (intressant surtout chez la femme jeune).

Trois messages importants : tout nodule mammaire est un cancer du sein jusqu preuve du contraire ; on value la probabilit de cancer du sein sur la triade : clinique, mammographie et cytoponction (voire microbiopsie) ; au moindre doute concernant un nodule, on passe ltape suivante : chirurgie avec examen extemporan puis examen anatomopathologique.

3- Quel bilan dextension pratiquez-vous ? [10 points] Radiographie du thorax [2]. chographie hpatique [2]. Marqueurs [2] : ACE, CA 15-3. Bilan hpatique [2]. Si douleurs osseuses ou adnopathies : faire scintigraphie osseuse [2].

Dans le bilan du cancer du sein, on ne fait pas de TDM thoracique.

4- Quelle sera la suite du traitement ? Quelle sera votre surveillance distance ? [15 points] Radiothrapie [3] au niveau du sein et des chanes ganglionnaires mammaires internes [1], sus- et sousclaviculaires [1]. Chimiothrapie [3]. Hormonothrapie [3] : tamoxifne (Nolvadex) pendant 5 ans. Traitement prventif du lymphdme du bras droit [1]. Surveillance : clinique : tous les 6 mois [1 (PMZ)] ; paraclinique : mammographie [1] et chographie tous les 6 mois, marqueurs tumoraux ; chographie pour surveillance de lendomtre (traitement par tamoxifne) [1].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Le cancer du sein a deux modes dvolution relativement indpendants : lun est locorgional, et les moyens thrapeutiques pour le traiter sont : chirurgie et radiothrapie ; lautre est systmique, et les moyens pour le traiter sont : chimiothrapie et hormonothrapie. Une fois que le cancer a franchi la membrane basale, il aura ncessairement une volution systmique. Le cancer tant ici invasif (membrane basale franchie), il aura donc une volution systmique, quil faut traiter par chimiothrapie et hormonothrapie. Actuellement, la technique du ganglion sentinelle est de plus en plus employe : elle consiste en un reprage radiographique du 1er ganglion qui sera analys en extemporan. Si le ganglion nest pas atteint, on vite ainsi un curage ganglionnaire complet et, terme, les complications lies au lymphdme. Pour les ECN, cette technique nest pas formellement valide. suivre En cancrologie, sachez les grands principes du traitement mais napprenez pas par cur les 1 001 indications thrapeutiques de tous les cancers possibles et imaginables : a ne vous servira rien et vous risquez de tout mlanger

5- Que recherchez-vous linterrogatoire et lexamen clinique en faveur de ce diagnostic ? [10 points] En faveur de la maladie de Parkinson : tremblement de repos [2] ; hypertonie plastique [2] ; akinsie [2] ; dbut asymtrique des troubles [1] ; amlioration des troubles sous lvodopa [3].

Lamlioration des troubles sous lvodopa est un excellent critre diagnostique en faveur de la maladie de Parkinson, et sa ngativit doit faire remettre en cause le diagnostic.

6- Quels sont les types de tremblements que vous connaissez et quel diagnostic voquez-vous devant votre externe pat ? [10 points] Diffrents types de tremblements : tremblement de repos [2] ; tremblement dattitude [2] ; tremblement daction [2]. Il sagit ici dun tremblement essentiel ou idiopathique [2], car : transmission autosomique dominante ; augment lors des motions [1] ; absence dakinsie (crit parfaitement bien) [1] ; pas dhypertonie (examen clinique normal).

Le tremblement essentiel appartient aux tremblements dattitude. Mme si lnonc ne demandait pas expressment de justier, considrez quil faut systmatiquement expliquer vos rponses.

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PREUVE 3 DOSSIER 3 7- Quelle hypothse diagnostique faites-vous ? Que recherchez-vous lexamen clinique ? [10 points]
Diagnostic

Syndrome de compression mdullaire [4] de niveau D10 [2], probablement conscutif une pidurite mtastatique du cancer du sein.
Examen

clinique

On recherche la ttrade de la compression mdullaire : syndrome lsionnel [1] : douleur radiculaire dhoraire inammatoire ; syndrome sous-lsionnel [1] : dcit sensitivomoteur avec niveau sensitif, syndrome pyramidal, troubles sphinctriens ; syndrome rachidien [1] : douleur la percussion des pineuses ; absence de signes sus-lsionnels [1]. En faveur dune origine tumorale : examen bilatral des seins ; autres douleurs osseuses ; palpation du foie ; auscultation pulmonaire ; palpation des aires ganglionnaires. En faveur dune origine infectieuse : vre, frissons.

Pour ceux qui hsiteraient avec un tassement vertbral ostoporotique, celui-ci nentrane jamais de complications neurologiques. Concernant les niveaux, retenez : mamelon = D4 ; xyphode = D6 ; ombilic = D10.

8- Quels examens complmentaires demandez-vous ? Quel traitement envisagez-vous ? [20 points] Il sagit dune urgence diagnostique et thrapeutique.
Examens

complmentaires

On ralise en urgence une IRM mdullaire [5] T1, T2, T1 avec injection de produit de contraste, pour mettre en vidence une compression mdullaire et rechercher une tiologie. Bilan biologique : VS, CRP, hmogramme ; cratininmie, ionogramme sanguin ; BHC ; lectrophorse des protines sriques [1] (recherche dun mylome) ; hmocultures si vre (en faveur dune spondylodiscite) [1] ; calcmie et albuminmie (dyscalcmie) [1], phosphatases alcalines ; marqueurs tumoraux du cancer du sein [1] : ACE, CA 15-3. distance : scintigraphie osseuse [1].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX


Traitement

Hospitalisation en urgence [1 (PMZ)] en neurochirurgie. En urgence : radiothrapie [3] et corticothrapie IV [2] fortes doses ; antalgiques morphiniques [2] ; repos au lit avec prvention des complications de dcubitus (nursing, HBPM) [1] ; correction des troubles hydrolectrolytiques ; confection dun corset [1] ; rducation motrice par le kinsithrapeute ; surveillance. distance, si lorigine tumorale se conrme : prise en charge multidisciplinaire palliative ; chimiothrapie et hormonothrapie.

Le grand danger de la compression mdullaire, cest lvolution irrversible vers la mylomalacie, do lurgence. LIRM mdullaire conrme la nature du processus compressif. Dans le cadre des mtastases, il est le plus souvent de nature inammatoire (pidurite), do lefcacit de la radiothrapie et de la corticothrapie.
Items
140. Diagnostic des cancers : signes dappel et investigations paracliniques ; stadication ; pronostic. 141. Traitement des cancers : chirurgie, radiothrapie, chimiothrapie, hormonothrapie. La dcision thrapeutique multidisciplinaire et linformation du malade. 154. Tumeurs des os, primitives et secondaires. 159. Tumeurs du sein. 231. Compression mdullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval. 261. Maladie de Parkinson. 322. Mouvements anormaux.

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PREUVE 4 Dossier 1
Nous sommes maudits !
Monsieur P., 58 ans, consulte aux urgences, 9 heures du matin, pour un dcit moteur de lhmicorps droit. Ce patient, crivain de profession, sest rveill ce matin avec un dcit moteur qui lempchait duser de sa main droite pour crire alors que linspiration lui venait pour son dernier roman. Sa femme vous dit : Tout allait bien hier soir, docteur, et ce matin je le retrouve le visage dform, les membres impotents Je ne comprends mme plus mon mari, pourtant je suis sre quil essaie de me parler Ce matin, il ne ma mme pas averti quand je le conduisais ici quune voiture arrivait sur ma droite, jai failli avoir un accident ! Cest une maldiction ! Lorsque vous vous adressez lui en lui demandant ses antcdents, il vous rpond : Attaque du cur , tout en montrant son cur avec la main gauche. Sa femme dcide de prendre le relais : Cest comme a depuis ce matin, on dirait un enfant qui ne connat pas son vocabulaire, il cherche pendant plusieurs secondes Sinon il a dj eu des crises cardiaques, cest normal vu quil fume comme un pompier, au moins 1 paquet par jour depuis 35 ans. Il a des problmes de cholestrol, enn comme tout le monde Vous retrouvez une liste de ses mdicaments sur une vieille ordonnance, qui montre : Aspgic ; Tnormine ; Natispray fort en cas dangor. lexamen clinique, vous notez : PA = 190/110 mmHg, FC = 120/min, temprature = 37,5 C, Sat = 99 % AA ; poids = 95 kg, taille = 1,70 m ; dcit sensitivomoteur proportionnel de lhmicorps droit ; dviation de la bouche vers la gauche, pas de signe des cils de Souques des deux cts ; glycmie capillaire = 2,5 g/L.

Questions
1- Quel examen complmentaire ralisez-vous en urgence ? Quen attendez-vous ?

Cet examen est normal. Vous dcidez donc de raliser un autre examen, dont voici un des clichs.
2- Interprtez-le.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

3- Quel est votre diagnostic ? Justiez.

4- Quel bilan complmentaire ralisez-vous ? Quen attendez-vous ?

Lors de votre bilan complmentaire, vous ralisez lexamen suivant (si vous lavez oubli, rajoutez-le rapidement !).

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

II

5- Interprtez lexamen. Concluez quant lhistoire de la maladie.

6- Rappelez quels sont les facteurs modiables pouvant aggraver le pronostic neurologique de cette pathologie.

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PREUVE 4 DOSSIER 1 7- Quelle va tre votre prise en charge thrapeutique globale court terme ?

Votre prise en charge savre efcace. Monsieur P. se prpare son retour domicile, gardant tout de mme une hmiparsie modre de lhmicorps droit et quelques troubles du langage.
8- Rappelez quels vont tre les diffrents intervenants dans sa prise en charge au domicile. Rdigez lordonnance de kinsithrapie.

Madame P. refuse que son mari soit plac dans un centre et exige son maintien domicile prs delle. Elle vous demande donc quelles sont les aides sociales auxquelles peut prtendre son mari.
9- Que lui rpondez-vous ?

Rponses
1- Quel examen complmentaire ralisez-vous en urgence ? Quen attendez-vous ? [5 points] TDM crbrale [1] sans injection [1] de produit de contraste iod : liminer un processus hmorragique [1] ; rechercher une autre cause de dcit neurologique (tumeur, abcs) ; rechercher des signes prcoces [1] daccident vasculaire crbral (AVC) ischmique. Cet examen sera le plus souvent normal [1] en cas dAVC ischmique.

Les signes prcoces dAVC au scanner sont : lattnuation de la densit des noyaux gris centraux ; leffacement du ruban insulaire et des sillons corticaux ; la perte de la diffrenciation substance grise-substance blanche ; une hyperdensit sur le trajet dune artre ralisant un aspect de trop belle artre (thrombus visible). Il est impossible de faire la diffrence sur la clinique entre un AVC ischmique et hmorragique, mme si la clinique est trs systmatise un territoire artriel. Actuellement, il est recommand de raliser une IRM de premire intention mais, vu le nombre dIRM disponibles, cela semble assez utopique pour le moment !

2- Interprtez-le. [5 points] IRM crbrale [1] de diffusion [1] en coupe transversale : hypersignal spontan [1] ; dans le territoire superciel [0,5] et profond [0,5] ; de lartre crbrale moyenne (sylvienne) gauche [1].

LIRM de diffusion est ce qui se fait de mieux dans limagerie de lAVC, elle permet de localiser ds les premires heures le territoire de lartre occluse.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 3- Quel est votre diagnostic ? Justiez. [15 points]
Diagnostic

AVC ischmique [1] sylvien total [1] gauche en voie de constitution [1].
Justication

Terrain : homme de plus de 50 ans [1] ; multiples facteurs de risque cardiovasculaires [1] (tabac, hypercholestrolmie, obsit, probable diabte) ; antcdent personnel dinfarctus du myocarde [1]. Symptomatologie : survenue brutale dun dcit neurologique focalis [2] ; aphasie motrice de Broca [1] (non uente, manque du mot [1]) ; dcit sensitivomoteur proportionnel [1] et total de lhmicorps droit ; hmianopsie latrale homonyme droite probable [1]. Paraclinique : TDM normale [1] liminant une autre cause ; IRM de diffusion en faveur dune ischmie sylvienne totale gauche [1] ; pas dhypoglycmie [1].

4- Quel bilan complmentaire ralisez-vous ? Quen attendez-vous ? [15 points] Bilan tiologique de lAVC : recherche dune cause cardiaque [1] : ECG [PMZ, on vous aura prvenu !] ; Holter-ECG des 24 heures [1] ; chographie cardiaque trans-thoracique [1] ; chographie cardiaque transsophagienne en cas danomalie des examens prcdents ou chez un sujet jeune ; recherche dune cause athromateuse [1] : cho-Doppler des troncs supra-aortiques [1] ; Doppler transcrnien [1] ; au moindre doute : angio-IRM des artres intracrniennes [1] ; bilan biologique : hmogramme, VS, CRP [1] (recherche dun syndrome inammatoire, dune polyglobulie) ; enzymes cardiaques [1] (recherche dun infarctus du myocarde [1] lorigine dune embolisation) ; TP, TCA [1], brinogne (anomalie de la coagulation). Bilan des facteurs de risque cardiovasculaires : glycmie jeun [1 (PMZ)] (diabte trs probable) ; bilan lipidique [1] (cholestrol total, LDL-cholestrol, triglycrides). Bilan crbral : IRM crbrale T1, T2, T1 avec injection de gadolinium, squences FLAIR [1] distance de lpisode [1] (3e-7e jour dvolution) pour valuer limportance de ldme, avoir une imagerie de rfrence et connatre les squelles de cet AVC.

Le diabte est dni par une glycmie veineuse, quelle que soit lheure du prlvement, suprieure 2 g/L ou 11 mmol/L (dans ce cas, il sagissait dune glycmie capillaire, moins able) ou 2 glycmies veineuses jeun suprieures 1,26 g/L ou 7 mmol/L.

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PREUVE 4 DOSSIER 1 5- Interprtez lexamen. Concluez quant lhistoire de la maladie. [10 points] lectrocardiogramme 12 drivations : rythme irrgulier [1], tachycarde 120/min [1] ; absence dondes P avec trmulation de la ligne isolectrique [1] ; prsence dondes Q [1] dans les drivations antrieures. Il sagit donc dune arythmie complte par brillation auriculaire (ACFA) [2], avec squelles dinfarctus du myocarde antrieur [1]. LAVC est donc probablement secondaire une embolie dorigine cardiaque [1] chez un homme porteur dun trouble du rythme supraventriculaire [1] haut risque dembolie artrielle et non anticoagul de faon efcace [1].

6- Rappelez quels sont les facteurs modiables pouvant aggraver le pronostic neurologique de cette pathologie. [10 points] Les facteurs dltres pour le cerveau sont : lhypotension artrielle [2] ; lhypertension artrielle [1] (risque hmorragique et dhypertension intracrnienne) ; lhypoglycmie [2] (le cerveau a besoin de glucose pour fonctionner) ; lhyperglycmie [1] ( mais pas trop) ; lhypoxie [1] ; lhypercapnie [1] (augmente la pression intracrnienne par vasodilatation des vaisseaux crbraux) ; lhypocapnie [1] ; lhyperthermie [1].

Lhypotension artrielle, lhypoxie, lhypocapnie (vasoconstriction des vaisseaux crbraux) majorent lischmie crbrale. Lhypothermie serait, elle, un facteur de protection crbrale, notamment utilis dans les prises en charge post-arrt cardio-respiratoire.

7- Quelle va tre votre prise en charge thrapeutique globale court terme ? [25 points] Hospitalisation en urgence [1] en mdecine, pose dune VVP. Repos au lit en proclive dorsal 30 [1] (lutte contre lhypertension intracrnienne). Monitorage cardiotensionnel [1] (car ACFA). Libration des voies ariennes [1] avec oxygnothrapie si besoin. Rquilibration hydrolectrolytique [1] en vitant le G5 en garde-veine compte tenu du terrain. Patient jeun [2] avec pose dune sonde nasogastrique sil existe des troubles de la dglutition (passage dun traitement per os par la sonde le cas chant). Traitement de lACFA : ralentissement par digitaliques [3] type Digoxine par voie IV puis relais per os ; anticoagulation efcace [3] par hparine non fractionne, type Hparine sodique, en IVSE avec relais par AVK (Prviscan) pour un INR entre 2 et 3. Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires : rgime hypocalorique [0,5], quilibr, pauvre en cholestrol [0,5], adapt son probable diabte (pauvre en sucres rapides) ; arrt du tabac [1 (PMZ)] ; arrt de lAspgic [1] mais poursuite de la Tnormine (risque de rcidive angineuse en cas darrt brutal) ; insulinothrapie IVSE [2 (PMZ)].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Prise en charge de lAVC : pas de traitement antihypertenseur [1] la phase aigu si la PA est infrieure 220/120 mmHg. Si celle-ci reste leve aprs quelques jours, un traitement antihypertenseur pourra tre envisag [0 si baisse brutale de la tension artrielle par un mdicament en sublingual ou IV] ; prvention des complications de dcubitus [1 (PMZ)] (nursing, pas dHBPM) ; antipyrtiques [1] type paractamol si la temprature est suprieure 37,5 C ; kinsithrapie motrice [1] ; orthophonie pour rducation de laphasie [1] ; psychothrapie de soutien [1]. Surveillance [1]. [0 la question si brinolyse]

La paralysie faciale centrale ne ncessite pas de soins particuliers en dehors dune rducation (en thorie, le nerf facial suprieur nest pas atteint, il ny a donc pas de risques oculaires). Il ne faut bien videmment pas mettre dHBPM vise prventive car le patient est dj anticoagul de faon curative. Il existe une confrence de consensus de 2002 dite par lANAES : Prise en charge initiale des patients adultes atteints dAVC . Celle-ci recommande de ne pas faire diminuer la PA en phase aigu dAVC ischmique sauf si elle est suprieure 220/120 mmHg. Si ce patient bnciait auparavant dun traitement antihypertenseur, il faut le maintenir. La brinolyse est formellement contre-indique chez ce patient du fait de ltendue de lAVC ( risque de transformation hmorragique importante) et non indique du fait du dlai inconnu (possiblement suprieur 3 heures). Lhparine non fractionne est la seule ayant lAMM en 2004 pour anticoaguler une ACFA (les HBPM, bien quutilises en pratique, nont pas lAMM). Dans ces situations avec prescription dun anticoagulant et dun antiagrgant, il est prfrable du fait du risque hmorragique darrter lantiagrgant, sauf dans certains cas particulirement thrombognes (syndrome des antiphospholipides).
8- Rappelez quels vont tre les diffrents intervenants dans sa prise en charge au domicile. Rdigez lordonnance de kinsithrapie. [10 points] Les diffrents intervenants sont : la famille surtout [1] (aidant principal : sa femme) ; le mdecin traitant [0,5] ; les aides-soignantes et inrmires [0,5] (nursing, gestion des mdicaments) ; le masseur-kinsithrapeute (rducation motrice) ; lorthophoniste [0,5] (rducation de laphasie) ; lergothrapeute [1] (amnagement du domicile) ; le psychologue [0,5] (soutien psychologique au patient et sa famille). Ordonnance de kinsithrapie : identication du patient et du prescripteur [1] ; date ; intervention du masso-kinsithrapeute [1] pour rducation dun accident vasculaire crbral [1] avec dcit de lhmicorps droit [1] ; en urgence [1] avec sances domicile [1] ; signature.

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PREUVE 4 DOSSIER 1

Actuellement, il nest plus indispensable de prciser le nombre de sances, ni leur intervalle, ni les techniques utilises (cest le masso-kinsithrapeute qui dnit tout cela lors de la premire sance puis vous demande votre accord). En revanche, si vous voulez que ces sances soient ralises tout de suite sans avoir lentente pralable de la Scurit sociale, il faut prciser en urgence . Si vous dsirez que votre patient bncie de sances domicile, il faut aussi le prciser !

9- Que lui rpondez-vous ? [5 points] Prise en charge 100 % par la Scurit sociale [1]. Demande dallocation adulte handicap (AAH) [1] la COTOREP (Commision technique dorientation et de reclassement professionnel). Complment dAAH [0,5] (aides pour les dpenses supplmentaires en vue dune meilleure autonomie domicile). Allocation compensatrice [0,5] (aides pour les dpenses supplmentaires engendres pour leur handicap : tierce personne). Carte dinvalidit [0,5]. Macaron Grand invalide civil [0,5] (pour utiliser les places rserves). Aides au logement [1] (rorganisation de lhabitat). Aides domicile (hospitalisation domicile, aides paramdicales prcdemment cites).

LAAH nest obtenue quen cas dinvalidit de plus de 80 % ou de 50 % avec incapacit au travail. La carte dinvalidit et le macaron ne sont dlivrs, eux, que si linvalidit est de plus de 80 %. Lallocation personnalise dautonomie (APA) est dlivre aux personnes de plus de 60 ans uniquement et remplace lAAH cet ge.
Items
5. Indications et stratgies dutilisation des principaux examens dimagerie. 49. valuation clinique et fonctionnelle dun handicap moteur, cognitif ou sensoriel. 53. Principales techniques de rducation et de radaptation. Savoir prescrire la masso-kinsithrapie et lorthophonie. 129. Facteurs de risque cardio-vasculaire et prvention. 133. Accidents vasculaires crbraux. 175. Prescription et surveillance des antithrombotiques. 236. Fibrillation auriculaire. 309. lectrocardiogramme : indications et interprtation.

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PREUVE 4 Dossier 2
Ae, jai mal
Monsieur D., 56 ans, consulte aux urgences pour une douleur lombo-abdominale gauche survenue brutalement, demble maximale et voluant sur un mode paroxystique irradiant dans lhypogastre. Le patient est agit. Vous voquez une colique nphrtique.

Questions
1- Que vriez-vous pour qualier cette colique nphrtique de simple ?

2- Quels sont vos examens complmentaires concernant cette colique nphrtique ? Prcisez leur degr durgence.

3- Quel est votre traitement (avec les posologies) ?

Vous tes un as : la colique nphrtique a t soulage. Le patient repart chez lui.


4- Quelle ordonnance lui remettez-vous ? Quels conseils lui donnez-vous ?

Vous revoyez ce patient en consultation 10 jours plus tard.


5- Quelle question importante lui posez-vous ? Pourquoi ?

Vous tes rassur.


6- Quels sont les examens complmentaires prescrire dans le cadre de cette colique nphrtique ?

Les examens mettent en vidence une hypercalcmie et une hypophosphormie.


7- Quelle est votre principale hypothse diagnostique ? Quels sont vos examens complmentaires ?

8- Dcrivez votre traitement.

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PREUVE 4 DOSSIER 2

Rponses
1- Que vriez-vous pour qualier cette colique nphrtique de simple ? [10 points] Absence de signes de gravit, savoir : colique anurique [2,5] : heure de la dernire miction et quantit ; syndrome septique [2,5] : vre, hypothermie, frissons, BU (nitrites ?) ; hyperalgique [2,5] : colique rsistante un traitement morphinique ; terrain [2,5] : VIH (indinavir : Crixivan), transplant rnal, insufsance rnale chronique, uropathie prexistante.

Chez une femme en ge de procrer, il faut liminer une grossesse qui favorise la survenue de lithiases rnales. Lindinavir est la premire cause de lithiases rnales mdicamenteuses.

2- Quels sont vos examens complmentaires concernant cette colique nphrtique ? Prcisez leur degr durgence. [10 points] En urgence [2] : BU, cratininmie [3]. Urgence relative en labsence de signes de gravit (au mieux 12 heures aprs le dbut de la crise) : chographie des voies urinaires [3] ; ASP couch de face [2].

3- Quel est votre traitement (avec les posologies) ? [10 points] AINS [2] par voie IV : ktoprofne (Profnid) [2], 100 mg en IVL [1] sur 20 minutes, 3 fois/jour, au maximum pendant 2 jours, en labsence de CI. Antalgiques : si douleur faible modre demble : paractamol (Dafalgan), 1 g x 3/j [2,5] ; si douleur majeure demble : titration morphinique par voie SC, 0,5 mg/kg toutes les 4 heures [2,5]. Restriction hydrique initiale en labsence de dshydratation. Antispasmodique ventuellement. Filtrer les urines.

La classique restriction hydrique na jamais prouv sa supriorit sur lhydratation libre. Daprs la confrence de consensus davril 1999 de la Socit francophone durgence mdicale : Prise en charge des coliques nphrtiques de ladulte dans les services daccueil et durgences , viter la dshydratation et laisser les boissons libres lors de la prise en charge initiale constitue une recommandation de grade 3 (opinion dexperts).
4- Quelle ordonnance lui remettez-vous ? Quels conseils lui donnez-vous ? [20 points]
Ordonnance

Nom, prnom, ge du patient. Date. AINS [2] : diclofnac (Voltarne) [2], 50 mg x 3 [1] pendant 7 jours. Identication du prescripteur et signature.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX


Conseils

Filtrer les urines et conserver le calcul [2]. Prendre la temprature quotidiennement, si vre, consulter en urgence [3]. Si aggravation de la douleur : consulter en urgence [3]. Si vomissements, malaises, hmaturie : consulter en urgence. En labsence de miction dans les dernires 24 h, consulter en urgence [3]. Boire normalement. En cas de douleurs abdominales, pigastriques : arrter lAINS et consulter rapidement le mdecin traitant [1]. Consulter le mdecin traitant entre J3 et J7 [3].

5- Quelle question importante lui posez-vous ? Pourquoi ? [10 points] Le calcul a-t-il t limin ? [5] En effet, il existe un risque datrophie rnale qui peut se constituer en 2-3 mois [2] si le calcul na pas t limin. Il faudra raliser une urographie intraveineuse (UIV) et une chographie des voies urinaires [2] 4-6 semaines aprs la colique et envisager un traitement radical du calcul [1].

6- Quels sont les examens complmentaires prescrire dans le cadre de cette colique nphrtique ? [10 points] Analyse spectrophotomtrique du calcul [2]. UIV, au mois 1 mois aprs la colique ou aprs un traitement urologique [2]. ECBU [1]. Le reste des examens est orient par linterrogatoire, le caractre radio-opaque ou radiotransparent et lexamen anatomopathologique du calcul. Si la lithiase est radio-opaque : calcmie [0,5], phosphormie, acide urique [0,5] ; sur 24 h : calciurie [0,5], cratininurie [0,5], oxalurie [0,5], uricurie [0,5], ure urinaire [0,5], natriurse [0,5], volume des urines [0,5] ; urines du lever : pH [0,5], densit, BU, cristallurie. Si la lithiase est radiotransparente : cristallurie ; acide urique, uricurie ; pH urinaire (acide).

Les lithiases radio-opaques sont soit calciques, phospho-ammoniaco-magnsiennes (struvite) ou cystiniques. Les lithiases radiotransparentes sont constitues soit dacide urique soit de xanthine.

7- Quelle est votre principale hypothse diagnostique ? Quels sont vos examens complmentaires ? [20 points]
Hypothse

diagnostique

Hyperparathyrodie primitive [5].

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PREUVE 4 DOSSIER 2 complmentaires Pour valuer lhypercalcmie : albuminmie [0,5], calcium ionis [0,5] ; complications de lhypercalcmie : ECG [1 (PMZ)] ; ionogramme sanguin, cratininmie. Diagnostic positif : dosage de la parathormone (PTH 1-84) [3]. Si doute diagnostique : dosage de lAMP cyclique urinaire [1] ; calciurie. Retentissement osseux de lhyperparathyrodie [2] : phosphatases alcalines ; ostodensitomtrie osseuse. Recherche de ltiologie et de sa localisation : chographie des paraythyrodes [4] ; scintigraphie au MIBI [3] ; TDM cervico-mdiastinal. Bilan propratoire.
Examens

8- Quel est votre traitement ? [10 points] Indication chirurgicale [2] car hyperparathyrodie symptomatique [1] : sous anesthsie gnrale, reprage des 4 parathyrodes et des parathyrodes ectopiques ; si adnome : exrse complte de ladnome et examen anatomopathologique extemporan [2] ; si hyperplasie : parathyrodectomie sub-totale des 7/8 [2]. En postopratoire : surveillance de la calcmie [2] et de la motricit des cordes vocales [1].

La parathyrodectomie sub-totale des 7/8 consiste en lablation de 3 parathyrodes puis de la moiti de la quatrime.
Items
66. Thrapeutiques antalgiques, mdicamenteuses et non mdicamenteuses. 174. Prescription et surveillance des anti-inammatoires strodiens et non strodiens. 259. Lithiase urinaire. 319. Hypercalcmie (avec le traitement).

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PREUVE 4 Dossier 3
Vous faites fausse route
Une jeune femme de 28 ans consulte aux urgences pour fausse route voluant depuis la veille au soir et saggravant de manire rapidement progressive. Dans ses antcdents, on relve : baisse de lacuit visuelle il y a 1 an, avec douleur la mobilisation du globe oculaire droit, totalement rgressive en 2 semaines ; perte de la sensibilit de la face interne de la cuisse gauche, rgressive lors des dernires vacances et quelle avait mis sur le compte dun coup de soleil. Lexamen clinique conrme les fausses routes prdominant sur les aliments liquides, ainsi quun dcit de ladduction de lil droit avec nystagmus de lil gauche maximal dans le regard vers la gauche. Le reste de lexamen clinique est normal. Les premiers examens sont prescrits aux urgences et comprennent : NFS, plaquettes, TP, TCA, ionogramme sanguin, VS et CRP. Leurs rsultats sont normaux.

Questions
1- Quel est votre diagnostic syndromique concernant le trouble oculaire pass ? Qua trouv lophtalmologiste lexamen du fond dil ?

2- Quel est votre diagnostic syndromique concernant le trouble oculaire prsent ? Rappelez-en la physiopathologie.

3- Quel diagnostic suspectez-vous ? Justiez.

4- Quels examens complmentaires prescrivez-vous ? Que pensez-vous trouver ?

Limagerie crbrale met en vidence de multiples hypersignaux de la substance blanche en sus-tentoriel, prdominant dans les zones priventriculaires, et en sous-tentoriel. Elle retrouve galement la prsence dune petite masse non compressive de 5 mm de diamtre sigeant la partie infrieure de lanthypophyse et fortement vocatrice dun microadnome hypophysaire.

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PREUVE 4 DOSSIER 3 5- En quoi la dcouverte de limage hypophysaire peut-elle remettre en question le diagnostic voqu la question 2 ?

6- Quel traitement mettez-vous en place concernant lpisode aigu ?

7- Quelle est votre attitude par la suite ?

Rponses
1- Quel est votre diagnostic syndromique concernant le trouble oculaire pass ? Qua trouv lophtalmologiste lexamen du fond dil ? [5 points] Il sagit dune nvrite optique rtrobulbaire (NORB) [3]. Le fond dil est classiquement normal [1] ou peut mettre en vidence une pleur papillaire [1].

Dans la NORB, le patient ne voit rien, lophtalmologiste non plus (comprenez, le fond dil est normal).

2- Quel est votre diagnostic syndromique concernant le trouble oculaire prsent ? Rappelez-en la physiopathologie. [5 points]
Diagnostic

Il sagit dune ophtalmoplgie internuclaire droite [3].


Physiopathologie

Elle est due une atteinte de la bandelette longitudinale postrieure ou faisceau longitudinal mdian [2] : formation rticule reliant le noyau du VI au noyau du III controlatral. Lil en abduction (VI) nest plus suivi par lil adelphe puisque le III nest plus stimul.

Cest le VI qui commande la vision latrale, le III ne fait que suivre le VI.

3- Quel diagnostic suspectez-vous ? Justiez. [15 points] Sclrose en plaques [4] dans une forme rmittente [1] : terrain : ge jeune [1] ; sexe fminin [1] ; dissmination dans le temps et dans lespace [4] des lsions associant : troubles sensitifs [1] ; NORB [1] ; ophtalmoplgie internuclaire droite [1] ; fausses routes [1].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 4- Quels examens complmentaires prescrivez-vous ? Que pensez-vous trouver ? [20 points] IRM crbrale [3] en squences T1, T2, T1 avec injection de gadolinium, squences FLAIR : hypersignaux de la substance blanche en T2 [1] ; zones priventriculaires et fosse postrieure [1] ; prise de contraste des lsions rcentes [1]. Potentiels voqus visuels, auditifs et somesthsiques [3] : mise en vidence de lsions infracliniques [1]. Ponction lombaire avec analyse du liquide cphalorachidien [3] : aspect macroscopique eau de roche [1] ; hyperprotinorrachie [1] ; pliocytose lymphocytaire [1] ; rpartition oligoclonale des Ig [1] ; synthse intrathcale des IgG [1]. Radiographie de thorax [1 (PMZ)] : recherche dune pneumopathie dinhalation. ECBU vise pr-thrapeutique [1 (PMZ)] ainsi quune kalimie et une glycmie jeun.

5- En quoi la dcouverte de limage hypophysaire peut-elle remettre en question le diagnostic voqu la question 2 ? [10 points] Limage dadnome hypophysaire ne doit en rien remettre en cause le diagnostic de sclrose en plaques [5 (PMZ)]. La clinique et les examens paracliniques sont en effet fortement vocateurs du diagnostic de sclrose en plaques [5].

Il sagit dun incidentalome , cest--dire la dcouverte fortuite dune anomalie sur un examen prescrit pour autre chose. Il faut garder un esprit critique sur les rsultats des examens complmentaires.

6- Quel traitement mettez-vous en place concernant lpisode aigu ? [25 points] Hospitalisation dans un service de neurologie [2]. Repos au lit [1], arrt de lalimentation orale [1]. Sonde nasogastrique pour nutrition entrale [5 (PMZ)]. Corticothrapie [5] : par bolus [2] de Solumdrol 1 g/j sur 3 jours aprs vrication de lECBU [2]. Kinsithrapie douce pour lutter contre la spasticit [3]. Prvention des complications de dcubitus [1]. Reprise progressive de lalimentation orale, aprs rcupration des rexes de protection des voies ariennes suprieures [1]. Surveillance : rversibilit des troubles [1] ; fausses routes [1] ; kalimie, glycmie, troubles psychiques (corticothrapie).

Les bolus de Solumdrol ne doivent pas tre relays par une corticothrapie orale car cela na jamais montr son efcacit.

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PREUVE 4 DOSSIER 3 7- Quelle est votre attitude par la suite ? [20 points] Traitement de fond [1 (PMZ)] : il trouve son indication aprs plus de 2 pousses en 2 ans [3] dans une forme rmittente ; en labsence de contre-indications [1] (grossesse et syndrome dpressif) ; aprs prescription dune contraception efcace [3 (PMZ)] ; interfron -1a (Avonex ou Rebif) ou interfron -1b (Btafron). Traitement symptomatique : rducation [2] ; allocation adulte handicap [1] ; prise en charge 100 % [1] ; soutien psychologique [1] ; lutte contre la constipation [1] ; lutte contre la spasticit pyramidale (Liorsal) ; prise en charge des troubles sphinctriens [1] ; prvention des complications de dcubitus. Prise en charge diagnostique et thrapeutique de ladnome hypophysaire [5 (PMZ)].

Dossier trs classique de sclrose en plaques que vous devez absolument matriser : les ECN 2004 nous lont prouv ! La sclrose en plaques est une pathologie transversale par excellence : elle touche la fois la neurologie, au module Handicap-IncapacitDpendance , lurologie Il faut malgr tout rester trs vigilant sur ce type de dossier trs classique : la survenue dun adnome hypophysaire dans ce cas vous rappelle quun patient peut prsenter dautres troubles quil faudra explorer.
Items
4. valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale : prescriptions utiles et inutiles. 49. valuation clinique et fonctionnelle dun handicap moteur, cognitif ou sensoriel. 125. Sclrose en plaques. 187. Anomalie de la vision dapparition brutale.

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PREUVE 5 Dossier 1
Sympa le Cambodge ?
Monsieur B. C., 25 ans, et son amie S., enceinte de 4 mois, souhaitent proter de leurs vacances pour aller visiter pendant une dizaine de jours les temples dAngkor dans la fort cambodgienne. Ils nont aucun antcdent particulier et se portent merveille. Ils sinquitent particulirement du paludisme dont ils ont entendu parler de nombreuses reprises dans les mdias : On dit quil existe un traitement prventif, cest vrai ?

Questions
1- Quallez-vous leur rpondre en ce qui concerne le paludisme ?

2- Quels autres conseils allez-vous prodiguer ce couple avant leur dpart ?

Vous revoyez Monsieur B. C. 10 jours aprs son retour du Cambodge aux urgences. Il vous dit : Ctait trs sympa, tout sest bien pass, docteur, le pays est magnique. Mais depuis hier soir, jai de la vre, une diarrhe et je me sens courbatur et fatigu. Je pense que je fais une grosse gastro-entrite. Je ne sais pas si cest en rapport avec le voyage parce que jai bien suivi vos conseils, enn je crois que jai oubli 2-3 comprims lexamen clinique, vous retrouvez une hpatomgalie.
3- Quelles sont vos hypothses diagnostiques ?

4- Quel va tre votre bilan complmentaire ?

Tout dun coup, alors quil attendait les rsultats de ces examens complmentaires, le patient se met faire une crise convulsive gnralise qui cde spontanment en 1 minute. Vous avez alors du mal le rveiller, il nouvre pas les yeux la douleur, fait des mouvements dvitement non orients la douleur et bredouille quelques syllabes incomprhensibles : Oh ah beu go
5- Quel est le diagnostic le plus probable compte tenu du contexte ? Justiez.

6- Sachant que votre hypothse diagnostique se conrme, quelle va tre votre prise en charge thrapeutique (sans la surveillance) ?

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Hospitalis depuis 2 jours, lvolution est favorable. Monsieur B. C. est conscient et vous remercie mme de tout ce que vous avez fait pour lui. Mais, 2 heures aprs, linrmire vous appelle car Monsieur B. C. se plaint dacouphnes accompagns dune impression de voile noir devant les yeux. Il est en sueur et se plaint dune sensation de malaise, comme sil allait svanouir.
7- Quel est le diagnostic liminer compte tenu du contexte ? Justiez brivement. Quelle va tre votre prise en charge thrapeutique ?

Rponses
1- Quallez-vous leur rpondre en ce qui concerne le paludisme ? [15 points] simples contre la piqre de lanophle [1] Port de vtements longs [1] imprgns de rpulsifs (permthrine) ds la tombe de la nuit. Insecticides dans le lieu de rsidence [1]. Dormir sous une moustiquaire [1] imprgne de rpulsifs (pyrthrinodes). Rpulsifs cutans [1] sur les parties dcouvertes du corps.
Chimioprophylaxie Conseils

Monsieur B. C. se rend dans un pays du groupe III particulier avec multirsistance mdicamenteuse (Asie du SudEst), il faut donc conseiller : soit les cyclines [1] (Doxypalu), prendre la veille du dpart et poursuivre pendant 1 mois aprs le retour [1] (prvenir du risque de photosensibilisation [1]) ; soit lassociation atovaquone-proguanil [1] (Malarone), dbuter la veille du dpart et poursuivre pendant 7 jours aprs le retour [1] (prvenir du cot lev du mdicament [1]). S. est enceinte de 4 mois, il faut lencourager ne pas partir [3] dans des pays risque de paludisme tant quelle est enceinte. Si elle persiste dans sa dcision, on peut lui proposer lassociation atovaquone-proguanil (Malarone), dont linnocuit nest pas formellement tablie ; les cyclines sont contre-indiques [1] chez la femme enceinte.

Il existe dans le Bulletin pidmiologique hebdomadaire (BEH) du 22 juin 2004 des recommandations sanitaires pour les voyageurs 2004 . La prophylaxie de rfrence des pays du groupe III (hors Asie du Sud-Est) est la moquine (Lariam), qui est dsormais utilisable chez la femme enceinte car elle na pas montr deffets tratognes (voir BEH).

2- Quels autres conseils allez-vous prodiguer ce couple avant leur dpart ? [15 points] Hygine alimentaire [1] (lavage des mains, eau minrale [1], peler les fruits, bien cuire les viandes [1]). Hygine corporelle [1] (ne pas marcher pieds nus sur le sable [1], ne pas se baigner en eau douce [1], ne pas jouer avec les animaux). Protection contre les piqres de moustiques [1] (mme pendant la journe) pour dautres pathologies comme la dengue (voir les recommandations sur le paludisme). Protection contre le soleil [1] (viter lexposition solaire entre 11 et 16 heures, crme de protection solaire). Information sur les risques lis aux infections sexuellement transmissibles [1] (prservatifs). Mise jour des vaccinations usuelles [3] (ttanos, diphtrie, poliomylite, tuberculose, hpatite B). Proposer dautres vaccinations (hpatite A [1], vre typhode [1]).

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PREUVE 5 DOSSIER 1 ducation sur lautomdication [1] et prescription dune trousse de voyage (antiseptiques, antimtiques, antidiarrhiques, antalgiques).

Noubliez pas que le seul vaccin pouvant tre obligatoire au niveau international est le vaccin anti-amaril (vre jaune) et quil ny a pas de vre jaune en Asie.

3- Quelles sont vos hypothses diagnostiques ? [10 points] Paludisme [3 (PMZ)]. Fivre typhode [3 (PMZ)]. Primo-infection virale : hpatite A [1], B [1] ou C ; VIH [1 (PMZ)]. Arboviroses [1] (dengue). Amibiase colique. Gastro-entrite aigu en diagnostic dlimination.

4- Quel va tre votre bilan complmentaire ? [20 points] Bilan viro-bactriologique : frottis sanguin [2], goutte paisse [2] ; srologie de Widal et Flix [3] (vre typhode) ; srologie HAV [1], HBV [1], HCV, VIH-1 et 2 [1] avec laccord du patient ; coproculture [2] et examen parasitologique des selles [2] ; hmocultures aro-anarobies [1] ; radiographie de thorax [1] ; BU, et si positive, ECBU. Bilan de lhpatomgalie : chographie hpatique [1] ; BHC [2] (ASAT, ALAT, PAL, GGT, bilirubine). Bilan du retentissement : NFS, plaquettes, VS, CRP [1] ; ionogramme sanguin, ure, cratinine, glycmie ; TP, TCA, brinogne ; CPK, LDH.

5- Quel est le diagnostic le plus probable compte tenu du contexte ? Justiez. [10 points] Accs pernicieux palustre [3] (ou neuropaludisme) devant : contexte : prophylaxie anti-palustre hasardeuse [1] ; apparition brutale dune vre 10 jours aprs le retour dun pays tropical [1] ; clinique : syndrome pseudo-grippal [1] (vre, asthnie, myalgies) ; hpatomgalie [1] ; convulsions gnralises [1] ; troubles de la conscience [1] avec coma Glasgow 7 [1] (yeux : 1/4 ; verbe 2/5 ; moteur 4/6).

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 6- Sachant que votre hypothse diagnostique se conrme, quelle va tre votre prise en charge thrapeutique (sans la surveillance) ? [15 points] Hospitalisation en ranimation en urgence [1], VVP. Rquilibration hydrolectrolytique [1]. Monitorage cardiotensionnel [1]. IOT avec VAC [1] pour protection des VAS (score de Glasgow < 8). Traitement antipalustre par voie parentrale IV [1] : quinine [3 (PMZ)] : dose de charge de 17 mg/kg en 4 heures puis 25 mg/kg/j en 3 perfusions dune heure, associes du srum glucos 5 % [1] pendant 7 jours [1] ; associe des cyclines IV [3] (Vibraveineuse) car il revient dAsie du Sud-Est. Traitement antipileptique prventif par Dpakine IV [1]. Prvention des complications de dcubitus [1] : HBPM, nursing Surveillance.

Tout traitement par quinine IV doit tre monitor (risque de troubles du rythme ventriculaire). Les perfusions doivent tre lentes et associes du srum glucos pour viter toute hypoglycmie. Lors dun sjour en Asie du Sud-Est, le traitement antipalustre prophylactique ncessite seulement des cyclines alors que le traitement curatif doit associer quinine et cyclines.

7- Quel est le diagnostic liminer compte tenu du contexte ? Justiez. Quelle va tre votre prise en charge thrapeutique ? [15 points]
Diagnostic

Le diagnostic le plus probable est celui dhypoglycmie [5], car : lipothymie [1] ; signes neurologiques (acouphnes, baisse dacuit visuelle) ; sueurs ; hypoglycmie favorise par la quinine [2] et linfection Plasmodium falciparum [2] (consommation de glucose par le parasite).
Traitement

En urgence [1]. Conrmation du diagnostic par glycmie capillaire (dextro) [1] et glycmie veineuse. Injection de 2 ampoules de G30 en IVD [1] puis relais par du G5 [1] dans la perfusion. Ajout systmatique de srum glucos (G5) lors de la perfusion de quinine. Surveillance rgulire des glycmies capillaires pendant le traitement [1].

Le premier diagnostic liminer devant des signes neurologiques dapparition brutale est lhypoglycmie. Chez ce patient, on pourra penser aussi aux effets secondaires de la quinine (cinchonisme) mais seulement en 2e intention.

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PREUVE 5 DOSSIER 1

Items
99. Paludisme. 107. Voyage en pays tropical : conseils avant le dpart, pathologies du retour (vre, diarrhe). 206. Hypoglycmie. 209. Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez ladulte. 230. Coma non traumatique.

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PREUVE 5 Dossier 2
Dis, pourquoi tu tousses ?
Interne en dernier semestre de mdecine gnrale, vous tes de garde aux urgences de lhpital La Timone (Marseille). Vous voyez arriver Monsieur X, 62 ans, qui se plaint davoir crach du sang ce matin lors dun effort de toux Dans ses antcdents, vous retrouvez une appendicite, une cholcystectomie, un diabte de type 2 actuellement trait par metformine ainsi quun infarctus du myocarde (IdM) infrieur trait par angioplastie en 2000. Suite cet IdM, un traitement comportant aspirine, atnolol, simvastatine et driv nitr daction rapide en sublingual a t mis en place. Cet ouvrier la retraite fume 1 paquet de cigarettes par jour depuis lge de 18 ans.

Questions
1- Quelles sont vos principales hypothses diagnostiques ? Dcrivez votre examen clinique.

Le saignement est valu un demi-verre. Lexamen clinique met en vidence une TA 150/80 mmHg, une frquence cardiaque 97/min, une FR 23/min. Le reste de lexamen clinique est normal.
2- Quels examens complmentaires prescrivez-vous ? Quel traitement mettez-vous en place ?

Tout rentre dans lordre grce vos bons soins. Lors de lhospitalisation, les examens complmentaires mettent en vidence : Hb = 11,8 g/dL, VGM = 78 m3 ; GB = 4 800/mm3 ; plaquettes = 230 000/mm3. ionogramme sanguin : Na = 128 mmol/L, K = 3,8 mmol/L, Cl = 98 mmol/L, bicarbonates = 30 mmol/L ; VS = 50 mm la 1re heure.

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PREUVE 5 DOSSIER 2

Par ailleurs, lanatomopathologie des biopsies effectues lors de la broscopie bronchique, met en vidence un carcinome pidermode de la bronche lobaire moyenne droite.
3- Commentez ce bilan. Quels autres examens complmentaires prescrivez-vous an de raliser le bilan de ce carcinome ?

4- Comment interprtez-vous lhyponatrmie et comment la prenez-vous en charge ?

La tumeur est de stade T1N0M0.


5- Quelles sont vos alternatives thrapeutiques et quels examens complmentaires prthrapeutiques prescrivez-vous ?

Monsieur X souhaite connatre les raisons de son cancer. Vous lui rpondez bien videmment que le tabac est lorigine de tous ses maux
6- Quels sont les diffrents composants du tabac ? Quelle est la mortalit imputable au tabac ?

Monsieur X souhaite arrter de fumer.


7- Quelles sont les alternatives thrapeutiques dont vous disposez ?

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Rponses
1- Quelles sont vos principales hypothses diagnostiques ? Dcrivez votre examen clinique. [20 points] diagnostiques Cancer du poumon [2,5]. Tuberculose pulmonaire [2,5]. Dilatation des bronches [2,5]. Aspergillome [2,5]. clinique Constantes vitales : FC, TA, FR, SatO2, glycmie capillaire, temprature. On porte le diagnostic positif dhmoptysie [2,5] : rejet de sang rouge par la bouche, ar lors dun effort de toux. On value la gravit [2,5 (PMZ)] : on quantie lhmoptysie ; on recherche des signes de dtresse respiratoire ; on value le terrain respiratoire (insufsant respiratoire chronique ?) ; les signes anmiques sont toujours absents mais seront recherchs de principe. Lexamen physique limine une pistaxis ou une hmatmse. On recherche une dcompensation de tares [2,5] : diabte : glycmie capillaire et BU (corps ctoniques ?) ; cardiaque : douleur thoracique, examen cardiovasculaire complet. On recherche une tiologie [2,5] : antcdent de tuberculose ou dembolie pulmonaire, cancer du poumon, dilatation des bronches.
Examen Hypothses

2- Quels examens complmentaires prescrivez-vous ? Quel traitement mettez-vous en place ? [20 points]
Examens

complmentaires Devant cette hmoptysie de moyenne abondance, bien tolre chez un patient diabtique et coronarien, les examens complmentaires sont, en urgence : bilan de lhmoptysie : radiographie de thorax [0,5] ; gaz du sang [0,5] ; TDM thoracique sans puis avec injection [2] ; endoscopie bronchique : localisation du saignement et biopsies dune ventuelle lsion [3] ; bilan de lanmie : hmogramme, groupe, rhsus, RAI, hmostase [1] ; recherche dune dcompensation de tares : ECG [0,5], enzymes cardiaques [0,5], glycmie [1], BU ; recherche dune tiologie : BK-crachats [1], IDR la tuberculine, D-dimres. en charge thrapeutique Hospitalisation en urgence en soins intensifs de pneumologie (patient diabtique et coronarien). Monitorage cardiotensionnel [1], oxygnothrapie adapte la Sat [1]. Geste thrapeutique lors de lendoscopie bronchique [3] : hmostase locale par instillation dadrnaline ou mise en place dune sonde ballonnet. En cas dchec de ce traitement, si lhmoptysie rcidive ou devient abondante, on ralise une artriographie bronchique voire une embolisation [1]. Le traitement chirurgical est le traitement de dernire intention. Remplissage par macromolcules en cas dinstabilit hmodynamique (si lhmoptysie devient abondante). Arrt de la metformine [1] et insulinothrapie sous-cutane [1].
Prise

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PREUVE 5 DOSSIER 2 Arrt de laspirine [1]. Traitement vasoconstricteur (terlipressine IV) contre-indiqu [1] ici en raison du terrain coronarien. Surveillance.

Dans les copies des ECN, il vaut mieux respecter les contre-indications mme relatives. Il vaut mieux assurer en perdant 1 ou 2 points en ne mettant pas de glypressine que de se faire sanctionner par le correcteur, qui considrera que vous avez tu le patient en lui provoquant un IdM Tel que le patient est dcrit, lhmoptysie est bien tolre et nest pas abondante ; il ny a aucune indication au remplissage ou lartriographie bronchique. Peut-tre glanerezvous quelques points en mettant ces mots cls, bien videmment en vous protgeant via les expressions qui conviennent : si instabilit hmodynamique .

3- Commentez ce bilan. Quels autres examens complmentaires prescrivez-vous an de raliser le bilan de ce carcinome ? [15 points] Radiographie thoracique de face : opacit irrgulire du poumon droit [2] ; structures osseuses en place (pas de lyse osseuse sur cette radiographie), pas de cardiomgalie. Devant le terrain tabagique et le caractre irrgulier de lopacit, on voque un cancer du poumon [2]. Le bilan biologique met en vidence : une anmie microcytaire, une hyponatrmie et une augmentation de la VS. Le reste du bilan est normal. Cette anmie a probablement une origine mixte : inammatoire [1] (microcytose), et hmorragique [1]. Le reste du bilan du carcinome pidermode pulmonaire est le suivant : extension locorgionale :
TDM thoracique [2] avec coupes jusquau niveau des surrnales [1] ; broscopie bronchique (dj ralise) ;

extension distance :
TDM crbrale avec injection [1] ; chographie hpatique [1] ; bilan hpatique [1] ; phosphatases alcalines [1] ; scintigraphie osseuse si douleur osseuse [1] ;

marqueurs [1] : ACE.

Lorsquon vous demande de commenter un bilan, respectez toujours les tapes suivantes : description du type dexamen ( radiographie de thorax de face ) ; description des rsultats ( il y a une opacit ) ; analyse et interprtation des rsultats dans le contexte clinique ( on voque un cancer du poumon ). Dailleurs, cela ne concerne pas seulement les ECN : regardez comment sont rdigs les examens complmentaires que vous rangez de faon si attentionne

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Le bilan dun cancer obit un plan bien prcis : bilan dextension : extension locorgionale (tumeur + adnopathies) ; extension distance = mtastases ; marqueurs ; bilan prthrapeutique (voir question 5).

4- Comment interprtez-vous lhyponatrmie et comment la prenez-vous en charge ? [10 points] Cette hyponatrmie est le reet dune hyperhydratation intracellulaire [2]. Le secteur extracellulaire tant normal, le diagnostic le plus probable est donc un SIADH (scrtion inapproprie dhormone antidiurtique) [3], dorigine paranoplasique. Le traitement repose sur une restriction hydrique [5] : 500 mL deau per os par jour.

Daprs lnonc, lexamen clinique est normal (voir nonc de la question 2) ; le secteur extracellulaire (qui svalue surtout cliniquement) est donc normal.

5- Quelles sont vos alternatives thrapeutiques et quels examens complmentaires prthrapeutiques prescrivez-vous ? [15 points] Si le patient est oprable [1], le traitement est chirurgical [4] : exrse de la tumeur avec curage ganglionnaire. La radiothrapie postopratoire est parfois propose. Mesures associes : antalgiques, oxygnothrapie. Si le patient est non oprable [1], le traitement est palliatif [2] : radiothrapie, antalgiques, oxygnothrapie Les examens complmentaires prthrapeutiques constituent ici le bilan doprabilit [1] : preuves fonctionnelles respiratoires [2], pour calculer le VEMS actuel et prdire le VEMS postopratoire ; bilan cardiovasculaire [2] : ECG, chographie cardiaque, chographie-Doppler des troncs supra-aortiques, voire preuve deffort et coronarographie ; bilan du diabte [2] : hmoglobine glyque, cratininmie, protinurie des 24 h, consultation ophtalmologique pour fond dil.

Le carcinome pidermode nest pas chimiosensible.

6- Quels sont les diffrents composants du tabac ? Quelle est la mortalit imputable au tabac ? [10 points] Les principaux composants du tabac sont : nicotine [2] ; agents irritants [2] ; goudrons : benzopyrnes, nitrosamines (cancrignes) [2] ; monoxyde de carbone [2]. La mortalit due au tabac est value 60 000 dcs/an en France [2].

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PREUVE 5 DOSSIER 2 7- Quelles sont les alternatives thrapeutiques dont vous disposez ? [10 points] Soutien psychologique [2]. Substituts nicotiniques [2] : gomme mcher ou timbre transdermique. Thrapie comportementale. Prise en charge dun tat dpressif [2]. Si dpendance grave (test de Fagerstrm > 7) : bupropion (Zyban) [2]. Prise en charge en centre de tabacologie [2]. ventuellement : acupuncture, hypnose

Items
45. Addictions et conduites dopantes : pidmiologie, prvention, dpistage. Morbidit, comorbidit et complications. Prise en charge, traitement substitutif et sevrage : alcool ; tabac ; psychoactifs et substances illicites. 157. Tumeurs du poumon, primitives et secondaires. 219. Troubles de lquilibre acido-basique et dsordres hydrolectrolytiques. 317. Hmoptysie. 324. Opacit et masse intrathoracique.

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PREUVE 5 Dossier 3
Une note sucre
Madame L., 55 ans, consulte aux urgences pour une tumfaction douloureuse du pouce droit. Elle na pas dantcdents, en dehors dun surpoids notable (120 kg pour 1,60 m) et dun tabagisme 40 paquets-annes non sevr. Elle raconte quelle a constat cette tumfaction la suite dune sance de manucure, quelle la dabord nglige et quactuellement les douleurs qui taient initialement modres se sont amplies. Votre examen clinique retrouve : une tumfaction inammatoire du pouce droit, douloureuse, avec une collection sous-cutane bien limite.

Questions
1- Compltez lexamen clinique.

Le reste de lexamen clinique est normal.


2- Quel est votre diagnostic prcis ?

3- Expliquez les principes de votre traitement.

Lors du bilan propratoire, vous retrouvez : Hb = 12,5 g/dL, VGM = 88 m3 ; leucocytes = 12500/mm3 (80 % PNN, 20 % lymphocytes) ; plaquettes = 250000/mm3 ; glycmie = 2,52 g/L.
4- Interprtez le bilan et concluez.

5- Dtaillez la prise en charge thrapeutique de cette (ces) nouvelle(s) pathologie(s).

Malheureusement, Madame L. nest pas une patiente modle et suit votre traitement et vos conseils de manire alatoire.

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PREUVE 5 DOSSIER 3

Vous avez la surprise de la voir nouveau aux urgences un mois plus tard pour une douleur du genou gauche, apparue de faon rapidement progressive sur quelques jours. lexamen, vous notez : temprature = 39,2 C, TA = 170/95 mmHg, FC = 100/min ; genou gauche augment de volume, douloureux, chaud, toute mobilisation tant impossible. Les soins locaux au niveau du pouce droit semblent avoir t ngligs et vous retrouvez cet endroit le mme type de lsion que prcdemment.
6- Quelles sont vos principales hypothses diagnostiques ? Quelle est celle privilgier ici ? Justiez.

7- Quels examens complmentaires ralisez-vous ?

8- Quel va tre votre prise en charge thrapeutique ?

Rponses
1- Compltez lexamen clinique. [10 points] Interrogatoire : heure du dernier repas [1] ; profession [1] ; main dominante [1] ; traitement habituel [0,5] ; statut vaccinal antittanique [1] ; allergies [NC]. Examen clinique : prise de la temprature [1] ; palpation des aires ganglionnaires [1] ; recherche de signes locaux de diffusion (lymphangite) [1] ; recherche dune douleur la face antrieure du poignet en faveur dun phlegmon [1] ; ralisation dune glycmie capillaire [0,5] ; auscultation cardiaque la recherche dun soufe en faveur dune endocardite [1] ; mesure de la tension artrielle et de la frquence cardiaque [NC].

Tout panaris doit faire rechercher un diabte, surtout aprs 40 ans.

2- Quel est votre diagnostic ? [5 points] Panaris [2] du pouce droit [1] au stade collect [2].

3- Expliquez les principes de votre traitement. [15 points] Hospitalisation en urgence en chirurgie (secteur septique).

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Traitement chirurgical [4] aprs bilan propratoire comportant obligatoirement une glycmie veineuse [1] : excision du panaris [1] ; prlvements bactriologiques peropratoires [1] ; mise en place dune attelle de doigt postopratoire [1]. Mesures associes : antibiothrapie associe dirige contre le staphylocoque [2] par voie orale, type pnicilline M (Bristopen), pendant 7 jours ; soins locaux quotidiens avec dsinfection antiseptique de la cicatrice par de la chlorexidine [1] ; mise jour du statut vaccinal antittanique [1] ; arrt du tabac [1] ; ducation de la patiente pour prvenir les rcidives [1] ; auto-rducation [1] ; surveillance clinique postopratoire [NC].

4- Interprtez le bilan et concluez. [10 points] Hmogramme : hyperleucocytose PNN [1]. Diabte sucr [4] car glycmie veineuse suprieure 2 g/L nimporte quel moment de la journe [1]. Probablement de type 2 [3] devant lge et lobsit de la patiente [1].

5- Dtaillez la prise en charge thrapeutique de cette (ces) nouvelle(s) pathologie(s). [20 points] Traitement initial par rgime seul [3] pendant 6 mois [2] : hypocalorique [1], quilibr [1] ; compos de : 50 % de glucides [1] en limitant les sucres index glycmique lev ; 30 % de lipides, avec 1/3 de chaque classe (acides gras saturs, mono-insaturs et poly-insaturs) [1] ; 20 % de protides [1]. En deuxime intention, si chec du rgime seul : introduction dun traitement par antidiabtiques oraux [2], en commenant par un biguanide en 1re intention [1] en raison du surpoids prsent par la patiente. Arrt du tabac [0,5]. ducation de la patiente sur sa maladie et son volution [3]. Psychothrapie de soutien [0,5]. Conseiller la pratique dune activit sportive rgulire [1]. Prise en charge 100 % par la Scurit sociale [1]. Surveillance rgulire [1] par le mdecin traitant tous les 3 mois et lendocrinologue tous les ans.

Le traitement du diabte de type 2 fait lobjet de recommandations de lANAES ( Stratgie de traitement du diabtique de type 2 ) de mars 2000.

6- Quelles sont vos principales hypothses diagnostiques ? Quelle est celle privilgier ici ? Justiez. [10 points] Il sagit dune arthrite aigu du genou gauche [2], qui peut tre dorigine : septique [2] ; microcristalline [1] : crise de goutte, chondrocalcinose ; inammatoire [0,5] ; ractionnelle [0,5]. Lhypothse privilgier est celle dune arthrite septique [2], probablement staphylocoque dor [1], en raison :

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PREUVE 5 DOSSIER 3 de lexistence dun diabte [0,5], probablement mal quilibr ; de la prsence dune porte dentre cutane [0,5] ; de la gravit de ce diagnostic, toujours voquer en priorit.

7- Quels examens complmentaires ralisez-vous en urgence ? [15 points] Ponction exploratrice du genou gauche [2], avec analyse macroscopique [0,5], cytologique [0,5], bactriologique [0,5] et microcristalline [0,5] du liquide articulaire. Examens vise bactriologique : hmocultures arobie et anarobie [1], rptes ; bandelette urinaire (recherche dune leucocyturie ou dune nitriturie en faveur dune infection urinaire et dune ctonurie pour une dcompensation du diabte) [1] et examen cytobactriologique des urines [1]. Examens biologiques : NFS [1], VS, CRP [1] ; ionogramme sanguin [1], cratininmie [1], glycmie jeun [1] ; bilan dhmostase [NC]. Examens morphologiques : radiographie comparative des genoux de face et de prol [1] ; radiographie du pouce droit de face et de prol [1] ; chographie cardiaque [1] pour liminer une endocardite associe ; radiographie de thorax.

8- Quelle va tre votre prise en charge thrapeutique ? [15 points] Hospitalisation en urgence [1] en rhumatologie. Pose dune voie veineuse priphrique [0,5], rquilibration hydrolectrolytique [0,5], repos au lit [1]. Traitement mdical : instauration dune double antibiothrapie [1] par voie intraveineuse, dirige contre le staphylocoque dor [0,5], bonne diffusion intra-articulaire [0,5], synergique, bactricide, secondairement adapte aux rsultats bactriologiques : par exemple, association dune uoroquinolone [1] (ooxacine : Oocet) et de rifampicine (Rifadine) [1] ; quilibration du diabte [1] avec, au besoin, insulinothrapie transitoire ; immobilisation du genou gauche par une attelle pltre [1]. Traitement chirurgical : du genou gauche [1] : arthrotomie de drainage au bloc opratoire avec lavage de larticulation [0,5] et prlvements bactriologiques [0,5] ; de la porte dentre [1] : excision du panaris du pouce droit. Prvention des complications de dcubitus par HBPM doses prventives [1]. Rducation motrice du genou droit par kinsithrapeute [1]. Revoir lducation de la patiente [0,5]. Vrication du statut antittanique [NC]. Surveillance [0,5].

Lantibiothrapie doit tre prolonge, au moins 1 mois aprs normalisation de la CRP.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Items
92. Infections osto-articulaires. Discospondylite. 129. Facteurs de risque cardio-vasculaire et prvention. 207. Infection aigu des parties molles (abcs, panaris, phlegmon des gaines). 233. Diabte sucr de type 1 et 2, de lenfant et de ladulte. Complications. 307. Douleur et panchement articulaire. Arthrite dvolution rcente.

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PREUVE 6 Dossier 1
Apte au sport ?
Le jeune Max H., g de 10 ans, vient vous voir en consultation avec sa mre car il souhaiterait faire du badminton dans un club.

Questions
1- Rdigez le certicat mdical lui permettant de sinscrire dans son club, en sachant que lexamen clinique na rvl aucune anomalie.

Vous le revoyez trois mois plus tard au cours de lune de vos gardes aux urgences pdiatriques. Il vient de tomber de sa hauteur sur son poignet en hyperextension en jouant au badminton. Il tient son bras droit avec sa main gauche et vous dsigne le tiers moyen du cubitus comme sige maximal de sa douleur. Lexamen retrouve un dme de lavant-bras associ une dformation avec douleur la palpation cubitale. Il nexiste aucune plaie, aucun dcit sensitivomoteur, aucune anomalie vasculaire. La radiographie suivante vous est prsente :

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 2- Quel est votre diagnostic (interprtez la radiographie) ? 3- Dtaillez votre traitement et les conseils que vous donnez Madame H. pour les premiers jours. Madame H. souhaiterait un certicat mdical initial pour la dclaration daccident. Rdigez-le.

Max et sa mre reprennent contact avec vous deux ans plus tard. Tout est rentr dans lordre. Max est trs content, il a fait de gros progrs en badminton et est class D2. Sa mre et son entraneur sont inquiets car ils le trouvent de travers depuis 6 mois environ. Vous suspectez une scoliose.
4- Dtaillez votre examen clinique. 5- Quel bilan de premire intention prescrivez-vous, sachant que vous ne retrouvez aucun lment tiologique lexamen clinique ? Que recherchez-vous ?

Vous concluez nalement une scoliose idiopathique.


6- Donnez-en les principes de traitement en fonction de la svrit. Vous ne dtaillerez que la surveillance.

Rponses
1- Rdigez le certicat mdical lui permettant de sinscrire dans son club, en sachant que lexamen clinique na rvl aucune anomalie. [10 points] Je soussign(e), Dr Z, certie avoir examin ce jour : nom [1] : . ; prnom : Max ; n le : 1/1/1994. et navoir constat ce jour aucun signe clinique apparent contre-indiquant la pratique du ou des sports suivants en comptition [5] : badminton. Certicat fait ce jour la demande de lintress et remis en mains propres . (pre, mre ou reprsentant lgal) pour faire valoir ce que de droit [1]. Date [1]. Signature [1]. Cachet du mdecin [1]. [0 si certicat daptitude et pas de non-contre-indication] 2- Quel est votre diagnostic (interprtez la radiographie) ? [10 points]
Diagnostic

Fracture en bois vert du cubitus droit non complique associe une dformation plastique du radius droit [5].
Terrain

Enfant. Traumatisme du membre suprieur droit.


Clinique

Douleur exquise la palpation du tiers moyen du cubitus droit.

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PREUVE 6 DOSSIER 1 dme du poignet droit. Absence de complications vasculaires, nerveuses et cutanes.
Radiographie

Trait de fracture diaphysaire du cubitus droit associ une dformation de type fracture en bois vert [3]. Dformation plastique du radius droit [2].

3- Dtaillez votre traitement et les conseils que vous donnez Madame H. pour les premiers jours. Madame H. souhaiterait un certicat mdical initial pour la dclaration daccident. Rdigez-le. [25 points] orthopdique Hospitalisation, repos, arrt du sport [1]. Accord parental [1 (PMZ)]. Antalgiques : paractamol (60 mg/kg/j) [2]. Rduction du foyer de fracture par manuvres externes sous contrle scopique et anesthsie gnrale [1]. Immobilisation pltre pendant 6 semaines [1] (3 semaines sous pltre brachio-ant-brachio-palmaire puis 3 semaines sous manchette pltre). Bras en charpe [1]. Pas de kinsithrapie motrice [1]. [1] J8, J21, J45 pour recherche dun dplacement secondaire [1], ablation du pltre, vrication de la consolidation. pour la mre Surlever le membre suprieur droit au moins les premiers jours [1]. Ne pas mouiller le pltre [1]. Ne pas gratter ou introduire dobjet sous le pltre [1]. Conduite tenir en cas de douleur sous pltre, ou de troubles sensitivomoteur [2]. Prendre les antalgiques sans attendre davoir mal [2]. mdical initial Je soussign(e), Dr Z (nom, prnom), docteur en mdecine, certie avoir examin ce jour [1] (heure, jour, mois, anne), la demande de Madame H (pre, mre , reprsentant lgal), lenfant Max . (nom, prnom), n le . (jour, mois, anne), domicili (adresse prcise des parents ou lieu de rsidence de lenfant), disant avoir t victime [1], le . (date, heure de laccident), dun traumatisme du membre suprieur droit lors dune chute en hyperextension sur le poignet droit. lexamen, il prsente les signes suivants [2] : douleur exquise la palpation du 1/3 moyen du radius droit ; dme du poignet droit ; absence de complications vasculaires, nerveuses et cutanes. La radiographie de lavant-bras rvle une fracture en bois vert du cubitus droit associe une dformation plastique du radius droit. Lincapacit totale de travail (ITT) [3] pourrait tre de 30 jours sous rserve de complications. Des squelles pourraient persister donnant lieu une incapacit permanente partielle (IPP) expertiser ultrieurement. Certicat fait ce jour et remis en mains propres (pre, mre ou reprsentant lgal) pour valoir ce que de droit [1]. Signature du mdecin Tampon
Certicat Conseils Surveillance Traitement

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Les fractures en bois vert se traitent soit par immobilisation sans rduction soit par rduction aprs avoir complt la fracture sur lautre corticale en fonction de limportance de langulation. La kinsithrapie est contre-indique chez lenfant : elle favorise en effet le risque de raideur articulaire, notamment en cas de fracture de lextrmit infrieure de lhumrus. Les dformations plastiques se corrigent de manire spontane avec la croissance (sauf les dformations en rotation). Leur prise en charge est beaucoup plus dlicate aprs lge de 12 ans en raison du faible potentiel de croissance des os cet ge. Il faudra alors discuter une rduction orthopdique.

4- Dtaillez votre examen clinique. [20 points]


Interrogatoire

Circonstance dapparition, volutivit. Douleur. Notion dinfection ostoarticulaire, de maladie neuromusculaire. Antcdents familiaux [2]. Vitesse de croissance. gnral Taille (debout et assis), poids, courbe de croissance [3]. Statut pubertaire [3]. Altration de ltat gnral. Examen neurologique [2 (PMZ)] : rexes ostotendineux, rexe cutan plantaire, troubles sensitifs, force musculaire. Insufsance respiratoire.
Examen Examen

physique

Enfant nu. liminer une attitude scoliotique et une ingalit de longueur des membres infrieurs [3]. Aprs horizontalisation du bassin, on value : cyphose dorsale et lordose lombaire [2] ; raideur ; percussion des pineuses (tumeur, infection) ; anomalies de la ligne mdiane [1] : spina bida occulta ; examen au l plomb : C7 doit tre dans lalignement du pli interfessier [1]. Dynamique : exion antrieure du tronc, bras tendu la recherche dune gibbosit [3] dont on prcisera le ct.

Une scoliose dorsale gauche doit faire rechercher une tiologie secondaire (maladie neuromusculaire, tumeurs, malformations).

5- Quel bilan de premire intention prescrivez-vous, sachant que vous ne retrouvez aucun lment tiologique lexamen clinique ? Que recherchez-vous ? [15 points] Radiographies du rachis en entier de face et de prol et bassin de face [5] : value la courbure qui dnit le ct de la scoliose (ct de la convexit) [2] ; mesure langulation de la scoliose : angle de Cobb [2] ;

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PREUVE 6 DOSSIER 1 apprcie la rotation des corps vertbraux [1] ; value lquilibre du bassin et du rachis : la verticale en C7 doit passer par le milieu du sacrum [1] ; prol : apprcie cyphose [1] et lordose [1] ; recherche une tiologie : spondylolysthsis, lyse osseuse (infection, tumeur), dystrophie de croissance (maladie de Scheuermann). ge osseux et indice de Risser : apprcient le potentiel de croissance [2]. [0 si TDM, IRM ou scintigraphie en 1re intention]

6- Donnez-en les principes de traitement en fonction de la svrit. Vous ne dtaillerez que la surveillance. [20 points]
Principes

du traitement

Petite courbure (angle de Cobb < 20) : surveillance [2]. Courbure moyenne (20 50) : corset [2], rducation et surveillance [2]. Courbure importante (> 50) ou non idiopathique : prise en charge multidisciplinaire [2], discussion chirurgicale [2], corset, rducation.
Surveillance

Examen clinique : taille [1], assis, debout, et poids [1] ; mesure de la gibbosit [2] ; maturation pubertaire [2] ; complications : neurologiques et cardiovasculaires. Radiologique : mesure de langle de Cobb [2] ; ge osseux [1] et indice de Risser [1].

Litem scoliose fait partie des nouvelles questions des ECN. Il sagit dune pathologie frquente de lenfant. Vous devez tre capable de distinguer cliniquement une scoliose vraie dune attitude scoliotique. Son traitement dpend principalement de limportance de langle de courbure. Le risque principal est laggravation au moment de la pubert, ncessitant une surveillance accrue par le mdecin traitant ou le mdecin spcialiste.

Items
8. Certicats mdicaux. Dcs et lgislation. Prlvement dorganes et lgislation. 33. Suivi dun nourrisson, dun enfant et dun adolescent normal. Dpistage des anomalies orthopdiques, des troubles visuels et auditifs. Examens de sant obligatoires. Mdecine scolaire. Mortalit et morbidit infantiles. 111. Sports et sant. Aptitude aux sports chez lenfant et chez ladulte. Besoins nutritionnels chez le sportif. 237. Fracture chez lenfant : particularits pidmiologiques, diagnostiques et thrapeutiques. 283. Surveillance dun malade sous pltre.

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PREUVE 6 Dossier 2
Juliette et Romo
Juliette, 17 ans, vous consulte car elle frquente depuis peu Romo, et souhaite utiliser une mthode de contraception. Elle na pas mis ses parents au courant et compte sur votre discrtion.

Questions
1- Pouvez-vous prescrire une contraception une mineure sans laccord de ses parents ?

2- Dtaillez votre examen clinique.

Vous ne retrouvez pas de contre-indication lexamen clinique la prescription dune contraception orale et optez pour une pilule minidose biphasique (Adpal).
3- Expliquez ces termes. Rdigez votre prescription. Quels conseils lui donnez-vous ?

Elle revient vous voir 3 mois plus tard avec le bilan sanguin que vous lui aviez prescrit : glycmie veineuse= 0,9 g/L ; cholestrol total = 2,9 g/L, HDL = 0,5 g/L ; triglycrides = 1 g/L.
4- Interprtez ce bilan. Quelle est votre attitude thrapeutique ?

Votre traitement permet de normaliser son bilan sanguin. Juliette vous consulte nouveau 2 mois plus tard, au dcours dun voyage New York : elle est trs inquite, car depuis son retour, la veille, son mollet droit est trs douloureux, rouge, chaud, et ne cesse daugmenter de volume. Le reste de lexamen clinique est normal.
5- Quelle est votre principale hypothse diagnostique ? Justiez.

6- Quels examens complmentaires prescrivez-vous alors ?

7- Dcrivez votre prise en charge thrapeutique (avec les posologies).

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PREUVE 6 DOSSIER 2

Rponses
1- Pouvez-vous prescrire une contraception une mineure sans laccord de ses parents ? [5 points] Oui [4]. Une dlivrance gratuite est possible dans les centres de planning familial [1] en cas de problme de prise en charge sociale.

2- Dtaillez votre examen clinique. [30 points]


Interrogatoire

Antcdents familiaux [1] : de cancer du sein ou de lutrus [1] ; de maladie thromboembolique [1] ; daccidents vasculaires crbraux [1]. Antcdents personnels [1] : gynco-obsttricaux : rsultat dun ventuel frottis cervicovaginal antrieur [1], existence dune mthode de contraception antrieure et sa tolrance [1], gestit et parit, antcdent dinterruption volontaire de grossesse, signes fonctionnels gyncologiques [1] (troubles du cycle, syndrome prmenstruel), ge des premires rgles, date des dernires rgles ; existence de rapports et leur protection ou non [1] ; existence de cancer du sein ou de lutrus [1] ; existence de lupus systmique [1] ; de migraine accompagne [1] ; de diabte [1] ou dhypertension artrielle [1] ; de maladie thromboembolique [1] ; dhpatopathie [1]. Traitement ventuel en cours (rifampicine, antipileptiques) [1]. Existence dun tabagisme et sa quantication [1]. clinique Mesure du poids [1], de la taille [1], et dtermination de lindice de masse corporelle [1]. Prise de la tension artrielle [2], de la frquence cardiaque. Palpation des seins [2]. Palpation abdominale la recherche dune hpatomgalie [1]. Examen gyncologique [2] : toucher vaginal et examen au spculum si la patiente nest plus vierge, sinon examen au spculum de vierge, et dans tous les cas avec douceur. Examen de ltat veineux [1]. Ralisation ventuelle dun frottis cervicovaginal [1].
Examen

3- Expliquez ces termes. Rdigez votre prescription. Quels conseils lui donnez-vous ? [15 points]
Dnitions

Pilule minidose : moins de 50 g dthinylestradiol par comprim [2] (15 40 selon les pilules). Pilule biphasique : 2 dosages diffrents de progestatifs au cours du cycle [2] (lvonorgestrel : 150 puis 200 g). de la prescription Nom de la patiente [0,5]. Identit du prescripteur [0,5].
Rdaction

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Date de la prescription [0,5]. Adpal : 1 comprim par jour heure xe [1] pendant 21 jours [1] ; prendre le 1er comprim le premier jour des rgles [1] ; arrter la prise pendant 7 jours puis recommencer [1]. Signature [0,5].
Conseils

Prendre la pilule de prfrence le matin (en cas doubli, Juliette dispose ainsi de plus de temps pour sen rendre compte). Avoir toujours une plaquette sur soi [NC]. Arrt dun ventuel tabagisme [NC]. Prvention des infections sexuellement transmissibles [2] par lutilisation de prservatifs. Information sur la sexualit et le fonctionnement de lappareil gnital [NC]. Explication sur la conduite tenir en cas doubli [2]. ducation sur la ncessit dun suivi gyncologique rgulier [1].

4- Interprtez ce bilan. Quelle est votre attitude thrapeutique ? [10 points] du bilan Glycmie veineuse normale [1]. Hypercholestrolmie totale [1] (normale infrieure 2,5 g/L). Augmentation des LDL [1] calculs selon la formule de Friedwald : LDL = cholestrol total HDL (triglycrides/5) = 2,2 g/L [1] (normale infrieure 1,6 g/L). Taux de triglycrides normal [1] (normale infrieure 1,4 g/L). thrapeutique Rgime normocalorique (ou hypocalorique si surcharge pondrale) [0,5], quilibr [0,5] avec : 50 % de glucides en limitant les sucres index glycmique lev ; 30 % de lipides (10 % dacides gras saturs, 10 % dacides gras mono-insaturs, 10 % dacides gras polyinsaturs) ; 20 % de protides ; pauvre en cholestrol [1] (viter ufs, poissons gras, charcuterie, beurre, fromages). Conseiller une activit physique rgulire [1]. Recontrler le bilan lipidique 3 mois [1] et, en cas de persistance des anomalies, discuter larrt de la contraception stroprogestative [1].
Attitude Interprtation

La formule de Friedwald nest valable que si les triglycrides sont infrieurs 4 g/L. Si les valeurs sont en mmol/L, les triglycrides sont diviser par 3.
5- Quelle est votre principale hypothse diagnostique ? Justiez. [10 points]
Diagnostic

Thrombose veineuse profonde [4] du membre infrieur droit [1].


Justication

Facteurs favorisants : voyage en avion [1] ; contraception stroprogestative [1].

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PREUVE 6 DOSSIER 2 Clinique : douleur brutale du mollet droit [1] ; signes inammatoires locaux [1] : rougeur, chaleur, dme ; pas dargument en faveur dun autre diagnostic [1].

6- Quels examens complmentaires prescrivez-vous alors ? [10 points] Pour conrmer le diagnostic de thrombose veineuse profonde : D-dimres en technique ELISA [0,5] ; chographie-Doppler veineux des membres infrieurs [1]. vise prthrapeutique : groupe sanguin ABO Rhsus [1 (PMZ)] ; recherche dagglutinines irrgulires [0,5] ; NFS, plaquettes [0,5]. vise tiologique, bilan de thrombophilie : VS, CRP [0,5] pour liminer un syndrome inammatoire ; TCA, recherche danticorps antiphospholipides (antiprothrombinase, anticardiolipine, anti-2-Gp1) [1] ; recherche de la mutation du facteur V Leiden [1] (rsistance la protine C active) ; recherche de la mutation du facteur II [1] ; recherche dun dcit en protine C [1], protine S [0,5], et antithrombine III [0,5] ; recherche dune hyperhomocystinmie [0,5] ; bandelette urinaire pour liminer un syndrome nphrotique [0,5].

Le syndrome nphrotique favorise les thromboses par hypoalbuminmie, hypovolmie relative et fuite dantithrombine III dans les urines.

7- Dcrivez votre prise en charge thrapeutique (avec les posologies). [20 points] Prise en charge en ambulatoire [1]. Repos au lit initial [1] avec lever prcoce [1] ds le port de bas de contention [1]. Dispense scolaire [1]. Mise en place dun traitement anticoagulant vise curative [2] : par HBPM [1] : tinzaparine (Innohep) la dose de 175 UI/kg/j en 1 injection sous-cutane [1] ; ou noxaparine (Lovenox) la dose de 200 UI/kg/j en 2 injections sous-cutanes [ou 1] ; relais prcoce par antivitamines K (AVK) [1] ds le premier jour : uindione (Prviscan) la dose initiale de 1 comprim 20 mg en une prise par jour [1] ; traitement pour une dure de 6 mois [1]. Arrt de la pilule stroprogestative [1]. Mise en place dun autre moyen de contraception [1] (pilule microprogestative ou contraception mcanique). Cerceau au-dessus des jambes [1]. Surveillance [1] : clinique : aspect local du membre infrieur droit [0,5], frquence cardiaque [0,5], tension artrielle [0,5], signes de surdosage en anticoagulant [0,5] ; paraclinique : plaquettes 2 fois par semaine tant que dure le traitement par HBPM [1] ; INR [1] pour surveiller le traitement par AVK (objectif : INR entre 2 et 3 fois le tmoin), 1 fois par 48 heures jusqu stabilisation, puis 1 fois par semaine pendant 1 mois, puis 1 fois toutes les 2 semaines pendant 1 mois, puis 1 fois par mois pendant toute la dure du traitement.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Items
27. Contraception. 129. Facteurs de risque cardio-vasculaire et prvention. 35. Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire.

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PREUVE 6 Dossier 3
Une constipation fbrile
Monsieur X, 70 ans, constip chronique, consulte aux urgences pour une vre 39 C avec douleurs de la fosse iliaque gauche depuis 48 heures. Le patient vous signale une asthnie et un amaigrissement de 10 kg (poids actuel = 60 kg), quil a attribu de nouveaux troubles du transit alternant diarrhe et constipation, ainsi que des douleurs de la fosse iliaque gauche type de pesanteurs depuis prs de 2 mois. Dans ses antcdents, on retrouve : une appendicectomie 13 ans ; un diabte non insulinodpendant bien contrl sous Glucophage ; une HTA traite par Esidrex. Actuellement, lexamen clinique aux urgences montre : temprature : 38,5 C, FC : 140/min, PA : 80/60 mmHg, FR : 25/min, Sat : 98 % AA ; patient marbr, lgrement obnubil ; dfense de la fosse iliaque gauche ; toucher rectal : douleur latralise gauche sans masse palpable, ni glaires, ni sang. Le reste de lexamen semble normal.

Questions
1- Quel est votre diagnostic prcis ? Organisez la prise en charge diagnostique (hormis lexamen clinique) et thrapeutique de lpisode actuel.

Votre patient se sent mieux 4 semaines aprs la prise en charge initiale.


2- Quel(s) examen(s) complmentaire(s) faites-vous pour conrmer le diagnostic tiologique ?

3- Votre diagnostic se conrme, quel va tre votre bilan complmentaire ?

Le patient bncie dun traitement chirurgical et on dcide aprs avoir vu les rsultats des prlvements chirurgicaux dune chimiothrapie complmentaire.
4- Quelle a probablement t lopration chirurgicale effectue sachant que le bilan complmentaire initial tait normal ? Quelle est maintenant la chimiothrapie complmentaire instaure et quels sont ses principaux risques ? Pourquoi a-t-elle t instaure ?

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Avant la premire cure de chimiothrapie, le patient revient avec ses examens complmentaires et de gros dmes des membres infrieurs : NFS : Hb = 13 g/dL, VGM = 93 m3, leucocytes = 7500/mm3, plaquettes = 225000/mm3 ; ionogramme sanguin : Na = 138 mmol/L, K = 4,3 mmol/L, HCO3 = 25 mmol/L, protides = 40 g/L, albumine = 15 g/L, ure = 13 mmol/L, cratinine = 110 mol/L ; ionogramme urinaire : Na = 15 mmol/L, K = 35 mmol/L, protinurie = 6 g/24 h ; BU : hmaturie +, protinurie +++, leucocyturie , nitrites .
5- Interprtez et expliquez le bilan. Quel est le diagnostic prcis le plus probable compte tenu du contexte ? Organisez-en la prise en charge thrapeutique globale.

Malgr votre traitement, le patient revient quelques jours plus tard. Il prsente depuis 7 jours des douleurs lombaires gauches. Depuis 12 heures, il est dyspnique, agit et anxieux. Linrmire ralise les examens suivants avant votre arrive : BU : hmaturie+++, protinurie+++, leucocyturie , nitrites ; ECG : normal ; temprature = 37,8 C, FC = 120/min, PA = 120/80 mmHg, Sat = 99 % AA, FR = 23/min. Vous avez un contact lombaire gauche mais pas droite.
6- Quel est votre diagnostic complet ?

Rponses
1- Quel est votre diagnostic prcis ? Organisez la prise en charge diagnostique (hormis lexamen clinique) et thrapeutique de lpisode actuel ? [30 points]
Diagnostic

Sigmodite aigu [3] sur probable surinfection dun adnocarcinome colique [1], complique dun sepsis svre [1].
Examens

complmentaires Pour conrmer le diagnostic : TDM abdominopelvienne [3] sans, puis avec injection de produit de contraste iod [1] et opacication basse [1] (lavement aux hydrosolubles) aprs arrt du Glucophage [1] et bonne hydratation ; NFS, plaquettes, VS, CRP [1] ; hmocultures [1], radiographie de thorax, ECBU. Pour valuer limpact du sepsis svre et rechercher des dcompensations de tares : ionogramme sanguin, ure, cratinine [1], glycmie ; BHC, amylase, lipase ; TP, TCA, brinogne [1] ; GdS, lactates ; ECG, enzymes cardiaques [1] ; BU [1], dextro.

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PREUVE 6 DOSSIER 3
Traitement

Hospitalisation en urgence [1] en ranimation chirurgicale, VVP, repos au lit jeun [1], monitorage cardiotensionnel. Arrt des thiazidiques [1] et des biguanides [1]. Oxygnothrapie adapte [1] avec libration et contrle des VAS. Correction du sepsis svre : remplissage par cristallodes ou collodes [2] ; si besoin : amines vasopressives. Antibiothrapie double en urgence IV [3] active sur les anarobies et les BGN par amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin) + ooxacine (Oocet). Insulinothrapie optimale en IVSE [1]. Antalgiques IV et glace sur le ventre [1]. Prvention des complications de dcubitus [1]. Reprise progressive de lalimentation orale avec rgime initial sans rsidus. Surveillance.

Un patient sous biguanide peut trs bien avoir un examen iod en urgence si ce dernier est indispensable mais il ne faut pas oublier les prcautions dusage (arrt immdiat du biguanide au moins pour 72 heures, hydratation abondante). En labsence durgence, les biguanides sont arrts 72 heures avant tout stress (anesthsie gnrale) ou avant une injection de produit de contraste iod.

2- Quel(s) examen(s) complmentaire(s) faites-vous pour conrmer le diagnostic tiologique ? [10 points] Coloscopie totale [3] avec biopsies multiples [2] centres sur la tumeur, aprs consultation danesthsie [1], prcde dun rgime sans rsidus [1] pendant une semaine avant le geste et dun lavement colique au PEG [1] la veille. Examen anatomopathologique [1] la recherche dun adnocarcinome lieberkhnien colique [1].

3- Quel va tre votre bilan complmentaire ? [10 points] Bilan dextension : TDM abdominopelvienne [2] sans, puis avec injection [1] de produit de contraste iod (prcde dune bonne hydratation et arrt des biguanides 72 h avant [1]) ; chographie abdominopelvienne [2] ; radiographie de thorax [2] ; antigne carcino-embryonnaire. Bilan propratoire avec consultation danesthsie [2].

4- Quelle a probablement t lopration chirurgicale effectue sachant que le bilan complmentaire initial tait normal ? Quelle est maintenant la chimiothrapie complmentaire instaure et quels sont ses principaux risques ? Pourquoi a-t-elle t instaure ? [15 points]
Chirurgie

Laparotomie mdiane avec exploration initiale [1] (mtastases hpatiques, ascite, carcinose pritonale, adnopathies).

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Colectomie gauche ou sigmodectomie [2] avec ligature lorigine du pdicule msentrique infrieur pour lymphadnectomie [1] et analyse anatomopathologique [1].
Chimiothrapie

Instaure car stade C de Dukes [2] (prsence dadnopathies malignes) : protocole de rfrence, 5-uoro-uracile (5-FU) [1] + acide folinique [1].
Effets

secondaires

Toxicit digestive (nauses, vomissements, diarrhe) [1]. Toxicit cutanomuqueuse (mucite [2], alopcie). Toxicit hmatologique (pancytopnie) [1]. Toxicit cardiaque (spasme coronaire) [2].

5- Interprtez et expliquez le bilan. Quel est le diagnostic prcis le plus probable compte tenu du contexte ? Organisez-en la prise en charge thrapeutique globale. [25 points]
Bilan

NFS normale [1]. Ionogramme sanguin : insufsance rnale dallure fonctionnelle [1] par hyperaldostronisme secondaire [1] (hypovolmie relative) ; hypoalbuminmie, hypoprotidmie [1].
Diagnostic

Glomrulonphrite extramembraneuse (GEM) [3] paranoplasique [2] avec syndrome nphrotique impur (hmaturie) [1].
Prise

en charge thrapeutique

Hospitalisation en nphrologie, VVP, repos au lit [1]. Traitement tiologique (chimiothrapie adjuvante) [1]. Correction des troubles hydrolectrolytiques [1]. Rgime normoprotidique [1], adapt son diabte et une possible dyslipidmie, avec restriction sode [1]. IEC (Lopril) [2] vise antihypertensive et antiprotinurique (diabte et syndrome nphrotique), aprs arrt de lEsidrex [1] et correction de linsufsance rnale fonctionnelle. Diurtiques de lanse (Lasilix) [1] en cas ddmes persistants malgr le rgime dsod et aprs correction de linsufsance rnale fonctionnelle. Perfusion dalbumine possible en cas dhypovolmie svre avec hypotension ou insufsance rnale aigu. Rquilibration du diabte [2] (les biguanides seront arrts si linsufsance rnale se majore, les sulfamides hypoglycmiants seront vits du fait de lhypoalbuminmie). Anticoagulation doses efcaces par HBPM [2] (sous surveillance de la fonction rnale), avec relais par AVK [1] sous surveillance stricte de lINR [1] (hypoalbuminmie majeure). Surveillance.

En cas dalbuminmie infrieure 20 g/L, une anticoagulation doses hypocoagulantes est indispensable. Les HBPM sont contre-indiques en cas dinsufsance rnale importante : il faudra prescrire une hparine non fractionne (Calciparine, par exemple).

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PREUVE 6 DOSSIER 3 6- Quel est votre diagnostic complet ? [10 points] Embolie pulmonaire [3] sur thrombose de la veine rnale gauche [3], favorise par la GEM [2] et lhypoalbuminmie [2] du syndrome nphrotique.

Items
104. Septicmie. 135. Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire. 141. Traitement des cancers : chirurgie, radiothrapie, chimiothrapie, hormonothrapie. La dcision thrapeutique multidisciplinaire et linformation du malade. 148. Tumeurs du clon et du rectum. 171. Recherche dun terrain risque et adaptation thrapeutique. Interactions. 219. Troubles de lquilibre acido-basique et dsordres hydrolectrolytiques. 234. Diverticulose colique et sigmodite. 328. Protinurie et syndrome nphrotique chez lenfant et ladulte.

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PREUVE 7 Dossier 1
Cen est trop !
Interne aux urgences, le SAMU vous amne Madame T., 32 ans, inrmire, pour intoxication mdicamenteuse volontaire. Elle aurait pris 40 comprims de Laroxyl et 70 de Valium, il y a maintenant 3 heures. Lorsque vous stimulez votre patiente, elle met un grognement, nouvre pas les yeux et effectue un geste dvitement en exion du membre suprieur. Lauscultation pulmonaire est claire et symtrique. Lexamen neurologique ne retrouve aucun signe de localisation. La PA est 125/75 mmHg, la FC 95/min, la FR 9/min, la saturation 98 % sous 9 L dO2.

Questions
1- Calculez et dtaillez le score de Glasgow de votre patiente.

2- Quels examens complmentaires demandez-vous ?

3- Quelle est votre attitude thrapeutique pour les 24 heures venir ?

Grce votre prise en charge efcace, ltat de votre patiente samliore et vous dcidez de rvaluer sa situation. Lorsque vous entrez dans sa chambre, vous la retrouvez prostre dans son fauteuil. Elle a mme refus que lquipe soignante la lave ce matin. En chuchotant, elle vous dit dune voix lente quelle narrive plus travailler depuis quelques semaines dj. Ses collgues et ses patients lnervent de plus en plus, elle ne parvient plus se concentrer lorsquun mdecin lui demande de faire un soin. De toute faon, je suis nulle, je ne peux plus rien pour eux et si jcrve, a fra rien personne Elle seffondre en larmes. Vous croisez alors son mari, qui vous dit avoir remarqu que sa femme tait de plus en plus distante. Elle se rveille le matin de plus en plus tt, parfois 4 heures, et elle attend que a passe, elle ne mange quasiment plus rien et refuse mme daller au cinma. Je ne la reconnais plus, elle qui tait si enjoue. Lanne dernire, elle tait prte partir sauver le

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

monde, elle me tranait partout : au cinma, dans les magasins faire des achats dlirants. Et puis vous savez, au niveau des relations sexuelles, je ne pouvais plus suivre, et en ce moment, plus rien...
4- Faites lanalyse smiologique de cette observation.

5- Quel est alors votre diagnostic ?

6- Dtaillez votre prise en charge thrapeutique. Vous dtaillerez les conseils que vous donnez votre patiente propos du traitement de fond.

Votre patiente revient vous voir un an aprs car elle est enceinte de 16 SA, alors quelle poursuivait le traitement entrepris la question prcdente. Elle aimerait savoir quels sont les risques pour son enfant.
7- Que lui rpondez-vous ?

Rponses
1- Calculez et dtaillez le score de Glasgow de votre patiente. [10 points] Rponse verbale = 2 [2]. Rponse motrice = 4 [2]. Ouverture des yeux = 1 [2]. Donc le Glasgow slve 7 [4]. [0 si une erreur]

2- Quels examens complmentaires demandez-vous ? [10 points] Glycmie capillaire [2] puis veineuse [PMZ] : il faut rechercher une hypoglycmie devant tout coma. ECG : largissement des QRS et troubles du rythme [3 (PMZ)]. Radiographie de thorax [1] : la recherche dune pneumopathie dinhalation. Gaz du sang [1] avec lactates. NFS, plaquettes, TP, TCA. Ionogramme sanguin, ure, cratininmie, calcmie. CPK [1]. BHC. Dosages toxiques sanguins et urinaires notamment benzodiazpines et tricycliques [1], alcoolmie [1].

LECG est systmatique devant toute intoxication, notamment aux tricycliques, la recherche dun trouble de la conduction (largissement des QRS) ou dun trouble du rythme. En effet, les tricycliques ont un effet stabilisant de membrane comme la quinine, les antiarythmiques de classe I, les bta-bloquants, le dextropropoxyphne Leffet stabilisant de membrane se traduit par un allongement de lespace PR, un largissement des QRS et une augmentation de lintervalle QT.

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PREUVE 7 DOSSIER 1

Il faut toujours rechercher des intoxications associes, notamment pour les mdicaments disposant dun antidote (paractamol, benzodiazpines, opiacs).
3- Quelle est votre attitude thrapeutique pour les 24 heures venir ? [20 points] Hospitalisation en urgence en ranimation [2 (PMZ)]. Scope cardiotensionnel avec ECG [2] et saturation. VVP de bon calibre avec rquilibration des troubles hydrolectrolytiques [2] et remplissage si collapsus. Intubation et ventilation assiste contrle car score de Glasgow < 8 [5]. Sonde nasogastrique en aspiration douce [1]. Perfusion de sels de sodium molaires (lactates ou bicarbonate de sodium 8,4 %) en cas dlargissement des QRS [4]. Supplmentation potassique si bicarbonate de sodium molaire [2]. Prvention des complications de dcubitus et HBPM. Surveillance [1] clinique (FC, TA, saturation et FR) et paraclinique (ECG et kalimie). Avis du psychiatre [1]. [Si prescription dAnexate : 0 la question]

Le lavage gastrique et le charbon activ ne sont utiliss que : si lingestion est infrieure 1 heure (allez 2 la rigueur) ; si le patient est conscient ou intub ; sur des substances adsorbables, non caustiques, non ptrolifres et non mousseuses. LAnexate ne peut sutiliser quen cas dintoxication isole aux benzodiazpines. En cas dintoxication associe aux tricycliques, vous risquez de provoquer des convulsions en levant leffet anticonvulsivant des benzodiazpines.
4- Faites lanalyse smiologique de cette observation. [15 points] Terrain : femme de 32 ans ; insertion socioprofessionnelle stable ; inrmire : profession risque (accs aux mdicaments). Antcdents : lments vocateurs dun syndrome maniaque [2] avec exaltation euphorique de lhumeur [1], excitation motrice [1], achats inconsidrs [1], hypersexualit. pisode actuel : tristesse de lhumeur [2] ; ralentissement psychique [1] avec troubles de la concentration ; irritabilit ; autodvalorisation [1] et culpabilit [1], incurabilit ; anhdonie, perte des intrts [1] ; baisse de la libido ; incurie ; ralentissement moteur avec prostration [1] ; discours ralenti ; insomnie matinale (en faveur dune origine endogne) [1] ; anorexie [1] ; dsir de mort avec ides suicidaires et passage lacte [1] ; absence dlments dlirants.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 5- Quel est alors votre diagnostic ? [10 points] Psychose maniacodpressive (PMD) ou trouble bipolaire [5], en accs mlancolique [3], chez une femme de 32 ans, compliqu dune tentative dautolyse [2]. En effet, on retrouve dans lanalyse smiologique : antcdent dpisode maniaque ; pisode actuel de syndrome dpressif majeur ; tentative de suicide.

6- Dtaillez votre prise en charge thrapeutique. Vous dtaillerez les conseils que vous donnez votre patiente propos du traitement de fond. [25 points] Hospitalisation en service psychiatrique [2], avec hospitalisation la demande dun tiers (HdT) si ncessaire. Inventaire lentre. Prise en charge du syndrome dpressif : antidpresseurs [2] de type inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine (ISRS) [1] per os : sertraline (Zoloft), 100 mg/jour ; anxiolytiques [2] : benzodiazpines (Valium) en prvention de la leve dinhibition et du risque de rcidive suicidaire ou neuroleptiques sdatifs (Tercian) ; hypnotiques au coucher (Thralne) ; psychothrapie de soutien ; surveillance du risque suicidaire [1]. Prise en charge de la maladie bipolaire : thymorgulateurs [3] (lithium [1] : Tralithe) : dbuter avec 1 comprim matin et soir, en labsence de contre-indications et aprs bilan prthrapeutique ; bilan prthrapeutique : ECG, T4 libre, TSHus [1], ionogramme sanguin et urinaire, protinurie, cratininmie, -hCG [1], lectroencphalogramme si antcdents pileptiques ; dosage de la lithimie [1] et adaptation des doses pour une lithimie comprise entre 0,6 et 0,9 mEq/L. Psychothrapie de soutien [2]. Surveillance : tolrance du traitement par ECG, ionogramme sanguin, ure et cratininmie, lithimie dans les premiers jours ; au long cours : dosage de la lithimie et de la cratininmie [1] ; TSH une fois par an [1]. Contraception orale [2] par stroprogestatifs en labsence de contre-indications. ducation [2] de la patiente concernant le lithium, qui doit connatre : les prodromes dun pisode dpressif ou maniaque (troubles du sommeil...) ; les signes de surdosage (tremblements, cphales, vertiges, oligoanurie) ; les principaux effets secondaires (hyponatrmie, insufsance rnale [1], dysthyrodie [1]) ; les effets tratognes ; les mdicaments dont lassociation est contre-indique : AINS, diurtiques.

Il existe des rfrences mdicales opposables quant lusage des antidpresseurs, des thymorgulateurs et des anxiolytiques. Vous devez les connatre. Les ISRS sont prfrs dans la PMD car ils sont moins risque de virage maniaque que les tricycliques.

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PREUVE 7 DOSSIER 1 7- Que lui rpondez-vous ? [10 points] Le lithium est tratogne [3] avec des risques de malformations cardiaques [2]. Il faudra envisager : suivi troit de la grossesse [1] la fois par une quipe de gyncologie et par une quipe de psychiatrie, notamment en prvention dune psychose du post-partum ; dpistage antnatal [1] par une quipe spcialise en chographie cardiaque ftale ; interruption mdicale de grossesse [1] si malformation grave ; dosage de TSHus [1], la recherche dune hypothyrodie chez la mre, pouvant entraner une hypothyrodie congnitale ; reprise dune contraception orale aprs laccouchement [1].

Chez une patiente sous lithium et dsireuse de grossesse, il faudra sassurer de lquilibre de la maladie maniacodpressive et envisager larrt du lithium un mois avant la conception, qui pourra tre remplac par le Dpamide (autoris pendant la grossesse).
Items
20. Prvention des risques ftaux : infections, mdicaments, toxiques, irradiation. 177. Prescription et surveillance des psychotropes. 214. Principales intoxications aigus. 230. Coma non traumatique. 285. Trouble de lhumeur. Psychose maniaco-dpressive.

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PREUVE 7 Dossier 2
Un fou rire compliqu
Monsieur L., 23 ans, consulte en urgence pour une douleur basithoracique droite survenue le matin mme aprs un fou rire. Cette douleur est apparue brutalement, et est majore par linspiration profonde. Dans ses antcdents, on note simplement : une scoliose pour laquelle il a port un corset ladolescence ; quelques entorses des deux chevilles ; un tabagisme actif 5 paquets-annes. Ce jeune tudiant en sciences politiques est par ailleurs trs sportif, et pratique rgulirement la plonge sous-marine. Lexamen clinique note : poids = 65 kg pour 190 cm ; TA = 140/60 mmHg, FC = 80/min, temprature = 36,8 C, FR = 26/min, Sat = 93 % en air ambiant. Lexamen pulmonaire retrouve une diminution du murmure vsiculaire droite lauscultation, avec un tympanisme et une diminution de la transmission des vibrations vocales du mme ct. Lauscultation cardiaque retrouve un soufe diastolique au foyer aortique, trs discret et sans irradiation.

Questions
1- Quel est votre diagnostic de lpisode actuel ?

2- Quels examens complmentaires prescrivez-vous en urgence ?

3- Dtaillez votre prise en charge thrapeutique de lpisode actuel.

4- Quelle pathologie de fond suspectez-vous ? Sur quels arguments ?

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PREUVE 7 DOSSIER 2

Monsieur L. revient vous voir quelques annes plus tard, en urgence, nouveau pour une douleur thoracique rtrosternale. La douleur quil dcrit cette fois-ci est atroce, irradiation postrieure et descendant dans les lombes, survenue de faon brutale alors quil faisait son jogging. Lexamen clinique note : patient agit ; TA=180/100 mmHg au bras droit et 120/40 mmHg gauche ; FC = 130/min, temprature = 37 C, FR = 25/min, Sat = 90 % en air ambiant ; soufe intense, diastolique au 2e espace intercostal droit ; crpitants diffus dans les deux champs pulmonaires. Vous ralisez en urgence un examen dimagerie.
5- Commentez le clich fourni.

6- Quel est votre diagnostic ?

7- Dcrivez votre prise en charge thrapeutique en urgence.

8- Connaissez-vous, dans ce contexte, des mesures prventives dun tel accident ?

Rponses
1- Quel est votre diagnostic de lpisode actuel ? [5 points] Pneumothorax [4] droit [1] spontan bien tolr.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 2- Quels examens complmentaires prescrivez-vous en urgence ? [10 points] Radiographie de thorax de face [3] en inspiration [3] [si en expiration = 0 la question] Gaz du sang artriel en air ambiant [3]. chographie cardiaque en raison de la prsence du soufe [1].

Une expiration force risque de rendre compressif un pneumothorax alors quil ne ltait pas avant. Cette radiographie ne devra tre faite quen cas de doute diagnostique aprs des radiographies faites en inspiration.

3- Dtaillez votre prise en charge thrapeutique de lpisode actuel. [25 points] Hospitalisation en urgence en ranimation [1]. Pose dune voie veineuse priphrique [1]. Oxygnothrapie nasale fort dbit [1], rquilibration hydrolectrolytique [1]. Monitorage en continu de la saturation, de la frquence cardiaque et de la tension artrielle [1]. Traitement du pneumothorax : repos au lit [2], vacuation par mise en place dun drain thoracique [4], aprs vrication du bilan dhmostase. Mesures associes : arrt du tabac et aide au sevrage tabagique [2]. Contre-indication vie de la plonge sous-marine [2 (PMZ)]. ducation et information du patient sur le risque de rcidive [2]. Prvention des complications de dcubitus [2]. Surveillance [1] : clinique : du drain (bullage, oscillations) [1] ; de lauscultation pulmonaire [1] ; saturation, frquence respiratoire, pression artrielle [1] ; paraclinique : radiographie thoracique post-drainage [2] et quotidienne jusqu la sortie du patient.

4- Quelle pathologie de fond suspectez-vous ? Sur quels arguments ? [10 points] Maladie de Marfan [5], sur les arguments suivants : morphotype longiligne [1] ; pneumothorax spontan [1] ; antcdent de scoliose [1] ; antcdent dentorses rptition [1] traduisant lhyperlaxit ligamentaire ; soufe dinsufsance aortique [1] par maladie annulo-ectasiante de la valve aortique.

La maladie de Marfan est une maladie gntique autosomique dominante, entranant une anomalie du tissu collagne. Son diagnostic repose sur un ensemble de critres cliniques (rhumatologiques, ophtalmologiques, cardiologiques). La recherche de la mutation ne se fait pas en pratique courante.

5- Commentez le clich fourni. [10 points] Coupe transversale de scanner thoracique [3] avec injection de produit de contraste iod [1]. Visualise un double chenal [2] avec voile intimal [2] ottant dans la lumire de la crosse aortique [2].

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PREUVE 7 DOSSIER 2 6- Quel est votre diagnostic ? [10 points] Dissection aortique [5] stade A de Stanford [1]. Avec extension aux artres du membre suprieur gauche (do lanisotension). Complique dune insufsance aortique [2] avec insufsance cardiaque gauche aigu (dme aigu du poumon) [2].

On ne peut pas dterminer le stade de De Bakey car on ne sait pas si laorte descendante est touche (1 ou 2). Une dissection aortique stade B de Stanford ou stade 3 de De Bakey (atteinte isole de laorte descendante) ne ncessite parfois quun traitement mdical (antihypertenseurs).
7- Dcrivez votre prise en charge thrapeutique en urgence. [25 points] Urgence vitale [3] ncessitant une hospitalisation en urgence en ranimation [2]. Pose de deux voies veineuses priphriques [1], monitorage cardiotensionnel et de la saturation en continu [1]. Traitement de ldme aigu du poumon : restriction sode [2], G5 au garde-veine ; oxygnothrapie nasale fort dbit [2] ; diurtiques de lanse en intraveineux direct [2] ; antihypertenseur [2] type drivs nitrs (Risordan ) par voie IVSE pour une pression artrielle systolique comprise entre 100 et 120 mmHg au bras droit. Traitement de la dissection aortique : intervention chirurgicale [3] en extrme urgence [1], aprs stabilisation hmodynamique si possible : intervention de Bentall [1] (remplacement de laorte et de la valve aortique) ; traitement antalgique morphinique en IVSE [2]. Prvention des complications de dcubitus [1]. Surveillance [2].

Les HBPM doses prventives seront introduites distance de la chirurgie et uniquement aprs !

8- Connaissez-vous, dans ce contexte, des mesures prventives dun tel accident ? [5 points] Oui : prescription de bta-bloquants pour viter la dilatation de laorte initiale [2] ; contre-indication des efforts physiques importants [1] ; intervention chirurgicale (de Bentall) froid [1] ; surveillance chographique rgulire de laorte ascendante [1] pour surveiller la maladie annulo-ectasiante (association dune dilatation anvrismale de laorte ascendante et dune insufsance aortique).

Items
197. Douleur thoracique aigu et chronique. 250. Insufsance cardiaque de ladulte. 276. Pneumothorax.

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PREUVE 7 Dossier 3
Jai mal aux doigts !
Mlle M. C., antillaise, 19 ans, vient vous voir pour des douleurs itratives des doigts apparaissant au froid. Elle vient de quitter les Antilles pour la mtropole an de poursuivre sa scolarit dans une classe prparatoire aux grandes coles. Mais ses pisodes douloureux la handicapent, surtout lhiver, car ils lempchent parfois dcrire lorsquelle est en classe. Elle suit un traitement par lactulose (Duphalac) pour une constipation opinitre, quon a attribue des troubles fonctionnels intestinaux (TFI), et une contraception stroprogestative par Cyclane. Elle fume un paquet de cigarettes par jour depuis 6 mois. Elle vous raconte ses accs douloureux et notamment un pisode survenu il y a un an, alors quelle prenait encore de la dihydroergotamine (Sglor) en traitement de fond de ses migraines. Cet accs est survenu pendant une angine quelle avait dabord nglige avant dtre traite par josamycine (Josacine) par son mdecin gnraliste. Elle vous dit : Je men souviens encore, javais trs, trs mal. Je nai jamais eu une crise si douloureuse depuis. Jai arrt tous les mdicaments ce moment, javais bien trop mal et je me suis jur de ne jamais reprendre ni cette Josacine ni ce Sglor. En plus, mes migraines se sont bien calmes depuis Vous pensez quil peut sagir dun syndrome de Raynaud.

Questions
1- Quelle va en tre la prise en charge diagnostique ?

2- Comment expliquez-vous lpisode survenu il y a un an ?

Un an aprs, elle revient vous voir avec une ruption rythmateuse maculopapuleuse non prurigineuse du nez et des pommettes, aggrave par lexposition au soleil. Dailleurs, elle a du mal supporter le soleil sur le reste de son corps et doit senduire de crme solaire pour sen protger. Son syndrome de Raynaud continue la handicaper malgr vos conseils. Vous avez en main le bilan quun de vos confrres a prescrit pour une autre raison et qui date de 2 semaines : NFS : Hb = 11 g/dL, VGM = 86 m3, leucocytes = 4 000/mm3, dont 70 % de PNN et 30 % de lymphocytes, plaquettes = 128 000/mm3 ; hmostase : TP = 78 %, TCA = 52/32 non corrig par lapport de plasma tmoin ; BU : leucocyturie , nitriturie , hmaturie +, protinurie++.

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PREUVE 7 DOSSIER 3 3- Quel diagnostic envisagez-vous ? Justiez.

4- Quels vont tre vos examens complmentaires ?

Vous dcidez dune corticothrapie orale ambulatoire.


5- Organisez la prise en charge thrapeutique globale (en dehors de la surveillance).

Vous continuez la suivre pendant 3 annes. Sa maladie est stable sans traitement. Elle a tout de mme bnci dun traitement anticoagulant pour une thrombose veineuse profonde du membre infrieur droit il y a 1 an, qui a t arrt par la suite. Elle revient vous voir car elle dsire avoir un enfant.
6- Que pouvez-vous conclure quant lpisode de thrombose veineuse dil y a 1 an ? Que pensez-vous de sa prise en charge lpoque ?

7- Comment allez-vous organiser son projet de grossesse (hormis la surveillance) ?

Rponses
1- Quelle va en tre la prise en charge diagnostique ? [25 points]
Interrogatoire

Caractristiques du syndrome de Raynaud [1] (date dapparition, frquence des crises, ct). Antcdents personnels ou familiaux [1] dacrosyndrome, de maladies systmiques, de vascularite Profession [1] (utilisation de la main comme dun marteau, utilisation de marteau-piqueur). Traitement [2] (bta-bloquants, drivs de lergot de seigle).
Clinique

Examen des mains [1] : troubles trophiques [1] (ulcrations) ; signes de connectivites [2] (sclrodactylie, tlangiectasies, mgacapillaires). Examen vasculaire [1] : palpation des pouls priphriques [1] ; recherche dun soufe vasculaire [2] (notamment aux artres du membre suprieur) ; test dAllen [1]. Examen gnral : poids, taille [1] (anorexie) ; recherche dargument pour une tiologie secondaire [2] (hypothyrodie, cancer, syndrome myloprolifratif, maladie des agglutinines froides, cryoglobulinmie, maladie de systme) ; palpation des aires ganglionnaires et recherche dune hpatosplnomgalie ; recherche dune neuropathie priphrique complmentaires en 1re intention Capillaroscopie [2] (recherche de signes de microangiopathie type mgacapillaires). Radiographies de thorax [1] et des mains [1] (recherche de calcications sous-cutanes).
Examens

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Facteurs antinuclaires [2] et anticorps anti-centromres [2]. Hmogramme.

Les anticorps anti-centromres permettent de rechercher un CREST syndrome, qui est une varit de sclrodermie (calcications sous-cutanes, Raynaud, sophage avec dysphagie et reux gastro-sophagien, sclrodactylie, tlangiectasies). Pour rechercher une sclrodermie systmique, il faut rechercher des anticorps anti-Scl70 (ou topo-isomrases II). Le test dAllen consiste comprimer les artres radiale et cubitale de la main an den bloquer le ux. On relche ensuite la pression exerce sur lartre cubitale an de savoir si cette supplance parviendra vasculariser la main (temps de recoloration normal < 5 s). Un retard de coloration fera voquer une artriopathie digitale.

2- Comment expliquez-vous lpisode survenu il y a un an ? [5 points] Il sagit dune crise dergotisme [2] non complique. En effet, la patiente prenait un driv de lergot de seigle (dihydroergotamine), mdicament vasoconstricteur et contre-indiqu dans le syndrome de Raynaud [1]. De plus, elle a associ ce mdicament un macrolide, ayant des proprits dinhibiteur enzymatique [2], potentialisant la dihydroergotamine.

Dans le syndrome de Raynaud, il existe 3 phases, qui sont chronologiquement : phase syncopale indolore (quelques minutes plusieurs heures) : dcoloration paroxystique dun ou plusieurs doigts, devenant blancs, froids ; phase asphyxique (moins de 30 minutes) : doigts cyanoss et engourdis ; phase hyperhmique douloureuse (plusieurs minutes) : recoloration rouge des doigts. Noubliez pas, le Raynaud cest pas bleu, blanc, rouge mais blanc, bleu, rouge .

3- Quel diagnostic envisagez-vous ? Justiez. [10 points] Lupus rythmateux systmique (LES) [4 (PMZ)], devant : terrain : femme jeune de 20 ans [0,5] ; antcdents de syndrome de Raynaud [0,5] ; clinique : vespertilio [1] ; photosensibilit [1] ; paraclinique : lymphopnie [1], thrombopnie, anmie normocytaire ; allongement du TCA [0,5] non corrig par ladjonction de plasma tmoin (vocateur de la prsence danticorps anti-phospholipides [0,5]) ; atteinte glomrulaire rnale probable [1].

Cette patiente a au moins 4 des 11 critres de lARA permettant dtablir le diagnostic de lupus (vespertilio, photosensibilit, lymphopnie et probable anticorps antiphospholipides).

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PREUVE 7 DOSSIER 3 4- Quels vont tre vos examens complmentaires ? [20 points] Pour conrmer le diagnostic de lupus, on ralisera un bilan immunologique : facteurs anti-nuclaires (FAN) [1 (PMZ)] ; Ac anti-ADN natif [1] (ancien test de Farr), plus spcique que les FAN ; Ac anti-antignes nuclaires solubles : Ac anti-Sm [1], trs spcique mais peu sensible ; Ac anti-SSa et anti-SSb (syndrome de Goujerot-Sjgren associ) ; Ac anti-RNP (plus spcique du syndrome de Sharp) ; Ac anti-nuclosome [1] (fortement associ avec la survenue dune glomrulonphrite lupique) ; Ac anti-phospholipides [0,5] : Anticoagulant circulant lupique [0,5] (appel galement anti-prothrombinase) ; Ac anti-cardiolipine [0,5] ; Ac anti-2-Gp1 [0,5] ; exploration du complment [1] (C3, C4, CH50) ; biopsie cutane [1] (recherche dune bande lupique). Pour valuer le retentissement du LES : test de Coombs direct [1] (complt par une lution et un test de Coombs indirect en cas de positivit) devant lanmie normochrome ; protinurie des 24 heures [1], ECBU ; ionogramme sanguin, ure, cratinine [1] ; VS, CRP [1] ; BHC [1] ; radiographie de thorax et ECG [1] (atteinte pulmonaire et cardiaque) ; lectrophorse des protides plasmatiques [1] (hypergammaglobulinmie polyclonale) ; ponction-biopsie rnale [3], si la protinurie est suprieure 0,5 g/24 h, aprs vrication de lhmostase [1] (conrmation de la prsence danti-phospholipides devant le TCA allong) et chographie rnale. Au moindre doute sur une grossesse en cours : faire des -hCG [1].

5- Organisez la prise en charge thrapeutique globale (hors surveillance). [25 points] Arrt du tabac impratif [2 (PMZ)]. Arrt de la contraception stroprogestative [2 (PMZ)] (Cyclane), formellement contre-indique dans les lupus. Contraception efcace [2 (PMZ)] par microprogestatifs (Microval) ou macroprogestatifs (Lutran) ou antiandrognes en dernire intention (Androcur) [1 si un des mdicaments sus-cits]. Arrt du laxatif [1] (Duphalac) car risque dhypokalimie sous corticothrapie. Corticothrapie (Cortancyl), 1 mg/kg/j per os [1]. Mesures associes la corticothrapie : recherche dventuels foyers infectieux et traitement [1] ; rgime normocalorique, hyperprotidique, dsod, riche en potassium et en calcium, pauvre en sucres rapides ; apports de potassium per os [1] (Diffu-K) si besoin ; apports de calcium et de vitamine D [1] ; biphosphonates [1] si T-score < 1,5 DS aprs ralisation dune ostodensitomtrie [1]. Le risdronate (Actonel) sera alors prfr ; dparasitage systmatique de languillulose [2 (PMZ)] par ivermectine (Stromectol) car la patiente est originaire dune zone risque (Antilles). ducation de la patiente [1] : viter lexposition solaire prolonge avec photoprotection efcace [2] ; pas darrt brutal du traitement corticode [1] ; viter toute automdication et tout tabagisme.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Port dune carte prcisant le diagnostic. Prise en charge 100 % [1]. Pour ses TFI : psychothrapie de soutien [1] ; si besoin, laxatifs sous surveillance de la kalimie. Pour son syndrome de Raynaud : ducation (viction du froid [2], ports de gants et chaussettes en hiver) ; si besoin, prescription dinhibiteurs calciques [1] (Isoptine), qui seront aussi efcaces sur les migraines ou de vasodilatateurs artriels (Fonzylane). Surveillance vie.

Il existe des recommandations publies en 2003 sur le traitement mdicamenteux de lostoporose cortisonique . Il prcise que tout traitement par plus de 7,5 mg/j dquivalent prednisone pendant plus de 3 mois doit bncier de biphosphonates chez la femme mnopause. Chez la femme non mnopause ou lhomme, il faut raliser une ostodensitomtrie. Si le T-score est suprieur 1,5 DS, pas de biphosphonates et on pourra refaire une ostodensitomtrie dans un an. Si le T-score est infrieur 1,5 DS, on pourra prescrire un biphosphonate ; ne retenez que le risdronate (Actonel) dans cette indication. Noubliez pas que toute personne originaire dun pays tranger (Antilles, Afrique) pourrait dcompenser une anguillulose maligne linitiation du traitement et doit donc bncier dun dparasitage systmatique.

6- Que pouvez-vous conclure quant lpisode de thrombose veineuse dil y a 1 an ? [5 points] Syndrome des anti-phospholipides (SAPL) [3], car : prsence dun critre clinique [1] (thrombose veineuse profonde) ; et dun critre biologique [1] (allongement du TCA non corrig par ladjonction dun plasma tmoin).

Le SAPL est dni par : un critre clinique : 1 pisode de thrombose (thrombose artrielle, veineuse ou capillaire) ou une morbidit gravidique (1 mort ftale aprs 10 SA, 3 fausses couches spontanes avant 10 SA ou des antcdents de prclampsie) ; et un critre biologique (prsence danticorps anti-cardiolipine ou dun anticoagulant circulant lupique).

7- Comment allez-vous organiser son projet de grossesse (hormis la surveillance) ? [10 points] Il faut prvenir la patiente du risque plus lev de pousse lupique [1] pendant sa grossesse. Nanmoins, une grossesse reste possible chez ces femmes moyennant une maladie parfaitement stable et contrle depuis au moins 6 mois [1]. On a tendance introduire une corticothrapie dose minimale efcace avant toute grossesse ou majorer celle-ci si la patiente est corticodpendante. On arrtera donc la contraception ds que les conditions seront optimales. On peut donner de faon systmatique, comme pour toute grossesse prvue, de lacide folique [1], 2 mois avant la conception, poursuivre jusqu 1 mois aprs (prvention des anomalies de fermeture du tube neural).

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PREUVE 7 DOSSIER 3 En raison de son SAPL, il faut absolument instaurer un traitement anticoagulant [1] doses curatives [1] pendant sa grossesse et mme ultrieurement. Celui-ci devra tre une hparine non fractionne au 1er trimestre [1] (Calciparine en SC) sous surveillance des plaquettes et du TCA [1]. Un relais sera possible par HBPM (Lovenox) [1] aux 2-3e trimestres, sous surveillance des plaquettes et de lactivit anti-Xa [1]. Les AVK seront poursuivis dans le post-partum [1] en labsence dallaitement pendant au moins 3 mois (probablement vie chez cette femme ayant un SAPL avr).

Il existe une confrence de consensus de lANAES publie en 2003 sur Thrombophilie et grossesse . Le SAPL est considr comme risque majeur dpisode thrombotique, un traitement anticoagulant doses curatives est donc ncessaire. Deux HBPM sont utilisables pendant les 2-3e trimestres de grossesse : ce sont lenoxaparine (Lovenox) et la dalteparine (Fragmine). Elles nont pas t sufsamment values pendant le 1er trimestre. Parfois, un relais par AVK est possible pendant le 2e trimestre uniquement (risque tratogne au 1er trimestre et hmorragique au 3e trimestre). Laspirine prescrite entre 12 SA et 35 SA ne doit tre systmatique quen cas dantcdents de mort ftale in utero, de prclampsie En labsence daccident gravidique antrieur, ce traitement est discuter.
Items
20. Prvention des risques ftaux : infections, mdicaments, toxiques, irradiation. 27. Contraception. 117. Lupus rythmateux dissmin. Syndrome des anti-phospholipides. 171. Recherche dun terrain risque et adaptation thrapeutique. Interactions mdicamenteuses. 174. Prescription et surveillance des anti-inammatoires strodiens et non strodiens. 175. Prescription et surveillance des antithrombotiques. 327. Phnomne de Raynaud.

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aaa

PREUVE 8 Dossier 1
Coup de stress

Vous tes amen voir en consultation Madame B., 26 ans, adresse par son mdecin traitant pour la dcouverte fortuite dun goitre. Cette jeune cadre dynamique na pas dantcdent particulier.

Questions
1- Dcrivez votre dmarche clinique devant la dcouverte dun goitre.

2- Quels examens complmentaires prescrivez-vous ?

Vous retrouvez lexamen un goitre homogne, ferme, indolore et soufant lauscultation. Votre bilan paraclinique montre, entre autres : TSHus : 0,09 U/mL (N = 0,15-4,9 U/mL) ; T4 libre : 27 ng/L (N = 7-23 ng/L).
3- Quel est le diagnostic le plus probable par argument de frquence ? Justiez.

4- Dcrivez votre prise en charge thrapeutique et votre surveillance.

Un mois aprs le dbut de votre traitement, Madame B. consulte aux urgences pour une altration de ltat gnral associe une dysphagie voluant depuis 48 heures. Elle vous apporte une NFS effectue il y a 4 jours strictement normale. lexamen, vous retrouvez : PA = 100/60 mmHg, FC = 95/min, temprature = 39,5 C. Lexamen de la muqueuse buccale retrouve une angine ulcreuse bilatrale. Le reste de lexamen clinique est sans particularit.
5- Quel diagnostic voquez-vous dans ce contexte ?

6- Dcrivez votre prise en charge diagnostique et thrapeutique.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Rponses
1- Dcrivez votre dmarche clinique devant la dcouverte dun goitre. [30 points]
Interrogatoire

Antcdents familiaux [1] : de dysthyrodie [1] ou de maladies thyrodiennes ; de cancer de la thyrode [1] ; origine gographique [1] : provenance dune rgion de goitre endmique. Antcdents personnels [1] : dirradiation cervicale [1] ; de surcharge en iode [1] (ou examens avec injection diode) ; de dysthyrodie [1] ; de pathologie auto-immune. Prise dun traitement ventuel [1] : base diode, amiodarone (Cordarone) Histoire du goitre : date dapparition [1] ; volution de la taille [1] ; mode de dcouverte. Signes fonctionnels [1] : de dysthyrodie [2] ; altration de ltat gnral [1] ; signes de compression du goitre : dysphonie [0,5], dyspne [1], dysphagie [0,5]. clinique Examen gnral : poids [0,5], taille [0,5] ; tension artrielle [0,5], frquence cardiaque [0,5] ; temprature [1]. Signes dhyperthyrodie [0,5]. Signes dhypothyrodie [0,5]. Examen local du goitre : palpation [1] : consistance, homognit ou prsence de nodules [1], douleur [1] provoque, mobilit la dglutition [1] ; auscultation [1] : goitre hypervascularis ou non ; recherche de signes de compression [1] ; recherche dadnopathies locorgionales [1]. Recherche de signes en faveur dune tiologie : signes de maladie de Basedow [1] : ophtalmopathie basedowienne [1], myxdme prtibial ; signes dauto-immunit : vitiligo.
Examen

Le goitre correspond une augmentation de volume, diffuse ou localise, de la thyrode. Cest une pathologie trs frquente, en particulier chez la femme. Devant un goitre, il faut dterminer, grce lexamen clinique et des examens complmentaires, lattitude suivre : simple surveillance, traitement mdical, ou traitement chirurgical. La prsence dun ou plusieurs nodules modie la prise en charge (la cytoponction du ou des nodules est alors essentielle).

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PREUVE 8 DOSSIER 1

Pour vous souvenir des signes de compression dun goitre, retenez les 3 D : dysphonie, dyspne, dysphagie.

2- Quels examens complmentaires prescrivez-vous ? [15 points] biologiques Bilan hormonal : T4 libre [1] ; THS ultrasensible [2] ; iodmie [1], iodurie des 24 heures [1] ; calcitonine [1] la recherche dun cancer mdullaire de la thyrode. Examens immunologiques : anticorps antithyrodiens : anti-thyroglobuline [1], anti-thyroperoxydase [1] ; anticorps anti-rcepteurs la TSH (TRAK) [2]. dimagerie Radiographie thoracique [1] pour apprcier lextension intrathoracique du goitre. chographie-Doppler [2] de la thyrode : prcise les caractristiques du goitre, recherche des nodules indtectables lexamen clinique, des adnopathies Scintigraphie thyrodienne [1] liode 123 [0,5], en premire partie de cycle [0,5], en labsence de grossesse : apprcie la captation diode par la thyrode, son caractre homogne ou non, prcise lexistence de nodules.
Examens Examens

3- Quel est le diagnostic le plus probable par argument de frquence ? Justiez. [15 points] Hyperthyrodie [3] priphrique [2] dans le cadre dune maladie de Basedow [5] : hyperthyrodie priphrique devant lassociation : TSHus diminue [0,5] ; T4 libre augmente [0,5] ; maladie de Basedow devant : le terrain [1] : jeune femme de 26 ans ; laspect du goitre : homogne [1], soufant [1], indolore [1] ; largument de frquence.

La maladie de Basedow est une des causes les plus frquentes dhyperthyrodie. Cest une maladie auto-immune, o la scrtion danticorps stimule le rcepteur la TSH, entranant une hyperactivit globale de la thyrode.

4- Dcrivez votre prise en charge thrapeutique et votre surveillance. [20 points]


Prise

en charge ambulatoire [1] Traitement symptomatique de lhyperthyrodie : repos [0,5] ; arrt de travail [0,5] ; prescription de bta-bloquants non cardioslectifs [1], type propanolol (Avlocardyl), pendant le premier mois de traitement ; anxiolytiques [1] : benzodiazpines type diazpam (Valium) au coucher pendant le premier mois de traitement

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Prescription dune contraception efcace [2 (PMZ)]. Traitement tiologique par antithyrodiens de synthse [5] : Nomercazole ou Propylthiouracile ; traitement dattaque pleines doses pendant 1 2 mois [1] ; puis dcroissance progressive [0,5] des doses ds que la TSH est normalise ; traitement pour une dure totale de 12 18 mois [0,5]. ducation de la patiente [1]. Traitement dune ventuelle ophtalmopathie basedowienne associe.
Surveillance

Clinique : temprature [1] ; signes de dysthyrodie [1] ; examen local du goitre [1] ; examen ophtalmologique. Paraclinique : TSHus [1], T4 libre [1] tous les mois jusqu normalisation puis tous les 3 mois ; hmogramme [1 (PMZ)] tous les mois en raison du risque dagranulocytose, et en urgence en cas de vre.

Le traitement comporte une dose dattaque puis une dcroissance des doses, contrairement au traitement de lhypothyrodie avec augmentation progressive des doses. Les antithyrodiens de synthse (ATS) constituent le traitement de 1re intention de la maladie de Basedow. Comme leurs effets ne se font sentir quau bout dun mois environ, on y associe pendant le premier mois de traitement des bta-bloquants non cardioslectifs (qui sopposent aux manifestations sympathiques de lhyperthyrodie et inhibent en plus la conversion priphrique de T4 en T3) et des anxiolytiques. Malgr tout, il existe un risque de rechute non ngligeable dont il faudra avertir la patiente.

5- Quel diagnostic voquez-vous dans ce contexte ? [5 points] Agranulocytose iatrogne [4] secondaire au traitement par antithyrodiens de synthse [1].

Lexistence dune NFS normale datant dil y a 4 jours ne va en rien contre ce diagnostic : lagranulocytose est en effet un phnomne immunoallergique, imprvisible et de survenue brutale.

6- Dcrivez votre prise en charge diagnostique et thrapeutique. [15 points]


Prise

en charge diagnostique Ralisation dexamens complmentaires en urgence : NFS, plaquettes [1], pour conrmer lagranulocytose, liminer un dcit des autres lignes ; mylogramme [2], pour conrmer labsence totale de ligne granuleuse dans la moelle et sassurer de labsence datteinte des autres lignes ; ionogramme sanguin, ure, cratinine, glycmie ; examens bactriologiques la recherche dun foyer infectieux : hmocultures [0,5], ECBU [0,5], radiographie thoracique [0,5], prlvements de gorge [0,5].

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PREUVE 8 DOSSIER 1 en charge thrapeutique Hospitalisation en urgence en service de mdecine [1]. Mise en place dun isolement strile [2]. Arrt immdiat et contre-indication vie des antithyrodiens de synthse [2 (PMZ)]. Bi-antibiothrapie IV [2], large spectre, couvrant les bacilles Gram ngatif et les coccis Gram positif, type pipracilline-tazobactam (Tazocilline) et gentamycine (Gentalline). Discuter lintroduction dun traitement par facteur de croissance des granulocytes (G-CSF) ds lapparition de polynuclaires neutrophiles. Dclaration de laccident la pharmacovigilance [2]. ducation de la patiente, remise dune liste des mdicaments contre-indiqus [1]. Surveillance.
Prise

Avant la rapparition de neutrophiles, les facteurs de croissance ne peuvent pas agir ! La sortie daplasie est souvent prcde dune lvation des monocytes sanguins (monocytose).
Items
241. Goitre et nodule thyrodien. 246. Hyperthyrodie. 143. Agranulocytose iatrogne : conduite tenir. 181. Iatrognie : diagnostic et prvention.

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PREUVE 8 Dossier 2
Clipiticlop
Interne nouvellement nomm, vous recevez aux urgences, le 15 janvier, le jeune Sam, 4 ans, pour boiterie du membre infrieur droit voluant depuis la veille au soir.

Questions
1- Dtaillez votre prise en charge clinique et paraclinique.

Sam refuse de marcher : a fait mal , vous lance-t-il en sessuyant le nez dun revers de la main. La temprature slve 37,5 C. Les amplitudes articulaires des hanches sont les suivantes : gauche : 140/15/45/30/45/45 ; droite : 120/15/15/25/30/10. Lchographie des hanches met en vidence une discrte lame dpanchement articulaire droite. Le reste des examens est normal.
2- Quel est votre diagnostic ? Justiez. 3- Quel est votre traitement (avec les posologies) ?

Tout rentre dans lordre et vous revoyez Sam 3 ans plus tard. Il revient avec le mme tableau clinique qui volue depuis 2 mois maintenant, et qui lempche de jouer au foot avec ses copains. Son pdiatre de ville a prescrit un bilan radiologique et vous ladresse pour la prise en charge.
4- Interprtez la radiographie. Quel est votre diagnostic ? Justiez.

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PREUVE 8 DOSSIER 2 5- Quel en est le traitement ?

6- Rappelez-en brivement la physiopathologie et lvolution radiologique.

7- quelle complication est expos Sam ?

Rponses
1- Dtaillez votre prise en charge clinique et paraclinique. [40 points]
Interrogatoire

Contexte traumatique ou infectieux [2]. Caractre rcent ou ancien [1]. Antcdents personnels et familiaux [1]. Date dacquisition de la marche [2]. Sige de la douleur [1]. Carnet de sant : courbe staturopondrale, vaccinations [2]. clinique FC, TA, temprature [2]. tude de la marche et de la boiterie : ct, caractristiques [3]. Examen orthopdique [1] : attitude vicieuse [1] ; douleur provoque la palpation [2] ; dme inammatoire [1] ; amplitudes articulaires [2] ; ingalit de longueur des membres infrieurs [1] ; amyotrophie, pseudo-hypertrophie des mollets ; plaie des pieds, corps trangers [1] ; examen du rachis [2] ; examen des chaussures [1]. Examen neurologique complet [4 (PMZ)]. Examen gnral la recherche dune ventuelle porte dentre infectieuse [2] (ORL, stomatologique, cutane), dadnopathies.
Examens Examen

paracliniques NFS, plaquettes, VS, CRP [2]. Radiographies du bassin de face [2] et des hanches face + prol (incidence de Lauenstein) [4].

2- Quel est votre diagnostic ? Justiez. [10 points] Rhume de hanche droite ou synovite aigu transitoire [5] : garon, ge 3-5 ans [1] ; pas de signes gnraux ; infection rhinopharynge [1] ;

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX dbut brutal, pas de traumatisme ; refus de la marche, impotence fonctionnelle [1] ; douleur ; limitation des amplitudes articulaires prdominant en rotation interne et en abduction droite [1], normales gauche ; radiographies normales ; discret panchement articulaire [1].

Les amplitudes articulaires de la hanche scrivent toujours dans lordre suivant : exion/extension/abduction/adduction/rotation externe/rotation interne.

3- Quel est votre traitement (avec les posologies) ? [10 points] Traitement ambulatoire [1] : repos au lit, dcharge [2] ; antalgiques per os [2] : paractamol, 60 mg/kg/j [1] en 4 prises ; aspirine doses anti-inammatoires per os [2] : 80 mg/kg/j [1] en 4 prises ; surveillance clinique et radiologique de la gurison 6 semaines [1 (PMZ)].

On ne peut pas faire la diffrence initialement entre une ostochondrite dbutante et un rhume de hanche. Il faut donc raliser des radiographies de hanche la 6e semaine de faon systmatique.
4- Interprtez la radiographie. Quel est votre diagnostic ? Justiez. [15 points]
Radiographie

Radiographie de hanche (faux prol de Lauenstein) [1] : condensation de la tte fmorale droite [2] ; fracture sous-chondrale droite [1] avec discret aplatissement de la tte fmorale [1] ; pas danomalie controlatrale [1].
Diagnostic

Ostochondrite primitive de hanche droite [5] (ou maladie de Legg-Calv-Perthes) : ge en faveur : 4-9 ans [1] ; sexe masculin [1] ; antcdents de rhume de hanche [1] ; boiterie de hanche droite subaigu [1] ; radiographie vocatrice.

5- Quel en est le traitement ? [10 points] Hospitalisation en orthopdie pdiatrique [2]. Accord parental sign [2]. Repos au lit strict [1]. Antalgiques : paractamol, 60 mg/kg/j [1]. Mise en traction axiale pendant plusieurs semaines [2]. Dcharge pendant un an [2]. Surveillance.

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PREUVE 8 DOSSIER 2 6- Rappelez-en brivement la physiopathologie et lvolution radiologique. [10 points]


Physiopathologie

Ncrose ischmique du noyau piphysaire fmoral [5]. radiologique Normale au dbut [1]. Dcollement sous-chondral [1] (image en coup dongle ). Densication et fragmentation du noyau piphysaire [1]. Reconstruction avec rossication [1]. Dformation en coxa plana [1].
volution

7- quelle complication est expos Sam ? [5 points] Coxarthrose secondaire [5].

Items
68. Douleur chez lenfant : sdation et traitements antalgiques. 174. Prescription et surveillance des anti-inammatoires strodiens et non strodiens. 299. Boiterie et troubles de la dmarche chez lenfant. 306. Douleur des membres et des extrmits.

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PREUVE 8 Dossier 3
Une 3e mi-temps permanente
Monsieur S., 55 ans, est adress dans le service de mdecine interne de lhpital Purpan (Toulouse) par son mdecin traitant. En effet, alors quil allait dbuter la troisime mitemps de son club de rugby prfr, un de ses amis lui a fait remarquer dans un admirable clair de lucidit : H ! Tes tout jaune, toi ! Tu devrais faire le tour de France ! Deux jours plus tard (une journe pour boire + une journe pour cuver), il consulte son mdecin traitant, qui vous adresse cet adepte du ballon ovale (occasionnellement) et de la bire (en permanence) an d explorer cet ictre . Ce patient sans antcdent notable est effectivement ictrique depuis quelques jours. Il est dailleurs bien fatigu, vous dit-il. En plus, il prend de laspirine associe du paractamol pour une douleur au niveau du genou (choc pendant un match). Il ne prend pas dautre traitement. Ses constantes montrent : TA = 120/80 mmHg, FC = 95/min et temprature = 37,9 C. Vous remarquez un abdomen prominent, une hernie de lombilic, une circulation veineuse collatrale, 6 angiomes stellaires sur le tronc et un hippocratisme digital. Par ailleurs, il prsente une gyncomastie et quelques ecchymoses. Le foie est un peu dur la palpation, le signe du glaon est positif et la rate est palpable. Enn, il prsente au niveau des membres infrieurs des dmes massifs et un dcit sensitivomoteur en chaussette. Il est divorc, sans enfants et ne travaille plus depuis son licenciement pour absentisme.

Questions
1- Faites lanalyse smiologique du texte.

2- Quelles sont vos hypothses diagnostiques concernant cet ictre ? Comment compltez-vous lexamen clinique ?

Au toucher rectal, vous ramenez des selles noires et malodorantes. Le bilan hpatique prescrit par le mdecin traitant est le suivant : bilirubine totale = 95 mol/L, bilirubine conjugue = 76 mol/L ; phosphatases alcalines = 386 UI (N < 130 UI) ; ALAT = 102 UI (N < 35 UI) ;

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PREUVE 8 DOSSIER 3

ASAT = 154 UI (N < 30 UI) ; gamma-GT = 153 UI (N < 35 UI) ; TP = 60 %. Lhmogramme montre : Hb = 9 g/dL, VGM = 105 m3 ; GB = 3 400/mm3 ; plaquettes = 87 000/mm3.
3- Interprtez ces donnes. Quels autres examens complmentaires demandez-vous et dans quels dlais ?

4- Quel traitement mettez-vous en place pour cet pisode ?

Votre patient pense quil faut rduire de moiti sa consommation dalcool.


5- Que lui rpondez-vous ?

Vous revoyez rgulirement ce patient pour sa cirrhose.


6- Quelle surveillance mettez-vous en place ?

Rponses
1- Faites lanalyse smiologique du texte. [10 points] Ce patient alcoolique prsente un ictre et une asthnie. lexamen clinique, il prsente des signes dinsufsance hpatocellulaire [2] : angiomes stellaires > 5, hippocratisme digital, gyncomastie et probables troubles de lhmostase (ecchymoses). Il prsente galement des signes dhypertension portale [2] : circulation veineuse collatrale, splnomgalie. Enn, il prsente une dcompensation dmo-ascitique [2] : abdomen prominent, hernie ombilicale et signe du glaon positif. Linsufsance hpatocellulaire, lhypertension portale et la dcompensation dmo-ascitique mettent en vidence une trs probable cirrhose [2] dorigine thylique. Le patient prsente par ailleurs une polynvrite [1]. Cet alcoolisme chronique est une alcoolodpendance [1] car il a un retentissement social et professionnel (licenciement).

Le diagnostic de cirrhose est par dnition histologique : des nodules de rgnration spars par de la brose. Cependant, la clinique est parfois sufsante pour voquer le diagnostic sans preuve histologique.

2- Quelles sont vos hypothses diagnostiques concernant cet ictre ? Comment compltez vous lexamen clinique ? [25 points]
Hypothses

diagnostiques Devant cet ictre chez un patient cirrhotique, on voque :

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX une dcompensation de cirrhose [3], qui peut tre due : une infection (en particulier de liquide dascite [1]) ; une rupture de varices sophagiennes [1] ou gastriques ; une hpatite alcoolique [1], mdicamenteuse [1] (paractamol) ou virale [1] ; une cholestase extrahpatique par obstacle sur les voies biliaires [2] : lithiase [1] ; cancer des voies biliaires, cancer du pancras, ampullome ; une cholestase intra-hpatique [2] : virale, mdicamenteuse.
Interrogatoire

Mode dinstallation et anciennet de lictre [1] : brutal, progressif. Signes associs : douleurs abdominales [1] (en particulier de colique hpatique) ; douleur thoracique, dyspne (dcompensation dune autre tare ventuelle) ; hmatmse. Antcdents (hpatites virales et facteurs de risque dhpatite virale [1] : toxicomanie, transfusions, rapports sexuels risque). Quantication de lintoxication alcoolique [1]. Intoxication tabagique associe.
Examen

physique

Constantes vitales : PA, FC, Sat, FR. Glycmie capillaire [1]. Autres signes dinsufsance hpatocellulaire : rythrose palmaire. Urines fonces et selles dcolores [1] orientant vers un ictre bilirubine conjugue. Grosse vsicule orientant vers un obstacle des voies biliaires [1]. Mlna (toucher rectal) [2 (PMZ)]. Sur le plan neurologique : signes dencphalopathie hpatique [1] (astrixis, inversion du nycthmre, confusion) ; signes de sevrage [1] (sueurs, tremblements, nauses, vomissements). Recherche dune porte dentre infectieuse [1].

Au niveau rdactionnel, le plan dune question du type dcrivez votre examen clinique est classiquement : interrogatoire : histoire de la maladie, antcdents, traitements ; examen physique : constantes vitales puis examen des diffrents organes. Sur le plan mdical, tout cirrhotique doit avoir un toucher rectal la recherche de mlna. Toute infection ou fbricule est une infection de liquide dascite jusqu preuve du contraire. Les cirrhotiques sont particulirement risque de faire des hypoglycmies : faites-leur un dextro facilement. Comme dans toute dcompensation dorgane, il faut rechercher le facteur dclenchant : mdicament, infection

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PREUVE 8 DOSSIER 3 3- Interprtez ces donnes. Quels autres examens complmentaires demandez-vous et dans quels dlais ? [20 points] Le bilan met en vidence : un ictre bilirubine conjugue [1] prdominance cholestatique [1] (PAL = 3 N) ; une cytolyse modre [1] (ALAT = 3 N, ASAT = 5 N) ; une insufsance hpatocellulaire [1] comme en tmoigne la diminution du TP. Lhmogramme met en vidence : une anmie macrocytaire, une leucopnie et une thrombopnie. Il y a donc une pancytopnie [1]. Analyse des donnes : le mlna indique un saignement dorigine digestive haute [1] : rupture de varices sophagiennes ? hmorragie dun ulcre gastrique ou duodnal ? la cytolyse prdomine sur les ASAT [1] comme souvent pour lintoxication alcoolique (ALAT = 3 N, ASAT = 5 N) ; lictre est prdominance cholestatique : il faudra donc liminer une cholestase extrahpatique par obstacle sur les voies biliaires [1] ; quant la pancytopnie, elle est multifactorielle : toxicit alcoolique [1], squestration splnique [1]. Les autres examens complmentaires sont : en urgence, broscopie digestive haute [2] vise diagnostique et thrapeutique ; chographie abdominale [1] la recherche dune dilatation des voies biliaires [1], en faveur dun obstacle sur les voies biliaires ; ponction de liquide dascite [1] avec examen direct, mise en culture, examen cytologique et biochimique. galement en urgence : bilan dhmostase complet, groupe Rhsus, RAI [1] ; facteur V, albuminmie [1] ; ionogramme sanguin, ure, cratininmie [1] ; ECG. Sur le plan infectieux : BU puis ECBU si ncessaire ; radiographie de thorax ; hmocultures si temprature > 38,5 C ou frissons. Sans urgence : srologies virales [1] : HBV (Ag HBs et Ac anti-HBs), HCV ; recherche dune carence [1] : dosage des folates, vitamine B12, fer srique, capacit totale de xation de la transferrine, calcmie.

Devant tout ictre bilirubine conjugue, il faut dterminer sil est plutt tendance cholestatique ou cytolytique ou sil sinscrit dans le cadre dune insufsance hpatocellulaire. Sur le plan rdactionnel : il est utile de classer vos examens complmentaires : mettre en premier les examens importants mettra votre correcteur dans de bonnes dispositions Indiquer en premier le dosage des folates risquerait de lnerver ; dites ce que vous recherchez dans vos examens complmentaires : obstacle des voies biliaires, par exemple Sur le plan mdical : on recherche ici une carence martiale et ce mme si la macrocytose est peu en faveur : les cirrhotiques sont des gens carencs ;

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

tout saignement (hmorragie digestive, pistaxis, hmoptysie) doit comporter les 4 items suivants (les 3H et le L) : hmodynamique, hmostase (faire systmatiquement TP/TCA), hmoglobine (anmie bien tolre ici, pas de transfusion ncessaire mais groupe, Rhsus, RAI faire), localisation (avec si possible traitement local).

4- Quel traitement mettez-vous en place pour cet pisode ? [20 points] Hospitalisation en urgence [1] en soins intensifs de gastro-entrologie. Prise en charge de lhmorragie digestive haute en urgence : monitorage cardiotensionnel, patient jeun [1], arrt de laspirine [1], du paractamol [1] et de lalcool [1] ; oxygnothrapie adapte la Sat ; sonde gastrique [1] : lavage gastrique leau glace ; endoscopie digestive haute [3] vise diagnostique et thrapeutique : geste dhmostase local [1] ; devant cette suspicion de varices sophagiennes : somatostatine ou terlipressine IV [1], pendant 2 5 jours ; remplissage vasculaire en cas dinstabilit hmodynamique [1] ; transfusion si ncessaire [1]. Prvention du syndrome de sevrage [2] : vitaminothrapie B1 et B6 [1], hydratation et benzodiazpines [1]. Ultrieurement, prise en charge de la dcompensation dmato-ascitique [1] : repos strict au lit ; restriction hydrosode ; ventuellement, diurtiques de lanse si natrmie > 130 mmol/L en labsence dinsufsance rnale. Prvention de linfection du liquide dascite [1] : antibioprophylaxie [1] par uoroquinolones. Prvention de lencphalopathie hpatique : lactulose par voie intrarectale. Prvention des complications de dcubitus (nursing, HBPM). Surveillance.

Sur le plan rdactionnel, on retrouve tous les items en adoptant le plan suivant : mise en condition ; traitement tiologique ; traitement symptomatique ; traitement prventif. Sur le plan mdical, il est essentiel dliminer une infection de liquide dascite car le traitement serait totalement diffrent : la restriction hydrique, les diurtiques seraient alors contre-indiqus. Les diurtiques de lanse sont contre-indiqus chez le cirrhotique lorsque la natrmie est infrieure 130 mmol/L en raison du risque dencphalopathie hpatique.

5- Que lui rpondez-vous ? [10 points] Ce patient prsente une alcoolodpendance [5] comme en tmoignent le retentissement physique, social et professionnel. Un sevrage total et dnitif de lalcool [3] simpose par consquent. Une simple rduction de la consommation en alcool convient pour une consommation excessive dalcool (pas de retentissement physique, social ni professionnel), ce qui nest pas le cas ici [2].

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PREUVE 8 DOSSIER 3 6- Quelle surveillance mettez-vous en place ? [15 points] Fibroscopie digestive haute la recherche de varices sophagiennes tous les 2 ans [5]. Recherche dun carcinome hpatocellulaire : chographie hpatique [3] et alphaftoprotine [2] tous les 6 mois. De faon rgulire : BHC, albuminmie, TP pour valuer limportance de la cirrhose [3] (classication de ChildPugh). Suivi rgulier pour sassurer de la ralit du sevrage alcoolique [2].

Items
45. Addictions et conduites dopantes : pidmiologie, prvention, dpistage. Morbidit, comorbidit et complications. Prise en charge, traitement substitutif et sevrage : alcool ; tabac ; psychoactifs et substances illicites. 83. Hpatites virales. Anomalies biologiques hpatiques chez un sujet asymptomatique. 205. Hmorragie digestive. 228. Cirrhose et complications. 298. Ascite. 320. Ictre.

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PREUVE 9 Dossier 1
Miloud a mal au pied
Miloud, petit garon de 9 ans, est amen par sa mre en consultation pour une boiterie du membre infrieur gauche dapparition progressive depuis un mois. Il attribue cette boiterie des douleurs du tibia gauche prsentes depuis prs de 6 semaines, initialement peu invalidantes, mais qui lempchent actuellement de pratiquer son sport prfr (le pingpong) et parfois mme le rveillent pendant la nuit. Ses douleurs prennent parfois la forme dclairs fulgurants irradiant vers le pied gauche, qui passent spontanment mais qui lhandicapent tout de mme beaucoup. Ses douleurs rsistent de bonnes doses de paractamol. Sa croissance staturale reste normale et constante dans un couloir + 2 DS, mais sa croissance pondrale reste tonnamment en plateau depuis 3 semaines (actuellement 30 kg). Miloud na pas dantcdent personnel particulier et ne prend aucun traitement. Il est actuellement scolaris en CM1 avec des difcults croissantes pour se concentrer du fait de ses douleurs. Une radiographie a t prescrite par le mdecin traitant mais la mre en a gar le compte-rendu.

Questions
1- Interprtez la radiographie. Quel est votre diagnostic par argument de frquence ? Justiez.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 2- Quel va tre votre bilan paraclinique non biologique ? Que recherchez-vous ?

3- Rappelez brivement et simplement les caractristiques neurophysiologiques des diffrentes bres sensitives. Quel va tre votre traitement mdicamenteux ambulatoire pour les douleurs de Miloud (avec la posologie) ?

Finalement, Miloud est trait et tout se passe bien jusquau jour o il revient vous voir avec cette radiographie de thorax. Il a maintenant 18 ans, est rentr en terminale S et veut devenir docteur... Il a beaucoup maigri, se plaint dune dyspne daggravation progressive et de douleurs du rachis.
4- Interprtez la radiographie. Quel est votre diagnostic ?

Par ailleurs, il se plaint de ne plus rien manger, il maigrit vue dil (perte de 5 kg en un mois). Il se plaint dune dysphagie avec brlures buccales et rtro-sternales. lexamen buccal, vous notez des dpts blanchtres jugaux et linguaux que votre abaisse-langue enlve facilement et qui semblent stendre vers lhypopharynx.
5- Quel est votre diagnostic ? Comment allez-vous prendre en charge la renutrition de votre patient ?

Ltat du patient saggrave progressivement sur plusieurs semaines malgr votre prise en charge. Les douleurs persistent alors que son mdecin gnraliste la mis sous Sknan LP (150 mg le matin), Di-Antalvic (2 comprims matin, midi et soir), Dafalgan (1 g matin, midi et soir) et Temgsic (0,4 mg matin, midi et soir).
6- Allez-vous modier le traitement mdicamenteux ? Si oui, pourquoi et comment ? Sinon, pourquoi ?

130

PREUVE 9 DOSSIER 1

Rponses
1- Interprtez la radiographie. Quel est votre diagnostic par argument de frquence ? Justiez. [15 points]
Radiographie

Aspect dostolyse irrgulire [2] du tibia gauche, mal limite [1], avec extension extra-osseuse dans les parties molles [1] ; Appositions priostes [2] multi-lamellaires en bulbe doignon [1].
Diagnostic

Tumeur osseuse primitive [2 (PMZ)] (sarcome dEwing [2]) car : terrain : garon de 9 ans [1] ; apparition progressive dune boiterie du membre infrieur gauche associe des douleurs de nature inammatoire et neurogne [1] de plus en plus invalidantes du fmur gauche ; altration de ltat gnral avec stagnation pondrale [1] (quivalent de lamaigrissement chez ladulte) ; radiographie typique de sarcome dEwing [1].

Il existe deux grands types de tumeurs osseuses malignes primitives : le sarcome dEwing surtout chez les 1-10 ans et lostosarcome plus frquent chez les 10-20 ans.

2- Quel va tre votre bilan paraclinique non biologique ? Que recherchez-vous ? [15 points] Biopsie osseuse chirurgicale [1 (PMZ)] avec analyse cytogntique [2] (recherche de la translocation t(11;22) [1] avec gne de fusion EWS/Fli 1) et anatomopathologique [1] (prolifration de petites cellules rondes sans prolifration osseuse [1]). TDM jambe droite sans, puis avec injection [1], puis IRM jambe droite T1/T2/T1 avec gadolinium [1] (recherche dune extension dans la moelle osseuse [1] et dans les tissus mous environnants, et bilan prthrapeutique [1]). Scintigraphie osseuse corps entier [2] (localisation dans la mme pice osseuse ou mtastatique distance [1 (PMZ)]). Radiographie de thorax/TDM thoracique sans, puis avec injection [1] (recherche de mtastases pulmonaires [1]). Bilan propratoire. Bilan nutritionnel.

3- Rappelez brivement et simplement les caractristiques neurophysiologiques des diffrentes bres sensitives. Quel va tre votre traitement mdicamenteux ambulatoire pour les douleurs de Miloud (avec la posologie) ? [20 points] Il existe deux types de sensibilit : sensibilit proprioceptive et tactile [1] (cordon dorsal homolatral mdullaire [1]) : bres A mylinises de gros calibre [1] ; sensibilit thermoalgique [1] (cordon antrolatral controlatral de la moelle [1]) : bres A peu mylinises [1] (latence de quelques millisecondes pour les douleurs brves et localises [1]) ; bres C non mylinises [1] (latence dune seconde pour les douleurs prolonges et diffuses [1]).
Traitement

Antalgiques de palier 2, type codine [1], 2-4 mg/kg/j [1], soit 90 mg/j, per os (1 cp 3 dEfferalgan codin).

131

LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Puis, antalgiques de palier 3 si rsistance, type morphine [1], 1 mg/kg/j, per os [1], soit 5 mg 6/j : titration et passage une forme LP en 2 prises par jour [1] ; prescription systmatique de laxatifs et danti-mtiques [1] ; interdoses de morphine daction rapide en cas de douleurs (1/6e de la dose totale) [1] ; si besoin : associer morphine et antalgiques de palier 1 [1] (paractamol 15 mg 4/kg/j, soit 450 mg 4/j, per os). Coantalgiques : AINS [1] (ibuprofne 10 mg 3 kg/j, soit 300 mg 3/j) voire corticothrapie. Pour les douleurs neuropathiques : antipileptiques [1 (PMZ)] (clonazpam 10-30 g/kg/j [1], soit 0,6 mg/j, per os en augmentant de 250-500 g/j avec au maximum 250 g/kg/j).

Le dextropropoxyphne na lAMM qu partir de 15 ans. On ne peut pas donner de bisphosphonates chez lenfant pour linstant (sauf dans des maladies osseuses rares) : on pense quil pourrait exister un risque dostoptrose. Lassociation des antalgiques de paliers 1 et 3 a un effet additif (ils nagissent pas sur les mmes rcepteurs).

4- Interprtez la radiographie. Quel est votre diagnostic ? [10 points]


Radiographie

Multiples opacits rondes nodulaires [2], mal limites [1], de taille variable dans les deux champs pulmonaires [1] correspondant un lcher de ballons [2]. Absence danomalie de la trame osseuse [1], pas de cardiomgalie.
Diagnostic

Mtastases gnralises (os, poumon) [3] dun sarcome dEwing trait il y a 9 ans.

5- Quel est votre diagnostic ? Comment allez-vous prendre en charge la renutrition de votre patient ? [20 points] Candidose [1] buccale [1] et sophagienne [1].
Traitement

Moyens simples : fractionnement des repas en prfrant des plats froids [1] ; traitement dventuelles douleurs [0,5], nauses/vomissements [0,5], constipation [0,5], syndrome dpressif [0,5] ; soutien familial et psychothrapie de soutien [1]. Hygine buccale [1] : traitement de la candidose buccale : bains de bouche [3] (500 mL de bicarbonate de sodium 1,4 % + 24 mL de Mycostatine + 90 mL dEludril) ; traitement de la candidose sophagienne : antifongique systmique per os (Triucan) [3 (PMZ)] pendant 3 semaines [1]. Moyens invasifs : complments nutritionnels per os [1] avec rgime hypercalorique [1] ; sonde naso-gastrique [1] pour renutrition, surtout en attendant le traitement de lsophagite candidosique ; discuter une stomie [1] en cas de trouble de la dglutition, obstruction digestive ; rhydratation [1] per os privilgier (en cas dchec, utilisation de la voie SC, appele hypodermoclyse).

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PREUVE 9 DOSSIER 1

Une candidose sophagienne ncessite un traitement anti-fongique systmique (la Fungizone na pas de passage systmique par voie orale contrairement au Triucan).

6- Allez-vous modier le traitement mdicamenteux ? Si oui, pourquoi et comment ? Sinon, pourquoi ? [20 points] Oui [2], car : prescription dune quantit trs importante de paractamol (6 g/j) [2] ; prescription dun agoniste-antagoniste avec un agoniste pur morphinique [2] ; prescription dune dose de morphine couvrant uniquement 12 heures sur 24 [2] ; prescription dopiodes mineurs + majeurs [2], agissant donc sur les mmes rcepteurs de la douleur. Prise en charge multidisciplinaire [2] avec avis dune unit anti-douleurs ou de soins palliatifs [1]. Titration morphinique [1], puis passage au Sknan LP matin et soir heures xes [1]. Interdoses de morphine correspondant 1/6e de la dose totale toutes les 4 heures en cas de douleurs persistantes. Ajout de laxatifs systmatique (Duphalac) [1 (PMZ)] et dantimtiques si besoin (Primpran) [1]. Arrt du Di-Antalvic et du Temgsic [2 (PMZ)]. Poursuite du paractamol [1].

Items
65. Bases neurophysiologiques et valuation dune douleur aigu et dune douleur chronique. 66. Thrapeutiques antalgiques, mdicamenteuses et non mdicamenteuses. 68. Douleur chez lenfant : sdation et traitements antalgiques. 69. Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade en n de vie. Accompagnement dun mourant et de son entourage. 110. Besoins nutritionnels et apports alimentaires de ladulte. valuation de ltat nutritionnel. Dnutrition. 142. Prise en charge et accompagnement dun malade cancreux tous les stades de la maladie. Traitements symptomatiques. Modalits de surveillance. Problmes psychologiques, thiques et sociaux. 154. Tumeurs des os primitives et secondaires.

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PREUVE 9 Dossier 2
Un bb tout prix
Vous voyez en consultation Monsieur X, 25 ans, et Madame X, 24 ans, car ils narrivent pas avoir de bb ensemble. Monsieur X vous cone : Pourtant, cela fait 3 ans quon essaie ds quon a un moment nous, mais rien ny fait ! Monsieur et Madame X sont maris depuis 3 ans. Monsieur X est sans emploi, il na jamais russi avoir son brevet. Il na pas dantcdent en dehors dun tabagisme modr 10 cigarettes par jour depuis 7 ans. Madame X est inrmire et na aucun antcdent. Ils nont jamais consult auparavant pour ce problme.

Questions
1- Compltez votre interrogatoire.

2- Dtaillez votre examen clinique.

Lexamen de Madame X ne vous permet pas de vous orienter vers une pathologie quelconque. En ce qui concerne Monsieur X, vous constatez : poids = 65 kg, taille = 185 cm. Vous trouvez de tout petits testicules, en place dans les bourses, mesurant 2 cm par 2 cm. Vous tes de plus frapp par une absence quasi complte de pilosit.
3- Quel diagnostic suspectez-vous chez Monsieur X ? Justiez.

4- Quels examens complmentaires prescrivez-vous ? Quen attendez-vous ?

Ces examens complmentaires conrment le diagnostic suspect. Le bilan de Madame X, quant lui, ne retrouve pas danomalie.
5- Quelle prise en charge thrapeutique proposez-vous Monsieur X ?

6- Quelles sont les solutions possibles pour rpondre son dsir de paternit ?

134

PREUVE 9 DOSSIER 2

Quelques mois plus tard, Monsieur X revient vous voir sur les conseils de sa femme. Il a constat, lors de sa toilette, lapparition dune masse testiculaire gauche, depuis environ 2 semaines. Celle-ci est indolore mais augmente rgulirement de taille. Il nest pas plus inquiet que cela (il a mme lair plutt content) mais sa femme a vraiment insist pour quil vous consulte.
7- Quel diagnostic suspectez-vous ? Justiez.

8- Dcrivez les principes de votre prise en charge (en dehors de lexamen clinique).

Rponses
1- Compltez votre interrogatoire. [20 points] Monsieur X Antcdents dinfections [1] ou de traumatismes gnitaux [1]. Antcdents de chirurgie pelvienne [1], de cure de hernie inguinale. Traitements en cours [1], pouvant interfrer avec la fertilit (antihypertenseurs, antcdents de chimiothrapie). Professions antrieures [1] : exposition la chaleur, utilisation de substances toxiques. Qualit des rections [1]. ge de la pubert[1]. Madame X Antcdents gynco-obsttricaux [2] : ge des premires rgles [1], rgularit des cycles [1], gestit, parit, antcdent dinfections gnito-urinaires [1], de chirurgie pelvienne [1], dinterruption volontaire de grossesse, utilisation dune mthode de contraception [1]. Traitement ventuel en cours [1]. Statut immunitaire vis--vis de la rubole [0,5] et de la toxoplasmose [0,5]. les deux intresss Antcdents familiaux de strilit [2]. Frquence et ralit des rapports sexuels [1]. Consommation dalcool, de drogues [1].
Pour Pour Pour

2- Dtaillez votre examen clinique. [25 points] Monsieur X Examen gnral : poids [0,5], taille [0,5], indice de masse corporelle [1] ; tension artrielle [0,5] et frquence cardiaque [0,5]. Inspection : recherche dune dysmorphie faciale [1] ; tude de la pilosit [1] ; stade pubertaire [1] ; recherche dune gyncomastie [1]. Examen des organes gnitaux externes [2] :
Pour

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX mesure de la taille des testicules [1] laide dun orchidomtre ; palpation de lpididyme, du dfrent ; recherche dune varicocle. Toucher rectal [1] pour examiner la prostate. Examen cardiovasculaire [2] : palpation de tous les pouls ; auscultation des axes vasculaires, notamment aorto-iliaques. Examen neurologique [1]. Madame X Examen gnral : poids [0,5], taille [0,5], indice de masse corporelle [1]. Inspection : recherche dune dysmorphie faciale [1] ; tude de la pilosit [1] : hirsutisme, dpilation ; stade pubertaire [1]. Examen des seins [1] : recherche dune galactorrhe [1], de nodules mammaires. Examen gyncologique : inspection des organes gnitaux externes [1] la recherche dune malformation ; examen au spculum [1] ; toucher vaginal [1] : taille de lutrus, prsence dune masse annexielle. Examen de la thyrode [1] la recherche dun goitre.
Pour

3- Quel diagnostic suspectez-vous chez Monsieur X ? Justiez. [5 points]


Diagnostic

On suspecte un syndrome de Klinefelter [1].


Justication

Terrain : homme jeune ; difcults scolaires [0,5]. Anamnse : strilit primaire [1]. Examen clinique : grande taille et morphotype longiligne [0,5] ; absence de pilosit [1] ; testicules de taille prpubre [1].

On parle de strilit lorsquun couple narrive pas avoir denfant aprs 2 ans de rapports sexuels rguliers. La strilit est dite primaire lorsque les deux conjoints nont jamais eu denfants, mme avec dautres partenaires. Le syndrome de Klinefelter est une maladie chromosomique caractrise par la prsence dun chromosome X supplmentaire, parfois plus (formule chromosomique 47,XXY le plus souvent). Cest une cause classique de strilit. Il atteint un enfant de sexe masculin sur 500. Les autres signes cliniques que lon peut retrouver sont une gyncomastie, une macrosklie (cest--dire de grandes jambes et un petit tronc), un retard mental inconstant, et des troubles du comportement.

136

PREUVE 9 DOSSIER 2 4- Quels examens complmentaires prescrivez-vous ? Quen attendez-vous ? [15 points] Pour conrmer le diagnostic et faire le bilan du syndrome de Klinefelter : caryotype [1] ; dosages hormonaux : LH et FSH [1] augmentes ; testostrone [1] effondre ; spermogramme [1] avec spermocytogramme et spermoculture [1] : azoospermie ou oligoasthnotratospermie. Pour liminer une cause de strilit associe chez Madame X : courbe de temprature [1] ; hystrosalpingographie [1] en premire partie de cycle ; dosages hormonaux au 3e jour du cycle : FSH, LH, stradiol [1] ; prolactine [1] ; testostrone [1], -4-androstnedione, DHEA ; test postcotal de Hhner [1] ; frottis cervicovaginal [1]. vise prthrapeutique : srologies VIH-1 et 2 [1] pour les deux conjoints avec leur accord ; srologies HBV, HCV, et syphilis [1] proposer aux deux conjoints ; srologies rubole [0,5] et toxoplasmose [0,5] pour Madame X.

Le syndrome de Klinefelter entre dans le cadre des dysgnsies gonadiques. Il est lorigine dun hypogonadisme hypergonadotrope.

5- Quelle prise en charge thrapeutique proposez-vous Monsieur X ? [5 points] Arrt du tabac [1 (PMZ)]. Supplmentation en testostrone par voie intramusculaire vie [2]. Soutien psychologique et explication de sa maladie [1]. Surveillance rgulire [1].

En raison du traitement par testostrone, il faut surveiller rgulirement les PSA et le toucher rectal.

6- Quelles sont les solutions possibles pour rpondre son dsir de paternit ? [5 points] Si le patient prsente une oligoasthnotratospermie : possibilit dinsmination articielle avec du sperme du conjoint par la technique dinjection intracytoplasmique de spermatozode (ICSI) [2]. Si le patient prsente une azoospermie : insmination articielle avec sperme de donneur [2] ; ou adoption [1].

Loligoasthnotratospermie (OATS) signie que le sperme ne contient pas assez de spermatozodes et quil existe un pourcentage trop important de formes anormales et immobiles.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Lazoospermie se dnit par labsence de spermatozodes dans le sperme. Quand il existe une OATS, on peut rcuprer le peu de spermatozodes viables pour aller les injecter directement dans le cytoplasme dun ovocyte prpar. On na ainsi besoin que dun tout petit nombre de gamtes mles pour russir une fcondation : cest la technique dICSI.

7- Quel diagnostic suspectez-vous ? Justiez. [5 points]


Diagnostic

Cancer du testicule [2 (PMZ)] gauche [1].


Justication

Terrain : dysgnsie gonadique [0,5] ; ge jeune [0,5]. Anamnse : masse de dcouverte fortuite, indolore [0,5] ; augmentation de taille rapide [0,5].

Les dysgnsies gonadiques, dont fait partie le syndrome de Klinefelter, sont un facteur de risque de cancer du testicule. Et noubliez pas que toute tumeur du testicule est un cancer jusqu preuve histologique du contraire ! Le cancer du testicule reprsente 35 % de tous les cancers de lhomme entre 15 et 35 ans.

8- Dcrivez les principes de votre prise en charge (en dehors de lexamen clinique). [20 points] Prise en charge par une quipe multidisciplinaire (chirurgiens, radiothrapeutes, oncologues) [1]. Avant orchidectomie, on ralise un bilan paraclinique trs limit et ne devant pas retarder le traitement : chographie-Doppler scrotale [1] bilatrale pour caractriser la masse et rechercher une atteinte controlatrale ; dosage des marqueurs tumoraux [1] : LDH [0,5], alphaftoprotine [0,5] et -hCG [0,5] ; proposer une conservation de sperme avant lintervention [1] ; prvenir le patient de la ncessit dune orchidectomie [1 (PMZ)]. En parallle, attitude thrapeutique en urgence : orchidectomie [1] gauche par voie inguinale [1] aprs ligature haute et premire du cordon [1] ; pour examen anatomopathologique [1 (PMZ)] de la pice opratoire ; prlvement des marqueurs tumoraux dans le cordon spermatique [1] ; pose dune prothse testiculaire [1] dans le mme temps ou secondairement. Une fois cette intervention ralise, on effectue un bilan dextension paraclinique : scanner thoraco-abdomino-pelvien [2], sans et avec injection de produit de contraste ; radiographie de thorax [0,5], chographie hpatique [0,5], bilan hpatique complet ; NFS, plaquettes, VS, CRP, TP, TCA, groupe, Rhsus, RAI ; marqueurs tumoraux [0,5] : LDH, -hCG, alphaftoprotine. Ensuite, on ralise un traitement complmentaire en fonction du type de cancer et de son volution : pour les tumeurs sminomateuses localises [0,5] : radiothrapie [0,5] ;

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PREUVE 9 DOSSIER 2 pour les tumeurs sminomateuses mtastases [0,5] : chimiothrapie [0,5] (par exemple, protocole EP = toposide et cis-platine) ; pour les tumeurs non sminomateuses localises : surveillance [0,5] (curage ganglionnaire possible si prvision dune mauvaise observance) ou chimiothrapie BEP [0,5] (blomycine, toposide, cis-platine) si haut risque de rechute ; pour les tumeurs non sminomateuses mtastases [0,5] : chimiothrapie BEP [0,5]. Surveillance prolonge.

Notez que cela ne sert rien de conserver le sperme de Monsieur X sil existe une azoospermie. Le traitement du cancer du testicule varie beaucoup en fonction du type histologique et du stade de la maladie. Retenez que les sminomes sont radiosensibles, alors que les tumeurs non sminomateuses sont chimiosensibles. Le pronostic de ce cancer est excellent en cas de prise en charge adapte, avec plus de 90 % de survie 5 ans. Il existe des recommandations de 2002 de lAssociation franaise durologie sur la prise en charge des cancers urologiques (testicule, prostate, rein, tissu urothlial).
Items
29. Strilit du couple : conduite de la premire consultation. 30. Assistance mdicale la procration : principaux aspects biologiques, mdicaux et thiques. 160. Tumeurs du testicule.

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PREUVE 9 Dossier 3
Tournez mange
Vous recevez aux urgences Madame X, 35 ans. Elle vient vous voir pour des vertiges. Ses antcdents se limitent une appendicite opre lge de 10 ans. Elle est secrtaire et fume un demi-paquet de cigarettes par jour. Elle ne prend pas de traitement. En effet, a tourne autour delle comme dans un mange , vous dit-elle.

Questions
1- Quelles sont vos principales hypothses diagnostiques ? Pour chacune dentre elles, que recherchezvous lexamen clinique pour vous orienter ?

Elle vous apprend que cest son premier vertige, quil est apparu brutalement et quil dure depuis deux jours. Le reste de votre examen clinique est normal hormis un nystagmus horizontorotatoire gauche.
2- Quelle est votre principale hypothse diagnostique ? Justiez.

tort ou raison, vous avez ralis des preuves caloriques, qui reviennent normales.
3- Cela remet-il en cause votre diagnostic ? Justiez.

Votre senior de garde passant par l se met examiner le patient. Mais, mon cher ami, ce nystagmus est totalement physiologique !
4- Quelles sont les caractristiques du nystagmus physiologique ?

Il reprend alors lexamen clinique et retrouve un syndrome crbelleux Vous commencez vous sentir mal laise. Il faut se rattraper et vous songez alors faire un brillant diagnostic dfaut davoir fait un examen clinique brillant
5- Quelle hypothse voquez-vous nalement ?

6- Dcrivez votre prise en charge.

7- Quelles complications redoutez-vous en aigu ?

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PREUVE 9 DOSSIER 3

Rponses
1- Quelles sont vos principales hypothses diagnostiques ? Pour chacune dentre elles, que recherchezvous lexamen clinique ? [30 points]
Causes

ORL : causes endocochlaires : syndrome vestibulaire priphrique ; maladie de Mnire [1] : pisodes (entre 15 minutes et quelques heures) paroxystiques et rptitifs de la triade vertige rotatoire [1], surdit de perception unilatrale [1], acouphnes [1] ; labyrinthite [1] : otite aigu ou chronique [1], surdit de perception unilatrale, signe de la stule positif [1] ; vertige paroxystique bnin [1] : vertiges trs brefs [1], manuvre diagnostique de Hallpike positive [1] ; fracture du rocher [1] : notion de traumatisme [1] ; toxicit des aminosides [1], cis-platine causes rtrocochlaires (syndrome vestibulaire priphrique) : nvrite vestibulaire [1] : vertige unique, de dbut brutal, > 12 h, syndrome vestibulaire priphrique ; tumeur de langle pontocrbelleux : neurinome du VIII [3].

Causes

neurologiques centrales (dbut brutal [1], signes neurologiques associs [2]) : accident vasculaire crbral (AVC) [3] du territoire vertbrobasilaire : en particulier, syndrome de Wallenberg [2] ; insufsance vertbrobasilaire [1] : vertiges brefs provoqus par les mouvements de la tte ; hmatome crbral ; sclrose en plaques [1] : dcits neurologiques spontanment rgressifs [1] ; abcs du tronc crbral [1] compliquant une mningite bactrienne ou tuberculeuse (vre, syndrome mning) ; malformations de la charnire cervico-occipitale.

Les faux vertiges, qui sont en fait des sensations dinstabilit : hypotension orthostatique [1], syndrome proprioceptif, dcit moteur

2- Quelle est votre principale hypothse diagnostique ? Justiez. [10 points] Devant ce vertige unique durant depuis 2 jours, on voque en premier lieu une nvrite vestibulaire [4] droite [1], car : vertige > 12 heures avec nystagmus horizonto-rotatoire gauche [1] (le nystagmus est en faveur dun syndrome vestibulaire) ; absence de signes auditifs [2] ; absence de signes neurologiques associs [2] ; dbut brutal.

Les tiologies des vertiges peuvent tre classes selon leur dure : trs brefs : vertiges positionnels paroxystiques bnins, hypotension orthostatique (il sagit alors davantage dune instabilit) ; de 15 minutes plusieurs heures, paroxystiques et rptitifs : maladie de Mnire, neurinome du VIII ; de plusieurs heures plusieurs jours, unique : nvrite vestibulaire, fracture du rocher, AVC du tronc crbral ou du cervelet ; chroniques et progressifs : neurinome du VIII.

141

LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 3- Vous avez ralis des preuves caloriques, qui reviennent normales. Cela remet-il en cause votre diagnostic ? Justiez. [10 points] Oui [4 (PMZ)]. Si les preuves caloriques sont altres (absence de ractivit ou hyporactivit unilatrale droite), le diagnostic de nvrite vestibulaire est conrm [3]. Si ces preuves sont normales ou symtriques, il faut remettre en cause le diagnostic de nvrite vestibulaire et voquer un AVC du systme vertbrobasilaire [3].

Le neurinome du VIII et les AVC du tronc vertbrobasilaire sont les deux grandes tiologies ne pas rater devant un vertige. Lvolution et la chronologie permettent dans le cas prsent dliminer un neurinome du VIII (voir commentaires question 2). En faveur dun AVC du tronc vertbrobasilaire, on recherche cliniquement des signes neurologiques associs : syndrome crbelleux, troubles de la dglutition, syndrome de Claude Bernard-Horner Selon le territoire atteint : Wallenberg ? infarctus crbelleux ? Cependant, un vertige isol dapparition brutale tel quil est dcrit dans ce cas ne permet pas dliminer un AVC du tronc. Il existe des recommandations de lANAES publies en 1997 : Vertiges chez ladulte : stratgies diagnostiques, place de la rducation vestibulaire . Dans la nvrite vestibulaire, il est stipul quil faut conrmer ce diagnostic par un examen calorique.

4- Quelles sont les caractristiques du nystagmus physiologique ? [10 points] Le nystagmus physiologique : napparat que dans les positions extrmes du regard [4] ; son sens est celui du regard [3] ; il est puisable [3].

5- Quelle hypothse voquez-vous nalement ? [10 points] Un syndrome crbelleux aigu doit faire voquer en premier lieu un accident vasculaire crbral (AVC) du territoire vertbrobasilaire [10].

6- Dcrivez votre prise en charge. [20 points] Urgence vitale [2]. Hospitalisation en soins intensifs de neurologie [1]. Prise en charge diagnostique : refaire lexamen neurologique ; rechercher un alcoolisme chronique. Examens complmentaires : scanner crbral non inject en urgence [2 (PMZ)] ; si scanner crbral normal : faire une IRM crbrale [1] ; bilan tiologique : ECG [1], Holter-ECG [1] ; chographie cardiaque transthoracique [1] et transsophagienne [1], chographie-Doppler des troncs supra-aortiques [1], Doppler transcrnien ;

142

PREUVE 9 DOSSIER 3
hmogramme, TP-TCA, CRP ; ionogramme sanguin, glycmie, cratininmie ; BHC.

Prise en charge thrapeutique si lAVC ischmique se conrme : aspirine IVD [1] ; repos au lit strict, jeun [1] ; respect de lHTA [1] ; viter lhypo et lhyperglycmie [1] ; antipyrtiques si vre [1] ; prvention des complications de dcubitus : nursing, HBPM dose isocoagulante [1]. distance : arrt du tabac [1 (PMZ)] ; aspirine : 250 mg/j ; contraception stroprogestative contre-indique [1]. Surveillance rapproche [1] : vigilance, troubles respiratoires, examen neurologique rgulier (recherche dune complication : voir question 7).

Les soins intensifs simposent en raison de la gravit des complications des accidents ischmiques constitus vertbrobasilaires.

7- Quelles complications redoutez-vous en aigu ? [10 points] Hydrocphalie aigu [3] avec hypertension intracrnienne [1] et risque dengagement [1]. Compression du tronc crbral [2] lie ldme. Rcidive de lAVC [2]. Transformation hmorragique [1].

Le scanner demand la question 6 a pour principal objectif dliminer un processus hmorragique, une hydrocphalie aigu et une compression du tronc crbral. En cas dhydrocphalie aigu, une drivation ventriculaire externe peut tre dcide.
Items
133. Accidents vasculaires crbraux. 340. Trouble de la marche et de lquilibre. 344. Vertige (avec le traitement).

143

AAA

PREUVE 10 Dossier 1
Tout est si confus
Monsieur K., 45 ans, vous est adress en consultation pour la dcouverte fortuite dun pic dallure monoclonale sur une lectrophorse des protides plasmatiques (EPP). Cette anomalie a t dcouverte loccasion dune hospitalisation pour bilan dune hypertension artrielle. Monsieur K. a comme antcdents principaux : une HTA essentielle bien quilibre sous bithrapie par hydrochlorothiazide (Esidrex) et nalapril (Rnitec) ; une appendicectomie lge de 25 ans ; une arthrose de la hanche gauche secondaire une dysplasie luxante ; un tabagisme 45 paquets-annes. Il vous prsente les rsultats dexamens complmentaires suivants : NFS : Hb = 14 g/dL, GB = 8 000/mm3, plaquettes = 320 000/mm3 ; VS = 45 mm la premire heure, CRP = 20 ; EPP : pic dallure monoclonale migrant dans les gammaglobulines sans hypogammaglobulinmie ; protides = 65 g/L, albumine = 40 g/L.

Questions
1- Dcrivez votre dmarche clinique et paraclinique devant la dcouverte de cette anomalie.

Votre bilan ne retrouve pas dautre anomalie.


2- Quallez-vous expliquer votre patient ? Dtaillez votre surveillance ultrieure.

Vous suivez rgulirement Monsieur K., jusquau jour o il dcide de se passer de vous, pensant que toute cette surveillance est ridicule. Vous le recroisez une dizaine dannes plus tard, alors que vous tes de garde aux urgences : vous venez dentrer dans le box dun patient amen par les pompiers pour syndrome confusionnel et son visage vous parat familier. Sa femme vous explique que depuis environ 6 mois, il est constamment fatigu, il a perdu au moins 10 kg. Depuis une semaine, il a une nouvelle pousse darthrose et ne cesse de prendre du Voltarne pour se soulager. Depuis 48 heures, il est somnolent, il marmonne des propos incohrents.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Il se plaint de douleurs abdominales et a vomi plusieurs fois depuis le matin. Vous ralisez un examen clinique et des examens complmentaires en urgence : poids = 65 kg, taille = 180 cm ; FC = 110/min, TA = 85/50 mmHg, temprature = 38,2 C ; patient confus, somnolent, semblant douloureux la mobilisation. Franche pleur cutanomuqueuse. Vous retrouvez un pli cutan persistant ; NFS : Hb = 9,2 g/dL, GB = 5 800/mm3, plaquettes = 160 000/mm3 ; ionogramme sanguin : Na = 155 mmol/L, K = 5 mmol/L, Ca = 3,4 mmol/L ; VS = 80 mm la premire heure, CRP = 60 ; ure = 30 mmol/L, cratinine = 250 mol/L ; albumine = 40 g/L, protides = 80 g/L ; BU : leucocyturie , hmaturie , protinurie , nitriturie ; protinurie sur chantillon 6 g/L.
3- Interprtez le bilan. Quel diagnostic suspectez-vous ?

4- Comment expliquez-vous la discordance entre le rsultat de la bandelette urinaire et celui de la protinurie sur chantillon ?

5- Dcrivez votre prise en charge thrapeutique en urgence.

6- Quels examens complmentaires demandez-vous dans un second temps pour conrmer votre diagnostic ?

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PREUVE 10 DOSSIER 1

Grce vos bons soins, Monsieur K. se remet doucement de ces vnements. Mais 3 jours aprs le dbut de votre traitement, il se plaint de violentes douleurs lombaires gauches, de survenue brutale. Votre externe diagnostique une colique nphrtique et pense une lithiase urinaire. Il vous demande sil doit remplir une demande duroscanner pour conrmer son brillant diagnostic.
7- Que rpondez-vous votre externe ?

Rponses
1- Dcrivez votre dmarche clinique et paraclinique devant la dcouverte de cette anomalie. [20 points]
Dmarche

clinique Il faut sassurer que le patient est asymptomatique. Interrogatoire : absence daltration de ltat gnral [2] : rechercher une asthnie, une anorexie, un amaigrissement ; absence de douleurs osseuses ; absence de syndrome anmique : asthnie, vertiges, dyspne deffort Examen clinique complet : examen gnral [1] : poids [1], taille, temprature, frquence cardiaque et tension artrielle ; liminer un syndrome tumoral [1] : palpation des aires ganglionnaires [1], recherche dune hpatosplnomgalie [1] ; examen rhumatologique : pas de douleurs osseuses ; examen neurologique. paraclinique Il faut dabord caractriser limmunoglobuline et conrmer son caractre monoclonal : immunolectrophorse ou immunoxation des protines plasmatiques [2]. Il faut ensuite sassurer de labsence de pathologie maligne volutive : ionogramme sanguin [1], ure, cratinine [1] : absence daltration de la fonction rnale ; protinurie des 24 heures [1] : absence de protinurie ; calcmie normale [2] ; hmogramme [1] : normal ; radiographies du squelette [2] : absence de lsions lytiques ; mylogramme [3] : moins de 10 % de plasmocytes, non dystrophiques.
Dmarche

Retenez que les immunoglobulines monoclonales de signication indtermine sont asymptomatiques. Elles peuvent nanmoins donner lieu des manifestations cliniques (maladie des agglutinines froides, polyneuropathie, cryoglobulinmie, amylose AL). La premire chose faire devant un pic monoclonal de dcouverte fortuite est dliminer un mylome ou une autre prolifration B maligne (maladie de Waldenstrm, lymphomes).

2- Quallez-vous expliquer votre patient ? Dtaillez votre surveillance ultrieure. [10 points] Il faut expliquer au patient quil prsente une gammapathie monoclonale de signication indtermine [2]. Il faut le rassurer [2] car il sagit dune anomalie isole sans gravit. Il faut lui expliquer quil existe malgr tout un risque dvolution vers une pathologie maligne [2].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Do la ncessit dune surveillance [1] rgulire vie [1] : clinique : examen clinique complet [1] 3 mois, 6 mois, puis tous les ans ; paraclinique : lectrophorse des protides plasmatiques [1] 3 mois, 6 mois, puis tous les ans.

Le risque de survenue dune prolifration B maligne (mylome, maladie de Waldenstrm, lymphome) est de lordre de 1 % par an. Plus le taux srique dimmunoglobuline monoclonale est lev, plus ce risque est grand.

3- Interprtez le bilan. Quel diagnostic suspectez-vous ? [25 points]


Interprtation

du bilan

Dshydratation globale [1], avec : dshydratation extracellulaire [1] : perte de poids, pli cutan, hypotension artrielle, tachycardie ; dshydratation intracellulaire [1] comme en tmoigne lhypernatrmie 155 mmol/L. Dnutrition avec perte de plus de 10 % du poids du corps en moins de 6 mois. Anmie [1] 9,2 g/dL sur la NFS, se traduisant par une pleur lexamen clinique. Hyperkalimie [1] 5 mmol/L. Hypercalcmie [1] majeure avec une calcmie corrige 3,4 mmol/L [1]. Augmentation de la VS et de la CRP [1]. Insufsance rnale dallure fonctionnelle [1], avec rapport ure/cratinine suprieur 100 [1], probablement lie la dshydratation globale. Hyperprotidmie [1] avec albuminmie normale. Protinurie sur chantillon positive avec bandelette urinaire ngative [1]. Radiographie du crne de prol [1] : prsence de multiples lacunes lemporte-pice [3] sans condensation priphrique [1].
Diagnostic

suspect

Dgnrescence [1] dune gammapathie monoclonale de signication indtermine en mylome multiple des os [5] (ou maladie de Kahler), stade III [2] de la classication de Salmon et Durie.

Lhypercalcmie en elle-mme peut expliquer la majorit du tableau clinique : dshydratation globale, syndrome confusionnel, douleurs abdominales et vomissements.

4- Comment expliquez-vous la discordance entre le rsultat de la bandelette urinaire et celui de la protinurie sur chantillon ? [5 points] La bandelette urinaire ne dtecte que la prsence dune albuminurie [2]. La protinurie du mylome est constitue de chanes lgres [2], retrouves lors de la recherche de protinurie sur chantillon [1]. Cela explique la discordance de rsultat entre la bandelette urinaire et la protinurie sur chantillon.

Classique dans le mylome (ancienne question de QCM linternat).

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PREUVE 10 DOSSIER 1 5- Dcrivez votre prise en charge thrapeutique en urgence. [25 points] Hospitalisation en urgence en ranimation [2]. Repos au lit [1]. Pose dune voie veineuse priphrique [1]. Oxygnothrapie nasale [1]. Pose dun scope cardiotensionnel [2 (PMZ)] et de la saturation. Ralisation dun ECG [2] en raison de lexistence dune hyperkalimie et dune hypercalcmie. Prise en charge de lhypercalcmie : rhydratation [3 (PMZ)] abondante par voie IV, base de srum physiologique sans supplmentation potassique ; arrt des thiazidiques [1 (PMZ)] ; perfusion de biphosphonates [3] type pamidronate (Ardia) IV ; injection de calcitonine [1] par voie SC. Prise en charge de linsufsance rnale : rhydratation IV ; arrt des IEC [1 (PMZ)] et des AINS [1 (PMZ)]. Prise en charge de lhyperkalimie : gluconate de calcium IVL seulement en cas de signes ECG ; prescription de rsine changeuse de potassium type Kayexalate [1]. Antalgiques [2] adapts la douleur. Prvention des complications de dcubitus [1]. Prescription dHBPM doses prventives [1]. Surveillance [1].

Les biphosphonates agissent en 48 heures, cest pourquoi on y associe de la calcitonine, qui a une action moindre mais plus rapide sur lhypercalcmie. Le traitement tiologique du mylome doit aussi tre mis en place, ds conrmation du diagnostic par un mylogramme. Le traitement du mylome est une question spcialise, quil ne faut pas particulirement connatre. Noubliez pas de faire un ECG et de poser un scope devant toute dyskalimie ou dyscalcmie.

6- Quels examens complmentaires demandez-vous dans un second temps pour conrmer votre diagnostic ? [10 points] Pour conrmer la suspicion de mylome : mylogramme [2] : retrouve plus de 10 % de plasmocytes, de morphologie anormale, dystrophiques ; immunolectrophorse des protides plasmatiques [2] : caractrise le pic, son augmentation par rapport aux derniers rsultats connus ; protinurie des 24 heures [1] avec immunolectrophorse des protides urinaires [1] et recherche dune protinurie de Bence-Jones [1] ; radiographies du squelette entier [1] ; IRM du rachis [1] en raison de laugmentation rcente des douleurs ; 2-microglobulinmie [0,5], dosage des LDH [0,5] ; uricmie ; phosphormie.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 7- Que rpondez-vous votre externe ? [5 points] Tout dabord, que luroscanner nest pas le premier examen complmentaire raliser en cas de suspicion de colique nphrtique [1], mais : une bandelette urinaire la recherche dune hmaturie ; une radiographie dabdomen sans prparation la recherche dune lithiase radio-opaque ; une chographie des voies urinaires la recherche dune dilatation des cavits pylo-calicielles. Ensuite, il sagit dun examen avec injection diode qui est formellement contre-indiqu chez ce patient mylomateux [3 (PMZ)] : il existe en effet un risque de prcipitation des chanes lgres dans les tubules rnaux ( rein mylomateux ), entranant une insufsance rnale aigu par ncrose tubulaire. Enn, il faut peut-tre remettre en cause le diagnostic de colique nphrtique [1] : une violente douleur lombaire chez ce patient pourrait tout aussi bien correspondre un tassement vertbral malin

Items
5. Indication et stratgies dutilisation des principaux examens dimagerie. 126. Immunoglobuline monoclonale. 166. Mylome multiple des os. 219. Troubles de lquilibre acido-basique et dsordres hydrolectrolytiques. 252. Insufsance rnale aigu. Anurie. 319. Hypercalcmie (avec le traitement).

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PREUVE 10 Dossier 2
Clarisse a des maux de cur
Vous tes pdiatre la clinique des Bobbs et vous effectuez la classique visite de sortie de la maternit. Vous entrez dans la chambre de Clarisse, 5 jours, charmant bb n terme, pesant 3 500 g. Lexamen initial, ralis par le Dr G., tait normal.

Questions
1- Sans justier, quelles seraient vos hypothses si vous auscultiez : a- un soufe holosystolique trs intense situ au 4e espace intercostal gauche irradiant en rayon de roue sur le prcordium ? b- un soufe continu sous-claviculaire gauche avec des pouls hyperpulsatiles ? c- un 2e bruit (B2) clatant, une absence de soufe et un enfant cyanos ? d- un soufe systolique au foyer pulmonaire avec un ddoublement du B2 ? e- un soufe systolique en sous-claviculaire gauche avec des pouls fmoraux absents ?

Les annes passent, Clarisse grandit et, quant vous, vous prenez de la bouteille. Vous la revoyez 12 ans pour une vaccination de routine. Elle a une enfance joyeuse sans problme de sant notable. lauscultation, vous percevez un soufe diastolique maximal au bord gauche du sternum valu 1/6.
2- Rappelez les caractristiques dun soufe anorganique. Ce soufe est-il organique ou anorganique ? Justiez.

Vous prescrivez une chographie cardiaque qui met en vidence une bicuspidie aortique. 19 ans, 4 semaines aprs avoir t traite pour une appendicite, Clarisse consulte pour une vre 38,2 C et une altration de ltat gnral depuis une dizaine de jours. Elle prsente une minime dyspne deffort et vous retrouvez lauscultation un galop protodiastolique, un soufe protodiastolique 2/6 maximal le long du bord gauche du sternum ainsi quun roulement diastolique au foyer mitral.
3- Quel diagnostic suspectez-vous ? Quels signes de gravit retrouvez-vous dans cette observation ? Quels examens complmentaires prescrivez-vous ?

4- Quel traitement mdicamenteux dcidez-vous (avec les posologies) ?

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Votre prise en charge a t efcace.


5- Quel traitement lanesthsiste aurait-il d mettre en place ?

Dix ans plus tard, lchographie de surveillance retrouve un diamtre tlsystolique de 57 mm. Vous dcidez doprer Clarisse et dinstaller une prothse aortique mcanique.
6- Quelles sont les complications auxquelles Clarisse est dsormais expose ?

Rponses
1 - Sans justier, quelles seraient vos hypothses si vous auscultiez : a- un soufe holosystolique trs intense situ au 4e espace intercostal gauche irradiant en rayon de roue sur le prcordium ? b- un soufe continu sous-claviculaire gauche avec des pouls hyperpulsatiles ? c- un 2e bruit (B2) clatant, une absence de soufe et un enfant cyanos ? d- un soufe systolique au foyer pulmonaire avec un ddoublement du B2 ? e- un soufe systolique en sous-claviculaire gauche avec des pouls fmoraux absents ? [15 points] a- Communication interventriculaire [3] grade I : maladie de Roger. b- Persistance du canal artriel [3]. c- Transposition des gros vaisseaux [3]. d- Communication interauriculaire [3]. e- Coarctation aortique [3].

Le ddoublement du B2 est xe dans la communication interauriculaire contrairement aux soufes anorganiques.

2- Rappelez les caractristiques dun soufe anorganique. Ce soufe est-il organique ou anorganique ? Justiez. [15 points] Les soufes anorganiques ont les caractristiques suivantes : soufe asymptomatique [2] ; soufe court msosystolique ; de faible intensit [2] : au maximum 3/6, non frmissant ; bruits du cur normaux : ddoublement variable du B2 [2] ; soufe variant avec la position [1] ; taille du cur normale : pointe non dvie la palpation ; palpation des pouls normale [1] et TA normale [1]. Le soufe est donc organique [3] car il est discontinu et diastolique [3].

3- Quel diagnostic suspectez-vous ? Quels signes de gravit retrouvez-vous dans cette observation ? Quels examens complmentaires prescrivez-vous ? [30 points]
Diagnostic

Endocardite infectieuse [4] subaigu [1] (dite dsler) de la valve aortique [2], point de dpart digestif [2]. Les arguments sont :

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PREUVE 10 DOSSIER 2 biscupidie connue ; altration de ltat gnral, vre et aggravation de linsufsance aortique ; vnement dclenchant : appendicectomie sans antibioprophylaxie.
Signes

de gravit Insufsance aortique symptomatique [2]. Galop protodiastolique (B3) [2], qui est un signe dinsufsance ventriculaire gauche. Rtrcissement mitral fonctionnel [2]. complmentaires chographie cardiaque transthoracique [3] et transsophagienne [3] la recherche de vgtations, dun abcs ainsi que pour valuer les lsions valvulaires. Hmocultures [3] multiples et rptes [1] en prvenant le laboratoire de la possibilit de germes croissance lente. galement : ECG la recherche de troubles de la conduction [3] ; hmogramme, VS, CRP [1] ; BU [1], cratininmie, protinurie des 24 h (si BU positive) ; BHC ; radiographie de thorax, ECBU ; bilan immunologique : facteur rhumatode, cryoglobulinmie, complexes immuns circulants ; en cas dhmocultures ngatives : srologies vre Q et Bartonella ; srologies Chlamydia, Mycoplasma, Brucella, Legionella
Examens

Le bilan immunologique ne sert rien mais mieux vaut le prciser aux ECN au cas o ce serait cot.

4- Quel traitement mdicamenteux dcidez-vous (avec les posologies) ? [15 points] Bi-antibiothrapie [2] probabiliste, parentrale IV, synergique, dirige contre les streptocoques D [2] (entrocoques et Streptococcus bovis), bonne diffusion endocardique, pendant 6 semaines [2] : amoxicilline [2] : 200 mg/kg/j [1] en 3-4 injections ; et gentamycine [2] : 3 mg/kg/j [1] en 1-2 injection. En cas dallergie aux -lactamines : remplacer lamoxicilline par de la vancomycine [2] (30 mg/kg/j [1] en IVSE ou 4 injections en IVL).

Lantibiothrapie est secondairement adapte au germe, son antibiogramme et aux concentrations minimales inhibitrices. Les doses de gentamycine sont adaptes au pic et la valle de lantibiotique.

5- Quel traitement lanesthsiste aurait-il d mettre en place ? [10 points] En labsence dallergie aux -lactamines [2] : dans lheure prcdant le geste : 2 g damoxicilline IV sur 30 minutes [1] ; 1,5 mg/kg de gentamycine IV sur 30 minutes [2] ; 6 heures aprs lopration : 1 g damoxicilline per os [3].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

En cas dallergie aux -lactamines, remplacer lamoxicilline par de la vancomycine (1 g en IVL 1 heure avant la chirurgie et pas de 2e dose).

6- Quelles sont les complications auxquelles Clarisse est dsormais expose ? [15 points] Complications infectieuses : endocardite [3]. Complications thromboemboliques [2]. Thrombose occlusive ou non occlusive de prothse [2]. Dsinsertion de prothse : fuite paraprothtique [2]. Anmie hmolytique mcanique [2]. Accident iatrogne d aux antivitamines K [2] (hmorragie, interactions mdicamenteuses). Dysfonction de prothse [2].

Items
80. Endocardite infectieuse. 105. Surveillance des porteurs de valve et de prothse vasculaire. 173. Prescription et surveillance des antibiotiques. 203. Fivre aigu chez lenfant et chez ladulte. Critres de gravit dun syndrome infectieux. 249. Insufsance aortique. 331. Soufe cardiaque chez lenfant.

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PREUVE 10 Dossier 3
Un visage asymtrique
Monsieur X, 75 ans, consulte aux urgences pour une asymtrie de lhmiface droite. En effet, il ne peut fermer lil droit qui laisse dpasser plus de cils droite qu gauche. La bouche est dvie vers la gauche lorsque vous lui demandez de sourire. Les rides sont effaces et le pli nasognien est moins prononc droite. Dans ses antcdents, on note : infarctus du myocarde en 1998 ; insufsance cardiaque (fraction djection du ventricule gauche 35 % sur le bilan de 2004) de nature ischmique (stade NYHA I) ; appendicectomie dans lenfance ; diabte de type 2. Son traitement associe : Corvasal, Aspgic, Triatec, Daonil et Glucophage.

Questions
1- Quel est votre diagnostic pour cet pisode ? Justiez.

2- Conduisez votre examen clinique.

Vous palpez une tumfaction rtromandibulaire droite dure, mesurant 3 2 cm.


3- Quel est le diagnostic tiologique le plus probable par argument de frquence ? Compltez votre examen clinique.

Le reste de lexamen clinique est normal.


4- Quelle est votre prise en charge thrapeutique ?

Finalement, vous dcidez de loprer. Vous lenvoyez en consultation danesthsie.


5- Que va dcider lanesthsiste vis--vis de son traitement en vue de cette chirurgie ? Pourquoi ?

6- Quelles sont les grandes classes de drogue utilisables pour la phase dinduction et pour la phase dentretien de lanesthsie ? Quelle va tre lopration programme au vu du cas clinique ?

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Aprs avoir inject vos drogues, intub votre malade et vri la bonne position de la sonde, lalarme de pression haute retentit, la tension chute 80/40 mmHg, le malade est tachycarde 140/min. lauscultation, vous remarquez un silence auscultatoire bilatral. Il nexiste pas de turgescence jugulaire ni de reux hpatojugulaire.
7- Quel est le diagnostic le plus probable ? Dnissez votre prise en charge thrapeutique.

Le patient est dcd. La famille dcide de poursuivre lanesthsiste de lhpital.


8- Auprs de qui peut-elle porter plainte ?

Rponses
1- Quel est votre diagnostic pour cet pisode ? Justiez. [5 points] Paralysie faciale [1] priphrique [2] droite : atteinte du nerf facial infrieur droit (dviation controlatrale de la bouche, pli nasognien plus effac) [1] ; atteinte du nerf facial suprieur droit (signe des cils de Souques, effacement des rides) [1].

2- Conduisez votre examen clinique. [15 points]


Interrogatoire

Antcdents mdicochirurgicaux (zona [0,5], sarcodose, VIH, tumeur de la parotide [0,5], affection otologique [0,5], diabte [0,5], tuberculose, immunodpression, lpre). Traumatisme crnien rcent [1]. Signes associs (otalgie, ruption cutane, douleurs mastodiennes) [1]. Histoire de la maladie (survenue brutale ou progressive) [1]. clinique Temprature [1], frquence cardiaque, pression artrielle. Examen otologique [1] (conduit auditif externe, otoscopie, recherche dune ruption en faveur dun zona, otorrhe, hypoacousie). Examen de la parotide [1] (recherche dune tumfaction de la rgion rtromandibulaire, recherche dun coulement par le Stnon). Palpation des aires ganglionnaires (tuberculose, sarcodose) [1]. Examen neurologique complet [2 (PMZ)]. Examen ophtalmologique [2 (PMZ)]. Recherche dune localisation latteinte du nerf facial [0,5] (hyperacousie douloureuse [0,5], hyposcrtion lacrymale avec test de Schirmer [0,5], agueusie des 2/3 antrieurs de la langue [0,5]).
Examen

3- Quel est le diagnostic le plus probable par argument de frquence ? Compltez votre examen clinique. [10 points] Carcinome adnode kystique (ou cylindrome) [3] de la parotide droite. Examen clinique : tat gnral [0,5] et nutritionnel [0,5] ; palpation de la tumeur (xation, douleurs) [1] ; palpation des aires ganglionnaires [2] ;

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PREUVE 10 DOSSIER 3 palpation des aires mtastatiques (recherche dune hpatomgalie, dyspne, douleurs osseuses, signes de localisation neurologique) [2] ; recherche dun trismus [1].

La tumeur parotidienne la plus frquente est bien sr ladnome pliomorphe de la parotide qui peut dgnrer en adnocarcinome. Nanmoins, dans ce cas, la paralysie faciale nous oriente vers une tumeur parotidienne maligne dont la plus frquente est le carcinome adnode kystique (anciennement appel cylindrome).

4- Quelle est votre prise en charge thrapeutique ? [15 points] Traitement ambulatoire initial en attendant la chirurgie [1]. Protection oculaire [PMZ] : ducation du patient sur les risques oculaires et les diverses procdures de protection oculaire [2] ; fermeture nocturne des yeux par Stri-Strips [2] ; larmes articielles (Dacryosrum) [2] ; lunettes de protection la journe [2]. Rquilibration du traitement antidiabtique si ncessaire [2]. Introduction dun bta-bloquant pour sa cardiopathie ischmique doses progressives, sous stricte surveillance mdicale du fait de linsufsance cardiaque modre, type Kredex [1]. Prvoir une opration en urgence avec consultation danesthsie [1]. Psychothrapie de soutien [1]. Surveillance rgulire [1].

5- Que va dcider lanesthsiste vis--vis de son traitement en vue de cette chirurgie ? Pourquoi ? [10 points] Poursuite de lIEC [1] car risque de dcompensation de linsufsance cardiaque [1]. Introduction dun bta-bloquant type Kredex [1] pour sa cardiopathie ischmique doses progressives, sous stricte surveillance mdicale du fait de linsufsance cardiaque modre, avant la chirurgie car risque de dcompensation type dinfarctus du myocarde [1] pendant lopration. Arrt de laspirine 10 jours avant [2 (PMZ)] avec relais possible par AINS de demi-vie courte, type Cbutide, action antiagrgante, arrter la veille. Arrt du biguanide 2-3 jours avant [2 (PMZ)], avec possible insulinothrapie transitoire si diabte fortement dsquilibr [1]. Arrt des autres traitements la veille au soir ( jeun : arrt des prises orales 6 h avant la chirurgie) [1].

Les IEC ne sont poursuivis que sils sont prescrits pour linsufsance cardiaque et uniquement pour cela. Laspirine est lie irrversiblement aux plaquettes pendant 10 jours, le clopidogrel (Plavix) pendant 7 jours.

6- Quelles sont les grandes classes de drogue utilisables pour la phase dinduction et pour la phase dentretien de lanesthsie ? Quelle va tre lopration programme au vu du cas clinique ? [15 points] Hypnotiques [2] : tomidate (Hypnomidate), midazolam (Hypnovel) ; propofol (Diprivan), thiopenthal (Nesdonal) ; gaz (protoxyde dazote, halogns) [1].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Morphiniques [2] : sufentanyl (Sufenta) ; rmifentanyl (Ultiva). Curares [2] : daction prolonge : Norcuron, Tracrium, Nimbex ; daction rapide : Clocurine. Opration : parotidectomie totale [3] probablement sans conservation du VII [3] (car prsence dune paralysie faciale priphrique), avec examen anatomopathologique extemporan [1], pas de curage ganglionnaire [1] systmatique sauf si atteinte clinique ou suspicion peropratoire.

7- Quel est le diagnostic le plus probable ? Dnissez votre prise en charge thrapeutique. [20 points]
Diagnostic

Bronchospasme svre [3] compliqu de choc anaphylactique [3] probablement secondaire au mdicament utilis pendant linduction [1] (souvent le curare !).
Prise

en charge

Traitement en urgence [1] puis passage en ranimation pour surveillance, arrt des drogues anesthsiques [3 (PMZ)]. Remplissage par cristallodes IV [1]. Position de Trendelenburg [1]. Adrnaline IVL puis IVSE [PMZ] adapter la pression artrielle [3]. Bronchodilatateurs 2-mimtiques inhals par la sonde dintubation (Ventoline) [1] puis en IVSE, en association avec ladrnaline si bronchospasme svre rsistant ladrnaline seule. Corticothrapie IV (Solumdrol : 1 mg/kg/j) [1]. Antihistaminiques IV (Polaramine) [1]. Surveillance en ranimation [1].

Les mdicaments souvent responsables danaphylaxie pendant lanesthsie sont les curares mais il peut aussi bien sagir dune allergie au latex (peu probable dans ce cas car survenue peu de temps aprs linduction anesthsique). Dans le doute, il faut arrter toutes les drogues non indispensables ! Par ailleurs, un choc anaphylactique doit tre surveill au moins 24 heures car il existe toujours un risque de rcidive de lanaphylaxie. En effet, lantigne responsable stimule les IgE des mastocytes et basophiles avec libration dhistamine en quelques minutes mais va aussi stimuler les rcepteurs des osinophiles avec libration dhistamine plus tardive (quelques heures), do le risque rare de rcidive.

8- Auprs de qui peut-elle porter plainte ? [10 points] Juridiction pnale (procureur de la Rpublique) [4]. Juridiction administrative (tribunal administratif) [4]. Juridiction ordinale (Ordre des mdecins) en passant par un organisme de ltat (ministre de la Sant) [2]. [Si juridiction civile : 0 la question sauf si prcision : En cas de faute dtachable du service ]

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PREUVE 10 DOSSIER 3

Un mdecin qui travaille lhpital public ne peut pas tre condamn devant un tribunal civil sauf en cas de faute dtachable du service (faute grave en gnral). Pour une plainte ordinale, un patient doit passer par dautres organismes de ltat et ne peut adresser sa plainte directement lOrdre des mdecins. Pour porter plainte contre un mdecin libral, le patient doit adresser sa plainte au conseil dpartemental de lOrdre, qui la transmettra au conseil rgional de lOrdre, qui jugera laffaire.
Items
10. Responsabilit mdicale pnale, civile, administrative et disciplinaire. 67. Anesthsie locale, locorgionale et gnrale. 200. tat de choc. 211. dme de Quincke et anaphylaxie. 270. Pathologie des glandes salivaires. 326. Paralysie faciale.

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AAA

PREUVE 11 Dossier 1
Mettez votre main devant la bouche quand vous toussez, SVP
Monsieur X, 34 ans, clibataire, vient vous voir pour un syndrome grippal associ une ruption morbilliforme atteignant surtout le tronc, la racine des membres ainsi que le cou. Vous prescrivez un hmogramme et un frottis sanguin, qui met en vidence de grands lymphocytes basophiles.

Questions
1- Quelles tiologies voquez-vous devant ce tableau ?

En reprenant linterrogatoire, vous apprenez que ce patient sest inject de lhrone avec une seringue usage il y a environ 3 semaines lors dune fte entre amis. Vous voquez une infection VIH.
2- De quels moyens disposez-vous pour faire le diagnostic dinfection VIH ? Quels sont les dlais de positivation des tests ?

Malheureusement, les examens complmentaires mettent en vidence une srologie VIH+.


3- Quels autres examens complmentaires prescrivez-vous ?

4- Quels sont les principes de votre prise en charge thrapeutique ?

Sept ans plus tard, il consulte aux urgences car il est asthnique, fbrile et franchement dyspnique.
5- Quelles hypothses diagnostiques voquez-vous ?

La radiographie de thorax que vous faites pratiquer est montre en page suivante.
6- Dcrivez cette radiographie et discutez vos hypothses de la question 5.

161

LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Les aspirations bronchiques ralises lors de lendoscopie bronchique mettent en vidence des bacilles acido-alcoolo-rsistants la coloration de Ziehl-Nielsen.
7- Quel diagnostic retenez-vous ? Quels examens complmentaires prescrivez-vous pour faire le bilan complet de cette pathologie ?

Le patient est actuellement trait par AZT (Rtrovir), ddI (Videx) et indinavir (Crixivan).
8- En quoi cette information va-t-elle modier votre prise en charge thrapeutique ?

Rponses
1- Quelles tiologies voquez-vous devant ce tableau ? [10 points] Devant ce syndrome mononuclosique, on voque : une mononuclose infectieuse [3] ; une toxoplasmose [1] ; une infection virale : primo-infection VIH [3], une infection cytomgalovirus [1] ; une infection bactrienne [1] : syphilis secondaire, brucellose ; une allergie mdicamenteuse [1].

2- De quels moyens disposez-vous pour faire le diagnostic dinfection VIH ? Quels sont les dlais de positivation des tests ? [15 points] RT-PCR (ARN-VIH) [2] : la PCR se positive entre le 8e et le 17e jour aprs la contamination [1]. Antignmie p24 [2] : elle se positive entre le 12e et le 26e jour aprs la contamination [1]. Srologie VIH en ELISA [3] : les anticorps se positivent environ 3 6 semaines aprs la contamination [1]. Les sroconversions plus de 3 mois aprs lvnement potentiellement contaminant sont exceptionnelles [1]. La srologie VIH est effectue avec deux techniques diffrentes dont au moins un ELISA. Toute srologie positive doit tre conrme par un Western-blot sur un second prlvement [2]. Ce dernier constitue le test de rfrence [2].

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PREUVE 11 DOSSIER 1 3- Quels autres examens complmentaires prescrivez-vous ? [15 points] Western-blot sur un second prlvement pour conrmer linfection VIH [2]. Bilan de la pathologie VIH : numration des CD4 [2], charge virale [2] ; hmogramme, BHC, cratininmie ; srologie toxoplasmose [1], CMV [1] ; IDR la tuberculine, radiographie de thorax [1]. Bilan prthrapeutique : amylase, lipase [1] ; CPK [1] ; cholestrol total, triglycrides [1]. Recherche dinfections associes : srologie HBV [1] : antigne HBs et anticorps anti-HBs ; srologie HCV [1] ; srologie syphilitique : TPHA-VDRL [1].

4- Quels sont les principes de votre prise en charge thrapeutique ? [10 points] Traitement ambulatoire vie. Trithrapie [3] discuter en fonction du nombre de CD4 et de la charge virale, par exemple : AZT, ddI et indinavir. Prvention des infections opportunistes [2] : pneumocystose et toxoplasmose : cotrimoxazole per os (Bactrim) si CD4 < 200/mm3 ; mycobactriose atypique : azithromycine per os (Azadose) si CD4 < 50/mm3. Prvention : usage de prservatifs [1 (PMZ)], seringues usage unique en cas de toxicomanie [1 (PMZ)] ; sevrage de la toxicomanie lhrone [1] ; dpistage et traitement des partenaires [1 (PMZ)]. Prise en charge 100 %. Dclaration anonyme la DDASS [1]. ducation du patient. Surveillance de lefcacit et de la tolrance du traitement.

5- Quelles hypothses diagnostiques voquez-vous ? [15 points] Dyspne dorigine pulmonaire : pneumocystose [3 (PMZ)] ; pneumopathie pneumocoque, Haemophilus inuenzae ou bacilles Gram ngatif [3] ; lgionellose [2] ; tuberculose pulmonaire ou miliaire [2] ; nocardiose, actinomycose ; pneumopathie CMV ; cryptococcose pulmonaire ; sarcome de Kaposi [1] ; lymphangite carcinomateuse [1]. Dyspne dorigine cardiaque : endocardite infectieuse (patient toxicomane) [3] ; myocardite VIH.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 6- Dcrivez cette radiographie et discutez vos hypothses de la question 5. [10 points] Radiographie de thorax de face : syndrome interstitiel [2] avec micronodules [2] dissmins dans les deux champs pulmonaires [1] prdominant aux bases. Les hypothses les plus probables sont : miliaire tuberculeuse [2] ; lymphangite carcinomateuse [1] ; sarcome de Kaposi [1] ; pneumopathie CMV ; pneumocystose, mais il sagit plutt dimages rticulaires diffuses [1].

La lgionellose donne un syndrome alvolaire. La pneumonie pneumocoques donne une pneumopathie franche lobaire aigu.

7- Quel diagnostic retenez-vous ? Quels examens complmentaires prescrivez-vous pour faire le bilan complet de cette pathologie ? [15 points]
Diagnostic

Miliaire tuberculeuse [5].


Examens

complmentaires

Mise en culture sur milieu de Lowenstein [1] avec antibiogramme [1]. BK-crachats les jours suivant la broscopie bronchique [1]. Hmocultures sur milieu Isolator [1]. Recherche dune autre localisation [PMZ] : ponction lombaire [1 (PMZ)] avec recherche du bacille de Koch (BK) dans le liquide cphalo-rachidien ; recherche de BK dans les urines [1] ; bilan hpatique ; fond dil ( la recherche de tubercules de Bouchut) ; ECG, chographie cardiaque [1] ; chographie abdominale [1] ; hmogramme. Bilan de la pathologie VIH [2] : CD4, charge virale ; ionogramme sanguin, ure, cratinmie.

La recherche de BK dans les expectorations ou les aspirations bronchiques est bien souvent ngative, la diffusion se faisant par voie hmatogne. Le diagnostic peut alors se faire sur une biopsie (hpatique ou autre), o lon recherche des granulomes gigantocellulaires avec ncrose caseuse. Noubliez pas que la tuberculose est plus frquente chez le sujet VIH+ du fait de limmunodpression cellulaire induite (il faut donc rechercher une tuberculose en cas de VIH+ et vice versa !).

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PREUVE 11 DOSSIER 1 8- En quoi cette information va-t-elle modier votre prise en charge thrapeutique ? [10 points] La rifampicine tant un inducteur enzymatique [5], son utilisation entranerait la dgradation de lindinavir (inhibiteur de la protase). On utilisera prfrentiellement la rifabutine la rifampicine [5], qui est moins inducteur enzymatique que cette dernire.

Le patient est hospitalis et mis en isolement sil est bacillifre. Le traitement reposera sur les antituberculeux pendant 9-12 mois : pyrazinamide, isoniazide, rifabutine, thambutol. En cas de tuberculose miliaire asphyxiante, on utilise, outre loxygnothrapie, une corticothrapie la dose initiale de 0,5 1 mg/kg/j. Par ailleurs, une dclaration anonyme la DDASS doit tre faite concernant cette miliaire tuberculeuse. Lentourage doit galement avoir une radiographie de thorax et une intradermoraction. La prise en charge du VIH fait lobjet de ractualisation rgulire notamment via le rapport Delfraissy, dont le dernier date de 2004.
Items
45. Addictions et conduites dopantes : pidmiologie, prvention, dpistage. Morbidit, comorbidit et complications. Prise en charge, traitement substitutif et sevrage : alcool ; tabac ; psychoactifs et substances illicites. 81. Fivre aigu chez un malade immunodprim. 85. Infection VIH. 106. Tuberculose. 120. Pneumopathie interstitielle diffuse. 171. Recherche dun terrain risque et adaptation thrapeutique. Interactions mdicamenteuses. 198. Dyspne aigu et chronique.

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PREUVE 11 Dossier 2
Un il rouge
Vous recevez monsieur T., 25 ans, qui consulte en urgence pour baisse dacuit visuelle, associe un il gauche rouge et douloureux. Ce patient, dorigine congolaise, est tudiant en sciences politiques. Dans ses antcdents, vous retrouvez la notion darthralgies diffuses et bien calmes par un traitement anti-inammatoire prescrit par son mdecin traitant il y a 6 mois. Il vous dit tre de plus en plus essouf lorsquil fait du sport.

Questions
1- Dcrivez votre examen clinique devant cette baisse dacuit visuelle avec il rouge et douloureux.

Votre examen clinique retrouve lexistence dun cercle prikratique associ un effet Tyndall. Les pupilles sont en myosis.
2- Quel est votre diagnostic ophtalmologique ? Quelles en sont les principales tiologies ?

Le patient est subfbrile 38 C. Vous remarquez une voussure prtragienne droite et une discrte asymtrie du visage. Lauscultation met en vidence de discrets crpitants diffus.
3- Quel est votre diagnostic syndromique ? Vers quelle tiologie vous orientez-vous nalement ?

4- Dtaillez votre prescription dexamens complmentaires en expliquant ce que vous recherchez ?

Vos examens conrment votre diagnostic.


5- Dtaillez votre traitement.

Malgr vos bons soins, vous perdez de vue votre patient, qui revient vous voir 6 mois plus tard. Il est de plus en plus essouf et, vous dit-il : Je narrte pas de pisser et ma consommation deau a tripl Lexamen montre une scheresse des muqueuses. Les urines sont claires et la BU est ngative. Il vous tend alors un bilan effectu en ville, il y a 2 jours. La natrmie slve 155 mmol/L, la fonction rnale est normale.
6- Quel est le diagnostic syndromique prsent par votre patient ? Quelles sont les deux tiologies simples voquer en priorit compte tenu du contexte clinique ?

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PREUVE 11 DOSSIER 2 7- Quel test pouvez-vous raliser an dexplorer ce syndrome ? Expliquez son principe et les rsultats attendus.

8- Expliquez sa survenue, sachant que vous retrouvez une origine centrale lors du test ralis la question prcdente ?

Rponses
1- Dcrivez votre examen clinique devant cette baisse dacuit visuelle avec il rouge et douloureux. [15 points] Interrogatoire : antcdents personnels et familiaux gnraux ; antcdents ophtalmologiques [1] ; date et mode dapparition des troubles ; notion dinfections locales (ORL) et gnrales ; mtier, corps tranger intra-oculaire. Examen bilatral et comparatif [1 (PMZ)] : notion de traumatisme du globe oculaire [1] ; quantier limportance de la baisse dacuit visuelle [2] de prs et de loin ; champ visuel [1] au doigt ; retourner les paupires ; examen du segment antrieur la lampe fente [1] ; corne avec test la uorescine [1], cercle prikratique [1] ; chambre antrieure [1] : effet Tyndall, hyphma, hypopion ; iris : pupille et rexe photomoteur ; mesure du tonus oculaire [2 (PMZ)] ; examen de la chambre postrieure ; fond dil [2] ; examen de la motilit oculaire. Examen gnral complet [1], avec notamment : temprature ; auscultation pulmonaire ; examen cutan ; examen ORL et stomatologique ; examen articulaire ; examen digestif ; adnopathies.

Lexamen ophtalmologique reste difcile dcrire pour les tudiants, dautant plus quand on nest pas pass en stage dophtalmologie. Adoptez un plan que vous pourrez alors ressortir pour chaque question dophtalmologie aux ECN : antcdents ; examen bilatral et comparatif ; plan par plan : en suivant lanatomie de lil de la paupire au nerf optique : lampe fente et fond dil ; acuit et champ visuels ;

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

noubliez jamais de prendre le tonus oculaire ; les urgences : glaucome aigu, corps trangers et brlures, oblitration de lartre ou de la veine centrale de la rtine, kratite et uvite, dcollement de rtine ; nissez par un examen gnral.

2- Quel est votre diagnostic ophtalmologique ? Quelles en sont les principales tiologies ? [10 points]
Diagnostic

Uvite antrieure aigu de lil gauche [3].


tiologies

Locales : uvite septique [1] ; plaie ou corps tranger du globe oculaire [1]. Rgionales : infections ORL et stomatologiques [1]. Gnrales : causes inammatoires : spondylarthrite ankylosante [1], sarcodose [1], maladie de Crohn et rectocolite hmorragique [1], syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter, polyarthrite rhumatode, psoriasis, maladie de Behet, lupus ; causes infectieuses : syphilis [1], toxoplasmose, herps, zona, tuberculose, brucellose, lpre, candidose, aspergillose ; causes mtaboliques : goutte et diabte.

La question Uvite ne fait plus partie proprement parler du programme 2004 des ECN. Cependant, vous la retrouvez dans il rouge et douloureux et Baisse dacuit visuelle . Elle ouvre le champ des dossiers transversaux sur de multiples pathologies gnrales.

3- Quel est votre diagnostic syndromique ? Vers quelle tiologie vous orientez-vous nalement ? [15 points] Syndrome de Heerfordt [4] : associant uvite antrieure aigu [1], parotidomgalie [1] avec paralysie faciale [1] et vre [1]. Ltiologie retenue est la sarcodose [4], chez un homme de 25 ans, devant lassociation : sujet jeune, noir [1] ; syndrome de Heerfordt ; arthralgies [1] ; dyspne deffort avec crpitants lauscultation [1]. 4- Dtaillez votre prescription dexamens complmentaires en expliquant ce que vous recherchez ? [25 points] Biologie : NFS, VS et CRP : lymphopnie prdominant sur les CD4 [1], absence de syndrome inammatoire (sauf si syndrome de Lfgren associ) ; ionogramme sanguin : hypercalcmie [2], ure et cratinine la recherche dune atteinte rnale ; lectrophorse des protines sriques : hypergammaglobulinmie polyclonale [1] ; dosage de lactivit srique de lenzyme de conversion de langiotensine [1] : augmente.

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PREUVE 11 DOSSIER 2 Imagerie : radiographie pulmonaire [2] : recherche dun syndrome interstitiel bilatral [1], dadnopathies [1] hilaires symtriques, non compressives ; stadication ; recherche de brose ; TDM thoracique [1] en coupes nes sans injection : adnopathies, syndrome interstitiel, complications (brose). Physiologie : ECG [2] : la recherche dun bloc auriculoventriculaire ; explorations fonctionnelles respiratoires [2] : la recherche dun syndrome restrictif [1] avec trouble de la diffusion [1] (diminution de la DLCO) ; gaz du sang : hypoxmie. Histologie par broscopie bronchique [2], avec : lavage broncho-alvolaire [1] : hypercellularit avec augmentation des lymphocytes et du rapport CD4/CD8 ; examen bactriologique : bacille de Koch ; biopsies [1] bronchiques tages : granulome [2] pithliode et gigantocellulaire sans ncrose caseuse ; liminent le diagnostic de lymphome. Biopsies des glandes salivaires accessoires. Diagnostics diffrentiels : srologie VIH avec accord du patient [1] ; srologie mycoplasme, Chlamydia et lgionnelle ; IDR [1] la tuberculine : tuberculose ; liminer un lymphome [1] : biopsie transbronchique, mdiastinoscopie si biopsies bronchiques ngatives.

Le lymphome est le grand diagnostic diffrentiel de la sarcodose, ct duquel vous ne devez pas passer. La conrmation histologique de la sarcodose est donc obligatoire. Noubliez jamais dans le bilan dune sarcodose : lECG, la fonction rnale, lexamen ophtalmologique, la quantication de la dyspne, et lhypercalcmie, qui peuvent menacer plus ou moins court terme le pronostic vital et/ou fonctionnel de vos patients.
5- Dtaillez votre traitement. [15 points] Urgence thrapeutique [1 (PMZ)], hospitalisation, pronostic visuel en jeu [1]. Corticothrapie gnrale [4] : prednisone, 1 mg/kg/jour pendant 3 mois, puis diminution progressive des doses jusqu la dose minimale, poursuivie pendant 18 mois. Mesures associes la corticothrapie : rgime hyposod [1], en diminuant les sucres dabsorption rapide [1] ; supplmentation potassique [1] ; dparasitage digestif par ivermectine (Stromectan). [0 la question si calcium ou vitamine D] Rhydratation si hypercalcmie. Soins oculaires locaux [PMZ] : collyres corticodes [2] ; collyres mydriatiques [1 (0 si myotiques)] ; protection oculaire [1 (PMZ)] (lunettes, larmes articielles, pansements occlusifs) car paralysie faciale. Surveillance [2] : clinique : temprature, FC, pression artrielle ; paraclinique : NFS, ionogramme, ure, cratininmie, calcmie, glycmie et radiographie de thorax.

Devant une sarcodose avec signe de gravit (atteinte oculaire, cardiaque, rnale, neurologique, hypercalcmie menaante, stades 2 et 3, aggravation rapide), vous devez prescrire une corticothrapie.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Trois pathologies classiques connatre pour les ECN devant lesquelles on ne prescrit pas de supplmentation vitaminocalcique en cas de corticothrapie : sarcodose, mylome et mtastases osseuses lytiques.

6- Quel est le diagnostic syndromique prsent par votre patient ? Quelles sont les deux tiologies simples voquer en priorit compte tenu du contexte clinique ? [5 points] Syndrome polyuro-polydipsique [2], devant laugmentation de la diurse et de la consommation deau, avec dshydratation intracellulaire [1] (scheresse des muqueuses et hypernatrmie). Les deux tiologies liminer en urgence sont : hypercalcmie [1], dans le cadre dune sarcodose non traite ; hypokalimie [1], dans le cadre de la corticothrapie.

7- Quel test pouvez-vous raliser an dexplorer ce syndrome ? Expliquez son principe et les rsultats attendus. [10 points] On ralisera une preuve de restriction hydrique [4]. Elle distingue le diabte insipide [1] de la potomanie [1]. Ralise en milieu hospitalier, sous surveillance mdicale (TA, FC, diurse et poids), elle consiste priver le patient de ses apports hydriques. On ralise avant, pendant et aprs lpreuve une mesure de losmolalit urinaire et plasmatique [1]. En cas de potomanie : lhormone antidiurtique (ADH) est scrte de manire adapte [1] ; lpreuve est bien tolre, ltat dhydratation est conserv et losmolalit urinaire est augmente (les urines sont concentres). En cas de diabte insipide : lADH est inactive [1] (par non-scrtion ou insensibilit de son rcepteur) ; lpreuve sera donc mal tolre et le patient sera en dshydratation intracellulaire avec une diurse qui reste importante et des urines non concentres. An de distinguer une cause centrale dune cause priphrique, on ralise une preuve de restriction hydrique avec apport dADH de synthse (test au Minirin [1]). En cas de diabte insipide central, lADH agit sur le rein et les troubles se corrigent.

Devant un patient polyuro-polydipsique : vous devez liminer les urgences mtaboliques : hypercalcmie, hypokalimie, acidoctose diabtique, HTA maligne et hyperthyrodie ; ralisez un ECG en urgence : hypercalcmie, hypokalimie et hyperthyrodie ; puis vous ralisez une preuve de restriction hydrique distinguant potomanie et diabte insipide ; enn, vous explorez le diabte insipide en distinguant les causes centrales des causes priphriques par un test au Minirin.

8- Expliquez sa survenue, sachant que vous retrouvez une origine centrale lors du test ralis la question prcdente ? [5 points] Atteinte de la posthypophyse [3] dans le cadre dune sarcodose non traite [2]. Linammation et linltration de la posthypophyse (ou neuro-hypophyse) par la granulomatose entrane un arrt de la scrtion dADH et donc un diabte insipide.

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PREUVE 11 DOSSIER 2

On ralisera une IRM hypophysaire an de mettre en vidence linltration de la posthypophyse. Le traitement dans le cas prsent repose sur : traitement de la sarcodose par corticothrapie ; correction lente de la dshydratation intracellulaire (risque ddme crbral) par apport deau pure per os ou dun solut hypotonique (G2,5 %) IV ; traitement par Minirin.
Items
124. Sarcodose. 174. Prescription et surveillance des anti-inammatoires strodiens et non strodiens. 187. Anomalie de la vision dapparition brutale. 212. il rouge et/ou il douloureux. 219. Troubles de lquilibre acido-basique et dsordre hydrolectrolytique. 326. Paralysie faciale.

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PREUVE 11 Dossier 3
Encore un coup boire
Monsieur A., 50 ans, dont 35 baigns dans lalcoolisme, consulte pour des douleurs persistantes de lhypochondre droit depuis 5 jours, associes un ictre et une altration de ltat gnral importante depuis 24 heures. Il nest toujours pas sevr et consomme en moyenne quotidiennement 1 L de vin 13, 15 cL de whisky 45 et 2 L de bire 5. En plus de son aspect dbray et sale, vous remarquez une maigreur quasi cachectique. Linrmire qui prend les constantes vous annonce : 38,1 C, FC = 90/min, PA = 110/75 mmHg, Sat = 98 % . Monsieur A. vous avoue mme : Jarrte pas de stresser pour diverses raisons et je bois encore plus quavant pour me faire oublier tout et a marche ! Enn sauf depuis 5 jours. Jai mal docteur ! Faites quelque chose !

Questions
1- Dtaillez votre examen clinique aux urgences. Calculez sa consommation alcoolique.

2- Rappelez les moyens pour valuer cliniquement ltat nutritionnel dun patient.

3- Quelles sont vos hypothses diagnostiques (sans justier) ?

Finalement le bilan revient : NFS : Hb = 11 g/dL, leucocytes = 14 000/mm3, plaquettes : 127 000/mm3 ; ionogramme sanguin : Na = 137 mmol/L, K = 4,7 mmol/L, ure = 3 mmol/L, cratinine = 52 mol/L, protidmie = 59 g/L, albuminmie = 30 g/L ; TP = 51 %, TCA = 35/31, Facteur V = 45 %, brinogne = 3,1 g/L ; BHC : ASAT = 5 N, ALAT = 3 N, PAL = N, GGT = 5 N, bilirubine totale = 300 mol/L, bilirubine conjugue = 200 mol/L ; amylase = 3 N, lipase = N ; chographie hpatobiliaire : foie daspect normal, pas danomalie des voies biliaires.
4- Interprtez le bilan.

5- Quel est nalement le diagnostic le plus probable (sans justier) ? Quel examen conrmera ce diagnostic ? Quel est son pronostic ? Comment valuer simplement ce pronostic ?

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PREUVE 11 DOSSIER 3 6- Quelle va tre votre prise en charge thrapeutique ?

Tout rentre dans lordre par vos bons soins. Le patient revient vous voir 1 an aprs en moyenne forme, mais pas mme un petit astrixis montrer votre externe avide de connaissance, avec : un bilan biologique : NFS : Hb = 11 g/dL, leucocytes = 5 000/mm3, plaquettes = 115 000/mm3 ; ionogramme sanguin : Na = 137 mmol/L, K = 4,1 mmol/L, ure = 4 mmol/L, cratinine = 65 mol/L, protidmie = 65 g/L, albuminmie = 38 g/L ; TP = 75 %, TCA = 35/31, facteur V = 85 %, brinogne = 2,5 g/L ; -ftoprotine normale ; BHC : ASAT = 2 N, ALAT = 1,5 N, PAL = N, GGT = 3 N, bilirubine totale = 32 mol/L, bilirubine conjugue = 25 mol/L ; un compte rendu dchographie hpatique : foie dysmorphique aux contours irrguliers ; prsence dun nodule hyperchogne du segment VII, homogne, mesurant 0,5 cm de diamtre, dallure bnigne ; splnomgalie ; dilatation du tronc porte ; lame dascite dans le cul-de-sac de Douglas.
7- Interprtez les examens complmentaires. Quel est votre diagnostic prcis ? Quel examen allez-vous faire pour conrmer le diagnostic et quel en sera le rsultat ?

Rponses
1- Dtaillez votre examen clinique aux urgences. Calculez sa consommation alcoolique. [20 points]
Consommation

alcoolique Alcool = [volume (mL) x alcool ()] x 0,8/100 = [(1 000 x 13) + (150 x 45) + (2 000 x 5)] x 0,8/100 = 238 g/j [3].
Interrogatoire

Toxiques (alcool, tabac, drogues) [1]. Antcdents mdicaux (maladie de Gilbert, anmie hmolytique [1], hpatite virale A, B, C [1], hpatite autoimmune, crises de colique hpatique [1], notion de lithiase vsiculaire, maladie de Wilson, cirrhose [1], pancratite aigu). Antcdents chirurgicaux (cholcystectomie [1], angiocholite). Prises de substances hpatotoxiques [1] (amanite phallode, valproate de sodium, paractamol, statines). Retour rcent dun voyage en pays tropical [1]. Signes associs (diarrhe). clinique Palpation abdominale (hpatomgalie [1], masse abdominale, grosse vsicule [1]). Recherche dune dfense/contracture [1], dun signe de Murphy [1]. Signes dimprgnation alcoolique (varicosit des pommettes, hypertrophie parotidienne).
Examen

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Signes de cholestase [1] (urines fonces, selles dcolores, ictre cutanomuqueux). Signes dinsufsance hpatocellulaire [1] et dhypertension portale [1] (ascite, splnomgalie). Toucher rectal (mlna, prostatite) [1]. Recherche dautres points dappel infectieux (neurologique, urinaire, pulmonaire, liquide dascite) [1] ainsi quexamen ORL/stomatologique. valuation de ltat gnral et nutritionnel.

2- Rappelez les moyens pour valuer cliniquement ltat nutritionnel dun patient. [10 points] Interrogatoire : ingesta, enqute alimentaire [1]. Poids [1], taille [1] avec calcul de lindice de masse corporelle [1]. Masse grasse : pli cutan [1] (brachial [1], tricipital [1], sous-scapulaire [0,5], supra-iliaque [0,5]). Masse maigre : primtre brachial [1] ou du mollet [1].

3- Quelles sont vos hypothses diagnostiques (sans justier) ? [10 points] Angiocholite aigu [4]. Hpatite alcoolique aigu [4]. Pancratite aigu [2].

4- Interprtez le bilan. [10 points] Anmie et thrombopnie probablement lies intoxication alcoolique [1] et la part inammatoire de lanmie [1]. Hyperleucocytose et brinogne normal [1] dans un contexte dinsufsance hpatocellulaire (probablement lis au syndrome inammatoire [1]). Dnutrition [1] avec hypoprotidmie, hypoalbuminmie [1]. Cytolyse hpatique sans cholestase, augmentation des GGT lie lalcool [1]. Lipase normale liminant une pancratite aigu [1]. Diminution du TP et du facteur V avec augmentation de la bilirubine prdominance conjugue lies linsufsance hpatocellulaire [1]. Il sagit donc dune hpatite cytolytique [1].

5- Quel est nalement le diagnostic le plus probable (sans justier) ? Quel examen conrmera ce diagnostic ? Quel est son pronostic ? Comment valuer simplement ce pronostic ? [10 points] Hpatite alcoolique aigu [1] grave [1]. Diagnostic histologique [1] donc ponction-biopsie hpatique transjugulaire [2 (PMZ)] car troubles de lhmostase. Pronostic svre avec 50 % de dcs 1 mois en labsence de traitement [2]. Gravit value par le score de Madrey [1] (fonction de la bilirubine [1] et du TP [1]).

6- Quelle va tre votre prise en charge thrapeutique ? [20 points] Hospitalisation en urgence [1] en ranimation [1], VVP, libration des VAS et oxygnothrapie si besoin, scope cardiotensionnel, sevrage immdiat de lalcool [2 (PMZ)]. Rhydratation IV [1]. Vitaminothrapie B1-B6-PP IV [1 (PMZ)]. Si besoin : neuroleptiques sdatifs type Tercian [1].

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PREUVE 11 DOSSIER 3 Corticothrapie : 1 mg/kg/j pendant 4 semaines [2 (PMZ)] avec arrt brutal [2] aprs bilan prthrapeutique [2] liminant une infection (hmocultures, ECBU, radiographie de thorax) et glycmie jeun. Mesures associes la corticothrapie [2]. Renutrition par voie entrale si possible sinon parentrale [1]. Antalgiques IV type morphine avec titration initiale [1] [si paractamol : 0 la question]. Pas de mdicaments hpatotoxiques [2]. Surveillance [1].

Dans les insufsances hpatiques aigus, il faut viter tout psychotrope, notamment les benzodiazpines risque de favoriser les encphalopathies. Nanmoins, pour prvenir un syndrome de sevrage qui risque dtre svre, on pourra recourir des neuroleptiques. De mme, tout mdicament hpatotoxique est formellement contre-indiqu, notamment le paractamol ! Par ailleurs, la corticothrapie dans les hpatites alcooliques aigus pourra tre arrte brutalement sans risque dinsufsance corticotrope.
7- Interprtez les examens complmentaires. Quel est votre diagnostic prcis ? Quel examen allez-vous faire pour conrmer le diagnostic et quel en sera le rsultat ? [20 points] complmentaires Anmie + thrombopnie (hypersplnisme [1], alcool [1]). Ionogramme normal. Bilan dhmostase normal [1]. Cytolyse hpatique avec augmentation des gamma-GT (alcoolisation non arrte) et de la bilirubine. chographie : cirrhose avec signes dhypertension portale [1] (ascite, SMG, dilatation du tronc porte) et angiome hpatique du segment VII [1].
Diagnostic Examens

Cirrhose [1] alcoolique [1] CHILD A6 [1] :


Points Bilirubine (g/L) Albumine (g/L) Ascite TP (%) Encphalopathie 1 < 35 > 35 Absente > 50 Absente 2 35 60 28 > 35 Modre 40 50 Modre 3 > 60 < 28 Permanente < 40 Invalidante

[2 si justication] du diagnostic PBH [1] sous chographie [1 (PMZ)] car prsence dun angiome hpatique [1] et diagnostic histologique [1]. Histologie : lsions lies la cirrhose : brose annulaire mutilante [1] avec nodules de rgnration [1] constitus dhpatocytes ; lsions lies lalcool : ballonisation des hpatocytes [1] avec inltrat inammatoire prdominance de polynuclaires [1] prdominant en rgion centrolobulaire [1] ; corps de Mallory [1].
Conrmation

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Le score de Child-Pugh varie dun ouvrage lautre, et nous avons choisi de vous donner celui de la Socit nationale franaise de gastro-entrologie.

Items
4. valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale : prescriptions utiles et inutiles. 45. Addictions et conduites dopantes : pidmiologie, prvention, dpistage. Morbidit, comorbidit et complications. Prise en charge, traitement substitutif et sevrage : alcool ; tabac ; psychoactifs et substances illicites. 83. Hpatites virales. Anomalies biologiques hpatiques chez un sujet asymptomatique. 110. Besoins nutritionnels et apports alimentaires de ladulte. valuation de ltat nutritionnel. Dnutrition. 228. Cirrhose et complications. 320. Ictre.

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PREUVE 12 Dossier 1
Une douleur thoracique
Mdecin au SAMU, vous tes appel intervenir auprs de Monsieur I., 67 ans, pour douleur thoracique. Ce patient a pour principaux antcdents : HTA essentielle traite par propanolol (Avlocardyl) ; tabagisme 30 paquets-annes ; pre dcd lge de 53 ans dun infarctus du myocarde ; mise en place dune prothse totale de hanche sur coxarthrose, il y a 3 semaines. Il vous dcrit une douleur rtrosternale type de crampe violente qui est apparue en dbut daprs-midi alors quil accompagnait son petit-ls lcole. La douleur avait initialement cd, puis est rapparue plus intense, il y a 30 minutes alors quil regardait la tlvision. Elle na pas cd depuis. Votre externe zl a dj pris lensemble des constantes, FC = 90/min, TA = 150/95 mmHg symtrique, saturation en air ambiant = 94 %, et a enregistr lECG suivant :

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Questions
1- Quel est votre diagnostic ?

2- Quelle sera votre prise en charge thrapeutique pour les 24 premires heures ?

3- La phase prcoce passe, dtaillez votre prise en charge diagnostique et thrapeutique. Vous rdigerez lordonnance de sortie, en sachant que votre bilan montre : LDL-cholestrol = 1,75 g/L.

Vous revoyez votre patient un an plus tard. Il na pas suivi vos recommandations, mais dit prendre malgr tout un peu daspirine tous les jours et son traitement pour la tension. Il vient vous voir car il se sent de plus en plus essouf en montant les escaliers. Votre examen met en vidence : FC = 98/min, TA = 130/100 mmHg. Lauscultation retrouve une tachycardie avec galop gauche et des sous-crpitants localiss aux deux bases pulmonaires. Il nexiste pas de soufe en faveur dune valvulopathie. Vous retrouvez des dmes des membres infrieurs, une hpatomgalie, ainsi quun reux hpatojugulaire. Lchographie cardiaque transthoracique montre un ventricule gauche dilat, avec une fraction djection estime 30 %, associe une hypokinsie franche antro-septoapicale.
4- Quel est votre diagnostic ?

5- Dtaillez votre prise en charge thrapeutique.

Rponses
1- Quel est votre diagnostic ? [15 points] Infarctus du myocarde [3] (IDM) antrieur tendu [2] transmural en voie de constitution. Facteurs de risque cardiovasculaire [2] : homme, ge suprieur 50 ans ; hypertension artrielle ; tabagisme actif non sevr ; antcdents familiaux dinfarctus du myocarde. Clinique : douleur angineuse [1], rtrosternale, constrictive [1], intense et prolonge [1] ; syndrome de menace dans les heures prcdentes. lectrocardiogramme : rythme sinusal 80/min ; espace PR normal ; QRS ns ;

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PREUVE 12 DOSSIER 1 pas de trouble du rythme ; sus-dcalage du ST ou onde de Pardee de V1 V6 et D1, aVL [2] ; onde Q de ncrose en V2, V3, V4 et aVL [1] ; sous-dcalage du ST ou miroir en D2, D3, aVF [2].

2- Quelle sera votre prise en charge thrapeutique pour les 24 premires heures ? [25 points] Transfert mdicalis [1] en urgence vers une unit de soins intensifs de cardiologie [1 (PMZ)], avec salle de cathtrisme cardiaque. Pronostic vital en jeu. Mise en condition : repos au lit strict ; monitorage cardiotensionnel avec ECG ; VVP de bon calibre et correction des troubles hydrolectrolytiques associs ; oxygnothrapie adapte pour une saturation suprieure 95 % [2]. Revascularisation coronaire [2] en urgence [0 si thrombolyse car antcdent de chirurgie infrieur 30 jours] : coronarographie pour angioplastie transluminale coronaire [4 (PMZ)] avec mise en place dun stent [2] et tude du rseau coronaire daval. Le traitement mdicamenteux associe : antiagrgants plaquettaires : aspirine (Aspgic), 250 mg IV [3 (PMZ)] ; anticoagulation : hparine (Hparine), 500 UI/kg/jour en labsence de contre-indications [2 (PMZ)] ; antiagrgants plaquettaires supplmentaires en cas dangioplastie : clopidogrel (Plavix) [1] ; bta-bloquant : atnolol (Tnormine), en labsence de contre-indications [3 (PMZ)] ; antalgiques : morphiniques [1] ; anxiolytiques type benzodiazpines ; drivs nitrs : nitrate disosorbide (Risordan), si la PA systolique est suprieure 100 mmHg. inhibiteur de lenzyme de conversion en cas de signes dinsufsance cardiaque gauche (prvient notamment la formation dun anvrysme du ventricule gauche dans les IDM antrieurs) ; Surveillance [2] : clinique : PA, FC, signes dinsufsance cardiaque ; scope ECG : survenue de troubles du rythme, disparition du sus-dcalage du segment ST ; biologie : enzymes cardiaques [1].

Les indications de langioplastie primaire sont : choc cardiognique ; contre-indications la brinolyse ; IDM du ventricule droit ; centre disponible moins dune heure du lieu de prise en charge ; chec de la brinolyse. Lutilisation des drivs nitrs na pas fait la preuve de son efcacit, ils peuvent toutefois tre utiliss en cas dinsufsance ventriculaire gauche, dhypertension artrielle ou vise antalgique. Labciximab (Ropro), lorsquil est administr prcocement, amliore le taux de reperfusion coronaire aprs angioplastie mais est contre-indiqu compte tenu de la chirurgie rcente.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 3- La phase prcoce passe, dtaillez votre prise en charge diagnostique et thrapeutique. Vous rdigerez lordonnance de sortie, en sachant que votre bilan montre : LDL-cholestrol = 1,75 g/L. [30 points] en charge diagnostique Dpistage des facteurs de risque cardiovasculaire [2] : glycmie jeun [1] ; bilan lipidique [1] : cholestrol total, HDL et LDL-cholestrol, triglycrides ; rvaluer lHTA ; NB : tabac, sexe, ge, hrdit sont dj connus. Bilan de la maladie athromateuse [2] : auscultation et palpation des trajets artriels : carotide, rtine (fond dil), aorte abdominale, artre rnale, membres infrieurs ; recherche dantcdents daccidents ischmiques transitoires, dune claudication la marche ; en fonction de la clinique : cho-Doppler des axes artriels concerns. Bilan de la fonction cardiaque et des complications de lIDM [2] : ECG ; Holter rythmique la recherche de potentiels ventriculaires tardifs [1], tmoignant dun risque lev de troubles du rythme ventriculaire ; chographie cardiaque transthoracique [1] : tude de la contractilit myocardique, de la fraction djection du ventricule gauche.
Prise Prise

en charge thrapeutique Corrections des facteurs de risque cardiovasculaires [2] : arrt immdiat et dnitif du tabac avec aide au sevrage [1 (PMZ)] ; rgime hypocalorique en cas de surpoids ; hypercholestrolmie : rgime hypocholestrolmiant [1] avec rduction des acides gras saturs ; statines (voir ordonnance de sortie) ; quilibre dun ventuel diabte. Autres mesures : arrt de travail [1] ; prise en charge 100 % ; reclassement professionnel [1] ; rducation cardiaque leffort [2] ; conduite tenir en cas de rcidive [1]. de sortie Coordonnes mdecin et patient, date, cachet et signature. Aspgic (aspirine) [2 (PMZ)] : 100 250 mg/j. Plavix (clopidogrel) [1] : 1 cp de 75 mg/j pendant un mois (si mise en place dun stent). Tnormine (atnolol) [2 (PMZ)] : 100 mg/j. Tahor (atorvastatine) [2 (PMZ)] : 10 mg/j. Triatec (ramipril) [1] : 2,5 puis 5 mg/j doses progressives. Natispray (trinitrine) [1] : 2 bouffes sublinguales en cas de douleurs angineuses, renouveler 1 fois. Si la douleur persiste, appeler le SAMU.
Surveillance Ordonnance

Corrections des facteurs de risque [1]. ECG et chographie cardiaque tous les 6 mois. Scintigraphie myocardique deffort 3 ou 6 mois pour dpister la restnose du stent [1].

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PREUVE 12 DOSSIER 1 4- Quel est votre diagnostic ? [10 points] Insufsance cardiaque globale [3] stade II [1] de la NYHA dorigine ischmique [1]. On retrouve en effet : terrain : nombreux facteurs de risque cardiovasculaire ; antcdents dIDM ; non-observance du traitement [1] ; signes dinsufsance cardiaque gauche [1] : dyspne deffort pour des efforts important (stade II) ; tachycardie avec galop gauche ; pincement de la PA ; sous-crpitants des bases ; signes dinsufsance cardiaque droite [1] : hpatomgalie et reux hpato-jugulaire ; dmes des membres infrieurs ; clinique : pas de signes de valvulopathie [1] ; examens complmentaires : FEVG infrieure 60 % [1]. Lorigine ischmique est retenue sur le terrain, lhypokinsie segmentaire antro-septo-apicale et largument de frquence.

Il faut toujours liminer une origine ischmique (la plus frquente) devant toute cardiopathie dilate.

5- Dtaillez votre prise en charge thrapeutique. [20 points] Hospitalisation en cardiologie [1]. Traitement tiologique [2 (PMZ)] : corrections des facteurs de risques cardiovasculaires [1] ; discuter de lintrt dune coronarographie avec revascularisation par angioplastie ou par chirurgie. Mesures hyginodittiques [2] : arrt du tabac, si non sevr ; rgime pauvre en sel [1] ; radaptation cardiaque leffort [2] ; vaccination anti-grippale annuelle [1] et radications des foyers infectieux. Traitement mdicamenteux, qui doit associer chez le patient stade II de la NYHA : IEC [2] type ramipril (Triatec) : introduit doses progressives en labsence de contre-indications ; diurtiques : anti-aldostrone [1], spironolactone (Aldactone) ; puis diurtique de lanse [1], furosmide (Lasilix). La dose sera adapte en fonction des signes congestifs ; puis bta-bloquants [2], type carvdilol (Kredex). Leur mise en route se fait distance dune pousse aigu, en milieu hospitalier, doses initiales minimales [1] puis lentement progressives, sous surveillance mdicale stricte. Surveillance [2] : clinique : poids par semaine [1] tenu sur un carnet (meilleur signe de dcompensation) ; dyspne ; dmes ; crpitants ;

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX paraclinique : radiographie de thorax ; ECG ; chographie cardiaque ; ionogramme sanguin (K+) et cratininmie.

Gnralits : le traitement de linsufsance cardiaque chronique associe traitement tiologique et traitement symptomatique ; noubliez jamais les rgles hyginodittiques ; les seuls traitements de fond ayant prouv leur efcacit dans linsufsance cardiaque sont : IEC, diurtiques et bta-bloquants. Traitement selon les stades : NYHA I : IEC seul le plus souvent ; NYHA II : IEC, bta-bloquants, diurtiques ; NYHA III : IEC, bta-bloquants, diurtiques, digitaliques (effet inotrope positif) ; NYHA IV : dobutamine, assistance circulatoire (contre-pulsion, cur articiel) et transplantation cardiaque. Radaptation cardiaque leffort : dans linsufsance cardiaque, il existe une redistribution du ux sanguin vers le cur, les reins et le cerveau, aux dpens des muscles. Le malade diminue son activit et habitue son cur fonctionner encore plus a minima, donc aggrave son insufsance cardiaque (cercle vicieux) ; une activit physique rgulire et modre permet damliorer lhmodynamique dun patient stade II ou III.
Items
128. Athrome : pidmiologie et physiopathologie. Le malade polyathromateux. 129. Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention. 132. Angine de poitrine et infarctus myocardique. 175. Prescription et surveillance des antithrombotiques. 176. Prescription et surveillance des diurtiques. 250. Insufsance cardiaque de ladulte. 309. lectrocardiogramme : indications et interprtation.

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PREUVE 12 Dossier 2
Un mauvais trip
Monsieur O. B., 25 ans, hronomane par voie IV et alcoolique depuis 6 ans, consulte car il veut arrter rapidement toutes ces btises, toutes ces injections, toutes ces beuveries entre paums . Il vous prcise dailleurs quil a dj essay par lui-mme darrter mais sans succs. Il na aucun antcdent connu. Vous dcidez de lhospitaliser.

Questions
1- Quel bilan paraclinique faites-vous en 1re intention ?

2- Quelles vont tre les tapes thrapeutiques ? Dtaillez-les.

La cure dbute mal car un syndrome de sevrage aux opiacs apparat malgr votre traitement.
3- Quels sont les signes cliniques rechercher en fonction de la chronologie lors dun syndrome de sevrage aux opiacs ?

Tout se passe bien, Monsieur O. B. dit ne plus rien consommer comme substance illicite et afrme avoir arrt toute forme dalcoolisme. Vous vous mez de ce bon samaritain et vous voulez surveiller larrt rel de sa consommation alcoolique aprs sa sortie.
4- Quelles sont les anomalies rechercher sur les examens complmentaires pour surveiller le sevrage alcoolique ?

Vous recevez une partie des examens complmentaires : Ag Hbs , Ac anti-Hbs +, Ac anti-Hbc + ; Ac anti-VHC + ; srologie VIH (ELISA) ; ASAT = 3 N, ALAT = 2 N.
5- Interprtez le bilan. Que pouvez-vous en conclure ?

6- Allez-vous pratiquer dautres examens complmentaires ? Si oui, lesquels ? Si non, pourquoi ?

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Rponses
1- Quel bilan paraclinique faites-vous en 1re intention ? [10 points] Bilan de lalcoolisme chronique : bilan ORL et stomatologique avec panoramique dentaire [2] ; NFS, plaquettes [1] ; bilan lipidique [1] (cholestrol total, triglycrides) ; ECG [1] ; TP, TCA ; bilan hpatique complet [1] (ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine). Bilan de la toxicomanie IV : srologie HBV, HCV, VIH-1 et 2 [2] avec laccord du patient [1] ; recherche dautres foyers infectieux en fonction de la clinique [1] (endocardite, ostomylite, arthrite, spondylodiscite).

2- Quelles vont tre les tapes thrapeutiques ? Dtaillez-les. [30 points] de sevrage en milieu hospitalier Psychothrapie cognitivo-comportementale [2] avec mise en place dun contrat de sevrage [3] (arrt des opiacs et de lalcool, rupture avec lenvironnement, soins gratuits et anonymes). Isolement [3] (interdiction des visites et du tlphone, pas de permission). Rhydratation par voie orale [2] avec vitaminothrapie B1, B6, PP, per os [2 (PMZ)]. Traitement mdical : antalgiques antispasmodiques [1] (Spasfon : phloroglucinol) per os ; anxiolytiques par benzodiozpines (Valium : diazpam) ou neuroleptiques sdatifs [2] (Tercian : cyammazine) per os ; hypnotiques au coucher [2] (Thralne : alimmazine) per os ; agoniste 2 central [2] (Catapressan : clonidine) per os sous stricte surveillance de la PA [2]. Psychothrapie de soutien [2]. Surveillance (temprature, PA, signes de sevrage).
Post-cure Cure

Psychothrapie de soutien, cognitivocomportementale voire familiale. Anxiolytiques ou antidpresseurs en fonction des signes cliniques. Sociothrapie [3] (aides sociales, radaptation socioprofessionnelle avec loignement des lieux de vie habituels). Thrapies substitutives discuter (mthadone [2] ou buprnorphine [2]). Surveillance (rcidive, compliance, rinsertion sociale, tat psychologique).

Les neuroleptiques sont prfrs chez le toxicomane car ils ninduisent pas de dpendance, contrairement aux benzodiazpines !

3- Quels sont les signes cliniques en fonction de la chronologie aprs larrt de lintoxication en labsence de traitement ? [15 points] 6 heures aprs la dernire prise [1] : larmoiement, rhinorrhe sonore [1], billements. 12 heures aprs : mydriase [1], frissons, irritabilit.

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PREUVE 12 DOSSIER 2 24-48 heures aprs : troubles digestifs [1] (nauses, vomissements, diarrhe motrice, douleurs abdominales spasmodiques [1]), crampes des membres infrieurs, vre, HTA, tachycardie, angoisse [1]. partir de J3 [1] : rgression de la symptomatologie [1]. partit de J7 [1] : rcupration dun sommeil physiologique [1].

4- Quelles sont les anomalies rechercher sur les examens complmentaires pour surveiller le sevrage alcoolique ? [10 points] Augmentation des gamma-GT [2]. Macrocytose [2]. Augmentation des transaminases [2], avec ASAT/ALAT >1 [1]. Augmentation de la CDT (Carbohydrate Decient Transferrine) [3].

5- Interprtez le bilan. Que pouvez-vous en conclure ? [10 points] Hpatite B ancienne gurie [3 (si vaccination : 0 la question)]. Pas de sropositivit VIH [2]. Prsence danticorps anti-VHC, ce qui signie que le patient a t en contact [3] avec le VHC mais ne tmoigne en rien dune hpatite chronique C [2], qui ne pourra tre conrme que par une positivit de la RT-PCR, la recherche de lARN du VHC [si hpatite chronique : 0 la question]. La cytolyse hpatique oriente vers ce diagnostic mais ne le conrme en rien.

6- Allez-vous pratiquer dautres examens complmentaires ? Si oui, lesquels ? Si non, pourquoi ? [25 points] Oui, dabord un bilan tiologique de la cytolyse : PCR HCV qualitative [1] puis quantitative [2] si positive ; hmogramme ; bilan hpatique complet [2] (ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine) ; lectrophorse des protides plasmatiques [1] ; taux de prothrombine [1], temps de cphaline active, brinogne ; bilan martial [1] (ferritine, coefcient de saturation) ; facteurs antinuclaires [1], anticorps anti-muscle lisse [1], anti-LKM1 [1] ; chographie hpatique [2]. Si la PCR HCV est positive, on fera un bilan de lhpatite C : ponction-biopsie hpatique (PBH) [2] aprs bilan dhmostase [1] (temps de saignement, TP, TCA) et chographie hpatique [1] (absence dascite, dangiome hpatique), avec analyse histologique [1] pour valuer limportance de latteinte hpatique par le score Metavir [1] ; gnotypage du virus de lhpatite C [2] ; TSHus [1], anticorps anti-peroxydase (prthrapeutique, avant mise sous interfron) ; ionogramme sanguin, cratinine [1], albuminmie, glycmie jeun ; bilan lipidique [1] (cholestrol total, triglycrides, LDL-cholestrol) ; bandelette urinaire [1] (recherche dune protinurie).

Actuellement, un test sanguin (bro-test) est en cours dvaluation et pourrait viter bien des PBH. Il faut galement savoir que certains gnotypes dhpatite C ne ncessitent pas forcment de PBH mais pour les ECN, mieux vaut retenir PBH systmatique pour toute hpatite C. Vous pouvez consulter la confrence de consensus de lANAES sur le traitement de lhpatite C de fvrier 2002.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Items
45. Addictions et conduites dopantes : pidmiologie, prvention, dpistage. Morbidit, comorbidit et complications. Prise en charge, traitement substitutif et sevrage : alcool ; tabac ; psychoactifs et substances illicites. 83. Hpatites virales. Anomalies biologiques hpatiques chez un sujet asymptomatique.

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PREUVE 12 Dossier 3
La tension monte
Vous recevez en consultation Madame X, 33 ans, primipare 2e geste, 13 SA pour sa visite du 1er trimestre. lexamen clinique, vous retrouvez une TA de 150/100 mmHg mesure 2 reprises.

Questions
1- Quel diagnostic voquez-vous et quels examens complmentaires effectuez-vous ?

Vos examens complmentaires sont normaux et vous dcidez une simple surveillance de cette patiente. 32 SA, vous trouvez toujours une TA de 152/103 mmHg et une protinurie ++ la BU.
2- Quel diagnostic voquez-vous et quels signes cliniques de gravit recherchez-vous ? Quels sont vos examens complmentaires ?

Vos examens complmentaires sont normaux et, grce votre excellente prise en charge, la grossesse se poursuit bien. Au dbut du 9e mois, vous ralisez une csarienne.
3- Quels examens complmentaires ralisez-vous en post-partum ?

Quinze ans plus tard, vous revoyez cette patiente aux urgences pour une pistaxis, que vous soignez par un tamponnement antrieur (mchage). Vous mesurez une TA 205/130 mmHg. Votre examen clinique limine une souffrance viscrale. Vous dcidez de raliser un fond dil (FO).
4- Quels sont les aspects que vous pourriez observer au FO ?

Le FO ne montre quun signe du croisement. La patiente vous demande si cette lsion rentrera dans lordre aprs la prise en charge de cette HTA.
5- Que lui rpondez-vous ? Quelles complications ophtalmologiques risque-t-elle court ou long terme ?

Madame X a maintenant 50 ans. Elle a enn dcid de soccuper de cette HTA : Les pistaxis rcidivantes tachent mon tapis , vous dclare-t-elle Parmi les examens du bilan minimal, on retrouve une cratininmie 236 mol/L. Lchographie retrouve deux reins de 9 cm.
6- Quels arguments vous feront retenir le diagnostic de nphroangiosclrose bnigne ?

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Rponses
1- Quel diagnostic voquez-vous et quels examens complmentaires effectuez-vous ? [20 points]
Diagnostic

HTA chronique [5] car HTA dcouverte au cours de la grossesse avant 20 SA [4]. complmentaires Bilan de lHTA chronique [2] : ECG, kalimie, cratininmie, BU, hmogramme, glycmie jeun, bilan lipidique ( recontrler dans le post-partum). Bilan de lHTA dans le cadre de cette grossesse : BU, protinurie des 24 h [2], uricmie [1]. Examens complmentaires du 1er trimestre : srologie toxoplasmose [1], rubole [1] ; srologie syphilis [1] (TPHA, VDRL), VIH ( proposer la patiente) ; groupe, Rhsus, RAI [1] ; chographie du 1er trimestre [1]. Dpistage trisomie 21 proposer [1] : alpha-ftoprotine, -hCG, striol non conjugu.
Examens

2- Quel diagnostic voquez-vous et quels signes cliniques de gravit recherchez-vous ? Quels sont vos examens complmentaires ? [25 points]
Diagnostic

Prclampsie : toxmie gravidique [3] surajoute une HTA chronique [1]. de gravit clinique Interrogatoire : antcdents de formes graves dHTA [2] en cours de grossesse (clampsie, MFIU). Clinique : hauteur utrine basse pour le terme [1] ; prsence de signes cliniques dHTA [2] : cphales, barre pigastrique, phosphnes, acouphnes ; rexes osto-tendineux vifs ; PA systolique > 160 mmHg ou PA diastolique > 110 mmHg [1] ; prise de poids importante et rcente [1] ; oligurie ou anurie [1] ; diminution des mouvements actifs ftaux [1] ; importance de la protinurie la BU [1].
Examens Signes

complmentaires Mre : protinurie des 24 h [1], uricmie [1] ; hmogramme [1], frottis sanguin [1] ; BHC [1], LDH ; bilan de coagulation [1] : TP, TCA, brinogne ; ure, cratininmie [2], ionogramme sanguin et urinaire ; fond dil ; groupe, Rhsus, RAI (2e dtermination). Ftus : chographie obsttricale [1] avec Doppler ombilical et crbral ; Doppler utrin [1] ; enregistrement cardiotocographique [1].

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PREUVE 12 DOSSIER 3

En obsttrique, toujours se souvenir quil y a deux patients : la mre et le ftus. Que ce soit pour lexamen clinique ou les examens complmentaires, on sintresse donc successivement chacun de ces patients Lors dune prclampsie, il faut redouter le HELLP syndrome (anmie hmolytique avec schizocytes, cytolyse hpatique, thrombopnie). Le meilleur marqueur de gravit nest plus luricmie comme auparavant mais bien la cratininmie.
3- Quels examens complmentaires ralisez-vous en post-partum ? [10 points] Examen anatomopathologique du placenta [2]. Surveillance pendant le post-partum [3 (PMZ)] : hmogramme, cratininmie, bilan hpatique, TP, TCA, LDH, BU. 3 mois : recherche dune HTA [2] avec bilan OMS [2] : glycmie, bilan lipidique, kalimie, ECG, BU, cratininmie ; bilan de thrombophilie [2] : en particulier, recherche danticorps antiphospholipides [1] ; recherche dune origine rnovasculaire lHTA : chographie-Doppler rnale [3].

Les complication de la toxmie gravidique peuvent aussi survenir aprs laccouchement.

4- Quels sont les aspects que vous pourriez observer au FO ? [10 points] Lors dune pousse hypertensive, on peut observer : lsion de rtinopathie hypertensive [1] (classication de Kirkendall) : stade 1 : rtrcissement artriel diffus [1] ; stade 2 : hmorragies rtiniennes et nodules cotonneux [1] + lsions stade 1 ; stade 3 : dme papillaire [1] + lsions stade 2 ; galement : exsudats secs ; chorodopathie hypertensive [2] : ischmie et ncrose de lpithlium pigmentaire (lsions profondes et blanchtres qui cicatrisent en taches pigmentes profondes). Devant cette HTA chronique, signes dartriosclrose [1] possibles (classication de Kirkendall) : stade I : signe du croisement [1] ; stade II : signe du croisement marqu + rtrcissement artriolaire localis associ [1] ; stade III : engainement vasculaire [1] (aspect argent voire cuivr des artres) et occlusions veineuses.

La classication de Kirkendall diffrencie 2 types de lsions : celles lies la rtinopathie hypertensive (rversibles) et celles lies lartriosclrose (irrversibles).
5- Que lui rpondez-vous ? Quelles complications ophtalmologiques risque-t-elle court ou long terme ? [10 points] Non [1]. Il sagit dune lsion dartriosclrose [2]. Contrairement aux lsions de rtinopathie hypertensive, les lsions dartriosclrose ne rgressent pas [2]. Il y a en revanche grand intrt stabiliser lHTA, an de stabiliser les lsions dartriosclrose, qui on ne le rappellera jamais assez est une pathologie multiviscrale. La patiente risque les complications ophtalmologiques suivantes : oblitration de lartre [2] ou de la veine [2] centrale de la rtine ; nvrite optique ischmique antrieure aigu [1].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Complication de la rtinopathie hypertensive : atrophie papillaire. Complication de la chorodopathie hypertensive : dcollement de rtine exsudatif. Retenez que le FO, cest une fentre ouverte sur le cerveau

6- Quels arguments vous feront retenir le diagnostic de nphroangiosclrose bnigne ? [20 points] Concernant lHTA : anciennet [3] et svrit [3] de lHTA. Prsence de signes dartriosclrose au FO [3] (ctait dj le cas la question 5). Signes dhypertrophie ventriculaire gauche lECG [1]. Insufsance rnale chronique lentement volutive. Reins harmonieux [2] de taille diminue. Protinurie absente ou < 1,5 g/24 h [2]. Hmaturie microscopique inconstante [1]. Signe ngatif : absence de stnose athromateuse bilatrale lchographie-Doppler des artres rnales [5].

Le principal diagnostic diffrentiel de la nphroangiosclrose bnigne est linsufsance rnale chronique ischmique (stnose uni- ou bilatrale des artres rnales).

Items
16. Grossesse normale. Besoins nutritionnels dune femme enceinte. 17. Principales complications de la grossesse : hmorragies gnitales ; interruption spontane de grossesse ; vre et grossesse ; hypertension artrielle et grossesse ; diabte et grossesse ; menace daccouchement prmatur. 130. Hypertension artrielle de ladulte. 134. Nphropathie vasculaire. 218. Syndrome prclamptique.

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PREUVE 13 Dossier 1
Un coulement contagieux
Monsieur X, 25 ans, artisan boucher, consulte pour un coulement urtral purulent depuis 7 jours. Il vous avoue avoir eu de multiples relations avec la gente masculine et fminine et que ces aventures continuent et continueront Et ce chu coulement depuis que jai vu mon ami A.R. il y a une dizaine de jours, il avait exactement le mme . Dans ses antcdents, on note : une syphilis traite par une injection dExtencilline il y a un an ; une appendicectomie dans lenfance.

Questions
1- Dtaillez votre examen clinique et votre prise en charge.

Un an aprs, il revient vous voir avec un tableau de polyadnopathies cervicales, associes une asthnie et une fbricule 38,1 C depuis 3 semaines. Il a consult son mdecin traitant, qui lui a prescrit une NFS : Hb = 15 g/dL, VGM = 95 m3 ; leucocytes : 9 000/mm3, dont 10 % de monocytes, 50 % de lymphocytes et 40 % de PNN ; plaquettes : 131000/mm3 ; frottis sanguin : grands lymphocytes hyperbasophiles.
2- Analysez cet examen. Quelles sont vos hypothses diagnostiques ? Quels vont tre vos examens complmentaires ?

Vous recevez la srologie VIH qui est positive aussi bien en ELISA quen Western-blot. Il revient quelques jours plus tard et vous dit avoir enn trouv une personne bien avec qui il veut rester, cest pourquoi il ne veut pas savoir quel est le rsultat de cette srologie. Dailleurs il doit faire vite car sa compagne lattend dans votre salle dattente.
3- Quallez-vous annoncer au patient ? Que dites-vous sa compagne ? Pourquoi ?

Finalement, il refuse tout suivi. Il vient aux urgences un an aprs alors que vous tes de garde. En effet, depuis 10 jours, il se plaint dasthnie, de sueurs nocturnes accompagnes dune fbricule 38,2 C. Lexamen clinique montre : FC = 120/min, PA = 110/80 mmHg, FR = 26/min, Sat = 80 %AA ; auscultation cardio-pulmonaire normale ; tirage intercostal, frein expiratoire. Une radiographie pulmonaire est effectue.

191

LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 4- Interprtez la radiographie.

5- Quels sont les examens complmentaires que vous allez effectuer aux urgences et par la suite ? Quelle va tre votre prise en charge thrapeutique ?

Depuis 2 semaines, le patient est sous ventilation articielle (Vt = 560 mL ; FR = 14 ; PEP = 15) et lvolution commence tre favorable sous traitement. Pendant votre garde, en ranimation cette fois-ci, vous tes rveill par lalarme de pression haute de son ventilateur. Votre scope afche FC = 120/min, PA = 60/30 mmHg, Sat = 90 %. Vous vriez linstallation de votre ventilateur, qui semble normale, linspection vous notez une diminution de lampliation thoracique droite et une turgescence jugulaire.
6- Quel est votre diagnostic complet le plus probable ? Quels en sont les facteurs favorisants dans ce cas clinique ? Quelle va tre la prise en charge thrapeutique ?

Malgr vos bons soins, le patient dcde aprs une heure de ranimation intensive.
7- Quelles vont tre brivement les tapes de la prise en charge aprs ce dcs ?

Rponses
1- Dtaillez votre examen clinique et votre prise en charge. [25 points]
Interrogatoire

Cas similaires dans lentourage et chez les partenaires sexuels [1]. Antcdents personnels dinfections sexuellement transmissibles (IST) [1] : VIH, syphilis, hpatite B et C, gonocoque, Chlamydia. Utilisation dune contraception mcanique par prservatifs [1], nature des rapports sexuels. Toxicomanie associe [1]. Allergies mdicamenteuses (notamment antibiotiques). Signes fonctionnels associs (brlures mictionnelles, pollakiurie, douleurs lombaires) [1].

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PREUVE 13 DOSSIER 1 clinique Prise de la temprature (septicmie, prostatite) [1 (PMZ)]. Toucher rectal (recherche dune prostatite) [1]. Examen des organes gnitaux externes (chancre, pdiculose inguinale) [1]. Examen des autres orices gnitaux (oral, anal) [1]. Recherche de signes de septicmie (arthrite, ruption cutane, tnosynovite) [1]. Recherche de signes en faveur dun syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter [1]. complmentaires Bilan IST [PMZ] : srologie VIH 1 et 2 [1], avec laccord du patient [1], srologies HBV, HCV, TPHA-VDRL [1]. Prlvement de lcoulement urtral [1] avec examen direct, culture sur glose chocolat et antibiogramme. PCR sur le 1er jet durine la recherche de Chlamydia [1]. BU, ECBU [1].
Traitement Examens Examen

Ambulatoire [1]. Antibiothrapie minute anti-gonocoque (Rocphine IM) [2] et anti-Chlamydia systmatique (Zithromax per os) [2 (PMZ)]. Dpistage et traitement des partenaires sexuels [1 (PMZ)]. ducation du patient (relations sexuelles protges par prservatif [1 (PMZ)] pendant au moins 10 jours, risques des IST, moyens de prvention des IST). Pas de dclaration obligatoire DDASS. Surveillance (revu au moins J15 pour vrier lefcacit du traitement) [1].

Les maladies sexuellement transmissibles (MST) sont maintenant appeles infections sexuellement transmissibles.

2- Analysez cet examen. Quelles sont vos hypothses diagnostiques ? Quels vont tre vos examens complmentaires ? [15 points] Hyperlymphocytose [1] avec syndrome mononuclosique [2]. Thrombopnie [1]. Hypothses : monuclose infectieuse [1] ; primo-infection VIH [1] ; toxoplasmose [1] ; infection CMV [1] ; primo-infection hpatite B et C [1]. Examens complmentaires : BHC (ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine) [1] ; srologies VIH-1 et 2 [1] avec laccord du patient [1 (PMZ)], HBV, HCV, toxoplasmose, CMV ; MNI-test [2] voire srologie EBV [1] en cas de MNI-test ngatif.

3- Quallez-vous annoncer au patient ? Que dites-vous sa compagne ? Pourquoi ? [10 points] Il faut le convaincre de la ncessit de connatre les rsultats [2], en lui expliquant les risques dune possible sroconversion VIH pour ses partenaires sexuels [1] et dans son mtier de boucher [1]. De plus, il faut lui faire comprendre quil existe un traitement efcace [1] de cette affection permettant de ralentir son volution. Il faudra de toute faon lui annoncer sa sropositivit [2], mme sil ne le veut pas, car il existe un risque de contamination.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Pour sa compagne, vous tes sous le sceau du secret mdical [2] et vous navez absolument aucun droit de lui dire quoi que ce soit [1] propos de Monsieur X [si rvlation du secret : 0 la question].

Dans le Code de dontologie mdicale, larticle n 35 stipule : Un malade peut tre tenu dans lignorance dun pronostic grave sauf dans le cas o laffection dont il est atteint expose les tiers un risque de contamination.

4- Interprtez la radiographie. [5 points] Radiographie de thorax de face : syndrome interstitiel [2] bilatral prdominant droite [1] avec multiples opacits micronodulaires [1] non conuentes, non systmatises. Dans le contexte, il sagit probablement dune pneumocystose pulmonaire [1].

5- Quels sont les examens complmentaires que vous allez effectuer aux urgences et par la suite ? Quelle va tre votre prise en charge thrapeutique ? [20 points] complmentaires aux urgences NFS, plaquettes, VS, CRP [1]. Ionogramme sanguin, ure, cratinine, glycmie jeun. BHC, LDH [1], CPK. Taux de CD4 [1], PCR VIH [1]. Gaz du sang [1 (PMZ)]. Hmocultures sur milieux aro-anarobies [1 (PMZ)] et Isolator [1]. ECBC (recherche de pneumocystes par coloration de Gomori-Groccott). BU, ECBU, FO. IDR, BK-tubages ou BK-crachats [1]. la suite TDM thoracique sans injection en coupes nes [1]. Fibroscopie bronchique [2 (PMZ)] avec lavage bronchoalvolaire : examen direct avec coloration de GomoriGroccott [1] (recherche de pneumocystes) ds stabilisation de ltat respiratoire [1].
Traitement Par Examens

Hospitalisation en ranimation en urgence [1], VVP, monitorage cardiotensionnel. Oxygnothrapie au masque [1] voire ventilation mcanique aprs intubation trachale si besoin. Rquilibration hydrolectrolytique. Traitement anti-pneumocystose par Bactrim [1 (PMZ)] pendant 3 semaines [1] doses efcaces, puis relais par des doses prophylactiques au long cours [1]. Corticothrapie [1 (PMZ)] : 1 mg/kg/j dquivalent prednisone doses rapidement dcroissantes sur 2-3 semaines. Mise sous trithrapie anti-rtrovirale distance de lpisode aigu [1]. Surveillance.

Le patient a 80 % de saturation donc une PaO2 < 70 mmHg, raison pour laquelle il doit avoir une corticothrapie. La culture en milieu Isolator permet de rechercher rapidement une septicmie mycobactries.

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PREUVE 13 DOSSIER 1 6- Quel est votre diagnostic complet le plus probable ? Quels en sont les facteurs favorisants dans ce cas clinique ? Quelle va tre la prise en charge thrapeutique ? [15 points]
Diagnostic

Choc cardiognique [2] sur tamponnade gazeuse [1], secondaire un pneumothorax compressif droit [1] par probable rupture dun kyste de pneumocystose [1]. [Autre diagnostic = 0 la question] favorisants Ventilation mcanique [1] sous pression expiratoire positive [1]. Pneumocystose (formation de kystes risque de rupture) [2].
Traitement Facteurs

Remplissage par srum physiologique [1]. Passage en ventilation mcanique en FiO2 100 % [1] avec diminution de la PEP si possible. Exsufation en urgence laiguille du pneumothorax droit [3 (PMZ)]. Drainage thoracique aprs exsufation [1]. Surveillance.

7- Quelles vont tre brivement les tapes de la prise en charge aprs ce dcs ? [10 points] Soins du corps (toilette mortuaire) [2]. Contact de la famille [1], avec psychothrapie de soutien [1]. Remplir le certicat de dcs [2] spciant la mise en bire immdiate dans un cercueil simple [3 (PMZ)] car VIH+, et labsence dobstacle mdicolgal [1] lincinration.

Items
6. Le dossier mdical. Linformation du malade. Le secret mdical. 7. thique et dontologie mdicales, droits du malade : problmes lis au diagnostic, au respect de la personne et la mort. 8. Certicats mdicaux. Dcs et lgislation. Prlvement dorganes et lgislation. 85. Infection VIH. 89. Infections gnitales de lhomme. coulement urtral. 95. Maladies sexuellement transmissibles : gonococcie, chlamydiose, syphilis. 200. tat de choc. 276. Pneumothorax.

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PREUVE 13 Dossier 2
Les malheurs de Sophie
Monsieur et Madame X vous consultent, inquiets. En effet, ils dsirent avoir un enfant, mais le frre de Madame X est atteint de mucoviscidose et celle-ci se sait porteuse dun allle mut.

Questions
1- Rappelez brivement les caractristiques gntiques de la mucoviscidose.

2- Quelle est la mutation la plus frquemment retrouve dans cette maladie ?

3- Quelle est, daprs lnonc, la probabilit pour ce couple davoir un enfant atteint ?

Malgr ce risque, Monsieur et Madame X dcident de ne pas avoir recours au diagnostic prnatal.
4- Que savez-vous du dpistage la naissance de cette maladie ?

Madame X donne naissance quelques mois plus tard Sophie, un beau bb de 3 700 g. Sophie nest pas atteinte de mucoviscidose, comme le conrme le dpistage effectu sa naissance. Cependant, ses parents vous consultent nouveau lorsque Sophie est ge de 6 mois environ : celle-ci prend moins bien ses biberons depuis peu, semble triste, et ne grandit pas bien . Sophie semble abattue. Ses mensurations sont les suivantes : poids = 5 800 g, taille = 62 cm, PC = 39 cm. Votre examen ne vous permet pas de vous orienter vers une cause prcise.
5- Quelles sont vos principales hypothses diagnostiques ? Quel bilan paraclinique minimal prescrivezvous devant ce retard de croissance ?

Vous posez par la suite le diagnostic de maladie cliaque.


6- Quelle est votre prise en charge thrapeutique ?

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PREUVE 13 DOSSIER 2

Sophie suit son traitement la lettre, et ainsi tout se passe sans problme jusqu son 6e anniversaire. Depuis 1 mois, ses parents ont not une stagnation pondrale, et Sophie se sent trs fatigue ; elle se lve plusieurs fois durant la nuit pour aller uriner et boit beaucoup deau alors que lon est en plein hiver. Depuis 48 heures, son tat de sant sest aggrav : elle narrte pas de vomir et se plaint de douleurs abdominales. Votre examen clinique retrouve : TA = 80/50 mmHg, FC = 125/min, FR = 28/min, temprature = 37,2 C. Il existe un pli cutan et vous notez une odeur de pomme verte de lhaleine. Sophie est abattue, somnolente. Vous ralisez une bandelette urinaire, qui montre : glucose +++, protines , ctones+++, nitrites .
7- Quelle est, dans ce contexte, votre principale hypothse diagnostique ? Dcrivez les principes de votre prise en charge thrapeutique en urgence.

Rponses
1- Rappelez brivement les caractristiques gntiques de la mucoviscidose. [7 points] Maladie autosomique rcessive [2]. Mutation du gne CFTR [2], situ sur le chromosome 7 [2], entranant une anomalie du canal chlore pithlial [1].

2- Quelle est la mutation la plus frquemment retrouve dans cette maladie ? [3 points] Mutation F508 [2], le plus souvent ltat homozygote [1].

3- Quelle est, daprs lnonc, la probabilit pour ce couple davoir un enfant atteint ? [5 points] Madame X est porteuse de lallle mut. Monsieur X a un risque sur 25 dtre porteur de lallle mut (frquence des htrozygotes dans la population gnrale). Ils ont donc un risque de 1/1 x 1/4 x 1/25 = 1/100 davoir un enfant atteint. [5 si explication, sinon 0 la question]

4- Que savez-vous du dpistage la naissance de cette maladie ? [10 points] Ralisation de faon systmatique [2], vers le 3e jour de vie, en mme temps que les autres dpistages obligatoires. Dosage de la trypsine immunoractive sanguine [4]. En cas danomalie : recherche des principales mutations [3] connues pour la mucoviscidose chez le cas index, convocation de la famille [1] pour information et enqute familiale la recherche des porteurs de la mutation.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

La mucoviscidose fait partie des 5 maladies dpistes de faon systmatique la naissance, avec lhypothyrodie, la phnylctonurie, lhyperplasie congnitale des surrnales, et la drpanocytose dans certains cas (si facteurs de risque).

5- Quelles sont vos principales hypothses diagnostiques ? Quel bilan paraclinique minimal prescrivezvous devant ce retard de croissance ? [25 points] Principaux diagnostics voquer : malabsorption, maladies digestives : maladie cliaque [NC], allergie aux protines de lait de vache [3], mucoviscidose avec mutations rares [3], maladies inammatoires du tube digestif [NC] ; syndrome de Turner [3] ; dcit en hormone de croissance (GH) [2] ; intolrance au lactose [NC]. Bilan minimal : bilan de malabsorption : NFS [1], VS [1], CRP [1], fer srique [1] ; test de la sueur [3] pour dpister la mucoviscidose ; dosage sanguin des anticorps anti-gliadine [1], anti-endomysium [1] et antitransglutaminases [1] pour la maladie cliaque ; caryotype [2] pour le syndrome de Turner ; dtermination de lge osseux [2].

6- Quelle est votre prise en charge thrapeutique ? [20 points] Rgime sans gluten vie [5], avec ducation de la famille [5] sur les aliments autoriss et interdits, lvolution de la maladie, la ncessit dune observance rigoureuse du rgime. Correction dventuelles carences nutritionnelles [2]. Prise en charge 100 % par la Scurit sociale [3], allocation verse pour lachat daliments spciaux. Surveillance vie indispensable [5] : clinique : poids, dveloppement staturo-pondral, absence de douleurs abdominales et de diarrhe, absence de signes de malabsorption ; dosage des anticorps anti-gliadine, anti-endomysium et anti-transglutaminase pour dpister une ventuelle rechute.

La maladie cliaque est une cause frquente de retard de croissance chez lenfant europen. Elle apparat au moment de lintroduction des farines dans lalimentation, vers lge de 6 mois.

7- Quelle est, dans ce contexte, votre principale hypothse diagnostique ? Dcrivez les principes de votre prise en charge thrapeutique en urgence. [30 points] hypothse diagnostique Dcompensation acidoctosique [5] dun diabte de type 1 [3], prcde dun syndrome cardinal [2] avec asthnie, amaigrissement et polyuro-polydipsie. de la prise en charge thrapeutique en urgence Hospitalisation en urgence en ranimation pdiatrique [1] avec laccord parental. Assurer la libert des voies ariennes [1]. Oxygnothrapie nasale fort dbit [1].
Principes Principale

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PREUVE 13 DOSSIER 2 Monitorage cardiotensionnel et de la saturation en continu [1]. Pose dune voie veineuse priphrique [1]. Rhydratation abondante [2] par apport de srum physiologique et apport de glucos 5 % lorsque la glycmie veineuse passe en dessous de 2 g/L. Insulinothrapie par voie intraveineuse la seringue lectrique [2] tant que persiste la ctose sur la bandelette urinaire [1] puis relais par voie sous-cutane [1]. Apport de potassium [2], prcoce, en labsence dhyperkalimie menaante ou retentissant sur lECG. Recherche et traitement du facteur dclenchant de la dcompensation [2 (PMZ)]. ducation de la patiente et de ses parents [1]. Soutien psychologique [1] et prise en charge 100 % [1]. Surveillance clinique [1] : toutes les trois heures : frquence cardiaque, tension artrielle, tat gnral, temprature, frquence respiratoire, tat de conscience, bandelette urinaire et glycmie capillaire ; tous les jours : poids, diurse. Surveillance paraclinique [1] : toutes les 3 heures : glycmie veineuse, ionogramme sanguin ; toutes les 6 heures : gaz du sang capillaire et ECG (ou si dyskalimie sur lionogramme).

Il existe une association signicative entre maladie cliaque et diabte de type 1, qui sont deux maladies auto-immunes.

Items
31. Problmes poss par les maladies gntiques propos : dune maladie chromosomique : la trisomie 21 ; dune maladie gnique : la mucoviscidose ; dune maladie dinstabilit : le syndrome de lX fragile. 36. Retard de croissance staturo-pondrale. 233. Diabte sucr de type 1 et 2, de lenfant et de ladulte. Complications.

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PREUVE 13 Dossier 3
Une inrmire vous demande conseil
En fvrier 2005, alors que vous tes interne en mdecine, vous tes interrompu dans la rdaction de vos comptes rendus par Madame D., 28 ans, inrmire dans votre service. Elle souhaiterait avoir quelques conseils. En effet, depuis quelques mois, elle se sent fatigue et dit avoir de plus en plus de mal nir ses journes ; elle ajoute quelle se sent triste et quelle ne souhaite plus venir travailler. Elle a not la prise de 4 kg en 2 mois et dcrit une faiblesse musculaire diffuse. Pourtant, jtais en pleine forme en juin dernier et tous mes amis me trouvent bonne mine depuis mes vacances aux Seychelles en aot. Elle vous donne alors les mesures de TA quelle a prises elle-mme ces derniers jours ; TA = 95/64 mmHg, FC = 55/min ; TA = 101/50 mmHg, FC = 56/min ; TA = 92/55 mmHg, FC = 49/min. Elle vous montre galement un bilan sanguin. La NFS est normale, lionogramme met en vidence : Na = 137 mmol/L, K = 5,6 mmol/L, ure = 6 mmol/L, cratinine = 70 mol/L. Elle na pas dantcdent particulier hormis un pre diabtique dcd lge de 45 ans dun infarctus du myocarde.

Questions
1- Quel diagnostic voquez-vous ? Quelle en est ltiologie dans ce contexte ? Justiez.

2- Compltez votre examen clinique.

3- Quels examens complmentaires demandez-vous ? Que recherchez-vous ? Quaurait pu indiquer la NFS ?

4- Quel traitement envisagez-vous ?

5- Quels conseils lui donnez-vous ?

200

PREUVE 13 DOSSIER 3

Fin avril 2005, vous quittez le service ; lors du pot de stage, Madame D. vous remercie pour votre prise en charge et dit se sentir beaucoup mieux. Vous prenez alors vos fonctions dinterne aux urgences de lhpital. Lors de lune de vos gardes, la famille de Madame D. vous amne votre patiente, somnolente mais stimulable ; son mari vous dit avoir trouv plusieurs ampoules de morphine vides. Il vous dit quelle a vomi plusieurs fois. Votre externe vous dit alors quelle est tire daffaire.
6- Que lui rpondez-vous ?

7- Dcrivez votre prise en charge pour les 24 premires heures ?

Le lendemain, Madame D. va mieux, elle refuse toute prise en charge psychologique.


8- Que faites-vous ? Dcrivez-en les modalits.

Rponses
1- Quel diagnostic voquez-vous ? Quelle en est ltiologie dans ce contexte ? Justiez. [20 points] Syndrome de Schmidt [3] associant une hypothyrodie [2] et une insufsance surrnalienne lente (ISL) [2] (maladie dAddison) [0 la question si oubli de linsufsance surrnalienne lente]. tiologie auto-immune : thyrodite de Hashimoto et rtraction corticale surrnalienne auto-immune [5]. Terrain : femme jeune [1] ; probable diabte de type 1 chez le pre. Clinique : thyrodite : phase dhyperthyrodie transitoire [1], prise de poids, syndrome myogne, bradycardie, hypotension artrielle, syndrome dpressif [1], lenteur, asthnie ; insufsance surrnale lente : hypotension artrielle [1], asthnie prdominance vesprale [1], dpression, mlanodermie [2]. Paraclinique : hyperkalimie [1].

2- Compltez votre examen clinique. [10 points] Pour lhypothyrodie : inltration myxoedmateuse [1] : visage rond et bouf [1], extrmits des membres boudins, myodme avec dcit moteur et pseudohypertrophie musculaire ; trouble des phanres : peau sche, dpilation, alopcie ; hypomtabolisme [1] : constipation [1], hypothermie, frilosit ; thyrodite dHashimoto : goitre irrgulier, htrogne [1]. Pour linsufsance surrnalienne lente : mlanodermie des plis palmaires [1] ; amnorrhe. Recherche darguments pour une insufsance surrnalienne aigu [1] : troubles digestifs (anorexie, nauses, vomissements, douleurs abdominales) [1] ; dshydratation extracellulaire (collapsus, pli cutan, hypotension artrielle orthostatique) [1] ; troubles de la conscience, confusion. Recherche darguments pour une polyendocrinopathie auto-immune [1] : diabte de type 1, hypoparathyrodie, vitiligo.

201

LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 3- Quels examens complmentaires demandez-vous ? Que recherchez-vous ? Quaurait pu indiquer la NFS ? [15 points] Pour lhypothyrodie : TSHus haute [2], T4 libre basse [1] ; Ac anti-thyroperoxydase et anti-thyroglobuline [2] ; chographie de la thyrode [1] : thyrode volumineuse, homogne, hypochogne ; scintigraphie thyrodienne (facultative) : xation irrgulire en damier ; bilan lipidique [1] : hypercholestrolmie ; augmentation des CPK. Pour linsufsance surrnale : NFS, glycmie jeun ; cortisolmie 8 h basse [1] ; ACTH leve [1], test au Synacthne ordinaire < 20 g/100mL [1] ; Ac anti-surrnale [1] et anti-21-hydroxylase [1] ; TDM abdominale : rtraction des surrnales ; ECG, radiographie de thorax (absence darguments pour une tuberculose) ; ionogramme sanguin et urinaire : hyponatrmie, hyperkalimie, natriurse leve. La NFS peut tre normale [1] ou mettre en vidence une : anmie normochrome normocytaire argnrative, leuconeutropnie [1] ; anmie macrocytaire dans le cadre dune maladie de Biermer [1].

La seule vritable indication de la scintigraphie est lhyperthyrodie.

4- Quel traitement envisagez-vous ? [10 points] Hospitalisation en mdecine pour bilan [2]. Hormonothrapie substitutive vie [3 (PMZ)] : L-thyroxine (Lvothyrox) doses leves demble, avec adaptation des doses pour obtenir une TSHus normale [1] ; glucorticode : Hydrocortisone, 30 mg/j [1] ; minralocorticode : Fludrocortisone, 50-100 g/j [1]. ducation de la patiente [1]. Surveillance vie [1 (PMZ)].

Il faut toujours commencer la supplmentation en hormones surrnaliennes avant de dbuter la substitution thyrodienne sous peine de provoquer une insufsance surrnale aigu.

5- Quels conseils lui donnez-vous ? [10 points] ducation [1] : expliquer la maladie [1] ; le traitement vie [1] ; risque de survenue dautres pathologies auto-immunes. Rgles hyginodittiques : rgime normosod [1] ; pas dautomdication [1] (contre-indiquer les laxatifs et diurtiques).

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PREUVE 13 DOSSIER 3 Situations durgence : signes et circonstances de dcompensation de lISL [1] ; prescription dHmisuccinate dhydrocortisone injectable par voie IM domicile [1] ; savoir doubler sa dose en cas de stress, infections, chirurgie [1] ; port dune carte dhypothyrodien et dinsufsant surrnalien [1] ; signaler au mdecin ses antcdents mdicaux ; surveillance vie 2 fois/an [1]. [0 la question si rgime dsod]

Noubliez pas que lducation dun patient est primordiale dans la vraie vie mais aussi pour les ECN !

6- Que lui rpondez-vous ? [5 points] On lui rpond que Madame D. nest pas tire daffaire et que : les vomissements sont un des signes dinsufsance surrnale aigu [3] ; les vomissements chez cette patiente somnolente sont risque de pneumopathie dinhalation [2].

7- Dcrivez votre prise en charge pour les 24 premires heures ? [20 points] Devant une dcompensation dISL ou insufsance surrnale aigu (ISA), en urgence et avant tout geste, injection de 100 mg dhydrocortisone IV [3]. clinique Devant une patiente somnolente, on ralisera un examen neurologique complet [1] avec cotation du score de Glasgow et recherche de signes de localisation. On recherchera des signes dISA [1] : choc hypovolmique, dshydratation extracellulaire, nauses, vomissements, douleurs diffuses. Respiratoire : FR, auscultation la recherche dune pneumopathie dinhalation [1]. Glycmie capillaire au doigt [1]. ECG [1].
Paraclinique Attitude

Bilan biologique standard : NFS, GdS, BHC, TP, TCA, glycmie veineuse. Ionogramme sanguin et urinaire : on recherchera en faveur dune ISA, une hyponatrmie, une hyperkalimie, une natriurse augmente, une insufsance rnale aigu fonctionnelle. Cortisolmie effondre, ACTH leve. Dosage des toxiques dans le sang et les urines [1]. Radiographie de thorax au lit la recherche dune pneumopathie dinhalation. thrapeutique Hospitalisation en ranimation en urgence [1], pose dun scope et dune VVP. Libration des VAS, oxygnothrapie et intubation si besoin. Rquilibration hydrolectrolytique [2] : expansion volmique en cas de collapsus ; 0-2 heures : 3 L de G5 avec 9 g/L de NaCl ; puis, sur 24 h, 6-8 L de G5 ; pas de supplmentation potassique [1 (PMZ)]. Hormonothrapie surrnale substitutive : hmisuccinate dhydrocortisone en bolus de 100 mg puis en IVSE 400 mg/24 h [3] ;
Attitude

203

LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX poursuite de lhormonothrapie thyrodienne en cas de suspicion de coma myxdmateux. Antagoniste des opiacs : naloxone (Narcan) [2], titration IV 0,1 mg par 0,1 mg jusqu 1 mg pour obtenir une frquence respiratoire 12/min environ [1] puis relais par voie IVSE ; labsence de rponse 1 mg de naloxone doit faire remettre en cause le diagnostic. Surveillance : clinique : FC, TA, temprature, diurse, FR, poids, conscience [1] ; paraclinique : ionogramme tous les 4 heures, ECG en cas de dyskalimie. [0 la question si oubli du traitement de lISA]

Il ne faut pas rveiller compltement un toxicomane par de la naloxone parce quil risque de ne pas apprcier que vous interrompiez son trip ; mieux vaut le maintenir lgrement inconscient avec une FR entre 10 et 12/min. Noubliez pas quil faut prolonger la naloxone par un relais IVSE car la demi-vie de ce mdicament est plus courte que celle de la morphine.

8- Que faites-vous ? Dcrivez-en les modalits. [10 points] Hospitalisation sous contrainte selon la loi du 27 juin 1990 [1] : hospitalisation la demande dun tiers [2], article L 3212.1 [1] du Code de la sant publique. Demande du tiers manuscrite [0,5] sur papier libre, signe [0,5], lien de parent [0,5], photocopie de la carte didentit [0,5]. Certicat mdical initial par un mdecin indpendant de ltablissement quelle que soit sa spcialit [2]. 2e certicat par un autre mdecin. Certicat des 24 h et de quinzaine par un psychiatre nayant pas rdig les deux premiers certicats [1]. Hospitalisation dans ltablissement de secteur [1] rgi par la loi du 27 juin 1990.

La sortie est possible avec un certicat du psychiatre de ltablissement daccueil ou en cas de rtraction du tiers, sur dcision judiciaire, ou en cas de non-production des certicats de contrles.
Items
9. Hospitalisation la demande dun tiers et hospitalisation dofce. 44. Risque suicidaire de lenfant et de ladulte : identication et prise en charge. 214. Principales intoxications aigus. 248. Hypothyrodie. 255. Insufsance surrnale.

204

PREUVE 14 Dossier 1
Une scne de mnage
Monsieur X, restaurateur de 59 ans, consulte en urgence pour une pistaxis gauche qui ne sarrte pas. Il na encore tent aucun traitement si ce nest dabsorber le sang avec son mouchoir maintenant ensanglant. Cette pistaxis est apparue spontanment suite une dispute avec sa femme, qui vous jure : Je lai pas frapp cet imb . Constern, vous lui demandez tout de mme les antcdents de son mari : ACFA depuis 3 ans, trait par Prviscan et Srcor (sur les derniers ECG, vous notez une disparition des ondes P avec un rythme irrgulier 100/min ; son pouls actuel est toujours irrgulier 120/min) ; tabagisme non sevr 45 paquets-annes ; HTA dcouverte il y a 1 mois par son mdecin traitant (PA = 155/95 mmHg), actuellement non traite.

Questions
1- Quel va tre votre examen clinique et vos examens complmentaires ?

2- Quelle va tre votre conduite thrapeutique en urgence (hirarchisez les diffrentes possibilits en cas dchec) ?

Finalement, le saignement cde aprs tamponnement antrieur, le patient est content et sa femme moins
3- Dcrivez la poursuite de la prise en charge et rvaluez son traitement actuel.

Monsieur X revient 1 mois plus tard, alors que vous dnez en salle de garde, avec des cphales modres et des acouphnes depuis le matin. La PA est 200/130 mmHg au bras droit en dcubitus dorsal ; le reste de votre examen clinique est normal.
4- Quavez-vous recherch avant de conclure un examen clinique normal ? Quelle est votre prise en charge thrapeutique initiale ?

Une heure aprs son arrive, le patient commence dcrire un ou visuel. Vous reprenez sa PA, qui est 205/135 mmHg et vous vous dcidez raliser un fond dil, qui montre un dme papillaire bilatral avec de multiples hmorragies rtiniennes. Dailleurs, avant

205

LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

votre fond dil, vous palpez les yeux qui sont tout mous . Il vous dit se sentir moins bien, il a soif, et urine beaucoup depuis 30 minutes. Le reste de votre examen clinique reste normal.
5- Quel est votre diagnostic ? Justiez.

Votre externe vous fait une proposition : Moi je le remplirais avec du srum physiologique, il est tout dshydrat !
6- Quen pensez-vous ? Expliquez-lui la physiopathologie de cette affection et ce qui devrait se passer si on suivait ses directives.

Rponses
1- Quel va tre votre examen clinique et vos examens complmentaires ? [20 points]
Interrogatoire

Antcdents mdicaux de coagulopathies [1] (Willebrandt), prise danticoagulants [1] (quilibre du traitement antivitamines K (AVK), dernier rsultat dINR). Terrain : cardiopathie ischmique [1]. Antcdents dpistaxis et leurs causes [1]. Antcdents de chirurgie ORL [1] notamment rhinologique, de pathologie ORL (brome, tumeurs malignes). Antcdents de vascularite [1] type maladie de Rendu-Osler. Circonstances de survenue [1] : traumatisme, infection ORL ou gnrale (grippe, vre typhode !).
Examen

clinique

Prise de la pression artrielle [2 (PMZ)], FC, Sat, temprature. Tolrance du saignement : signes de choc [1] (marbrures, troubles de la conscience). Importance du saignement [1] : recherche dune pleur, quantier (nombre de mouchoirs). Bilan tiologique dans un deuxime temps [2].
Examens

complmentaires

Groupe ABO, Rhsus, RAI [2]. NFS, plaquettes [2]. TP, TCA, INR [2]. ECG (liminer un angor fonctionnel) [1]. [Oubli dun examen complmentaire = 0 la question]

Toute hmorragie aux ECN doit bncier dun bilan dhmostase (TP, TCA, plaquettes), dun bilan prtransfusionnel (groupe ABO, Rhsus, RAI) et, ventuellement chez les cardiopathes, dun ECG. La pression artrielle permet dliminer une tiologie lpistaxis (HTA) et den valuer la gravit en cas de choc hmorragique.

206

PREUVE 14 DOSSIER 1 2- Quelle va tre votre conduite thrapeutique en urgence (hirarchisez les diffrentes possibilits en cas dchec) ? [20 points] Correction des troubles hmodynamiques [2] avec transfusion en fonction de la tolrance de lanmie. Prise en charge dun ventuel surdosage en AVK par arrt transitoire des AVK [1] voire vitamine K. Compression bidigitale des fosses nasales [3] aprs mouchage des fosses nasales [2]. En cas dchec du traitement prcdent, une hospitalisation [1] semble ncessaire du fait du traitement anticoagulant et des antcdents du patient : un relais de lAVK par hparine [1] pourra tre discut en fonction de limportance de lpistaxis ; mise en place dun tamponnement antrieur des fosses nasales par mches rsorbables [4 (PMZ si non rsorbable)] ; en cas dchec : tamponnement antrieur et postrieur [2] ; puis : embolisation de lartre maxillaire interne ou de ses branches [2] ; puis : ligature chirurgicale de lartre maxillaire interne [1] (et de ses branches) ou des artres ethmodales antrieures et postrieures [1].

Un patient sous anticoagulants ou ayant des troubles de lhmostase doit bncier dun tamponnement avec des mches rsorbables sous peine de voir rcidiver le saignement lorsquon retire les mches. Ce patient doit tre hospitalis ds la mise en place dun tamponnement antrieur car il est sous anticoagulant. En revanche, un patient sain ne serait hospitalis quen cas de tamponnement antrieur et postrieur. Il faut viter au maximum lutilisation de vitamine K dans les pistaxis car elle cdera trs souvent sous tamponnement mme en cas de surdosage. Il faut savoir que lutilisation de la vitamine K perturbe lquilibration du traitement AVK pendant une dizaine de jours. Lpistaxis nest pas un signe de gravit de lHTA.

3- Dcrivez la poursuite de la prise en charge et rvaluez son traitement actuel. [20 points] Prise en charge hospitalire [2] car prise dAVK qui sera poursuivie pour un INR entre 2 et 3 ou relais par hparine transitoire discuter. Mchage par mches rsorbables [1]. Antibioprophylaxie par Clamoxyl le temps du mchage [3]. Antalgiques (paractamol). Rvaluation de son traitement : arrt du tabac [2] ; pour lHTA : rgime dsod [2], diminution de la consommation dalcool [1], retour un poids idal [1], consommation de fruits et lgumes, activit physique rgulire [1] et gestion du stress [si traitement mdicamenteux anti-HTA en 1re intention = 0 la question] pour lACFA : arrt du Srcor [3 (PMZ)] et introduction dun traitement digitalique type Digoxine per os [2] car ACFA permanente, poursuite des anticoagulants [1] avec ducation du patient [1] sur la surveillance du traitement, les gestes contre-indiqus, les interactions mdicamenteuses

Un traitement antihypertenseur nest indiqu en premire intention que chez certains patients haut risque cardiovasculaire (diabtique, antcdent personnel dinfarctus du myocarde).

207

LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 4- Quavez-vous recherch avant de conclure un examen clinique normal ? Quelle est votre prise en charge thrapeutique initiale ? [20 points] dune atteinte viscrale Neurologique [2 (PMZ)] : troubles de la conscience [1], cphales intenses, signes de localisation neurologique en faveur dun accident vasculaire crbral Cardiaque [2 (PMZ)] : signes dinsufsance cardiaque gauche [1], prise de la PA aux 2 bras et des pouls fmoraux, recherche dune douleur angineuse [1] ou irradiation lombaire. Rnale [1] : syndrome polyuro-polydipsique, dshydratation. Ophtalmologique [2 (PMZ)] : baisse dacuit visuelle et ralisation dun fond dil (dme papillaire). Hmatologique [1] : thromboses artrielles ou veineuses, signes hmorragiques, signes danmie.
Traitement Recherche

Surveillance pendant quelques heures aux urgences [2]. Repos au lit, au calme, dans lobscurit [2]. Pas de traitement anti-HTA intraveineux en urgence [2 (si traitement : 0 la question)]. Reprise de la PA aprs repos [1]. En cas de persistance dune PA leve : possibilit dintroduire un traitement antihypertenseur par voie orale doses faibles avec consultation de cardiologie dans les jours suivants [2] pour adaptation du traitement.

La prise en charge des pousses hypertensives de ladulte a fait lobjet de recommandations en 2002 par lAFSSAPS. Noubliez pas que dans les urgences hypertensives, lAdalate sublingual ne doit plus tre utilis car il a t rendu responsable de nombreuses hypotensions brutales avec accidents neurologiques

5- Quel est votre diagnostic ? Justiez. [10 points] HTA maligne [5 (PMZ)] car : PA leve persistante 205/135 mmHg [1] et fond dil stade IV [2] ; asthnie ; signes de dshydratation extracellulaire [1] (hypotonie des globes oculaires, soif) ; syndrome polyuro-polydipsique [1].

Une urgence hypertensive est maintenant dnie par une pression artrielle suprieure 180/110 mmHg.

6- Quen pensez-vous ? Expliquez-lui la physiopathologie de cette affection et ce qui devrait se passer si on suivait ses directives. [10 points] Cest une bonne ide [2 (PMZ)]. Tout dabord un patient dshydrat doit tre rhydrat [2], cest logique ! De plus, la PA sest leve brutalement (de faon idiopathique ou secondaire un facteur dclenchant). Il se produit une natriurse leve avec polyurie [1], responsable dune dshydratation extracellulaire avec hypovolmie, et activation secondaire du systme rnine-angiotensine-aldostrone (SRAA) [2]. Cette activation va produire de langiotensine 2 qui va majorer la vasoconstriction priphrique [1] et stimuler la synthse daldostrone Cercle vicieux qui majore dautant plus la PA.

208

PREUVE 14 DOSSIER 1 Si on le remplit avec du srum physiologique, on peut lever lactivation du SRAA et faire paradoxalement baisser la PA [2].

Items
130. Hypertension artrielle de ladulte. 182. Accidents des anticoagulants. 236. Fibrillation auriculaire. 313. pistaxis (avec le traitement).

209

PREUVE 14 Dossier 2
a rle
Bubu, 15 ans, est amen en consultation par sa maman pour une vre 39 C voluant depuis 48 heures, associe une toux grasse et une douleur basithoracique gauche. Par ailleurs, il se plaint de cphales associes. Il na aucun antcdent particulier en dehors dune allergie la pnicilline. Au cours de votre examen clinique, vous notez : poids = 50 kg pour 160 cm, temprature = 39,2 C, TA = 120/60 mmHg, FC = 110/min, FR = 15/min. lauscultation pulmonaire : rles bronchiques de la base gauche avec matit la percussion et augmentation de la transmission des vibration vocales. Le reste de lexamen clinique est sans particularit.

Questions
1- Quel est votre diagnostic ? Justiez.

2- Ralisez-vous des examens complmentaires ? Si oui, lesquels ? Si non, pourquoi ?

3- Dtaillez votre traitement initial.

Bubu revient vous voir le lendemain. Il na pas encore commenc son traitement (sa mre, dborde, na pas eu le temps de passer la pharmacie), mais il prsente depuis 24 heures une ruption cutane comportant des lsions arrondies composes dune bulle centrale et dun halo rythmateux priphrique, non prurigineuses, prdominant au niveau des mains.
4- Quel est votre diagnostic dermatologique ?

5- Quel germe est alors probablement en cause ? Quelles sont les 2 autres principales causes de ces lsions ?

Au cours de la consultation de surveillance 48 heures plus tard, sa mre vous fait remarquer quil reste fatigu malgr la diminution de sa vre. Il na pas voulu aller son cours de tennis ce matin car il se sentait essouf.

210

PREUVE 14 DOSSIER 2

lexamen clinique, vous notez : temprature = 37,2 C, TA = 120/60 mmHg, FC = 100/min. Il prsente une pleur cutane franche associe un sub-ictre conjonctival. lauscultation cardiaque, vous retrouvez un soufe systolique jectionnel au foyer aortique.
6- Quel est votre diagnostic prcis dans ce contexte ? Justiez.

7- Quels examens complmentaires ralisez-vous et que montrent-ils ?

Rponses
1- Quel est votre diagnostic ? Justiez. [15 points] Pneumopathie infectieuse aigu [4] communautaire [2] de la base gauche [1] sans signe de gravit [1] : vre 39 C [1] associe une toux grasse [1] et une douleur thoracique [1] ; syndrome de condensation [1] de la base gauche avec rles bronchiques [1], matit la percussion [1] et augmentation de la transmission des vibrations vocales [1].

2- Ralisez-vous des examens complmentaires ? Si oui, lesquels ? Si non, pourquoi ? [10 points] Oui [2], mais on se limite une radiographie de thorax [7] de face et de prol, en inspiration [1], ralise en ville, indispensable la conrmation du diagnostic. [Prescription dexamens complmentaires supplmentaires = 0 la question]

3- Dtaillez votre traitement initial. [15 points] En ambulatoire [1] : antibiothrapie [1] probabiliste, par voie orale [1], dirige contre les principaux germes suspects (pneumocoque et germes atypiques) [1] et rvalue 48 heures [1] : type macrolides [1], par exemple rythromycine, 50 mg/kg/j pendant 14 jours [1] [si pnicilline : 0 la question] ; antalgiques antipyrtiques type paractamol [2] la dose de 15 mg/kg 4 fois par jour ; kinsithrapie respiratoire de drainage en urgence [2] ; viction scolaire jusqu gurison clinique [2] ; surveillance clinique 48 heures [2].

4- Quel est votre diagnostic dermatologique ? [5 points] rythme polymorphe [4] avec lsions typiques en cocarde [1].

5- Quel germe est alors probablement en cause ? Quelles sont les 2 autres principales causes de ces lsions ? [10 points] Le germe le plus probable, responsable la fois de la symptomatologie respiratoire et cutane, est Mycoplasma pneumoniae [4].

211

LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Les 2 autres causes frquentes drythme polymorphe sont : les infections Herpes simplex virus [3] ; les mdicaments [3].

Le mycoplasme est le germe le plus frquemment en cause dans les pneumopathies de ladolescent et de ladulte jeune.

6- Quel est votre diagnostic prcis dans ce contexte ? Justiez. [20 points] Anmie [2] hmolytique [2] auto-immune [2] par agglutinines froides [2] : contexte dinfection mycoplasme [2], qui est une cause dagglutinines froides ; syndrome anmique [2] avec asthnie [1], dyspne deffort [1], pleur cutane [1], tachycardie [1] persistante malgr la dfervescence thermique, et soufe cardiaque jectionnel [1] ; syndrome hmolytique [2] avec sub-ictre conjonctival [1].

7- Quels examens complmentaires ralisez-vous et que montrent-ils ? [25 points] NFS [2], plaquettes [1], taux de rticulocytes [2] : retrouvent une anmie [2] normochrome, normo- ou macrocytaire [2] rgnrative [2]. Bilan dhmolyse [2] (LDH, bilirubine totale et non conjugue, haptoglobine) : LDH levs [2], augmentation de la bilirubine totale et non conjugue [2], haptoglobine effondre [2]. Test de Coombs [2] direct positif [2] avec isolement au test de Coombs indirect dIgM [1] prcipitant froid [1] (recherche dagglutinines froides).

Items
86- Infections bronchopulmonaires du nourrisson, de lenfant et de ladulte. 297- Anmie. 314- Exanthme. rythrodermie.

212

PREUVE 14 Dossier 3
Une journe qui commence fort
Interne aux urgences de lhpital, vous recevez, par un beau matin de printemps, Madame M., 28 ans, amene par les pompiers en tat dagitation. Son mari la rejoint peu de temps aprs, visiblement angoiss. Il vous raconte lhistoire rcente de sa femme pendant que les inrmires se dbattent avec votre future patiente, qui visiblement na pas lintention de se laisser faire. Vous apprenez que cette jeune femme na jamais eu denfant, elle na pas dantcdents particuliers hormis une appendicectomie lge de 13 ans, elle est fumeuse 10 paquetsannes et ne boit pas une goutte dalcool. Monsieur M. vous dit que depuis quelques semaines dj, sa femme se plaignait de cphales fronto-temporales droites qui avaient tendance augmenter depuis une semaine et la rveiller le matin. Je la trouve bizarre, docteur, elle ne sintresse plus grand-chose depuis Nol, elle qui tait si active, passionne dart. Et toute la journe, jusqu 10 ou 15 fois par jour, jai limpression quelle mignore compltement, quelle nest plus l ; mais visiblement, a na pas lair de la gner, comme si rien ne stait pass. Je crois quelle devient folle, et ces odeurs, jai beau lui dire quelle se fait des ides, mais a continue Je suis puis. Hier soir, ctait le pompon, elle tournait dans la maison, agite, anxieuse, elle na pas dormi de la nuit, elle a vomi plusieurs fois. Ses collgues dj hier mont appel : ils lont trouve trs anxieuse, agite et tenant des propos compltement incohrents. Aujourdhui, jai prvenu les pompiers. Intrigu par cette accumulation de symptmes, vous vous dcidez aller voir votre patiente. Vous la trouvez prostre sur son brancard ; lorsque vous vous approchez, elle ragit violemment, panique. Vous vitez alors de peu un vomissement. Ma tte, ma tte , ditelle. Dun seul coup, elle se relve : Un chat . Vous avez beau chercher : rien ! Chat Chat Chat Chat Chapeau Chapeau Chapi chapo patapo . Elle se met alors applaudir encore et encore jusqu ce que vous larrtiez en lui prenant la main, quelle ne veut alors plus lcher : Oh docteur, on est si bien sous le soleil du mois de juillet, sur la plage, tous les deux Vous vous lancez alors dans un examen clinique, qui rvle : FC = 120/min, TA = 100/60 mmHg ; absence danomalie lexamen cardiovasculaire, pulmonaire et abdominal ; sueurs, persistance du pli cutan ; examen neurologique : pas de raideur de nuque, pupilles symtriques et ractives, absence de dcit sensitivo-moteur, rexes ostotendineux symtriques, damplitude

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

normale, rexes cutanoplantaires en exion, absence datteinte des paires crniennes et de syndrome crbelleux. Linrmire vous donne un rsultat de dextro 1 g/L. Vous sortez puis du box de Madame M., bien dcid comprendre le problme de cette patiente : a commence bien, cette journe !

Questions
1- Faites lanalyse smiologique de cette observation.

2- Quel lment fondamental manque-t-il votre examen clinique ? Quel diagnostic tiologique est voquer en priorit si cet lment est anormal ?

Cet lment savre normal. Peu aprs, linrmire revient, panique : Docteur, elle convulse !
3- Dcrivez votre attitude immdiate.

Malgr vos bons soins, lpisode se rpte 3 fois en 20 minutes.


4- Quelle est votre attitude thrapeutique ?

Parmi les examens dimagerie, le scanner avec injection a montr, entre autres, une image dhyperostose et vous rcuprez limage suivante.

5- Interprtez cet examen. Quel est votre diagnostic complet ?

6- Dcrivez les principes de votre traitement tiologique et au long cours.

214

PREUVE 14 DOSSIER 3

Le lendemain, vous prenez des nouvelles de Madame M. Elle rcupre doucement de lpisode de la veille. La cratininmie slve 341 mol/L, lure est 16 mmol/L. Lchographie vsico-rnale, pratique en urgence au lit de Madame M., na pas retrouv danomalie.
7- Quelles sont les hypothses principales voquer face cette insufsance rnale ? Comment les conrmer ?

Madame M. revient vous voir quelques mois plus tard. Elle va parfaitement bien, le traitement entrepris lui convient et elle na pas eu de rcidive. Elle souhaiterait avoir un enfant avec son mari.
8- Expliquez-lui les prcautions prendre pour le suivi de sa grossesse, compte tenu de ses antcdents.

Rponses
1- Faites lanalyse smiologique de cette observation. [30 points] Terrain : femme jeune, absence dantcdent particulier, notamment psychiatrique ou neurologique ; situation socioprofessionnelle stable. Association syndromique dvolution chronique, rapidement progressive, [1] avec dcompensation aigu [1] : syndrome dhypertension intracrnienne [2] : cphales matinales [1] rveillant la patiente ; vomissements multiples en jet [1] ; syndrome confusionnel [2] : pisode aigu associant une altration des fonctions suprieures avec trouble de lattention [1] et des perceptions sensorielles ; tat confuso-onirique [1] avec hallucinations visuelles [1] ; troubles du comportement avec rponse excessive aux stimuli ; dsorientation temporospatiale [1] et inversion du rythme nycthmral [1] ; agitation [1], propos incohrents, troubles du jugement, anxit, mance ; syndrome frontal dvolution subaigu [2] : persvrations motrice et verbale [1] ; grasping [1] ; perte dinitiative, aboulie [1] ; euphorie avec moria [1] (calembours purils) ; troubles de lattention et du jugement ; crises convulsives, associant [2] : crises gnralises type dabsence [2], de dbut et n brusques, de dure brve, avec suspension de la conscience et confusion postcritique avec amnsie de lpisode ; crises partielles simples sensorielles [2] : signes focaux brefs et strotyps, sans trouble de la conscience, avec hallucinations olfactives (atteinte temporale). Dshydratation extracellulaire [2] avec pli cutan persistant, tachycardie, hypotension artrielle. Signes ngatifs : absence de dcit sensitivo-moteur, absence de syndrome pyramidal, absence de syndrome crbelleux, pas dargument pour un engagement ; pas dargument pour une origine thylique des troubles [1] ; pas dhypoglycmie [1].

215

LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 2- Quel lment fondamental manque-t-il votre examen clinique ? Quel diagnostic tiologique est voquer en priorit si cet lment est anormal ? [5 points] Il manque la temprature, la recherche dune vre [2 (PMZ)]. Il faudrait voquer, en cas de vre, une mningo-encphalite herptique [3].

Toute convulsion fbrile doit faire voquer le diagnostic de mningo-encphalite herptique, dautant plus quil existe des cphales et des crises dpilepsie partielles tmoignant dune atteinte temporale.

3- Dcrivez votre attitude immdiate. [10 points] En urgence [2] : assurer la libert des voies ariennes suprieures [3 (PMZ)], oxygnothrapie au masque, canule de Gudel ; scope cardiotensionnel ; voie veineuse priphrique : corrections des troubles hydrolectrolytiques [1] et de la glycmie (normale ici). Si persistance de la crise, traitement anticonvulsivant par benzodiazpines [3 si exemple] : Rivotril (clonazpam) : 1 mg en IVL ; ou Valium (diazpam) : 10 mg en IVL. renouveler 10 minutes si besoin. Surveillance [1].

Une crise convulsive ne doit bncier dun traitement en urgence quen cas dtat de mal pileptique, dni par la confrence de consensus de 1995 sur la prise en charge des tats de mal pileptiques comme une crise dpilepsie qui persiste sufsamment longtemps ou qui se rpte des intervalles sufsamment brefs pour crer une condition xe et durable . Autrement dit en pratique : Ds la constatation de trois crises successives sans reprise de conscience ou lorsquune activit convulsive continue se prolonge au-del de 5 10 minutes.

4- Quelle est votre attitude thrapeutique ? [15 points] En urgence, hospitalisation en ranimation [1 (PMZ)], jeun. Libert des voies ariennes suprieures avec IOT et VAC [1]. Correction des troubles hydrolectrolytiques [1]. Traitement anticonvulsivant [PMZ] : quand la dose de 2 mg de Rivotril ou 20 mg de Valium est atteinte, on ajoute (mme si la crise est passe) soit le Prodilantin (15 mg/kg en IVL), soit le Gardnal (20 mg/kg en IVL), soit la Dpakine (15 mg/kg en IVL) [2] ; si le traitement est efcace, on poursuit le Rivotril (1 2 mg sur 6 h en IVSE) associ soit au Prodilantin (5 mg/kg/12 h), soit au Gardnal (400 mg/24 h), soit la Dpakine (1 mg/kg/h), puis on diminuera progressivement les doses [2] ; si le traitement reste inefcace, on passe au thiopental sodique (Penthotal) : 50 100 mg en IVL puis 1 2 g/j en IVSE [1]. Traitement antipyrtique si vre (paractamol). Lutte contre lhypertension intracrnienne et ldme crbral [4 (PMZ)] : proclive dorsal 30 ; anti-dmateux (Mamitol ou corticodes si tumeur).

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PREUVE 14 DOSSIER 3 Traitement tiologique [2] : aciclovir (Zovirax), 10 mg/kg/8 h en IVL car le diagnostic de mningo-encphalite herptique na pas t limin. Surveillance [1] : clinique : scope, FC, TA, FR, temprature, Sat ; paraclinique : lectroencphalogramme, GdS, ionogramme sanguin, ure, cratinine, CPK, myoglobine.

5- Interprtez cet examen. Quel est votre diagnostic complet ? [10 points]
Examen

IRM crbrale [1] en coupes sagittales, squence T1 avec injection de gadolinium [1] : multiples masses frontales et temporales [2] apparaissant en hypersignal aprs injection, homognes, bien limites, arrondies, appendues aux mninges [1] ; discret dme prilsionnel [0,5] avec effet de masse [0,5] sur les structures adjacentes ; image fortement vocatrice de mningiomes de la vote.
Diagnostic

complet

Mningiomes temporo-frontaux [2], compliqus dun syndrome frontal [1], de crises convulsives dapparition subaigu avec hypertension intracrnienne [1] et de syndrome confusionnel.

Le mningiome est une tumeur bnigne extraparenchymateuse dveloppe partir des cellules de larachnode, dvolution trs lente. La gurison est la rgle lorsque la tumeur a pu tre entirement rsque. Sinon, il existe toujours un risque de rcidive.

6- Dcrivez les principes de votre traitement tiologique et au long cours. [10 points] Hospitalisation en neurochirurgie, bilan propratoire, consultation danesthsie. Exrse chirurgicale la plus complte possible sous anesthsie gnrale [3], avec examen anatomopathologique [PMZ] de la pice tumorale, qui afrmera le diagnostic et analysera lexrse en marge saine. Radiothrapie [1] en cas de rsection incomplte (diminue les rcidives) ou impossible. Traitements adjuvants : traitement anti-dmateux par corticodes [1] ; rducation en cas de dcit ; traitement antipileptique [2 (PMZ)] : valproate de sodium (Dpakine), le plus efcace sur les pilepsies de type absence, en dbutant doses faibles et en les augmentant progressivement ; contraception orale par stroprogestatifs ou par progestatifs [1 (PMZ)] ; arrt du tabac [1] et dconseiller lalcool ; viter les sports dangereux, la conduite de vhicule et toutes les situations potentiellement pileptognes (caf, sommeil insufsant),. Soutien psychologique. Surveillance : clinique : examen neurologique, crise dpilepsie, effets iatrognes de la Dpakine (troubles digestifs, tremblements, confusion) ; biologique : TP [0,5], brinogne, BHC [0,5] J15, puis 1, 2, 3 et 6 mois, ventuellement dpakinmie (taux recommand : 50 100 g/mL) ; scanner crbral.

217

LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

La baisse du TP ou une cytolyse hpatique imposent un arrt de la Dpakine du fait du risque dhpatite mdicamenteuse.

7- Quelles sont les hypothses principales voquer face cette insufsance rnale ? Comment les conrmer ? [10 points] Insufsance rnale aigu organique par ncrose tubulaire aigu [2], avec 2 mcanismes possibles : rhabdomyolyse [2] due aux convulsions ; injection de produit de contraste iod [1]. Insufsance rnale aigu fonctionnelle [2] : patiente en dshydratation extracellulaire, mais diagnostic dlimination. Conrmation : ionogramme sanguin et urinaire [1] pour qualier le caractre organique ou fonctionnel de linsufsance rnale aigu ; CPK [1], myoglobinmie et myoglobinurie [1].

Noubliez pas que les enzymes musculaires sont les CPK, LDH, ASAT, aldolase et myoglobine.

8- Expliquez-lui les prcautions prendre pour le suivi de sa grossesse, compte tenu de ses antcdents. [10 points] Sassurer de lquilibre du traitement et de labsence de survenue de crises [2]. Prise en charge multidisciplinaire [2] par le neurologue, lobsttricien et le radiologue. Risque tratogne [2] 2 3 fois plus lev sous antipileptiques, donc surveillance chographique essentielle [2 (PMZ)]. Si lon choisit la carbamazpine (Tgrtol), inducteur enzymatique, il existe un risque de syndrome hmorragique dans les 24 premires heures de vie, par dcit en vitamine K, donc : vitamine K chez la mre le dernier mois de grossesse [2 (non cumulable avec note du traitement par valproate de sodium)]. apport per os systmatique de vitamine D au dernier trimestre de grossesse ; Si lon choisit le valproate de sodium (Dpakine), il existe un risque danomalie de fermeture du tube neural, donc : dosage de lalphaftoprotine et surveillance chographique rgulire ; supplmentation en acide folique 2 mois avant et 1 mois aprs la conception [2 (non cumulable avec note du traitement par carbamazpine)]. Arrt du tabac.

Items
20. Prvention des risques ftaux : infections, mdicaments, toxiques, irradiation. 146. Tumeurs intracrniennes. 199. tat confusionnel et trouble de conscience. 209. Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez ladulte. 235. pilepsie de lenfant et de ladulte. 252. Insufsance rnale aigu. Anurie. 310. lvation de la cratininmie.

218

PREUVE 15 Dossier 1
Une pollakiurie
Madame X, 23 ans, est amene aux urgences par son mari dans un contexte de douleurs abdominales diffuses. Elle na aucun antcdent mdicochirurgical. Elle ne prend aucun traitement hormis une contraception stroprogestative par Diane 35. Son mari vous raconte quelle prsente des douleurs pelviennes, non calmes par laspirine, dans la rgion hypogastrique depuis 4 jours, associes une pollakiurie. Elle a refus de consulter car elle avait trop de travail. Ctait une priode de stress pour elle avec ses examens qui arrivaient. Les douleurs se sont gnralises depuis 6 heures avec une franche asthnie, des vomissements et labsence de selles depuis 12 heures. La temprature est 39 C, la pression artrielle 120/70 mmHg et la frquence cardiaque 100/min. Labdomen est tout dur, impossible dprimer, avec une douleur chaque tentative.

Questions
1- Quelles sont vos hypothses diagnostiques ?

2- Quelle va tre votre prise en charge diagnostique initiale aux urgences (hormis linterrogatoire) ?

Lexamen clinique que vous effectuez napporte rien de plus que les constatations initiales. La BU que vous ralisez montre : leucocytes , hmaturie , protinurie , nitrites . Sur la NFS, on voit : Hb = 11,5 g/dL, leucocytes = 18 000/mm3, dont 90 % de PNN, plaquettes = 550 000/mm3. La CRP est 250. Le reste de vos examens complmentaires est normal.
3- Quel est le diagnostic le plus probable ?

4- Quelle va tre votre prise en charge thrapeutique ?

Dix minutes aprs, avant mme davoir dbut votre prise en charge, votre patiente semble obnubile, la pression artrielle chute 80/50 mmHg, des marbrures apparaissent, la FC est 130/min. Hlas, le remplissage initial par 500 mL de srum physiologique namliore pas la patiente, la pression artrielle reste 85/55 mmHg.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 5- Quelle complication volutive diagnostiquez-vous ? Quelle est maintenant la prise en charge thrapeutique (en plus de celle nonce la question 4), en expliquant les possibilits thrapeutiques en cas dchec ? 6- Expliquez la physiopathologie de la complication volutive retrouve la question 5.

Finalement la patiente est intube, le scope afche le trac suivant.


7- Quel est votre diagnostic ? Quelle est votre prise en charge thrapeutique ?

Rponses
1- Quelles sont vos hypothses diagnostiques ? [15 points] Intestinale : ilite inammatoire [2] (maladie de Crohn) ; occlusion intestinale [1] (bride, volvulus) ; appendicite pelvienne complique de pritonite [2 (PMZ)].

220

PREUVE 15 DOSSIER 1 Gyncologique : grossesse extra-utrine [3 (PMZ)] ; salpingite complique de pritonite [3 (PMZ)] ; torsion dannexe [2] ; complications de kyste ovarien [1] (torsion, infection, hmorragie, rupture). Urologique : pylonphrite aigu [1].

2- Quelle va tre votre prise en charge diagnostique initiale aux urgences (hormis linterrogatoire) ? [20 points]
Examen

clinique Temprature, FC, PA, FR, Sat. Examen abdominal : inspection : recherche dun mtorisme abdominal [1], de cicatrices de laparotomie ; percussion : recherche dun panchement pritonal, dun globe urinaire [1], dune disparition de la matit prhpatique [1] ; palpation : recherche dune dfense/contracture [1] et de sa localisation, palpation des orices herniaires [1], toucher rectal [1] (cri du Douglas, rectorragies) ; auscultation : recherche de bruits hydroariques. Recherche de signes fonctionnels urinaires [1] : brlures mictionnelles, douleur lbranlement lombaire, BU. Examen gyncologique avec spculum [1] (leucorrhes, mtrorragies) et toucher vaginal [1] (recherche dune masse latro-utrine, dun kyste de lovaire, douleur du Douglas). Arguments en faveur dune grossesse [1] (date des dernires rgles, comblement des culs-de-sac vaginaux, pigmentation pri-arolaire des seins).
Examens

complmentaires -hCG [2 (PMZ)]. NFS, plaquettes, VS, CRP [1]. Ionogramme sanguin, ure, cratinmie. BHC. TP, TCA, brinogne [1]. Groupe ABO, Rhsus, RAI. BU, ECBU [1], hmocultures [2]. Radiographie de thorax, ASP [2] (face debout/couch, coupoles). tant donne la contracture abdominale, la sanction sera chirurgicale, il ne faut pas retarder la prise en charge par une chographie ou une TDM [1 (si prescription chographique ou TDM, zro la question)].

3- Quel est le diagnostic le plus probable ? [5 points] Pritonite [2] appendiculaire [2] pelvienne [1].

4- Quelle va tre votre prise en charge thrapeutique ? [15 points] Hospitalisation en urgence en ranimation chirurgicale [1], VVP, libration des VAS, scope cardiotensionnel, jeun [1 (PMZ)]. Sonde nasogastrique en aspiration douce [1] car ilus rexe. Chirurgie en urgence [1 (PMZ)], aprs bilan propratoire et consultation danesthsie, par laparotomie avec : exploration de la cavit abdominale [1] et recherche de lappendice infect ; prlvements bactriologiques [1] du pus et du liquide pritonal ;

221

LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX appendicectomie [1] avec examen anatomopathologique [1] de la pice opratoire ; lavage pritonal abondant [2] ; fermeture sur drains [1]. Antibiothrapie IV [2] double, synergique, bactricide, par -lactamine type Tazocilline et aminosides (Amiklin). Antalgiques (paractamol voire morphine) IV [1]. Prvention des complications de dcubitus (HBPM) [1 (PMZ)]. Surveillance. 5- Quelle complication volutive diagnostiquez-vous ? Quelle est maintenant la prise en charge thrapeutique (en plus de celle nonce la question 4), en expliquant les possibilits thrapeutiques en cas dchec ? [15 points]
Complication

Choc septique [2 (PMZ)]. en charge Libration des VAS avec oxygnothrapie et si besoin IOT avec VAC. Scope cardiotensionnel. Deuxime expansion volmique [2] par 500 cc de srum physiologique ou de collodes. Antibiothrapie IV [2] double, synergique, bactricide, type Tazocilline + aminosides (Amiklin). Mise sous amines vasopressives : dopamine IVSE en premire intention [2] ; en cas dchec, faire ETT ou cathtrisme de Swan-Ganz pour valuer la part du collapsus (cardiaque ou vasoplgique) : si dfaillance cardiaque prdominante [1] : bithrapie dopamine + dobutamine IVSE [1] ; si dfaillance vasculaire prdominante [1] : arrt de la dopamine et mise sous noradrnaline IVSE [1] ; en cas dchec de ces thrapeutiques : adrnaline IVSE [1]. Hmissucinate dhydrocortisone (HSHC) [1] doses substitutives pendant 7 jours, prcd dun test au Synacthne (arrt de lHSHC si le test est positif). Insulinothrapie IVSE [1] (dans tout choc septique, un contrle optimal de la glycmie est indispensable et amliore la survie). Surveillance.
Prise

Actuellement, bien que fortement controverse, la dopamine reste la premire drogue utiliser dans lalgorithme de la confrence de consensus de 1996 sur la prise en charge du choc septique en attendant la sortie de celle de 2005-2006. En 2004, il existe une nouvelle thrapeutique spcique du choc septique : la protine C active IVL (Xigris), surtout sil existe plus de deux dysfonctions dorganes et en labsence de troubles de la coagulation.

6- Expliquez la physiopathologie de la complication volutive retrouve la question 5. [10 points] Le choc septique est secondaire une rponse immunitaire exagre, lie la libration de toxines bactriennes, par exemple. Celles-ci provoquent la libration en excs de mdiateurs de linammation [1] (cytokines), provoquant au niveau circulatoire [1] : drgulation des dbits sanguins rgionaux [1] (atteinte de la microcirculation) ; vasoplgie artrielle et veineuse [1] (atteinte des cellules musculaires lisses vasculaires) ; exsudation plasmatique [1] (lsions de lendothlium vasculaire).

222

PREUVE 15 DOSSIER 1 Il y a donc une distribution anormale du sang dans la microcirculation avec trouble de lextraction doxygne au niveau tissulaire, do le terme de choc distributif [1]. La diffrence artrio-veineuse en O2 est paradoxalement pince [1] dans le choc septique alors quelle est augmente dans les autres types de choc. ces consquences vasculaires se surajoutent un effet cardiaque [1] inotrope ngatif, avec deux phases successives : hyperkintique [1], avec augmentation du dbit cardiaque qui compense la vasoplgie et permet de maintenir une pression artrielle correcte ; puis hypokintique [1], avec chute du dbit cardiaque possiblement due laction inotrope ngative des mdiateurs librs.

7- Quel est votre diagnostic ? Quelle est votre prise en charge thrapeutique ? [20 points]
Diagnostic

Arrt cardiorespiratoire [3] par brillation ventriculaire [3 (PMZ)].


Prise

en charge

Dbrillation en urgence [2] et en priorit par 3 chocs lectriques externes (CEE) 200, 300 puis 360 joules. Scope cardiaque. Libration et protection des voies ariennes suprieures avec vrication de la bonne position de la sonde dintubation, mise en FiO2 100 % [1]. Mise plat en dcubitus dorsal sur un plan dur [2]. Massage cardiaque externe 100/min tout au long de la ranimation [2]. Adrnaline IVD : 1 mg toutes les 3 minutes [2 (PMZ)]. Refaire 3 CEE 360 joules toutes les 3 minutes en cas de brillation ventriculaire persistante [1]. Aprs 2 sries de 3 CEE : Cordarone en IVL [1], qui pourra tre rpte 3 minutes aprs demi-dose (la Cordarone est actuellement prfre la Xylocane dans larrt cardiaque par trouble du rythme ventriculaire). Recherche et traitement tiologique dune ventuelle cause (hyperkalimie) [2]. Aprs 20 minutes de ranimation : perfusion de bicarbonate de sodium [1]. Surveillance rgulire clinique et sur le scope de la reprise dune activit cardiaque et dun pouls.

Une personne en brillation ventriculaire est forcment en arrt cardiaque, contrairement la tachycardie ventriculaire ou la torsade de pointes qui peuvent tre bien tolres. De nouvelles thrapeutiques sont actuellement en cours dvaluation en France (mais dj utilises dans les pays anglo-saxons pour larrt cardiaque : la vasopressine).

Items
104. Septicmie. 185. Arrt cardio-circulatoire. 195. Douleur abdominale et lombaire aigu chez lenfant et chez ladulte. 224. Appendicite de lenfant et de ladulte. 275. Pritonite. 309. lectrocardiogramme : indications et interprtation.

223

PREUVE 15 Dossier 2
Vous aimez lorthopdie ?...
Interne en chirurgie orthopdique aux urgences, vous courez un peu partout entre la suture de Madame X, lentorse de cheville de Monsieur Z et la fracture du col de Madame Y. Vous prenez alors la feuille du patient suivant Blocage du genou et vous la collez dans les mains de votre dle externe, visiblement embarrass, avant de courir voir Mlle C., avec son hameon dans le doigt. Votre externe revient vous voir, lair un peu bte. Il vous explique que Monsieur N., carreleur de son mtier, g de 53 ans, ressent depuis quelques mois des douleurs du genou droit cdant sous Doliprane. Dans ses antcdents, on retrouve une maladie de Raynaud bien quilibre sous Isoptine. Votre externe ajoute quil a aujourdhui un essum 60 du genou droit quil na pas os examiner en raison de la douleur.

Questions
1- Quel diagnostic voquez-vous ? Justiez.

ce moment, vous entendez un cri. Vous vous prcipitez dans le box de Monsieur N. Il est debout, il marche en boitillant et vous dit que a va beaucoup mieux.
2- Comment expliquez-vous le cri et le fait que Monsieur N. puisse marcher ?

3- Votre externe vous demande comment on examine un genou. Expliquez-lui.

De plus en plus intrigu, il vous demande ce que lon va faire pour Monsieur N.
4- Expliquez-lui (attitude diagnostique paraclinique et thrapeutique).

Monsieur N., qui na pas perdu un mot de ces explications, vous remercie de votre prise en charge et vous assure quil prendra rendez-vous pour la suite des oprations. Vous revoyez votre consultation Monsieur N. ; vous lavez nalement opr il y a 3 mois et tout sest bien pass. Il marche toujours avec appui. La douleur ne cde pas. lexamen, le genou est chaud et douloureux, difcilement mobilisable. Vous pouvez peine le toucher. Il est apyrtique.
5- Quels diagnostics voquez-vous ?

224

PREUVE 15 DOSSIER 2 6- Quel examen ralisez-vous ?

Cet examen est normal ainsi que la NFS et la CRP. Vous ralisez alors une scintigraphie osseuse des genoux montrant une hyperxation localise aux condyles et aux plateaux tibiaux du genou droit (xation prdominante au plateau tibial interne droit).
7- Quel diagnostic retenez-vous ?

8- Dcrivez les grands principes de votre prise en charge thrapeutique.

Rponses
1- Quel diagnostic voquez-vous ? Justiez. [10 points] Lsion mniscale interne [3] du genou droit en anse de seau dorigine traumatique [1], complique dun blocage aigu du genou droit par luxation de lanse de seau [3] dans lchancrure intercondylienne. Terrain : carreleur (contrainte en hyperexion du genou suivie dune hyperextension) [1]. Clinique : douleur aigu du genou droit associe des douleurs chroniques ; blocage du genou brutal [2] en semi-exion avec extension limite et impotence fonctionnelle.

Les lsions du mnisque interne sont le plus souvent traumatiques, contrairement celles du mnisque externe qui sont dgnratives.

2- Comment expliquez-vous le cri et le fait que Monsieur N. puisse marcher ? [5 points] Rduction (probablement spontane) de lanse de seau [5] responsable dun ressaut douloureux.

3- Votre externe vous demande comment on examine un genou. Expliquez-lui. [20 points] Examen bilatral et comparatif [1], prcd de radiographie si suspicion de fracture [1].
Interrogatoire

Notion de traumatisme [1] et mcanisme lsionnel ; Douleurs, blocages aigus rcidivants, hydarthrose, sensation dinstabilit [1].
Examen

clinique Inspection : trouble statique [1] (genu varum/valgum) ; amyotrophie quadricipitale, panchement, ecchymose, effraction cutane ; Lsion osseuse [1] : palpation des reliefs osseux la recherche dune douleur exquise. Choc rotulien [1]. Lsions ligamentaires : palpation des insertions et trajets ligamentaires [1] ; recherche dune laxit frontale [1] 30 de exion puis en extension : en valgus (lsion du ligament latral interne, ou LLI), en varus (lsion du ligament latral externe, ou LLE) ;

225

LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX tiroir antrieur [2] : 10 de exion (test de Lachman) et 60 de exion (lsion du ligament crois antrieur, ou LCA) ; tiroir postrieur 60 de exion (lsion du ligament crois postrieur, ou LCP) [1] ; Jerk test : genou en valgus-exion-rotation interne, amen en extension la recherche dun ressaut rotatoire, pathognomonique dune rupture du LCA [1]. tude des mnisques : douleurs provoques la palpation de linterligne articulaire [1], recherche dun blocage aigu ; manuvre de Mac Murray [2] : ressaut sur un genou en exion-valgus-rotation externe amen en extension ; signe de Oudard ou cri mniscal [2] (douleur la palpation du mnisque lors de lextension du genou) ; Grinding test dAppley [2] : patient en dcubitus ventral, genou en exion, douleur la compression axiale associe des mouvements de rotation. Examen de la rotule : signe du rabot. Recherche dune lsion vasculaire ou nerveuse (nerf sciatique poplite externe).

Lexamen dun genou rebute une grande partie des candidats. Il faut en retenir les grands principes : douleur aigu ou chronique ; notion de traumatisme : faire des radiographies avant de se lancer dans les manuvres ; tude des ligaments : laxit frontale : entorse du LLE et LLI ; test de Lachman et tiroir antrieur ou postrieur : lsion du pivot central (LCA et LCP) ; tude des mnisques : douleur la palpation de linterligne articulaire ; trois manuvres douloureuses : cri mniscal, Mac Murray, et grinding test dAppley. Comme devant toute douleur articulaire ou suspicion de fracture : points douloureux, plaies, panchement (choc rotulien), dcit sensitivo-moteur. Pour les ECN : il ny a pas de consensus sur la prise en charge des triades et pentades internes et externes. Retenez surtout : entorses du LLE, LLI, rupture LCA et LCP, lsions mniscales.
4- Expliquez-lui (attitude diagnostique paraclinique et thrapeutique). [25 points] paraclinique Radiographie standard des deux genoux en charge : face/prol/incidence fmoro-patellaire ( la recherche de lsions osseuses) [2]. IRM des genoux [2] : hypersignal mniscal en T1, lsions ligamentaires [2]. Arthrographie du genou (en 2e intention et distance).
Traitement Examen

Fonctionnel : mise en dcharge [1], attelle [1], prescription de bquilles [1] ; antalgiques [2], AINS [1] en labsence de CI, cryothrapie ; certicat mdical initial et arrt de travail [1]. Chirurgical, sous arthroscopie [4] vise diagnostique (bilan des lsions) et thrapeutique [2] par rsection de lanse de seau ou mniscectomie partielle [3] :

226

PREUVE 15 DOSSIER 2 Rducation [2]. Prvention de la maladie thromboembolique par HBPM [1] compte tenu de larthroscopie, risque thrombogne. Surveillance. [0 si arthroscopie diagnostique seule]

5- Quels diagnostics voquez-vous ? [10 points] Arthrite infectieuse [2] pyognes, gonocoque, ou tuberculeuse. Arthrite microcristalline [2] : goutte, chondrocalcinose articulaire. Arthrite ractionnelle [2]. Arthrite rvlatrice dune atteinte rhumatismale inammatoire [2] : maladie de Behet, lupus, polyarthrite rhumatode Algodystrophie du genou droit [2].

6- Quel geste ralisez-vous ? [10 points] Ponction du liquide articulaire [5] du genou droit en asepsie stricte [2] pour analyse biochimique, bactriologique [2], cytologique et recherche de cristaux [1].

7- Quel diagnostic retenez-vous ? [10 points] On retiendra le diagnostic dalgodystrophie [3] du genou droit la phase chaude [2] ou inammatoire devant les lments suivants : geste thrapeutique invasif sur le genou droit ; douleur inammatoire du genou droit avec impotence fonctionnelle et hyperesthsie cutane [1] ; signes ngatifs : pas de signes gnraux, absence de syndrome inammatoire biologique [2], ponction articulaire ngative [1] ; aspect scintigraphique vocateur [1].

8- Dcrivez les grands principes de votre prise en charge thrapeutique. [10 points] Repos avec arrt de travail [2]. Antalgiques de palier 1 [3] type paractamol, 1 g x 3/jour, voire de palier 2 type paractamol + dextropropoxyphne. Psychothrapie de soutien [2]. Rducation fonctionnelle prudente et douce [1] avec respect de lindolence [1] : kinsithrapie, balnothrapie Calcitonine [1] : son utilisation est possible uniquement en phase chaude en injection sous-cutane. Son inefcacit 2 semaines doit faire arrter le traitement. On prviendra toujours le patient des effets secondaires (ushs, nauses, vomissements, cphales) et on pourra adjoindre un traitement antimtique complmentaire. [0 si prescription de bta-bloquants]

Ce patient prsente une maladie de Raynaud : les bta-bloquants sont contre-indiqus. Il est trait, en plus, par un inhibiteur calcique bradycardisant dont lassociation avec un bta-bloquant doit se faire avec prudence.

227

LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Items
221. Algodystrophie. 257. Lsions ligamentaires et mniscales du genou et de la cheville. 306. Douleur des membres et des extrmits. 307. Douleur et panchement articulaire. Arthrite dvolution rcente.

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PREUVE 15 Dossier 3
Les yeux dans les yeux
Madame E., 54 ans, consulte aux urgences pour cphales. Cette secrtaire mdicale na pas dantcdents hormis une migraine, quelle traite par paractamol (Doliprane) et triptans (Imigrane) si besoin. Aujourdhui, elle consulte car ses maux de tte sont particulirement intenses et rsistent son traitement antimigraineux. Vous linterrogez sur ces cphales qui sont apparues brutalement : elles sont unilatrales, droites, continues, sans position antalgique. La patiente est couche en chien de fusil. Vous examinez votre patiente et constatez quelle prsente un ptosis et une mydriase droite.

Questions
1- Sur quels arguments remettez-vous en cause le diagnostic de crise migraineuse ? Quelle hypothse voquez-vous ?

Vous demandez en urgence une TDM crbrale, qui revient normale.


2- Cette donne limine-t-elle votre hypothse diagnostique ? Justiez.

Votre hypothse diagnostique se conrme


3- Quelle prise en charge thrapeutique prvoyez-vous ?

Madame E. rcupre totalement. Cependant, elle consulte quelques mois plus tard son mdecin traitant car elle revit sans arrt son passage en ranimation neurochirurgicale. Elle est angoisse chaque fois quelle retourne lhpital dans le cadre de son travail. Par ailleurs, son mari la trouve change : elle, si dynamique, est dornavant constamment fatigue et ne pratique plus la peinture comme elle le faisait auparavant.
4- Quel diagnostic voquez-vous ? Sur quels arguments ?

Le psychiatre met en place un traitement par benzodiazpine (Xanax) et antidpresseur tricyclique (Laroxyl). Deux jours aprs le dbut du traitement, elle revient vous voir aux urgences pour une douleur insupportable au niveau de lil droit. Vous ntes certes pas ophtalmologiste mais il vous semble voir un cercle rouge entourant la corne.
5- Quel diagnostic voquez-vous ? Quel traitement mettez-vous en place ?

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Rponses
1- Sur quels arguments remettez-vous en cause le diagnostic de crise migraineuse ? Quelle hypothse voquez-vous ? [20 points] Le diagnostic de crise migraineuse est remis en cause sur les arguments suivants : cphale inhabituelle [2] ; atteinte du III extrinsque [2] (ptosis) et intrinsque (mydriase) [2] ; cphale continue [1], intense [2] et rsistante au traitement antalgique [1] ; attitude en chien de fusil. On voque une hmorragie mninge [5] par rupture danvrysme [3] de la portion supraclinodienne [1] de la carotide interne droite [1], car : cphale brutale ; atteinte du III intrinsque et extrinsque droit.

2- Cette donne limine-t-elle votre hypothse diagnostique ? Justiez. [10 points] Non [2], un scanner crbral normal nlimine pas une hmorragie mninge : le saignement peut tre minime [3] et non visualisable. Il faut alors raliser une ponction lombaire [2] la recherche de pigments sanguins [1] dans le surnageant, dun surnageant xanthochromique et incoagulable, drythrocytes crnels Par ailleurs, la clinique peut galement correspondre un syndrome de ssuration [2], vnement qui prcde la rupture de lanvrysme et lhmorragie mninge.

3- Quelle prise en charge thrapeutique prvoyez-vous ? [20 points] Hospitalisation en urgence dans un service de neurochirurgie [2]. Monitorage cardiotensionnel. Repos strict au lit [1], patiente jeun, proclive dorsal 30 [1]. Contrle des fonctions vitales [2] : viser une PA systolique autour de 150 mmHg [1] ; prvention du spasme artriel par un inhibiteur calcique : nimodipine (Nimotop) en IVSE [2]. Traitement antalgique [2]. vise diagnostique : angio-IRM ou artriographie crbrale des 4 axes (2 carotides et 2 vertbrales) avec incidences multiples dans les 24-48 premires heures. Deux traitements possibles dans les ruptures danvrysmes crbraux : neuroradiologie interventionnelle [3] ou traitement chirurgical [3], qui reste le traitement de rfrence. Surveillance : temprature [1] ; conscience [1] et examen neurologique [1] toutes les 2 heures : pupille et recherche dun dcit focal ; pouls, pression artrielle.

Pour les ECN, restez simple : il est inutile dapprendre les diffrentes indications de la neuroradiologie interventionnelle ou du traitement chirurgical. Lartriographie doit tudier les 2 carotides et les 2 vertbrales car les anvrysmes multiples sont courants : il faut non seulement mettre en vidence lanvrysme rompu mais aussi les autres anvrysmes existants Langio-IRM est un examen diagnostique nettement moins invasif.

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PREUVE 15 DOSSIER 3

Le mot cl surveillance nest pas seulement fait pour satisfaire votre correcteur le jour de lpreuve : lhmorragie mninge peut se compliquer dhypertension intracrnienne, dhydrocphalie aigu, de rcidive hmorragique ou de spasme artriel : il peut tre utile de les dtecter prcocement

4- Quel diagnostic voquez-vous ? Sur quels arguments ? [20 points] Diagnostic : tat de stress post-traumatique [10]. Les arguments sont : dure du trouble > 1 mois [1] ; syndrome de reviviscence [3] ; comportement dvitement [3] ; altration du fonctionnement social ou professionnel [3] ; galement : asthnie, rduction des activits.

On retrouve galement classiquement une hypervigilance. Si le stress des ECN vous fait oublier ces caractristiques, repensez vos lms hollywoodiens prfrs, ils dcrivent parfaitement ces troubles

5- Quel diagnostic voquez-vous ? Quel traitement mettez-vous en place ? [30 points] Diagnostic : glaucome aigu angle ferm [5 (PMZ)] de lil droit [1] iatrogne [1] par prise dun anticholinergique (tricycliques) [1]. Les arguments sont : la douleur trs intense de lil droit [2]. la prise dun mdicament anticholinergique mydriatique [2]. le cercle prikratique [2]. Le traitement est : arrt de lantidpresseur tricyclique [3 (PMZ)] ; mdicaments vise hypotonique : actazolamide (Diamox) : IV dabord puis per os [3 (PMZ)] ; en cas dchec : Mannitol [1], 100 mL 20 % en IVL ; mdicaments vise myotique [1] dans les 2 yeux [1] : pilocarpine (parasympathomimtique) aprs diminution du tonus oculaire dans lil atteint [3] ; collyre bta-bloquant dans les 2 yeux [1] ; par les ophtalmologistes : traitement prventif : iridotomie [2] par laser YAG, toujours effectue sur les deux yeux ; en cas dchec : iridectomie priphrique [1] chirurgicale de lil atteint en urgence ; surveillance : tonus oculaire, acuit visuelle, douleur.

Le glaucome aigu angle ferm (GAAF), cest la question dophtalmologie quun nonophtalmologiste doit connatre et si vous ne deviez retenir quune question du programme dophtalmologie, cest celle-l

231

LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Ce diagnostic svoque cliniquement : la douleur oculaire insupportable, cest le GAAF ; lil dur comme une bille de verre, cest le GAAF Dans la pratique, inutile de mesurer la tension oculaire pour se persuader du diagnostic Commencez le traitement ds votre cabinet mdical : arrt du traitement anticholinergique, actazolamide per os, 2 comprims, pilocarpine dans les 2 yeux et vous faites hospitaliser en urgence votre patient en ophtalmologie. La pilocarpine dans les 2 yeux, cest cause du risque de bilatralisation. Aprs iridectomie prventive, les mdicaments anticholinergiques ou mydriatiques ne sont plus contre-indiqus.
Items
41. Troubles anxieux et troubles de ladaptation. 181. Iatrognie. Diagnostic et prvention. 188. Cphale aigu et chronique. 212. il rouge et/ou douloureux. 244. Hmorragie mninge.

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PREUVE 16 Dossier 1
Histoire de rhumatismes
Madame P., 38 ans, vient vous consulter pour des douleurs articulaires apparues depuis son second accouchement il y a quelques mois. Il sagit de douleurs sigeant essentiellement au niveau des deux poignets, symtriques, et trs invalidantes puisquelles la rveillent la nuit et quelle est oblige de faire de lexercice le matin avant de pouvoir se mettre au travail (elle est secrtaire). Lexamen clinique est sans particularit en dehors de gonements articulaires symtriques en regard des mtacarpo-phalangiennes et des interphalangiennes proximales des 2e et 3e doigts. Intrigu par cette symptomatologie et vous souvenant de vos annes dinternat, vous avez prescrit un bilan complmentaire qui retrouve : VS 60 mm, CRP = 150 ; NFS : Hb = 10,5 g/dL, VGM = 75 m3, plaquettes = 550 000/mm3, GB = 12 000/mm3 dont 80 % de PNN ; facteurs antinuclaires 1/40 ; BU : GR, GB, glucose, protides, pH = 5,5 ; cratinine : 80 mol/L ; Latex Waaler-Rose : ngatif ; radiographies des poignets : dminralisation piphysaire bilatrale en bande, sans autre anomalie.

Questions
1- Quelle est votre principale hypothse diagnostique devant ce tableau ? Justiez.

2- Quel argument pourrait aller contre ce diagnostic dans vos examens complmentaires ? Cela remet-il en cause cette hypothse ? Expliquez.

3- Citez les arguments contre le diagnostic de lupus rythmateux dissmin dans cette observation.

4- Quelles atteintes extra-articulaires devez-vous rechercher et par la suite surveiller ?

233

LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Madame P. souffre en effet dune forme trs invalidante de cette maladie, et vous tes amen lui prescrire un traitement de fond associant mthotrexate et anti-TNF.
5- Quels sont les principaux effets secondaires de ces deux mdicaments ? Quel va tre votre bilan prthrapeutique ?

Hlas, et comme cest souvent le cas dans cette pathologie, aucun de vos bons soins ne permet de soulager totalement Madame P. Dix ans plus tard, alors que vous la suivez toujours, elle vous dclare prsenter de nouveaux symptmes quelle juge trs gnants, savoir : une diarrhe quotidienne, pteuse, associe une perte de poids importante et limpression de ne rien digrer ; des vilains hmatomes sur les bras mme quand elle ne se souvient pas stre cogne.
6- Que suspectez-vous devant ce tableau clinique ? Quels examens complmentaires ralisez-vous alors ?

Rponses
1- Quelle est votre principale hypothse diagnostique devant ce tableau ? Justiez. [20 points]
Diagnostic

Polyarthrite rhumatode [5] dbutante en pousse [4].


Justication

Terrain : femme de 38 ans [1], survenue aprs une grossesse [1]. Arthralgies dhoraire inammatoire [1] avec verrouillage matinal [1], bilatrales et symtriques [1], respectant les interphalangiennes distales [1]. Syndrome inammatoire biologique [1], anmie microcytaire [1], thrombocytose [1], hyperleucocytose PNN [1] et VS et CRP augmentes [1].

2- Quel argument pourrait aller contre ce diagnostic dans vos examens complmentaires ? Cela remet-il en cause cette hypothse ? Expliquez. [10 points] La ngativit du latex Waaler-Rose [4] va contre le diagnostic de polyarthrite rhumatode. Non [4], cela ne remet pas en cause le diagnostic : la ngativit du Latex Waaler-Rose, la recherche du facteur rhumatode, est frquente dans les premiers mois de la maladie [2].

3- Citez les arguments contre le diagnostic de lupus rythmateux dissmin dans cette observation. [10 points] ge avanc pour un lupus [1]. Facteurs antinuclaires ngatifs [3]. BU normale [2]. Fonction rnale normale [2]. CRP augmente [2].

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PREUVE 16 DOSSIER 1

Dans les pousses de lupus, la CRP est paradoxalement normale alors que la VS est leve, contrairement aux infections chez le lupique o la VS et la CRP sont augmentes.

4- Quelles atteintes extra-articulaires devez-vous rechercher et par la suite surveiller ? [20 points] Atteinte gnrale [1] : en rgle peu importante, parfois svre lors des pousses (vre, asthnie, amaigrissement). Atteinte hmatologique [1] : adnopathies [0,5] frquentes (axillaires, pitrochlennes), splnomgalie [0,5] modre sauf si syndrome de Felty. Atteinte cutanomuqueuse [1] : nodule rhumatode [1] de grande valeur diagnostique, le plus souvent la face postrieure de lavant-bras, lolcrne, la face dorsale des doigts ; lsions de vascularite [1]. Atteinte ophtalmologique [2] : pisclrite, sclromalacie perforante. Atteinte cardiaque [2] : surtout pricardite [0,5], plus rarement endocardite [0,5] ou myocardite. Atteinte pulmonaire [2] : pleursie srobrineuse [0,5], ou atteinte parenchymateuse avec nodules rhumatodes ou brose interstitielle [0,5]. Atteinte neurologique [1] : compression priphrique tronculaire (syndrome du canal carpien) [0,5], compression mdullaire (luxation atlodo-axodienne) [0,5]. Autres : amylose AA [2], complications iatrognes [2].

Le syndrome de Felty associe splnomgalie, polyarthrite rhumatode et leuconeutropnie.

5- Quels sont les principaux effets secondaires de ces deux mdicaments ? Quelles prcautions devezvous prendre avant dinstaurer le traitement ? [20 points]
Mthotrexate

Effets secondaires : hmatotoxicit [2] avec leucopnie, anmie ; hpatotoxicit [2] ; tratognicit [2] ; immunosuppression [1] ; brose pulmonaire [1]. Avant prescription : bilan hpatique [1] ; cratinmie [1] ; hmogramme [1] ; prescription dune contraception efcace [1 (PMZ)].
Anti-TNF

Effets secondaires : effet immunosuppresseur (prdominant sur limmunit cellulaire) avec en particulier ractivation de tuberculose ancienne mal traite [1] ; induction de lymphomes [1] et de maladies auto-immunes type lupus [1] ; toxicit hmatologique [1].

235

LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Avant prescription : prescrire une radiographie de thorax et une IDR la tuberculine [1] et faire un traitement antituberculeux si antcdent de tuberculose ancienne mal traite [1] ; palpation des aires ganglionnaires et recherche dune hpatosplnomgalie [1] ; hmogramme [1].

6- Que suspectez-vous devant ce tableau clinique ? Quels examens complmentaires ralisez-vous alors ? [20 points]
Diagnostic

Amylose [3] AA [2] avec atteinte digestive [1] et cutane [1]. complmentaires Pour conrmer le diagnostic damylose : biopsie de la graisse abdominale sous-cutane [1] ou des glandes salivaires accessoires [1] ou du tube digestif [1], avec coloration au rouge Congo [1] mettant en vidence les dpts amorphes de substances amylodes [1]. Pour valuer latteinte digestive, bilan de malabsorption [1] : hmogramme [0,5], bilan martial [0,5] ; ionogramme sanguin [0,5], urmie, cratininmie [0,5], albuminmie, protidmie, calcmie, phosphormie, magnsmie ; dosage folates, B12 [0,5] ; fcalogramme avec dosage de la statorrhe [0,5], lastase fcale ; BHC [0,5], taux de prothombine, lectrophorse des protides plasmatiques [0,5]. Pour rechercher une autre localisation de lamylose : rnale [1] : BU, protinurie des 24 heures, cratininmie. Ponction-biopsie rnale inutile dans le contexte ; hpatique [1] : chographie abdominale, bilan hpatique ; endocrinienne [1] : TSHus ; cardiaque [NC] : ECG, chographie cardiaque.
Examens

Dans lamylose AA, il ny a classiquement pas datteinte cardiaque ou neurovgtative, contrairement lamylose AL. Llastase fcale tend remplacer la statorrhe pour rechercher une maldigestion.
Items
112. Raction inammatoire : aspects biologiques et cliniques. Conduite tenir. 117. Lupus rythmateux dissmin. Syndrome des anti-phospholipides. 121. Polyarthrite rhumatode. 303. Diarrhe chronique.

236

PREUVE 16 Dossier 2
a creuse
Monsieur Z, 55 ans, se prsente votre consultation pour douleur abdominale. Ce patient na pas dantcdents particuliers hormis lexistence dune HTA parfaitement contrle sous thiazidiques et des migraines bien calmes par laspirine. Il fume 3 cigarettes et 1 cigare par jour depuis 20 ans. Il ne boit pas dalcool. Il dcrit une douleur de sige pigastrique, type de crampe, calme par lalimentation, rcidivant distance des repas. Il na pas maigri, il ne dcrit ni dysphagie, ni vomissement. La palpation abdominale est normale. Vous suspectez un ulcre gastroduodnal.

Questions
1- Quel examen ralisez-vous pour conrmer votre diagnostic ? Pourquoi ?

Votre diagnostic est conrm. Il sagit dun ulcre gastrique.


2- Quel est votre traitement pour le 1er mois ?

3- Expliquez Monsieur Z les principes de votre prise en charge pour les mois venir.

Monsieur Z vous remercie et vous promet de reprendre rendez-vous pour le mois suivant. videmment, vous le perdez de vue jusqu ce jour de mars, o vous tes appel aux urgences pour hmorragie digestive. Vous retrouvez Monsieur Z, agit et ple. Linrmire vous donne les constantes de votre patient : TA = 81/45 mmHg, FC = 120/min.
4- Compltez votre examen clinique.

5- Dcrivez votre attitude thrapeutique.

Le taux dhmoglobine de Monsieur Z slve 6 g/dL. Vous dcidez de le transfuser.


6- Rdigez votre bilan prtransfusionnel.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 7- quels risques est expos votre patient face ce nouveau traitement ?

Durant la mise en place de la transfusion, linrmire se pique avec une aiguille souille.
8- Rappelez-lui la dmarche suivre et expliquez-lui les risques des contaminations virales.

Monsieur Z va mieux, votre prise en charge lui a t visiblement bnque. Il sexcuse de ne pas avoir suivi vos recommandations et quitte nalement votre service bien dcid se faire suivre plus rgulirement. Vous le revoyez en effet 1 mois plus tard : il se plaint toujours de douleurs pigastriques. La broscopie que vous ralisez met en vidence de multiples ulcrations gastroduodnales, et dautres de sige atypique (sophage, jjunum). Monsieur Z vous avoue par la suite tre particulirement gn par une diarrhe chronique quil mettait sur le compte du stress et qui sest avre tre calme par le Mopral.
9- Quel diagnostic suspectez-vous (sans justier) ? Quelles pathologies associes allez-vous rechercher ? Dans quel cadre sinscrivent-elles ? Quel est le gne mut ?

Rponses
1- Quel examen ralisez-vous pour conrmer votre diagnostic ? Pourquoi ? [10 points] Fibroscopie sogastroduodnale [5 (PMZ)], jeun sous anesthsie gnrale, la recherche de : ulcres : sige, nombre, perte de substance creusante, lemporte-pice ; critres de malignit [1] : bords irrguliers, taille > 1 cm, duret sous la pince ; signes associs : hmorragies a minima, gastrite, duodnite ; biopsies [2 (PMZ)] sur les berges de lulcre avec examen anatomopathologique an dliminer un cancer gastrique ; infection Helicobacter pylori (Hp) [2].

2- Quel est votre traitement pour le 1er mois ? [15 points] Rgles hyginodittiques : arrt du tabac, arrt de laspirine [5 (PMZ)]. Bi-antibiothrapie, associant : clarithromycine (Zclar), 500 mg x 2/j et amoxicilline (Clamoxyl), 1 g x 2/j pendant 1 semaine [5]. Remplacer lun des 2 mdicaments par du mtronidazole (Flagyl) en cas dallergie. Antiscrtoire [5] : inhibiteur de la pompe protons (IPP) pendant 1 semaine double dose, puis pendant 46 semaines simple dose (omprazole : Mopral, 20 mg).

Lradication de Hp comporte une bi-antibiothrapie associe un traitement par IPP double dose pendant une semaine. Il faut savoir quen cas dulcre duodnal sans facteurs de risque (prise danti-inammatoires non strodiens, danticoagulants ou persistance des signes cliniques), le traitement ne consiste quen lradication de Hp (pas dIPP pendant 3 semaines aprs !). Tout est crit dans la confrence de consensus de la Socit nationale franaise de gastroentrologie de 1995 (rvise en 1999) sur le traitement des ulcres gastroduodnaux.

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PREUVE 16 DOSSIER 2 3- Expliquez Monsieur Z les principes de votre prise en charge pour les mois venir. [10 points] Fibroscopie sogastroduodnale de contrle 1 mois avec recherche de lradication de Hp et de la cicatrisation de lulcre gastrique [3]. En labsence dradication de Hp : antibiothrapie adapte lantibiogramme [2] et traitement radicateur de 2 semaines [1]. En cas dchec, IPP demi-dose au long cours. En labsence de cicatrisation : IPP 4-6 semaines [2] ; aprs 2 checs du traitement, rechercher une cause [2] : mauvaise observance, rsistance de Hp, prise dAINS, tabac, syndrome de Zollinger-Ellison ; 3e ligne de traitement par IPP ; traitement chirurgical aprs 3 checs de traitement par IPP.

Noubliez pas que la premire cause dchec des traitements au long cours est la nonobservance des traitements.

4- Compltez votre examen clinique. [10 points] Signes de choc hmorragique [2] : hypotension artrielle, tachycardie avec pouls lant, dyspne, cyanose, oligoanurie, agitation, trouble de la conscience ; marbrures [1], sueurs, froideur des extrmits, allongement du temps de recoloration cutane ; pleur cutanomuqueuse [1], hmorragie extriorise, soif. Abdomen : toucher rectal [2 (PMZ)], recherche dune hmatmse, dun mlna et de rectorragies. Rechercher une prise rcente daspirine ou dAINS [2]. Apprcier labondance de lhmorragie [1] : signes de choc, Haemocue [1], quantit de sang vomi.

LHaemocue est une petite machine qui permet davoir le taux dhmoglobine en quelques secondes, comme si on faisait un dextro.

5- Dcrivez votre attitude thrapeutique. [20 points] Traitement mdical : hospitalisation en urgence [1 (PMZ)] en ranimation chirurgicale, jeun [1 (PMZ)] ; arrt des thiazidiques [1 (PMZ)] ; 2 VVP, remplissage par macromolcules [2], puis transfusion de culots globulaires (CG) iso-groupe isoRhsus [1] (en fonction de la tolrance et du taux dhmoglobine) ; oxygnothrapie [1] voire IOT avec VAC ; sonde naso-gastrique [1] : lavage et vidange de lestomac ; IPP en intraveineux : omprazole, 40 mg x 2/j [2] ; prvenir le chirurgien [1]. Traitement endoscopique : broscopie sogastroduodnale sur un malade stable hmodynamiquement [4], conscient ou intub ; vise diagnostique [1] : classication de Forrest, conrme la responsabilit de lulcre gastroduodnal dans lhmorragie et recherche dune autre cause (rupture de varices sophagiennes, syndrome de MalloryWeiss) ;

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX but hmostatique [2] : injection dun vasoconstricteur (adrnaline) sclrosant, ou lectrocoagulation largon, ou clip. Une deuxime broscopie pourra tre tente en cas dchec. Traitement chirurgical [1] si chec de la broscopie sogastroduodnale, ou hmorragie cataclysmique avec choc non corrig par remplissage. Surveillance [1] : nombre de CG transfuss, paramtres hmodynamiques et diurse, Hb et hmatocrite.

6- Rdigez votre bilan prtransfusionnel. [10 points] NFS, plaquettes, TP, TCA. Groupage ABO selon la rgle des 4 x 2 [2] : 2 dterminations sur 2 tubes diffrents ; par 2 techniciens diffrents ; avec 2 techniques diffrentes : Simonin et Beth-Vincent ; ractifs issus de 2 lots diffrents. Rhsus D [2]. Recherche dagglutinines irrgulires [2]. Transaminases [1]. Srologies pr-transfusionnelles [2] avec accord du patient : VIH-1 et 2, VHC, VHB. Vrication ultime au lit du malade [1] : identit ; lots ; compatibilit ABO par la raction de Beth-Vincent.

Les srologies pr-transfusionnelles sont mdico-lgales : vous devez les proposer au patient, qui est libre de les refuser. La dtermination du phnotype rythrocytaire complet nest prescrite quen cas de RAI positive, chez les femmes enceintes ou en ge de procrer, chez les patients prsentant une hmopathie maligne ou polytransfuss. La transfusion est un acte mdical dlgu au personnel inrmier (Abrg, Hmatologie et transfusion , d. Masson) : le contrle ultime et la transfusion en ellemme sont effectus le plus souvent par linrmire sous votre responsabilit.

7- quels risques est expos votre patient face ce nouveau traitement ? [10 points] Complications aigus : hmolyse aigu intravasculaire par incompatibilit ABO [2] ; syndrome frisson-hyperthermie [2] ; hmolyse retarde par prsence dallo-anticorps [1] ; choc endotoxinique [1] ; surcharge volmique avec dme aigu pulmonaire [2] ; hypocalcmie et trouble du rythme (les culots globulaires contiennent du citrate chlatant le calcium). Complications secondaires : infections par les virus : HIV, HCV, HBV, CMV, HTLV-1 et 2 [2] ; hmochromatose secondaire (uniquement chez les patients polytransfuss) ; allo-immunisation (Rhsus).

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PREUVE 16 DOSSIER 2

Tout accident en cours de transfusion impose : larrt de la transfusion immdiat ; le traitement du choc ; la vrication de lidentit du patient et des groupes sanguins des poches et du patient ; la recherche dincompatibilit ABO ; linscription de lvnement dans le dossier transfusionnel, lenvoi des culots la banque du sang ; de prvenir lhmovigilance et ltablissement franais du sang. Il est mdicolgal de proposer votre patient une vrication des srologies et des transaminases 3 mois.

8- Rappelez-lui la dmarche suivre et expliquez-lui les risques des contaminations virales. [10 points] Dans limmdiat : arrt de tout geste ; ne pas faire saigner ; rincer abondamment leau et au savon [1] ; dsinfection prolonge (5 10 minutes) au Dakin [1]. Prlvements en urgence [3] : patient source : srologie VIH-1 et 2, srologies HBV et HCV avec son accord ; sujet contact : srologie VIH-1 et 2, anticorps anti-HBs, srologies HCV, ASAT/ALAT. Dclaration de laccident dexposition au sang (AES) dans le registre daccidents du travail du service dans les 24 heures [1]. valuation du risque de contamination et dcision dun traitement prophylactique antirtroviral par le mdecin rfrent de lhpital dans les 4 heures [1]. Dclaration daccident du travail dans les 48 heures par lemployeur la Scurit sociale [1]. Suivi srologique [1] du sujet contact (VIH, HCV, HBV, ASAT/ALAT) 1, 3 et 6 mois. Rapports sexuels protgs [1].

9- Quel diagnostic suspectez-vous (sans justier) ? Quelles pathologies associes allez-vous rechercher ? Dans quel cadre sinscrivent-elles ? Quel est le gne mut ? [5 points] Syndrome de Zollinger-Ellison ou gastrinome [2]. Tumeur duodnale ou pancratique endocrine scrtant de la gastrine, responsable de la maladie ulcreuse et dune diarrhe chronique amliore par la prise dIPP. On recherchera : hyperparathyrodie [0,5] et adnome hypophysaire [0,5] ; dans le cadre dune noplasie endocrinienne multiple de type 1 [1] par mutation du gne de la mnine [1] (association dhyperparathyrodie : 85 %, dadnome hypophysaire : 55 % et de tumeurs du pancras endocrine : 80 %).

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Items
109. Accidents du travail et maladies professionnelles : dnitions. 155. Tumeurs du pancras. 178. Transfusion sanguine et produits drivs du sang : indications, complications. Hmovigilance. 200. tat de choc. 202. Exposition accidentelle au sang (conduite tenir). 205. Hmorragie digestive. 290. Ulcre gastrique et duodnal. Gastrite.

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PREUVE 16 Dossier 3
Un dsir de grossesse
Mademoiselle D., 23 ans, vous est envoye par son gyncologue. Elle a un dsir de grossesse sans succs depuis 2 ans. Un bilan de strilit a t effectu et son gyncologue a retrouv une prolactinmie 97 ng/mL (N < 20 ng/mL). Elle a pour antcdents une amygdalectomie et une migraine traite au besoin par du paractamol et de la dihydroergotamine.

Questions
1- Quelles sont vos hypothses diagnostiques ? Dcrivez votre examen clinique.

2- Quels examens complmentaires prescrivez-vous ?

3- Limagerie crbrale suivante vous est prsente. Dcrivez-la.

4- Quelles sont vos alternatives thrapeutiques ?

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Vous choisissez un traitement mdical. Au bout de 8 mois, Mlle D. dbute une grossesse.
5- Quelle prise en charge spcique de la pathologie de Mlle D. envisagez-vous vis--vis de la grossesse ? Quelle surveillance spcique mettez-vous en place ?

Rponses
1- Quelles sont vos hypothses diagnostiques ? Dcrivez votre examen clinique [40 points] diagnostiques Devant cette hyperprolactinmie, on voque : une prise mdicamenteuse : neuroleptiques, antimtiques [5 (PMZ)] ; un adnome prolactine [5 (PMZ)] ; une grossesse ; une insufsance rnale chronique ou hpatique [1] ; une hypothyrodie [1] ; des ovaires polykystiques [2]. Les autres causes hypothalamo-hypophysaires sont : une tumeur interrompant les connexions hypothalamo-hypophysaires [1] ; des lsions hypothalamiques dtruisant les sites de production de la dopamine. clinique Interrogatoire : antcdents : insufsance rnale, hpatique ; traitement actuel (contraception orale) [3] ; rgularit des cycles [1], date des premires et dernires rgles [1], dernier frottis cervicovaginal [1]. Examen physique : syndrome dhyperscrtion [5] : galactorrhe spontane ou provoque [2] ; hyperscrtion associe [1] : en particulier, signes dacromgalie ; syndrome dinsufsance anthypophysaire [4] : signes dhypothyrodie, dinsufsance corticotrope (asthnie), dhypogonadisme hypogonadotrope (strilit quelle a actuellement, rgularit des cycles [1]) ; syndrome tumoral [4] : cphales [1], troubles de loculomotricit [1], troubles du champ visuel.
Examen Hypothses

Trois situations sont possibles devant une hyperprolactinmie : ou bien prolactinmie > 200 ng/mL et il sagit trs certainement dun macroadnome prolactine ; ou bien prolactinmie comprise entre 25 et 100 ng/mL et les causes nonces ci-dessus doivent tre voques ; ou bien prolactirmie entre 100 et 200 ng/mL, il sagit dun adnome prolactine (microou macroadnome). Devant un adnome hypophysaire, 3 points doivent tre systmatiquement abords : syndrome dhyperscrtion ; syndrome tumoral ; syndrome dinsufsance anthypophysaire. Que ce soit lhyperscrtion ou linsufsance anthypophysaire, vous passez en revue les diffrentes hormones : ACTH/cortisol, FSH-LH/strognes, TSH/T4, GH/IGF-1, prolactinmie.

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PREUVE 16 DOSSIER 3

Il faut rechercher systmatiquement un adnome mixte, notamment prolactine et GH (lautre tant ladnome GH et TRH).

2- Quels examens complmentaires prescrivez-vous ? [20 points] Diagnostic positif de lhyperprolactinmie : prolactinmie, deux prlvements 15 minutes dintervalle ; -hCG de principe [1]. Ds quune grossesse est limine, bilan tiologique de lhyperprolactinmie : IRM hypophysaire [1], squences T1, T2, T1 avec injection de gadolinium ; test de stimulation de la prolactine par la TRH [1] ; de principe, vise tiologique, mme si ces causes sont peu probables : cratininmie [1] ; TSHus [1] ; bilan hpatique [1] ; FSH, LH, testostrone, strogne (liminer un syndrome des ovaires polykystiques). Une fois le diagnostic pos, on ralise le bilan de ladnome prolactine : syndrome tumoral : consultation ophtalmologique (champ visuel, fond dil) [2] ; syndrome scrtant : recherche dune scrtion associe (IGF-1) [3] ; syndrome dinsufsance anthypophysaire : ACTH, test au Synacthne immdiat voire test de stimulation de lACTH par hypoglycmie insulinique [3] ; TSH, T4 libre [3] ; FSH, LH, strognes [3].

Lorsque la prolactine naugmente pas lors du test la TRH, il sagit certainement dun adnome (autonomisation de la scrtion). Dans le cas contraire, il faudra voquer les autres causes dhyperprolactinmie.

3- Dcrivez limagerie crbrale. [15 points] IRM hypophysaire [1], T1 (a) [1] et T1 avec injection de gadolinium (b) [1], en coupes coronales [1]. En T1, mise en vidence dune tumeur de diamtre infrieur 1 cm [2] en hyposignal [2], ne prenant pas le contraste [2], par rapport lhypophyse qui est, elle, rehausse par linjection du produit de contraste [2]. Conclusion : microadnome hypophysaire prolactine [3].

Le microadnome ne provoque jamais de syndrome tumoral, il est trop petit (< 10 mm) pour comprimer les structures adjacentes.

4- Quelles sont vos alternatives thrapeutiques ? [15 points] Deux possibilits thrapeutiques existent pour traiter ce microadnome prolactine : agonistes dopaminergiques : bromocriptine (Parlodel) [4] en ambulatoire vie ; traitement chirurgical : adnomectomie par voie basse trans-sphnodale [4]. Le traitement par dihydroergotamine doit tre interrompu : risque dergotisme [4 (PMZ)]. ducation de la patiente [1].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Surveillance [1] de lefcacit et de la tolrance du patient sachant que le meilleur signe defcacit est la survenue dune grossesse.

Dans le cas du microadnome, le traitement mdical ou chirurgical est envisag. Lattitude diffre selon les quipes : la chirurgie a lavantage dun traitement radical, le traitement mdical oblige un traitement continu mais permet dviter lopration. En revanche, le macroadnome est trait en premire intention de faon mdicale : lexrse est souvent plus difcile et les chirurgiens naiment pas aller gratter la tumeur au niveau de la carotide notamment Concernant la contraception, les stroprogestatifs sont utiliss couramment dans les services ; ils taient classiquement contre-indiqus Mieux vaut le jour des ECN ne pas prendre de risque et prescrire une contraception par micro- ou macroprogestatifs.

5- Quelle prise en charge spcique de la pathologie de Mlle D. envisagez-vous vis--vis de la grossesse ? Quelle surveillance spcique mettez-vous en place ? [10 points] La prise en charge sera multidisciplinaire [2], ncessitant une collaboration entre gyncologue, endocrinologue, ophtalmologue Devant ce microadnome, on arrte le traitement par bromocriptine [2] durant la grossesse. Ladnome est surveill par un champ visuel [2] du fait du risque de croissance pendant la grossesse. En cas danomalie ophtalmologique, il sera ralis une imagerie de lhypophyse (IRM) qui, si elle montre une augmentation du volume de ladnome, indiquera la reprise des agonistes dopaminergiques (pas deffets tratognes connus). Lallaitement nest pas contre-indiqu [1] tant quil nexiste pas danomalie ophtalmologique. Les agonistes dopaminergiques seront bien sr arrts [1] le temps de lallaitement. distance du post-partum, il faut refaire un bilan de ladnome prolactine, comprenant une imagerie crbrale [1] et des dosages hormonaux [1] (prolactine et autres axes), an de vrier lvolution des lsions (diminution, stabilit voire augmentation).

Dans le cas des macroadnomes, le traitement par bromocriptine est poursuivi. Lors de la grossesse, on ne surveille jamais la prolactine, qui sera bien videmment leve

Items
146. Tumeurs intracrniennes. 171. Recherche dun terrain risque et adaptation thrapeutique. Interactions mdicamenteuses. 220. Adnome hypophysaire.

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PREUVE 17 Dossier 1
Ah, la vieillesse
Vous recevez en consultation Madame F., ge de 78 ans, adresse par son mdecin traitant. Celui-ci vous signale que sa patiente, parfaitement autonome, se plaint de cphales depuis environ 2 mois, prdominance temporale, associes une hyperesthsie du cuir chevelu et une claudication de la mchoire. Il a remarqu une altration de ltat gnral rapidement progressive depuis une semaine. La temprature oscille entre 37,5 et 38,5 C. Il a fait raliser un bilan biologique, qui montre : VS =115 mm ; Hb = 10 g/dL, hmatocrite = 30 %, GR = 4 000 G/L, rticulocytes = 10 000/mm3 ; GB = 12 000/mm3 dont 70 % de polynuclaires neutrophiles et 20 % de lymphocytes ; plaquettes = 550 000/mm3 ; ASAT = 25, ALAT = 15, PAL = 256, GGT = 200, bilirubine totale = 12. Dans ses antcdents, on retrouve, notamment : 2e geste, 2e pare, mnopause lge de 45 ans non substitue ; insufsance cardiaque stade II NYHA, traite par Coversyl et Lasilix ; pisodes dpressifs lge de 45 ans et 75 ans ; traitement par Prviscan dans les suites dune thrombose veineuse profonde, il y a 3 mois. Il vous ladresse pour prise en charge.

Questions
1- Quel est le diagnostic voqu par votre confrre (sans justier) ?

2- Quel examen prescrivez-vous pour conrmer votre diagnostic et quels rsultats en attendez-vous ?

3- Interprtez le bilan biologique. Comment lexpliquez-vous ?

4- Quel traitement spcique prescrivez-vous ?

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 5- quels risques est expose Madame F vis--vis de ce traitement, notamment compte tenu de ses antcdents ? Comment peut-on les rduire ?

Madame F revient 6 mois plus tard aux urgences, amene par les pompiers. Elle a fait une chute dans sa salle de bain. Il existe une impotence fonctionnelle totale. Elle se plaint dune vive douleur de la hanche gauche. Son membre infrieur gauche apparat raccourci, en rotation externe et en adduction. Vous ralisez la radiographie suivante :

6- Quel est votre diagnostic (sans justier) ?

7- Quels sont les principes de votre traitement ?

8- Comment pouvez-vous prvenir le risque de rcidive de la chute chez votre patiente ?

Rponses
1- Quel est le diagnostic voqu par votre confrre (sans justier) ? [5 points] Maladie de Horton [5].

2- Quel examen prescrivez-vous pour conrmer votre diagnostic et quels rsultats en attendez-vous ? [15 points]
Examen

Biopsie de lartre temporale [5] avec examen anatomopathologique [2].


Rsultats

Peut tre normal [2].

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PREUVE 17 DOSSIER 1 Panartrite segmentaire et focale [2], avec : granulome inammatoire [1] inltrant les 3 tuniques artrielles, avec cellules gantes [1] ; destruction de la limite lastique interne [1] ; absence de brose adventitielle [1] ; thrombus, ncrose brinode.

La biopsie dartre temporale peut tre ngative. Il sagit en effet dune atteinte segmentaire et focale : le plan de coupe ne passe pas forcment par la rgion atteinte. Il faudra donc raliser une biopsie large (3 cm au moins). Il existe 4 critres histologiques dans la maladie de Horton : inltrat inammatoire polymorphe prdominance mononucle, rarement des granulomes gigantocelullaires ; destruction des bres musculaires lisses de la mdia, parfois associe une ncrose brinode ; fragmentation, voire destruction de la limitante lastique interne, indispensable au diagnostic ; absence de brose adventitielle.

3- Interprtez le bilan biologique. Comment lexpliquez-vous ? [10 points] Syndrome inammatoire [1] : augmentation de la VS. NFS : anmie [1] (Hb infrieure 12 g/dL), normochrome [1] (CCMH = 33,3 g/dL), microcytaire [1] (VGM = 753), argnrative [1] (rticulocytes infrieurs 40 000/mm3) ; thrombocytose [1] (plaquettes suprieures 450 000/mm3) ; hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles [1] (= 8 400/mm3) ; Dans le contexte, il sagit trs probablement dune anmie inammatoire [2]. BHC : cholestase anictrique [1].

La cholestase anictrique est trs frquente dans la maladie de Horton et nest en rien un signe datteinte hpatique.

4- Quel traitement spcique prescrivez-vous ? [10 points] Urgence thrapeutique [2 (PMZ], risque de ccit [1] : corticothrapie orale [5] : prednisone (Cortancyl), dose dattaque [1] de 1 mg/kg/j jusqu disparition des signes cliniques et normalisation de la VS. Puis diminution des doses jusqu la dose minimale efcace [1] ; traitement pour une dure totale dau moins 18-24 mois.

5- quels risques est expose Madame F. vis--vis de ce traitement, notamment compte tenu de ses antcdents ? Comment peut-on les rduire ? [20 points] compte tenu du terrain Ostoporose [1] : dautant plus que mnopause 45 ans, non substitue. Dcompensation de linsufsance cardiaque [1] par rtention hydrosode. Hypokalimie [2] : majore par le furosmide.
Risques

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Diminution de lefcacit des antivitamines K [2] : les glucocorticodes diminuent leur activit. Rcidive dun tat dpressif, agitation, insomnie [1]. non spciques Risques infectieux [1]. Risques endocriniens : syndrome de Cushing iatrogne, insufsance corticotrope lors du sevrage. Risques mtaboliques : diabte cortico-induit [1]. Risques ophtalmologiques : cataracte, glaucome chronique. Risques digestifs : ulcre gastroduodnal. chec du traitement, corticorsistance. Corticodpendance [1]. Autres : retard de cicatrisation, amyotrophie, atrophie cutane, vergetures prendre Restriction sode [1], majoration du traitement diurtique [1]. Majoration du traitement par antivitamines K [1] sous contrle rgulier de lINR. Rgime pauvre en sucres dabsorption rapide [1]. Rgime hyperprotidique [1]. Apports potassiques (Diffu-K) [1]. Supplmentation vitaminocalcique [1] (Orocal D3), activit physique rgulire. Biphosphonates [1] : alendronate (Actonel) 15 jours tous les 3 mois en alternance avec la supplmentation vitaminocalcique. Protection gastrique au besoin. radication des foyers infectieux. Sevrage progressif [1]. Prise des corticodes le matin (diminue entre autres le risque dinsomnie). Surveillance [1] : clinique : diminution des signes cliniques ; paraclinique : ionogramme sanguin avec kalimie, glycmie jeun, INR.
Mesures Risques

6- Quel est votre diagnostic (sans justier) ? [10 points] Fracture du col fmoral gauche [5] Garden IV [3], chez une femme ostoporotique [2].

7- Quels sont les principes de votre traitement ? [15 points] Hospitalisation en urgence en orthopdie : VVP et correction des troubles hydrolectrolytiques ; antalgiques [1] ; mise en traction du membre infrieur gauche [1] ; arrt des antivitamines K [2 (PMZ)] ; prvention des complications de dcubitus : HBPM [2 (PMZ)] et nursing [1] ; pas de majoration des corticodes [1] : pas de risque dinsufsance corticotrope ces doses. Traitement chirurgical diffr [2] en raison des antivitamines K [0 si en urgence] avec mise en place dune prothse cervico-cphalique gauche [1]. Rducation prcoce avec reprise de lappui [2]. Reprise des antivitamines K en relais des HBPM. Prise en charge de lostoporose [1] : rgime riche en calcium et en vitamine D ; biphosphonates per os. Surveillance [1] : clinique et radiologique de lefcacit et de la tolrance du traitement.

250

PREUVE 17 DOSSIER 1

Noubliez pas que la fracture du col fmoral Garden III ou IV est assortie dune forte mortalit du fait des complications de dcubitus et pas de la fracture en elle-mme. Il faut donc privilgier la pose dune prothse de hanche lorsquil sagit dune personne ge (plus de 70-75 ans).

8- Comment pouvez-vous prvenir le risque de rcidive de chute chez votre patiente ? [15 points] Dpistage et traitement des facteurs de risque intrinsques de chute [2] : pathologies cardiovasculaires (troubles du rythme et de la conduction, rtrcissement aortique serr, hypotension orthostatique), pathologies neurologiques (dmence, confusion), pathologies ostoarticulaires (arthroses), pathologies visuelles (cataracte, glaucome) ; causes iatrognes [2] et polymdication : psychotropes, antihypertenseurs, hypoglycmiants. Dpistage et correction des facteurs de risque extrinsques [2] : habillement : chaussures ; mobilier ; obstacles au sol : tapis, ls lectriques ; autres : sol glissant, clairage insufsant, toilettes inadaptes. valuation des facteurs prdictifs de rcidive : nombre de chutes antrieures ; temps pass au sol ; score de Tinetti [1] (valuation de lquilibre et de la marche) ; Get up and go test [1] ; temps de maintien en station unipodale [1] ; Walking-talking test [1]. Consquences de la chute : traumatismes physiques ; consquences psychomotrices : syndrome post-chute [1] (attitude en rtropulsion) ; consquences psychologiques : syndrome de glissement [1], perte dautonomie [1] ; prise en charge de lostoporose. Traitement de la chute : traitement des traumatiques physiques ; radaptation fonctionnelle [1] et rducation avec verticalisation prcoce ; aide la marche [1] : canne, dambulateur ; psychothrapie de soutien.

Items
56. Ostoporose. 62. Troubles de la marche et de lquilibre. Chutes chez le sujet g. 119. Maladie de Horton et pseudo-polyarthrite rhizomlique. 170. La dcision thrapeutique personnalise. Observance mdicamenteuse. 171. Recherche dun terrain risque et adaptation thrapeutique. Interactions mdicamenteuses. 174. Prescription et surveillance des anti-inammatoires strodiens et non strodiens. 239. Fracture de lextrmit suprieure du fmur chez ladulte.

251

PREUVE 17 Dossier 2
Un papa responsable
Thomas, 5 ans, est amen en consultation par son pre N. : Je suis inquiet, docteur, depuis 2 jours, il a de la vre, et il me dit quil a mal la gorge et au ventre, je comprends pas, je lui ai donn tout ce quil y a dans ma pharmacie et il gurit pas Moi, je le touche plus, il a des trucs sales dans la bouche. Aprs avoir interrog le pre, vous apprenez quil lui a donn ses comprims pour ses propres problmes (vitamine C, Homeopathia). Lexamen clinique montre : temprature 38,8 C, FC = 90/min, PA = 110/70 mmHg ; enfant ractif, lgrement asthnique ; grosses amygdales rouges couvertes de points blanchtres que votre abaisse-langue enlve facilement ; douleurs abdominales diffuses dintensit modre sans trouble du transit. Le reste de lexamen ORL est normal.

Questions
1- Quelles sont vos hypothses diagnostiques prcises ?

2- Quelle va tre votre conduite diagnostique dans votre cabinet moderne de mdecin gnraliste (hormis lexamen clinique) ? En admettant que le(s) examen(s) complmentaire(s) ralis(s) dans votre cabinet soi(en)t positif(s), quel est votre diagnostic prcis et quelle va tre votre conduite thrapeutique (avec la posologie) ?

Monsieur N. en prote pour vous demander ce que vous pensez de son automdication avec un sourire er de lui, prt entendre toutes vos louanges.
3- Que lui rpondez-vous ?

Monsieur N. revient vous voir avec Thomas quelques mois plus tard pour un tableau quasi similaire, sauf que depuis 5 jours, Thomas a de la vre, est grognon, fatigu, et ne mange quasiment plus rien. Vous vous retournez vers le prsum coupable, Monsieur N., et vous vous empressez de lui demander quel mdicament il lui a donn. Il vous assure, quaprs vos bons conseils, il ne lui a donn que du paractamol et que a na pas march . Vous suspectez un syndrome de Kawasaki

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PREUVE 17 DOSSIER 2 4- Quels sont les critres majeurs et mineurs de ce syndrome ? Quels en sont les principaux diagnostics diffrentiels ?

5- Quels vont tre vos examens complmentaires et votre conduite thrapeutique, sachant que vous diagnostiquez un syndrome de Kawasaki ?

6- Quelle va tre votre surveillance ?

Monsieur N. vous demande, anxieux, sil a bien fait de donner du paractamol.


7- Que lui rpondez-vous ? Quaurait-il pu faire dautre vis--vis de la vre (en prcisant les posologies) ?

Monsieur N. vous demande quels sont les risques pour son enfant.
8- Que lui rpondez-vous ?

Rponses
1- Quelles sont vos hypothses diagnostiques prcises ? [10 points] Angine rythmatopultace [2] : virus [3] : rhinovirus, Myxovirus inuenzae ; mononuclose infectieuse due une primo-infection EBV [2] ; streptocoque btahmolytique du groupe A [3].

2- Quelle va tre votre conduite diagnostique dans votre cabinet moderne de mdecin gnraliste (hormis lexamen clinique) ? En admettant que le(s) examen(s) complmentaire(s) ralis(s) dans votre cabinet soi(en)t positif(s), quel est votre diagnostic prcis et quelle va tre votre conduite thrapeutique (avec la posologie) ? [20 points] Le seul examen effectuer est le test de diagnostic rapide (TDR ou strepto-test) [3 (autres examens en 1re intention = 0 la question)]. Diagnostic : angine streptocoque btahmolytique du groupe A [3]. Traitement : ambulatoire [1] ; antibiothrapie par -lactamine type amoxicilline [2] (Clamoxyl) : 50 mg/kg/j en 2 prises [2] pendant 6 jours [1] (si allergie aux -lactamines [1] : macrolides [1], type josamycine (Josacine) [1], 50 mg/kg/j en 2 prises [1] pendant 5 jours [1]) ; antalgique-antipyrtique (paractamol : 60 mg/kg/j) [1] ; viction scolaire jusqu gurison clinique [1] ; BU dans 3 semaines (absence de glomrulonphrite post-streptococcique) [1] ; surveillance.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Une angine rythmateuse ne ncessite aucun examen complmentaire en 1re intention hormis le test de diagnostic rapide, trs sensible et spcique. Ce test permet dutiliser des protocoles dantibiothrapie courts en cas de positivit et de limiter les indications dune antibiothrapie aux seules angines streptocoque. Nanmoins, certaines angines avec facteurs de risque de rhumatisme articulaire aigu (antcdent personnel ou sjours en zone dendmie) ncessitent un prlvement de gorge en cas de TDR ngatif an dliminer formellement le streptocoque. Il faut lire les recommandations de lAFSSAPS de 2002 : Antibiothrapie par voie gnrale en pratique courante : angine .
3- Que lui rpondez-vous ? [5 points] Danger de lautomdication aveugle [2] pour lui-mme mais aussi pour ses enfants (posologie non adapte lenfant [1]) ; demander conseils au pharmacien ou au mdecin si besoin [1] ducation des parents [1] (conduite tenir en cas de vre, pas dautomdication aveugle).

4- Quels sont les critres majeurs et mineurs de ce syndrome ? Quels sont les principaux diagnostics diffrentiels ? [15 points]
Critre

majeur Un critre majeur : vre sans tiologie connue depuis plus de 5 jours [1].
Critres

mineurs Cinq critres mineurs : conjonctivite bilatrale [2] ; modications buccopharynges [2] (chilite, langue framboise, rougeur diffuse de la muqueuse buccopharynge) ; modication des extrmits [2] ( la phase initiale : rythme palmoplantaire puis dme indur des mains et des pieds et la n de la 2e -3e semaine : desquamation de la pulpe des doigts et des orteils) ; exanthme daspect variable [2] ; adnopathies cervicales de plus de 1,5 cm [2]. diffrentiel Toxic shock syndrom (staphylocoque surtout, streptocoque) [1]. Scarlatine [1]. Viroses dont mononuclose infectieuse [1]. Toxidermie (rythme polymorphe, Stevens-Johnson) [1].
Diagnostic

Le diagnostic de syndrome de Kawasaki ncessite le critre majeur et 4 des 5 critres mineurs.


5- Quels vont tre vos examens complmentaires et votre conduite thrapeutique sachant que vous diagnostiquez un syndrome de Kawasaki ? [20 points]
Examens

complmentaires NFS, plaquettes, VS, CRP [1]. Ionogramme sanguin, urmie, cratinmie. TP, TCA, brinogne.

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PREUVE 17 DOSSIER 2 Hmocultures [2], ECBU, radiographie de thorax. ECG [1], chographie cardiaque transthoracique [3] (liminer des anvrismes coronariens). ASP (ilus) [1], chographie abdominale [1] (recherche dun hydrocholcyste). Groupe ABO, Rhsus, RAI [1] avant transfusion dimmunoglobulines.
Traitement

Hospitalisation en pdiatrie en urgence [1] avec accord parental, VVP, monitorage cardiotensionnel [1]. Transfusion dimmunoglobulines IV [3] (Tgline) en 1 cure unique. Aspirine [1] doses anti-inammatoires/antipyrtiques [1] initialement, puis doses antiagrgantes [1]. Poursuite du paractamol en cas de vre ou de douleurs [1]. Discuter une antibiothrapie initiale en cas de doute diagnostique avec une infection [1].

Il faut toujours liminer une infection avant de conclure un syndrome de Kawasaki et, au moindre doute, ajouter une antibiothrapie probabiliste, surtout chez lenfant.

6- Quelle va tre votre surveillance ? [10 points] Efcacit : temprature [1], frquence cardiaque, tension artrielle, saturation ; amlioration de ltat gnral, desquamation cutane, rgression des signes oculaires et ORL [1] ; rgression du syndrome inammatoire (CRP) [2] ; ECG rguliers [1] ; ETT toutes les semaines au dbut [2] ; absence de point dappel infectieux [1]. Tolrance : immunoglobulines IV (signes danaphylaxie [2], cphales, arthralgies, vre, prurit).

7- Que lui rpondez-vous ? Quaurait-il pu faire dautre vis--vis de la vre (en prcisant les posologies) ? [10 points] Oui [2], il a bien fait de donner du paractamol (60 mg/kg/j en 4 prises). Autres mesures : dshabiller lenfant [1] ; chambre 20 C [1] ; rhydrater lenfant selon limportance de la vre [1] ; bains dans une eau temprature 2 C plus basse que la temprature corporelle [1] ; ibuprofne [1] : 30 mg/kg/j en 4 prises [1] ou aspirine [1] : 60 mg/kg/j en 4 prises [1].

Libuprofne est de moins en moins utilis comme antipyrtique chez lenfant et pourrait provoquer de nombreux effets iatrognes (insufsance rnale, allergie, syndrome de Reye). suivre
8- Que lui rpondez-vous ? [10 points] Risques : vre : dshydratation, crises convulsives hyperthermiques [1] ; maladie de Kawasaki : anvrismes coronariens [3], avec : risque dinfarctus du myocarde [1], troubles du rythme et de la conduction [1], mort subite [1], insufsance cardiaque [1] ; autres localisations, avec thromboses vasculaires (artres rnales, des membres, digestives) [1] ;

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX risques lis la perfusion des immunoglobulines : risques infectieux ; raction anaphylactique [1].

Items
77. Angine et pharyngite de lenfant et de ladulte. 94. Maladies ruptives de lenfant. 172. Automdication. 203. Fivre aigu chez lenfant et chez ladulte. Critres de gravit dun syndrome infectieux.

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PREUVE 17 Dossier 3
Une indlit dmasque
Monsieur B., 26 ans, vous consulte pour un prurit froce, prdominance nocturne. Tout a commenc il y a une semaine environ, son retour de Thalande, o il tait en voyage daffaires depuis un mois. Il na pas dantcdent particulier. Lorsque vous lui demandez sil a eu des contacts avec la population l-bas, il devient tout rouge et lude la question. Par ailleurs, Monsieur B. est mari et pre dune petite lle de 6 mois, Zouim. lexamen, vous constatez : poids = 75 kg, taille = 185 cm ; FC = 75/min, PA = 130/70 mmHg, temprature = 37,2 C. Il vous montre des lsions vsiculeuses prdominant sur la face antrieure du tronc, pargnant le visage, associes des lsions de grattage.

Questions
1- Quel est votre diagnostic ? Justiez.

2- Pratiquez-vous des examens complmentaires ? Si oui, lesquels et pourquoi ? Si non, pourquoi ?

3- Dcrivez votre traitement de cette pathologie. Quelles prcautions devez-vous prendre pour sa petite lle ?

Au cours de la consultation, Monsieur B., un peu gn, vous parle dune faon qui se veut dtache dun bouton apparu sur la verge depuis une dizaine de jours. Il vous montre une ulcration du gland, unique, arrondie.
4- Dcrivez votre examen clinique devant cette ulcration. Pratiquez-vous dautres examens complmentaires ?

Le bilan que vous avez prescrit retrouve : NFS : Hb = 13,5 g/dL, GB = 8 500/mm3, plaquettes = 200 000/mm3 ; TPHA (+), VDRL () ; Ac anti-HBs (+), Ag HBs (), Ac anti-HBc ().
5- Interprtez ce bilan. Quel est votre diagnostic ? Justiez.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 6- Dtaillez votre prise en charge.

Rponses
1- Quel est votre diagnostic concernant le prurit ? Justiez. [15 points]
Diagnostic

Gale sarcoptique [7] Sarcoptes scabei hominis.


Justication

Anamnse : retour dun pays tropical [1] ; probable rapport sexuel non protg en Thalande [1]. Clinique : prurit [1] prdominance nocturne [1] ; lsion lmentaire vsiculeuse : vsicule perle [1] ; topographie des lsions : prdominance sur la face antrieure du corps [1], respect du segment cphalique [1] ; lsions de grattage [1].

2- Pratiquez-vous des examens complmentaires ? Si oui, lesquels et pourquoi ? Si non, pourquoi ? [15 points] Oui [5 (si non : 0 la question)]. Le diagnostic de gale est clinique. Mais il faut rechercher des infections sexuellement transmissibles associes [5 (PMZ)] : NFS, plaquettes [0,5], VS, CRP [0,5] ; srologie VIH-1 et 2 [1], avec laccord du patient ; srologies hpatite B [1], hpatite C [1], syphilis (TPHA/VDRL) [1]. Il faut raliser ce bilan chez le patient et tous ses partenaire sexuels.

Noubliez pas de toujours considrer la gale comme une infection sexuellement transmissible. Lhpatite C nest pas proprement parler une IST mais il existe un risque faible de contamination pendant les rapports sexuels (notamment en cas de rapports pendant les menstruations). Dans le doute, pour lENC, mieux vaut le rajouter dans le bilan dIST.

3- Dcrivez votre traitement de cette pathologie. Quelles prcautions devez-vous prendre pour sa petite lle ? [20 points]
Traitement

Traitement en ambulatoire [1]. Traitement simultan de tous les membres de la famille [2]. Traitement local base de benzoate de benzyle (Ascabiol) [2] : prendre un bain ;

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PREUVE 17 DOSSIER 3 appliquer sur la peau encore humide [1] deux badigeons 10 minutes dintervalle [1] sur lensemble du corps lexception du visage et du cuir chevelu [1] ; mettre des vtements propres et laisser agir pendant 24 heures [1] ; renouveler lopration le lendemain [1] ; la 48e heure, prendre un dernier bain et changer une dernire fois de vtements [1] ; remettre du produit sur les mains aprs chaque lavage de mains [1]. Traitement du linge [1] et de la literie [1] : laver tout le linge possible 60 ; enfermer le reste dans un grand sac avec de la poudre scabicide. Protection des rapports sexuels [2 (PMZ)] pendant la dure du traitement. Surveillance de la gurison clinique 10 jours [1]. traiter le nourrisson Zouim Une hospitalisation est souhaitable pour surveiller troitement le traitement. Le badigeon est laiss en place 12 heures seulement [1], en raison du risque de neurotoxicit [1]. Scher la peau avant lapplication du badigeon. Lui mettre des moues pour viter quelle ne se lche les mains [0,5]. Appliquer une seule squence du traitement [0,5] (pas de rapplication la 24e heure).
Pour

Livermectine (Stromectol) est un traitement trs efcace de la gale, en une prise unique par voie orale, qui vient davoir lAMM dans cette indication. Mais elle cote trs cher, cest pourquoi on la rserve aux pidmies de gale en collectivit (maisons de retraite, institutions) ou en cas de gale norvgienne. Il faut attendre 10 jours au moins avant davoir une rponse au traitement local ; la persistance du prurit est donc normale pendant cette priode.

4- Dcrivez votre examen clinique devant cette ulcration. Pratiquez-vous dautres examens complmentaires ? [20 points]
Interrogatoire

Habitudes sexuelles [1]. Antcdents dinfections sexuellement transmissibles [1]. Recherche dun facteur dclenchant [1] : rapport sexuel, traumatisme [0,5], prise mdicamenteuse [0,5]. Signes fonctionnels [1] : douleur, prurit, asthnie. volution [1] : aigu ou rcidivante. Prsence de vsicules ou de bulles prcdant lulcration [1]. clinique Examen de lulcration [1] : nombre [1] ; taille [1] ; forme [1] ; profondeur [1] ; induration [1] ; aspect des bords [1]. Examen de toutes les muqueuses et de lensemble des tguments, la recherche de lsions associes [1]. Examen des aires ganglionnaires [1], la recherche dadnopathies satellites. Examen gnral [1].
Examen

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX


Examens

complmentaires Oui, on va raliser des examens complmentaires supplmentaires : prlvement local du chancre [1], vise bactriologique [1] ; examen direct au microscope fond noir la recherche de trponmes [1] ; mise en culture en cas dexamen direct ngatif pour le trponme.

On ne peut pas rechercher en culture des trponmes car il sont trop fragiles !

5- Interprtez ce bilan. Quel est votre diagnostic ? Justiez. [10 points]


Interprtation

du bilan

NFS normale [1]. Patient vaccin contre lhpatite B [1]. Srologie syphilitique en faveur dune syphilis primaire.
Diagnostic

Chancre syphilitique dans le cadre dune syphilis primaire [5], car : anamnse : contexte de maladie sexuellement transmissible ; clinique : ulcration gnitale unique [1], limites nettes [1] ; TPHA positif et VDRL ngatif en faveur dune infection rcente [1].

La dure dincubation de la syphilis est en moyenne de 3 semaines (de 10 90 jours). Le TPHA se positive vers le 10e jour du chancre, le VDRL partir du 15e jour aprs le chancre. Il existe un autre marqueur srologique plus prcoce, le FTA, positif ds le 7e jour du chancre. Lassociation TPHA (+) et VDRL () correspond soit une infection rcente, soit une cicatrice srologique, soit un faux positif du TPHA, trs rare et oublier (mononuclose infectieuse, lupus, dysglobulinmies).

6- Dtaillez votre prise en charge. [20 points] Prise en charge en ambulatoire [2] : traitement antibiotique minute [3] par pnicilline G retard : benzathine benzylpnicilline (Extencilline) [3], 2,4 millions dunits en une injection intramusculaire ; dpistage et traitement dventuelles autres infections sexuellement transmissibles ; dpistage et traitement des partenaires [3 (PMZ)] ; protection des rapports sexuels [3 (PMZ)] jusqu gurison ; dsinfection du chancre la chlorhexidine [1] ; ducation du patient [3]. Pas de dclaration obligatoire mais il existe un rseau de surveillance de la syphilis qui recense les cas de manire anonyme. Surveillance : clinique : cicatrisation du chancre [1] ; paraclinique : dcroissance du taux de VDRL [1] 3 mois, 6 mois, 1 an et 2 ans.

260

PREUVE 17 DOSSIER 3

La syphilis est une maladie actuellement en recrudescence. La surveillance se fait sur le VDRL et non pas sur le TPHA, puisque ce dernier persiste comme cicatrice srologique. En cas de syphilis primaire, le VDRL se ngative en gnral en un an. Une rascension du taux de VDRL doit faire rechercher une rinfection. Enn, noubliez pas les rexes devant toute infection sexuellement transmissible : dpistage et traitement des partenaires ; protection des rapports sexuels ; ducation du patient ; dpistage des autres IST.
Items
79. Ectoparasitose cutane : gale et pdiculose. 95. Maladies sexuellement transmissibles : gonococcie, chlamydiose, syphilis. 343. Ulcration ou rosion des muqueuses orales et/ou gnitales.

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Crdits photographiques
preuve 1 Dossier 1 Radiologie du thorax, par Jacques Frija. Masson, collection Imagerie mdicale Formation , 2002, 3e dition. preuve 2 Dossier 1 Mdecine interne par Bernard Devulder, Pierre-Yves Hatron, ric Hachulla. Masson, collection Abrgs connaissances et pratique , 2002. preuve 3 Dossier 1 Radiologie du thorax, par Jacques Frija. Masson, collection Imagerie mdicale Formation , 2002, 3e dition. preuve 4 Dossier 1 IRM, par Dominique Doyon, Emmanuel-Alain Cabanis, Bernard Roger, Jacques Frija, Danile Pariente, Ilana IdyPeretti. Masson, collection Imagerie mdicale Formation , 2004, 4e dition. Cardiologie, par Laurent Sabbah. Masson, collection Rviser et sentraner en DCEM les Dossiers Corrigs de ltudiant en Mdecine , 2004. preuve 5 Dossier 2 Imagerie thoracique de ladulte, par Daniel Jeanbourquin. Masson, Imagerie mdicale Prcis , 2003. preuve 6 Dossier 1 Radiopdiatrie en pratique courante, par Alain Coussement, Carole Leroux, Batrice Leloutre, Nicole CoussementBeylard. Masson, Imagerie mdicale Diagnostic , 2001. preuve 7 Dossier 2 Scanner rayons X, par Dominique Doyon, Emmanuel-Alain Cabanis, Jacques Frija, Philippe Halimi, Bernard Roger. Masson, Imagerie mdicale Formation , 2000, 2e dition. preuve 8 Dossier 2 Radiopdiatrie en pratique courante, par Alain Coussement, Carole Leroux, Batrice Leloutre, Nicole CoussementBeylard. Masson, collection Imagerie mdicale Diagnostic , 2001. preuve 9 Dossier 1 Cancrologie clinique, par Nicolas Daly-Schveitzer, tienne Cabarrot, Rosine Guimbaud, lisabeth Moyal. Masson, collection Abrgs connaissances et pratique , 2003. preuve 10 Dossier 1 Hmatologie et transfusion, par Jean-Paul Lvy, Bruno Varet, Jean-Pierre Clauvel, Franois Lefrre, Annie Bezeaud, Marie-Claude Guillin. Masson, collection Abrgs connaissances et pratique , 2001. preuve 11 Dossier 1 Radiologie du thorax, par Jacques Frija. Masson, collection Imagerie mdicale Formation , 2002, 3e dition. preuve 12 Dossier 1 Ranimation et urgences, par le Collge National des Enseignants en Ranimation Mdicale. Masson, collection Abrgs connaissances et pratique , 2002. preuve 13 Dossier 1 Radiologie du thorax, par Jacques Frija. Masson, collection Imagerie mdicale Formation , 2002, 3e dition. preuve 14 Dossier 3 IRM en pathologie de lencphale, par Jean-Louis Dietemann. Masson, collection Imagerie mdicale Diagnostic , 1992. preuve 15 Dossier 1 Les troubles du rythme cardiaque dans la pratique mdicale, par Luc de Roy, Dia El Allaf, Marc Renard. Masson, 2000. preuve 16 Dossier 3 IRM en pathologie de lencphale, par Jean-Louis Dietemann. Masson, collection Imagerie mdicale Diagnostic , 1992.

ABRGS CONNAISSANCES ET PRATIQUE :


En conformit avec le nouveau programme de DCEM2 - DCEM4, cette collection propose, par spcialit, le cours et des cas cliniques corrigs.

ABRGS MODULES TRANSVERSAUX :


Cette collection rpond au nouveau programme de DCEM2 - DCEM4. Les ouvrages privilgient une approche transversale, impliquant diffrentes disciplines concernes par un mme thme. Ils offrent un apprentissage actif des connaissances et proposent des cas cliniques corrigs.

RVISER ET S'ENTRANER EN DCEM :


Les ouvrages de cette collection proposent, par spcialit, des dossiers d'entranement et des fiches de rvision sur l'ensemble des items du nouveau programme de DCEM2 - DCEM4.

Masson diteur 21, rue Camille-Desmoulins 92789 Issy-les-Moulineaux cedex 9 Dpt lgal : janvier 2005

401997 (I) (4) OSB-80

Photocomposition EXEGRAPH 31380 Villaris