Primera versin: 16 de octubre 2003 Versin definitiva: 2 de diciembre de 2003 Aceptado: 19 de enero de 2004

Hctor Rodrguez Moyado

Miembro honorario de Asociacin Mexicana de Medicina Transfusional Comunicacin con: Hctor Rodrguez Moyado. Tel: 5544 5709. Direccin electrnica: elisahec@prodigy.net.mx

Indicaciones para transfusin de eritrocitos: concentracin de la hemoglobina y caractersticas de la anemia

RESUMEN SUMMARY
En este artculo se revisan los mecanismos fisiolgicos de adaptacin a la anemia aguda y crnica, con el propsito de comprender la necesidad de transfundir a un paciente y hacer un uso racional de este recurso que nos conduzca a evitar el abuso en las transfusiones, las cuales siempre conllevan un riesgo. Se ha tratado de establecer una cifra umbral de hemoglobina para decidir si un paciente debe ser transfundido; de acuerdo con diversos estudios puede oscilar entre 6 y 10 g/dL, dependiendo del diagnstico, caractersticas del paciente, condicin cardiovascular y clnica. Existen importantes progresos en la transfusin de eritrocitos relacionados con la leucorreduccin, disminucin del riesgo de enfermedades transmisibles y el manejo de la hemodilucin isovolmica preoperatoria, entre otros. El anlisis de estos progresos y de la fisiopatologa de la anemia nos hace concluir que el valor de la hemoglobina establecido para transfundir es nulo en la hipovolemia y la anemia crnica; slo es complementario del diagnstico y la valoracin clnica del paciente, que deben determinar la decisin teraputica. In this article, we reviewed the physiologic aspects of adaptation to acute chronic anemia to better understand the need to transfuse a patient, making rational use of this resource to lead us to avoid abuse of transfusions, which always entail a risk. We attempted to establish a threshold number of whether the patient hemoglobin showed be transfused; according to diverse studies, this number can fluctuate between 6 and 10 g/dL, depending on patient type, age, and cardiovascular and clinical condition. Different types of progress exist with regard to erythrocyte transfusion related with leukoreduction, decrease of risk of transmittable diseases, and management of preoperatory isovolemic hemodilution, among others. Analysis of this progress and the physiopathology of anemia lead us to the conclusion that hemoglobin value is null in hypovolemia and that in chronic anemia it is only complementary to patient diagnosis and clinical evaluation, which should determine therapeutic decision-making.

En los servicios hospitalarios la transfusin de eritrocitos sigue siendo la de mayor proporcin en el empleo de los componentes sanguneos.1,2 El propsito clnico de su uso es mejorar la oxigenacin tisular para prevenir la hipoxia y el dao tisular en los casos de anemia.3,4 Los progresos del conocimiento en la transfusin de eritrocitos se pueden resumir en:
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Abatimiento de la cifra umbral de hemoglobina y con ello reduccin del volumen de sangre requerido y de los riesgos de la transfusin homloga. Leucorreduccin: prevencin de aloinmunizacin a antgenos leucocitarios, inmunomodulacin y trasmisin de virus.

Palabras clave transfusin eritrocitaria anemia aguda anemia crnica

transfusion acute anemia chronic anemia

Key words

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Hctor Rodrguez Moyado. Indicaciones para transfusin de eritrocitos

Leucorradiacin: prevencin de enfermedad injerto contra hospedero. Empleo de medicamentos promotores de la coagulacin (trasilol) y por lo tanto reduccin de la hemorragia quirrgica. Beneficios de la tcnica quirrgica ptima para reducir la hemorragia. Transfusin autloga: prevencin del riesgo de transmisin de enfermedades. Hemodilucin isovolmica: reduccin de necesidades de sangre homloga. Rescate globular de cavidades (trax): reduccin de necesidades de sangre homloga. Eritrocitoafresis: para sustitucin de eritrocitos con disfuncin metablica o molecular.5

Cuadro de anemia clnica secundaria a insuficiencia medular (anemia aplstica, desmielopoyesis).

En los ltimos aos han sido publicadas numerosas guas para la teraputica con sangre, que plantean datos clnicos prcticos para facilitar la decisin y seleccin de la sangre para una transfusin.11,12 Para el mejor empleo de estas guas debe conocerse la fisiopatologa de la anemia.7,13 Entre los aspectos fisiolgicos, el aporte de oxgeno a los tejidos es el principal indicador, el cual est en funcin de:
n

Tal vez el avance ms trascendente es la hemodilucin isovolmica preoperatoria,6 que actualmente se emplea en gran nmero de hospitales con excelentes resultados. Aunque se utiliza en pacientes de todas las edades, se ha informado el caso de un paciente de 70 aos en quien al iniciar esta tcnica se identific un problema de irrigacin coronaria.7 En la presente comunicacin nos centraremos en el anlisis de la justificacin para definir una cifra umbral de concentracin de la hemoglobina para la transfusin. Inicialmente se plante la necesidad de transfusin de eritrocitos en los pacientes quirrgicos con hemoglobina de 10 g/dL. En pocas recientes se ha pretendido fijar 5 a 7 g/dL como cifras umbral estndar para la transfusin perioperatoria.8,9 Sin embargo, este criterio ha sido controversial.10 Es compromiso tico del mdico evaluar cuidadosamente la necesidad de una transfusin, para aliviar oportunamente una situacin clnica crtica sin involucrar creencias religiosas en su criterio, y con la anuencia del paciente o de su familiar autorizado. En la prctica clnica, las indicaciones ms frecuentes son:
n

n n

La concentracin de la hemoglobina en la sangre. La oxigenacin de la sangre en los pulmones. El gasto cardiaco (volumen ventricular de eyeccin y frecuencia cardiaca por minuto). El monto de oxgeno transportado por la hemoglobina (segn su capacidad de transporte y el grado de saturacin).

En condiciones basales los tejidos extraen aproximadamente 25 % del aporte de oxgeno, aunque en algunos rganos el consumo es mayor: el miocardio requiere ms del doble que el total del cuerpo.7 Cuando el aporte de oxgeno se reduce, los tejidos lo compensan aumentando la extraccin de oxgeno. Si la reduccin llega a un lmite crtico y no es posible compensar el dficit, se produce hipoxia tisular. Segn la naturaleza y magnitud de la anemia, el organismo pone en marcha mecanismos que favorecen el suministro de oxgeno a los tejidos. Por definicin, las anemias son sndromes y su evolucin depende de:
n n n n

n n

Anemia debida a enfermedad sistmica (insuficiencia renal crnica, neoplasia, entre otras). Anemia previa a ciruga urgente. Hemorragia aguda cuantiosa con datos de hipovolemia e hipoxemia

n n

El tiempo transcurrido desde su desarrollo. La etiologa. La magnitud. Los cambios hemodinmicos secundarios: gasto cardiaco, vasodilatacin, velocidad de circulacin, etctera. Los cambios en la volemia sangunea. Las condiciones anatmicas y funcionales de los aparatos cardiovascular y respiratorio.

La transfusin de eritrocitos se emplea en mayor proporcin durante las cirugas donde

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Cuadro I Volumen sanguneo total, relacin hematcrito corporal/hematcrito venoso y volumen plasmtico en algunos ejemplos de anemia crnica

Hctor Rodrguez Moyado. Indicaciones para transfusin de eritrocitos

Grupo Normales

Sexo M F M F M F M F

VST/kg/mL 67.70 60.31 106.35 93.84 68.21 63.77 73.09 67.35

Relacin Ht/Hv 0.90 0.90 0.774 0.876 0.764 0.845 0.785 0.843

VP/kg/mL 37.22 38.13 82.14 72.52 56.63 59.65 60.11 56.20

Var. % > 57.09 > 46.84 > 2.23 > 5.77 > 5.39 > 11.67

Var. % < 14.00 < 2.66 < 14.55 < 6.11 < 12.77 < 6.33

Var. % > 120.68 > 90.19 > 52.14 > 56.4 > 61.49 > 47.39

Anemia hipoferrmica Anemia megaloblstica Anemia aplstica

M = masculino Ht = hematcrito corporal

F = femenino HV = hematcrito venoso

VST =volumen sanguneo total VP = volumen plasmtico

hay prdida sangunea cuantiosa que puede dar lugar a hipovolemia, como la ortopdica, la vascular (aneurismas de la aorta) y la de corazn abierto. Est bien establecido que despus de una hemorragia importante se requieren 12 a 24 horas para que la hemoglobina y el hematcrito reflejen la disminucin de la masa eritroctica circulante.14,15 Por ello, en los primeros momentos despus de una prdida de volumen sanguneo, el valor clnico de estas cifras es discutible. Cuando en el lapso inmediato a una hemorragia cuantiosa se encuentran cifras menores a las normales, es probable que previamente ya existiera anemia; en estos casos es necesario investigar la etiologa de la misma. Por el contrario, los trastornos hemodinmicos que son evaluados clnicamente (frecuencia cardiaca, presin arterial, enfriamiento de extremidades, etctera) son primordiales en tanto reflejan la eficacia de los mecanismos de compensacin especficos que contrarrestan el sndrome de hipovolemia por hemorragia:
n

Aumento de la extraccin de oxgeno en rganos crticos: cerebro, corazn. Estmulo del sistema neuroadrenrgico: liberacin de hormonas vasoactivas. Desviacin del lquido intracelular al espacio extracelular. Derivacin del volumen sanguneo perifrico al central. Retencin de agua y electrlitos por mediacin de hormonas antidiurtica y aldosterona; oliguria.

Es as como segn su edad y las condiciones de sus aparatos cardiovascular y respiratorio, el paciente puede superar las prdidas de volumen sanguneo por hemorragia. La cuantificacin del volumen de sangre perdida siempre es difcil porque intervienen diversos fenmenos fsicos del entorno:
n

Vasoconstriccin perifrica, taquicardia, aumento del gasto cardiaco.

En el sangrado de tubo digestivo (hematemesis), por el contenido de lquidos y alimentos. La retencin de sangre en los tejidos o cavidades: hematomas traumticos, fractura de pelvis, hemoperitoneo.

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La magnitud de la hemorragia transoperatoria (atrapada en gasas y en cavidades).

En la anemia por hemorragia, la eficiencia de los mecanismos de compensacin guarda relacin con la prdida proporcional del volumen sanguneo. Los adultos llegan al lmite crtico cuando han perdido 30 % o ms de dicho volumen; en los nios menores se considera 15 % o ms.11 Adems de la infusin de cristaloides o coloides, es imperiosa la transfusin de eritrocitos para prevenir la instalacin de un choque hipovolmico. Las cifras de hemoglobina y hematcrito pueden ser tiles despus de evaluar los signos clnicos; sin embargo, durante el transoperatorio no reflejan la condicin del volumen sanguneo total (eritrocitos + plasma).15 An no se cuenta con procedimientos que permitan identificar situaciones crticas de oxigenacin tisular, si bien se han propuesto mtodos indirectos como la dosificacin de cido lctico, que aumenta cuando el metabolismo se lleva a cabo en condiciones de hipoxia anoxmica.13 Se ha sugerido como procedimiento terico alternativo, el empleo de espectroscopia infraroja para estimar el flujo sanguneo en las extremidades, asumiendo que la perfusin sangunea

de las extremidades correlaciona con la del tracto gastrointestinal (esplcnica); podra auxiliar para valorar los requerimientos transfusionales de eritrocitos y su eficiencia teraputica.15 Tambin se ha empleado el ultrasonido para medir la velocidad de circulacin en la arteria cerebral media en casos de enfermedad hemoltica del recin nacido, que es mayor en los casos de anemia fetal.16 Otro procedimiento de evaluacin de la repercusin de la hemorragia crtica en el transoperatorio es la medicin de la presin venosa central, la cual guarda relacin con el volumen sanguneo de retorno.17 De hecho, la conservacin de esta presin venosa en los lmites normales permite mantener un volumen de eyeccin ventricular eficiente. Por ello, para prevenir el choque hipovolmico es imperativo restaurar el volumen sanguneo mediante soluciones cristaloides y coloides y, si existe indicacin precisa, mediante la transfusin de eritrocitos. En un trabajo de Weiskopf acerca de la respuesta orgnica a una anemia isovolmica provocada mediante sangras y con reposicin simultnea de solucin de albmina a 5 % y plasma autlogo rico en plaquetas,18 se observ que sujetos saludables, sin antecedentes de tabaquismo ni de recepcin de medicamentos en ese

Cuadro II Anemia crnica. Diferencias en el volumen plasmtico y en la relacin hematcrito total/hematcrito venoso versus lmites normales
Diferencias respecto a lmites normales Valor de p Diferencias respecto a lmites normales Valor de p

Grupo Normales

Sexo M F M (9) F (29) M + F (6) M + F (5)

VP/kg (media) 37.22 38.13 65.64 54.62 54.12 51.60

HTT/HTV (media) 0.880 0.915

Anemia ferropriva

< 0.01 < 0.025 < 0.025 ns

0.788 0.848 0.897 0.835

< 0.025 ns ns ns

Anemia megaloblstica Anemia aplstica

M = masculino HTT = hematcrito total

F = femenino HV = hematcrito venoso

VP = volumen plasmtico ns = no significativa

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momento, pudieron tolerar la disminucin de hemoglobina hasta 5 g/dL. Los sujetos fueron monitoreados con medicin de presin venosa central y presin pulmonar capilar en cua. El grupo estudiado estuvo integrado por 53 mujeres y 43 hombres con una edad media de 27 aos y rangos entre 18 y 69. Se apreci una relacin lineal de la disminucin de la concentracin de hemoglobina con el ritmo cardiaco: frecuencia de 4.23 a 3.75 palpitaciones/minuto por gramo de hemoglobina. Se consider que el ritmo cardiaco aumenta en respuesta a la hipoxia hipxica, si bien en menor grado en los pacientes de edad avanzada. Estas observaciones son experimentales y no deben extrapolarse al paciente sometido a una intervencin quirrgica, en tanto hay variables que influyen en la respuesta clnica a la hemorragia; adems, la respuesta a la hipovolemia es distinta en cada individuo segn su edad, condiciones de aparato cardiovascular y tipo de ciruga. Respecto a la transfusin perioperatoria se ha propuesto definir la transfusin con base en los niveles de hemoglobina; los institutos de salud de Estados Unidos han fijado el umbral en 7 g/dL,8 que algunos consideran extremo.10 Robertie hace la recomendacin de umbrales de hemoglobina como indicadores clnicos para la transfusin en pacientes sometidos a injerto venoso de la arteria coronaria:19
n

fras de hemoglobina de 5 g/dL en el transoperatorio. Weiskopf encontr que adultos saludables soportan anemia isovolmica de hasta 5 g/ dL.18 Viele y Carson hallaron que la mortalidad est relacionada con la hemoglobina perioperatoria y la edad.20,21 Hebert y colaboradores compararon 838 pacientes crticos con euvolemia, de varias unidades de cuidados intensivos y distribuidos en dos grupos:22
n

Hctor Rodrguez Moyado. Indicaciones para transfusin de eritrocitos

418 fueron transfundidos cuando la hemoglobina descendi a < 7 g /dL, para mantenerla entre 7 y 9 g/dL (grupo restringido). 420 fueron transfundidos cuando la hemoglobina fue < 10 g/dL, para conservarla entre 10 y 12 g/dL (grupo liberal).

6 g/dL en el preoperatorio en pacientes anmicos crnicos bien compensados. 8 g/dL para la mayora de los pacientes, excepto en aquellos con hipertrofia ventricular izquierda, revascularizacin coronaria incompleta, gasto cardiaco bajo y taquicardia de difcil control. 10 g/dL en pacientes incapaces de aumentar el gasto cardiaco, en enfermedad cerebrovascular sintomtica y en los mayores de 65 aos.

Figura 1. Curva de disociacin de oxgeno de la hemoglobina. 1) Desviacin a la izquierda: 2,3 DPG, alcalosis, hemoglobina anormal (Chesapeake, Capetown) y sepsis. 2) A la derecha: 2,3 DPG, acidosis, y deficiencia de piruvatocinasa

Las principales razones para reducir la frecuencia y el nmero de transfusiones han sido los motivos religiosos y el riesgo de contaminacin por virus de la inmunodeficiencia humana, de la hepatitis B o C. Se ha observado que pacientes con hemorragias agudas bien manejadas con lquidos expansores del plasma toleran ciRev Med IMSS 2004; 42 (2):145-154

El nmero de transfusiones en el grupo restringido fue de 2.6 4.1 y en el grupo liberal fue de 5.6 5.3. Los resultados encontrados fueron los siguientes:
n

A los 30 das la mortalidad no fue significativamente diferente en los grupos: 18.7 y 23.3 % (p = 0.11).

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En los pacientes restringidos menos afectados (APACHE II 20), la diferencia fue significativa: 8.7 y 16.1 %, p = 0.03. En los pacientes menores de 55 aos, la diferencia tambin fue significativa: 5.7 y 13.5 %, p = 0.02. No hubo diferencia significativa en aquellos con afectacin cardiaca: 20.5 y 22.9 %, p = 0.69.

Cuadro III Condiciones que cursan con anemia crnica

Etiologa Sangrado masivo (hipovolemia) Hemlisis adquirida Insuficiencia renal crnica Infeccin crnica Aplasia Secundaria a hemopatas o neoplasias malignas Carencia de hierro Carencia de B12 o cido flico Hemlisis hereditaria Secundaria a disendocrinias Aplasia pura de serie roja Hemoglobinopatas Tipo clnico de anemia Aguda Aguda o subaguda Crnica Crnica Subaguda o crnica Subaguda o crnica Crnica Crnica Subaguda o crnica Crnica Subaguda o crnica Subaguda o crnica

observ que el hematcrito y el tiempo de sangrado medidos dos horas despus de una derivacin cardiopulmonar correlacionaron significativamente con la magnitud del sangrado no quirrgico. Cuatro horas despus de la ciruga, en 26 pacientes con hematcrito medio de 35 % se observ sangrado de 215 a 790 mL. En 26 pacientes con un hematcrito medio de 31 %, cuantificado dos horas despus de la ciruga, el sangrado fue de 1235 a 2515 mL. Cuando los mecanismos de compensacin de la anemia crnica han llegado a lmites crticos, la transfusin puede llevar al enfermo a insuficiencia cardiaca congestiva a menos que se tomen precauciones para prevenirlo. En anemia crnica moderada, cuando la hemoglobina disminuye a menos de 50 % del lmite normal, se ha observado aumento del flujo coronario. La funcin ventricular se compromete probablemente cuando el flujo coronario llega al lmite mximo.23

Datos clnicos de anemia

El paciente con anemia moderada puede presentar disnea de grandes esfuerzos poco progresiva y que cede con el reposo. Si la anemia es severa, puede haber disnea y taquicardia aun en reposo. Los acufenos son atribuibles a la mayor velocidad de circulacin de la sangre de las arterias craneales. En ocasiones, el paciente puede presentar angina pectoral o signos clnicos de insuficiencia cardiaca. Durante la exploracin fsica puede encontrarse el signo de Duroziez y otros ruidos sistlicos en los vasos del cuello, atribuibles a la disminucin de la viscosidad de la sangre y al aumento de la velocidad de circulacin, que tambin influyen en la identificacin de soplos anorgnicos precordiales. En el electrocardiograma puede observarse cambios en el segmento ST, en la onda T y en el intervalo QT (duracin de la sstole). La palidez caracterstica de la anemia crnica, ms que en la piel se aprecia en las mucosas oral, farngea, conjuntival y en los lechos ungueales. El metabolismo basal puede estar aumentado e incluso puede haber fiebre moderada sin causa aparente. En estos casos la citologa hemtica es importante para definir el grado y tipo de anemia.
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De tal forma, los investigadores concluyeron que la transfusin restrictiva de eritrocitos en pacientes crticos es tan o ms efectiva que la liberal. Por su parte, Carson y colaboradores evaluaron a 125 pacientes quirrgicos y relacionaron la mortalidad ocurrida con la hemoglobina preoperatoria y con la hemorragia perioperatoria de cada paciente, variables cuya consideracin es indispensable para tomar una decisin.21 Esta informacin sobre la hipovolemia por hemorragia transoperatoria obliga a considerar que la cifra de hemoglobina no es suficiente para indicar una transfusin y que el establecimiento de lmites estndar puede ocasionar iatrogenia, particularmente en pacientes de 60 aos o ms. Un punto de vista distinto en relacin con la transfusin insuficiente es el de Valery,15 quien

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Algunos sntomas o signos son especficos de ciertos tipos de anemia: canicie prematura en la anemia perniciosa; alteraciones de la piel y faneras en la anemia por carencia de hierro. En cuanto a la anemia secundaria a padecimientos malignos, las caractersticas clnicas de stos obligan al diagnstico nosolgico. La transfusin de eritrocitos debe apoyarse en estos datos y en la citologa hemtica. En las anemias por carencia, el tratamiento se hace con el hematnico correspondiente; la transfusin es intil e inclusive riesgosa. En un importante nmero de enfermos con este tipo de anemias el volumen sanguneo est aumentado hasta en 70 % a expensas del volumen plasmtico (cuadros I y II),24,25 circunstancia explicable en tanto el volumen de retorno es mayor y favorece el aumento del volumen de eyeccin ventricular (ley de Starling: a mayor elongacin de la fibra miocrdica, mayor energa de contraccin). La observacin del cor anmico posiblemente guarda relacin con este mecanismo. Estos cambios en la volemia y en la relacin hematcrito total (corporal)/hematcrito venoso, dan lugar a:
n n

En la anemia crnica, los mecanismos de compensacin que influyen en la oxigenacin tisular son:13
n

Hctor Rodrguez Moyado. Indicaciones para transfusin de eritrocitos

Aumento de la velocidad de circulacin de la sangre. Aumento del aporte de oxgeno a los tejidos mediante aumento de la liberacin del oxgeno de la hemoglobina por: Aumento del fosfato orgnico 2, 3 DPG en los eritrocitos. Hipertermia. Acidosis.

Disminucin de la viscosidad de la sangre. Aumento del gasto cardiaco que produce mayor volumen de llenado ventricular y aumento de la energa de contraccin ventricular (alargamiento de la fibra muscular cardiaca).

Como consecuencia de estos cambios, la velocidad de circulacin sangunea aumenta (hipercinesis). La disminucin de la viscosidad de la sangre y la vasodilatacin perifrica concomitante (microcirculacin) contribuyen a la compensacin necesaria para asegurar el aporte de oxgeno tisular suficiente. Estos fenmenos dan lugar a la hipercinesis de los pacientes con anemia crnica, que ocurre cuando la concentracin de hemoglobina es de 7 g/dL.23 Si la hemoglobina es 5 g/dL, el gasto cardiaco aumenta en mayor proporcin a expensas del volumen de eyeccin y en menor proporcin a expensas de la frecuencia cardiaca.23 Durante el ejercicio, en personas sin anemia el gasto cardiaco aumenta a expensas de la taquicardia, recordemos la observacin de Weiskopf que encontr taquicardia en anemia aguda isovolmica experimental.18
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Figura 2. Tratamiento con hematnicos en un caso de anemia ferropriva (crnica)

La curva de disociacin que representa la relacin de la presin de oxgeno en la sangre con la hemoglobina saturada de oxgeno a 50 % (p50), permite apreciar el efecto de los factores que la desvan a la derecha (aumento de la p50) o a la izquierda (disminucin de la p50) (figura 1). El fosfato orgnico 2,3 DPG es un producto intermedio del metabolismo de la glucosa en el eritrocito (circuito de Rapaport-Luebering en el ciclo de Embden-Meyerhof). Si la concen-

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Hctor Rodrguez Moyado. Indicaciones para transfusin de eritrocitos

tracin de este producto aumenta, compite con el oxgeno por los sitios de fijacin en la molcula de hemoglobina desoxigenada, lo que reduce la afinidad de sta por el oxgeno y produce desviacin de la curva de disociacin a la derecha facilitando la liberacin de oxgeno a los tejidos. El valor promedio de la presin de oxgeno en los eritrocitos es de 26 mm Hg en personas normales no fumadoras.
Cuadro IV Cifras de hemoglobina para la transfusin, en 109 pacientes

Hemoglobina (g/dL) > 10 8 a 9.9 6 a 7.9 4 a 5.9 2 a 3.9 No registrada

Nmero 9 50 36 10 2 2

% 8.3 45.9 33.0 9.2 1.8 1.8

a neoplasias o con actividad normal, esttica o mayor (regenerativas) las secundarias a hemorragia, carencia de hematnicos y la hemlisis hereditaria, respectivamente. Como ya hemos mencionado, la transfusin de eritrocitos no es indispensable en los casos de carencia de hematnicos, pues aun con grados severos de anemia la respuesta al hematnico especfico es dramtica (figuras 2 y 3). Recientemente se han publicado estadsticas de hospitales generales,2 donde se demuestra la importancia primaria que el clnico da a la cifra de hemoglobina, y cmo sta es variable si bien la tendencia es el establecimiento de lmites umbral entre 6 y 10 g/dL (cuadro IV). Las razones para transfundir a los pacientes de ese reporte fueron:
n

Afectacin de la mdula sea, en 31 pacientes (25.6 %). Anemia con compromiso cardiovascular, en 33 (27.3 %). Otras, en 57 (47.1 %).

Edad media de 76 aos, con rangos entre 3 semanas y 98 aos

Un gramo de hemoglobina saturada fija normalmente 1.34 mL de oxgeno; 100 mL de sangre arterial contienen aproximadamente 20 mL de oxgeno; el mismo volumen de sangre venosa, 15 mL. La diferencia (25%) es la proporcin de oxgeno extrado por los tejidos. Cuando la concentracin de hemoglobina es de 7.5 g/dL, transporta aproximadamente 10 mL de oxgeno/dL, la presin ventricular se ve afectada probablemente porque el flujo sanguneo coronario ha llegado al mximo, lo que puede explicar la puesta en marcha de los mecanismos de compensacin en la anemia crnica para favorecer la oxigenacin tisular.23 Se ha estimado que el cambio de concentracin de 2,3 DPG puede compensar hasta 50% del dficit asociado a la anemia.23 En el cuadro III se ilustra en qu casos se observa anemia aguda o crnica segn la etiologa. La produccin medular de eritrocitos en las anemias crnicas puede estar inhibida (arregenerativa) como en la anemia por insuficiencia renal crnica, en la aplstica y en la secundaria

De los pacientes en quienes no fue posible establecer el diagnstico, ninguno tena volumen corpuscular medio (VCM) > 100 fL; en aqullos con VCM < 80 fL se hicieron los estudios apropiados. En aquellos con VCM entre 80 y 100 fL no se hicieron los estudios apropiados.23 Los estudios que se consideraron fueron:
n

Para los pacientes con VCM < 80 fL: ferritina y capacidad de saturacin de la transferrina. Para aqullos con VCM normal: velocidad de sedimentacin globular, protena C reactiva, cuenta de reticulocitos y prueba de antiglobulina humana directa. Para aquellos con VCM > 100 fL: dosificaciones de vitamina B12 y folatos.

En un estudio de 176 pacientes de una unidad de cuidados intensivos, motivado por el planteamiento de que los pacientes crticamente enfermos toleran un umbral de 7 g/dL de hemoglobina para la transfusin, se obtuvieron los siguientes resultados:
n n

En 52 % se requiri transfusin. La hemoglobina en 45 % de los pacientes fue 9 g/dL.

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n n

En 18 % la transfusin se debi a hemorragia. En los pacientes sin hemorragia la concentracin media de hemoglobina para la transfusin fue de 7.8 g/dL (rangos de 7.4 a 8.4). En 64 % de los casos se transfundieron dos unidades.

volemia, como en algunas por carencia, durante las etapas de mayor actividad de los mecanismos de compensacin.24,25

Hctor Rodrguez Moyado. Indicaciones para transfusin de eritrocitos

Corolario
En anemias crnicas, cmo se puede deducir en qu momento la transfusin es apropiada para prevenir el desarrollo de una hipoxia tisular? La hipoxia tisular no se puede distinguir por pruebas accesibles de laboratorio de manera confiable. La mayora de las transfusiones de eritrocitos se llevan a cabo para prevenir la hipoxia tisular, cuyo diagnstico siempre est fundamentado en las evidencias clnicas, y para evitar las consecuencias graves de una falla en esta actitud preventiva.

En los 91 pacientes a quienes se les realiz transfusin, los motivos por los cuales se indic sta fueron:
n n

La hemorragia, en 28 (31 %). La reserva fisiolgica reducida, en 63 (uno por hemlisis).

Estos datos apoyan la necesidad de distinguir entre anemia por hemorragia (hipovolemia) y por anemia crnica. Lo anterior valida que en la anemia crnica la cifra umbral de hemoglobina puede ser entre 7 y 8 g/dL, aunque la edad, el estado de las funciones del aparato cardiovascular y respiratorio son determinantes. Es difcil considerar la normovolemia en anemias crnicas; es probable que ocurra en algn momento de la evolucin de la secundaria a insuficiencia renal crnica y en los primeros estadios de la anemia por carencia de hematnicos. No debe olvidarse que existen anemias con hiper-

Conclusiones
n

Algunos avances en la transfusin de eritrocitos no se relacionan directamente con el tratamiento de la anemia, tal sucede con la leucorreduccin, la leucorradiacin y el empleo de medicamentos promotores de la coagulacin.

Figura 3. Tratamiento con hematnicos en un caso de anemia megaloblstica (crnica) Rev Med IMSS 2004; 42 (2):145-154

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El riesgo de transmisin de enfermedades por transfusin y las razones religiosas para no aceptarla, han influido en la reduccin de la cifra umbral de hemoglobina como ndice para la transfusin. Para evitar el primero se han instrumentado tcnicas de autotransfusin. Para dar respuesta a las segundas se han desarrollado recursos alternativos (uso de soluciones macromoleculares y de cmaras hiperbricas), as como tcnicas quirrgicas ptimas para reducir la hemorragia. Como medida significativa de progreso puede considerarse la hemodilucin isovolmica preoperatoria. Es imperativo conocer la fisiopatologa y semiologa de la anemia que la caracteriza como aguda (hipovolemia) o crnica. La concentracin de la hemoglobina en sangre no es un indicador til en la hipovolemia. En la anemia crnica complementa el diagnstico nosolgico y la valoracin clnica individualizada.

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Referencias
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Premio Nacional de Investigacin Peditrica

Laboratorio Mdico Polanco

Academia Mexicana de Pediatra

El Laboratorio Mdico Polanco, empresa con alto desarrollo tecnolgico, dedicada a la deteccin oportuna de aspectos relacionados con la salud, consolida su compromiso social al fomentar la investigacin mdica peditrica en nuestro pas. Para tal efecto, se establece el Premio Nacional de Investigacin Peditrica Laboratorio Mdico Polanco - Academia Mexicana de Pediatra, como estmulo y reconocimiento para los Investigadores Mexicanos.

El premio ser otorgado al mejor trabajo de investigacin peditrica realizado en nuestro pas en las reas bsica, clnica y epidemiolgica Se invita a los interesados y a las instituciones mdicas y de investigacin del pas a presentar sus trabajos. El premio consistir en diploma y $200,000.00 pesos.
Bases del Concurso 1. Podr concursar cualquier persona miembro de la comunidad mdica o cientfica del pas. 2. Trabajo de investigacin mdica peditrica, del rea bsica, clnica o epidemiolgica. 3. Indito en cuanto a su publicacin en libros o revistas cientficas. 4. Estudio realizado en Mxico por investigadores mexicanos 5. Un candidato podr concursar hasta con dos trabajos como mximo 6. El jurado estar integrado por los miembros de la comisin de Premios de la AMP de las reas respectivas. Su decisin ser inapelable 7. En la seleccin de los trabajos premiados se tomarn como criterios principales su originalidad, su rigor cientfico y su importancia mdica, cientfica y/o tecnolgica, as como su impacto en la sociedad 8. El premio podr ser declarado desierto si a juicio del jurado calificador ningn trabajo rene los estndares de calidad requeridos por la convocatoria 9. El Consejo Directivo de la Academia Mexicana de Pediatra comunicar el dictamen y el premio se entregar en sesin solemne el 25 de noviembre de 2004. 10. Todo trabajo que no cumpla con las bases y los requisitos establecidos en esta convocatoria quedar descalificado automticamente Requisitos 1. El trabajo deber escribirse en espaol de acuerdo con el contenido y secuencia de los formatos convencionales para publicacin en revistas mdicas. 2. El texto del trabajo deber ser annimo, sin nombre de autores o referencias bibliogrficas personalizadas, o nombre de la institucin donde se llev a cabo. 3. Mantener annimo el sitio donde fue realizado. 4. El trabajo deber ir acompaado por la solicitud de inscripcin, en la forma proporcionada por la Academia Mexicana de Pediatra (tambin disponible en la pgina de la AMP en Internet). 5. El protocolo de investigacin deber contar con la aprobacin de las autoridades hospitalarias o instituciones en donde se realiz el estudio, y en caso necesario de sus Comits de tica y Bioseguridad. 6. Cada trabajo deber enviarse en original y tres copias, sin encuadernacin y ningn tipo de identificacin. Enviar bajo seudnimo, anexando en un sobre cerrado la siguiente informacin:
n n

7. La documentacin completa y los trabajos debern ser enviados a: Academia Mexicana de Pediatra Dr. Mrquez 162, Colonia Doctores 06720, Mxico, D. F. Telfono y fax 5578 5298, Correo electrnico: acmexped@df1.telmex.net.mx 8. La documentacin enviada por quienes no resulten ganadores quedar a disposicin de los interesados a partir del 28 de noviembre de 2004 y hasta el 10 de diciembre de 2004 en el domicilio de la AMP. Despus de esta fecha la Academia no guardar los expedientes. 9. Fecha lmite para la recepcin de trabajos: 19 de agosto del 2004. 10. Fecha en que se darn los nombres de los ganadores: 18 de noviembre de 2004.

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Nombre completo y grado acadmico del investigador y colaboradores. Direccin, telfono, fax y correo electrnico del investigador y colaboradores. Lugar donde se labora, telfono, fax y correo electrnico. Lugar donde se llev a cabo la investigacin participante.

Premios exentos de I.S.R. de conformidad con el Artculo 109, Fraccin XX de la Ley del Impuesto Sobre la Renta para 2004. La retencin del impuesto local correspondiente por la obtencin de dichos premios (6 %) ser retenido por la Academia Mexicana de Pediatra

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prctica clnico-quirrgica
clinical and surgical practice

Prctica clnico-quirrgica en astrocitomas cerebrales grado II

Miguel Sandoval Balanzario Carlos Rangel Morales Juan Castillo Herrera Magdalena Becerra Lomel Lizbeth Sandoval Olivares

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