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PREUVE 18 Dossier 52

Un cur fatigu
Vous recevez en salle de cardiologie M. X, 64 ans, qui vient de sortir dUSIC pour un infarctus du myocarde antrieur tendu. Ce patient a prsent une douleur thoracique il y a 5 jours et a t stent le jour mme de son infarctus sur linterventriculaire antrieure. Le reste de la coronarographie ne montrait quune stnose modre de lartre circonexe et de la coronaire droite. Ses antcdents comportent une hypercholestrolmie traite par rgime seul, un alcoolisme chronique 4-5 whiskys par jour, un tabagisme actif 40 paquets-annes, une hypertension artrielle traite par Loxen LP et une cholcystectomie il y a 3 ans. Actuellement, le traitement de sortie dUSIC comporte : Aspgic, Tnormine, Dafalgan, Tahor. Ses constantes larrive sont : FC = 90/min rgulire ; PA = 130/70 mmHg ; temprature = 37,2 C. Le patient se plaint quil a envie de boire un verre et de sen griller une . Vous ne retrouvez dans le bilan quun Holter-ECG des 24 heures tout fait normal.

Questions
1- Rvaluez le traitement de M. X.

2- Demandez-vous des examens complmentaires ? Si oui, lesquels ? Si non, pourquoi ?

Le patient sort avec votre merveilleux traitement prcis la question 1 et un bilan complmentaire sub-normal. Vous le revoyez rgulirement en consultation : il se plaint dune dyspne daggravation progressive lobligeant dormir avec un oreiller supplmentaire. lauscultation, vous entendez des crpitants des deux bases. Les constantes retrouvent : FC = 60/min ; PA = 160/100 mmHg ; temprature = 37,5 C. Vous demandez une chographie cardiaque transthoracique, dont le compte-rendu stipule : dilatation de loreillette et du ventricule gauche ; insufsance mitrale modre, pas de thrombus visible ; FEVG = 40 % ; pression artrielle pulmonaire systolique non mesurable ; cavits droites non dilates.
3- Interprtez le compte rendu en fonction des antcdents du patient.

LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 4- Comment allez-vous modier votre attitude thrapeutique ?

De garde au SMUR, alors que votre traitement arrivait modrer sa dyspne qui se limitait deux tages, vous tes appel son chevet le soir du rveillon de Nol pour une dyspne aigu. Sa femme vous raconte quaprs leur copieux dner du rveillon o hutres et foie gras taient volont, il a commenc se plaindre de palpitations en dbut de soire et sest rveill au milieu de la nuit trs dyspnique. Vous retrouvez un patient asthnique, assis au bord de son lit, en sueur, avec des crpitants remontant jusquau sommet des deux poumons. Les premires constantes sont : PA = 170/80 mmHg ; FC = 90/min irrgulire ; Sat = 85 % en air ambiant ; temprature = 37,9 C. LECG est le suivant :

5- Interprtez lECG. Quelles sont, dans le contexte, les tiologies possibles cet dme aigu du poumon ?

6- Quelle va tre votre prise en charge thrapeutique domicile ?

Vous envisagez un traitement radical de la pathologie diagnostique sur lECG.


7- Quelles en sont les modalits ?

Rponses
1- Rvaluez le traitement de M. X. [15 points] En ce qui concerne sa cardiopathie ischmique, il faut : ajouter un deuxime antiagrgant plaquettaire [2 (PMZ)] pendant au moins 1-3 mois aprs le stent, type clopidogrel (Plavix) ;

PREUVE 18 DOSSIER 52 augmenter les doses de -bloquant [2] an dobtenir une FC comprise entre 50-60/min ; prescrire un driv nitr sublingual (Natispray) [2] en cas de besoin et lui donner la conduite tenir en cas de douleur thoracique ; prescrire un IEC [2], notamment en cas de dysfonction ventriculaire gauche ou dinfarctus antrieur. De plus, il faudra prescrire des rgimes particuliers chez ce patient : hypocholestrolmiant [1] ; normosod [1]. Arrt des exognoses, notamment : tabac [1], avec aide au sevrage, si besoin patchs nicotiniques ; alcool [1], avec prvention du delirium tremens [1] (hydratation abondante et benzodiazpines si besoin) et de lencphalopathie de Gayet-Wernicke [1] (vitaminothrapie B1-B6-PP). Psychothrapie de soutien [1].

2- Demandez-vous des examens complmentaires ? Si oui, lesquels ? Si non, pourquoi ? [10 points] Oui, il faudra demander pour complter le bilan cardiologique postinfarctus : potentiels tardifs ventriculaires [3] ; chographie cardiaque transthoracique [3] ; cho-Doppler des troncs supra-aortiques [1] et des membres infrieurs en cas de claudication ou dabolition des pouls ; discuter une preuve deffort sous-maximale [1] pour rechercher une ischmie rsiduelle. Il faudra galement faire un bilan des facteurs de risque cardiovasculaires : cholestrol total, LDL et HDL-cholestrol, triglycrides [1] ; glycmie jeun [1].

Les potentiels tardifs ventriculaires permettent dvaluer le risque postinfarctus de troubles du rythme ventriculaire, sachant que cet examen comporte une trs bonne valeur prdictive positive mais nlimine en rien ce risque en cas de ngativit.

3- Interprtez le compte rendu en fonction des antcdents du patient. [10 points] Il existe une cardiopathie dilate [1] avec dilatation isole des cavits gauches, dont lorigine peut tre multifactorielle (ischmique [2] et alcool [2]). Linsufsance mitrale est probablement secondaire la dilatation de lanneau mitral [1] accompagnant celle du ventricule gauche ou une atteinte ischmique dun pilier [1]. Cette cardiopathie est responsable dune altration de la fonction ventriculaire gauche (FEVG < 50 %), il sagit donc dune insufsance cardiaque systolique [2]. Il nexiste ni thrombus visible, ni atteinte des cavits droites [1].

Il faut savoir quen chographie, la pression artrielle pulmonaire est estime par un calcul ncessitant la mesure du ux dinsufsance tricuspide. En son absence, on ne peut donc pas la mesurer.

4- Comment allez-vous modier votre attitude thrapeutique ? [15 points] Il faut tout dabord raliser une preuve deffort [1] an dliminer une part ischmique cette insufsance cardiaque. En cas de positivit de cette preuve, une coronarographie [3] vise diagnostique et thrapeutique devra tre ralise pour liminer la prsence de lsions coronaires revascularisables.

LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX En ce qui concerne les traitements cardiologiques, il faudra : poursuivre laspirine, les statines et lIEC [2] ; changer le traitement -bloquant (Tnormine) [1] pour le remplacer par un autre autoris en cas dinsufsance cardiaque, type carvdilol (Kredex) [2] doses croissantes [2] ; introduire un traitement diurtique type antialdostrone (Aldactone) [2] pour lutter contre lhyperaldostronisme secondaire ; en cas de persistance des signes congestifs pulmonaires, ajouter un diurtique de lanse dose minimale (Lasilix) [2]. Arrt des exognoses (tabac et alcool), avec aide au sevrage. Surveillance. 5- Interprtez lECG. Quelles sont, dans le contexte, les tiologies possibles cet dme aigu du poumon ? [15 points] LECG montre : rythme irrgulier [1] ; absence donde P avec trmulation de la ligne isolectrique [1] ; QRS ns. Il sagit donc dune arythmie complte par brillation auriculaire (ACFA) [3]. Il faut voquer les tiologies suivantes, sachant que la dcompensation cardiaque est probablement multifactorielle : crise aigu hypertensive [2] ; ACFA [2] ; rcidive dinfarctus [2] ; mauvaise compliance son traitement cardiotrope [2] ; cart de rgime alimentaire (consommation dhutres riches en sel) [2]. 6- Quelle va tre votre prise en charge thrapeutique domicile ? [20 points] En urgence [2], au domicile : repos au lit, position assise [1] ; libration des voies ariennes suprieures puis oxygnothrapie au masque [3] adapte la saturation ; monitorage cardiotensionnel ; pose dune voie veineuse priphrique, restriction sode [2] avec perfusion de base de srum glucos ; drivs nitrs IVSE [3] type Risordan, titrer pour une PA systolique comprise entre 110 et 120 mmHg et arrter en cas dhypotension [1] (PA < 100 mmHg) ; diurtiques de lanse [3] type furosmide (Lasilix) IVD ; en labsence damlioration rapide : mise en place dune ventilation au masque en pression positive [3] type CPAP de Boussignac ; en cas dchec ou de choc cardiognique : IOT avec ventilation mcanique ; transfert en urgence par le SMUR en unit de soins intensifs [1] ; surveillance [1].

La ventilation non invasive marque un progrs rel dans le traitement des insufsances respiratoires aigus, notamment hypercapniques. La CPAP est une forme de ventilation non invasive de ralisation facile permettant dans lOAP de diminuer le travail respiratoire, de diminuer la prcharge du ventricule gauche (pression positive intrathoracique) et damliorer loxygnation sanguine (effet de la pression expiratoire positive empchant le collapsus des alvoles). La CPAP a clairement dmontr un bnce dans lOAP cardiognique sur la mortalit, la diminution du nombre dintubations

PREUVE 18 DOSSIER 52 7- Quelles en sont les modalits ? [15 points] Il faut tout dabord sassurer quil nexiste pas de risque embolique : anticoagulation dose efcace pendant 4 semaines [2] puis tentative de rduction ; ou anticoagulation dose efcace [1] puis contrle par chographie transsophagienne [1] de labsence de thrombus avant la tentative de rduction. Ensuite, il existe deux moyens permettant de rduire une ACFA : cardioversion mdicamenteuse [2] par une dose de charge en antiarythmiques [1] type Cordarone ; cardioversion lectrique [2] laide dun dbrillateur externe synchronis [1] sur lECG du patient (au sommet de londe R) et dlivrant un courant biphasique. Aprs rduction de lACFA : poursuite dun traitement anticoagulant [2] pendant au moins 4 semaines, rvaluer par la suite ; introduction dun traitement antiarythmique au long cours [2] pour prvenir les rcidives ; traitement dune ventuelle tiologie [1] (hypokalimie, hypercalcmie, hyperthyrodie).

Il existe dautres moyens plus invasifs pour rduire une ACFA, comme limplantation dun dbrillateur auriculaire, la radiofrquence de foyers ectopiques au niveau des veines pulmonaires Lorsquon utilise un dbrillateur qui ne se synchronise pas lECG, le risque est de dclencher un choc au sommet de londe T avec risque de phnomne R sur T et de brillation ventriculaire. Il faudra videmment penser ralentir une ACFA rapide en attendant sa rduction.
Items
129. Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention. 132. Angine de poitrine et infarctus myocardique. 236. Fibrillation auriculaire. 250. Insufsance cardiaque de ladulte. 251. Insufsance mitrale. 309. lectrocardiogramme : indications et interprtations.

PREUVE 18 Dossier 53
Restons calmes
Vous recevez aux urgences M. P., g de 50 ans. Ce patient est amen par les forces de police pour violences sur sa famille. Il est agit, exalt, insulte lensemble du personnel et refuse initialement tout contact avec vous. Sa femme vous explique quaujourdhui, il a jet la tlvision par la fentre, puis a cherch sen prendre ses enfants qui riaient en jouant dans leur chambre. Enn, il la frappe alors quelle essayait de sinterposer entre lui et ses enfants. Cest la premire fois que cela arrive , vous dit-elle en seffondrant. Il a toujours t intolrant et orgueilleux, se sentant suprieur ses amis. Dailleurs, elle la vu se sparer peu peu de ces derniers et elle-mme ne peut plus voir ses amies : il ne supportait pas les soires quelles passaient ensemble, persuad quelle en protait pour le critiquer et le faire passer pour un monstre. Il a t convoqu au tribunal plusieurs fois pour violences sur la voie publique. Depuis quelques mois, il a fait blinder portes et fentres dans leur domicile et passe une heure chaque soir vrier chacune delles : il pense que son ancien patron a engag un tueur gages pour lui rgler son compte . Il a dailleurs entrepris plusieurs poursuites judiciaires auprs des tribunaux, et lensemble de leurs conomies a disparu dans ces procdures. Depuis quelques mois, elle essaye de le raisonner mais aujourdhui elle a t oblige de faire intervenir la police. Parmi ses antcdents, elle vous signale un tabagisme 30 PA et une appendicectomie lge de 8 ans. Vous arrivez, tant bien que mal, tablir le contact avec M. P. Il ne comprend pas ce quon lui veut, lui qui a fait gagner tant dargent son employeur et qui nen a jamais t remerci. Il le sait, ses collgues taient jaloux : ils ne cessaient de le critiquer ou de se moquer de lui devant la machine caf et il est persuad quils ont complot pour le faire virer lanne dernire. Ils continuent me traquer, ils veulent ma peau Il vous explique que sa femme le trompe. Depuis quelques semaines, il la suivait lorsquelle allait faire ses courses, et lors de ses rendez-vous chez le psychiatre : Son amant, oui ! Cest aujourdhui quil a tout compris : Ils en ont parl aux infos : cet homme qui a tu sa femme parce quelle le trompait, cest ma vie a ; mme mes gamins se sont moqu de moi

Questions
1- Quel est le type de personnalit prsent par ce patient ?

PREUVE 18 DOSSIER 53 2- Faites lanalyse smiologique de cette observation. Quel est votre diagnostic ?

3- Quel type dhospitalisation envisagez-vous ? Pourquoi ? Expliquez-en les modalits dapplication.

4- Quelle autre mesure mettez-vous en place ?

5- Dtaillez votre traitement court et long terme.

Vous apprenez que lorsque M. P. a jet sa tlvision par la fentre, il a t responsable dun accident de voiture survenu au pied de son immeuble. Lune des victimes est dans un tat grave. Vous recevez un appel de lofcier de police judiciaire qui souhaiterait obtenir des informations sur ltat de sant de M. P.
6- Que lui rpondez-vous ? Dans quelles circonstances pouvez-vous tre dli du secret mdical ?

Quelques jours aprs son hospitalisation, linrmire vous signale quelle a retrouv M. P., ce matin, en sueur. lexamen, il est fbrile 40 C, agit et confus. Il a soif, la FC est 120/min, la PA 100/50 mmHg, la FR 30/min. Vous retrouvez un pli cutan. Il existe enn de nombreuses contractures musculaires, une roue dente et une hypertonie plastique. Le bilan biologique vous montre : NFS : Hb = 15 g/dL, leucocytes = 15 000/mm3, plaquettes = 560 000/mm3 ; ionogramme : Na = 149 mmol/L, K = 5,6 mmol/L, Cl = 110 mmol/L, HCO3 = 25 mmol/L, protides = 70 g/L, ure = 15 mmol/L, cratinine = 221 mol/L.
7- Quel diagnostic redoutez-vous ?

Rponses
1- Quel est le type de personnalit prsent par ce patient ? [15 points] Ce patient prsente une personnalit de type paranoaque [5], avec : surestimation ou hypertrophie du moi [2] : mpris, orgueil, intolrance et psychorigidit [1] ; mance [2] : hypervigilance [1], susceptibilit, procdures juridiques et actes de violence ; fausset du jugement [2] : fausses interprtations, absence dautocritique ; inadaptation sociale [2] : loignement de lentourage.

2- Faites lanalyse smiologique de cette observation. Quel est votre diagnostic ? [20 points] Homme de plus de 35 ans [1]. Absence de trouble somatique associ [1]. Personnalit de type paranoaque [1]. Anciennet des troubles suprieure 6 mois [1]. Participation affective [1] importante avec exaltation de lhumeur.

LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Syndrome dlirant [2] : adhsion [1] totale au dlire ; thme : jalousie [0,5] et perscution [0,5] ; mcanisme : intuition [0,5] et interprtation [0,5] ; structure : dlire systmatis [1], avec cohrence et adhsion complte du patient ; dveloppement en rseau [1], touchant la fois les milieux familial, professionnel et social ; lments de dangerosit avec passage lacte htroagressif [1], perscuteurs dsigns [1] et actes mdicolgaux ; absence dlments dissociatifs [1]. Le diagnostic retenu est un dlire paranoaque [3] dinterprtation [2] chez un homme de 50 ans.

3- Quel type dhospitalisation envisagez-vous ? Pourquoi ? Expliquez-en les modalits dapplication. [10 points] Hospitalisation dofce (HO) [3]. En effet, lhospitalisation la demande dun tiers ne peut tre envisage dans un dlire paranoaque, au vu du risque de passage lacte sur le tiers [2 (0 si HDT)]. Il existe deux procdures : procdure habituelle, article L32 13-1 du Code de la sant publique [1] : tablissement dun certicat mdical circonstanci [1] par un expert psychiatre ou par un mdecin ; tablissement par le prfet dun arrt prfectoral [1], au vu du certicat mdical, rendant lHO possible ; procdure de danger immdiat, article L32 13-2 du Code de la sant publique [1] : un simple avis mdical suft, la demande est faite par le maire [1], qui avisera le prfet par la suite. Dans les deux cas, un certicat mdical des 24 heures est tabli par le psychiatre de ltablissement daccueil, puis de quinzaine, puis tous les mois. Le prfet dcide, au vu des certicats, du maintien de lhospitalisation. La sortie dnitive est autorise soit par le prfet, soit sur dcision judiciaire, soit aprs avis de deux experts psychiatres extrieurs ltablissement.

4- Quelle autre mesure mettez-vous en place ? [10 points] Mise en place dune mesure de protection des biens [3] : sauvegarde de justice [4]. La demande est faite par le mdecin, le procureur ou le juge des tutelles, sur certicat mdical (avec avis dun expert psychiatre). Cette mesure est valable 2 mois. Le patient conserve ses droits civiques [1] et juridiques [1]. La gestion des biens est assure par un mandataire [1] volontaire (entourage) ou dsign par le juge.

5- Dtaillez votre traitement court et long terme. [15 points] Hospitalisation en HO dans un service psychiatrique, avec sauvegarde de justice. Inventaire lentre avec recherche dobjets dangereux [1]. Isolement de la famille initialement [1]. Substituts nicotiniques [2] pendant lhospitalisation et arrt du tabac. Traitement mdicamenteux par neuroleptiques [3] antidlirants et sdatifs [2] daction courte : Solian, Haldol, Zyprexa, per os, ou IM si refus. Puis relais par un neuroleptique daction prolong [3] : Haldol decanoas. Psychothrapie de soutien [1], contre-indication de la psychanalyse [0 si psychanalyse]. Suivi au long cours [1] en consultation. Aide au maintien de linsertion sociale et professionnelle [1].

PREUVE 18 DOSSIER 53

La psychanalyse est contre-indique en cas de dlire paranoaque : elle peut tre lorigine dun enkystement du dlire par introspection.

6- Que lui rpondez-vous ? Dans quelles circonstances pouvez-vous tre dli du secret mdical ? [15 points] Soumis au secret mdical [2] (serment dHippocrate [1] et article 4 du Code de dontologie mdicale [1]), vous ne pouvez divulguer ce genre dinformations. Vous ne pourrez rpondre ces questions que sur rquisition [2] dun magistrat. Vous pouvez tre dli du secret mdical dans les circonstances suivantes : certicats de naissance et de dcs [1] ; certicats obligatoires des examens de sant chez lenfant [1] ; dclarations obligatoires des maladies contagieuses et vnriennes [1] ; internement : HO et HDT [1] ; alcooliques dangereux [1] ; sauvegarde des biens dun incapable majeur [1] ; accident du travail, maladies professionnelles [1] ; pensions dinvalidits, civiles [1] ; maltraitance, abus sexuel sur mineur [1] ; rquisition.

Vous serez, en tant que professionnel de sant, confront de nombreux appels tlphoniques vous demandant des prcisions sur ltat de sant dun patient (famille, compagnies dassurance, police). Dune part, vous navez pas la possibilit de vrier lidentit relle de votre interlocuteur au tlphone ; dautre part, vous trahissez le secret mdical sans rquisition dun magistrat. Les sanctions encourues sont pnales (un an demprisonnement et 15 000 euros damende) et ordinales (du blme jusqu la radiation de lOrdre des mdecins).

7- Quel diagnostic redoutez-vous ? [15 points] Syndrome malin des neuroleptiques [3]. En effet, il sagit dun patient sous neuroleptiques [1]. Cliniquement : dbut brutal [1] ; vre [1] leve, avec hypersudation ; tachycardie [1], polypne [1] ; signes neuromusculaires avec contractures et syndrome extrapyramidal [1] ; dshydratation ; agitation et confusion. Biologiquement : dshydratation extracellulaire [1] et intracellulaire [1] devant lhmoconcentration [1] et lhypernatrmie [1] ; insufsance rnale aigu [1] avec hyperkalimie [1].

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Items
6. Le dossier mdical. Linformation du malade. Le secret mdical. 8. Certicats mdicaux. Dcs et lgislation. Prlvements dorganes et lgislation. 9. Hospitalisation la demande dun tiers et hospitalisation dofce. 177. Prescription et surveillance des psychotropes. 184. Agitation et dlire aigus. 278. Psychose et dlire chronique. 310. lvation de la cratininmie.

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PREUVE 18 Dossier 54
Gurir parfois, consoler toujours

Vous tes urologue et recevez en consultation M. G., 61 ans. Il est envoy par son mdecin traitant suite au dpistage annuel du cancer de la prostate car son PSA est 8 ng/mL (PSA de lanne prcdente 4 ng/mL). Le toucher rectal est normal. M. G. est fonctionnaire de La Poste (facteur) en retraite. En dehors des quelques altercations avec des chiens un peu trop consciencieux, ses antcdents se rsument une HTA actuellement bien contrle sous nicardipine (Loxen). Il pse 60 kg pour 1,76 m. lexamen clinique, M. G. ne prsente pas de signe fonctionnel urinaire et le toucher rectal est normal.

Questions
1- Comment allez-vous conrmer le diagnostic de cancer de la prostate ?

Vous mettez en vidence un adnocarcinome de la prostate.


2- Quels examens complmentaires allez-vous demander pour complter le bilan de cette pathologie ?

Le bilan met en vidence une tumeur T2N0M0.


3- Quels sont les facteurs pronostiques de ce cancer et quelles sont vos alternatives thrapeutiques chez M. G. ?

Vous optez pour un traitement chirurgical. Malheureusement, lanatomopathologie met en vidence une tumeur pT3N0M0. T3 signie une extension au-del de la capsule. Vous dcidez dun traitement adjuvant par radiothrapie et hormonothrapie.
4- Quelles sont les principales tapes de la radiothrapie externe ? Dnissez la radiothrapie conformationnelle.

5- Quels sont les diffrents types dhormonothrapie utiliss dans le cancer de la prostate ?

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La tumeur devient hormonorsistante. Aprs runion de concertation pluridisciplinaire doncologie, vous dcidez de lui administrer une chimiothrapie dans le cadre dun essai thrapeutique de phase III.
6- Dcrivez les diffrentes phases dun essai thrapeutique.

votre consultation de surveillance, le patient prsente des douleurs rachidiennes basses trs intenses, qui ncessitent son hospitalisation. Votre examen clinique est normal. Vous pensez bien sr des mtastases osseuses, que vous conrmez sans urgence par une IRM rachidienne. Vous dcidez de raliser une titration base de morphine libration immdiate par voie orale pour soulager votre patient.
7- Dcrivez votre prescription linrmire.

Devant ces douleurs, vous dcidez de modier votre traitement en faisant appel notamment des coantalgiques.
8- Rappelez ce quest un coantalgique et dcrivez vos alternatives thrapeutiques devant ces mtastases rachidiennes.

Rponses
1- Comment allez-vous conrmer le diagnostic de cancer de la prostate ? [10 points] En ambulatoire, on ralise des biopsies prostatiques [2] multiples [1], choguides [1], par voie endorectale [1]. Ces biopsies sont prcdes dun toucher rectal et dune chographie prostatique [1] par voie endorectale la recherche de zones suspectes. Elles sont ralises : en labsence dinfection urinaire ; aprs bilan dhmostase [1] ; prcdes dun lavement rectal [1] ; sous couvert dune antibioprophylaxie [1]. Elles sont suivies dun examen anatomopathologique [1] avec dtermination du score de Gleason en cas dadnocarcinome.

Dans le cas prsent, la ralisation de biopsies prostatiques ne se discute pas en raison de laugmentation fortement suspecte du PSA.

2- Quels examens complmentaires allez-vous demander pour complter le bilan de cette pathologie ? [10 points] Cratininmie [1], ionogramme sanguin, calcmie et bilan hpatique. chographie rnale et des voies urinaires [2]. TDM abdominopelvienne [3] avec injection de produit de contraste la recherche dadnopathies. Radiographie thoracique [1]. Scintigraphie osseuse [2]. ventuellement : IRM prostatique endorectale [1] pour rechercher un franchissement capsulaire.

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PREUVE 18 DOSSIER 54

En fait, la scintigraphie osseuse est recommande si stade T3, PSA > 10 ng/mL ou Gleason 7. De mme, lchographie rnale est indique si stade T3. La TDM est assez peu sensible pour rechercher des adnopathies, do lintrt de la lymphadnectomie ilio-obturatrice ralise pendant le premier temps chirurgical. Dans la pratique, il est impossible de retenir les diffrentes indications de ces examens complmentaires pour les ECN, et il vaut donc mieux voir large dans vos copies.

3- Quels sont les facteurs pronostiques de ce cancer et quelles sont vos alternatives thrapeutiques chez M. G. ? [20 points] Les facteurs pronostiques sont le stade TNM [3], le taux de PSA [3] et le score de Gleason [3]. Un traitement curatif [2] est indiqu chez ce patient car son esprance de vie est suprieure 10 ans [1] : chirurgie [2 (PMZ)] : prostatectomie totale [1] avec exrse bilatrale des vsicules sminales. Cette prostatectomie est ventuellement prcde dun curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatral avec examen extemporan, avec ou sans prservation des bandelettes neurovasculaires [1] ; radiothrapie externe [2] : plutt rserve aux sujets dge > 70 ans et aux patients avec comorbidits ; curiethrapie prostatique [2].

Le curage ilio-obturateur nest pas indiqu si le PSA est < 10 ng/mL et le score de Gleason < 7 sur les biopsies. Pour chacun de ces traitements, le mdecin doit informer le patient des effets secondaires potentiels : en particulier, en cas de chirurgie, le patient doit tre prvenu du risque dimpuissance, dincontinence urinaire ainsi que de lensemble des risques lis lanesthsie.

4- Quelles sont les principales tapes de la radiothrapie externe ? Dnissez la radiothrapie conformationnelle. [10 points]
Radiothrapie externe Le patient voit le radiothrapeute en consultation : aprs examen clinique du patient, le mdecin porte lindication dune ventuelle irradiation, ses objectifs (curatif, palliatif, prventif). On dcide alors du type de rayonnement [1] (photons le plus souvent, lectrons pour les tumeurs trs supercielles), du volume irradier, de la position du patient, de la dose totale [1] (dose absorbe par les tissus et non pas dose dlivre), du fractionnement [1] (nombre total de sances) et de ltalement [1] (dure du traitement). Lors de la simulation, on ralise un scanner dosimtrique [1] de la zone irradier. On fabrique galement le matriel de contention [1] et/ou on met en place des tatouages (effaables) sur le corps du patient : la position du patient doit en effet toujours tre la mme sur la table de radiothrapie. Sur les images de scanner et grce aux ordinateurs de simulation, on ralise la dlination [1] (on dlimite les zones tumorales et les organes sains pargner), on dtermine la balistique [1] (nombre, orientation des faisceaux) et la dosimtrie [1] (rpartition de dose dans les tissus du patient). Ensuite, survient la phase du traitement proprement dit puis la phase de surveillance.

conformationnelle Daprs la HAS ( valuation de la radiothrapie conformationnelle 3D , mai 2003), la radiothrapie conformationnelle 3D est une irradiation transcutane dans laquelle le volume trait est adapt au volume cible reconstruit en trois dimensions [1]. Les objectifs sont dune part de moins irradier les tissus sains voisins et dautre part dirradier davantage les tissus cibles.

Radiothrapie

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 5- Quels sont les diffrents types dhormonothrapie utiliss dans le cancer de la prostate ? [10 points] Les diffrents types dhormonothrapie utiliss dans le cancer de la prostate sont : en premire ligne : castration [2] : chirurgicale [1] (orchidectomie ou pulpectomie bilatrales) ou chimique par analogue de la LH-RH [2] ; anti-androgne [2] strodien ou non strodien ; le blocage andrognique complet [2] consiste associer une castration avec un anti-androgne ; en deuxime ligne : strognothrapie [1] ; Distilbne.

En premire intention, on prescrit soit un anti-androgne seul, soit une castration de premire ligne, soit un blocage andrognique complet (mais sa dure doit tre infrieure un an en raison de la forte morbidit associe). Tout traitement par analogue de la LH-RH doit tre associ la prise dun anti-androgne pendant le premier mois pour viter leffet are-up (sous analogue de la LH-RH seul, augmentation de la testostronmie qui va stimuler les cellules tumorales). En cas daugmentation du taux de PSA, on modie lhormonothrapie : si une castration avait t prescrite initialement, on lui ajoute un anti-androgne ; si un blocage andrognique complet avait t prescrit initialement, on retire lanti-androgne. Toute remonte du PSA sous castration doit faire raliser le dosage de la testostronmie (qui doit tre < 0,3 ng/mL) an de sassurer de lefcacit de la castration avant de conclure une inefcacit du traitement.

6- Dcrivez les diffrentes phases dun essai thrapeutique. [10 points] Les diffrentes phases dun essai thrapeutique sont : phase prclinique : chez lanimal ; phase I, premier essai dapplication chez lhomme : objectif : tudier la tolrance [2] chez lhomme ; on dbute trs petites doses et on augmente progressivement en tudiant la pharmacocintique du produit. Il ny a pas de bnce individuel direct recherch ; en cancrologie : les patients inclus sont souvent des patients chez qui tous les traitements ont chou ; en dehors de la cancrologie, ce sont des volontaires sains ; phase II : objectif : tudier lefcacit [2] du traitement ; on essaie galement dtablir les modalits optimales dadministration du traitement ; on poursuit les tudes de pharmacocintique. Contrairement la phase I, on recherche un bnce individuel direct ; phase III, essai comparatif [2] par rapport un traitement de rfrence [1] randomis en double aveugle : objectif : comparer le traitement par rapport un traitement de rfrence ; lautorisation de mise sur le march [1] est dlivre lissue de cette phase ; plusieurs essais de phase III sont ncessaires avant de pouvoir afrmer lintrt dun nouveau traitement par rapport au traitement de rfrence ; on fait alors une mta-analyse, qui consiste tudier de faon statistique lensemble des essais cliniques concernant ce nouveau traitement ; phase IV : objectif : surveiller lapparition deffets indsirables ; pharmacovigilance [2], aprs la commercialisation du traitement.

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PREUVE 18 DOSSIER 54 7- Dcrivez votre prescription linrmire. [10 points] Identit du patient. Date et heure de la prescription. Nom et signature du mdecin. Morphine libration immdiate [1] (Actisknan : dix milligrammes) toutes les 4 heures [1] en systmatique [1]. En cas de douleur : interdose [1] de morphine libration immdiate (Actisknan : dix milligrammes) si besoin toutes les heures [1]. Mesures associes : laxatifs systmatiques [1], antimtiques [1], si besoin. Surveillance : EVA [1], conscience [1], frquence respiratoire [1].

Les doses sont adaptes la fonction rnale ; elles doivent tre divises par deux chez un sujet fragile ou g. La morphine est mtabolise par le foie en composs glucuronoconjugus, qui sont beaucoup plus actifs que la morphine. Ces drivs glucuronoconjugus sont limins par le rein, do ladaptation des doses dcrite ci-dessus. On passe une forme LP aprs 2 ou 3 jours dquilibre : par exemple, si la dose journalire est de 60 mg, on prescrit 30 mg dune forme LP matin et soir avec interdose possible toutes les 4 heures en cas de douleur (une interdose = dose journalire/6 environ).

8- Rappelez ce quest un coantalgique et dcrivez vos alternatives thrapeutiques devant ces mtastases rachidiennes. [20 points] Les coantalgiques sont des mdicaments ou des techniques destins augmenter lefcacit thrapeutique des antalgiques [2]. Lindication principale dun coantalgique ne concerne pas le traitement de la douleur [2]. Devant ces mtastases rachidiennes, on prescrit : un traitement tiologique : poursuite du traitement par analogue de la LH-RH [2] ; nouvelle chimiothrapie [2] discuter ; un traitement antalgique [2] : augmentation des doses de morphiniques et ajout de paractamol ; des coantalgiques : biphosphonates [2] IV en labsence dinsufsance rnale ; AINS sous couvert dinhibiteur de la pompe protons [2] ; dautres traitements coantalgiques, qui sont discuts au cas par cas : traitement orthopdique : cimentoplastie [2] (peu probable si mtastases dissmines) ; radiothrapie [2] sur la zone douloureuse (indique en cas de mtastase unique) ; irradiation mtabolique [2] en cas de localisations mtastatiques multiples douloureuses ; radiothrapie hmicorporelle ; un soutien psychologique.

En cas dinefcacit des AINS, on pourra prescrire des corticodes en cure courte, trs utiliss en mdecine palliative.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Items
66. Thrapeutiques antalgiques, mdicamenteuses et non mdicamenteuses. 69. Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade en n de vie. Accompagnement dun mourant et de son entourage. 141. Traitement des cancers : chirurgie, radiothrapie, chimiothrapie, hormonothrapie. La dcision thrapeutique multidisciplinaire et linformation du malade. 156. Tumeurs de la prostate.

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PREUVE 19 Dossier 55
Monsieur Trvieux
De garde aux urgences, vous recevez monsieur Trvieux, 92 ans, amen par les pompiers pour syncope. Ce charmant patient ne se souvient pas exactement de ce qui sest pass : Jtais tranquillement en train de marcher dans la rue quand je me suis retrouv par terre. Depuis, mon poignet gauche me fait normment souffrir. Je ne crois pas avoir perdu connaissance. Daprs les pompiers, le patient se serait brutalement effondr, et aurait tout aussi rapidement repris ses esprits. Selon la famille, il sagirait du deuxime pisode en 6 mois. Les antcdents du patient comprennent : une dmence dAlzheimer dbutante ; une HTA traite par Amlor et Hyprium ; un diabte de type 2 trait par Diamicron ; une coxarthrose avec pose de prothse totale de hanche gauche en 2002 ; une cataracte bilatrale invalidante.

Questions
1- Dcrivez votre examen clinique. Quels diagnostics voquez-vous devant ce malaise ?

2- Quels examens prescrivez-vous en urgence ?

3- Interprtez les examens page suivante.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

4- Quelle prise en charge thrapeutique organisez-vous ?

Tout se droule pour le mieux pour M. Trvieux, mais en raison de son ge, son sjour est prolong par des complications de dcubitus.
5- Citez les principales que vous connaissez.

M. Trvieux ressort trs diminu de son sjour lhpital et sa famille souhaite la mise en place dune tutelle.
6- Dcrivez-en brivement les principes.

7- Rdigez les ordonnances de kinsithrapie de sortie que vous jugez ncessaires.

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PREUVE 19 DOSSIER 55

Rponses
1- Dcrivez votre examen clinique. Quels diagnostics voquez-vous devant ce malaise ? [20 points] Tout dabord, il faut complter linterrogatoire : prciser les circonstances de survenue du malaise [1] (effort, motion), les signes fonctionnels associs [1] (douleur thoracique, dyspne) ; rechercher des prodromes [1] (voquant un malaise vagal ou une hypoglycmie), la survenue de mouvements tonicocloniques [1], dune perte durines [1] ; rechercher une confusion post-critique [1]. Ensuite, on ralise un examen clinique mticuleux : mesure de la temprature [1] ; examen cardiovasculaire avec prise du pouls [1], de la pression artrielle en position couche et debout [1], auscultation cardiaque la recherche dun soufe [1], palpation des pouls et auscultation des trajets vasculaires [1] ; examen neurologique complet [1] la recherche dun dcit focalis ; examen traumatologique [1] la recherche des consquences de la chute (fractures, hmatomes) ; examen de la cavit buccale la recherche dune morsure latrale de la langue [1] ; ralisation dune glycmie capillaire. Les principaux diagnostics voquer sont : une syncope dorigine cardiaque : troubles du rythme paroxystique [1], bloc auriculoventriculaire paroxystique [1] (syncope dAdams Stokes), rtrcissement aortique serr, cardiopathie obstructive, syncope vasovagale, hypotension orthostatique ; une cause neurologique : crise dpilepsie [1], accident vasculaire crbral [1] ; une cause mtabolique : hypoglycmie [1], trouble ionique [1] (dyskalimie, dyscalcmie).

Les syncopes dorigine cardiaque sont typiquement lemporte-pice, cest--dire sans prodrome, trs brves ( tel point que les patients ne se souviennent parfois pas davoir perdu connaissance), avec reprise immdiate dune conscience normale, et souvent traumatisantes. Les convulsions et la perte durines peuvent se voir dans toute perte de connaissance prolonge, le signe le plus spcique dune origine neurologique tant la confusion postcritique.

2- Quels examens prescrivez-vous en urgence ? [15 points] On complte lexamen clinique par un bilan paraclinique simple : ralisation dune glycmie capillaire [2] ; lectrocardiogramme 12 drivations [3] avec massage du sinus carotidien [1] pour rechercher une hypertonie vagale ; bilan biologique : ionogramme sanguin [2], avec calcmie [1], ure, cratinine, glycmie, NFS [1], plaquettes ; radiographies de lavant-bras gauche de face et de prol [3] et bilan dventuelles lsions associes ; scanner crbral sans injection [2] en cas danomalie lexamen neurologique.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 3- Interprtez les examens suivants. [15 points]
lectrocardiogramme 12 drivations Rythme sinusal rgulier [1] 80 par minute [1], espace PR allong 0,23 seconde [1], dviation axiale gauche [1], largissement des QRS suprieurs 0,12 seconde [1] avec bloc de branche droit complet. Conclusion : bloc auriculoventriculaire du premier degr [1], hmibloc antrieur gauche [1] et bloc de branche droit complet [1] ralisant un bloc trifasciculaire [1], trs vocateur de syncope dAdams Stokes [1] par bloc auriculoventriculaire du troisime degr paroxystique.

du poignet gauche face et prol Fracture de lextrmit infrieure du radius [1], supra-articulaire, dplacement postrieur [1], et horizontalisation de la ligne bistylodienne sur le clich de face [1]. Pas de fracture de la stylode cubitale [1]. Conclusion : fracture de Pouteau-Colles [1] du poignet gauche.

Radiographies

Si lon veut tre trs rigoureux, on ne peut parler de bloc trifasciculaire sans enregistrement du faisceau de His pour prciser le niveau du bloc auriculoventriculaire du premier degr Et il faudrait se contenter de parler de bloc bifasciculaire En pratique, retenez simplement bloc trifasciculaire pour les ECN.

4- Quelle prise en charge thrapeutique organisez-vous ? [20 points] Hospitalisation en urgence [2] (pronostic vital en jeu) [2] : pose dune voie veineuse priphrique [1] ; monitorage cardiotensionnel [1] ; immobilisation du poignet gauche [1] par une attelle pltre ; traitement antalgique IV [1] ; transfert en USIC pour pose dun pace-maker en urgence [3]. Dans un deuxime temps, prise en charge de la fracture du poignet gauche : traitement chirurgical [3] : rduction de la fracture [1] sous contrle scopique, xation par ostosynthse [1] ; immobilisation par pltre pendant 6 semaines [1] ; rducation [1] au dcours de limmobilisation ; nursing, prvention des complications de dcubitus [1] ; surveillance [1 (PMZ)].

5- Citez les principales que vous connaissez. [10 points] Les complications de dcubitus sont malheureusement plus frquentes chez les personnes ges et comprennent : les accidents thromboemboliques (thrombose veineuse profonde [1] et embolie pulmonaire [1]) ; les complications infectieuses [1] et cutanes : escarres [1] au point dappui, infections urinaires, encombrement bronchique avec surinfection ; les complications musculosquelettiques [1] : amyotrophie, enraidissement articulaire ; les complications digestives et urologiques : fcalome [1], globe urinaire ; les complications cardiovasculaires : dsadaptation cardiovasculaire [1] avec survenue dune hypotension orthostatique ; les complications psychiatriques : dgradation des fonctions suprieures [1], confusion mentale [1], dpression, au maximum survenue dun syndrome de glissement [1].

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PREUVE 19 DOSSIER 55 6- Dcrivez-en brivement les principes. [10 points] La tutelle est une mesure de protection dnitive [1] (contrairement la sauvegarde de justice, qui est temporaire) ; elle est plus complte que la curatelle : le patient doit tre reprsent de manire continue dans tous les actes de la vie civile [1], il perd le droit de vote [1] (contrairement la curatelle). La demande de tutelle peut tre ralise par le patient lui-mme, son conjoint, ses parents, ascendants, descendants, frres et surs ou par le juge des tutelles. Elle ncessite : un certicat du mdecin traitant [2] ; un certicat tabli par un mdecin spcialiste gurant sur une liste tablie par le procureur de la Rpublique [2]. Puis le juge des tutelles met en place la procdure au vu des deux certicats [2]. Il peut instaurer une sauvegarde de justice [1] le temps que la tutelle se mette en place. Le tuteur peut tre un membre de la famille (le plus souvent) ou une association si le patient na pas de famille.

Il y a plusieurs sortes de tutelle en fonction du patrimoine du patient, avec en cas de patrimoine important, la ncessit de constituer un conseil de famille pour prendre des dcisions. Mesure de protection dnitive ne veut pas dire irrvocable : la tutelle peut tre annule par le juge des tutelles sur demande du patient, ou de la famille, ou de sa propre initiative ; il ralise alors un jugement de mainleve qui met n la procdure.

7- Rdigez les ordonnances de kinsithrapie de sortie que vous jugez ncessaires. [10 points] Identication du prescripteur et du patient [1]. Date de la prescription [1]. Deux types de rducation semblent ncessaires ici : tout dabord, la rducation du poignet gauche : Intervention du masseur-kinsithrapeute pour rducation du membre suprieur gauche aprs fracture dplace de lextrmit infrieure du radius [2, si formulation similaire] ; ensuite, une rducation plus gnrale, de la marche, chez ce sujet trs g : Intervention du masseur kinsithrapeute pour rducation de la dambulation dans le cadre du maintien de lautonomie de la personne ge [2, si formulation similaire]. On peut prciser domicile [2] vu la mobilit rduite du patient. Prciser en urgence [2] pour pouvoir dbuter la rducation sans attendre laccord de la Scurit sociale.

Pas besoin de noter le nombre de sances ou les techniques utiliser, cest le kin qui les dtermine (en vous en informant). Vous pouvez toutefois les notier sur lordonnance si vous voulez les lui imposer. En labsence durgence, il faut une entente pralable avec la Scurit sociale avant la ralisation de la rducation.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Items
50. Complications de limmobilit et du dcubitus. Prvention et prise en charge. 52. Le handicap mental. Tutelle, curatelle, sauvegarde justice. 53. Principales techniques de rducation et de radaptation. Savoir prescrire la massokinsithrapie et lorthophonie. 209. Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez ladulte. 238. Fracture de lextrmit infrieure du radius chez ladulte. 284. Troubles de la conduction intracardiaque. 309. lectrocardiogramme : indications et interprtations.

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PREUVE 19 Dossier 56
Cest limpide
Cest lt et, alors que vos co-internes sont en vacances, vous tes de garde le soir aux urgences. Vous prenez en charge Mato, 2 ans, amen par ses parents. Ceux-ci vous expliquent que la crche les a appels pour une diarrhe depuis la n de la matine. Les constantes releves par linrmire daccueil sont : poids = 12,8 kg, temprature = 38,5 C, FC = 90/min, PA = 95/65 mmHg, SaO2 = 98 %.

Questions
1- Quels sont les principaux points de votre examen clinique ?

Les donnes de votre examen vous font porter le diagnostic de gastroentrite aigu sans signe de gravit.
2- Quallez-vous expliquer aux parents concernant la maladie, votre ordonnance et la surveillance domicile (citez les traitements que vous prescrivez) ?

Les parents amnent de nouveau Mato aux urgences deux jours plus tard. Son tat gnral sest considrablement dgrad. Il est un peu ple et hypotonique depuis quelques heures. La diarrhe est presque gurie daprs le papa, dailleurs les couches ne sont presque plus humides. lexamen, le poids est de 12,2 kg, la temprature de 38,2 C, la PA de 100/70 mmHg, la FC de 130/min, la FR de 30/min, la SaO2 de 98 %. Les yeux sont cerns, les muqueuses sont sches, les conjonctives sont ples. Lhmodynamique priphrique est satisfaisante. Lauscultation cardiopulmonaire retrouve un soufe systolique, labdomen est souple mais sensible. Lexamen neurologique est sans particularit en dehors dune hypotonie modre. Le reste de lexamen est normal.
3- Quels examens complmentaires demandez-vous en urgence ?

Vous recevez les premiers rsultats suivants : hmogramme : Hb = 6,2 g/dL, VGM = 86 fL, plaquettes = 70 000/mm3, leucocytes = 9 500/mm3, dont 7 000 PNN et 2 000 lymphocytes ; hmostase : TP = 82 %, TCA = 36/33 s, brinogne = 4 g/L ; ionogramme : Na = 148 mM, K = 5,3 mM, Cl = 110 mM, ure = 10 mM, cratinine = 130 mM ; CRP : 11 mg/L ; haptoglobine : 0,09 g/L (N = 0,5-2,5 g/L).

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 4- Dcrivez ltat dhydratation de cet enfant.

5- Interprtez le reste des examens complmentaires. Quel est alors votre diagnostic ?

6- Quels sont les grands principes de votre prise en charge ?

Vous recevez le lendemain la visite dun mdecin de la DDASS. Celui-ci vous prcise que Mato nest pas le premier cas du dpartement. En effet depuis 4 jours, 6 autres enfants denviron 2 ans sont hospitaliss pour les mmes raisons dans les hpitaux voisins. Tous les cas font partie de la mme crche.
7- Dnissez brivement une toxi-infection alimentaire collective et le taux dattaque dune infection en gnral.

Rponses
1- Quels sont les principaux points de votre examen clinique ? [20 points] Interrogatoire : mode de garde [1], notion de contage rcent [1] ; terrain risque : pathologie chronique [1] ; traitements en cours, allergies ; croissance staturopondrale jusqu lpisode [1] ; nature de la diarrhe : mode dapparition, frquence et consistance des selles, diarrhe glairosanglante ou aqueuse [1] ; signes associs : vre, douleurs abdominales [1], vomissements ; examen du carnet de sant pour valuation de la perte de poids [3 (PMZ)]. Examen physique (chez un enfant dshabill) : signes de dshydratation [2] : extracellulaire : tachycardie [1], pouls lant, hypotension artrielle, marbrures, temps de recoloration cutan allong, yeux creux et cerns [1], pli cutan persistant [1] ; intracellulaire : soif, scheresse des muqueuses [1], hypotonie des globes oculaires [1], vre, troubles de conscience [1], convulsions ; examen abdominal : ballonnement faisant suspecter un troisime secteur [1], douleur ou dfense la palpation ; examen cutan la recherche dun purpura [1] ; recherche dun syndrome septique : teint gris [1], auscultation cardiopulmonaire, examen ORL. valuation du contexte socioculturel (comprhension des parents, accessibilit des structures de soins : distance de lhabitation, voiture) prendre en compte dans une ventuelle dcision dhospitalisation.

En pratique, deux questions se posent linterne des urgences : faut-il hospitaliser lenfant et comment le rhydrater (voie entrale ou parentrale) ? En cas docclusion, la formation dun troisime secteur peut faire sous-estimer la dshydratation. Il existe deux mises au point de la Socit franaise de pdiatrie :

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PREUVE 19 DOSSIER 56

Traitement nutritionnel des diarrhes aigus du nourrisson et du jeune enfant . Arch Pediatr 2002 ; 9 : 610-9 ; Traitement mdicamenteux des diarrhes aigus infectieuses du nourrisson et de lenfant . Arch Pediatr 2002 ; 9 : 620-8.

2- Quallez-vous expliquer aux parents concernant la maladie, votre ordonnance et la surveillance domicile (citez les traitements que vous prescrivez) ? [20 points] On explique aux parents : quil sagit dune maladie virale [1] le plus souvent (donc pas dantibiothrapie) et que la gurison est spontane [1] en 2 4 jours ; que le danger principal est la dshydratation [4], quil faut prvenir ou corriger, do limportance des soluts de rhydratation orale. On insiste sur les gestes dhygine lmentaire pour limiter la propagation de la maladie (lavage des mains) [1]. Le traitement sera ambulatoire et comportera : solut de rhydratation orale ou SRO [4 (PMZ)] : un sachet diluer dans 200 mL deau proposer volont par petites quantits ; ralimentation prcoce [2] ds la reprise des boissons ; antipyrtique [1] : paractamol, 15 mg/kg/6 h ; antiscrtoire [1] : raccadotril (Tiorfan). On demande aux parents : de surveiller les quantits de SRO bues [1], le nombre de selles et de vomissements ; de consulter si les vomissements persistent [1], si lenfant refuse de boire [1], si lenfant est hypotonique, geignard [1], si ses yeux sont cerns ou sil est somnolent [1]. [0 la question si traitement antibiotique, antiseptique intestinal ou ralentisseur du transit type lopramide (contre-indiqu avant 2 ans)]

Le cola ne contient que 3 mM de sodium contre 50 60 mM pour les SRO les plus courants comme GES 45, Adiaril, Alhydrate et nest donc pas un bon solut de rhydratation. Il est nanmoins difcile de faire avaler un solut de rhydratation orale un enfant de 2 ans peu dshydrat. La ralimentation doit tre prcoce, il est dltre de la retarder plus de 4 6 heures aprs le dbut de la rhydratation orale ; le rgime antidiarrhique initial est defcacit discute. Le raccadotril est le seul mdicament avoir dmontr une rduction du dbit des selles sans effet prouv sur les complications de la dshydratation. Les agents intraluminaux type Smecta, Actapulgite ont un effet cosmtique (modient la consistance des selles) mais ne diminuent pas les pertes hydriques et sont donc oublier. Dans les pays industrialiss, moins de 15 % des diarrhes sont dorigine bactrienne, et mme dans ce cas la gurison spontane est la rgle. Les indications de lantibiothrapie sont donc limites dautant plus que lantibiothrapie est susceptible de provoquer des diarrhes par rupture de lquilibre de la ore intestinale.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 3- Quels examens complmentaires demandez-vous en urgence ? [15 points] Il sagit dun tableau danmie aigu (pleur conjonctivale, tachycardie, soufe fonctionnel) avec oligurie (couches presque sches). On cherche afrmer lanmie et en prciser le mcanisme : NFS, plaquettes [1], rticulocytes ; haptoglobine [1], LDH, frottis sanguin avec recherche de schizocytes [2], bilirubine totale et non conjugue ; groupe sanguin, Rhsus, RAI [4 (PMZ)]. On cherche une insufsance rnale et on apprcie son retentissement : cratininmie et urmie [1] ; ionogramme sanguin et urinaire [1]. On value le retentissement : bandelette urinaire (hmoglobinurie) [1] ; TP, TCA, brinogne ; bilan hpatique : ASAT, ALAT, gamma-GT, phosphatases alcalines. On ralise un bilan tiologique : CRP [1] ; ECBU, radiographie de thorax, hmocultures ; coproculture standard et recherche dEschericha coli entrohmorragique [1] ; PCR selles la recherche de gne de shigatoxine (gne stx) [1] ; srologies IgM anti-LPS dEscherichia coli scrteur de shigatoxine [1].

4- Dcrivez ltat dhydratation de cet enfant. [5 points] Dshydratation globale [2] : dshydratation extracellulaire [1] : perte de poids, yeux cerns, oligurie, insufsance rnale et tachycardie ; dshydratation intracellulaire [1] : hypernatrmie reet dune hyperosmolarit [1], muqueuses sches, perte de poids.

5- Interprtez le reste des examens complmentaires. Quel est alors votre diagnostic ? [15 points] Les examens complmentaires rvlent : anmie aigu (Hb = 6,2 g/dL) [1] normocytaire (VGM = 86 ) [1] hmolytique (haptoglobine effondre) [1] ; thrombopnie [1] ; insufsance rnale aigu (augmentation de la cratininmie et de lurmie) [2], complique dhyperkalimie [1]. Ce qui permet de proposer le diagnostic de syndrome hmolytique et urmique [5] secondaire une gastroentrite aigu [1] E. coli producteur de shigatoxine [1], le plus souvent O157H7 [1].

6- Quels sont les grands principes de votre prise en charge ? [20 points] Hospitalisation [3] en urgence [1] dans un service de ranimation [1]. Prise en charge de linsufsance rnale [1] et de lhyperkalimie [1] en urgence. Ralisation dun ECG puis traitement par rsine changeuse de cations [1], Kayexalate par exemple. Envisager ds que ncessaire une puration extra-rnale [3] (dialyse pritonale). Maintien de leuvolmie avec rquilibration hydrolectrolytique [1]. Transfusion de concentrs rythrocytaires [3]. Traitement antihypertenseur [1] adapt, par exemple par IEC. Renutrition [1] prcoce par alimentation entrale ou parentrale en fonction de la tolrance. Nursing.

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PREUVE 19 DOSSIER 56 Surveillance : clinique [1] : hmodynamique (PA, FC, marbrures, TRC), diurse [1], examen neurologique (conscience, convulsions) et abdominal ; paraclinique : NFS, plaquettes, ionogramme sanguin (kalimie [1], cratininmie). [0 si mdicaments ralentisseurs du transit (favorisent la prolifration bactrienne) ou antibiothrapie (lyse des bactries, libration des shigatoxines)]

7- Dnissez brivement une toxi-infection alimentaire collective et le taux dattaque dune infection en gnral. [5 points] Une toxi-infection alimentaire collective (TIAC) est dnie par la survenue dau moins deux cas [1] avec une symptomatologie similaire [1] et ayant une mme origine alimentaire [1]. En cas de botulisme, un seul malade permet de poser le diagnostic de TIAC. Le taux dattaque est lincidence de linfection calcule sur un temps trs court : il sagit du rapport entre le nombre de nouveaux cas sur la population expose [2].

Items
73. Risques sanitaires lis leau et lalimentation. Toxi-infections alimentaires. 203. Fivre aigu chez lenfant et chez ladulte. Critres de gravit dun syndrome infectieux. 219. Troubles de lquilibre acidobasique et dsordres hydrolectrolytiques. 252. Insufsance rnale aigu. Anurie. 297. Anmie. 302. Diarrhe aigu chez lenfant et chez ladulte (avec le traitement). 335. Thrombopnie.

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PREUVE 19 Dossier 57
Un mal franais
Interne de garde aux urgences, vous recevez M. C., 58 ans, pour mlna. Il vous explique quil a mis 3 selles noires et malodorantes depuis le matin. Dans ses antcdents, vous retrouvez : gonalgies rcidivantes avec prise rcente danti-inammatoires non strodiens ; tabagisme 35 PA non sevr ; angor stable sous aspirine et drivs nitrs. Il vous prcise consommer 1 L de vin par jour, 20 cL dapritifs 40 et 1 L de bire 5 depuis 10 ans. lexamen, M. C. est parfaitement orient. Il est ple. Ses paramtres hmodynamiques montrent une PA 123/72 mmHg, une FC 95/min. Lauscultation cardiopulmonaire est normale. Labdomen est souple ; vous retrouvez une hpatomgalie dure, lisse et indolore, associe une matit des ancs. Le TR conrme le mlna. Les examens biologiques montrent : GB = 6 500/mm3, Hb = 7 g/dL, plaquettes = 100 000/mm3, TP = 42 %, TCA = 36/33, facteur V = 40 % ; Na = 138 mmol/L, K = 4,2 mmol/L, ure = 16 mmol/L, cratinine = 85 mmol/L ; ASAT/ALAT = 120/80, bilirubine totale = 40 mmol/L, albumine = 24 g/L. LECG et la radiographie de thorax sont normaux.

Questions
1- Quel diagnostic retenez-vous ? Quelles en sont les tiologies (sans justier) et celle que vous retenez ?

2- Interprtez le bilan dhmostase.

3- Dtaillez votre prise en charge thrapeutique.

4- Quelle pathologie sous-jacente voquez-vous chez M. C. ? Que recherchez-vous lexamen clinique en sa faveur ?

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PREUVE 19 DOSSIER 57 5- Quels examens prescrirez-vous distance de lpisode aigu ? Quels rsultats en attendez-vous ?

Les rsultats vous montrent : prsence modre dascite ; TP = 48 %, TCA = 37/33 ; bilirubine totale = 38 mmol/L, albumine = 25 g/L ; GB = 7 000/mm3, Hb = 9 g/dL, plaquettes = 110 000/mm3.
6- Estimez la svrit de la pathologie sous-jacente.

Trois jours aprs son hospitalisation, votre patient devient trs somnolent. Il est dsorient et ralenti. LHGT est 7,2 mmol/L. Il existe une hypertonie spastique.
7- Quels diagnostics voquez-vous devant ce tableau clinique ? Que recherchez-vous lexamen clinique ?

Vous retenez nalement le diagnostic dencphalopathie hpatique.


8- Quelle tiologie devez-vous absolument liminer ?

9- Quel est votre traitement ?

Votre patient va mieux et sapprte sortir de lhpital.


10- Dtaillez vos prescriptions de sortie et les recommandations que vous lui prodiguez.

Rponses
1- Quel diagnostic retenez-vous ? Quelles en sont les tiologies (sans justier) ? [10 points]
Diagnostic

Hmorragie digestive haute [3] chez un patient de 58 ans. En effet, on retrouve : existence dun mlna ; pleur [0,5] ; tachycardie [0,5] ; biologiquement : anmie [0,5] 7 g/dL ; lvation de lure [0,5] sanguine 16 mmol/L avec une dissociation par rapport la cratininmie.
tiologies Les tiologies voquer devant ce tableau sont : ulcre gastroduodnal [1] devant la prise rcente dAINS ; gastrite dhypertension portale [1] ; varices cardiotubrositaires [1] ; rupture de varices sophagiennes [2] sur cirrhose alcoolique. On retiendra plutt ce dernier diagnostic compte tenu du contexte.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Tout mlna doit faire voquer en premier lieu lorigine haute de lhmorragie digestive.

2- Interprtez le bilan dhmostase. [5 points] Thrombopnie [2] (plaquettes < 150 000/mm3) associe une diminution du TP [1]. On retiendra deux explications ce phnomne : hmorragie par consommation [0,5] de plaquettes et de facteurs de la coagulation ; cirrhose alcoolique [0,5] probable par lhypersplnisme [0,5] (thrombopnie) et linsufsance hpatocellulaire [0,5].

Lalcool en lui-mme peut entraner une thrombopnie chronique par toxicit mdullaire.

3- Dtaillez votre prise en charge thrapeutique. [20 points] Hospitalisation en urgence dans un service de soins intensifs. Pronostic vital en jeu. Oxygnothrapie adapte la Sat. Pose de deux voies veineuses priphriques de bon calibre. Rhydratation [1] et correction des troubles hydrolectrolytiques. Vitaminothrapie B1, B6, PP [2 (PMZ)]. Prvention du delirium tremens [1]. Prvention de lencphalopathie hpatique [1] (lactulose). Transfusion de culots globulaires [2 (PMZ)] isogroupe, iso-Rhsus aprs accord du patient et contrle ultime au lit du malade. Pose dune sonde nasogastrique [2 (PMZ)] en aspiration. Ce geste permet de conrmer lorigine haute de lhmorragie et deffectuer des lavages leau froide. Antibioprophylaxie [1] par uoroquinolone (Noroxine), en prvention de linfection du liquide dascite. Arrt de laspirine [1]. Arrt du tabac et de lalcool [1 (PMZ)]. Traitements spciques : inhibiteurs de la pompe protons [2] double dose IV, omprazole (Mopral) ; traitements vasopresseurs [2] : somatostatine IV [0 si glypressine (terlipressine), qui est contreindique en cas dinsufsance coronarienne] ; broscopie sogastroduodnale [2] en urgence, chez un patient stable sur le plan hmodynamique, parfois prcde de ladministration drythromycine IV. Elle conrme le diagnostic et permet la ralisation dun geste dhmostase [1] : sclrose et ligature des varices sophagiennes. Surveillance [1] : FC, PA, Sat, FR ; NFS, TP, bilan hpatique ; rcidive hmorragique.

Les traitements vasopresseurs (sandostatine, glypressine) permettent une diminution du dbit splanchnique et ont prouv leur efcacit dans la rduction des rcidives hmorragiques. La glypressine est contre-indique en cas dinsufsance coronaire. Ladministration drythromycine, dans un contexte hmorragique avant la FOGD, acclre la vidange gastrique et donc la ralisation de la FOGD.

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PREUVE 19 DOSSIER 57 4- Quelle pathologie sous-jacente voquez-vous chez M. C. ? Que recherchez-vous lexamen clinique en sa faveur ? [15 points] On voque chez ce patient une cirrhose alcoolique [3]. Sont en faveur de ce diagnostic : terrain : thylisme chronique avec consommation dalcool 200 g/jour [2 si calcule] : alcool = volume (mL) x alcool () x 0,8/100 = [(1 000 x 12) + (200 x 40) + (1 000 x 5)] x 0,8/100 = 200 g/jour ; cliniquement : hpatomgalie [0,5] dure, lisse et indolore ; ascite ; biologiquement : cytolyse hpatique [0,5] modre prdominant sur les ASAT [0,5] avec hyperbilirubinmie ; diminution du TP par probable insufsance hpatocellulaire ; thrombopnie par probable hypersplnisme ; hypoalbuminmie. lexamen, on recherchera : signes dhypertension portale [2] : circulation veineuse collatrale abdominale [0,5], splnomgalie [0,5] ; signes dinsufsance hpatocellulaire [2] : foetor hepaticus [0,5] (peut tre prsent en labsence dencphalopathie), ictre, angiomes stellaires [0,5], rythrose palmaire, hippocratisme digital, astrixis. signes en faveur de lorigine alcoolique : signes en faveur dune intoxication alcoolique : hypertrophie parotidienne [0,5], varicosits des pommettes, polynvrite [0,5], pancratite chronique ; signes ngatifs : absence de transfusion, de toxicomanie (hpatite virale), absence de mlanodermie et dantcdents familiaux dhmochromatose [0,5], absence de prise prolonge de mdicaments hpatotoxiques [1], absence dantcdents familiaux de maladie de Wilson.

5- Quels examens prescrirez-vous distance de lpisode aigu ? Quels rsultats en attendezvous ? [15 points] Examens biologiques : NFS, plaquettes [1], hmostase [1], surveillance des troubles de lhmostase et de lhmoglobine dans les suites dune hmorragie aigu ; ASAT/ALAT, gamma-GT, phosphatase alcaline : surveillance du bilan hpatique chez un patient cirrhotique ; bilirubine totale [1], albumine [1] et TP an dtablir le score de Child-Pugh ; srologies hpatites B et C [2 (PMZ)] la recherche dune cause associe la cirrhose ; alphaftoprotine [1] : recherche dun carcinome hpatocellulaire. chographie abdominale [2] : la recherche dascite, de signes dhypertension portale, tude des structures hpatiques (nodules, statose). FOGD [1] : ralise dans un contexte non hmorragique la recherche dune gastrite dhypertension portale et de varices sophagiennes. Ponction-biopsie hpatique [2 (PMZ)] par voie transjugulaire avec examen anatomopathologique [1] : elle seule afrmera le diagnostic de cirrhose. Elle montre une disparition de larchitecture lobulaire du foie avec apparition de nodules de rgnration [1] et de brose [1].

6- Estimez la svrit de la pathologie sous-jacente. [5 points] On calcule le score de Child-Pugh : stade B avec score 8 [3 + 2 si justication].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX


Points 1 Ascite Albuminmie (g.L1) Encphalopathie Bilirubinmie (mol.L1) Temps de Quick (%)
Stade A : 5-6 points. Stade B : 7-9 points. Stade C : 10-15 points.

2 Modre 28-35 Modre 35-60 40-50

3 Permanente < 28 Invalidante > 60 < 40

Absente > 35 Absente < 35 > 50

7- Quels diagnostics voquez-vous devant ce tableau clinique ? Que recherchez-vous lexamen clinique ? [10 points] Encphalopathie hpatique [2] devant la survenue de troubles de la conscience [0,5] chez un patient cirrhotique, avec hypertonie extrapyramidale [0,5], sans hypoglycmie. En faveur de ce diagnostic, on recherchera un astrixis [0,5] (apping tremor), et un foetor hepaticus [0,5]. Ivresse aigu [1] : recherche dune odeur nolique de lhaleine. Delirium tremens [1] : recherche dune agitation, dhallucinations, principalement visuelles. Encphalopathie de Gayet-Wernicke [2] : oubli mesures, troubles oculomoteurs [1] (parsie du VI), syndrome crbelleux. On recherchera systmatiquement lexistence de vre [1].

8- Quelle tiologie devez-vous absolument liminer ? Par quel moyen ? [5 points] On doit liminer une infection de liquide dascite [2] : ralisation dune ponction de liquide dascite [2], avec examen cytobactriologique [1].

Une infection de liquide dascite se dnit par la prsence de plus de 250 PNN/mm3, mme en labsence de bactrie.

9- Quel est votre traitement ? [5 points] Le traitement de lencphalopathie hpatique repose sur deux piliers : recherche et traitement de ltiologie [2] ; traitement symptomatique [2] : lactulose [1] (Duphalac) : par voie orale ou en lavement, il rduirait labsorption du NH4+ par la muqueuse colique ; nomycine : antibiotique non absorb qui rduirait la ore bactrienne.

10- Dtaillez vos prescriptions de sortie et les recommandations que vous lui prodiguez. [10 points] En prvention de la rcidive hmorragique et an de diminuer lhypertension portale, prescription de btabloquants [2] non cardioslectifs, propranolol (Avlocardyl). Reprise des traitements antrieurs : drivs nitrs [0,5] ;

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PREUVE 19 DOSSIER 57 aspirine, aprs avis cardiologique et en pesant le rapport bnce/risque entre traitement de linsufsance coronaire et risque de rcidive hmorragique ; statines [0,5]. Recommandations : sevrage dnitif en alcool [2 (PMZ)] et tabac, avec aide au sevrage ; contre-indications de lautomdication et des traitements hpatotoxiques [1], des AINS et des benzodiazpines ; avis cardiologique et bilan de la maladie athromateuse [0,5] ; dpistage rgulier des maladies pidmiologiquement associes [1] : cancers ORL et bronchique. Surveillance de la cirrhose : ralit du sevrage alcoolique ; chographie abdominale [0,5] et dosage de lalphaftoprotine [1] la recherche dun carcinome hpatocellulaire, tous les 4 6 mois ; broscopie sogastroduodnale [1], tous les 3 mois pendant un an, puis tous les ans, et ligature prventive des varices sophagiennes si besoin.

La cirrhose est un problme de sant publique en France, avec prs de 20 000 dcs par an. Un tel dossier permet de vous interroger, dans les nouvelles modalits des ECN, sur la prise en charge de la cirrhose et des complications qui lui sont associes : hmorragie digestive, encphalopathie, syndrome hpatornal, ascite et infection du liquide dascite. Noubliez pas les questions relatives lintoxication alcoolique, les cancers pidmiologiquement associs Infections chez le cirrhotique : vous devez voquer systmatiquement une infection du liquide dascite chez le cirrhotique en raison de son pronostic court et long terme ; noubliez jamais lantibioprophylaxie en cas de gestes invasifs. Vous trouverez de nombreuses recommandations relatives aux thmes abords dans ce dossier : traitement de lhypertension portale : prvention primaire : b-bloquants non cardioslectifs en premire intention ; ils diminuent signicativement lincidence de la premire hmorragie et la mortalit (propranolol). La sclrothrapie diminue signicativement lincidence de la premire hmorragie et la mortalit, chez les malades haut risque hmorragique ; prvention secondaire : ligature et sclrothrapie des varices sophagiennes en premire intention, puis btabloquants. En cas dchec, un shunt portosystmique (TIPS) peut tre envisag ; en cas dhmorragie aigu : traitement pharmacologique vasopresseur (terlipressine ou somatostatine), suivi systmatiquement dun traitement endoscopique ; noubliez pas une des principales contre-indications de la terlipressine (glypressine) : insufsance coronaire.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Items
45. Addiction et conduites dopantes : pidmiologie, prvention, dpistage. Morbidit, comorbidit et complications. Prise en charge, traitements substitutifs et sevrage : alcool, tabac, psychoactifs et substances illicites. 199. tat confusionnel et trouble de conscience. 205. Hmorragie digestive. 228. Cirrhose et complications. 316. Hmogramme : indications et interprtation. 339. Troubles de lhmostase et de la coagulation.

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PREUVE 20 Dossier 58
consommer avec modration !
Interne au SMUR, vous tes appel par la femme de Serge, 57 ans, qui ne se rveille pas aprs avoir chut de sa hauteur sur la tte. Il a malheureusement gliss sur une canette de bire qui tranait. Lorsque vous arrivez, Serge est inconscient, il ne rpond aucun ordre simple, a des ractions dvitement non adaptes la douleur et il ne prononce pas un mot. Il prsente en plus une plaie du scalp occipitale droite peu hmorragique de 7 cm de long. Lorsque vous interrogez sa femme, celle-ci vous dit : Je suis sre que cest la boisson qui la rendu comme a. Il boit quand mme une bouteille de vin midi et soir et un petit apro au goter. Je lui avais bien dit que ce ntait pas bon pour sa tension parce quen plus il prend des cachets de Loxen LP et de Rnitec. Mais a contrlait bien sa tension ! En plus il na jamais accept daide pour lalcool, il disait que ctait normal de boire un petit verre. Dailleurs a ne le gnait pas dans sa vie de tous les jours aussi bien au travail quavec ses amis. La premire prise des constantes montre : PA = 150/80 mmHg, FC = 90/min, FR = 20/min, Sat = 94 % AA, temprature = 37,6 C.

Questions
1- Que pensez-vous de sa consommation dalcool ? Dnissez-la selon la classication de Fouquet.

2- Calculez le score de Glasgow. Dcrivez lexamen clinique neurologique dun patient dans le coma.

3- Dcrivez votre prise en charge initiale en urgence (hormis lexamen clinique) sur place et lhpital.

4- Interprtez lexamen page suivante.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Trente minutes aprs, vous remarquez que les pupilles sont maintenant asymtriques avec une mydriase droite aractive.
5- Interprtez ce nouvel vnement puis donnez la conduite tenir thrapeutique en urgence et par la suite.

Malgr votre thrapeutique adquate, le patient se dgrade de jour en jour et prsente des signes cliniques dtat de mort encphalique. Vous envisagez un prlvement dorganes.
6- Dcrivez la conduite tenir initiale dans ce but.

7- Quels sont les critres franais dtat de mort encphalique autorisant le prlvement dorgane ?

8- Quels sont les prlvements dorganes possibles chez ce patient ?

Rponses

1- Que pensez-vous de sa consommation dalcool ? Dnissez-la selon la classication de Fouquet. [5 points] La consommation dalcool est excessive [1] (plus de 100 g/j en moyenne). Il sagit donc dune addiction [1] sans retentissement socioprofessionnel. Dans la classication de Fouquet, on parle dalcoolite [3]. En effet, il sagit dun homme ayant une intoxication chronique sans retentissement physique ou psychique, bien tolre, sans sentiment de culpabilit vis--vis de sa consommation excessive.

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PREUVE 20 DOSSIER 58

La classication de Fouquet distingue trois types dalcoolisme chronique : alcoolite, alcoolose (consommation irrgulire dalcool avec culpabilit et dpendance psychologique) et somalcoolose (consommation compulsive de toute solution alcoolise).

2- Calculez le score de Glasgow. Dcrivez lexamen clinique neurologique dun patient dans le coma. [10 points] Le score de Glasgow est 6 [3 (PMZ)] (yeux = 1 ; verbe = 1 ; moteur = 4). Examen neurologique : tat de conscience (score de Glasgow) ; tat des pupilles [1] et rexe photomoteur ; dcit moteur [1] ; recherche des rexes ostotendineux [1] ; recherche dun signe de Babinski [1] (rexe cutan plantaire) au membre infrieur ou de Hoffman au membre suprieur, en faveur dun syndrome pyramidal ; type de respiration [1] (Cheynes-Stokes, apne, hyperventilation) ; dcit sensitif [1] (raction aux diffrentes stimulations douloureuses mais souvent dinterprtation difcile) ; recherche des rexes du tronc crbral [1] (ventilation spontane, toux, rexes oculocardiaque, oculocphalogyre horizontal et vertical, cornen, oculovestibulaire, photomoteur, ciliospinal).

Avant de rechercher un rexe oculocphalogyre chez un traumatis crnien, noubliez pas dliminer avant une lsion du rachis cervical.

3- Dcrivez votre prise en charge initiale en urgence (hormis lexamen clinique) sur place et lhpital. [20 points] en charge prhospitalire Maintien de laxe tte-cou-tronc [1] avec pose dune minerve cervicale [1 (PMZ)] et transport dans un matelas coquille. Pose dune VVP de gros calibre en vitant les soluts hypotoniques [1] (Ringer-lactate ou glucos) [si glucos ou Ringer-lactate = 0]. Pose dun scope cardiotensionnel avec oxymtrie de pouls. Libration des VAS et IOT avec ventilation assiste en urgence [1 (PMZ)] (score de Glasgow < 8). Rchauffement externe [1] an de prvenir toute hypothermie. Transport immdiat par SMUR dans un centre hospitalier ayant un service de neurochirurgie. Surveillance.
Prise en charge hospitalire Bilan complmentaire : tomodensitomtrie crbrale [1 (PMZ)] sans injection de produit de contraste iod en urgence, avec coupes sur le rachis cervical [1] ; groupe ABO, Rhsus, RAI [1] ; gaz du sang artriel [1] ; NFS, plaquettes [1] ; ionogramme sanguin [1], ure, cratinine, calcmie, phosphormie, magnsmie ; bilan hpatique complet ; TP [1 (PMZ)], TCA, brinogne ; Prise

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX ECG ; radiographie de thorax. Hospitalisation en ranimation neurochirurgicale [1] : patient en proclive 30 [1], tte dans laxe [1] an de librer les jugulaires ; poursuite de la prise en charge initiale adapter en fonction des rsultats des premiers bilans biologiques ; arrt du Loxen [1] et du Rnitec [1] ; rhydratation modre par du srum physiologique, vitaminothrapie B1-B6-PP [1 (PMZ)] ; parage et suture de la plaie du scalp [1] ; SAT-VAT [1] ; surveillance.

Les soluts glucoss peuvent majorer les lsions crbrales initiales (hyperglycmie, dme crbral) en cas de traumatisme crnien rcent, tandis que les soluts hypotoniques peuvent aggraver ldme crbral. Noubliez pas galement que tout traumatisme crnien doit faire rechercher une lsion du rachis cervical par une TDM en fentre osseuse centre sur celui-ci.

4- Interprtez lexamen suivant. [5 points] Tomodensitomtrie crbrale sans injection [1] : hyperdensit en croissant concave [1] de lhmisphre droit avec dme prilsionnel ; engagement sous-falcoriel [1] (dviation de la ligne mdiane) et effacement du ventricule latral droit. Il sagit donc dun hmatome sous-dural aigu droit [2].

5- Interprtez cet vnement puis donnez la conduite tenir thrapeutique en urgence et par la suite. [20 points]
Interprtation

Syndrome dhypertension intracrnienne (HTIC) [2], compliqu dengagement temporal [1] sur probable aggravation de lhmatome sous-dural initial. tenir Transfert en urgence au bloc opratoire. Lutte contre lhypertension intracrnienne : proclive 30 [1], tte dans laxe [1] an de librer les jugulaires ; limiter le remplissage par srum physiologique en labsence dhypovolmie ; osmothrapie anti-dmateuse IV [3 (PMZ)] type mannitol 20 % ou srum sal hypertonique [0 si corticodes] ; maintien dune PA moyenne > 90 mmHg [1], si besoin par des amines vasopressives (noradrnaline). Chirurgie en urgence [1] : volet crnien [1] avec ouverture de la dure-mre ; drainage de lhmatome [1] ; hmostase locale ; fermeture sur drains. Poursuite des traitements institus prcdemment avec ranimation neurologique intensive : viter toute anmie et hypotension [1] ; maintien dune normocapnie [1] et dune normoxmie [1] ; lutte contre lhyperthermie [1] ;
Conduite

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PREUVE 20 DOSSIER 58 rquilibration hydrolectrolytique, notamment de la natrmie [1] ; anticomitiaux prophylactiques (Dpakine) [1] ; insulinothrapie [1] adapter en fonction des dextros. Prvention des complications de dcubitus : pas dHBPM [1] en urgence mais distance de lvacuation, bas de contention, kinsithrapie motrice ; nursing, prvention de lulcre de stress ; kinsithrapie respiratoire. Surveillance.

Les corticodes nont leur place que dans lHTIC tumorale. Il existe une confrence de consensus de lANAES sur la prise en charge des traumatiss crniens de 1999. Devant toute apparition dun signe de localisation neurologique chez un patient en HTIC (mydriase uni voire bilatrale, notamment), losmothrapie IV est une urgence vitale, soit avec du mannitol soit du srum sal hypertonique.
6- Dcrivez la conduite tenir initiale dans ce but. [15 points] Appel du coordonnateur des greffes [1] du centre hospitalier responsable. Information de la famille [1] sur le pronostic du patient et lvolution mortelle court terme. Recherche de linscription du patient [1] sur le registre des personnes refusant tout prlvement dorgane dtenu lAgence de biomdecine (AB). Recherche du consentement du patient [2 (PMZ)] au travers dcrits laisss (carte de lAB autorisant le prlvement) ou du refus du patient exprim de son vivant auprs de la famille [1]. Prservation de lanonymat du don [1]. Recherche de contre-indications [1] (notamment infectieuses et noplasiques) par ralisation dun bilan complmentaire : cur : ECG, ETT [1] voire ETO au moindre doute ; poumons : GdS, radiographie voire TDM pulmonaire ; foie : bilan hpatique complet, chographie/TDM hpatique ; rein : cratininmie [1], BU, ECBU, chographie/TDM rnale ; pancras : chographie/TDM pancratique [1] ; gnral : groupe ABO, Rhsus, RAI, hmogramme, ionogramme sanguin, srologies virales [1] (hpatites B et C [1], VIH [1], syphilis, HTLV 1-2, CMV, EBV, toxoplasmose). Ranimation intensive du patient en tat de mort crbrale [1].

Noubliez pas que ce nest pas lavis de la famille sur le don dorgane que lon recherche mais plutt lavis quaurait eu le patient sil avait pu communiquer. La loi de biothique daot 2004 dans le Code de sant publique dcrte quen labsence de refus exprim (oralement sa famille, par crit ou sur le registre national des refus), le consentement au don dorgane est prsum mais le mdecin doit tout de mme sefforcer de recueillir lavis du patient auprs des proches. En labsence de proches, le prlvement est possible aprs accord du procureur de la Rpublique. Il faut aussi savoir que les patients en tat de mort encphalique sont trs instables dun point de vue hmodynamique et quil existe des perturbations de lhmostase (CIVD, brinolyse). Un des premiers signes dtat de mort encphalique est lapparition dun diabte insipide. Ltablissement franais des greffes sappelle dsormais lAgence de biomdecine (AB).

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 7- Quels sont les critres franais dtat de mort encphalique autorisant le prlvement dorganes ? [10 points] La rglementation franaise rgie par le dcret de dcembre 1996 dnit les trois critres cliniques suivants : absence totale de conscience et dactivit motrice spontane [1] ; abolition de tous les rexes du tronc crbral [1] ; absence totale de ventilation spontane [1]. Le diagnostic est conrm en prsence des trois signes prcdents par : soit deux EEG plats et aractifs [1] dune dure de 30 minutes [1] 4 heures dintervalle [1] ; soit une angiographie crbrale conrmant larrt de la circulation des quatre axes crbraux [1]. Ces lments doivent tre retrouvs en labsence dhypothermie [1] et dhypotension [1] et distance de toute sdation [1] (notamment barbiturique).

Langio-TDM tend remplacer langiographie, surtout lorsque celle-ci nest pas rapidement disponible.

8- Quels sont les prlvements dorganes possibles chez ce patient ? [5 points] Deux organes sont potentiellement non prlevables : foie [si indiqu possible = 0] (du fait de lalcoolisme chronique car risque de cirrhose ou de statose importante) ; pancras (du fait de lge, qui doit normalement tre infrieur 55 ans). Les autres organes sont probablement prlevables : cur [1] (pas de contre-indication malgr lHTA) ; poumon [1] ; rein [1] ; intestin [1] ; tissus [1] (corne, vaisseaux, peau, os, valves cardiaques, tissus mous).

Une confrence de consensus de 2005 ( Prise en charge des sujets en tat de mort encphalique en vue de prlvements dorganes et de tissus ) dtaille les contreindications inhrentes chaque organe en vue de la greffe.
Items
8. Certicats mdicaux. Dcs et lgislation. Prlvements dorganes et lgislation. 45. Addiction et conduites dopantes : pidmiologie, prvention, dpistage. Morbidit, comorbidit et complications. Prise en charge, traitements substitutifs et sevrage : alcool, tabac, psychoactifs et substances illicites. 199. tat confusionnel et trouble de conscience. 201. valuation de la gravit et recherche des complications prcoces : chez un brl ; chez un polytraumatis ; chez un traumatis abdominal ; chez un traumatis craniofacial ; chez un traumatis des membres ; chez un traumatis thoracique ; devant une plaie des parties molles. 230. Coma non traumatique.

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PREUVE 20 Dossier 59
Je perds la tte
Vous voyez en consultation M. C., 81 ans, ancien ingnieur de lcole centrale, la demande de sa femme. Celle-ci signale en effet des troubles de la mmoire : depuis plusieurs mois, son mari gare les clefs de la maison, oublie les rendez-vous de bridge avec ses amis de lAmicale des centraliens et se trompe de trajet lorsquils voyagent en voiture de leur domicile principal leur maison de campagne. Dailleurs, il se prpare retourner la maison ds le samedi alors mme quils sont censs ne revenir que le dimanche. M. C. coute son pouse mais ne semble pas tre de lavis de sa femme : Peut-tre suis-je parfois un peu tourdi, mais cela ne va gure plus loin Parmi ses antcdents, vous retrouvez une appendicectomie, une sigmodite, un adnome de prostate actuellement trait par Xatral, une dyslipidmie modre traite par Tahor ainsi quune HTA dcouverte il y a 2 ans traite depuis cette date par Isoptine et Tnormine. Il est trait depuis 8 mois par son mdecin traitant pour une dpression par Laroxyl et Xanax sans grand rsultat daprs son pouse : il continue fuir la compagnie de ses camarades centraliens dont il tait pourtant si proche auparavant et snerve tout aussi facilement. Vous ralisez un MMSE, qui retrouve un score de 21/30.

Questions
1- Analysez la situation mdicosociale de M. C.

2- Compltez votre interrogatoire et votre examen clinique.

3- Modiez-vous le traitement de M. C. ? Justiez et dcrivez les modications ventuelles que vous y apportez. Expliquez en quoi lge de M. C. inuence lefcacit de vos prescriptions.

Ltat de M. C. ne samliore pas malgr vos prescriptions. Vous voquez une maladie dAlzheimer.
4- Prescrivez-vous des examens complmentaires pour afrmer ce diagnostic ? Pourquoi ?

5- Dcrivez votre prise en charge thrapeutique au long cours sur le plan mdical et social.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Vous tes appel chez M. C. Celui-ci est confus et agressif depuis 3 jours.
6- Dcrivez votre dmarche diagnostique et vos principes thrapeutiques face cet pisode aigu.

Rponses
1- Analysez la situation mdicosociale de M. C. [15 points] Homme mari de 81 ans avec niveau socioconomique lev [1]. Apparition de faon progressive sur plusieurs mois de : troubles de la mmoire rcente [2] ; dsorientation temporospatiale [1] avec troubles de lorientation. Ces troubles cognitifs [1] sont conrms par le score au MMSE [1] de Folstein, dautant plus pathologique que le patient prsente un niveau dducation lev [1]. Par ailleurs : troubles du comportement avec irritabilit [1] ; isolement social [1] ; retentissement sur la vie quotidienne [1] ; rupture avec ltat antrieur [2]. Le patient prsente galement : une anosognosie [1] ; une absence de troubles de la vigilance [1]. Cette probable dmence sest prsente initialement sous la forme dun trouble de lhumeur [1], rsistant un traitement antidpresseur.

2- Compltez votre interrogatoire et votre examen clinique. [15 points] En prsence de lpouse [1]. Interrogatoire : antcdents familiaux de dmence ; mode de vie : prise dalcool et tabac. Examen clinique (recherche des dciences) : examen neurologique [1] (normal au dbut de la maladie dAlzheimer) ; examen cardiovasculaire [1] ; examen ophtalmologique [1] et auditif ; tat nutritionnel (poids) [1] ; valuation sphinctrienne. valuation cognitive [1] : on tudie les diffrentes fonctions cognitives (mmoire [1], langage [1], fonctions excutives, praxies, gnosies) par linterrogatoire du patient et de son conjoint, ainsi que par diffrents tests : Mini Mental Status Examination (MMSE) de Folstein ; autres preuves pouvant tre effectues : test de lhorloge (troubles praxiques) ; test de uence verbale (troubles phasiques) ; preuve de rappel des 5 mots (troubles phasiques et mnsiques) ; preuve arithmtique ; ventuellement : tests psychomtriques complmentaires en consultation spcialise (par exemple, test de Grober et Buschke).

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PREUVE 20 DOSSIER 59 Examen psychiatrique : recherche dune dpression [1] (Geriatric Depression Scale) et valuation du risque suicidaire ; recherche dun trouble du sommeil. Incapacits : valuation de lautonomie [1] : grille AGGIR ou Disability Assesment for Dementia ; test de la marche [1] (test get up and go test) et de lquilibre (station unipodale). Handicap (valuation du contexte social) [1] : ge et autonomie de la conjointe [1] ; isolement du couple, prsence daides domicile [1] ; mode dhabitation [1] : appartement (prsence dascenseur), maison (nombre dtages, localisation) ; prsence, disponibilit des membres de la famille et des amis.

Lanormalit de lexamen neurologique doit faire rechercher une autre cause que la maladie dAlzheimer.

3- Modiez-vous le traitement de M. C. ? Justiez et dcrivez les modications ventuelles que vous y apportez. Expliquez en quoi lge de M. C. inuence lefcacit de vos prescriptions. [20 points] Oui. On note une polymdication [2] non adapte, avec risque iatrognique [1] important. Concernant le traitement actuel, les critiques sont les suivantes : -bloquant associ un inhibiteur calcique : risque de bradycardie [2] et de troubles de la conduction cardiaque [1] (risque augment par le traitement par tricycliques) ; -bloquant (Xatral), -bloquant et antidpresseur tricyclique : risque dhypotension orthostatique [1] ; prsence de deux mdicaments psychotropes [1] chez un sujet g ; prsence dun tricyclique [2] (Laroxyl), dconseill en premire intention chez le sujet g ; risque de rtention aigu durines [1] en raison des proprits anticholinergiques [1] du Laroxyl et de ladnome de prostate de M. C. Les modications sont les suivantes : suppression progressive des psychotropes [1] ; modication du traitement antihypertenseur et remplacement par une monothrapie [1] : par exemple, arrt de lIsoptine. Lefcacit des prescriptions est inuence par les lments suivants : inobservance [2] possible, dautant que le patient prsente une dmence ; automdication possible ; modications pharmacodynamiques : altration de la fonction rnale [1] ; modications de la barrire hmatoencphalique [1] avec augmentation des effets crbraux de certains mdicaments, en particulier les psychotropes ; augmentation de la masse grasse [1] avec stockage des mdicaments liposolubles et relargage secondaire ; chez les patients dnutris, hypoalbuminmie [1] avec risque de surdosage des mdicaments lis aux protines plasmatiques.

Si une composante dpressive est retrouve, on pourra mettre en place ultrieurement un traitement par inhibiteur slectif de la recapture de la srotonine, de faon prudente, avec valuation rgulire de lefcacit.

4- Prescrivez-vous des examens complmentaires pour afrmer ce diagnostic ? Pourquoi ? [10 points] Oui :

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX hmogramme [1] ; ionogramme sanguin [1] ; calcmie [1] ; glycmie jeun [1] ; TSH [1] ; TDM crbrale [4] sans injection de produit de contraste. Ces examens ont pour objectif dliminer une ventuelle cause de dmence curable [1]. Dans le cas prsent, il ny a pas dintrt prescrire la srologie VIH, syphilitique, le bilan hpatique, une ponction lombaire ou un EEG.

5- Dcrivez votre prise en charge thrapeutique au long cours sur le plan mdical et social. [20 points] Prise en charge double [1] : patient et aidant (femme du patient dans le cas prsent). Traitement mdicamenteux : traitement de la maladie dAlzheimer : anticholinestrasique [2], voire antiglutamate (mmantine) en cas de forme svre (MMSE entre 3 et 10) ; vaccinations [1] du sujet g : antigrippale et antipneumococcique. Traitement non mdicamenteux (la prise en charge doit tre individualise) : maintien de la dambulation [1] ; correction visuelle [1] ; orthophonie [1] si troubles de la parole ; appareillage [1] si troubles de laudition ; ventuellement : ergothrapie, rducation de lorientation [1], musicothrapie Prise en charge sociale [2] : maintien tant que possible dune vie sociale [1] ; aide lhabillage et la toilette [1] (auxiliaire de vie) ; aide aux tches domestiques [1] (aide mnagre) ; portage des repas domicile [1] ; ventuellement : 1 2 journes de repos par semaine en hpital de jour [1] pour soulager la famille ; aides nancires : prise en charge 100 % [1] ; APA [1] (allocation personnalise dautonomie) ; association de malades [1] : France Alzheimer ; mesure de protection des biens et des personnes envisager [1] : mise sous tutelle ; transfert en institution [1] en cas dimpossibilit.

Souvenez-vous quil faut toujours prendre en charge le patient mais aussi la famille : lpuisement familial est frquent, dautant que le conjoint nest plus tout jeune En particulier, noubliez pas dvaluer deux patients chacune de vos consultations : le malade et son conjoint

6- Dcrivez votre dmarche diagnostique et vos principes thrapeutiques face cet pisode aigu. [20 points] Il faut rechercher un facteur de dcompensation de la dmence : fcalome [3] ; mdicaments [3], notamment anticholinergiques ; infection [3] (urinaire, pulmonaire) ; globe urinaire [3] ;

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PREUVE 20 DOSSIER 59 psychologique [2] : choc motionnel, changement des habitudes. Sur le plan thrapeutique, il faut : rassurer le patient [2] ; mettre en uvre un traitement tiologique [2] ; ne pas attacher le patient [2]. Si le patient reste agressif malgr ces mesures, prescription dun neuroleptique type halopridol dose minimale, pendant une courte dure, avec rvaluation prcoce. En cas de non-amlioration, envisager une hospitalisation de courte dure. Psychothrapie de soutien la famille. Surveillance. Rfrences bibliographiques Prvenir la iatrogense mdicamenteuse chez le sujet g. AFFSAPS, juin 2005. Recommandations pratiques pour le diagnostic de la maladie dAlzheimer. ANAES, fvrier 2000. Consensus sur la dmence de type Alzheimer au stade svre , Rev Geriatr 2005 ; 30 (9).

Items
59. La personne ge malade : particularits smiologiques, psychologiques et thrapeutiques. 63. Confusion, dpression, dmences chez le sujet g. 64. Autonomie et dpendance chez le sujet g. 181. Iatrognie. Diagnostic et prvention.

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PREUVE 20 Dossier 60
Attention, fragile
Vous recevez en consultation Mme L., 56 ans, pour une visite de routine. Dans ses antcdents, vous notez : au niveau familial : une fracture du col du fmur chez la mre lge de 70 ans ; un cancer du sein chez une sur lge de 60 ans ; sur le plan personnel : une hypothyrodie auto-immune substitue par Lvothyrox 100 ; une appendicectomie lge de 25 ans ; deux accouchements terme denfants de poids normaux ; un tabagisme 15 paquets-annes. Elle occupe un poste responsabilits dans une grande entreprise, et na pas le temps de pratiquer une activit physique. Elle pense tre mnopause car elle na plus ses rgles depuis 6 mois, aprs avoir eu des cycles irrguliers pendant 2 ans. Elle se plaint de bouffes de chaleur invalidantes depuis quelques mois, ainsi que dune baisse de la libido et de douleurs lors des rapports sexuels. Elle pse actuellement 55 kg pour 170 cm. Votre examen physique est sans particularit.

Questions
1- Que pensez-vous du diagnostic de mnopause ?

2- Quel(s) traitement(s) pouvez-vous proposer la patiente concernant ses plaintes actuelles ?

Vous revoyez Mme L. 4 ans plus tard, au dcours dune fracture du poignet droit suite une chute de sa hauteur. Elle vient vous voir la n de la rducation prescrite par le chirurgien orthopdiste. Elle voudrait un traitement contre lostoporose.
3- Quel(s) facteur(s) de risque de cette pathologie retrouvez-vous dans cette observation ?

4- Quel(s) examen(s) complmentaire(s) prescrivez-vous ?

La patiente revient avec les rsultats de lexamen suivant :

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PREUVE 20 DOSSIER 60

Z-score au niveau fmoral : 1,8 DS ; Z-score au niveau lombaire : 2,3 DS ; T-score au niveau fmoral : 2,6 DS ; T-score au niveau lombaire : 2,8 DS.
5- Interprtez ce rsultat.

6- Dcrivez votre prise en charge thrapeutique, en numrant les diffrentes classes mdicamenteuses votre disposition.

Rponses
1- Que pensez-vous du diagnostic de mnopause ? [20 points] Le diagnostic de mnopause est trs probable ici [2], devant : une amnorrhe depuis 6 mois [2] ; chez une patiente de 56 ans [2] ; prcde dune priode de spaniomnorrhe [1] vocatrice de primnopause [2] ; associe des signes climatriques [2] (bouffes de chaleur, baisse de la libido [1], dyspareunie [1], probablement par scheresse et atrophie vaginales [1]). Il nest pas ncessaire dattendre les 12 mois damnorrhe qui dnissent la mnopause pour poser le diagnostic [2]. En cas de doute, on pourra pratiquer un test aux progestatifs [2], qui conrme la mnopause sil est ngatif. Les dosages hormonaux (stradiol, FSH, LH) ne sont pas systmatiques, et sont rserver aux situations difciles (mnopause prcoce, hystrectomie, poursuite de la contraception orale). Enn, il faut toujours garder lesprit la possibilit dune grossesse tardive [2].

Le test aux progestatifs consiste administrer un progestatif naturel 10 jours par mois pendant 3 mois : il est dit positif lorsquil entrane des saignements, ce qui tmoigne dune activit ovarienne persistante, ngatif dans le cas contraire. Au moment de la mnopause, les dosages hormonaux retrouvent un taux dstradiol bas et des taux de FSH et LH levs, tmoignant de larrt du fonctionnement ovarien malgr une stimulation hypophysaire importante (hypogonadisme hypergonadotrope).

2- Quel(s) traitement(s) pouvez-vous proposer la patiente concernant ses plaintes actuelles ? [15 points] On peut proposer la patiente un traitement hormonal substitutif (THS) [5] : association dstrognes [2] (par voie orale ou transdermique) et de progestatifs naturels [2] par voie orale, de faon squentielle ou continue ; aprs examen clinique complet [1] et ralisation de mammographies de dpistage [1]. Si la patiente refuse ce THS, les alternatives thrapeutiques sont : strode action slective [1] : tibolone (Livial), actif sur les bouffes de chaleur, la scheresse vaginale, et sur lostoporose ; inhibiteurs non strogniques des bouffes de chaleur [1], type -alanine (Abufne) ou vralipide (Agral) ;

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX strognes action locale [1] pour traiter la scheresse vaginale (Colpotrophine, Trophigil) ; lubriants vaginaux lors des rapports sexuels [1].

Le traitement des signes climatriques reste la seule indication au THS actuellement (mise au point actualise sur le THS, dcembre 2003, par lAFSSAPS ; Traitements hormonaux substitutifs de la mnopause , rapport dorientation du 11 mai 2004). Il doit tre instaur dose minimale efcace et tant que durent les symptmes lis la mnopause. Il ncessite une surveillance mdicale rgulire (augmentation de lincidence des cancers du sein, des accidents thromboemboliques, des accidents cardiovasculaires).

3- Quel(s) facteur(s) de risque de cette pathologie retrouvez-vous dans cette observation ? [15 points] Les facteurs de risque dostoporose prsents dans lobservation sont : lge de la patiente [3] ; la mnopause [3] ; lantcdent maternel de fracture du col fmoral [2] ; la prise dhormones thyrodiennes [1] ; le faible indice de masse corporel [2] (55 kg pour 170 cm, soit un IMC 19) ; le tabagisme actif [2] ; la sdentarit [2] ; le sexe fminin.

La prise dhormones thyrodiennes est un facteur de risque dostoporose surtout en cas de surdosage, ce qui revient souffrir dhyperthyrodie.

4- Quel(s) examen(s) complmentaire(s) prescrivez-vous ? [15 points] Pour conrmer lostoporose, on ralise une ostodensitomtrie [5] par absorptiomtrie biphotonique, avec mesure de la densit osseuse au niveau du col fmoral et de la colonne lombaire entre L1 et L4. On ralise un bilan sanguin minimal pour liminer une cause secondaire dostoporose : NFS, plaquettes [1], VS, CRP [1], EPP [2] pour liminer une maladie inammatoire, un mylome ; TSH ultrasensible [2] pour liminer un surdosage en hormones thyrodiennes ; ionogramme sanguin, ure, cratinine [1] ; calcmie totale [1], phosphormie [1], vitamine 25-(OH)-D3 [1] la recherche dune carence en vitamine D.

5- Interprtez ce rsultat. [15 points] Il sagit dun rsultat dostodensitomtrie osseuse [3] par absorptiomtrie biphotonique. La patiente prsente une ostoporose [3] svre [3] devant lassociation : dune ostoporose labsorptiomtrie : T-score infrieur 2,5 DS [3] au niveau fmoral et au niveau lombaire ; dune fracture priphrique [1] basse nergie [2] (chute de sa hauteur).

On appelle cette fracture la fracture sentinelle : premire fracture basse nergie tmoignant dune ostoporose, passant souvent inaperue, avant la survenue dune fracture plus grave (tassement vertbral, fracture du col du fmur).

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PREUVE 20 DOSSIER 60

Seul le T-score compte pour le diagnostic dostoporose (tabli partir dune population de rfrence ayant 25 ans), contrairement au Z-score (tabli partir dune population de rfrence du mme ge).

6- Dcrivez votre prise en charge thrapeutique, en numrant les diffrentes classes mdicamenteuses votre disposition. [20 points] La prise en charge est ambulatoire et comprend : des rgles hyginodittiques : arrt du tabac [3 (PMZ)] ; pratique dune activit physique rgulire [3] ; alimentation riche en calcium [3] (au moins 3 laitages par jour) ; une supplmentation vitaminocalcique [3], dindication large ; un traitement mdicamenteux, au choix : biphosphonates [3] : par exemple, risdronate (Actonel), 1 comprim 35 mg par semaine, en une prise distance des repas ; modulateurs slectifs de lactivit du rcepteur des strognes (SERM) [3] : par exemple, raloxifne (Evista), en une prise par jour ; fragment actif 1-34 de la parathormone : triparatide (Forsto), en sous-cutane. Indiqu en prsence dau moins deux fractures vertbrales ; ranlate de strontium (Protlos) ; une correction dventuels facteurs de risque de chute [1] (mauvaise vision) ; la surveillance [1] de la bonne observance et de la tolrance du traitement.

Il existe des recommandations sur le traitement de lostoporose postmnopausique, dictes en octobre 2004 par lAFSSAPS. Les deux molcules utiliser en premire intention sont les biphosphonates et les SERM. La parathormone (qui a un effet anabolisant sur los en injections discontinues, contrairement leffet ostolytique observ dans lhyperparathyrodie), est rserve aux ostoporoses svres, avec au moins deux fractures vertbrales. Le ranlate de strontium est commercialis depuis dbut 2006.
Items
4. valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale : prescriptions utiles et inutiles. 55. Mnopause et andropause. 56. Ostoporose.

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PREUVE 21 Dossier 61
Faites hmato quils disaient
Vous tes externe, vous venez de russir linternat et vous hsitez sur la spcialit choisir Vous croisez dans le couloir un de vos chefs de clinique qui vous dit : Vas-y, fais hmato, cest une spcialit riche la fois sur le plan scientique, sur le plan relationnel avec tes collgues mais surtout sur le plan humain avec tes patients. Vraiment, tu ne le regretteras pas Vous signez donc pour un premier semestre dhmatologie Au cours de ce semestre, vous tes appel aux urgences pour avis hmatologique. M. F., 24 ans, est adress aux urgences par son mdecin traitant pour leucopnie et vre . Il na pas dantcdent notable. Effectivement, vous constatez que ce patient est fbrile 39 C et que la numration effectue en ville met en vidence un nombre de GB 1 020/mm3. Le reste de la numration montre un taux dHb 7,8 g/dL et des plaquettes 6 000/mm3.

Questions
1- Dcrivez votre examen clinique.

Le mdecin des urgences vient vous voir et vous dclare : On vient de recevoir la formule, cest une leucmie aigu. Vous regardez la formule et vous voyez : PNN = 25 %, lymphocytes = 50 %, monocytes = 10 % et blastes = 15 %.
2- Cette formule peut-elle sufre afrmer le diagnostic de leucmie aigu ? Quels examens complmentaires effectuez-vous aux urgences et que recherchez-vous ?

Il ny a pas dautre facteur de gravit immdiate de cette leucmie aigu.


3- Quelle est votre prise en charge thrapeutique en urgence ?

Le patient est ensuite transfr au secteur strile dhmatologie, an de recevoir une chimiothrapie base de cytarabine et danthracycline.
4- Quels autres examens complmentaires moins urgents effectuez-vous ? Quen attendez-vous ?

La chimiothrapie est dbute 2 jours plus tard, le temps dobtenir les rsultats de tous vos examens complmentaires.

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PREUVE 21 DOSSIER 61

Au bout de 24 jours, le patient se met tousser et devient fbrile 38,6 C. Il est toujours leucopnique, 250 GB/mm3. Lauscultation pulmonaire et la radiographie thoracique faites au lit du patient sont normales. Vous dcidez de faire pratiquer un scanner thoracique en urgence.
5- Rdigez votre demande de scanner pour motiver cet examen (ainsi que le radiologue).

Les lsions retrouves au scanner sont compatibles avec linfection fongique que vous suspectez.
6- Quel lment de gravit et durgence recherchez-vous sur ce scanner ? Quels autres examens complmentaires sont utiles pour conrmer cette infection fongique ?

Linfection fongique que vous voquez est conrme. Il sagit de traiter votre patient.
7- Quelles sont les grandes classes dantifongiques que vous connaissez ? Quelle autre thrapeutique envisagez-vous aprs la sortie daplasie pour traiter votre patient sur le plan infectieux ?

Grce votre prise en charge, votre patient est guri de son infection pulmonaire ; par ailleurs, sur le plan hmatologique, il est en rmission complte.
8- La famille vous demande si le patient est guri. Quen pensez-vous ?

Trois mois plus tard, le patient rechute. Vous envisagez une allogreffe de moelle avec sa sur, celle-ci tant HLA-identique. Trois semaines aprs la greffe, votre patient est sous ciclosporine, mycophnolate moftil (Cellcept), aciclovir, ceftriaxone, amikacine et uconazole ; le patient dveloppe une rythrodermie type de coup de soleil avec une mucite importante. Il a par ailleurs une diarrhe profuse et ses conjonctives sont ictriques. Il sagit l dune GVH aigu (Graft versus Host) typique, que vous conrmez par une biopsie cutane. Aprs lchec dune corticothrapie (2 mg/kg de mthylprednisolone IV), vous dcidez un traitement par srum antilymphocytaire.

9- Quels immunosuppresseurs connaissez-vous et quels sont leurs mcanismes daction ?

Rponses
1- Dcrivez votre examen clinique. [15 points] Antcdents : exposition des toxiques, chimiothrapies ou irradiations [1] ; traitement actuel et date du dbut du traitement [1]. Examen physique : prise des constantes : temprature, FR, PA, FC ; recherche de signes dinsufsance mdullaire [3] et de signes de gravit : syndrome anmique [1] : pleur, signes fonctionnels danoxie ; signes de gravit : confusion, douleur thoracique [1], dyspne ;

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX syndrome hmorragique [1] : purpura, ecchymoses ; signes de gravit : bulles hmorragiques au niveau buccal [1], saignement digestif, signes de saignement viscral (baisse dacuit visuelle, anomalie neurologique) ; syndrome septique [1] : vre, recherche dune porte dentre infectieuse [1] ; signes de gravit : recherche de signes de choc septique [1 (PMZ)] ; recherche dun syndrome tumoral [3] : adnopathies, splnomgalie (schma dat et sign), lsions cutanes ou muqueuses ; signes neurologiques.

Lexamen clinique dhmatologie est toujours le mme : tude des 3 lignes, rouge (syndrome anmique), blanche (syndrome septique) et plaquettes (syndrome hmorragique), puis tude du syndrome tumoral. Il faut rechercher une exposition des toxiques, des chimiothrapies ou des irradiations car certaines leucmies aigus sont secondaires ce type dexposition.

2- Cette formule peut-elle sufre afrmer le diagnostic de leucmie aigu ? Quels examens complmentaires effectuez-vous aux urgences et que recherchez-vous ? [15 points] Non [1]. Pour afrmer le diagnostic de leucmie aigu, il faut raliser : un mylogramme [2], qui montrera au moins 20 % de blastes [1] la coloration de May-Grnwald Giemsa ; des colorations de cytochimie (myloperoxydase), pour afrmer le caractre mylode ou lymphode de la leucmie. Les autres examens complmentaires sont : un bilan de coagulation [1] : TP, TCA, brinogne et recherche des marqueurs de CIVD [2] (produits de dgradation de la brine [1], complexes solubles [1]) ; une exploration du syndrome septique : hmocultures [2] rptes, ECBU [1], coprocultures, radiographie du thorax [1] (recherche de foyer infectieux mais aussi dlargissement du mdiastin) ; un bilan prtransfusionnel [1] : groupe, Rhsus, RAI [1] ; srologies virales : VIH (aprs accord du patient), HBV, HCV ; galement : ionogramme, calcmie, phosphormie, uricmie, ure, cratininmie, bilan hpatique.

Le syndrome de lyse est recherch par le dosage de luricmie, de la calcmie, de la phosphormie. Sa recherche sera ici ngative car cette leucmie aigu nest pas hyperleucocytaire : il ny a donc pas de forte masse tumorale. Rappelons que les seules contre-indications du mylogramme par voie sternale sont lenfance (cartilages non souds), la sternotomie (sauf si vous voulez que votre trocart se retrouve dans laorte) et lirradiation locale (car il ny a alors plus de mylopose au niveau sternal). En particulier, la thrombopnie et les troubles de la coagulation ne contre-indiquent pas le mylogramme par voie sternale (on peut en effet raliser un pansement compressif). Les quatre grandes urgences hmatologiques sont : la leucmie aigu mylode de type 3 (dite promylocytaire) : traitement par acide touttransrtinoque dbuter ds le diagnostic pos. Elle est quasi systmatiquement associe une CIVD ; le lymphome de Burkitt : chimiothrapie dbuter dans la journe (les ganglions poussent sous vos yeux) ;

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PREUVE 21 DOSSIER 61

la leucmie aigu hyperleucocytaire (GB > 50 000/mm3) : chimiothrapie dbuter rapidement pour casser les blastes en raison du risque dvolution vers un syndrome de leucostase (dtresse respiratoire et/ou confusion avec volution rapide vers le coma) ; les cytopnies avec signes de gravit (anmie, thrombopnie ou neutropnie). Les srologies pr et post-transfusionnelles ne sont plus obligatoires et sont laisses lapprciation du mdecin. Nanmoins, nous vous conseillons vivement de les mettre dans vos copies
3- Quelle est votre prise en charge thrapeutique aux urgences ? [10 points] En urgence [2 (PMZ)], aprs 2 paires dhmocultures : biantibiothrapie [1] intraveineuse probabiliste, synergique, secondairement adapte lantibiogramme visant les cocci Gram + [1] et les BGN [1] (en particulier Pseudomonas aeruginosa) : par exemple, uridopnicilline avec inhibiteur de -lactamose + aminoside. Aprs information du patient : transfusion de CG isogroupe, iso-Rhsus phnotyps [1] et de concentrs plaquettaires [1]. En prsence dune CIVD : maintien des plaquettes au-dessus de 50 000/mm3 et plasma frais congel si TP < 50 % ou brinogne < 1 g/L. Isolement du patient [1]. Transfert en secteur strile dhmatologie ds que possible. Injections IM proscrites [1]. Surveillance [1] : conscience, pouls, PA, FR, diurse.

La principale urgence, ici, cest de dbuter les antibiotiques. La transfusion est moins urgente, en labsence de signe de gravit. En onco-hmatologie, on transfuse classiquement en dessous de 7 8 g/dL dHb et en dessous de 10 000 20 000 plaquettes.
4- Quels autres examens complmentaires moins urgents effectuez-vous ? Quen attendezvous ? [10 points] Bilan et caractrisation de la leucmie aigu : cytochimie [2] si elle na pas t faite : myloperoxydase (une positivit afrme le caractre mylode de la leucmie) ; caryotype mdullaire [3] vise pronostique [2] ; ventuellement : immunophnotypage si les myloperoxydases sont ngatives. vise prthrapeutique : lectrocardiogramme, chographie cardiaque [3] (dtermination de la fraction djection, les anthracyclines entranant une insufsance cardiaque) ; prlvements et conservation de sperme au CECOS (en plus des srologies virales, une srologie syphilitique est ncessaire).

Selon les anomalies retrouves, le caryotype est soit favorable, intermdiaire ou dfavorable. Ainsi les risques de rechute sont beaucoup plus importants pour les patients chez qui un caryotype dfavorable a t mis en vidence. Le traitement dinduction est le mme quel que soit la LAM (sauf LAM3). En revanche, les centres greffeurs proposent ultrieurement une allogreffe quand elle est possible aux patients pour lesquels le caryotype est soit intermdiaire, soit dfavorable ou bien en cas de rechute.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 5- Rdigez votre demande de scanner pour motiver cet examen (ainsi que le radiologue). [10 points] Demande de scanner thoracique avec injection de produit de contraste [1] : tiquettes du patient, date de la demande ; nom du mdecin demandeur et tlphone ; patient de 24 ans, hospitalis J24 du dbut de la chimiothrapie pour leucmie aigu mylode ; patient en agranulocytose depuis plus de 3 semaines [1] ; toux, vre, avec radiographie thoracique normale [1] ; recherche de lsions vocatrices daspergillose pulmonaire invasive [5] ; pas dallergie connue [1]. Valeur de la cratininmie [1] ; patient non diabtique.

6- Quel lment de gravit et durgence recherchez-vous sur ce scanner ? Quels autres examens complmentaires sont utiles pour conrmer cette infection fongique ? [10 points] On recherche des lsions proches des gros vaisseaux [3] : laspergillose pulmonaire invasive risquerait ainsi de se compliquer dune hmoptysie massive cataclysmique [2]. Les autres examens complmentaires effectuer sont une antignmie aspergillaire [2] (test de Galactomannan) ainsi quune broscopie bronchique [2] avec lavage bronchoalvolaire [1] et examen direct mycologique puis mise en culture ainsi que des hmocultures.

Les pathologies aspergillaires sont : aspergillome : classiquement, patient non immunodprim avec antcdent de tuberculose ; lAspergillus vient sinstaller dans la caverne cicatricielle (cest la classique image en grelot) ; aspergillose invasive : patient immunodprim neutropnique depuis au moins 3 semaines ; TDM : nodules, signe du halo (opacit en verre dpoli entourant une opacit alvolaire) ; aspergillose bronchopulmonaire allergique (patient asthmatique lAspergillus).

7- Quelles sont les grandes classes dantifongiques que vous connaissez ? Quelle autre thrapeutique envisagez-vous aprs la sortie daplasie pour traiter votre patient sur le plan infectieux ? [10 points]
Antifongiques

Les grandes classes dantifongiques sont au nombre de quatre : polyne [1] : amphotricine B [1] (Fungizone) et drivs liposomaux ; azols [1] : triazols : uconazole (Triucan) [1], itraconazole (Sporanox) ; voriconazole (Vfend) [1] ; les autres azols ne sont pas (ou plus) utiliss dans les infections fongiques systmiques ; ucytosine (Ancotil) [1] ; chinocandine [1] : caspofungine (Cancidas) [1]. envisager Si la lsion aspergillaire est persistante et circonscrite en sortie daplasie, on envisage une lobectomie vise curatrice [1]. Les patients ayant une lsion aspergillaire proche des gros vaisseaux sont oprs en urgence [1] ds leur sortie daplasie, en raison du risque dhmoptysie massive.
Thrapeutique

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PREUVE 21 DOSSIER 61 8- La famille vous demande si le patient est guri. Quen pensez-vous ? [10 points] Non [2]. La rmission complte cellulaire se dnit par moins de 5 % de blastes [3] au mylogramme, avec en priphrie PNN > 1 000/mm3 et plaquettes > 100 000/mm3. Linduction dune leucmie aigu permet de passer de 1012 cellules 108 cellules blastiques. Il reste donc de nombreuses cellules blastiques [3] et un traitement complmentaire dit de consolidation est ncessaire. Classiquement on considre que les patients sont guris lorsquils sont en rmission complte 5 ans [2]. Cependant, une rechute tardive nest jamais exclue.

La rsolution du cytologiste nest que de 1 %. Pour certaines anomalies molculaires rcurrentes, on parle dsormais de rmission complte molculaire (sensibilit : 1/105 cellules).

9- Quels immunosuppresseurs connaissez-vous et quels sont leurs mcanismes daction ? [10 points] Les immunosuppresseurs dcrits ici sont : la ciclosporine, le Cellcept, la corticothrapie et le srum antilymphocytaire. Dans le mcanisme normal dactivation des lymphocytes T, ces derniers reconnaissent lantigne prsent par des cellules avec HLA I ou II. La voie de signalisation (via notamment les calcineurines) aboutit la synthse dinterleukine 2 (IL2) par les lymphocytes T. LIL2 contribue lactivation des lymphocytes T [1] puis la prolifration lymphocytaire grce des signaux de costimulation. Les principaux immunosuppresseurs sont : inhibiteurs de la transcription dIL2 [2] : anticalcineurines [1] : ciclosporine (Noral) et tacrolimus (Prograf) ; corticodes. inhibiteurs de laction dIL2 [2] : anticorps anti-IL2-R (daclizumab, Zenapax) ; sirolimus ou rapamycine (Rapamune). inhibiteurs de la prolifration lymphocytaire [2] : srum antilymphocytaire [1] ; mycophnolate moftil (Cellcept) : inhibition slective de la prolifration lymphocytaire [1] ; azathioprine (Imurel) : analogue des bases puriques ; inhibition non slective de la prolifration lymphocytaire. De moins en moins utilis au prot du Cellcept.

Items
81. Fivre aigu chez un malade immunodprim. 104. Septicmie. 127. Transplantation dorganes : aspects pidmiologiques et immunologiques ; principes de traitement et de surveillance ; complications et pronostics ; aspects thiques et lgaux. 162. Leucmies aigus.

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PREUVE 21 Dossier 62
Une hypertension
M. T., 35 ans, est hospitalis pour bilan dune hypertension artrielle. Voil 6 mois que lors dune consultation de mdecine du travail a t dpiste une hypertension, conrme par une MAPA (PA moyenne : 184/112 mmHg, avec abolition du cycle nycthmral). Ce jeune patient, ingnieur en informatique, na pas dantcdent particulier. Il fume 10 cigarettes par jour depuis 10 ans. Son traitement actuel comprend : Amlor 10 : 1/j ; Avlocardyl 40 : 1/j ; Esidrex 25 : 1/j. Linrmire vous communique ses constantes : poids = 70 kg, taille = 175 cm, FC = 50/min, PA = 170/90 mmHg.

Questions
1- Dcrivez votre examen clinique.

2- Quel est votre bilan paraclinique minimal ?

Votre bilan retrouve, entre autres : K = 2,8 mM, Na = 140 mM, ure = 6 mM, cratinine = 88 mM. Vous vous orientez vers une HTA secondaire.
3- Sur quels arguments ?

4- Quels examens supplmentaires proposez-vous ? Quelles prcautions prenez-vous pour les raliser ?

Les examens suivants sont laisss votre interprtation : rnine : 0,1 pg/mL (N = 10-25) ; aldostrone : 300 ng/dL (N < 30).
5- Quelles sont vos hypothses diagnostiques ?

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PREUVE 21 DOSSIER 62

Votre externe stonne que le patient ne prsente pas de signes de rtention hydrosode, notamment aucun dme, alors que laldostrone est 300.
6- Que lui rpondez-vous ?

Lexamen suivant est ralis.

7- Quel est alors votre diagnostic ? Dcrivez les principes de votre prise en charge thrapeutique.

Rponses
1- Dcrivez votre examen clinique. [20 points] linterrogatoire : recherche dantcdent familial dhypertension artrielle [1], de maladies cardiovasculaires, de noplasie endocrinienne multiple ; recherche de signes fonctionnels dHTA [1] : cphales [1], phosphnes [1], acouphnes [1] ; recherche du retentissement de lHTA et de signes dHTA maligne : troubles visuels [1], amaigrissement [1], asthnie, syndrome polyuropolydipsique [1], dyspne, angor, pistaxis [1] ; recherche de signes en faveur dune cause secondaire : malaises [1], triade cphales-sueurspalpitations [1] en faveur dun phochromocytome, consommation de rglisse [1] lexamen, on recherche des signes de retentissement de lHTA et des signes en faveur dune tiologie secondaire : examen gnral : recherche dune dshydratation, prise de la tension artrielle aux deux bras [1] la recherche dune asymtrie tensionnelle, recherche dune dysmorphie [1] (obsit faciotronculaire, acromgalie) ; examen cardiovasculaire : auscultation cardiaque [1], palpation de tous les pouls [1] (notamment des pouls fmoraux pour liminer une coarctation de laorte), recherche de soufe vasculaire et abdominal [1] ; palpation abdominale [1], la recherche dune masse battante [1], dune tumeur ; examen neurologique [1] : recherche dune hyperrexie ostotendineuse, dun dcit focalis ; bandelette urinaire : protinurie, hmaturie, glycosurie.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Linterrogatoire et lexamen clinique sont fondamentaux dans la prise en charge dune HTA de dcouverte rcente, en particulier chez un sujet jeune et en prsence dune HTA svre.

2- Quel est votre bilan paraclinique minimal ? [15 points] Bilan des facteurs de risques associs : cholestrol total [1] et HDL [1] avec calcul du LDL [1], triglycrides [1], glycmie jeun [2]. Recherche dune cause secondaire lHTA : cratininmie [2], kalimie [2], bandelette urinaire [2] et recherche de protinurie [1] si la bandelette est positive. Bilan du retentissement de lHTA : ECG de repos [2], cratininmie avec calcul de la clairance par la formule de Cockroft.

3- Sur quels arguments ? [15 points] Cette observation est trs vocatrice dune HTA secondaire, devant : le jeune ge du patient [3] ; le caractre svre de lHTA [3], avec des chiffres suprieurs 180/110 mmHg, associ une abolition du cycle nycthmral [3] de variation de la pression artrielle ; la rsistance de lHTA une trithrapie antihypertensive [2], comprenant un diurtique thiazidique [1] ; enn, lexistence dune hypokalimie [3].

LHTA secondaire reprsente environ 5 % de toutes les HTA. Elle est dautant plus frquente que le sujet est jeune et lHTA svre. On ne recherche pas systmatiquement une HTA secondaire mais seulement si : HTA chez le sujet jeune (< 30 ans) ; HTA svre demble (suprieure ou gale 180/110 mmHg) ; HTA saggravant rapidement ou rsistante un traitement bien men comprenant au moins un diurtique thiazidique. Ces recommandations sont issues de lactualisation 2005 de la prise en charge des patients adultes atteints dHTA essentielle, publie par lHAS en juillet 2005.

4- Quels examens supplmentaires proposez-vous ? Quelles prcautions prenez-vous pour les raliser ? [15 points] On vrie dabord, par un nouvel ionogramme sanguin [1], la persistance de lhypokalimie aprs recharge en potassium [1]. Il faut raliser un ionogramme urinaire des 24 heures [2] pour apprcier la kaliurse. Lassociation HTA et hypokalimie voque fortement un hyperaldostronisme, quil faut donc rechercher : dosage aldostronmie et rninmie couch et debout [2] avec dtermination du rapport aldostrone sur rnine [2] ; aprs arrt [1] : des antialdostrone depuis au moins 6 semaines [2] ; de tout traitement diurtique, ou inhibiteur de lenzyme de conversion ou ARA II depuis au moins 2 semaines [2] ; des -bloquants depuis au moins 1 semaine [2].

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PREUVE 21 DOSSIER 62

Les seuls antihypertenseurs que lon peut donc laisser au moment des dosages hormonaux sont les inhibiteurs calciques et les antihypertenseurs centraux.

5- Quelles sont vos hypothses diagnostiques ? [10 points] Le prol hormonal est en faveur dun hyperaldostronisme primaire [4] (aldostrone leve, rnine effondre). On peut donc voquer : un adnome de Conn [3] ; une hyperplasie bilatrale des surrnales [3].

Sil sagissait dun hyperaldostronisme secondaire, la rnine et laldostrone seraient toutes deux augmentes. Les principales causes dHTA avec hyperaldostronisme secondaire sont : lhypertension traite par un diurtique (cas le plus frquent) ; lhypertension rnovasculaire (notamment stnose de lartre rnale) ; lhypertension artrielle maligne ; exceptionnellement une tumeur scrtant de la rnine (rninome).

6- Que lui rpondez-vous ? [5 points] Les dmes napparaissent quen cas de rtention hydrosode suprieure 3 litres [2]. Or avant datteindre ces 3 litres, apparat un phnomne dchappement [2] au niveau du tube contourn proximal, avec augmentation de la natriurse [1]. Il ny a donc pas ddmes, mais lhypertension artrielle persiste.

7- Quel est alors votre diagnostic ? Dcrivez les principes de votre prise en charge thrapeutique. [20 points] Lexamen correspond un scanner abdominal sans injection [1], avec une coupe centre sur les surrnales [1], qui retrouve une masse surrnalienne droite, unilatrale [1], bien limite [1] : il sagit donc dun adnome de Conn [1]. La prise en charge sera la suivante : correction des troubles hydrolectrolytiques avec supplmentation potassique [2] initiale ; conseils hyginodittiques [2] : rgime normosod [1] (environ 6 g/j de sel), consommation de fruits et lgumes, pratique dune activit physique rgulire [1] ; correction des autres facteurs de risque : arrt du tabac [2 (PMZ)] avec aide au sevrage si besoin ; traitement chirurgical de ladnome de Conn [3] ; traitement antihypertenseur mdicamenteux [2] : le plus efcace est dans ce cas la spironolactone (Aldactone) [1] mais toutes les classes peuvent tre utilises ; surveillance [1].

Le traitement chirurgical est dautant plus efcace quil est prcoce. La spironolactone est souvent mal tolre chez lhomme jeune (gyncomastie, impuissance). Il existe un nouvel antialdostrone (plernone : Inspra) qui naurait pas ces effets secondaires. Pour mettre en route un traitement antihypertenseur, il faut toujours commencer par une molcule appartenant lune des 5 classes thrapeutiques ayant fait preuve de son

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

efcacit en terme de mortalit cardiovasculaire (b-bloquant, IEC ou ARA II, diurtiques, inhibiteurs calciques). Il faut toujours attendre au moins 4 semaines avant de majorer le traitement (sauf HTA maligne ou svre bien sr). On dnit deux paniers dantihypertenseurs AB et CD : panier 1 : ARA II ou IEC ; b-bloquant ; panier 2 : calciques (inhibiteurs) ; diurtiques. On commence par un des mdicaments du panier 1 ou du panier 2 puis on associe un du panier 1 un du panier 2, ou vice versa. En cas de trithrapie, celle-ci doit obligatoirement comporter un diurtique thiazidique.
Items
5. Indications et stratgies dutilisation des principaux examens dimagerie. 128. Athrome : pidmiologie et physiopathologie. Le malade polyathromateux. 129. Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention. 130. Hypertension artrielle de ladulte. 219. Troubles de lquilibre acidobasique et dsordre hydrolectrolytique.

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PREUVE 21 Dossier 63
Ah, la prvention !
Nouvellement nomm interne en gyncologie-obsttrique, vous recevez Mlle M., 20 ans, votre consultation. Cette jeune patiente a pour principaux antcdents : tabagisme 15 PA ; ge des premires rgles : 13 ans ; ge des premiers rapports : 15 ans ; appendicectomie 8 ans. Elle ne prend actuellement aucun traitement. Ses dernires rgles remontent 8 semaines et elle a ralis un test de grossesse qui est positif. Elle souhaiterait pouvoir bncier dune interruption de grossesse.

Questions
1- Rappelez les dispositions lgales ncessaires la ralisation dune IVG en France.

Lintervention se droule bien. Elle revient vous voir 10 ans plus tard. Elle vous avoue ne pas avoir consult de mdecin depuis. Elle multiplie les aventures sans lendemain. Depuis quelques jours, elle se plaint de douleurs pelviennes droites. Celles-ci sont associes des douleurs de lhypochondre droit apparues depuis la veille au soir. Il existe des brlures mictionnelles et des leucorrhes de moyenne abondance. Elle a vomi multiples reprises depuis le matin. Votre examen clinique met en vidence : temprature = 39 C, FC = 80/min, PA = 130/75 mmHg ; labdomen est douloureux dans son ensemble, avec une dfense gnralise ; le TV met en vidence une violente douleur droite, lors de la mobilisation utrine, sans masse palpable. Par ailleurs : GB = 15 000/mm3, Hb = 12 g/dL, plaquettes = 252 000/mm3, CRP = 125 mg/L. Le reste du bilan biologique, notamment hpatique, est normal.

2- Quel est votre diagnostic ? Justiez.

3- Quels examens complmentaires demandez-vous ?

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 4- Dcrivez votre prise en charge thrapeutique.

50 ans, elle consulte nouveau pour des mtrorragies depuis 4 mois, indolores et apparaissant lors des rapports sexuels. lexamen, vous mettez en vidence une masse bourgeonnante denviron 2 cm du col utrin. Celle-ci est lgrement ulcre en son centre, avec saignement au contact. Le TV nest pas douloureux, lutrus parat mobile. Son dernier frottis remonte 10 ans.
5- Quel diagnostic suspectez-vous ?

6- Quels en sont les facteurs de risques prsents par votre patiente ? Expliquez-en la physiopathologie.

7- Quel bilan ralisez-vous ?

Au terme de ce bilan, vous concluez une tumeur FIGO IIa.


8- Que signie ce terme ? Quelles sont les alternatives thrapeutiques ?

La lle de Mme M., 18 ans, vous demande si elle-mme prsente un risque dtre atteinte de cette pathologie et sil existe un moyen de la prvenir.
9- Que lui rpondez-vous ?

Rponses
1- Rappelez les dispositions lgales ncessaires la ralisation dune IVG en France. [10 points] Premire consultation : conrmer la grossesse [1] et en donner le terme ; informer des mthodes et des risques ; informer des alternatives [1] et aides en cas de maintien de la grossesse ; remettre un dossier dinformation ; remettre un certicat attestant la demande dIVG. Entretien social [1] : obligatoire chez les mineures. Deuxime consultation : conrmation crite et signe de la demande dIVG [1] aprs un dlai de rexion de 7 jours [1] ; vrication du groupe sanguin ; proposer une contraception ultrieure [1]. Le dlai lgal pour la ralisation dune IVG est de 14 SA [2]. La mineure peut tre accompagne de la personne majeure de son choix [1]. Dclaration anonyme obligatoire [1].

Il existe une clause de conscience autorisant un mdecin ne pas pratiquer dIVG, sil le souhaite. Pour autant, il est dans lobligation dorienter la patiente vers un mdecin ou centre qui pourra alors la raliser.

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PREUVE 21 DOSSIER 63 2- Quel est votre diagnostic ? Justiez. [10 points]


Diagnostic Salpingite aigu [2] droite Chlamydia trachomatis [1] associe une pelvipritonite [1] et un syndrome de Fitz-Hugh-Curtis [1]. Justications Terrain : femme jeune, sans suivi gyncologique ; prcocit des premiers rapports sexuels ; partenaires multiples [1]. Clinique et biologie : syndrome infectieux clinicobiologique ; algies pelviennes ; leucorrhes [1] et brlures mictionnelles ; douleurs latralises au TV lors de la mobilisation utrine [1] ; pelvipritonite : importance du tableau associ un syndrome occlusif [1] et une dfense abdominale ; syndrome de Fitz-Hugh-Curtis : douleurs de lhypochondre droit dans le cadre dune salpingite aigu avec bilan hpatique normal. Germe : Chlamydia trachomatis, par argument de frquence [1] dans le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis.

Dans le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis, le bilan hpatique est le plus souvent normal.

3- Quels examens complmentaires demandez-vous ? [10 points] Biologie : -hCG [1], an dliminer une grossesse [PMZ] ; hmocultures [1] aroanarobies avec antibiogramme ; prlvements vaginaux [2] avec recherche de gonocoque, Chlamydia et mycoplasme ; ECBU [1] ; srologies : VIH 1 et 2 avec accord de la patiente, VHB, VHC, TPHA-VDRL [1], srologies Chlamydia et mycoplasme [2]. Bilan du ou des partenaires [1]. Imagerie : chographie pelvienne par voie abdominale et endovaginale [1]. Elle peut tre normale. Elle est ralise la recherche dun panchement dans le cul-de-sac de Douglas, dun pyosalpynx, dune grossesse extra-utrine.

4- Dcrivez votre prise en charge thrapeutique. [15 points] Hospitalisation en gyncologie, jeun. Pose dune voie veineuse priphrique. Rhydratation et correction des troubles hydrolectrolytiques. Antibiothrapie double [2], par voie parentrale intraveineuse, spectre large [1], dbute avant puis adapte aux rsultats des prlvements bactriologiques, dune dure de 15-21 jours, et associant : pnicilline [1] et inhibiteur des -lactamases : amoxicilline et acide clavulanique ; cycline [1] : doxycycline. Antalgiques [1] : paractamol, 1 g x 4/j. Antispasmodique : phloroglucinol, 2 cp x 3/j. Traitement chirurgical par clioscopie [2] :

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX vise diagnostique [1] : conrme in situ la salpingite, recherche dadhrences interhpatodiaphragmatiques [1] en cordes de violon, ralisation de prlvements bactriologiques ; vise pronostique : bilan des lsions ; vise thrapeutique : adhsiolyse [1], drainage et lavage de la cavit pritonale [1]. Blocage de lovulation par pilule stroprogestative normodose [1]. Rapports sexuels protgs et ducation de la patiente [1]. Traitement du ou des partenaires [1]. Surveillance clinique et biologique du syndrome infectieux.

La clioscopie doit tre ralise dans une salpingite aigu chez toute femme jeune nullipare, avec dsir ultrieur de grossesse, mais galement en cas de doute diagnostique, dans les formes graves (pelvipritonite, pyosalpynx) ou en cas dchec du traitement mdical bien conduit. Elle peut tre rpte 3 mois en cas de persistance des symptmes bas bruit.

5- Quel diagnostic suspectez-vous ? [5 points] Cancer du col de lutrus [3] devant la survenue de mtrorragies indolores [1] et provoques [1] chez une femme de 50 ans et devant lexistence dune tumeur bourgeonnante et ulcre du col utrin lexamen.

Toute mtrorragie survenant lors dun rapport sexuel chez la femme de 50 ans doit faire voquer en premier lieu un cancer du col utrin. Le cancer de lendomtre se caractrise, lui, par des mtrorragies non provoques.

6- Quels en sont les facteurs de risques prsents par votre patiente ? Expliquez-en la physiopathologie. [10 points] de risque Prcocit des premiers rapports sexuels [1]. Partenaires sexuels multiples [1]. Antcdents dIST, faisant suspecter une infection HPV [1]. Absence de suivi gyncologique [1]. Tabagisme [1].
Physiopathologie Facteurs

Les virus HPV (HPV 16 et 18, surtout) ont un pouvoir oncogne [2]. Ils infectent la zone de transition exocolendocol [1] et provoquent une dysplasie cervicale [1]. En labsence de dpistage, celle-ci volue vers une dysplasie de haut grade, puis vers un cancer du col utrin. Dans 90 % des cas, il sagit dun carcinome pidermode [1].

7- Quel bilan ralisez-vous ? [15 points] Apprciation de ltat gnral : amaigrissement, anorexie et asthnie ; NFS, ionogramme sanguin, bilan nutritionnel [1]. Bilan dextension : examen gyncologique sous anesthsie gnrale [3], avec schma dat : TV, TR et toucher bidigital. Il apprcie lextension locale [1], le volume tumoral, lenvahissement des paramtres [1], du rectum et de la

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PREUVE 21 DOSSIER 63 vessie. Il est complt par une colposcopie [2] avec biopsies [1] multiples de toutes les zones suspectes (examen anatomopathologique des biopsies). Une cystoscopie et une rectoscopie peuvent tre ralises en cas de suspicion denvahissement ; IRM pelvienne [3] : cest lexamen de rfrence pour prciser le volume tumoral, lextension locale et la prsence dadnopathies [1] ; scanner abdominopelvien inject [1] : la recherche dadnopathies, de mtastases et dune atteinte des voies urinaires (uroscanner) ; lymphadnectomie clioscopique peropratoire : elle prcise lexistence de mtastases ganglionnaires ; radiographie thoracique. Marqueurs tumoraux : SCC et ACE [1].

Lchographie endovaginale est peu ralise en raison des rsultats apports actuellement par lIRM, qui donne les mmes rsultats et permet un bilan dextension.

8- Que signie ce terme ? Quelles sont les alternatives thrapeutiques ? [15 points]
Dnition La classication est fonde sur lexamen clinique sous anesthsie gnrale [1]. Le stade IIa signie que la tumeur a dpass le col [1] sans atteinte de la paroi pelvienne (II) [1] et a envahi le tiers suprieur du vagin (a) [1].

thrapeutiques Traitement chirurgical par colpohystrectomie totale largie [2] avec annexectomie bilatrale et lymphadnectomie pelvienne. Examen anatomopathologique des pices opratoires. Curiethrapie utrovaginale [2]. Radiochimiothrapie [1] adjuvante si dcouverte dun envahissement ganglionnaire. Mesures associes : antalgiques [1] ; arrt du tabac avec aide au sevrage [1] ; prise en charge 100 % [1] ; prise en charge psychologique [1]. Surveillance : examen clinique rgulier ; frottis du dme vaginal [1] ; chographie et IRM abdominopelviennes [1] ; marqueurs tumoraux.

Alternatives

9- Que lui rpondez-vous ? [10 points] Malgr labsence de caractre hrditaire, elle y est expose comme sa mre [2]. Il existe un moyen simple de dpistage : le frottis cervicovaginal [2]. Le premier est ralis dans lanne suivant les premiers rapports [1] et est contrl un an dintervalle. En labsence danomalie, il sera ralis tous les 3 ans [1] jusqu 65 ans. Si le frottis est anormal, il doit conduire la ralisation dune colposcopie [2] avec biopsies [1] des zones suspectes repres pour un test au lugol [1].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

En pratique, le frottis est ralis par les gyncologues tous les 2 ans. Le dpistage et le traitement des lsions dysplasiques par conisation prviennent lapparition du cancer du col utrin.
Items
28. Interruption volontaire de grossesse. 88. Infections gnitales de la femme. Leucorrhes. 95. Maladies sexuellement transmissibles : gonococcies, chlamydiose, syphilis. 147. Tumeurs du col utrin, tumeurs du corps utrin. 243. Hmorragie gnitale chez la femme. 275. Pritonite aigu.

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PREUVE 22 Dossier 64
Je vous avais prvenue

Vous recevez aux urgences Mme D., 35 ans, pour traumatisme de cheville droite survenu en jouant au tennis au sein de son club. Elle vous explique que son pied sest tordu vers lintrieur. Elle a senti un craquement et ne peut plus poser le pied depuis. Dans ses antcdents, vous retrouvez : tabagisme 15 PA ; phlbite surale au dcours dune grossesse ; trois fausses couches prcoces ; ulcre gastrique en 1998 ; mre dcde dune embolie pulmonaire lge de 45 ans. Par ailleurs, elle ne prend aucun traitement. lexamen, la cheville est dmatie, douloureuse la palpation, avec un hmatome sous la mallole externe. Le reste de lexamen gnral est normal.

Questions
1- Quel diagnostic suspectez-vous ?

2- Compltez votre dmarche diagnostique.

3- Dcrivez votre prise en charge thrapeutique initiale et plus long terme.

Vous la revoyez une dizaine de jours plus tard pour dyspne. Elle na respect aucune de vos recommandations. lexamen, elle est anxieuse ; FC = 100/min, PA = 130/80 mmHg, FR = 22/min, Sat = 94 % en AA. La radiographie de thorax est normale, lECG est soumis votre interprtation. La NFS et le ionogramme sanguin sont normaux.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

4- Quel diagnostic suspectez-vous ? Quel lment recherchez-vous lexamen clinique ?

5- Quels examens complmentaires pouvez-vous raliser ? Dtaillez.

6- Dtaillez votre prise en charge thrapeutique. Prcisez les posologies.

7 jours dhospitalisation, le bilan vous montre : Hb = 11,2 g/dL, plaquettes = 60 000/mm3, GB = 7 500/mm3, Na = 136 mmol/L, K = 4,3 mmol/L, cratininmie = 85 mmol/L, INR = 1,2.
7- Quel est votre diagnostic ? Quelle est votre prise en charge ?

Rponses
1- Quel diagnostic suspectez-vous ? [15 points] Entorse [4] grave [2] de cheville droite [1] chez une patiente de 35 ans. En effet, il sagit dun traumatisme de cheville en varus quin [1], avec des signes de gravit [2] immdiate : violence du traumatisme [1] (activit sportive) ; notion de craquement [1] ; impotence fonctionnelle immdiate [1] ; uf de pigeon [1], ecchymose en regard de la mallole externe [1].

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PREUVE 22 DOSSIER 64

Attention, la notion de douleur nest pas un critre de gravit.

2- Compltez votre dmarche diagnostique. [15 points] Dans un premier temps : rechercher cliniquement une fracture [1] ou une lsion associe : plaies [1] ; palpation douce et prudente des reliefs osseux [1] : mallole, astragale, base du 5e mtatarsien ; ralisation de radiographies de cheville [3] droite de face et de prol devant le critre dOttawa [2] suivant : impotence fonctionnelle avec incapacit de faire 4 pas, la recherche de lsions associes et/ou de complications (fracture de la base du 5e mtatarsien [1], fracture bimallolaire, fracture de lastragale). Dans un second temps, et en labsence de fracture associe, gnralement 3 5 jours aprs le traumatisme : recherche de points douloureux sur le trajet des 3 faisceaux du ligament latral externe ; recherche dune hyperlaxit controlatrale [2] ; recherche de signes de gravit de lentorse, tmoins dune rupture ligamentaire : tiroir antrieur de cheville [1] et baillement tibioastragalien [1] ; clichs radiologiques dynamiques [2] de chevilles la recherche dun tiroir antrieur de cheville et dun billement tibioastragalien.

Les critres dOttawa doivent tre recherchs lors de lexamen dun patient victime dune entorse de cheville. En leur prsence, il convient de raliser des radiographies de la cheville. Ils sont dnis comme suit : ge infrieur 18 ans ou suprieur 55 ans ; incapacit de se mettre en appui immdiatement ou aux urgences (impossibilit de faire 4 pas) ; sensibilit la palpation osseuse du bord postrieur ou de la pointe de lune des deux malloles ; sensibilit la palpation osseuse du scaphode ou de la base du 5e mtatarsien.

3- Dcrivez votre prise en charge thrapeutique initiale et plus long terme. [15 points] Il sagit dun traitement ambulatoire [1]. On applique le protocole RICE [3] : Rest : repos [1] avec dcharge par bquilles ; Ice : glaage [1] les premiers jours ; Compression : contention [1] par attelle type Aircast ou immobilisation pltre ; lvation : surlvation [1] du membre infrieur droit. Mesures associes : traitement anticoagulant prventif [2] en raison des antcdents thromboemboliques chez cette patiente, avec surveillance des plaquettes 2 fois par semaine ; antalgiques [1] : antalgiques de niveau 1 : paractamol, 1 g x 4/j ; ou antalgiques de niveau 2 : paractamol + dextropropoxyphne, 2 glules x 3/j [0 si AINS] ; rducation [1] : drouillage articulaire, renforcement des proniers latraux et rducation proprioceptive [1] ; prescription de bquilles ; arrt de travail [1] ; certicat mdical initial descriptif [1].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Surveillance : principalement valuation de la douleur et survenue dune instabilit lors des activits ; complications thromboemboliques.

Selon les dernires recommandations de la Socit franaise danesthsie-ranimation, il ny a pas dindication un traitement anticoagulant dans lentorse de cheville sauf en prsence dun facteur de risque thromboembolique chez le patient.

4- Quel diagnostic suspectez-vous ? Quel lment recherchez-vous lexamen clinique ? [10 points] On suspecte une embolie pulmonaire aigu [4] dans les suites dune entorse grave de cheville. Terrain : femme jeune avec facteur de risque thromboemboliques [1] : phlbite surale au dcours dune grossesse, trois fausses couches prcoces, mre dcde un ge jeune dune embolie pulmonaire ; immobilisation pour entorse grave de cheville ; non-respect des recommandations. Clinique : dyspne, polypne ; tachycardie [1] ; anxit. ECG : rythme sinusal rgulier 130/min ; axe gauche ; largissement des complexes QRS, avec largissement de londe S en V4, V5 et V6, tmoignant dun bloc de branche droit complet [1] ; aspect S1Q3 [1] ; ondes T ngatives en V1, V2, V3 ; aspect lectrocardiographique compatible avec une embolie pulmonaire. La normalit de la radiographie thoracique nest en rien un lment ngatif du diagnostic. On recherchera cliniquement une thrombose veineuse profonde [1] du membre infrieur droit (ouverture du pltre le cas chant) : mollet dmati, chaud et douloureux, signe de Homans [1].

5- Quels examens complmentaires pouvez-vous raliser ? Dtaillez. [20 points] On ralisera les examens suivants : examens vise prthrapeutique : -hCG ; TP/TCA, brinogne [1] ; groupe, Rhsus et RAI [1] ; examens valeur dorientation : gaz du sang [2] : effet shunt [1] (PaO2 + PaCO2 < 120 mmHg) et alcalose mtabolique sont vocateurs dune embolie pulmonaire [1] ; D-dimres [1] : examen de trs bonne valeur prdictive ngative [1], mais trs peu spcique. Donc peu dintrt ici en raison de la forte suspicion clinique dembolie pulmonaire ; examens plus spciques : chographie-Doppler veineuse des membres infrieurs [2] : elle afrme le diagnostic de thrombose veineuse profonde sil est positif ; scintigraphie pulmonaire de ventilation et de perfusion [2] : sa normalit limine le diagnostic. Cependant, cest un examen difcile obtenir en urgence et qui ne peut tre ralis que si la radiographie thoracique est normale ;

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PREUVE 22 DOSSIER 64 angioscanner thoracique en coupes nes [2] : facilement disponible en urgence, il est trs performant pour le diagnostic de lembolie pulmonaire. Un examen ngatif nlimine toutefois pas lembolie pulmonaire, notamment pour les plus distales ; langiographie pulmonaire [1] reste lexamen de rfrence mais invasif, peu disponible en urgence et plus fort risque de complications. distance des traitements anticoagulants, chez cette patiente, on ralisera un bilan de thrombophilie [2], aprs avoir obtenu son consentement, en raison des antcdents thromboemboliques personnels et familiaux et de la survenue de fausses couches rcidivantes : mutation du facteur V Leiden [0,5] ; syndrome des antiphospholipides [0,5] (anticoagulant circulant de type lupique, anticorps anticardiolipine et anti-2GP1) ; mutation du facteur II [0,5] ; dcit en protine C ou en protine S [0,5] ; dcit en antithrombine III [0,5] ; hyperhomocystinmie [0,5].

Les traitements par AVK faussent les rsultats du bilan de thrombophilie, notamment les dcits en protines C et S, puisquils inhibent leur synthse. Vous devez obtenir le consentement de la patiente lors de la ralisation dun bilan de thrombophilie : la mutation du facteur V et du facteur II sont des tests gntiques.

6- Dtaillez votre prise en charge thrapeutique. Prcisez les posologies. [10 points] Hospitalisation en soins intensifs. Repos strict au lit. Oxygnothrapie [1]. Pose dune voie veineuse priphrique, rquilibration hydrolectrolytique. Antalgiques [1] si besoin : paractamol, 1 g x 4/j. Anticoagulation : en 1re intention, HBPM : la tinzaparine (Innohep), la dose de 175 UI/kg/j, a lAMM pour le traitement curatif de lEP [3 si posologies] ; en 2e intention, hparine non fractionne (hparinate de sodium) : bolus IV de 100 UI/kg, puis 500 UI/kg/j en IVSE, dose secondairement adapte pour un TCA entre 2 et 3 fois le tmoin ; relais prcoce ds J1 par antivitamines K [3] (Prviscan : 1 comprim par jour 20 mg), avec adaptation de la posologie pour un INR entre 2 et 3. Dure du traitement de 3 6 mois ; arrt de lhparine aprs 2 contrles dINR entre 2 et 3 48 h dintervalle [1]. Bas de contention [1]. Kinsithrapie motrice. Prvention des complications de dcubitus. Attelle du membre infrieur droit. Surveillance clinique et biologique.

Si vous choisissez lhparine non fractionne et si lon suspecte un syndrome des antiphospholipides, le TCA tant allong, il faudra surveiller le traitement par le dosage de lhparinmie. Dans les recommandations rcentes pour le traitement de lembolie pulmonaire, les HBPM sont choisir en premire intention devant lHNF.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

De nouveaux traitements anticoagulants sont ou vont sortir sur le march du mdicament ; le fondaparinux (pentasaccharide activit anti-Xa exclusive) a obtenu lAMM dans le traitement de lembolie pulmonaire. Il nexpose pas au risque de TIH et il ny a pas besoin de surveillance de lactivit anti-Xa. suivre

7- Quel est votre diagnostic ? Quelle est votre prise en charge ? [15 points]
Diagnostic

On suspecte le diagnostic de thrombopnie immunoallergique lhparine [3] (TIH), de type 2, devant la survenue dune thrombopnie 60 000/mm3, J7, dun traitement par hparine.
Prise

en charge

Conrmation diagnostique : TP, TCA, brinogne, cofacteurs, complexes solubles : liminer de principe une CIVD [1] ; contrle de la numration plaquettaire sur tube citrat [1] ; recherche danticorps anti-PF4-hparine [2] ; tests dagrgation plaquettaire in vitro [1] sur le sang du malade en prsence dhparine. Traitement : prolonger lhospitalisation ; arrt en urgence et dnitif de lhparine [2 (PMZ)] et relais par un hparinode de synthse [2] (danaparode, Orgaran) ; arrt des AVK et reprise ds que le traitement par hparinode est quilibr ; contre-indication vie de lhparine [1], avec ducation et carte stipulant cet vnement. Dclaration daccident la pharmacovigilance [1]. Surveillance : FC, FR, Sat, recherche dvnement thromboembolique secondaire la TIH [1] ; TCA, INR, plaquettes.

Les AVK inhibent la synthse des facteurs procoagulants (II, VII, IX et X) mais aussi des facteurs anticoagulants (protines C et S), dont la demi-vie est plus courte que ces premiers. Au dbut dun traitement par AVK, il y a donc paradoxalement un effet procoagulant des AVK. On comprend donc lintrt des HBPM en dbut de traitement par AVK. Par ailleurs, ici, le traitement par AVK nest pas quilibr (INR 1,2) : il est donc ncessaire de larrter jusqu lquilibre du traitement par hparinode, en raison du risque thrombotique li la TIH.
Items
135. Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire. 175. Prescription et surveillance dun traitement antithrombotique. 182. Accidents des anticoagulants. 257. Lsions ligamentaires et mniscales du genou et de la cheville. 309. lectrocardiogramme : indications et interprtations. 335. Thrombopnie.

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PREUVE 22 Dossier 65
Il faut un terme tout
Cest un grand jour pour vos amis Mme et M. C., puisque va natre leur premire lle : Camille. Pdiatre de garde dans la maternit en question, vous allez prendre en charge leur enfant. La maman a 28 ans, na pas dantcdents mdicaux, est primipare, primigeste, de groupe O+ et sa grossesse sest droule sans particularit. Il ny a pas danamnse faisant suspecter une infection maternoftale. Le terme est de 39 semaines damnorrhe. Vous accueillez Camille qui sadapte trs bien son nouvel environnement, son APGAR est 8 1 minute, 10 5 et 10 minutes.

Questions
1- Quels sont les soins que vous lui administrez en salle de naissance et que recherche votre examen clinique ?

2- Quels sont les dpistages cliniques et paracliniques systmatiques raliss dans les 8 premiers jours de vie ?

Vous repassez voir Camille le 3e jour. Avant de vous faire entrer dans la chambre, son inrmire vous signale quelle trouve son teint ictrique. Elle tte bien le sein et est trs sage daprs sa mre. Vous lexaminez : elle pse 3,200 kg et mesure 54 cm. FC = 120/min, TA = 80/55 mmHg, T = 37,2 C, SaO2 = 100 %. Elle a un ictre cutanomuqueux, les conjonctives sont un peu ples (et jaunes), le temps de recoloration cutane est infrieur 3 secondes. Vous notez une trs discrte hypotonie, la fontanelle antrieure est large et non bombante. Il ny a pas de bosse srosanguine. Lexamen cardiopulmonaire est sans particularit. Labdomen est souple sans hpatosplnomgalie.
3- Quel lment clinique indispensable manque votre analyse de cet ictre ? Quels sont les examens complmentaires que vous prescrivez en premire intention sachant que la bilirubinmie est 180 mM et que la bilirubine conjugue est 5 mM ? Que recherchez-vous ?

Votre bilan revient de faon surprenante ngatif et vous concluez une tiologie bnigne. Deux jours plus tard, vous tes appel par le laboratoire pour un dpistage de lhypothyrodie positif.
4- Rappelez les critres ncessaires la mise en place dun dpistage de masse.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 5- Quels sont les deux types deffets particuliers lenfant des hormones thyrodiennes ? Comment ce dpistage peut-il tre mis en dfaut ?

Rponses
1- Quels sont les soins que vous lui administrez en salle de naissance et que recherche votre examen clinique ? [30 points] Les soins systmatiques sont : dsobstruction des voies ariennes suprieures [1] si besoin par aspiration douce ; prvention de lhypothermie [1] (schage puis couverture laide de langes chauds) ; vrication de la permabilit des choanes [1], de lsophage [1] et de lanus [1] (prise de temprature rectale) ; soins de cordon [1], vrication de la prsence de deux artres et dune veine [1] ; prvention des infections oculaires gonocoque [1] ; prvention de la maladie hmorragique du nouveau-n par administration de vitamine K per os [2]. Lexamen clinique comporte : poids, taille, primtre crnien ; examen gnral : recherche de dysmorphie [1] ; examen cardiopulmonaire : recherche de signe de dtresse respiratoire [1], auscultation pulmonaire, mesure de la frquence cardiaque, temps de recoloration cutane [1], recherche dun soufe cardiaque [1], palpation des pouls fmoraux [2] et humraux ; examen abdominal : recherche dune hpatomgalie [1] et dune splnomgalie [1], recherche dune nphromgalie, palpation des orices herniaires [1], examen des organes gnitaux externes [1], recherche dune fossette lombosacre [1] ; examen neurologique : tude du tonus [1] passif et actif axial et priphrique, recherche des rexes archaques [1] ; examen cutan : anomalies de la pigmentation [1] ; examen de la tte : palpation des fontanelles [1], recherche dune bosse srosanguine [1], dune fente palatine [1] ; examen orthopdique : recherche dun traumatisme obsttrical [1] (palpation des clavicules), examen des pieds [1], recherche dune luxation congnitale des hanches [1].

Une artre ombilicale unique doit faire rechercher une anomalie rnale par chographie. La prsence dune fossette sacre dont le fond nest pas visible ou dune touffe de poils sacre doit faire suspecter une anomalie de fermeture du tube neural. Il faut alors raliser un examen neurologique soigneux avec chographie et/ou IRM mdullaire.
2- Quels sont les dpistages cliniques et paracliniques systmatiques raliss dans les 8 premiers jours de vie ? [15 points] Dpistage dun dcit sensoriel visuel [1] : suivi dune cible [1], rexe photomoteur prsent [1]. Dpistage dun dcit sensoriel auditif [1] : rexe cochlopalpbral [1] (fermeture des paupires lmission dun son sec). Test de Guthrie [2], ralis sur papier buvard, la recherche : dune phnylctonurie [2] ; dune hypothyrodie [2] ; dune hyperplasie congnitale des surrnales [2] ; de la mucoviscidose [2], avec accord des parents.

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PREUVE 22 DOSSIER 65

Le dpistage de la drpanocytose est pratiqu en fonction de lorigine gographique des parents.

3- Quel lment clinique indispensable manque votre analyse de cet ictre ? Quels sont les examens complmentaires que vous prescrivez en premire intention sachant que la bilirubinmie est 180 M et que la bilirubine conjugue est 5 M ? Que recherchez-vous ? [30 points] Recherche de selles dcolores [3] et durines fonces en faveur dun ictre bilirubine conjugue lors dune cholestase. Dans le cadre dun ictre bilirubine non conjugue, on recherche principalement : une hmolyse [2] par incompatibilit ftomaternelle [3] (incompatibilit Rhsus, ABO), ou par hmolyse constitutionnelle [1] (sphrocytose hrditaire de Minkowski-Chauffard, dcit en G6PD ou pyruvate kinase) ; une infection maternoftale [3] ; lallaitement maternel [2]. Citons aussi : lhypothyrodie [1] ; la maladie de Gilbert [1] ; la maladie de Crigler-Najjar [1]. On prescrit donc en premire intention : groupe sanguin [2], Rhsus [2] et test de Coombs direct [2] chez le bb, recherche dagglutinines irrgulires chez lenfant [2] et chez la mre [2] ; numration-formule sanguine et plaquettes [1], frottis sanguin [1] ; haptoglobine, LDH, rticulocytes ; CRP [1]. En deuxime intention ou si points dappel clinique : bilan infectieux (ponction lombaire, ECBU, radiographie de thorax).

La gravit de lictre est lie la toxicit neurologique (en particulier sur les noyaux gris centraux). Cest la bilirubine non lie lalbumine qui seule passe la barrire hmatoencphalique. Son dosage, ralis en cas de bilirubinmie trs leve, permet dapprcier le risque de complications et dadapter le traitement. Lictre physiologique apparat secondairement (aprs les premires 24 heures), dure moins de 10 jours, est peu intense et isol (en particulier, il ny a pas de signe dhmolyse).
4- Rappelez les critres ncessaires la mise en place dun dpistage de masse. [15 points] Il doit sagir dune maladie : frquente [1] ; grave [1] ; avec des moyens appropris de diagnostic et de traitement [2] ; avec bnce attendu dun traitement plus prcoce [2]. Le test doit tre : valide (bonne sensibilit, spcicit, valeur prdictive positive et ngative) [2] ; reproductible [1] ; acceptable par la population [1] ; sans danger [2] ; peu coteux [2]. La population cible doit tre facilement accessible [1].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 5- Quels sont les deux types deffets particuliers lenfant des hormones thyrodiennes ? Comment ce dpistage peut-il tre mis en dfaut ? [10 points] Chez lenfant, les hormones thyrodiennes ont un effet sur : la croissance staturale [3] (par leur action sur les cartilages de croissance [1]). On peut dcouvrir une hypothyrodie sur une cassure de la croissance staturale avec prise pondrale excessive ; lge osseux est alors infrieur lge statural ; la maturation du systme nerveux central [4] (do lurgence du traitement, en particulier dans les formes dbutant dans les deux premires annes de vie). Ce test dose la TSH et ne dpiste que les hypothyrodies priphriques [1]. Par ailleurs, il existe des cas dexpression tardive [1] de la maladie o la TSH est initialement normale.

Items
23. valuation et soins du nouveau-n terme. 33. Suivi dun nourrisson, dun enfant et dun adolescent normal. Dpistage des anomalies orthopdiques, des troubles visuels et auditifs. Examens de sant obligatoires. Mdecine scolaire. Mortalit et morbidit infantile. 248. Hypothyrodie. 320. Ictre.

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PREUVE 22 Dossier 66
Les aventures de monsieur Georges
Vous voyez en consultation M. Georges B., 65 ans, ancien agriculteur, pour des jambes gones depuis peu . Il a pour unique antcdent une appendicectomie il y a 40 ans.

Questions
1- Dcrivez votre examen clinique.

Votre examen clinique retrouve en effet des dmes des membres infrieurs prenant le godet , comme vous lavez si bien appris lors de vos chers cours de smiologie. Le reste de lexamen clinique est normal en dehors dune lgre pleur des conjonctives. En rinterrogeant votre patient, il se dit un peu fatigu depuis quelques mois. La bandelette urinaire met en vidence une protinurie +++ ainsi quune hmaturie +.
2- Quels examens complmentaires de premire intention dcidez-vous de raliser ? Quels grands types de protines peut-on retrouver dans les urines et comment interprtez-vous leur prsence sur le plan physiopathologique ?

Vous retrouvez une protinurie 4 g/24 h chez ce patient de 60 kg. Le ionogramme sanguin retrouve par ailleurs : Na = 128 mM ; K = 3,7 mM ; Cl = 101 mM ; cratininmie = 195 mM ; albuminmie = 19 g/L. lhmogramme, vous retrouvez : hmoglobine = 104 g/L, VGM = 76 mm3, GB = 4 670/mm3 et plaquettes = 235 000/mm3.
3- Quel(s) syndrome(s) voquez-vous ?

Vous dcidez dune hospitalisation programme.


4- Quels examens complmentaires souhaitez-vous effectuer en premire intention et quel traitement symptomatique effectuez-vous ?

Les examens complmentaires que vous effectuez mettent en vidence un fer srique 9 mM et un coefcient de saturation de la transferrine 15 % (N = 30 %).
5- Ralisez-vous une ponction-biopsie rnale ? Justiez. Quelles prcautions prendriez-vous avant de raliser cet examen ? Quels autres examens complmentaires effectuez-vous ?

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Lexamen anatomopathologique met en vidence des dpts au niveau du versant externe de la membrane basale glomrulaire.
6- Quel diagnostic voquez-vous et quelles en sont les tiologies ?

Vous avez retrouv une lsion cancreuse au niveau du clon gauche.


7- Rappelez lhistoire naturelle de ce cancer.

Rponses
1- Dcrivez votre examen clinique. [10 points] Interrogatoire : histoire de la maladie : dbut de lapparition des troubles [1] et signes associs [1] (dyspne deffort, aspect moussant des urines) ; caractre dclive des dmes ; antcdents personnels cardiovasculaires, hpatiques et nphrologiques ; facteurs de risque cardiovasculaires ; consommation dalcool ; traitement actuel (en particulier, prise dinhibiteurs calciques [2] ou de corticodes) et allergies. Examen physique : constantes : taille, poids [1], temprature, FC, PA ; examen bilatral [1] et comparatif des membres infrieurs ; on recherche galement : des signes dinsufsance hpatocellulaire [1], dhypertension portale et de cirrhose ; des signes dinsufsance cardiaque droite [1] ; une protinurie par une bandelette urinaire (syndrome nphrotique) ; des signes dinsufsance veineuse [1] : varices, ulcre veineux ; des signes dhypothyrodie ; une diarrhe [1] (orientant vers une entropathie exsudative).

2- Quels examens complmentaires de 1re intention dcidez-vous de raliser ? Quels grands types de protines peut-on retrouver dans les urines et comment interprtez-vous leur prsence sur le plan physiopathologique ? [20 points]
Examens complmentaires Examen du sdiment urinaire : protinurie des 24 h [1] ; examen cytobactriologique des urines [1]. Devant cette suspicion de syndrome nphrotique, on ralise : albuminmie [1] ; cratininmie [1] ; ionogramme sanguin ; bilan hpatique [1] ; chographie cardiaque [1] ; chographie rnale et abdominale. Pour prciser la nature de la protinurie, on effectue une lectrophorse des protines urinaires [1] et sriques [1]. Enn, devant les signes cliniques de syndrome anmique, on effectue un hmogramme [1].

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PREUVE 22 DOSSIER 66
Protines

urinaires

On peut retrouver dans les urines : une association dalbumine (entre 0 et 20 mg/24 h) et de protine de Tamm-Horsfall [1] (environ 80 mg/24 h) : cest la protinurie physiologique [1] (< 150 mg/24 h) ; une protinurie riche en albumine [1] : si > 2 g/24 h, lorigine est glomrulaire [1] ; une protinurie riche en bta-2-microglobuline [1] : lorigine est tubulaire [1] ; des chanes lgres dimmunoglobulines [1] : cest la protinurie de Bence-Jones [1], par phnomne de surcharge [1], dans le cadre du mylome multiple ; de lhmoglobine [1], par surcharge lors dune hmolyse intravasculaire ; de la myoglobine [1], par surcharge dune rhabdomyolyse.

La bandelette urinaire ne dtecte que lalbuminurie.

3- Quel(s) syndrome(s) voquez-vous ? [10 points] Devant une protinurie > 3 g/24 h et une hypoalbuminmie < 30 g/L, on afrme lexistence dun syndrome nphrotique [4]. Il est impur [3] car associ une hmaturie et une insufsance rnale. On note galement une anmie [2] microcytaire isole [1].

4- Quels examens complmentaires souhaitez-vous effectuer en premire intention et quel traitement symptomatique effectuez-vous ? [20 points]
Examens

complmentaires

Devant ce syndrome nphrotique, on demande : glycmie jeun [1] ; lectrophorse des protines sriques [1] (amylose sur mylome possible) ; lectrophorse des protines urinaires (dj effectue) ; srologie VIH [1] (avec accord du patient), HBV [1], HCV ; galement : ponction-biopsie rnale aprs bilan prbiopsie avec examen anatomopathologique. Devant cette anmie microcytaire, on demande : un dosage du fer srique [1] et un coefcient de saturation de la transferrine [1] ; un bilan inammatoire [1] : CRP. Devant cette insufsance rnale, on demande une chographie rnale [3] et des voies urinaires (taille des reins pour dterminer le caractre aigu ou chronique de linsufsance rnale ; recherche dune dilatation des cavits pylocalicielles la recherche dun syndrome obstructif).
Traitement

symptomatique

Il comporte : traitement de lhyperhydratation intra et extracellulaire : restriction hydrosode [2] et diurtique de lanse type furosmide [1] dose minimale ; inhibiteur de lenzyme de conversion [2] pour diminuer la protinurie ; anticoagulation efcace [1] par hparine non fractionne [1] (voie SC) puis relais prcoce par AVK faible dose [1] car albuminmie < 20 g/L ; ventuellement, une statine [1] et un rgime hypocholestrolmiant [1] pour lutter contre lhypercholestrolmie.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Les FAN ne sont pas doss ici car la probabilit dun lupus chez cet homme de 65 ans sans signe clinique vocateur est ngligeable. Les HBPM sont contre-indiques en cas de clairance < 30 mL/min. Elles sont contreindiques de faon relative lorsque la clairance est comprise entre 30 et 60 mL/min.

5- Ralisez-vous une ponction-biopsie rnale ? Justiez. Quelles prcautions prendriez-vous avant de raliser cet examen ? Quels autres examens complmentaires effectuez-vous ? [20 points] Oui [2]. Devant un syndrome nphrotique, on peut se passer dune PBR si on voque trs fortement les origines suivantes : origine mdicamenteuse [1] ; diabte [1] ; amylose [1] ; affection hrditaire [1]. Chez lenfant [1], on se passe le plus souvent de la PBR devant un syndrome nphrotique pur. On recherche les contre-indications suivantes : troubles de la coagulation [1], prise dantiagrgants plaquettaires ; infection urinaire [1] ; rein unique [1] ; reins de petite taille [1] ; dilatation importante des cavits pylocalicielles [1] (recherche lchographie) ; tumeurs [1] et kystes multiples du rein ; HTA svre non contrle ; anvrysme des artres rnales de petit calibre [1] (priartrite noueuse, par exemple). On prescrit un examen anatomopathologique [1] en microscopie optique et une immunouorescence [1]. On explore lanmie par carence martiale : broscopie digestive haute [2] et coloscopie [2] la recherche dun saignement occulte.

6- Quel diagnostic voquez-vous et quelles en sont les tiologies ? [10 points] Il sagit dune glomrulonphrite extramembraneuse [4]. Les principales tiologies de la GEM sont : GEM secondaires : cancers solides [2], en particulier cancer du clon [1], voquer en premier en raison de la carence martiale ; mdicamenteuse [1] : sels dor, D-pnicillamine, captopril doses leves ; lupus, sarcodose ; infections : HBV, syphilis, lariose, lpre ; GEM primitives [2].

7- Rappelez lhistoire naturelle de ce cancer. [10 points] Ce cancer apparat le plus souvent de faon sporadique [1]. Il dbute par ladnome [2] (tubuleux, villeux ou mixte), qui est une lsion prcancreuse [1]. Au sein des adnomes, on distingue les dysplasies [1] lgres, moyennes ou svres. Puis ladnome se transforme en adnocarcinome [1] (adnocarcinome lieberkhnien dans 80 % des cas, ou mucineux).

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PREUVE 22 DOSSIER 66 Plus rarement, il existe un terrain gntique [1] : polypose adnomateuse familiale [1] ou syndrome HNPCC [1] (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer). Le cancer colorectal peut galement survenir sur une colite chronique [1] (rectocolite hmorragique ou maladie de Crohn).

Items
138. Cancer : pidmiologie, cancrogense, dveloppement tumoral, classication. 148. Tumeurs du clon et du rectum. 323. dmes des membres infrieurs. 328. Protinurie et syndrome nphrotique chez lenfant et chez ladulte.

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PREUVE 23 Dossier 67
Deux-roues contre camion, vainqueur ?
De garde au SMUR, vous tes appel pour un accident de la voie publique. Sur place, les premiers secours vous font un bilan rapide : Scooter contre camion, deux passagers non casqus sur le scooter dont lun est dcd. Les deux ont t projets 30 mtres du lieu de laccident. Le conducteur du scooter, Milo, un garon de 26 ans, est grivement bless. Le conducteur du camion est trs choqu mais na rien sur le plan somatique. Milo est conscient et agit et se plaint de douleurs abdominales. lexamen clinique, vous retrouvez : PA = 120/80 mmHg, FC = 130/min, Sat = 91 % AA, FR = 10/min. douleur la palpation des faces antrieures des 2e, 5e, 7e ctes droite et 4e et 5e gauche ; auscultation cardiopulmonaire : RAS ; dfense de lhypochondre gauche. Le reste de lexamen ne retrouve rien de particulier.

Questions
1- Quels sont les signes de gravit que vous retrouvez chez Milo ? Quel est le bilan lsionnel le plus probable daprs lexamen clinique ?

2- Organisez la prise en charge en urgence de Milo sur les lieux de laccident (hormis lexamen clinique).

Arriv lhpital, le patient est maintenant relativement stable puisque grce vos thrapeutiques, il se maintient une PA de 115/50 mmHg, une FC de 110/min, une Sat = 96 % (sous 9 L dO2 au masque haute concentration).
3- Quelle va tre la dmarche diagnostique paraclinique ?

Votre bilan biologique revient : GdS : PaO2 = 90 mmHg, PaCO2 = 50 mmHg, pH = 7,30, HCO3 = 18 ; NFS : leucocytes = 8 500/mm3, Hb = 7,5 g/dL, plaquettes = 80 000/mm3 ; ionogramme sanguin : Na = 140 mmol/L, K = 5,3 mmol/L, HCO3 = 18 mmol/L, Cl = 100 mmol/L, cratinine = 80 mmol/L, ure = 4 mmol/L, protides = 55 g/dL ; hmostase : TP = 35 %, TCA = 54 s/32 s, brinogne = 1,1 g/L.
4- Interprtez le bilan et expliquez les anomalies retrouves. Peut-on parler de polytraumatis ? Justiez.

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PREUVE 23 DOSSIER 67

Le reste du bilan conrme ce que vous redoutiez lexamen initial et retrouve en plus un hmatome rtropritonal avec fracture-disjonction pubienne. Le patient reste stable avec une PA 120/70 mmHg, une FC 105/min et une Sat 97 % sous 9 L dO2. Il se plaint par ailleurs de ne pas pouvoir uriner et vous constatez effectivement une matit sus-pubienne douloureuse la pression. Vous dcidez dun traitement conservateur.
5- Dcrivez la prise en charge thrapeutique.

Un policier vous demande si Milo vous a avou avoir consomm drogue ou alcool, puis vous rquisitionne pour faire un prlvement sanguin pour rechercher les toxiques.
6- Quallez-vous lui rpondre et faire ? Rappelez la procdure de cette rquisition. Le patient peut-il refuser la prise de sang ?

Ltat du patient se dgrade, sa PA chute 80/50 mmHg, sa FC est maintenant 160/min, il devient de plus en plus obnubil.
7- Vous pensez que lorigine du problme est abdominale. Quelle va tre la prise en charge thrapeutique en urgence et distance ?

8- Si, linverse, vous aviez pens que la dgradation hmodynamique provenait de lhmatome rtropritonal, auriez-vous modi votre prise en charge thrapeutique ? Si oui, comment ? Si non, pourquoi ?

Rponses
1- Quels sont les signes de gravit que vous retrouvez chez Milo ? Quel est le bilan lsionnel le plus probable daprs lexamen clinique ? [10 points] Signes de gravit : collision entre un deux-roues et un vhicule lourd [1] ; cintique leve puisque dcs [1] et projection 30 mtres [1] ; pas de port du casque [1] ; tachycardie [2] ; dsaturation [1] ; polytraumatisme [1]. On suspecte fortement : une fracture de rate [1] (par argument de frquence et tant donn le contexte clinique) ; des fractures multiples de ctes [1] (pas de volet costal) ; un traumatisme crnien (agitation).

La tachycardie est le premier signe de choc hypovolmique, avant mme lhypotension artrielle. Ce signe doit rellement vous alarmer mme sil peut se confondre avec dautres origines comme la douleur. Le volet costal se dnit par lexistence dun double trait de fracture sur au moins trois ctes successives ou de traits sur larc antrieur de trois ctes symtriques par rapport au sternum.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 2- Organisez la prise en charge en urgence de Milo sur les lieux de laccident (hormis lexamen clinique). [10 points] En urgence : maintien de laxe tte-cou-tronc [2 (PMZ)], pose dune minerve cervicale [1], immobilisation dans un matelas coquille ; monitorage cardiotensionnel [1] ; libration des VAS [1] avec oxygnothrapie adapte pour Sat > 95 % ; pose dune VVP de gros calibre [1] ; remplissage initial par cristallodes ou collodes [1] en vitant solut glucos et hypotonique (possible traumatisme crnien) ; mesure de la glycmie capillaire (dextro) et de lhmoglobine (Hmocue) ; antalgiques [1] ; prvention de lhypothermie [1] par rchauffement externe ; hmostase de plaies priphriques (scalp, cutanes) ; surveillance et transfert par SMUR [1] vers un centre daccueil de polytraumatiss.

LHmocue est un appareil semblable un dextro qui permet par prlvement de sang capillaire davoir une ide de lhmoglobine. Lhypothermie peut tre trs dltre chez le polytraumatis ; elle favorise les troubles du rythme et de la conduction cardiaque et induit des perturbations de lhmostase. Les morphiniques sont et doivent tre utiliss si besoin chez ce patient malgr lhypopne et la dsaturation qui sont secondaires aux douleurs de fractures de ctes. Traiter la cause amliorera la fonction respiratoire.

3- Quelle va tre la dmarche diagnostique paraclinique ? [15 points] En urgence devront tre raliss les examens suivants : groupe ABO, Rhsus, RAI [1 (PMZ)] ; hmogramme, ionogramme sanguin, ure, cratinine, TP, TCA, brinogne ; gaz du sang, lactates ; bilan hpatique complet, amylasmie, lipasmie [1], CPK [1] ; ECG, troponine Ic [1] ; bandelette urinaire [1] ; srologies prtransfusionelles (HBV, HCV, HIV). Le bilan radiologique comportera larrive : radiographie de thorax [1] et de bassin de face [1] ; radiographie du rachis cervical de prol [1] ; chographie abdominale [1]. Ds stabilisation hmodynamique, il faudra imprativement raliser un body-scanner devant tout polytraumatisme comportant : TDM crbrale [1] sans injection [1] ; TDM du rachis cervical [1] sans injection [1] ; TDM thoracoabdominopelvienne [1] avec injection de produit de contraste iod [1] (parfois prcde dune squence sans injection). En fonction des points dappel clinique et de la stabilit du patient, pourront tre ralises des radiographies standard, notamment en cas de fractures dos priphriques, de fractures de ctes ou des reconstructions partir des planches de scanner (notamment rachis dorsolombaire, gril costal).

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PREUVE 23 DOSSIER 67

Le bilan de dbrouillage initial recherche en cas dinstabilit hmodynamique vraie une tiologie vidente au collapsus (bassin, thorax, abdomen), ncessitant en fonction de chacune un traitement spcique et diffrent. Ce bilan de dbrouillage comporte un bilan chographique rapide et facilement ralisable par des non-radiologues : chographie pleuropulmonaire, pricardique, FAST-chographie (hpatosplnornale + cul-de-sac de Douglas), Doppler transcrnien. Les radiographies du rachis cervical de prol ont moins dintrt depuis lavnement du body-scanner mais restent parfois ralises dans certains centres.

4- Interprtez le bilan et expliquez les anomalies retrouves. Peut-on parler de polytraumatis ? Justiez. [10 points] Bilan biologique : hypoxmie relative (corrige par loxygnothrapie) et hypercapnie vocatrices dune hypoventilation alvolaire [1] secondaire aux fractures de ctes [1] ; acidose mixte [1] dorigine respiratoire (hypoventilation) et mtabolique trou anionique augment [1] (Na + K Cl HCO3 = 140 + 5,3 18 100 = 27,3), probablement par accumulation de lactates [1] ; anmie aigu probablement secondaire lhmorragie [1] et lhmodilution (protides diminus en faveur dun remplissage abondant) ; trouble de lhmostase (thrombopnie, diminution du TP, allongement du TCA, hypobrinognmie), en faveur dune CIVD [1] ou dune hmodilution ; kalimie discrtement augmente dans un contexte dacidose. Le diagnostic de polytraumatis est vident [1] : il prsente au moins 2 lsions dorgane [1], dont une au moins met en jeu le pronostic vital [1]. Dans ce cas, il y a une dfaillance hmodynamique (tachycardie, augmentation probable des lactates) et une dfaillance hmatologique (possible CIVD).

5- Dcrivez la prise en charge thrapeutique. [15 points] Hospitalisation en urgence en ranimation [1]. Scope cardiotensionnel avec oxymtrie de pouls [1]. Pose de 2 VVP de gros calibre [1]. Transfusion : culots globulaires [1] pour maintenir une Hb > 8 g/dL [1] ; plasma frais congel [1] pour maintenir un TP > 50 % [1] et brinogne > 1 g/L [1] ; concentrs plaquettaires [1] pour maintenir un taux de plaquettes > 50 000/mm3 [1]. Pose dun KT sus-pubien [1] aprs correction des troubles de lhmostase [1 (PMZ)], avec clampage tous les 500 mL de diurse (prvention de lhmorragie a vacuo) et compensation hydrolectrolytique en prvention du syndrome de leve dobstacle [si sonde vsicale = 0]. Antalgiques. Prvention de lhypothermie par rchauffement externe. Prvention des complications de dcubitus [1]. SAT-VAT. Nursing. Prvention de lulcre de stress par inhibiteurs de la pompe protons (Mopral). Bas de contention [1], compression intermittente des deux membres infrieurs. Kinsithrapie respiratoire [1]. Surveillance.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

On ne peut liminer une lsion de lurtre dans ce contexte de fracture de la partie antrieure du bassin et de rtention urinaire aigu ; la sonde vsicale est donc formellement contre-indique. Certaines quipes ralisent une urtrographie rtrograde pour liminer une lsion urtrale qui, en son absence, autorise le sondage urtral. Certaines quipes utilisent des moyens de contention externe pour le bassin mais ceux-ci ne sont pas consensuels. Les HBPM ne seront pas introduites en urgence. En attendant, tant donn le haut risque thromboembolique des polytraumatiss, il faudra le prvenir par des bas de contention et une compression pneumatique intermittente.

6- Quallez-vous lui rpondre et faire ? Rappelez la procdure de cette rquisition. Le patient peut-il refuser la prise de sang ? [15 points] Vous tes sous le sceau du secret mdical [3 (PMZ)], vous navez donc pas le droit de rvler si votre patient vous a avou quoi que ce soit. En revanche, la rquisition mdicale est obligatoire [1] et aucun mdecin ne peut y droger. Vous devez donc prlever le sang du patient [1 (PMZ)], avec son accord [1]. En effet, il est libre de la refuser [1] mais, dans ce cas, son refus est noti et il sera prsum coupable de lalcoolisation quon lui souponne. Il nest donc pas dans son intrt de refuser cette prise de sang. Procdure : 3 ches remplir [2] : A pour les enquteurs, B par le mdecin sous rquisition, C pour le biologiste agr ; prlvement par ponction veineuse [1] aprs dsinfection cutane sans alcool avec le matriel fourni par lofcier de police judiciaire [1] (OPJ), sous surveillance de ce dernier ; examen clinique du patient [1] sous stricte condentialit mdicale (pas dOPJ [1]) ; mdecin expert [1] dsign pour tablir un rapport aprs avoir pris connaissance des 3 ches remplies [1].

7- Vous pensez que lorigine du problme est abdominale. Quelle va tre la prise en charge thrapeutique en urgence et distance ? [15 points] Le patient prsente une instabilit hmodynamique probablement secondaire un choc hmorragique par rupture de rate [3]. En urgence [1] : poursuite de la ranimation initiale ; libration des voies ariennes suprieures, oxygnothrapie fort dbit voire intubation avec ventilation contrle en fonction de ltat de conscience ; remplissage abondant [1] par cristallodes ou collodes voire amines vasopressives [1] (noradrnaline) en cas de choc rfractaire au remplissage ; chirurgie en urgence [1] pour laparotomie exploratrice [1] puis probablement splnectomie dhmostase [1] (conservation splnique peu probable tant donn le contexte) ; commande et transfusion de culots globulaires, PFC, culots plaquettaires [1] en fonction du taux dhmoglobine et des bilans dhmostase ; surveillance. distance : antalgiques ; antibioprophylaxie [1] au long cours par pnicilline V (Oracilline) ; vaccination antipneumocoque [1 (PMZ)], antimningocoque [1], anti-Haemophilus [1] ; prvention des complications de dcubitus, en autorisant notamment les HBPM doses prventives [1] (Lovenox) aprs correction des troubles de lhmostase ; surveillance.

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PREUVE 23 DOSSIER 67 8- Si, linverse, vous aviez pens que la dgradation hmodynamique provenait de lhmatome rtropritonal, auriez-vous modi votre prise en charge thrapeutique ? Si oui, comment ? Si non, pourquoi ? [10 points] Oui [2] : un hmatome rtropritonal sur fracture du bassin ne sopre quen dernier recours, dans un but hmostatique. En plus de la prise en charge du choc hmorragique, il faut recourir une artrioembolisation [3], qui retrouvera lorigine du saignement [2] (aque lors de lartriographie) et permettra lhmostase par lembolisation [2] de lartre responsable. En cas dchec, une chirurgie [1] en urgence pourra tre envisage avec ralisation dun packing dans le rtropritoine voire une ostosynthse du bassin, ligature des artres hypogastriques.

Lespace rtropritonal tant un espace clos, lhmatome permet de faire sa propre hmostase une fois lespace distendu. Donc, son vacuation chirurgicale empche cette hmostase et il est difcile voire impossible de retrouver lorigine du saignement lors de la chirurgie ; seul un packing de sauvetage (compression par bourrage de champs striles) peut tre ralis. En labsence dinstabilit hmodynamique, dont la cause peut tre cet hmatome, le plus judicieux est de le respecter et de le surveiller.
Items
6. Le dossier mdical. Linformation du malade. Le secret mdical. 8. Certicats mdicaux. Dcs et lgislation. Prlvements dorganes et lgislation. 200. tat de choc. 201. valuation de la gravit et recherche des complications prcoces : chez un brl ; chez un polytraumatis ; chez un traumatis abdominal ; chez un traumatis craniofacial ; chez un traumatis des membres ; chez un traumatis thoracique ; devant une plaie des parties molles.

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PREUVE 23 Dossier 68
Vous nauriez pas une cigarette, SVP ?
Vous tes pneumologue et recevez en consultation M. T., 62 ans, car il a du mal respirer leffort. Cela fait maintenant 10 ans quil tousse tous les jours, de novembre mars. Par ailleurs, il supporte de moins en moins bien les infections respiratoires de lhiver qui le clouent dsormais toute une semaine au lit . Il fume 1,5 paquet de cigarettes par jour depuis lge de 20 ans. Ces difcults respiratoires leffort inquitent votre patient.

Questions
1- Quel diagnostic voquez-vous ? Prescrivez-vous des examens complmentaires pour conrmer votre diagnostic ? Quelle(s) autre(s) pathologies recherchez-vous chez ce patient ?

Ce patient vous demande comment traiter sa pathologie.


2- Dcrivez les grandes lignes de votre traitement.

3- Rappelez en quelques mots le modle de Wood et la manire avec laquelle il sapplique chez ce patient.

4- Quels examens complmentaires effectuez-vous pour valuer les diffrentes composantes du modle de Wood chez ce patient ?

En accord avec le patient, vous dcidez dun programme de rhabilitation respiratoire.


5- Dcrivez les objectifs de cette rhabilitation respiratoire.

Vous avez convaincu ce sympathique patient darrter le tabac mais il ny arrive pas.
6- Comment valuer sa dpendance au tabac ? Quelles sont les aides dont vous disposez pour laider arrter le tabac ?

La maladie suspecte initialement existe dans une forme modre.


7- Rdigez votre prescription de kinsithrapie dans le cadre de cette rhabilitation respiratoire.

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PREUVE 23 DOSSIER 68

Rponses
1- Quel diagnostic voquez-vous ? Prescrivez-vous des examens complmentaires pour conrmer votre diagnostic ? Quelle(s) autre(s) pathologie(s) recherchez-vous chez ce patient ? [20 points] Chez ce patient tabagique 63 PA [1], on voque une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) [3]. Ce patient tabagique prsente en effet une bronchite chronique car il prsente un tableau de toux chronique productive durant au moins 3 mois par an et au moins pendant 2 annes conscutives [1] sans autre cause dcelable. On note par ailleurs plusieurs pisodes dexacerbations [1] de cette BPCO. Pour conrmer le diagnostic et valuer la svrit de la BPCO, on effectue une spiromtrie [3] avec courbe dbitvolume [1] : mesure du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS), de la capacit vitale force (CVF), avec un test de rversibilit par bronchodilatateurs. Le syndrome obstructif est dni par un rapport de Tiffeneau : VEMS/CVF < 70 % [3]. Dans la BPCO, ce syndrome obstructif est incompltement rversible [2] aprs bronchodilatateurs. On effectue galement : une radiographie du thorax [1] la recherche dun cancer bronchique ; la mesure des gaz du sang [1] en air ambiant la recherche dune insufsance respiratoire chronique si VEMS < 50 %. lexamen clinique, on recherche : les autres pathologies lies au tabac : cancer [1] (ORL, pulmonaire, voies urinaires) ; pathologie cardiovasculaire [1 (PMZ)] (angor deffort, claudication, etc.) ; une dnutrition [1] (facteur de risque de mortalit chez le patient BPCO) ; une intoxication associe (alcool, en particulier).

BPCO = tabagisme + toux et expectoration chronique + spiromtrie. Le facteur pronostique de la BPCO, cest le VEMS (en dehors de larrt du tabac). La bronchite chronique constitue actuellement le stade 0 de la BPCO : le patient prsente une toux et une expectoration chroniques mais la spiromtrie est normale. La radiographie thoracique est trs peu sensible pour dpister le cancer bronchique si bien que les cancers bronchiques sont souvent dcouverts un stade non curable : le dpistage par radiographie thoracique ne diminue pas la mortalit du cancer bronchique. Des essais cliniques sont en cours pour dterminer lutilit dun dpistage par scanner hlicodal.

2- Dcrivez les grandes lignes de votre traitement. [20 points] Traitement de fond [1] de la BPCO : arrt du tabac [4 (PMZ)] ; bronchodilatateurs [2] par voie inhale : 2-mimtiques [1] et/ou anticholinergiques [1] ; vaccination antigrippale [1] et antipneumococcique [1] ; psychotropes et antitussifs contre-indiqus [1] ; rhabilitation respiratoire [1] en labsence de contre-indication (pathologie cardiovasculaire, instabilit de la BPCO, pathologie musculaire). Oxygnothrapie de longue dure [2] domicile si, en dehors dune exacerbation et avec un traitement maximal, on a : PaO2 (diurne) < 55 mmHg [1] (deux mesures diffrentes 3 semaines dintervalle) ; ou PaO2 entre 55 et 59 mmHg avec signes de cur pulmonaire chronique, polyglobulie, HTAP

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Traitement des exacerbations [1] : oxygnothrapie si ncessaire ; kinsithrapie de dsencombrement bronchique avec acclration du ux expiratoire [1] ; bronchodilatateurs inhals ; antibiothrapie [1] si les critres dAnthonisen [1] sont runis (purulence franche de lexpectoration et augmentation de la dyspne et/ou augmentation du volume de lexpectoration). Revoir le patient entre 24 h et 72 h.

Les corticodes par voie inhale sont trs discuts dans le traitement de fond. La Socit de pneumologie de langue franaise ne leur reconnat une utilit que chez les patients prsentant une BPCO svre et/ou avec exacerbations rptes malgr un traitement adquat. Bref, un rle extrmement mineur (voire inexistant) dans la BPCO, contrairement lasthme. Les indications de loxygnothrapie de linsufsant respiratoire sont dnies par des rfrences mdicales opposables (RMO).

3- Rappelez en quelques mots le modle de Wood et la manire avec laquelle il sapplique chez ce patient. [10 points] Le modle de Wood est : dcience incapacit handicap. Dcience [1] : dysfonctionnement dun ou plusieurs organes [1]. Incapacit [1] : activit de la vie quotidienne que le patient ne peut faire contrairement une personne du mme ge et du mme sexe [1]. Handicap [1] : dsavantage social. Chez ce patient, le modle de Wood devient : dcience : obstruction bronchique [1] ; incapacit : difcults raliser des efforts en raison de la dyspne [1] ; handicap : isolement [1], claustration (enfermement [1]), dsinsertion sociale et professionnelle [1].

4- Quels examens complmentaires effectuez-vous pour valuer les diffrentes composantes du modle de Wood chez ce patient ? [10 points] valuation de lobstruction bronchique : spiromtrie [2], voire gaz du sang. valuation de lincapacit : preuve de marche de 6 minutes [2] avec mesure de la SpO2, preuve deffort [2] (sur bicyclette ou tapis roulant) avec mesure des changes gazeux (VO2max), questionnaire de dyspne [2]. valuation du handicap : questionnaire de qualit de vie [2].

5- Dcrivez les objectifs de cette rhabilitation respiratoire. [10 points] Les diffrents objectifs de cette rhabilitation respiratoire sont : arrt du tabac [2 (PMZ)] ; entranement lexercice [2] (cf. question 7) ; exercices ventilatoires (kinsithrapie respiratoire) : en particulier apprentissage de la ventilation dirige [1] ; prise en charge nutritionnelle [2] ; ducation du patient [1] ; soutien psychologique [1] (travail individuel avec une psychologue ou groupe de parole) ; prise en charge sociale [1] (par exemple : adaptation du poste de travail et du lieu de vie).

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PREUVE 23 DOSSIER 68

Lamaigrissement constitue un facteur de gravit de la BPCO. Dans les exercices ventilatoires, le patient apprend optimiser sa respiration par des exercices respiratoires rpts : ainsi, dans la ventilation dirige, lobjectif est de faire travailler le diaphragme au maximum, de diminuer la frquence respiratoire tout en augmentant le volume courant. On apprend galement au patient tousser et expectorer.

6- Comment valuer sa dpendance au tabac ? Quelles sont les aides dont vous disposez pour laider arrter le tabac ? [15 points] On value la dpendance au tabac par : importance du tabagisme en paquets-annes [1] ; ge de la premire cigarette ; test de dpendance de Fagerstrm [3]. Les aides sont : substituts nicotiniques [2] ; antidpresseur : Bupropion [2] ; thrapie cognitive et comportementale [2] ; soutien psychologique et ducation du patient [1] ; pour les cas graves, une consultation de tabacologie [1] peut tre ncessaire ; ventuellement : acupuncture, hypnose, etc. Il faut galement traiter ou sevrer : les addictions associes (alcool, en particulier) [2] ; les pathologies anxieuses et dpressives associes [1].

7- Rdigez votre prescription de kinsithrapie dans le cadre de cette rhabilitation respiratoire. [15 points] Date, nom et prnom du patient, nom et signature du mdecin. Kinsithrapie dans le cadre du rentranement lexercice, savoir : renforcement musculaire des membres infrieurs [3] et suprieurs ; renforcement des muscles respiratoires [3] ; kinsithrapie de dsencombrement bronchique par acclration du ux expiratoire [3] ; apprentissage de la ventilation dirige [3]. Introduction dune oxygnothrapie nasale pendant leffort si Sat < 90 % [1]. On prcisera galement sur cette ordonnance la frquence cardiaque ou la puissance cible [1], les critres permettant de commencer une sance et les critres ncessitant larrt de la sance [1] (douleur thoracique).

Un bilan cardiovasculaire (preuve deffort) doit tre effectu avant tout rentranement lexercice : faire un IDM au cours dune sance dentranement lexercice serait de mauvais ton
Rfrence bibliographique Recommandations de la Socit franaise de pneumologie de langue franaise sur la rhabilitation du malade atteint de BPCO , Revue des maladies respiratoires, 2005.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Items
45. Addiction et conduites dopantes : pidmiologie, prvention, dpistage. Morbidit, comorbidit et complications. Prise en charge, traitements substitutifs et sevrage : alcool, tabac, psychoactifs et substances illicites. 49. valuation clinique et fonctionnelle dun handicap moteur, cognitif ou sensoriel. 53. Principales techniques de rducation et de radaptation. Savoir prescrire la massokinsithrapie et lorthophonie. 227. Bronchopneumopathie chronique obstructive.

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PREUVE 23 Dossier 69
Un mchant virus
Vous recevez en consultation au mois de novembre M. T., 27 ans, pour une asthnie fbrile depuis 24 heures. Ce patient, ingnieur en tlcommunications, na aucun antcdent particulier. Il vous explique quil nest pas surpris dtre malade, car tous ses collgues le sont actuellement. Il vous dcrit une sensation de malaise gnral dapparition brutale, avec vre, frissons, courbatures gnralises, maux de tte. Votre examen clinique retrouve : T = 39,5 C, PA = 110/70 mmHg, FC = 95/min ; pharynx discrtement rythmateux. Le reste de lexamen clinique est normal par ailleurs.

Questions
1- Quel est votre diagnostic ? Justiez votre rponse.

2- Quel va tre votre traitement ?

3- Vous prescrivez un arrt de travail de quelques jours : quelles donnes doivent y gurer ?

M. T. vient vous consulter nouveau une semaine plus tard. Il est toujours un peu fatigu, mais surtout trs inquiet car depuis 2 jours, il ressent des fourmillements des mains et des pieds, de plus en plus importants. Votre examen retrouve : T = 36,5 C, PA = 110/70 mmHg, FC = 70/min ; prsence dun dcit moteur bilatral, symtrique, avec des ROT non retrouvs aux quatre membres ; rexe cutanoplantaire en exion bilatrale ; pas de dcit sensitif franc en dehors de quelques erreurs bilatrales au sens de position du gros orteil.
4- Quel diagnostic suspectez-vous ? Justiez votre rponse.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 5- Votre patient est hospitalis. Quels examens complmentaires ralisez-vous et que montrent-ils ?

6- Dcrivez votre prise en charge thrapeutique.

Cela fait maintenant une semaine que M. T. est hospitalis, et le sjour se passe relativement bien malgr la progression du dcit moteur (il ne peut actuellement plus se mobiliser seul). Rien signaler en dehors de quelques palpitations, sans jamais danomalies ECG documentes. Ce matin, vous tes nanmoins appel en urgence par linrmire car M. T. ne se sent pas bien du tout aprs la toilette. Elle vous communique ses constantes : PA = 80/50 mmHg, FC = 40/min. LECG enregistr est le suivant.

7- Quelle complication diagnostiquez-vous ?

8- Dcrivez votre prise en charge thrapeutique.

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PREUVE 23 DOSSIER 69

Rponses
1- Quel est votre diagnostic ? Justiez votre rponse. [10 points] On suspecte une grippe [4], devant la survenue en priode pidmique [1] (novembre), dans un contexte de contage [1] (entourage malade galement) : dun syndrome grippal associant une altration de ltat gnral [1], dapparition brutale, avec vre 39,5 C, frissons, asthnie, myalgies [1], cphales [1] ; en contraste avec des signes gnraux et fonctionnels, des signes physiques pauvres [1] (examen clinique normal en dehors dun pharynx rythmateux).

2- Quel va tre votre traitement ? [10 points] Le traitement est ambulatoire [2], essentiellement symptomatique : repos au lit [2], arrt de travail [1] de quelques jours ; antalgiques, antipyrtiques [2] type paractamol : 1 g 4 fois par jour ; hydratation abondante [1], alimentation quilibre ; surveillance. tant donn que le dbut des symptmes remonte moins de 48 heures, on peut galement prescrire un traitement antiviral par inhibiteur de la neuraminidase [2] type oseltamivir (Tamiu), 2 cp par jour pendant 5 jours.

Le Tamiu peut tre prescrit en cas de survenue de symptmes typiques, en priode de circulation du virus, chez ladulte et lenfant de plus de 1 an. Il peut tre galement prescrit en prventif aprs exposition. Son efcacit est conditionne par son administration prcoce, dans les 48 heures suivant le dbut des symptmes. Il rduit de 1 3 jours la dure des symptmes, la survenue de complications (surinfections bronchiques, ORL, pulmonaires), la prescription dantibiotiques et le risque dhospitalisation. Il est rembours 35 % par la Scurit sociale.

3- Vous prescrivez un arrt de travail de quelques jours : quelles donnes doivent y gurer ? [10 points] Doivent systmatiquement gurer sur un arrt de travail : lidentit du patient [2] ; lidentication du prescripteur [2], ainsi que sa signature [1] ; le motif de larrt de travail [1] sur le feuillet destin au mdecin de lassurance maladie ; la date jusqu laquelle est prescrit larrt de travail [1], en toutes lettres ; la date de ralisation du certicat [1] ; sil sagit dun arrt initial ou dune prolongation dun arrt prexistant [1] ; si les sorties sont autorises ou non [1].

Le patient a 48 heures pour adresser larrt de travail son employeur (volet 3) et la caisse dassurance maladie (volets 1 et 2). Une prolongation ne peut tre ralise que par le mdecin qui a prescrit larrt initial, le mdecin traitant ou son remplaant.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 4- Quel diagnostic suspectez-vous ? Justiez votre rponse. [10 points] On suspecte une polyradiculonvrite aigu ou syndrome de Guillain-Barr [3], devant : le contexte postinfectieux [1] (grippe il y a une semaine) ; les signes fonctionnels : paresthsies des quatre membres [1] daggravation rapidement progressive ; les signes physiques : abolition des ROT aux quatre membres [1] ; dcit moteur bilatral et symtrique [1] ; dcit sensitif prdominant sur la proprioception [1] ; les signes ngatifs : absence de vre [1] ; absence de syndrome pyramidal [1] (rexes abolis, rexe cutanoplantaire en exion).

5- Votre patient est hospitalis en service de neurologie. Quels examens complmentaires ralisez-vous et que montrent-ils ? [20 points] Les principaux examens complmentaires raliser sont : une ponction lombaire [2], aprs vrication de lhmostase [1] : elle met en vidence une dissociation albuminocytologique [2] avec hyperprotinorachie modre [1] sans hypercellularit [1], avec llectrophorse des protides du LCR une augmentation polyclonale des gammaglobulines [1] ; un lectromyogramme des quatre membres [2] : il retrouve une neuropathie dmylinisante [1] avec ralentissement des vitesses de conduction [1], prsence de blocs de conduction [1], allongement des latences distales et proximales ; un bilan biologique standard [1] : NFS, plaquettes, CRP, VS, EPP, ionogramme sanguin (celui-ci est normal [1]) ; une srologie VIH [1], pour le diagnostic diffrentiel, faire de faon systmatique devant une neuropathie priphrique ; une srologie de la maladie de Lyme (diagnostic diffrentiel), une srologie Campylobacter jejuni [1] (diagnostic tiologique) ; un ECG [1] ( la recherche de troubles du rythme ou de la conduction), une radiographie de thorax [1], une mesure des gaz du sang [1].

6- Dcrivez votre prise en charge thrapeutique. [20 points] Il faut hospitaliser en urgence [2] le patient en service de neurologie, proximit dune ranimation [2], prvenue de la prsence de ce patient qui pourra y tre transfr en cas dextension menaante des paralysies. On ralise le traitement tiologique par perfusion dimmunoglobulines polyvalentes (Tgline) [2] ou par changes plasmatiques (plasmaphrse) [2]. Les mesures symptomatiques sont essentielles : pose dune voie veineuse priphrique pour rquilibration hydrolectrolytique [1] ; repos au lit [1] ; port de bas de contention ; anticoagulation prventive [2] systmatique ; nursing, prvention des complications de dcubitus ; kinsithrapie [2] motrice et respiratoire. La surveillance pluriquotidienne [2] est primordiale : pouls, tension artrielle, frquence respiratoire, temprature ; extension des paralysies avec testing musculaire rgulier [1] ; recherche dune atteinte respiratoire [1] : ampliation thoracique, efcacit de la toux, dbit de pointe expiratoire ; recherche dune atteinte de la phonation et de la dglutition [1] (fausses routes) ;

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PREUVE 23 DOSSIER 69 recherche de complications de dcubitus [1] : palpation des mollets, intgrit des tguments, recherche de foyers infectieux

La survenue de troubles respiratoires, de la phonation ou de la dglutition, ainsi que de troubles cardiaques vgtatifs (hypotension, bradycardie) impose le transfert en ranimation.

7- Quelle complication diagnostiquez-vous ? [10 points] ECG : bradycardie [1] 40/min, complexes QRS larges [1], avec dissociation complte entre lactivit des oreillettes (ondes P) et des ventricules (complexe QRS) [1]. Le patient prsente donc un bloc auriculoventriculaire complet [2] du troisime degr [1], avec chappement ventriculaire [1], mal tolr (hypotension artrielle), li une dysautonomie [2] (polyneuropathie vgtative), favorise par la mobilisation (toilette) [1].

8- Dcrivez votre prise en charge thrapeutique. [10 points] En urgence : mise en place dun scope cardiotensionnel [1] ; ralisation dun coup de poing sternal [2] ; injection IV datropine [2] (1 mg en bolus) ; ou isoprnaline (Isuprel) [1] pour acclrer la frquence cardiaque ; en cas dinefcacit, discuter la mise en place dune sonde dentranement lectrosystolique temporaire [2] ; recherche et correction dun ventuel trouble hydrolectrique [1] ; transfert en ranimation [1] pour la prise en charge ultrieure.

Il sagit dun bloc auriculoventriculaire de mcanisme vagal, par dysautonomie, qui rpond normalement bien latropine (parasympatholytique). On peut parfois tre amen raliser des injections SC prventives datropine dans les Guillain-Barr, avant la mobilisation.
Items
8. Certicats mdicaux. Dcs et lgislation. Prlvements dorganes et lgislation. 82. Grippe. 122. Polyradiculonvrite aigu inammatoire (syndrome de Guillain-Barr). 309. lectrocardiogramme : indications et interprtations.

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PREUVE 24 Dossier 70
Bb sifera trois fois
Cdric, 3 mois, est amen aux urgences un soir de janvier. Ses parents le trouvent gn pour respirer depuis le matin. Ses constantes sont les suivantes : poids = 4,5 kg (dernire pese 15 jours auparavant : 4,180 kg), FC = 100/min, PA = 90/60 mmHg, T = 37,5 C.

Questions
1- Compltez lexamen clinique.

Cdric na pas dantcdents. Il prsente depuis 2 jours une rhinorrhe claire et une toux sche. Il na pas de signe de dtresse respiratoire. Lauscultation retrouve des sibilants bilatraux et un frein expiratoire. Le reste de lexamen est rassurant.
2- Quels examens complmentaires prescrivez-vous ? Quel est votre diagnostic ?

3- Quel est votre traitement ? Quexpliquez-vous aux parents ?

Lvolution est favorable et vous tes sans nouvelles de Cdric pendant plusieurs annes. Il a 8 ans quand vous le revoyez. Il a fait 4 bronchiolites traites en ville dans ses deux premires annes. Depuis 2 ans, il est souvent enrhum au dbut du printemps. Il tousse facilement daprs ses parents et il na pas de traitement. Cdric consulte donc pour une toux apparue la veille au soir dans les suites dune visite scolaire dans une ppinire. lexamen, FR = 30/min, PA = 100/60 mmHg, FC = 92/min, SaO2 = 98 %, le dbit expiratoire de pointe (DEP) est 80 % de la thorique. Il na pas de signe de dtresse respiratoire. Lauscultation retrouve des sibilants bilatraux, le reste de lexamen est normal.
4- Quel est le diagnostic le plus probable ?

Grce votre traitement, tout rentre dans lordre et vous dcidez de suivre Cdric en consultation.
5- Quel bilan ralisez-vous distance ?

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PREUVE 24 DOSSIER 70

Vers lge de 13 ans, la maladie de Cdric ncessite un traitement par corticodes inhals et b2-stimulant de longue dure daction. Ses parents ne sont pas venus votre dernire consultation. Aussi, vous ntes pas surpris de recevoir un appel du papa qui vous demande sil peut venir chercher une ordonnance de Bcotide car le acon est ni. Il vous raconte que lenfant va bien mais quil a d attraper une bronchite car depuis 2 jours il a de la vre et une petite toux grasse, amliore en partie en utilisant un peu plus de Ventoline que dhabitude. Son DEP est entre 65 et 90 % depuis hier.
6- Que conseillez-vous au papa ? Pourquoi ?

Vous navez malheureusement pas t cout et votre patient se retrouve aux urgences pour dyspne malgr les bouffes de salbutamol. Il est demble pris en charge. Lexamen retrouve : poids = 55 kg, T = 37,2 C, FC = 110/min, PA = 105/65 mmHg, FR = 38/min, SaO2 = 90 % en air ambiant, TRC < 3 secondes, DEP = 55 % du record personnel. Il est ple, a les yeux cerns lorsque vous le voyez assis sur le brancard. Il prsente un tirage intercostal et sus-sternal. Son thorax est distendu. Il vous raconte son histoire par bribes. Lauscultation cardiaque est normale, il y a de rares sibilants lauscultation pulmonaire. Labdomen est souple, il ny a ni hpatomgalie ni reux hpatojugulaire. La gazomtrie artrielle des urgences montre : pH = 7,38, PaO2 = 60 mmHg, PaCO2 = 39 mmHg, HCO3 = 24 mM.
7- Quen pensez-vous ?

8- Quelle est votre prise en charge thrapeutique immdiate (avec posologies) ?

Rponses
1- Compltez lexamen clinique. [15 points] Interrogatoire : antcdents personnels : pathologie maternelle pendant la grossesse ; terme [1], Apgar, pathologie nonatale [1] ; autre pathologie : eczma [1], reux gastro-sophagien, intolrance aux protines de lait de vache ; antcdents familiaux : antcdents atopiques [1] (asthme, rhinite allergique, eczma atopique) ; alimentation : diminution des prises alimentaires [1], dyspne la prise des biberons, sueurs, cyanose, vomissements [1] ; anamnse : notion de contage infectieux [1], signes associs (rhinorrhe, vre, toux) ; allergie. Examen physique : saturation, FR [1] ; coloration : cyanose, pleur, marbrures, temps de recoloration cutane [1] ; dyspne (inspiratoire, expiratoire) ;

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX signes de lutte [1] : tirage sous et intercostal, sus-claviculaire et sus-sternal ; battement des ailes du nez, geignement expiratoire et balancement thoracoabdominal ; examen pulmonaire : percussion, auscultation (sibilants [1], crpitants) ; examen cardiovasculaire : soufe, galop, hpatomgalie [1], palpation des pouls fmoraux [1] ; palpation abdominale ; examen du tonus [1] axial et priphrique, contact oculaire ; examen ORL : pharynx, fente palatine, examen des tympans [1] pour rechercher une otite associe.

Toutes les dtresses respiratoires du nourrisson ne sont pas des bronchiolites ; il faut aussi penser aux causes cardiaques (coarctation aortique principalement), ORL et neuromusculaires. Le score de Silverman na dintrt que chez le nouveau-n.

2- Quels examens complmentaires prescrivez-vous ? Quel est votre diagnostic ? [10 points] Aucun [2] examen nest ncessaire devant une bronchiolite sans signe de gravit [1] ni doute sur une affection associe [1] (pneumopathie) [si prescription dun examen complmentaire, 0 la question]. Bronchiolite aigu virale [2] sans critre dhospitalisation : dyspne expiratoire sifante chez un nourrisson [1] ; contexte hivernal [1] ; prsence dune rhinorrhe [1] ; signes ngatifs : pas dlments en faveur dune cause cardiaque, neuromusculaire ou ORL, pas de vre en faveur dune surinfection bactrienne ; absence de signes de gravit : bonne prise des biberons [1], pas de signe de dshydratation, pas de terrain risque, hmodynamique stable.

3- Quel est votre traitement (sans justier) ? Quexpliquez-vous aux parents ? [15 points] Traitement ambulatoire [1], comprenant : dsobstruction rhinopharynge [3] avec du srum physiologique, en particulier avant les biberons ; fractionnement [1] et paississement des biberons ; kinsithrapie respiratoire [1] (ordonnance en urgence) ; traitement antipyrtique [1] si vre suprieure 38,5 C (paractamol : 15 mg/kg/6 heures PO). On explique aux parents : quil sagit dune infection virale [1], que la gurison est spontane [1] en une semaine et que le traitement est purement symptomatique ; que son tat autorise le retour domicile [1] ; quil est ncessaire de reconsulter [2] en cas dapparition dun des signes suivants : difcults la prise des biberons malgr le fractionnement et lpaississement [1] ; vomissements rpts ; dyspne importante avec majoration des signes de lutte [1] ; mauvaise impression gnrale, fatigue [1] ; vre leve ou persistante plus de 72 h.

Voici les critres dhospitalisation selon la confrence de consensus de 2000 : aspect toxique ; survenue dapne, dune cyanose ; FR > 60/minute ;

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PREUVE 24 DOSSIER 70

ge < 6 semaines ; prmaturit < 34 SA, ge corrig < 3 mois ; cardiopathie sous-jacente ou pathologie pulmonaire chronique grave ; SaO2 sous air < 94 % au repos ou lors de la prise des biberons ; troubles digestifs compromettant lhydratation, dshydratation avec perte de poids > 5 % ; difcults psychosociales ; prsence dun trouble de ventilation, conrm par une radiographie thoracique, pratique daprs des arguments cliniques.

4- Quel est le diagnostic le plus probable ? [10 points] Crise dasthme [3], car : dyspne [1] et toux avec trouble ventilatoire obstructif, sibilants [1] et baisse du DEP [1] ; terrain atopique : rhinite saisonnire [1] probable ; crise postexposition des allergnes potentiels (ppinire) [1] ; absence de signe de gravit [1] ; asthme du nourrisson [1].

Lasthme du nourrisson se dnit par la survenue de 3 pisodes de bronchiolite avant lge de 2 ans.

5- Quel bilan ralisez-vous distance ? [10 points] On ralise : des preuves fonctionnelles respiratoires [2], qui : afrment le diagnostic si mise en vidence dun trouble ventilatoire obstructif (TVO) rversible [1] sous 2-stimulant. Si doute : ralisation dun test de provocation la mtacholine (recherche dune hyperractivit bronchique non spcique) ; valuent la svrit [1] de lasthme et lventuelle existence dun TVO entre les crises ; seront un bilan de base pour le suivi [1] ; une radiographie de thorax [2] de face en inspiration et en expiration profonde (si premire radiographie normale), la recherche dun trouble de ventilation localis en faveur dun corps tranger intrabronchique ; une enqute allergologique [2] : environnement scolaire, domicile, circonstances strotypes de survenue des crises, tabagisme passif ; prick-test [1] ; dosage des IgE totales et spciques ; plus rarement, si doute diagnostique : broscopie bronchique et pH-mtrie sophagienne.

Toutes les dyspnes sifantes ne sont pas de lasthme, pensez aux corps trangers, aux tiologies cardiaques

6- Que conseillez-vous au papa ? Pourquoi ? [10 points] Il sagit dun asthme instable [2] : facteur dclenchant : infection virale [1], arrt du traitement de fond [1] ;

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX absence de rponse nette au traitement [1] : toux persistante malgr le traitement ; variabilit du DEP > 20 % ; augmentation de la consommation de 2-stimulant [1]. On conseille au papa de consulter rapidement [2 (PMZ)] un mdecin pour valuation. On explique : le risque dvolution vers lasthme aigu grave [1] ; la ncessit dune corticothrapie orale [1] ; le changement du traitement de fond.

Devant la dstabilisation dun asthme, il faut : vrier lobservance et la technique de prise du traitement ; rechercher et traiter des facteurs dclenchants ; rvaluer le traitement de fond.
7- Quen pensez-vous ? [10 points] Il sagit dun asthme aigu grave [3] : circonstances vocatrices : arrt du traitement de fond [1] ; non-rponse au traitement domicile [2] ; difcults dlocution [1] ; polypne [1] ; effondrement du DEP [1] ; signes dpuisement : diminution des sibilants et normocapnie [1] ; absence de signe de dfaillance hmodynamique.

8- Quelle est votre prise en charge thrapeutique immdiate (avec posologies) ? [20 points] Hospitalisation en urgence [1] en ranimation [1], pronostic vital en jeu. Mise en condition : monitoring cardiorespiratoire ; pose dune voie veineuse priphrique [1], mise jeun ; oxygnothrapie au masque haute concentration [1]. Nbulisation de 2-stimulant daction rapide [2] avec oxygne, renouveler plusieurs fois en adaptant la frquence des arosols la symptomatologie respiratoire : par exemple, salbutamol (Ventoline), 5 mg, ou terbutaline (Bricanyl), 5 mg = 2 mL [1 point si traitement et posologie adapts]. Traitement anticholinergique associ [2] en nbulisation : bromure dipratropium (Atrovent), 0,5 mg, une nbulisation sur deux [1 point si traitement et posologie adapts]. Corticothrapie intraveineuse [2] : mthylprednisolone (Solumdrol), 1-2 mg/kg/jour [1 point si traitement et posologie adapts]. Hyperhydratation [2] pour prvenir les bouchons muqueux : 2 3 L/jour. Apports de potassium [2] (risque dhypokalimie secondaire la corticothrapie et aux 2-stimulants). En cas dchec : 2-stimulant par voie IV [1] type salbutamol, 0,5 g/kg/min voire adrnaline IVSE (en cas dchec, association des deux). Antibiothrapie [1] en cas de surinfection. Surveillance [1] : clinique : FR, SaO2, FC, PA, signes de lutte, DEP, auscultation pulmonaire ; paraclinique : kalimie, glycmie.

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Il existe une rvision de la confrence de consensus sur lasthme aigu grave datant de 2002, publie par la Socit de ranimation de langue franaise.
Items
86. Infections bronchopulmonaires du nourrisson, de lenfant et de ladulte. 115. Allergies respiratoires chez lenfant et chez ladulte. 193. Dtresse respiratoire aigu du nourrisson de lenfant et de ladulte. Corps tranger des voies ariennes suprieures. 198. Dyspne aigu et chronique. 226. Asthme de lenfant et de ladulte. 336. Toux chez lenfant et chez ladulte (avec le traitement).

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PREUVE 24 Dossier 71
Trop tendu
M. A., 55 ans est suivi par vous depuis 15 ans. Une prcdente consultation avait rvl une PA 160/100 mmHg, il y a 2 mois. Parmi ses antcdents, on retrouve : adnome de prostate trait par Xatral ; asthme bien quilibr et trait par Bricanyl la demande ; tabagisme actif 40 paquets-annes. Vous souhaitiez le revoir an de contrler sa pression artrielle. Votre examen clinique est normal en dehors dune PA mesure par deux fois 155/95 mmHg.

Questions
1- Votre patient est-il hypertendu ? Pourquoi ?

2- Quel bilan ralisez-vous ? Expliquez votre patient ce que vous recherchez.

Vous retenez nalement le diagnostic dHTA essentielle. Malgr un changement de ses habitudes de vie, les chiffres de PA restent levs. Vous dcidez dun traitement mdicamenteux.
3- Expliquez votre prise en charge thrapeutique. Quelles sont les classes thrapeutiques dont vous disposez ? Vous donnerez un exemple de DCI pour chaque classe et rappellerez galement les mesures associes.

Vous le suivez pendant 15 ans pendant lesquels son tat de sant reste stable, jusquau jour o il voque une pesanteur abdominale de sige pigastrique. Votre examen rvle une masse battante et expansive.
4- Quel est le diagnostic voquer en priorit ? Comment le conrmez-vous ?

Votre diagnostic se conrme. La masse mesure 65 mm de plus grand diamtre. Vous optez pour un traitement chirurgical.
5- Expliquez les raisons de votre choix votre patient.

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PREUVE 24 DOSSIER 71

Il est nalement opr 3 mois plus tard. Il est transfr en ranimation chirurgicale pour la suite de la prise en charge. Les suites initiales sont simples, mais J3 il se plaint dune douleur abdominale diffuse associe un mlna. Le patient est polypnique. Sa PA slve 80/45 mmHg, la FC 115/min. Il est marbr. Labdomen est tendu et douloureux dans son ensemble la palpation. Les pouls distaux sont prsents et symtriques. Les gaz du sang prlevs aussitt montrent : pH = 7,15, PaO2 = 85 mmHg, PaCO2 = 25 mmHg, HCO3- = 10 mmol/L, lactates = 12 mmol/L. Par ailleurs : Hb = 11 g/dL, GB = 10 400/mm3, plaquettes = 160 000/mm3, Na = 135 mmol/L, K = 6 mmol/L, Cl = 100 mmol/L, cratinine = 180 mol/L, ure = 17 mmol/L.
6- Quel diagnostic redoutez-vous ?

Finalement votre patient dcde. La famille dsire pouvoir accder au dossier mdical an de comprendre les circonstances du dcs.
7- En a-t-elle le droit ? Justiez votre rponse.

Rponses
1- Votre patient est-il hypertendu ? Pourquoi ? [10 points] Oui [5], il est hypertendu. Le diagnostic dHTA est pos lorsquil existe 2 mesures [3] de pression artrielle pathologiques sur 3 (suprieure 140/90 mmHg) lors de deux consultations diffrentes [2].

2- Quel bilan ralisez-vous ? Expliquez votre patient ce que vous recherchez. [20 points] Le bilan OMS permet de rechercher les principales causes dHTA secondaire [2] et dtablir le retentissement de lHTA [1] : kalimie [2] (sans garrot) : son but est de dpister un hyperaldostronisme [1] par la mise en vidence dune hypokalimie ; cratininmie [2] : recherche dune insufsance rnale [1] ; glycmie [2] : recherche dun diabte associ [1] ; cholestrolmie totale [1], HDL-cholestrol, LDL-cholestrol et triglycrides [1] : recherche dune dyslipidmie associe [1] ; recherche par bandelette urinaire [1] dune nphropathie : protinurie [1] et hmaturie [1] ; lectrocardiogramme [1] : il permet de rechercher une hypertrophie ventriculaire gauche, un trouble du rythme, de la conduction ou de la repolarisation. Il sert dexamen de rfrence [1]. Aucun autre examen ne sera demand, en raison de labsence de point dappel clinique pour une cause dHTA ou pour lvaluation du retentissement [0 si autre examen].

Noubliez pas que le rein peut tre la cause et/ou la consquence de lHTA.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 3- Expliquez votre prise charge thrapeutique. Quelles sont les classes thrapeutiques dont vous disposez ? Vous donnerez un exemple de DCI pour chaque classe. Vous rappellerez galement les mesures associes. [25 points] Les principaux antihypertenseurs utilisables chez ce patient sont : les diurtiques : principalement les associations diurtiques pargneurs de potassium et thiazidiques dans le traitement au long cours de lHTA (amiloride + hydrochlorothiazide) [2 si exemple] ; les inhibiteurs calciques (exemple : amlodipine) [2 si exemple] ; les IEC (exemple : nalapril, captopril) [2 si exemple] ; les antagonistes des rcepteurs de langiotensine II ou sartans : losartan [2 si exemple]. Les antihypertenseurs centraux (alphamthyldopa) sont utilisables mais leurs effets secondaires (principalement hypotension orthostatique) ne les font pas choisir en premire intention. Les -bloquants sont contre-indiqus en raison de la prise de Xatral (-bloquant) avec majoration du risque dhypotension orthostatique. Les -bloquants sont contre-indiqus [1] en raison de lantcdent dasthme. [0 si prescription d-bloquants et/ou -bloquants] Schma thrapeutique : sassurer du respect des mesures non pharmacologiques [1] ; dbuter par une monothrapie [1] avec un objectif tensionnel 140/90 mmHg [1] ; en cas dchec, changement de classe thrapeutique [1] ; puis association de classe [1] (bi voire trithrapie). Mesures associes : rgles hyginodittiques [3] : normalisation du poids [1] ; rgime normosod [1] (5 6 g/j de sel) ; rduction de la consommation dalcool [1] ; pratique dune activit sportive [1] ; dpistage et traitement des autres facteurs de risque cardiovasculaire : arrt dnitif du tabac [1] avec aide au sevrage ; correction dune dyslipidmie [1] et/ou dun diabte associs [1] ; surveillance [1] de lefcacit et de la tolrance thrapeutique.

4- Quel est le diagnostic voquer en priorit ? Comment le conrmez-vous ? [15 points] Le diagnostic voquer en priorit est un anvrysme de laorte abdominale [4], devant : le terrain : homme g de plus de 50 ans, antcdents de tabagisme et dHTA ; la clinique : douleur pigastrique, masse abdominale battante et expansive [2]. On conrmera ce diagnostic par : une chographie abdominale [2] : examen simple, non invasif et peu coteux, il afrme le diagnostic, mesure la taille de lanvrysme et ses limites ; un angioscanner thoracoabdominal [2] : devenu lexamen de rfrence, il permet de mesurer lanvrysme, den prciser ses limites [1] et son extension [1]. Cest un examen essentiel dans le choix du traitement (chirurgie ou endoprothse). On recherchera de plus une localisation thoracique [1] ; une angio-IRM abdominale [2] : elle permet dobtenir le mme type de renseignement que langioscanner, mais est de plus faible disponibilit.

Laortographie nest plus un examen de rfrence dans le bilan dun anvrysme de laorte abdominale. Elle sera ralise si les examens ci-dessus sont discordants ou dans le 1er temps du traitement par voie endovasculaire.

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PREUVE 24 DOSSIER 71 5- Expliquez les raisons de votre choix votre patient. [5 points] Plusieurs raisons indiquent le traitement chirurgical : anvrysme de plus de 50 mm [2] ; risque important de rupture [1] : le risque de rupture est proportionnel la taille de lanvrysme ; un anvrysme de plus de 50 mm a 50 % de risques de se rompre dans les 2 ans. lvolution dun anvrysme est laugmentation de diamtre [2] (0,5 cm/an), favorisant la rupture.

6- Quel diagnostic redoutez-vous ? [15 points] Ischmie aigu msentrique [5] compliquant une cure danvrysme de laorte abdominale, devant : le terrain : patient polyvasculaire [1] (tabagisme, HTA, anvrysme de laorte abdominale), survenue en postopratoire dune cure danvrysme de laorte abdominale ; la clinique : douleur abdominale diffuse associe un mlna [1]. Abdomen tendu et douloureux ; tat de choc [2] : collapsus [1] 80/45 mmHg et tachycardie 115/min, marbrures [1] ; polypne ; signes ngatifs : pouls distaux prsents et symtriques [1] ; les examens complmentaires : acidose lactique non compense [1] ; insufsance rnale aigu [1] avec hyperkalimie [1].

7- En a-t-elle le droit ? Justiez votre rponse. [10 points] Oui [5], elle en a le droit. Au dcs du patient, selon la loi du 4 mars 2002 [2], naissent les droits des ayants droit [2]. Ils ont la possibilit daccder au dossier dans la mesure o les informations leur sont ncessaires pour connatre les causes du dcs [1] (sauf volont contraire du patient exprime de son vivant).

Article L. 1110-4 du Code de sant publique : Le secret mdical ne fait pas obstacle ce que les informations concernant une personne dcde soient dlivres ses ayants droit, dans la mesure o elles leur sont ncessaires pour leur permettre de connatre les causes de la mort, de dfendre la mmoire du dfunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volont contraire exprime par la personne avant son dcs.
Items
6. Le dossier mdical. Linformation du malade. Le secret mdical. 128. Athrome : pidmiologie et physiopathologie. Le malade polyathromateux. 130. Hypertension artrielle de ladulte. 131. Artriopathie oblitrante de laorte et des membres infrieurs ; anvrysmes. 200. tat de choc.

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PREUVE 24 Dossier 72
Un problme de taille
Vous recevez en consultation Dhana, 45 ans, bien dcide perdre du poids. Elle pse actuellement 110 kg pour 160 cm, ce qui la dsespre. Elle vous dit avoir dj essay tous les rgimes existants, sans succs. Son poids 20 ans tait de 75 kg. Elle dcrit une prise de poids aprs ses grossesses et surtout depuis le dcs de sa mre, il y a 5 ans. Elle ne pratique aucune activit physique en raison de douleurs articulaires, notamment au niveau des genoux. Cette mre de trois enfants, ouvrire, na pas dantcdent particulier en dehors de csariennes pour macrosomie pour les deux derniers, et dun tabagisme actif 15 paquetsannes. Elle a des cycles rguliers et a pour seul traitement une contraception par Microval. Votre examen clinique initial retrouve : PA = 155/90 mmHg, FC = 70/min, T = 36,8 C, tour de taille = 95 cm, tour de hanche = 115 cm ; examen cardiovasculaire : bruits du cur rguliers, assourdis, sans soufe audible ; auscultation pulmonaire libre et symtrique ; rythme sous-mammaire et inguinal bilatral ; prurit vulvaire avec leucorrhes blanches, grumeleuses ; genu varum bilatral.

Questions
1- Compltez linterrogatoire de la patiente.

2- Quel(s) examen(s) complmentaire(s) ralisez-vous ?

Votre bilan retrouve, entre autres : CRP = 15 mg/L, glycmie jeun = 1,15 g/L, triglycrides = 2 g/L, LDL = 1,20 g/L, HDL = 0,35 g/L.
3- Interprtez ces rsultats.

4- Dcrivez votre prise en charge thrapeutique initiale. Quels objectifs de perte de poids visez-vous ?

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PREUVE 24 DOSSIER 72 5- Interprtez lexamen suivant. Quelle va tre votre prise en charge thrapeutique ?

Malgr votre prise en charge optimale, vous nobtenez pas les rsultats escompts en terme de perte de poids au bout dun an. Vous envisagez un traitement chirurgical de son obsit.
6- Quels en sont les principes ? Quelles contre-indications ce traitement connaissez-vous ?

Dhana vous parle de son ls an, Tom, 10 ans, qui est dj trop gros, et vous demande sil ne faut pas rechercher chez lui une maladie gntique.
7- Quen pensez-vous ? Quels lments vous feraient rechercher une cause secondaire dobsit chez Tom ?

Rponses
1- Compltez linterrogatoire de la patiente. [20 points] Il faut recueillir les antcdents familiaux [2], en particulier cardiovasculaires [1], de cette patiente : obsit [1], diabte, HTA On retrace lhistoire du poids [2] de la patiente : existence dune obsit ds lenfance [1], poids 20 ans [1], phase actuelle [1] (perte ou prise de poids, plateau), historique des rgimes et des traitements essays [1] (prise de coupe-faim type isomride). On ralise une enqute alimentaire [2] avec recueil des repas types sur plusieurs jours. On recherche des troubles du comportement alimentaire [2] (grignotage, compulsion alimentaire, crise de boulimie). On value le retentissement de lobsit [2] : au niveau physique [1] (activit, recherche de comorbidits), psychique [1] (dpression, anxit, mauvaise estime de soi) et social [1] (retentissement de lobsit sur la vie sociale). Il faut enn prciser la motivation de la patiente [1], ses attentes et ses objectifs.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Il faut savoir que lenqute alimentaire est souvent difcile, les patients ayant tendance sous-estimer leurs apports, dautant plus quils ont dj suivi des rgimes auparavant. Lisomride est un anorexigne qui a entran des hypertensions artrielles pulmonaires et est dsormais retir du march.

2- Quel(s) examen(s) complmentaire(s) ralisez-vous ? [15 points] En labsence de signes cliniques vocateurs de causes secondaires, aucun bilan tiologique ne simpose. On peut cependant faire de faon plus ou moins systmatique, en fonction des points dappel : un dosage de TSH ultrasensible [2] pour liminer une hypothyrodie ; un cortisol urinaire des 24 heures [2], un freinage minute la dexamthasone pour liminer un syndrome de Cushing. Il faut surtout raliser un bilan des comorbidits : diabte : glycmie jeun ; dyslipidmie : bilan lipidique (dosage du cholestrol total, des triglycrides, du HDL et calcul du LDL par la formule de Friedwald) ; HTA : mesure de la pression artrielle automatique sur 24 heures [2], ECG [3] ; statose hpatique : ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine totale et conjugue [2] ; enregistrement du sommeil [2] la recherche dapnes du sommeil en cas de signes vocateurs linterrogatoire ; radiographies des genoux face et prol [2] tant donn les douleurs dont se plaint la patiente, la recherche dune gonarthrose ; NFS, plaquettes, CRP, ionogramme sanguin, ure, cratinine.

Le syndrome dapnes du sommeil est bien plus frquent chez les obses, et peut tre responsable ou aggraver une HTA, ou entraner des troubles du rythme cardiaque. Il se dpiste linterrogatoire laide dun score dendormissement diurne : le score dEpworth.

3- Interprtez ces rsultats. [15 points] La CRP est souvent un peu augmente dans lobsit [1], il faut cependant rechercher un foyer infectieux de principe [1]. En ce qui concerne la glycmie, on peut parler dhyperglycmie modre jeun [2], ou prdiabte . Le bilan lipidique retrouve une hypertriglycridmie [2], une hypo-HDLmie [2], un LDL normal [2] : il sagit dune dyslipidmie de type IV [2] (hypertriglycridmie endogne, glucidoalcooloplthoro-dpendante). Lensemble de ces anomalies, associes au tour de taille et lhypertension artrielle, sintgre dans le cadre dun syndrome mtabolique [3].

Il est maintenant admis que lobsit est une maladie chronique qui sauto-entretient, avec une part inammatoire. Il existe plusieurs dnitions du syndrome mtabolique (anciennement syndrome X mtabolique), dont lutilit en pratique clinique est conteste ; la plus rcente (celle de lInternational Diabete Fondation) tant : tour de taille suprieur 94 cm chez lhomme et 80 cm chez la femme, et au moins 2 critres parmi les suivants ; glycmie jeun suprieure 1,0 g/L ou diabte trait ;

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PREUVE 24 DOSSIER 72

tension artrielle suprieure 130/85 mmHg ou HTA traite ; triglycrides suprieurs 1,5 g/L ; HDL infrieur 0,35 g/L chez lhomme et 0,45 g/L chez la femme.

4- Dcrivez votre prise en charge thrapeutique initiale. Quels objectifs de perte de poids visezvous ? [15 points] La prise en charge initiale sera ambulatoire [1] et comprend : une mise en route de rgles hyginodittiques [1] avec introduction dun rgime hypocalorique [1] (environ 500 calories en dessous de lapport retrouv lenqute alimentaire) quilibr [1], rparti en 50 % de glucides, 20 % de protides et 30 % de lipides, dont 1/3 dacides gras saturs, 1/3 dacides gras monoinsaturs et 1/3 dacides gras poly-insaturs ; une lutte contre la sdentarit [1] avec rintroduction dune activit physique rgulire [2] (lquivalent de 30 minutes par jour) ; une prise en charge des comorbidits et des consquences de lobsit : arrt du tabac avec aide au sevrage [2 (PMZ)] ; rgles hyginodittiques pour lhypertension [1] : viter lalcool, manger peu sal, beaucoup de fruits et lgumes ; traitement des mycoses vaginale et sous-mammaire : ovule et lait antifongiques pour la mycose vaginale [1], poudre antifongique pour la mycose sous-mammaire [1], utilisation dun savon alcalin pour la toilette, port de sous-vtements en coton ; un soutien psychologique [2]. Il faut tre trs raliste quant la perte de poids, et se xer un objectif de lordre dune perte de 5 10 % du poids [1] de base sur un an.

Les rgimes trop restrictifs sont viter car ils sont efcaces court terme mais aboutissent le plus souvent un effet yoyo avec au nal une reprise des kilos perdus. Dans les grandes tudes, la perte de poids grce au rgime est toujours de lordre de 5 10 %. Le meilleur facteur prdictif du maintien de la perte de poids au long cours est la pratique dune activit physique rgulire.

5- Interprtez lexamen suivant. Quelle va tre votre prise en charge thrapeutique ? [15 points] Radiographies du genou droit de face [1] : pincement [1] de linterligne articulaire du compartiment fmorotibial interne ; prsence : dostophytes [1] ; de godes [1] ; et dune ostocondensation sous-chondrale [1] ; tmoignant dune arthrose [1] fmorotibiale [1] interne, favorise par lobsit et le genu varum [1]. La prise en charge de cette arthrose est la suivante : repos [1], traitement antalgique [1] et anti-inammatoire [1] adapt lors des pousses douloureuses ; mesures hyginodittiques [1] : perte de poids, viter la station debout prolonge, marcher si besoin avec une canne du ct oppos la douleur ; kinsithrapie motrice [1] avec renforcement musculaire ; traitement de fond par antiarthrosique daction lente [1] : Art 50, Piascldine ou Chondrosulf ; la chirurgie [1] peut tre envisage : ostotomie de valgisation pour corriger le genu varum, voire prothse de genou en cas dvolution dfavorable.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Lefcacit des antiarthrosiques daction lente est discute mais il nexiste pas de traitement de fond de larthrose par ailleurs.

6- Quels en sont les principes ? Quelles contre-indications ce traitement connaissez-vous ? [10 points] du traitement chirurgical Le traitement chirurgical de lobsit doit tre envisag en cas dchec aprs un an de prise en charge adapte, chez des patients ayant un IMC suprieur 40 ou 35, en prsence de comorbidits menaant le pronostic vital ou fonctionnel. Il ncessite une prise en charge multidisciplinaire [2], avec une valuation propratoire et un suivi postopratoire prolong. Il existe deux types de chirurgie : celle entranant une restriction du bol alimentaire : anneau ajustable, gastroplastie verticale calibre ; celle entranant une malabsorption : bypass jjuno-ilal, drivation biliopancratique, duodenal switch. Le bypass gastrique (Roux en Y) est une technique mixte, la fois restrictive et entranant une malabsorption. Les deux techniques les plus utilises sont le bypass gastrique [2] et lanneau gastrique [2].
Contre-indications Les principales contre-indications au traitement chirurgical sont : troubles psychiatriques [1], impossibilit de suivi au long cours ; troubles du comportement alimentaire graves [1] (anorexie, boulimie) ; risque anesthsique majeur [1], maladie mettant en jeu le pronostic vital [1] ; coefcient de mastication insufsant (il faut pouvoir mastiquer pour continuer salimenter aprs lintervention). Principes

Cest une question spcialise, mais lobsit est au programme Ne retenez que lanneau gastrique et le bypass gastrique comme techniques chirurgicales, les autres sont anecdotiques. Le bypass est plus efcace que lanneau pour la perte de poids mais cest une technique plus lourde.

7- Quen pensez-vous ? Quels lments vous feraient rechercher une cause secondaire dobsit chez Tom ? [10 points] Il ne faut pas rechercher systmatiquement une maladie gntique en cas dobsit chez lenfant [2]. En effet, les causes gntiques dobsit sont exceptionnelles [2], elles entranent une obsit massive [1], dbut trs prcoce [1], avec perte du rebond adipocytaire [1] (physiologiquement vers 5-6 ans), et sont souvent associes dautres anomalies [1] (hypotonie nonatale, retard psychomoteur, syndrome dysmorphique, troubles graves du comportement alimentaire). Tom a donc peu de risque davoir une maladie gntique, dautant plus quil a des antcdents familiaux dobsit simple [2].

Les obsits monogniques comprennent des maladies telles que le syndrome de PraderWilli, Bardet-Biel, ou les dcits en leptine. Leur incidence est de lordre de 1/150 000 naissances pour les plus frquentes ! Lobsit non syndromique (comme cest le cas ici) a nanmoins une composante familiale, mais il sagit dune maladie probablement polygnique.

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PREUVE 24 DOSSIER 72

Items
57. Arthrose. 129. Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention. 179. Prescription dun rgime dittique. 267. Obsit de lenfant et de ladulte. 307. Douleur et panchement articulaire. Arthrite dvolution rcente.

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PREUVE 25 Dossier 73
manier avec prcaution !
Interne au SMUR, vous tes appel par la femme dAngelo, 54 ans, qui prsente des troubles de la conscience. votre arrive, vous constatez quAngelo convulse, et sa femme panique vous dit : a fait dj 10 minutes quil convulse comme a, il a mme urin sur lui. Jai rien pu faire Et vous narrivez que maintenant ! Les premires constantes vous montrent : FC = 110/min irrgulire, PA = 160/100 mmHg, Sat = 95 % AA, temprature = 37,2 C.

Questions
1- Quelle va tre votre prise en charge thrapeutique initiale et quelles sont les options thrapeutiques ?

Finalement, le patient arrte de convulser grce votre traitement initial. Sa femme, moins panique, vous raconte : Il a commenc se plaindre ce matin de cphales puis il sest endormi aprs le djeuner et quand jai essay de le rveiller 2 heures aprs, il avait du mal articuler et bouger la main gauche, il tait assez somnolent alors je vous ai appel. Et juste aprs, il a convuls Cet homme a comme antcdent une HTA, un diabte de type 2, une ACFA chronique et une hypercholestrolmie. Son traitement actuel comporte : Prviscan, Zocor, Glucophage, Daonil, Digoxine, Esidrex. lexamen clinique, le patient prsente un score de Glasgow 10 (Y2 M5 V3), avec un dcit moteur de lhmicorps gauche, un signe de Babinsky gauche et des rexes nettement plus vifs gauche qu droite. Aprs son arrive lhpital, ltat de conscience va rapidement se dgrader avec un score de Glasgow 3. Le dextro est 15 mM.
2- Que manque-t-il de fondamental votre examen clinique neurologique ? Pourquoi ?

Cet lment est normal.


3- Quelles sont vos hypothses diagnostiques ?

Votre bilan initial revient : NFS : leucocytes = 18 000/mm3, Hb = 11,5 g/dL, plaquettes = 170 000/mm3 ; hmostase : TP = 15 % (INR = 6), TCA = 41/35, brinogne = 2,5 g/L ; cofacteurs : II = 22 %, V = 85 %, VII + X = 26 % ;

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PREUVE 25 DOSSIER 73

ionogramme sanguin : Na = 134 mM, K = 4,5 mM, Cl = 102 mM, HCO3 = 24 mM, cratinine = 78 mM ; glycmie = 19 mM ; TDM crbrale, laisse votre interprtation.

4- Interprtez le bilan complmentaire en justiant.

Vous dcidez dun traitement optimal pour ce patient. La PA est maintenant 110/50 mmHg et la FC 80/min. Votre jeune stagiaire P2 avide de connaissances et dont cest le premier patient vous demande si la pression artrielle est normale.
5- Rappelez la formule calculant la pression artrielle moyenne. Impressionnez votre stagiaire en lui rpondant correctement et en utilisant des arguments physiopathologiques.

6- Quelle va tre la prise en charge thrapeutique initiale ?

Huit jours aprs votre prise en charge remarquable, Angelo na pas franchement volu par rapport son tat neurologique initial. Toujours hospitalis comme au premier jour, un syndrome inammatoire apparat avec vre en plateau 39 C, une hyperleucocytose 31 000/mm3, prdominant sur les PNN.
7- Quelles sont vos hypothses diagnostiques dans ce contexte ?

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Rponses
1- Quelle va tre votre prise en charge thrapeutique initiale et quelles sont les options thrapeutiques ? [15 points] En urgence : loigner le patient des objets dangereux [1] pendant les convulsions ; assurer la libert des VAS [1] avec position latrale de scurit [1] et si possible canule buccale de Gudel [1] (vite la morsure de langue), oxygnothrapie adapte la saturation ; monitorage cardiotensionnel avec oxymtrie de pouls [1]. En cas de vomissements et/ou en labsence de rponse rapide au traitement anticomitial, il faudra recourir rapidement une intubation orotrachale (IOT) avec ventilation mcanique an de protger les VAS ; pose dune VVP avec srum physiologique au garde-veine ; antipileptiques daction rapide type benzodiazpines [3], soit du clonazpam (Rivotril), soit du diazpam (Valium) en IVD renouveler une fois en cas de persistance des crises [1] ; en labsence damlioration : antipileptiques de 2e ligne [2] type Dpakine ou Gardnal ou Dilantin IV (ventuellement en association [1]) ; en cas de persistance des crises : IOT avec ventilation mcanique et utilisation du Pentothal [2] ; transfert en urgence par SMUR en ranimation [1].

2- Que manque-t-il de fondamental votre examen clinique neurologique ? Pourquoi ? [5 points] Il faut absolument visualiser les pupilles [3] qui restent un des meilleurs reets de la perfusion intracrnienne. En effet, en cas dHTIC complique dengagement [1], apparat dabord une mydriase unilatrale puis bilatrale lorsque lischmie crbrale se prolonge. De plus, lapparition dune mydriase est une indication formelle lutilisation dun traitement anti-dmateux crbral en urgence [1] en attendant le traitement tiologique.

3- Quelles sont vos hypothses diagnostiques ? [10 points] Devant des troubles de conscience avec signes de localisation, il faut voquer : AVC ischmique [2] ; hmorragie crbrale ou crbromninge [2] ; thrombophlbite crbrale [2] ; hmatome sous-dural ou extradural [2] ; processus expansif intracrnien [1] (tumeur, abcs) ; tat de mal pileptique [1] ; mningite ou mningoencphalite malgr labsence de vre.

4- Interprtez le bilan complmentaire en justiant. [25 points] Sur le bilan biologique, on note : hyperleucocytose [1] (dmargination des leucocytes lors des convulsions) et anmie modre [1] (frquente lors de tout type dagression) ; diminution du TP [1] avec facteur V normal [1], fortement vocateur dun surdosage en antivitamine K [3] (INR > 3) ; pas de stigmates de CIVD [1] (pas de chute initiale du facteur V, plaquettes et brinogne normaux) ; hyperglycmie [1] lie un dsquilibre du diabte [1] et lhyperadrnergie de stress [1], sans acidose (rserve alcaline normale) ; fausse hyponatrmie [3] lie lhyperglycmie [1].

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PREUVE 25 DOSSIER 73 Imagerie : il sagit dune TDM crbrale sans injection [1], rvlant une hyperdensit spontane [1] capsulolenticulaire droite [1], un effet de masse [1] avec engagement sous-falcoriel [1] ; il sagit donc dun AVC hmorragique capsulolenticulaire droit [3], probablement dorigine hypertensive [2] favorise par un surdosage en AVK.

La localisation profonde de ces AVC hmorragiques oriente fortement vers une cause hypertensive. La natrmie corrige en fonction de la glycmie est donne par la formule suivante : Na corrige = Na + [glycmie (mM) 5]/3.

5- Rappelez la formule calculant la pression artrielle moyenne. Impressionnez votre stagiaire en lui rpondant correctement et en utilisant des arguments physiopathologiques. [10 points] La pression artrielle moyenne (PAm) est donne approximativement par la formule : PA moyenne = [PA systolique + (2 x PA diastolique)]/3 [3]. La pression artrielle est 110/50 mmHg, soit une PA moyenne : [110 + (50 x 2)]/3 = 70 mmHg [2]. Elle peut sembler normale mais dans ce contexte de traumatisme crnien probablement compliqu dhypertension intracrnienne (> 10-15 mmHg), elle nest pas adapte. Il faut maintenir une perfusion crbrale sufsante pour limiter les agressions crbrales secondaires dorigine systmique (ACSOS) [1]. La pression de perfusion crbrale (PPC) est donne par la formule : PPC = PA moyenne pression intracrnienne (PIC) [3]. Dans les recommandations, il est conseill de maintenir dans ce contexte une PPC de 65-70 mmHg. Donc il faudra en moyenne maintenir au moins une PA moyenne de 90 mmHg. Dans ce contexte, on dira donc au stagiaire que la PA nest pas du tout adapte au contexte clinique [1] et quon laugmentera rapidement par des moyens mdicamenteux.

Il existe une autorgulation du dbit de perfusion des organes nobles (cur, cerveau), qui reste constante dans des intervalles de pression de perfusion comprise entre environ 60 et 140 mmHg. Parfois, lautorgulation crbrale est altre en cas dhmatome crbral et le dbit sanguin crbral devient pression de perfusion-dpendant. La PA moyenne nest pas la moyenne des deux PA systolique et diastolique. En effet, la diastole compte pour 2/3 du temps dun cycle cardiaque contre seulement 1/3 pour la systole.

6- Quelle va tre la prise en charge thrapeutique ? [25 points] Hospitalisation en urgence [1] en ranimation : monitorage cardiotensionnel [1], pose dune VVP ; libration des voies ariennes suprieures [1] puis IOT avec ventilation mcanique [1] (GCS < 8) ; correction immdiate des troubles de lhmostase par transfusion de PPSB (Kaskadil) [5 (PMZ)] ; injection IVL de vitamine K [4 (PMZ)] ; avis neurochirurgical [3] an de discuter lvacuation chirurgicale de lhmatome en urgence ; arrt de lEsidrex, du Glucophage, du Daonil, de la Digoxine et du Prviscan [1 (PMZ)] ; anticomitiaux de longue dure [1] daction type phnytone (Dihydan) ; maintien dune HTA thrapeutique [1], si besoin par des amines vasopressives type noradrnaline ; lutte contre la vre par antipyrtiques [1] (paractamol) ; lutte contre lhypertension intracrnienne [1] (normocapnie, patient en proclive 30 [1], tte dans laxe) ;

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX prvention des troubles de dcubitus [1] (nursing, bas de contention) [0 si anticoagulation en urgence] ; mise en place dune sdation profonde IV [1] (midazolam/morphine, par exemple) ; insulinothrapie IV [1] pour contrle glycmique strict ; surveillance.

La prise en charge des agressions crbrales repose toujours sur le contrle des mmes paramtres, notamment normocapnie, normoxie, normoglycmie, normonatrmie, viter hypotension et hyperthermie. En pratique, chez ce patient prsentant un accident aux anticoagulants, il est indispensable darrter le traitement AVK et dinstaurer en urgence du PPSB qui agit immdiatement pendant 8-12 heures et de la vitamine K qui permet de rgnrer les facteurs vitamine K-dpendants le temps dliminer ses AVK. Tout patient ayant un score de Glasgow < 8 doit bncier dune protection de ses voies ariennes en urgence, la meilleure faon tant lIOT. Il faut savoir quune tude a prouv un bnce du facteur VII activ (Novoseven) sur la mortalit et le devenir fonctionnel des patients ayant des hmatomes intracrbraux. La principale rticence ce traitement reste son prix ! Sa seule indication actuellement reste les syndromes hmorragiques chez lhmophile ayant dvelopp des anticorps antifacteur VIII ou IX. Il ny a pas durgence reprendre un traitement anticoagulant efcace pour lACFA, il sagit toujours dune balance bnce-risque entre le risque de thrombose et le risque hmorragique, qui domine videmment dans ce cas.

7- Quelles sont vos hypothses diagnostiques dans ce contexte ? [10 points] Les tiologies voquer devant un syndrome inammatoire en ranimation sont : infection urinaire [2] ; pneumopathie infectieuse [2] ; infection de cathter [2] ; infection de site opratoire [2] ; maladie thromboembolique [2] ; sinusite ; cholcystite de ranimation. Diagnostic dlimination : vre neurologique ou mdicamenteuse.

Items
91. Infections nosocomiales. 133. Accidents vasculaires crbraux. 182. Accidents des anticoagulants. 192. Dcit neurologique rcent. 209. Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez ladulte. 316. Hmogramme : indications et interprtation. 339. Troubles de lhmostase et de la coagulation.

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PREUVE 25 Dossier 74
Matt a mal
Matt, 12 mois, est amen aux urgences par ses parents pour vre. Il na pas dantcdent en dehors dune otite traite par pnicilline il y a 2 semaines et dune gastroentrite lanne passe. Il a eu trois injections du Pentacoq, et une injection du BCG. Il na pas dallergie connue, et ne prend aucun traitement. La vre a dbut il y a 2 jours et, depuis hier, Matt est grognon et mange moins bien. Son poids est de 9 kg, sa taille de 73 cm. La temprature est 39,2 C, la FC 130/min, la PA 90/60 mmHg, la SaO2 98 %. lexamen, Matt est irritable et hypotonique. Lexamen cutan et lauscultation cardiopulmonaire sont normaux. Labdomen est souple, sans hpatosplnomgalie. Les testicules sont palps sans douleur. La fontanelle est tendue. Lexamen du pharynx est normal. Vous retrouvez lotoscopie un tympan droit do ont disparu le relief du marteau et le triangle lumineux. Le tympan semble paissi.

Questions
1- Quel diagnostic redoutez-vous ?

2- Quels examens complmentaires ralisez-vous ?

Les premiers rsultats vous parviennent. Lexamen du liquide cphalorachidien montre : aspect trouble ; 100 lments/mm3, dont 85 % de polynuclaires neutrophiles ; protines = 1,2 g/L ; glucose = 1,1 mM ; examen direct : cocci Gram positif.
3- Quelle est votre attitude thrapeutique des premires 24 heures ? Argumentez.

Trente-six heures aprs, vous recevez le rsultat des cultures bactriologiques qui conrme votre hypothse principale. La CMI du germe pour le cfotaxime est de 1,5 mg/L (germe sensible si CMI < 0,5 mg/L).
4- Comment adaptez-vous votre traitement ? Prcisez la surveillance.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

La maman vous demande sil existe un moyen de prvenir cette maladie chez ses 2 autres enfants de 2 mois et 3 ans.
5- Que lui rpondez-vous ?

6- Matt a maintenant 20 mois. Que recherchez-vous de particulier son examen ?

Matt a effectivement une surdit de perception, conrme par des examens objectifs, qui ncessite un appareillage du fait de son importance et son retentissement sur son dveloppement.
7- Quelles sont les principales aides nancires envisageables ?

8- Par la suite, quelles seront les diffrentes possibilits de scolarisation ?

Rponses
1- Quel diagnostic redoutez-vous ? [15 points] Mningite aigu [2] bactrienne [2] pneumocoque [1], de sensibilit diminue la pnicilline [2], car : vre avec hypotonie [1], bombement de la fontanelle [1] et signes gnraux : aspect irritable [1], diminution des prises alimentaires ; arguments en faveur du pneumocoque : ge infrieur 2 ans [1], otite moyenne aigu droite [1] ; sensibilit diminue la pnicilline : traitement antibiotique rcent [1], argument pidmiologique ; vaccination contre lHaemophilus inuenzae B [1] rendant improbable limputabilit de ce germe ; absence de purpura ou de contexte pidmique [1] en faveur dun mningocoque.

Attention la symptomatologie des mningites qui peut tre frustre. Lpidmiologie des mningites bactriennes de lenfant est : avant 1 an : 60 % de pneumocoque, 30 % de mningocoque ; aprs 1 an : 55 % de mningocoque, 35 % de pneumocoque ; en 2002 et 2003, il existait environ 50 % de pneumocoque de sensibilit diminue la pnicilline.

2- Quels examens complmentaires ralisez-vous ? [10 points] En urgence [1] : hmogramme [1] ; CRP [1], procalcitonine ; hmocultures [1] ; TP, TCA, brinogne ; ionogramme sanguin, ure, cratinine ; ECBU ; ponction lombaire [2 (PMZ)] en labsence de signe neurologique focal avec examen macroscopique [1], biochimique [1] et cytobactriologique [1] du LCR ;

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PREUVE 25 DOSSIER 74 recherche dantignes solubles [1] (mningocoque, pneumocoque) dans le LCR, le sang et les urines.

On ralisera des examens dimagerie pour dpister des complications prcoces dans un second temps : chographie transfontanellaire, IRM crbrale ou dfaut TDM crbrale.

3- Quelle est votre attitude thrapeutique des premires 24 heures ? Argumentez. [15 points] En urgence [2] : hospitalisation en soins intensifs [1] ; mise en condition : monitoring cardiorespiratoire, pose dune voie veineuse priphrique ; biantibiothrapie bactricide [2] probabiliste couvrant le pneumocoque [1] par voie intraveineuse [1], avec des posologies adaptes [1] pour obtenir des concentrations sufsantes dans le LCR, associant : C3G [2] : cfotaxime, 200-300 mg/kg/j ou ceftriaxone, 100-150 mg/kg/j ; vancomycine [2 (PMZ)] : 60 mg/kg/j ; corticothrapie pendant 48 h, dbuter si possible avant ou pendant la premire injection dantibiotique ; traitement anticomitial prventif si forme svre pour certains : phnobarbital ; diazpam en cas de crise convulsive ; traitement antipyrtique [1] IV : paractamol, 15 mg/kg/6 h ; antalgiques [1] ; surveillance [1].

Les squelles potentielles des mningites bactriennes sont dues non seulement linfection mais aussi la raction inammatoire et la possible vascularite crbrale qui en dcoule. La corticothrapie a montr son efcacit dans les mningites Haemophilus en rduisant notamment lincidence des surdits, mais son intrt reste controvers dans le traitement des mningites pneumocoque. Elle na pas dindication dans les cas dinfection mningocoque.

4- Comment adaptez-vous votre traitement ? Prcisez la surveillance. [15 points] Il sagit dun pneumocoque de sensibilit diminue aux cphalosporines de troisime gnration [1] : poursuite de la biantibiothrapie [3] dose maximale [1] par voie intraveineuse pendant au moins 10 jours [1] en labsence de complications ; arrt de la corticothrapie si institue [1]. Surveillance : clinique : signes gnraux [1] : temprature, tat gnral, poids ; hmodynamique [1] : PA, FC, coloration cutane, diurse ; neurologique : conscience, convulsion [1], signes neurologiques dcitaires [1] ; biologique : hmogramme ; CRP ; ionogramme sanguin, cratininmie ; ponction lombaire de contrle [2] 36-48 h de traitement pour vrier la strilisation du LCR et la normalisation de la glycorachie ; vancocinmie [2].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

La positivit du LCR de contrle dnit lchec bactriologique : vrier alors la sensibilit du germe et la posologie des antibiotiques, rechercher une complication de la mningite : abcs, empyme, ventriculite La PL de contrle est indique, pour certains, seulement si mningite pneumocoque ou si persistance dune vre, dun syndrome inammatoire ou de signes neurologiques 48 h de traitement. La corticothrapie gnerait la diffusion des antibiotiques en diminuant linammation mninge et est donc discute pour certains germes, notamment le pneumocoque.

5- Que lui rpondez-vous ? [10 points] Oui [2], il existe des vaccins antipneumococciques [2] qui ont fait leur preuve dans la rduction des infections invasives [1] pneumocoque, notamment les mningites [1]. On propose : un vaccin pneumococcique conjugu heptavalent [2] pour lenfant de moins de 2 ans ainsi que pour Matt ; un vaccin pneumococcique polysaccharidique 23-valent [2] pour la sur de 3 ans.

Il faut vous rfrer au Calendrier vaccinal 2006 et autres avis du Conseil suprieur dhygine publique de France relatifs la vaccination, 18 juillet 2006. Bull Epidemiol Hebd 2006 ; 29-30 : 212-26. Le vaccin polysaccharidique nest pas efcace chez lenfant de moins de 2 ans du fait dune immaturit du systme immunitaire (en particulier de la coopration lymphocytes B et T).

6- Matt a maintenant 20 mois. Que recherchez-vous de particulier son examen ? [15 points] On recherche dventuelles complications [1] de la mningite : valuation du dveloppement psychomoteur [2] : mesure du primtre crnien [1], courbe staturopondrale [1] ; examen neurologique complet [1] ; tude de la marche et motricit ne [1] (acquisition de la marche et de la pince pouce-index) ; tude du langage [1] ; tudes des interactions sociales ; tude du contrle sphinctrien ; test de dveloppement comme le test de Brunet-Lzine [1] avec valuation du quotient de dveloppement ; valuation interprte en fonction du contexte socioculturel ; dpistage de troubles sensoriels : visuels [1] : strabisme, tude du suivi et de la coordination oculaire, test bb vision chez les enfants de moins de 2 ans ; auditifs [2] : tude du comportement [1] (indiffrence aux sons, vocalisation pauvre et monotone, attention visuelle accrue, crises de colre) et du langage pouvant orienter vers une hypoacousie ; tests simples daudiomtrie tonale ou vocale [1] (jouets de Moatti imitant les bruits danimaux avec des frquences variables et des intensits calibres) ; recherche dune comitialit [1].

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PREUVE 25 DOSSIER 74

En cas de dpistage de troubles auditifs, lenfant est adress un spcialiste qui ralisera un rexe dorientation conditionne (ROC) ou un Peep Show (audiomtrie). Une impdancemtrie sera ralise an dtudier loreille moyenne, complte si besoin par des potentiels voqus auditifs.

7- Quelles sont les principales aides nancires envisageables ? [10 points] Lallocation dducation de lenfant handicap [1] (anciennement AES ou allocation dducation spciale] : verse par la caisse dallocations familiales [1] aprs dcision de la commission des droits et de lautonomie des personnes handicapes [1] (remplace la commission dpartementale dducation spciale [CDES] et la commission technique dorientation et de reclassement professionnel [Cotorep]) ; fonction du taux dincapacit [1] et des ressources parentales [1]. Complment dallocation [1] si maladie lourde, dpenses particulires, diminution de lactivit professionnelle des parents, embauche dune aide domicile. Carte dinvalidit [1] en fonction du taux dincapacit. Exonration du ticket modrateur (ALD), prise en charge en 100 % [1]. Prise en charge des frais de transport vers les lieux de soins [1]. Allocation de prsence parentale [1] (cong de 4 mois renouvelable deux fois). Allocation pour lentretien des appareils.

8- Par la suite, quelles seront les diffrentes possibilits de scolarisation ? [10 points] La Commission des droits et de lautonomie des personnes handicapes [1] dcide de lorientation scolaire [1] des enfants et de son nancement [1]. La scolarit peut tre poursuivie selon les possibilits de lenfant, si possible dans ltablissement de quartier : intgration individuelle [2] dans une classe normale avec si besoin une aide spcique [1], comme un traducteur en langue des signes. Signature dune convention dintgration individuelle [1] xant les modalits ; intgration collective en classe dintgration scolaire (CLIS) [1] ou classe dlocalise [1] dun tablissement spcialis. Classe intgre dans un groupe scolaire avec rcrations, repas et certains cours en commun. En cas dimpossibilit, on envisage un tablissement spcialis [1].

Items
33. Suivi dun nourrisson, dun enfant et dun adolescent normal. Dpistage des anomalies orthopdiques, des troubles visuels et auditifs. Examens de sant obligatoires. Mdecine scolaire. Mortalit et morbidit infantile. 49. valuation clinique et fonctionnelle dun handicap moteur, cognitif ou sensoriel. 51. Lenfant handicap : orientation et prise en charge. 96. Mningites infectieuses et mningoencphalites chez lenfant et chez ladulte. 173. Prescription et surveillance des antibiotiques.

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PREUVE 25 Dossier 75
Promenons-nous dans les bois
Monsieur D., 52 ans, est un sympathique garde forestier qui se prsente votre consultation pour des brlures rtrosternales lors de ses balades en fort, en particulier lorsquil se penche pour cueillir ses champignons Ce patient de 1,72 m pour 92 kg a pour seuls antcdents une appendicectomie et une hypertension artrielle traite par Loxen. Cet adepte de la chasse et de la cueillette fume par ailleurs 1/2 paquet de cigarettes par jour depuis lge de 20 ans. Il est galement un adepte du caf du coin et aime regarder les matchs de football avec ses amis autour dune bonne bire.

Questions
1- Quel(s) diagnostic(s) voquez-vous et comment compltez-vous votre examen clinique ?

Ces douleurs durent depuis 3 mois et sont stables. Votre examen physique est peu contributif.
2- Dcrivez le(s) examen(s) complmentaire(s) que vous envisagez de raliser.

Vos examens complmentaires retrouvent une rosion sophagienne circonfrentielle.


3- Dcrivez votre prise en charge thrapeutique.

Vous perdez de vue M. D. Quinze ans plus tard, il se prsente votre consultation et se plaint de difcults avaler les (excellents) champignons quil ramasse. Il pse actuellement 81 kg alors quil pesait 91 kg il y a encore 6 mois.
4- Quel(s) diagnostic(s) voquez-vous et quels examens complmentaires prescrivez-vous ?

Vous mettez en vidence un carcinome pidermode du 1/3 moyen de lsophage.


5- Quels autres examens complmentaires prescrivez-vous pour faire le bilan de ce cancer de lsophage ?

Il sagit dune tumeur localise. En staff pluridisciplinaire, vous posez lindication dun traitement chirurgical par sophagectomie subtotale avec plastie gastrique. Il se prsente 6 mois plus tard avec un dme du cou et une circulation veineuse thoracique collatrale.

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PREUVE 25 DOSSIER 75 6- Quel est votre diagnostic et quel traitement symptomatique mettez-vous en place ?

Ce patient a du mal se nourrir et a perdu 15 kg.


7- Quels sont vos alternatives thrapeutiques pour que votre patient reprenne du poids ?

Rponses
1- Quel(s) diagnostic(s) voquez-vous et comment compltez-vous votre examen clinique ? [20 points]
Diagnostics Devant cette douleur thoracique chez ce patient aux multiples facteurs de risque cardiovasculaires (ge, sexe masculin, tabagisme, HTA et obsit), il faudra liminer une tiologie coronarienne [5 (PMZ)] : angor stable ou syndrome coronarien aigu. De principe, on voque les autres causes de douleur thoracique, mme si elles sont peu probables : la dissection aortique [1], lembolie pulmonaire [1] et la pricardite. Le reux gastro-sophagien (RGO) [2] est le diagnostic le plus probable face ce pyrosis mais doit rester un diagnostic dexclusion compte tenu de sa bnignit. On pourra aussi voquer les autres causes dsophagites. Enn, on voque de principe le cancer de lsophage chez ce patient alcoolotabagique.

clinique Interrogatoire : description de la douleur [1] : date du dbut de la douleur, facteurs dclenchants ( leffort en particulier) ou aggravants, irradiations ; autres facteurs de risques cardiovasculaires [1] : diabte [1], dyslipidmie, antcdents personnels et familiaux [1] de cardiopathie ischmique ; consommation dalcool [1] ; facteurs de risque thromboembolique [1] ; signes en faveur du RGO : pyrosis, rgurgitations acides [1] ; signes de gravit du RGO : amaigrissement [1], dysphagie [1], anmie, hmorragie digestive ; antcdents de hernie hiatale. Examen physique : constantes : temprature, FC, PA bilatrale [1] ; auscultation cardiaque, pulmonaire ; palpation des pouls priphriques ; enn, on recherche les autres pathologies associes au tabac : BPCO (Peak Flow [1]) et cancer (examen ORL, stomatologique et urologique par BU).

Examen

Noubliez pas que votre rle de mdecin nest pas tant de dterminer le diagnostic le plus probable que dliminer les tiologies les plus graves : ne pas diagnostiquer un RGO na pas beaucoup de consquences mais passer ct dun angor instable avec prsentation atypique nest pas pardonnable

2- Dcrivez le(s) examen(s) complmentaire(s) que vous envisagez de raliser. [10 points] Dans lventualit dun angor stable, on ralise :

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX bilan cardiovasculaire : glycmie [1] et bilan lipidique jeun, ECG [1] et preuve deffort [3] ; chographie des troncs supra-aortiques ; cho-Doppler artriel en cas de signes cliniques dartriopathie oblitrante des membres infrieurs ; radiographie thoracique [1] (patient tabagique). En cas de normalit du bilan prcdent : endoscopie digestive haute [2], la recherche de lsions sophagiennes rosives avec biopsies des lsions suspectes [1] et examen anatomopathologique (bilan dhmostase raliser au pralable). En cas de normalit de cet examen : pH-mtrie sophagienne des 24 heures [1].

La broscopie digestive haute est indique dans le RGO dans les situations suivantes : patient de plus de 50 ans ; patient prsentant des signes de gravit (amaigrissement, dysphagie, anmie, hmorragie digestive) ; patient avec prsentation atypique (an de faire le diagnostic positif). Si lendoscopie digestive haute ne permet pas de conclure, on peut faire appel une pHmtrie sophagienne des 24 heures.

3- Dcrivez votre prise en charge thrapeutique. [15 points] Devant ce RGO avec sophagite svre, on prescrit : traitement ambulatoire [1] ; rgles hyginodittiques [2] : surlvation de la tte du lit [2], arrt du tabac [1 (PMZ)], rduction pondrale [2], arrt de lalcool [1 (PMZ)] avec prvention du syndrome de sevrage ; inhibiteur de la pompe protons [2] simple dose pendant 8 semaines [1] ; surveillance avec contrle par endoscopie digestive haute [3] (sophagite svre).

On distingue les sophagites svres (pertes de substance circonfrentielles), les sophagites compliques (stnoses, ulcres, endobrachysophage) et les sophagites non svres (pertes de substance non circonfrentielles).

4- Quel(s) diagnostic(s) voquez-vous et quels examens complmentaires prescrivez-vous ? [10 points] Ce patient prsente une dysphagie et une dnutrition (amaigrissement de plus de 10 % en 6 mois) dans un contexte dalcoolo-tabagisme. On voque par consquent : une tumeur ORL [3 (PMZ)] ; une pathologie sophagienne : lsion sophagienne stnosante tumorale [2 (PMZ)] (cancer de lsophage : carcinome pidermode ou adnocarcinome). De faon moins probable : une lsion sophagienne non tumorale : sophagite peptique [1], mdicamenteuse, endobrachysophage, mdicamenteuse ; une lsion diverticulaire ; un trouble moteur de lsophage primitif (achalasie, maladie des spasmes diffus, sophage cassenoisette) ou secondaire (achalasie, sclrodermie). vise diagnostique, on ralise : un examen ORL [1] (nasobroscopie, examen ralis en consultation) ;

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PREUVE 25 DOSSIER 75 une broscopie digestive haute [1] (aprs bilan dhmostase et patient jeun), vise exploratrice : biopsies et examen anatomopathologique [1] des lsions suspectes. Pendant lendoscopie, on effectuera une coloration au lugol [1], an dapprcier les limites tumorales et de rechercher une seconde localisation muqueuse sophagienne.

Les complications du RGO sont la stnose peptique, lendobrachysophage (lsion prcancreuse qui peut voluer vers un adnocarcinome de lsophage). Chez les patients alcoolotabagiques, le cancer de lsophage est le plus souvent un carcinome pidermode, ce qui est le cas chez ce patient.

5- Quels autres examens complmentaires prescrivez-vous pour faire le bilan de ce cancer de lsophage ? [15 points] Bilan biologique : bilan hpatique [1] ; bilan nutritionnel : albuminmie [2], pralbumine (en complment du poids et de lindice de masse corporelle). Bilan locorgional : cho-endoscopie sophagienne [1] (extension paritale et recherche de ganglions mdiastinaux) ; examen ORL (seconde localisation et atteinte du nerf rcurrent gauche) ; panendoscopie [3 (PMZ)] des VAS (laryngoscopie, cavoscopie, hypopharyngoscopie, sophagoscopie, dj effectue) et broscopie trachobronchique [2]. Bilan gnral : TDM thoracoabdominale [2] avec injection de produit de contraste ; chographie abdominale [2] ; radiographie thoracique. En cas de lsion non franchissable, on ralise un transit sogastroduodnal [2].

La broscopie trachobronchique est indique pour les cancers du 1/3 suprieur et du 1/3 moyen de lsophage. Souvenez-vous quil est essentiel de rechercher une seconde localisation dans ce type de cancer li une intoxication alcoolotabagique. Le bilan nutritionnel est avant tout clinique : poids et indice de masse corporelle. Une albuminmie < 30 g/dL constitue un facteur de mauvais pronostic.

6- Quel est votre diagnostic et quel traitement symptomatique mettez-vous en place ? [15 points]
Diagnostic Syndrome cave suprieur [5] dorigine noplasique [3] (probable rcidive du cancer de lsophage sur le mode mtastatique). Traitement

En hospitalisation, le traitement symptomatique comporte : patient demi-assis ; corticothrapie IV [3] ; anticoagulation dose curative par HBPM [3] en labsence dinsufsance rnale ; soutien psychologique [1].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Une TDM thoracoabdominale sera ralise rapidement chez ce patient an dorienter le bilan tiologique. Selon les rsultats de la TDM, on pourrait discuter une biopsie chez ce patient (qui tait normalement en rmission) an de conrmer la rechute du cancer sophagien. Une chimiothrapie devra tre dbute rapidement, sachant que le pronostic de ce patient est dsormais trs sombre.

7- Quelles sont vos alternatives thrapeutiques pour que votre patient reprenne du poids ? [15 points] Conseils nutritionnels : enrichir lalimentation [2] (alimentation hypercalorique [1] et hyperprotidique [1]) ; privilgier les aliments qui procurent un plaisir [1] alimentaire ; en cas de dysphagie aux solides : favoriser lalimentation liquide (soupes), alimentation fractionne [2]. Complments alimentaires [1] (polyvitamines). Soins de bouche [2]. En cas danorexie : mdicaments orexignes (corticodes [1] en cure courte ou actate de mgestrol). En cas dobstacle : jjunostomie dalimentation [2]. En dernire intention : alimentation parentrale [2] sur chambre implantable (PAC).

Il convient de dterminer la raison de cette dnutrition : obstacle sur les voies digestives, hypercatabolisme La gastrostomie et la sonde nasogastrique dalimentation sont impossibles chez ce patient, car il ne possde plus destomac suite la chirurgie. La sonde nasogastrique est indique si la dure est infrieure 30 jours. Ses principaux risques sont la pneumopathie dinhalation et les lsions de la cloison nasale. La gastrostomie est indique si la dure prvisible de ralimentation est suprieure 30 jours. Elle est particulirement indique lorsque la dnutrition est conscutive un obstacle ORL ou sophagien. Une bouche en mauvais tat gne lalimentation, les soins buccodentaires sont donc indispensables.
Items
110. Besoins nutritionnels et apports alimentaires de ladulte. valuation de ltat nutritionnel. Dnutrition. 152. Tumeurs de lsophage. 197. Douleur thoracique aigu et chronique. 280. Reux gastro-sophagien chez le nourrisson, chez lenfant et chez ladulte. Hernie hiatale. 308. Dysphagie.

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PREUVE 26 Dossier 76
Un suivi difcile
Vous recevez en urgence Zzette, 58 ans, que vous suivez de longue date (enn, que vous essayez de suivre, plus exactement) pour un diabte de type 2, quelle nglige en grande partie. Elle vient vous voir pour une asthnie depuis 48 heures, associe une sensation de vre avec frissons, ainsi quune grosse jambe gauche, toute rouge. Elle a comme principaux antcdents : une insufsance veineuse chronique ; une cardiopathie ischmique avec infarctus inaugural il y a 5 ans, la fonction VG tant conserve ; une hystrectomie totale pour brome il y a 20 ans. Son traitement habituel (thorique) comprend : metformine 850 (3/j), atnolol 50 (1/j), aspirine 160 (1/j), pravastatine 20 (1/j) et ibuprofne depuis 48 heures, pour faire baisser la vre. lexamen, vous trouvez : poids = 95 kg pour 170 cm, PA = 150/70 mmHg, FC = 60/min, T = 39,2 C ; jambe gauche rouge, douloureuse, augmente de volume ; auscultation cardiopulmonaire normale.

Questions
1- Quel est le diagnostic le plus probable (sans justier) ? Compltez votre examen clinique.

2- Dcrivez votre prise en charge thrapeutique initiale.

Lvolution initiale est tout fait favorable. La patiente vous dit alors tre trs gne par ses jambes : elle prsente en effet de volumineuses varices, avec une dermite de stase et un lymphdme important.
3- Que lui proposez-vous ?

Vous rcuprez les rsultats suivants : HbA1C = 9,5 %, LDL-cholestrol = 1,45 g/L.
4- Quen pensez-vous ? Quel bilan complmentaire ralisez-vous, sachant que cela fait plus dun an que vous ne laviez pas vue ? Quelle(s) modication(s) thrapeutique(s) proposez-vous ?

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 5- Quel suivi mettez-vous en place, et quel rythme ?

6- Interprtez lexamen suivant.

Comme vous pouviez vous en douter, Zzette est en situation de prcarit, et na aucun revenu personnel.
7- quelles aides peut-elle prtendre ?

Rponses
1- Quel est le diagnostic le plus probable (sans justier) ? Compltez votre examen clinique. [15 points]
Diagnostic

Le diagnostic le plus probable est un rysiple [3] du membre infrieur gauche [2].
Examen

clinique

Interrogatoire : on prcise le statut vaccinal antittanique [1], lexistence dallergie [1], notamment aux antibiotiques. Examen clinique : recherche dune adnopathie satellite [1] inguinale, inammatoire, douloureuse ; recherche de signes de gravit, de fasciite ou de cellulite : prsence de bulles cutanes [1], dune cyanose locale, dune crpitation neigeuse sous-cutane [1] (en faveur dune infection anarobie), dune ncrose cutane ; recherche de la porte dentre [1] : intertrigo interorteil, ulcre cutan, mal perforant plantaire ; recherche dune artriopathie associe : palpation des pouls priphriques [1] ; examen neurologique [1], notamment de la sensibilit des membres infrieurs (test au monolament) ;

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PREUVE 26 DOSSIER 76 recherche de signes cliniques de phlbite (pour le diagnostic diffrentiel) : palpation dun cordon veineux indur ; recherche de signes de dsquilibre du diabte [1] (syndrome polyuropolydipsique, bouche sche, pli cutan) ; ralisation dune glycmie capillaire [1] et dune bandelette urinaire.

Lrysiple est une dermohypodermite bactrienne aigu non ncrosante, due le plus souvent un streptocoque b-hmolytique du groupe A, et qui se caractrise par son caractre toxi-infectieux.
2- Dcrivez votre prise en charge thrapeutique initiale. [20 points] Il faut hospitaliser [1] cette patiente en urgence [1] en mdecine et raliser les mesures suivantes : pose dune voie veineuse priphrique [1], repos au lit initial ; arrt des anti-inammatoires [2 (PMZ)] et de la metformine [2] ; vrication et mise jour du statut vaccinal antittanique [2 (PMZ)] ; dbut dune antibiothrapie simple [2], intraveineuse, probabiliste, bonne pntration cutane [1], en labsence dallergie, par exemple : pnicilline G, 10 20 millions dunits par jour en 4 6 injections ; traitement de la porte dentre [2] (soins locaux dun ulcre, application dune crme antifongique en cas dintertrigo) ; quilibration du diabte [2] avec au besoin instauration dune insulinothrapie ; anticoagulation prventive par HBPM [2] ; traitement antalgique [1], pose dun cerceau entre les draps et les jambes ; surveillance [1] locale (dlimiter lrysiple au crayon pour suivre son extension) et gnrale de la tolrance et de lefcacit du traitement.

Il existe une confrence de consensus sur lrysiple et les fasciites ncrosantes, que nous vous invitons lire (Socit de pathologie infectieuse et de langue franaise, Socit franaise de dermatologie, janvier 2000). Lhospitalisation nest pas indispensable, sauf signes de gravit ou, comme cest le cas ici, traitement difcile suivre en ambulatoire Aucun prlvement bactriologique nest ncessaire. Il nest pas utile de rechercher systmatiquement une phlbite associe. Quant aux anti-inammatoires, ils sont accuss de favoriser lvolution vers une fasciite ncrosante.
3- Que lui proposez-vous ? [15 points] La patiente prsente une insufsance veineuse de classe 2 (troubles trophiques francs sans ulcre ou antcdent dulcre) ou 3 (troubles trophiques avec ulcre ou antcdent dulcre). Le traitement de base de toute insufsance veineuse repose sur la contention [3 (PMZ)], par des bandes ou des bas, lastiques ou non, de force variable selon la gravit (de 1 4). Il faut proposer des mesures hyginodittiques [3] : perte de poids, viter les bains trop chauds, surlever les jambes le plus possible, marche rgulire La kinsithrapie (drainage lymphatique) [3] complte efcacement la contention. Enn, on peut tre amen proposer un traitement chirurgical [3] : sclrothrapie [1] ; chirurgie veineuse supercielle (stripping de varices) [1]. Avant davoir recours la chirurgie, il faudra raliser des examens complmentaires (cho-Doppler veineux des membres infrieurs en premire intention).

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Dans tous les cas, la surveillance rgulire [1] est fondamentale.

Les mdicaments veinotoniques nont pas fait la preuve de leur efcacit. Il existe une confrence de consensus sur linsufsance veineuse chronique, datant de 1995, par la HAS.

4- Quen pensez-vous ? Quel bilan complmentaire ralisez-vous, sachant que cela fait plus dun an que vous ne laviez pas vue ? Quelle(s) modication(s) thrapeutique(s) proposez-vous ? [20 points] Lquilibre glycmique est insufsant [1] (objectif infrieur 6,5 % dHbA1C [1]). La dyslipidmie est insufsamment contrle [1] (objectif de LDL-cholestrol infrieur 1 g/L en prvention secondaire [1]). complmentaire Il faut complter le bilan par les examens suivants, au minimum : bilan lipidique complet [1], ionogramme sanguin, ure, cratinine [1], uricmie ; recherche de microangiopathie diabtique : rtinopathie : fond dil [1] ; nphropathie : microalbuminurie des 24 heures [1] ; recherche de macroangiopathie : coronaire : recherche dune ischmie myocardique sous traitement par preuve deffort [1] non dmaquille, distance de lpisode drysiple ; supra-aortique : cho-Doppler des TSA [1] ; artres des membres infrieurs : cho-Doppler artriel des membres infrieurs seulement en cas de claudication.
Modications thrapeutiques Il faut rajuster le traitement : rappeler la ncessit dans tous les cas de suivre un rgime quilibr [2], normocalorique, ou hypocalorique en cas de surpoids, comprenant 50 % de glucides, 30 % de lipides et 20 % de protides, et pauvre en cholestrol ; promouvoir une activit physique rgulire [2] (au moins 30 minutes par jour dactivit modre) ; augmenter le traitement antidiabtique [2] : ajout de sulfamides hypoglycmiants, de thiazolidines diones, voire insulinothrapie en commenant par une injection au coucher ; majorer galement le traitement vise hypolipmiante [2] : changer de statines pour une molcule plus puissante, voire ajout dztimibe (Eztrol) ; corriger les autres facteurs de risques associs : arrt du tabac, quilibre de lhypertension artrielle. Dans tous les cas, il est primordial de reprendre lducation [2] de la patiente et de la revoir dans 3 mois au maximum avec un bilan de contrle. Bilan

Il existe des recommandations pour la prise en charge thrapeutique du patient dyslipidmique datant de mars 2005, par lAfssaps, que vous devez connatre. Lztimibe est un nouveau mdicament qui inhibe labsorption intestinale du cholestrol. Il a donc un effet complmentaire celui des statines, et comme il nest pas absorb, il na quasiment pas deffet secondaire. Les thiazolidines diones sont une nouvelle classe dantidiabtiques oraux (agonistes des rcepteurs PPAR), intressants dans le diabte de type 2, qui agissent aussi sur les autres composants du syndrome mtabolique, mais quon ne peut pas associer linsuline (risque

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PREUVE 26 DOSSIER 76

ddmes et dinsufsance cardiaque). Cette patiente est vraiment trs mal quilibre, et il ne faudra pas retarder linsulinothrapie. Pour une preuve deffort, quand on veut dpister une ischmie myocardique, il faut arrter les mdicaments qui peuvent la masquer avant lexamen (btabloquants, inhibiteurs calciques, drivs nitrs, vasodilatateurs). Chez cette patiente qui a dj fait un infarctus, on recherche une ischmie rsiduelle sous traitement, et on maintient donc les b-bloquants : cest ce que lon appelle une preuve deffort non dmaquille.

5- Quel suivi mettez-vous en place, et quel rythme ? [15 points] Tous les 3 mois [1] : examen clinique complet [1] avec mesure du poids, de la pression artrielle [1] et examen des pieds ; dosage de lHbA1C [1]. Tous les ans [1] : examen clinique complet avec tude de la sensibilit des pieds [1] (monolament, diapason), examen cardiovasculaire complet [1] (palpation des pouls, recherche de soufe), recherche de foyer infectieux, recherche dune hypotension orthostatique ; examen ophtalmologique [2] ; ECG de repos [2] ; bilan lipidique complet [1] ; cratininmie [1] avec calcul de la clairance par la formule de Cockroft ; bandelette urinaire [1] avec recherche dune infection urinaire, dune protinurie et si protinurie ngative, dosage de la microalbuminurie des 24 heures [1].

6- Interprtez lexamen suivant. [5 points] Rythme sinusal [1], rgulier, 60/min [1], espace PR normal 140 ms, axe du cur physiologique, pas de trouble de la repolarisation, ondes Q de ncrose [1] en DII, DIII et aVF [1]. Conclusion : squelles de ncrose infrieure [1].

7- quelles aides peut-elle prtendre ? [10 points] Elle peut prtendre au RMI [2] (revenu minimum dinsertion) sous rserve quelle passe un contrat dinsertion avec ltat. Le RMI permet une aide laccs au logement et la Scurit sociale. Aides pour le logement [2] : APL (aide pour le logement), ALS (allocation logement solidarit). Couverture mdicale universelle de base [2] (CMU) et complmentaire [2]. Prise en charge 100 % [2] par la Scurit sociale pour son diabte, et en postinfarctus.

Items
46. Sujets en situation de prcarit : facteurs de risque et valuation. Mesures de protection. 87. Infections cutanomuqueuses bactriennes et mycosiques. 129. Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention. 136. Insufsance veineuse chronique. Varices. 204. Grosse jambe rouge aigu. 233. Diabte sucr de type 1 et 2 de lenfant et de ladulte. 309. lectrocardiogramme : indications et interprtations.

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PREUVE 26 Dossier 77
Au fou !
Monika C., 20 ans, tudiante en cole dingnieur Saint-tienne, est amene aux urgences par ses parents qui la trouvent bizarre dj depuis prs dune semaine. En effet, alors quelle na aucun problme particulier dans sa vie personnelle et professionnelle, elle prtend que le prsident de son cole modie ses bulletins scolaires et que ses amis viennent dans sa chambre la nuit pour lui voler de la nourriture. Elle entend leurs pas et leurs cris quand ils rentrent dans sa chambre mais quand elle se rveille, elle ne voit personne : Forcment, ils ont t dposs ici par larchange Gabriel qui les fait disparatre quand je me rveille, cest sr, je sens bien lodeur de lencens et des bougies qui sont l pour attirer Krishna et en plus, je ressens des vibrations ou des dcharges parfois sur mes deux bras qui prouvent leur prsence ! De toute faon, mon vaisseau spatial va venir et memmener loin de tous ces problmes sur la plante des lapins bleus o tout le monde est gentil. Jen ai assez de tous ces menteurs, mais avec le breuvage que jai invent pendant mes TP lcole, je les ferai tous parler. De toute faon, ils ne veulent plus me voir, ils disent que je ne suis plus la mme, forcment aprs ce quils mont fait, ils me craignent parce quils savent que je suis la future reine du royaume des lapins bleus et que je leur ferai payer a. Mon esprit nest dj plus l, vous ne voyez que mon corps. Et en plus, jai cette petite voix qui me dit ce que je dois faire et commente tous mes faits et gestes, et me rappelle mes penses sans cesse ! Elle se met alors pleurer devant vous : Quest-ce que je fais dans cet hpital, je vais bien et jai mes partiels bientt, vous voulez que jchoue, cest a ? Peu de temps aprs, pendant quelle se met chanter Waterloo, I was defeated , ses parents vous apprennent quelle na aucun antcdent particulier ni traitement en ce moment.

Questions
1- Faites lanalyse smiologique du texte et concluez quant au diagnostic.

2- Prescrivez-vous des examens complmentaires ? Si oui, lesquels ? Si non, pourquoi ?

3- Dcrivez votre prise en charge thrapeutique.

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PREUVE 26 DOSSIER 77

Vous remarquez le lendemain la visite que les conjonctives de Monika sont de plus en plus jaunes et en linterrogeant longuement, elle vous dit : Jai pris plein de paractamol parce que javais mal la tte, il y avait beaucoup dondes transmises par mon vaisseau spatial au moment des ftes pour clbrer mon couronnement, ctait il y a 48 heures environ, jai d prendre une trentaine de glules de 500 mg, mais l a va mieux. Vous vous dites que cest une hpatite fulminante. Le bilan hpatique que vous venez de recevoir montre : ASAT = 789 UI/L, ALAT = 960 UI/L, PAL = 240 UI/L, GGT = 640 UI/L ; bilirubine totale = 125 mol/L, bilirubine conjugue = 96 mol/L ; TP = 64 % (facteur V = 57 %).
4- Rappelez la dnition de lhpatite fulminante. Est-ce le cas ?

5- Quauriez-vous fait si cette patiente stait prsente dans lheure aprs les prises ?

6- Organisez la prise en charge thrapeutique.

Malheureusement, la patiente dcde dune hpatite fulminante malgr une prise en charge adapte.
7- Rappelez quelle est la principale cause de dcs des hpatites fulminantes.

8- Donnez les 5 tapes du deuil selon Elisabeth Kbler-Ross.

Rponses
1- Faites lanalyse smiologique du texte et concluez quant au diagnostic. [25 points] Femme jeune sans antcdent. Apparition brutale [1] avec rupture par rapport ltat antrieur [1] dun dlire polymorphe [1] : thmes multiples [1] : mystique [1], messianique [1], mgalomaniaque [1], perscution, automatisme mental [2] ; mcanismes multiples [1] : hallucinations [1] (visuelles, cnesthsiques, auditives, psychiques), intuition [1], imagination [1], interprtation [1] ; adhsion totale au dlire [1] ; non systmatis [1] et mal structur ; participation thymique importante [1]. Dralisation [1] et dpersonnalisation [1]. Anosognosie [1]. Retentissement social important (dsocialisation) [1]. Fluctuation thymique [1]. Pas dtiologie organique vidente, pas de dsorientation temporospatiale en faveur dun syndrome confusionnel. Il sagit donc dune bouffe dlirante aigu [3].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 2- Prescrivez-vous des examens complmentaires ? Si oui, lesquels ? Si non, pourquoi ? [10 points] Oui, il faut absolument liminer une tiologie organique devant tout dlire aigu : ionogramme sanguin [1], urmie, cratininmie, glycmie [1], calcmie [1], phosphormie ; bilan hpatique complet ; TP, TCA, brinogne ; TDM crbrale sans injection [2] ; TSHus [1] ; recherche de toxiques [1] dans le sang et les urines. De plus, on effectuera un bilan prthrapeutique : NFS, plaquettes ; ECG [1] ; bta-hCG [2 (PMZ)].

3- Dcrivez votre prise en charge thrapeutique. [15 points] Hospitalisation en urgence [1] en psychiatrie [1] avec, si besoin, hospitalisation la demande dun tiers [1], selon larticle L. 3212-1 [1] du Code de sant publique. Inventaire lentre [1] avec mise en chambre seule et prvention du risque suicidaire [2]. Mise en place dune mesure de protection des biens : sauvegarde de justice [1]. Correction des troubles hydrolectrolytiques [1]. Neuroleptique antiproductif per os [2] (ou IM en cas de refus), type olanzapine (Zyprexa). Neuroleptique sdatif per os [2], type cyammazine (Tercian). En cas de dyskinsie : traitement par anticholinergique, type Lepticur. Psychothrapie de soutien [1]. Surveillance [1].

4- Rappelez la dnition de lhpatite fulminante. Est-ce le cas ? [5 points] Non [1], il ne sagit pas dune hpatite fulminante. Elle se dnit par lassociation dune insufsance hpatique (TP < 50 % [2] avec facteur V abaiss) et dune encphalopathie hpatique de stade 3 ou 4 [2], soit un coma vigil ou profond.

Lhpatite fulminante est dite aigu lorsque le dlai sparant lictre de lencphalopathie est infrieur 2 semaines. Entre 2 et 12 semaines, elle est dite subaigu.

5- Quauriez-vous fait si cette patiente stait prsente dans lheure aprs les prises ? [20 points] Hospitalisation en urgence en ranimation [2 (PMZ)]. Monitorage cardiotensionnel. Pose dune VVP avec rquilibration hydrolectrolytique. Bilan : groupe, Rhsus, RAI ; -hCG [2] ; NFS, plaquettes ; ionogramme sanguin, phosphormie, calcmie, urmie, cratininmie [1] ; bilan hpatique complet [1], CPK, LDH ; TP [1], TCA, brinogne ; ECG [1], troponine Ic ;

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PREUVE 26 DOSSIER 77 radiographie pulmonaire [1] ; dosage qualitatif voire quantitatif des toxiques [1] dans le sang et les urines, notamment de la paractamolmie [1] ( retranscrire sur le nomogramme de Prescott [1] pour dnir la gravit de lintoxication). Lavage gastrique [1] et charbon activ [1] si prise en charge prcoce (< 1 h) en labsence de troubles de la conscience. Antidote du paractamol : N-actylcystine [4] par voie orale (Mucomyst) ou IV (Fluimucil) (en cas de vomissements, de prise de charbon activ ou de troubles de la conscience). Traitement tiologique avec avis psychiatrique [1], prvention du risque suicidaire [1]. Psychothrapie de soutien. Antalgiques (sauf paractamol) si douleurs. Surveillance.

Il faut toujours rechercher une poly-intoxication associe lors dune prise mdicamenteuse volontaire. Le nomogramme de Prescott nest valable qu partir de la 4e heure jusqu la 16e heure aprs absorption mdicamenteuse. Le charbon ne fonctionne pas sur les hydrocarbures, lalcool, les organophosphors Le lavage gastrique nest indiqu que dans la premire heure suivant une intoxication mdicamenteuse.

6- Organisez la prise en charge thrapeutique. [15 points] Hospitalisation en urgence en ranimation [1]. Monitorage cardiotensionnel. Pose dune VVP avec rquilibration hydrolectrolytique. Administration de N-actylcystine [1] PO ou IV si paractamolmie encore dtectable [1]. Arrt des neuroleptiques sdatifs [1] avec poursuite des neuroleptiques antiproductifs (Zyprexa), secondairement adapts la fonction hpatique (espacement des doses). En cas de risque de surdosage : arrt des neuroleptiques et poursuite dune psychothrapie avec contention mcanique [1] en cas dagitation. Prvention de lhypoglycmie par contrle rgulier de la glycmie et apports de soluts glucoss. Contre-indication une transfusion de PFC [2] (sauf urgence vitale ou geste risque), la prescription de sdatifs [2] (benzodiazpines) et tout mdicament hpatotoxiques [2 (PMZ)] (paractamol). Antalgiques type morphiniques petites doses en cas de douleurs. En cas dencphalopathie : proclive 30, tte dans laxe, normocapnie, normoglycmie, maintien dune bonne pression de perfusion crbrale, si besoin par augmentation de la pression artrielle moyenne Surveillance. En cas de diminution du TP < 20 % chez cette patiente de moins de 30 ans (TP < 30 % chez les patients de plus de 30 ans), inscription sur une liste de transplantation hpatique en super-urgence [3] avec bilan prgreffe [1].

Dautres techniques de supplance du foie sont parfois utilises titre provisoire dans des cas gravissimes en attendant une greffe hpatique, par exemple le systme MARS (sorte dhmodialyse du foie). Il faut viter de transfuser des PFC ou de mettre des sdatifs car ceux-ci interfrent avec le diagnostic dhpatite fulminante et peuvent retarder ou conduire tort la mise sur liste de transplantation hpatique en super-urgence.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 7- Rappelez quelle est la principale cause de dcs des hpatites fulminantes. [5 points] La principale cause de dcs est ldme crbral [3] secondaire linsufsance hpatocellulaire, qui est responsable de lencphalopathie hpatique et dans ses formes les plus svres dune grave hypertension intracrnienne aigu [2].

Les hpatites fulminantes entranent des troubles de lhmostase (diminution du TP, thombopnie) mais les hmorragies ne sont pas frquentes paradoxalement et ne sont pas un rel problme chez ces patients. Par ailleurs, les intoxications au paractamol peuvent tre responsables dinsufsance rnale aigu qui sont un facteur de morbidit supplmentaire mais qui sont rarement la cause du dcs. Le traitement de cet dme crbral est le mme que pour toute hypertension intracrnienne, cest--dire un positionnement proclive 30, tte dans laxe avec si besoin osmothrapie (Mannitol), hypothermie, curarisation

8- Donnez les 5 tapes du deuil selon Elisabeth Kbler-Ross. [5 points] Les 5 tapes sont les mmes que celles de lannonce dun diagnostic grave. Certaines phases peuvent tre absentes et dautres peuvent sentrecroiser. Elles sont, par ordre chronologique, les suivantes : ngation ou dni [1] (refus de la mort, recherche dun bouc missaire) ; colre [1] (sentiment dinjustice) ; marchandage [1] (renaissance dun espoir) ; tristesse [1] (sentiment de solitude avec au maximum syndrome dpressif) ; acceptation de la ralit [1].

Items
70. Deuil normal et pathologique. 83. Hpatites virales. Anomalies biologiques hpatiques chez un sujet asymptomatique. 177. Prescription et surveillance des psychotropes. 184. Agitation et dlire aigus. 214. Principales intoxications aigus. 320. Ictre.

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PREUVE 26 Dossier 78
Des consultations lil
Monsieur G., 65 ans, vient vous voir en consultation. Il se plaint dune baisse progressive de la vision qui devient maintenant gnante pour ses activits.

Questions
1- Que recherchez-vous lexamen clinique ?

Votre examen vous permet de poser le diagnostic de cataracte nuclaire bilatrale.


2- Quel traitement allez-vous envisager ? Quels en sont les avantages ?

3- Quel est votre bilan propratoire ?

Lopration sorganise et M. G. rencontre lanesthsiste pour sa premire visite. Le bilan propratoire retrouve entre autres : Hb = 13,5 g/dL, VGM = 92 fL, plaquettes = 200 000/mm3, leucocytes = 10 600/mm3, dont 7 200 lymphocytes et 2 000 PNN. Lopration est un succs. M. G., tout heureux davoir retrouv la vue, noublie pas, 6 mois plus tard, de ramener une de vos consultations de contrle une bouteille deau-de-vie. Il noublie pas non plus de demander votre avis sur son nouveau bilan : Hb = 14 g/dL, VGM = 90 fL, plaquettes = 190 000/mm3, leucocytes = 10 700/mm3, dont 8 100 lymphocytes et 1 900 PNN.
4- Interprtez ce bilan. Quelle est votre principale hypothse diagnostique ?

5- Comment la conrmer ?

6- Quel bilan ralisez-vous si votre diagnostic se conrme ?

Le bilan ne montre aucun lment pjoratif et on dcide dune abstention thrapeutique. Vous revoyez M. G. 4 ans plus tard : Ma cataracte recommence, je suis bloui et je vois moins bien. Lexterne qui vous accompagne vous rappelle que le cristallin a t enlev.
7- Que lui rpondez-vous ?

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Vous apprenez que son tat gnral sest dgrad en quelques mois. Il est actuellement hospitalis et transfus pour une anmie 7 g/dL, le reste de lhmogramme retrouvant : leucocytes = 25 000/mm3, dont 21 200 lymphocytes, plaquettes = 170 000/mm3.
8- Quelles en sont les principales tiologies dans ce contexte ?

Deux ans plus tard, malgr un traitement adquat, M. G. voit se dvelopper en moins de 2 semaines une volumineuse adnopathie axillaire droite.
9- Que redoutez-vous ?

Rponses
1- Que recherchez-vous lexamen clinique ? [20 points] Interrogatoire : antcdents ophtalmologiques : trouble de la rfraction [1], traumatisme [1], corps tranger intraoculaire ; antcdents gnraux : diabte [1], HTA [1], maladies de systme ; traitement [1] (antipaludens de synthse, corticodes locaux ou systmiques) ; allergie ; caractristiques de la baisse de vision [1] : vitesse de la baisse dacuit visuelle, amputation du champ visuel ; signes associs : vre, douleur, rougeur oculaire [1], phosphnes, myodsopsies, mtamorphopsies. Prise des constantes : PA [1], temprature. Examen gnral. Examen ophtalmologique bilatral [1] et comparatif [1] : tude de lacuit visuelle de loin [1] (chelle de Monoyer) et de prs [1] (chelle de Parinaud) sans et avec correction, skiascopie [1], rfractomtre automatique ; tude du champ visuel [1] au doigt ; tude de la ractivit pupillaire ; examen du segment antrieur la lampe fente [1] : paupires ; conjonctives ; corne (dformation, opacication, trouble de la rfraction) ; angle iridocornen ; cristallin [1] (recherche dune cataracte) ; mesure du tonus oculaire [1] (tonomtre aplanation) ; examen du segment postrieur [1] aprs dilatation de la pupille [1] par un collyre mydriatique, en labsence de contre-indication : vitr ; fond dil [1] : recherche de drsens en faveur dune dgnrescence maculaire lie lge, signes de rtinopathie diabtique ou hypertensive, examen de la macula (dme cystode), examen de la papille et estimation du rapport cup/disk (glaucome chronique angle ouvert).

La skiascopie et le rfractomtre automatique sont deux moyens objectifs dvaluer lamtropie. Lexamen ophtalmologique doit toujours tre bilatral, systmatique et suivre le plan de lil : les annexes (glandes lacrymales), les conjonctives, la corne, la chambre antrieure et langle iridocornen, le cristallin, le vitr et la rtine.

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PREUVE 26 DOSSIER 78 2- Quel traitement allez-vous envisager ? Quels en sont les avantages ? [15 points] On envisage un traitement microchirurgical [1], indiqu ici par la gne fonctionnelle [1]. On propose une extraction extracapsulaire [2], avec phakomulsication [2] et correction de laphakie [1] par implant de chambre postrieure [1], sous anesthsie locale ou locorgionale. Les avantages de cette technique sont : la conservation de la capsule postrieure [1] qui permet : la mise en place dun implant de chambre postrieure et donc dviter les risques de pression sur la corne (dme cornen) [1] ou sur langle iridocornen [1] (glaucome aigu) dun implant de chambre antrieure ; la diminution des contraintes sur le vitr [1] et donc les risques de dcollement de rtine ou ddme maculaire ; la phakomulsication qui permet une incision plus petite, sans ncessit de suture de la corne et avec rcupration visuelle postopratoire [1] plus rapide ; la mise en place dun implant intraoculaire qui permet un moindre agrandissement de limage [1] et un plus grand champ visuel quavec des lentilles de contact ou des lunettes ; lintervention sous anesthsie locale ou locorgionale qui permet un sjour lhpital plus bref [1] voire se fait en hpital de jour.

3- Quel est votre bilan propratoire ? [10 points] Bilan clinique, qui apprcie : les risques de complications [1] per et postopratoires ; il dtecte aussi les lsions associes [1] traiter avant la chirurgie (conjonctivite, impermabilit des voies lacrymales) ; le pronostic postopratoire [1] : recherche de lsions associes pouvant participer la gne visuelle [1] et susceptibles de persister aprs lopration ; en labsence de bonne vision du fond dil, ralisation dune chographie oculaire [1] (limine un dcollement de rtine), de potentiels voqus visuels et dun lectrortinogramme. Calcul de la puissance de limplant [1] : chographie oculaire [1] en mode A mesurant la profondeur de la chambre antrieure ; kratomtre [1] mesurant le rayon de courbure de la corne. Bilan biologique propratoire [1] (si anesthsie locorgionale) : hmogramme ; TP, TCA. Consultation danesthsie [1].

4- Interprtez ce bilan. Quelle est votre principale hypothse diagnostique ? [10 points] Il sagit dune hyperlymphocytose [1] persistante [1] isole [1] : lymphocytose > 4 000/mm3 [1] ; sur deux prlvements plus de 2 mois dintervalle [1] ; les plaquettes, les polynuclaires neutrophiles et la ligne rouge ne sont pas atteints [1]. La principale hypothse diagnostique chez ce sujet de 60 ans [1] est une leucmie lymphode chronique (LLC) [3] stade A ou B selon la classication de Binet.

5- Comment la conrmer ? [15 points] On ralise : un frottis sanguin [3], qui montre des petits lymphocytes daspect mature [1], monomorphes et morphologiquement normaux [1] ; un immunophnotypage des lymphocytes sanguins [4], qui montre :

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX lexpression de surface dune mme immunoglobuline [2] (mme chane lourde et mme chane lgre), ce qui afrme la clonalit [2]. Il sagit le plus souvent dune IgM avec expression de faible intensit ; la prsence de marqueurs de diffrenciation B [1] (CD19, CD20, CD23, FMC7 ngatif, CD79b faible) et un marqueur pan-T : CD5 [1]. [0 la question si mylogramme ou biopsie ostomdullaire]

Dans une hyperlymphocytose, il faut faire la part entre ractionnel et prolifratif. La clonalit des lymphocytes circulants est en faveur dune prolifration. Laspect du frottis, lexpression faible dune IgM de surface et la prsence de CD5 associe aux marqueurs B sont vocateurs dune LLC.

6- Quel bilan ralisez-vous si votre diagnostic se conrme ? [15 points] Bilan clinique, qui recherche : un syndrome tumoral [2] : prsence dadnopathies, dune splnomgalie ou dune hpatomgalie et ralisation dun schma dat et sign dans le dossier mdical ; des signes de cytopnie [2] : un syndrome anmique, hmorragique ou infectieux. Bilan paraclinique : hmogramme [2], LDH, uricmie ; lectrophorse des protides sriques [2], qui recherche un pic monoclonal [1], une hypogammaglobulinmie [1], tmoin dun dcit de limmunit humorale ; recherche dautoanticorps : test de Coombs direct [2] ; radiographie de thorax de face, chographie abdominale [1] ; TDM thoracoabdominopelvienne [2].

Il est possible davoir une auto-immunit sans production dimmunoglobuline monoclonale, il sagit alors dun drglement du systme immunitaire.

7- Que lui rpondez-vous ? [5 points] En cas dextraction extracapsulaire [1], la capsule postrieure [1] du cristallin est laisse en place. Cette capsule peut sopacier [1] et tre responsable dune cataracte secondaire [2].

Cette complication est frquente : 30 % 3 ans. Le traitement est en revanche ais : ouverture au laser YAG de la capsule postrieure sans rouverture de lil.

8- Quelles en sont les principales tiologies dans ce contexte ? [5 points] Les principales tiologies dans ce contexte sont : anmie hmolytique auto-immune [2] ; rythroblastopnie auto-immune [1], virale (parvovirus B19) ; insufsance mdullaire par envahissement [2].

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PREUVE 26 DOSSIER 78 9- Que redoutez-vous ? [5 points] On redoute un syndrome de Richter [2] : transformation de la maladie en un lymphome de haut grade [2], de pronostic effroyable. Il saccompagne dune aggravation de ltat gnral et dune croissance rapide du syndrome tumoral [1].

Items
58. Cataracte. 163. Leucmie lymphode chronique. 293. Altration de la fonction visuelle. 297. Anmie. 316. Hmogramme : indications et interprtation.

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PREUVE 27 Dossier 79
Cest grave, Docteur ?

Vous recevez aux urgences M. P., g de 61 ans, pour une douleur abdominale violente et diffuse. Parmi ses antcdents, on retrouve : HTA traite par Lopril ; tabagisme ; diabte de type 2 sous Glucophage ; pre dcd dun cancer du clon, frre dcd dun cancer du clon 45 ans et une tante dcde dun cancer de lendomtre. Son histoire volue depuis plusieurs mois par des pisodes de constipation avec rectorragies. Ce jour, sont apparues des douleurs abdominales violentes en fosse iliaque gauche, secondairement gnralises lensemble de labdomen. On retrouve galement la notion de nauses et de vomissements depuis 2 jours et une perte de poids de 3 kg en 2 mois. lexamen : T = 39 C, FC = 120/min, PA = 80/40 mmHg, Sat = 93 % en air ambiant, FR = 35/min, Glasgow = 14. Lauscultation est sans particularit. Les genoux sont marbrs. Labdomen est tendu, douloureux dans son ensemble et non dpressible. Le TR est douloureux et retrouve une ampoule rectale vide. Les orices herniaires sont libres. Le bilan biologique est le suivant : Hb = 16,5 g/dL, Ht = 55 %, GB = 16 400/mm3, dont 75 % de PNN, plaquettes = 600 000/mm3 ; TP = 90 %, TCA = 32/33 ; Na = 150 mmol/L, K = 6,2 mmol/L, Cl = 102 mmol/L, HCO3 = 10 mmol/L, glycmie = 15 mmol/L ; protines = 70 g/L, ure = 20 mmol/L, cratinine = 180 mmol/L ; BHC normal ; CRP = 105 mg/L ; pH = 7,20, PaO2 = 85 mmHg, PaCO2 = 22 mmHg, acide lactique = 10 mmol/L ; natriurse = 18 mmol/L, kaliurse = 35 mmol/L. LECG page suivante est soumis votre interprtation.

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PREUVE 27 DOSSIER 79

LASP montre un pneumopritoine avec des niveaux hydroariques plus hauts que larges.

Questions
1- Interprtez le bilan biologique.

2- Interprtez lECG.

3- Quel est votre diagnostic ? Quelles sont les deux tiologies les plus probables dans ce contexte ?

4- Quelle est votre prise en charge immdiate ?

Malgr votre traitement, la pression artrielle reste basse 75/40 mmHg.


5- Quels sont votre diagnostic et votre prise en charge ?

La situation stant nalement stabilise, vous discutez de la meilleure prise en charge diagnostique et votre externe vous propose de raliser une coloscopie.
6- Quen pensez-vous ? Quel examen ralisez-vous nalement ?

7- Quelle est, dans limmdiat, votre attitude chirurgicale ?

Lexamen anatomopathologique conrme la prsence dun adnocarcinome colique T4NxMx.


8- Quelle est votre prise en charge distance ?

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 9- Quelles sont les formes familiales de cancer du clon que vous connaissez ? Laquelle retenez-vous ici ? Quelle attitude adoptez-vous pour le ls de M. P. ?

Rponses
1- Interprtez le bilan biologique. [10 points] Le bilan biologique chez ce patient met en vidence : un syndrome inammatoire [1] biologique avec hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles et augmentation de la CRP ; une dshydratation globale [2], comme en tmoigne : lhmoconcentration, en faveur dune dshydratation extracellulaire [1] (augmentation de lhmatocrite, de lhmoglobine et hyperprotidmie) ; la dshydratation intracellulaire [1] (hypernatrmie) ; une acidose lactique [1] non compense trou anionique augment [1] (TA = Na + K Cl HCO3 = 44) ; une insufsance rnale aigu fonctionnelle [1] avec natriurse < 20 et Na/K urinaire < 1 ; une hyperkalimie [1] ; une hyperglycmie [1].

2- Interprtez lECG. [5 points] Rythme sinusal irrgulier 110/min. Diminution damplitude des ondes P. largissement des QRS > 120 ms [1]. Ondes T amples et pointues de V3 V6 [2], avec aspect du ST en S italique. Aspect compatible avec une hyperkalimie [2].

3- Quel est votre diagnostic ? Quelles sont les deux tiologies les plus probables dans ce contexte ? [15 points]
Diagnostic

Pritonite [2] aigu par perforation [1] dun organe creux complique dun sepsis svre [1] avec hyperkalimie, devant : la clinique : syndrome abdominal aigu fbrile [1] avec arrt des matires et des gaz, nauses et vomissements, contracture abdominale [1] ; en faveur du sepsis svre : collapsus [1] avant remplissage, tachycardie > 90/min, vre > 38,3 C, marbrures [1] et polypne (FR > 20) ; les examens paracliniques : syndrome inammatoire biologique : GB > 12 000/mm3 ; dshydratation globale ; acidose lactique avec lactates > 4 mmol/L [1] ; insufsance rnale aigu fonctionnelle [1] ; syndrome occlusif [1] sur lASP, avec perforation (pneumopritoine).
tiologies

Les deux tiologies voquer sont :

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PREUVE 27 DOSSIER 79 perforation dun adnocarcinome colique [2] : antcdents familiaux ; pisodes de constipation rcidivante avec rectorragies ; perte de poids rcente ; perforation sur sigmodite [2] : douleur fbrile de la fosse iliaque gauche.

4- Quelle est votre prise en charge immdiate ? [15 points] Hospitalisation en urgence en ranimation [1], monitorage cardiotensionnel. Prvenir anesthsiste et chirurgien. Arrt des IEC [1] et des biguanides [1 (PMZ)]. Pose de deux voies veineuses priphriques de bon calibre. Rhydratation [1] et correction des troubles hydrolectrolytiques. Expansion volmique [2] par cristallodes (500 mL en 15 minutes renouveler si besoin). Oxygnothrapie [1]. Ralisation de prlvements bactriologiques [1] : hmocultures aroanarobies, ECBU et radiographie de thorax. Antibiothrapie [2] double, intraveineuse, bactricide [1] large spectre, active sur les germes de la ore digestive et secondairement adapte aux prlvements bactriologiques : amoxicilline + acide clavulanique : 1 g x 4/j pendant 5 j ; gentamycine : 3 5 mg/kg/j en une injection. Correction de lhyperkalimie [2] : gluconate de calcium (1 ampoule en IV) [1 (PMZ)] ; perfusion de bicarbonate ; insulinothrapie IV associe un apport de glucose ; en dernier lieu, puration extrarnale. Prise en charge de lhyperglycmie : instituer une insulinothrapie IVSE [1]. Surveillance : clinique : FC, PA, FR, Sat et T ; biologique : NFS, ionogramme sanguin, gaz du sang.

Des tudes ont actuellement montr que le contrle strict de la glycmie chez les malades en tat de choc septique amliorait la survie.

5- Quels sont votre diagnostic et votre prise en charge ? [10 points] Il sagit dun choc septique [5] : sepsis svre ne rpondant pas lexpansion volmique. On ralisera : la poursuite du remplissage [2] ; lintroduction de catcholamines [2] (noradrnaline), au mieux sur une voie veineuse centrale avec monitorage de la pression artrielle invasive en continu ; lintroduction dhmisuccinate dhydrocortisone [1] (200 300 mg/j) aprs ralisation dun test au synacthne.

Une confrence de consensus reprenant les dnitions du SIRS (syndrome de rponse inammatoire systmique), du sepsis, du sepsis grave et du choc septique et dcrivant les principes de la prise en charge hmodynamique des malades en sepsis grave a t publie en octobre 2005.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Elle fait de la noradrnaline la drogue de choix en premire intention (la dopamine na donc plus dindication). Dautres thrapeutiques peuvent tre envisages comme la protine C active (Xigris).

6- Quen pensez-vous ? Quel examen ralisez-vous nalement ? [10 points] Il ne faut pas raliser de coloscopie [2 (PMZ)]. La perforation dun organe creux est une contre-indication. Linsufation majorerait la fuite pritonale [1]. On ralisera un scanner abdominopelvien [2] (injection diode aprs correction de linsufsance rnale) et lavement aux hydrosolubles [1], la recherche : dune pritonite : pneumopritoine, panchement intrapritonal [1] et abcs profond ; dune sigmodite : inltration de la graisse prisigmodienne [1] et paississement de la paroi ; dun cancer colique : tumeur inltrante [1], htrogne, prenant le contraste, ventuellement associe des adnopathies [1].

7- Quelle est, dans limmdiat, votre attitude chirurgicale ? [10 points] Bilan propratoire, prvenir lanesthsiste. Ralisation dune laparotomie mdiane [2] vise exploratrice et curative. Prlvements bactriologiques [2] du liquide intrapritonal. Ralisation dune intervention de Hartmann [2] : sigmodectomie avec colostomie gauche terminale et fermeture du moignon rectal. Pices en anatomopathologie [1]. Lavage et drainage de la cavit pritonale [2]. Fermeture [1].

Noubliez jamais les prlvements bactriologiques peropratoires, qui seront dun grand secours votre ranimateur pour ladaptation de lantibiothrapie.

8- Quelle est votre prise en charge distance ? [15 points] Bilan doprabilit [1] : bilan cardiovasculaire et respiratoire ; tat nutritionnel [1] : perte de poids, protidmie, albuminmie [1], pralbuminmie [1]. Bilan dextension : palpations des aires ganglionnaires, examen neurologique complet ; radiographie de thorax [1] la recherche de mtastases pulmonaires ; scanner thoracoabdominopelvien [2] avec injection de produit de contraste iod : recherche de mtastases hpatiques, ganglionnaires ; dosages des marqueurs tumoraux [1] (ACE et CA19-9) pour le suivi. Traitement curatif : chirurgie : colectomie gauche [2] en marge saine avec anastomose colorectale, envoi de la pice en anatomopathologie [1] ; chimiothrapie adjuvante [2] si envahissement ganglionnaire ; pas dindication la radiothrapie dans les cancers du clon. Surveillance rgulire [1] : clinique : TR, poids, tat gnral, aires ganglionnaires et foie ;

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PREUVE 27 DOSSIER 79 examens complmentaires : coloscopie [1] avec biopsies, chographie hpatique, radiographie du thorax, scanner thoracoabdominopelvien, marqueurs tumoraux, BHC.

9- Quelles sont les formes familiales de cancer du clon que vous connaissez ? Laquelle retenez-vous ici ? Quelle attitude adoptez-vous pour le ls de M. P. ? [10 points] Formes familiales de cancer du clon : la polypose adnomateuse familiale [2] (PAF), affection hrditaire autosomique dominante [1] par mutation du gne APC. Elle se caractrise par la prsence de polypes coliques et duodnaux voluant vers un tat cancreux en labsence de prise en charge ; le syndrome HNPCC [2] (Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer) ou syndrome de Lynch. Affection autosomique dominante par mutation des gnes MLH1 et MSH2. Le diagnostic est clinique et associe : 3 sujets atteints de cancer colorectal [1] ; 2 gnrations successives [1], avec 1 malade parent au premier degr des 2 autres ; 1 malade de moins de 50 ans [1]. Le syndrome HNPCC sera retenu ici [1]. Pour le ls de M. P., on recherchera la mutation des gnes MLH1 et MSH2 chez le pre et chez le ls : si celle-ci est prsente chez le pre et absente chez le ls, arrt de la surveillance ; si celle-ci est prsente chez le pre et chez le ls ou encore absente chez les deux, surveillance clinique annuelle et par coloscopie tous les 2 ans [1] partir de lge de 25 ans.

Le syndrome HNPCC expose au risque de cancer colorectal mais galement la survenue de tous les adnocarcinomes : digestifs (intestin, clon, estomac, voies biliaires), gyncologiques (endomtre, ovaires) et urinaires.
Items
148. Tumeurs du clon et du rectum. 195. Douleurs abdominales et lombaires aigus chez lenfant et chez ladulte. 200. tat de choc. 219. Troubles de lquilibre acidobasique et dsordres hydrolectrolytiques. 275. Pritonite aigu. 309. lectrocardiogramme : indications et interprtations.

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PREUVE 27 Dossier 80
Je narrive plus uriner !
Cdric P., 65 ans, vous consulte pour une dysurie dapparition progressive depuis 6 mois. Dans ses antcdents, vous retrouvez : HTA sous Esidrex, Avlocardyl et Coversyl ; dyslipidmie sous Tahor ; rhinite allergique sous Polaramine ; syndrome anxiodpressif sous Sresta et Anafranil.

Questions
1- Dtaillez votre examen clinique devant cette dysurie.

Lexamen clinique est normal hormis un adnome prostatique de 40 grammes.


2- Quel va tre le bilan initial devant cet adnome ?

Ce bilan ne prsente rien dinquitant.


3- Dcrivez la prise en charge thrapeutique.

Cependant, 4 mois aprs, le patient revient vous voir en urgence en se tordant de douleur. Il na dailleurs suivi aucune des thrapeutiques que vous lui avez donnes prcdemment. Il prsente une masse sus-pubienne, mate la percussion, convexe en haut. Il dit quil narrive pas uriner depuis plusieurs heures alors que ce nest pas lenvie qui lui manque.
4- Quel est le diagnostic le plus probable ? Que manque-t-il dindispensable votre examen clinique avant le traitement ?

5- Dcrivez la prise en charge thrapeutique dans les prochaines 72 heures, sachant que cet lment est normal.

Grce vos bons soins, vous gurissez Cdric P. et il revient vous voir en consultation. Vous proposez au patient de loprer pour cet adnome, qui pse maintenant 60 grammes. Il vous rpond : Daccord, docteur, en plus comme a, je ne ferai pas ce satan cancer de la prostate qui a tu mon pre.
6- Que pensez-vous de ce qua dit le patient ?

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PREUVE 27 DOSSIER 80 7- Quels sont les trois traitements chirurgicaux possibles pour cette pathologie ? Dcrivez-les brivement. Expliquez quelle est la chirurgie que vous allez nalement lui proposer ?

8- Quelles sont les modalits administratives obligatoires dune anesthsie avant cette opration ?

Lanesthsiste prcise Cdric quil peut choisir entre deux solutions : la rachianesthsie ou lanesthsie gnrale.
9- Expliquez le principe de la rachianesthsie votre patient. Quels en sont les principaux risques ?

Finalement, Cdric est opr sous anesthsie gnrale. Aprs 1 h 30 de chirurgie (normalement cela prend 30-60 minutes !), lanesthsiste vous demande darrter votre geste rapidement. Vous pensez quil veut certainement boire un caf plus rapidement et vous lui rtorquez que seule la moiti de ladnome a t enleve et que vous allez continuer de toute faon.
10- Qui a raison ? Argumentez votre rponse.

Rponses
1- Dtaillez votre examen clinique devant cette dysurie. [10 points] Interrogatoire : date dapparition et volution des troubles urinaires [1] ; prsence de troubles urinaires irritatifs [1] (pollakiurie, rveils nocturnes) ; prsence dautres troubles associs [1] (gnitaux, anorectaux) ; antcdents mdicochirurgicaux (neurologique, digestif, diabte) ; antcdents de traumatisme urtral (sondage vsical dans lenfance) ; traitement (notamment anticholinergiques ou -mimtiques, morphiniques). Examen clinique : temprature [1] ; examen du jet urinaire [1] ; recherche de signes dobstruction [1] (globe urinaire, contact lombaire par hydronphrose) ; examen du mat urtral [1] (stnose) et des OGE (hernie) ; toucher rectal [1] (adnome, cancer de la prostate) ; examen neurologique complet [1], notamment prinal ; examen digestif [1] (orices herniaires). Bandelette urinaire.

2- Quel va tre le bilan initial devant cet adnome ? [10 points] Devant labsence de signes dorientation lexamen clinique et labsence dindication chirurgicale immdiate, on ralisera devant cet adnome de prostate symptomatique : lvaluation de la gne urinaire : score I-PSS [3] (score international symptomatique de la prostate) ; une bandelette urinaire [3] complte par un ECBU [1] en cas de positivit. On proposera titre de dpistage du cancer de la prostate un dosage du PSA [3], celui-ci tant sans rapport avec ladnome, mais tout fait indiqu chez cet homme de plus de 50 ans.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Les autres examens complmentaires ne sont pas recommands en premire intention par la confrence de consensus de la HAS de 2003 sur la Prise en charge diagnostique et thrapeutique de lhypertrophie bnigne de prostate . LAcadmie nationale de mdecine et lAssociation franaise durologie recommandent un toucher rectal et un dosage de PSA rgulirement pour tous les hommes entre 50 ans (45 ans en cas dantcdents familiaux) et 75 ans an de dpister les cancers prostatiques. Il est plus exact stricto sensu de parler dhypertrophie bnigne de la prostate (HBP) plutt que dadnome. Lexamen clinique est parfois suivi dune dbitmtrie urinaire permettant denregistrer le dbit mictionnel mais cela reste un examen optionnel non recommand en premire intention.

3- Dcrivez la prise en charge thrapeutique. [15 points] Rgles hyginodittiques : arrt des aliments irritants [1] (pices), viter la position assise prolonge [1] ; maintien dun transit intestinal rgulier [1] ; ducation sur les mdicaments anticholinergiques [2]. Traitements mdicamenteux : arrt des antidpresseurs tricycliques (Anafranil) [2] avec relais par ISRS [1 (PMZ)] ; arrt de la Polaramine [2] avec relais par anti-H1 type Clarytine ; traitement par inhibiteur de la 5 -rductase (nastride) [1] ou -bloquants (alfusozine) [2] ; en cas de contre-indication : phytothrapie par extraits de plantes (Permixon) [1]. Surveillance clinique annuelle [1].

Il faut savoir que les inhibiteurs de la 5 a-rductase (nastride) sont plus efcaces sur la symptomatologie que les a-bloquants lorsque lHBP pse plus de 40 g. Les extraits de plante nont pas t retirs de la confrence de consensus et peuvent donc tre prescrits dans ce cadre.

4- Quel est le diagnostic le plus probable ? Que manque-t-il dindispensable votre examen clinique avant le traitement ? [5 points] Rtention aigu durine [2] sur hypertrophie bnigne de prostate. Il faut mesurer la temprature [3] an dliminer le diagnostic de prostatite, contre-indiquant la pose dune sonde vsicale.

Le toucher rectal sera fait aprs avoir soulag le patient et drain ses urines. En effet, un TR pour liminer une prostatite ne sera pas contributif puisque la douleur sera probablement masque par celle engendre par la rtention, il sera donc impossible de faire la part des choses.

5- Dcrivez la prise en charge thrapeutique dans les prochaines 72 heures, sachant que cet lment est normal. [20 points] En urgence [1] : hospitalisation en chirurgie [1] ;

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PREUVE 27 DOSSIER 80 drainage des urines en urgence par sondage vsical endo-urtral [3] (le premier sondage dun homme doit tre ralis par un mdecin) ; pose dune voie veineuse priphrique ; prvention du syndrome de leve dobstacle [2] avec compensation des pertes urinaires et correction des troubles hydrolectrolytiques ; prvention de lhmorragie a vacuo [1] par clampage successifs de 5 minutes tous les 500 mL de diurse ; introduction dun traitement par alphabloquants [2] type alfusozine (Xatral) ; arrt des antidpresseurs tricycliques (Anafranil) [1] avec relais par ISRS [2 (PMZ)] ; arrt de la Polaramine [1] avec relais par anti-H1 type Clarytine [1] ; surveillance. Par la suite : poursuite des -bloquants [1] ; ablation de la sonde vsicale 48 heures [1] puis rvaluation de la reprise de la miction : en cas de reprise de la miction : poursuite des -bloquants seuls et discuter le traitement chirurgical [1] ; en son absence : poursuite des -bloquants avec ajout dun inhibiteur de la 5 -rductase (Chibroproscar) [1], sonde demeure [1] en attendant un traitement chirurgical rapide ; surveillance.

6- Que pensez-vous de ce qua dit le patient ? [5 points] Lhypertrophie bnigne de prostate nat de la partie centrale [1], partir de la zone de transition [1] (prostate crniale). Dans tous les cas de chirurgie, la capsule en priphrie de la prostate [1], do nat le cancer, est conserve. Le risque de cancer est donc toujours prsent [2].

Il faut savoir que lHBP nest pas une lsion prcancreuse. Nanmoins la coexistence dun cancer de la prostate avec un adnome est frquente.

7- Quels sont les trois traitements chirurgicaux possibles pour cette pathologie ? Dcrivez-les brivement. Expliquez quelle est la chirurgie que vous allez nalement lui proposer ? [15 points] Les trois traitements sont : incision cervicoprostatique [2] par incision transurtrale du col vsical [1] et de la prostate, surtout chez les jeunes ayant de petits adnomes (< 30 g) [1] ; rsection transurtrale de prostate (RTUP) [2] avec exrse et grattage en copeaux [1] de la partie centrale de prostate, laide dun endoscope endo-urtral [1], surtout pour les prostates de volume modr (< 70 g) [1] ; adnomectomie par voie chirugicale haute (sus-pubienne) [2], avec exrse de la partie centrale de la prostate, surtout pour les gros adnomes (> 70 g) [1]. Ici, compte tenu du terrain et du volume de ladnome, la RTUP reste la meilleure solution chirurgicale [3].

8- Quelles sont les modalits administratives obligatoires dune anesthsie avant cette opration ? [5 points] Il faut, pour toute chirurgie non urgente, procder plusieurs modalits rglementaires, leur absence mettant en jeu votre responsabilit : consultation danesthsie [1] plusieurs jours avant lintervention (en gnral, au moins 48 heures avant [1]) ; visite propratoire [1] dans les heures prcdant lintervention.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Ces deux consultations devront bien sr informer le patient quant aux risques [1] de lanesthsie, dune ventuelle transfusion et recueillir son consentement [1] quant lanesthsie effectue. Il ny a bien sr aucune obligation raliser un bilan complmentaire en labsence de point dappel clinique pour une chirurgie simple.

9- Expliquez le principe de la rachianesthsie votre patient. Quels en sont les principaux risques ? [10 points] La rachianesthsie consiste en linjection intrathcale [2] dun produit anesthsique, qui va entraner lanesthsie des racines rachidiennes et des nerfs (sensitivomoteurs et sympathiques). Elle ncessite, contrairement la pridurale, une injection dans le canal rachidien au niveau lombaire aprs avoir ralis une ponction lombaire simple. Cela va tre responsable dune anesthsie totale [1] de la moiti infrieure du corps (membres infrieurs, abdomen) pour une dure variable selon lintensit des produits utiliss. Le risque principal est une hypotension artrielle par vasoplgie [2] (bloc des nerfs sympathiques primdullaires responsables de la vasoconstriction). Les autres risques sont : extension excessive du bloc nerveux [1] responsable de troubles du rythme cardiaque (bradycardie) voire dune paralysie diaphragmatique ; rtention aigu durine [1] ; syndrome post-ponction lombaire [1] par brche dure-mrienne (cphales positionnelles augmentes par la position debout, vertiges, nauses, vomissements) ; syndrome de la queue de cheval [1] (hmatome) ; infection [1].

10- Qui a raison ? Argumentez votre rponse. [5 points] Le risque principal de cette chirurgie est la rsorption du liquide utilis pour raliser la rsection de cet adnome : le glycocolle [1]. Plus la chirurgie est longue, plus la proportion de glycocolle rabsorb risque dtre importante. Cette substance hypo-osmolaire [1] par rapport au plasma va entraner un passage deau vers le milieu intracellulaire, se traduisant biologiquement par une hyponatrmie [1] parfois svre et reet de lhyperhydratation intracellulaire. Il sagit du TURP-syndrome [1]. Devant ce risque vital, il faut donc imprativement arrter la rsection [1] et, si besoin, reprogrammer le patient en vue de nir la chirurgie une autre fois.

Une circulaire de 1998 publie dans le BO de sant publique indiquait les bonnes conditions pour pratiquer la RTUP et notamment prcisait quil fallait quelle dure moins de 60 minutes.
Items
67. Anesthsie locale, locorgionale et gnrale. 156. Tumeurs de la prostate. 216. Rtention aigu durine. 219. Troubles de lquilibre acidobasique et dsordres hydrolectrolytiques. 247. Hypertrophie bnigne de la prostate. 341. Troubles de la miction.

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PREUVE 27 Dossier 81
Pot rouge
K., 22 ans, vous consulte affol au sortir du bureau car ce matin, ses urines taient rouges. Il vous assure que ce doit tre une maladie bizarre transmise par son ex au cours de retrouvailles torrides il y a 6 jours. Elle ne maura pas rel que son rhume Il vous demande de trouver rapidement un diagnostic et de lui prescrire un traitement adapt. Pour vous aider, il a mme apport un bocal durines du jour. Il na ni allergie, ni antcdents personnels ou familiaux particuliers. Son poids est stable depuis quelques annes 75 kg, sa taille est de 180 cm. Sa pression artrielle est de 135/65 mmHg, sa frquence cardiaque de 70/min.

Questions
1- Comment conrmez-vous simplement lhmaturie ? Quelles auraient pu tre les autres causes de la coloration rouge des urines ?

Il sagit bien dune hmaturie.


2- Compltez votre examen clinique.

Lexamen clinique est sans particularit.


3- Quels examens paracliniques demandez-vous ?

Vous recevez les rsultats de ces examens raliss quelques jours aprs votre consultation, qui sont normaux. Vous restez 3 mois sans nouvelles de votre patient avant que celui-ci ne vous consulte nouveau : Cest reparti comme la dernire fois, vous dit-il, mais cette fois-ci je nai couch avec personne. Lexamen clinique est inchang si ce nest une PA 140/80 mmHg. Cette fois-ci, vous faites un prlvement durines votre cabinet et lenvoyez pour analyse au laboratoire, qui conclut une hmaturie dorigine glomrulaire.
4- Quels lments ont pu les orienter ?

Le staff de nphrologie dcide de la ralisation dune ponction-biopsie rnale pour avancer dans le diagnostic.
5- Quels examens ralisez-vous au pralable ?

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Ces examens sont normaux ou sans particularit. La ponction est donc effectue. Elle retrouve une hypercellularit msangiale diffuse en microscopie optique et des dpts msangiaux dIgA et plus faiblement dIgG et de C3 limmunouorescence.
6- Quel est alors votre diagnostic ?

bientt 55 ans, K. reste un patient toujours aussi peu assidu votre consultation. Malgr les traitements instaurs lhpital, sa maladie a progress vers une insufsance rnale chronique. Le patient se trouve plutt en bonne forme. Son traitement actuel comprend uniquement du Lopril. Son poids est de 64 kg, la PA 140/80 mmHg. Lexamen clinique est sans particularit. Le bilan que vous prescrivez alors retrouve, entre autres : ionogramme : Na = 135 mM, K = 3,8 mM, Cl = 102 mM, HCO3 = 23 mM, protides = 65 g/L, ure = 9 mM, cratinine = 300 mM, Ca = 2,1 mM, Ph = 1,9 mM ; hmogramme : Hb = 10 g/dL, VGM = 82 fL, plaquettes = 200 000/mm3, leucocytes = 5 500/mm3, dont 2 000 PNN et 3 100 lymphocytes ; fer srique = 11 mM (N = 11-22), ferritine = 25 mg/L (N = 30-300).
7- Quels sont les points principaux de votre prise en charge ?

Rponses
1- Comment conrmez-vous simplement lhmaturie ? Quelles auraient pu tre les autres causes de la coloration rouge des urines ? [10 points] Conrmation par bandelette urinaire [1] sur urines frachement mises et cytologie urinaire [4]. Les autres causes de coloration des urines sont : les mdicaments [1] : rifampicine [1] ; les pigments urinaires [1] : myoglobine, hmoglobine [1], bilirubine ; les aliments [1] : betterave

2- Compltez votre examen clinique. [20 points] Interrogatoire : antcdents personnels et familiaux [1] de maladie rnale ou urologique ; allergies ; traitements rcents ou en cours : anticoagulants [1], aspirine [1], antalgiques, cyclophosphamide ; recherche de facteurs de risque de tumeur urothliale : tabagisme [1], exposition professionnelle [1] aux amines aromatiques ou au benzne ; circonstances : infection [1] prcdant lhmaturie, traumatisme [1] ; signes associs : dysurie, pyurie, vre [1], douleur lombaire [1] ou pelvienne, colique nphrtique [1], mission de caillots ou de calculs [1], arthralgies ; caractristiques de lhmaturie : totale [1], initiale [1] (cause urtroprostatique), nale [1] (cause vsicale). Examen physique : constantes : PA [1], FC, temprature ; auscultation cardiaque et pulmonaire ;

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PREUVE 27 DOSSIER 81 recherche dun soufe lombaire, dun contact lombaire [1], dune douleur prostatique provoque [1] au toucher rectal, examen du mat urtral [1] ; examen cutan : purpura [1], ulcration des muqueuses gnitales, dme des membres infrieurs [1].

Un saignement en dehors des mictions est synonyme durtrorragie et non dhmaturie. Devant une hmaturie macroscopique, il faut penser aux causes urologiques (lithiase, infection, cancer).

3- Quels examens paracliniques demandez-vous ? [15 points] ECBU [3]. Hmogramme, groupe, Rhsus, RAI. Ionogramme sanguin, urmie, cratininmie [2] avec calcul de la clairance de la cratinine, calcmie [1], phosphormie [1], uricmie [1]. Protinurie des 24 heures [1]. Srologie HIV [1] avec antignmie P24, et 3 mois srologie [1] HBV, HCV, VIH, syphilis. Prlvement urtral [1] et urinaire si doute sur une infection sexuellement transmissible. En labsence dorientation diagnostique : discuter chographie de lappareil urinaire [2] voire uroscanner [1].

4- Quels lments ont pu les orienter ? [5 points] Prsence de globules rouges dysmorphiques [1]. Prsence de cylindres hmatiques [4].

La prsence de cylindres hmatiques est quasi pathognomonique dune hmaturie glomrulaire.

5- Quels examens ralisez-vous au pralable ? [5 points] Bilan dhmostase : TP, TCA, brinogne [1], temps de saignement [1], numration plaquettaire [1]. Groupe, Rhsus et RAI [1]. chographie rnale [1]. Examen de reprage soit lors de lchographie, soit par tomographie.

Lchographie cherche reprer le point de ponction et liminer des contre-indications locales (rein atrophique, hydronphrose, tumeur ou kyste). En prsence de troubles de lhmostase, on ralisera une biopsie par voie transjugulaire.

6- Quel est alors votre diagnostic ? [20 points] On pose le diagnostic de maladie de Berger [6], ou glomrulonphrite dpts msangiaux dIgA, devant : hmaturies macroscopiques rcidivantes [2] : survenant moins de 6 jours aprs une infection des voies ariennes suprieures [2] ; chez un homme jeune [1] ; hmaturie daspect glomrulaire [1] ; hypertension artrielle [1] ; histologie de glomrulonphrite IgA [4] ;

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX absence de signe de nphropathie IgA secondaire [1] : purpura rhumatode [1] : purpura, douleur abdominale ; cirrhose [1] : hypertension portale, hpatomgalie, insufsance hpatocellulaire ; dermatite herptiforme, maladie cliaque, spondylarthrite ankylosante, maladie de Wegener

La maladie de Berger nest pas bnigne, elle volue vers linsufsance rnale terminale dans 30 50 % des cas au bout de 20 ans. Les facteurs de mauvais pronostic sont : une insufsance rnale dbutante, une hypertension artrielle, une protinurie persistante suprieure 1 g/24 h et des anomalies histologiques telles que des lsions de brose ou des lsions vasculaires.

7- Quels sont les points principaux de votre prise en charge ? [25 points] Avis spcialis prcoce [1]. Ralentir la progression de linsufsance rnale (nphroprotection) [1] : traitement par IEC [1] vise antiprotinurique ; contrle strict de la pression artrielle [1] ; rgime normocalorique, limit en protines [1], privilgiant les protines animales, pauvre en potassium, riche en calcium ; traitement de la maladie de Berger [1] discuter (immunosuppresseurs) ; viter au maximum les mdicaments nphrotoxiques [1] (AINS) et lutter contre les infections urinaires hautes. Dpister et traiter les complications [1] : cardiovasculaires : facteurs de risque (HTA [1], dyslipidmie [1], diabte, tabac, hyperhomocystinmie) ; lsions dathrome constitues (coronaires [1], carotidienne) ; hypertrophie ventriculaire gauche [1] ; hmatologiques : supplmentation martiale [1] puis EPO recombinante [1] si besoin ; ostoarticulaires : prvention de lostodystrophie rnale [1] (carbonate de calcium et vitamine D 1--hydroxyle), traitement des crises de goutte ; hydrolectrolytiques : lutte contre lacidose [1] (eau de Vichy), lhyperkalimie [1] et lhyperphosphormie [1] ; neurologiques : polynvrite [1], encphalopathie ; cutanes. Prparation au traitement de supplance [1] (dialyse ou transplantation rnale) : information du patient sur lvolution de la maladie et les possibilits thrapeutiques ; vrication du statut vaccinal et si besoin vaccination contre lhpatite B [1], vaccination antigrippale ; protection du capital veineux avant ralisation dun accs vasculaire [1]. Prise en charge 100 % [1]. Suivi psychologique [1]. Surveillance vie [1].

Linsufsance rnale reste longtemps asymptomatique et sa gravit est sous-estime par les malades. Pourtant cest au dbut de lvolution que les mesures nphroprotectrices sont les plus efcaces, do limportance dun avis spcialis prcoce. La dnutrition et les complications cardiovasculaires sont les principales causes de morbimortalit dans linsufsance rnale chronique. Il est capital de les prvenir.

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PREUVE 27 DOSSIER 81

Items
219. Troubles de lquilibre acidobasique et dsordres hydrolectrolytiques. 253. Insufsance rnale chronique. 264. Nphropathie glomrulaire. 297. Anmie. 310. lvation de la cratininmie. 315. Hmaturie. 328. Protinurie et syndrome nphrotique chez lenfant et chez ladulte.

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PREUVE 28 Dossier 82
Fumer tue !
Bora C., 58 ans, est amen par ses collgues de bureau aux urgences du CHU pour une douleur thoracique rtrosternale apparue il y a une heure alors quil travaillait devant son ordinateur. Il vous informe de son traitement, qui comporte du Zocor pour une hypercholestrolmie connue depuis 2 ans, ainsi que dune intoxication tabagique non sevre 35 PA. Par ailleurs, Bora a t opr dune sigmodectomie pour un cancer du clon qui semble guri depuis 2 ans. Les constantes sont : PA = 140/90 mmHg, FC = 110/min, Sat = 100 % AA, temprature = 36,5 C. Votre examen clinique ne rvle rien de particulier. Lexamen suivant est laiss votre interprtation.

Questions
1- Quel est votre diagnostic ? Justiez.

2- Quelle va tre votre prise en charge thrapeutique initiale ?

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PREUVE 28 DOSSIER 82

Alors que vous transfrez Bora des urgences, il ne rpond brutalement plus aux ordres simples malgr votre insistance et na plus aucun mouvement respiratoire spontan. Le scope sonne de faon concomitante et montre le trac suivant.

3- Quels sont votre diagnostic et votre prise en charge immdiate ?

Grce vos bons soins, le patient se porte mieux. Sa femme vient vous voir le premier jour pour vous demander sil sagit dun accident du travail. En effet, le patron de Bora C. afrme quil gagne assez dargent, que son entreprise ne peut tre mise en cause et quil ne remplira aucun papier.
4- Que lui rpondez-vous ? Quelles sont les dmarches effectuer en cas daccident du travail ? Lemployeur a-t-il raison ? 5- Quels sont les examens complmentaires indispensables que vous allez demander dans les premiers jours ? Que recherchez-vous ? 6- Rdigez lordonnance de sortie.

Rponses
1- Quel est votre diagnostic ? Justiez. [10 points] Syndrome coronaire aigu [2] avec sus-dcalage du segment ST [2] (infarctus du myocarde) dans le territoire antrieur tendu [1], devant :

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX facteurs de risque cardiovasculaires [1] : homme de plus de 50 ans, dyslipidmie, tabagisme actif ; clinique : douleur rtrosternale de repos [1] dapparition brutale et prolonge ; ECG : sus-dcalage du segment ST dans les drivations V1 V6, D1, avL [1] (antrieur tendu) type onde de Pardee [1] et miroir en D3-avF [1] (infrieur).

2- Quelle va tre votre prise en charge thrapeutique initiale ? [20 points] Hospitalisation en urgence en USIC [1]. Repos au lit [1]. Monitorage cardiotensionnel, oxymtrie de pouls. Libration des VAS avec oxygnothrapie adapte la saturation. Pose dune VVP. Revascularisation en urgence [1 (PMZ)], par : coronarographie [2] vise diagnostique et thrapeutique pour angioplastie [1] avec pose dune endoprothse coronaire (stent) [1] sur les stnoses signicatives ; en 2e intention, ou en labsence dune salle de coronarographie proximit [1] : brinolyse intraveineuse [2]. Association dantiagrgants plaquettaires : aspirine, type Kardegic [2] ; clopidogrel, type Plavix [2] ; anti-GpIIbIIIa, type abciximab (Reopro) [1] en cas dangioplastie primaire. Anticoagulation par hparinothrapie intraveineuse dose curative [1]. Btabloquants cardioslectifs [1 (PMZ)], type atnolol (Tnormine). Statines poursuivre [1], type Zocor PO. Antalgiques, notamment morphiniques [1] par voie SC. Anxiolytiques, type benzodiazpines (Xanax). Arrt du tabac [1]. Rgime hypocholestrolmiant. Surveillance.

Le traitement de rfrence de revascularisation coronaire reste langioplastie avec pose de stent (parfois actif), associ un taux de succs nettement suprieur celui de la brinolyse. La brinolyse reste indique en cas de retard langioplastie, cest--dire si le dlai suppos jusquau centre de coronarographie est suprieur 90 minutes. On peut parfois associer des drivs nitrs IVSE, qui nont pas grand intrt en labsence dinsufsance ventriculaire gauche et peuvent mme entraner des hypotensions dltres sur la perfusion coronaire.

3- Quels sont votre diagnostic et votre prise en charge immdiate ? [20 points]
Diagnostic

Arrt cardiorespiratoire [1] sur infarctus du myocarde compliqu de tachycardie ventriculaire [2], devant lECG : tachycardie rgulire complexes QRS larges [1] 150/min avec aspect de bloc de branche droit [1]. en charge En urgence : pose dun scope [1] : choc lectrique externe [2 (PMZ)] par dbrillateur monophasique (360 joules) ou biphasique (200-360 joules) ;
Prise

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PREUVE 28 DOSSIER 82 libert des voies ariennes suprieures [1] avec intubation orotrachale et ventilation mcanique [1] ; mise plat sur un plan dur [1] ; massage cardiaque externe [2 (PMZ)] (30 compressions pour 2 insufations [1]) un rythme denviron 100 compressions/min [1], pendant 2 minutes [1] avant de renouveler un choc lectrique externe ; aprs 3 checs de dbrillation et persistance de la TV : antiarythmiques type amiodarone (Cordarone) [1] en bolus IV ou, en 2e intention, lidocane (Xylocard) en bolus IV. En cas dchec dune premire dose, une seconde tentative demi-dose pourra tre envisage ; recherche dune autre cause facilement curable [1] : pneumothorax, tamponnade, hyperkalimie ; discuter une alcalinisation par bicarbonate de sodium aprs arrt cardiaque prolong (plus de 20 minutes) ; aprs rcupration de larrt cardiaque : coronarographie en urgence [1] pour revascularisation coronaire ; surveillance rgulire de la reprise dune activ lectrique et circulatoire [1].

La prise en charge des arrts cardiaques a t profondment modie par les recommandations des socits europennes et amricaines (Resuscitation, 2005). Dsormais, chez ladulte le rythme de compression/insufation est de 30/2. Lamiodarone est le traitement de rfrence des arrts cardiaques par arythmie ventriculaire. Il ne faut plus, lorsquon arrive sur un arrt cardiaque tardif (plus de 5 minutes), raliser un choc lectrique externe avant de pratiquer un MCE mme sur des TV ou FV. De mme, il ne faut plus faire deux insufations avant de faire un massage cardiaque. Il ne faut plus raliser de salves de 3 chocs mais une dbrillation toutes les 2 minutes. En bref, la priorit de la prise en charge des arrts cardiaques de ladulte est maintenant au maintien dune circulation efcace, cest--dire au massage cardiaque externe.

4- Que lui rpondez-vous ? Quelles sont les dmarches effectuer en cas daccident du travail ? Lemployeur a-t-il raison ? [20 points] On lui rpond quil sagit bien dun accident du travail [3] puisquil est survenu par le fait ou lors du travail [1] et ce quelle quen soit la cause [1]. Il existe trois personnes concernes par la dclaration daccident du travail : la victime [1] : information de son employeur dans les 24 heures [1] ; lemployeur [1] : dclaration obligatoire de laccident du travail [1] la Caisse primaire dassurance maladie (CPAM) [1], par lettre recommande avec accus de rception dans les 48 heures [1] ; remise la victime dun triptyque [1] pour la gratuit des soins (trois feuillets : un pour le pharmacien, un pour le mdecin et un pour lassur) ; le mdecin [1] : rdaction du certicat mdical initial descriptif [1] ; rdaction du triptyque [1]. Lemployeur a tort [3], il est oblig de remplir la dclaration daccident du travail et donc de remettre le triptyque son employ. Nanmoins, il peut par la suite contester la ralit de laccident du travail [1]. En cas de nondclaration de lemployeur, lemploy a 2 ans pour le faire sa place [1].

Le certicat mdical initial descriptif comporte quatre volets : deux pour la CPAM, un pour la victime et un pour lemployeur.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 5- Quels sont les examens complmentaires indispensables que vous allez demander dans les premiers jours ? Que recherchez-vous ? [20 points] Contrle du succs du traitement : troponine Ic [1] (pic prcoce puis diminution progressive [1]) ; ECG [1] (rgression du sus-dcalage et apparition dune onde Q de ncrose [1]) ; hparinmie [1] ou TCA pour adapter le traitement par hparine ; cratininmie [1] (absence dinsufsance rnale post-injection diode). Bilan des facteurs de risque cardiovasculaires : bilan lipidique [1] : cholestrol total, LDL et HDL-cholestrol, triglycrides (recherche dune dyslipidmie) ; glycmie jeun [1] (recherche dun diabte). Bilan de linfarctus : Holter ECG [1] (recherche de troubles du rythme ou de la conduction [1]) ; chographie transthoracique [1] (valuation de la fonction ventriculaire gauche diastolique et systolique, recherche dune dyskinsie [1], dun thrombus intraventriculaire gauche, dune valvulopathie) ; chographie des troncs supra-aortiques [1] (recherche dune stnose carotidienne [1]) voire des membres infrieurs en cas de signes en faveur dune artrite des membres infrieurs ; potentiels tardifs ventriculaires [1] (recherche dune hyperexcitabilit ventriculaire [1] risque de troubles du rythme ventriculaires, sachant que sa ngativit nlimine pas le diagnostic) partir de J8 ; radiographie thoracique [1] (cardiomgalie). Recherche dune ischmie rsiduelle [1], par preuve deffort sous-maximale [1] J8 ou, distance de linfarctus [1] (1 mois ou plus), par ECG deffort, scintigraphie myocardique ou chographie de stress.

6- Rdigez lordonnance de sortie. [10 points] Sur une ordonnance 100 % [1] : identication du patient ; antiagrgants : Kardegic, 160 mg/j PO [1] ; antiagrgants : Plavix, 1 cp/j PO [1] ; -bloquants : Tnormine, 100 mg/j PO [1] ; statines : Zocor, 20 mg/j PO [1] ; drivs nitrs daction rapide [1 (PMZ)] : Natispray fort, 2 bouffes en cas de douleur thoracique [1]. En labsence de disparition rapide de la douleur, appeler le SAMU (15) [1] ; inhibiteurs de lenzyme de conversion (en cas de dysfonction ventriculaire gauche sur le bilan complmentaire ou dinfarctus tendu) : Triatec, 5 mg/j [1] ; antiarythmiques discuter [1] en fonction des rsultats des potentiels tardifs ventriculaires et du risque de rcidive darythmie grave (Cordarone : 1 cp/j, par exemple) ; rgime pauvre en cholestrol ; identication du prescripteur avec date et signature.

Il ny pas de relle indication la pose dun dbrillateur automatique implantable selon les recommandations de la Socit franaise de cardiologie en 2000. En effet, en cas de TV ou FV sur une cause aigu et curable comme lischmie myocardique, la pose dun dbrillateur automatique implantable est une recommandation de classe III et de niveau de preuve C, cest--dire un avis dexpert sans bnce prouv au traitement.

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PREUVE 28 DOSSIER 82

Items
109. Accidents du travail et maladies professionnelles : dnitions. 129. Facteurs de risque cardiovasculaire et prvention. 132. Angine de poitrine et infarctus myocardique. 167. Thrapeutiques mdicamenteuses et non mdicamenteuses. Cadre rglementaire de la prescription thrapeutique et recommandations. 185. Arrt cardiocirculatoire. 309. lectrocardiogramme : indications et interprtations.

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PREUVE 28 Dossier 83
Une anmie chronique
Vous tes pdiatre en cabinet et vous recevez en visite de contrle le petit Mohamed G., 3 mois, dorigine algrienne. Il est ple et dyspnique. Sa mre vous signale que cette pleur sinstalle progressivement depuis un mois. Mohamed est n par voie basse. Les deux premiers mois de vie se sont drouls sans problme ; en particulier, lexamen effectu 2 mois tait normal. Devant cette pleur, vous prescrivez un hmogramme, qui retrouve une anmie 5,6 g/dL et un VGM 73 mm3. Les autres lignes sont sans particularit.

Questions
1- Quels examens prescrivez-vous en premire intention ?

Ces examens reviennent normaux, en dehors du frottis qui rvle une anisopokilocytose et des hmaties en cible.
2- Quelle pathologie voquez-vous ? Justiez. Quel examen complmentaire prescrivez-vous et que recherchez-vous ?

La mre de Mohamed vous demande comment cette pathologie a pu survenir. Elle est particulirement tonne car, auparavant, Mohamed ne semblait pas malade.
3- Rappelez la physiopathologie et expliquez la mre pourquoi son enfant tait asymptomatique.

4- Que pourriez-vous retrouver chez les parents de Mohamed ? Dcrivez le rsultat de lexamen dcrit la question 2 si cet examen tait effectu chez ses parents.

Vous dcidez de transfuser cet enfant.


5- Quel type de produit sanguin prescrivez-vous ? Faites-vous des examens complmentaires auparavant ?

La mre de Mohamed vous demande quels sont les risques que son enfant contracte le VIH ou les virus hpatiques.
6- Que rpondez-vous ?

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PREUVE 28 DOSSIER 83 7- Quel traitement au long cours envisagez-vous ? Quelle est votre surveillance ?

Vers lge de 7 ans, Mohamed prsente une splnomgalie particulirement gnante. Vous dcidez dune splnectomie.
8- Quels sont les traitements que vous effectuez en parallle ce geste chirurgical ?

Vers lge de 8 ans, une RAI revient positive. Il sagit dun anticorps anti-Kell.
9- Quel type de produit sanguin prescrivez-vous ?

Huit mois plus tard, la RAI sest ngative. Ltablissement franais du sang ne possde que du sang Kell +.
10- Pouvez-vous transfuser cet enfant avec le sang propos par lEFS ?

Rponses
1- Quels examens prescrivez-vous en premire intention ? [10 points] Devant cette anmie microcytaire isole, on prescrit : un bilan inammatoire [5] : CRP ; un bilan martial [5] : fer srique et capacit totale de xation de la transferrine.

Chez le nourrisson, le VGM est augment par rapport ladulte. Chez le nouveau-n, il est entre 105 et 125 mm3. Chez le nourrisson, il est aux alentours de 100 mm3.

2- Quelle pathologie voquez-vous ? Justiez. Quel examen complmentaire prescrivez-vous et que recherchez-vous ? [10 points] On voque une thalassmie [2] majeure [1] de type [1] (ou anmie de Cooley). Cet enfant prsente en effet : une anmie microcytaire isole dapparition progressive sans syndrome inammatoire ni carence martiale avec prsence dhmaties en cible et anisopokilocytose ; une origine mditerranenne [1]. Compte tenu de limportance de lanmie, on voque une thalassmie majeure. Enn, les deux premiers mois de vie se sont drouls sans problme, ce qui limine une thalassmie (hmoglobinose H) (cf. question 3). vise diagnostique, on demande une lectrophorse de lhmoglobine [2]. On recherche une hmoglobine A trs diminue voire absente (HbA) [1], une augmentation de lhmoglobine A2 (HbA2) [1] et de lhmoglobine ftale (HbF) [1].

Lhmoglobine est compose dhme et de globines (a2b2) : HbA : a2b2 est la principale hmoglobine de ladulte ; HbF : a2g2 est lhmoglobine ftale. Sa synthse chute aprs la naissance ; HbA2 : a2d2 est minoritaire tout au long de la vie de ladulte. Chez ladulte sain, llectrophorse de lhmoglobine retrouve HbA = 97 98 %, HbF < 1 % et HbA2 = 2 3 %.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

On ralisera galement chez cet enfant une tude molculaire des mutations les plus courantes du gne de la globine b.

3- Rappelez la physiopathologie et expliquez la mre pourquoi son enfant tait asymptomatique. [10 points] La thalassmie est une maladie gntique [1] autosomique [1] codominante touchant la synthse de la globine [1]. Dans la thalassmie , le gne de la globine est mut : la production de la chane est diminue voire absente. La synthse de la chane est quant elle normale, puisque les gnes de la globine ne sont pas muts. La production dHbA = 22 est donc diminue [2]. Les chanes en surnombre [1] stimulent la synthse de chanes (do lHbA2 = 22 augmente) puis la production de chanes (do lHbF = 22 augmente). Enn, les chanes restantes forment des homottramres 4 [1] ; ceux-ci prcipitent rapidement, entranant surtout une hmolyse intramdullaire (et donc une rythropose inefcace), ainsi quune possible anmie hmolytique. Les nouveau-ns atteints de thalassmie ont une hmoglobine ftale (22) normale [1] si bien quils sont asymptomatiques leur naissance. Les symptmes apparaissent lorsque la synthse dHbF dcrot [1]. Une thalassmie est dautant plus svre que la synthse de la chane est faible. Dans la thalassmie mineure (le patient est alors htrozygote), la synthse de la chane reste consquente si bien que le patient est asymptomatique. loppos, le patient prsentant une thalassmie majeure ne synthtise pas de chane (patient homozygote) si bien que le patient est trs anmique [1].

Les sujets atteints de thalassmie majeure prsentent une hypertrophie de la moelle osseuse (rythropose inefcace) avec modications squelettiques (aspect en poil de brosse de la vote crnienne, retard de croissance) ; on retrouve galement une hpatosplnomgalie, une insufsance cardiaque (par anmie chronique) ainsi que des lithiases vsiculaires frquentes (par anmie hmolytique). Enn, ces patients prsentent une surcharge martiale conscutive aux transfusions itratives ainsi qu laugmentation de labsorption du fer au niveau intestinal. La physiopathologie de la thalassmie a ressemble beaucoup celle de la thalassmie b : la chane a est synthtise par deux gnes situs sur le chromosome 16. Les sujets --/aa et les sujets -a/-a synthtisent sufsamment de chane a et sont asymptomatiques. Chez les sujets --/-a (hmoglobinose H), les chanes b restantes forment un homottramre b4, qui prcipite lentement, entranant une hmolyse au niveau des globules rouges dans le sang circulant. Il faut bien comprendre que ce processus existe ds la naissance contrairement la thalassmie b. Les sujets --/-- ne synthtisent pas de chane si bien quils dcdent in utero : les homottramres g4 (hmoglobine Bart) ont une trs forte afnit pour loxygne si bien quils entranent une hypoxie tissulaire, do le dcs du ftus par hydrops.

4- Que pourriez-vous retrouver chez les parents de Mohamed ? Dcrivez le rsultat de lexamen dcrit la question 2 si cet examen tait effectu chez ses parents. [10 points] On retrouverait chez les parents un trait [2] thalassmique (ou thalassmie mineure).

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PREUVE 28 DOSSIER 83 Chez ces sujets htrozygotes [1], llectrophorse de lhmoglobine srique retrouverait : HbA2 > 3,5 % [3] (classiquement entre 4 et 7 %) et HbF augmente [4].

Lhmogramme retrouverait une anmie microcytaire et hypochrome entre 9 et 11 g/dL ainsi quun VGM < 75 fL. Le frottis mettrait en vidence des hmaties en cible. Dans le cas prsent, la thalassmie mineure aurait d tre dtecte lors de la consultation du premier trimestre chez la mre. Une consultation de conseil gntique va savrer ncessaire si les parents souhaitent un autre enfant.

5- Quel type de produit sanguin prescrivez-vous ? Faites-vous des examens complmentaires auparavant ? [10 points] Aprs autorisation parentale de soins [1], on prescrit des culots globulaires [1] adapts au poids [1] dleucocyts [1], isogroupe [1] phnotyps Rh-Kell [2], ou avec phnotypage tendu. Auparavant, on effectue une recherche de groupe sanguin [1] avec phnotypage tendu [1] ainsi quune recherche dagglutinines irrgulires (RAI) [1].

Les srologies prtransfusionnelles ne sont plus obligatoires et laisses lapprciation du mdecin. Dans le cas prsent, on peut transfuser cet enfant en phnotyp ou en phnotyp tendu titre prventif car le risque de poly-allo-immunisation est trs important. Indications des diffrents types de culots globulaires : culots globulaires standard : patient avec RAI ngative et esprance de vie rduite ; culots globulaires phnotyps Rh-Kell : femme non mnopause, polytransfuss, prsence dun alloanticorps antirythrocytaire. Ce type de produit est souhaitable pour tout patient dont lesprance de vie est sufsamment longue ; culots avec phnotypage tendu : si lalloanticorps dtect chez le patient appartient un autre systme que Rh-Kell ; en prventif en cas de fort risque de poly-allo-immunisation ; culots globulaires compatibiliss : patient avec RAI positive ; culots globulaires CMV ngatif : femme enceinte CMV ngatif, patient allogreff ; culots globulaires dplasmatiss : patients intolrants aux protines plasmatiques. Ce sont des patients ayant prsent une raction immunoallergique grave lors dune transfusion (dme de Quincke, par exemple) : cela peut se voir par exemple chez les patients dcients en IgA qui ont dvelopp des anti-IgA. Lors de la transfusion, les protines prsentes dans le culot globulaire entranent donc une raction allergique gravissime.

6- Que rpondez-vous ? [10 points] Les risques de transmission sont : pour le VIH aprs dpistage gnomique viral (DGV) [2] : 1 don sur 3 150 000 [2] ; pour le VHC aprs DGV : 1 sur 10 000 000 [2] ; pour le VHB : 1 sur 640 000 [2]. Tous ces risques sont inmes et ngligeables en regard du bnce apport chez cet enfant.

169

LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX La scurit transfusionnelle a effectu des progrs considrables [1] depuis ces 25 dernires annes si bien que ce risque est dsormais quasi nul [1].

Depuis le 1er juillet 2001, on recherche systmatiquement chez le donneur lARN des virus VIH et VHC : il sagit du dpistage gnomique viral.

7- Quel traitement au long cours envisagez-vous ? Quelle est votre surveillance ? [10 points]
Traitement au long cours Transfusions sanguines en culots globulaires [1] itratives toutes les 3 ou 4 semaines pour Hb > 10 g/dL [1] (chez lenfant et ladolescent). Ds que la ferritine > 1 000 g/L : traitement par chlateur du fer [1] avec injections nocturnes sur 8 12 h par voie SC de dfroxamine (Desfral). ventuellement : supplmentation en vitamine C pour augmenter lexcrtion du fer. Vaccinations contre VHB [1] en plus du programme vaccinal habituel [1]. Surveillance Clinique : croissance staturopondrale [2], nombre de transfusions par an. Paraclinique : hmogramme [1], ferritinmie [1] ; atteinte organique de lhmochromatose : bilan hpatique [1], TSH, ionogramme sanguin, calcmie, chographie cardiaque ; tolrance du traitement par dfroxamine : audiogramme et consultation ophtalmologique.

Pendant lenfance et ladolescence, lobjectif dHb est > 10 g/dL an dviter les modications squelettiques de lanmie de Cooley (cf. commentaires de la question 3).

8- Quels sont les traitements que vous effectuez en parallle ce geste chirurgical ? [10 points] Au moins 15 jours avant la splnectomie [1], vaccination contre les germes encapsuls [2] : pneumocoque (polyvalent) [1], Haemophilus inuenzae b et mningocoque. Vaccination annuelle contre la grippe [2]. Prophylaxie antipneumococcique [1] : pnicilline V, 1 MU 2/j, systmatique chez lenfant. En cas dallergie : macrolide (rythromycine). Discuter un antiagrgant plaquettaire. Port dune carte de splnectomis [1]. ducation du patient [2] : toute vre est une urgence et doit faire consulter rapidement.

Dans la mesure du possible, on essaie de reporter la splnectomie aprs 5 ans, an de limiter les risques septiques (infection pneumocoque, particulirement). Aprs splnectomie, la prophylaxie antipneumococcique est systmatique chez lenfant ; elle est discute chez ladulte.

9- Quel type de produit sanguin prescrivez-vous ? [10 points] On prescrit des culots globulaires [1] dleucocyts [1] isogroupe [1] compatibiliss [5] avec phnotypage tendu [2].

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PREUVE 28 DOSSIER 83

Lpreuve de compatibilit directe consiste mettre en contact les globules rouges du donneur avec le srum du receveur. Une absence dagglutination des globules rouges indique que le produit sanguin labile peut tre transfus. Le phnotypage tendu est indiqu ici en prventif car le risque de dvelopper une polyallo-immunisation est trs important chez ce patient polytransfus.

10- Pouvez-vous transfuser cet enfant avec le sang propos par lEFS ? [10 points] Non [5]. Il faudra tenir compte de cette allo-immunisation pendant toute la vie [5] de Mohamed. Rfrences bibliographiques Documents sur la thalassmie : http://orphanet.infobiogen.fr. Document de lagence franaise de scurit sanitaire des produits de sant : Transfusion de globules rouges homologues : produits, indications, alternatives .

Items
178. Transfusion sanguine et produits drivs du sang : indications, complications. Hmovigilance. 297. Anmie.

171

PREUVE 28 Dossier 84
Une amnorrhe
Vous voyez en consultation Valrie L., 17 ans, accompagne de sa maman, pour des troubles du cycle menstruel. Elle ne se plaint de rien en particulier mais sa mre est inquite car cela fait 1 an que sa lle na plus ses rgles. Depuis mon divorce, elle a un apptit de moineau et ne mange presque plus. Pas tonnant quelle soit si maigre. Valrie L. est une brillante lve de terminale qui rve de faire mdecine. Elle a une passion pour la cuisine et voudrait en parallle diriger un grand restaurant. lexamen, vous retrouvez : T = 35,5 C, PA = 100/60 mmHg, FC = 55/min, poids = 45 kg, taille = 176 cm ; pleur cutanomuqueuse, soufe systolique jectionnel lauscultation cardiaque ; prsence dune hyperpilosit et dun lanugo.

Questions
1- Quel est le diagnostic le plus probable ? Justiez.

2- Quel(s) grand(s) type(s) de diagnostic(s) diffrentiel(s) devez-vous voquer ?

3- Comment apprciez-vous ltat nutritionnel dun patient, de manire clinique et paraclinique ?

Vous dcidez, avec laccord de la patiente et de sa mre, dune hospitalisation.


4- Dcrivez-en les principes.

Le laboratoire vous fait parvenir le bilan suivant : Hb = 10,5 g/dL, VGM = 78 mm3, GB = 2 500/mm3, plaquettes = 500 000/mm3, CRP = 2 mg/L (N < 10) ; ure = 4 mM, cratinine = 45 mM, K = 2,6 mM, Na = 133 mM, Cl = 90 mM, HCO3 = 32 mM ; T3 = 2 mUI/mL (N = 3-6), T4 = 14 mUI/mL (N = 8-20), TSH = 3 mUI/mL (N = 0,5-5).
5- Interprtez ces rsultats.

172

PREUVE 28 DOSSIER 84

Brutalement, Valrie se plaint dun malaise : PA = 70/50 mmHg, FC = 150/min. LECG suivant est ralis.

6- Quels sont votre diagnostic et votre prise en charge en urgence ?

7- Que savez-vous du pronostic de laffection ayant motiv lhospitalisation de cette jeune patiente ?

Rponses
1- Quel est le diagnostic le plus probable ? Justiez. [15 points] Le diagnostic le plus probable est une anorexie mentale [3], devant : le terrain : il sagit dune adolescente [1], prsentant de bons rsultats scolaires [1] et une attirance pour la cuisine ; lexistence dun facteur dclenchant psychologique [2] (divorce de ses parents) ; lassociation amaigrissement [1], anorexie [1] et amnorrhe [1] ; la clinique : indice de masse corporelle infrieur 18,5 ( 14,5) [1] ; signes dhypomtabolisme : hypothermie [1], bradycardie [1] ; probable anmie [1] associe, dorigine carentielle (soufe systolique jectionnel, pleur cutanomuqueuse) ; lanugo, hyperpilosit ; labsence de reconnaissance du caractre pathologique du trouble par la patiente [1].

Le lanugo est un n duvet qui recouvre le corps, que lon voit parfois chez les bbs. Lhyperpilosit est lie une augmentation de la testostrone et de lACTH, secondaire un dysfonctionnement du systme hypothalamohypophysaire (hypogonadisme hypogonadotrope dorigine hypothalamique).

2- Quel(s) grand(s) type(s) de diagnostic(s) diffrentiel(s) devez-vous voquer ? [10 points] Il faut liminer, par un interrogatoire et un examen clinique minutieux : une tiologie organique la dnutrition [3] : maladie inammatoire, infectieuse, noplasie ; une pathologie psychiatrique sous-jacente [3] : schizophrnie dbutante [1] avec dlire autour du corps ou de la nourriture, dpression [1] ; une autre cause damnorrhe secondaire [1], notamment une grossesse [1].

173

LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

La dpression peut aussi tre secondaire lanorexie.

3- Comment apprciez-vous ltat nutritionnel dun patient, de manire clinique et paraclinique ? [15 points] De manire clinique, on mesure : le poids [2] et le pourcentage damaigrissement par rapport au poids habituel [1] ; lindice de masse corporelle (IMC), dni par le rapport poids (kg)/taille (m2) [2] ; le tour de taille [1] et le tour de hanche [1] et le rapport tour de taille/tour de hanche [1] ; pour apprcier la masse maigre, la circonfrence brachiale [1] ; pour apprcier la masse grasse, les plis cutans [1] biccipital, triccipital, sous-scapulaire et supra-iliaque. Sur le plan biologique, on peut doser : lalbumine [1] et la pralbumine [1] (ou transthyrtine) ; la CRP [1] ; la Retinol Binding Protein [1] (RBP). Enn il existe un index clinicobiologique valid, le Nutritional Risk Index (NRI) ou index de Buzby [1]. Il faut toujours rechercher des carences associes (fer, folates, vitamine D).

Lindex de Buzby est calcul partir de lIMC et de lalbuminmie. Il faut suspecter une dnutrition lorsque lIMC est infrieur ou gal 18,5 ou lorsque la perte de poids excde 2 % en 1 semaine, 5 % en 1 mois ou 10 % en 6 mois. La demi-vie de lalbumine est de 20 jours, celle de la pralbumine de 48 h, celle de la CRP de 4 6 h. Nous vous conseillons le site www.nutrimetre.org pour toute information complmentaire.

4- Dcrivez-en les principes. [15 points] La patiente ne prsente pas a priori de troubles motivant lhospitalisation en ranimation (IMC infrieur 12, troubles mtaboliques svres, tat de choc), on peut donc proposer une hospitalisation en psychiatrie [1]. On met en place un contrat dhospitalisation [3] avec la patiente, que celle-ci signe et sengage respecter : isolement total du milieu familial [2] initial ; tablissement dun contrat de poids [1], avec stipulation du poids qui doit tre repris par semaine, repas surveills, participation des ateliers culinaires ; attribution progressive de renforcements positifs [2] chaque tape du contrat remplie (par exemple, tlphoner sa famille, voir ses amis chaque fois quelle reprend le poids x, faire un peu de sport). Rhydratation et rquilibration hydrolectrolytique [1] si besoin. En thorie, sortie une fois le retour un IMC suprieur 18 [1]. En cas de non-respect du contrat, lhospitalisation cesse et la patiente rentre chez elle. Psychothrapie de soutien la patiente [1] et sa famille [1] ; Surveillance du risque suicidaire [2].

Cette modalit correspond une approche comportementale, qui est la plus utilise dans lanorexie mentale, et o la notion de contrat est fondamentale.

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PREUVE 28 DOSSIER 84 5- Interprtez ces rsultats. [20 points] Anmie [1] microcytaire [1] associe une thrombocytose [1] : probable carence martiale [2] associe. Absence de syndrome inammatoire [2]. Leucopnie [1] lie la dnutrition [1]. Bilan thyrodien : syndrome de basse T3 [2] avec T4 et TSH normales. Alcalose [1] hypochlormique [1] : faisant suspecter des vomissements [1]. Hyponatrmie [1] : suspecter dans le contexte une potomanie [1]. Hypokalimie [1] : peut tre multifactorielle (carence dapports, vomissements [1], prise cache de diurtiques [1], de laxatifs [1]).

6- Quels sont votre diagnostic et votre prise en charge en urgence ? [15 points] Il sagit dune torsade de pointe [3], probablement lie lhypokalimie et la bradycardie. Cela ncessite une prise en charge en urgence [1] : appel du ranimateur et transfert en ranimation ou en USIC pour monitorage en continu [1] ; pose dune voie veineuse priphrique et remplissage vasculaire [1] ; injection de sulfate de magnsium [2] ; correction de lhypokalimie par apport IV la seringue lectrique [2] ; acclration du rythme cardiaque par perfusion disoprnaline [2] (Isuprel), voire mise en place dune sonde dentranement lectrosystolique [2] ; surveillance [1].

La torsade de pointe est une forme de tachycardie ventriculaire particulire, qui survient seulement quand sassocie une bradycardie et un allongement du QT (li une cause congnitale, une hypokalimie, une hypercalcmie, et de nombreux mdicaments). Elle commence le plus souvent aprs une extrasystole mal situe, avec phnomne R sur T.

7- Que savez-vous du pronostic de laffection ayant motiv lhospitalisation de cette jeune patiente ? [10 points] Le pronostic de lanorexie mentale nest pas bon. Schmatiquement, on peut dire : 1/3 de gurison [3] ; 1/3 dvolution chronique [3] ; 1/3 de formes graves [3], compliques (sur le plan somatique ou psychiatrique : dpression, invalidit socioprofessionnelle, suicide). La mortalit globale est de 5 % [1], ce qui est trs important pour une pathologie du sujet jeune.

Items
42. Troubles du comportement alimentaire de lenfant et de ladulte. 219. Troubles de lquilibre acidobasique et dsordre hydrolectrolytique. 295. Amaigrissement. 296. Amnorrhe. 309. lectrocardiogramme : indications et interprtations.

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PREUVE 29 Dossier 85
Protection maximale
Madame C. est une sympathique patiente de 30 ans dont le principal antcdent est une srologie VIH positive depuis 6 ans. Ses CD4 sont 450/mm3 et sa charge virale est de 16 000 copies/mL. Elle ne prend actuellement aucun traitement. Elle consulte pour dsir de grossesse.

Questions
1- Quels sont les risques de transmettre le VIH son bb ? Quels sont les moyens thrapeutiques pour diminuer ce risque ?

Tout se passe bien et le nouveau-n est VIH ngatif. Vous perdez de vue cette patiente pendant 3 ans. Elle consulte aux urgences pour crise convulsive dbutant par des secousses de la main gauche, remontant lavant-bras, au bras puis lhmiface gauche et continuant par des secousses des quatre membres avec une perte de connaissance. Lorsque vous la voyez, elle est apyrtique et reste lgrement confuse.
2- Quels examens complmentaires ralisez-vous en premire intention aux urgences ?

La TDM est la suivante.

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PREUVE 29 DOSSIER 85 3- Interprtez cet examen. Quelles sont vos hypothses diagnostiques ? Quels autres examens complmentaires ralisez-vous ?

Le mari de la patiente se demande comment cette complication a pu survenir.


4- Expliquez la physiopathologie de cette complication.

5- Dcrivez vos prescriptions initiales.

6- Dcrivez la surveillance de votre traitement.

7- Quelle sera votre prise en charge thrapeutique ultrieure ?

8- Quel diagnostic voqueriez-vous en cas de non-amlioration des symptmes et quel examen envisageriez-vous ?

Rponses
1- Quels sont les risques de transmettre le VIH son bb ? Quels sont les moyens thrapeutiques pour diminuer ce risque ? [10 points] de transmission En labsence de traitement et dallaitement, le taux de transmission maternoftal est de 20 % [1]. En France, le risque de transmettre le VIH son bb en 2004 est de 1 2 % [2].
Moyens thrapeutiques Chez la mre : trithrapie antirtrovirale [1] non ftotoxique [1 (PMZ)] ; si la charge virale nest pas nulle au moment de laccouchement : csarienne [2] ; contre-indication de lallaitement [1] ; suivi rapproch par linfectiologue et lobsttricien [1] ; suivi dans une maternit habitue traiter ce type de pathologie. Chez le nouveau-n : dsinfection oculaire ; pas de manuvres traumatiques ; AZT postnatal pendant 6 semaines [1] ; surveillance. Risque

Noubliez jamais dvaluer la toxicit ftale des mdicaments que vous administrez une femme enceinte !

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 2- Quels examens complmentaires ralisez-vous aux urgences ? [10 points] Devant cette premire crise comitiale de type bravais-jacksonienne secondairement gnralis chez une patiente VIH+, on prescrit : hmogramme ; glycmie capillaire [1 (PMZ)] ; TP, TCA, brinogne ; ionogramme sanguin [2], ure, cratininmie, calcmie [2] ; bilan hpatique ; CPK ; ECG ; radiographie thoracique [1] (inhalation possible) ; TDM crbrale [3] sans et avec injection de produit de contraste en urgence [1] ; ventuellement : alcoolmie, recherche de toxiques.

3- Interprtez cet examen. Quelles sont vos hypothses diagnostiques ? Quels autres examens complmentaires ralisez-vous ? [20 points] TDM crbrale avec injection de produit de contraste mettant en vidence des images annulaires contigus paritales [1] droites en cocarde [2], avec dme prilsionnel [1]. Pas de signes dengagement. On voque : toxoplasmose crbrale [3] ; lymphome crbral primitif [2] ; mtastase crbrale [2] ; glioblastome ; abcs bactrien. Les autres examens complmentaires raliss sont : bilan de la pathologie Sida : charge virale [1] ; numration des CD4 [1], CD8 ; srologie toxoplasmose [1] ; fond dil (choriortinite CMV ou toxoplasmique) [1] ; srologie VHB, VHC, TPHA-VDRL [1] ; srologie CMV ; IDR ; bilan prthrapeutique antirtroviral [1] : glycmie jeun, BHC, lipase, bilan lipidique, glycmie ; en labsence de signes dHTIC, on ralise une ponction lombaire avec PCR toxoplasmique [1] ; en prsence de signes de dissmination systmique (absents ici) : recherche de Toxoplasma gondii dans le sang (parasitmie) ; dpistage du partenaire [2].

La srologie toxoplasmose na en fait que peu dintrt : ngative, la toxoplasmose crbrale est trs improbable. Positive, elle napporte pas dargument au diagnostic. Chez cette patiente sans suivi depuis 3 ans, il convient de refaire un bilan global de la pathologie VIH.
4- Expliquez la physiopathologie de cette complication. [10 points] La toxoplasmose crbrale est due une ractivation [1] de kystes latents [1] conscutive limmunodpression induite par la chute des CD4.

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PREUVE 29 DOSSIER 85 Cette complication survient lorsque les CD4 sont < 100/mm3 [1] et en labsence de prophylaxie primaire [2]. Cette patiente doit donc avoir une srologie toxoplasmique positive avec un taux de CD4 bas. En raison de labsence de suivi rgulier [1], cette chute des CD4 na pas t dtecte. La toxoplasmose crbrale a entran une crise convulsive de dbut focal [1] de type bravais-jacksonien [1] secondairement gnralise [2].

5- Dcrivez vos prescriptions initiales. [20 points] Hospitalisation en neurologie [1] en urgence. Prise en charge neurologique : retirer les prothses dentaires ; traitement antipileptique [4] par benzodiazpines (Urbanyl), associ un traitement de longue dure daction (Dpakine, par exemple). En cas de crise convulsive : libration des voies arodigestives suprieures, canule de Gudel [1] ; oxygne [1] ; position latrale de scurit [1] ; benzodiazpine daction rapide [2], en bolus : Rivotril, 1 mg IVD. Traitement de la toxoplasmose crbrale : association de deux antiparasitaires par voie orale pendant 6 semaines : antifolique : pyrimthamine (Malocide) [2] ; inhibiteur de la dihydrofolate rductase : sulfadiazine (Adiazine) [2] ; supplmentation par acide folinique [2] ; en cas dallergie aux sulfamides, on prescrit : pyrimthamine et clindamycine [2] (Dalacine) avec supplmentation en acide folinique ; antipyrtiques si besoin. Surveillance [2].

6- Dcrivez la surveillance de votre traitement. [10 points] Clinique : efcacit : temprature, conscience ; examen neurologique (rcidive des crises convulsives [2]). Paraclinique : efcacit : TDM crbrale sans et avec injection de produit de contraste vers J15 [5] ; tolrance du traitement antitoxoplasmique : hmogramme [1] ; surveillance du traitement antipileptique [2] (bilan hpatique si Dpakine).

7- Quelle sera votre prise en charge thrapeutique ultrieure ? [10 points] Prophylaxie secondaire [1] de la toxoplasmose crbrale : pyrimthamine [1], sulfadiazine [1] et acide folinique [1] doses rduites [1]. Mise en place dune trithrapie antirtrovirale [1] 2 3 semaines aprs le dbut du traitement de la toxoplasmose crbrale. Si CD4 < 50/mm3, prvention primaire des mycobactries atypiques par azithromycine [1]. ducation de la patiente : rapports protgs [1 (PMZ)], observance ncessaire de la trithrapie [1], ncessit dun suivi rgulier [1]. Dpistage partenaire, dclaration maladie obligatoire (VIH). Prise en charge 100 %. Surveillance.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

La prvention de la pneumocystose par cotrimoxazole est ici inutile car la patiente est dj traite par pyrimthamine et sulfadiazine. Lobservance du traitement est un facteur essentiel dans la prise en charge des patients VIH+.

8- Quel diagnostic voqueriez-vous en cas de non-amlioration des symptmes et quel examen envisageriez-vous ? [10 points] On voquerait un lymphome crbral primitif [5]. On raliserait une biopsie crbrale strotaxique [5] avec examen anatomopathologique.

Les lymphomes non hodgkiniens reprsentent la premire cause de mortalit chez le patient VIH+ en France. Devant des images vocatrices, le diagnostic positif de la toxoplasmose crbrale est surtout thrapeutique : les signes neurologiques doivent rgresser sous traitement.
Items
20. Prvention des risques ftaux : infection, mdicaments, toxiques, irradiation. 85. Infection VIH. 146. Tumeurs intracrniennes. 209. Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez ladulte.

180

PREUVE 29 Dossier 86
Roulez tout doux !
M. V., 42 ans, 1 m 50 et 65 kg, motard membre du club des Hells Angels, est amen aux urgences 1 heure aprs une chute de moto secondaire une perte de contrle de son vhicule alors quil roulait 40 km/h et sans casque. tonnamment, le bilan clinique initial est rassurant et ne retrouve quune fracture ouverte du tibia droit avec une saillie osseuse au niveau du tiers moyen de la jambe et une perte de substance importante avec une plaie large de 10 cm. Le bilan biologique et radiologique initial ne retrouve rien de particulier hormis cette fracture de jambe. Lorsque vous linterrogez sur ses antcdents, il ne prsente quune rhinite allergique saisonnire, un tabagisme actif 20 paquets-annes et une hypertension artrielle traite par Sectral.

Questions
1- Dcrivez lexamen clinique que M. V. a eu avant de conclure quil est rassurant.

2- Dcrivez la prise en charge thrapeutique de cette fracture.

Le lendemain matin, la visite, vous entrez dans la chambre de M. V. qui se plaint de douleurs de la jambe droite type de paresthsies irradiant lensemble du pied. Le pied et la jambe semblent effectivement dmatis, sans dcit moteur, avec des pouls pdieux et tibial postrieur conservs. Par ailleurs, il vous afrme que depuis cette nuit, il a des urines de plus en plus rouges comme du sang alors quil a urin 1 500 mL sur la journe dhier, comme dhabitude. Une partie du bilan revient : NFS : leucocytes = 12 000/mm3, Hb = 11 g/dL, plaquettes = 180 000/mm3 ; ionogramme sanguin : Na = 142 mM, K = 5,3 mM, Cl = 102 mM, HCO3 = 17 mM, protides = 65 g/L, ure = 12,7 mM, cratinine = 220 mM ; ionogramme urinaire : Na = 67 mM, K = 24 mM, cratinine = 2,5 mM ; BHC : ASAT = 348 UI/L, ALAT = 67 UI/L, PAL = 47 UI/L, GGT = 35 UI/L ; bandelette urinaire : protinurie +, hmaturie +++, leucocyturie , nitrites , pH = 5.
3- Quel est votre diagnostic complet ? Justiez.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 4- Calculez la clairance de la cratinine. Comment allez-vous complter le bilan et quelles anomalies allez-vous rechercher pour conrmer le diagnostic ?

5- Dcrivez la prise en charge thrapeutique court et moyen terme.

Alors que lvolution est rapidement favorable avec rcupration dune fonction rnale normale, M. V. dveloppe une ostite du tibia droit staphylocoque dor mti-S traite par une bithrapie initiale pendant 5 jours puis par une monothrapie par clindamycine (Dalacine) depuis 3 jours. Sous ce traitement, M. V. va remarquablement mieux mais se plaint depuis 24 heures de douleurs abdominales assez importantes avec une diarrhe liquidienne abondante qui le fatigue normment. Ces douleurs saccompagnent dun ballonnement abdominal et dune vre en plateau 39 C, qui ne semblent pas samender.
6- Quel diagnostic devez-vous liminer ? Comment allez-vous planier la prise en charge diagnostique complmentaire ?

7- Comment allez-vous organiser la prise en charge thrapeutique si votre diagnostic se conrme ?

Rponses
1- Dcrivez lexamen clinique que M. V. a eu avant de conclure quil est rassurant. [15 points] Interrogatoire du patient et des tmoins : mcanisme lsionnel (traumatisme crnien [1], perte de connaissance, cintique, autres victimes [1], jection, port dun casque) ; amnsie de lpisode ; antcdents mdicochirurgicaux ; allergie, traitement. Examen physique : constantes [PMZ] : temprature, frquence cardiaque [1], pression artrielle, saturation, frquence respiratoire, Hemocue ; examen cardiovasculaire [1] : auscultation cardiaque [1], recherche de signes dinsufsance cardiaque gauche ou droite, dune fracture sternale, dune pleur, palpation des pouls priphriques, ECG ; examen pulmonaire [1] : recherche dun volet costal, de fractures de ctes [1], dune dyspne, de signes de dtresse respiratoire aigu [1], demphysme sous-cutan [1], de cyanose, auscultation pulmonaire ; examen neurologique [1] : score de Glasgow [1], recherche dun dcit sensitivomoteur [1], dune asymtrie pupillaire [1], dune otorragie, dune plaie du scalp, dune douleur du rachis, toucher rectal (tonus anal) ; examen abdominal [1] : recherche dune dfense ou dune douleur localise, dun panchement intraabdominal, dune rectorragie, dune hmaturie micro ou macroscopique (BU), dun globe vsical ; examen priphrique [1] : lsion osseuse ou cutane priphrique, examen stomatologique, recherche dune douleur la mobilisation du bassin. 2- Dcrivez la prise en charge thrapeutique de cette fracture. [20 points] Hospitalisation en urgence [1], jeun [1]. Minerve rigide [1] et maintien de laxe tte-cou-tronc [2] jusqu limination de lsions du rachis.

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PREUVE 29 DOSSIER 86 Pose dune VVP avec rquilibration hydrolectrolytique [1]. Chirurgie en urgence [2 (PMZ)] devant cette fracture ouverte Cauchoix III : parage et lavage [1] de la plaie de jambe droite ; ostosynthse par xateur externe [1] de la fracture ; suture de la plaie [1]. Antibioprophylaxie [2 (PMZ)] pendant 48 heures (Augmentin) [si dure > 5 jours : 0 la question]. SAT-VAT [2 (PMZ)]. Prvention de lhypothermie [1] par rchauffement externe. Antalgiques [1]. Prvention des complications de dcubitus avec anticoagulation prventive [2 (PMZ)] par HBPM en labsence dinsufsance rnale, nursing Soins locaux du site opratoire. Arrt du tabac [1]. En labsence dinstabilit hmodynamique : poursuite du traitement par Sectral. Surveillance.

Il ny a aucun bnce poursuivre une antibiothrapie pendant plus de 48 heures chez les patients ayant une fracture ouverte mme Cauchoix III. On ajoute parfois un aminoside lAugmentin pour couvrir certains germes telluriques (Bacillus cereus).

3- Quel est votre diagnostic complet ? Justiez. [10 points] Syndrome des loges [1] de la jambe droite postostosynthse dune fracture ouverte de la jambe droite, probablement compliqu dune rhabdomyolyse [1] avec insufsance rnale aigu diurse conserve par ncrose tubulaire aigu [1]. Syndrome des loges car : fracture ouverte de jambe droite Cauchoix III [1] ; aggravation postopratoire avec dme de la jambe et du pied droit ; signes neurologiques [1] avec absence dischmie aigu [1] (pouls conservs) ; signes en faveur dune rhabdomyolyse. Rhabdomyolyse car : urines rouges [1] dapparition secondaire sans lsion de lappareil urinaire initialement (fausse hmaturie macroscopique) ; acidose mtabolique trou anionique augment [1] (hyperlactatmie probable) ; insufsance rnale aigu dallure organique [1] (Na/K urinaire > 1), favorise par le pH urinaire bas ; hyperkalimie ; cytolyse prdominant largement sur les ASAT [1] sans cholestase.

4- Calculez la clairance de la cratinine. Comment allez-vous complter le bilan et quelles anomalies allez-vous rechercher pour conrmer le diagnostic ? [10 points] Clairance de la cratinine = (cratinurie/cratininmie) x dbit urinaire : soit : (2 500/220) x 1 500 mL/j ; soit : 17 045 mL/j ; soit : 11,8 mL/min [3]. [0 la question si formule de Cockroft.]

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Bilan : phosphormie, calcmie [1], albuminmie, uricmie (hyperphosphormie, hypocalcmie, hyperuricmie) ; gaz du sang, lactates [1] (hyperlactatmie) ; CPK [2], LDH, myoglobinmie, myoglobinurie (augmentation de lensemble des enzymes musculaires comme les ASAT) ; prise de la pression dans les quatre loges de la jambe [2 (PMZ)] (antrieure, latrale, postrieure supercielle et profonde), la recherche dune hyperpression, dnie par une diffrentielle entre la pression artrielle diastolique et la pression dans la loge infrieure 30 mmHg ; chographie rnale [1] (limine une insufsance rnale obstructive).

La clairance de la cratinine ne peut pas se calculer dans les situations aigus par la formule de Cockroft, qui ne sert que dans les insufsances rnales chroniques. Il faut savoir que dans les insufsances rnales aigus, notamment par ncrose tubulaire, la clairance va tendre vers 0 avant de se normaliser secondairement avec la rgnration des nphrons.

5- Dcrivez la prise en charge thrapeutique court et moyen terme. [15 points] Hospitalisation en ranimation [1] pour poursuite de la prise en charge. Monitorage cardiotensionnel. Traitement du syndrome des loges : chirurgie en urgence [2] pour aponvrotomie de dcharge [2] des 4 loges de la jambe ; laisser le xateur externe [1] ; fermeture progressive des aponvrotomies [1]. Traitement de la rhabdomyolyse : rgime normosod (apports deau de Vichy, par exemple), pauvre en potassium ; lutte contre lacidurie [2] avec remplissage par cristallodes type Ringer-Lactate voire bicarbonate de sodium [2] si pH urinaire bas ; correction des troubles hydrolectrolytiques [1] avec Kayexalate contre lhyperkalimie, apports de carbonate de calcium pour lutter contre lhypocalcmie et lhyperphosphormie ; envisager moyen terme une puration extrarnale [2] (hyperkalimie, surcharge pulmonaire, urmie suprieure 30 mM Antalgiques. Prvention des complications de dcubitus (hparine non fractionne type Calciparine [1], nursing) [si HBPM = 0 la question]. Soins locaux, notamment de la cicatrice du site opratoire. Arrt du tabac. Surveillance.

Lobjectif du traitement dune rhabdomyolyse est de maintenir un pH urinaire > 6,5. En effet, la myoglobine est toxique pour les cellules tubulaires rnales notamment lorsque les urines sont acides. Dans ce cas, tant donn la ncrose tubulaire aigu dbutante, le traitement a peu de chance de fonctionner et dempcher la ncrose. Il faut en moyenne 3 semaines avant de rcuprer une fonction rnale normale sachant que dans 10 % des cas environ, la ncrose tubulaire sera dnitive. Les HBPM sont contre-indiques lorsque la clairance de la cratinine est infrieure 30 mL/min, il faut donc ici prfrer la Calciparine. Nanmoins, en pratique, lors des sances dpuration extrarnale ncessitant une anticoagulation, les HBPM sont frquemment utilises.

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PREUVE 29 DOSSIER 86

Les critres dpuration extrarnale sont une urgence mtabolique (hyperkalimie), une surcharge pulmonaire, des signes cliniques (encphalopathie urmique, pricardite), une urmie suprieure 30-35 mM (indication discute)

6- Quel diagnostic devez-vous liminer ? Comment allez-vous planier la prise en charge diagnostique complmentaire ? [15 points] liminer Colite Clostridium difcile [3], car : dgradation de ltat gnral malgr une volution initialement favorable ; diarrhe aqueuse fbrile sous antibiothrapie, notamment clindamycine ; ballonnement abdominal sans ilus et douleurs abdominales.
Prise en charge diagnostique En urgence, il faudra raliser : coprocultures la recherche de Clostridium difcile [1], recherche de la toxine A et B [3] du Clostridium difcile dans les selles ; rectosigmodoscopie [2] (recherche de fausses membranes) ; ASP [2] (valuation de la dilatation colique car risque de colectasie, qui devient une urgence chirurgicale) ; NFS, plaquettes [2] (hyperleucocytose) ; ionogramme sanguin [1] et urinaire, urmie, cratininmie (valuation de la fonction rnale depuis la ncrose tubulaire aigu) ; hmostase ; radiographie de thorax, BU voire ECBU, hmocultures [1] systmatiques en cas de vre chez un malade hospitalis. Diagnostic

La clindamycine tait la cause la plus frquente de colite Clostridium difcile, actuellement il sagit plutt des cphalosporines et des uoroquinolones. Il faut principalement voquer deux types de germe devant une diarrhe sous antibiothrapie : Clostridium difcile et Klebsiella oxytoca. La prsence de Clostridium difcile dans les selles ne signe en aucun cas une colite infectieuse active, seule la prsence de sa toxine est pathogne.

7- Comment allez-vous organiser la prise en charge thrapeutique ? [15 points] Aprs avoir limin une urgence chirurgicale [1] (colectasie) : arrt de la clindamycine [3 (PMZ)] avec remplacement par une autre antibiothrapie active sur le staphylocoque dor mti-S et ayant une pntration osseuse satisfaisante [1 (PMZ)] : pnicilline M (Bristopen) ; antibiothrapie active sur le Clostridium difcile : en 1re intention : mtronidazole (Flagyl) [3] PO ou IV pendant 10 jours ; en cas dallergie : vancomycine (Vancocine) [2] PO ; jeun les premiers jours avec alimentation parentrale [1] ; isolement en chambre seule [1] avec prvention du pril fcal [3 (PMZ)] (lavage des mains la Btadine, dsinfection de la chambre) ; prvention des complications de dcubitus ; antalgiques ; surveillance. [0 si ralentisseurs du transit type lopramide]

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

La colectasie se dnit par une dilatation du clon transverse de plus de 6-7 cm ou par un ccum de plus de 10-12 cm. Une des seules indications de la vancomycine PO est la colite Clostridium difcile, il ny a aucun passage systmique et elle ne doit tre utilise quen seconde intention du fait du dveloppement de rsistance notamment des entrocoques. On vitera dans un premier temps les uoroquinolones qui sont elles aussi de grandes pourvoyeuses de colite Clostridium. Il existe des recommandations sur le diagnostic et la prvention des infections Clostridium difcile publies par lInstitut national de veille sanitaire en mai 2006.
Items
201. valuation de la gravit et recherche des complications prcoces : chez un brl ; chez un polytraumatis ; chez un traumatis abdominal ; chez un traumatis craniofacial ; chez un traumatis des membres ; chez un traumatis thoracique ; devant une plaie des parties molles. 219. Troubles de lquilibre acidobasique et dsordres hydrolectrolytiques. 252. Insufsance rnale aigu. Anurie. 283. Surveillance dun malade sous pltre. 301. Dcit moteur et/ou sensitif des membres. 302. Diarrhe aigu chez lenfant et chez ladulte (avec le traitement). 310. lvation de la cratininmie. 315. Hmaturie. 316. Hmogramme : indications et interprtation.

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PREUVE 29 Dossier 87
Madame, vous rougissez
Madame C., 32 ans, consulte pour une amnorrhe depuis 8 mois.

Questions
1- Dcrivez votre examen clinique.

Madame C. na pas dantcdent particulier et ne prend aucun traitement. Son poids est de 78 kg, sa taille de 160 cm, la PA est 145/80 mmHg, la FC 75/min. Son visage est un peu bouf, son teint lgrement hl : Un souvenir des Carabes, vous annonce-t-elle, jen suis revenue il y a un mois. Ces vacances taient parfaites si ce nest quelques maux de tte et des difcults se relever du transat aprs la sieste : Ils sont tellement bas , justie-t-elle. Vous retrouvez au niveau du ventre des vergetures violaces sur une peau fragile. lexamen gyncologique, vous notez une galactorrhe. Enn, lexamen neurologique retrouve une discrte diminution de la force musculaire des membres infrieurs prdominant aux racines.
2- Quel diagnostic suspectez-vous ?

3- Comment le conrmer ?

4- Quels examens biologiques simples ralisez-vous dans le mme temps ?

5- Quelles donnes de lexamen clinique vous orientent vers un diagnostic tiologique ? Comment compltez-vous votre examen ?

Les tests que vous prescrivez ensuite donnent les rsultats suivants : ACTH normal ; test de freinage fort positif ; rponse explosive au test de stimulation par la mtopirone.
6- Quen pensez-vous ?

7- Quelles peuvent tre les complications de cet adnome ? Quel bilan ralisez-vous alors ?

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Rponses
1- Dcrivez votre examen clinique. [20 points] On demande : les antcdents personnels : non gyncologiques : pathologie chronique volutive [1] (insufsance rnale, insufsance cardiaque, cirrhose, tumeur, maladie inammatoire) ; gyncologiques : gestit, parit, ge des premires rgles [1], rgularit des cycles, abondance des rgles habituelles, rapports sexuels [1] ; les traitements actuels ou passs : corticothrapie [1], radiothrapie [1] cphalique ou pelvienne, chimiothrapie [1], contraception [1] ; les antcdents familiaux : mode de vie : profession, exposition des toxiques, des irradiations, cadre de vie, habitudes alimentaires [1] (anorexie), alcoolisme, tabagisme ; recherche de signes associs : nauses, vomissements, douleurs abdominales ou pelviennes [1], latralises ou non, prise de poids rcente [1], hirsutisme, galactorrhe, constipation, asthnie [1], ralentissement psychomoteur, bouffes de chaleur [1]. lexamen physique : constantes : PA [1], FC ; tat gnral ; examen endocrinien, la recherche de signes : dhypothyrodie [1] : peau sche, poils cassants, constipation, bradycardie ; dhypercorticisme [1] : prise de poids, visage bouf, vergetures pourpres ; dhyperprolactinmie [1] : galactorrhe bilatrale, baisse de la libido ; dhyperandrognie [1] : hirsutisme, acn, hypertrophie clitoridienne ; dhypogonadisme [1] : scheresse vulvaire, involution mammaire, frigidit, dpilation ; examen gyncologique : palpation abdominale, toucher vaginal. Recherche dune douleur latralise [1], dune masse pelvienne [1] ; examen cardiopulmonaire, abdominal.

2- Quel diagnostic suspectez-vous ? [10 points] On suspecte le diagnostic de syndrome de Cushing [4], devant : sujet de sexe fminin ; obsit (IMC > 30) [1] ; hypertension artrielle [1] ; amnorrhe secondaire [1] ; vergetures pourpres [1], fragilit cutane [1], amyotrophie proximale [1].

3- Comment le conrmer ? [15 points] On conrme le diagnostic en mettant en vidence : un hypercorticisme [5] : cortisol libre urinaire (FLU) [2] lev sur recueil urinaire des 24 heures ; abolition du cycle nycthmral de scrtion du cortisol [1] ; non freinable [5] : test de freinage faible la dexamthasone ngatif [2].

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PREUVE 29 DOSSIER 87

Lorsquon prlve les urines de 24 heures, il est indispensable de disposer dune cratininurie pour tre sr que le recueil est complet.

4- Quels examens biologiques simples ralisez-vous dans le mme temps ? [10 points] On demande : -hCG [3] de principe devant toute amnorrhe chez une femme en ge de procrer ; glycmie [1] ; ionogramme sanguin [1] ; hmogramme [1] ; bilan lipidique [1] ; hmostase. On retrouve sur la biologie standard une tendance lhyperglycmie [1], lhypernatrmie avec hypokalimie [1], et la polyglobulie [1].

5- Quelles donnes de lexamen clinique vous orientent vers un diagnostic tiologique ? Comment compltez-vous votre examen dans cette hypothse ? [15 points] Les donnes de lexamen en faveur dune maladie de Cushing sont : la galactorrhe [1], en faveur soit dun adnome mixte [1], soit dune hyperprolactinmie de dconnexion [1] ; une mlanodermie modre [1] ; les cphales [1]. lencontre des diagnostics de corticosurrnalome et de syndrome paranoplasique : absence daltration de ltat gnral [1] ; examen abdominal et cardiopulmonaire normal. On recherche lexamen clinique : un syndrome tumoral [2] : cphales [1], signes dhypertension intracrnienne paralysie oculomotrice [1] ; amputation du champ visuel au doigt [1] (recherche dune hmianopsie ou dune quadranopsie [1] bitemporale) ; rhinorrhe crbrospinale ; un syndrome scrtant [1] : signes cliniques dacromgalie, dhyperthyrodie ; un syndrome dinsufsance anthypophysaire [2] : hypothyrodie ; hypogonadisme.

6- Quen pensez-vous ? [10 points] On peut poser le diagnostic de maladie de Cushing [5] devant : un syndrome de Cushing ACTH-dpendant [2] (ACTH inadapte car anormalement normale [1]), voquant soit une maladie de Cushing, soit un syndrome paranoplasique ; la positivit du freinage fort et la rponse explosive la mtopirone, qui sont toutes les deux en faveur [2] de la maladie de Cushing.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 7- Quelles peuvent tre les complications de cet adnome ? Quel bilan ralisez-vous alors ? [20 points]
Complications

Les complications de cet adnome peuvent tre : lies aux troubles hormonaux quil engendre : hypercorticisme : risque cardiovasculaire augment (HTA [1], obsit androde), diabte [1], ostoporose [1], amyotrophie [1], fragilit cutane, retard de cicatrisation, susceptibilit accrue aux infections [1], dpression, troubles sexuels ; ventuelle scrtion associe dans le cadre dun adnome mixte ; hyperprolactinmie de dconnexion ; insufsance de scrtion des autres axes anthypophysaires [1], diabte insipide [1] ; lies lextension du macroadnome : vers le chiasma optique en haut (hmianopsie bitemporale [1]) ; vers les sinus caverneux latralement (paralysie oculomotrice [1]) ; vers les sinus sphnodaux en bas (rhinorrhe crbrospinale [1]) ; HTIC [1] en cas de macroadnome volumineux.
Bilan

On demande : un bilan hypophysaire la recherche dune scrtion ou dun dcit associ avec ralisation de tests statiques [1] et dynamiques [1] si besoin : stradiol, LH, FSH ; TSHus, T4 libre [1] ; prolactinmie [1] ; IGF1, test de stimulation de la scrtion de GH par une hypoglycmie insulinique, larginine ou la GHRH ; une imagerie hypophysaire : IRM crbrale avec squences T1, T1 avec injection de gadolinium, et T2 ; coupes frontales et sagittales centres sur la selle turcique [3] ; TDM pour mieux prciser un envahissement osseux si besoin ; un examen ophtalmologique : mesure du champ visuel (champ visuel de Goldman [1]) ; recherche dune paralysie oculomotrice par le test de Lancaster [1] ; recherche dun dme papillaire au fond dil.

Syndrome de Cushing : 70 % de maladie de Cushing, dont 90 % de microadnomes.

Items
26. Anomalies du cycle menstruel. Mtrorragies. 146. Tumeurs intracrniennes. 220. Adnome hypophysaire. 296. Amnorrhe.

190

PREUVE 30 Dossier 88
Une blonde fatale
Mme Sarah S., belle femme blonde de 35 ans (1,70 m, 55 kg), consulte son mdecin traitant pour une lsion cutane denviron 8 mm sur sa cuisse droite dapparition progressive depuis quelques mois. Cette lsion semble sagrandir avec le temps et ne ressemble ni ses nombreux grains de beaut ou ses taches de rousseur. Cette femme marie a 2 ls bien portants quelle emmne rgulirement sur les plages de sa Cte dAzur natale, entre deux tournages. Toujours dsireuse de plaire son mari, elle se maquillait rgulirement mais ne peut plus depuis la survenue dun eczma de contact d ses produits de beaut, et frquente rgulirement les salons dautobronzage. Elle na aucun problme mdical et prend comme unique traitement une pilule stroprogestative. Le pre de Sarah S. est suivi pour une cardiopathie ischmique et la mre pour un diabte et un cancer du sein.

Questions
1- Quel est le diagnostic le plus probable ? Justiez en retrouvant dans le texte les facteurs favorisants.

Vous dcidez de biopsier simplement la lsion cutane dans votre cabinet.


2- Est-ce judicieux ? Que doit comporter le compte rendu danatomopathologie du laboratoire auquel vous adressez nalement le prlvement ?

Votre diagnostic se conrme.


3- Quel sera votre bilan clinique et paraclinique dextension ?

Finalement, votre bilan ne ramne rien de particulier et vous optez pour un traitement chirurgical de complment. La patiente est satisfaite car la cicatrice nest pas trop visible. Elle vous demande conseil concernant les risques pour ses deux enfants et ce quelle doit faire pour elle et ses enfants.
4- Que lui rpondez-vous ?

Cinq ans aprs, alors quelle bronze tranquillement sur la plage, elle remarque une petite masse inguinale gauche mesurant environ 2 cm, de consistance dure et peu mobile. La trouvant peu esthtique, elle vient vous trouver pour que vous lui enleviez.
5- Que suspectez-vous ? Quelle est la conduite tenir diagnostique ?

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Votre diagnostic se conrme et alors que vous alliez entamer une nouvelle cure de chimiothrapie, vous la perdez de vue. Deux mois aprs, elle revient vous voir, amene par le SAMU pour une dyspne daggravation rapide depuis 3 jours. son arrive, la patiente est consciente, orthopnique avec une turgescence jugulaire importante. Les constantes rvlent : FC = 120/min, PA = 120/60 mmHg, Sat = 92 % sous 12 L doxygne. lauscultation, le murmure vsiculaire est diminu gauche sans rles et les bruits du cur sont assourdis. Vous nentendez ni frottement pricardique, ni pleural. La radio thoracique et lECG sont laisss votre interprtation.

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PREUVE 30 DOSSIER 88 6- Quel est le diagnostic le plus probable ? Justiez.

Vous dcidez de transfrer Sarah au bloc opratoire et, de peur que la dyspne ne saggrave, vous demandez lanesthsiste dintuber la malade. Celui-ci refuse et prfre attendre que les chirurgiens soient prts inciser Sarah.
7- A-t-il raison ? Justiez votre position par des arguments physiopathologiques.

8- Dcrivez chronologiquement la prise en charge thrapeutique initiale.

Rponses
1- Quel est le diagnostic le plus probable ? Justiez en retrouvant dans le texte les facteurs favorisants. [10 points] Tumeur maligne primitive cutane [2], probable mlanome [3], devant : femme jeune [1] ; phototype clair [1] (blonde, phlides) ; mode de vie (bronzage au soleil [1] et articiel [1]) ; lsion cutane daggravation progressive, de morphologie diffrente des autres naevi [1].

2- Est-ce judicieux ? Que doit comporter le compte rendu danatomopathologie du laboratoire auquel vous adressez nalement le prlvement ? [15 points] Non [2], lorsquon suspecte un mlanome, il ne faut pas raliser une biopsie simple pour avoir conrmation du diagnostic. Il faut prfrer une biopsie-exrse chirurgicale [3], avec examen anatomopathologique du prlvement. Cette exrse passera au-del des limites macroscopiques de la tumeur avec des berges de 2 mm [1] au moins, sous anesthsie locale. Le compte rendu anatomopathologique doit au minimum comporter : le diagnostic [1] (parfois laide dun immunomarquage par protine S100 ou anticorps monoclonal HMB45) ainsi que sa malignit ; lpaisseur maximale (indice de Breslow [3], qui reste le principal facteur pronostic) ; ltat des berges dexrse [1] ; le niveau dinvasion (niveau de Clark [2]) ; lexistence dune zone de rgression [1] ou dune ulcration [1] ; lsion prexistante, embole, activit mitotique, phase de croissance (verticale ou horizontale).

3- Quel sera votre bilan clinique et paraclinique dextension ? [15 points] Examen clinique complet : valuation de ltat gnral [1] (amaigrissement, asthnie) ; examen de lensemble des tguments [2], sans oublier muqueuses [1], cuir chevelu [1], ongles [1], la recherche dune deuxime localisation ; examen de lensemble des aires ganglionnaires [1] ; recherche de mtastases [1] (examen neurologique, recherche dune hpatomgalie). Aucun bilan complmentaire [4] nest indiqu en labsence de point dappel clinique. En cas de suspicion dextension ganglionnaire et en fonction de lindice de Breslow, une radiographie de thorax [1], une chographie

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX abdominale [1] ainsi quune TDM thoracoabdominopelvienne [1] semblent tre les examens de choix pour le bilan dextension.

Il nexiste pas darguments solides pour raliser un bilan complmentaire chez les patients ayant un mlanome non mtastas. Ces recommandations reprennent celles de 2005 par la FNCLCC qui conrment celles de 1995 (HAS) et 1998. Nanmoins, en pratique, il est vrai que lon demande assez facilement une chographie abdominale et une radiographie de thorax.

4- Que lui rpondez-vous ? [10 points] Le risque de mlanome est augment [1] chez les enfants de cette femme, aux antcdents de mlanome. Il faudra donc duquer cette femme et ses enfants en ce qui concerne les risques lis lexposition solaire [1], la photoprotection [1] (crmes solaires [1], viter les expositions solaires lors des heures de fort ensoleillement : 1116 h [1], protection vestimentaire [1]) ainsi que lautosurveillance [1] de lensemble des tguments (apprentissage des critres ABCD). Pour elle, il faudra pratiquer une surveillance rgulire avec autosurveillance [1] et examen clinique mdical [1] la recherche dune rcidive locale, dune deuxime localisation ou dune atteinte mtastatique (ganglions, poumons, cerveau). Elle devra bien sr arrter son exposition excessive aux UV naturels et articiels [1].

Pour lducation de la population gnrale, les critres ABCD semblent sufsants, tandis que les professionnels de sant doivent bien sr savoir identier tous les critres cliniques du mlanome ABCDE (Asymtrie, Bords irrguliers, Couleur inhomogne, Diamtre > 6 mm, Extension progressive).

5- Que suspectez-vous ? Quelle est la conduite tenir diagnostique ? [15 points]


Hypothse

diagnostique

Mtastase ganglionnaire [3] inguinale gauche dun mlanome de la cuisse droite.


Conduite

tenir diagnostique

Le bilan diagnostique comportera un examen clinique complet, avec : recherche dune altration de ltat gnral ; recherche dune rcidive locale [1] ou dune deuxime localisation [1] ; palpation de lensemble des aires ganglionnaires [1] ; recherche dune hpatomgalie, de signes de localisation neurologique Le bilan paraclinique comportera : TDM thoracoabdominopelvienne [2] ; radiographie de thorax [1] ; chographie abdominale [1], bilan hpatique complet ; bilan propratoire. Il faudra bien sr prvoir une intervention chirurgicale [2], qui sera diagnostique [1], par la ralisation dune exrse de ce ganglion inguinal [1], avec examen anatomopathologique extemporan [1] pour conrmer le diagnostic denvahissement ganglionnaire.

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PREUVE 30 DOSSIER 88 6- Quel est le diagnostic le plus probable ? Justiez. [15 points] Tamponnade [3] secondaire dorigine noplasique [1], aggrave par un panchement pleural gauche de moyenne abondance : mlanome mtastas en chappement thrapeutique et rupture de suivi depuis 2 mois ; dyspne daggravation progressive depuis 3 jours [1] ; tachycardie, orthopne [1], hypoxmie corrige par loxygne ; signe dICD [2] (turgescence jugulaire) mais pas de signes dICG ; assourdissement des bruits du cur [1] ; pas de frottement pleural ; ECG : microvoltage diffus [3], dviation axiale gauche ; radiographie de thorax : cardiomgalie [2], panchement pleural gauche de moyenne abondance [1].

Labsence de frottement pricardique nlimine en rien le diagnostic.

7- A-t-il raison ? Justiez votre position par des arguments physiopathologiques. [5 points] Oui [1], tout dabord, ltat respiratoire ne ncessite pas une assistance mcanique puisque la saturation reste convenable sous oxygnothrapie [1] sans signe de fatigue respiratoire grave. Ensuite, il faut savoir que lorsquon respire spontanment, la pression intrathoracique est ngative en inspiration [1]. Lorsquon est sous ventilation mcanique, il se passe linverse, cest--dire qu linspiration, la pression intrathoracique est positive [1]. Cette pression positive est responsable dune augmentation des pressions dans les cavits cardiaques droites qui sont dj bien augmentes par la tamponnade. Le retour veineux vers les cavits droites risque de diminuer [1] dautant plus, et donc de dsamorcer la pompe cardiaque. Il faut donc diffrer au maximum cette ventilation mcanique, au mieux, nintuber quune fois les champs poss, avec le chirurgien prt inciser pour drainer lpanchement pricardique.

La physiopathologie du problme est bien plus complexe puisquil faut galement savoir quil existe une interdpendance entre le ventricule gauche et le ventricule droit, tous deux contenus dans un sac peu extensible : le pricarde. Lorsque le remplissage dans les cavits droites seffectue, alors que le pricarde ne peut plus stendre du fait de la tamponnade, ce sont les cavits gauches qui vont scraser et rduire dautant le dbit cardiaque.

8- Dcrivez chronologiquement la prise en charge thrapeutique initiale ? [15 points] En extrme urgence [1] : hospitalisation en ranimation [1], position assise [1] ; monitorage cardiotensionnel, oxymtrie de pouls [1] ; pose dune VVP ; oxygnothrapie adapte la saturation ; remplissage vasculaire [1] par cristallodes an doptimiser la prcharge. Dans un second temps : chirurgie en urgence [2] pour drainage pricardique [2] avec analyse bactriologique [1] et anatomopathologique [1] du liquide de drainage ; si lhmodynamique devient trop instable : ponction pricardique de sauvetage [2] en attendant le drainage chirurgical ; drainage thoracique gauche [1] dans le mme temps. distance : prise en charge multidisciplinaire [1] comportant un service de soins palliatifs.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

En aucun cas, il ne faudra raliser une ponction pricardique laveugle sauf dtresse vitale imminente ; le risque dinduire des lsions myocardiques ou coronaires est bien trop important, surtout pour un oprateur inexpriment.
Items
4. valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale : prescriptions utiles et inutiles. 74. Risques sanitaires lis aux irradiations. Radioprotection. 139. Facteurs de risque, prvention et dpistage des cancers. 141. Traitement des cancers : chirurgie, radiothrapie, chimiothrapie, hormonothrapie. La dcision thrapeutique multidisciplinaire et linformation du malade. 142. Prise en charge et accompagnement dun malade cancreux tous les stades de la maladie. Traitements symptomatiques. Modalits de surveillance. Problmes psychologiques, thiques et sociaux. 149. Tumeurs cutanes, pithliales et mlaniques. 274. Pricardite aigu. 291. Adnopathie supercielle. 309. lectrocardiogramme : indications et interprtations.

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PREUVE 30 Dossier 89
Premire dent
Vingt-trois heures, cest la n du match PSG-OM et donc le rush aux urgences. Vous recevez Hermann, un charmant bb de 9 mois, amen par son papa pour pleurs. Hermann est trs irritable depuis 2-3 jours cause dune pousse dentaire. lexamen, vous constatez en effet lmergence de la dent n 61.

Questions
1- Quelle est la dent n 61 ? Rappelez les grandes lignes de cette classication.

Alors que vous expliquez votre externe le dveloppement dentaire, un sujet qui vous tient cur, linrmire vous appelle parce quHermann a des mouvements anormaux du bras gauche. votre arrive, il est pris de mouvements cloniques gnraliss avec rvulsion oculaire.
2- Dcrivez votre prise en charge immdiate.

Votre prise en charge permet larrt rapide des convulsions. Vous reprenez votre examen clinique o vous en tiez, cest--dire au dbut.
3- Quel lment clinique facilement accessible va vous permettre dorienter ensuite votre diagnostic ?

Cet lment est normal.


4- Dcrivez le reste de votre examen clinique.

Hermann rcupre doucement de son pisode convulsif. Il est ple. La prise de pression artrielle au bras droit a lair trs douloureuse et a rveill Hermann, ce qui vous permet de dire que la mimique est symtrique. On retrouve : PA = 90/55 mmHg, FC = 110/min, dextro = 4,5 mM. On note une hypotonie axiale, les rexes rotuliens sont francs, surtout gauche. Lauscultation pulmonaire est normale, et vous entendez un discret soufe systolique lauscultation cardiaque. Labdomen est souple, il ny a pas dhpatosplnomgalie. lexamen cutan, il ny a pas de purpura mais une tache de brlure et trois petites macules rythmateuses discodes dorsales, dont lune est douloureuse et les autres plutt daspect cicatriciel. Vous tes tout de mme frapp par ses yeux, qui semblent regarder ses pieds avec un blanc de lil un peu trop visible. Les pupilles

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

sont intermdiaires, ractives et symtriques, les conjonctives sont ples. la palpation, la fontanelle est bombe.
5- Quelle est votre hypothse diagnostique ? Justiez.

6- Quels examens complmentaires demandez-vous en urgence ?

Un des examens dimagerie conrme votre hypothse diagnostique principale. Le bilan biologique est normal, en dehors dune anmie 8,5 g/dL.
7- Comment expliquez-vous cette anmie ?

De retour de la radiologie o vous avez accompagn votre patient, vous vous entretenez avec le papa et lui annoncez votre intention dhospitaliser son enfant. Celui-ci vous explique : Ce nest pas ncessaire, ce sont des troubles mineurs que je suis tout fait capable de prendre en charge la maison. Dailleurs Hermann va dj beaucoup mieux Le discours du papa est interrompu par une inrmire qui vous signale quHermann convulse nouveau. Vous traitez cette nouvelle crise qui cde difcilement au bout de 25 minutes.
8- Quel geste devez-vous envisager en urgence avant transfert dans lunit spcialise ?

9- Quelles autres mesures urgentes devez-vous prendre (en dehors de la prise en charge thrapeutique) ?

10- Une fois lurgence vitale prise en charge, quel bilan faudra-t-il raliser ?

Rponses
1- Quelle est la dent n 61 ? Rappelez les grandes lignes de cette classication. [5 points] Il sagit de lincisive lactale centrale suprieure gauche [2]. Le premier chiffre de chaque dent indique sa position selon les 4 quadrants [1] de la bouche (1 pour suprieur gauche, 2 pour suprieur droit, 3 pour infrieur droit et 4 pour infrieur gauche, respectivement 5, 6, 7 et 8 pour les dents lactales [1]). Le deuxime chiffre numrote les dents de chaque quadrant en partant de la ligne mdiane [1].

2- Dcrivez votre prise en charge immdiate. [10 points] En urgence : assurer la libert des voies ariennes [2] : aspiration si vomissement, position latrale de scurit ; dcouvrir lenfant si vre [2] ;

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PREUVE 30 DOSSIER 89 anticonvulsivant par voie intrarectale [4] : benzodiazpine, en pratique diazpam, 0,5 mg/kg en maintenant les fesses de lenfant serres aprs linjection, renouveler une fois [2] en labsence defcacit 5 minutes.

3- Quel lment clinique facilement accessible va vous permettre dorienter ensuite votre interrogatoire ? [5 points] Prise de la temprature [5], qui permet de distinguer les crises fbriles (crise convulsive hyperthermique, mningite, mningoencphalite) des crises non fbriles.

4- Dcrivez le reste de votre examen clinique. [15 points] linterrogatoire : antcdents personnels et familiaux, particulirement de convulsions [1], maladie neurologique ; traitement anticomitial et observance ; description du dveloppement psychomoteur [1] ; recherche dun traumatisme crnien [2] ; prise de toxiques ; signes associs prsents avant la crise : diarrhe, polyurie lexamen physique : signes gnraux [1] : poids, taille, pression artrielle, frquence cardiaque, temps de recoloration cutane, frquence respiratoire, saturation en oxygne, temprature, dextro ; examen neurologique : conscience [1], contact oculaire ; signes dhypertension intracrnienne : primtre crnien [2] (comparaison aux valeurs prcdentes pour rechercher un changement de couloir sur la courbe de croissance), palpation de la fontanelle, examen ophtalmologique [2] (recherche dune paralysie oculomotrice ou dun regard en coucher de soleil, rexe photomoteur) ; tude du tonus axial et priphrique ; recherche de signes neurologiques focaux [2] : hypomobilit dun segment de membre, asymtrie du visage, asymtrie des rexes ostotendineux ; valuation de ltat dhydratation [1] ; examen cardiovasculaire : cyanose, soufe ; examen abdominal : recherche dune hpatosplnomgalie [1] (cause mtabolique) ; examen cutan : recherche dune dyschromie devant faire voquer une phacomatose, recherche dhmatomes [1] en faveur dun traumatisme ; examen ORL (foyer infectieux).

Il est de bon ton de toujours penser la possibilit dune hypoglycmie et de la traiter au plus vite dans ce contexte. Les signes neurologiques focaux peuvent tre tmoin dun dcit postcritique ou tre prexistants la crise convulsive.

5- Quelle est votre hypothse diagnostique ? Justiez. [20 points] Hypertension intracrnienne [3] sur hmatome sous-dural aigu (HSD) [3] droit [1] devant faire suspecter une maltraitance [3], devant : convulsion non fbrile [2] ; irritabilit ;

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX signes focaux [2] lexamen neurologique : crise comitiale partielle secondairement gnralise, ROT asymtriques, atteinte pyramidale du membre infrieur gauche ; signes dHTIC : regard en coucher de soleil [1], fontanelle bombe [1] ; tableau danmie aigu [1] (pleur, tachycardie et soufe systolique) ; signes ngatifs : absence dhpatomgalie ou de taches cutanes achromiques, glycmie normale [1]. On doit suspecter une maltraitance devant tout HSD dautant plus quici sassocient des lsions atypiques, par leur localisation [1] (lsions dorsales et du bras droit), leur forme et leur aspect dge diffrent [1], qui doivent faire penser des brlures.

6- Quels examens complmentaires demandez-vous en urgence ? [10 points] Biologiques : hmogramme [1] ; groupe sanguin, Rhsus, RAI [1] ; ionogramme sanguin [1], ure et cratinine, calcmie [1], glycmie [1] capillaire et veineuse ; CRP ; hmostase : TP, TCA, brinogne ; prlvement de srothque et dchantillon durine en cas de doute sur lingestion de toxiques. Radiologique : tomodensitomtrie crbrale sans injection de produit de contraste iod [5 (PMZ)].

7- Comment expliquez-vous cette anmie ? [5 points] Hmorragie aigu non extriorise [2] sur hmatome intracrnien [3].

Un hmatome intracrnien peut entraner un choc hmorragique chez lenfant en raison dune masse sanguine plus faible que chez ladulte et de limportance relative du volume du crne.

8- Quel geste devez-vous envisager en urgence avant transfert dans lunit spcialise ? [5 points] Ponction sous-durale aigu [3] en urgence [1] : devant cet tat de mal convulsif [1] ; par ponction de la fontanelle antrieure au niveau de ses angles externes.

Il ne faut pas ponctionner sur la ligne mdiane pour ne pas lser le sinus veineux longitudinal suprieur.

9- Quelles autres mesures urgentes devez-vous prendre (en dehors de la prise en charge thrapeutique) ? [15 points] On ralise un signalement judiciaire [5 (PMZ)] : en urgence [1] ; compte tenu de la gravit [1] des lsions et du refus dhospitalisation du papa [1] ; adress au procureur de la Rpublique [1] ou son substitut par fax et conrm par lettre recommande avec accus de rception ; an dobtenir lordonnance de placement provisoire [2] qui place lenfant sous lautorit de lhpital et le protge [1] de son environnement immdiat ;

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PREUVE 30 DOSSIER 89 rdig sous la forme dun certicat mdical [1], en prcisant les renseignements administratifs (nom, prnom, date de naissance, adresse) et en dcrivant [1] les lsions sans les interprter. On peut ajouter les rsultats des examens complmentaires pertinents. Les dclarations de proches peuvent tre notes telles quelles, entre guillemets. Consignation prcise dans le dossier mdical des lsions observes [1] avec ralisation de schmas dats et signs et si possible ralisation de photographies. Prise en charge de la fratrie si besoin.

Il existe deux types de signalement dont le but est la protection de lenfant : le signalement judiciaire, adress au procureur, en cas de maltraitance avre et/ou en cas de refus dhospitalisation ou dune mesure administrative par les parents (gravit ou caractre urgent) ; le signalement administratif, adress au prsident du conseil gnral, aprs une valuation multidisciplinaire, qui aboutit des mesures prventives telles que lattribution daides en espces ou en nature.

10- Une fois lurgence vitale prise en charge, quel bilan faudra-t-il raliser ? [10 points] Il convient de prciser ltendue des lsions et dliminer certains diagnostics diffrentiels [2] de la maltraitance : bilan biologique : hmogramme [1] ; hmostase complte avec notamment temps de saignement [1] ; bilan phosphocalcique ; bilan martial ; albuminmie ; bilan radiologique : radiographies standard du squelette entier [2] la recherche de lsions osseuses dge diffrent des endroits inhabituels (syndrome de Silverman [1]) ; ventuellement chographie abdominale si signe de traumatisme abdominal ; fond dil [3].

Il faut faire systmatiquement un fond dil pour rechercher des hmorragies rtiniennes profuses et bilatrales vocatrices de maltraitance, ou pour rechercher une ventuelle complication ophtalmologique (dcollement de rtine, hmorragie du vitr). Par ailleurs, il faudra tcher dliminer les diagnostics diffrentiels : trouble de lhmostase, maladies osseuses
Items
35. Dveloppement buccodentaire et anomalies. 37. Maltraitance et enfants en danger. Protection maternelle et infantile. 133. Accidents vasculaires crbraux. 190. Convulsions chez le nourrisson et chez lenfant. 297. Anmie.

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PREUVE 30 Dossier 90
Une femme stresse
Vous recevez en urgence Mme Alice F., patiente de 40 ans, clibataire sans enfant, employe la Scurit sociale. Elle prsente en effet depuis une demi-heure une grande anxit, aprs un vnement mineur son travail (une remarque perde dune de ses collgues sur sa nouvelle coiffure). Elle vous rpte sans arrt quelle a limpression dtouffer, davoir le soufe coup, que son cur va sarrter de battre, et vous supplie de la soulager. Elle ne tient pas en place dans le box, car elle manque dair et a trop chaud. Elle narrte pas de se plaindre : Rien ne va, je vais mourir Au moins a arrtera mes maux de ventre avec ces gaz gnants quaucun rgime ne soulage. Jen ai marre de passer par des phases de diarrhe puis par des priodes de constipation. Jen ai marre de ce que je fais Son traitement habituel comprend : Lexomil, 1/4 de cp 3 fois par jour.

Questions
1- Faites lanalyse smiologique du texte.

2- Quelles grandes catgories de diagnostic devez-vous liminer devant le tableau actuel ?

3- Dcrivez votre examen physique.

Vous tes frapp au cours de votre examen minutieux par une tachycardie rgulire 180/min, et vous enregistrez llectrocardiogramme page suivante.

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PREUVE 30 DOSSIER 90

4- Analysez lECG. Quel est votre diagnostic ?

5- Dtaillez votre prise en charge initiale et long terme.

Finalement tout rentre dans lordre. Lexamen clinique est strictement normal, les examens complmentaires simples que vous avez pratiqus nont pas retrouv danomalie.
6- Que pensez-vous des troubles digestifs dans ce contexte ? Quels lments cherchez-vous prciser linterrogatoire ? Dcrivez votre prise en charge thrapeutique.

Alice F. vous remercie et vous signale maintenant la survenue depuis quelques mois de douleurs thoraciques angoissantes, trs brves, quelle dcrit comme des brlures, des piqres. Lauscultation en rythme sinusal est quasiment normale, mais en coutant bien, vous percevez un soufe systolique au foyer mitral 1/6, accompagn dun click msosystolique.
7- Quel diagnostic suspectez-vous ? Quel examen demandez-vous pour le conrmer et que retrouve-t-il ?

Rponses
1- Faites lanalyse smiologique du texte. [15 points] Terrain [2] : femme dge moyen, insre, probables troubles fonctionnels intestinaux associs (terrain psychosomatique). pisode aigu [2] (depuis une demi-heure). Sur un fond chronique [2] : prise quotidienne danxiolytique (Lexomil). Facteur dclenchant [2] : vnement banal. Symptomatologie domine par langoisse [2] : impression de mourir [1], dtouffer, agitation (ne tient pas en place). lments dpressifs associs [2] : sentiment dinutilit, de lassitude ( Jen ai marre de ce que je fais ). Pas dlments dlirants [2].

203

LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 2- Quelles grandes catgories de diagnostics devez-vous liminer devant le tableau actuel ? Dcrivez votre examen physique. [20 points] Il faut liminer une pathologie somatique avant de conclure une attaque de panique. Les principales maladies anxiognes sont : cardiologiques : infarctus du myocarde [2], troubles du rythme, embolie pulmonaire [1] ; pulmonaire : crise dasthme [2] ; endocriniennes : hyperthyrodie [2], hypoglycmie [1] ; toxiques : intoxication alcoolique aigu [2], cocane, LSD, amphtamines, sevrage (alcool, benzodiazpines) ; entre dans une autre pathologie psychiatrique [2] : schizophrnie, dpression, bouffe dlirante aigu Lexamen physique doit tre complet et mticuleux, an dliminer toute organicit : prise des constantes [1] : PA, FC, T, glycmie capillaire ; examen gnral : recherche de signes dhyperthyrodie linspection [1] (goitre, exophtalmie, tremblements ns des extrmits, mains moites), de stigmates dalcoolisme chronique [1] ; examen cardiologique : auscultation cardiaque [2], la recherche de troubles du rythme, dun soufe ; examen pulmonaire [2] : FR, recherche de signes de lutte, auscultation pulmonaire ; examen neurologique complet [1].

Il ne faut pas conclure htivement une attaque de panique et passer ct dun diagnostic somatique qui peut tre grave (cela est surtout vrai chez la personne ge chez qui les symptmes sont souvent trompeurs). Par ailleurs, pensez toujours valuer le risque suicidaire devant toute pathologie psychiatrique.

3- Analysez lECG. Quel est votre diagnostic ? [10 points]


Analyse

ECG

Tachycardie [1] 180/min [1] environ, rgulire [2], complexes ns [2], sans activit auriculaire visible [2].
Conclusion

Accs de tachycardie jonctionnelle paroxystique ou maladie de Bouveret [2].

Parfois, cette tachycardie jonctionnelle sintgre dans le cadre dun syndrome de WolffParkinson-White : on ne peut le savoir quaprs rduction, si lECG de base retrouve des lments de ce syndrome (PR court, largissement des QRS avec onde delta).

4- Dtaillez votre prise en charge initiale et long terme. [20 points] En urgence [1], tentative de rduction de la tachycardie [1], sous surveillance scopique [1] continue aux urgences et avec enregistrement ECG manuel continu, avec matriel de ranimation proximit : initialement par manuvres vagales [2] : manuvre de Valsalva [1] (expiration force glotte ferme), massage carotidien [1], pression sur les globes oculaires [1] ; en cas dchec, rduction mdicamenteuse [2] : adnosine diphosphate (Stryadine) ou vrapamil (Isoptine) par voie IVD. Rassurer la patiente sur la bnignit de cette maladie [2]. Retour domicile aprs quelques heures dobservation, au calme.

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PREUVE 30 DOSSIER 90 long terme, diffrentes options sont possibles : abstention thrapeutique [2] : simple surveillance, apprentissages des manuvres vagales, et rduction mdicamenteuse de la tachycardie si crise rsistante aux manuvres vagales ; traitement mdicamenteux [2] au long cours si crises frquentes et invalidantes : -bloquants [1] ou inhibiteurs calciques bradycardisants [1] ; traitement radical : ablation du faisceau de rentre par radiofrquence [2].

Il sagit le plus souvent de jeunes patientes, chez qui on est amen proposer un traitement radical, en vue dune ventuelle grossesse, les mdicaments utiliss tant contre-indiqus pendant celle-ci : il faut savoir quil existe un risque (faible) de bloc auriculoventriculaire complet au cours de cette procdure, pouvant ncessiter la pose dun pace-maker, qui peut poser problme chez des patientes aussi jeunes.

5- Que pensez-vous des troubles digestifs dans ce contexte ? Quels lments cherchez-vous prciser linterrogatoire ? Dcrivez votre prise en charge thrapeutique. [20 points] Il sagit le plus probablement de troubles fonctionnels intestinaux (TFI) [4] (ou colopathie fonctionnelle, ou syndrome de lintestin irritable). Linterrogatoire cherche liminer des signes de gravit qui, sils sont prsents, doivent remettre en cause le diagnostic : absence de perte de poids [2] ; absence de rveil nocturne par les douleurs [2] ; absence de syndrome dysentrique (pas de glaire ni de sang dans les selles) [2] ; absence de modication rcente des troubles, qui doivent tre chroniques [1] ; ge de dbut prcoce (vers 20-30 ans) [1]. Le traitement de ces TFI est un traitement au long cours, vise symptomatique : le rgime alimentaire [2] doit tre adapt mais ntre en aucun cas restrictif (risque de carences) : rgime quilibr, riche en bres en cas de constipation, viter les aliments fermentant (choux) et les boissons gazeuses en cas de ballonnement ; parfois certains aliments dclenchant des crises sont bannir (produits laitiers) ; au rgime sassocient des mdicaments : en cas de douleurs abdominales : antispasmodiques [1] musculotropes, type phloroglucinol (Spasfon), trimbutine (Dbridat) ; en cas de ballonnement : pansements intestinaux [1] absorbants ou astringents (Smecta), charbon activ, antispasmodiques ; en cas de diarrhe (se mer de la fausse diarrhe de constipation) : ralentisseur du transit [1] type lopramide (Imodium), pansements gastriques (Smecta) ; en cas de constipation : laxatifs non irritants [1], type laxatifs osmotiques (lactulose : Duphalac, par exemple) ; prise en charge psychologique [2] : importance de la relation mdecin-malade, rassurer et couter, proposer une psychothrapie.

Les TFI surviennent chez des patients (le plus souvent patientes) souvent anxieux ; ils seraient dus une anomalie de sensibilit du tube digestif avec abaissement du seuil douloureux, et peuvent tre associs dautres manifestations douloureuses (migraines, dyspareunies, dysmnorrhes). Ils sont dnis par les critres de Rome III, rcemment rcrits.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 6- Quel diagnostic suspectez-vous ? Quel examen demandez-vous pour le conrmer et que retrouve-t-il ? [15 points] On suspecte une insufsance mitrale [2] par prolapsus valvulaire mitral [2] ou maladie de Barlow [2]. Lexamen demander est une chographie-Doppler cardiaque [3] transthoracique [2] (ventuellement complte par une chographie transsophagienne), qui retrouve : en Doppler [1], une fuite mitrale [1] (quantie) ; en chographie bidimensionnelle [1], un bombement des deux feuillets mitraux [1] en arrire du plan de lanneau mitral au moment de sa fermeture (en systole).

La maladie de Barlow est frquente dans la population gnrale (environ 10 %) et est plus souvent diagnostique chez des patients anxieux. Elle peut ou non saccompagner dune fuite mitrale. Des cas de mort subite (exceptionnels), probablement en rapport avec des troubles du rythme ventriculaire, ont t dcrits. Le traitement se limite le plus souvent la prophylaxie de lendocardite infectieuse. LECG est le plus souvent normal mais peut retrouver des ondes T ngatives, une modication du segment ST en infrieur.
Items
191. Crise dangoisse aigu et attaque de panique. 197. Douleur thoracique aigu et chronique. 229. Colopathie fonctionnelle. 251. Insufsance mitrale. 289. Trouble psychosomatique. 303. Diarrhe chronique. 309. lectrocardiogramme : indications et interprtations.

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PREUVE 31 Dossier 91
Des douleurs invalidantes
Vous recevez en consultation M. M., 25 ans, pour des douleurs du talon droit voluant depuis une semaine, sans notion de traumatisme. Ce patient, avocat, na pas dantcdent personnel particulier. On retrouve dans ses antcdents familiaux la notion de rhumatismes chez son pre. Il prsente depuis une semaine des douleurs invalidantes du talon droit, la marche. En reprenant linterrogatoire, vous retrouvez galement la notion dune sciatique S1 gauche il y a 3 mois, sans facteur dclenchant, traite efcacement par diclofnac. Il dcrit galement en ce moment des douleurs de la fesse droite, le rveillant toutes les nuits vers 3 h du matin, et passant au bout dune heure aprs le rveil. lexamen clinique, vous notez : PA = 120/60 mmHg, FC = 70/min, T = 36 C ; auscultation cardiaque : bruits du cur rguliers, audition dun soufe diastolique 2/6 maximal au 2e espace intercostal droit ; auscultation pulmonaire libre et symtrique ; douleur la palpation du talon droit et de linterligne sacro-iliaque droit ; examen neurologique : rexes ostotendineux tous prsents et symtriques, rexe cutanoplantaire en exion bilatrale, pas de dcit focalis.

Questions
1- Quel diagnostic voquez-vous ? Justiez.

2- Compltez votre examen physique.

3- Quels examens complmentaires ralisez-vous et quels rsultats en attendez-vous ?

4- Votre diagnostic se conrme : quel traitement proposez-vous ce patient ?

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Monsieur M. revient vous voir au bout dun mois : les douleurs sont actuellement bien calmes, mais il se plaint dune fatigue importante depuis quelques jours associe une vre autour de 38,5 C et une dyspne deffort. Il sest fait arracher trois dents la semaine dernire et, depuis, il narrive plus travailler. Votre examen clinique retrouve : PA = 120/60 mmHg, FC = 90/min, T = 38,6 C ; bruits du cur rguliers, soufe diastolique 4/6 maximal au 2e espace intercostal droit ; pas dautre anomalie.
5- Quel diagnostic redoutez-vous ? Justiez.

6- Quels sont les deux examens complmentaires indispensables que vous ralisez et que recherchezvous ?

7- Dcrivez votre prise en charge thrapeutique en urgence.

8- Comment aurait-on pu prvenir cette complication ?

Rponses
1- Quel diagnostic voquez-vous ? Justiez. [15 points] On voque le diagnostic de spondylarthrite ankylosante [5] (ou pelvispondylite rhumatismale), devant : le terrain : il sagit dun homme [1] jeune [1], aux antcdents familiaux de pathologie rhumatismale [1] ; lanamnse : lantcdent dpisode tiquet sciatique S1 sans facteur mcanique dclenchant [1] (pas de notion de port de charges), et sensible un traitement AINS [1] ; les douleurs fessires bascule [1], dhoraire inammatoire [1], avec rveils nocturnes et drouillage matinal ; la clinique : douleur la palpation du talon [1] et de larticulation sacro-iliaque [1] ; soufe dinsufsance aortique [1].

La spondylarthrite ankylosante dbute en gnral entre 18 et 35 ans, et touche plutt les hommes (trois hommes pour une femme).

2- Compltez votre examen physique. [10 points] Il faut approfondir lexamen rhumatologique : examen du rachis [1] avec mesure de lenraidissement lombaire [1] (par la distance mains-sol et lindice de Schber), lenraidissement thoracique [1] (par la mesure de lampliation thoracique) et lenraidissement cervical [1] (distance occiput-mur, nuque-mur et menton-sternum) ;

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PREUVE 31 DOSSIER 91 examen de larticulation sacro-iliaque [1] avec manuvres dcartement [1] (manuvre du trpied, sautillement monopodal) ; recherche dautre localisation articulaire priphrique [1]. Il faut galement rechercher des manifestations extra-articulaires : examen ophtalmologique [1] (uvite), auscultation cardiopulmonaire [1], recherche de lsions cutanes [1] (psoriasis).

La spondylarthrite ankylosante fait partie des spondylarthropathies, qui comprennent galement le rhumatisme psoriasique, les arthrites ractionnelles, les rhumatismes des entropathies (Crohn, rectocolite hmorragique) et le syndrome SAPHO (Spondylarthropathie, Acn, Pustulose, Hyperostose, Ostite).
3- Quels examens complmentaires ralisez-vous et quels rsultats en attendez-vous ? [15 points] On demande des examens biologiques : NFS, vitesse de sdimentation, CRP [1] : la recherche dun syndrome inammatoire [1], en gnral modr ; facteur rhumatode, Latex Waaler-Rose, facteurs antinuclaires [1] : leur ngativit carte des diagnostics diffrentiels (lupus rythmateux dissmin, polyarthrite rhumatode) ; recherche de lantigne HLA-B27 [1] : prsent dans 90 % des cas, son absence nlimine pas le diagnostic [1]. On complte par ailleurs le bilan radiologique : radiographies de bassin de face [1] avec incidence des sacro-iliaques : recherche des signes de coxite, de sacro-ilite [1], dentsopathies ilio et ischiopubiennes ; radiographies du rachis dorsolombaire de face [1] : recherche de syndesmophytes [1], au maximum aspect de colonne bambou ; [si clich de De Sze : compter les points quivalents aux radiographies prcdentes] TDM des articulations sacro-iliaques [1] : pour rechercher plus nement une sacro-ilite ; radiographies du rachis cervical [1] : pour rechercher une atteinte ce niveau (rare au dbut de la maladie) ; radiographie de thorax de face et de prol systmatique [1] ; radiographies des ventuelles autres articulations douloureuses. Enn, on ralise un ECG [1] pour rechercher un trouble de la conduction (BAV) [1], et une chographie cardiaque [1] transthoracique pour explorer le soufe entendu lexamen (probable insufsance aortique).

Lantigne HLA-B27 est retrouv chez 90 % des patients souffrant de spondylarthrite, contre 8 % dans la population gnrale. Il est plus frquent chez les Esquimaux, qui font plus de spondylarthrite, mais son rle physiopathologique nest pas trs bien connu. Le clich de De Sze est un grand clich dorso-lombo-pelvi-fmoral, qui peut remplacer les radiographies correspondantes.
4- Votre diagnostic se conrme : quel traitement proposez-vous ce patient ? [20 points] Le traitement est ambulatoire [1] et comprend : des mesures mdicamenteuses : traitement par anti-inammatoires non strodiens [2], dont lefcacit constitue un test diagnostique : par exemple, ktoprofne (Biprofnid), 150 mg matin et soir [1 pour toute molcule avec la bonne posologie], prendre au cours des repas [1], et dcaler au coucher si les symptmes sont prdominance nocturne ;

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX traitement antalgique [2] associ, type paractamol, 1 g 4 fois par jour [1 pour toute molcule avec la bonne posologie] ; tous les AINS peuvent tre utiliss. En cas dchec des classes habituelles, on peut avoir recours la phnylbutazone [1] (Butazolidine) sous surveillance hmatologique ; traitement de fond discuter [1] dans un second temps, en cas de forme rsistante aux AINS : sulfalazine (Salazopyrine), sels dor, mthotrexate ; des mesures non mdicamenteuses : arrt de travail initial [1] avec repos au lit [1] si besoin ; kinsithrapie [2] avec apprentissage dexercices de rducation posturale (exercices plat ventre pour prvenir la cyphose dorsale), gymnastique respiratoire ; pratique dune activit sportive rgulire [2] (natation sur le ventre conseille) ; ducation du patient [2], notamment sur le traitement AINS (pas dassociation, modulation des doses en fonction des pousses) ; prise en charge 100 % [1] et reclassement professionnel en cas de forme invalidante ; surveillance au long cours [1].

Environ 80 % des patients ont une forme modre compatible avec une activit professionnelle normale. Les 20 % restants voluent vers une forme ankylosante invalidante. Vous devez connatre les posologies des antalgiques et des AINS (nen retenez quun) pour les ECN. La prescription dun protecteur gastrique nest pas systmatique et dpend des antcdents du patient (ulcre) et de son ge (aprs 65 ans).

5- Quel diagnostic redoutez-vous ? Justiez. [10 points] On redoute une endocardite [1] subaigu dOsler [1] de la valve aortique [1], sur valve native [1], devant : lexistence dune insufsance aortique connue [1] ; la notion de soins dentaires rcents [1] ; lassociation dune vre [2] et dune modication dun soufe cardiaque antrieurement connu [2].

6- Quels sont les deux examens complmentaires indispensables que vous ralisez et que recherchezvous ? [10 points] Les deux examens complmentaires indispensables sont : une chographie cardiaque [1] transthoracique [1] et transsophagienne [1], la recherche dune fuite aortique [1] (avec quantication de son importance), dune image de vgtation [1] appendue la valve aortique, dun abcs [1], de valvulopathies associes. On value galement la fonction ventriculaire gauche, on limine un panchement pricardique associ ; des hmocultures [1], arobies et anarobies, rptes [1], en prcisant au bactriologiste quil sagit dune suspicion dendocardite (pour quil garde les acons plus longtemps) [1], la recherche du germe responsable [1].

7- Dcrivez votre prise en charge thrapeutique en urgence. [15 points] Il faut hospitaliser en urgence [2] le patient en cardiologie. On dbute, aprs les premires hmocultures [1], une double [1] antibiothrapie [1] intraveineuse [1], prolonge, synergique [1], bactricide [1], bonne diffusion endocardique [1], initialement probabiliste [1] (le germe le plus probable tant ici un streptocoque oral), puis adapte aux rsultats des hmocultures [1] :

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PREUVE 31 DOSSIER 91 en labsence dallergie aux btalactamines, on utilise lassociation amoxicilline (100 mg/kg/j) et gentamycine (3 4 mg/kg) en 2 ou 3 injections, pendant 15 jours ; puis amoxicilline seule pendant 15 jours. Il faut rechercher et traiter la porte dentre [2] (poursuite des soins dentaires si besoin, sous antibiothrapie). On surveille [2] troitement lefcacit du traitement (courbe de temprature, auscultation cardiaque rgulire, surveillance biologique de linammation, ECG, surveillance chographique et des pics daminoside rgulire) et sa tolrance (manifestation allergique, surveillance des rsiduels daminosides). Le traitement de fond de la spondylarthrite doit tre poursuivi.

En cas dallergie la pnicilline, il faut utiliser la vancomycine. Il faut surveiller troitement les taux rsiduels daminosides et ne pas rinjecter tant que le taux est trop lev, sous peine de risquer une ncrose tubulaire aigu.

8- Comment aurait-on pu prvenir cette complication ? [5 points] Il aurait fallu informer [2] le patient de lexistence dune valvulopathie et de la ncessit de raliser une prophylaxie de lendocardite infectieuse avant tout soin dentaire et tout acte mdical invasif [2]. On aurait pu lui remettre une carte rappelant ces prcautions [1]. Pour les soins dentaires, cela consiste en la prise de 3 g damoxicilline 1 heure avant les soins ou, en cas dallergie aux pnicillines : pristinamycine (Pyostacine), 1 g 1 heure avant).

Il existe des recommandations sur la prophylaxie de lendocardite datant de 2002, par la Socit de pathologie infectieuse de langue franaise.
Items
66. Thrapeutiques antalgiques, mdicamenteuses et non mdicamenteuses. 80. Endocardite infectieuse. 173. Prescription et surveillance des antibiotiques. 174. Prescription et surveillance des anti-inammatoires strodiens et non strodiens. 249. Insufsance aortique. 282. Spondylarthrite ankylosante.

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PREUVE 31 Dossier 92
Une pente dangereuse
Vous avez trouv le remplacement de rve. Vous prenez la place dune pdiatre tombe gravement malade dans une petite ville des Alpes deux pas des pistes. Vous recevez Camille, 6 ans, quaccompagne sa maman pour son deuxime rappel vaccinal. Cest une belle petite lle de 15 kg et 102 cm. Jtais pareille son ge , vous dit sa mre tout mue. Elle ne se plaint de rien, na pas dantcdent notable en dehors de quelques otites et rhinopharyngites. lexamen du carnet de sant, vous constatez que les vaccins recommands ont t raliss mais que quelques injections de rappel sont ncessaires.

Questions
1- Quels vaccins proposez-vous ? De quels types de vaccins sagit-il ? Quelles en sont les contreindications ?

Vous dcidez de bien faire les choses et de raliser la courbe de croissance partir des donnes consignes dans le carnet de sant par le mdecin traitant prcdent. Le poids de naissance est de 3 200 g et la taille de 50 cm. Le terme est de 39 semaines damnorrhe.

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PREUVE 31 DOSSIER 92 2- Quen pensez-vous ?

3- Que recherchez-vous alors lexamen clinique ?

linterrogatoire, vous retrouvez une vague notion de ballonnements abdominaux frquents et de selles dites molles par la maman. Il ny a ni signe fonctionnel respiratoire ni traitement au long cours ni allergie. lexamen physique : PA = 100/60 mmHg, FC = 90/min, FR = 20/min. Il ny a pas de cyanose, lauscultation cardiopulmonaire est normale. Labdomen est souple et ballonn, il ny a pas dhpatosplnomgalie. Il existe des vsicules rythmateuses et prurigineuses sur le anc droit ainsi que de lgers dmes des membres infrieurs.
4- Quels examens complmentaires demandez-vous alors ?

Les premiers examens vous reviennent : hmogramme : Hb = 10,2 g/dL, VGM = 77 fL, leucocytes = 9 200/mm3, dont 4 100 PNN et 4 900 lymphocytes, plaquettes = 520 000/mm3 ; CRP = 2 mg/L ; hmostase : TP = 65 %, TCA = 36/33, FII = 57 %, FVII = 62 %, FV = 80 % ; bandelette urinaire normale.
5- Interprtez ces rsultats. Quelle est votre hypothse diagnostique principale ?

6- Quel examen complmentaire demandez-vous ? Quel lment permettra nalement de poser le diagnostic ?

Les rsultats vous confortent dans votre diagnostic.


7- Quelles sont les grandes lignes de votre prise en charge ?

8- Quelle complication voqueriez-vous si une vingtaine dannes plus tard la patiente consultait pour des douleurs abdominales et lapparition dune diarrhe rcente dans un contexte de non-observance du traitement ?

Rponses
1- Quels vaccins proposez-vous ? De quels types de vaccins sagit-il ? Quelles en sont les contreindications ? [15 points] On propose une vaccination de rappel pour : la diphtrie [1], le ttanos [1] et la poliomylite [1] (vaccinations obligatoires) ; la coqueluche [1] et lHaemophilus inuenza B (HiB) [1] (vaccinations recommandes). On propose galement une injection de rattrapage pour le vaccin ROR [2] (rubole, oreillons, rougeole), dautant plus quelle sera peut-tre enceinte quelques annes plus tard.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Les types de vaccins sont : vaccins inertes [2 (si tous prsents)] : les vaccins contre la diphtrie et le ttanos sont des anatoxines (fraction bactrienne inerte) ; le vaccin contre HiB est un vaccin inerte bactrien de type conjugu ; le vaccin de la polio est un vaccin viral inerte sauf le vaccin sous forme orale, qui est un vaccin vivant attnu ; vaccins vivants attnus [2 (si tous prsents)] : rubole, oreillon, rougeole (vaccins viraux attnus) ; coqueluche (vaccin bactrien attnu), sauf le vaccin acellulaire. Les contre-indications pour ces vaccins sont : raction anaphylactique lors dune prcdente injection [1] ; allergie aux protines de luf pour le ROR [1] ; dcit immunitaire [1] (VIH, corticothrapie) et grossesse pour les vaccins vivants attnus ; encphalopathie, antcdent de raction grave [1] pour le vaccin cellulaire contre la coqueluche ; injection dIg IV les trois mois prcdant la vaccination ; prsence dans lentourage dun patient immunodprim pour le vaccin polio oral.

Concernant la vaccination contre la varicelle, les recommandations actuelles (BEH, 5 juillet 2005) sont la vaccination des personnes sans antcdent de varicelle soit en contact proche avec une personne immunodprime, soit avec un ge suprieur 18 ans et une exposition au virus datant de moins de 3 jours. Certains pays comme les tats-Unis, lAustralie et lAllemagne prconisent une vaccination gnralise des enfants partir de 12 mois avec rduction du nombre de cas et de la mortalit, y compris chez les adultes non vaccins. Nanmoins la rduction des rappels naturels engendre par la rduction de la circulation du virus est accuse daugmenter le nombre de varicelle grave chez ladulte.

2- Quen pensez-vous ? [10 points] Retard de croissance staturopondral [2] postnatal [2] (poids et taille normaux la naissance mais actuellement infrieurs 2DS). Cassure de la courbe de croissance pondrale [2] puis [2] de la courbe de croissance staturale vocatrice dun problme nutritionnel [2].

3- Que recherchez-vous alors lexamen clinique ? [15 points] linterrogatoire, on recherche : des antcdents personnels et familiaux [1] ; des allergies ; un traitement en cours [1] ; le poids et la taille des deux parents [1] ; des signes fonctionnels de maladie chronique non diagnostique : toux [2], dyspne, diarrhe [2], polyurie ; on value les prises alimentaires [1], lenvironnement familial [1]. Examen physique : prise des constantes [1] : PA, FC ; recherche dune dysmorphie [1] voquant une maladie de Turner ;

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PREUVE 31 DOSSIER 92 examen cardiovasculaire : recherche de signes dinsufsance cardiaque [1], recherche dun soufe, dune cyanose ; examen pulmonaire [1] : dformation thoracique, rles bronchiques ; examen abdominal : hpatosplnomgalie [1], nphromgalie, examen des organes gnitaux externes [1].

4- Quels examens complmentaires demandez-vous alors ? [15 points] On demande : hmogramme [1] ; ionogramme sanguin [1], ure, cratininmie [1], albuminmie [1], glycmie [1] ; calcmie et phosphormie [1] ; CRP [1] ; fer srique et capacit totale de xation de la transferrine [1] ; hmostase [1] : TP, TCA, brinogne ; bandelette urinaire [2] avec recherche dune glycosurie et dune protinurie ; test de la sueur [2] ; anticorps anti-endomysium et antigliadine [2] ; discuter biopsie cutane des lsions bulleuses ; chographie cardiaque si soufe ou frottement pricardique ; en seconde intention : mesure de lge osseux, caryotype.

5- Interprtez ces rsultats. Quelle est votre hypothse diagnostique principale ? [15 points] Le bilan rvle : diminution du TP [1] avec facteur V normal [1] en faveur dun dcit en vitamine K [1] ; anmie microcytaire [1] sans syndrome inammatoire et thrombocytose [1], vocatrice danmie par carence martiale [1]. Lhypothse diagnostique principale est la maladie cliaque [4], devant : un retard de croissance pondral prcdant le retard de croissance statural [2] ; un syndrome de malabsorption [1] avec selles douteuses, ballonnement abdominal avec carence martiale et carence en vitamine K ; la prsence de lsions de dermatite herptiforme [1] ; des signes ngatifs : absence de symptomatologie respiratoire en faveur dune mucoviscidose, absence de pathologie chronique respiratoire ou cardiaque [1], hpatique.

Les anticorps anti-endomysium sont trs sensibles et spciques (Se et Sp > 90 %), les anticorps antigliadine (IgG et IgA) un peu moins (Se et Sp autour de 70-80 %). Lassociation avec un diabte de type 1 ou une dermatite herptiforme est trs vocatrice.

6- Quel examen complmentaire demandez-vous ? Quel lment permettra nalement de poser le diagnostic ? [10 points] On demande la ralisation dune entroscopie haute [3] avec ralisation de biopsies du grle [2], parfois guides par linjection de bleu de mthylne. On recherche sur les biopsies : une atrophie villositaire totale ou subtotale [1] ; une augmentation du nombre de lymphocytes intrapithliaux [1] ; une hyperplasie des cryptes [1]. Seule la rponse au rgime dexclusion du gluten conrme le diagnostic [2].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 7- Quelles sont les grandes lignes de votre prise en charge ? [15 points] Rgime sans gluten [3 (PMZ)] vie [2] : ducation [1] de la famille et de la patiente ; liste daliments contenant du gluten (seigle, bl, orge) [1] ; recettes sans gluten. Traitement des carences associes : supplmentation martiale [1], vitamine K [1] et D si besoin. Traitement dermatologique : corticothrapie locale si besoin mais rgression habituelle sous rgime. Psychothrapie de soutien [1], associations de malades. Prise en charge 100 % [1]. Surveillance : clinique : croissance staturopondrale [2], transit, ruption cutane ; correction biologique des carences ; recherche danticorps anti-endomysium [1] (ngativation en moins de 12 mois si rgime bien suivi) ; biopsies duodnales [1] 6 mois puis de faon rgulire.

8- Quelle complication voqueriez-vous si une vingtaine dannes plus tard la patiente consultait pour des douleurs abdominales et lapparition dune diarrhe rcente dans un contexte de non-observance du traitement ? [5 points] On doit voquer un lymphome du grle de type T [2], devant : patiente souffrant de maladie cliaque depuis plus de 20 ans [1] ; douleurs abdominales [1] ; mauvaise compliance au traitement [1].

Le risque de lymphome digestif est 5 fois plus important que dans la population gnrale mais il diminue sous rgime bien suivi pour rejoindre celui de la population gnrale.
Items
36. Retard de croissance staturopondrale. 76. Vaccinations : bases immunologiques, indications, efcacit, complications. 222. Anmie par carence martiale. 303. Diarrhe chronique. 316. Hmogramme : indications et interprtation.

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PREUVE 31 Dossier 93
Pas de peau !
De garde au SAMU, vous tes appel sur un incendie. On vous cone M. C., 30 ans. Il tait enferm dans lappartement situ juste au-dessus du foyer de dpart.

Questions
1- Dtaillez votre prise en charge diagnostique initiale.

Le nombre de victimes slve 18. Trois sont dcdes sans brlures apparentes, deux autres sont dcdes et prsentent des brlures sur plus de 75 % de la surface corporelle. Cinq prsentent des brlures graves. Les autres ne sont que lgrement atteintes. Lexamen de M. C. montre des brlures de la face antrieure et postrieure des deux avantbras au 3e degr, des brlures du 2e degr sur la face antrieure du tronc et sur la partie antrieure du membre infrieur gauche. M. C. est conscient et orient, mais agit. Sa PA slve 142/78 mmHg, sa FC 95/min. Vous retrouvez des traces de suie sur ses muqueuses oropharynges.
2- Calculez ltendue des brlures selon la rgle des 9 de Wallace. Rappelez les diffrents degrs de brlures.

3- Quels sont les lments de gravit de cette observation ?

Brutalement, votre patient vomit, il devient confus, se plaint de vertiges et de cphales. La PA est mesure 90/45 mmHg avec une FC 105/min. Le scope afche de nombreuses extrasystoles ventriculaires.
4- Quel diagnostic suspectez-vous ? Justiez.

5- Rappelez-en la physiopathologie.

6- Quels examens complmentaires seront demands larrive lhpital ?

7- Dtaillez votre prise en charge initiale.

8- quelles complications est expos votre patient court et long terme ?

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Rponses
1- Dtaillez votre prise en charge diagnostique initiale [15 points] Recherche des circonstances : origine de la brlure [1] : amme, chimique, lectrique ; notion dexplosion [1] : recherche de lsions de blast [1] ; notion despace clos [1], faisant suspecter une intoxication au cyanure ou au CO associe ; nombre de victimes [1], victimes dcdes sans brlures apparentes (intoxication). Examen du patient : antcdents mdicochirurgicaux ; constantes vitales [1] : FC, PA, SpO2, FR, temprature ; localisation de la victime et notion de traumatisme associ (dfenestration) ; valuation des brlures : tendue [1] (rgle des 9 de Wallace) ; profondeur (degrs) [1] ; localisation : mains, visage, prine, appareil respiratoire, traces de suie sur les muqueuses oropharynges [1] ; recherche de brlures circulaires compressives [1] (membres et cou) ; Hmocue [1] ; traumatismes associs [1], lsions de blast : fractures des membres, de ctes, du bassin et du rachis ; lsions de blast : otoscopie, pneumothorax, examen abdominal (atteinte dorganes creux) ; intoxications associes : examen neurologique [2 (PMZ)] ; ECG [1] avec recherche de troubles du rythme.

Devant un brl, noubliez jamais, en dehors de la prise en charge de la brlure, la possibilit dune intoxication oxycarbone ou cyanhydrique. Les lsions de blast (en cas dexplosion) touchent principalement les organes creux : oreilles, poumons, face (cavits sinusiennes, cavits oropharynges), colon et grle. Le tympan est lorgane le plus sensible. Une otoscopie doit donc tre systmatiquement ralise. Sa normalit limine les lsions de blast. Elle est bien entendu ralise en milieu hospitalier.

2- Calculez ltendue des brlures selon la rgle des 9 de Wallace. Rappelez les diffrents degrs de brlures. [10 points] tendue de la brlure : membres suprieurs : 4,5 % x 2 ; membres infrieurs : 9 % ; tronc : 18 % ; total : 36 % [3]. Degrs de brlures : 1er degr [1] : rythme simple type de coup de soleil, de gurison spontane en quelques jours. Atteinte de lpiderme superciel ; 2e degr superciel [1] : prsence de phlyctnes [1], aspect ros, uniforme et suintant. Douleur importante. Gurison en quelques semaines. Atteinte de lpiderme avec respect de la couche basale ;

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PREUVE 31 DOSSIER 93 2e degr profond [1] : fond rose et blanc, douleur importante [1], respect des phanres, anesthsie partielle. Cicatrisation spontane, avec cicatrices hypertrophiques. Destruction complte de lpiderme avec atteinte de la couche basale et de la 1re partie du derme ; 3e degr [1] : atteinte des phanres, aspect cartonn [1], anesthsie complte. Indolore. Ncessit de greffe. Destruction de lpiderme, du derme et de lhypoderme.

3- Quels sont les lments de gravit de cette observation ? [10 points] Circonstances : nombre de victimes et de dcs [1] ; dcs sans brlures : suspicion dintoxication oxycarbone et cyanhydrique [2 (PMZ)]. Patient : atteinte des mains [1] ; surface suprieure 20 % [2] ; brlures du 3e degr de plus de 3 % [1] ; atteinte des muqueuses faisant suspecter une inhalation de fumes [2] ; score UBS = pourcentage de surface brle + surface brle au 3e degr 3 = 36 + 9 3 = 63 [1]. La brlure est grave lorsque le score UBS est suprieur 50.

4- Quel diagnostic suspectez-vous ? Justiez. [10 points] Intoxication [2] au monoxyde de carbone [2] et au cyanure [2]. Circonstances : voquer systmatiquement en cas dincendie ; prsence de victimes dcdes, mais non brles [1] ; notion despace clos [1]. Cliniquement : cphales, confusion [1] et vomissements chez un patient brl ; trouble du rythme [1] avec collapsus, plus spcique dune intoxication au cyanure.

5- Rappelez-en la physiopathologie. [10 points] Le monoxyde de carbone est produit en cas de combustion incomplte [1]. Il se xe sur lhmoglobine [1] (afnit 100 fois suprieure lO2 [1]) et sur la myoglobine (afnit 40 fois suprieure lO2). Le cyanure bloque la chane respiratoire mitochondriale [2] par xation sur la cytochrome oxydase. Il existe une potentialisation [1] des deux toxiques. Lensemble aboutit une anoxie cellulaire [2] avec mtabolisme anarobie [1], responsable des signes cliniques principalement neurologiques et cardiovasculaires. Dans lintoxication cyanhydrique apparat galement une acidose lactique [1].

6- Quels examens complmentaires seront demands larrive lhpital ? [15 points] Bilan biologique standard : NFS [1], plaquettes ; TP, TCA ; groupe sanguin [1], Rhsus, RAI ; ionogramme sanguin [1] et urinaire, ure, cratininmie. NFS, protidmie et natrmie sont ncessaires lvaluation de la dshydratation chez le brl.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Intoxications : radiographie pulmonaire [1] (dme pulmonaire lsionnel) ; gaz du sang [1] ; lactates [1] : tmoin secondaire de lintoxication au cyanure ; carboxyhmoglobine [2 (PMZ)] gnralement suprieure 10 % ; ECG [1] ; CPK [1], myoglobine et troponine : recherche dune rhabdomyolyse et dune ischmie myocardique. Prlvements bactriologiques multiples et rpts des surfaces brles [1] (cartographie bactrienne). Fibroscopie bronchique [3 (PMZ)] : elle conrme linhalation des fumes et en value limportance. Elle recherche des lsions trachobronchiques [1] associes, notamment en cas de blast. Elle permet la ralisation de prlvements bactriologiques.

Le dosage du cyanure, en pratique courante, est difcilement ralisable. Les lactates sanguins sont un bon reet de limportance de lintoxication cyanhydrique. Ils sont gnralement suprieurs 10 mmol/L.

7- Dtaillez votre prise en charge initiale. [20 points] Hospitalisation dans un centre de grands brls [1]. Scope cardiotensionnel. Pose de 2 voies veineuses priphriques de bon calibre, en zone saine. Expansion volmique par cristallodes [1] (le Ringer-Lactate est le produit de choix) : 20 mL/kg dans la premire heure ; 2 mL/kg/% de surface brle pendant les 8 premires heures ; 0,5 mL/kg/% de surface brle + 0,5 mL/kg/% de surface brle dalbumine pendant les 16 heures suivantes. Correction des troubles hydrolectrolytiques [1]. Oxygnothrapie en FiO2 100 % (masque haute concentration), puis ralisation dune intubation orotrachale prcoce [2] en raison du risque ddme laryng et ventilation mcanique. Pose dune sonde nasogastrique. Prise en charge des intoxications associes : oxygnothrapie en FiO2 100 % [2 (PMZ)] ; discuter loxygnothrapie hyperbare en fonction de la gravit des troubles prsents par le patient ; hydroxocobalamine [2 (PMZ)] (Cyanokit), antidote du cyanure. Traitement local : refroidissement initial [1] des brlures par de leau 15-20 C ; ter les vtements ; placer les surfaces brles dans des champs striles, puis couvrir le patient au moyen dune couverture isothermique et rchauffement [1] ; nettoyage avec un savon antiseptique, mise plat des phlyctnes, incisions de dcharge en cas de brlures circulaires ; pansements quotidiens [1] avec des topiques anti-infectieux, type Flammazine, tous les jours ; distance, greffes de peau [2] envisager. Antalgie/sdation : paractamol : 1 g x 4/j [1] ; antalgiques majeurs [1] : titration morphinique ou ktamine ; ventuellement sdation par Hypnovel et morphiniques. Pas dindication une antibioprophylaxie [1]. SAT/VAT [1]. Prvention des complications de dcubitus : nursing, hparinothrapie [1] prventive

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PREUVE 31 DOSSIER 93 Surveillance [1] clinique et biologique, notamment : constantes vitales ; diurse ; prlvements bactriologiques.

Lapport dalbumine limite le phnomne dmateux en zone non brle. Lalbumine ne se justie que chez les brls les plus graves : plus de 30 % de la surface corporelle et/ou avec une albuminmie infrieure 20 g.L1 ou une protidmie infrieure 35 g.L1. Le refroidissement nest efcace que dans les 15 premires minutes. Le patient doit tre par la suite plac dans une atmosphre rchauffe (32 C). Le recours une antibioprophylaxie prcoce risque de favoriser la slection de germes multirsistants. Elle nest indique quen cas de brlures souilles (terre) ou de fractures ouvertes associes. Les indications au caisson hyperbare sont : le coma, la grossesse et la perte de connaissance mme brve. Il reste discut chez lenfant.
8- quelles complications est expos votre patient court et long terme ? [10 points] court terme, les principales complications sont : dcs ; ischmie myocardique [1] ; lsions pulmonaires : OAP, SDRA [1] et pneumopathie infectieuse ; choc hypovolmique [1] par dshydratation ; rhabdomyolyse [1] ; insufsance rnale aigu [1] ; ischmie aigu de membre et syndrome des loges ; hypothermie ; surinfection des brlures [1]. long terme : dnutrition [1] : hypercatabolisme majeur chez les brls ; squelles esthtiques et fonctionnelles [1] (cicatrices et rtraction de membres) ; syndrome postintervallaire [1], survenant dans les quelques jours aprs lintoxication au CO : troubles mnsiques et du comportement, dmence, cphales chroniques, ccit corticale, crises convulsives ; squelles neurologiques : cphales, acouphnes, troubles mnsiques ; handicap social [1] ; dpression.

Items
199. tat confusionnel et trouble de conscience. 200. tat de choc. 201. valuation de la gravit et recherche des complications prcoces : chez un brl ; chez un polytraumatis ; chez un traumatis abdominal ; chez un traumatis craniofacial ; chez un traumatis des membres ; chez un traumatis thoracique ; devant une plaie des parties molles. 214. Principales intoxications aigus.

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PREUVE 32 Dossier 94
Faites le calcul
Vous recevez en consultation Aurore P., 55 ans, rcemment arrive dans votre rgion, et qui vient de vous choisir comme mdecin traitant. Cette patiente a pour antcdents : diabte de type 2 bien quilibr non compliqu, trait par metformine ; hypertriglycridmie traite par fnobrate ; HTA bien quilibre sous losartan et hydrochlorothiazide ; obsit avec un poids de 100 kg pour 165 cm ; absence dintoxication alcoolotabagique. Elle consulte suite la ralisation dune chographie abdominale il y a 1 semaine pour bilan de ballonnements. Le compte rendu de lexamen est le suivant : Hpatomgalie homogne avec foie hyperchogne. Prsence de lithiases vsiculaires. Voies biliaires intra et extrahpatiques nes. Pancras, rate et reins de taille et de morphologie normales. La patiente voudrait votre avis sur le rsultat de cet examen.

Questions
1- Que lui rpondez vous ?

Vous recevez Aurore P. quelques jours aprs, en urgence, pour une douleur abdominale intense. Celle-ci a dbut brutalement aprs le djeuner, est localise dans lhypochondre droit, et irradie vers lpaule droite. Elle nest pas associe des troubles digestifs. lexamen, vous retrouvez : PA = 140/80 mmHg, FC = 60/min, T = 36 C ; patiente trs calme, inhibant sa respiration pour diminuer la douleur ; abdomen souple, trs sensible la palpation de lhypochondre droit mais sans dfense ; prsence de bruits hydroariques lauscultation abdominale.
2- Quel est votre diagnostic ? Justiez votre rponse.

3- Quelle va tre votre prise en charge immdiate ?

Un mois plus tard, votre patiente vous consulte en extrme urgence, encore une fois pour des douleurs abdominales, mais qui cette fois-ci sont vraiment plus intenses, et sassocient

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PREUVE 32 DOSSIER 94

une altration de ltat gnral. Elles voluent depuis 3 heures et saccompagnent de nauses et de vomissements. Aurore P. vous parle de douleurs atroces, type de coups de poignard, irradiant dans le dos. Elle ne peut plus rien manger car cela aggrave les douleurs. Votre examen clinique retrouve : PA = 100/60 mmHg, FC = 100/min, T = 36,8 C ; patiente prostre, couche en chien de fusil ; prsence dun ictre conjonctival, de signes de dshydratation avec pli cutan, langue sche ; la palpation abdominale, douleur la palpation de lpigastre, qui est empt.
4- Quelle complication suspectez-vous et quelle est sa physiopathologie ?

5- Quels examens complmentaires de dbrouillage ralisez-vous et que recherchez-vous ?

6- Interprtez lexamen suivant.

7- Dtaillez votre prise en charge thrapeutique court et moyen terme.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Rponses
1- Que lui rpondez-vous ? [10 points] Lchographie abdominale retrouve : une hyperchognicit homogne du foie correspondant une statose hpatique [2]. Cela est en rapport avec le surpoids et le diabte. On explique la patiente que cette anomalie ne doit pas tre nglige car elle peut parfois voluer vers la cirrhose [1], et que le traitement repose sur lquilibre du diabte et la perte de poids [1]. On dconseille la consommation dalcool [1]. Une surveillance rgulire [1] du bilan hpatique et de lchographie est ncessaire ; la prsence de lithiases vsiculaires non compliques [2] (pas de dilatation des voies biliaires, pas de signe de cholcystite). On explique la patiente quen dehors de toute symptomatologie, aucun traitement de ces lithiases nest ncessaire [2].

2- Quel est votre diagnostic ? Justiez votre rponse. [15 points] Il sagit dune colique hpatique [3], devant : le terrain : femme de 55 ans [1], obse [1], diabtique, dyslipidmique [1], notion de lithiases vsiculaires sur une chographie abdominale rcente [1] ; la clinique : survenue brutale, aprs un repas [1], dune douleur de lhypochondre droit [1] inhibant la respiration profonde [1], avec position antalgique [1], irradiant dans lpaule droite [1], reproduite la palpation (signe de Murphy) [1] ; les signes ngatifs : pas de vre [1], pas de troubles digestifs, pas de dfense la palpation abdominale [1].

Pour vous souvenir de la prsentation clinique de la colique hpatique et de la colique nphrtique, retenez que la colique hpatique est apathique (le patient reste sans bouger, sans respirer pour ne pas avoir mal), la colique nphrtique est frntique (le patient hurle et court dans tous les sens, il ne trouve pas de position antalgique). Il existe deux types de calculs biliaires : les calculs de cholestrol, survenant typiquement chez une femme dge moyen, en surpoids, dyslipidmique (la bile est sature en acide gras, do la prcipitation et la formation de calculs), et les calculs de bilirubine, que lon retrouve dans les hmolyses chroniques (notamment la maladie de Minkowski-Chauffard).

3- Quelle va tre votre prise en charge immdiate ? [10 points] La prise en charge est ambulatoire [1] : repos [1], patiente laisse jeun ; traitement antalgique [2], avec morphiniques si besoin ; traitement anti-inammatoire [1] et antispasmodique [1] ; surveillance [1]. On conseille la patiente de consulter en urgence [1] en cas de vre, persistance de la douleur pendant plus dune journe, apparition dun ictre. distance, il faudra prvoir une cholcystectomie [2], les lithiases tant dsormais symptomatiques.

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PREUVE 32 DOSSIER 94

Les douleurs de colique hpatique cdent habituellement en 2 4 heures.

4- Quelle complication suspectez-vous et quelle est sa physiopathologie ? [15 points]


Complication

suspecte

On suspecte une pancratite aigu [3] biliaire [1], devant : le terrain : notion de lithiases vsiculaires ; la douleur : survenue brutale, sige pigastrique [1], transxiante [1], trs intense, avec position antalgique en chien de fusil [1], aggravation par lalimentation [1], reproduction la palpation de lpigastre [1], qui est empt ; les signes associs : altration de ltat gnral [1], nauses et vomissements, dshydratation, ictre [1].
Physiopathologie

Elle est due la migration dun calcul biliaire [1] dans la voie biliaire principale [1], qui va entraner une activation intrapancratique des enzymes digestives [1], responsables de lautodigestion de la glande pancratique [1]. Il sy associe une stimulation excessive des cellules inammatoires et des phnomnes vasculaires, responsables des complications locales (dme, ncrose) et gnrales (CIVD, dfaillance multiviscrale).

5- Quels examens complmentaires de dbrouillage ralisez-vous et que recherchez-vous ? [20 points] En urgence, on demande : des examens biologiques : NFS, plaquettes, CRP [1], la recherche dun syndrome inammatoire [1] ; ionogramme sanguin [1], ure, cratinine, glycmie [1], pour valuer la dshydratation, rechercher un retentissement des vomissements ; ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine totale et conjugue [1], LDH [1] : recherche de perturbations du bilan hpatique ; lipasmie [2] : conrme le diagnostic de pancratite aigu ; troponine [1] : pour le diagnostic diffrentiel avec un infarctus du myocarde ; bilan dhmostase [1] (TP, TCA, brinogne), la recherche de troubles de la coagulation associs ; des examens morphologiques : ECG [2 (PMZ)], pour le diagnostic diffrentiel avec un syndrome coronarien aigu ; ASP face debout, face couch, face centr sur les coupoles [2] : recherche une anse grle dilate (anse sentinelle), limine un pneumopritoine ; chographie abdominale [2] : recherche une lithiase vsiculaire, une dilatation des voies biliaires [1], apprcie la morphologie du pancras [1] ; en cas de doute diagnostique, scanner abdominal [1] avec injection de produit de contraste iod [1] : conrme le diagnostic de pancratite aigu et apprcie sa gravit.

La gravit dune pancratite svalue classiquement : cliniquement et biologiquement par le score de Ranson : larrive : glycmie suprieure 11 mmol/L, ASAT suprieure 6N, LDH suprieures 1,5N, leucocytes suprieurs 15 000/mm3, ge suprieur 55 ans ;

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

48 heures : PaO2 infrieure 60 mmHg, augmentation de lure suprieure 1,8 mmol/L, dcit en base suprieur 4 mEq/L, chute de lhmatocrite suprieure 10 % et rtention liquidienne suprieure 6 L, enn calcmie infrieure 2 mmol/L ; une pancratite est grave lorsque le Ranson est suprieur 3 ; sur le scanner (idalement ralis la 48e heure), par le pourcentage de ncrose pancratique (4 classes, de absence de ncrose plus de 50 % de ncrose) et par le score de Balthazar : Balthazar A : scanner normal ; Balthazar B : simple largissement du pancras ; Balthazar C : inammation pricolique associe ; Balthazar D : une coule de ncrose sans signe dinfection ; Balthazar E : plusieurs coules de ncrose ou une seule avec des signes dinfection (prsence de bulles dair dans la coule). Les scores A, B et C ont une mortalit de 4 %, les scores D et E de 54 %. Lobsit est un facteur de gravit de la pancratite aigu.

6- Interprtez lexamen suivant. [10 points] Scanner abdominal [1] avec injection de produit de contraste iod [1], coupes centres sur le pancras [1] : pancratite ncrotique [2] avec au moins deux coules de ncrose [1] (dans larrire-cavit des piploons, lespace pararnal antrieur gauche, la racine du msentre) ; stade E de la classication de Balthazar [2]. Il sagit donc dune pancratite aigu grave [2].

7- Dtaillez votre prise en charge thrapeutique court et moyen terme. [20 points] Il sagit dune pancratite aigu grave, ncessitant une hospitalisation en urgence [1] en soins intensifs [1] : monitorage cardiotensionnel [1] ; arrt des biguanides et des antihypertenseurs [1] ; pose dune voie veineuse priphrique [1] ; rquilibration hydrolectrolytique [1] ; patiente laisse jeun [1] ; mise en place dune nutrition entrale [2] hypercalorique [1] laide dune sonde nasojjunale [1] an de laisser le pancras au repos, ds que possible ; traitement antalgique [2], avec utilisation de morphiniques, si besoin ; quilibration du diabte par insulinothrapie au besoin [1] ; traitement endoscopique en urgence : sphinctrotomie endoscopique [1] seule, au cours dune cholangiopancratographie rtrograde endoscopique (CPRE) [1] ; distance, au cours de la mme hospitalisation : cholcystectomie [2] par laparotomie ; nursing, prvention des complications de dcubitus [1] ; surveillance [1]. [0 la question si antibiothrapie systmatique, chirurgie en urgence]

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PREUVE 32 DOSSIER 94

Les morphiniques ne sont pas contre-indiqus, malgr le risque thorique de spasme du sphincter dOddi. La pancratite aigu grave peut se compliquer de dfaillances viscrales (notamment respiratoires), qui font toute la gravit de la maladie et justient la surveillance en soins intensifs. Les traitements contre lautodigestion enzymatique pancratique, ou pour contrler la scrtion pancratique nont pas fait la preuve de leur efcacit. Il existe une confrence de consensus sur la prise en charge de la pancratite aigu par la Socit nationale franaise de gastroentrologie et la Socit de ranimation de langue franaise, datant de juin 2001.
Items
4. valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale : prescriptions utiles et inutiles. 195. Douleurs abdominales et lombaires aigus chez lenfant et chez ladulte. 258. Lithiase biliaire et complications. 268. Pancratite aigu.

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PREUVE 32 Dossier 95
Cest pas si simple
Mme A., 30 ans, vous consulte pour un dsir de grossesse. Cette patiente est atteinte dun diabte depuis lge de 7 ans et est traite par insuline. Son diabte est bien quilibr depuis de nombreuses annes et son dernier bilan datant dun an tait normal. Parmi ses autres antcdents, on retrouve : crises convulsives dans les suites dun AVP lge de 15 ans, traites par valproate de sodium (Dpakine), sans rcidive depuis ; tabagisme actif 15 PA ; consommation occasionnelle dalcool ; appendicectomie lge de 10 ans. Marie depuis 3 mois, elle vous tend les rsultats de la consultation prnuptiale : srologies HCV, HIV, syphilis, toxoplasmose ngatives ; vaccination contre la rubole ; hpatite B : Ac anti-HBs +, Ag anti-HBs et Ac anti-HBc ; groupe sanguin A , RAI . Elle a arrt sa contraception il y a un mois. Votre examen clinique est normal.

Questions
1- Quels diffrents problmes pouvant interfrer sur une future grossesse identiez-vous dans cette observation ? Comment planiez-vous la prise en charge de cette future grossesse ?

2- Que pensez-vous de larrt de la contraception ?

Sa sur a donn naissance un enfant atteint de trisomie 21 libre, il y a 2 ans, et elle souhaiterait pouvoir bncier de la ralisation dun caryotype.
3- Estimez son risque de donner elle-mme naissance un enfant trisomique 21. Quel dpistage proposez-vous ?

Elle est nalement enceinte et la grossesse se droule bien jusqu la 30e semaine damnorrhe o elle revient vous voir pour des douleurs pelviennes rcidivantes. Celles-ci ont dbut il y a 2 jours, dabord leffort puis, depuis cette nuit, de plus en plus rgulires

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PREUVE 32 DOSSIER 95

et de plus en plus fortes. lexamen, la PA slve 110/60 mmHg, lHGT est 12 mmol/L, le col apparat mou, raccourci et effac.
4- Quel est votre diagnostic ?

5- Que recherchez-vous linterrogatoire et lexamen clinique ? Quel bilan paraclinique ralisez-vous ?

En dehors dune glycmie 11 mmol/L, le reste du bilan est normal. Vous dcidez, en accord avec la patiente, dentreprendre un traitement tocolytique.
6- Quels en sont les traitements spciques, leurs avantages et inconvnients ? Quelles autres mesures mettez-vous en place ?

Elle accouche nalement 32 SA, par voie basse, dun garon de 42 cm pour 1 800 g. Deux heures aprs laccouchement, le pdiatre est appel par la sage-femme. Lexamen de lenfant montre : FC = 120/min, FR = 70/min. Il est cyanos, la saturation est 88 %. Elle value un score de Silverman 5.
7- Quels diagnostics redoutez-vous ?

La sage-femme vous rappelle 4 heures plus tard. Mme A. est dans le coma, ple et couverte de sueurs. PA = 110/55 mmHg, FC = 80/min.
8- Quel est votre diagnostic ? Comment le conrmez-vous ? Quel est votre traitement ?

Rponses
1- Quels diffrents problmes pouvant interfrer sur une future grossesse identiez-vous dans cette observation ? Comment planiez-vous la prise en charge de cette future grossesse ? [30 points]
Risques de la grossesse Diabte : risque de malformations et de mortalit ftales : macrosomie [1], traumatisme obsttrical, malformations cardiaques [1], MFIU [1], complications mtaboliques nonatales (hypoglycmie [1]), hydramnios ; mre : dsquilibre du diabte, risque de MAP [1], infections [1], rtinopathie diabtique [1]. Tabac : MAP, RCIU [1], MFIU, placenta praevia, hmatome rtroplacentaire [1], HTA gravidique [1] et prclampsie [1]. Dpakine : anomalie de fermeture du tube neural [1]. Alcool : malformations ftales (syndrome dalcoolisme ftal [1]), MFIU. Srologie toxoplasmose ngative : risque de primo-infection en cours de grossesse. Rhsus ngatif : allo-immunisation sanguine ftomaternelle [1].

de la grossesse Il sagit dune grossesse risque. Elle sera programme [1] prise en charge de faon multidisciplinaire [1] entre obsttricien et diabtologue : arrt du tabac [1] avant la grossesse avec aide au sevrage et arrt de lalcool [1] ; bilan du diabte avant la grossesse par diabtologue : autosurveillance, observance du traitement ; clinique : cardiovasculaire (PA, pouls), examen pieds, poids ;

Planication

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX examen ophtalmologique avec fond dil [1] ; ECG ; bilan biologique : cholestrol total, triglycrides, glycmie, HbA1c [1], BU, microalbuminurie [1], cratininmie ; quilibre strict du diabte avec 6 glycmies par jour [1] ; Dpakine : supplmentation en acide folique [1] 2 mois avant la conception et 1 mois aprs ; puis une consultation par mois par le gyncologue-obsttricien et par le diabtologue, avec chaque consultation : examen clinique complet ; carnet glycmique [1] ; PA, BU [1] avec recherche dune protinurie, leucocyturie ; ECBU (risque infectieux) [1] ; HbA1c, fructosamine ; srologie toxoplasmose [1] ; RAI ; dclaration de grossesse dans les 3 premiers mois ; chographies [1] la 12e, 22e et 32e SA et plus en cas danomalie ; il faudra y ajouter les examens obligatoires : dans les 3 premiers mois : srologie toxoplasmose, rubole, syphilis, groupe ABO, Rhsus, RAI, BU, information dpistage trisomie 21 [1] ; 6 mois : Ag HBs, NFS, RAI, srologie toxoplasmose ; ralisation dun nouveau bilan complet du diabte en post-partum [1].

En cas de diabte au cours dune grossesse, les objectifs glycmiques sont stricts : < 0,90 g/L jeun et < 1,20 g/L 2 h aprs les repas. La fructosamine est un tmoin du niveau moyen de la glycmie au cours des 2 3 dernires semaines, sa demi-vie tant plus courte que lHbA1c. Elle aurait donc un intrt pendant la grossesse en permettant un suivi glycmique court terme. De plus, du fait de lhmodilution lie la grossesse, lHbA1c serait faussement diminue. Ici, la pratique dun test dOSullivan na aucun intrt car le diabte prexiste la grossesse.

2- Que pensez-vous de larrt de la contraception ? [5 points] Il ne fallait pas larrter [2]. Il sagit dune grossesse risque [1], qui doit donc tre programme [2].

Pour autoriser une grossesse chez une femme diabtique, lHbA1c doit tre infrieure 7 %.

3- Estimez son risque de donner elle-mme naissance un enfant trisomique 21. Quel dpistage proposez-vous ? [10 points] Sa sur a donn naissance un enfant trisomique 21 libre. Donc le caryotype des parents est normal [1]. Mme A. naura pas plus de risque de donner naissance un enfant trisomique 21 quune autre femme de 30 ans [1]. Donc le risque est estim 1/1 000 [2]. On proposera un dpistage standard Mme A. : mesure de la clart nucale [2] entre 11 et 14 SA ; triple test [2] entre 15 et 18 SA (hCG, alpha-ftoprotine et striol non conjugu).

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PREUVE 32 DOSSIER 95 En fonction des rsultats de ces tests, on apprciera le risque de donner naissance un enfant trisomique 21 et on pourra alors proposer la ralisation dun caryotype [2] au cours dune amniocentse.

4- Quel est votre diagnostic ? [10 points] Il sagit dune menace daccouchement prmatur [5], devant : terme < 37 SA [2] ; contractions utrines rgulires et douloureuses [1] ; modications du col [2].

5- Que recherchez-vous linterrogatoire et lexamen clinique ? Quel bilan paraclinique ralisezvous ? [15 points]
Interrogatoire

et examen clinique

Signes infectieux. Temprature [1], PA, FC, BU [1] (infection urinaire, prclampsie). Recherche dune rupture des membranes [2], de mtrorragies [1] (placenta praevia). Mouvements actifs ftaux.
Bilan

paraclinique

NFS, CRP, prlvements cervicovaginaux [2], ECBU [2 (PMZ)], glycmie [2 (PMZ)]. chographie du col utrin [1], chographie obsttricale [1] (prsentation, biomtrie et bien-tre ftal). Cardiotocographie [2 (PMZ)]. ECG vise prthrapeutique (2-mimtiques).

6- Quels en sont les traitements spciques, leurs avantages et inconvnients ? Quelles autres mesures mettez-vous en place ? [15 points]
Traitements

spciques

Il sagit des tocolytiques : 2-mimtiques [1] : bonne efcacit, mais nombreux effets secondaires (tachycardie [1], dyspne [1], douleurs thoraciques, dsquilibre dun diabte [1], hypokalimie) ; inhibiteurs calciques [1] : efcacit identique, meilleure tolrance [1] (cphales principalement) ; antagonistes de locytocine [1] (Atosiban) : mme efcacit, pas deffets secondaires, cot lev.
Mesures

associes

Hospitalisation en maternit de niveau III [1]. Repos au lit. Traitement tiologique [2] : infection ventuelle. Corticothrapie prnatale pour acclrer la maturation pulmonaire ftale [3 (PMZ)] : 2 injections de btamthasone (Clestne) 24 h dintervalle. quilibre diabtique [2] : perfusion dun solut glucos et protocole insuline adapt aux glycmies. Prvention des complications du dcubitus. Psychothrapie de soutien. Surveillance maternelle et ftale : contractions utrines, cardiotocographie, chographie obsttricale, glycmies, effets secondaires du tocolytique utilis.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Les inhibiteurs calciques nont pas lAMM en tant que tocolytiques. Cependant, en pratique, ils sont largement utiliss en France. Les AINS peuvent tre utiliss pour une courte dure, cependant ils exposent la mre et le ftus de nombreuses complications. Le sulfate de magnsium a galement dmontr son efcacit comme tocolytique dans de nombreuses tudes, mais est rarement utilis en France.

7- Quels diagnostics redoutez-vous ? [5 points] On redoute, devant la survenue dune dtresse respiratoire aigu chez un prmatur de 32 SA (moins de 34 SA) : maladie des membranes hyalines [2] ; trouble de rsorption du liquide amniotique [1] ; inhalation de liquide mconial [1] ; infection maternoftale [1] ; pneumothorax.

8- Quel est votre diagnostic ? Comment le conrmez-vous ? Quel est votre traitement ? [10 points]
Diagnostic

Hypoglycmie [3] : 1re cause de coma liminer ; prsence de sueurs [1] ; patiente diabtique : en post-partum, les besoins en insuline sont moindres [1]. diagnostique Glycmie capillaire [2].
Traitement Conrmation

Deux ampoules de G30 % en IVD [2]. Collation. Adaptation des apports glucidiques et insuliniques [1]. Surveillance.

Items
16. Grossesse normale. Besoins nutritionnels dune femme enceinte. 17. Principales complications de la grossesse. 20. Prvention des risques ftaux : infection, mdicaments, toxiques, irradiation. 27. Contraception. 31. Problmes poss par les maladies gntiques propos : dune maladie chromosomique : la trisomie 21 ; dune maladie gnique : la mucoviscidose ; dune maladie dinstabilit : le syndrome de lX fragile. 193. Dtresse respiratoire aigu du nourrisson de lenfant et de ladulte. Corps tranger des voies ariennes suprieures. 206. Hypoglycmie.

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PREUVE 32 Dossier 96
Un problme de transit
Vous tes mdecin gnraliste et vous recevez M. G., 24 ans, tudiant en droit. Ce patient fume un demi-paquet de cigarettes par jour depuis 6 ans. Il vous dcrit lexistence, depuis environ une semaine, de douleurs importantes au niveau anal.

Questions
1- Dcrivez votre examen clinique.

M. G. vous signale des douleurs continues trs intenses, non rythmes par les selles, associes la perception dune boule inammatoire au niveau anal.
2- Quel diagnostic voquez-vous ? Rappelez-en la physiopathologie et les principes thrapeutiques.

Deux ans plus tard, il revient vous voir : il a entire conance en vous car vous lavez parfaitement soign 2 ans auparavant ; depuis 2 mois, il a la diarrhe avec du sang dans les selles. Vous apprenez galement que lun de vos confrres la trait pour une ssure anale il y a 8 mois.
3- Quelle pathologie voquez-vous ? Quels examens complmentaires effectuez-vous et que recherchez-vous ?

4- Quelles sont vos alternatives thrapeutiques en traitement de fond ?

Six mois plus tard, il se prsente aux urgences pour un tableau de douleurs abdominales intenses associes une vritable diarrhe glairosanglante et non fbrile depuis 4 jours (5 selles par jour malgr la prise dImodium). lexamen clinique, vous retrouvez des nodules inammatoires au niveau des genoux particulirement douloureux, surtout lorsque M. G. est debout. Certains de ces nodules sont bleus, dautres jauntres.
5- Quels signes de gravit recherchez-vous ? Quel traitement mettez-vous en place ?

Malheureusement, vous devez effectuer une rsection ilale terminale loccasion dune stnose grlique. Votre patient prsente 16 mois plus tard une anmie 8,6 g/dL avec un VGM 112 mm3.
6- Comment expliquez-vous cette anmie et quels examens complmentaires prescrivez-vous ?

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 7- Quels sont les risques long terme de cette pathologie digestive ? Quelle surveillance effectuez-vous ?

Rponses
1- Dcrivez votre examen clinique. [10 points]
Interrogatoire

Signes gnraux : temprature, poids, taille. Description de la douleur [1] : type, horaire, facteurs dclenchants et apaisants. Signes fonctionnels associs, en particulier proctologiques : prurit anal, rectorragies, suintements, perception dune tumfaction. Troubles de la dfcation : diarrhe [1], constipation. Syndrome rectal [1] : preinte, tnesme. Mode de vie : homosexualit, rapports risque [1]. Antcdents : maladie de Crohn, immunodpression, pathologie VIH. physique Dans un local ferm, avec un bon clairage. Information du patient concernant le droulement de lexamen physique [1]. Inspection : patient en dcubitus latral ou en genu pectoral [1] ; examen de la peau pri-anale [1] puis de la marge anale [1] en dplissant les plis. Palpation : recherche dadnopathies inguinales ; toucher anal [1] (palpation de la marge anale, du canal anal, tonus du sphincter) ; toucher rectal. Examen sous anuscopie [1].
Examen

2- Quel diagnostic voquez-vous ? Rappelez-en la physiopathologie et les principes thrapeutiques. [20 points] On voque un abcs de la marge anale [4]. Il sagit dune infection de glandes [1] (Herman et Desfosses) au niveau de la ligne pectine [1]. Une stule [3] se forme partir de cette ligne pectine (orice primaire de la stule) puis un abcs collect [1] survient. Lorsque labcs se draine au niveau de la peau, il se transforme en stule anale, lorice secondaire tant au niveau de la peau. Le traitement est chirurgical [1] : en urgence [1], ouverture [1] et drainage de labcs sous anesthsie locale avec prlvements bactriologiques [1] ; dans un second temps, sous anesthsie gnrale le plus souvent, traitement de la stule [3] : identication du trajet stuleux [1] (bleu de mthylne) ; conservation du sphincter anal [1] ; contre-indication des AINS [0 si AINS] ; traitement antalgique [1] ; ventuellement, antibiotiques : mtronidazole (Flagyl) ; surveillance.

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PREUVE 32 DOSSIER 96

Comprenez bien que labcs de la marge anale et la stule constituent en fait une mme pathologie. Au cabinet du gnraliste, il faut en urgence ouvrir et drainer labcs, ce qui permet de soulager rapidement la douleur : lincision doit tre supercielle an de ne pas abmer le sphincter anal. Le patient est ensuite adress un chirurgien expriment an de traiter la stule. Le traitement de la stule diffre selon son trajet : si cette stule ne traverse pas ou trs peu le sphincter externe (stule basse), il suft de dissquer puis de mettre plat le trajet stuleux. Si au contraire elle traverse totalement le sphincter externe, la dissection de lensemble de la stule nest pas possible car la section du muscle entranerait une incontinence anale. Les techniques sont alors plus sophistiques. Dans la maladie de Crohn, on rduit au maximum les indications chirurgicales des atteintes anales car la cicatrisation est difcile obtenir : ainsi, les stules basses sont traites par antibiothrapie (mtronidazole), amlioration du transit et mise en place dun traitement de fond efcace.

3- Quelle pathologie voquez-vous ? Quels examens complmentaires effectuez-vous et que recherchez-vous ? [20 points]
Hypothse

diagnostique

Chez ce patient jeune avec tableau de diarrhe chronique glairosanglante [1] et antcdent datteinte anale [1], on voque une maladie de Crohn [5].
Examens

complmentaires

Biologie : hmogramme, protidmie et albuminmie, TP, ionogramme sanguin, bilan phosphocalcique (recherche dune malabsorption) et CRP (recherche dun syndrome inammatoire). Microbiologie : coproculture [2] et examen parasitologique des selles [1], pour liminer une diarrhe infectieuse. Ilocoloscopie [3] (avec ralisation de biopsies multiples tages [1] en notant leur sige puis examen anatomopathologique) permettant le diagnostic positif : macroscopiquement, on recherche : des lsions type drythme, dulcrations muqueuses, de ssures, de stnoses ou de stules [1] ; la prsence de lsions segmentaires, asymtriques, discontinues, spares par des zones saines ; une atteinte ilale [1] ; lexamen anatomopathologique : une alternance de zones saines et pathologiques [1] ; une atteinte transparitale [1] ; des inltrats lymphoplasmocytaires ; une hyperplasie des follicules lymphodes ; un granulome tuberculode [2] avec absence de ncrose caseuse ; une sclrose dans la sous-muqueuse et les sreuses ; au niveau des msos : une sclrolipomatose ; des abcs cryptiques, do la formation de stules ; une mucoscrtion conserve. ventuellement : un transit du grle baryt.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Il ny a pas datteinte anale dans la rectocolite hmorragique.

4- Quelles sont vos alternatives thrapeutiques en traitement de fond ? [15 points] Arrt du tabac [2 (PMZ)]. Amlioration du transit [2] : ralentisseur du transit [1] en cas de diarrhe motrice ; cholestyramine (Questran) en cas de malabsorption des sels biliaires ; prise en charge nutritionnelle [2] adapte au patient et son transit (le rgime peut tre hyperprotidique, pauvre en bres). Traitement anti-inammatoire voire immunosuppresseur [2] : salicyls [2] (drivs du 5-ASA) dans les formes lgres ; corticodes [1] (topiques ou par voie gnrale) ; en cas de forme corticodpendante ou corticorsistante : immunosuppresseurs (azathioprine, par exemple, ou anti-TNF). Traitement chirurgical [1] uniquement en cas de ncessit (stnose, colectasie). Prise en charge 100 % [1]. Soutien psychologique [1]. Surveillance.

Larrt du tabac permet de diminuer la svrit de la maladie de Crohn. La cholestyramine est une rsine qui se lie aux sels biliaires : en cas datteinte ilale, les sels biliaires non absorbs irritent le clon, ce qui entrane une diarrhe. Le 5-ASA est utilis dans les pousses lgres mais peut galement tre utilis en traitement dentretien. Les corticodes sont utiliss dans les pousses plus svres. On vite dutiliser les corticodes au long cours compte tenu des effets secondaires dune corticothrapie prolonge. Les principales indications de la chirurgie sont : la colectasie aigu, les occlusions poststnoses, labcs intra-abdominal, les stules symptomatiques (entrocutanes, entrognitales, entro-urinaires, grlo-grliques ou grlo-coliques symptomatiques), la perforation digestive, les hmorragies massives.

5- Quels signes de gravit recherchez-vous ? Quel traitement mettez-vous en place ? [15 points] de gravit La gravit de cette pousse de maladie de Crohn est estime par lindice de Best [5] : nombre de selles [1] ; intensit des douleurs abdominales [1] ; bien-tre gnral [1] ; autres lments (arthrite, uvite, rythme noueux, ssure ou stule anale, vre) ; prise dantidiarrhiques ; masse abdominale [1] ; hmatocrite ; poids [1]. Il faut galement rechercher une complication [2] : colectasie, perforation, abcs ou stule.
Signes

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PREUVE 32 DOSSIER 96
Traitement

Le traitement mis en place devant cette pousse svre comporte : hospitalisation en gastroentrologie ; patient jeun [2] ; nutrition parentrale [2] ; corticothrapie IV initiale [2], avec relais per os ultrieur ; traitement prventif thromboembolique [1] par HBPM ; traitement de lrythme noueux : repos avec surlvation des membres infrieurs [1] ; antalgiques ; traitement dune ventuelle complication (drainage chirurgical dun ventuel abcs) ; surveillance.

Le risque thromboembolique est augment dans la maladie de Crohn en raison du syndrome inammatoire. Devant lintensit des douleurs abdominales, on ralisera ici un ASP de face et de prol avec images centres sur les coupoles (recherche dune colectasie ou dune perforation). On ralisera de principe des coprocultures. En cas de masse palpe, de vre ou de frissons, on recherchera un abcs intra-abdominal par une TDM abdominale avec injection de produit de contraste. Il ny a pas dindication ici raliser une rectosigmodoscopie ou de coloscopie : il ny a pas dhmorragie digestive basse importante ncessitant un geste local ; par ailleurs, on ne suspecte pas de stnose colique qui pourrait requrir une dilatation. Le score de Best doit tre valu de faon prospective sur une dure de 7 jours.

6- Comment expliquer cette anmie et quels examens complmentaires prescrivez-vous ? [10 points] On voque une anmie mgaloblastique [2] par carence en vitamine B12 [3] (malabsorption due une rsection de lilon terminal). Les examens complmentaires effectuer sont : dosage des rticulocytes [1] la recherche dune anmie argnrative ; mylogramme [2] la recherche dune mgaloblastose ; dosage srique des folates et de la vitamine B12 [2].

7- Quels sont les risques long terme de cette pathologie digestive ? Quelle surveillance effectuezvous ? [10 points] Les risques long terme sont : le cancer digestif [3] : grlique ou colorectal ; le syndrome du grle court [1] en cas de rsection tendue du grle : diarrhe voire malabsorption ; la dnutrition [1] ; lostoporose [1] (postmalabsorption et postcorticothrapie) ; la lithiase urinaire oxalique [1] (par augmentation de labsorption de lacide oxalique dans le clon). Surveillance : clinique : poids, nombre de selles par jour, qualit de vie ; paraclinique : biologie : hmogramme, TP, albuminmie, ionogramme sanguin, cratininmie ; coloscopie [3] aprs 10 ans dvolution en cas de pancolite.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX La coloscopie doit tre rpte tous les 2-3 ans avec utilisation de lindigo carmin et ralisation de biopsies multiples (tous les 10 cm, au minimum 30 biopsies).

Items
118. Maladie de Crohn et rectocolite hmorragique. 148. Tumeurs du clon et du rectum. 273. Pathologie hmorrodaire. 297. Anmie. 303. Diarrhe chronique.

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PREUVE 33 Dossier 97
Une ulcration nglige
Vous recevez en consultation M. A., 29 ans, accompagn de son partenaire. Ce dernier vous signale que son ami prsente un comportement inhabituel : Il est trs amorphe depuis 3 jours et se plaint de maux de tte. Il na pas dantcdent particulier hormis la perte rcente de 10 kg en 6 mois. Il pesait alors 70 kg. Votre examen retrouve un patient somnolent. La pression artrielle slve 120/60 mmHg, le pouls 80/min et la temprature 38,1 C. Vous retrouvez une discrte raideur de nuque. Il existe une paralysie de lil gauche dans le regard en abduction, associe une paralysie faciale gauche. Vous retrouvez galement de petites lsions cutanes roses et planes, non squameuses au niveau du tronc, associes des lsions plus paisses croteuses rouge cuivr. Il existe de nombreuses adnopathies non douloureuses de la face postrieure du cou. Son ami vous explique quil a prsent il y a 2 mois environ une ulcration propre au niveau de la verge, pour laquelle il na pas jug bon de consulter. Les rsultats de la NFS vous montre : GB = 6 000/mm3, dont 4 500/mm3 de PNN et 500/mm3 de lymphocytes, Hb = 14 g/dL, plaquettes = 120 000/mm3.

Questions
1- Quel diagnostic voquez-vous au vu des signes dermatologiques ? Justiez. Que pensez-vous de lulcration prsente par M. A. 2 mois auparavant ? Dcrivez-la dans sa forme complte.

2- Quelle pathologie sous-jacente recherchez-vous ? Rappelez les particularits du diagnostic prcdent en sa prsence.

3- Quels examens complmentaires demandez-vous en urgence ? Quels rsultats en attendez-vous ?

4- Dtaillez votre traitement court terme.

Quelques minutes aprs le dbut du traitement, linrmire vous appelle. M. A. prsente une polypne associe un rash cutan diffus. La TA a chut 70/50 mmHg, la FC est 120/min.
5- Quel est votre diagnostic ? Rappelez-en la physiopathologie.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 6- Quel est votre traitement immdiat ?

7- Peut-on parler de dnutrition chez ce patient ? Quels lments biologiques recherchez-vous ?

8- Prcisez les grandes lignes de la prise en charge globale de ce patient, sachant que le diagnostic voqu la question 2 est prsent.

Rponses
1- Quel diagnostic voquez-vous au vu des signes dermatologiques ? Justiez. Que pensez-vous de lulcration prsente par M. A. 2 mois auparavant ? Dcrivez-la dans sa forme complte. [20 points]
Diagnostic

Syphilis secondaire [3] associe une neurosyphilis [2] prcoce.


Justication

Terrain : homme jeune homosexuel, sans antcdent. Clinique : fbricule ; association de signes dermatologiques et neurologiques ; dermatologiques : lsions de 1re oraison ou rosole [1] syphilitique, lsions de la 2e oraison ou syphilides [1], micropolyadnopathies [1] ; neurologiques : type de mningite [1], associant cphales, somnolence, raideur de nuque et paralysies des paires crniennes VI [1] et VII gauches [1].
Ulcration

Lulcration dcrite est un chancre [3] syphilitique. Dans la forme classique, il sagit dune ulcration unique [1], ronde, indolore [1], non inammatoire, fond propre [1] et reposant sur une base indure [1], associe une adnopathie [1] unique, non inammatoire [1], dure, ou un paquet ganglionnaire.

2- Quelle pathologie sous-jacente recherchez-vous ? Rappelez les particularits du diagnostic prcdent en sa prsence. [10 points] On recherchera une co-infection par le virus VIH [3] devant le terrain, la forte association pidmiologique entre VIH et syphilis, la svrit du tableau et lexistence dune lymphopnie. Les caractristiques de la syphilis en prsence dune infection par VIH sont : forte association pidmiologique [2] ; manifestations plus prcoces et plus graves [1] ; tlescopage des phases [2] ; possibilit de tests srologiques faussement ngatifs ou positifs [1] ; pas de traitement minute possible [1].

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PREUVE 33 DOSSIER 97 3- Quels examens complmentaires demandez-vous en urgence ? Quels rsultats en attendezvous ? [10 points] Bilan dhmostase, TP et TCA avant ponction lombaire. Ionogramme sanguin et bilan hpatique. Examen direct au microscope fond noir [1] dune lsion cutane la recherche du Treponema pallidum [1] (peut tre ngatif en phase secondaire). Tests srologiques : TPHA [1] et VDRL [1]. Srologie VIH 1 et 2 [1], aprs accord du patient. Scanner crbral [1], sans puis avec injection de produit de contraste iod : la recherche dune hypertension intracrnienne [1] contre-indiquant la ponction lombaire, dun abcs, dune masse tumorale. Ponction lombaire [2] : hypercellularit prdominance lymphocytaire [1], hyperprotinorachie, srologies TPHA et VDRL dans le LCR.

Le Treponema pallidum nest pas cultivable in vitro. Le diagnostic se fait donc soit par lexamen direct avec mise en vidence du Treponema pallidum, soit par les srologies TPHA-VDRL et FTA.

4- Dtaillez votre traitement court terme. [10 points] Hospitalisation en mdecine, en urgence. Pose dune voie veineuse priphrique, rquilibration hydrolectrolytique. Antibiothrapie [1] simple, intraveineuse, par pnicilline G [1] : 20 millions dunits/jour pendant 15 jours [0 si traitement minute]. Prvention de la raction de Pick-Herxheimer [2] par prednisone (0,5 mg/kg/j) pendant 3 jours. Recherche dautres IST [1] : gonocoques, Chlamydiae, hpatites B et C. Dpistage et traitement des partenaires [1], avec relations protges ou abstention, ducation. Dclaration sur registre des IST. Antalgiques : paractamol (1 g x 4/j) [1]. Soins oculaires [2 (PMZ)]. Surveillance [1] par suivi srologique du VDRL et ponction lombaire.

5- Quel est votre diagnostic ? Rappelez-en la physiopathologie [10 points]


Diagnostic

Choc anaphylactique [2] secondaire ladministration de pnicilline [1] : dbut brutal, dans les minutes suivant ladministration de pnicilline, et associant hypotension avec diffrentielle pince, tachycardie, polypne et signes cutans type durticaire.
Physiopathologie

Raction dhypersensibilit de type I [2]. Le sujet est sensibilis et est producteur dIgE contre la pnicilline. lintroduction de celle-ci, il existe une activation des mastocytes [1] par les IgE et une libration brutale et massive de mdiateurs comme lhistamine [1] entranant vasodilatation [1], collapsus [1] et bronchoconstriction [1].

6- Quel est votre traitement immdiat ? [10 points] Urgence vitale [1]. Monitorage cardiotensionnel. Arrt immdiat de la pnicilline [1 (PMZ)].

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Administration dadrnaline [2] : 0,1 mg IV ou 0,25 mg IM, rpter si besoin. Oxygnothrapie [1], libration des voies ariennes. Expansion volmique [1] par macromolcules, si besoin. Corticothrapie [2] (Solumdrol : 1 mg/kg IVL). Injection dun antihistaminique H1 [1] (par exemple : Polaramine, 2 ampoules IVL). Transfert en ranimation pour surveillance [1].

7- Peut-on parler de dnutrition chez ce patient ? Quels lments biologiques recherchez-vous ? [10 points] Oui [1], devant une perte de poids de plus de 10 % en 6 mois [2]. Biologiquement, on recherchera : ionogramme sanguin : hypokalimie [1], hypoprotidmie [1], hypocalcmie, hypophosphormie ; dosage de lalbumine [1], de la pralbumine [1] et de la retinol binding protein [1] : toutes trois diminues en cas de dnutrition ; NFS : recherche dune anmie [1] microcytaire par carence martiale, ou macrocytaire par carence en vitamine B12 ou en folates ; bilan martial [1].

8- Prcisez les grandes lignes de la prise en charge globale de ce patient, sachant que le diagnostic voqu la question 2 est prsent. [20 points] Prise en charge de la syphilis : changement de classe dantibiothrapie (cyclines [1] ou macrolides). Par exemple : doxycycline, 200 mg/j pendant 4 semaines. Prise en charge de la dnutrition : correction des troubles hydrolectrolytiques ; renutrition [1], en prfrant la voie entrale, avec rgime hypercalorique et hyperprotidique [1] ; apport quilibr en glucides (50 %), protides (30 %) et lipides (20 %) ; supplmentation vitaminique et oligolments [1] : vitamines B1, B6, PP, B12, C, E, slnium, fer, zinc et folates. Prise en charge de lanaphylaxie : viction de tout traitement par pnicilline [1], remise dune carte et dune liste des mdicaments contreindiqus ; dclaration la pharmacovigilance [1]. Prise en charge de linfection VIH : dclaration obligatoire anonyme [1] ; prise en charge 100 % [1] ; dpistage des partenaires ; informations sur la prvention et la transmission des IST ; associations de malades [1] et soutien psychologique ; bilan clinique avec recherche de signes de maladies opportunistes (neurologiques, digestives, pulmonaires et cutanomuqueuses, adnopathies) ; bilan paraclinique : BHC ; CD4/CD8 [1] et charge virale [1] ; srologies : VHB, VHC, toxoplasmose [1] et CMV [1] ; bilan lipidique [1] ; fonction rnale ; IDR la tuberculine [1] ; radiographie de thorax ;

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PREUVE 33 DOSSIER 97 vaccinations [1] : antidiphtrie, ttanos, poliomylite et hpatite B. Contre-indication aux vaccins vivants [1] ; introduction dune trithrapie [2 (PMZ)] antirtrovirale, associant inhibiteurs de la transcriptase inverse et antiprotase en fonction de la charge virale et de la numration CD4 ; prvention primaire des infections opportunistes [1] en fonction de la numration CD4 ; surveillance clinique et biologique rgulire.

Items
81. Fivre aigu chez un malade immunodprim. 85. Infection VIH. 95. Maladies sexuellement transmissibles : gonococcies, chlamydiose, syphilis. 96. Mningites infectieuses et mningoencphalites chez lenfant et chez ladulte. 110. Besoins nutritionnels et apports alimentaires de ladulte. valuation de ltat nutritionnel. Dnutrition. 192. Dcit neurologique rcent. 211. dme de Quincke et anaphylaxie.

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PREUVE 33 Dossier 98
Avis druption
De nouveau de garde le dimanche aux urgences pdiatriques, vous recevez Maxime, 4 ans et 3 mois, que ses parents amnent pour une ruption cutane des membres infrieurs apparue le matin. Son poids est de 15 kg, sa taille de 97 cm. Sa frquence cardiaque et sa pression artrielle sont normales. Maxime na pas dantcdent particulier et pas dallergie. Ses vaccinations sont jour. Cette ruption maculeuse rougetre ne sefface pas la vitropression. Les chevilles sont douloureuses et lgrement dmaties daprs le papa.

Questions
1- Compltez votre examen clinique.

Le reste de lexamen est sans particularit.


2- Quels sont les examens complmentaires simples que vous prescrivez ?

Ces examens sont normaux. Vous annoncez aux parents le diagnostic de purpura rhumatode.
3- Quexpliquez-vous aux parents sur lvolution de cette maladie et sur sa surveillance ?

Vous apprenez par son pdiatre de ville que lvolution a t satisfaisante. Aussi tes-vous surpris de le voir revenir 3 semaines plus tard avec son papa. Celui-ci vous raconte que Maxime se plaint de douleurs abdominales depuis le milieu de la nuit. Comme Maxime se plaint souvent du ventre, il ne sest dabord pas inquit, mais devant la persistance de ces douleurs et surtout devant la survenue dune srie de vomissements allant du jaune au vert, il sest empress de consulter. Les premires constantes sont : PA = 100/60 mmHg, FC = 100/min, SaO2 = 99 %, T = 37,2 C. lexamen, lenfant est un peu ple. Le temps de recoloration cutane est infrieur 3 secondes. Labdomen est plat, douloureux dans son ensemble, principalement dans les rgions pri-ombilicale et pigastrique mais il ny a pas de dfense ou de contracture. Les orices herniaires sont libres, les testicules sont palps. Vous notez la prsence dun purpura des membres infrieurs. Le reste de lexamen est sans particularit.
4- Quel est le diagnostic le plus probable dans ce contexte ? Justiez. Quels examens complmentaires demandez-vous ?

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PREUVE 33 DOSSIER 98 5- Interprtez lexamen complmentaire suivant.

6- Quelle est votre prise en charge initiale ?

Rponses
1- Compltez votre examen clinique. [20 points] La prise de la temprature [3 (PMZ)] est indispensable. On recherche des arguments cliniques en faveur dun purpura vasculaire : purpura inltr [1] dclive [1]. Dans lhypothse dun purpura thrombopnique, on recherche : des lments vocateurs : gingivorragies, pistaxis [1] ; des signes de gravit : saignement actif, notamment une hmorragie digestive [1], bulles hmorragiques buccales [1], troubles de conscience [1] ; des lments dorientation tiologique : recherche dun syndrome tumoral (splnomgalie [1], hpatomgalie [1], adnopathies priphriques [1]), dun syndrome infectieux et de signes danmie. Dans lhypothse dun purpura vasculaire, on recherche des signes de vascularite extracutane : articulaire : arthralgies [1] et arthrites [1] ; digestive : douleurs abdominales [2], rectorragies, mlna ; neurologique : trouble de conscience, cphales, anomalies de lexamen neurologique [1] ; ophtalmologique [1] : il rouge et/ou douloureux ; cardiopulmonaire : hmoptysie, signes de pleursie [1], signes dinsufsance cardiaque ; gnito-urinaire : orchite [1], dmes dclives en faveur dun syndrome nphrotique.

2- Quels sont les examens complmentaires simples que vous prescrivez ? [10 points] On ralise : NFS, plaquettes [3 (PMZ)] de principe pour liminer une thrombopnie [2] ; bandelette urinaire [2], pour rechercher une protinurie et dpister une atteinte rnale [1] ;

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX ionogramme sanguin, urmie et cratininmie [1] ; CRP [1].

La triade douleur abdominale + purpura + arthralgies doit faire voquer le diagnostic de purpura rhumatode.

3- Quexpliquez-vous aux parents sur lvolution de cette maladie et sur sa surveillance ? [15 points] Il sagit dune maladie inammatoire des petits vaisseaux de cause inconnue. Cette maladie volue par pousses [2] mais son volution est le plus souvent spontanment favorable [1], sans squelles [2]. Il ny a quune seule pousse dans 50 80 % des cas. On explique que le purpura est sans gravit et que les macules vont disparatre en quelques jours en changeant de couleur [1] (suivant les tapes de la bilignie). Cette ruption est dclive mais il nest pas ncessaire de recommander le repos au lit. On souligne les deux atteintes svres les plus frquentes : rnale [2 (PMZ)] : dpistage par recherche dune protinurie [1] la bandelette urinaire [2], mme distance de la pousse ; digestive, avec douleurs abdominales [2] frquentes mais qui doivent faire consulter si intenses, associes des troubles du transit, vomissements [1], rectorragies [1], anorexie.

4- Quel est le diagnostic le plus probable dans ce contexte ? Justiez. Quels examens complmentaires demandez-vous ? [25 points]
Diagnostic

Le diagnostic suspect est une occlusion intestinale aigu [3] haute [1], sur probable invagination intestinale aigu [3] ilo-ilale [1] secondaire [1], dans un contexte de pousse de purpura rhumatode [1] : ge [1] en faveur dune invagination secondaire ; vomissement bilieux [1], signant locclusion intestinale, avec abdomen plat en faveur dun obstacle haut situ ; contexte de purpura rhumatode [1] (premire pousse rcente, purpura des membres infrieurs) en faveur du diagnostic dinvagination intestinale aigu. Dautant plus quil ny a pas dantcdent de chirurgie abdominale [1] (occlusion sur bride), que les orices herniaires sont libres (tranglement herniaire [1]) ; enn, pour les diagnostics diffrentiels devant des douleurs abdominales : pas de fbricule, topographie des douleurs non vocatrice dappendicite aigu, et palpation indolore des deux testicules, liminant une torsion du cordon spermatique [1] sur un testicule abdominal.
Examens

complmentaires

On demande en urgence [1 (PMZ)] : un bilan propratoire [1] : numration-formule sanguine et plaquettes, groupe sanguin, Rhsus, RAI, hmostase ; un bilan tiologique : abdomen sans prparation [2] de face debout et couch (niveaux hydroariques mdians [1], rarement on peut voir le boudin dinvagination sous la forme dune opacit tissulaire) ; chographie abdominale [3] (seul examen diagnostique pour les invaginations ilo-ilales), la recherche dun boudin dinvagination [1].

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PREUVE 33 DOSSIER 98

Il est ncessaire devant toute douleur abdominale dexaminer lenfant dshabill car le purpura se cache parfois sous les chaussettes. Enn la palpation des deux testicules dans les bourses permet dliminer un testicule ectopique, notamment abdominal.

5- Interprtez lexamen complmentaire suivant. [10 points] chographie abdominale [2] : image en cocarde [2] correspondant une coupe transversale [2] du boudin dinvagination [2] ; conrme le diagnostic dinvagination intestinale aigu [2].

6- Quelle est votre prise en charge initiale ? [20 points] Hospitalisation en urgence en chirurgie [2]. Mise jeun [1]. Monitorage cardiorespiratoire avec oxymtrie de pouls [1]. Pose dune voie veineuse priphrique [1] avec rquilibration hydrolectrolytique [1]. Pose dune sonde gastrique [1] et mise en aspiration douce [1]. Explication du diagnostic aux parents [2], recueil de leur consentement crit [2 (PMZ)]. Prise en charge chirurgicale : laparotomie [1] ; rduction de linvagination [1] par expression douce de la tte du boudin ; recherche dune deuxime invagination associe et tude de la viabilit [2] du tube digestif ; appendicectomie [1] et recherche dun diverticule de Meckel [1] systmatique. Antalgiques [1]. Surveillance [1].

Lexpression chirurgicale seule est le plus souvent sufsante. Rarement, le geste doit tre complt par une rsection intestinale localise, notamment en cas de prise en charge tardive avec souffrance prolonge du segment digestif. La prise en charge diagnostique voire thrapeutique par lavement nest efcace que dans les invaginations iloccales.
Items
195. Douleurs abdominales et lombaires aigus chez lenfant et chez ladulte. 217. Syndrome occlusif. 330. Purpuras chez lenfant et chez ladulte. 345. Vomissements du nourrisson, de lenfant et de ladulte (avec le traitement).

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PREUVE 33 Dossier 99
Laile ou la cuisse
Monsieur X., 56 ans, cuisinier la Tour dArgent, consulte aux urgences pour une douleur aigu de la jambe et du pied gauches. Il na pas dantcdent notable en dehors dun tabagisme un paquet de cigarettes par jour depuis 35 ans. Il pse 85 kg pour 1,60 m. Votre examen clinique met en vidence un pied et une jambe gauches froids, ples et douloureux.

Questions
1- Quel diagnostic voquez-vous ? Dcrivez le reste de votre examen clinique.

Votre interrogatoire met en vidence des douleurs des deux mollets aprs un primtre denviron 150 m depuis plusieurs mois. Votre examen clinique met en vidence une PA 150/70 mmHg, une abolition bilatrale des pouls pdieux et poplits ainsi quune parsie des orteils gauches. Les pouls fmoraux sont faiblement retrouvs. Le reste de votre examen clinique est sans particularit.
2- Comment interprtez-vous ces donnes ? Quels examens complmentaires simposent ?

3- Quel est votre traitement en urgence ? Justiez votre choix thrapeutique par des arguments physiopathologiques.

Votre patient est maintenant hospitalis. Vous dcidez de faire un bilan de sant plus global.
4- Dcrivez vos examens complmentaires et ce que vous recherchez.

La glycmie effectue jeun est de 1,4 g/L et le bilan lipidique met en vidence un cholestrol total 3 g/L, un HDL-cholestrol 0,3 g/L et des triglycrides 1,4 g/L.
5- Comment interprtez-vous ce bilan ?

la demande du patient, vous rencontrez lpouse de M. X. : Docteur, mon mari na jamais voulu se faire soigner : dj il y a un an, son mdecin traitant lui trouvait de la tension 16/10 : il avait fait un bilan qui ntait pas fameux.

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PREUVE 33 DOSSIER 99

Elle vous montre en effet un bilan similaire celui que vous avez si brillamment comment la question 4 Il faut soigner mon mari, Docteur ! Vous tes un interne plutt conciliant et vous accdez cette requte fort lgitime
6- Quelle prise en charge globale dcidez-vous pour ce sympathique patient ?

Rponses
1- Quel diagnostic voquez-vous ? Dcrivez le reste de votre examen clinique [20 points]
Diagnostic Ischmie aigu [3] du membre infrieur gauche [1] dorigine athromateuse, chez un patient tabagique et obse. Examen clinique Interrogatoire : facteurs de risque cardiovasculaire [2] : ge, sexe masculin, tabac, HTA, hrdit, diabte, dyslipidmie, obsit (prsente chez ce patient : BMI = 33,2 > 30 kg/m2) ; antcdents cardiovasculaires [1] : douleur thoracique, claudication, angor instable, IDM ; signes dinterrogatoire dangor stable ou dartriopathie oblitrante des membres infrieurs, AVC ; histoire de la maladie : heure du dbut des douleurs [1], caractre brutal ou non du dbut des douleurs, volution de la douleur dans le temps. Importance de la douleur value si possible par une chelle visuelle analogique [1] ; signes associs [1] (palpitations) ; traitement actuel et allergies. Examen physique : constantes vitales : temprature, FC, PA, FR ; examen vasculaire des membres infrieurs : bilatral [1] et comparatif [1] ; degr du dcit sensitivomoteur [1] ; bilan de localisation [1] (palpation des pouls des membres infrieurs [1]) ; examen cutan [1] des membres infrieurs (ulcre artriel) ; recherche des complications : dme important de la jambe gauche [1] (avec risque de rhabdomyolyse) ; recherche dune atteinte artrielle dun autre territoire : msentrique, rnal, neurologique ; examen cardiaque [1] : la recherche dune arythmie [1], dun soufe cardiaque ; recherche dautres pathologies associes au tabac [1] : en particulier, recherche de signes cliniques de BPCO.

Le diagnostic dischmie aigu est clinique. Deux questions vous poser sur le plan tiologique : lischmie survient-elle sur artres saines ou pathologiques ? le mcanisme conduisant lischmie est-il thrombotique ou embolique ?

2- Comment interprtez-vous ces donnes ? Quels examens complmentaires simposent ? [20 points] des donnes Il sagit dune ischmie aigu [2] de la jambe gauche localise au niveau fmoropoplit [2], par probable thrombose [1] sur artre pathologique [1], chez un patient polyathromateux [1], prsentant une artriopathie oblitrante des membres infrieurs [1].
Interprtation

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX En faveur du caractre polyathromateux du patient, on retient les multiples facteurs de risque cardiovasculaires (ge, sexe masculin, tabac, obsit, probable HTA). Le patient dcrit de plus une claudication intermittente des membres infrieurs [2] de stade IIB de la classication de Leriche et Fontaine. Labolition bilatrale [1] des pouls afrme le caractre polyathromateux du patient. Le caractre normal de lexamen cardiaque nest pas en faveur dune embolie [1] et plaide en faveur dun mcanisme thrombotique. Le pouls fmoral tant prsent, la localisation est fmoropoplite. Enn, on note une parsie des orteils gauches, ce qui plaide en faveur du caractre partiel [1] de lischmie.
Examens

complmentaires

Biologiques : hmogramme, ionogramme sanguin [1], calcmie, phosphormie, cratininmie [1], CPK [2], myoglobine (rhabdomyolyse). Enzymes cardiaques (troponine). Bilan hpatique. Bilan propratoire : groupe sanguin Rhsus (deux dterminations), RAI, TP, TCA, brinogne. Artriographie [2 (PMZ)] du membre infrieur gauche en urgence vise diagnostique an de guider le choix thrapeutique. galement : ECG [1] la recherche dune arythmie.

Faire un cho-Doppler artriel des membres infrieurs napporte pas grand-chose sur le plan diagnostique (qui est clinique) et risquerait de retarder la prise en charge thrapeutique du patient. Bref, on ne ralise cet examen uniquement sil ne retarde pas la prise en charge thrapeutique.

3- Quel est votre traitement en urgence ? Justiez votre choix thrapeutique et les raisons physiopathologiques. [20 points]
Traitement

en urgence

Il sagit dune urgence [1] vitale et fonctionnelle : hospitalisation en chirurgie vasculaire [1] ; patient jeun ; traitement mdical, dbuter ds le diagnostic voqu : traitement par hparine non fractionne [2] IVSE ; antalgiques morphiniques [2] ; vasodilatateur [2] : analogues des prostaglandines type Iloprost ; rchauffer [2] et protger [1] le membre infrieur gauche dans du coton ou de la mousse ; position lgrement dclive ; en cas dchec du traitement mdical, une revascularisation chirurgicale [2] est indique : pontage fmorojambier (greffon, veine saphne interne par exemple, aprs cho-Doppler veineux des membres infrieurs) ; discuter une aponvrotomie de dcharge [2] ; prvention du syndrome de reperfusion : hydratation [1] ; surveillance [1] : clinique : constantes vitales (temprature, FC), pH urinaire, tat cutan de la jambe gauche, palpation des pouls, douleur (EVA) [1], extension de la thrombose ; paraclinique : TCA H6, plaquettes 2 fois par semaine, ionogramme sanguin, cratininmie, CPK.

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PREUVE 33 DOSSIER 99
Physiopathologie

Le patient prsente une ischmie qui nest que partielle [1] (parsie des orteils) : une circulation collatrale [1] a en effet eu le temps de se mettre en place chez ce patient artriopathe. On privilgie donc le traitement mdical par rapport au traitement chirurgical. En labsence damlioration ou si le patient dveloppe une ischmie totale, on sorientera alors vers une solution chirurgicale.

Dans lischmie aigu des membres infrieurs, limportance de la paralysie sensitivomotrice dtermine le caractre urgent de lintervention chirurgicale. Ici, on note une simple parsie. La sonde de Fogarty est rserve aux processus emboliques sur artres saines. Mettre une sonde de Fogarty sur des artres pathologiques risquerait de multiplier les emboles

4- Dcrivez vos examens complmentaires et ce que vous recherchez. [10 points] Bilan des facteurs de risque cardiovasculaires [2] : glycmie jeun, cholestrol total, triglycrides et HDLcholestrol. Bilan cardiovasculaire [2] : ECG, chographie cardiaque, preuve deffort (scintigraphie myocardique deffort ou chocardiographie deffort la dobutamine), cho-Doppler artriel des troncs supra-aortiques et des membres infrieurs, chographie abdominale ( la recherche dun anvrysme abdominal). cho-Doppler veineux des membres infrieurs si une stratgie chirurgicale est envisage ( la recherche dun greffon veineux). Bilan des pathologies associes au tabac [2] : radiographie de thorax voire EFR, examen ORL, stomatologique. Bilan du diabte [2] : hmoglobine glyque (surveillance), cratininmie, BU protinurie des 24 h (en cas de ngativit, on effectuera une microalbuminurie). Bilan de lobsit [2].

Faire une preuve deffort sur tapis ou bicyclette nest pas ais chez un artriopathe. Il faut effectuer une preuve deffort sous dobutamine, par exemple. Le principal risque des artriopathes, cest le cur : le risque chez ce patient est surtout cardiaque.

5- Comment interprtez-vous ce bilan ? [10 points] Pour afrmer le diabte de type 2, une seconde glycmie [1] jeun > 1,26 g/L (7 mM) [1] est ncessaire. Daprs la formule de Friedwald [1], LDL-cholestrol = 3 0,3 1,4/5 = 2,42 g/L [1]. On a donc : un LDL-cholestrol augment [1] (> 1 g/L chez ce patient aux antcdents cardiovasculaires) ; des triglycrides normaux (< 1,5 g/L) [1] ; un HDL-cholestrol trop bas (< 0,4 g/L) [1]. Le patient prsente donc une dyslipidmie primaire [1] de type IIa [1] dans le cadre dune pathologie athromateuse [1].

Le diabte se dnit par deux glycmies jeun suprieures 1,26 g/L ou une glycmie (quelle que soit lheure du prlvement) suprieure 2 g/L.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX 6- Quelle prise en charge globale dcidez-vous pour ce sympathique patient ? [20 points] Prise en charge de la pathologie athromateuse [1] : correction des facteurs de risque rversibles [2 si tous prsents] : arrt du tabac (ventuellement avec des substituts nicotiniques), traitement du diabte, de lHTA, de la dyslipidmie et de lobsit ; en labsence dallergie, traitement par aspirine dose antiagrgante plaquettaire [1] ; -bloquant [1] et statines [1] (prvention secondaire) ; par ailleurs, driv nitr daction rapide en sublingual en cas de douleur angineuse [1] et ducation du patient en cas de douleur thoracique. Prise en charge du diabte [1] : rgles hyginodittiques (RHD) [1] mises en place avec une ditticienne : rgime hypocalorique, 3 repas quilibrs avec 50 55 % de glucides, 30 % 35 % de lipides et 15 % de protides ; ne pas grignoter, favoriser les sucres complexes drivs de lamidon (ptes, pain), viter les sucres dindex glycmique lev. Pour les lipides, 1/3 de mono-insaturs, 1/3 de poly-insaturs, 1/3 de saturs ; ducation du patient [2] ; en cas dinefcacit des RHD, on dbutera au bout de 6 mois un antidiabtique oral type biguanide ; encourager la marche 30 minutes 3 fois par semaine [1] ; mise jour de la vaccination antittanique [1] (patient diabtique et risque de faire des ulcres artriels). Prise en charge de la dyslipidmie [1] : rgime hypolipmiant (rgime diabtique avec cholestrol journalier < 300 mg/j [1]) ; ducation du patient ; dbuter une statine en prvention secondaire. Prise en charge de lHTA [1] : rgime normosod [1], viter lalcool [1], traitement par -bloquant. Prise en charge 100 % [1]. Surveillance [1] : efcacit : clinique : primtre de marche, douleurs angineuses, PA ; paraclinique : hmoglobine glyque et cahier de glycmie, bilan lipidique (LDL-cholestrol < 1 g/L) ; cho-Doppler artriel de contrle ; tolrance : clinique : myalgies (statines) ; paraclinique : statines (transaminases 3 mois, CPK en cas de myalgie).

Items
128. Athrome : pidmiologie et physiopathologie. Le malade polyathromateux. 129. Facteurs de risque cardiovasculaires et prvention. 130. Hypertension artrielle de ladulte. 131. Artriopathie oblitrante de laorte et des membres infrieurs ; anvrysmes.

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PREUVE 34 Dossier 100


Je perds les eaux et pas que a !
Hlne C., 32 ans et enceinte 39 SA, est amene par son mari aux urgences de sa maternit car elle prsente, depuis 1 h, des contractions douloureuses du bas-ventre toutes les 10 minutes environ. Cette jeune femme primipare, primigeste, a t bien suivie et elle vous amne tous les examens pratiqus lors de sa grossesse, qui a apparemment t sans complication. Elle pse actuellement 98 kg (+ 15 kg par rapport au dbut de sa grossesse) pour 1,50 m. Elle vous rvle quelle a perdu les eaux il y a 30 minutes environ. Les examens retrouvent : groupe O, Rhsus (RAI , il y a 1 mois) ; srologie HBV , HCV , HIV , TPHA-VDRL , rubole , toxoplasmose + ; NFS : leucocytes = 8 000/mm3, Hb = 11 g/dL, plaquettes = 155 000 ; chographie des 1er, 2e et 3e trimestres : RAS. Lexterne vous dit que cette femme est en travail.

Questions
1- Comment dnissez-vous le travail ?

Lexterne a raison et vous dcidez de raliser une anesthsie pridurale.


2- Rappelez-en les grands principes. Quels en sont les risques ?

3- Quelle va tre la surveillance de cette patiente durant son accouchement ?

Laccouchement se passe bien mais dure tout de mme 10 heures. Peu de temps aprs la sortie du bb, vous remarquez quil existe des pertes sanguines relativement importantes. Celles-ci ne se tarissent dailleurs pas et lorsque vous pesez les diffrentes couches, vous les estimez prs dun litre de sang. Lutrus de la patiente reste mou mais celle-ci continue de sourire son bb. Sa pression artrielle est 110/70 mmHg, la FC 110/min, la Sat 100 % AA.
4- Quel est votre diagnostic ? Justiez.

5- Organisez la prise en charge initiale.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Malgr vos soins, la patiente se dgrade et continue de saigner. Elle devient somnolente mais rveillable, sa pression artrielle est maintenant 85/50 mmHg, la FC 150/min, la Sat 95 % AA. Votre bilan revient : GdS : pH = 7,30, PaO2 = 75 mmHg, PaCO2 = 31 mmHg ; NFS : leucocytes = 9 000/mm3, Hb = 6,5 g/dL, plaquettes = 92 000/mm3 ; hmostase : TP = 35 % (facteur V = 27 %), TCA = 58/35, brinogne = 0,8 g/L ; recherche de complexes solubles positive ; ionogramme sanguin : Na = 142 mM, K = 4,2 mM, Cl = 101 mM, HCO3 = 13 mM, ure = 16 mM, cratinine = 150 mM.
6- Interprtez le bilan.

Lexterne se demande sil ne faut pas retirer le cathter de pridurale, quil pense tre responsable de lutrus mou.
7- Que pensez de ce que vous dit lexterne ? Quelle va tre la prise en charge thrapeutique ?

Votre externe demande au ranimateur quoi servent toutes les thrapeutiques quil prvoit. Celui-ci lui rpond schement que cest pour optimiser le transport artriel en oxygne et sen va. Cest alors quil se retourne vers vous avec un air interrogateur.
8- Rappelez la formule du transport artriel en oxygne et concluez quant lutilit des diffrentes thrapeutiques.

Rponses
1- Comment dnissez-vous le travail ? [5 points] Le travail se dnit par lassociation de : contractions utrines efcaces [2] (frquentes, rgulires, douloureuses) ; modications du col utrin au toucher vaginal [3] (effacement du col puis dilatation).

2- Rappelez les grands principes de lanesthsie pridurale. Quels en sont les risques ? [10 points] Il sagit dune anesthsie primdullaire [2], consistant en la pose dun cathter [1] dans lespace pridural. Ce cathter est pos au niveau du rachis lombaire an dassurer un bloc sensitif [2] (anesthsique) au niveau du prine, pour liminer les douleurs lies aux contractions utrines. Un anesthsique local (naropine, marcane) est inject en continu [1], la dose tant adapte en fonction du niveau sensitif dsir. Il existe toujours des risques, notamment dhmatome mdullaire [1] avec syndrome de la queue de cheval (vrication du bilan dhmostase au pralable), dinjection intrathcale [1] avec paralysie diaphragmatique, syndrome post-PL, de rtention urinaire [1], dinfection Il faudra donc toujours informer la patiente des bnces et des risques [1] lis ce geste.

3- Quelle va tre la surveillance de cette patiente durant son accouchement ? [10 points] Surveillance maternelle : pouls, pression artrielle [1], temprature [1] ; tat gnral, analgsie [1], diurse [1] (globe vsical).

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PREUVE 34 DOSSIER 100 Surveillance obsttricale ftale : toucher vaginal [1] (modications cervicales) ; couleur du liquide amniotique [1] ; dynamique utrine [1] : frquence des contractions, progression des modications cervicales et de la prsentation ; cardiotocographie [1] (surveillance des contractions utrines, de labsence de trouble du rythme type bradycardie ou tachycardie). Cette surveillance sera rgulire [1] (toutes les heures en moyenne) et bien sr notie par crit sur un partogramme [1].

4- Quel est votre diagnostic ? Justiez. [10 points] Hmorragie du post-partum [2] (ou hmorragie de la dlivrance) sur atonie utrine [1], car : hmorragie probablement dorigine utrine [1] (devant en thorie provenir de la zone dinsertion placentaire) ; survenue dans les 24 heures [1] suivant laccouchement ; de plus de 500 mL [1] ; atonie utrine car utrus mou [1] et argument de frquence [1] ; facteurs favorisants : obsit [1], phase active de laccouchement de plus de 8 heures [1].

5- Organisez la prise en charge initiale. [25 points] En salle de travail : monitorage cardiotensionnel, oxymtrie de pouls [1] ; pose de 2 VVP de gros calibre [1] ; remplissage IV initial [2] par cristallodes voire collodes, banque du sang prvenue [1] ; dlivrance articielle [3 (PMZ)] avec examen du placenta sous anesthsie pridurale (parfois suivie dune rvision utrine au moindre doute sur une rtention placentaire) ; examen du col et du vagin sous valves [3 (PMZ)] ; ocytociques IV [2 (PMZ)] type Syntocinon, puis en cas dinertie utrine persistante, relais par prostaglandine E2 [1], type sulprostone (Nalador) IV ; sondage vsical [1] pour liminer un globe urinaire pouvant entraner une atonie utrine ; massage utrin [1] en cas datonie utrine. Ralisation dun bilan complmentaire : RAI [2] ; gaz du sang, lactates ; NFS, plaquettes ; ionogramme sanguin, ure, cratinine ; TP, TCA, brinogne, recherche de complexes solubles ; BHC, troponine Ic ; radiographie de thorax ; ECG ; chographie utrine [2] (recherche dun hmopritoine ou dune rtention placentaire en cas de doute). Prvention de lallo-immunisation Rhsus par gammaglobulines anti-D [3 (PMZ)]. Surveillance [1]. Transfert en urgence en ranimation [1].

Il nexiste aucune contre-indication lutilisation des collodes dans le post-partum sachant que les collodes nont jamais prouv leur supriorit dans les diffrents chocs par rapport aux cristallodes en ce qui concerne la mortalit et le devenir des patients.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

La prise en charge des hmorragies du post-partum fait lobjet dune confrence de consensus publie par la HAS en novembre 2004.

6- Interprtez le bilan. [15 points] Syndrome hmorragique [1], avec : anmie aigu [1] (Hb < 10,5 g/dL) ; hypovolmie [1] avec insufsance rnale dallure fonctionnelle (ure/cratinine >100) [1] et hmoconcentration [1] (hyperprotidmie). Coagulation intravasculaire dissmine [1], avec : diminution du TP [1] avec diminution prcoce du facteur V [1], allongement du TCA ; hypobrinmie importante [1] ; complexes solubles positifs [1]. Choc hmorragique [1], avec : acidose mtabolique [1] non compense [1], trou anionique augment [1], probablement par hyperlactacidmie [1] ; hypoxmie.

Il faut savoir que dans ces syndromes hmorragiques dorigine pelvienne, coexistent frquemment un syndrome de brinolyse primitive et une CIVD quil est impossible de distinguer lun de lautre en pratique. Probablement que dans ce cas, il existe galement un syndrome de brinolyse primitive.

7- Que pensez de ce que vous dit lexterne ? Quelle va tre la prise en charge thrapeutique ? [20 points] Lexterne a tort [1] puisque la pridurale nentrane pas datonie utrine [1], les injections tant arrtes peu de temps aprs la dlivrance articielle et quelle na donc probablement plus deffet. De plus, tant donn les troubles de lhmostase, il est absolument contre-indiqu de la retirer dans limmdiat [2]. En urgence, il faudra poursuivre la prise en charge initiale : pour le choc hmorragique : oxygnothrapie au masque pour Sat > 95 %, voire intubation orotrachale avec ventilation mcanique tant donn limportance du choc hmorragique ; remplissage IV par collodes type glatines (Plasmion) en attendant la transfusion de culots globulaires [2] phnotyps pour Hb comprise entre 7 et 8 g/dL ; amines vasopressives [2] en cas de collapsus non corrig par le remplissage (noradrnaline) ; correction de la CIVD par transfusion de PFC [2] pour TP > 50 %, brinogne > 1 g/L, et culots plaquettaires [2] pour plaquettes > 50 000/mm3 ; traitement tiologique : hmostase du saignement utrin. pour le saignement : poursuite du Nalador [1] ; en 1re intention, aprs stabilisation hmodynamique : artrio-embolisation des artres pelviennes [3] responsables du saignement ; en 2e intention ou en cas dinstabilit hmodynamique incontrlable : chirurgie en urgence avec tentative de ligature des artres hypogastriques [2] voire hystrectomie dhmostase [2] en cas dchec. surveillance.

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PREUVE 34 DOSSIER 100 8- Rappelez la formule du transport artriel en oxygne et concluez quant lutilit des diffrentes thrapeutiques. [5 points] Le transport artriel en oxygne (TaO2) se dnit par : TaO2 = contenu artriel en O2 (CaO2) x dbit cardiaque (Qc) [1]. Or CaO2 = Hb Sat PO + 0,003 PaO2, sachant que PO est le pouvoir oxyphorique de lhmoglobine, qui est une constante et est gale 1,34 mL O2 par gramme dHb. Donc TaO2 = Qc (1,34 Hb Sat + 0,003 PaO2) [1]. On comprend ainsi que dans le choc, le but est doptimiser le transport artriel en oxygne en normalisant plusieurs paramtres, notamment le Qc [1] (volmie, inotropisme cardiaque par un remplissage voire des catcholamines), lHb [1] (transfusion, arrt du saignement) et la saturation artrielle en oxygne [1] (oxygnothrapie voire ventilation mcanique).

Items
17. Principales complications de la grossesse. 22. Accouchement, dlivrance et suites de couches normales. 25. Suites de couches pathologiques : pathologie maternelle dans les 40 jours. 67. Anesthsie locale, locorgionale et gnrale. 219. Troubles de lquilibre acidobasique et dsordres hydrolectrolytiques. 243. Hmorragie gnitale chez la femme. 316. Hmogramme : indications et interprtation.

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PREUVE 34 Dossier 101


Sacr pitre
Vous recevez aux urgences le jeune Matto, 38 mois, accompagn de ses parents pour une vre.

Questions
1- Dtaillez votre examen clinique.

Matto na pas dantcdent particulier. Il prsente depuis la veille une vre 39 C associe une toux. Lexamen retrouve une FR 32/min, une SpO2 96 % en AA, un tirage sus-claviculaire. Lauscultation met en vidence des rles et des crpitants au niveau du sommet droit. La radiographie suivante est soumise votre interprtation.

2- Quel est votre diagnostic ?

3- Quel traitement instituez-vous ?

J3, Matto est toujours fbrile.


4- Quelles sont vos hypothses face cette persistance de la vre ?

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PREUVE 34 DOSSIER 101

Finalement la situation rentre dans lordre au bout dune semaine. Vous retrouvez Matto 3 mois plus tard ; il a fait deux rcidives et il tousse toujours. Aujourdhui, vous percevez une nette asymtrie lauscultation avec des sibilants prdominant droite. La temprature est 37,5 C. Vous demandez une radiographie thoracique qui vous montre une asymtrie de transparence des deux champs pulmonaires avec des images rtractiles compatibles avec une atlectasie du lobe suprieur droit.
5- Quel diagnostic suspectez-vous ?

6- Quel lment fondamental dans lanamnse devez-vous rechercher ? Dcrivez-le.

7- Quel est votre traitement ?

Rponses
1- Dtaillez votre examen clinique. [25 points] Terrain : lecture du carnet de sant [1] ; antcdents mdicochirurgicaux personnels et familiaux ; prmaturit ; dcit immunitaire ; maladies infantiles [1] ; vaccinations [1] ; courbe de croissance staturopondrale [1]. Interrogatoire : dbut des symptmes, signes associs ; prise de mdicaments [1], notamment antibiothrapie rcente, antipyrtiques et AINS ; notion de voyage [1], de contage [1], danimaux au domicile ; mode de garde. Objectiver la vre : prise de temprature [1] ; caractres de la vre [1] : anciennet, aspect de la courbe thermique, tolrance. Examen physique, chez un enfant nu [1] : prise des constantes [1] : PA, FC, SpO2, FR ; altration de ltat gnral [1], perte de poids, enfant geignard ; examen neurologique : conscience, cphales, raideur de nuque [1], attitude en chien de fusil, hypotonie [1] devant faire voquer une mningite ; examen respiratoire : dtresse respiratoire (tirage), toux, dyspne larynge, foyer lauscultation [1] ; examen abdominal : syndrome occlusif, dfense, diarrhe, douleur abdominale, brlures mictionnelles, douleur lombaire [1] ; examen cutan [1] : purpura, ruption vsiculeuse, prurit ; examen orthopdique : boiterie [1], douleurs la palpation des reliefs osseux et la mobilisation articulaire faisant voquer une ostoarthrite ; examen ORL : otoscopie [1], examen de la sphre ORL.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX Bandelette urinaire [1]. Recherche de signes de gravit : purpura [1] ; troubles hmodynamiques [1] ; troubles de la conscience ; dshydratation [1] ; convulsions [1] ; dtresse respiratoire brutale [1].

2- Quel est votre diagnostic ? [15 points] Pneumopathie franche lobaire aigu [3] (PFLA) pneumocoque [2] chez un enfant de 38 mois. En faveur de la PFLA, on retrouve lassociation : vre > 38,5 C ; toux ; polypne > 30/min [1] ; signes de lutte [1] : tirage sus-claviculaire ; auscultation : foyer du sommet droit [1] ; radiographie : radiographie de thorax de face montrant une opacit alvolaire [2], systmatise [1], avec bronchogramme arien [1] du lobe suprieur droit. En faveur du pneumocoque : dbut brutal [1] ; importance de la vre ; foyer systmatis [1] ; argument de frquence [1].

3- Quel traitement instituez-vous ? [15 points] Traitement ambulatoire [1] : antibiothrapie [1] probabiliste per os par pnicilline A [2] : amoxicilline, 80 100 mg/kg/j en 3 prises, pendant 10 jours ; paractamol [2], vise antipyrtique : 60 mg/kg/j en 4 prises. Autres mesures : dshabillage partiel de lenfant [1] ; majorer lhydratation [1] : boissons volont, la demande de lenfant. Rvaluer lenfant 48 h [2]. Conseils aux parents imposant une nouvelle consultation : persistance de la vre 48 h [1] ; altration de ltat gnral [1] ; convulsion [1] ; purpura [1] ; dtresse respiratoire [1] ; vomissements gnant lhydratation.

Il faut viter les AINS car ils sont accuss daugmenter le risque de pleuropneumopathie.

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PREUVE 34 DOSSIER 101 4- Quelles sont vos hypothses face cette persistance de la vre ? [5 points] Devant la persistance de la vre J3, on voque : une non-observance du traitement [1] ; une rsistance ou une sensibilit diminue aux antibiotiques [1] ; un germe diffrent [1] ; un autre foyer infectieux [1] (pleursie associe) ; une vre induite par les antibiotiques [1].

5- Quel diagnostic suspectez-vous ? [10 points] Inhalation de corps tranger [4]. Sont en faveur de ce diagnostic : pneumopathies rptition [1] chez un enfant en bas ge [1] ; localisation dans le mme territoire [1] ; toux chronique [1] ; auscultation asymtrique avec sibilants ; apyrexie [1] ; radiographie thoracique : atlectasie du lobe suprieur droit [1].

6- Quel lment fondamental dans lanamnse devez-vous rechercher ? Dcrivez-le. [10 points] Syndrome de pntration [5] : survenue brutale [1] dune dyspne [1] avec toux, sans vre, au cours dun repas ou lors des jeux [1], avec cyanose [1], et de rsolution le plus souvent spontane [1].

7- Quel est votre traitement ? [20 points] Hospitalisation en pdiatrie [1]. Accord parental sign [2 (PMZ)]. Enfant laiss jeun [1]. Pose dune voie veineuse priphrique. Oxygnothrapie [1] adapte la SpO2. Ralisation, sous anesthsie gnrale, dune broscopie bronchique [2] puis dune bronchoscopie tube rigide [2] vise diagnostique [1] et thrapeutique [1], pour extraction la pince du corps tranger. Ralisation concomitante de prlvements vise bactriologiques [1]. Antibiothrapie (Augmentin) pendant 7 jours [2]. Corticothrapie pendant 7 jours [2]. Kinsithrapie respiratoire [1]. Information et ducation des parents [2] : mettre hors de porte les objets de petite taille ; respect des normes dge pour les jouets ; attention aux aliments de petite taille. Surveillance [1].

Le corps tranger des voies ariennes est un grand classique, vous devez toujours y penser chez un enfant en bas ge prsentant une symptomatologie respiratoire quelle quelle soit. En effet, tous les tableaux sont visibles, depuis la classique prsentation avec asphyxie et syndrome de pntration jusqu la pneumopathie ou lasthme atypique. Quoi quil en soit,

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

les symptmes sont toujours asymtriques et prdominent gnralement au lobe infrieur droit. On choisira la bronchoscopie rigide devant un tableau typique, chez un enfant se prsentant dans les heures suivant linhalation. Dans le cas dun diagnostic tardif, comme cest le cas ici, on commence par une broscopie souple diagnostique, suivie dune bronchoscopie rigide thrapeutique. Lvolution se fait vers un syndrome de dilatation des bronches, pouvant lextrme conduire une chirurgie dexrse pulmonaire.
Items
86. Infections bronchopulmonaires du nourrisson, de lenfant et de ladulte. 193. Dtresse respiratoire aigu du nourrisson de lenfant et de ladulte. Corps tranger des voies ariennes suprieures. 198. Dyspne aigu et chronique. 324. Opacits et masses intrathoraciques. 336. Toux chez lenfant et chez ladulte (avec le traitement).

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PREUVE 34 Dossier 102


Une adnopathie
Vous recevez en consultation Mme X., 31 ans, sans antcdents notables, envoye par son mdecin traitant pour adnopathie jugulaire gauche. La patiente vous explique en effet quune boule sest mise pousser depuis une dizaine de jours . Vous examinez votre patiente et retrouvez une adnopathie jugulaire gauche de 3 cm ainsi que deux adnopathies axillaires gauches de 2 cm.

Questions
1- Dcrivez votre examen clinique.

Lors de cette consultation, vous dcidez de raliser une cytoponction, dont le rsultat est : cellules lymphomateuses de grande taille .
2- Pouvez-vous afrmer le diagnostic de lymphome ? Justiez.

3- Quels autres examens complmentaires effectuez-vous pour faire le bilan de ce lymphome ?

Il sagit dun lymphome B diffus grandes cellules, stade IIIAb. Aprs discussion en staff dhmatologie, vous dcidez de la traiter par 8 cures de R-CHOP : R signie rituximab : il sagit dun anticorps anti-CD20, le CD20 tant un marqueur des lymphocytes B ; C signie cyclophosphamide ; H signie doxorubicine ; O signie vincristine (Oncovin) ; P signie prednisone.
4- Rappelez les classes, les mcanismes daction de ces diffrents traitements et leurs toxicits.

Deux mois aprs la n du traitement, la patiente prsente une adnopathie de 12 cm en inguinal gauche et 3 adnopathies de 5 cm en inguinal droit. Le staff dhmatologie dcide de dbuter une chimiothrapie de rattrapage. Il sagit dune polychimiothrapie compose de cytarabine (anti-mtabolite), de cisplatine et de dexamthasone.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX

Le senior dhmatologie a command la chimiothrapie la pharmacie et vous cone la mission de grer les problmes lis au traitement.
5- Quels sont les risques encourus court terme par la patiente pendant et aprs cette chimiothrapie ? En particulier, quels sont les effets secondaires lis au traitement ? Dcrivez vos prescriptions pour les prvenir.

Le traitement de rattrapage est efcace puisque la patiente est en rmission complte. Vous dcidez de terminer le traitement par une autogreffe.
6- Dcrivez de faon simple de quoi il sagit. Quelles sont les principales diffrences avec une allogreffe de moelle ?

Rponses
1- Dcrivez votre examen clinique. [15 points]
Interrogatoire

Antcdents personnels : statut VIH, cancer. Traitement en cours et allergies [1]. Histoire de la maladie : adnopathie : date dapparition ; signes gnraux associs [2] : vre [1], amaigrissement [1], sueurs [1].
Examen

physique

Taille, poids, temprature. Examen de lensemble des aires ganglionnaires et recherche dune splnomgalie [1]. Examen de ladnopathie jugulaire [1] : signes inammatoires. vise tiologique : recherche dune porte dentre infectieuse [2 (PMZ)] ou dun processus tumoral [2] local : examen stomatologique [1], ORL [1 (PMZ)], examen de la thyrode [1], examen mammaire.

2- Pouvez-vous afrmer le diagnostic de lymphome ? Justiez. [15 points] Non [2 (PMZ)]. La cytoponction na quune valeur dorientation [1]. Comme son nom lindique, elle ntudie que laspect [1] des cellules prises isolment : elle dtruit larchitecture [1] du tissu, qui ne peut tre tudie quen histologie. Le diagnostic de lymphome repose sur la biopsie ganglionnaire [3], qui est un geste chirurgical, ralis aprs consultation danesthsie [1]. Le diagnostic et le typage dun lymphome repose sur lhistologie standard [2], limmunohistochimie [2] (en particulier, caractre B ou T du lymphome), ventuellement le caryotype [1] voire la biologie molculaire [1].

La cytoponction peut se faire en consultation. Vous mettez une aiguille dans le ganglion, vous aspirez et talez le liquide sur une lame qui sera ensuite colore et visualise au microscope.

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PREUVE 34 DOSSIER 102 3- Quels examens complmentaires effectuez-vous pour faire le bilan de ce lymphome ? [15 points] vise diagnostique : biopsie ganglionnaire avec examen anatomopathologique, immunohistochimie, caryotype voire biologie molculaire. On prescrit galement : hmogramme et frottis sanguin ( faire avant la biopsie) [2 (PMZ)]. srologie VIH [1] (avec accord du patient), VHB, VHC ( vise tiologique) ; 2-microglobuline [1] ; cratininmie, ionogramme sanguin, bilan hpatique ; LDH [1], uricmie ; imagerie : radiographie du thorax ; chographie abdominale ; TDM thoracoabdominopelvienne [4 (PMZ)] avec injection de produit de contraste ; PET-scan ; ponction lombaire [2] : en cas de lymphome de haut grade, le plus probable ici (aprs avoir ralis le bilan dhmostase) ; biopsie ostomdullaire [2]. vise prthrapeutique : chographie cardiaque (prescription dune anthracycline) [1] ; groupe, Rhsus, RAI [1].

Le mylogramme est inutile : le lymphome est une pathologie point de dpart ganglionnaire. Vous recherchez donc un envahissement de la moelle par le lymphome, ce qui repose sur la biopsie ostomdullaire. Le mylogramme permet une tude cytologique de la moelle osseuse : vous aspirez des cellules et les talez sur une lame. La biopsie ostomdullaire permet une tude histologique de la moelle osseuse : vous prlevez une carotte dos que vous tudiez ensuite en histologie.

4- Rappelez les classes, les mcanismes daction de ces diffrents traitements et leurs toxicits. [20 points]
Cyclophosphamide

Le cyclophosphamide est un alkylant [2] et plus prcisment une moutarde lazote. Les alkylants interagissent avec lADN [1] en formant des liaisons [1] covalentes avec certains atomes de lADN. La toxicit des alkylants est mdullaire : on notera en particulier le risque de leucmie aigu secondaire [1]. Le cyclophosphamide utilis hautes doses peut entraner une cystite hmorragique [1].
Doxorubicine

La doxorubicine est une anthracycline [2] : cette classe de mdicament inhibe la topoisomrase II [1] et interagit directement avec lADN en sintercalant [2]. La principale toxicit des anthracyclines est cardiaque [2], do la ncessit de contrler la fraction djection ventriculaire par chographie de faon rgulire sous anthracycline.
Vincristine

La vincristine est un vinca-alcalode [2] : elle inhibe le fuseau mitotique [1]. La principale toxicit est neurologique, type de polynvrite [1] prdominance sensitive.

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LES ECN EN 51 DOSSIERS TRANSVERSAUX


Prednisone

La prednisone est un corticode [1]. En cure courte, les principaux effets sont la rtention hydrosode, lhypokalimie, lhypertension artrielle [1] et le dsquilibre ou lapparition dun diabte [1].

5- Quels sont les risques encourus court terme par la patiente pendant et aprs cette chimiothrapie ? En particulier, quels sont les effets secondaires lis au traitement ? Dcrivez vos prescriptions pour les prvenir. [25 points]
Effets

secondaires de la chimiothrapie

Nauses-vomissements [2] : prescription dun anti-5HT3 (stron : ondenstron, par exemple) [1] parfois en association avec un antidopaminergique (Primpran). Toxicit mdullaire : neutropnie [2] : prescription de facteurs de croissance. En cas de neutropnie fbrile, prescription dune biantibiothrapie [1], type amoxicilline-acide clavulanique et ciprooxacine ; anmie [1] : prescription dEPO [1] et supplmentation en fer [1]. En cas dHb < 7-8 g/dL, transfusion de culots globulaires ; thrombopnie [1] : transfusion de concentrs plaquettaires [1] si plaquettes < 10 000/mm3.
Effets

secondaires lis au type de chimiothrapie utilis

Toxicit du cisplatine : insufsance rnale aigu [2] par toxicit tubulaire (hyperhydratation ncessaire), ototoxicit [1], polynvrite. Toxicit de la cytarabine : toxicit crbelleuse si la cytarabine est utilise haute dose, ce qui nest pas le cas ici. Alopcie [1] : ventuellement prescription dun casque rfrigr. Syndrome de lyse tumorale chimio-induit [2] : hyperhydratation et alcalinisation des urines [2 (PMZ)] ; prescription dun uricolytique [2] (Fasturtec) en raison de la forte masse tumorale ; Mucite [1] et candidose buccale [1] : bains de bouche au bicarbonate [1] voire traitement par uconazole (Triucan). Autre effet secondaire : risque de strilit [1].

Les antivomitifs utiliss en oncologie sont laprepitant (Emend), les anti-5HT3, les corticodes, les antidopaminergiques, les neuroleptiques et les benzodiazpines. Les antihistaminiques H1 et les anticholinergiques ne sont pas utiliss en oncologie pour prvenir ou traiter les vomissements. La toxicit mdullaire survient plusieurs jours aprs la n de la chimiothrapie, lorsque le patient est retourn son domicile. Lducation des patients est donc essentielle en hmatologie comme en oncologie : devant toute vre, le patient doit prendre la biantibiothrapie comme dcrite ci-dessus, raliser un hmogramme (pour rechercher une neutropnie) et consulter un mdecin, qui dcidera ou non dhospitaliser le patient. En pratique, on peut se permettre de ne pas hospitaliser un patient prsentant une neutropnie fbrile postchimiothrapie si le patient est faible risque, savoir : ge < 60 ans, tumeur solide, patient non BPCO, patient pas ou peu symptomatique de son cancer, pas dantcdent dinfection fongique, pas de signe de gravit lexamen clinique (pas dhypotension, en particulier). Dans tous les autres cas, il faut hospitaliser. Le traitement ambulatoire dune neutropnie fbrile ncessite alors un suivi rgulier quotidien.

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PREUVE 34 DOSSIER 102

Si vous avez le moindre doute linternat, hospitalisez les neutropnies fbriles On ne vous en voudra jamais dhospitaliser une neutropnie fbrile ; on pourrait vous sanctionner lourdement si vous oubliez de le faire alors que lhospitalisation tait ncessaire

6- Dcrivez de faon simple de quoi il sagit. Quelles sont les principales diffrences avec une allogreffe de moelle ? [10 points] Dans lautogreffe, les cellules souches hmatopotiques du patient [1] sont tout dabord prleves. Une chimiothrapie intensive est administre au patient. Sans autogreffe, cette chimiothrapie serait fatale pour le patient car elle induirait une neutropnie de (trop) longue dure. Grce cette autogreffe, la neutropnie dure environ 10 jours, ce qui est tout fait raisonnable. Il sagit donc dune super-transfusion , qui permet de minimiser la toxicit mdullaire de la chimiothrapie. Mais il faut bien comprendre que lautogreffe ne traite en rien le lymphome (pas deffet GVL [1] = Graft versus Leukemia) : cest la chimiothrapie intensive qui a un effet antitumoral [1]. Lautogreffe nexpose pas au risque de GVH (Graft versus Host) [1]. Par ailleurs, il ny a pas de risque de rejet [1]. Dans lallogreffe, les cellules souches dune personne en bonne sant [2] (diffrente du patient) sont prleves. Le patient subit un conditionnement (chimiothrapie et parfois irradiation corporelle totale), qui a pour but dradiquer la maladie (effet antitumoral), dviter le rejet du futur greffon (effet immunosuppresseur) et de faire de la place dans la moelle (effet myloablatif) pour que les cellules souches hmatopotiques du donneur puissent se greffer. Un rejet de lallogreffe est possible [1]. Lallogreffe permet un effet GVL [1]. Lallogreffe de moelle expose au risque de GVH [1], au cours duquel la moelle du donneur considre les tissus du patient comme trangers et sattaque donc eux.

Items
141. Traitement des cancers : chirurgie, radiothrapie, chimiothrapie, hormonothrapie. La dcision thrapeutique multidisciplinaire et linformation du malade. 164. Lymphomes malins. 291. Adnopathie supercielle.

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Crdits photographiques
preuve 18 Dossier 52 Cardiologie, par F. Jan. Masson, collection Abrgs connaissances et pratique , 2005, 2e dition. preuve 19 Dossier 55 Imagerie musculosquelettique Pathologies gnrales, par A. Cotten. Masson, collection Prcis dimagerie mdicale , 2005. preuve 20 Dossier 58 Scanner du crne et de lencphale, par J. Clarisse, J.-P. Francke, X. Leclerc, J.P. Pruvo. Masson, collection Collection dimagerie radiologique , 1994. preuve 21 Dossier 62 Imagerie radiologique des surrnales, par F. Joffre, D. Colombier, Ph. Otal. Masson, collection Collection dimagerie radiologique , 1996. preuve 22 Dossier 64 Ranimation et Urgences, par le Collge national des enseignants de ranimation mdicale (CNERM). Masson, Abrgs connaissances et pratique , 2005, 2e dition. preuve 23 Dossier 69 ECG pathologique, par L. De Roy, C. Brohet, M. Renard. Masson, Abrgs connaissances et pratique , 2005. preuve 24 Dossier 72 Rhumatologie, par le Collge franais des enseignants en rhumatologie (COFER). Masson, collection Abrgs connaissances et pratique , 2002. preuve 25 Dossier 73 Scanner du crne et de lencphale, par J. Clarisse, J.-P. Francke, X. Leclerc, J.-P. Pruvo. Masson, collection Collection dimagerie radiologique , 1994. preuve 27 Dossier 79 Ranimation et Urgences, par le Collge National des Enseignants de Ranimation Mdicale. Masson, Abrgs connaissances et pratique , 2005, 2e dition. preuve 28 Dossier 82 ECG pathologique, par L. De Roy, C. Brohet, M. Renard. Masson, Abrgs connaissances et pratique , 2005. ECG pathologique, par L. De Roy, C. Brohet, M. Renard. Masson, Abrgs connaissances et pratique , 2005. preuve 28 Dossier 84 Matriser lECG, par A.-R. Houghton, D. Gray (traduction F. Jan). Masson, 2003, 2e dition. preuve 29 Dossier 85 Scanner du crne et de lencphale, par J. Clarisse, J.-P. Francke, X. Leclerc, J.-P. Pruvo. Masson, collection Collection dimagerie radiologique , 1994. preuve 16 Dossier 3 Pneumologie, sous la direction de B. Housset. Masson, collection Abrgs connaissances et pratique , 1999, 2003, 2e dition. Matriser lECG, par A.-R. Houghton, D. Gray (traduction F. Jan). Masson, 2003, 2e dition. preuve 32 Dossier 94 Imagerie du pancras, par J.-P. Valette. Masson, collection Collection dimagerie radiologique , 1995. preuve 33 Dossier 98 Check-list dimagerie en urgences pdiatriques, par F. Moulin. Masson, collection Imagerie mdicale Formation , 2002. preuve 34 Dossier 101 Pdiatrie, sous la direction dA. Bourillon. Masson, collection Pour le praticien , 2003, 4e dition.