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Item 267 : Obsit de l'enfant


Collge des Enseignants de Nutrition P. Tounian

Date de cration du document

2010-2011

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Table des matires


ENC :......................................................................................................................................................3 SPECIFIQUE :......................................................................................................................................3 I Diagnostic d'une obsit de l'enfant .............................................................................................. 5 I.1 Dfinition de l'obsit ............................................................................................................... 5 I.2 Recherche d'une cause organique ou gntique l'obsit .................................................. 7 I.2.1 Causes endocriniennes ......................................................................................................7 I.2.2 Causes gntiques connues ...............................................................................................7 I.2.2.1 Obsit s'intgrant dans un syndrome .................................................................... 8 I.2.2.2 Obsit lie une mutation dans le gnome ........................................................... 8 I.3 Recherche d'une complication .................................................................................................9 I.3.1 Insulinorsistance, intolrance au glucose, diabte ....................................................... 9 I.3.2 Dyslipidmies .....................................................................................................................9 I.3.3 Hypertension artrielle ...................................................................................................10 I.3.4 Consquences endocriniennes ........................................................................................10 I.3.5 Complications respiratoires ........................................................................................... 10 I.3.6 Complications digestives ................................................................................................ 11 I.3.7 Complications orthopdiques ........................................................................................ 11 I.3.8 Consquences psychosociales .........................................................................................11 I.3.9 Examens complmentaires la recherche d'une complication .................................. 11 II Argumentation de l'attitude thrapeutique et planification du suivi ..................................... 12 II.1 Moyens thrapeutiques .........................................................................................................12 II.1.1 Prise en charge dittique .............................................................................................12 II.1.2 Augmentation de l'activit physique ........................................................................... 12 II.1.3 Soutien psychologique ...................................................................................................12

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II.1.4 Thrapeutiques mdicamenteuses et chirurgicales .................................................... 13 II.2 Objectifs thrapeutiques .......................................................................................................13 II.3 Rsultats thrapeutiques ...................................................................................................... 13

OBJECTIFS
ENC :

Savoir diagnostiquer une obsit chez lenfant. Apprcier les signes de gravit et le pronostic. Accompagner le patient et sa famille dans sa dmarche de contrle pondral. Connatre les facteurs favorisant lobsit de lenfant et les mesures de prvention ou argumenter les principes du traitement et de la surveillance.

SPECIFIQUE :

Diagnostiquer une obsit de lenfant et den prciser lorigine. Rechercher les complications et les prendre en charge. Dterminer avec le patient et sa famille des objectifs thrapeutiques ralistes, es aider les mettre en oeuvre et assurer le suivi.

Gnralits

L'obsit de l'enfant rsulte de la combinaison d'une prdisposition constitutionnelle et d'un environnement obsogne (abondance de la nourriture, rduction de l'activit physique, sdentarisation des jeux et loisirs), le second permettant l'expression phnotypique de la premire. Le diagnostic est bas sur le calcul de lindice de masse corporelle (IMC = poids/taille2 La prvalence du surpoids et de l'obsit infantiles est de 15-20 % en France. Sa progression stagne dans les pays industrialiss depuis environ une dcennie. Les complications organiques ayant une expression clinique sont rares en pdiatrie. Les consquences de l'obsit sont principalement psychosociales chez l'enfant. La prise en charge thrapeutique s'inscrit dans le long terme. Son objectif n'est pas seulement pondral, il peut parfois se concentrer sur un soutien psychosocial. L'approche thrapeutique est individualise et doit toujours impliquer les parents de l'enfant, notamment chez les plus jeunes.

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I
I.1

DIAGNOSTIC D'UNE OBSIT DE L'ENFANT


DFINITION DE L'OBSIT

L'obsit se dfinit chez l'enfant l'aide des courbes d'IMC qui voluent en fonction de l'ge et sont diffrentes selon le sexe (Figure 1).

Lorsque l'IMC est suprieur au 97e percentile pour l'ge et le sexe, on parle de surpoids (dfinition internationale, privilgier) ou obsit de degr 1 (dfinition franaise). La courbe du 97e percentile correspond un IMC 25 kg/m chez l'adulte. Lorsque l'IMC est suprieur la courbe qui correspond un IMC 30 kg/m chez l'adulte (en pointill sur la figure 1), on parle d'obsit (dfinition internationale) ou obsit de degr 2.

Le traage de la courbe d'volution de l'IMC l'aide des poids et tailles recueillis dans le carnet de sant permet de :

constater que l'ge du rebond d'adiposit est souvent infrieur 6 ans (en moyenne il survient vers 3 ans). situer certains vnements de la vie de l'enfant : divorce des parents, naissance dans la famille, dcs, stress motionnel, prise de mdicaments (corticodes, ktotifne), etc. Ces vnements peuvent concider avec une aggravation de la surcharge pondrale.

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- Support de Cours (Version PDF) Figure 1 : Courbe d'volution de l'IMC chez les filles

I.2

RECHERCHE D'UNE CAUSE ORGANIQUE OU GNTIQUE L'OBSIT

Les causes organiques actuellement connues lorigine de lobsit de lenfant sont exceptionnelles. I.2.1 Causes endocriniennes

Trois causes endocriniennes peuvent tre responsables d'une obsit : -le dficit en hormone de croissance -l'hypothyrodie -lhypercorticisme Ces causes endocriniennes ont toutes en commun de s'accompagner d'un ralentissement de la croissance staturale, alors que celle-ci est volontiers acclre en cas d'obsit commune. Aucune exploration endocrinienne n'est donc ncessaire si la croissance staturale n'est pas ralentie.

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I.2.2

Causes gntiques connues Obsit s'intgrant dans un syndrome

I.2.2.1

Certains syndromes intgrent une obsit dans leur symptomatologie. Les plus connus sont le syndrome de Prader-Willi (hypotonie au cours des premiers mois de la vie, dysmorphie faciale, retard statural, acromicrie, retard mental, hypoplasie des organes gnitaux avec hypogonadisme) et le syndrome de Bardet-Biedl (arriration mentale, hypogonadisme, polydactylie, rtinite pigmentaire). Les gnes de quelques-uns de ces syndromes ont t localiss et permettent donc parfois un diagnostic molculaire. Un de ces syndromes ne doit tre suspect que s'il existe un ou plusieurs des lments cliniques suivants : -hypotonie nonatale (Prader-Willi) -dysmorphie -retard statural et pubertaire -retard mental et troubles du comportement I.2.2.2 Obsit lie une mutation dans le gnome

Des mutations sur le gne de certains peptides impliqus dans le contrle hypothalamique de la prise alimentaire peuvent tre l'origine d'une obsit s'exprimant le plus souvent ds l'enfance (Figure 2). Celles de transmission autosomique rcessive sont exceptionnelles (gnes de la leptine, du rcepteur de la leptine, de la proopiomlanocortine, et de la proconvertase 1). Elles sont responsables d'obsit prcoce et particulirement svre. On retrouve presque toujours une consanguinit parentale. La mutation du gne du rcepteur de type 4 aux mlanocortines (MC4R), l'une des cibles hypothalamiques de la leptine, est de transmission dominante et atteint environ 2-3 % des enfants obses. Son diagnostic molculaire ne s'effectue pour l'instant que dans le cadre de la recherche.

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- Support de Cours (Version PDF) Figure 2 : Reprsentation schmatique du contrle hypothalamique de la prise alimentaire par la voie des mlanocortines

LepR: rcepteur de la leptine, POMC: proopiomlanocortine, PC: proconvertase 1, MSH: melanocytes stimulating hormone, MC4R: rcepteur de type 4 aux mlanocortines.

I.3

RECHERCHE D'UNE COMPLICATION Insulinorsistance, intolrance au glucose, diabte

I.3.1

Plus de la moiti des enfants obses ont une insulinorsistance traduite par une hyperinsulinmie. Elle est parfois responsable d'un acanthosis nigricans (pigmentation noirtre reposant sur une peau rugueuse, paissie et quadrille, localise principalement aux aisselles, au cou et aux rgions gnito-crurales). Environ 10 % des enfants obses ont une intolrance au glucose dfinie par une glycmie jeun normale et une glycmie > 7,8 mmol/l et < 11,1 mmol/l, 120 min. aprs ingestion du glucose au cours d'une HGPO (dfinition identique celle de l'adulte). Le diabte demeure tout fait exceptionnel chez l'enfant obse et atteint prfrentiellement les enfants dorigine africaine ou asiatique. Il doit tre suspect devant un syndrome polyuro-polydipsique parfois accompagn d'une perte pondrale. Il est dfini, comme chez l'adulte, par une glycmie jeun suprieure 7 mmol/l ou une glycmie 120 min. aprs ingestion de glucose suprieure 11,1 mmol/l au cours de lHGPO. En pratique clinique, la ralisation d'une HGPO n'est pas utile car ni l'insulinorsistance, ni l'intolrance au glucose ne requirent de traitement spcifique. Le dosage de la glycmie jeun la recherche d'un diabte doit tre limit des cas particuliers (suspicion clinique de diabte, terrain favorisant).

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I.3.2

Dyslipidmies

Environ 20 % des enfants obses ont une dyslipidmie incluant principalement une diminution du HDL-cholestrol et une hypertriglycridmie. Leur recherche nest ncessaire quen cas dantcdents familiaux de dyslipidmie. I.3.3 Hypertension artrielle

Les pressions artrielles systolique et diastolique de repos sont souvent augmentes, mais elles dpassent rarement les limites physiologiques. Lhypertension artrielle atteint moins de 10 % des enfants obses. I.3.4 Consquences endocriniennes

Une acclration de la croissance staturale est souvent observe, avec cependant une taille dfinitive normale. Elle est due une augmentation de la concentration d'IGF-1 induite par l'hyperinsulinmie. La pubert dbute parfois plus prcocement chez les filles obses, mais elle survient le plus souvent un ge normal chez les garons. Il existe rarement des troubles des rgles (spaniomnorrhe ou amnorrhe) chez les adolescentes. Les garons se plaignent parfois de pseudohypognitalisme (verge enfouie dans la masse graisseuse hypogastrique paraissant donc minuscule) ou d' adipogyncomastie (accumulation de graisse au niveau de la rgion mammaire simulant le dveloppement de seins). Ces dysmorphies peuvent gnrer de srieux troubles psychologiques. I.3.5 Complications respiratoires

L'asthme atteint avec une plus grande frquence les enfants obses. Il s'exprime souvent par une dyspne ou une toux l'effort. Son traitement est indispensable pour amliorer la tolrance de l'effort physique. Les apnes du sommeil sont rares mais potentiellement graves. Atteignant principalement les enfants souffrant d'obsit morbide, elles se manifestent par des ronflements nocturnes important avec reprise inspiratoire bruyante, une somnolence diurne, ou des troubles du sommeil. Leur diagnostic repose sur un enregistrement polygraphique ventilatoire nocturne. En plus de la rduction pondrale, elles ncessitent la mise en route d'une pression positive continue nasale dans les formes svres.
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I.3.6

Complications digestives

Une statose hpatique est rencontre chez 10 30 % des enfants obses. Elle s'exprime principalement par une augmentation modre des transaminases 2-3 fois la normale, une lvation plus importante des transaminases doit faire rechercher une autre cause. Dans la mesure o elle ne ncessite aucune prise en charge spcifique et que son volution est presque toujours bnigne, il est inutile de la rechercher titre systmatique. Elle ne doit tre recherche qu'en cas d'hpatosplnomgalie ou d'antcdents familiaux de statose hpatique non-alcoolique svre. I.3.7 Complications orthopdiques

Le genu valgum est frquent. Il nest ni arthrogne, ni douloureux. L'piphysiolyse de la tte fmorale est beaucoup plus rare mais elle constitue une vritable urgence orthopdique. Elle s'observe habituellement lors de la pousse de croissance pubertaire et est plus frquente chez le garon. Sous l'effet du poids, une dysplasie du cartilage de conjugaison apparat, entranant une diminution de sa rsistance mcanique puis un glissement de la tte fmorale sur la mtaphyse. Elle se manifeste par des douleurs de hanche ou du genou d'installation progressive, responsables de boiterie. L'examen clinique montre une rotation externe du membre atteint et une limitation de la rotation interne. Aprs confirmation radiologique du diagnostic, un traitement orthopdique devra rapidement tre dbut pour viter l'aggravation du glissement de la tte fmorale source de ncrose de la tte fmorale et de coxarthrose prcoce. I.3.8 Consquences psychosociales

Quel que soit l'ge, l'obsit entrane une souffrance psychologique de l'enfant dont l'expression clinique est trs varie. La discrimination sociale de lenfant obse existe galement ds le plus jeune ge, notamment en milieu scolaire. Ces consquences justifient une prise en charge psychologique spcifique systmatique. I.3.9 Examens complmentaires la recherche d'une complication

Dans la majorit des cas, aucun examen complmentaire systmatique n'est ncessaire ni pour rechercher une complication, ni pour mettre en vidence une tiologie. La ralisation d'examens complmentaires chez un enfant obse devra donc toujours tre pralablement oriente par la clinique.
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II ARGUMENTATION DE L'ATTITUDE PLANIFICATION DU SUIVI


II.1 MOYENS THRAPEUTIQUES II.1.1 Prise en charge dittique

THRAPEUTIQUE

ET

Son objectif est de diminuer les apports nergtiques au-dessous du niveau des dpenses nergtiques. Elle ncessite donc une restriction nergtique qui sera d'autant plus importante que l'activit physique sera faible. Dans la mesure o les ingesta spontans des enfants obses sont suprieurs ceux conseills pour l'ge, la prescription d'un rgime normocalorique est souvent suffisante au dbut. La rduction des ingesta entrane une stimulation de l'apptit. Le maintien de la restriction nergtique requiert donc une motivation solide et constante pour ne pas cder cette faim permanente. On comprend ainsi quune quelconque perturbation psychologique, susceptible de dtourner la volont de lenfant rduire ses ingesta, puisse provoquer une reprise pondrale. En pratique, les conseils dittiques doivent tre ralistes, pragmatiques, et individualiss, tenant compte des gots de lenfant et des habitudes culinaires de la famille. Aucun aliment ni aucune boisson ne doit tre interdit, il faut juste apprendre la famille que pour maintenir un niveau d'apports nergtiques bas, les volumes ingrs d'un aliment seront d'autant plus faibles que sa densit nergtique sera importante. II.1.2 Augmentation de l'activit physique Il faut avant tout augmenter les activits physiques quotidiennes. La marche ou la bicyclette pour aller l'cole et se dplacer doivent tre prfres aux moyens de locomotion motoriss, les escaliers doivent tre utiliss la place des ascenseurs, etc. La pratique d'une activit sportive extrascolaire doit galement tre encourage, mais elle ne remplace pas les efforts physiques journaliers. Le temps pass devant la tlvision, les jeux vido et l'ordinateur doit tre progressivement rduit. Il est important de proposer une activit de substitution pour viter que ces frustrations soient vcues comme une punition. II.1.3 Soutien psychologique Il a un triple objectif : -corriger certaines situations conflictuelles ayant pu dclencher ou aggraver la prise

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pondrale, -stimuler la motivation de lenfant, -aider l'enfant mieux supporter les frustrations issues des ncessaires restrictions qu'impose le traitement. II.1.4 Thrapeutiques mdicamenteuses et chirurgicales Aucun mdicament de lobsit nest autoris en France chez lenfant. Un traitement chirurgical peut tre exceptionnellement propos dans les formes les plus svres accompagnes de complications somatiques. Il est rserv des centres spcialiss. II.2 OBJECTIFS THRAPEUTIQUES L'objectif thrapeutique n'est pas toujours pondral. Il peut se limiter dculpabiliser et rassurer la famille et l'enfant, notamment lorsque la motivation de ce dernier n'est pas encore suffisante pour esprer une rduction de l'excs pondral. Lorsque la volont et la motivation de l'enfant et de sa famille semblent satisfaisantes, un objectif pondral peut tre fix. On distingue alors deux degrs de succs thrapeutique : 1. La simple stabilisation de l'excs pondral se traduisant par le maintien dune courbe dIMC parallle celle du 97e percentile. Schmatiquement, l'enfant grossit autant qu'il grandit. 2. La rduction de l'excs pondral se traduisant par un IMC qui se rapproche du 97e percentile. Schmatiquement, l'enfant grossit moins qu'il ne grandit. Dans ces deux cas, lIMC continue daugmenter, mais moins que sil ny avait pas eu de prise en charge. La stabilisation de lIMC sa valeur initiale nest donc pas, contrairement ladulte, lobjectif minimum viser chez lenfant. II.3 RSULTATS THRAPEUTIQUES Pour la majorit des enfants pris en charge, une stabilisation de l'excs pondral, voire une rduction de celui-ci sont obtenues et maintenues plus ou moins long terme. En revanche, seul environ un tiers des enfants traits ne sont plus obses l'ge adulte. L'existence d'une obsit familiale et le bas niveau socio-conomique sont les principaux facteurs pronostiques pjoratifs.

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