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Module bio-clinique de l Appareil locomoteur

Smiologie osseuse

Facult de Mdecine Denis Diderot Paris 7 Anne 2011 2012

Smiologie osseuse : pr-requis

n Anatomie du squelette n Biologie cellulaire et molculaire des cellules osseuses et du remodelage n Physiologie du mtabolisme du clacium, du phosphate et de la rgulation

Smiologie osseuse : pr-requis

n Anatomie du squelette n Biologie cellulaire et molculaire des cellules osseuses et du remodelage n Physiologie du mtabolisme du calcium, du phosphate et de la rgulation

ostoclastes

ostoblastes

remodelage osseux trabculaire

cellules bordantes!

ostoblastes!

QUIESCENCE!

FORMATION !
cellules stromales

pr ostoclastes! ostoclastes!

ACTIVATION!

INVERSION!

RESORPTION!

Smiologie osseuse : pr-requis

n Anatomie du squelette n Biologie cellulaire et molculaire des cellules osseuses et du remodelage n Physiologie du mtabolisme du calcium, du phosphate et de la rgulation

Rgulation de la calcmie
Apports alimentaires

2,2-2,5 mmol/L

Calcmie

Minral osseux

Rabsorption tubulaire

1,25-(OH)2D3

PTH
Calciurie

Rgulation de la phosphatmie
Apports alimentaires

Phosphatmie
0,8-1,2 mmol/L

Minral osseux

Rabsorption tubulaire

1,25-(OH)2D3

PTH
Phosphaturie

Smiologie Osseuse

nOBJECTIFS nSmiologie clinique nSmiologie radiologique nSmiologie biologique

Smiologie Clinique : objectifs

n Savoir dfinir une douleur osseuse, la distinguer d'une douleur articulaire, musculaire ou viscrale. n Savoir dfinir une dformation osseuse, une tumfaction osseuse. n Connatre les principaux points de repres anatomiques des pices osseuses du squelette.

Symptmes cliniques
n Douleurs osseuses :
l NON SPCIFIQUES profondes, broiement, localises ou diffuses, mcaniques nocturnes l distinguer de douleurs musculaires : crampes, broiement, dficit musculaire, douleurs articulaires : type variable, douleur la mobilisation articulaire, gonflement

n Fractures : spontanes ou pathologiques = trauma minime ou inexistant.

Examen des structures osseuses

n douleur provoque : palpation, pression n signes inflammatoires locaux : rougeur, chaleur n dformations : paississement, anomalie de longueur, de courbure n tumfactions osseuses : font corps avec l'os n zone de destruction osseuse : dpression la palpation.

Examen des structures osseuses

n douleur provoque : palpation, pression n signes inflammatoires locaux : rougeur, chaleur n dformations : paississement, anomalie de longueur, de courbure n tumfactions osseuses : font corps avec l'os n zone de destruction osseuse : dpression la palpation.

Smiologie d'Imagerie objectifs


n Radiographies standard n Scanner, IRM n Scintigraphie osseuse
l connaitre les principes gnraux (traceur, analyse) l fixation normale, hyper- et hypo-fixations)

n Ostodensitomtrie
l connaitre les principes gnraux (technique, zones de mesure) l principes de qualit l courbes de normalit et interprtation des catgories de statut osseux

Scintigraphie osseuse

n Imagerie du squelette utilisant un traceur radioactif tropisme osseux :


l 99mTc-methylene-bisphosphonate l forte affinit osseuse l clichs prcoces (qq min 1 h) et tardifs (3h) l squelette entier et clichs centrs

n Marqueur des zones d'ostogense n Hyperfixations - hypofixations

Scintigraphie osseuse corps entier temps tardif

Scintigraphie osseuse squelette en croissance

bassin : fissure des branches pubiennes

Scintigraphie osseuse temps tardif

thorax : fracture de cte pieds : fissures de mtatarsiens

Hyperfixations dissmines : mtastases osseuses d un cancer du sein

Hyperfixation monostotique : maladie de Paget

Ostodensitomtrie
n Mesure de la DMO densit minrale osseuse
l au rachis lombaire et au col fmoral l mesure quantitative de la charge minrale osseuse ( dosage de calcium dans los ) l quantification des dminralisations diffuses (ostoporose)

n Examen de rfrence
l fiable et anodin

n Indications codifies par un rapport de la HAS 2006, ayant aboutit au remboursement depuis le 1er juillet.

Mesure de DMO fmorale

Interprtation de lostodensitomtrie
n Qualit de lexamen :
l contrle qualit de la machine l formation du praticien/technicien

n Vrification des conditions techniques de lexamen (positionnement) n Comparaison de la valeur mesure la courbe de rfrence = population de sujets non ostoporotiques scores (T et Z)

Mesure de DMO lombaire

Mesure de DMO fmorale

Mesure de DMO fmorale

T score et Z score
normalit

+ 1 DS moyenne - 1 DS

ostopnie
- 2,5 DS

Z score = - 1

T score = - 2,6 ostoporose


20 40 60



80

Dfinition densitomtrique de lostoporose


n OMS, 1994 : dfinition oprationnelle distinction entre "ostopnie", "ostoporose" et "ostoporose confirme"

tat normal T score > -1 ostopnie -1 > T score > - 2,5 ostoporose T score < - 2,5 ostoporose confirme T score < - 2,5 + fracture(s)

Smiologie biologique : objectifs

n Connatre les diffrents lments du bilan biologique phosphocalcique et les valeurs normales de la calcmie, de la phosphatmie et de la calciurie des 24 heures. n Connatre les marqueurs biochimiques du remodelage osseux

Bilan phosphocalcique simple (de 1re intention)

CaS, PS, CaU, PAlc, cratS-U, Alb


n calcmie : 2,3-2,5 mmol/l (corrige, rpte)

Cas(mmol/l) = mesure + 0,02 [40-Alb(g/l)]


n phosphatmie : 0,9-1,4 mmol/l n calciurie 24h : < 0,1 mmol/kg n PAlc : N du labo (<100 UI/l)

Explorations biologiques spcialises


n marqueurs biochimiques du remodelage osseux : phosphatase alcaline osseuse, ostocalcine, crosslinks, (hydroxyprolinurie) n dosages hormonaux : PTH, 25OH-D n calcium ionis n clairance du phosphore (TRP)

Marqueurs biochimiques du remodelage osseux

n Formation osseuse :
l [phosphatases alcalcines totales] l phosphatase alcaline osseuse l ostocalcine l peptides d'extension du collagne de type I : PINP, PICP l autres protines non collagniques

n Rsorption osseuse :
l [hydroxyprolinurie] l phosphatase acide rsistante au tartrate l pyridinolinurie et deoxypyridinolinurie libre l N- et C-tlopeptides

N-tlopeptides! N! C!

C-tlopeptides! Pyr ou D-Pyr libre!


COOH! H2N! CH! CH2! CH2! H2N! COOH! CH! CH2! OH!

1(I)C 15Glu-Lys-Ala-His-Asp-Gly-Gly-Arg22-!

CH2!

OH!

1(I)N 7Asp-Glu-Hyl-Ser-Thr-Gly-Gly13-! N! 2(I)N 1Gln-Tyr-Asp-Gly- Hyl-Gly-Val-Gly8-! CH2! OH!

NTX!

N! CH2! CH (OH)! CH2! CH2! CH! H2N! COOH! N!

CTX!

Ostoporose - Ostomalacie

n OP = perte quantitative de masse osseuse (matrice + minral) + altrations de la microarchitecture OM = trouble de minralisation sans diminution de la quantit de matrice n Clinique :
l OP = asymptomatique sauf fractures, l OM = douleurs osseuses (et musculaires)

n RX :
l OP = dminralisation diffuse l OM = stries de Looser

n Biologie :
l OP = nle l OM = hypo CaS ou hypo PS, lvation des phosphatases

Os normal

Ostoporose

Fracture du col fmoral

Fracture du poignet

Fracture vertbrale (fracture-tassement)

Fissures ostomalaciques : stries de Looser-Milkmann

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