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Module bio-clinique de lʼAppareil locomoteur
Module bio-clinique de lʼAppareil locomoteur
Sémiologie osseuse
Sémiologie osseuse
Faculté de Médecine Denis Diderot – Paris 7 Année 2011 – 2012
Faculté de Médecine Denis Diderot – Paris 7
Année 2011 – 2012
Sémiologie osseuse : pré-requis
Sémiologie osseuse : pré-requis
!  Anatomie du squelette !  Biologie cellulaire et moléculaire des cellules osseuses et du remodelage
!  Anatomie du squelette
!  Biologie cellulaire et moléculaire des
cellules osseuses et du remodelage
!  Physiologie du métabolisme du clacium, du
phosphate et de la régulation
Sémiologie osseuse : pré-requis
Sémiologie osseuse : pré-requis
!  Anatomie du squelette !  Biologie cellulaire et moléculaire des cellules osseuses et du remodelage
!  Anatomie du squelette
!  Biologie cellulaire et moléculaire des
cellules osseuses et du remodelage
!  Physiologie du métabolisme du calcium, du
phosphate et de la régulation
ostéoclastes remodelage osseux trabéculaire ostéoblastes
ostéoclastes remodelage osseux trabéculaire ostéoblastes
ostéoclastes
ostéoclastes
remodelage osseux trabéculaire
remodelage osseux trabéculaire
ostéoblastes
ostéoblastes
cellules bordantes!
cellules bordantes!
cellules bordantes! QUIESCENCE! pré ostéoclastes! ACTIVATION ! ostéoblastes! FORMATION! cellules stromales
cellules bordantes! QUIESCENCE! pré ostéoclastes! ACTIVATION ! ostéoblastes! FORMATION! cellules stromales
cellules bordantes! QUIESCENCE! pré ostéoclastes! ACTIVATION ! ostéoblastes! FORMATION! cellules stromales
QUIESCENCE!
QUIESCENCE!
cellules bordantes! QUIESCENCE! pré ostéoclastes! ACTIVATION ! ostéoblastes! FORMATION! cellules stromales
cellules bordantes! QUIESCENCE! pré ostéoclastes! ACTIVATION ! ostéoblastes! FORMATION! cellules stromales
pré ostéoclastes!
pré ostéoclastes!
ACTIVATION !
ACTIVATION !
ostéoblastes!
ostéoblastes!
FORMATION!
FORMATION!

cellules stromales

ostéoclastes!
ostéoclastes!
INVERSION !
INVERSION !
RESORPTION !
RESORPTION !
Sémiologie osseuse : pré-requis
Sémiologie osseuse : pré-requis
!  Anatomie du squelette !  Biologie cellulaire et moléculaire des cellules osseuses et du remodelage
!  Anatomie du squelette
!  Biologie cellulaire et moléculaire des
cellules osseuses et du remodelage
!  Physiologie du métabolisme du calcium, du
phosphate et de la régulation
Régulation de la calcémie
Régulation de la calcémie
Apports alimentaires
Apports
alimentaires
Régulation de la calcémie Apports alimentaires Calcémie 2,2-2,5 mmol/L Minéral osseux tubulaire 2 D 3 Calciurie
Calcémie 2,2-2,5 mmol/L
Calcémie
2,2-2,5 mmol/L
Minéral osseux
Minéral
osseux
Apports alimentaires Calcémie 2,2-2,5 mmol/L Minéral osseux tubulaire 2 D 3 Calciurie 1,25-(OH) Réabsorption PTH
Apports alimentaires Calcémie 2,2-2,5 mmol/L Minéral osseux tubulaire 2 D 3 Calciurie 1,25-(OH) Réabsorption PTH
tubulaire 2 D 3 Calciurie
tubulaire
2 D 3
Calciurie
Apports alimentaires Calcémie 2,2-2,5 mmol/L Minéral osseux tubulaire 2 D 3 Calciurie 1,25-(OH) Réabsorption PTH
1,25-(OH)
1,25-(OH)
Réabsorption
Réabsorption
PTH
PTH
Régulation de la phosphatémie
Régulation de la phosphatémie
Apports alimentaires
Apports
alimentaires
Régulation de la phosphatémie Apports alimentaires Phosphatémie 0,8-1,2 mmol/L Minéral osseux Réabsorption
Phosphatémie 0,8-1,2 mmol/L
Phosphatémie
0,8-1,2 mmol/L
Minéral osseux
Minéral
osseux
alimentaires Phosphatémie 0,8-1,2 mmol/L Minéral osseux Réabsorption tubulaire 2 D 3 1,25-(OH) PTH Phosphaturie
alimentaires Phosphatémie 0,8-1,2 mmol/L Minéral osseux Réabsorption tubulaire 2 D 3 1,25-(OH) PTH Phosphaturie
alimentaires Phosphatémie 0,8-1,2 mmol/L Minéral osseux Réabsorption tubulaire 2 D 3 1,25-(OH) PTH Phosphaturie
Réabsorption
Réabsorption
tubulaire 2 D 3
tubulaire
2 D 3
1,25-(OH)
1,25-(OH)
PTH
PTH

Phosphaturie

Sémiologie Osseuse
Sémiologie Osseuse
!  OBJECTIFS !  Sémiologie clinique !  Sémiologie radiologique !  Sémiologie biologique
!  OBJECTIFS
!  Sémiologie clinique
!  Sémiologie radiologique
!  Sémiologie biologique
Sémiologie Clinique : objectifs
Sémiologie Clinique : objectifs
!  Savoir définir une douleur osseuse, la distinguer d'une douleur articulaire, musculaire ou viscérale. ! 
!  Savoir définir une douleur osseuse, la
distinguer d'une douleur articulaire,
musculaire ou viscérale.
!  Savoir définir une déformation osseuse, une
tuméfaction osseuse.
!  Connaître les principaux points de repères
anatomiques des pièces osseuses du
squelette.
Symptômes cliniques
Symptômes cliniques
!  Douleurs osseuses : "  NON SPÉCIFIQUES profondes, broiement, localisées ou diffuses, mécaniques ±
!  Douleurs osseuses :
"  NON SPÉCIFIQUES
profondes, broiement, localisées ou diffuses,
mécaniques ± nocturnes
"  à distinguer de
douleurs musculaires : crampes, broiement,
déficit musculaire,
douleurs articulaires : type variable, douleur à la
mobilisation articulaire, gonflement
!  Fractures :
spontanées ou pathologiques = trauma
minime ou inexistant.
Examen des structures osseuses
Examen des structures osseuses
!  douleur provoquée : palpation, pression !  signes « inflammatoires » locaux : rougeur, chaleur
!  douleur provoquée : palpation, pression
!  signes « inflammatoires » locaux :
rougeur, chaleur
!  déformations : épaississement, anomalie
de longueur, de courbure
!  tuméfactions osseuses : font corps avec
l'os
!  zone de destruction osseuse :
dépression à la palpation.
Examen des structures osseuses
Examen des structures osseuses
!  douleur provoquée : palpation, pression !  signes « inflammatoires » locaux : rougeur, chaleur
!  douleur provoquée : palpation, pression
!  signes « inflammatoires » locaux :
rougeur, chaleur
!  déformations : épaississement, anomalie
de longueur, de courbure
!  tuméfactions osseuses : font corps avec
l'os
!  zone de destruction osseuse :
dépression à la palpation.
Sémiologie d'Imagerie objectifs
Sémiologie d'Imagerie
objectifs
!  Radiographies standard !  Scanner, IRM !  Scintigraphie osseuse "  connaitre les principes généraux
!  Radiographies standard
!  Scanner, IRM
!  Scintigraphie osseuse
"  connaitre les principes généraux (traceur, analyse)
"  fixation normale, hyper- et hypo-fixations)
!  Ostéodensitométrie
"  connaitre les principes généraux (technique, zones de
mesure)
"  principes de qualité
"  courbes de normalité et interprétation des catégories de
statut osseux
Scintigraphie osseuse
Scintigraphie osseuse
!  Imagerie du squelette utilisant un traceur radioactif à tropisme osseux : "  99m Tc-methylene-bisphosphonate
!  Imagerie du squelette utilisant un traceur
radioactif à tropisme osseux :
"  99m Tc-methylene-bisphosphonate
"  forte affinité osseuse
"  clichés précoces (qq min à 1 h) et tardifs (3h)
"  squelette entier et clichés centrés
!  Marqueur des zones d'ostéogenèse
!  Hyperfixations - hypofixations
Scintigraphie osseuse corps entier temps tardif
Scintigraphie osseuse corps entier temps tardif

Scintigraphie osseuse squelette en croissance

Scintigraphie osseuse squelette en croissance
bassin : fissure des branches pubiennes
bassin : fissure des branches pubiennes
pieds : fissures de métatarsiens
pieds : fissures de métatarsiens

Scintigraphie osseuse temps tardif

des branches pubiennes pieds : fissures de métatarsiens Scintigraphie osseuse temps tardif thorax : fracture de

thorax : fracture de côte

Hyperfixations disséminées : métastases osseuses dʼun cancer du sein
Hyperfixations disséminées :
métastases osseuses dʼun cancer du sein

Hyperfixation monostotique : maladie de Paget

Hyperfixation monostotique : maladie de Paget
Ostéodensitométrie
Ostéodensitométrie
!  Mesure de la “DMO” densité minérale osseuse "  au rachis lombaire et au col
!  Mesure de la “DMO” densité minérale osseuse
"  au rachis lombaire et au col fémoral
"  mesure quantitative de la charge minérale osseuse
(« dosage de calcium dans l’os »)
"  quantification des déminéralisations diffuses
(ostéoporose)
!  Examen de référence
"  fiable et anodin
!  Indications codifiées par un rapport de la HAS
2006, ayant aboutit au remboursement depuis
le 1 er juillet.
Mesure de DMO fémorale
Mesure de DMO fémorale
Mesure de DMO fémorale
Interprétation de l’ostéodensitométrie
Interprétation de
l’ostéodensitométrie
!  Qualité de l’examen : "  contrôle qualité de la machine "  formation du praticien/technicien
!  Qualité de l’examen :
"  contrôle qualité de la machine
"  formation du praticien/technicien
!  Vérification des conditions techniques de
l’examen (positionnement … )
!  Comparaison de la valeur mesurée à la
courbe de référence = population de sujets
non ostéoporotiques → scores (T et Z)
Mesure de DMO lombaire
Mesure de DMO lombaire
Mesure de DMO fémorale
Mesure de DMO fémorale
Mesure de DMO fémorale
Mesure de DMO fémorale
Mesure de DMO fémorale
Mesure de DMO fémorale
Mesure de DMO fémorale
“T score” et “Z score”
“T score” et “Z score”

+ 1 DS

moyenne
moyenne

- 1 DS

- 2,5 DS

normalité

et “Z score” + 1 DS moyenne - 1 DS - 2,5 DS normalité Z score
et “Z score” + 1 DS moyenne - 1 DS - 2,5 DS normalité Z score
Z score = - 1 ostéopénie T score = - 2,6 # !
Z score = - 1
ostéopénie
T score = - 2,6
# !

ostéoporose

20

40

60

80

Définition densitométrique de l’ostéoporose
Définition densitométrique de
l’ostéoporose
!  OMS, 1994 : définition opérationnelle → distinction entre "ostéopénie", "ostéoporose" et
!  OMS, 1994 : définition opérationnelle →
distinction entre "ostéopénie",
"ostéoporose" et "ostéoporose confirmée"
état normal
ostéopénie
ostéoporose
ostéoporose confirmée
T score > -1
-1 > T score > - 2,5
T
T
score < - 2,5
score < - 2,5
+ fracture(s)
Sémiologie biologique : objectifs
Sémiologie biologique : objectifs
!  Connaître les différents éléments du bilan biologique phosphocalcique et les valeurs normales de la
!  Connaître les différents éléments du bilan
biologique phosphocalcique et les valeurs
normales de la calcémie, de la
phosphatémie et de la calciurie des 24
heures.
!  Connaître les marqueurs biochimiques du
remodelage osseux
Bilan phosphocalcique simple (de 1 ère intention)
Bilan phosphocalcique simple
(de 1 ère intention)
Ca S , P S , Ca U , PAlc, créat S-U , Alb ! 
Ca S , P S , Ca U , PAlc, créat S-U , Alb
!  calcémie : 2,3-2,5 mmol/l (corrigée, répétée)
Ca s (mmol/l) = mesurée + 0,02 [40-Alb(g/l)]
!  phosphatémie : 0,9-1,4 mmol/l
!  calciurie 24h : < 0,1 mmol/kg
!  PAlc : N du labo (<100 UI/l)
Explorations biologiques spécialisées
Explorations biologiques
spécialisées
!  marqueurs biochimiques du remodelage osseux : phosphatase alcaline osseuse, ostéocalcine, crosslinks,
!  marqueurs biochimiques du remodelage
osseux : phosphatase alcaline osseuse,
ostéocalcine, crosslinks, (hydroxyprolinurie)
!  dosages hormonaux : PTH, 25OH-D
!  calcium ionisé
!  clairance du phosphore (TRP)
Marqueurs biochimiques du remodelage osseux
Marqueurs biochimiques du
remodelage osseux
Marqueurs biochimiques du remodelage osseux !  Formation osseuse : "  [phosphatases alcalcines totales]
!  Formation osseuse : "  [phosphatases alcalcines totales] "  phosphatase alcaline osseuse " 
!  Formation osseuse :
"  [phosphatases alcalcines
totales]
"  phosphatase alcaline
osseuse
"  ostéocalcine
"  peptides d'extension du
collagène de type I : PINP,
PICP
"  autres protéines non
collagéniques
PINP, PICP "  autres protéines non collagéniques !  Résorption osseuse : "  [hydroxyprolinurie]
!  Résorption osseuse : "  [hydroxyprolinurie] "  phosphatase acide résistante au tartrate " 
!  Résorption osseuse :
"  [hydroxyprolinurie]
"  phosphatase acide résistante
au tartrate
"  pyridinolinurie et
deoxypyridinolinurie libre
"  N- et C-télopeptides
N-télopeptides! N ! C-télopeptides!
N-télopeptides!
N !
C-télopeptides!
Pyr ou D-Pyr libre!
Pyr ou D-Pyr libre!
H 2 N ! COOH! COOH ! H 2 N ! CH! CH 2 !
H 2 N !
COOH!
COOH !
H 2 N !
CH!
CH 2 !
CH 2 !
CH 2 !
OH!
N !
CH 2 ! CH (OH) ! CH 2 ! CH 2 ! CH ! H
CH 2 !
CH (OH) !
CH 2 !
CH 2 !
CH !
H 2 N !
COOH !
N ! CH 2 ! CH (OH) ! CH 2 ! CH 2 ! CH !

α1(I) C 15 Glu-Lys-Ala-His-Asp-Gly-Gly-Arg 22 -…!

1 5 Glu- Lys -Ala-His-Asp-Gly-Gly-Arg 2 2 -… ! CH 2 ! OH! N ! “NTX”
CH 2 ! OH! N !
CH 2 !
OH!
N !

“NTX” ! !

α1(I) N 7 Asp-Glu-Hyl-Ser-Thr-Gly-Gly 13 -… !

α 2(I) N 1 Gln-Tyr-Asp-Gly- Hyl -Gly-Val-Gly 8 -… !

α2(I) N 1 Gln-Tyr-Asp-Gly- Hyl-Gly-Val-Gly 8 -… !

α 2(I) N 1 Gln-Tyr-Asp-Gly- Hyl -Gly-Val-Gly 8 -… !
α 2(I) N 1 Gln-Tyr-Asp-Gly- Hyl -Gly-Val-Gly 8 -… !
α 2(I) N 1 Gln-Tyr-Asp-Gly- Hyl -Gly-Val-Gly 8 -… !
α 2(I) N 1 Gln-Tyr-Asp-Gly- Hyl -Gly-Val-Gly 8 -… !
1 3 -… ! α 2(I) N 1 Gln-Tyr-Asp-Gly- Hyl -Gly-Val-Gly 8 -… ! N !
N !
N !

CH 2 !

1 3 -… ! α 2(I) N 1 Gln-Tyr-Asp-Gly- Hyl -Gly-Val-Gly 8 -… ! N !
1 3 -… ! α 2(I) N 1 Gln-Tyr-Asp-Gly- Hyl -Gly-Val-Gly 8 -… ! N !

OH!

1 3 -… ! α 2(I) N 1 Gln-Tyr-Asp-Gly- Hyl -Gly-Val-Gly 8 -… ! N !

“CTX” ! !

C !

Ostéoporose - Ostéomalacie
Ostéoporose - Ostéomalacie
!  OP = perte quantitative de masse osseuse (matrice + minéral) + altérations de la
! 
OP = perte quantitative de masse osseuse (matrice + minéral)
+ altérations de la microarchitecture
OM = trouble de minéralisation sans diminution de la quantité
de matrice
! 
Clinique :
"  OP = asymptomatique sauf fractures,
"  OM = douleurs osseuses (et musculaires)
! 
RX :
"  OP = déminéralisation diffuse
"  OM = stries de Looser
! 
Biologie :
"  OP = nle
"  OM = hypo Ca S ou hypo P S , élévation des phosphatases

Os normal

Ostéoporose

Os normal Ostéoporose
Os normal Ostéoporose
Fracture du col fémoral Fracture du poignet Fracture vertébrale (fracture-tassement)

Fracture du col fémoral

Fracture du poignet

Fracture vertébrale (fracture-tassement)

Fissures ostéomalaciques : stries de Looser-Milkmann

Fissures ostéomalaciques : stries de Looser-Milkmann