INFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO

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1- URETRITIS Y CERVICITIS La uretritis es un sndrome caracterizado por secrecin uretral mucopurulenta o purulenta y/o disuria, aunque puede cursar sin sintomatologa. La cervicitis es el equivalente femenino, y se caracteriza por inflamacin y secrecin de la mucosa endocervical, aunque lo habitual es que sea asintomtica. Habitualmente se transmite por contacto sexual, siendo la ETS ms frecuente en el varn en nuestro medio.1 Los agentes etiolgicos principales son Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, adems de otros microorganismos como Ureaplasma urealyticum, Micoplasma hominis y Mycoplasma genitalium. Trichomonas vaginalis tambin puede causar uretritis o cervicitis. 1.1- Terapia emprica2,3,4,5 Entre un 40-50% de los casos presentan una etiologa mixta Chlamydia-gonococo, de manera que el tratamiento antibitico emprico debe cubrir ambos microorganismos, y debe iniciarse lo ms pronto posible tras el diagnstico de sospecha, y tras recoger muestras para cultivo diagnstico. El frmaco de eleccin para cubrir Neisseria es ceftriaxona, y para cubrir Chlamydia es doxiciclina (que adems cubre una posible infeccin por Treponema pallidum), o azitromicina en dosis nica en caso de querer asegurar el cumplimiento. 6,7
Tratamiento en varones o en mujeres no gestantes: Eleccin: ceftriaxona 125-250 mg IM, dosis nica + Doxiciclina 100 mg c/12h va oral, 7 das Si se desea administrar el tratamiento en dosis nica para asegurar el cumplimiento: ceftriaxona 125-250 mg IM, dosis nica + azitromicina 1 g va oral, dosis nica En caso de alergia a betalactmicos: sustituir ceftriaxona por ciprofloxacino 500 mg va oral, dosis nica Embarazo: Ceftriaxona 125-250 mg IM, dosis nica + eritromicina 500 mg c/6h va oral, durante 7 das Si se desea administrar el tratamiento en dosis nica para asegurar el cumplimiento: ceftriaxona 125-250 mg IM, dosis nica + azitromicina 1 g va oral, dosis nica En caso de alergia a betalactmicos: sustituir ceftriaxona por espectinomicina 2 g IM, dosis nica

1.2- Tratamiento de la pareja sexual Todos los contactos sexuales del paciente durante los dos meses anteriores deben ser examinados y recibir tratamiento, aunque sean asintomticos. 1.3- Recurrencias

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En caso de recurrencias, se debe averiguar si el tratamiento se ha realizado correctamente (si ha habido incumplimiento, si no se ha tratado a la pareja sexual) o si ha habido reexposicin a la infeccin. En caso de que el paciente haya sido tratado correctamente y la reexposicin sea improbable, debe sospecharse infeccin por Trichomonas vaginalis o Ureaplasma urealyticum, y tratar con una combinacin de metronidazol 2g oral en dosis nica ms eritromicina 500 mg oral c/6h durante 7 das. 2- HERPES GENITAL2,8,9,10 De los dos tipos de virus del Herpes simplex, tipo 1 y tipo 2, ste ltimo es el que ms frecuentemente se asocia con herpes genital. El herpes genital se considera una enfermedad de transmisin sexual. No es posible conseguir la curacin virolgica del herpes con tratamiento farmacolgico y por ello, tras la infeccin, el virus permanece latente en el organismo durante toda la vida del paciente. Esto hace que el herpes genital sea una enfermedad recurrente y que el objetivo teraputico consista en la resolucin de la sintomatologa asociada a cada episodio. Los antivirales indicados en el tratamiento del herpes genital son aciclovir, valaciclovir y famciclovir .En los estudios comparativos llevados a cabo, valaciclovir y famciclovir han demostrado una eficacia similar a aciclovir, sin embargo la mayor antigedad en el mercado de ste ltimo permite un mejor conocimiento de su perfil de seguridad a largo plazo y le confiere una mayor experiencia cnica. La nica ventaja de valaciclovir y famciclovir respecto a aciclovir es su mayor conveniencia, debida a unos regmenes teraputicos ms cmodos, lo cual podra resultar til en pacientes no cumplidores. En caso de dolor asociado a la lesin, se pueden utilizar analgsicos (paracetamol o ibuprofeno). Consideraciones generales acerca del tratamiento antiviral: El tratamiento farmacolgico con antivirales por va oral reduce la duracin y severidad de los sntomas, pero no erradica el virus latente ni tiene efecto sobre las posteriores recurrencias de la enfermedad. El tratamiento debe realizarse por va oral y no por va tpica, ya que se ha visto que ste ltimo es menos eficaz. El tratamiento debe iniciarse tan pronto como se sospeche el diagnstico, sin esperar a las pruebas confirmatorias, en el caso del primer episodio, o cuando exista algn indicio de un posible episodio de recurrencia. 2.1- Tratamiento del primer episodio El tratamiento de eleccin es el siguiente: Aciclovir 200 mg va oral 5 veces al da, 7-10 das Valaciclovir 1 g va oral c/12h, 7-10 das Si las lesiones no desaparecen en siete a diez das, se debe continuar el tratamiento hasta la resolucin de la sintomatologa. 2.2- Tratamiento de los episodios recurrentes

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Los episodios recurrentes se tratan de la siguiente manera: Aciclovir 200 mg va oral 5 veces al da, 5 das Valaciclovir 500 mg va oral c/12h, 5 das 2.3- Profilaxis de las recidivas

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Si las recurrencias son frecuentes (ms de seis episodios en un ao) o severas, se puede considerar la administracin de profilaxis antiviral, con el fin de reducir la frecuencia de las mismas. Tambin se puede valorar la profilaxis en pacientes con herpes genital complicado debido a otras situaciones clnicas de base, o en pacientes inmunodeprimidos. La pauta de tratamiento recomendada es la siguiente: Aciclovir 400 mg va oral c/12h, durante 6 meses-1 ao Valaciclovir 500 mg va oral c/24 h, durante 6 meses-1 ao El inicio de un nuevo ciclo de tratamiento supresivo, una vez finalizado el anterior, nicamente debe considerarse cuando se han producido un mnimo de dos recurrencias. 3- SFILIS2,11,12 La sfilis en una enfermedad de transmisin sexual causada por Treponema Pallidum, que cursa en sus estadios iniciales con lceras genitales, pero que se convierte en sistmica con la evolucin de la infeccin. 3.1- Sfilis primaria, secundaria y latente precoz La sfilis primaria se manifiesta con lesiones ulcerativas de localizacin genital, siendo el tratamiento de eleccin la penicilina G administrada en dosis nica por va intramuscular. Se considera sfilis latente precoz cuando ha transcurrido menos de un ao desde la primoinfeccin. Tratamiento de eleccin: Penicilina G-benzatina 2,4 millones UI por va intramuscular en dosis nica En caso de alergia a penicilinas: Doxiciclina 100 mg c/12h por va oral, durante 14 das 3.1- Sfilis latente tarda Si ha transcurrido ms de un ao desde la primoinfeccin o bien no se puede determinar con exactitud el tiempo transcurrido. Tratamiento de eleccin: Penicilina G-benzatina 2,4 millones UI por va intramuscular en dosis semanal durante 3 semanas En caso de alergia a penicilinas: Doxiciclina 100 mg c/12h por va oral, durante 28 das 3.3- Tratamiento de la pareja sexual

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Las parejas sexuales del paciente deben ser derivadas al mdico para valoracin: Las parejas sexuales expuestas en los 90 das anteriores al diagnstico de sfilis primaria, secundaria o latente precoz deben tratarse, aunque sean seronegativas. Las parejas sexuales expuestas anteriormente a los 90 das previos al diagnstico de sfilis primaria, secundaria o latente precoz deben evaluarse clnica y serolgicamente. Si no fuese posible la valoracin de la pareja o se sospechase la imposibilidad del seguimiento mdico de la misma, se aconseja tratar. 4- VULVOVAGINITIS INFECCIOSA2,13,14,15 Se entiende por vulvovaginitis infecciosa la inflamacin de la vulva, la vagina y el tejido endocervical ectpico causada por una infeccin microbiana. Aunque pueden ser asintomticas, suelen manifestarse con leucorrea, prurito, escozor, disuria y dispareumia. Los tres tipos ms comunes de vulvovaginitis son la vaginosis bacteriana, la candidiasis vulvovaginal y la tricomoniasis.

4.1- VAGINOSIS BACTERIANA La vaginosis bacteriana es la causa ms frecuente de vaginitis infecciosa, ya que supone entre el 40-50% de los casos. Las recidivas son frecuentes. Ocurre debido a una alteracin del ecosistema bacteriano de la vagina, provocado por un reemplazo del Lactobacillus sp. por una flora mixta, compuesta por Mycosplasma sp., Gardnerella vaginalis y bacterias anaeorias (como Peptostreptococcus sp., Prevotella sp. y Mobiluncus sp.). Deben tratarse los casos sintomticos y aquellos casos asintomticos en los que la vaginosis supone un riesgo de complicaciones: mujeres embarazadas con alto riesgo de parto prematuro (por ejemplo haber tenido antecedentes de parto pretrmino) y mujeres que van a sufrir algn procedimiento invasivo (legrado, histerectoma, etc). No est indicado el tratamiento de la pareja sexual, salvo que presente balanitis. 4.1.1- Episodio aislado El tratamiento de las mujeres sintomticas consiste en la utilizacin de antimicrobianos con actividad frente a anaerobios. Tratamiento de eleccin: Metronidazol 500 mg por va oral c/12h, 7 das Tratamientos alternativos (mayor tasa de recurrencias):14,15 Metronidazol gel 0,75% intravaginal c/24h al acostarse, 5 das Clindamicina crema 2% intravaginal c/24h al acostarse, 7 das Clindamicina 100 mg vulos intravaginales c/24h al acostarse, 3 das No se recomienda la dosis nica de metronidazol, porque es menos eficaz en trminos de curacin de la vaginosis.13 4.1.2- Recurrencias En caso de recurrencias se debe volver a administrar metronidazol 500 mg c/12 horas por va oral, durante 10-14 das.

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En caso mujeres que presenten tres o ms episodios en un ao, se puede realizar profilaxis con gel de metronidazol 0,75% intravaginal: una aplicacin diaria durante diez das, seguido de dos aplicaciones semanales durante 16 semanas.16 4.1.3- Embarazo2 Deben tratarse nicamente las mujeres embarazadas de alto riesgo (aquellas que hayan tenido previamente un parto prematuro) que presenten vaginosis. Metronidazol 500 mg c/12h va oral, 7 das

(2 y 3er trimestre)

4.2- CANDIDIASIS VULVOVAGINAL17 Entre un 15-30% de las vaginitis agudas estn causadas por Candida sp., siendo el agente etiolgico ms frecuente Candida albicans (en un 80-95% de los casos), seguida de Candida glabrata, que es ms resistente al tratamiento con antifngicos azlicos. Las recurrencias son frecuentes, y se estima que hasta un 50% de mujeres vuelven a presentar el cuadro tras un primer episodio de candidiasis. El tratamiento de la pareja sexual nicamente es necesario si presenta balanitis. 4.2.1- Episodio aislado Se emplearn derivados azlicos por va oral o mediante aplicacin local. Todos los tratamientos indicados en la candidiasis vulvovaginal se consideran igualmente eficaces 18, por lo que el rgimen teraputico se elegir en funcin de la mejor conveniencia para la paciente: Se recomienda combinar el tratamiento intravaginal con vulos con la aplicacin tpica de cremas si existe afectacin de los genitales externos. Eleccin: Clotrimazol vulos 500 mg va intravaginal, dosis nica Alternativas: Clotrimazol vulos 100 mg va intravaginal c/24h, 7 das Clotrimazol 2% crema intravaginal c/24h, 7 das Fluconazol 150 mg va oral, dosis nica 4.2.2- Vaginitis candidisica complicada En caso de vaginitis candidisica complicada (recurrente, severa, infeccin por especies diferentes a Candida albicans, mujeres con diabetes mal controlada, inmunodeprimidos o gestantes), el tratamiento local con vulos de clotrimazol (100 mg c/24h durante 7-10 das) es ms efectivo que el tratamiento oral. 4.2.3- Profilaxis de vaginitis candidisica recurrente En el caso de mujeres que presenten cuatro ms episodios en un ao, puede considerarse la terapia de mantenimiento con una pauta de un vulo de clotrimazol de 500 mg en administracin semanal durante seis meses.

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4.2.4- Embarazo En el embarazo no se debe utilizar la va oral y se recomienda clotrimazol vulos 100 mg intravaginal durante 7 das.

4.3- TRICOMONIASIS Trichomonas vaginalis es un parsito intracelular que se transmite fundamentalmente por va sexual y se estima que causa un 20% de las vaginitis infecciosas. Deben tratarse tanto los casos sintomticos como los asintomticos, y adems se recomienda el tratamiento de la pareja sexual del paciente. 4.3.1- Episodio aislado Metronidazol 2 g va oral, dosis nica Para el tratamiento de la pareja sexual masculina se recomienda metronidazol 500 mg va oral c/12 h durante siete das. 4.3.2- Recurrencias En caso de recidiva debemos comprobar el correcto tratamiento de la pareja sexual y recomendar una nueva administracin de 2 g de metronidazol, y si persiste pautar una de mayor duracin (2 g diarios por va oral durante 3-5 das). 4.2.3- Embarazo Se recomienda tratar nicamente a las que presenten sintomatologa con metronidazol 500 mg c/12h va oral durante 7 das (2 y 3er trimestre de embarazo).

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