TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN SITUACIONES ESPECIALES

Una de las dificultades a las que a menudo se enfrentan los psiquiatras es que los pacientes a los que deben tratar son distintos de los seleccionados para los ensayos clnicos con psicofrmacos. En la mayor parte de los estudios publicados acerca de la eficacia de los psicofrmacos se incluye a pacientes psiquitricos adultos fsicamente sanos, y se excluye a los ancianos, los nios y las embarazadas. En la prctica, sin embargo, los pacientes con trastornos psiquitricos son frecuentemente embarazadas, jvenes o ancianos, presentan lesiones cerebrales o enfermedades orgnicas y, a pesar de ello, necesitan someterse a tratamientos farmacolgicos.

Embarazo El embarazo, tanto si ya se ha producido como si se planea, representa un problema complejo para el psiquiatra y para la paciente y el feto. De acuerdo con la sabidura popular, durante este perodo las mujeres tienen menos tendencia a presentar trastornos psiquitricos; lamentablemente, esto no es cierto. El embarazo no protege ni de la aparicin ni de la recidiva o la exacerbacin de las enfermedades psiquitricas. Por ejemplo, la mayora de las pacientes con depresin recidivante que dejan de tomar antidepresivos ante la posibilidad de quedarse embarazadas necesitan tomarlo de nuevo durante este perodo. Como mnimo el 10% de las embarazadas satisfacen los criterios de algn trastorno depresivo, y durante el embarazo aumenta la incidencia de trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Tambin puede aparecer mana o esquizofrenia, o empeorar si ya estaban presentes. Los riesgos de la administracin de frmacos durante el embarazo son la teratogenia, sobre todo durante el primer trimestre. Todos los psicofrmacos atraviesan la placenta en cierta medida. Las malformaciones congnitas son observables a simple vista y pueden documentarse, y existe la posibilidad de que los frmacos administrados durante el embarazo puedan afectar a la funcin cerebral y la conducta aos ms tarde, pese a que no hay ninguna prueba de que esto sea as. Adems, el tratamiento farmacolgico tambin puede causar efectos txicos al feto cuando el embarazo est ms avanzado, e incluso afectar al trabajo de parto y causar efectos residuales sobre la conducta del lactante. Todos los psicofrmacos se excretan en la leche materna, en uno u otro grado, lo que obliga al mdica y la paciente a tomar una decisin complicada. Lo ideal es evitar cualquier tipo de tratamiento psicofarmacolgico durante el embarazo, pero en muchos casos los riesgos conocidos que supone la interrupcin de un psicofrmaco son mayores que los riesgos desconocidos de continuar tomndolo. Con todo, no tratar las enfermedades mentales durante el embarazo comporta riesgos importantes. Las mujeres embarazadas con depresin no se cuidan bien, y se dispone de informes que indican que la incidencia de parto prematuro y menor peso del feto al nacer es mayor en mujeres deprimidas que no han tomado ningn tratamiento. Adems, a todo ello se le suma el 1

riesgo de suicidio. La esquizofrenia no tratada tambin da lugar a una mayor incidencia de muertes perinatales, y la psicosis supone un peligro tanto para el feto como para la madre. Hay un riesgo como mnimo terico de que las concentraciones elevadas de cortisol que causa el estrs intenso durante el embarazo puedan afectar al desarrollo cerebral del feto. Segn los datos disponibles, los nicos frmacos habitualmente usados en psiquiatra que se ha comprobado que pueden causar malformaciones congnitas son el litio, la mayora de los anticonvulsivos y las benzodiazepinas. El litio puede causar anomalas cardacas, especialmente la anomala de Ebstein, y los anticonvulsivos se han asociado a varias malformaciones congnitas como deformidades faciales y espina bfida. Aparte de estos casos, no hay pruebas evidentes sobre ningn psicofrmaco de que no cause malformaciones congnitas, ni tampoco de que no lo haga. Hasta el 4% de los lactantes de madres que no tomaban ningn frmaco nacen con malformaciones congnitas leves. Sin embargo, en general se cree que cualquier medicamento puede ser perjudicial para el feto, y ningn mdico se siente con la conciencia tranquila cuando recomienda un tratamiento farmacolgico a una paciente que ha podido quedarse embarazada recientemente o que pretenda hacerlo. Siempre que sea posible, debe evitarse el tratamiento farmacolgico en estos casos. Si no se administran frmacos durante los primeros 3 meses del embarazo, el riesgo de malformaciones se reduce considerablemente, pero aun as existen otros riesgos. Los bebs nacidos de madres que tienen una dependencia fsica de sedantes u opioides presentan sndromes de abstinencia y necesitan ser tratados en el perodo puerperal. De todos los tipos de frmacos, tal vez los antidepresivos son los ms estudiados respecto a los efectos sobre el feto. Los datos ms recientes indican que la exposicin a fluoxetina durante el embarazo no se asocia a una incidencia mayor de anomalas del feto o interrupcin espontnea del embarazo. Otros estudios indican que el citalopram, la paroxetina y la sertralina no parecen ser teratgenos. La cuestin de los efectos teratgenos de los psicofrmacos sobre la conducta es ms difcil de valorar. El consumo de cocana y alcohol durante el embarazo se asocia en ocasiones a problemas de conducta durante el crecimiento del nio, aunque ste no presente problemas fsicos. Si bien es fcil cuantificar las anomalas fsicas, los efectos sobre la conducta pueden ser ms sutiles. Despus del parto, la leche de las madres lactantes contiene cantidades variables de los frmacos que toman (todos los psicofrmacos conocidos se excretan en la leche materna). Aunque las concentraciones sricas fetales de antidepresivos pueden ser de hasta el 50% de las maternas, en la leche puede haber menos del 1% de la dosis materna. Los ensayos indican que, a menudo, no se detecta en el suero del lactante cantidad alguna del antidepresivo que toma la madre.

Psicofarmacologa peditrica La administracin de frmacos a nios o preadolescentes que padecen una enfermedad psiquitrica debe fundamentarse en una necesidad clnica clara. Los datos sobre los efectos del tratamiento psicofarmacolgico en la infancia sobre la funcin cerebral, la conducta o la salud fsica en la vida adulta son escasos. Para ser tratado, el trastorno psiquitrico debe suponer un riesgo significativo para el desarrollo y el bienestar del nio, y slo debe instaurarse el tratamiento cuando se ha realizado una buena evaluacin clnica y psiquitrica. En la edad prepuberal, el hgado suele funcionar con gran eficiencia y metaboliza los frmacos con rapidez, lo cual permite al nio tolerar dosis de psicofrmacos un poco mayores por unidad de peso que las de los adultos. Despus de la pubertad, el metabolismo de los frmacos es similar al de los adultos jvenes. Es necesario precisar que la mayora de los psicofrmacos principales no han sido aprobados por la FDA para su administracin a nios, o incluso a adolescentes, bsicamente porque no se han realizados los estudios pertinentes.

Estimulantes El tratamiento farmacolgico ms estudiado y validado para nios con enfermedades psiquitricas es el uso de estimulantes para tratar el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH). Algunos nios con TDAH pueden beneficiarse considerablemente del tratamiento ms en cuanto a la conducta que al rendimiento acadmico, mientras que otros se benefician poco o no evolucionan en absoluto e incluso pueden mostrarse ms agitados. Los estimulantes pueden reducir la distraibilidad, la agresividad y el rendimiento diario en el aula, y cuando se suspende su administracin o se sustituye por un placebo estos sntomas empeoran. En la actualidad se est empleando de forma habitual una presentacin de accin prolongada de metilfenidato (Concerta) para el tratamiento del TDAH, que permite evitar la administracin del medicamento tres veces al da, y parece ser tan eficaz como la presentacin de accin corta. Otros frmacos tambin han sido tiles como tratamiento del TDAH. Los antidepresivos tricclicos (ATD) a dosis bajas pueden, pero actan ms lentamente; pueden ser necesarias varias semanas hasta que aparezcan sus efectos. Otro antidepresivo prometedor para el tratamiento del TDAH es el bupropin. Dos frmacos nuevos no estimulantes, la atomoxetina y el modafinilo, tambin son esperanzadores como tratamiento del TDAH.

Antipsicticos

Se han realizado muy pocos ensayos sobre los efectos de los antipsicticos en nios con esquizofrenia. La impresin general es que los nios responden menos a estos frmacos que los adultos. Sin embargo, es difcil emitir un juicio global. A pesar de la falta de informes publicados, los antipsicticos atpicos como la risperidona y la olanzapina proporcionan ventajas claras en una poblacin que puede necesitar tratamiento durante muchos aos. El riesgo de sntomas extrapiramidales (SEP) de los antipsicticos tpicos es considerable cuando el tratamiento se mantiene hasta la edad adulta. Por otro lado, la obesidad puede ser un factor limitante de algunos antipsicticos atpicos. Con todo, las dosis bajas de risperidona (1-2 mg/da) parecen ser eficaces para muchos nios y ocasionan el aumento de peso asociado a otros frmacos atpicos. La clozapina puede ser un ltimo recurso para nios que no han respondido a neurolpticos ni tpicos ni atpicos. El tratamiento con antipsicticos tambin puede proporcionar beneficios a nios autistas o psicticos. Estas enfermedades, cuando las presentan nios menores de 15 aos, raramente mejoran de forma acentuada con el tratamiento antipsictico, aunque pueda producirse alguna disminucin en la conducta hiperactiva y desorganizada. Las psicosis infantiles asociadas a trastornos del estado de nimo tambin pueden mejorar mediante antipsicticos. Algunos antipsicticos tpicos sedantes (tioridazina y clorpromazina) pueden interferir en el aprendizaje. De los no sedantes, el haloperidol es el ms estudiado como tratamiento de nios con autismo. Por otra parte, a menudo se emplean antipsicticos para controlar la conducta agresiva e impulsiva de nios y adolescentes no psicticos. Este uso no se ha estudiado suficientemente, pero la mayora de los mdicos prescriben dosis bajas de antipsicticos para controlar la ira y la agresividad de nios o adolescentes hospitalizados. Los efectos secundarios y los riesgos del tratamiento con antipsicticos, como la discinesia tarda causada por los neurolpticos tpicos y el aumento de peso por los atpicos, son prcticamente iguales en nios y en adultos. Sin embargo, los antipsicticos pueden presentar el inconveniente de causar dificultades cognitivas importantes a los nios tratados con ellos. Para prescribir neurolpticos a nios o adolescentes, el mdico necesita obligatoriamente el consentimiento informado y documentado de sus padres. Adems, aunque el nio o adolescente sea demasiado joven como para dar un consentimiento informado, se le deben explicar los riesgos y beneficios que comporta el tratamiento y, si es posible, debe obtenerse tambin su consentimiento.

Antidepresivos Los ISRS son actualmente el tratamiento de eleccin para la depresin en la infancia y la adolescencia. Ha resultado bastante difcil demostrar claramente la eficacia de los ADT y otros 4

antidepresivos en ensayos controlados de la depresin infantil. Los efectos secundarios que los antidepresivos pueden causar a los nios son similares a los que ocasionan a los adultos.

Psicofarmacologa geritrica La prescripcin de psicofrmacos a pacientes psiquitricos puede presentar varios problemas. El anciano puede tener menor capacidad para metabolizar algunos frmacos, aunque este inconveniente slo se ha documentado en muy pocas ocasiones. Adems, sus concentraciones sricas de protenas tambin pueden ser menores, pudiendo dar lugar a unas concentraciones relativamente ms elevadas de frmaco libre (no unido a protenas), independientemente de su concentracin sangunea; se considera que el frmaco libre es ms activo y que la probabilidad de que atraviese la barrera hematoenceflica es mayor. Por otra parte, los ancianos pueden ser ms sensibles a los efectos secundarios perifricos (p. ej., la hipotensin o el estreimiento) que los pacientes jvenes que tomen la misma dosis o tengan la misma concentracin sangunea, y tambin pueden tener mayor propensin a presentar efectos secundarios centrales como confusin, temblor o discinesia tarda. Con todo, ninguno de estos est bien documentado, excepto tal vez el delirio y la discinesia tarda, principalmente porque no se han realizado los estudios necesarios. Otros problemas que sufren las personas mayores son la reduccin de la funcin cerebral y la capacidad cardiovascular, que los hace ms vulnerables a los efectos secundarios de los frmacos. La disminucin de las funciones heptica y renal tambin contribuye a aumentar la incidencia de efectos secundarios en estos pacientes. Adems, las consecuencias de estos efectos, como las cadas debidas a la hipotensin ortosttica o a la confusin o la ataxia, y lceras de decbito debidas a la sedacin excesiva, tienden a ser ms graves. La situacin se agrava si se tiene en cuenta la mayor probabilidad de que existan otras enfermedades orgnicas concomitantes, y sus correspondientes tratamientos farmacolgicos. Adems, no se dispone de criterios claros que permitan predecir qu pacientes ancianos necesitan dosis muy bajas o cules necesitan y pueden tolerar dosis ms altas para responder de forma adecuada al tratamiento. A todo ello se suma el hecho de que el concepto de geriatra se ha ido modificando a lo largo de los aos. Un individuo tipo de 60 aos de edad tiene hoy en da una forma fsica mucho mejor que hace 20 aos, y puede tolerar y metabolizar los frmacos razonablemente bien. Para tratar las principales enfermedades psiquitricas, como la depresin, la mana, la esquizofrenia crnica o el trastorno de ansiedad generalizada, la nica pauta prudente y segura es empezar con una dosis muy baja y aumentarla con precaucin, una vez descartadas otras etiologas orgnicas.

Antidepresivos Tanto el tratamiento con antidepresivos como la terapia electroconvulsiva (TEC) se han utilizado eficazmente con pacientes ancianos. En los ltimos aos, los ISRS, especialmente la sertralina y el 5

citalopram, se han empleado frecuentemente para tratar la depresin en la tercera edad. Adems, los ensayos controlados con mirtazapina indican que la sedacin y el aumento de peso que causa el frmaco son deseables para los pacientes ancianos deprimidos. La mirtazapina puede ser mejor tolerada por los pacientes ancianos que algunos ISRS, como la paroxetina, con los que se ha comparado. Por lo general, los ISRS causan menos efectos secundarios en los ancianos que los ADT. El bupropin es bien tolerado por el anciano deprimido, aunque puede causar activacin excesiva. La TEC contina siendo la principal terapia para la depresin en el ancianos cuando el tratamiento farmacolgico no es eficaz.

Ansiolticos e hipnticos Cuando se quiera usar una benzodiazepina como hipntico o para tratar la ansiedad diurna, debe emplearse primero la dosis ms baja, para saber si es adecuada y si el frmaco es bien tolerado. En ocasiones, los pacientes mayores que toman hipnticos que se metabolizan lentamente, como el flurazepam, refieren un exceso de sedacin matinal. Sin embargo, existe una gran variabilidad interindividual en cuanto a las consecuencias clnicas demostrables de ese metabolismo ms lento. En la actualidad, el zolpidem es uno de los hipnticos ms habitualmente prescritos a pacientes ancianos. Aunque sea un frmaco muy eficaz, puede no ser tan bien tolerado. La trazodona contina siendo un buen hipntico para ancianos, aunque existe el riesgo de hipotensin ortosttica con dosis elevadas.

Estabilizadores del estado de nimo La excrecin de litio en el anciano suele ser ms lenta como consecuencia de la disminucin de la funcin renal relacionada con la edad. Por esta razn, la dosis inicial debe ser baja. Es imprescindible controlar atentamente la litemia y los posibles efectos secundarios del tratamiento.; las concentraciones sanguneas teraputicas pueden convertirse en txicas ms rpida e insidiosamente en el anciano que en el adulto joven. El anciano suele tolerar mejor el valproato que el litio; a menudo, para obtener concentraciones sricas adecuadas son necesarias dosis inferiores del frmaco. La Gabapentina tambin es bien tolerada por los pacientes ancianos pero su utilidad en el tratamiento de la mana no est clara.

Antipsicticos Se cree que los pacientes ancianos con esquizofrenia crnica necesitan dosis ms bajas de antipsicticos que las que se emplean con adultos ms jvenes. Tampoco en este caso se dispone de pruebas reales que apoyen esta hiptesis, pero en algn caso la misma dosis de antipsicticos

ha dado lugar a concentraciones sanguneas de 1.5 a 2 veces superiores en pacientes ancianos que en individuos ms jvenes. Estadsticamente, la prevalencia de discinesia tarda es mayor en los ancianos que reciben un tratamiento de mantenimiento con neurolpticos, especialmente en las mujeres. Sin embargo, los esquizofrnicos crnicos suelen padecer discinesia durante aos sin que este trastorno se considere una contraindicacin al uso de neurolpticos para aliviar los sntomas psicticos.