OJOS

Aspectos anatmicos: Cejas: pelos ubicados en los arcos ciliares. Prpados: membranas que cubren el polo anterior del ojo. Protegen, lubrican y regulan la cantidad de luz que entra al globo ocular. El prpado superior se eleva por accin del msculo elevador del prpado, que es inervado por el nervio oculomotor (III par craneano) Pestaas: pelos que nacen del borde de los prpados. Ayudan a proteger el ojo, especialmente de la entrada de cuerpos extraos Conjuntiva: - bulbar: membrana que cubre la esclera. - palpebral: membrana que cubre la cara interna del prpado. Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la conjuntiva existe una red de vasos sanguneos. Crnea: es la continuacin de la esclera en el segmento anterior del ojo. Es curva, transparente y no tiene vasos sanguneos. La sensibilidad la provee el nervio trigmino (V par craneano). El reflejo corneal es el pestaeo que se produce al tocar la crnea (la va aferente va por el nervio trigmino y la respuesta de parpadeo, por el nervio facial). Limbo corneal: lmite entre la esclera y la crnea. Glndula lagrimal: produce las lgrimas. Se ubica detrs del prpado superior (en la parte ms alta y hacia lateral). Lgrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestaeo. Drenan hacia el ngulo interno del ojo donde pasan por dos pequeos canalculos hacia el saco lagrimal y luego llegan al interior de la nariz (bajo el cornete inferior). Iris: msculo circular, contrctil y pigmentado, que viene a continuacin del cuerpo ciliar y que deja un orificio al medio (pupila). Recibe inervacin autonmica simptica que dilata las pupilas (midriasis) y parasimptica que las achica (miosis). Pupila: orificio al centro del iris que variando su dimetro modifica la cantidad de luz que penetra en el ojo. Cristalino: lente que se ubica detrs del iris y est anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar. Tiene una formacin biconvexa, es transparente y puede modificar su curvatura

por accin del msculo ciliar. Esta funcin es muy importante para enfocar las imgenes en la retina. Cmara anterior: es el espacio entre la crnea y el iris. Cmara posterior: es el espacio entre el iris y el cristalino. Humor acuoso: es un lquido transparente que circula desde la cmara posterior hacia la anterior. La presin que ejerce el humor acuoso determina la presin intraocular. Humor vtreo: lquido transparente, de mayor consistencia que el humor acuoso, que ocupa la cavidad del globo ocular por detrs del cristalino y baa toda la retina. Retina: membrana que cubre la cara interna del globo ocular, en la que se ubican clulas especializadas (conos, bastoncitos) que captan la luz y la transforman en impulsos elctricos que viajan por el nervio ptico. Lateral a la entrada del nervio ptico, existe un rea de mxima agudeza visual (fvea) ubicada en una zona llamada mcula ltea. Nervio ptico, quiasma ptico, radiaciones pticas y corteza occipital: los nervios pticos estn formados por fibras nerviosas que se generan desde las clulas especializadas de la retina (conos y bastoncitos). Las fibras de la mitad nasal de la retina se decusan en el quiasma ptico y los impulsos llegan a la corteza occipital del hemisferio opuesto. Las fibras de la mitad temporal de la retina no se decusan y los impulsos llegan hasta la corteza occipital del mismo lado. Debido a esto, en la corteza visual de cada hemisferio, est representada la mitad temporal de la retina del ojo del mismo lado y la mitad nasal de la retina del ojo contralateral. Conviene tener esto presente para entender las distintas hemianopsias o compromisos del campo visual que se vern ms adelante. Visin: depende del paso de la luz por los medios transparentes del globo ocular, el estmulo que se produce a nivel de las retinas y la generacin de impulsos nerviosos que llegan a la corteza cerebral para finalmente configurarse imgenes. Si en alguna etapa de todo este proceso existe una alteracin, la visin se ve afectada. Por ejemplo, la presencia de cataratas, una enfermedad que afecte la retina, un dao neurolgico que bloquee el impulso nervios a las retinas, un dao de la corteza occipital, etc. Para gozar de una imagen ntida, es necesario, adems, que la imagen se enfoque bien en la retina, y no por delante o detrs de ella (en esto el cristalino es muy importante).

Algunas alteraciones que comprometen estructuras externas y del polo anterior de los ojos: En las cejas:

prdida de la cola de las cejas en algunos pacientes con hipotiroidismo (es necesario asegurarse que no sea por depilacin)

En los prpados:

blefaritis: es una inflamacin aguda o crnica de los prpados. Se puede deber a infecciones, alergias o enfermedades dermatolgicas. chalazion: es una inflamacin crnica de una glndula meibomiana (glndulas que se ubican en el interior de los prpados y drenan hacia el borde de ellos). Se encuentra un ndulo en el prpado. ectropion: eversin del borde del prpado (especialmente el inferior). En estas circunstancias es frecuente que la persona presente lagrimeo entropion: es cuando el borde del prpado ha girado hacia el mismo globo ocular y las pestaas topan e irritan la crnea y la conjuntiva. edema de prpados (ej.: por una alergia) lagoftalmo: es cuando el ojo no cierra bien (por ejemplo, en una parlisis del nervio facial), y se alcanza a ver la esclera. Esta situacin dificulta la lubricacin del ojo por accin de las lgrimas y se puede producir desde una irritacin hasta una lcera. orzuelo: se forma por inflamacin del folculo piloso de una pestaa. Se produce un aumento localizado, bastante doloroso. Es frecuente que se deba a una infeccin por un estafilococo. ptosis palpebral: cuando el prpado superior est ms cado. Puede deberse al compromiso del III par craneal (nervio oculomotor) o a una miastenia gravis. xantelasmas: son lesiones solevantadas, de color amarillento, ubicadas en los prpados (se ven en algunas personas con colesterol elevado)

En el polo anterior del ojo:

anillo de Kayser-Fleischer: es un arco que se observa en el margen de la crnea en algunos pacientes que tienen un trastorno del metabolismo del cobre. arco senil: es un arco que se observa en el margen de la crnea en algunas personas mayores o que tienen un trastorno de los lpidos cataratas: son opacidades que pueden afectar la cornea o el cristalino. conjuntivitis: es una inflamacin o infeccin de las conjuntivas. El ojo se ve irritado, hipermico (con ms vasos sanguneos) y con secreciones (serosas o purulentas). Se asocia a bastante malestar.

dacrocistitis: es una inflamacin del saco lagrimal. En el paciente se nota un aumento de volumen en el ngulo interno del ojo junto a un lagrimeo constante (epfora). epicanto: es un pliegue de piel en el ngulo interno del ojo. Se ve en algunas razas asiticas (ej.: mongoles) y en personas con sndrome de Down (mongolismo). epiescleritis: es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera. Es frecuente que se deba a una causa autoinmune. epfora: es el lagrimeo de los ojos. hemorragia subconjuntival: se produce por la rotura de un pequeo vaso sanguneo y la sangre se esparce entre la esclera y la conjuntiva. La zona de la esclera comprometida se ve de un intenso color rojo. Esto no se extiende a la crnea ya que no est cubierta por conjuntiva. ictericia (vista en la esclera): se ve en pacientes con niveles elevados de bilirrubina en la sangre (en la prctica se comienza a distinguir con bilirrubinemias > 2 mg/mL). Conviene examinar al paciente con luz natural, ya que las ampolletas frecuentemente dan un tono amarillento y el signo puede pasar desapercibido. pingucula: es una especie de carnosidad amarillenta que aparece en la conjuntiva bulbar, en el lado nasal o temporal. Es diferente a un pterigion. pterigion: es el crecimiento anormal de un tejido que afecta la conjuntiva bulbar, desde el ngulo interno del ojo en direccin a la crnea, pudiendo llegar a invadirla. No siempre se encuentra un factor predisponente (podra ser ms frecuente en personas que trabajan expuestas a luz solar). xeroftalmia: existe menor produccin de lgrimas y los ojos se irritan. El paciente siente sus ojos ms secos. Es frecuente que esta condicin se presente en la enfermedad de Sjgren (de naturaleza autoinmune).

Pupilas.
Se debe examinar:

el tamao la forma los reflejos (fotomotor y de acomodacin).

Segn el tamao y la forma de las pupilas, se define: isocoria: pupilas de igual tamao (se acepta una diferencia mxima de 0,5 mm) anisocoria: cuando las pupilas son de diferente tamao miosis: cuando las pupilas estn pequeas (contradas) midriasis: cuando las pupilas estn grandes (dilatadas) discoria: cuando la forma de la pupila est alterada, irregular (por ej.: despus de algunas cirugas oculares)

Reflejos oculares.
reflejo fotomotor: se refiere a la contraccin que presentan las pupilas cuando se iluminan. Es conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y no apuntando directamente al ojo. Este reflejo tiene una va aferente que viaja por el nervio ptico y se desva hacia el mesencfalo, y una va eferente, que viaja por los nervios oculomotores, hasta los msculos constrictores del iris. Se distingue un reflejo fotomotor directo, que se percibe en el ojo que recibe el estmulo luminoso, y un reflejo fotomotor consensual o indirecto, que se produce simultneamente en el otro ojo. reflejo de acomodacin: se refiere a la constriccin pupilar que ocurre cuando la persona enfoca la vista a un punto cercano. Se busca solicitando al paciente que mire un punto distante y que luego enfoque su vista hacia algn objeto (ej.: que mire el techo y luego un dedo del mdico). Al enfocar, las pupilas se achican, los ojos convergen y el cristalino aumenta su curvatura. La va eferente de este reflejo tambin est mediado por los nervios oculomotores (III par craneal).

Alteraciones de las pupilas:

pupilas miticas: por exceso de luz, colirios (ej: pilocarpina), intoxicaciones (ej.: morfina), algunos trastornos neurolgicos (ej.: lesiones neurolgicas centrales). pupilas midriticas: luz escasa, con las emociones (descarga simptica), colirios (ej: atropina), medicamentos con efecto atropnico. anisocorias: lesiones neurolgicas que comprometen la inervacin autonmica de la pupila: sndrome de Horner, por compromiso del sistema simptico cervical (miosis del lado comprometido); lesiones que comprometen un nervio oculomotor (midriasis del lado comprometido). sndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner): se caracteriza porque en el lado de la cara comprometido: - miosis de la pupila - ptosis del prpado superior - enoftalmo (globo ocular ms hundido) - anhidrosis (falta de sudoracin) de la mitad de la frente Se produce por una lesin del simptico cervical (ej.: un cncer bronquial que invade el plexo braquial y la inervacin simptica del cuello). - pupila de Argyll-Robertson: se caracteriza porque es posible encontrar el

reflejo de acomodacin, pero se ha perdido el reflejo a la luz (ej: en algunas neurosfilis).

Cmara anterior del ojo.

Se de debe examinar:

que los medios (cornea y humor acuoso) estn limpios y transparentes medir presin intraocular

La tensin ocular depende de la produccin de humor acuoso y de su reabsorcin. Se puede apreciar la presin intraocular apoyando los dedos sobre los globos oculares, estando el paciente con los ojos cerrados (se alterna la presin que se ejerce usando los dedos anular y medio y se compara un ojo con el otro). Este no es un mtodo muy confiable, pero puede dar una idea si la presin est elevada. Lo ideal es efectuar una medicin con un tonmetro (lo normal son 12 a 22 mm de Hg).

Algunas alteraciones:

glaucoma: cuando la presin intraocular est aumentada. En el glaucoma agudo se presenta dolor intenso, el ojo se ve enrojecido y la persona siente que le molesta la luz (fotofobia). El glaucoma crnico puede pasar desapercibido durante un tiempo antes de ser pesquisado. hifema: es cuando existe sangre en la cmara anterior del ojo (ej.: por un golpe o hemorragia). hipopion: es cuando existe pus en la cmara anterior del ojo (ej.: por una infeccin). Tanto en el hifema como en el hipopion las clulas pueden decantar en el fondo y en ese caso se ve un nivel formado por la sangre o el pus aconchado, segn corresponda.

Cristalino.
Es otro medio transparente, pero que, al igual que la crnea, puede presentar opacidades (cataratas). Cumple una funcin muy importante en la agudeza visual al ayudar a enfocar las imgenes en la retina.

Otros signos oculares:

exoftalmo: es una condicin en la cual los globos oculares protruyen de la rbita (ej.: en un hipertiroidismo por enfermedad de Basedow-Graves). enoftalmo: el globo ocular se aprecia ms hundido en la rbita (ej: en deshidrataciones intensas; en el lado comprometido del sndrome de Horner). signo de Graefe: ocurre en algunos hipertiroidismos y consiste en que al solicitar al paciente que siga con la vista el dedo del examinador que se desplaza de arriba abajo, el prpado superior se va quedando atrs y se alcanza a ver la esclera entre el lmite superior del iris y el borde del prpado. En todo caso, es frecuente que en cuadros de hipertiroidismo ocurra una mirada ms expresiva, que no es un signo de Graefe propiamente tal ni un exoftalmo, pero que refleja una tendencia del prpado superior a estar discretamente retrado.

Visin y campo visual

Agudeza visual
Se evala:

visin cercana (ej: lectura) visin lejana (mirar a la distancia).

Evaluacin de la visin de cerca

Se solicita a la persona que lea textos con letras de distinto tamao, a una distancia de unos 35 cm (existen tablas estandarizadas). Se evala cada ojo por separado. Si el paciente usa lentes pticos, la prueba se puede hacer con y sin ellos, para ver el grado de correccin que se logra.

Evaluacin de la visin de lejos

Existen tablas con letras de distinto tamao (ej.: tabla de Snellen). Lo tradicional es que el paciente se ubique a unos 6 metros de distancia de la tabla y se examina cules son las letras ms chicas que es capaz de leer. Cada ojo se examina por separado. Si el paciente usa lentes pticos, la prueba se efecta con y sin ellos. Los resultados estn estandarizados. Es frecuente referir un resultado normal como 20/20, lo que significa que a 20 pies de distancia (aproximadamente 6 metros), la persona lee lo mismo que hara una persona de visin normal. Si el resultado es 20/40, significa que la visin est disminuida, ya que la persona sera capaz de leer a 20 pies lo que una persona con visin normal leera a 40 pies.

Alteraciones de la visin

astigmatismo: es una condicin en la cual la crnea del ojo est curvada asimtricamente, ocasionando una visin desenfocada. Los ejes de los medios refringentes no son equivalentes y se forma una imagen borrosa en la retina. Se corrige con lentes que compensan las diferencias de curvatura. hipermetropa: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por detrs de la retina. El paciente tiende a compensar alejando el texto. Se compensa con lentes convergentes (positivos).

miopa: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por delante de la retina. El paciente tiende a acercar los textos y tiene dificultad para distinguir objetos distantes. Se compensa con lentes divergentes (negativos). presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la imagen en la retina por menor capacidad de convergencia. Se parece a la hipermetropa en que el paciente tiende a alejar los textos para ver mejor y se corrige con lentes convergentes. amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesin aparente (ej.: por dao de la retina, del nervio ptico o en la corteza visual del cerebro).

Campo visual.
El campo visual normal tiene en condiciones normales la siguiente amplitud, a partir de la lnea media de los ojos:

hacia arriba: 50 hacia abajo: 70 en sentido nasal: 60 en sentido temporal: 90

Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visin binocular. Hacia las regiones ms laterales, la visin es monocular. La zona de la mcula en la retina es la que permite la visin ms ntida. Se ubica un poco lateral a la entrada del nervio ptico. Si la mcula se enferma, la visin se compromete. Conocer la extensin del campo visual es importante ya que puede reflejar trastornos neurolgicos que determinan compromisos como las hemianopsias.

Evaluacin del campo visual por confrontacin

Se basa en que el campo visual del examinador sirve como referencia de normalidad. Este se coloca frente al paciente, a un metro de distancia, con los brazos separados y le pide que lo mire a los ojos y le indique el momento en que mueve los dedos y a qu lado lo hace. Si existe compromiso de la mitad del campo visual de un lado, el paciente no va a distinguir los movimientos en el lado comprometido.

Otra forma ms minuciosa de hacer lo mismo, es examinando cada ojo por separado. En este caso el paciente se tapa un ojo y con el otro mira el ojo contrario del examinador (ej.: el ojo derecho del paciente mira el ojo izquierdo del examinador). El examen debe recorrer el campo visual en toda la periferia. Para mediciones ms finas, se solicita una campimetra.

Alteraciones del campo visual.

Las alteraciones del campo visual se definen segn el lado comprometido (y no por el lado de la retina comprometida): acordarse que las imgenes se invierten, de modo que si el lado nasal de la retina de un ojo est comprometido, el dficit de visin es en el hemicampo lateral. Entre las alteraciones, destacan:

hemianopsia homnima de un lado: en cada ojo se compromete la visin del hemicampo del mismo lado (ej.: hemianopsia homnima izquierda o derecha). Este hallazgo apunta a una lesin en el hemisferio opuesto al hemicampo comprometido (ej.: lesin en la radiacin ptica o en la corteza occipital, contralateral al hemicampo comprometido). hemianopsia bitemporal: existe un compromiso de ambos hemicampos temporales. Esto sugiere una lesin en la decusacin de fibras a nivel del quiasma ptico (ej.: un tumor de la hipfisis que ha crecido hacia arriba). cuadrantopsia homnima: en cada ojo se compromete la visin en el mismo lado en ambos ojos, pero parcialmente (abarcando una porcin del hemicampo o un cuadrante). La explicacin es parecida al caso de la hemianopsia homnima, pero con una lesin de menor extensin. si la lesin afecta al nervio ptico, se producir una amaurosis de ese ojo.

Movimientos de los ojos, estrabismos y nistagmo.

Movimientos.
Al examinar al paciente se le pide que mire en distintas direcciones o que siga con su mirada el dedo ndice del examinador mientras ste lo desplaza en forma vertical, lateral u oblicua. Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a seis msculos extraoculares, que son:

recto interno recto externo recto superior recto inferior oblicuo superior (por las inserciones que tiene, produce una traccin de hace girar el globo ocular hacia abajo en direccin nasal). Este msculo facilita mirar al bajar una escalera o leer enfocando hacia abajo. oblicuo inferior (por las inserciones que tiene, produce una traccin de hace girar el globo ocular hacia arriba en direccin nasal)

Estos msculos son invervados por los siguientes nervios craneanos:

III par (nervio oculomotor o motor ocular comn): inerva los msculos: - recto interno - recto superior - recto inferior - oblicuo inferior

IV par (nervio troclear o pattico): inerva el msculo oblicuo superior. VI par (nervio abducente o motor ocular externo): inerva el msculo recto externo

Resumen sobre los movimientos de los ojos:

El ojo se desva hacia nasal: msculo recto interno; nervio oculomotor (3er. par)

El ojo se desva hacia lateral: msculo recto externo; nervio abducente o motor ocular externo (6 par) El ojo se desva hacia arriba: msculo recto superior; nervio oculomotor (3er. par) El ojo se desva hacia abajo: msculo recto inferior; nervio oculomotor (3er. par) El ojo se desva hacia abajo y nasal: msculo oblicuo superior; nervio troclear (4 par). El ojo se desva hacia arriba y nasal: msculo oblicuo inferior; nervio oculomotor (3er. par)

Qu msculos actan principalmente cuando un alumno copia al compaero sentado a su derecha? Respuesta: en el ojo derecho participa el msculo recto inferior y en el ojo izquierdo, el msculo oblicuo superior. Qu msculos actan principalmente al mirar a la izquierda? Respuesta: en el ojo izquierdo participa el msculo recto externo y en el ojo derecho, el msculo recto interno.

Estrabismos.
Consiste en una falta de congruencia de los ejes de los globos oculares de modo que la imagen que se produce en la retina de un ojo no es en el lugar equivalente del otro ojo. Esto puede dar lugar a una visin doble que se conoce como diplopia. Estrabismos paralticos. Se deben a una parlisis o paresia de uno o ms msculos extraoculares. Al examinar al paciente, se ve que cuando trata de mirar en una determinada direccin, aparece un estrabismo, debido a que la accin de un msculo no es normal, seguramente por defecto del nervio que lo inerva. Al mirar en otras direcciones no se aprecia el estrabismo. Ejemplos:

por parlisis del VI par craneal (nervio abducente): el ojo del lado comprometido no logra incursionar ms all de la lnea media cuando el paciente trata de mirar hacia el lado. Si se trata slo de una paresia, la diferencia ser menos acentuada. por parlisis del IV par craneal (nervio troclear): el ojo afectado no se desplaza bien cuando el paciente requiere moverlo hacia abajo y medial. por parlisis del III par craneal (oculomotor): el ojo afectado presenta una ptosis palpebral (debido a que tambin se compromete el nervio elevador del prpado), algo de midriasis (por el compromiso del simptico-parasimptico que viaja junto al III par) y el globo ocular tiende a estar, en condiciones de reposo, desplazado hacia lateral (por el predominio del recto lateral inervado por el nervio abducente). Cuando se le pide al paciente que mire con ese ojo hacia el lado de la nariz, no logra hacerlo (por la parlisis de III par, propiamente tal).

Estrabismos no paralticos.

Se deben a un desbalance o defecto de insercin de los msculos extraoculares de los ojos. En condiciones basales los ejes de cada ojo no coinciden: un ojo mira, en mayor o menor medida, en otra direccin. El paciente puede enfocar indistintamente con uno u otro ojo, pero no con ambos en forma simultnea. A veces, a lo largo del tiempo ha usado predominantemente uno de los ojos, y cuando quiere enfocar con el otro, no distingue tan claramente. Este estrabismo no paraltico puede ser: - convergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado nasal - divergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal Estrabismos leves se descubren iluminando las pupilas con una linterna desde una cierta distancia y mirando el punto dnde se refleja la luz (en condiciones normales deberan ser puntos equivalentes). Otra maniobra es cubrir y descubrir cada ojo en forma alternante, fijndose si en cada movimiento existe un desplazamiento del ojo que pasa a enfocar.

Nistagmo.
Son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una direccin y otra rpida, en la direccin opuesta. La direccin del nistagmo se define segn la fase rpida. Puede ser hacia los lados, vertical, rotatorio o mixto. Se encuentra en afecciones del cerebelo y del sistema vestibular. Con frecuencia se acompaa de vrtigo, nuseas y vmitos. En el examen se tratan de evitar miradas laterales muy extremas por la posibilidad que aparezca nistagmo por paresia muscular.

EXAMEN DEL FONDO DEL OJO

Consiste en mirar el ojo por dentro aprovechando la transparencia de los medios. Se trata de distinguir:

los vasos sanguneos (arterias y venas), y los cruces que ocurren al azar entre ellos la entrada del nervio ptico (que se conoce como papila ptica) las caractersticas de la retina (color, presencia de exudados o hemorragias) la mcula ltea

Para esto se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un juego de lentes con distintas dioptras que sirven para enfocar la retina.

El examen se efecta en un ambiente oscuro. Si es posible, conviene dilatar las pupilas con un colirio midritico. Para efectuar el examen la cabeza del examinador y del paciente deben estar a la misma altura. La persona que es examinada debe mirar hacia adelante y no mover sus ojos. Se trata primero ver el rojo del ojo que es el reflejo de la luz en la retina e indica que los medios refrctiles estn transparentes. Luego se enfoca la retina y se van identificando las distintas estructuras:

disco ptico o papila ptica: corresponde a la entrada del nervio ptico y se ve como una formacin redonda, amarilla o rosado-crema, de bordes ntidos (especialmente en el lado temporal). Ocasionalmente es posible encontrar algn grado de pigmentacin en el borde. En cuadros de hipertensin endocraneana los bordes tienden a perderse (disco de bordes difuminados). arterias, venas y cruces arterio-venosos: los vasos sanguneos se dirigen desde la papila ptica, hacia la periferia, en los cuatro cuadrantes. Las arterias son de un rojo ms intenso y algo ms delgadas que las venas (que son ms gruesas y ms oscuras por la sangre desaturada). En los cruces arterio-venosos se logra distinguir cada vaso por transparencia, sin estrecheces. En cuadros de hipertensin arterial importante las arterias se ven ms delgadas (y cambia la relacin de grosor entre arterias y venas) y los cruces arterio-venosos se estrechan. retina: normalmente es de color rosada o amarillenta, sin exudados ni hemorragias. En enfermedades como la diabetes mellitus, con frecuencia aparecen alteraciones como microaneurismas, exudados, hemorragias, vasos de neoformacin. mcula ltea: se busca hacia el lado temporal del disco ptico (cuesta ver ya que el paciente se encandila con la luz).