Reabilitao do joelho ps-sutura meniscal*

TANIA CLARETE F. VIEIRA S. SAMPAIO1, JOS MRCIO GONALVES DE SOUZA2, ERNANE AVELAR FONSECA3

RESUMO Os autores apresentam um programa de reabilitao para pacientes que se submeteram a sutura de leses meniscais. Discutem o programa sob os aspectos da leso ser isolada ou associada leso do ligamento cruzado anterior (LCA). Baseiam este trabalbo na observao e acompanhamento de 32 pacientes reabilitados no Servio de Fisioterapia do Grupo de Joelho do Hospital Ortopdico. O trabalho enfatiza a movimentao precoce da articulao e a marcha imediata com tutor de proteo, de acordo com a tolerncia demonstrada pelo paciente. SUMMARY Knee rehabilitation after meniscus repair The authors present a rehabilitation program for patients who were submitted to meniscus repair. They discuss the program and focus on the lesion to be either isolated or associated to the anterior cruciate ligament (ACL) lesion. This study is based on the observation and follow-up of 32 patients rehabilitated at the Physical Therapy Service of the Knee Group of the Orthopedics Hospital. The work emphasizes early movement of the joint and immediate deambulation with protective braces according to the tolerance demonstrated by the patients. INTRODUO Com o melhor conhecimento da biomecnica do joelho, tornou-se imperativa a preservao do menisco.

No caso da sua leso, a sutura meniscal passou a ser tcn i c a d e u s o b a s t a n t e d i f u n d i d o( 1 , 2 , 4 , 5 , 7 , 1 0 , 1 2 , 1 3 , 2 0 , 2 2 , 2 3 ) . A cirurgia artroscpica permitiu o aprimoramento das tcnicas de sutura e melhor acesso as leses, principalmente no como posterior dos meniscos (6-8,15-19,21,22) . Arnoczky (1,2), nos seus trabalhos sobre vascularizao dos meniscos, deu definies das reas de confiabilidade dessas suturas. Com o aperfeioamento das tcnicas de suturas meniscais, a reabilitao necessitou de inovaes com programas avanados que permitissem o melhor dos recursos fisioterpicos e a imediata movimentao do joel h o( 3 , 9 , 1 4 , 1 7 ) . 0 propsito deste trabalho e apresentar o programa de reabilitao para pacientes submetidos a suturas meniscais (quadro 4). MATERIAL O Servio de Fisioterapia do Grupo de Joelho do Hospital Ortopdico reabilitou, no perodo de 1989 a 1992, 32 pacientes que se submeteram a sutura meniscal por via artroscpica. A sutura meniscal isolada foi feita em 19 casos e associada reconstruo do ligamento cruzado anterior (LCA) com tendo patelar em 13 casos (quadro 1).

QUADRO 1 Sutura meniscal isolada Sutura meniscal + reconstruo do LCA com tendo patelar Total 19 casos 13 casos 32 casos

* Trab. realiz. no Serv. de Fisioter. do Hosp. Ortopdico (Sports) e Serv. de Fisioter. do Hosp. Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG. 1. Chefe do Serv. de Fisioter. do Grupo de Joelho do Hosp. Ortopdico; Fisioterapeuta do Hosp. Belo Horizonte. 2. Chefe do Grupo de Joelho do Hosp. Ortopdico; Ortoped. do Hosp. Belo Horizonte. 3. Membro do Grupo de Joelho do Hosp. Ortopdico; Ortoped. do Hosp. Belo Horizonte.
Rev Bras Ortop- Vol. 28,N 5 - Maio, 1993

Do total de 32 pacientes, 23 deles apresentaram leso do LCA, sendo seis de leses parciais e 17 de leses completas; nove casos no apresentaram leso do LCA (quadro 2). 295

ANLISE DA ESTABILIDADE DE TRS MONTAGENS DO FIXADOR EXTERNO CIRCULAR

QUADRO 2 Sem leso do LCA Com leso do LCA (s/reconstruo Com leso do LCA (c/reconstruo) 9 casos 10 casos 6 parciais 4 totais 1 fase 2 fase Total

QUADRO 3 Sutura + reconstruo ligamentar 2 tempos cirrgicos 1 tempo cirrgico

5 casos 8 casos 13 casos

13 casos

Numa 1 fase, nos anos de 1989 a 1990, o programa de reabilitao do joelho adotado no servio aplicava uma limitao protetora dos arcos de movimento e uma restrio forte ao apoio com descarga do peso corporal. Os pacientes com leso meniscal associada a leso do LCA eram submetidos ento a intervenes separadas por intervalo de aproximadamente seis semanas entre a sutura e a reconstruo ligamentar, para evitar as incompatibilidades do programa de reabilitao (quadro3).

Na 2 fase, aps 1990, passamos a fazer a sutura meniscal e a reconstruo ligamentar em um s tempo e a reabilitao passou a usar os moldes de um protocolo acelerado, por ns descrito em publicao anterior(11) (quadro 3). PROGRAMA DE REABILITAO PS-SUTURA MENISCAL (QUADRO 4) O programa de reabilitao do joelhos ps-sutura meniscal varia de acordo com as tcnicas cirrgicas usa-

QUADRO 4
6 sem. 12 sem. 16 sem. 24 sem.

Perodos Cirurgia Sutura Isolada Sutura + reconst.LCA Reconst.LCA

(Prof.acelerado)

Perodos com Perodos de proteo movim./fora

Perodos de Perodos de resist./fles./ reav.especial habilidade

Perodo com proteo

(maior proteo)

Perodo com proteo

(menor proteo)
Rev Bras Ortop _ Vol. 32, N 8 Agosto, 1997

Perodo movimento / fora Perodo resist./flex./ habilidade Perodo reabilitao especial

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REABILITAO DO JOELHO PS-SUTURA MENISCAL

das: sutura isolada ou sutura + reconstruo ligamentar. O protocolo acelerado usado na reabilitao do joelho ps-reconstruo do ligamento cruzado anterior com tendo patelar(11) serviu de base para o acompanhamento da reabilitao especfica para os pacientes ps-sutura meniscal. Perodo com proteo (at seis semanas). Esse perodo se caracteriza basicamente por restrio da amplitude de movimento articular (ADM), uso de tutor removivel em extenso, marcha com duas muletas e descarga de peso progressiva at seis semanas, quando tanto a movimentao quanto a descarga de peso so totalmente liberadas. Comparando com o protocolo acelerado, as diferenas so de que nas trs primeiras semanas h uma restrio do arco de movimento, trabalhando-se preferencialmente nos ngulos de 10 a 70 (perodo com maior proteo). Perodo de movimento e fora (da 6 a 12 semana). Caracteriza-se pela recuperao da ADM, trabalho muscular e incio da reeducao neuromotora. Na reabilitao ps-sutura meniscal em pacientes sem leso do LCA, esse perodo no necessrio, pois o paciente foi operado em fase subaguda, com curto perodo de inatividade e normalmente sem atrofia significativa. J os pacientes com sutura meniscal e leso do LCA fazem a reabilitao desse perodo por completo, como no protocolo acelerado ps-reconstruo do LCA (11) . Perodo de resistncia, flexibilidade e habilidade (da 12 16 semana). O paciente com sutura meniscal isolada comea esse perodo antecipadamente, aps as seis semanas iniciais da reabilitao. Esse perodo se caracteriza por intensificao do trabalho muscular, alongamentos, reeducao neuromotora, exerccios de velocidade e de cadeia cintica fechada. Nota-se que esse perodo compartilhado por todos os pacientes que se submeteram a cirurgias de reconstruo ligamentar ou de sutura meniscal, isolada ou associada. Perodo de reabilitao especial (da 16 a 24 semana). Os pacientes com sutura meniscal isolada, aps quatro meses da cirurgia esto liberados para atividades fsicas, mas mantemos restrio para a forma competitiva, principalmente nos esportes de contato-piv. Eles no necessitam de readaptao e treinamento ao tipo e nvel esportivo, pois houve pouca perda inicial com a leso. Quando existe leso ligamentar, esse perodo e imRev Bras Ortop Vol. 28, N 5 Maio, 1993

portante, pois ele prepara o atleta para o retorno ao esporte. DISCUSSO Os pontos de discusso em relao s suturas meniscais e a reabilitao do joelho se situam na movimentao precoce e ampla da articulao, no apoio e descarga de peso e no tempo de retorno s atividades esportivas. Scott & col. (19), em seu ensaio sobre sutura meniscal por via artroscpica, imobilizam o joelho em 30 de flexo e permitem marcha com descarga de peso somente aps dois meses da cirurgia. A opinio desses autores a de que a descarga de peso aumenta a presso dentro dos meniscos e a restrio da marcha com apoio importante para a cicatrizao. Segundo eles, os exerccios na bicicleta so permitidos aps trs meses e o retorno ao trabalho leve e corrida aps cinco a seis meses. Em contrapartida, Morgan & Casscells (l6) tm recomendado imobilizao do joelho em extenso completa por um perodo de quatro semanas. Eles permitem marcha com descarga de peso imediata de acordo com a tolerncia do paciente. Com quatro semanas, os pacientes iniciam exerccios para recuperar amplitude de movimento e reforo muscular do quadrceps e isquiotibiais. Aps quatro meses, no h mais restrio para esportes. Rosenberg & Scott (18) recomendam imobilizao do joelho em 10 a 15 de flexo. Eles acreditam que essa a posio mais apropriada para reparao da leso meniscal. Exerccios para ganho de ADM e de resistncia progressiva so institudos com seis semanas de psoperatrio. Exerccios resistidos alm de 90 de flexo so proibidos por trs meses. De trs a seis meses, exerccios de resistncia progressiva so intensificados; natao, ciclismo e corrida no plano so associados ao programa. Aps seis meses, permitem retorno completo as atividades. DeHaven (8) defende a utilizao de tutor bloqueado em 45 de flexo durante as duas primeiras semanas de ps-operatrio. Permite a marcha com muletas tocando o p no solo. Exerccios de ADM (20-70) so institudos da 2 a 4 semana. A seguir, retira-se o tutor e os exerccios de ADM completa so estimulados. Os exerccios de resistncia progressiva e a marcha normal so permitidos aps seis semanas. Aos trs meses, natao, ciclismo e corrida so includos no seu protocolo de reabilitao. 297

T.C.F.V.S. SAMPAIO, J .M.G. SOUZA & E.A. FONSECA

Drez & Paine(9) advogam o uso da movimentao passiva contnua (CPM) no ps-operatrio imediato, com uma excurso de 0 a 90 e estimulao eltrica para o quadrceps. A descarga de peso de acordo com a tolerncia do paciente liberada aps duas semanas. Esses autores acreditatn ser imperativo a extenso ativa completa e flexo em torno de 120 at a 3 semana ps-cirrgica. O programa de reabilitao progressivamente incrementado at a recuperao da fora muscular. N o y e s(17) , Buseck (3) e Mangine (14) instituram um programa de reabilitao dando nfase movimentao e descarga de peso precoces e gradativas. A orientao do nosso servio na reabilitao de joelhos submetidos a sutura mertiscal e baseada no protocolo acelerado publicado em 1992 para as cirurgias de reconstruo do LCA (11). Consideramos importantes os seguintes pontos: 1) nfase em uma abordagem individual do paciente, visando adequar o programa; 2) Movimentao precoce da articulao e marcha imediata de acordo com a tolerncia do paciente; 3) A limitao do arco de movimento em 10 de extenso somente feita nos exerccios e no na posio de uso do tutor, que de extenso completa; 4) Nas suturas meniscais sem leso do LCA, o programa se estende at trs meses de ps-operatrio. Fazemos restrio para atividade esportiva de contato-piv at seis meses; 5) Observao constante do paciente, detectando possveis complicaes ou desvios na evoluo correta do tratamento. Dor e derrame so sinais de alarme e requerem reviso da orientao, do ritmo e da intensidade das medidas fisioterpicas.

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