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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA QUMICA FARMACUTICO BIOLGICA CLINICA UNIVERSITARIA DE ATENCIN A LA SALUDESTADO

DE MXICO.

NOMBRE: Esther Ortega Lpez

NUMERO DE CUENTA: 97351791 NOMBRE DEL PROGRAMA: Asignacin de valores de referencia en estudios de laboratorio (QS y Hematologa) CLAVE DEL PROGRAMA: 2011-12/48-769 Asesor: M. en C. ngel Garca Snchez.

FIRMA Vo. Bo. ASESOR. ____________________________

LUGAR DONDE SE DESARROLL EL TRABAJO: Laboratorio de Anlisis Clnicos Clnica Universitaria de Atencin a la Salud Estado de Mxico.

PERIODO CUMPLIDO: 02-05-2011 al 29-02-2012

TABLA DE CONTENIDO

FUNDAMENTACIN TERICA 3 Introduccin... 3 Definicin.. 4 Metabolismo de la bilirrubina.. 5 Fisiologa... 7 Fisiopatologa... 9

OBJETIVOS RESUELTOS... 11

RESOLUCION DEL PROBLEMA... 11

METODOLOGA.. 12

RESULTADOS ..15

ANALISIS DE RESULTADOS ......16

CONCLUSIONES..18

REFERENCIAS...19

FUNDAMENTACION TERICA Introduccin La bilirrubina que es el resultado de la degradacin de la protena hemoglobina dentro de los glbulos rojos, resultado de la hemlisis (destruccin de los eritrocitos). En condiciones fisiolgicas en el adulto humano, cada hora se destruyen 1 a 2x108 eritrocitos. De este modo, en un da, un ser humano de 70 kg recambia cerca de 6g de hemoglobina. Cuando la hemoglobina se destruye en el cuerpo, la globina se degrada hacia los aminocidos que la constituyen, mismos que vuelven a emplear, y el hierro del hem entra al fondo comn del hierro, para volverse a usar. Al envejecer, los sistemas metablicos de los hemates se hacen menos activos y ms frgiles; en este momento la clula se rompe al pasar a travs de un punto estrecho de la circulacin, lo que ocurre principalmente en el bazo. La hemoglobina liberada es fagocitada casi de inmediato por los macrfagos en muchas partes del organismo, especialmente en las clulas de kupffer hepticas, en el bazo y mdula sea. La hemo-oxigenasa acta sobre la hemoglobina formando cantidades equimolares de monxido de carbono, hierro y biliverdina. El hierro resultante es liberado a la sangre, y es transportado por la transferrina a la medula sea para la formacin de nueva hemoglobina y produccin de nuevos hemates, o al hgado y otros tejidos para almacenarlo unido a ferritina. El otro producto de la desintegracin de la hemoglobina es la biliverdina la cual es convertida en bilirrubina no conjugada (bilirrubina indirecta), por accin de la enzima biliverdina reductasa. Se estima que 1g de hemoglobina da 35mg de bilirrubina. En humanos adultos cada da se forman alrededor de 250 a 350mg de bilirrubina, derivada principalmente de la hemoglobina, pero tambin de la eritropoyesis ineficaz, que es mnima en casos normales y tambin de otra protenas heme, como el citocromo P450. La albumina transporta hacia el hgado la bilirrubina formada en tejidos perifricos. El metabolismo adicional de la bilirrubina sucede principalmente en el hgado. Se divide
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en tres procesos: 1) captacin de bilirrubina por las clulas parenquimatosas del hgado; 2) conjugacin de bilirrubina con glucuronato en el retculo endoplsmico, 3) secrecin de bilirrubina conjugada hacia la bilis. La bilirrubina es un producto derivado del metabolismo de la hemoglobina. Los hemates al degradarse liberan la hemoglobina que es metabolizada a dos molculas: el grupo heme y el grupo globina, el grupo heme se transforma en biliverdina y est en bilirrubina a la cual se le llama "no conjugada" o indirecta. Al pasar por el hgado esta bilirrubina se conjuga con cido glucurnico transformndose en bilirrubina "conjugada" o directa. El hgado segrega esta bilirrubina directa a travs de las vas biliares hacia el intestino, al ser metabolizada por la flora intestinal se convierte en urobilina, que da el color marrn a las heces. Parte de esta urobilina se reabsorbe y puede aparecer en la orina en forma de urobilingeno. En el suero existe normalmente una pequea cantidad de bilirrubina que se eleva cuando se produce una destruccin excesiva de eritrocitos o cuando el hgado no logra excretar las cantidades suficientes de bilirrubina producida. Definicin La bilirrubina es una de las dos sustancias que constituyen los pigmentos biliares, la otra es la biliverdina. Alrededor del 85% de la bilirrubina formada es derivada de la conversin del heme de la hemoglobina. La prueba de bilirrubina total puede hacerse con exactitud en suero o plasma y es uno de los estudios incluidos en el perfil heptico, es una prueba que se basa en funciones secretoras y excretoras del hgado, por lo que es de gran importancia para el perfil. En s misma no es especfica para alguna enfermedad, pero es muy til para distinguir disfuncin heptica de biliar cuando se correlaciona con una historia meticulosa y el examen fsico. Adems la bilirrubina srica total sirve en la medicin de la gravedad y el avance de la ictericia, y tiene considerable valor en la identificacin de ictericia latente (valores sricos mayores de 2mg / 100 ml).
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Quiz la bilirrubina srica es la ms informativa de todas las pruebas incluidas en el perfil heptico. El conocimiento del metabolismo de esta sustancia ha aumentado la comprensin de la fisiologa del hgado. Su medicin tiene importancia inmensa para el recin nacido donde sirve como un ndice primario de la necesidad de exanguinotransfusin. La bilirrubina total de la fraccin de reaccin directa pueden medirse con exactitud, pero la de reaccin indirecta (no conjugada, soluble en agua) puede medirse directa del total. El valor de la bilirrubina representa la suma de las dos fracciones de bilirrubina, la conjugada y la no conjugada. La bilirrubina se destruye por exposicin a la luz blanca, luz artificial o luz solar. Aunque la degradacin de la sustancia a sus fracciones puede ser til en el diagnstico diferencial de ictericia, la determinacin de bilirrubina total es una prueba de deteccin excelente para detectar hiperbilirrubinemia, de

cualquier origen. Metabolismo de la bilirrubina Una vez sintetizada, la bilirrubina debe ser excretada, proceso que involucra varios pasos. 1) Transporte de la bilirrubina La bilirrubina, denominada tambin bilirrubina no conjugada o indirecta, circula en el plasma unido a la albmina.

Figura1. Esquema metabolismo de bilirrubina.

Normalmente en estas condiciones no atraviesa la barrera hemato-enceflica. Puede aparecer bilirrubina no conjugada libre (no unida a la albmina) en condiciones en que la cantidad de bilirrubina supera la capacidad de unin de la albmina. Esto puede ocurrir porque hay cifras muy altas de bilirrubina, hiper-albuminemia o presencia de sustancias y factores que desplazan o debilitan la unin de la bilirrubina con la albmina. La presencia de bilirrubina no conjugada libre es siempre anormal y lleva el dao al sistema nervioso central. 2) Captacin de la bilirrubina por las clulas del parnquima heptico La bilirrubina circulante es captada por receptores especficos del polo sinusoidal del hepatocito. Ya en la clula heptica, el hepatocito toma la bilirrubina y la une a protenas (ligandinas y protenas y-z) para ser transportada al retculo endoplasmtico. 3) Conjugacin de la bilirrubina en el retculo endoplasmtico liso. La conjugacin es el proceso en el cual se aumenta la solubilidad en agua o polaridad de la bilirrubina. Principalmente (80%) se conjuga con cido glucurnico formndose monoglucurnido de bilirrubina por accin de la enzima UDP- glucuroniltransferasa.

En baja proporcin se forma sulfato de bilirrubina (20%). Se obtiene as la llamada bilirrubina conjugada o directa que se caracteriza por ser soluble en agua y no difundir a travs de las membranas celulares. 4) Excrecin y re-absorcin de la bilirrubina. Circulacin entero heptica. La bilirrubina directa tomada por los lisosomas y el aparato de Golgi es sacada activamente hacia los canalculos biliares, de los canalculos a la vescula biliar y luego al intestino delgado. Por accin de las bacterias intestinales, se transforma en urobilingeno y se elimina por heces como estercobilingeno. La bilirrubina conjugada que llega al duodeno es en parte reabsorbida en la mucosa intestinal. Por circulacin entero heptica, la mayor parte (90%) vuelve al hgado y reinicia el circuito hacia al intestino. El 10% se excreta por orina ya que llega al rin por la circulacin general y filtra a travs del glomrulo renal. A medida que se desarrolla la flora bacteriana se incrementa la formacin de los urobilingeno fecal. Fisiologa As mismo, numerosas molculas comparten con la bilirrubina el mismo sitio de fijacin en las molculas de albmina y cuando existen en cantidad abundante, competirn por ese sitio. Con reducciones, incluso pequeas, en la concentracin de albmina, los sitios de fijacin pueden ser insuficientes, por lo que la bilirrubina y otras molculas aparecern en suero en concentraciones crecientes. El mecanismo compensatorio para valores altos de bilirrubina consiste en aumentar el ndice de excrecin de la fraccin conjugada o, cuando es posible, elevar la cantidad de bilirrubina que se fija o conjugada a partir de la fraccin no conjugada. Si la reserva heptica se excede, la concentracin de la bilirrubina indirecta (no conjugada) aumenta y se produce un estado patolgico. Esta es la razn de la ictericia plida observada en desnutricin avanzada. Las enzimas necesarias para la conjugacin de la bilirrubina maduran al final del desarrollo
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fetal, y no estn del todo desarrolladas hasta el dcimo mes de la concepcin. Por tanto, todos los nios prematuros y algunos a trmino, pero de bajo peso al nacer y fsicamente inmaduros, tendrn trastornos en la conjugacin, con diferentes grados de gravedad.

Denominacin y patologas asociadas al tipo de bilirrubina. Bilirrubina delta

Una fraccin de la bilirrubina se une covalentemente a la albmina, lo que se conoce como bilirrubina delta. Esta bilirrubina no se excreta por la orina y tiene una vida media plasmtica prolongada, igual a la de la albmina. La existencia de esta bilirrubina delta explica que pueda prolongarse la ictericia por perodos prolongados. Bilirrubina directa (bilirrubina conjugada)

El hgado, la bilirrubina es conjugada a cido glucurnico (mono y di glucuronidos) para as formar la bilirrubina conjugada gracias a la accin de la enzima uridil fosfato glucoronil transferasa. La bilirrubina conjugada o bilirrubina directa es excretada por la va biliar al intestino, donde es metabolizada por las bacterias a un grupo de productos conocidos como estercobilingeno. La eliminacin es casi completa y los niveles sricos son normalmente no detectables. La hiperbilirrubinemia directa se asocia a enfermedades hepticas debido a una insuficiente capacidad de excrecin. La elevacin de bilirrubina conjugada en sangre es uno de los hallazgos caractersticos de los cuadros colestsicos y se acompaa de elevacin de fosfatasa alcalina y Gama Glutamil Transferasa (GGT). Bilirrubina Indirecta (bilirrubina no conjugada)

Una vez formada la bilirrubina es transportada al hgado y unida a la albmina esta ahora es insoluble en agua, esta fraccin de bilirrubina es conocida como indirecta o no conjugada.

La causa de hiperbilirrubinemia indirecta es una produccin aumentada de bilirrubina, habitualmente por aumento del catabolismo de hemoglobina, por ejemplo en anemias hemolticas. En estas enfermedades se encuentran signos de hemlisis en otros exmenes de sangre, como anemia, Volumen Corpuscular Medio (VCM) elevado, Lactato Deshidrogenasa (LDH) elevada y haptoglobina disminuida. La hemlisis raramente produce elevaciones de bilirrubina mayores de 6 mg/dL. Otra causa muy frecuente de hiperbilirrubinemia indirecta es el sndrome de Gilbert, que se caracteriza por una disminucin de la capacidad heptica de conjugacin de la bilirrubina. Solamente cuando se eleva la bilirrubina total, es preciso distinguir entre directa o indirecta. En casos de obstruccin se produce mayor aumento de la bilirrubina y la fosfatasa alcalina que de las transaminasas. Las amilasas y las lipasas son utilizadas para el diagnstico diferencial de ictericia obstructiva. Fisiopatologa La ictericia es el principal indicador de manifiesto de un estado patolgico en el metabolismo de la bilirrubina, se presenta cuando la bilirrubina no es removida o excretada, un ejemplo podra ser la enfermedad de bilirrubina directa (conjugada, soluble en agua), en especial con infecciones de bacterias Gram-negativas. El aumento puede ser de la primera indicacin de la presencia de spsis. La disminucin en los valores de la bilirrubina se presenta en raras ocasiones y no tiene significado clnico.

Los incrementos de bilirrubina se clasifican en tres mecanismos de produccin de ictericia: 1. Ictericia pre-heptica (Retencin, hemolisis), causada por la sobreproduccin de bilirrubina y formacin ineficaz de eritrocitos. 2. Ictericia heptica (Incluida tambin en el tipo de retencin), causada por lesin hepato-celular o disponibilidad inadecuada de albmina. 3. Ictericia pos heptica (regurgitacin, obstructiva), causada por obstruccin mecnica de los conductos biliares extra hepticos, conduciendo una excrecin reducida.
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Utilidad clnica La cuantificacin de la bilirrubina permite valorar la funcin heptica, las anemias hemolticas y la hiperbilirrubinemia. Significado clnico Hiperbilirrubinemia. Es un trastorno cuya caracterstica es una cantidad excesiva de bilirrubina en la sangre. Esta sustancia se produce cuando se destruyen los glbulos rojos. Debido a que es difcil deshacerse de la bilirrubina en el organismo humano, es posible que sta se acumule en la sangre, tejidos y fluidos corporales, trastorno que se denomina

hiperbilirrubinemia. Dado que la bilirrubina tiene un pigmento o coloracin, la piel y los tejidos se tornan amarillentos. Segn Remington, los intervalos de referencia normales en el suero son: Bilirrubina directa 0.0 a 0.3 mg/dL para cualquier edad, indicando tambin que la ictericia clnica es el color amarillento de los tejidos asociado con hiperbilirrubinemia en enfermedades hemolticas por incompatibilidad de los sistemas Rh y ABO haciendo que esto aumente el nivel srico de bilirrubina indirecta, mientras que en la hepatitis aguda y cirrosis heptica, entre otras; hay aumento en las concentraciones de bilirrubina directa. Mientras que datos suministrados por el American College of Physicians, establecen que los intervalos de referencia generales para Bilirrubina directa son: 0.1 - 0.3 mg/dL. Recientemente se ha identificado una fraccin de bilirrubina que da reaccin directa y que presenta enlaces covalente con albumina y representa una fraccin importante de la bilirrubina total en pacientes con ictericias hepatocelulares y colestticas cuando est alterada la excrecin heptica de la bilirrubina directa, la bilirrubina urinaria siempre es conjugada y por lo tanto se halla solo en trastornos en los que los niveles sricos de la bilirrubina directa son elevados. El aspecto color de t de la orina, causado por la presencia de bilirrubina conjugada procede de la aparicin clnica de ictericia. De esta manera no se relaciona la edad en la aparicin de ictericia y por tanto del incremento de bilirrubina.
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Objetivo resuelto. Se establecen los intervalos de referencia para la prueba de Bilirrubina directa srica, en los laboratorios de anlisis clnicos de la FES Zaragoza, en edades comprendidas entre 19 a 92 aos de ambos gneros, por lo que se determina que el objetivo est resuelto. Resolucin del problema Se manifiesta que un resultado es confiable cuando la fase pre-analtica, analtica y post analtica de una prueba tiene un cumplimiento efectivo; y es responsabilidad del personal mdico el estar bien informado y conocer los intervalos de referencia adecuados para la poblacin ya tomando en cuenta la situacin geogrfica, equipo (material y mtodo), as como el tipo de poblacin. En los laboratorios de anlisis clnicos de la FES Zaragoza, la cuantificacin de los parmetros de Bilirrubina directa en muestras de pacientes ayud a que se tengan resultados confiables y verdicos, que al tener un evento donde los valores reportados estn situados por encima del lmite superior, sean evaluados por el mdico ya que al verificar el resultado notar el mdico que si esta en el lmite superior del intervalo de referencia de acuerdo a la edad del paciente se podr poner un signo de alarma si se exceden al compararlos con el valor de referencia de la edad siguiente ejemplo: Un hombre de 44 aos presenta un valor de Bilirrubina directa srica de 0.23 mg/dL; y se cuestiona si se relaciona esta concentracin a una patologa, si se observa el intervalo de referencia para su edad se podr decir que este paciente no presenta alteracin alguna en el parmetro evaluado.. Por lo tanto se da resolucin al problema de esta implementacin de intervalos de referencia. Metodologa. Los mtodos ms comunes para la determinacin cuantificacin de bilirrubina es el acoplamiento de la bilirrubina en suero con cido diazotado sulfanlico (cido p-diazo benceno sulfnico) para producir colorante azobilirrubina.

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La reaccin fue descrita por Ehrlich en 1884 y fue usada por Van de Bergh y Snapper para demostrar la presencia de la bilirrubina en suero normal. Van den Bergh, observ ms adelante que haban dos tipos de bilirrubinas las cuales podan ser distinguidas usando una reaccin diazo, la bilirrubina directa reacciona con diazo, esta es la bilirrubina la cual ha sido conjugada con cido glucuronico por el hgado y entonces es soluble en agua. La forma indirecta de bilirrubina no es conjugable y existe en suero sujeta a albmina. Este complejo bilirrubina-albmina no es soluble en agua, y por lo tanto requiere de un acelerador o un agente solubilizante, para remover la bilirrubina de la albmina para que as reaccione con el cido sulfanilico diazotizado. La bilirrubina total en suero es la suma de las formas directa e indirecta. Muchas substancias han sido utilizadas como aceleradores para la reaccin de bilirrubina conjugada con reactivo diazo. Malloy y Evelyn primero introdujeron metanol en 1937. Jendrassik y Grof introdujeron el uso de la cafena y benzoato de sodio en 1938.

Subsecuentemente, ha habido modificaciones a estos mtodos. El mtodo de bilirrubina total utilizado est basado en una modificacin del mtodo de Peralmen y Lee en el cual es usado un surfactante como diluyente. Nitrito de sodio es aadido al cido sulfanlico para formar cido sulfanlico diazotado para producir azobilirrubina la cual absorbe fuertemente a 550nm. Metodologa Bilirrubina Directa La bilirrubina directa presente en la muestra reacciona con el cido sulfanlico diazotado, originando un complejo coloreado que puede determinarse

espectrofotomtricamente. La cetrimida solubiliza la bilirrubina indirecta permitiendo su reaccin junto con la fraccin directa. Los trminos directa y total se refieren a las caractersticas de reaccin en presencia o ausencia de solubilzante (aceleradores). La bilirrubina directa e indirecta equivale slo de forma aproximada a las fracciones conjugada y no conjugada, la metodologa

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usada es tambin usada en la asignacin de los valores de bilirrubina directa en el equipo Hitachi 911. Mtodo colorimtrico empleado para Bilirrubina directa El mtodo colorimtrico se basa en lo descrito por Jendrassik and Grof (1938). La bilirrubina directa (conjugada) reacciona con cido sulfanlico diazotado en medio alcalino formando un complejo azulado. La Bilirrubina Total se determina en presencia de cafena, que elimina albmina vinculada a la bilirrubina, mediante la reaccin con cido sulfanlico diazotado. Este mtodo es llevado a cabo en el equipo Hitachi 911, un analizador qumico automatizado utilizado para la cuantificacin en suero, plasma y otras muestra biolgicas, de diversas pruebas in vitro cualitativas para una gama de analitos, entre ellos, la bilirrubina directa srica. Reaccin neta. Bilirrubina directa + Sal diazonica (csulfanlico) azobilirrubina.

Compuesto coloreado

Hitachi

911

analizador

qumico es un

sistema

totalmente

automatizado

informatizado, compuesto por dos partes: el de las unidades de control analtico y el componente analtico de este analizador de qumica Roche opera con la tecnologa de medicin fotomtrica llamado los electrodos selectivos de iones (ISE) y una CPU del sistema. La unidad de control consta de un monitor (CRT), el teclado y una impresora. Otros puntos destacados del Hitachi 911 incluyen calibracin automtica, entrega rpida de resultados STAT y su uso ininterrumpido las 24 horas.

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Fig. 2 Esquema del analizador Hitachi 911. Tomado de Roche Hitachi 911 user manual.pdf .

Toma y preparacin de la muestra. Suero, plasma heparinizado o EDTA plasma son las muestras preferidas. Las muestras se debern usar y conservar alejadas de la luz directa.

Valores normales. En el laboratorio de bioqumica clnica para determinar los valores normales se aplican mtodos qumicos y bioqumicos en el estudio de la enfermedad. Los estudios bioqumicos constituyen una tercera parte de todas las determinaciones del laboratorio todos estos requerimientos requieren cierto procedimiento, que sirve para determinar los valores asignados de Bilirrubina directa en los laboratorios de la FES Zaragoza la poblacin empleada fueron pacientes sanos y pertenecientes a la zona geogrfica aledaa a los laboratorios, todo este procedimiento est encaminado hacia tres fases que deben seguirse dentro del procedimiento.

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Resultados Los resultados obtenidos en el balance estadstico realizado, para asignar los intervalos de referencia de bilirrubina directa:

Edad

19-44 aos Grupo 1 278 0.0 mg/dL 0.0 mg/dL 0.28mg/dL Concentracin de 0.23 mg/dL a 0.3 mg/dL

45-59 aos Grupo 2 281 0.0 mg/dL 0.0 mg/dL 0.3 mg/dL Concentracin de 0.20 mg/dL a 0.3 mg/dL

60-92 aos Grupo 3 126 0.0 mg/dL 0.0 mg/dL 0.3 mg/dL Concentracin de 0.21 mg/dL a 0.3 mg/dL

Numero de muestras Lmite inferior *Intervalo de confianza para el lmite inferior Lmite superior Intervalo de confianza para el lmite superior. *Este intervalo es til para sealar que el lmite superior se encuentra entre estos rangos de concentracin y que el mismos no est por encima ni por debajo de estas concentraciones.

Intervalos de referencia bibliogrfica American College of Physicians Intervalos de referencia bibliogrfica Remington de Farmacia Determinacin de intervalos de referencia para qumica clnica en poblacin mexicana www.medigraphic.com/patologiaclinica Intervalos de referencia obtenidos del anlisis estadstico en muestras de los Laboratorios de la FES-Zaragoza

Edades generales 0.1 a 0.3 mg/dL Edades generales 0.0 a 0.3 mg/dL Edades generales 0.12 - 0.42 mg/dL

Edades generales 0.1 a 0.3 mg/dL Edades generales 0.0 a 0.3 mg/dL Edades generales 0.12 a 0.42 mg/dL 0.0 a 0.3 mg/dL

Edades generales 0.1 a 0.1 mg/dL Edades generales 0.0 a 0.3 mg/dL Edades generales 0.12 a 0.42 mg/dL 0.0 a 0.3 mg/dL

0.0 a 0.28 mg/dL

Anlisis de resultados Se analizaron estadsticamente 685 muestras de la poblacin general, que acude a los laboratorios pertenecientes a la FES-Zaragoza, en este anlisis se conformaron tres grupos de edades.
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El grupo 1 con 278 muestras (edad 19-44 aos, grupo 2 con 281 muestras (45 -59 aos) y grupo 3 con 126 muestras (edades 60-92 aos); se realizaron los clculos necesarios para establecer en base al nmero de muestras los lmites inferior y superior, adems del intervalo de confianza de acuerdo a cada grupo. Teniendo como material a analizar los intervalos de referencia dados por Remington para el analito bilirrubina directa, en el grupo 1 (19-44 aos ), la concentracin es proporcional al lmite inferior (0.0 mg/dL), como lo marca la referencia; sin embargo el lmite superior obtenido fue de (0.23 mg/dL), encontrndose una variacin en la concentracin de referencia que es de (0.3 mg/dL). Y respecto los intervalos del

American College of Physicians comparados con el grupo 1 se estableci que no haba correlacin al lmite inferior y superior para esta bibliografa, al establecerse como concentracin del lmite inferior (0.1mg/dL) y para el superior (0.3 mg/dL), atribuyndose esta variacin a que la concentracin bibliogrfica estableci sus parmetros en edades generales, mientras que en los resultados obtenidos, se realiz el ensayo en un grupo especifico de edades comprendidas entre 19 a los 92aos, pudiendo ser este un factor, que se tomo en cuenta para este anlisis. En el grupo 2 (44 - 59 aos) el lmite inferior para bilirrubina directa fue de (0.0 mg/dL), el lmite superior de (0.3 mg/dL) en comparacin con Remington a los intervalos de bilirrubina directa, son proporcionales segn la tabla de resultados tanto como para el intervalo inferior y el superior, esto hace notar que para los intervalos en edades comprendidas al grupo 2 hay proporcionalidad respecto a la referencia, sin embargo para el American College of Physicians se present una diferencia de

concentraciones respecto a los intervalos en el lmite inferior donde (0.1 mg/dL) es la concentracin bibliogrfica y respecto a los intervalos obtenidos, pero si hubo semejanza en el lmite superior y para el grupo 3 (45- 92 aos), donde el lmite inferior correspondiente a una concentracin de (0.0 mg/dL) y superior de (0.3 mg/dL), se expresa el mismo criterio del anlisis para este grupo que en el grupo 2. En el grupo 2 y 3 los lmites de referencia obtenidos son iguales y las diferencias de los valores respecto a las bibliogrficas se consideran despreciables respecto a la siguientes observaciones: los valores conocidos tradicionalmente como normales estn sujetos indudablemente a la variabilidad biolgica individual y colectiva, debido a ello es
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necesario tomarlos en cuenta por qu, la identificacin de los intervalos de referencia en cada poblacin es responsabilidad del laboratorio clnico local mediante el procedimiento recomendado por la Federacin Internacional de Qumica Clnica y Laboratorio Clnico (IFCC, InternationalFederation of Clinical Chemistry), esto permite homogenizar los criterios para la obtencin de intervalos de referencia en los distintos pases, y facilita el anlisis de la variabilidad biolgica entre las diferentes razas. Para la referencia Determinacin de intervalos de referencia para qumica clnica en poblacin mexicana, en el ensayo se mostraron unos intervalos muy variados respecto a las otras dos referencias y segn la informacin, es debido a que se utilizaron diferentes equipos, reactivos y el tipo de muestra para el ensayo, aun as las concentraciones oscilan entre (1.2 y 0.42 mg/dL),dando un margen poco confiable respecto a las otras dos referencias de carcter mas homogneo. El intervalo de confianza calculado estadsticamente y con la finalidad de establecer la evidencia de un ensayo confiable, donde se representa como un par o varios pares de nmeros entre los cuales se estima que estar cierto valor desconocido con una determinada probabilidad de acierto dando sustento al ensayo ya que formalmente, estos nmeros determinan un intervalo, que se calcula a partir de datos de una muestra, y el valor desconocido es un parmetro poblacional, por lo que los valores de referencia determinados para estos tres grupos tienen este criterio de aceptacin (intervalo de confianza), dentro de cada grupo lo que significa que estos intervalos de referencia estn en respaldados por esta herramienta y son confiables. Pudindose utilizar para catalogarlos como seguros y confiables en el diagnostico de laboratorio de los laboratorios de la FES-Zaragoza

Conclusin Se aporta una herramienta que es parte fundamental de la calidad en los laboratorios de anlisis clnicos de la FES- Zaragoza, de acuerdo a la norma ISO 15189, que tiene como finalidad especificar un sistema de gestin de calidad que permita a una organizacin demostrar su habilidad para producir productos que cumplan con los requerimientos de sus clientes y con otros requisitos aplicables y siendo esta una
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norma para el laboratorio de anlisis clnicos que quiere especificar los requisitos generales para su competencia tcnica, por ende de vital importancia mantener y establecer intervalos de referencia adecuados para cada laboratorio, se cumple con este trabajo los requerimientos tcnicos y cientficos del laboratorio clnico de la FES Zaragoza. Notificando segn la bibliografa la edad no es un factor determinante para expresar incremento en la bilirrubina directa. Los resultados de este estudio mostraron variaciones entre los intervalos bibliogrficos y los referencia calculados para la poblacin evaluada de manera cotidiana, los cuales corresponden a poblaciones raciales distintas aunque sanas. En el caso de los valores obtenidos para cada grupo de edad se concluye que son parmetros validos, que las concentraciones de bilirrubina no se modifican con la edad y que son datos tiles para el laboratorio.

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