BASES, MTODOS E TCNICAS DE AVALIAO

Bases e tcnicas de avaliao um conjunto de procedimentos adotados, como a anlise de todo o gestual, a coleta de tudo aquilo que se refere ao paciente, principalmente o relacionado com sua doena (anamnese) como tambm a utilizao de variados recursos (incluindo palpao, testes, RX etc) com a finalidade de firmar o diagnstico fisioteraputico. Este diagnstico diferenciado e de suma importncia, pois define com exatido o local da ocorrncia da leso a ser tratada, e pelo fato de algumas modalidades fisioteraputicas serem unidirecionais (ultra-som, raiolaser, infravermelho, frico etc) os efeitos benficos dessas modalidades tero asseguradas suas eficcias se incidirem sobre as regies afetadas. A avaliao se inicia no momento em que o paciente adentra o consultrio observando se sua marcha normal ou no, e observando ainda a forma como se senta e se desnuda, quando isso se fizer necessrio, aps esta etapa busca-se colher a histria do paciente, ou seja, faz-se a anamnese perguntando nome, data de nascimento, estado civil, residncia e sua profisso. importante que o paciente defina sua queixa principal que o sintoma ou grupo de sintomas que mais aflige o qual a levou a procurar a fisioterapia. Os questionamentos a serem feitos no decorrer anamnese serviro para levantar suspeitas quanto ao diagnstico ou descarta-lo. No caso do relato de dor, deve ser perguntado: quando comeou, tipo de seu incio (agudo ou gradual), gravidade, contnua ou intermitente, atividade que a aumenta ou diminui. A idade do paciente (D.N.) importante, pois algumas sndromes so mais comuns no envelhecimento, e outras em certas faixas etrias, como as artroses e as osteoporoses em pessoas acima de 40 anos e a capsulite virtica transitria do quadril acometer crianas at 5 anos em relao a raa bom ter em mente que a gota e a espondilite anquilosante tem maior incidncia na raa branca, enquanto as manifestaes osteoarticulares da anemia falciforme ocorrem com maior freqncia em indivduos de cor morena ou negra. A ateno no pode ser menor para as suspeitas em comprometimento mioarticulares estarem relacionadas a hansenase, sfilis e parasitoses intestinais por ainda serem patologias encontradas em nosso pas. Quando o paciente reside em local de difcil acesso (favelas, escadarias ou ladeira) e for portador de uma leso grave prejudicando sua marcha devem ser prescritas e providenciadas rteses para ajud-lo em suas AVDs.

Na anamnese ao se saber a profisso isto j pode levar a suspeies, pois algumas atividades tm como conseqncias o aparecimento de determinados sinais e sintomas como as lombalgias nos trabalhadores braais (ajudante de caminho e de obras), artrite traumtica e tenossinovite do cotovelo e tendo tricipital nos desportistas e a sndrome de DEQUERVAIN nos tecladistas, msicos e lavadeiras e as crvico braquialgias em odontlogos, arquitetos e desenhistas. Pais falecidos com alguma doena ou portadores da mesma pode tambm ser a dor do examinado. A mudana de hbitos (empurrar carro, emprego de esforo) pode ocasionar lombalgia. Na avaliao o fisioterapeuta deve saber que todo tecido vivo ao receber um estmulo nocivo pode reagir com inflamao, e esta se caracteriza pela presena de rubor, calor, tumor, dor e diminuio ou perda da funo, o rubor e o calor so conseqentes a vasodilatao que acompanha esses quadros combinada com o aumento da velocidade do fluxo. O tumor o resultado da formao de um exsudato que surge em conseqncia do aumento da presso hidrosttica dentro dos capilares e com aumento da permeabilidade dos mesmos. A dor est relacionada ao aumento marcante da presso local dentro dos tecidos. A diminuio ou perda da funo relaciona-se com a dor e tumor, com leso neurolgica. Numa avaliao deve ser aferida a presso arterial, pulso, temperatura e incurses respiratrias. Dentre os recursos utilizados na avaliao os mais usados so: fita mtrica, rgua, transferidor, esquadro, gonimetro, manmetro, paqumetro, martelo de borracha, espirmetro, negatscpio, simetrfago ou retculo. Na busca para localizar a leso, a dor que exarceba ao sofrer uma presso no local, um forte indcio. Essa presso pode ser efetuada com uma palpao ou com uma contrao muscular ou com o alongamento de msculos e fscias, isto sendo conseguido com cinesioterapia. Problemas relacionados com a cabea, como tonteira, pode ser labirintite ou labirintose e estas, quando a cabea do paciente, por ele girada se exarceba, tanto a hipertenso quanto a hipotenso podem tambm levar tonteiras, as que esto relacionadas com as artrias vertebrais (vertigem de postura) se exarcebaro com a hiperextenso da cabea.

As cefalias podem ocorrer por vrias causas como: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Inflamao do nervo occipital maior (linha curva occipital superior); Presso alta; Sinusite que pode ser detectada na palpao (sob suspeita e confirmada com RX Osteite deformante (aumento da fosfatase alcalina srica e da hidroxiprolina urinria) Aneurisma; Meningite. Diplopia (viso dupla) por leso do nervo oculomotor dando estrabismo divergente, por ao do msculo reto lateral no contrabalanada pelo reto medial. Quando a leso no nervo abducente do estrabismo convergente por ao do msculo reto medial no contrabalanada pelo msculo reto lateral. Na paralisia facial perifrica o prognstico no bom quando todos os msculos da mmica facial ficarem comprometidos assim como seus ramos:

(velamento)); doena de Paget;

1) 2) 3) 4)

Nervo petroso maior, dando lacrimejamento reduzido ou abundante; Nervo estapdio dando sensibilidade dolorosa aos sons, hiperacusia, ou hipoacusia; Nervo da corda timpnica dando perda ou diminuio do paladar para doce, salgado, azedo O nervo digstrico dando desvio da mandbula e lngua para o lado sadio, quando paciente

e amargo nos 2/3 anteriores e laterais da lngua; abre a boca e coloca a lngua para fora.

Na fase seguinte deve ser feita a inspeo comparativa tentando perceber se h assimetria ou outros desarranjos posturais como: cabea inclinada e girada para um dos lados (torcicolo); perda da lordose cervical (contrao antlgica). Os arcos articulares devem estar completos e o que poder complet-los. H ainda o teste do reflexo mandibular, o qual pesquisa o V par do nervo craniano (trigmeo), pois inerva os quatro mastigadores (masseter, temporal, pterigideos medial lateral), e se estimula da seguinte forma: paciente com a boca ligeiramente aberta o fisioterapeuta coloca os dedos mdio e indicador (polpa) sobre a regio mentoniana do paciente, quando ento percutir com martelo de borracha os dedos, a resposta ser o fechamento da boca. Caso isso ocorra exacerbadamente poder existir leso de neurnio motor superior.

Se no entanto, estiver diminudo ou abolido sugere leso no trajeto do trigmeo, o teste Chvostek avalia o VII nervo craniano (facial) e a presena de hipocalcemia, pois quando este estimulado ao se percutir a glndula partida (sob a masseter) se contrair bruscamente (hipocalcemia). O movimento temporomandibular, quando normal, permite movimento amplo e simtrico da mandbula, a palpao pode ser feita colocando-se o dedo indicador na periferia do conduto auditivo externo e pressionando-o anterior, bilateralmente, pedindo para o paciente abrir e fechar a boca, sentindo o movimento dos cndilos mandibulares, se houver estalido ou crepitao pode ser devido a leso do menisco ou ao aumento do lquido sinovial ou leso capsular secundria a trauma. O msculo pterigideo lateral pode ser lesionado e sua palpao feita com o dedo indicador colocado dentro da boca do paciente entre a mucosa oral da boca e a gengiva alm do ltimo molar superior, se o paciente sentir dor da abertura e fechamento, confirma a suspeita. Exame da coluna cervical: tem trs funes: 1) 2) 3) Dar suporte e estabilidade cabea; Suas superfcies articulares permitem um grau maior de movimentao cabea; Protege no s a medula espinhal, como tambm as artrias vertebrais, sendo que estas

irrigam o encfalo posteriormente, incluindo o labirinto (ouvido interno).

A anlise da coluna cervical se inicia quando o paciente entra na sala, observando a postura e atitude da cabea e se a fisionomia demonstra presena de dor. Permanncia da cabea para um dos lados pode ser conseqncia a torcicolo, ou seja, contrao espstica (permanente e dolorosa) do msculo esternocleidomastideo, por isso, deve ser palpado para constatar se est ou no tenso e lgico. No entanto, se toda musculatura de um lado est tensa, pode se pensar em diminuio do dimetro do forame intervertebral, ou hrnia discal. No primeiro caso seria pinamento ou encarceramento de raiz nervosa. A retificao da lordose cervical fisiolgica acompanhada de contrao antlgica da musculatura paravertebral, com histria de trauma e aparecimento repentino, nos levar para as mesmas suspeitas. Observa-se em seguida seu gestual ao tirar sua camisa ou blusa, pois esses movimentos esto intimamente relacionados com a regio cervical, atravs de sua integrao com o plexo braquial (C5 a T1). Todos esses dados sero subsdios para se levantar suspeitas sobre determinado diagnstico, suspeitas essas confirmadas ou destacadas com o que foi obtido na anamnese e nos testes a serem efetuados. Para que esses sejam feitos necessrio o paciente sentar-se em cadeira com assento de madeira (dura), iniciando-se com o teste de compresso e prosseguindo com os outros mais.

1)

Teste de compresso: para tentar exarcebar as algias e dessa forma poder reproduzir a

dor referida no membro superior e seus dermtomos, quando a origem da dor seja na coluna cervical por estreitamento dos forames intervertebrais consiste no seguinte: com uma das mos espalmadas sobre o topo da cabea e a outra em cima, exercer uma presso com aumento gradativo da fora. Se a dor aparecer, ou quando presente aumentar positivo. Se a dor for unilateral as suspeitas recairo em pinamento neural ou hrnia discal e para aumentar ou descartar a suspeita, faz-se a manobra indicada logo abaixo:

2)

Manobra de spurling: com certo cuidado, principalmente quando a suspeita maior for

para hrnia de disco, provoca-se passivamente a inclinao da cabea para o lado lgico e com uma presso exercida com as mos do fisioterapeuta sobre a cabea do paciente (parte mais alta), repentinamente, isto provocar a exarcebao da dor, aumentaro as suspeitas j instaladas quanto ao diagnstico. Uma manobra que deve ser feita substituindo a de spurling, , inclinar a cabea para o lado contrrio da dor, e desta forma, se houver uma melhora do quadro, confirma as suspeitas.

3)

Teste de Trao: o fisioterapeuta coloca uma das mos na nuca do paciente logo abaixo da

linha nucal superior e a outra sob o queixo iniciando um movimento muito vagaroso de tracionamento, se a dor diminuir ou desaparecer se confirma pinamento ou hrnia discal (suspeitas).

4)

Teste de Valsalva: pede-se para o paciente vedar totalmente, com o dorso de sua mo a

sada de ar pelo sopro que faria. Se a dor ou a parestesia aumentar ou reaparecer, suspeita-se de leso dentro do canal medular em uma de suas estruturas. Nesses casos no devem ser feitas aplicaes de ondas curtas, microondas e ultra-som, porque provocariam um aumento volumtrico de todas as estruturas ali contidas provocado pelo aumento da temperatura e pela cavitao (experincia de gravenzande).

5)

Teste de Kernig: mandar o paciente encostar seu queixo no manbrio, se isso aumentar a

dor ou fizer reaparecer, pode ser hrnia discal ou inflamao dos processos espinhais, ou leso das estruturas elsticas da regio posterior do pescoo.

O paciente ento deve ser palpado para identificar qual a estrutura lesada. Se for muscular, aps ser feita a flexo da cabea, ordena-se sua extenso, quando ento se opor uma resistncia, se a dor exarcebar-se, confirma-se leso muscular.

6)

Teste de Adson: detecta comprometimento da artria subclvia (costela cervical ou

espasmo de escalenos anterior e mdio). Palpa-se o pulso radial, sentindo-se seu ritmo, depois, faz-se a abduo do brao em rotao lateral e extenso, e se pede para fazer uma grande inspirao, parar de respirar e girar a cabea em direo ao pulso aferido. Se houver diminuio do ritmo, ou mesmo, uma parada das pulsaes e indicativo e comprometimento da artria subclvia pela presena de espasmos dos msculos escalenos (anterior e mdio) ou da costela cervical.

OBS: Este teste ter que ser efetuado quando o paciente relatar dor de cabea e vertigem, tontura uma vez que as artrias vertebrais so originrias das subclvias indo irrigar o ps-encfalo (labirinto). H tambm testes para diagnosticar se disfagias (dificuldade na deglutio) pode ser em virtude de osteofitoses na coluna cervical.

7)

Teste de deglutio: se houver dificuldade na deglutio de um naco de po, isso sendo

presente e que se localize na parte mais alta no pescoo, descarta-se a hiptese de hrnia hiatal ou esofgica como diagnstico diferencial, e pode se pensar em osteofitose interposta entre o corpo vertebral e o ligamento longitudinal anterior, ou leses destes mecanismos de hiperextenso da cabea (sada brusca e veloz do carro), ou pode se suspeitar tambm em infeces ou tumores na face anterior da coluna cervical = RX.

Testes de mobilidade e de fora muscular para cabea e pescoo devem ainda ser feitos. Testes para mobilidade:

8)

Testes ativos para flexo e extenso: o paciente deve encostar seu queixo no manbrio

estando de boca fechada e em seguida, olhar para o teto, pois so estes os limites da normalidade. Caso no os alcance, pesquisar o porqu desse impedimento, dor? Fraqueza muscular? Perda de elasticidade de algum tecido? Presena de anquilose?

9)

Testes ativos para rotao: tanto a rotao para a direita como para a esquerda alcana

cerca de 90 cada uma delas, e caso surja alguma restrio, repetir o mesmo comportamento acima.

10)

Testes para inclinao lateral da cabea (direita e esquerda): estes movimentos

alcanam um arco de cerca de 45. Caso esse limite no seja obtido o procedimento deve ser equivalente ao adotado nos testes 8 e 9.

11)

Movimentos contra-resistidos de flexo de cabea e pescoo servem para testar

principalmente os msculos esternocleidomastideos, escalenos e pr-vertebrais e se faz da seguinte forma: coloca-se uma das mos espalmadas sobre as primeiras costelas e o manbrio, e a palma da outra mo na testa do paciente. Em seguida manda-o fazer fora com a cabea para encostar o queixo no manbrio.

12)

Movimentos contra-resistidos para extenso da cabea e pescoo servem para testar

os msculos, esplnio, semi-espinhal da cabea e pescoo e trapzio e se faz da seguinte forma: uma das mos do fisioterapeuta deve estar espalmada sobre a regio superior do dorso e a outra na altura da linha nucal superior, quando ento se pede para fazer a extenso da cabea, empurrando a mo do fisioterapeuta.

13)

Movimentos contra-resistidos de rotao para a cabea e pescoo servem para testar

os msculos esternocleidomastideos, os multfidos e os rotadores e se faz da seguinte forma:

com uma das mos se estabiliza o ombro do lado contrrio para onde vai girar a cabea, e a outra mo dar contacto face desse lado e se ope ao movimento giratrio da cabea para esse lado.

14)

Movimento contra-resistido de inclinao lateral da cabea e do pescoo servem para

testar os msculos escalenos (anterior, mdio e posterior) e esternocleidomastideo: uma das mos deve ficar no ombro do paciente e a outra na parte superior e lateral (do mesmo lado), da face para onde vai ser feita a inclinao contra-resistida.

15)

Palpao: deve ser palpado o msculo esternocleidomastideo, da clavcula e manbrio ao

processo mastideo e occipital e principalmente sua borda medial, onde quando o paciente est acometido por infeces ou viroses, a cadeia linftica ali existente, fica com seu volume aumentado. Nestes casos suspeita-se de mononucleose. A cartilagem tireoideana est na parte mediana e anterior do pescoo e corresponde ao nvel C4 e C5 e deve ser palpada para perceber se a glndula tireide forma de (+) apresenta intumescimento ou algum abaulamento. Deve ser analisado tambm o primeiro anel cricide: nvel de C6. No qual se detecta o tubrculo carotdeo, a cada lado, e conseqentemente o pulso carotdeo. Nunca palpar os dois juntos, a fossa supraclavicular situa-se superiormente clavcula e lateralmente incisura supra esternal. nessa regio que pode ser palpada a costela cervical quando o paciente seu portador. O trapzio deve ser todo palpado com maior nfase em sua face ntero-lateral a procura de linfonodos enfartados, pois isso acompanhado de astenia e febrcula leva a suspeita de mononucleose e ento deve ser pedido teste laboratorial (mono teste). Observaes: I- o hiide corresponde a C3; II- todos os processos espinhais so examinados com batida rpida no seu pice (teste da campainha) assim como os ligamentos supra espinhais e espinhais. Os processos articulares + 2 cm laterais ao processo espinhal devem ser palpados, os mais acometidos so formados em C5 e C6.

Avaliao do ombro

Ela se inicia quando o paciente entra na sala, pois fcil perceber a perda da harmonia do gestual da marcha e at mesmo pela fisionomia, quando se trata de problemas de algias fortes.

A forma de como o paciente tira a camisa ou a blusa tambm fornece material para analisar amplitudes articulares, as quais e com anamnese podero encaminhar determinadas suspeitas importante tambm a comparao de um ombro com o outro procura-se constatar se h discrepncia nas articulaes esternoclavicular, acrmio clavicular e glenoumeral, bem como, se a escpula encontra-se em perfeito acoplamento ao gradil costal. importantssimo o relato de como a dor se exacerba indicando ainda o local onde ela incide-se permanente ou intermitente. Numa avaliao meticulosa de ombro no deve faltar a palpao dos msculos que tinham implicaes com ele. Por isso, aconselha-se iniciar no trapzio (desde occipital at a 12 VT. incluindo suas inseres na escpula). O mesmo procedimento deve ser adotado em relao aos rombides, grande dorsal e peitoral maior e menor. Verificar a rigidez da pele, se ver que h a presena de cicatrizes, tem que ser certificado se tem aderncias ou no. Busque ainda se existe algum comprometimento de trofismo, ou se h indcios de inflamao (dor, calor, rubor e funo). A palpao deve ser efetuada na articulao esterno-clavicular e em toda a clavcula at chegar a articulao acrmio-clavicular. Desta articulao passa-se a palpar o processo coracide (sulco deltopeitoral) sem, no entanto desenvolver uma grande presso pois a maioria das pessoas o tem com uma certa sensibilidade. Logo em seguida examina-se o tubrculo menor e o tubrculo maior. O primeiro mais medial e o outro mais lateral. Ambos esto no mesmo plano horizontal que o processo coracide, portanto, para facilitar sua localizao, mantenha o cotovelo do paciente em 90 e provoque um movimento passivo e vai vem de rotaes (medial e lateral) do brao colocando os dedos da outra mo cerca de 3 cm do processo coracide para identific-lo. Lembre-se que o tubrculo menor local de insero do subescapular e subjacente a este msculo h uma bursa que pode inflamar-se (bursite) mostrar RX. No tubrculo maior se inserem em sua faceta superior, mdia e inferior respectivamente o supra-espinhal, o infra-espinhal e o redondo menor, porm, no trajeto dos tendes desses msculos o acesso a eles em uma palpao fica dificultado pois o acrmio est superposto a eles. No entanto, ao se provocar uma hiperextenso passiva do brao, essa palpao j ser possvel. Na palpao busca-se avaliar grau de trofismo, de edemaciamento, presena de dor, analgesias, temperatura, hipo ou hiperestesia vrios outros testes devero ser empregados e dentre eles so:

1)

Teste de Apley: visando analisar de maneira bem objetiva habilidade e arco de movimento

para cintura escapular, glenoumeral e cotovelo. Consiste em dois movimentos bem distintos, no primeiro, com o brao em flexo mxima (junto ao pescoo e cabea), fletir o cotovelo passando a mo do ngulo supero medial da escpula contra lateral ao seu ngulo supero lateral. No segundo movimento o paciente tem de fazer a rotao medial do brao em aduo, fletir o cotovelo atingindo com a mo a espinha da escpula do outro lado, percorrendo-a. Quando esses movimentos no se completarem por razo de dor, bloqueio ou fraqueza considerado positivo. Neste caso, cabe ao fisioterapeuta identificar a origem do problema.

2)

Teste neer: paciente sentado, o fisioterapeuta coloca uma das mos espalmadas no ombro

do paciente estabilizando-o, e com a outra mo no cotovelo, faz passivamente a flexo mxima do brao com esse movimento as estruturas subacromiais daro um grau de presso no arco coracoacromial e caso uma das duas estruturas esteja inflamada o paciente acusar dor.

3)

Teste de Jobe: serve para avaliar principalmente o supra espinhal e tambm o serrtil na

anterior (neste fraqueza) consiste no seguinte: paciente sentado e com os braos fletidos em sentido oblquo (30 a 45) e em rotao medial o fisioterapeuta ento sua frente exerce uma presso (de cima para baixo) em seus pulsos, que dever ser resistido. Caso isso no acontea em virtude de dor ou fraqueza leva a pensar em tendinite ou bursite ou ruptura do supra-espinhal, e no caso de fraqueza leso do nervo torcico longo = S.A. (serrtil anterior).

IPC: Serrtil anterior: principal fixador da escpula, at 60 o serrtil anterior fixa a escpula no movimento de flexo total do mero. A partir dos 60 a cada 2 de flexo corresponder o aumento de 1 de rotao do ngulo inferior da escpula.

4)

Teste da parede: detecta paralisia do serrtil anterior, pois sendo ele o principal msculo

fixador da escpula, ao ser tentada a flexo ou abduo do brao, isso no ocorrer, havendo porm a rotao da escpula. Para ser confirmado o comprometimento do serrtil anterior pede-se ao paciente para colocar as palmas das suas mos na parede e estando com os cotovelos estendidos tentar empurr-la. Quando houver leso do serrtil anterior, o ngulo inferior da escpula (do lado comprometido) se ressaltar.

10

5)

Teste de Gerber: serve para avaliar o subescapular: pede-se para o paciente, estando com

o cotovelo fletido, encostar o dorso da sua mo na regio traco lombar e em seguida pedimos que a afaste ao mximo do seu corpo. Nesta posio, ficam inibidos para o movimento proposto, os outros msculos rotadores mediais (peitoral maior, grande dorsal e redondo maior) e conseqentemente na posio adotada s trabalhar o subescapular, o qual s quando est sadio que ser capaz de vencer at resistncia a ser oferecida. Outros testes h na lista para exame do ombro como veremos a seguir:

6)

Teste de Hawkins / Kennedy: serve para provocar atrito e presso subacromiais no arco

coracoacromial visando observar a reao produzida no tendo do supra-espinhal (dor e/ou desconforto), como tambm fraqueza no infra-espinhal e redondo menor. Consiste no seguinte: paciente sentado estando com o brao e o cotovelo fletido 90, o fisioterapeuta provocar um movimento de rotao medial no paciente e ele deve resistir. Caso no consiga, por dor, suspeitase de comprometimento do supra-espinhal. No entanto se for por fraqueza as suspeitas recairo sobre o infra-espinhal e redondo menor. Mandar ento que eles venam a ao da gravidade.

Artroplastia escapulo umeral

A artroplastia escapulo umeral se faz necessrio em casos extremos de fratura cominutiva da cabea do mero nas quais fica inviabilizado a reduo cirrgica com haste intramedular ou hastes ou parafusos ou todas elas ainda com a utilizao da ciclagem (utilizao de fio metlico especial com a finalidade de cercar e comprimir vrias partculas sseas) so tambm usadas nas grandes artroses escapulo umeral com resultado muito eficiente desde que secundada com fisioterapia cirrgica adequada. Na artroplastia parcial s a cabea do mero substituda na artroplastia total tanto a cabea do mero como a cavidade glenide so substitudas.

11

O material usado deve ser liga especial de titnio e ao 135, liga essa para qual no h nenhuma rejeio junto ao organismo e mesmo porque a prpria presena do titnio fator determinante para propiciar condies osteognicas para que haja sustentao e fixao desses materiais junto superfcie ssea que lhe so congruentes. Quando essas prteses no correspondem s especificaes na composio desta liga especial trata-se de uma falsa prtese a qual no ter a mesma resistncia, mesma elasticidade, a mesma dureza e a mesma durabilidade podendo at via a oxidar-se (enferrujar-se) e sendo mais frgil quebra-se com mais facilidade. No ps-cirrgico pode haver uma aderncia cicatricial por isso que a cicatriz cirrgica dever ser inspecionada. Na maioria dos casos os pacientes ficam com uma contrao antlgica de todos os msculos que se originam ou inserem na cintura escapular e mero. Cabe portanto ao fisioterapeuta desenvolver para cada msculo particular um trabalho de amplitude articular sempre anulando a gravidade em sries desenvolvimento repentino, sries estas que devero ser aumentados gradativamente. A massagem atravs do deslizamento superficial e profundo tem a propriedade de analgesiar e de ajudar a circulao de retorno, o amassamento contribui de maneira eficaz para o retorno da elasticidade muscular e fscias como tambm interfere de maneira produtiva na circulao de retorno e sempre que houver necessidade de se atuar nos msculos hipotrficos e com uma certa flacidez, a manobra percusso parte integrante do arsenal fisioterpico empregado na recuperao desses pacientes ps artroplastia.

7)

Teste para a articulao acrmio-clavicular: em problemas de artrose ou retrao da

cpsula posteriormente: paciente sentado, fisioterapeuta desenvolve passivamente uma aduo mxima na horizontal, se a dor relatada for na articulao referida pode ser artrose (RX), porm quando indicar ser posterior, suspeita-se de retrao capsular.

8)

Teste para bursite subacromial: paciente sentado, o fisioterapeuta faz uma hiperextenso

do brao, ento palpa essa bursa suavemente, caso a dor reaparea ou aumente dever ser feito passivamente abduo 90 e fazer a palpao da mesma forma (suave) e se a algia ficar atenuada ser em razo do volume do deltide se interpondo caracterizando a bursite pesquisada.

12

9)

Teste diferenciando bursite subacromial da tendinite do supra-espinhal: paciente

sentado, fisioterapeuta segura o punho do paciente puxando-o para baixo e pede para o paciente fazer a abduo, se a dor permanecer ou exacerbar-se indica a tendinite, entretanto, se houver reduo da dor a suspeita de bursite, pois esta manobra faz aumentar o espao subacromial aliviando a presso sobre a bursa inflamada.

10)

Teste da queda do brao: paciente sentado, o fisioterapeuta faz passivamente abduo at

90, pedindo ento para ele permanecer com o brao em contrao isomtrica. No podendo manter a posio ou no podendo aduzi-lo vagarosamente forte indcio de grande leso do manguito rotador, principalmente do supra-espinhal.

11)

Teste de apreenso anterior: paciente sentado, o fisioterapeuta faz no paciente uma

abduo de 90 com rotao lateral, estando tambm o cotovelo em 90, e com a outra mo faz pequena presso em nvel posterior da cabea do mero, com esta manobra o paciente sente que uma nova luxao iminente, demonstrando essa preocupao com gesto de defesa e com sua fisionomia.

12)

Teste de carga e desvio: paciente sentado, fisioterapeuta estando atrs, fixar o ombro

colocando o polegar e o indicador envolvendo o acrmio, com a outra mo far deslocamentos anterior e posterior da cabea do mero, em relao a glenide, os quais, dentro do limite da normalidade no ultrapassa + 5mm. Quando houver ultrapassagem demonstra a instabilidade total ou parcial da articulao EU.

13)

Teste de apreenso posterior: paciente sentado, com suas costas bem apoiadas e fixado

no espaldar e o fisioterapeuta colocando-se a sua frente promover um movimento de abduo at 90 em rotao medial de mero e a palma da outra mo pressionar posteriormente a face posterior da cabea do mero, o paciente reagir com gesto de defesa e fisionomia temendo que a instabilidade permita a luxao EU.

13

14)

Teste de speed: paciente sentado, cotovelo em 90 em supinao o fisioterapeuta provocar

uma extenso sbita que dever ser resistida pelo paciente. A dor na regio do sulco intertubercular poder indicar tendinite na longa poro do bceps e se for dor no 1/3 infero-anterior do brao pode ser leso do bceps ou do braquial. A palpao onde o paciente apontar a dor poder definir o diagnstico, com a palpao profunda e superficial e ainda sendo feito o movimento contra resistido ora em pronao, ora em supinao.

15)

Teste de clunck: paciente em D.D. fisioterapeuta segurando o brao com uma das mos

na altura do cotovelo realizar uma hiper abduo com rotao medial do mero, e com a outra mo fora no sentido antero-posterior a cabea do mero. Se houver um estalido (clunck) o teste positivo, caracterizando leso anterior no lbio glenoidal (bankart). 16) Teste de Yergason: verificar o tendo da longa poro do bceps em sua convergncia com o sulco I.T., paciente sentado, brao aduzido e rotao lateral. Fisioterapeuta segura o punho do paciente ordenando que leve sua mo para a orelha do lado contrrio, ento, ao mesmo tempo desenvolve o fisioterapeuta um movimento de extenso com rotao lateral do brao. O paciente portador de ruptura superior do ligamento coraco-umeral, no haver a permanncia desse tendo em seu sulco, provocando dor. Outras leses podem ser detectadas com palpao em diversas estruturas como no processo coracide com suavidade, se houver dor e tambm nas estruturas subjacentes essa dor se exarceba pode ser leso de trs tendes (bceps, coracobraquial e peitoral menor).

17)

Teste para a poro curta do bceps: deve-se alongar o mximo possvel o bceps fazendo

uma hiperextenso de brao e cotovelo, estando este supinado. O relato de dor no P.C., ou nas suas proximidades levar a suspeitar de suas leses. Descartaremos as suspeitas sobre o bceps se na flexo contra resistida de cotovelo a dor no se exacerbar, em caso contrrio, a palpao (dolorosa) no trajeto correspondente a curta poro do bceps (indicado pelo paciente) definir o diagnstico.

18)

Leso coracobraquial (teste) feito no sendo confirmada a leso de bceps. No se

positivando essas suspeitas passaremos a suspeitar leso do coracobraquial.

14

Quando numa hiperabduo passiva do brao na horizontal, paciente relatar dor no processo coracide ou em suas proximidades e na sua aduo horizontal contra resistida a dor reaparecer ou aumentar confirma-se a suspeita da leso do coracobraquial o que ser ratificado pela palpao dolorosa no seu trajeto. Se as suspeitas acima (teste 17 e 18) no se confirmam elas se voltaro para o peitoral menor. A leses desse msculo pode acontecer em passageiros de nibus viajando em p e segurando no balastre quando acontecem freadas bruscas ou em partidas rpidas. Podem acontecer tambm em ginsticas (barra, barras paralelas, cavalo de pau, argolas, salto com vara, jogador de vlei cortador).

19)

Teste para o peitoral menor: consistiria em along-lo passivamente para se estabelecer

esta suspeita, isto se conseguindo com o paciente sentado, brao aduzido e cotovelo a 90 e o fisioterapeuta com sua mo sob o cotovelo do paciente imprimindo uma fora ascendente. Caso aparea a dor ou no seu aumento pede-se ao examinado para empurrar a mo do fisioterapeuta para baixo e se a dor exarcebar nessa manobra como tambm na palpao desse msculo confirma a leso.

20)

Teste para a articulao esternoclavicular: deve-se colocar o polegar direito sob o tero

medial na clavcula e o indicador direito sobre essa estrutura (prega em forma de pina) enquanto o indicador da mo esquerda repousar na articulao esternoclavicular. A mo direita ao desenvolver foras tentando deslizar a clavcula isto no dever ser sentido pelo indicador da mo esquerda demonstrando a integridade articular. Quando h agenesia discal haver um deslocamento superior da clavcula e quando houver ruptura do ligamento interclavicular, no teste acima a clavcula poder deslizar para baixo.

21)

Para provocar um deslizamento anterior e posterior o fisioterapeuta deve segurar o tero

mdio da clavcula e for-la para frente e para trs e se isso ento acontecer um forte indcio de ruptura do ligamento esternoclavicular anterior e esternoclavicular posterior.

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22)

Teste para a articulao acromioclavicular: segura-se firmemente o bordo anterior e

posterior da clavcula no tero lateral com dedos, e indicador e mdio em oposio ao polegar de uma das mos enquanto os mesmos dedos da mo se apoiaro no acrmio deslizaro para frente e para trs ao sofrer essas foras que sero realizadas sobre ela. Caso isso ocorra pode ser ruptura total ou parcial do ligamento acromioclavicular anterior e talvez do ligamento coracoclavicular (conide e trapezide) quando a suspeita recair mais sobre este ltimo o procedimento dever ser o que se segue:

23)

Teste para o ligamento conide e trapezide: paciente sentado ou deitado em D.D. tanto

no teste anterior como neste. As mos devero estar como descrita acima, no entanto deve ser feita uma protuso de escpula para facilitar as foras exercidas para cima e para baixo sobre a clavcula e se esta em conseqncia deslizar para cima, as suspeitas sobre leso do ligamento coracoacromial aumentaro. Quanto articulao escapulo umeral devemos manuse-la ao nvel de 55 a 70 de abduo e em torno de 30 de aduo horizontal e rotao neutra, em busca de detectar retrao muscular, ligamentar, capsular. (Paciente pode ser portador de retrao ligamentar generalizada por isso deve ser feito em ambos os membros em oposio de repouso).

24)

Verifica a retratilidade posteriormente: paciente deve estar em D.D. e com essa

articulao fora da maca e na posio acima referida (55 a 70...) quando ento o fisioterapeuta segura o brao na regio posterior da extremidade distal e com a outra mo colocada na parte anterior da cabea umeral, imprime nesta fora moderada em sentido posterior.

25)

Retratilidade inferior: a posio a mesma que a anterior, apenas uma das mos do

fisioterapeuta dar apoio na regio medial do brao na regio distal e a outra mo sobre a regio anterior supero lateral anelando-a e forando-a para baixo, caso no ceda ou haja dor positivo.

26)

Retratilidade lateral: uma das mos deve ser colocada no mero medialmente no oco axilar

e a outra na face lateral da extremidade distal do mero forando-a medialmente caso no ceda ou haja dor positivo.

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27)

Verifica a retratilidade anterior: paciente deve estar em decbito ventral estando com a

articulao escapulo umeral fora da maca quando ento o fisioterapeuta segura o brao anteriormente um pouco acima do cotovelo enquanto a outra colocada na parte posterior do mero dar a essa uma certa presso. No havendo um deslizamento normal positivo.

OBS: Quando for observada uma retrao patolgica em qualquer dessas articulaes convm analisar com muita ateno os movimentos das outras articulaes em conjunto pois pode haver comprometimento indireto no movimento global.

Avaliao do cotovelo

O cotovelo uma articulao em gnglimo ou dobradia composta por trs articulaes: mero-ulnar; mero-radial; rdio-ulnar. A primeira observao a ser feita no cotovelo dever ser o seu ngulo de carregamento o qual nos homens 5 e na mulher entre 10 a 15. A diminuio dessa angulao cubitus varus e o seu aumento o cubitus valgus. Isto acontece comumente em conseqncia de fraturas supracondilianas desviada em crianas principalmente. Quando o cotovelo se observa uma intumescncia localizada e muito dolorosa e com aparecimento repentino pode suspeitar de artrite gotosa (gota) proveniente de cido rico por isso deve ser pedido exame de sangue com dosagem de cido rico e quando no homem esse ndice for maior a 7 e na mulher a 6 confirma-se a suspeita. Quando, no entanto a intumescncia for difusa pode se suspeitar de fratura supracondiliana de mero ou fratura por esmagamento do cotovelo e nesses casos deve ser pedido RX em AP, perfil e oblquo. Lembrem-se que as fraturas levam a incapacidade funcional. O primeiro exame a ser efetuado no cotovelo no olcrano pois na sua extremidade superior que se insere o trceps braquial, e no raro essa estrutura pode inflamar-se por leso por esforo repetitivo (LER), ou seu tendo ficar comprometido. No muito comum acontecer, uma bursa que lhe suprajacente, poder inflamar-se.

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28) O teste que deve ser feito para diferenciar cada uma das leses mencionadas acima se baseiam na palpao e em movimentos que devero ser provocados: quando a leso no olcrano, em sua palpao na face medial, lateral e superior haver o relato de dor pelo paciente; isto no acontecendo, na fossa olecraniana quando palpada; no havendo fenmeno lgico, o tendo tricipital dever ser palpado. 29) A fossa olecraniana ao ser palpada profundamente e causar dor poder ser por leso em hiperextenso de cotovelo (forada) em virtude de luta, ou a fossa coronide estar comprometida em leso em flexo forada (luta). Quando da palpao suave e profunda no tendo ocorrer dor suspeita-se de bursite, e se na profunda ela aumentar as suspeitas aumentaro. 30) O tendo do trceps quando lesionado, ao ser efetuado o alongamento mximo do mesmo com uma flexo passiva total de cotovelo produzir dor. No local indicado pelo paciente da algia, esta se exacerbar na palpao, o mesmo ocorrendo na extenso contra resistida do cotovelo. Aps avaliar o trceps, descola-se a mo lateralmente at a crista supra condilar lateral palpando-a descendentemente. Nos seus 2/3 superiores origina-se o brquio-radial e nessa regio ao ser constatada dor suspeita-se de estar lesionada. Deve-se ento along-lo em teste especfico da seguinte forma: 31) Faz-se passivamente a pronao-supinao com extenso total do cotovelo, caso a algia aumente, se confirmar a suspeita ao ser feita a flexo contra resistida com a dor se exacerbando, do cotovelo. 32) ainda na crista supracondilar lateral que se aloja o msculo longo extensor radial do carpo, s que no seu 1/3 inferior e quando aparece dor em sua palpao nessa regio, suspeita-se de que esteja lesionada. Quando se pretende along-lo faz-se passivamente a extenso de cotovelo concomitante com a flexo palmar e aduo da mo, caso a dor aumente ou reaparea impede-se a flexo dorsal de punho com abduo, se a dor persistir ou aumentar, confirma-se a suspeita. Depois de examinar toda a crista supracondilar lateral, deve-se proceder ao exame do epicndilo lateral do mero. Este sendo um local muito freqente de ficar comprometido por leses de esforo repetitivo (tenista, tecladistas, digitadores e outros), na sua palpao dever ser efetuada com cautela, pois pode ser muito dolorosa. Deve ser relembrado que esse local serve de origem para os seguintes msculos: 1) supinador; 2) ancneo; 3) curto extensor radial do carpo; 4) extensor ulnar do carpo; 5) extensor comum dos dedos; 6) extensor prprio do mnimo. O teste para comprovar a epicondilite lateral do mero consiste numa srie de procedimentos a serem adotados.

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33) A) supinao mxima contra resistida; B) pronao mxima contra resistida; C) apertar os dedos do fisioterapeuta; D) opor grande resistncia dorso flexo do punho, e dedos. Essa seqncia sendo respeitada a dor tender a aumentar gradativamente. Se todas ao serem feitas provocarem dor forte sinal de leso grave. Do epicndilo lateral deve-se palpar anteriormente a fossa ulnar sabendo-se que da parte lateral para a medial esto as seguintes estruturas: o nervo msculo cutneo que no palpvel, pois se encontra sob o brquio-radial (sensibilidade do antebrao), depois vem o tendo do bceps, a artria braquial sobre o braquial e o nervo mediano, quando ento se chegar ao epicndilo medial. Este tambm passvel de ser lesado por LER. Quando isto acontecer acusar dor palpao e podemos test-lo da seguinte forma: 34) Alonga-se os msculos que dele se originam (passivamente) e caso haja o relato de dor se opor uma resistncia ao trabalho que cada um dever efetuar: 1) pronador redondo; 2) flexor radial do carpo; 3) palmar; 4) flexor ulnar do carpo; 5) flexor superficial dos dedos. Quando a dor aumentar ou reaparecer com esses procedimentos, a epicondilite medial estar confirmada. Entre o epicndilo medial e a face medial do olcrano se situa o nervo ulnar. Em neurite infecciosa (hansenase) comum ficar bem intumescido esse nervo. 35) Os reflexos miotticos, pesquisados com martelo de borracha tem as seguintes integraes: 1) bceps C5; 2) brquio-radial C6; 3) trceps C7. 36) Para se anular a gravidade para a supinao e a pronao o paciente sentado deve estar com o brao e o cotovelo fletidos em 90 e efetuar o arco de ambos os movimentos. 37) Quando houver um bloqueio flexvel que impea a extenso total do cotovelo, isto , chegando ao limite alcanado pela fora do paciente, e se este limite for aumentado por uma fora adicional pode-se pensar em que haja encurtamento do bceps, ou do braquial, ou do brquio-radial, ou dos trs. com a palpao que se determinar o diagnstico diferencial. 38) Quando houver um bloqueio flexvel que impea a flexo total do cotovelo sinal de encurtamento do trceps braquial. Em ambos os casos deve ser mensurado o arco de movimento, isto sendo feito com o gonimetro, da seguinte forma:

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39) O fulcro do gonimetro deve coincidir com o eixo articular do cotovelo e cada uma das hastes que o compe deve estar bem ajustada ao brao e ao antebrao e se faz ento a flexo mxima e se observa no gonimetro o grau que atingiu, em seguida a extenso mxima e tambm verificando no gonimetro o grau que atingiu. Convm ainda fazer a perimetria, sempre nos mesmos pontos adotados. 40) Quando houver um bloqueio flexvel impedindo a pronao total sinal que os supinadores esto encurtados. 41) Quando houver um bloqueio flexvel impedindo a supinao total sinal que o pronador quadrado ou redondo (ou os 2) esto encurtados. Quando se suspeita de uma m congruncia na articulao do cotovelo proveniente de uma reduo realizada inadequadamente ou por degenerao por reumatismo, faz-se o seguinte teste usando-se os dedos polegar, indicador e mdio os quais se apoiaro respectivamente, no epicndilo medial, no olcrano e no epicndilo lateral. 42) Neste teste, quando h uma perfeita harmonia articular esses trs dedos estaro formando uma linha reta horizontal com o cotovelo estendido e um tringulo issceles com o cotovelo fletido. Havendo suspeita para leso do ligamento colateral radial ou lateral (fita em forma de leque que vai do epicndilo lateral, anteriormente ao ligamento anular e ao processo coronide e posteriormente ao olcrano) faz-se o teste que consiste em colocar uma das mos logo acima do cotovelo em sua face medial e a outra na face lateral do punho. 43) Com essa pea e com o cotovelo fletido em cerca de mais ou menos 10 a 15 a mo apoiada no punho desenvolver um esforo varo, e caso haja um deslocamento com algia (pequeno), ou grande deslocamento considerado como positivo. Na suspeita de leso do ligamento colateral ulnar ou medial (vai do epicndilo medial ao tubrculo medial do processo coronide, anteriormente e ao olcrano posteriormente), uma das mos ficar logo acima do cotovelo em sua face lateral enquanto a outra mo ficar na altura do punho medialmente realizando o teste de nmero. 44) A mo que se encontra na altura do punho desenvolver um esforo valgo e caso acontea um grande deslocamento sem dor ou pequeno deslocamento com dor considerado positivo. Se for recente conveniente ficar imobilizado cerca de 21 dias com C.G e raio laser.

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Em um exame de punho, este pode ser iniciado pelos tneis existentes em sua regio dorsal, em nmero de seis, os quais transportam tendes de msculos extensores suscetveis de serem lesionados, principalmente por LER ou DORT. Vejamos, pois o tnel. Tnel 1: Est localizado no processo estilide do rdio, onde lateralmente, h uma polia na qual se aloja o longo abdutor do polegar e o curto extensor do polegar, os quais podem ser testados com o de nmero: 45) Pede-se ao paciente para cerrar o punho, ou se faz passivamente a flexo palmar do polegar e em seguida dos demais sobre ele. Depois feito com cuidado, passivamente, abduo e a aduo do punho, e esta quando efetuada, o paciente relatar dor aguda na altura do processo estilide (radial) ser considerado positivo como sinal de FINKELSTEIN. Isto caracterizar a doena de de Quervains (tendinite estenosante), a qual se confirmar pela exacerbao da dor quando da palpao dessa regio. Tnel 2: formado pela face lateral do tubrculo radial dorsal (lister) que contm o longo extensor radial do carpo e o curto extensor radial do carpo, podendo-se palp-los ao ser ordenado ao paciente que feche a mo com bastante fora. Para saber qual dos dois est lesado faz-se. 46) Se no alongamento de cada um deles houver relato de dor haver essa suspeita, a qual ser confirmada ou no, com o trabalho contra resistido. O alongamento do longo extensor radial do carpo dever ser feito com o cotovelo estendido e provocando-se uma flexo palmar de mo acompanhada de aduo, se houver dor exacerbada se confirmar a suspeita caso a algia aumente na resistncia oferecida flexo dorsal concomitante com abduo do punho. O diagnstico diferencial se dar nos movimentos efetuados, uma vez que o curto extensor do carpo no participa na abduo do punho e se origina do epicndilo lateral. Na pesquisa dos demais tneis do punho temos, pois o: Tnel 3: Na face medial do tubrculo radial dorsal est contido o tendo do extensor longo do polegar o qual, neste local (em sua sada) faz um giro de 45 em direo lateral (polegar). Ele de fcil localizao e pode ser palpado. tambm suscetvel a rupturas em fraturas de colles e em artrite reumatide. Neste caso faz-se o teste nmero: 47) Paciente incapaz de fazer a flexo dorsal da falange distal do polegar na ruptura total. Nas leses menos graves, na flexo palmar dessa falange acusar dor e nos movimentos contra resistidos dessa falange, a dor se exacerbar (flexo dorsal da falange distal).

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Tnel 4: Localiza-se lateralmente articulao rdio-ulnar distal, e conduz mo os tendes do extensor comum dos dedos e o extensor prprio do indicador. So palpados com uma certa facilidade e se isto ocasionar dor, podemos alonga-los com uma flexo palmar passiva mxima e se ela se exacerbar deve ser feito o teste de nmero. 48) Consiste em opor resistncia flexo dorsal dos mesmos dedos aps suas flexes passivas. Se a dor aumentar positivo. Tnel 5: Localiza-se medialmente ao processo estilide da ulna e na face dorsal, por onde passa o extensor prprio do dedo mnimo, que quando lesado acusa dor na palpao e ao ser alongado em sua flexo total palmar. Para confirmar essa leso faz-se o teste de nmero: 49) Consiste em opor resistncia flexo dorsal, aps flexo passiva, e caso a dor se exacerbe positivo. As artrites reumatide podem acomete-los. Tnel 6: Localiza-se no sulco formado pelo pice do processo estilide da ulna e a cabea da ulna. suscetvel de ruptura em fraturas de COLLES com comprometimento desse processo (estilide) e tambm nas A.R . 50) Aps se alongado com uma flexo palmar e abduo com dor, esta se exacerba na extenso com aduo contra resistidas, confirma leso no extensor ulnar do carpo. Temos ainda que observar o tnel carpal formado pelo osso pisiforme e o hmulo do hamato medialmente e a tuberosidade do escafide e o tubrculo do trapzio lateralmente. As estruturas contidas nesse tnel so as seguintes: os 4 tendes do flexor profundo, os 4 tendes do flexor superficial (dos dedos), mais o tendo do longo flexor do polegar e o nervo mediano. Qualquer distrbio que ocasione o aumento de volume de uma dessas estruturas inclusive o retinculo flexor, poder determinar a compresso do nervo mediano levando a chamada Sndrome compressiva do tnel carpal. Desses distrbios os mais freqentes so: 1) Edema Traumtico agudo ou crnico; 2) Edema Inflamatrio associado com Tenossinovite Reumatide; 3) Ostefitos nas articulaes do Carpo; 4) Cisto sinovial; 5) Lipoma. O paciente relatar dor ou parestesia nos dedos polegar, indicador e mdio. Quando no tratada convenientemente pode levar at a hipotrofia ou atrofia da regio tnar. Estabelecemos o diagnstico atravs do teste de.

51) Phalen: paciente com braos fletidos e cotovelos tambm em 90 e tendo o dorso das mos encostados um ao outro e permanecendo 1 minuto.

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Se antes de decorrer esse tempo o paciente relatar o aumento da dor ou da parestesia nos trs dedos mencionados se suspeitar dessa sndrome, o que ser confirmado ao se fazer o teste de tinel que consistir no seguinte. 52) Tinel: provoca-se um choque mecnico (batida) sobre o nervo mediano sabendo-se estar no seu trajeto (nas proximidades da articulao do punho) entre o flexor superficial dos dedos e o flexor radial do carpo e estando sob o palmar longo. Se com esse procedimento o paciente relatar a sintomatologia j referida, se considera como um forte indcio da sndrome suspeita. Dever ser feito ento o teste chamado filliat-wilson. 53) O qual consiste em inflar o esfigmomanmetro at chegar a atingir a presso arterial mxima e deixar sem retroagir o ar inflado durante 1 minuto. Se antes de terminar esse tempo houver o relato da sintomatologia relatada estar ratificado ento o diagnstico da S.C.T.C. Em relao aos tneis da mo podemos considerar ainda o de Guyon no qual se alojam o nervo e artria Ulnar e esse nervo pode sofrer uma compresso nesse espao formado pelo pisiforme e o Hmulo do Hamato. Quando isto acontece o relato de dor ou parestesia em nvel dos dedos anular e mnimo. O teste de Phalen pode tambm ser feito. Em ambos os casos podem ser adotados o raio laser, iontoforese com salicilato de sdio no plo negativo sobre a regio, e o positivo em oposio durante 20 minutos com 2 mA de intensidade, ou o plo positivo na regio e o negativo em oposio. Uma afeco que acomete a mo a Contratura de Dupuytren consiste numa contratura progressiva do tecido fibroso da fscia palmar na sua regio medial e no seu incio pode ser detectada pela palpao na qual se sentir ndulos diminutos na fscia palmar e raramente na plantar que se tornam aderentes pele suprajacente e ao se expandirem se tornam tambm aderentes aos tendes dos flexores dos dedos principalmente o 5 e o 4 impedindo-os de executarem a flexo dorsal total dos mesmos. Quando ainda esto incipientes a corrente galvnica (plo +) na fscia e o negativo em oposio 20 minutos com intensidade de 1 mA tem timo prognstico. Quando da fase de grande expanso s infiltrao de cortizona ou at mesmo cirurgia. Quando se suspeita de neurite do nervo Ulnar o teste a ser feito o de. 54) Bico de Pato: consiste em mandar o paciente ficar com seu polegar em grande aproximao com os demais os quais estaro juntos, pedindo ento para fazer a flexo dorsal da 1 falange e depois sua flexo palmar mantendo as demais em extenso nos dois movimentos. positivo quando no conseguir. Como esse movimento coordenado efetuado pelos lumbricais e intersseos dorsais e palmares e estes serem inervados pelo Nervo Ulnar explica-se ento no conseguir o movimento ordenado.

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Para se confirmar esse tipo de leso pode-se ordenar para o paciente abduzir e aduzir os 4 dedos mediais (anulando a gravidade e vencendo-a) se no conseguir confirmar a leso do Nervo Ulnar. 55) Este teste visa analisar a integridade do flexor superficial, consiste em fixar os demais dedos em extenso e se pede para o paciente fletir seu dedo (livre), se no conseguir pode ser leso desse msculo. 56) Este teste para o flexor profundo, consiste em fixar as falanges proximal e media e pedir para fletir a distal. Se no conseguir sinal de leso provvel desse msculo. 57) Este teste avalia o suprimento sanguneo da mo, chamado de allen. Consiste no seguinte: manda-se o paciente abrir e fechar seguidamente sua mo rapidamente. Em seguida mande parar o movimento estando com a mo fechada e nesse momento com o polegar na artria radial e o indicador e o mdio na Artria Ulnar o fisioterapeuta tentar oclu-las exercendo presso. Em seguida mandar abrir a mo, ela dever estar plida, e isto dever desaparecer (enrubedecer) quando for liberada uma das artrias. Se isto no ocorrer ou se o fizer de forma vagarosa, indicar uma ocluso parcial ou total da artria depois repete-se o procedimento com a outra artria. 58) Este teste de Allen tambm feito em relao a qualquer dedo, o procedimento o mesmo, apenas a presso para ocluir ser nas artrias digitais em nvel medial e lateral da falange proximal e liberando ento uma das artrias. Avaliao de coluna postural O aumento das curvaturas fisiolgicas chamado de hipercifose e hiperlordose, sendo que suas ausncias so chamadas de costa plana quando isso for uma constante, ou retificao da cifose ou da lordose e quando ocorrer pode ser conseqncia de contraes antlgicas (de defesa). As curvaturas laterais da coluna so chamadas de escolioses. Essas curvaturas para serem melhor analisadas deve ser usado o retculo ou simetgrafo se interpondo entre o fisioterapeuta e o paciente, este estando de sunga ou mai, ou desnudado, na posio ortosttica, de frente, de costas e de perfil (D.E). As cifoses podem ser originrias de posturas inadequadas ou por doenas como o MAL DE POT (tuberculose na coluna), mal de Schevermann (osteocondrose na coluna), espondilite anquilosante. Nas cifoses ditas posturais, a causa predominante uma retrao de peitoral maior e menor e do grande dorsal os quais devem ser alongados e concomitantemente devem ser fortalecidos os rombides maior e menor e as fibras mdias do trapzio. Pode ser prescrito tambm o colete de BOSTON ou o de MILWAUKE (adaptado) nas hiperlordoses, pode estar presente, numa grande incidncia, um encurtamento do iliopsoas, dos paravertebrais lombares quando ento se far um teste para verificao do encurtamento do iliopsoas.

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59) Teste de Thomas: paciente em D.D. com membros inferiores estendidos (maca dura), e caso haja a concavidade da lordose lombar o fisioterapeuta coloca a mo sob essa regio e pede para o paciente fletir seus joelhos e coxas, estas encostando no abdome. Caso a curvatura desaparea se percebe a retrao do iliopsoas. Este dever ser alongado, assim como os paravertebrais (puxar os joelhos contra o abdome elevando o sacro). Para alongar o iliopsoas puxar um joelho dobrado, mantendo passivamente (presso das mos do fisioterapeuta) o outro joelho estendido. (mostrar RX schevermann) Deve ser fortalecida a musculatura abdominal. As escolioses podem ser: idiopticas, paralticas, congnitas e por vcio postural. Podem tambm ser estrutural e postural. Quanto a essas duas ltimas, a estrutural aquela em que qualquer posio adotada pelo paciente a escoliose estar presente. Nos RX se verificar deformidades vertebrais (corpos com assimetria). Na escoliose postural ao assumir determinada postura, como levantar um dos braos, ficar de joelhos numa perna e com a outra abduzida, a curva escolitica desaparece. As escolioses idiopticas so aquelas em que no se chega a concluso do que ocasionou a curvatura. As congnitas so aquelas em que se observa anormalidade que esto presentes desde o nascimento como por exemplo, vrtebras em cunha em que se observa em alguma vrtebra a presena de um pedculo de um lado e dois de outro, sinostoses unilaterais impedindo o crescimento normal da vrtebra ou agenesia unilateral de costelas (mostrar RX). As escolioses paralticas so as que se originaram de poliomielite (hoje felizmente rarssimo, graas a vacina Sabin), ou de paralisia cerebral, ou de espinha bfida. Quanto s escolioses posturais podem ser decorrentes de um membro mais curto que o outro e quando se suspeita pede um RX especfico (escanometria) e enquanto no se tem o resultado faz-se a mensurao com uma fita mtrica (da espinha ilaca antero superior ao malolo medial e ao malolo lateral). Caso haja desigualdade recomenda-se adicionar um reforo no salto do sapato do lado menor. Ao serem feitos pedidos de RX para a coluna vertebral devem ser pedidos na posio ortosttica, em AP e em perfil. Em algumas outras escolioses posturais, tendo os membros inferiores sem discrepncia, porm com um desvio da regio sacra ilaca mais para um dos lados, ao ser observada a regio gltea (de cima para baixo) se constata haver um maior volume de um lado, levando a suspeitar tratar-se de hipertrofia do mdio glteo desse lado. Deve ser feito um trabalho de fortalecimento do mdio glteo contra lateral e em frente ao espelho deslocar o quadril para o outro lado contando de 1 a 10, 20 vezes em trs sesses dirias. Alguns autores afirmam que at a 10 no tem muito problema e que acima de 60 deve ter retificao cirrgica. No seu tratamento tambm deve ser adotado o colete de MILWAUREE.

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Ao nos referirmos a uma escoliose devemos faz-lo com referncia a sua convexidade, e quando localizada no lado esquerdo dito como sendo sinistro e quando do lado direito, de destra e a regio onde isso for constatado so avaliadas ainda com simetrgrafo ou fio de prumo. H dois mtodos para mensurar as escolioses o de COBB, o mais empregado e o de RISSER, nas radiografias. COBB - localiza-se a vrtebra mais baixo que est mais inclinada e sob seu bordo inferior demarca-se uma linha reta que se afaste. Localiza-se a vrtebra superior de maior inclinao e do seu bordo superior demarca-se uma linha reta afastando-se do plano mediano. De cada uma dessas linhas faz-se uma perpendicular em direo a outra. A interseco das perpendiculares determinar o grau da escoliose (fora da coluna).

RISSER - o inicio igual s que das vrtebras selecionadas e que saem direto as perpendiculares que ao se cruzarem determinaro o grau escolitico.

na coluna lombar que fica alojada a cauda eqina sendo esta o conduto neural para os membros inferiores e esta regio d mobilidade ao tronco alm de fornecer-lhe base de sustentao, transmitindo o peso do corpo pelve a aos membros inferiores. Para uma melhor avaliao recomendvel o paciente despir-se e caso ele seja portador de leso de lombar evitar movimentos amplos de flexo, inclinao lateral e de rotao, ficando com a coluna semi-rgida ou rgida. Convm lembrar que a medula espinhal termina em L2. Para palpar a coluna lombar do paciente, este deve estar de costas e em p para o fisioterapeuta que estando sentado colocar seus dedos indicadores sobre os pontos mais altos das cristas ilacas e os polegares na linha mediana na juno de L4-L5 onde est o mesmo nvel das cristas. Como os dois processos espinhais no esto superpostos marcam o nvel real dos corpos vertebrais, isto servindo para identificar as outras vrtebras. Esse conhecimento ganha uma grande valorizao quando se pretende fazer o teste da campainha com o qual pode-se localizar a provvel vrtebra que esteja comprometida. Consiste no seguinte: provoca-se um choque mecnico (batida) com a polpa do dedo indicador sobre os processos espinhais das vrtebras acima e abaixo da que estaria comprometida com bastante presso, e na lesada com menor intensidade. Se o paciente relatar que justamente o ltimo choque produziu-lhe dor, parestesia pode ser hrnia discal (explicar RX) inflamao do prprio processo espinhal ou a sndrome da faceta superior e inferior.

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Lembre-se que todos os processos espinhais devem ser palpados, bem como os espaos que eles guardam entre si, na busca de leses do ligamento supra-espinhal que vai do pice do processo espinhal ao pice dos processos espinhais das vrtebras acima e abaixo, como tambm do ligamento espinhal, este indo do bordo inferior da base do processo espinhal, ao bordo superior da base que lhe subjacente. Quando ao invs da presena do processo espinhal houver uma depresso pode-se suspeitar de espina bfida (falta de soldadura do arco posterior), ou de espondilolistese (deslizamento de uma vrtebra em relao as que lhe so subjacentes). Nesse exame em sua estrutura mais inferior pode ser examinado o cccix doloroso (coccidinia) que na maioria dos casos conseqncia de trauma direto. Pode ser palpado posteriormente, ou se houver necessidade de uma palpao mais efetiva dever ser feito o toque retal. Este teste feito com a mo enluvada, estando o dedo indicador lubrificado d-se um primeiro toque para verificar a presena de reflexos anais superficiais (S2, S3, S4). Para facilitar a introduo do dedo deve-se pedir para o paciente fazer um esforo como se fosse evacuar, provocando dessa forma o relaxamento do esfncter anal superficial. No decorrer da palpao o fisioterapeuta perceber a contrao do esfncter anal profundo em torno do seu dedo (S5). Isso no ocorrendo indica probabilidade de anormalidade em S5. E em seguida, o fisioterapeuta pina segurando o cccix e analisando-o. Os principais problemas que acometem os pacientes fazendo-os procurarem o fisioterapeuta ou o mdico so as lombalgias e as lombociatalgias. Na suspeita desta, pode-se verificar o acometimento do nervo citico, estando o paciente em p, pedindo-lhe para flexionar o joelho e coxa, e fazer ento uma palpao numa rea correspondente, entre o tber isquitico e o trocanter maior, que trajeto do nervo citico. Se aparecer dor a suspeita ser confirmada ou descartada atravs dos testes de LASEGUE com sua respectiva confirmao e ratificado executando-se o teste da CORDA DO ARCO.

60) Teste de Lasegue: paciente em D.D. o fisioterapeuta far passivamente uma flexo de coxa (145) mantendo o joelho estendido. Se o paciente relatar dor, e esta diminuir ao ser flexionado seu joelho, dever ser repetido o 1 movimento quando ento o fisioterapeuta far uma grande dorso flexo do p. A dor aumentando j uma certa confirmao da ciatalgia, que ser ratificado pelo teste da corda do arco.

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Teste Homann: aps no teste de Lasegue o paciente ter relatado dor na altura do sleo profundamente na sua dorsoflexo deve se suspeitar de varize profunda e por essa razo o fisioterapeuta deve fazer palpao e o paciente acusando dor confirma-se a suspeita.

Sndrome do Piriforme: O piriforme (msculo rotador lateral) localiza-se sobre o nervo citico e algumas vezes ele entra em espasmo proporcionando grande dor e (inflamao) no nervo citico, a Sndrome do Piriforme. Esta sndrome testada da seguinte forma: paciente sentado, ps apoiados e deve executar a ordem de colocar o seu malolo lateral sobre o joelho do outro lado. A sndrome estando presente no conseguir executar o movimento, porque a dor aumentar enormemente e ento ele tentar ajudar com a mo, constituindo-se, portanto a possibilidade dos testes. Nos casos mais graves na rotao medial passiva a dor aumentar enormemente.

61) Teste da corda do arco: consiste no seguinte: paciente em D.D. o fisioterapeuta faz passivamente a flexo da coxa e joelho dando apoio no p do paciente. Em seguida localiza a cabea da fbula palpando-a, para depois deslizar numa palpao, em direo medial no cavo poplteo, no raro, pode se constatar o nervo citico intumescido e extremamente lgico a palpao mesmo que seja feita suavemente. Uma forma para se eleger o local provvel da leso, consiste no conhecimento dos dermtomos de membros inferiores, pois o relato pelo paciente de dores localizadas, ou parestesias, ou anestesias em determinadas reas da pele pode ser conseqncia de acometimento na altura de sua integrao medular.

62) Dermtomos de membro inferior. O limite superior sensitivo do membro inferior (L1) a prega inguinal e o seu limite inferior corresponde a uma distncia de cerca de 2 cm se iniciando medialmente e se continuando mais ou menos transversalmente em sentido lateral.

63) L2 uma rea bem mais larga, cerca de 15 cm de largura como superfcie.

64) L3 uma rea mais estreita logo abaixo, cujo limite inferior corresponde a uma linha horizontal logo acima da borda superior da patela.

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65) L4 corresponde a uma rea longitudinal que tem seu limite anterior a crista da tbia atravessando a articulao tbio-trsica e se dirigindo a face medial do p e do hlux.

66) L5 corresponde a uma rea longitudinal que seu limite anterior.

67) S1.

68) S2.

69) reflexo anal.

Avaliao do p

Paciente com histria de ter pisado de mau jeito, pesquisar ligamentos deltide ou medial e o lateral. Deltide: ligamentos tbiotalar anterior, tbionavicular e tbiocalcanear. O ligamento deltide mais quadrangular que triangular e se insere no malolo medial (em suas faces anterior, medial e posterior). Este ligamento composto de parte tbiotalar anterior alcanando o colo do talo. Aps uma leso recente, como uma ruptura, dessa estrutura, esta condio ser detectada provocandose passivamente uma everso acompanhada de flexo plantar e com relato de exacerbao de dor pelo paciente. No local da dor indicado pelo paciente este sentir tambm dor (insero ou seu trajeto), na palpao do ligamento. Em sua parte ntegra ele estar tenso, porm onde houve a ruptura sente-se um abaulamento, no entanto se a ruptura for completa isto ser constatado pelo teste de gaveta positivo.

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Este teste realizado da seguinte forma: com uma das mos o fisioterapeuta envolve a regio bimaleolar anteriormente, e com a outra puxa o calcneo para frente, se o p deslocar-se nessa direo indica que essa suspeita tem fundamento. O ligamento tbionavicular superficial e de certa forma se superpe ao tbiotalar anterior e se insere na parte superior e medial do navicular, ficando conseqentemente uma de suas estruturas mais abaixo do que as do tbiotalar. A tcnica para se alongar esse ligamento provocando passivamente a everso do p num ngulo de 90 da articulao tbiotrsica e se provocar dor, pode ser comprometimento do ligamento tbionavicular o qual ser confirmado pela palpao. O ligamento tbiocalcanear alm de ter uma conexo com uma parte do talo (abaixo da cauda da faceta em forma de vrgula para o malolo medial) conta com outra parte interposta e suprajacente a qual se insere no sustentculo do talo. Alguns pacientes embora tenham o grau de fora muscular normal (no 1 momento), no entanto a resistncia muscular e fisiolgica orgnica do paciente est comprometida e quando se suspeitar desse quadro faz-se o teste de Mingazzini. O fisioterapeuta coloca o membro inferior do paciente o qual dever em D.D. numa flexo de 90 de coxa e joelho devendo permanecer em flexo durante 1 minuto. 1) Se antes de decorrer este tempo o membro inferior oscilar e a coxa cair em extenso fraqueza do iliopsoas. 2) Se a perna oscilar e cair em grande flexo fraqueza do quadrceps. 3) Se a coxa oscilar e cair em abduo fraqueza dos adutores. 4) Se a coxa oscilar e cair medialmente fraqueza do glteo mdio. 5) Se a coxa oscilar caindo em direo ao tronco ser fraqueza do glteo mximo. O teste de Mingazzini serve tambm para testar o semitendneo, semimembranceo e os rotadores medial e lateral da coxa e nesta circunstncia o paciente dever estar em D.V. e estando os joelhos fletidos em 90 devendo permanecer nessa posio em 1 minuto. 1) Se a perna oscilar e cair em direo a cama fraqueza do semitendneo, semimembranceo, bceps femoral. 2) Se a perna oscilar e dirigir-se a regio posterior da coxa fraqueza do quadrceps. 3) Se a perna oscilar e ultrapassar o plano mediano fraqueza dos rotadores laterais.

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4) Se a perna oscilar e afastar-se do plano mediano fraqueza do glteo mnimo. OBS: Quando se tratar de pessoas idosas esses testes devem ser feitos para verificao com o tempo menor de permanncia. Esses testes tambm servem para detectar problemas outros como: algias que podem impedir a permanncia e at mesmo retraes musculares que possam impedir demais posturas indesejadas.

Avaliao do joelho

O joelho uma articulao sinovial que possui os movimentos de flexo e extenso e ainda o de rotao medial e lateral. Os de rotao em sua amplitude mxima s alcanada quando o joelho est fletido em 90. Sua rotao lateral efetuada pela contrao do bceps femural, enquanto sua rotao medial promovida com a contrao dos msculos semitendneos e semimembranceo. Em anatomia se diz que a extenso da perna feita pela contrao do quadrceps e que sua flexo provocada com a contrao dos msculos bceps femural (lateral), semitendneo e semimembranceo (medial). O fisioterapeuta tem o dever de saber que a afirmao acima uma meia verdade, pois se um indivduo estiver em p com um dos joelhos todo fletido a sua extenso vagarosa se far pela contrao excntrica dos msculos bceps femural, semitendneo, semimembranceo (ditos flexores). Na posio sentada, com um dos joelhos totalmente estendido e quando fizer sua flexo total vagarosamente, at chegar aos 90 o quadrceps fez uma contrao excntrica, sendo que aps os 90 (flexo total), os msculos atuantes em contrao concntrica foram o bceps femural, o semitendneo e o semimembranceo. A articulao do joelho composta de uma cpsula articular, vrios ligamentos, da patela e da superposio dos cndilos femurais aos cndilos tibiais, mas que se interpondo entre eles h o menisco medial e o menisco lateral. Alm dessas estruturas h formaes que participam fisiologicamente do joelho, as quais so chamadas bursas. Quando inflamadas so chamadas bursites. Numa avaliao do joelho as primeiras estruturas a ser avaliadas so essas bursas, com o seguinte procedimento: faz-se uma palpao cautelosa, porm profunda, na bursa supra patelar que se localiza cerca de 2 a 3 cm de distncia do bordo superior da patela em sua parte intermdia.

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Caso o paciente relate dor haver grande suspeita de ser bursite supra patelar (pode ser leso do vasto intermdio ou do vasto femural). Na parte anterior da patela localiza-se a bursa pr-patelar, e esta ao ser palpada cuidadosamente, houver relato de dor uma bursite pr-patelar (centro). Existem ainda duas outras bursas localizadas abaixo da patela, so a infra-patelar superficial e a infra-patelar profunda. Essas duas bursas devem ser palpadas com joelhos fletidos e relaxados (apoiados). Elas esto em ntima relao com o tendo patelar, a infra-patelar superficial esta frente desse tendo e a profunda, posteriormente ao tendo. O que difere na avaliao o grau de presso exercida na palpao para atingir uma ou a outra. O diagnstico diferencial deve ser estabelecido, uma vez que o relato de dor nessa palpao pode ser conseqncia de tendinite patelar. Para fazer essa distino, basta palpar o tendo exercendo o fisioterapeuta foras contrrias com cada dedo (polegar) na face medial e lateral desse tendo, caso a dor se exacerbe nesta ltima palpao confirma-se a leso do tendo patelar. O osso patelar deve tambm ser examinado, estando o paciente em decbito dorsal e com o quadrceps relaxado. A patela normal nesse exame pode ser localizada passivamente sem proporcionar dor. Caso haja esse relato (dor) a patela tem que ser palpada em toda a sua regio anterior e ser submetida a presses exercidas com os polegares, ou com o polegar e o indicador e mdio, do bordo superior contra o inferior e do bordo medial contra o lateral. Caso haja relato de dor em qualquer dessas manobras pode-se suspeitar de fratura, principalmente em histria de trauma direto ou em queda sobre o joelho, e nesse caso para diminuir dvidas pede-se RX em PA e perfil do joelho.

Teste de McMurray: durante a flexo e extenso do joelho, a ruptura do menisco pode produzir um estalido audvel ou palpvel na regio da linha articular. O excesso de sensibilidade palpao da linha articular sugere a possibilidade de ruptura do menisco. As rupturas do menisco posterior so difceis de ser identificadas. Para diagnostic-las, foi desenvolvido o teste de McMurray. Pea ao paciente para deitar em decbito dorsal com as pernas em posio neutra. Com uma das mos, segure-lhe o calcanhar e flexione a perna completamente. Em seguida, coloque sua mo livre sobre a articulao do joelho de modo que seus dedos toquem a linha articular medial e o polegar e a eminncia tnar se apiem sobre a linha articular lateral. Rode a perna interna e externamente soltando a articulao do joelho.

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Empurre a face lateral aplicando face medial da articulao um esforo valgo, enquanto que concomitantemente a perna rodada externamente. Mantenha o esforo valgo, a rotao externa e estenda a perna lentamente enquanto palpa a linha articular medial. Se esta manobra produzir um estalido audvel ou palpvel no interior da articulao, provavelmente haver ruptura do menisco medial que preferencialmente se d na sua poro posterior.

Teste de compresso de apley e de trao

Teste de Compresso ou Opresso: este outro procedimento destinado a auxiliar no diagnstico de ruptura do menisco. Pea ao paciente para se deitar em decbito ventral com uma das pernas fletidas a 90. Apie seu joelho sobre a face posterior da coxa do paciente, suavemente, para fix-la, enquanto imobiliza o calcanhar com firmeza visando comprimir os meniscos lateral e medial entre a tbia e o fmur. Em seguida, rode a tbia interna e externamente e continue mantendo uma firme compresso. Se a manobra provocar dor, provavelmente, haver leso do menisco. Pea ao paciente para localizar a dor com o mximo de preciso. A dor na face medial indica leso do menisco medial; na face lateral sugere ruptura do menisco lateral. Teste de Trao: o teste de trao auxilia a distinguir entre os problemas de origem ligamentar e os causados por leso dos meniscos. Este teste deve seguir o teste de compresso atendendo lgica semitica. Permanea na mesma posio e mantenha a estabilizao da face posterior da coxa. Aplique trao perna enquanto roda a tbia interna e externamente. Esta manobra reduz a presso sobre o menisco deslocando o esforo para as estruturas ligamentares medial e lateral. Se os ligamentos estiverem lesados, o paciente se queixar de dor; no entanto, se o menisco estiver roto sem que haja qualquer leso ligamentar, o paciente no acusar dor.

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