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PANCREATITIS AGUDA Etiologa y patogenia Las enfermedades del tracto biliar y el alcoholismo explican 80% de los ingresos hospitalarios

por pancreatitis aguda. El 20% restante se atribuye a frmacos (p. ej., azatioprina, sulfasalazina, furosemida, cido valproico), uso de estrgenos asociado con la hiperlipidemia, infeccin (p. ej., parotiditis), hipertrigliceridemia, pancreatografa retrgrada endoscpica, anomalas estructurales del conducto pancretico (p. ej., estenosis, cncer, pncreas divisum), anomalas estructurales del coldoco y la regin ampollar (p. ej., quiste del coldoco, estenosis del esfnter de Oddi), ciruga (en especial del estmago y el tracto biliar y despus de injerto de derivacin de una arteria coronaria), vasculopata (especialmente hipertensin grave), traumatismo contuso o penetrante, hiperparatiroidismo e hipercalcemia, trasplante renal, pancreatitis hereditaria o causas inciertas. En las enfermedades del tracto biliar, los ataques de pancreatitis son causados por la impactacin temporal de un clculo biliar en el esfnter de Oddi antes de su paso hacia el duodeno. El mecanismo patognico exacto no est claro; datos recientes sealan que la obstruccin del conducto pancretico en ausencia de reflujo biliar puede producir pancreatitis, indicando que sta la desencadena el aumento de la presin en el conducto. Una ingesta de alcohol >100 g/d durante varios aos puede ser la causa de que la protena de las enzimas pancreticas precipite en el interior de los conductillos pancreticos delgados. Con el tiempo, los tapones proteicos se acumulan induciendo nuevas anomalas histolgicas. Despus de 3 a 5 aos se produce el primer episodio de pancreatitis, presumiblemente por una activacin prematura de las enzimas pancreticas. El edema o la necrosis y la hemorragia son los cambios patolgicos macroscpicos destacados. La necrosis tisular es causada por la activacin de varias enzimas pancreticas, como la tripsina y la fosfolipasa A2. La hemorragia es causada por la amplia activacin de enzimas como la elastasa pancretica, que disuelve las fibras elsticas de los vasos sanguneos. En la pancreatitis edematosa la inflamacin suele estar confinada en el pncreas, y la tasa de mortalidad es <5%. En la pancreatitis con necrosis intensa y hemorragia, la inflamacin no se limita al pncreas y la tasa de mortalidad es 10 a 50%. El exudado pancretico, que contiene toxinas y enzimas pancreticas activadas, difunde hacia el peritoneo y a veces a la cavidad peritoneal, induciendo una quemadura qumica y aumentando la permeabilidad de los vasos sanguneos. Esto causa la extravasacin de grandes cantidades de lquido rico en protenas desde la circulacin sistmica hacia "terceros espacios", con produccin de hipovolemia y shock. Al penetrar en la circulacin sistmica, estas enzimas y toxinas activadas aumentan la permeabilidad capilar en todo el cuerpo y pueden reducir el tono vascular perifrico, intensificando con ello la hipotensin. Las enzimas activadas circulantes pueden daar el tejido directamente (p. ej., se cree que la fosfolipasa A2 lesiona la membrana alveolar de los pulmones). Sntomas y signos En la pancreatitis, las enzimas pancreticas activan el complemento y la cascada inflamatoria, produciendo citocinas por ese mecanismo. Los pacientes presentan generalmente fiebre y un recuento de leucocitos elevado. Puede por ello ser difcil determinar si la infeccin es la causa o ha aparecido en el curso de la pancreatitis. Casi todos los pacientes experimentan un dolor abdominal intenso, que se irradia directamente a la espalda en alrededor de un 50%; excepcionalmente el dolor se percibe en primer lugar en la parte inferior del abdomen. El dolor suele aparecer bruscamente en la pancreatitis por clculo biliar, frente a unas pocas semanas en el caso de la pancreatitis alcohlica. El dolor es intenso y suele precisar grandes dosis de narcticos por va parenteral. El dolor es constante y terebrante y persiste sin alivio durante muchas horas y en general durante varios das. Sentarse e inclinarse hacia delante puede reducir el dolor, pero el hecho de toser, un movimiento enrgico y la respiracin profunda pueden acentuarlo. Casi todos los pacientes padecen nuseas y vmitos, a veces hasta el extremo de las arcadas secas. El paciente tiene aspecto de estar gravemente enfermo y est sudando. La frecuencia del pulso suele ser de 100 a 140 latidos/min. Las respiraciones son superficiales y rpidas. La PA puede estar pasajeramente alta o baja, con hipotensin postural importante. La temperatura puede ser normal o incluso inferior a la normal al principio, pero puede aumentar desde 37,7 a 38,3 oC en pocas horas. Puede haber embotamiento de los sentidos hasta el punto de semicoma. A veces existe ictericia escleral. La exploracin de los pulmones revela una excursin diafragmtica limitada y signos de atelectasia.

Alrededor del 20% de los pacientes experimentan distensin de la parte superior del abdomen causada por la distensin gstrica o por una masa inflamatoria pancretica grande que desplaza el estmago hacia delante. La rotura del conducto puede causar ascitis (ascitis pancretica). El dolor a la palpacin del abdomen est siempre presente y suele ser intenso en la parte alta del abdomen y menos intenso en la inferior. Puede existir rigidez muscular leve a moderada en la parte superior, pero es rara en la parte inferior del abdomen. Es excepcional que todo el abdomen presente irritacin peritoneal intensa en la forma del abdomen en tabla rgida. Los ruidos intestinales pueden ser poco activos. La exploracin rectal no suele descubrir dolor a la presin y las pruebas de sangre oculta en las heces suelen ser negativas. Complicaciones La muerte durante los primeros das de la pancreatitis aguda suele ser causada por inestabilidad cardiovascular (con shock refractario e insuficiencia renal) o por insuficiencia respiratoria (con hipoxemia y a veces sndrome de distrs respiratorio del adulto) y a veces por insuficiencia cardaca (secundaria a un factor depresor del miocardio no identificado). Se cree que las enzimas y toxinas circulantes representan un papel importante en la muerte temprana. Despus de la primera semana, la muerte suele estar causada por la infeccin pancretica o un seudoquiste pancretico. La infeccin pancretica del tejido retroperitoneal desvitalizado suele ser causada por microorganismos gramnegativos. Debe sospecharse la infeccin si el paciente mantiene un aspecto de intoxicacin generalizada con temperatura elevada y recuento de leucocitos elevado, o si se presenta un empeoramiento tras un perodo inicial de estabilizacin. El diagnstico se apoya en los hemocultivos positivos y especialmente con la presencia de burbujas de aire en el retroperitoneo en la TC abdominal. La aspiracin percutnea de exudado pancretico guiada mediante TC abdominal puede revelar los microorganismos en la tincin con Gram o el cultivo, lo cual suele llevar a un desbridamiento quirrgico inmediato. Sin un desbridamiento quirrgico extenso del tejido retroperitoneal infectado, la tasa de mortalidad suele ser del 100%. Un seudoquiste pancretico es una coleccin de lquido pancretico rico en enzimas y residuos tisulares procedente de las reas de necrosis o de un conducto obstruido ms delgado. No est rodeado por una verdadera cpsula. La muerte se produce por infeccin secundaria, hemorragia o rotura. Diagnstico La pancreatitis aguda debe tenerse en cuenta en el diagnstico diferencial de cualquier abdomen agudo. El diagnstico diferencial de la pancreatitis aguda incluye perforacin de una lcera gstrica o duodenal, infarto mesentrico, obstruccin intestinal con estrangulacin, embarazo ectpico, aneurisma disecante, clico biliar, apendicitis, diverticulitis, IM de la pared inferior y hematoma de los msculos abdominales o del bazo. Las pruebas de laboratorio no pueden confirmar un diagnstico de pancreatitis aguda, pero pueden apoyar la impresin clnica. Las concentraciones de amilasa y lipasa sricas aumentan el primer da de pancreatitis aguda y vuelven a la normalidad en 3 a 7 d. Ambas enzimas pueden seguir siendo normales si la destruccin del tejido acinoso durante los episodios previos impide la liberacin de cantidades de enzimas suficientes para elevar los niveles sricos. La amilasa srica puede seguir siendo normal si hay una hipertrigliceridemia coexistente (la cual puede contener un inhibidor circulante que tiene que diluirse antes de que se pueda detectar una elevacin de la amilasa srica). Tanto la amilasa como la lipasa sricas pueden estar aumentadas en otros trastornos, como en la insuficiencia renal y en trastornos abdominales que exigen un tratamiento quirrgico urgente (p. ej., lcera perforada, oclusin vascular mesentrica, obstruccin intestinal asociada con isquemia). Otras causas de aumento de la amilasa srica son la disfuncin de la glndula salivar, la macroamilasemia y los tumores que secretan amilasa. El cociente de aclaramiento amilasa:creatinina no parece tener sensibilidad o especificidad suficientes para confirmar un diagnstico de pancreatitis. Se emplea generalmente para diagnosticar una macroamilasemia cuando no existe verdaderamente una pancreatitis. En la macroamilasemia, la amilasa ligada a las inmunoglobulinas sricas eleva falsamente el nivel de amilasa srica. El fraccionamiento de la amilasa srica total en isoamilasa de tipo pancretico (tipo p) y de tipo salivar (tipo s) es actualmente posible en casi todos los laboratorios comerciales. El tipo p aumenta el primer da de pancreatitis y, junto con la amilasa srica, permanece elevado ms tiempo que la amilasa srica total. Sin embargo, el tipo p tambin aumenta en la insuficiencia renal y en otros trastornos abdominales graves en los cuales el aclaramiento de amilasa est alterado.

El recuento de leucocitos suele aumentar hasta 12.000 a 20.000/ml. Las prdidas de lquido en el tercer espacio pueden aumentar el Hto a cifras tan elevadas como 50 a 55%, que indican inflamacin grave. Puede producirse hiperglucemia. La concentracin srica de Ca puede disminuir ya el primer da debido a la formacin de "jabones" de Ca secundaria al exceso de generacin de cidos grasos libres, especialmente por la accin de la lipasa pancretica. La bilirrubina srica aumenta en un 15 a 25% de los pacientes porque el edema pancretico comprime el coldoco. Las radiografas simples del abdomen en posicin supina y erecta pueden revelar clculos en los conductos pancreticos (prueba de inflamacin previa y por tanto de pancreatitis crnica), clculos biliares calcificados o leo localizado en el cuadrante superior izquierdo o en el centro del abdomen (un asa "centinela" de intestino delgado, dilatacin del colon transverso o leo duodenal). La radiografa del trax puede revelar atelectasia o un derrame pleural (generalmente en el lado derecho o bilateral, pero en raras ocasiones confinado al espacio pleural derecho). Debe realizarse una ecografa; puede detectar clculos biliares o dilatacin del coldoco, indicando obstruccin biliar. Puede visualizarse el edema del pncreas, pero el gas superpuesto oscurece frecuentemente el pncreas. La TC suele ofrecer una visualizacin mejor del pncreas (a no ser que el paciente est muy delgado). La TC se recomienda en la pancreatitis grave o si aparece una complicacin (p. ej., hipotensin o leucocitosis progresiva y elevacin de la temperatura). Aunque >80% de los pacientes con pancreatitis por un clculo biliar expulsan el clculo espontneamente, la CPRE con esfinterotoma y extirpacin del clculo est indicada en los pacientes que no mejoran a lo largo de las primeras 24 h de hospitalizacin. Los pacientes que mejoran espontneamente son sometidos por lo general a colecistectoma laparoscpica programada. La colangiografa programada en esos pacientes sigue en discusin. Sin embargo, la incorporacin de la colangiografa con RMN puede convertir la obtencin de imgenes del rbol biliar en no invasiva y sencilla. Pronstico Los 11 signos pronsticos de Ranson ayudan a estimar el pronstico de la pancreatitis aguda. Cinco signos pueden documentarse al ingreso: edad >55 aos, glucosa srica >200 mg/dl (>11,1 mmol/l), LDH srica >350 UI/l, AST >250 U y recuento leucocitario >16.000/ml. El resto se determina 48 h despus del ingreso: disminucin del Hto >10%, aumento del BUN >5 mg/dl (>1,8 mmol urea/l), Ca srico <8 mg/dl (<2 mmol/l), Pao2 <60 mm Hg, dficit de bases >4 mEq/l y secuestro estimado de lquidos >6 litros. La mortalidad aumenta con el nmero de signos positivos: si son positivos menos de tres signos, la tasa de mortalidad es <5%; si son positivos tres o cuatro, es de 15 a 20%. La pancreatitis asociada con necrosis y hemorragia tiene una tasa de mortalidad 10 a 50%. Este diagnstico lo sugiere un descenso progresivo del Hto, presencia de lquido hemorrgico en la ascitis, reduccin del Ca srico y la presencia del signo de Grey Turner o el signo de Cullen (que indican extravasacin de exudado hemorrgico a los flancos o a la regin umbilical, respectivamente). Si la TC muestra slo un edema pancretico leve, el pronstico es excelente; un pncreas muy tumefacto denota un pronstico ms grave, especialmente cuando son evidentes la extravasacin de lquido (p. ej., en los espacios retroperitoneales y en la transcavidad de los epiplones) o la necrosis pancretica. La adicin de medio de contraste i.v. ayuda a identificar la necrosis pancretica debido a que la prdida de la integridad de la microcirculacin reduce la perfusin del parnquima; en consecuencia la lesin no se intensifica con el contraste. Sin embargo, si el pncreas tumefacto est edematoso, pero su microcirculacin est conservada, existe una intensificacin uniforme del parnquima. La necrosis pancretica se asocia con aumento de la patologa, la mortalidad y la posibilidad de infeccin. Los agentes de contraste i.v. deben utilizarse con precaucin si existe un deterioro renal. Adems, los datos experimentales indican que el uso de agentes de contraste i.v. durante el comienzo de la pancreatitis aguda puede causar necrosis y reas de perfusin baja (es decir, isquemia). Por tanto, la TC intensificada con contraste debe llevarse a cabo slo despus que el paciente haya sido suficientemente hidratado. Tratamiento El tratamiento de la pancreatitis edematosa leve se dirige a mantener al paciente en estado de ayuno hasta que remitan las manifestaciones de inflamacin aguda (es decir, desaparicin de la sensibilidad a la presin o el dolor abdominal, normalizacin de la amilasa srica, retorno del hambre y el bienestar) y a infundir lquidos i.v. suficientes para prevenir la hipovolemia y la hipotensin. La colocacin de una sonda nasogstrica y la eliminacin del lquido y el aire son tiles si persisten las nuseas y los vmitos o existe leo. La necesidad de tratar una pancreatitis aguda grave en una UCI puede decidirse muchas veces el primer da de hospitalizacin por cualquiera de las siguientes seales de peligro: hipotensin, oliguria, hipoxemia o hemoconcentracin (es decir, Hto >50%, que indica prdidas graves en el tercer espacio). En la UCI se monitorizan los signos vitales y la diuresis al menos horaria; el registro exacto de

flujo metablico revisado cada 8 h; los gases en sangre arterial segn sea necesario; la lnea de presin venosa central o las determinaciones con catter de Swan-Ganz cada 6 h; la valoracin del pH gstrico cada 6 h con neutralizacin de cido; Hto, glucosa y electrlitos cada 6 a 8 h; y el recuento hematolgico y de plaquetas, parmetros de la coagulacin, protenas totales con albmina, BUN, creatinina, Ca, Mg, amilasa y lipasa diariamente. El ayuno se mantiene durante 2 sem y tal vez de 3 a 4 sem. Una sonda nasogstrica controla los vmitos y el leo intestinal. Se administran bloqueadores H2 por va parenteral. Los esfuerzos adicionales para reducir la secrecin pancretica con frmacos (p. ej., anticolinrgicos, glucagn, somatostatina) no tienen un beneficio probado. Es esencial la reanimacin con lquidos; pueden necesitarse 6 a 8 l/d de lquido de reposicin con los electrlitos y coloides adecuados. La hemorragia retroperitoneal exige transfusiones. La suficiencia de la reposicin de lquidos y la funcin cardaca deben medirse al menos mediante una lnea de presin venosa central y generalmente con determinaciones obtenidas con un catter de Swan-Ganz. Si los gases en sangre arterial revelan hipoxemia debe utilizarse oxgeno humidificado mediante mscara o sondas nasales. Si la hipoxemia no responde puede ser necesaria ventilacin asistida. Si la hipoxemia persiste y la presin de enclavamiento en la arteria pulmonar sigue siendo normal, es probable que est desarrollndose un sndrome de distrs respiratorio del adulto (v. cap. 67 pueda necesitarse ventilacin asistida con presin teleespiratoria positiva. )y

El dolor intenso debe tratarse con meperidina, a dosis de 50 a 100 mg i.m. cada 3 a 4 h segn necesidades en los pacientes con funcin renal normal (la morfina causa contraccin del esfnter de Oddi y debe evitarse). Un nivel de glucosa srica de 200 a 250 mg/dl (11,1 a 13,9 mmol/l) no debe tratarse, pero los niveles superiores deben ser tratados con precaucin mediante insulina s.c. o i.v. y monitorizarse cuidadosamente. Por lo general, la hipocalcemia no se trata. Si existe irritabilidad neuromuscular, puede administrarse gluconato de Ca (solucin al 10%) en cantidades de 10 a 20 ml i.v. en 1 litro de lquido de reposicin a lo largo de 4 a 6 h. Si hay hipomagnesemia coexistente, la reposicin de Mg (al menos 8 mEq, la cantidad de una ampolla de 2 ml de sulfato Mg al 50%) debe administrarse cada 8 a 12 h diluida como antes en el lquido de reposicin. Si existe insuficiencia renal deben monitorizarse los niveles de Mg srico y administrar con precaucin el Mg i.v. Al restablecerse los niveles de Mg normales, los niveles de Ca srico deberan volver tambin a la normalidad. La insuficiencia cardaca debe tratarse mediante la correccin adecuada del estado de la volemia. La insuficiencia renal debe tratarse mediante un aumento de lquido de reposicin si existe azoemia prerrenal. Tambin puede ser necesaria la dilisis (generalmente peritoneal). El empleo de antibiticos ha sido motivo de discusin. Sin embargo, hay actualmente pruebas de que la profilaxis antibitica con imipenem puede prevenir la infeccin de una necrosis pancretica estril, aunque la mortalidad no se modifica. Los antibiticos deben emplearse para tratar infecciones especficas (p. ej., sepsis biliar, infeccin pulmonar, ITU). Si se sospecha una infeccin del pncreas debe realizarse aspiracin con aguja guiada por TC. Si la tincin de Gram o el cultivo son positivos para bacterias, deben administrarse antibiticos y se debe llevar a cabo un desbridamiento quirrgico. El lavado peritoneal para arrastrar enzimas pancreticas activadas y toxinas sigue en discusin; a pesar de la existencia de informes de mejora al menos temporal, su utilidad para aumentar la supervivencia no est confirmada. Las necesidades nutricionales del paciente tienen que ser satisfechas suficientemente. Un paciente gravemente enfermo no debe ser alimentado durante 2 a 3 sem (a menudo 4 a 6 sem). Por consiguiente, la NPT debe iniciarse en los primeros das (v. Soporte nutricional, cap. 1 ).

La intervencin quirrgica durante los primeros das est justificada en casos de traumatismo contuso o penetrante grave. Otras indicaciones para la ciruga son la sepsis biliar incontrolada y la imposibilidad de distinguir una pancreatitis aguda de una urgencia quirrgica. El valor de la ciruga durante los primeros das para controlar un curso de empeoramiento progresivo sigue sin estar claro, aunque existen comunicaciones de notable mejora tras el desbridamiento pancretico. Hace tiempo se crea que un seudoquiste pancretico que persista durante >4 a 6 sem, era >5 cm de dimetro y causaba sntomas abdominales (especialmente dolor) necesitaba una descompresin quirrgica. Sin embargo, seudoquistes 12 cm se han controlado de manera expectante. Un seudoquiste en rpida expansin, si est infectado secundariamente o se asocia con hemorragia o rotura inminente, exige drenaje. Que ste se lleve a cabo por va percutnea, quirrgica o endoscpica depende de la localizacin del seudoquiste y de la experiencia del centro hospitalario.