HIPEREMESIS GRAVDICA

1. DEFINICIN Las nauseas y vmitos son una situacin clnica muy frecuente en el embarazo que afecta al 75-80 % de las gestantes. El espectro ms grave de esta situacin clnica conocido como hiperemesis gravdica es mucho menos frecuente y afecta en realidad al 0,5-2 % de todas las gestaciones. No existe consenso acerca de la definicin de la enfermedad, pero la mayora de las definiciones incluyen vmitos persistentes en ausencia de otras patologas que los expliquen con prdida ponderal importante (superior al 5% del peso inicial). 2. ETIOLOGA La etiologa de la hiperemesis gravdica es desconocida, aunque diferentes causas han sido propuestas: Niveles elevados de Beta-hCG y estrgenos, la "masaplacentaria" (las mujeres con embarazos mltiples o enfermedad trofoblstica presentan con mayor frecuencia sintomatologa de nauseas y vmitos), factores psicolgicos y factores familiares (mujeres que tienen madres o hermanas que hayan presentado nauseas y vmitos tienen ms probabilidad de presentarlas). 3. DIAGNSTICO El diagnstico de hiperemesis gravdica es muchas veces un diagnstico de exclusin y bsicamente clnico: 1. Paciente que explica varios vmitos al da en relacin o no con las comidas. Intolerancia total o parcial a la ingesta. 2. Ausencia de otra sintomatologa: No fiebre, no dolor abdominal, no cefalea, no alteraciones neurolgicas. No todas las pacientes que vomitan al inicio de la gestacin presentan una hiperemesis (diagnstico diferencial con otras patologas que presentan vmitos. Ver tabla anexa) 3. Alteraciones analticas: Hemograma (hemoconcentracin), Alteraciones electrolticas (hiponatremia, hipopotasemia, hipocloremia y alcalosis metablica), alteracin del perfil heptico (elevacin leve de GOT y GPT < 300U/L, y Bilirrubina < 4 mg/dl) y alteracin del perfil tiroideo (aumento de la T4 y la TSH). 4. NAUSEAS Y VMITOS DEL EMBARAZO Casi el 80 % de las gestantes presentan nauseas y vmitos durante el embarazo. La mayor parte de estas gestantes no son tributarias de exploraciones complementarias. Son pacientes que presentan 1 o 2 vmitos al da con tolerancia correcta a la ingesta, que inician sus sntomas entre la semana 6 y la 9 de gestacin. Simplemente se van a beneficiar de tratamiento sintomtico (Ver tratamiento). 5. HIPEREMESIS GRAVDICA La hiperemesis gravdica representa el espectro ms grave de una situacin clnica que aparece de forma gradual. Son pacientes que han ido empeorando clnicamente de forma progresiva hasta presentar vmitos persistentes con intolerancia parcial o total a la ingesta y con prdida ponderal superior al 5%. Ante paciente que consulta por nauseas y vmitos hay que: 1. Realizar anamnesis adecuada: Frecuencia e intensidad de los sntomas, momento de aparicin (si los sntomas aparecen ms all de la semana 9 valorar otras causas), tolerancia a la ingesta, valorar prdida ponderal. 2. Aquellas pacientes que presentan ms de 4-5 vmitos al da y/o prdida ponderal son tributarias de otras exploraciones omplementarias: a. Analtica completa: Hemograma, perfil heptico, pruebas decoagulacin, perfil tiroideo y equilibrio cido-base b. Ecografa: Las pacientes con embarazos mltiples o enfermedad trofoblstica presentan vmitos con mayor frecuencia. 6. PROFILAXIS Y TRATAMIENTO Existen diferentes estrategias de prevencin de las nauseas y los vmitos del embarazo. 1. La toma de complejos multivitamnicos de manera periconcepcional han demostrado disminuir la incidencia de nauseas y vmitos del embarazo. As que parece razonable recomendar su administracin sobre todo en aquellas

pacientes que han presentado nauseas y vmitos en gestaciones anteriores. 2. Comidas frecuentes, poco abundantes (repartir la ingesta en un mnimo de 5 comidas de menor cantidad), slidas y evitar las comidas muy grasas y picantes. Las nauseas y vmitos del embarazo son una enfermedad con diferentes espectros de severidad. Es por ello que debemos aadir los tratamientos de forma escalonada. HIPEREMESIS GRAVDICA 6.1. Tratamiento farmacolgico Incluye: Piridoxina Dimenhidrinato Metoclopramida Soporte hidroelectroltico Suero glucosado al 10% 6.2 Tratamientos Soporte emocional no farmacolgicos

Hiperemesis gravdica
Drs. Claudia Silva*, Gustavo Pags** *Centro Mdico Paso Real. Charallave. Estado Miranda. ** Unidad de Reproduccin Humana, Clnica "El Avila", Caracas. INTRODUCCIN Las nuseas y vmitos son sntomas muy comunes en la embarazada, que afectan a ms del 50 % de las mujeres con gestaciones simples normales (1,2), aparecen alrededor de las 5 semanas y se resuelven antes de las 20. Son ms frecuentes en las maanas, precipitados por olores fuertes y se cree que tienen relacin con factores emocionales, alteraciones hormonales y como respuesta al curso normal del embarazo (1,3). Cuando este cuadro evoluciona con nuseas y vmitos severos, que producen deshidratacin, prdida de peso mayor del 5 %, cetonuria y desequilibrio metablico y electroltico, se denomina hiperemesis gravdica (HG) (4-6). La HG ocurre en el 0,3 % al 2 % de todos los embarazos y en el Cuadro 1 se sealan los factores de riesgo que aumentan su incidencia (1,6-12).

Etiologa A pesar de ser una entidad conocida desde hace mucho tiempo, su patognesis sigue siendo incierta por lo que se han enunciado muchas teoras, como las que se sealan a continuacin. a. Factores inmunolgicos. Recientemente, se ha descrito la HG como un evento en el que hay unaalteracin de la inmunidad celular, manifestada por el aumento de la concentracin y actividad de la adenosina cuando se compara con mujeres embarazadas que no presentan esta patologa. Este aumento de la concentracin y actividad de la adenosina est mediada por una sobreestimulacin de nervios simpticos, con elevada produccin de factor de necrosis tumoral alfa, interleukina 6 y norepinefrina (13,14). Otros hallazgos que sealan una aceleracin del sistema inmunolgico son la mayor activacin de clulas asesinas y clulas T citotxicas en la sangre y la decidua cuando se comparan con mujeres embarazadas sanas; y el aumento en la concentracin de ADN fetal de clulas libres en plasma materno, que est tambin aumentado en embarazadas que presentan trabajo de parto pretrmino, preeclampsia, acretismo placentario y trisoma fetal 21 (15). A pesar de que inicialmente se pens que la serotonina podra estar involucrada en este proceso, estudiosque miden sus metabolitos en orina no han demostrado incremento de los mismos (16). b. Factores psicolgicos. La HG se ha asociado con alteraciones psicolgicas desde hace ms de unsiglo, como se manifiesta por la muerte de la famosa escritora inglesa Charlotte Bront (1816- 1855), que en un principio se crey se deba a una tuberculosis avanzada, pero que evaluaciones posteriores llevaron a la conclusin que la verdadera causa de la muerte fue una hiperemesis gravdica secundaria a la neurosis y al rechazo de su embarazo y su feminidad (17). Entre 1890 y 1950 se le

atribua como la principal causa de los vmitos el rechazo al embarazo bien sea de forma consciente o inconsciente (7,18). En la actualidad se ha sealado que las mujeres que presentan esta enfermedad tienen con mayor frecuencia un aumento de ansiedad, estrs y tensin emocional, as como tambin dependencia, inmadurez, histeria y depresin (19,20). Sin embargo, no se debe atribuir siempre como primera causa los factores psicolgicos porque puede existir una causa orgnica que explique la sintomatologa y que no sea descartada (21). c. Gonadotrofina corinica humana. La asociacin entre los niveles sricos de gonadotropina corinica humana (HCG) y la aparicin o desarrollo de la HG es controversial. Por un lado existen evidencias que estn a favor como las siguientes (4,22,23): El aumento de la incidencia de HG en mujeres con embarazos molares y gemelares, en los que los niveles de HCG son ms elevados que en las mujeres con embarazos simples. La curva de aparicin, pico de incidencia y resolucin de los vmitos coincide con la curva de concentracin de HCG en la gestacin. La elevada concentracin de estradiol en estas pacientes se puede atribuir a los efectos de la HCG en la esteroidognesis. Sin embargo, otros estudios, no han demostrado una relacin consistente entre hiperemesis y niveles de HCG. Adems, no hay datos experimentales que determinen la influencia de la HCG en la zona quimiorreceptora de disparo del centro del vmito o su relacin con los vmitos en el coriocarcinoma, en el cual los niveles sricos de HCG son muy elevados (24-26). d. Hormonas esteroideas sexuales. Los altos niveles de estrgeno y progesterona del embarazo se han involucrado como probable causa de HG. Entre los posibles hechos que avalan esta teora seencuentran los siguientes (1, 9-11): Los vmitos ocasionados por la administracin de estrgenos exgenos en hemorragias disfuncionales y por los anticonceptivos orales. La asociacin de vmitos con enfermedad vesicular por intolerancia a hormonas esteroideas. Los vmitos en caso de cuerpo lteo derecho por mayor drenaje venoso directo de hormonas alsistema portal heptico. Las mujeres fumadoras que presentan alteracin del metabolismo con formacin de catecolestrgenos inactivos, tienen una menor incidencia de hiperemesis. La desaparicin de los vmitos en el segundo trimestre se debe a que el organismo se acostumbra a esa elevacin de estrgenos y progesterona, fenmeno similar al observado despus de varios meses de terapia anticonceptiva oral. Se ha sealado que

el factor inductor de los vmitos no es el nivel de estrgeno propiamente, sino la cantidad de hormona unida a globulina sexual (26). e. Hipertiroidismo transitorio de la hiperemesis gravdica. El hipertiroidismo transitorio durante el embarazo es una entidad autolimitada que se presenta con mayor frecuencia en mujeres de baja estatura, que tienen antecedentes de hiperemesis gravdica y cuyo diagnstico se hace con base en los siguientes cuatro criterios (27): 1. Pruebas de funcin tiroidea anormales, con supresin de TSH, tiroxina libre (T4) aumentada y, con menor frecuencia, triyodotironina (T3) tambin elevada. 2. Ausencia de hipertiroidismo y de signos hipermetablicos antes de la concepcin, lo que la diferencia de la enfermedad de Graves de primera aparicin en el embarazo. 3. Ausencia de signos fsicos de hipertiroidismo. 4. Ttulos de anticuerpos antimicrosomales antitiroideos y de anticuerpos contra receptores de TSH negativos. La primera vez que se seala una relacin entre hipertiroidismo bioqumico e HG en mujeres con embarazos simples fue en 1982 y la posible etiologa de esta asociacin est en la homologa estructural de las molculas de HCG y de hormona tiroestimulante (TSH), que explica la reactividad cruzada de la HCG con los receptores de TSH (28).Sin embargo, no se ha dilucidado si la intensidad de las nuseas y vmitos se correlaciona con la mayorconcentracin de HCG (23,29,30) o con el alto grado de bioactividad tirotrpica de la misma, en especial la estructura asialo de la HCG (31,32). No se ha aclarado si el hipertiroidismo en s ocasiona los vmitos, porque pueden persistir despus de resuelto el hipertiroidismo transitorio y se han descrito vmitos intensos en pacientes hipotiroideas, por lo cual no se justifica la teraputica antitiroidea (33-36). f. Helicobacter pylori. La infeccin por esta bacteria se localiza en la superficie del epitelio gstrico y representa una de las causas ms frecuentes de gastritis y lcera pptica. La determinacin srica de anticuerpos IgA e IgG contra Helicobacter pylori ha sido de utilidad para establecer el diagnstico de la infeccin como posible causa de la HG, debido a su inocuidad, buena sensiblidad, a que se ha sealado una prevalencia mayor del 80 % en mujeres con HG y a la mejora de los vmitos con laadministracin de eritromicina oral en estas pacientes (37-41). Sin embargo, todava persiste la duda si la infeccin sola puede ocasionar el aumento de los vmitos en las mujeres embarazadas o acta como un cofactor para el desarrollo de la misma. g. Insuficiencia adrenocortical relativa secundaria a deficiencia de ACTH. Una vieja hiptesis, que ha cobrado auge (42), es que la HG es resultado de una insuficiencia adrenocortical temporal, consntomas similares al sndrome de Addison, por una incapacidad del eje hipotlamo-hipfisissuprarrenalpara responder a las elevadas demandas de produccin de hormonas esteroideas en el embarazo temprano (43).

h. Otras. Se han estudiado tambin factores alrgicos y actividad elctrica anormal del estmago,pero no han sido concluyentes (19,44,45). Diagnstico y valoracin La hiperemesis gravdica se debe considerar como diagnstico despus de excluir una serie de patologas que pueden asociarse a vmito y embarazo. Entre estas alteraciones se encuentranlas siguientes: Gastrointestinales: gastroenteritis viral, apendicitis, enfermedad vesicular, hepatitis, preeclampsia, hgado graso agudo, pancreatitis, hernia hiatal, enfermedad ulcerosa pptica. Metablicas: cetoacidosis diabtica, gastroparesia diabtica, tirotoxicosis. Renales: cistitis, pielonefritis, urolitiasis, uremia. Psiquitricas: desrdenes de la alimentacin. La sintomatologa generalmente se inicia en las primeras semanas de embarazo y con frecuencia mejora despus del primer trimestre, por tanto si el inicio de las nuseas y vmitos antecede el embarazo o aparecen despus de las 20 semanas de gestacin, se debe considerar seriamente otro diagnstico. A toda paciente con sospecha de HG, adems de una adecuada evaluacin clnica, se le deben realizar exmenes paraclnicos como los siguientes: Laboratorio general, que incluye hematologa completa, qumica, electrlitos y examen de orina. Exmenes especiales como pruebas de funcionalismo heptico, renal y tiroideo, amilasas, protenas totales y fraccionadas, urocultivo, gases arteriales y serologa para Helicobacter pylori; que se realizan de acuerdo a la clnica y severidad de la enfermedad. En el Cuadro 2 se sealan las posibles alteraciones bioqumicas en pacientes con hiperemesis (29,34). Estas pacientes tambin pueden presentar urea srica disminuida, hematcrito elevado, alcalosis metablica, cetonuria, peso especfico urinario elevado (30), cobre srico disminuido, zinc plasmticoaumentado (46).

 Ecografa, que debe incluir un examen plvico en busca de embarazo molar o gemelar; y unaevaluacin de las vas biliares, para descartar estasis de las mismas. Manejo y tratamiento Los objetivos del manejo de la paciente con HG deben ser reducir las nuseas y vmitos, evitar el desequilibrio hidroelectroltico y mejorar la nutricin. Sin embargo, el tratamiento especfico debe ser individualizado con base en los siguientes criterios: Estado general y antecedentes mdicos de la mujer embarazada. Gravedad de la enfermedad. Tolerancia de la paciente a medicamentos, procedimientos o terapias. Expectativas para la evolucin de la HG. Opinin o preferencia de la paciente. El manejo puede incluir tratamiento con medidas generales y terapias alternativas o con medicamentosespecficos, como se seala a continuacin: 1. No farmacolgico a. Reposo en cama. Cada mujer debe cambiar su conducta de acuerdo a su propio bienestar y evitar agregar estmulos para mejorar su condicin, porque cada caso es diferente. La fatiga, tanto fsica como emocional, incrementa las nuseas matutinas y

el solo hecho de permanecer en la cama unos 20 minutos ms en la maana, ingiriendo galletas, alivia considerablemente la sintomatologa. b. Dieta. Es el primer paso en el manejo de la HG y muchas pacientes no requieren de medicamentosadicionales. Se recomiendan comidas ricas en protenas y carbohidratos secos, tales como galletasintegrales, de harina de trigo y frutas secas, en poca cantidad, varias veces al da, en especial antes de sentir hambre y antes que sobrevengan las nuseas. Un estmago vaco o muy lleno es menos tolerado que un estmago parcialmente lleno (47), porque tanto la acidez gstrica como la hipoglicemia por perodos largos entre comidas, pueden desencadenar nuseas. Se debe eliminar el consumo de comidas muy condimentadas, fritas o grasosas, as como olores fuertes, humo de cigarrillo o perfumes. Tambin es recomendable la ingesta de mucho lquido de sorbo a sorbo con pitillo, sobre todo si hay vmitos copiosos. Sin embargo, algunas mujeres se sienten an ms incmodas con la ingesta de lquido, por lo que se les puede recomendar frutas y verduras frescas con elevado contenido de agua como lechuga, meln, ctricos, etc. Se ha sealado el uso de almbar de fructosa para controlar los vmitos, porque inhibe la peristalsis de la musculatura lisa del tracto gastrointestinal (1,48). Se recomienda, adems, lavarse los dientes con una pasta que no aumente las nuseas, despus de cada comida o vmito para mantener la boca fresca, reducir las nuseas y evitar lesiones en encas y dientes. c. Infusiones naturales, jengibre. Se han recomendado una gran variedad de hierbas en forma deinfusiones, como la menta, la frambuesa, la hierbabuena, el hinojo, el ans y el jengibre. Este ltimo es el ms estudiado por sus propiedades aromticas, carminativas y absorbentes, que permiten reducir las nuseas y el nmero de vmitos. Las dosis a usar son cpsulas de races pulverizadas de Zingiber officinale, de 250 mg por va oral cuatro veces al da (1 g diario) por 4 das, se omite 2 das y se puede repetir el esquema de acuerdo a la mejora de la sintomatologa (5). Actualmente tambin se encuentra disponible, en Estados Unidos, en forma de goma de mascar. Se ha sealado, que los gingeroles extrados de la raz del jengibre inhiben in vitro el antgeno del Helicobacter pylori, por lo cual tambin puede beneficiar a las pacientes que presentan esta infeccin (49). No se han sealado casos de malformaciones congnitas ni efectos secundarios (27). d. Acupresin y acupuntura. El efecto antiemtico del punto Pc6, que se localiza en el antebrazocerca de la mueca, con el uso de brazaletes y acupuntura se ha evaluado en varios estudios. Con la acupuntura se ha sealado disminucin de las nuseas y menor uso de antiemticos; sin embargo estos efectos no se han logrado cuando se realiza la acupresin (27,50). e. Psicoterapia, hipnosis. Debido al componente psicosomtico descrito desde hace aos en laetiologa de la HG, se han usado tratamientos alternativos, que no impliquen riesgo para la madre y el feto, entre estos se encuentran la psicoterapia, la hipnosis, el control de estmulos, el procesamiento de imgenes y las tcnicas de relajacin (20,51,52). 2. Farmacolgico. Cerca del 10 % de las pacientes no responde a las medidas antes mencionadas yrequerirn de terapia con los siguientes agentes farmacolgicos:

a. Hidratacin y electrlitos. En pacientes con cetonuria y deshidratacin, la sola administracin de fluidos y electrlitos puede mejorar el cuadro de nuseas y vmitos. Si la va oral no es tolerable, se debe considerar la va intravenosa; que puede ser de forma ambulatoria en la mayora de las pacientes, pero en un 2 % de los casos requerir de hospitalizacin. Se indica dieta absoluta las primeras 24 horas, con una hidratacin acorde a las prdidas (3 000 a 4 500 mL/ 24 horas), alternando soluciones electrolticas, como fisiolgica o Ringer lactato con glucosadas; as como reposicin de electrlitos sricos, segn los resultados que se obtengan en los exmenes de laboratorio. Luego se inicia progresivamente la va oral con una dieta como la descrita conanterioridad y una hidratacin de mantenimiento 24 horas adicionales (1,30,53). b. Piridoxina. Una reduccin de la concentracin de fosfato piridoxal en sangre de embarazadas ymujeres que ingieren anticonceptivos orales ha llevado a usar durante ms de 40 aos, de maneraemprica, la vitamina B6 como tratamiento (54), a dosis de 10 a 25 mg va oral tres veces al da por 5 das, con una reduccin importante de los vmitos los primeros 3 das, pudindose repetir segn persista la clnica. No se han encontrado efectos teratognicos (1,48,55). c. Antihistamnicos. Estos medicamentos se usan debido a los efectos inhibitorios de la respuesta del msculo liso gastrointestinal, a la sedacin que producen por bloqueo de los receptores H1 (56), a que no existe evidencia de malformaciones fetales con su uso y a los pocos efectos secundarios(1,48). Los ms conocidos son los siguientes: * Meclizina. Que se usa en combinacin con piridoxina y, a pesar de que se han descrito altera-ciones en animales, no hay evidencia de ello en humanos (1). La dosis es de 25 mg diarios, que puede ser por va oral, en forma de tabletas o jarabe, o parenteral, por va intramuscular. * Dimenhidrinato. Es un frmaco antihistamnico, anticolinrgico, antivertiginoso y antiemtico activo por va oral y parenteral. La dosis es 50 a 100 mg cada 4 horas sin exceder los 300 mg/da. En conjunto con meclizina son los antihistamnicos ms usados en hiperemesis. * Difenhidramina. Es un medicamento usado ampliamente en el tratamiento de estados alrgicos que producen prurito. Su uso a la dosis de 25 mg, va oral, cada 6 horas, se basa en estudios que sealan una disminucin de los sntomas y los das de hospitalizacin en pacientes con HG (57). * Otros: Se han usado otros frmacos antihistamnicos como la clorofeniramina, por va oral a la dosis de 8 a 12 mg/da, en grageas de accin prolongada; y la doxilamina, por va oral a la dosis de 25 mg al acostarse o 12,5 mg dos veces al da (48). Sin embargo, se necesitan ms estudios para que se recomiende como terapia de primera eleccin. d. Antiemticos. A pesar de que son medicamentos especficos para prevenir las nuseas, su uso sereserva para los casos en que los vmitos son tan severos y persistentes que pueden representar unriesgo potencial tanto para la madre como para el feto. Los ms usados son los siguientes:

* Metoclopramida. Acta como antagonista central de los receptores de dopamina y de formaperifrica aumentando la accin de la acetilcolina en las sinapsis muscarnicas, estimulando el vaciado gstrico. La dosis es 10 mg, por va oral, intramuscular o endovenosa, antes de cada comida; sin embargo, sus efectos distnicos o extrapiramidales adversos pueden limitar su uso. * Ondansetron. Es un antagonista de los receptores de serotonina (5hidroxitriptamina), usado porprimera vez en 1992. Como la serotonina no se ha visto implicada en la patognesis de la HG (16), se ha reservado su uso para casos severos (58), con efectividad similar a la prometazina (59). La dosis en pacientes hospitalizadas es de 8 a 10 mg por va endovenosa cada 8 horas las primeras 24 horas, luego se pasa a la va oral cada 12 horas. Los efectos adversos ms frecuentes son cefalea y sedacin. No se han descrito efectos teratognicos en ningn trimestre del embarazo (48,58,60,61). e. Bloqueadores H2. Estos medicamentos no tienen una accin directa sobre los centros que producen nuseas o vmitos; sin embargo, su uso en mujeres embarazadas con HG permite reducir la secrecin gstrica cida, con lo que se logra mejorar la sintomatologa (1,43). Los ms usados son laranitidina a la dosis de 150 mg cada 12 horas o 300 mg, al acostarse, va oral o intramuscular, que es la que tiene menos efectos colaterales; y la cimetidina, a la dosis de 200 mg, va oral, cada 6 horas; usada con menos frecuencia porque puede presentar efectos adversos como cefalea, mareos,malestar general, mialgias, prurito, diarrea y prdida de la libido (56). f. Fenotiazinas. Ejercen su accin como antagonistas de la dopamina en la zona quimiorreceptora de disparo del vmito. Se deben administrar bajo supervisin estricta porque producen somnolencia,hipotensin ortosttica, congestin nasal, sequedad bucal, reacciones cutneas y sntomas extrapiramidales como trismo, rigidez y temblor en reposo. Su uso est limitado a pacientes que no responden a otro tratamiento y muchas veces requieren de hospitalizacin para su vigilancia. Potencian los efectos de otras drogas y del alcohol. Los ms usados son la prometazina, que es la ms segura y efectiva de las fenotiazinas en el tratamiento de HG y la dosis es de 12,5 a 25 mg, va oral o intramuscular, cada 4 a 6 horas (59,62); y la clorpromazina, a la dosis de 10 a 25 mg cada 4 a 6 horas, por va oral o rectal. Se considera inocuo para el feto, pero se han sealado efectos secundarios extrapiramidales y somnolencia (20,62,63). g. Esteroides. El uso de esteroides en hiperemesis fue introducido, en 1953 (64), basado en la teorade que existe una incapacidad del eje hipotlamohipfisis- suprarrenal para responder a las elevadas demandas de produccin de hormonas esteroideas en el embarazo temprano. A pesar de que este tratamiento fue desechado, por los efectos secundarios de los esteroides; se retom recientemente como alternativa teraputica, en mujeres con HG refractaria a otros tratamientos, con buenos resultados (43,65-67), y tomando como criterio de severidad del cuadro la prdida de peso materna mayor del 5 % al peso previo al embarazo (68). Los esteroides ms usados son los siguientes: * Metilprednisolona. Se considera de eleccin en mujeres con hiperemesis rebelde, debido a que laprednisolona, que es la forma bioqumicamente activa de la prednisona, se metaboliza en la placenta,con paso lento a travs de la misma, por lo que el feto recibe aproximadamente el 10 % de la droga circulante en la madre (65). Adems, la metilprednisolona tiene mayor potencia antiinflamatoria y menor retencin de sodio

que la prednisolona (66). El efecto antiemtico, en casos severos es dramtico, porque el 94 % responde dentro de los primeros 3 das (66,67,69). Las dosis recomendadas son 48 mg diarios (16 mg tres veces al da) por va oral por 3 das (43), luego se disminuye gradualmente hasta 5 mg diarios (70) y se mantiene hasta por dos semanas. No se han descrito efectos adversos sobre el feto, peso al nacer, ni puntuacin Apgar (43,65-69). * Hidrocortisona. Se recomienda su uso en pacientes hospitalizadas que no responden a hidratacin y antiemticos. Se administra 100 mg va intravenosa cada 12 horas, siendo una primera dosis, en muchas ocasiones, suficiente para lograr la remisin total de los vmitos (43). Su paso a travs de la placenta es rpido, pero se inactiva por las enzimas fetales (65). Luego se contina con el esquema de metilprednisolona por va oral, antes descrito. h. Nutricin enteral o parenteral. Cuando los fluidos intravenosos y la medicacin no mejoran elcuadro, hay alto riesgo de desarrollar malnutricin y efectos adversos sobre el feto, por lo que el soporte nutricional es lo ms importante en estas pacientes. Se puede recurrir a sondasnasoenterales, porque se sabe que en mujeres con HG, el intestino distal al estmago es funcional(1). Tambin se ha usado la sonda nasoyeyunal, colocada con gastroscopio hasta por 40 das,observando adecuado aumento de peso materno. No tiene mayores efectos sobre la madre y el feto y es ms econmica que la nutricin parenteral. La desventaja es que puede necesitar cambiosfrecuentes cuando se obstruye por el vmito (1,71). Otra alternativa es la gastrostoma percutnea endoscpica en pacientes que no toleran las sondas orales (72). La nutricin parenteral total tambin ha sido descrita, pero la inadecuada alimentacin fetal, el depsito de grasa en la placenta y las complicaciones metablicas e infecciosas de la va (73) han hecho de sta la ltima opcin detratamiento. Pronstico y complicaciones a. Sobre la madre. La HG es una afeccin autolimitada y con buen pronstico, que con adecuadas medidas remite espontneamente alrededor de la semana 20. Suele recurrir en embarazos posteriores y no hay asociacin con preeclampsia o parto pretrmino (24). Se han descrito casos de encefalopata de Wernicke por deficiencia de vitamina B1 (tiamina), con nistagmus, cefalea, ataxia y alteraciones de conciencia. Se diagnostica cuando la paciente presenta niveles de piruvato srico elevado que mejoran con la administracin de glucosa. Se recomienda la profilaxis con 100 mg diarios de tiamina va oral o intravenosa con soluciones glucosadas (74-76). Otras complicaciones son lamielinosis pontina cerebral por hiponatremia severa, la cual es mortal (43,75); coagulopata por deficiencia de vitamina K (77), vasoespasmos de arterias cerebrales (78), neumomediastinoespontneo (79), ruptura esofgica y muerte (1,17,30,43,80-82). b. Sobre el feto. En casos de pacientes con una prdida de peso mayor al 5 % al peso previo ymalnutricin por tiempo prolongado, se ha sealado aumento en el riesgo de

restriccin delcrecimiento intrauterino y bajo peso al nacer (83). Algunos autores sealan malformacionesesquelticas y del sistema nervioso central (26,83), y otros no encuentran teratogenicidad relacionada con hiperemesis, ni cambios en la puntuacin Apgar al nacer, ni en la tasa de aborto y demortalidad perinatal con respecto a la poblacin general (1,8,47,83,84). Prevencin En pacientes con antecedentes de HG en embarazos anteriores ha resultado beneficioso la administracin de multivitamnicos orales antes de la concepcin y de antiemticos las primeras semanas de embarazo, previo al inicio de los sntomas, con lo que se disminuyen las formas graves y se evita la aparicin de la HG en la mayora de las mujeres 85,86)