TALALGIA

CIRUGIA ORTOPEDIA 2013

TALALGIA

JUAN DAVID QUINTERO JENNIFER PAOLA RAYO PEREZ LILIANA DE JESUS REVELO ALEJANDRA RODRIGUEZ RICARDO ROBAYO

UNIVERSIDAD DE MANIZALES CIRUGIA- ORTOPEDIA 2013

INTRODUCCION

Las talalgias son una causa frecuente de molestias. Pueden deberse a una entesopata mecnica o inflamatoria, a una bursitis, a una compresin nerviosa o bien a una afectacin sea o de los tejidos blandos. La clnica es fundamental para el diagnstico. Se debe determinar con precisin la localizacin del dolor, el modo de aparicin y la existencia de posibles signos asociados a distancia del pie. Pueden distinguirse los cuadros de dolor con una localizacin inferior o posterior de los dolores difusos del taln.

Las etiologas suelen ser de tipo mecnico, pero una espondiloartropata puede manifestarse como una talalgia, por lo que debe buscarse, sobre todo en los adultos jvenes. Las pruebas de imagen, incluidas la ecografa y la RM, permiten analizar las estructuras afectadas, lo que posibilita la obtencin de un diagnstico preciso y la aplicacin de tratamientos adecuados.

TALALGIA

ANATOMIA La cara posterior del tobillo est delimitado por el tendn de Aquiles, tendn de los msculos gemelos y sleo. Es el nico tendn que no tiene vaina tendinosa. Se inserta en la tuberosidad calcnea posterior y se prolonga hasta la fascia plantar, formando el sistema funcional SURO-AQULEO-CALCNEOPLANTAR. Anterior al tendn de Aquiles se sita la bursa retrocalcnea y el espacio graso denominado tringulo de Kager. Posterior al tendn de Aquiles se sita la bursa retroaqulea y la grasa subcutnea. En la parte postero-externa de la grasa subcutnea se identifica el paquete vasculonervioso. Anteriormente al espacio de Kager, de medial a lateral se identifican las siguientes estructuras: el tendn tibial posterior, tendn flexor comn de los dedos, tendn flexor del 1 dedo , tibia distal, articulacin tibio-astragalina posterior, cola del astrgalo, articulacin subastragalina posterior, calcneo, peron y tendones peroneos corto y largo. La fascia plantar es una aponeurosis que se origina en la tuberosidad medial del calcneo y se extiende hasta el arco plantar anterior, formando 5 bandas, una hacia cada dedo del pie. Su funcin es mantener la curvatura longitudinal de la bveda plantar, as como amortiguar las fuerzas que se ejercen sobre la misma.

BIOMECNICA ANATMICA Y FUNCIONAL La funcin principal del Sistema Suro-Aquleo-Calcneo-Plantar es la FLEXOEXTENSIN, unidad de propulsin para la carrera y el salto. Por lo tanto, gran parte de la patologa relacionada con la repeticin continuada de flexo-extensin corresponden a lesiones tendinosas en el tendn de Aquiles y en la fascia plantar. Tambin este mecanismo puede provocar el llamado sndrome de pinzamiento tibio-astragalino posterior, y lesiones seas por estrs en la tibia posterior y en calcneo, fracturas en sesamoideos del dedo gordo y 1 metacarpiano. La disposicin anatmica del pie plano condiciona una sobrecarga crnica por elongacin de la fascia plantar junto con patologa del tibial posterior. El pie cavo condiciona una retraccin y contractura crnica del tendn Aquileo y de la fascia plantar. El envejecimiento provoca un adelgazamiento y desaparicin de la almohadilla grasa, as como una disminucin de la elasticidad de las fascias y tendones.

PATOLOGA

Las causas que provocan talalgia son mltiples e influyen en mltiples factores: disposiciones anatmicas, alteraciones biomecnicas, dismetras de extremidades, edad, calzado inadecuado, traumatismos, tumores, cirugas, infecciones, inflamaciones, alteraciones vasculares, alteraciones metablicas La orientacin clnica junto con la amplia batera de exploraciones complementarias como la Radiografa Simple, la Resonancia Magntica, la Tomografa Axial Computarizada y la Ecografa ayudan a un diagnstico correcto para una posterior planificacin y tratamiento especfico adecuado. La Resonancia Magntica discierne con exactitud la morfologa y los cambios inflamatorios de los diversos tejidos seos y de las partes blandas. La diversa patologa la dividimos en talalgia superior e inferior y asociadas.

TALALGIA

La talalgia consiste en un dolor en el taln que se suele acompaar de dificultad para caminar o estar de pie y de la posible aparicin de un espoln protuberante en el hueso calcneo del taln.

Causas

Por lo general, es el resultado de varios factores, desde un defecto mecnico en la alineacin del pie (inflamacin y dolor por excesiva traccin de la fascia plantar: fascitis plantar) a la desaparicin de la almohadilla grasa cada vez ms fina a medida que envejecemos- pasando por mltiples enfermedades (artritis inflamatoria, gota, infeccin, lesin o trastorno nervioso, patologas tumorales y trastornos de colgeno), sin dejar la inflamacin crnica inespecfica, muy frecuente.

El tendn de Aquiles, formado por la unin terminal de las fibras de los msculos gemelos y sleo, se contina por la planta del pie por la llamada fascia plantar. La contractura de los msculos gemelos o del sleo puede provocar una fuerte traccin del tendn sobre el hueso, as como la inflamacin mantenida de la fascia plantar, desde el otro lado. Esto produce una sensacin de dolor, la talalgia, y dificultades motrices.

a. AFECCIN DEL ESQUELETO DEL TALN. - Fracturas de calcneo. - Fracturas de astrgalo. - Osteomielitis. - Artritis sptica. b. AFECCIONES DE PARTES BLANDAS: - Fascitis plantar/espoln calcneo. - Bursitis. - Aquileitis. - Atrofia de la almohadilla grasa. - Inflamacin de la almohadilla grasa. - Sndrome del seno del tarso. - Sndrome del canal tarsiano. C. AFECCIONES OSTEOARTICULARES INFLAMATORIAS. - E. Anquilosante. - Reiter

Las talalgias pueden producirse por 4 motivos principales:

1. Causas metablicas. 2. Anomalas anatmicas. 3. Secuelas infecciosas. 4. Anomalas biomecnicas

Se pueden subdividir en talalgias superiores e inferiores:

TALAGIA SUPERIOR Incluye un conjunto de alteraciones localizadas en la parte superior del taln: Patologa del tendn de Aquiles Talalgias de origen neurolgico por sndrome de compresin nerviosa Sndrome del Os Trigonum o pinzamiento posterior Sndrome de Hadlung Periostitis y fractura de estrs tibial Fractura de estrs de calcneo Talalgias infantiles: enfermedad de Sever.

TALALGIA INFERIOR Incluye un conjunto de alteraciones localizadas en la parte inferior del taln: Patologa de la fascia plantar: sndrome del espoln calcneo, fascitis y roturas Talalgias de origen neurolgico por sndrome de compresin nerviosa Sndrome del tnel tarsiano, neuralgia del tibial posterior Talalgias de origen infeccioso Talalgias de origen tumoral Enfermedades metablicas: gota Procesos inflamatorios cutneos Entesopatas mecnicas Bursopatas paracalcneas

TALAGIAS SUPERIORES PATOLOGIA DEL TENDON DE AQUILES

AGUDA I. Roturas

- En un 80-85% se produce a unos 4-5 cm por encima de la insercin en el calcneo, rea ms estrecha y de menor vascularizacin. Las roturas pueden ser parciales o totales. La RM las diferencia claramente. En las roturas totales hay una discontinuidad completa de las fibras acompaadas de edema y hematoma. Clnicamente hay una ausencia de flexin plantar. - 9% en unin miotendinosa. Ms frecuente en jvenes. - 6% en insercin distal. Ms frecuente en edad avanzada. II. III. Tendonitis y peritendonitis: ms frecuentes en tercio medio-superior Bursitis retrocalcnea

CRNICA I. Peritendonitis: es el proceso inicial inflamatorio y corresponde a edema de los tejidos que rodean al tendn. II. Tendinosis y tendinitis: si la inflamacin contina, se produce un engrosamiento focal o difuso, con reas intratendinosas de degeneracin o microrroturas degenerativa de las fibras de colgeno. La tendinosis crnica hace al tendn ms vulnerable a las roturas III. Bursitis retrocalcneas y retroaqulea

IV. Entesopatas: inflamacin a nivel de la insercin calcnea, puede asociarse a periostitis y fracturas de avulsin del calcneo. Las entesopatas son muy frecuentes en las artropatas inflamatorias seronegtivas

SNDROME DEL OS TRIGONUM o PINZAMIENTO TIBIO-ASTRAGALINO POSTERIOR O SNDROME DE LA COLA LARGA DEL ASTRGALO

Se trata de un inpingement (pinzamiento) entre el tubrculo posteromedial del astrgalo y el pilon tibial posterior que provoca irritacin e inflamacin. Puede ir asociado a tenosinovitis del tendn flexor del primer dedo que pasa entre el tubrculo posteromedial y el posterolateral, esta complicacin adicional empeora el pronstico Es el conjunto de sntomas derivados de una flexin plantar y dorsal forzada o repetida, que provoca: fractura de la cola del astrgalo o del os trigonum. separacin de la sincondrosis del tubrculo lateral del astrgalo con l os trgonum fractura-avulsin del tubrculo lateral del astrgalo artrosis tibio-astragalina o subastragalina posterior lesin del tendn flexor largo del pulgar. l os trigonum grande o un tubrculo lateral prominente, favorecen la aparicin de este sndrome. Se debe hacer el diagnstico diferencial entre: Os Trigonum: hueso supra numerario de carcter congnito y poco frecuente. Tendinopata Aquilea Bursitis Puntos Gatillo Miofasciales: Gemelos, tibial posterior y flexor profundo del primer dedo En caso de esguince de tobillo ligamento peroneo astragalino posterior El dolor est localizado a la palpacin en los tubrculos posteriores del astrgalo, es decir, el dolor es anterior al Tendn de Aquiles, el cual no es doloroso al igual que la bursa y el recorrido del tendn del tibial posterior. La flexin plantar pasiva es dolorosa y en caso de negativo si lo es al realizar sobrepresin. Es de utilidad realizar un test neurodinmico para evaluar la implicacin del nervio tibial posterior, aunque en la evaluacin subjetiva la descripcin del dolor nos orientar o no en esta direccin. Una Rx puede ser de utilidad para confirmar el diagnstico

SNDROME DE HADLUNG

Es el conjunto de sntomas derivados de un pinzamiento crnico del tendn de Aquiles, entre el reborde del zapato y la proyeccin bursal del calcneo. En los

hallazgos radiolgicos se observa una tendinitis aqulea, acompaado de una bursitis retroaqulea y retrocalcnea y una prominencia sea del calcneo

PERIOSTITIS TIBIAL POSTERIOR Y FRACTURAS DE ESTRS

Son lesiones producidas por un mecanismo de traccin continuada o fatiga sobre el hueso. Inicialmente hay una respuesta inflamatoria del periostio, la periostitis. Si este proceso se prolonga y se supera el umbral de resistencia y repuesta del hueso, comienzan a producirse pequeas microfracturas corticales, y de modo progresivo subcorticales, trabeculares hasta una fractura completa. Este tipo de lesiones aparecen ante situaciones de aumento de la actividad fsica, inicio de una nueva actividad, cambio en el calzado, actividad sobre superficies ms duras que provocan aumento del impacto sobre el hueso. En general las fracturas de estrs son frecuentes en: calcneo, astrgalo, tibia distal posterior, peron, escafoides, cuas, cuboides, metatarsos y sesamoideo interno. Suelen presentarse de manera bilateral y simtrica. Clnicamente aparece como un dolor local fuerte tras una actividad fsica muy intensa.

El diagnstico por Rx no es posible en las fases iniciales. Solamente a partir de la segunda semana se pueden observar cambios radiolgicos: reaccin peristica, esclerosis, callo de fractura. La Resonancia Magntica es la tcnica ms sensible, y desde las fases ms iniciales muestra el edema seo. A las 2-3 semanas se observa la tpica lnea de baja seal.

FRACTURA DE ESTRESS DEL CALCANEO

La mayora de las fracturas calcneas son el resultado de un evento traumtico ms comnmente, cadas desde un lugar alto, tal como una escalera, o sufrir un accidente automovilstico en el que el taln es aplastado contra el piso. Las fracturas calcneas tambin pueden ocurrir con otros tipos de lesiones, tales como un esguince de tobillo. Un nmero menor de fracturas calcneas son fracturas por sobrecarga, causadas por uso excesivo o tensin repetitiva sobre el hueso del taln.

Tipos de Fracturas Calcneas

Las fracturas del calcneo pueden involucrar o no a la articulacin subtalar y las articulaciones circundantes. Las fracturas que involucran las articulaciones (fracturas intra-articulares) son las fracturas calcneas ms graves, e incluyen daos al cartlago (el tejido conectivo entre dos huesos). Los pronsticos de recuperacin dependen de la gravedad del aplastamiento del calcneo en el momento de la lesin. Entre las fracturas que no involucran la articulacin (fracturas extra-articulares) se incluyen: Aqullas causadas por traumas, tales como fracturas de avulsin (en las que un pedazo de hueso es arrancado del calcneo por el tendn de Aquiles o un ligamento) o lesiones por aplastamiento que producen mltiples fragmentos fracturados Fracturas por sobrecarga, causadas por exceso de uso o lesiones leves.

La gravedad y el tratamiento de las fracturas extra-articulares dependen de su ubicacin y tamao. Las seales y sntomas de las fracturas por sobrecarga pueden incluir: Dolor generalizado en el rea del taln que habitualmente se desarrolla lentamente (en el transcurso de varios das a semanas) Hinchazn del rea del taln

Diagnstico Para diagnosticar y evaluar una fractura calcnea, el cirujano de pie y tobillo le har preguntas sobre cmo ocurri la lesin, examinar el pie y el tobillo afectados, y ordenar radiografas. Adems, comnmente se requieren exmenes avanzados de imgenes diagnsticas. Tratamiento El tratamiento de las fracturas calcneas depende del tipo de fractura y del grado de la lesin. El cirujano de pie y tobillo hablar con el paciente acerca del mejor tratamiento ya sea quirrgico o no quirrgico para la fractura.

Para algunas fracturas pueden usarse tratamientos no quirrgicos. Entre stos se incluyen: Reposo Hielo Compresin elevacin. Inmovilizacin.

Para las fracturas traumticas, el tratamiento involucra a menudo una ciruga para reconstruir la articulacin, o en casos graves, para fusionar la articulacin. Las fracturas calcneas pueden ser lesiones graves que pueden producir problemas de por vida. Con frecuencia se desarrolla artritis, rigidez y dolor en la articulacin como complicacin.

ENFERMEDAD DE SEVER APOFISITIS

La enfermedad de Sever se produce en los nios cuando se lesiona la placa de crecimiento. El pie es una de las primeras partes del cuerpo que crece hasta alcanzar el tamao completo. Por lo general, esto se produce en la pubertad temprana. Durante este tiempo, los huesos a menudo crecen en forma ms rpida que los msculos y los tendones. En consecuencia, los msculos y los tendones se tensan. El rea del taln es menos flexible. Durante una actividad que se realiza con el propio peso, es posible que los tendones del taln que estn tensos ejerzan demasiada presin en la parte posterior del taln (donde se une el tendn de Aquiles). Esto puede lesionar el taln y provocar la enfermedad de Sever.

Es un defecto de fusin del ncleo de osificacin del calcneo que normalmente se cierra a los 16 aos. Ms frecuente en nios entre 7-10 aos, y suele ser bilateral. Clnicamente cursa con dolor muy intenso. RX: esclerosis y fragmentacin del ncleo de osificacin.

FASCITIS, ROTURA Y ENTESOPATA DE LA FASCIA PLANTAR

Es la causa ms frecuente de dolor en el taln. Las causas principales son:

ESTRS: las fuerzas de traccin continuada sobre la fascia plantar provocan cambios inflamatorios de la propia fascia, en los tejidos circundantes, y en el hueso mostrando edema y un sobrecrecimiento seo de las tuberosidad calcnea: ESPOLN CALCNEO/ FASCITIS PLANTAR. No todos los pacientes con espoln calcneo tienen clnica. Ni todas las fascitis plantares se acompaan de espoln calcneo. Frecuente en personas obesas de edad media entre los 40 a 60 aos, o gente joven deportistas que incluyen actividades de marcha, carrera o salto, es de inicio gradual, mas agudo al comenzar a caminar por las maanas, con alivio progresivo a lo largo del da El dolor se halla localizado en la zona central y medial de la insercin de la planta, y tpicamente aumenta a la palpacin.

Las fascitis pueden evolucionar a roturas parciales y completas.

ARTROPATA SERONEGATIVA: Espondilitis Anquilosante, Sd Reiter, artritis psorisica, gota. Normalmente la fascitis plantar es bilateral, y se asocia a tendinitis aqulea y bursitis retrocalcnea.

La Rx revela la existencia de espoln calcneo. La RM en sagital permite valorar de manera exacta la morfologa y los cambios inflamatorios de la fascia, tejidos blandos y de la insercin sea calcnea.

SNDROME DEL TNEL TARSIANO / NEURALGIA DEL TIBIAL POSTERIOR

Est producido por la compresin del nervio tibial posterior o sus ramas, a nivel del tnel tarsiano. Es un espacio situado en la cara postero-interna del tobillo y retropi, delimitado por el retinculo flexor y el calcneo. La rama calcnea inerva la piel del taln posterior. Suele salir inmediatamente al entrar al tnel tarsiano o antes de entrar, por lo cual a veces el sndrome del tnel tarsiano puede cursar o no clnicamente con parestesias y quemazn en el taln. Se caracteriza por un dolor urente y parestesias en forma de hormigueo, pinchazos e impresin de quemadura. A la exploracin la percusin del nervio tibial posterior en la zona retromaleolar interna puede desencadenar sensacin de corriente. La causa de este sndrome suele ser por compresin extrnseca del nervio:

-alteraciones biomecnicas: pie plano-valgo, coaliciones tarsianas -hipertrofias musculares: abductor del pulgar -deformidades postraumticos -varicosidades -tumores: gangliones, quistes, neuromas -Tendonitis, tenosinovitis -variantes anatmicas: msculos accesorios

TUMORES

En general, la incidencia de tumores en la parte posterior del pie es muy baja, ya sean tumores seos o de partes blandas: -T. seos: de estirpe sea (osteoma, osteoma osteoide, osteoblastoma, osteosarcoma.), de estirpe cartilaginosa (encondroma, condroblastoma, condrosarcoma...), de estirpe fibrosa, adiposa (lipoma), neural, vascular (hemangiomas), lesiones seudotumorales (quistes seos simples, quiste seos aneurismticos), metstasis. El calcneo es el hueso donde con mayor frecuencia se presenta el condroblastoma. El lipoma intraseo tambin es muy frecuente. -T. partes blandas: de estirpe adiposa (lipomas), estirpe fibrosa (fibromas de la fascia plantar), estirpe vascular, estirpe sinovial (tumor de clulas gigantes

de las vainas tendinosas, gangliones, condromatosis sinovial, sarcoma sinovial, estirpe neural, seudotumores (miositis osificante, hematomas,)

PROCESOS INFLAMATORIOS

-Artropatas inflamatorias seronegativas (entesopatas) Entesopata: la entesitis o inflamacin de la entsis (zona de insercin de Los tendones, ligamentos, fascia o cpsula articular en el hueso), es Relativamente especfica de espondiloartritis. La entesitis provoca Destruccin sea, lo que lleva a erosiones, formacin de nuevo hueso y Finalmente anquilosis. Estudios con RNM sugieren que la inflamacin Tambin afecta a la mdula sea adyacente. Las entesitis ms frecuentes son la Talalgia: entesitis que afecta la insercin del tendn de Aquiles y/o del ligamento de la fascia plantar en el calcneo. Se manifiesta por dolor y enrojecimiento en la regin del taln y planta del pie. El paciente refiere dolor para caminar y la palpacin de la zona resulta intensamente dolorosa.

ENFERMEDADES METABLICAS CAUSAS METABLICAS Algunos tipos de enfermedades reumticas, pueden cursar con calcificaciones de las partes blandas, con la consiguiente configuracin del espoln calcneo. De otra parte tambin enfermedades como la hiperuricemia (gota), psoriasis o las condrocalcinosis, pueden de la misma manera provocar dicha anomala.

-Enfermedad de Paget OTROS: ANOMALAS ANATMICAS La presencia de anomalas en la configuracin del calcneo, tales como excrecencias seas o huesos supernumerarios, puede dar lugar a la aparicin de dicha patologa. As como las secuelas de fracturas o intervenciones quirrgicas. Traumatismos, fracturas, cambios post-Q

SECUELAS INFECCIOSAS -Infecciones: abscesos, fstulas, ostetis, osteomielitis -lceras por decbito, vasculopatas Ciertas enfermedades infecciosas como la Gonococia (gonorrea), pueden producir largo tiempo despus talalgias por la calcificacin de la insercin de la fascia plantar, tambin enfermedades bacterianas prolongadas como flemones dentales cronificados o anginas mal tratadas. Tambin la inflamacin o infeccin de las partes blandas de nuestro taln por Problemas de contaminacin externa que provocan abscesos en los espacios virtuales de los compartimentos de la parte posterior del taln (Bursitis, cuerpos extraos etc.)

TRATAMIENTO Una vez diagnosticado mediante la clnica (sntomas), analtica y radiologa si procede, el podlogo o traumatlogo proceder a indicar el tratamiento ms adecuado a cada caso, bien sea conservador (plantillas, medicamentoso, infiltraciones, rehabilitacin etc.) o quirrgico y si se trata de un sndrome de una enfermedad general se remitir al especialista.

Desde el punto de vista topogrfico las podemos dividir en: 1) Talalgias posteriores o proximales: aquellas en las que el dolor se localiza entre el tercio distal del tendn de Aquiles y la cara posterior de la tuberosidad mayor del calcneo. Pueden tener su origen en el propio tendn y las estructuras blandas adyacentes o tener origen seo. 2) Talalgias distales: Cuadro doloroso que tiene su origen en la fascia plantar, panculo adiposo de la almohadilla del taln, el propio calcneo o alguna ramificacin del nervio plantar externo.

BURSITIS

Las bolsas serosas alrededor del taln sirven de proteccin ante traumatismos y permiten el movimiento sin friccin. A nivel del taln encontramos la bolsa preaquilea (entre el tendn de Aquiles y la tuberosidad del calcneo) y las bolsas retroaquileas que separan el tendn de la piel. Situaciones como las derivadas del roce del contrafuerte del calzado, de la excesiva proyeccin de la tuberosidad del calcneo (enfermedad de Haglund), el taln varo y el pie cavo o la existencia de enfermedades sistmicas como la gota, la AR, la EA y la enfermedad de Reiter pueden presentarse inicialmente como una bursitis de esta rea. Clnica. Se caracteriza por dolor e inflamacin en la vecindad de la insercin del tendn de Aquiles. La radiologa permite detectar la existencia de una enfermedad de Haglund (prominencia en la tuberosidad del calcneo). Tratamiento. El tratamiento consiste en el empleo de calzado adecuado, antiinflamatorios no esteroideos y ejercicios de elongacin del Aquiles. La mala respuesta al

tratamiento ortopdico obliga a una revisin quirrgica (extirpacin de las bolsas, as como de la prominencia sea del calcneo si existe).

En si el tratamiento de todas las talalgias se basa en: Tratamiento Profesional

En algunos casos el dolor puede desaparecer espontneamente. Si no es as, se debe buscar consejo mdico para evitar que se cronifique. Habitualmente las medidas conservadoras ms utilizadas son: Modificaciones en el calzado. Medicamentos, (antiinflamatorios y analgsicos). Frula nocturna para la fascitis plantar. Terapia fsica, (whirlpool, ultrasonido, estimulacin elctrica). rtesisfuncional. Terapia por onda de choque para la talalgia (dolor de taln) - el margen de xito del tratamiento individual es igual o mayor que el de la intervencin quirrgica. Las tcnicas de vendaje y acojinamiento pueden lograr que el dolor alcance un nivel ms tolerable. Sin embargo, si el dolor y la incomodidad persisten, es recomendable la intervencin quirrgica. Prevencin

Para evitar la talalgia se recomienda disminuir la carga de trabajo, vigilar la amortiguacin del pie y utilizar una talonera de descarga (rtesis funcionales) si se percibe peligro de lesin.

CONCLUSIONES

Se pone de relieve la importancia de un buen diagnstico; e incluso la importancia de explorar durante el tratamiento varias veces para poder comprobar la intensidad de los sntomas; y la posible lesin de reas nuevas Es importante destacar tambin como nuevas tcnicas y terapias manuales abren nuevas esferas para el temprano diagnstico y mejor evolucin de las lesiones ms para aquellas que puedan llevar a daos irreparables como lo son las lesiones nerviosas por atrapamiento. La calidad de vida y una mejora total se da si se logra entender que cualquier dolor fsico, muscular o articular por lo general tienen un trastorno que no debemos pasar desapercibido y si llevar a complicaciones indeseables. En nios se presenta importante atencin por su falta de desarrollo para no estancar una buena evolucin en su crecimiento por una mala prctica mdica.

Bibliografa Prof. Gasc y Prof. Silvestre. PATOLOGA ORTOPDICA DEL ANTEPI. TALALGIAS. Disponible en: http://centros.uv.es/web/departamentos/D40/data/informacion/E125/PDF655.pd f. DR. JAVIER VAQUERO RUIPREZ . PIE DOLOROSO: TALALGIA (FASCITIS PLANTAR). Disponible en: http://www.docvadis.es/javiervaquero/document/javiervaquero/fascitis_plantar_t alalgia/fr/metadata/files/0/file/PIE%20DOLOROSO%20TALALGIA.pdf.