Hiperlaxitud Articular

Departamento de Biomecnica

11/06/2013

Universidad de Ciencias Mdicas

Mariel Gutirrez Salazar. Sergio Saldaa

ndice.
Introduccin..... 3 Definicin de Hiperlaxitud. 4 Sntomas 5 Diagnstico 6 Tratamiento 11 Fisioterapia.. 13 Conclusin 16 Bibliografa 17

Introduccin.
La hiperlaxitud es un hallazgo comn, presente en aproximadamente el 10-30% de la poblacin, y probablemente representa el extremo superior del rango normal de movimiento. Para algunas personas, incluyendo bailarines y msicos, puede ser una ventaja, pero para otros puede asociarse con lesiones en los tejidos blandos, anormalidades viscerales y dolor crnico. El Sndrome (benigno) de Hiperlaxitud Ligamentaria es la ms comn de las enfermedades hereditarias del tejido conectivo, y es considerada por muchos como una forma frustra de las enfermedades hereditarias del tejido conectivo ms raras, como el Sndrome de Ehlers-Danlos, el Sndrome de Mafan y la Osteognesis Imperfecta. El trmino Sndrome de Hiperlaxitud fue utilizado por primera ve z en 1967 por los (difuntos) Dres Julian Kirk, Barbara Ansell y Eric Bywaters para denotar la ocurrencia de sntomas msculoesquelticos en presencia de laxitud ligamentaria. A posteriori se agreg la palabra benigno para indicar una esperanza de vida normal, en ausencia de complicaciones cardiovasculares tpicas de algunas de las enfermedades hereditarias del tejido conectivo. Sin embargo, durante la ltima dcada, se ha vuelto evidente que el SHL es una causa importante de dolor crnico y morbilidad, con evidencia que sugiere que los trastornos como la propiocepcin, nocicepcin y la funcin autonmica, as como el bienestar psicolgico, juegan un papel importante en su patofisiologa. El trmino benigno ahora parece inapropiado para esta enfermedad , que con frecuencia es severamente incapacitante. Sin embargo, hasta ahora el SHL contina siendo mayormente no diagnosticado ni abordado, tanto en nios como en adultos, a pesar de que existe una mejor comprensin de la enfermedad y opciones disponibles para su tratamiento.

Desde un punto de vista celular, hay que tener en cuenta que las protenas de los Tejidos Conectivos le dan al organismo su fortaleza y resistencia intrnseca. Pero cuando stas se forman de manera distinta, los resultados se reflejaran principalmente en las partes mviles, como son las articulaciones, msculos, tendones, cartlagos y ligamentos; los cuales son ms laxos y frgiles de lo normal. El resultado de esto es conocido como Hiperlaxitud, la cual conlleva vulnerabilidad a los efectos de las lesiones. Entonces, Qu es la H.A.? Se define como un aumento exagerado de la movilidad de las articulaciones, debido a una alteracin hereditaria del colgeno. Los diferentes estudios confirman que la hiperlaxitud es mayor en las Mujeres que en los Hombres, oscilando su frecuencia entre 5-15% de la poblacin. Adems, es mayor en la infancia, y va disminuyendo con la edad. Las personas Hiperlaxas pueden mover algunas, o todas, sus articulaciones en un rango tan amplio, que resulta inusual para el resto de la poblacin. Se da tanto en movimientos pasivos como en activos. Usualmente, se evalan con los Criterios de Beighton. Cuando la hiperlaxitud se acompaa de dolor en el aparato locomotor se define como Sndrome de Hiperlaxitud Articular. Sndrome de Hiperlaxitud articular (SHA). Este trastorno fue descrito por primera vez en 1957 por Rots-Querol , al relacionar la hiperlaxitud con diversas patologas del aparato locomotor. La frecuencia del sndrome (Hiperlaxitud + sntomas dolorosos) no est bien establecida, pero la mayora de las personas con este problema no sufren por su alta elasticidad, siendo slo un 5-10% los que sufrirn algn tipo de dolencia. No se debe confundir el SHA con otros sntomas como el Ehle rs-Danlos o Marfan, que tambin pueden causar Hipermovilidad Articular, pero presentan

otras manifestaciones potencialmente graves, como trastornos vasculares (aneurismas, roturas de vasos) luxacin del cristalino, piel muy extensible, etc.

Sntomas.
Sus sntomas son sumamente variables, pero tiene como lo ms comn la presencia de molestias en msculos y articulaciones, sobre todo en los miembros inferiores. Estos dolores ocurren sin causa aparente, estando influenciado, en ciertas ocasiones, por cambios climticos y por el ciclo menstrual. Aparecen desde la adolescencia y pueden persistir durante toda la vida. En ocasiones se producen derrames articulares, relacionados por esfuerzos o sobrecarga de la articulacin, principalmente en rodillas. Los Chasquidos Articulares tambin son frecuentes, aunque no tengan importancia. Enfermedades en los tejidos blandos como Tendinitis y Capsulitis son frecuentes en estos pacientes. Tambin tienen gran reincidencia a presentar torceduras de tobillo, y tortcolis de repeticin. Recientes estudios han demostrado que se asocia la hiperlaxitud de la rodilla a una mayor predisposicin de padecer Artrosis en esta zona. Las luxaciones son frecuentes en hombros, y en las articulaciones mandibulares. Las lumbalgias son comunes y pueden acompaarse de defectos de la columna como la escoliosis. Existen manifestaciones fuera de las articulaciones, siendo las ms comunes un aumento de la elasticidad de la piel y una mayor facilidad para la aparicin de equimosis (moratones), a veces sin recordar ningn golpe, o bien con traumatismos mnimos. Tambin ha sido descrita una mayor predisposicin a padecer varices y hernias. Se ha constatado la relacin entre la laxitud articular y los trastornos de ansiedad. Por otra parte, hay quienes subdividen los sntomas en 2 categoras:

El dolor agudo El dolor agudo, localizado y recurrente puede aparecer como consecuencia de las lesiones en los tejidos y del sobreuso. La laxitud de los ligamentos predispone a la inestabilidad articular, subluxaciones, dislocacin y lesiones. Los sntomas a menudo comienzan en la infancia con los llamados dolores de crecimiento, particularmente luego del ejercicio fsico, y la evitacin posterior del dolor puede llevar al desacondicionamiento muscular y al riesgo de desarrollar dolor crnico a corta edad. La propiocepcin articular a menudo est disminuida en los extremos del rango de movimiento en las personas hiperlaxas. Se ha encontrado que el sentido de la posicin en las articulaciones interfalngicas proximales y en la articulacin de la rodilla se encuentra significativamente afectado en los pacientes hiperlaxos, que cometen errores mayores en el movimiento en todos los ngulos comparados con controles (personas sanas) de la misma edad y gnero. El dolor crnico generalizado y la fatiga El dolor crnico, progresivo y generalizado es un factor comn en los individuos hiperlaxos. El impacto puede ser devastador, con interrupciones en el sueo, el trabajo y las actividades fsicas, y en las relaciones sociales y sexuales. En los individuos hiperlaxos, los microtraumas reiterados en los tejidos vulnerables y la sensibilizacin y amplificacin de los receptores de dolor y de las seales de dolor puede llevar a trastornos en la percepcin central, que se cree desencadena el dolor crnico. Los estados de ansiedad primarios, incluyendo fobias y ataques de pnico, se han registrado en asociacin con el SHL. Los sntomas no reumticos como los desmayos, las palpitaciones, y los trastornos gastrointestinales se registran con frecuencia en el SHL. Hasta el 60% de los individuos tiene trastornos cardiorrespiratorios y/o gastrointestinales, as como el sntoma ms clsico de dolor. Se ha demostrado que estos sntomas se asocian con una tendencia a registrar ansiedad y fatiga.

Diagnstico.
Para diagnsticar el SHA se realizan una serie de exploraciones articulares, actualmente se utilizan principalmente las maniobras de Beighton, que propone un sistema de puntuacin entre 0-9 puntos. CRITERIOS DE HIPERLAXITUD LIGAMENTARIA 1-14 aos 1. Hiperextensin del codo 2. Hiperextensin rodilla 3.Angulo falngico 4. Flexin palmar del pulga 5.Abduccin caderas 6.Angulo metatarso falngico 100 7. Rotaciones cervicales 8.Hipermovilidad subjetiva 9.Tocar el suelo c/palma, Palma Palma 90 90 85 S 0 0 90 10 5 15 o ms aos. 5 5 90

metacarpo- 100

simultanea 95

lumbar S

estando de pie 10.Rotacin externa hombro 90 85

GRADOS DE LAXITUD. I - Los que presentan hasta una cuarta parte de los criterios positivos (0-2). II. Los que presentan entre una cuarta parte y la mitad de los criterios positivos (35). III. Los que presentan entre la mitad y tres cuartos de los criterios positivos (6-8). IV. Los que presentan ms de tres cuartos de los criterios positivos (de 8 a 10). Tabla I. Criterios articular. Dorsiflexin pasiva del 5 dedo que sobrepase (un punto por cada los 90. mano) de Beighton (1973) para el sndrome de laxitud

Aposicin pasiva de los pulgares a la cara (un punto por cada lado) flexora del antebrazo. Hiperextensin activa de los codos que (un punto por cada lado)

sobrepase los 10. Hiperextensin de las rodillas que sobrepase (un punto por cada lado) los 10. Flexin del tronco hacia adelante, rodillas en (un punto) extensin, de modo que las palmas de las manos se apoyen sobre el suelo.

Tabla II. Nuevos criterios para la laxitud articular (Grahame, 1992). Criterios mayores:

Puntuacin de Beigthon mayor de 4/ 9 Artralgias de ms de tres meses de duracin en cuatro o ms articulaciones

Criterios menores:

Puntuacin de Beigthon de 1, 2 3/ 9 (0,1,2 3/9 en mayores de 50 aos)

Artralgias hasta en tres articulaciones o dolor de espalda o espondilosis, espondilolisis/listesis.

Dislocacin en ms de una articulacin o en una articulacin en ms de una ocasin

Tres o ms lesiones en tejidos blandos (p. ej. Epicondilitis, tenosinovitis, bursitis)

Hbito marfanoide (alto, delgado, ratio segmento superior/ inferior < 0.89, aracnodactilia)

Piel: estras o hiperextensibilidad, o piel delgada y frgil Signos oculares: prpados cados. o miopa o hendidura palpebral antimonglica

Venas varicosas o hernias o Prolapso uterinos o rectales. Prolapso de la vlvula mitral (diagnstico

ecocardiogrfico).

Se

diagnosticar

SHA

ante

la

presencia de dos criterios mayores o de uno mayor y dos menores o cuatro criterios menores. Dos criterios

menores sern suficientes cuando exista un familiar de primer grado claramente con el sndrome. Estos criterios son el instrumento utilizado en la actualidad para el diagnstico del Sndrome de

Hiperlaxitud Ligamentaria. Criterios de Brighton: Criterios mayores. - Un puntaje en la Escala de Beighton de 4 puntos o ms, ya sea en la actualidad o en el pasado.

- Artralgias (dolores articulares) de ms de tres meses de duracin en cuatro o ms articulaciones. Criterios menores: - Puntuacin en la Escala de Beighton de 1, 2 o 3. Este criterio es positivo para personas mayores de 50 aos, aunque stas no tengan articulaciones movibles (es decir, aunque obtengan un puntaje de 0 sobre un mximo posible de 9 puntos). - Artralgias de 1 a 3 articulaciones (durante ms de 3 meses) o dolor de espalda (de 3 meses o ms) o espondilosis (rotura de la lmina de la vrtebra, de forma que la articulacin facetaria queda separada del resto), o

espondilolisis/espondilolistesis (deslizamiento de una vrtebra sobre otra).

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- Dislocacin/subluxacin en ms de una articulacin, o en una articulacin en ms de una ocasin. - Tres o ms lesiones en tejidos blandos (por ej. epicondilitis, tenosinovitis, o bursitis). - Hbito marfanoide (alto, delgado, relacin envergadura/altura mayor de 1.03; relacin segmento superior/inferior menor de 0.89, aracnodactilia (signo de Steinberg/mueca positivo). - Piel anormal: estras, hiperextensibilidad, piel delgada, cicatrices papirceas (o de papel de cigarrillo). - Signos oculares: prpados cados o miopa o hendidura palpebral antimonglica. Venas Prolapso varicosas de la o hernias o prolapso uterino o rectal.

vlvula

mitral

(diagnstico

ecocardiogrfico).

Tratamiento.
No hay un tratamiento especfico y resolutivo, pero hay muchas formas de ayudar a los pacientes con SHA. Hay que evitar la sobrecarga en las articulaciones (obesidad, cargar pesos, etc) que puedan agravar los sntomas, modificando en lo posible el estilo de vida. Los ejercicios de fortalecimiento y estiramiento muscular son beneficiosos. Estos deben ser suaves y sin forzar las articulaciones. Los deportes como la natacin, el yoga y otras tcnicas de relajacin son recomendables.

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Cada paciente tendr un conjunto individual de problemas clnicos y requerir de un plan de tratamiento orientado a sus necesidades particulares, pero incorporado a reglas que incluyen:
o o o

Tratar todas las lesiones: de tejidos blandos, daos ligamentarios, etc. Tratar el dolor, tanto el agudo como el crnico Explorar los sntomas no especficos y buscar evidencia de disfuncin autonmica como una posible explicacin

o o

Estar alerta a los trastornos de ansiedad primarios Alentar la autoayuda

Dolor agudo y lesiones Las drogas analgsicas son utilizadas ampliamente por los pacientes con SHL. Para el dolor agudo pueden ayudar el paracetamol y las drogas antiinflamatorias (AINES), incluyendo los inhibidores selectivos de la COX-2. El dolor

moderadamente severo puede requerir de alguna de las drogas opioides ms suaves, como coproxamol, tramadol, dihidrocodena o fosfato de codena. Algunas consideraciones que pueden modificar el tratamiento
o

El reposo debera prescribirse en cantidades acortadas. Las personas hiperlaxas pueden estar en riesgo de desacondicionamiento al hacer excesivo reposo.

Los corticoides inhiben la sntesis del colgeno. Esto puede tener un efecto adverso en la fortaleza tensil de los tejidos, que son intrnsecamente dbiles. Por ello, es razonable considerar el tratamiento fsico en primera instancia.

No hay contraindicaciones para realizar cirugas en pacientes con SHL, pero el cirujano debera estar consciente de las dificultades potenciales en la cicatrizacin de las heridas. El tejido frgil, las cicatrices antiestticas y la cicatrizacin incompleta o lenta de las heridas hace que la ciruga tengo un pronstico difcil, con resultados decepcionantes.

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La proloterapia (tambin conocida como escleroterapia) se ha utilizado mayormente en el tratamiento del dolor en la zona lumbar. El morruato de sodio y la dextrosa 15% son los agentes utilizados ms ampliamente, y se inyectan en los tejidos conectivos flojos para tensarlos o fortalecerlos, procurando la produccin de colgeno mediante la activacin de los fibroblastos. A la fecha, no se han realizado ensayos formales sobre la proloterapia en el SHL.

Fisioterapia

Cada individuo es diferente y necesita consejos especficos sobre el nivel apropiado y la naturaleza del programa de ejercicios para evitar ms lesiones. Muchos individuos habrn probado programas de ejercicios de fisioterapia y afirmarn que les hicieron ms mal que bien. No est claro si esto se produce porque no se toma en consideracin la necesidad de un manejo cuidadoso de los tejidos frgiles durante la terapia de manipulacin. Objetivos de un programa orientado
o

Aumentar la estabilidad articular fomentando los ejercicios de estabilizacin; esto incluye mejorar la postura de la columna, desarrollando la estabilidad central. Aunque no se recomienda el uso a largo plazo de frulas de soporte, las rtesis son un complemento importante en la estabilizacin de la parte media y posterior del pie, y del tobillo, juegan un papel importante en la correccin de la alineacin de las fuerzas mecnicas que pasan por el pie hacia la rodilla y la cadera.

Mejorar la propiocepcin articular, evitando ejercicios y posiciones de descanso en el extremo peligroso del rango de movimiento.

Regular las actividades, utilizar tcnicas de afrontamiento y de cambios de comportamiento en el dolor crnico severo o generalizado.

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Emplear las capacidades de rehabilitacin de la terapia ocupacional para hacer que el entorno habitable y laboral sea ms fcil de utilizar para las personas

o o

Revertir el desacondicionamiento vascular y muscular Devolverle al paciente su autoestima y su autoeficacia.

Cuando se est ejercitando, los movimientos tienen que hacerse en un rango de movimiento muy pequeo y controlado. Cada articulacin, en su capacidad de moverse en su rango, va a tener posiciones que intrnsecamente son ms estables, porque hay superficies articulares que tienen un mejor contacto unas con otras. Tambin hay un punto en el que los msculos tienen una ventaja mecnica. Cuando un paciente con SHA se ejercita, hay que asegurarse de ubicarlo en las posiciones que tienen ventajas mecnicas . No se ejercitan en el rango completo de movimiento; no tienen el control para hacerlo, y el objetivo es lograr la capacidad para ejercitarse en un rango mayor. Entonces, hay que comenzar donde el paciente puede trabajar sin dolor y de manera estable. Los ejercicios de cadena cerrada son mejores para proteger los msculos alrededor de las articulaciones, aunque los ejercicios de cadena abierta tambin son beneficios y necesarios; otra vez, especialmente si se realizan en el rango de movimiento protegido. Cuando se habla de ejercicios de cadena abierta/cerrada, lo que se quiere decir es lo siguiente: Ejercicios de cadena abierta: Se produce una fijacin de los segmentos proximales y el movimiento se produce a nivel de los segmentos distales. En este caso es el segmento distal el que se mueve sobre el proximal. Ejercicios de cadena cerrada: Es el movimiento caracterizado por producirse una fijacin del segmento distal y el que se desplaza es el segmento proximal. Muchas veces, comenzar con ejercicios que son ms de cadena cerrada, aumenta su capacidad de estabilizar los msculos alrededor de las articulaciones.

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El ejercicio es un trauma controlado. Si se ejercitada de manera adecuada, se van a producir (pequeas) rupturas en los tejidos, al dejarlos descansar el tejido se va a recuperar y a regenerarse en tejido ms fuerte. Pero si es sometido a demasiado estrs, un buen ejercicio rpidamente se convierte en un mal ejercicio. El calor, el fro, estmulos elctricos, son temporales. El cambio que perdura solo viene haciendo cambios en el cuerpo, al nivel que se pueda. Hay que ejercitarse, con nfasis en controlar el rango de movimiento o en trabajar dentro del rango en el que hay un control. La natacin es beneficiosa ya que este ejercicio disminuye el peso del cuerpo sobre las articulaciones y permite ejercitarlas especficamente con menos presin. El masaje ciertamente tiene valor, pero se debe tener cuidado y controlar la integridad de la piel, especialmente si el masaje es con friccin. Las frulas u ortesis se usan como apoyo. La terapia manipulativa y la quiropraxia no estn contraindicadas, pero hay que asegurarse que se estn usando tratamientos en articulaciones que necesitan ser movilizadas, y no articulaciones que de por s se mueven en forma excesiva. Como regla general, se debe ser cauteloso con el estiramiento enrgico cuando hay hiperlaxitud inherente. Lo que se necesita, principalmente, es fortalecerse para que aprendan a controlar el rango exagerado de movimiento. Y finalmente, es necesario que los pacientes comprendan las cuestiones ergonmicas, y aprendan sobre proteccin articular y sobre mecnica corporal.

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Conclusin.
La hiperlaxitud es una condicin comn, siendo el SHL un hallazgo menos comn, aunque su prevalencia real es desconocida, en parte debido a que es frecuente que no sea tenida en cuenta. No est claro por qu un individuo con hiperlaxitud puede desarrollar SHL, y la investigacin en esta rea est avanzando con el objetivo de determinar sntomas especficos o subgrupos familiares que puedan explicar este hecho. Los sntomas no msculoesquelticos son un acompaamiento comn en esta enfermedad. Deberan considerarse los trastornos de ansiedad y la disfuncin autonmica en la evaluacin clnica, y el mdico tambin debera tener en cuenta los trastornos nociceptivos y propioceptivos. El reconocimiento del sndrome y de sus sntomas por parte del mdico es un paso importante hacia el fortalecimiento del paciente, y el manejo convencional de los tejidos blandos y de las lesiones viscerales debera complementarse con fisioterapia y con programas de manejo del dolor.

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Bibliografa.
-: LA HIPERLAXITUD ARTICULAR. (n.d.).-. Retrieved June 9, 2013, from http://hiperlaxoschilenos.blogspot.com/2007/07/la-hiperlaxitudarticular.html Folleto de la SER: La Hiperlaxitud articular - WikiSER . (n.d.). Sociedad Espaola de Reumatologa :: La SER. Retrieved June 9, 2013, from http://www.ser.es/wiki/index.php/Folleto_ Hiperlaxitud Articular: Ehlers Danlos. (n.d.). Instituto Ferran de Reumatologa. Artritis, Artrosis, Enfermedades Autoinmunes, Fibromialgia, Fatiga Crnica. Retrieved June 9, 2013, from http://www.institutferran.org/hiperlaxitud. Qu es el Sndrome de Hiperlaxitud?.. (n.d.). Asociacion Sindromes de Ehlers-Danlos e Hiperlaxitud. Pgina principal. Retrieved June 9, 2013, from http://asedh.org/quesh.php

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