Epidemiologia e Epidemiologia Espacial

Mariana Carballo Bacharela em Estatstica - UFRGS Mestre em Epidemiologia UFRGS CONRE - 8237

Contedo

Epidemiologia SIG Epidemiologia Espacial Uma aplicao de Epidemiologia Espacial Epidemiologia Espacial x Estatstica Espacial

Epidemiologia

Histrico

Os estudos epidemiolgicos iniciaram sendo aplicados em doenas que se apresentavam em forma de epidemias como clera, peste, febre amarela entre outras;

Aps foram sendo utilizados em diversos perodos e estgios da doena desde a doenas agudas a doenas infecciosas.

Hoje em dia aplicado a qualquer estudo que investigue eventos de sade na populao.

Definio

A epidemiologia aplicada para investigar a causa e controlar epidemias de todas as doenas inclusive as no-infecciosas.

Segundo Pereira

Epidemiologia o campo da cincia mdica preocupado com o inter relacionamento de vrios fatores e condies que determinam a freqncia e a distribuio de um processo infeccioso, uma doena ou um estado fisiolgico em uma comunidade humana.

Premissas

Agravos sade no ocorrem ao acaso na populao Distribuio desigual dos agravos a sade produto da ao de fatores que se distribuem desigualmente na populao

Conhecimento dos fatores determinantes das doenas permite aplicao de medidas preventivas
Grupo 2

Grupo 1

Fatores

Grupo 1 doente

Grupo 2 sadio

Populao

Populao

Tipos de estudos

A partir da observao de algumas pessoas podese inferir sobre a epidemiologia da doena

Dependendo dos objetivos do pesquisador, ser utilizado um mtodo para inferir os resultados da

amostra para a populao

Tipos de estudos

Os mtodos (tipos de estudo) podem ser: Descritivos: informam a freqncia e a distribuio de um evento.

Analticos: analisam a associao entre dois eventos Experimentais: apresentam uma interveno aplicada pelo pesquisador para neutralizar as variveis extrnsecas

Observacionais: situaes que ocorrem naturalmente e o pesquisador apenas observa as pessoas ou grupos e compara suas caractersticas

Estudos Descritivos

Objetivo: descrever um evento Caracteriza-se pela ausncia de grupo de comparao Populao usada s de doentes, s sadios ou uma mistura dos dois grupos

Estudos chamados de Estudos de Casos A distribuio de um evento na populao representada em termos quantitativos por Incidncias ou Prevalncias
Incidncia ou Prevalncia Probabilidades

Estudos Analticos

Objetivo: avaliar hipteses que estabelecem uma relao de causa e efeito

H um grupo controle formado simultaneamente com o grupo de estudo e que serve para comparao

A avaliao entre a causa e efeito classifica os estudos

Exposio (causa)
Coorte

Caso-Controle

Doena (efeito)

Transversal

Estudos Analticos

Coorte: inicia-se o estudo pela causa (exposio) para investigar a doena Caso-Controle: avalia-se a doena e de forma retrospectiva se identifica fatores casuais. H formao de dois grupos desde o incio, os doentes e os no doentes

Transversal: exposio e doena so analisadas simultaneamente

Estudos Experimentais

Nesse estudo parte-se da exposio em direo ao efeito.

Os participantes so colocados aleatoriamente para formar os grupos homogneos (controle e o de

estudo)

A interveno aplicada somente a um grupo

Anlise dos estudos analticos e experimentais

Exposio Presente No Presente Total Doente A C A+C No Total Doente B A+B D C+D B+D N

a/ab RR c/cd

Ensaio Clnico Coorte Transversal (razo de prevalncia)

ad Odds bc

Caso-Controle

Inferncias Causais

Resultados mais seguros de se interpretar relaes causais advm de ensaios clnicos (estudos experimentais)

Outros mtodos pode introduzir confuso

preciso neutralizar e testar sempre que se

suspeitar de uma varivel de confundimento

Estudos Ecolgicos

um tipo de estudo observacional A unidade de observao passa do indivduo para o grupo

Nesse momento reas geogrficas so usadas como unidades de anlise determinando uma rea mais especfica de anlise denominada de Epidemiologia Espacial

SIG
Sistema de Informao Geogrfica

Definio

Conjunto de equipamentos e programas computacionais que integram mapas e grficos a uma base de dados em um espao geogrfico

Coletam, armazenam, manejam, analisam e

visualizam informaes georeferenciadas na

superfcie terrestre representadas numa projeo cartogrfica

Introduo

A distribuio geogrfica de eventos relacionados a sade humana tem uma longa tradio na epidemiologia e o

mapeamento de incidncias de eventos ou doenas

juntamente com outras variveis tem recebido considervel desenvolvido

Objetivo: entender e descrever variaes espaciais no risco de um determinado evento de sade descrevendo seu padro geogrfico ou sua distribuio espacial

Funcionamento
1)

Armazenamento de informaes num mapa Atribui-se a esse mapa uma coordenada geogrfica

2)

3)

Com funes analticas gera duas sadas: uma tabela de dados e um mapa cartogrfico

Escala

Rasters pixels de imagens de um satlite usados no sensoriamento remoto

Vetores pontos, linhas ou polgonos baseados na geometria contnua do espao

Epidemiologia Espacial

Introduo

Nesse tipo de estudo a localizao espacial do evento a principal informao a ser investigada

Espera-se que pontos prximos se assemelham mais do que os mais afastados

Quando a localizao de um fenmeno modifica sua distribuio de probabilidade, propiciando que pontos vizinhos apresentem probabilidade semelhante, ocorre um caso especial de um processo estocstico: Processo Estocstico Espacial

Probabilidade semelhantes
Qual probabilidade Atribuir ? A do grupo 1 ou a do grupo 2?
2

Quem mais prximo?

Na epidemiologia espacial atravs da avaliao da distribuio geogrfica e de informaes relativas ao padro de proximidades, pretende-se

descrever e explicar as variaes em taxas.

Exemplo

Estudo histrico sobre a epidemia de clera por John Snow (1849-1854).

Nesse estudo a epidemia de clera foi melhor compreendida depois que relacionou em um mapa o local da residncia de bitos ocasionados pela doena com bombas de

abastecimento de gua na cidade.

Tipos de dados - Pontos

Localizao espacial atravs do endereo

Questo: Ser que a distribuio espacial dos pontos aleatria?

Figura 1: casos de adolescentes grvidas no ano

de 2003 cidade de Porto Alegre

Tipos de dados - reas

bairros, municpios, cidades

Questo: Uma vez controlada a variabilidade, qual a rea que apresenta maior prevalncia de casos?

N Nascido Vivo Tx Pop feminina

Figura 2: Taxa de fecundidade
especfica por idade de 10 a 19 anos por bairros de POA

Tipos de dados contnuos - Geostatstica

16.00 61.00 60.00 59.00 12.00 58.00 57.00 10.00 56.00 55.00 8.00 54.00 53.00 6.00 52.00 51.00 50.00 4.00 49.00 48.00 2.00 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00 12.00 14.00 16.00 18.00 20.00 47.00

14.00

A amostra ser formada por alguns pontos no espao Desejo inferir sobre toda a regio

Figura 3: Peso de folhas em uma plantao de soja na

rea experimental da
agronmica da UFRGS

Epidemiologia Espacial
Dividida em:

Mapeamento de doenas Estudos de Correlao Geogrfica

Deteco de Clusters

Referncias Lawson A.B. Statistical Methods in Spatial Epidemiology Elliot P. Spatial Epidemiology: current approches and future challenges

Mapeamento de Doena

Objetivo: descrever a distribuio geogrfica de um evento,

controlar reas de risco elevado, e identificar cuidados espaciais

Os modelos estatsticos so usados para gerar mapas livres de perturbaes, buscando-se descobrir a verdadeira distribuio espacial

Os dados normalmente so apresentados em forma de taxas construdas atravs de contagem de casos pela populao em risco de cada rea

preciso definir a populao alvo adequadamente

Representao estatstica

Forma mais simples de se representar a distribuio

espacial colocar os pontos num mapa

Entretanto o mapa no revela corretamente a variao espacial do risco, pois as variaes na densidade populacional no so controladas

A melhor representao ser quando o efeito da populao for considerado atravs da criao de uma taxa

Representao
yi ri ni
rea para outra Yi: Nmero de eventos na rea i Ni: populao em risco
Taxa bruta

Taxa Bruta no controla variabilidade populacional de uma

yi SMR Ei

SMR Razo Padronizada do risco sendo interpretada como RR

Razo Padronizada do Risco

Serve para controlar variabilidade populacional

SMR instvel frente a pequenos valores observados ou para populaes pequenas

Agregao de reas para controlar populao pequena nem sempre adequada, pois perde-se

informao sobre o local do evento.

SMR no considera dependncia de vizinhos

Mtodos de Suavizao

Mtodos de suavizao so mais estveis nesses

casos pois eliminam a variabilidade das taxas causada por flutuaes aleatria (valores extremos)

Mtodos de suavizao utilizados:

No paramtrico Kernel

Estimador Bayesiano Emprico Local de Marshall

Modelagem hierrquica bayesiana

Mtodo no-paramtrico de kernel

Freqentemente utilizado em processos pontuais Considera o risco como uma medida contnua Mtodo: clculo de taxas mdias ponderada pelos pontos vizinhos com base numa determinada

distncia

Pode ser usado em locais sem observao

Bayesiano Emprico de Marshall

Mtodo: gera estimativas modais para a distribuio a posteriori do risco relativo com base na

informao das reas vizinhas

Est implementado no pacote R dentro da funo Spded sendo chamado de EBlocal

Bayesiano Emprico x kernel

Bayesiano Emprico Proximidade Dependncia Pela Vizinhana Proximidade (autocorrelao espacial) Variabilidade da taxa Kernel Pela Vizinhana Proximidade

Tipo de mtodo

Paramtrico

No-paramtrico

Inferncia Bayesiana
Combina

informaes dos dados (verossimilhana)

Distribuio a priori do risco relativo contendo a informao de como o risco em cada rea se relaciona com os das outras
Distribuio a posteriori do risco relativo cuja mdia usada como estimao final do risco de cada rea

Modelo Bayesiano

Deseja-se estimar o risco subjacente ao invs de testar hipteses

Considera a distribuio de Poisson como sendo a distribuio da varivel resposta A vizinhana considerada no modelo atravs de um efeito aleatrio Pressuposies: O risco heterogneo ao longo da regio Processo no apresenta mdia constante, pois outras variveis o afetam

i) ii)

Modelo Hierrquico Bayesiano

Modelo ser formado por duas componentes:

Efeito No-espacial (ui): representa as diferenas dentro dos bairros, modelados como efeitos aleatrios independentes Efeito espacial (bi): descreve relao entre bairros de modo a estimar reas vizinhas semelhantes

I)

II)

log( ) log(ei ) i bi ui

Yi ~ Poisson ( i )

Correlao Geogrfica (Estudos Ecolgicos)

Objetivos: examinar correlaes geogrficas em grupos populacionais expostos a variveis ambientais, scio-econmicas, demogrficas e de estilo de vida

Modelos de regresso sero usados para explicar variaes no risco da doena atravs de covariveis

definidas no grupo geogrfico

Avaliao de Clusters Espaciais

Existe uma fonte causadora (agente) ou um fator de risco no medido que est gerando um aumento excessivo de casos em alguma regio

Objetivo: avaliar a distribuio do padro espacial dos dados, verificando se o aumento aleatrio ou no

Variao espacial no risco causada pela presena do cluster

Epidemiologia Espacial X Estatstica Espacial

Estatstica Espacial Avalia a completa aleatoriedade espacial Suposies i. Homogeneidade ii. Estacionariedade de primeira ordem

Epidemiologia Espacial Populaes so heterogneas No h estacionariedade de primeira ordem H covariveis interferindo no processo espacial Probabilidade de casos independente do lugar

Mtodos Bayesianos em Epidemiologia Espacial: Avaliando a Taxa de fecundidade em mulheres de 10 a 19 anos em Porto Alegre

Objetivos Principal

Apresentar mtodos de Epidemiologia Espacial

utilizando-se como exemplo a representao espacial da taxa de fecundidade especfica na adolescncia para Porto Alegre ano de 2003

Objetivos Especficos

Correlacionar alguns fatores scio-econmicos

com a incidncia de maternidade na adolescncia

Metodologia

Delineamento: estudo transversal Desfecho principal: maternidade na adolescncia Utilizou-se o SIG que conta com as bases cartogrficas de logradouros, setores censitrios, malha de bairros e limites de POA fornecido pela Equipe de Informao em Sade da Coordenadoria Geral de Vigilncia em Sade da Secretaria Municipal de Sade (EI/SMS) Registros de nascidos vivos de mes com idade <20 foram selecionados do SINASC

Metodologia

Caso: nascidos vivos de me adolescente (base de dados SINASC, 2003)

Populao em risco: adolescentes do sexo feminino em cada bairro da cidade obtidas no Censo 2000 Tipo de dado utilizado:

Ponto localizao dos casos atravs do endereo rea nmero de casos em cada bairro de Porto Alegre

Controle de qualidade dos dados

Comparao da base de dados com todas declaraes de nascimento fornecidas pelos 3 maiores hospitais de POA (55% dos registros) Erros de digitao em apenas 1% dos dados Georeferenciamento comparao do endereo na declarao de nascimento com os logradouros de Porto Alegre

Amostra
3537 elegveis

Excluses = 308

19 gmeos

289 mal identificao do endereo

Anlise = 3229

Anlise Estatstica

Avaliao inicial do padro espacial dos pontos pelo endereo

Representao bruta (TB): Taxa de fecundidade especfica por idade da me Razo de riscos padronizada SMR = Oi / Ei

Oi representa o total de casos observados no bairro i; Ei representa o total de casos esperados no bairro

SMR e TB so instveis na presena de populaes pequenas e poucos casos Mapeamento da taxa bruta e da taxa padronizada

Anlise Estatstica

Suavizao das flutuaes aleatrias pelo mtodo bayesiano emprico

Considerando como vizinhos aqueles bairros que fazem fronteira natural Mtodo Totalmente bayesiano modelo hierrquico bayesiano

Sem covariveis e com covariveis: o proporo de analfabetos no bairro e o proporo de pessoas com renda inferior a 1 sm
Softwares: Winbugs e R

Resultados - Representao Bruta

Figura 1: Distribuio espacial dos nascidos vivos de mes adolescentes na cidade de POA 2003

Resultados - Analfabetismo

Figura 2: Proporo de chefe de famlia analfabetos em cada bairro

Resultados - Renda

Figura 3: Proporo de chefe de famlia com renda inferior a

1 salrio mnimo

Resultados - Taxa de Fecundidade

Tx = 28 nascidos vivos por mil 4 mulheres em 2003 para POA
4

1 Vila Conceio populao 121 2 Ponta Grossa (286) e Chapu do Sol (269) 3 Lami (296)

1 1 2
2

4 Marclio Dias (53) e Navegantes (320)

2 3

Figura 4: Distribuio
Espacial da Taxa de fecundidade por idade de 10 a 19 anos

Resultados
100

80

60

Observa-se uma grande variabilidade na taxa de fecundidade

40

20

0 0 2000 4000 6000 8000 10000

Figura 5: Taxa de fecundidade

Populao Exposta

especfica x populao em risco

Resultados
4

Figura 6: Risco padronizado Bruto e Risco suavizado pelo EB

Resultados
Figura 7: Modelo totalmente bayesiano DIC1 = 727,163

Resultados

Com a suavizao observa-se uma representao menos fragmentada e mais uniforme

Nos bairros com risco inferior a 1, a suavizao subestimou o risco ou modificou pouco A melhor suavizao ocorre nos bairros com risco superior a 1 A suavizao reduziu a variabilidade do processo O modelo com covariveis alm de suavizar o risco explica a distribuio geogrfica dos nascimentos Bairros com maior percentual de chefes de famlias analfabetos e menor renda apresentam maior risco

Discusso

A representao bruta no revelou claramente o padro espacial. Foi necessrio utilizar a taxa de fecundidade por idade denominada de taxa bruta Quando desagregada por bairros, a variabilidade da taxa de fecundidade alta em Porto Alegre
A suavizao foi necessria principalmente em locais com populao pequena

Limitaes

A matriz de vizinhana utilizada considerou artefatos da segregao espacial, onde bairros com moradores de baixa insero socioeconmica so vizinhos de bairros com alta insero. As estimativas geradas foram prejudicadas
Valores esperados construdos com os prprios dados criando uma dependncia no processo

Concluso

Bairros que se destacam por apresentar taxa de fecundidade alta na adolescncia: Agronomia, Mrio Quintana, Bom Jesus, So Jos, Marclio Dias, Navegantes e a regio do Esturio do Guaba Estimadores bayesianos devem ser empregados para controlar as flutuaes aleatrias geradas por populaes pequenas eliminando vieses decorrentes do processo de estimao

Referncias

Statistical Methods in Helth. Cad de Sade Pblica Elliott P, Wakefield J, Best N, Briggs D. Spatial Epidemiology: Methods and Application. London: Oxford University Press, 2001
Bailey TC. Spatial 2001; 17(5):1083-1098

Lawson AB. Statistical Methods in Spatial Epidemiology. New York. John Wiley, 2001
Carvalho MS, Souza-Santos R. Anlise de dados espaciais em sade pblica: mtodos, problemas, perspectivas. Cad Sade Publica 2005; 21(2): 361-378 Assuno RM, Estatstica Espacial com Aplicaes em Epidemiologia, Economia, Sociologia