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Septembre 2008 | Volume 32 | Supplment 1

Canadian Journal of Diabetes


Lignes directrices de pratique clinique 2008 de lAssociation canadienne du diabte pour la prvention et le traitement du diabte au Canada

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Une publication des sections professionnelles de lAssociation canadienne du diabte

Septembre 2008 | Volume 32 | Supplment 1

Canadian Journal of Diabetes


Lignes directrices de pratique clinique 2008 de lAssociation canadienne du diabte pour la prvention et le traitement du diabte au Canada

Une publication des sections professionnelles de lAssociation canadienne du diabte

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

TABLE DES MATIRES Lignes directrices de pratique clinique 2008 de lAssociation canadienne du diabte pour la prvention et le traitement du diabte au Canada
Avis au lecteur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iv Comits des lignes directrices de pratique clinique de 2008 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v Remerciements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S1 Mthodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S5 Dfinition, classification et diagnostic du diabte et dautres catgories de dysglycmies. . . . . . . . . . . S10 Dpistage du diabte de type 1 et de type 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S14 Prvention du diabte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S18 Traitement Organisation des soins diabtologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S22 ducation sur lautogestion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S27 Objectifs du contrle de la glycmie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S31 Surveillance du contrle de la glycmie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S35 Activit physique et diabte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S41 Thrapie nutritionnelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S45 Insulinothrapie et diabte de type 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S52 Pharmacothrapie du diabte de type 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S59 Hypoglycmie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S68 Urgences hyperglycmiques chez ladulte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S71 Prise en charge du diabte en milieu hospitalier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S77 Prise en charge de lobsit en prsence de diabte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S84 Aspects psychologiques du diabte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S90 Immunisation contre la grippe et les infections pneumocoques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S94 Greffe de pancras et dlots de Langerhans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S96 Mdecine douce et prise en charge du diabte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S99 Complications macrovasculaires et microvasculaires Comment dterminer si le risque dvnements coronariens est lev. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S103 Dpistage de la coronaropathie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S107 Protection vasculaire chez les personnes diabtiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S111 Dyslipidmie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S117 Traitement de lhypertension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S126 Prise en charge des syndromes coronariens aigus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S131

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Traitement du diabte chez les insuffisants cardiaques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S135 La nphropathie chronique en prsence de diabte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S139 Rtinopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S148 Neuropathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S155 Soin des pieds. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S159 Dysfonction rectile. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S164 Le diabte chez les enfants Le diabte de type 1 chez les enfants et les adolescents. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S167 Le diabte de type 2 chez les enfants et les adolescents. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S181 Le diabte dans des populations particulires Diabte et grossesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S187 Le diabte chez les personnes ges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S202 Le diabte de type 2 chez les Autochtones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S209 Le diabte de type 2 dans les groupes ethniques haut risque. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S214 Annexes Annexe 1. Classification tiologique du diabte sucr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S218 Annexe 2. Modle dorganigramme des soins diabtologiques pour les adultes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S219 Annexe 3. Mise en route de linsulinothrapie et ajustement de la dose dinsuline en prsence de diabte de type 2 : modles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S221 Annexe 4. Dpistage rapide de la neuropathie diabtique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S223 Annexe 5. Le diabte et le soin des pieds : aide-mmoire du patient. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S224 Annexe 6. Ulcres du pied diabtique : lments essentiels de la prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S225

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

AVIS AU LECTEUR
Aperu Les Lignes directrices de pratique clinique 2008 de lAssociation canadienne du diabte pour la prvention et le traitement du diabte au Canada ont pour objet de guider la pratique et non de donner tous les dtails possibles sur le traitement du diabte ni dtablir les critres des protocoles de recherche. Elles prsentent les grandes lignes de la prise en charge du diabte. Elles ont aussi pour objet damliorer la prvention du diabte au Canada et de rduire le fardeau des complications du diabte chez les personnes diabtiques. Selon le Manuel sur les guides de pratique clinique de lAssociation mdicale canadienne (Davis D. et al., Ottawa [ON] : Association mdicale canadienne, 2007), les lignes directrices ne doivent pas servir de ressource lgale dans les cas de ngligence professionnelle, car leur nature plus gnrale les rend insensibles aux circonstances particulires de chaque cas . Les professionnels de la sant doivent tenir compte des besoins, valeurs et prfrences de chaque patient, sappuyer sur leur jugement clinique et tirer parti des ressources humaines et des services de sant offerts dans leur milieu. Les prsentes lignes directrices ont t prpares partir des meilleures donnes disponibles. Il incombe aux professionnels de la sant de demeurer au fait des derniers dveloppements, car le domaine du diabte volue rapidement. Sauf indication contraire, les lignes directrices portent sur le traitement du diabte chez les adultes. Deux des chapitres Le diabte de type 1 chez les enfants et les adolescents et Le diabte de type 2 chez les enfants et les adolescents font ressortir les aspects des soins qui doivent tre adapts aux enfants. Citation suggre Comit dexperts des Lignes directrices de pratique clinique de lAssociation canadienne du diabte. Lignes directrices de pratique clinique 2008 de lAssociation canadienne du diabte pour la prvention et le traitement du diabte au Canada. Can J Diabetes. 2008; 32 (suppl. 2) : S1 S225. Reproduction des lignes directrices La reproduction intgrale ou partielle des Lignes directrices de pratique clinique 2008 de lAssociation canadienne du diabte pour la prvention et le traitement du diabte au Canada est interdite sans le consentement crit de lditeur. Exemplaires supplmentaires Pour obtenir des exemplaires des lignes directrices peu de frais, sadresser lAssociation canadienne du diabte en composant de 1 800 BANTING ou en visitant le site diabetes.ca. Site Web Les lignes directrices peuvent tre consultes en ligne au http://www.diabetes.ca.

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Comits des lignes directrices de pratique clinique de 2008


Les Lignes directrices de pratique clinique 2008 de lAssociation canadienne du diabte pour la prvention et le traitement du diabte au Canada ont t labores sous les auspices de la Section clinique et scientifique de lAssociation canadienne du diabte. Les membres des comits dont le nom figure ci-dessous ont contribu la prparation des lignes directrices. Ils ont travaill titre de bnvoles et nont reu ni rmunration ni honoraires.
Comit excutif

Lori D. Berard, infirmire, ducatrice agre en diabte Conseillre Infirmire gestionnaire, Centre des sciences de la sant, Groupe de recherche sur le diabte, Winnipeg (Manitoba) Gillian Booth, MD, MSc, FRCPC Prsidente du sous-groupe des mthodes Division dendocrinologie et de mtabolisme et Institut Li Ka Shing, Hpital St. Michaels et Universit de Toronto, Toronto (Ontario)
Comit directeur

Sarah Capes, MD MSc FRCPC Membre du personnel, Vancouver Island Health Authority, Victoria (Colombie-Britannique) Karie Quinn, dittiste, ducatrice agre en diabte Grande Prairie (Alberta) Vincent Woo, MD, FRCPC (prsident) Centre des sciences de la sant, Universit du Manitoba, Winnipeg (Manitoba)

Alice Y.Y. Cheng, MD, FRCPC Conseiller Division dendocrinologie et de mtabolisme, Hpital St. Michaels et Hpital Credit Valley, Universit de Toronto, Toronto (Ontario) Maureen Clement, MD, CCFP Conseillre Directrice mdicale, ducation diabtologique, Hpital Vernon Jubilee; professeure clinicienne adjointe, Universit de la Colombie-Britannique, Vernon (Colombie-Britannique) Keith Dawson, MD, PhD, FRCPC Conseiller Professeur mrite de mdecine, Universit de la ColombieBritannique, Vancouver (Colombie-Britannique) Amir Hanna, MB, BCh, FRCPC Prsident du sous-groupe du traitement Professeur mrite, Dpartement de mdecine, Universit de Toronto et Hpital St. Michaels, Toronto (Ontario) William Harper, MD, FRCPC Conseiller Professeur agrg de mdecine, Universit McMaster, Hamilton (Ontario)

Stewart B. Harris, MD, MPH, FCFP, FACPM Conseiller Professeur de mdecine, Dpartement de mdecine familiale, Universit de Western Ontario, London (Ontario) Robyn Houlden, MD, FRCPC Prsidente du sous-groupe du traitement Professeure, Division dendocrinologie, Universit Queens, Kingston (Ontario) Dereck Hunt, MD, MSc, FRCPC Mthodes Professeur agrg, Universit McMaster, Hamilton (Ontario) Helen Jones, infirmire, MSN, ducatrice agre en diabte Conseillre Infirmire clinicienne spcialise/chef, Leadership Sinai Centre for Diabetes, Hpital Mount Sinai et Universit de Toronto, Toronto (Ontario) Margaret L. Lawson, MSc, MD, FRCPC Prsidente du sous-groupe du diabte chez les enfants et les adolescents Professeure agrge de pdiatrie, Universit dOttawa; Division dendocrinologie et de mtabolisme, Hpital pour enfants de lest de lOntario, Ottawa (Ontario)

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

Lawrence A. Leiter, MD, FRCPC, FACP Prsident du sous-groupe des complications macrovasculaires Professeur de mdecine et des sciences de la nutrition, Universit de Toronto; chef, Division dendocrinologie et de mtabolisme, Hpital St. Michaels, Toronto (Ontario) David M. Thompson, MD, FRCPC Prsident du sous-groupe du diabte et de la grossesse Clinique du diabte pendant la grossesse, BC Womens Hospital, Vancouver (Colombie-Britannique)
Comit dexperts

Ehud Ur, MB, FRCP Sous-groupe de la dfinition, de la classification et du diagnostic du diabte et dautres catgories de dysglycmies Professeur de mdecine, Universit de la ColombieBritannique, Vancouver (Colombie-Britannique) Jean-Franois Yale, MD, CSPQ Prsident du sous-groupe des complications microvasculaires Professeur de mdecine, Universit McGill, Montral (Qubec)

Filiberto Altomare, MD, FRCSC Dpartement dophtalmologie et des sciences de la vision, Hpital St. Michaels, Universit de Toronto, Toronto (Ontario) J. Malcolm O. Arnold, MD, FRCPC, FRCP, FACC Professeur de mdecine, physiologie et pharmacologie, Universit de Western Ontario, London Health Sciences Centre, London (Ontario) Nicole Aylward, dittiste, ducatrice agre en diabte Winnipeg (Manitoba) Richard Bebb, MD, ABIM, FRCPC Professeur adjoint denseignement clinique, Universit de la Colombie-Britannique, Vancouver (ColombieBritannique) Ian Blumer, MD, FRCPC Prsident du sous-groupe de la diffusion Charles H. Best Diabetes Centre, Ajax (Ontario) Keith Bowering, MD, FRCPC, FACP Professeur de mdecine clinique, Division dendocrinologie, Universit de lAlberta, Edmonton (Alberta) Shelley R. Boyd, MD, FRCSC, DABO Scientifique clinicien, professeur adjoint, Dpartement dophtalmologie et des sciences de la vision, Hpital St. Michaels, Universit de Toronto, Toronto (Ontario) Sharon Brez, infirmire, BScInf, MA(Ed), ducatrice agre en diabte Infirmire en pratique avance, Endocrinologie et mtabolisme, LHpital dOttawa, Ottawa (Ontario) Vera Bril, MD, FRCPC Professeure de mdecine, chef, Division de neurologie, Health Network/Hpital Mount Sinai, University Health Network, Universit de Toronto, Toronto (Ontario)

Gerald Brock, MD, FRCPC Professeur de chirurgie, Universit de Western Ontario, London (Ontario) Jean-Louis Chiasson, MD Professeur de mdecine, Universit de Montral, Montral (Qubec) Bruce Culleton, MD, FRCPC Professeur agrg denseignement clinique, Hpital Foothills, Calgary (Alberta) David Dannenbaum, MD, CCFP Conseiller mdical, Prvention des maladies chroniques, Conseil cri de la sant et des services sociaux de la Baie-James, Montral (Qubec) Jean-Pierre Desprs, PhD Directeur de la recherche, Cardiologie, Centre de recherche de lHpital Laval, Qubec (Qubec) Denis Drouin, MD Consultant en sant publique, professeur clinicien en mdecine familiale, Facult de mdecine de lUniversit Laval, directeur adjoint du Centre de dveloppement professionnel continu, Qubec (Qubec) Peggy Dunbar, Md, PDt, ducatrice agre en diabte Coordonnatrice, Diabetes Care Program of Nova Scotia, Halifax (Nouvelle-cosse) Alun Edwards, MB, MRCP(UK), FRCPC Professeur agrg et chef, Division dendocrinologie et de mtabolisme, Universit de Calgary et Calgary Health Region, Calgary (Alberta) Jean-Marie Eko, MD, CSPQ Professeur de mdecine, dendocrinologie, de mtabolisme et de nutrition, CHUM, Hpital Htel-Dieu, Montral (Qubec)

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Denice Feig, MD, MSc, FRCPC Professeure agrge, Universit de Toronto, Endocrinologue, Hpital Mount Sinai, Toronto (Ontario) David Fitchett, MD, FRCPC Professeur agrg de mdecine, Universit de Toronto, Toronto (Ontario) Jacques Genest, MD, FRCPC
Montral (Qubec)

Timothy P. Kalla, BSc, DPM, FACFAS Enseignant clinique, Universit de la ColombieBritannique; BCs Foot & Ankle Clinic, Providence Health Care, Vancouver (Colombie-Britannique) Erin Keely, MD, FRCPC Chef, Division dendocrinologie et de mtabolisme, LHpital dOttawa; professeure, Universit dOttawa, Dpartement de mdecine/obsttrique et gyncologie, Ottawa (Ontario) Glen Kenny, PhD Professeur titulaire et chaire de recherche de lUniversit, Universit dOttawa, cole des sciences de lactivit physique de la Facult des sciences de la sant; chercheur affili, Institut de recherche en sant dOttawa; chercheur associ, Institut de recherche sur la sant des populations, Ottawa (Ontario) Sharon E. Kozak, BSN Vancouver (Colombie-Britannique) Maria Kraw, MD, MHSc, FRCPC Professeure adjointe, Hpital St. Michaels, Toronto (Ontario) Pierre LaRochelle, MD, PhD, FRCPC Directeur, Recherche clinique, Institut de recherches cliniques de Montral; professeur, Dpartement de pharmacologie, Universit de Montral; chef, Service de mdecine interne, Centre hospitalier de lUniversit de Montral, Montral (Qubec) David Lau, MD, PhD, FRCPC Dpartements de mdecine, biochimie et biologie molculaire et Julia McFarlane Diabetes Research Centre, Universit de Calgary, Calgary (Alberta) Gary Lewis, MD, FRCPC Professeur, Dpartements de mdecine et de physiologie, Universit de Toronto, Hpital Toronto General, Toronto (Ontario) Sora Ludwig, MD, FRCPC Professeure agrge, Section dendocrinologie et de mtabolisme, Dpartement de mdecine interne, Universit du Manitoba; conseillre mdicale, Unit du diabte et des maladies chroniques, Sant Manitoba, Winnipeg (Manitoba)

Jeannette Goguen, MD, FRCPC Professeure adjointe, Universit de Toronto, Hpital St. Michaels, Toronto (Ontario) Rjeanne Gougeon, PhD Professeure agrge, McGill Nutrition and Food Science Centre, Montral (Qubec) Peter Hall, PhD Professeur adjoint, Universit de Waterloo, Waterloo (Ontario) Elisabeth Harvey, infirmire (cat. spc.), MScN London (Ontario) Michael D. Hill, MD Universit de Calgary, Calgary (Alberta) Maryann Hopkins, BSP, ducatrice agre en diabte Pharmacienne clinicienne, LHpital dOttawa, Ottawa (Ontario) S. Ali Imran, MBBS, FRCP(Edin), FRCPC Halifax (Nouvelle-cosse) Jacqueline James, MD, Md, FRCPC Professeure adjointe de mdecine, Division dendocrinologie et de mtabolisme, Hpital St. Michaels, Toronto (Ontario) Jeffrey A. Johnson, PhD Dpartement des sciences de la sant publique, cole de sant publique, Universit de lAlberta, Edmonton (Alberta) Tina Kader, MD, FRCPC, ducatrice agre en diabte Professeure adjointe dendocrinologie et de mdecine interne, Hpital gnral juif, Montral (Qubec)

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

Lori MacCallum, BScPhm, PharmD Professeure adjointe, Facult de pharmacie Leslie Dan, Universit de Toronto; spcialiste de la pharmacie clinique, Diabetes Comprehensive Care Program, Hpital St. Michaels, Toronto (Ontario) Charlotte McDonald, MD, FRCPC Professeure adjointe, Universit de Western Ontario, London (Ontario) Philip McFarlane, MD, PhD, FRCPC Directeur mdical, Dialyse domicile, Division de nphrologie, Hpital St. Michaels, Universit de Toronto, Toronto (Ontario) Ruth McPherson, MD, PhD, FRCPC Professeure, Dpartement de mdecine, Institut de cardiologie de lUniversit dOttawa, Ottawa (Ontario) Graydon Meneilly, MD, FRCPC, FACP Professeur et chef, Dpartement de mdecine, Universit de la Colombie-Britannique, Vancouver (Colombie-Britannique) Beth Mitchell, PhD Directrice, Programme de sant mentale, London Health Sciences Centre, London (Ontario) Heather Nichol, infirmire, MScN, ducatrice agre en diabte Infirmire clinicienne spcialise, Hpital pour enfants de la Colombie-Britannique, Vancouver (ColombieBritannique) Paul Oh, MD, MSc, FRCPC Toronto Rehabilitation Institute, Toronto (Ontario) Danile Pacaud, MD, FRCPC Endocrinologue pdiatrique, professeure agrge, Dpartement de pdiatrie, Universit de Calgary, Calgary (Alberta) Constadina Panagiotopoulos, MD, FRCPC Professeure adjointe, Universit de la ColombieBritannique, Vancouver (Colombie-Britannique) Breay W. Paty, MD, FRCPC Professeur agrg denseignement clinique, Universit de la Colombie-Britannique, Vancouver (Colombie-Britannique)

Bruce A. Perkins, MD, MPH, FRCPC Professeur adjoint, Dpartement de mdecine (Division dendocrinologie), University Health Network et Hpital Mount Sinai, Universit de Toronto, Toronto (Ontario) Ronald C. Plotnikoff, PhD Edmonton (Alberta) Paul Poirier, MD, PhD, FRCPC, FACC, FAHA Directeur du programme de prvention/radaptation cardiaque, Institut de cardiologie et de pneumologie de lHpital Laval, Qubec (Qubec) Denis Prudhomme, MD, MSc Ottawa (Ontario) Simon Rabkin, MD, FRCPC, FACC Professeur de mdecine, Universit de la ColombieBritannique, Vancouver (Colombie-Britannique) Tom Ransom, MD, MSc, FRCPC Halifax (Nouvelle-cosse) Cindy Jo Richardson, MD, FRCPC Professeure adjointe, Section dendocrinologie et de mtabolisme, Universit du Manitoba, Winnipeg (Manitoba) Michael C. Riddell, PhD Professeur agrg, cole de kinsiologie et des sciences de la sant, Facult des sciences et du gnie, Universit York, Toronto (Ontario) Stuart Ross, MB, ChB, FRCPC, FRACP Professeur de mdecine clinique, Universit de Calgary, Calgary (Alberta) Richard Rowe, MBBS MAEd FRCPC Professeur de mdecine, Section dendocrinologie et de mtabolisme, Universit du Manitoba, Winnipeg (Manitoba) Edmond A. Ryan, MD FRCPC Professeur, Universit de lAlberta, Edmonton (Alberta) Elizabeth Sellers, MD MSc FRCPC Professeure agrge, Pdiatrie et sant de lenfant, Universit du Manitoba, Winnipeg (Manitoba) Ronald Sigal, MD, MPH, FRCPC Professeur agrg de mdecine, Sciences cardiaques, kinsiologie et sciences de la sant communautaire, Universit de Calgary, Calgary (Alberta)

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Barry Simon, MD, FRCP Professeur adjoint de psychiatrie, Universit de Toronto, Hpital Mount Sinai, Toronto (Ontario) Scot Simpson, BSP PharmD MSc Professeur adjoint, Facult de pharmacie et des sciences pharmaceutiques, Universit de lAlberta, Edmonton (Alberta) Parmjit Sohal, MD, PhD, CCFP Surrey (Colombie-Britannique) George Steiner, MD, FRCPC Hpital Toronto General, Universit de Toronto, Toronto (Ontario) Daniel Tessier, MD, MSc Professeur de griatrie, Dpartement de mdecine, Facult de mdecine, Universit de Sherbrooke, Sherbrooke (Qubec)
Personnel

Sheldon Tobe, MD, FRCPC Division de nphrologie, Centre des sciences de la sant Sunnybrook, Universit de Toronto, Toronto (Ontario) Guy Tremblay, MD, FRCPC Professeur de mdecine clinique, Universit Laval, Qubec (Qubec) Diane Wherrett, MD, FRCPC Professeure adjointe, Hpital pour enfants et Universit de Toronto, Toronto (Ontario) Dana Whitham, MSc, infirmire, ducatrice agre en diabte Dittiste clinique, Hpital St. Michaels, Toronto (Ontario) Jay Wortman, MD Conseiller mdical principal, Sant des Premires nations et des Inuits, Sant Canada, Vancouver (Colombie-Britannique)

Donna Lillie, BA Premire vice-prsidente, Service de la recherche, de la formation professionnelle et des affaires gouvernementales, Association canadienne du diabte, Toronto (Ontario) Fiona Hendry, BA Directrice, Publications et documentation, Service de la recherche, de la formation professionnelle et des affaires gouvernementales, Association canadienne du diabte, Toronto (Ontario) Patti Sayle, BA Coordonnatrice aux publications, Service de la recherche, de la formation professionnelle et des affaires gouvernementales, Association canadienne du diabte, Toronto (Ontario)
Consultants

Elizabeth Neilly, BA Coordonnatrice, Services administratifs, Service de la recherche, de la formation professionnelle et des affaires gouvernementales, Association canadienne du diabte, Toronto (Ontario) Karen Philp Dphil (Oxon) Vice-prsidente, Politique publique et relations gouvernementales, Association canadienne du diabte, Toronto (Ontario)

Cindy Campbell, BA Directrice de la rdaction Toronto (Ontario) Cynthia N. Lank, BSc Rdactrice-conseil Halifax (Nouvelle-cosse) Angela Eady, MBSI Bibliothcaire mdicale Hamilton (Ontario) Claude Filteau, BA Sp, trad. a. Traduction Toronto (Ontario)

Jeanne McKane, BA Rvision et correction dpreuves (version anglaise) Toronto (Ontario) Joanne Auchinachie, BA Correction dpreuves (version anglaise) Brantford (Ontario) Ruth Hanley, BA Correction dpreuves (version anglaise) Toronto (Ontario) Comet art + design Direction artistique Toronto (Ontario)

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

Remerciements

Les commanditaires ci-dessous ont gnreusement offert leur aide financire pour la publication des Lignes directrices de pratique clinique 2008 de lAssociation canadienne du diabte pour la prvention et le traitement du diabte au Canada, sous forme de subventions lducation sans restrictions. Les commanditaires nont pas particip linterprtation de la documentation, la dcision de publier, ni quelque autre aspect de llaboration et de la publication des lignes directrices. La traduction franaise des lignes directrices de pratique clinique de 2008 a t rendue possible par une subvention lducation sans restrictions de GlaxoSmithKline Inc.

Principaux commanditaires GlaxoSmithKline Inc. Novo Nordisk Canada Inc. sanofi-aventis Canada Inc. Servier Canada Inc. Commanditaires secondaires AstraZeneca Canada Inc. Bayer Inc. Eli Lilly Canada Inc. Merck Frosst Canada Ltd Pfizer Canada Inc. Hoffmann-La Roche Ltd

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Canadian Journal of Diabetes


Revue officielle des sections professionnelles de lAssociation canadienne du diabte
Rdactrice en chef Heather J. Dean MD FRCPC Cordacteurs Robyn Houlden MD Alexandra Jenkins PhD RD Timothy J. Kieffer PhD David Lau MD PhD Margaret Lawson MD MSc FRCPC Sora Ludwig MD FRCPC Beth Mitchell PhD CPsych Breay Paty MD Comit de rdaction national Geoff Ball PhD RD Jean-Pierre Chanoine MD PhD John Dupr MD BM BCH FRCPC FACP Alun Edwards MB BChir MRCP FRCPC George Fantus MD FRCPC Hertzel Gerstein MD FRCPC Sabrina Gill MD MPH FRCPC Linda McCargar PhD RD K.M. Venkat Narayan MD MSc MBA FRCP Teik Chye Ooi MD Michael Riddell PhD Baiju Shah MD PhD FRCPC C. Bruce Verchere PhD Comit de rdaction international Stephanie Amiel MD FRCP Barbara J. Anderson PhD Alan Baron MD Stuart J. Brink MD Suad Efendic MD PhD George Eisenbarth MD PhD Martha Funnell RN MS CDE Diana Guthrie PhD RN CDE Phillipe Halban PhD Len Harrison MD DSc FRACP FRCPA Robert Henry MD Cheri Ann Hernandez RN PhD CDE Ryuzo Kawamori MD PhD Karmeen Kulkarni RD MS CDE Willy Malaisse MD PhD Kathy Mulcahy RN MSN CDE Stephen ORahilly MD FRCOI FRCF Daniel Porte, Jr. MD Paul Robertson MD Alicia Schiffrin MD Meng Tan MD FACP FRCPC Virginia Valentine RN MS CDE Paul Zimmett AM

Directrice, Publications Fiona Hendry Courriel : fiona.hendry@diabetes.ca Rdactrice adjointe Patti Sayle Courriel : patti.sayle@diabetes.ca

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Les membres des associations professionnelles de lAssociation canadienne du diabte reoivent gratuitement le Canadian Journal of Diabetes. Abonnement annuel : 40 $ au Canada, 60 $ aux tats-Unis et 90 $ ailleurs quen Amrique du Nord (les prix comprennent la TPS). Le Canadian Journal of Diabetes est publi tous les trois mois, soit en mars, en juin, en septembre et en dcembre, par les sections professionnelles de lAssociation canadienne du diabte, 1400-522, avenue University, Toronto (ON) M5G 2R5. La reproduction totale ou partielle de la revue est interdite sans le consentement crit de lditeur. ISSN 1499-2671 Le Canadian Journal of Diabetes est index dans les bases de donnes CINAHL et EMBASE. Les opinions exprimes dans les articles publis dans le Canadian Journal of Diabetes sont celles des auteurs et, sauf indication contraire, ne refltent pas les politiques de lAssociation canadienne du diabte ni des sections professionnelles. Les annonces ne constituent pas une recommandation de lAssociation canadienne du diabte ni des sections professionnelles. LAssociation canadienne du diabte est un organisme sans but lucratif. Numro de don de charit : 11883 0744 RR0001. Les personnes qui font un don reoivent un crdit dimpt pour don de charit. Mission La mission du Canadian Journal of Diabetes est de faire progresser les soins du diabte en favorisant la dissmination des rsultats de la recherche multidisciplinaire et des connaissances factuelles dans les domaines des sciences cliniques, de la sant publique et de lducation du public. Tlphone : (416) 363-3373 Tlcopieur : (416) 363-7465 Site Web : http://www.diabetes.ca

INTRO DU CTIO N

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Introduction
Comit dexperts des Lignes directrices de pratique clinique de lAssociation canadienne du diabte
La version prliminaire de ce chapitre a t rdige par Vincent Woo, MD, FRCPC.

Depuis la publication des Lignes directrices de pratique clinique 1998 pour le traitement du diabte au Canada, la Section clinique et scientifique de lAssociation canadienne du diabte a publi des recommandations exhaustives et factuelles pour aider les professionnels de la sant prendre en charge leurs patients diabtiques. Les Lignes directrices de pratique clinique 2003 de lAssociation canadienne du diabte pour la prvention et le traitement du diabte au Canada avaient t labores aprs un examen de toutes les donnes tires des recommandations de 1998 et comportaient davantage de recommandations sur la prvention du diabte de type 2. Pour laborer les Lignes directrices de pratique clinique 2008 de lAssociation canadienne du diabte pour la prvention et le traitement du diabte au Canada, des volontaires du Comit dexperts des Lignes directrices de pratique clinique ont valu les donnes sur la prvention et la prise en charge du diabte parues depuis 2003 dans des publications juges par les pairs, puis en ont tenu compte pour rviser les recommandations sur le diagnostic et le pronostic du diabte et le traitement des Canadiennes et Canadiens atteints de diabte, et noncer des recommandations quant aux mesures prventives prendre chez les personnes haut risque de diabte de type 2. Dimportants changements ont t apports pendant la prparation des lignes directrices de pratique clinique de 2008. Le Comit dexperts a t largi, tant maintenant compos de 76 volontaires qui reprsentent une plus vaste gamme de professionnels de la sant de toutes les rgions du Canada et ont des comptences particulires dans divers milieux dexercice. Ce comit est compos de nombreux spcialistes, mdecins de famille, infirmires, dittistes, pharmaciens et autres professionnels de la sant. Certains chapitres des lignes directrices de 2008 sont une mise jour des chapitres des lignes directrices antrieures, tandis que dautres sont nouveaux, portant sur des aspects diffrents des soins et des complications du diabte. Nous esprons que les mdecins de premier recours et autres professionnels de la sant qui soccupent de personnes atteintes de diabte ou exposes au diabte de type 2 continueront de trouver que les donnes prsentes dans ces lignes directrices sont une ressource de toute premire importance pour leur travail. Nous esprons aussi quen fin de compte, ces

lignes directrices mneront une amlioration de la qualit des soins, une rduction de la morbidit et de la mortalit lies au diabte et ses complications, ainsi qu une amlioration de la qualit de vie des personnes atteintes de cette maladie chronique.

MISES JOUR
Lensemble des lignes directrices a jusquici t mis jour tous les cinq ans. Toutefois, les chapitres sont mis jour et des noncs de position sont prpars au besoin. Ces mises jour et noncs de position sont affichs dans le site Web de lAssociation canadienne du diabte (http://www.diabetes. ca) et publis dans la revue Canadian Journal of Diabetes.

QUESTIONS TOUCHANT LES PATIENTS


Comme les personnes atteintes de diabte forment un groupe htrogne, il faut bien souligner que les dcisions thrapeutiques doivent tre individualises. Les lignes directrices ont pour objet de faciliter la prise de dcisions thrapeutiques, mais celles-ci doivent tre prises conjointement par le patient et le mdecin. Les lignes directrices factuelles mettent en balance les avantages et inconvnients des divers traitements, mais les tudes cliniques ne tiennent pas toujours compte des prfrences des patients, bien que les valuations de la qualit de vie soient en passe de devenir la norme. Il est important de rappeler aux professionnels de la sant que leurs dcisions doivent tenir compte des valeurs et prfrences des patients1.

LE DFI DU DIABTE
Le diabte est une maladie grave, dont les complications peuvent tre dvastatrices et qui frappe tout ge partout dans le monde. En 1985, on estimait quun diagnostic de diabte avait t pos chez environ 30 millions de personnes dans le monde; en 2000, ce chiffre tait pass plus de 150 millions et dici 2025, on prvoit quil sera de 380 millions2. Selon la Fdration internationale du diabte, le diabte est diagnostiqu chez deux personnes toutes les dix secondes quelque part dans le monde et, si la tendance actuelle se maintient, le nombre de personnes atteintes de diabte en 2025 sera suprieur aux populations runies des tats-Unis, du Canada et de lAustralie3.

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

Limpact du diabte se fait sentir tant dans les pays dvelopps que dans ceux en dveloppement. Cest pourquoi la 61e session de lAssemble gnrale des Nations Unies a adopt une rsolution en 2007 dsignant le 14 novembre Journe internationale du diabte et a encourag tous les tats membres laborer des stratgies et politiques en matire de prvention, de traitement et de soin des personnes atteintes de diabte. Limpact du diabte se fait aussi sentir au Canada o, en 2005, le diabte avait t diagnostiqu chez 1,8 million dadultes, ce qui reprsentait 5,5 % de la population4. En 1998, la prvalence du diabte au Canada selon les diagnostics poss par les mdecins tait de 4,8 % (1 054 000 dadultes). Le nombre de cas de diabte diagnostiqus a augment de 70 % depuis la publication des lignes directrices de 1998 de lAssociation canadienne du diabte. Compte tenu des tendances dmographiques canadiennes, ce chiffre ira croissant. En effet, au cours des dix prochaines annes, le fardeau du diabte augmentera en raison du vieillissement de la population, de laugmentation de limmigration de personnes provenant de populations haut risque et de la croissance de la population autochtone. Les chercheurs projettent que dici 2016, le nombre de cas de diabte diagnostiqus au Canada passera 2,4 millions5. La frquence des diagnostics de diabte contribue beaucoup celle des troubles comorbides et des complications du diabte. Le diabte est la principale cause de ccit, dinsuffisance rnale terminale et damputation non traumatique chez les adultes canadiens. La maladie cardiovasculaire, principale cause de dcs chez les personnes atteintes de diabte, est de deux quatre fois plus frquente en prsence quen labsence de diabte. Au Canada, environ un quart des personnes atteintes de diabte souffrent aussi de dpression, et lassociation diabte-dpression est lie une pitre fidlit au traitement et une hausse des cots des soins de sant6,7. En outre, 11 % des Canadiennes et Canadiens atteints de diabte prsentent au moins trois troubles de sant chronique et, par rapport la population gnrale, ils sont quatre fois plus susceptibles dtre admis lhpital ou dans un centre daccueil pour personnes ges, sept fois plus susceptibles davoir besoin de soins domicile et trois cinq fois plus susceptibles de consulter un pourvoyeur de soins8. Le diabte et ses complications augmentent les pressions qui sexercent sur les cots et les services du systme de sant publique canadien. En raison du manque de fidlit aux recommandations factuelles sur la prise en charge, le diabte et ses complications contribuent de faon significative aux cots des soins de sant primaires et allongent les dlais dattente dans les services des urgences et pour les chirurgies. Les recherches indiquent quen 2006, 280 330 des admissions dans les hpitaux canadiens de soins de courte dure soit 10 % de toutes ces admissions taient

lies au diabte ou ses complications9,10. On doit faire preuve de prudence pour dterminer les cots directs, indirects et secondaires du traitement du diabte, car les estimations des chercheurs diffrent11-15. Quoi quil en soit, en 2005, le traitement du diabte et de ses complications dans les hpitaux canadiens de soins de courte dure aurait cot aux gouvernements fdral, provinciaux et territoriaux environ 5,6 milliards de dollars5. Cette somme, qui reprsente 10 % du cot annuel du systme de soins de sant canadien, comprend le cot des hospitalisations pour une chirurgie ou des soins urgents, des mdicaments, dispositifs et fournitures utiliss pendant lhospitalisation, ainsi que des consultations de mdecins et spcialistes. Elle ne comprend pas les cots de la radaptation aprs une chirurgie lourde ou une amputation, ni les consquences pour le patient et sa famille (p. ex. impossibilit pour un parent de payer les tudes suprieures de son enfant). Par ailleurs, la frquence des hospitalisations na pas cess daugmenter au cours des cinq dernires annes. En Ontario, par exemple, les recherches montrent que la frquence des complications du diabte est demeure sensiblement la mme. Selon une analyse des donnes, environ 4 % des patients chez qui le diabte vient dtre diagnostiqu doivent se rendre au service des urgences ou tre hospitaliss en raison de complications aigus du diabte16. Labsence de baisse de la frquence des complications laisse croire que malgr les donnes de plus en plus nombreuses qui dmontrent limportance de la prise en charge efficace du diabte, trs peu de progrs ont t faits au chapitre du respect des recommandations relatives aux soins, lducation et la prise en charge qui sont ncessaires la rduction du risque de complications.

PRVENTION DU DIABTE DE TYPE 2


On nest pas encore parvenu prvenir le diabte de type 1, mais les donnes indiquent que les mesures prises pour prvenir le diabte de type 2 ou en retarder lapparition ont dimportants bienfaits pour la sant, dont une rduction de la frquence des maladies cardiovasculaires et de linsuffisance rnale. On peut prvenir environ 30 60 % des cas de diabte de type 2 par des interventions prcoces axes sur le mode de vie ou mdicamenteuses3. Les facteurs de risque modifiables du diabte de type 2 sont bien connus. Dici 2011, plus de 50 % des Canadiennes et Canadiens auront plus de 40 ans et seront exposs au diabte de type 2. En raison de leur mode de vie actuel, les gens mangent mal et sont sdentaires. En 2005, au Canada, deux adultes sur trois et prs dun enfant de 12 17 ans sur trois avaient un excs de poids ou taient obses17, et taient donc haut risque de diabte de type 2. Au cours de ltude DPP (Diabetes Prevention Program), chez les personnes exposes au diabte de type 2, un niveau

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modr dactivit physique (30 minutes par jour) et la perte de poids (de 5 7 %, ou environ 15 livres) ont rduit le risque de 58 %. Chez les personnes de plus de 60 ans, la rduction du risque a t de prs de 71 %18. Les investissements dans la recherche visant llaboration de stratgies et programmes efficaces pour prvenir et traiter lobsit et encourager les gens faire de lactivit physique constituent un besoin pressant et croissant. Les stratgies de promotion de la sant et de prvention de la maladie doivent tre adaptes aux populations vises et comprendre des politiques visant llimination des obstacles systmiques la sant, entre autres la pauvret.

DFENSE DES INTRTS DES PERSONNES DIABTIQUES ET SOINS OPTIMAUX


La prise en charge efficace du diabte sappuie sur des lignes directrices de pratique clinique factuelles qui prconisent une surveillance rgulire de la glycmie, de la tension artrielle et du taux de cholestrol et des changes continus entre tous les membres de lquipe de soins diabtologiques en vue de rduire le risque de complications graves du diabte ainsi que limpact possible de ces complications. Les investissements gouvernementaux dans les modes de prise en charge des maladies chroniques ont montr que pour que les soins du diabte soient efficaces, la dmarche doit tre interdisciplinaire. On recommande la cration dune quipe de professionnels de la sant soit mdecins, infirmires, ducatrices spcialises en diabte, pharmaciens et autres experts des soins de sant travaillant de concert avec la personne atteinte de diabte pour que les soins soient optimaux. Un des principaux dfis de la prise en charge dune maladie chronique comme le diabte est que son efficacit exige une grande participation du patient la prise en charge. On demande en effet la personne atteinte de diabte davoir les aptitudes ncessaires pour rduire les rpercussions physiques et motionnelles de la maladie, avec ou sans laide de lquipe soignante. Nul doute que les aptitudes des patients en matire dautogestion sont le complment des comptences spcialises des membres de lquipe soignante et des soins quils offrent, mais le modle de prise en charge des maladies chroniques reprsente un changement de paradigme par rapport au modle traditionnel des soins primaires ou de courte dure. Les personnes atteintes de diabte doivent recevoir la formation voulue en matire de fixation dobjectifs, de rsolution des problmes et de planification, qui sont toutes des aspects essentiels de lautogestion. Elles doivent aussi avoir accs une vaste gamme doutils, dont mdicaments, dispositifs et fournitures, pour pouvoir atteindre les objectifs recommands pour ce qui est de la glycmie, du taux de cholestrol et de la tension artrielle. Le devenir des patients dpend de la

prise en charge efficace de la maladie, et sils ne disposent pas des outils et stratgies ncessaires, les Canadiennes et Canadiens atteints de diabte nobtiendront pas des rsultats optimaux. Tous les ordres de gouvernement doivent sengager mettre en application une stratgie qui fasse que le cot pour le patient de la prise en charge du diabte et de ses complications ne soit pas un obstacle la prise en charge efficace de cette maladie chronique. Le Canada se doit comme jamais auparavant dadopter un modle factuel de prise en charge du diabte. Comme la viabilit des soins de sant demeure en tte des enjeux politiques canadiens, tous les ordres de gouvernement doivent pouvoir justifier les sommes affectes aux soins de sant, et les lignes directrices factuelles peuvent tre utilises pour la prise de dcisions de financement qui rduisent les cots et amliorent lefficience de la prestation des soins de sant.

RECHERCHE
Le Canada continue dtre un leader mondial en matire de recherche sur le diabte, laquelle est essentielle lamlioration continue de la vie des personnes atteintes de diabte. Les organismes de rglementation ne doivent pas appliquer rigoureusement les prsentes lignes directrices pour ce qui est de la recherche clinique sur le diabte. Les sujets des essais cliniques sont dj protgs, notamment par les comits dthique et lintgrit des chercheurs canadiens. Le protocole des tudes peut tenir compte des recommandations des lignes directrices, mais les dcisions particulires doivent tre prises conjointement par le patient et le mdecin. Le bien-fond de chaque tude doit tre valu au cas par cas afin de ne pas entraver la qute de nouvelles donnes. LAssociation canadienne du diabte est dispose travailler avec les organismes de rglementation pour perfectionner la recherche au Canada et, en fin de compte, amliorer les soins offerts aux personnes atteintes de diabte.

DIFFUSION ET MISE EN UVRE


Les dfis de la diffusion et de la mise en uvre efficace des deux ensembles prcdents de lignes directrices de pratique clinique ont t valus avant la publication des Lignes directrices de pratique clinique 2008 de lAssociation canadienne du diabte pour la prvention et le traitement du diabte au Canada. Pour relever ces dfis, des stratgies ont t labores pour favoriser la mise en uvre des lignes directrices par les praticiens et amliorer les soins et le devenir des patients. Le Comit dexperts a mis en place un Comit de diffusion dont le mandat tait dlaborer un plan stratgique mettre en application au moment de la publication des lignes directrices. Plus de 80 volontaires de toutes les rgions du Canada ont particip la cration dun

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

plan triennal visant lintgration la mdecine communautaire des donnes des lignes directrices. Les lignes directrices demeureront disponibles sur le Web et des rsums seront publis dans des revues et des bulletins. De plus, au cours des trois prochaines annes, il y aura des campagnes de sensibilisation cibles sur les principaux messages et outils relatifs divers thmes des lignes directrices. Ces campagnes continueront de sadresser aux mdecins de premier recours, aux pourvoyeurs de soins, aux administrateurs gouvernementaux, aux Canadiennes et Canadiens atteints de diabte et au grand public.

CONCLUSION
Le diabte est une maladie complexe. Le foisonnement des donnes sur les nouvelles technologies et les nouveaux traitements fait rapidement progresser nos connaissances sur le diabte et ses complications ainsi que notre capacit de les prendre en charge, mais pose des dfis aux mdecins et autres professionnels de la sant qui traitent des personnes atteintes de diabte. Les lignes directrices de pratique de 2008 contiennent des recommandations factuelles sur lesquelles les professionnels de la sant peuvent sappuyer pour intgrer leur exercice les meilleures donnes disponibles. On na pas effectu danalyse cots-avantages sur les recommandations de 2008, les traitements les plus efficaces pouvant ne pas tre ceux ayant le rapport cot-efficacit le plus favorable. Nous esprons que ces lignes directrices donneront aux administrateurs gouvernementaux les donnes dont ils ont besoin pour rationaliser laccs aux soins de sant afin que les personnes atteintes de diabte puissent profiter au maximum des bienfaits possibles pour la sant. De plus, la question du choix entre les soins de sant factuels et ceux ayant un rapport cot-efficacit favorable donne lieu un dbat thique auquel devraient participer tous les Canadiens et Canadiennes, car en fin de compte, les rsultats de ce dbat les concernent tous. Les professionnels de la sant, dont les mdecins, et les autres personnes qui lisent les Lignes directrices de pratique clinique 2008 de lAssociation canadienne du diabte pour la prvention et le traitement du diabte au Canada sont encourags juger de faon indpendante de la valeur des recommandations qui y sont donnes en matire de diagnostic, de pronostic et de traitement. Ainsi, ils demeureront au fait des derniers dveloppements dans ce domaine en constante volution.

RFRENCES
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internationale du diabte; 2003. Adresse : http://www.idf.org/ webdata/docs/Guide%20for%20Guidelines.pdf. Site consult le 1er septembre 2008. 3. United for Diabetes Campaign: Key Messages. Bruxelles, Belgique: Fdration internationale du diabte; 2007. Adresse : http:// www.unitefordiabetes.org/assets/files/UNR_key_messages_ 20060828.pdf. Site consult le 1er septembre 2008. 4. Fiche nationale de renseignements sur le diabte; Canada 2007. Site Web de lAgence de la sant publique du Canada. Adresse: http://www.phac-aspc.gc.ca/ccdpc-cpcmc/diabetesdiabete/francais/pubs/ndfs-fnrd07-fra.html. Site consult le 1er septembre 2008. 5. Ohinmaa A, Jacobs P, Simpson S, et al. The projection of prevalence and cost of diabetes in Canada: 2000 to 2016. Can J Diabetes. 2004;28:116-123. 6. Egede LE. Effect of depression on work loss and disability bed days in individuals with diabetes. Diabetes Care. 2004;27:1751-1753. 7. Brown LC, Svenson LW, Beck CA. Diabetes and mental health disorders in Alberta. In: Alberta Diabetes Atlas 2007. Edmonton, AB: Institute for Health Economics; 2007:113-126. 8. Importance du renouvellement des soins de sant. Ottawa (ON) : Conseil canadien de la sant; 2007. 9. Points saillants des hospitalisations et des visites aux services durgence en 2006-2007. Ottawa (ON) : Institut canadien dinformation sur la sant; 2007. 10. Hux JE, Booth GL, Slaughter PM, et al, eds. Diabetes in Ontario. An ICES Practice Atlas. Toronto, ON: Institute for Clinical Evaluative Sciences; 2003. 11. Dawson KG, Gomes D, Gerstein H, et al. The economic cost of diabetes in Canada, 1998. Diabetes Care. 2002;25:1303-1307. 12. OBrien JA, Caro I, Getsios D, et al. Diabetes in Canada: direct medical costs of major macrovascular complications. Value Health. 2001;4:258-265. 13. Pagano E, Brunetti M, Tediosi F, et al. Costs of diabetes. A methodological analysis of the literature. Pharmacoeconomics. 1999;15:583-595. 14. Ray JA, Valentine WJ, Secnik K, et al. Review of the cost of diabetes complications in Australia, Canada, France, Germany, Italy and Spain. Curr Med Res Opin. 2005;21:1617-1629. 15. Simpson SH, Corabian P, Jacobs P, et al. The cost of major comorbidity in people with diabetes mellitus. CMAJ. 2003;168: 1661-1667. 16. 2008 Report on Ontarios Health System. Toronto (ON) : Conseil ontarien de la qualit des services de sant; 2008. 17. Shields M, Tjepkema M. Nutrition : rsultats de lEnqute sur la sant dans les collectivits canadiennes. Ottawa (ON) : Statistique Canada; 2005. 18. The Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. New Engl Med J. 2002;346:393-403.

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Mthodologie
Comit dexperts des Lignes directrices de pratique clinique de lAssociation canadienne du diabte
La version prliminaire de ce chapitre a t rdige par Gillian Booth, MD, MSc, FRCPC, Sarah Capes, MD, MSc, FRCPC, et Vincent Woo, MD, FRCPC.

Mth o dolog ie

PROCESSUS
Comme nous lavions fait pour les versions antrieures des lignes directrices de pratique clinique de lAssociation canadienne du diabte1,2, nous avons form un Comit excutif, un Comit directeur et un Comit dexperts composs de personnes ayant de vastes comptences spcialises et venant de diverses rgions. Au total, 99 mdecins et professionnels paramdicaux (endocrinologues, mdecins de famille, pdiatres, nphrologues, cardiologues, ophtalmologues, neurologues, urologues, personnel infirmier spcialis en formation diabtologique, dittistes, pharmaciens, podiatres, psychologues et autres professionnels, ainsi que chercheurs de divers domaines) se sont proposs pour participer au processus dlaboration des lignes directrices. Les principes de base ci-dessous ont t adopts pour que les valeurs et les donnes empiriques sous-tendant chaque recommandation soient explicitement dfinies et pour faciliter lexamen et lanalyse critiques de chaque recommandation par dautres organismes et individus.  Chaque recommandation devait porter sur une question importante du point de vue clinique et ayant trait au moins un des lments suivants : dtection, pronostic, prvention ou prise en charge du diabte et de ses squelles. Pour formuler les recommandations, on a tenu compte des bienfaits pour la sant, des risques et des effets secondaires des interventions.  Dans la mesure du possible, les recommandations devaient sappuyer sur les donnes empiriques pertinentes du point de vue clinique les plus solides que lon pouvait trouver; chaque recommandation devait tre suivie de la source de ces donnes3-8.  Une valeur devait tre attribue aux donnes probantes selon des critres dfinis au pralable dans la littrature pidmiologique et dautres processus employs pour llaboration des lignes directrices3-8.  Les donnes probantes devaient tre incorpores dans une recommandation laquelle une catgorie tait attribue daprs les donnes probantes disponibles, ainsi que la valeur mthodologique et lapplicabilit la population canadienne de celles-ci.  Chaque recommandation devait tre approuve par le Comit directeur et le Comit excutif, le consensus

devant tre total.  Les recommandations fondes sur un raisonnement biologique ou mcaniste, lopinion dexperts ou un consensus devaient tre dsignes clairement et la catgorie qui leur tait assigne devait le reflter.

REPRAGE ET VALUATION DES DONNES


Au dbut du processus, et afin que les recommandations soient labores de faon uniforme, des membres des comits de chaque section des lignes directrices ont assist un atelier sur la mthodologie factuelle et ont cern les questions dimportance clinique relatives au diagnostic, au pronostic, la prvention et au traitement du diabte et de ses complications. Les auteurs devaient dfinir clairement : a) la population laquelle une recommandation donne allait sappliquer; b) le test, le facteur de risque ou lintervention vis; c) le test ou lintervention de rfrence auquel le test ou lintervention en question allait tre compar; et d) les rsultats pertinents sur le plan clinique viss. partir de ces renseignements, on formulait les questions spcifiques et pertinentes sur le plan clinique utilises pour la recherche documentaire. Pour chaque question, des stratgies particulires ont t labores en combinant des termes lis au diabte des termes mthodologiques. Une bibliothcaire ayant des comptences spcialises dans le domaine de lanalyse documentaire a effectu des recherches exhaustives, en utilisant des stratgies valides, dans les publications pertinentes de langue anglaise juges par les pairs (http://hiru.mcmaster.ca/ hedges/indexHIRU.htm) figurant dans des bases de donnes lectroniques (MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Cochrane Central Register of Trials et PsycINFO [selon le cas]). Les auteurs ont aussi fait des recherches manuelles et lectroniques. Pour les sujets dont il avait t question dans les lignes directrices de 2003, les recherches documentaires ont mis laccent sur les donnes publies depuis ces lignes directrices. Pour les nouveaux sujets, la recherche a port sur les publications parues depuis 1990, voire au besoin avant. Les principales citations issues des recherches documentaires ont ensuite t examines. chaque citation utilise pour formuler ou rviser une recommandation, un niveau des donnes probantes refltant la qualit mthodologique

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

de larticle a t attribu selon les critres dfinis au pralable (voir tableau 1). Pour valuer les articles, les auteurs devaient utiliser des listes de vrification standard o figuraient les plus importants lments dune tude mene correctement. Le niveau des donnes probantes tait dtermin en fonc-

tion des objectifs, de la rigueur mthodologique, du risque de biais et de la gnralisabilit de larticle cit (tableau 1). Comme on ne pouvait en faire une valuation critique, les comptes rendus de runions, rapports de synthse narratifs, informations de presse et autres sources nont pas t utiliss

Tableau 1. Critres dattribution du niveau des donnes probantes aux tudes publies
Niveau tudes sur le diagnostic Niveau 1 a)   Interprtation indpendante des rsultats du test (sans connaissance du rsultat du test diagnostique de rfrence) b)  Interprtation indpendante du test diagnostique de rfrence (sans connaissance du rsultat du test) c) Slection des personnes chez qui on souponne la prsence du trouble (sans en tre certain) d) Description reproductible tant du test que du test diagnostique de rfrence e) Au moins 50 sujets qui ont le trouble et 50 qui ne lont pas Satisfait 4 des critres de niveau 1 Satisfait 3 des critres de niveau 1 Satisfait 1 ou 2 des critres de niveau 1 Survol systmatique ou mta-analyse dtudes contrles et avec rpartition alatoire de qualit suprieure a) Recherche exhaustive de donnes probantes b) Les auteurs ont vit le biais dans le choix des articles retenus c) Les auteurs ont valu la validit de chaque article d) Conclusions claires et corrobores par les donnes et des analyses convenables OU tude contrle et avec rpartition alatoire, bien structure et de puissance suffisante pour rpondre la question pose par les chercheurs a) Rpartition alatoire des patients entre les groupes de traitement b) Suivi dau moins 80 % des sujets c) Ni les patients ni les investigateurs ne connaissaient la nature du traitement* d) Les patients ont t analyss dans le groupe de traitement auquel ils avaient t assigns. e) chantillon de taille suffisante pour lobtention de lissue dintrt tude clinique ou tude de cohortes sans rpartition alatoire dont les rsultats sont incontestables tude contrle avec rpartition alatoire ou survol systmatique qui ne satisfait pas aux critres du niveau 1 tude clinique ou tude de cohortes sans rpartition alatoire Autre a)  Cohorte initiale de patients atteints du trouble ltude, mais chez qui lvnement dintrt nest pas survenu b) Critres dinclusion/dexclusion reproductibles c) Suivi dau moins 80 % des sujets d)  Rajustement statistique pour les facteurs pronostiques sans rapport avec le trouble ltude (facteurs confusionnels) e) Description reproductible des mesures de lissue Satisfait au critre a) ci-dessus ainsi qu 3 des 4 autres critres Satisfait au critre a) ci-dessus ainsi qu 2 des 4 autres critres Satisfait au critre a) ci-dessus ainsi qu 1 des 4 autres critres Critres

Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 1A

tudes sur le traitement et la prvention

Niveau 1B Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 tudes sur le pronostic Niveau 1

Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4

*Quand laveugle tait impossible ou difficile raliser (p. ex. comparaison de linsulinothrapie intensive linsulinothrapie classique), on a jug que laveugle des personnes ayant procd lvaluation et ladjudication des rsultats de ltude tait suffisant.

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pour corroborer les recommandations. Les articles sur le rapport cot-efficacit des traitements ou de tests diagnostiques nont pas t retenus. On a tenu compte dun certain nombre dlments pour valuer les donnes probantes relatives un domaine donn. Par exemple, les personnes atteintes de diabte sont trs exposes plusieurs squelles qui ne sont pas exclusives au diabte (p. ex. maladies cardiovasculaires, insuffisance rnale et dysfonction rectile). Par consquent, certaines des donnes probantes repres sur ces squelles excluaient ou ne mentionnaient pas les personnes atteintes de diabte, ou ne mettaient pas laccent sur ces personnes. Un niveau tait attribu ces donnes selon la dmarche dcrite ci-dessus. Le niveau tait plus lev si a) les personnes atteintes de diabte constituaient un sous-groupe dfini au pralable, b) les rsultats obtenus dans le sous-groupe des personnes atteintes de diabte taient peu susceptibles davoir t le fruit du hasard et c) les donnes avaient t recueillies pour rpondre des questions formules avant lanalyse des rsultats.

LABORATION DES LIGNES DIRECTRICES


Les membres du Comit dexperts ont valu la littrature pertinente, puis labor et procd un examen initial des lignes directrices. Si aucune nouvelle donne navait t obtenue depuis la publication des lignes directrices de pratique clinique de 2003, les recommandations ntaient pas modifies par rapport celles de 2003. La rfrence des tudes utilises pour laborer et corroborer chaque recommandation suit le niveau des donnes probantes. Le niveau des donnes probantes attribu chacune des citations corroborant une recommandation donne ntait pas toujours le mme. Le cas chant, toutes les tudes pertinentes taient cites, indpendamment de la catgorie de la recommandation. La catgorie finale dpendait de lensemble des donnes disponibles, y compris la rigueur mthodologique relative et les rsultats des tudes. Dautres dtails sur lassignation de la catgorie sont donns ci-dessous. Enfin, plusieurs recommandations thrapeutiques sont fondes sur des donnes probantes portant sur lutilisation dun mdicament dune classe donne (p. ex. une des statines). Quand on disposait de donnes probantes sur au moins un mdicament dune classe reconnue, la recommandation tait formule de faon sappliquer la classe de mdicaments, mais les mdicaments ayant fait lobjet dtudes taient mentionns dans la recommandation et/ou la ou les rfrences cites. Les recommandations ne font mention que des mdicaments pour lesquels Sant Canada avait dlivr un avis de conformit en date du 18 fvrier 2008.

velles recommandations ou aux recommandations modifies en fonction de nouvelles donnes probantes. La catgorie la plus leve quon pouvait attribuer une recommandation tait fonde sur le niveau des donnes probantes. Toutefois, la catgorie attribue a t abaisse dans certains cas, par exemple si on constatait que les donnes ne pouvaient tre appliques la population canadienne ou si, de lavis consensuel des membres du Comit directeur et du Comit excutif, la recommandation soulevait dautres doutes. Dans certaines situations, la catgorie a aussi t abaisse pour des sous-groupes mal reprsents au cours de ltude ou chez qui leffet bienfaisant dune intervention tait moins manifeste. Ainsi, la catgorie A tait attribue une recommandation fonde sur des donnes probantes de niveau 1, juge trs applicable la population canadienne et reposant sur un consensus solide. Si on jugeait quune recommandation ntait pas applicable la population canadienne ou devait tre corrobore par dautres donnes, on lui attribuait une catgorie infrieure. Quand on connaissait le nombre de patients traiter pour prvenir un vnement clinique (number needed to treat, ou NNT) ou pour observer un effet indsirable (number needed to harm, ou NNH), on en tenait compte pour valuer limpact dune intervention donne. La pertinence pour le diabte des donnes probantes obtenues dans dautres populations tait aussi reflte dans le libell et la catgorie de la recommandation. Enfin, sil ny avait pas de donnes probantes des niveaux 1, 2 ou 3 ou si la recommandation tait fonde sur lavis consensuel du Comit directeur et du Comit excutif, on ne pouvait pas attribuer une catgorie suprieure D. Tableau 2. Critres dattribution de la catgorie aux recommandations pour la pratique clinique
Catgorie Catgorie A Catgorie B Catgorie C Catgorie D Critre Les meilleures donnes probantes taient de niveau 1. Les meilleures donnes probantes taient de niveau 2. Les meilleures donnes probantes taient de niveau 3. Les meilleures donnes probantes taient de niveau 4, ou il y a eu consensus.

Mth o dolog ie

INTERPRTATION DES CATGORIES ASSIGNES AUX RECOMMANDATIONS


La catgorie assigne chaque recommandation est troitement lie la rigueur mthodologique et la robustesse des recherches cliniques connexes. Par consquent, comme on lexplique ci-dessus, une catgorie leve dnote un degr de confiance lev que la recommandation produi-

CATGORIE DES RECOMMANDATIONS


Une catgorie de A D (tableau 2) a t attribue aux nou-

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

ra le rsultat souhait. De la mme faon, une catgorie plus basse tmoigne de donnes plus faibles et dune plus grande possibilit que la recommandation change une fois que davantage de donnes seront disponibles. Il est noter que la catgorie assigne ne donne pas de renseignements subjectifs sur limportance de la recommandation ni sur ce quen pensent les membres du comit; elle renseigne seulement sur les donnes probantes formant lassise de la recommandation. Ainsi, on a assign la catgorie D beaucoup de recommandations juges trs importantes pour la prise en charge contemporaine du diabte selon lexprience clinique, les sries de cas, les donnes physiologiques et les concepts actuels de physiopathologie de la maladie parce quon navait pas assez de donnes cliniques sur le traitement, la prvention, le diagnostic ou le pronostic pour leur assigner une catgorie plus leve. De toute vidence, les cliniciens doivent fonder leurs dcisions sur les meilleures donnes disponibles sur une situation clinique. Par contre, ils doivent souvent agir malgr labsence de donnes cliniques et, dans de nombreuses situations, il peut tre impossible, trop difficile ou trop coteux de gnrer des donnes cliniques valables (ce qui signifie quil serait impossible dlaborer des recommandations de catgorie A). Par exemple, il a fallu plus de 20 ans aux chercheurs de ltude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) pour recueillir et publier des donnes probantes de niveau 1 menant une recommandation de catgorie A qui corroboraient le rle dun contrle rigoureux de la glycmie dans la rduction du risque de microangiopathie chez les personnes atteintes de diabte de type 2. Avant la publication des rsultats de ltude UKPDS, la recommandation relative au contrle de la glycmie pour la prvention des complications microvasculaires tait de catgorie B1. Les diverses catgories refltent donc divers degrs de certitude quant la solidit des conclusions que lon peut tirer des donnes probantes qui corroborent les recommandations. Ainsi, les prsentes lignes directrices factuelles et lassignation dune catgorie aux recommandations ont pour but de rpondre deux besoins importants : 1) indiquer clairement les meilleures recherches sur lesquelles les recommandations sont fondes et en valuer la pertinence clinique et la qualit (par lassignation dun niveau des donnes probantes chaque citation); et 2) dcrire de faon explicite la solidit de la recommandation fonde sur ces donnes probantes (par lassignation dune catgorie). Les lignes directrices sont donc un rsum pratique des donnes probantes qui facilite la tche des cliniciens devant valuer et incorporer leurs dcisions quotidiennes des donnes toujours plus nombreuses. Elles permettent galement aux cliniciens, aux planificateurs de soins de sant, aux pourvoyeurs de soins et la socit en gnral de faire un examen critique de toute recommandation et de tirer leurs

propres conclusions quant son bien-fond. Bref, dautres personnes peuvent examiner minutieusement les prsentes lignes directrices en appliquant les mmes principes qui ont t utiliss pour lexamen minutieux de la littrature. Il importe de souligner que la dmarche choisie pour lattribution des catgories aux recommandations diffre de celle utilise pour dautres lignes directrices, par exemple les lignes directrices sur lexamen mdical priodique au Canada, qui attribuent la catgorie D aux pratiques dangereuses8. Dans les prsentes lignes directrices de lAssociation canadienne du diabte, la catgorie assigne toute recommandation visant viter des pratiques dangereuses aurait t dtermine de la mme faon que celle de toutes les autres recommandations, mais les auteurs ont mis laccent sur les pratiques cliniques juges possiblement avantageuses et nont pas cherch de donnes probantes sur les dangers que posent les interventions.

EXAMEN PAR DES PAIRS EXTERNES ET EXAMEN INDPENDANT DES MTHODES


En juillet 2007, on a fait circuler une bauche des lignes directrices lchelle nationale et internationale en vue dun examen par de nombreux intervenants et experts des domaines pertinents. Les membres du Comit excutif et du Comit directeur ont tenu compte des commentaires recueillis et apport les rvisions voulues. Par la suite, un groupe de six spcialistes de la mthodologie qui navaient pas directement contribu lexamen initial et lvaluation des donnes probantes a effectu un examen indpendant de chaque recommandation, de la catgorie lui ayant t assigne et des citations lappui. Sur la foi de cet examen, le libell, le niveau des donnes probantes et la catgorie de chaque recommandation ont de nouveau t valus et modifis au besoin. Les recommandations rvises ont ensuite t examines et approuves par le Comit excutif et le Comit directeur. Certaines des recommandations ont t prsentes au cours dune tribune publique dans le cadre de la confrence professionnelle et des assembles annuelles de lAssociation canadienne du diabte et de la Socit canadienne dendocrinologie et mtabolisme, qui ont eu lieu Vancouver (Colombie-Britannique) en octobre 2007.

DCLARATION DE LA DUALIT DES INTRTS


Les membres des comits taient des volontaires et nont reu ni rmunration ni honoraires pour leur participation. Les membres de tous les comits ont sign un formulaire annuel de dclaration de la dualit des intrts prcisant tous leurs intrts financiers ou toutes leurs relations avec un ou des fabricants de tout produit commercial et/ou un ou des fournisseurs de services commerciaux. La liste de toutes les dclarations des membres des comits figure en ligne ladresse http://www.diabetes.ca. Au besoin, il a

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aussi t question de la dualit des intrts au cours des dlibrations. En cas de dualit possible ou de net conflit dintrts, les membres des comits se retiraient des discussions. Llaboration des lignes directrices a t finance par lAssociation canadienne du diabte et par lentremise de subventions ducatives sans restrictions des compagnies numres la rubrique Remerciements (p. x). Ces compagnies nont particip aucun des aspects de llaboration des lignes directrices, de linterprtation de la littrature, de la dcision de publier ces lignes directrices ni des autres aspects de la publication de ces lignes directrices, nont pas particip aux runions relatives aux lignes directrices ni aux dlibrations des comits et nont pas consult les bauches des lignes directrices.

Joel Ray, MD, MSc, FRCPC Professeur adjoint, Dpartement de mdecine, Divisions de mdecine interne gnrale, dendocrinologie et de mtabolisme, Dpartement dobsttrique et de gyncologie et Dpartement de gestion et dvaluation des politiques en matire de sant, Hpital St. Michaels, Toronto (Ontario)

Mth o dolog ie

RFRENCES
1. Meltzer S, Leiter L, Daneman D, et al. 1998 clinical practice guidelines for the management of diabetes in Canada. CMAJ. 1998;159(suppl 8):S1-S29. 2. Comit dexperts des lignes directrices de pratique clinique de lAssociation canadienne du diabte. Lignes directrices de pratique clinique 2003 de lAssociation canadienne du diabte pour la prvention et le traitement du diabte au Canada. Can J Diabetes. 2003;27(suppl. 2):S1-S162. 3. Straus SE, McAlister FA. What is the prognosis? In: Gerstein HC, Haynes RB, eds. Evidence-based Diabetes Care. Hamilton, ON: BC Decker Inc.;2001:6-12. 4. American Medical Association. Users Guides to the Medical Literature: Essentials of Evidence-based Clinical Practice. Chicago, IL: American Medical Association; 2001. 5. Jaeschke R, Guyatt GH. How should diagnostic tests be chosen and used? In: Gerstein HC, Haynes RB, eds. Evidence-based Diabetes Care. Hamilton, ON: BC Decker Inc.;2001:13-23. 6. Holbrook AM, Clarke J-A, Raymond C, et al. How should a particular problem be managed? Incorporating evidence about therapies into practice. In: Gerstein HC, Haynes RB, eds. Evidence-based Diabetes Care. Hamilton, ON: BC Decker Inc.; 2001:24-47. 7. Harris SB, Webster-Bogaert SM. Evidence-based clinical practice guidelines. In: Gerstein HC, Haynes RB, eds. Evidence-based Diabetes Care. Hamilton, ON: BC Decker Inc.;2001:48-61. 8. Goldbloom R, Battista RN. The periodic health examination: 1. Introduction. CMAJ. 1986;134:721-723.

MISE JOUR DES LIGNES DIRECTRICES


Le processus de mise jour de lensemble des lignes directrices sera amorc dici cinq ans. Des mises jour de certains chapitres pourraient tre publies dans lintervalle en cas dimportants changements des donnes corroborant les recommandations.

AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES


Introduction, p. S1

REMERCIEMENTS
Le Comit dexperts des lignes directrices de pratique clinique remercie les personnes ci-dessous, qui ont effectu une analyse indpendante de la mthodologie. Gillian Booth, MD, MSc, FRCPC Professeure adjointe de mdecine, Universit de Toronto, Division dendocrinologie et de mtabolisme et Institut Li Ka Shing, Hpital St. Michaels, Toronto (Ontario) Denise Feig, MD, MSc, FRCPS Professeure agrge de mdecine, Universit de Toronto, et endocrinologue, Hpital Mount Sinai, Toronto (Ontario) Dereck Hunt, MD, MSc, FRCPS Professeur agrg, Mdecine interne gnrale/endocrinologie, Universit McMaster, Hamilton (Ontario) Charlotte McDonald, MD, MSc, FRCPS Professeure adjointe, Universit de Western Ontario, London (Ontario) Zubin Punthakee, MD, MSc, FRCPS, ABIM Professeur adjoint, Dpartement de mdecine et Dpartement de pdiatrie, Division dendocrinologie et de mtabolisme, Universit McMaster, Hamilton (Ontario)

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

Dfinition, classification et diagnostic du diabte et dautres catgories de dysglycmies


Comit dexperts des Lignes directrices de pratique clinique de lAssociation canadienne du diabte
La version prliminaire de ce chapitre a t rdige par Ehud Ur, MB, FRCP.

MESSAGES CLS
L  hyperglycmie chronique lie au diabte est associe dimportantes squelles long terme, particulirement des lsions, des anomalies et une insuffisance de divers organes. U  ne glycmie jeun de 7,0 mmol/L correspond environ une glycmie deux heures aprs lingestion de 75 g de glucose de 11,1 mmol/L ou plus et est le meilleur prdicteur dune microangiopathie. Un diagnostic de diabte peut tre fond sur lpreuve de glycmie jeun. L  e terme prdiabte est pratique pour dsigner une anomalie de la glycmie jeun et une intolrance au glucose, lesquelles exposent les personnes au diabte et ses complications.

Tableau 1. Classification du diabte 1


 Le diabte de type 1* rsulte surtout de la destruction des cellules bta du pancras et prdispose lacidoctose. Cette forme de diabte comprend les cas attribuables un processus auto-immun et les cas dont la cause de la destruction des cellules bta est inconnue.  Le diabte de type 2 peut tre surtout attribuable une insulinorsistance accompagne dune carence insulinique relative ou une anomalie de la scrtion accompagne dune insulinorsistance.  Le diabte gestationnel est une intolrance au glucose qui se manifeste ou quon dpiste pour la premire fois pendant la grossesse.  Les autres types particuliers comprennent une grande varit de troubles relativement peu courants, surtout des formes de diabte dfinies gntiquement ou associes dautres maladies ou des mdicaments (voir annexe 1). *Y compris le diabte auto-immun latent chez ladulte, terme utilis pour dcrire le petit nombre de personnes qui prsentent un diabte de type 2 apparent et chez qui il semble y avoir une perte de cellules bta du pancras mdiation immunitaire2.

DFINITION DE DIABTE ET DE DYSGLYCMIE


Le diabte sucr est un trouble mtabolique caractris par la prsence dune hyperglycmie attribuable un dfaut de la scrtion dinsuline et/ou de laction de linsuline. Lhyperglycmie chronique lie au diabte est associe dimportantes squelles long terme, particulirement des lsions, des anomalies et une insuffisance de divers organes, surtout les reins, les yeux, les nerfs, le cur et les vaisseaux sanguins. Dysglycmie est un terme qualitatif servant dcrire une glycmie anormale sans en dfinir le seuil. Ce terme a t adopt en raison de lincertitude quant ce qui constitue une gamme de glycmies optimale et parce quon sait maintenant quune glycmie mme lgrement leve est associe un risque de maladie cardiovasculaire et de dcs.

Tableau 2. Diagnostic de diabte


Glycmie jeun 7,0 mmol/L jeun = aucun apport calorique depuis au moins 8 heures ou Glycmie alatoire 11,1 mmol/L + symptmes de diabte Alatoire = tout moment de la journe, sans gard au moment du dernier repas Symptmes de diabte classiques = polyurie, polydipsie et perte de poids inexplique ou Glycmie deux heures aprs lingestion de 75 g de glucose 11,1 mmol/L Une autre preuve de glycmie (glycmie jeun, glycmie alatoire ou glycmie deux heures aprs lingestion de 75 g de glucose) doit tre faite au laboratoire un autre jour en labsence dhyperglycmie non quivoque accompagne dune dcompensation mtabolique aigu. Toutefois, quand il se peut quune personne soit atteinte de diabte de type 1 (personne jeune ou personne ge mince), pour prvenir une dtrioration rapide, il ne faut pas attendre le rsultat du test de confirmation pour amorcer le traitement.

CLASSIFICATION DU DIABTE
Le tableau 1 est un rsum de la classification du diabte de type 1, du diabte de type 2 et du diabte gestationnel. Lannexe 1 porte sur la classification idologique du diabte1,2.

CRITRES DIAGNOSTIQUES
Les critres diagnostiques du diabte et les seuils glycmiques dautres catgories de diagnostics figurent aux tableaux 2 et 31. Ces critres sont fonds sur des preuves faites partir de sang veineux et sur les mthodes utilises par les laboratoires.

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Diabte Une glycmie jeun de 7,0 mmol/L correspond environ une glycmie deux heures aprs lingestion de 75 g de glucose de 11,1 mmol/L ou plus et est le meilleur prdicteur dune microangiopathie1. Un diagnostic de diabte peut tre fond sur lpreuve de glycmie jeun. Mme si les distributions de frquence des taux dhmoglobine glycosyle (HbA1c) au cours de certaines tudes ont des caractristiques semblables celles obtenues partir de la glycmie jeun et de la glycmie deux heures aprs lingestion dune charge en glucose, lpreuve de lHbA1c ne peut tre utilise pour diagnostiquer le diabte parce quelle nest pas normalise. Prdiabte Une glycmie leve mais sous le seuil du diagnostic de diabte a aussi des consquences cliniques. Le terme prdiabte est pratique pour dsigner une anomalie de la glycmie jeun (AGJ) et une intolrance au glucose (IG) (tableau 3), lesquelles exposent les personnes au diabte et ses complications. Il est important de souligner que le prdiabte nvolue pas ncessairement vers le diabte. En effet, la glycmie finit par se normaliser chez une importante proportion des personnes prsentant une AGJ ou une IG. Les personnes qui prsentent un prdiabte, surtout dans le contexte du syndrome mtabolique (voir ci-dessous), pourraient profiter dune modification des facteurs de risque cardiovasculaire. Les personnes qui prsentent une AGJ ou une IG ne sont pas exposes aux microangiopathies associes au diabte, mais sont davantage exposes au diabte et aux maladies cardiovasculaires3. LIG est plus troitement lie aux maladies cardiovasculaires. Toutefois, les personnes qui prsentent la fois une AGJ et une IG sont plus exposes au diabte
Tableau 3. Glycmies servant au diagnostic dAGJ, dIG et de diabte
GJ (mmol/L) 2 h aprs lingestion de 75 g de glucose (mmol/L) S/O et et et ou < 7,8 7,8 11,0 7,8 11,0 11,1

ainsi quaux maladies cardiovasculaires. On a dmontr que les modifications du mode de vie taient trs efficaces pour repousser ou prvenir lapparition du diabte chez les personnes prsentant une IG4,5. Aucune tude na encore t mene pour examiner les maladies cardiovasculaires et la mortalit totale. Il ny a pas de consensus international quant la dfinition de lAGJ6,7. LAssociation canadienne du diabte continue de dfinir lAGJ comme une glycmie jeun de 6,1 6,9 mmol/L7, mais un certain nombre de rserves ont t exprimes sur la limite infrieure de cette gamme (6,1 mmol/L), dont la sensibilit sous-optimale pour le diabte et lIG non diagnostiqus et linstabilit possible quand lpreuve est refaite (parce que la gamme diagnostique est troite). Si la glycmie jeun est dentre 5,6 et 6,0 mmol/L et si au moins un facteur de risque de diabte est prsent, il faut envisager une preuve dhyperglycmie provoque (HGPO) aprs lingestion de 75 g de glucose6-10.

Dfinition et diag nostic

AGJ AGJ (isole) IG (isole) AGJ et IG Diabte

6,1 6,9 6,1 6,9 < 6,1 6,1 6,9 7,0

AGJ = anomalie de la glycmie jeun GJ = glycmie jeun IG = intolrance au glucose S/O = sans objet

Syndrome mtabolique La dysglycmie et le diabte de type 2 sont souvent des manifestations dun trouble sous-jacent beaucoup plus vaste11,12, y compris du syndrome mtabolique, trouble trs courant et ayant de multiples facettes caractris par une constellation distincte danomalies, dont obsit abdominale, hypertension, dyslipidmie, insulinorsistance et dysglycmie. En prsence du syndrome mtabolique, le risque de diabte et de maladies cardiovasculaires est lev. Il y a maintenant des donnes qui justifient la prise de mesures nergiques pour cerner le syndrome mtabolique et traiter non seulement lhyperglycmie, mais aussi les facteurs de risque cardiovasculaire qui y sont associs, telles lhypertension, la dyslipidmie et lobsit abdominale, dans lespoir de rduire significativement la morbidit et la mortalit cardiovasculaire. Il ny a pas de consensus sur les dfinitions oprationnelles du syndrome mtabolique. En 1998, lOrganisation mondiale de la sant13 proposait une dfinition gnrale comprenant la prsence dune insulinorsistance. Le Groupe dexperts amricains sur la dtection, lvaluation et le traitement de lhypercholestrolmie chez ladulte (Adult Treatment Panel III [ATP III]) a labor une dfinition oprationnelle fonde sur au moins trois critres et nexigeant pas de mesure de linsulinorsistance14-15. Selon la dfinition de la Fdration internationale du diabte (FID), une obsit abdominale doit tre prsente. La dfinition de la FID donne aussi le seuil du tour de taille selon le groupe ethnique16. Le tableau 4 prsente les dfinitions du syndrome mtabolique donnes par les trois organismes ci-dessus. Selon lenqute NHANES III (Third National Health and Nutrition Survey), fonde sur les critres de lATP III15, la prvalence globale du syndrome mtabolique est denviron 20 25 % aux tats-Unis17.

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

Tableau 4. Dfinitions du syndrome mtabolique


OMS13 Critres diagnostiques Diabte, AGJ, IG ou insulino-rsistance (value au moyen du glucose clamp) plus au moins 2 autres facteurs de risque ATP III du NCEP 200114 3 facteurs de risque 200415 Obsit centrale (selon des valeurs particulires au groupe ethnique) plus au moins 2 autres facteurs de risque (si lIMC est > 30 kg/m2, on peut supposer quune obsit centrale est prsente et la mesure du TT nest pas ncessaire) GJ 6,1 mmol/L 130/85 mm Hg GJ 5,6 mmol/L GJ 5,6 mmol/L (ou diagnostic antrieur de diabte de type 2) 130/85 mm Hg (ou recevant un traitement pour une hypertension dj diagnostique) 1,7 mmol/L (ou recevant un traitement) < 1,0 mmol/L (hommes) < 1,3 mmol/L (femmes) (ou recevant un traitement) Populations europides, de lAfrique subsaharienne et du Moyen-Orient (Arabes) : TT 94 cm (hommes) TT 80 cm (femmes) Populations sud-asiatiques, malaisiennes, asiatiques, indiennes, chinoises, japonaises et ethniques de lAmrique du Sud et centrale : TT 90 cm (hommes) TT 80 cm (femmes) Fonction rnale Excrtion urinaire dalbumine > 20 g/min ou RAC 30 mg/g S/O S/O FID16

Glycmie TA

Diabte, AGJ, IG ou insulino-rsistance 140/90 mm Hg

TG C-HDL

1,7 mmol/L < 0,9 mmol/L (hommes) < 1,0 mmol/L (femmes)

1,7 mmol/L < 1,0 mmol/L (hommes) < 1,3 mmol/L (femmes) TT : > 102 cm (hommes) > 88 cm (femmes)

Obsit RTH : abdominale > 0,90 (hommes) > 0,85 (femmes)

AGJ = anomalie de la glycmie jeun ATP III du NCEP = Adult Treatment Panel III du National Cholesterol Education Program C-HDL = cholestrol des lipoprotines de haute densit FID = Fdration internationale du diabte GJ = glycmie jeun IG = intolrance au glucose IMC = indice de masse corporelle

OMS = Organisation mondiale de la sant RAC = rapport albuminurie-cratininurie RTH = rapport taille/hanches S/O = sans objet TA = tension artrielle TG = triglycrides TT = tour de taille

AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES


Dpistage du diabte de type 1 et de type 2, p. S14 Prvention du diabte, p. S18 Le diabte de type 1 chez les enfants et les adolescents, p. S167 Le diabte de type 2 chez les enfants et les adolescents, p. S181

RFRENCES
1. American Diabetes Association. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2008;31(suppl 1):S55-S60. 2. Turner R, Stratton I, Horton V, et al. UKPDS 25: autoantibodies to islet-cell cytoplasm and glutamic acid decarboxylase for prediction of insulin requirement in type 2 diabetes. UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet. 1997;350:1288-1293. 3. Coutinho M, Gerstein HC, Wang Y, et al. The relationship between glucose and incident cardiovascular events. A

ANNEXE PERTINENTE
Annexe 1. Classification tiologique du diabte sucr

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metaregression analysis of published data from 20 studies of 95,783 individuals followed for 12.4 years. Diabetes Care. 1999;22:233-240. 4. Tuomilehto J, Lindstrm J, Eriksson JG, et al; Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001;344:1343-1350. 5. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al; Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346:393-403. 6. Shaw JE, Zimmet PZ, Alberti KG. Point: Impaired fasting glucose: the case for the new American Diabetes Association criterion. Diabetes Care. 2006;29:1170-1172. 7. Forouhi NG, Balkau B, Borch-Johnsen K, et al; EDEG. The threshold for diagnosing impaired fasting glucose: a position statement by the European Diabetes Epidemiology Group. Diabetologia. 2006;49:822-827. 8. Shaw JE, Zimmet PZ, Hodge AM, et al. Impaired fasting glucose: how low should it go? Diabetes Care. 2000;23:34-39. 9. Ko GT, Chan JC, Yeung VT, et al. Combined use of a fasting plasma glucose concentration and HbA1C or fructosamine predicts the likelihood of having diabetes in high-risk subjects. Diabetes Care. 1998;21:1221-1225. 10. Tirosh A, Shai I, Tekes-Manova D, et al; Israeli Diabetes Research Group. Normal fasting plasma glucose levels and type 2 diabetes in young men. N Engl J Med. 2005;353:1454-1462. 11. Zimmet PZ. Diabetes epidemiology as a tool to trigger diabetes research and care. Diabetologia. 1999;42:499-518. 12. Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988;37:1595-1607. 13. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med. 1998;15:539-553. 14. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486-2497. 15. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al; American Heart Association; National Heart, Lung, and Blood Institute. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation. 2005;112:2735-2752. 16. Fdration internationale du diabte. The IDF Consensus Worldwide Definition of the Metabolic Syndrome. Bruxelles : IDF Communications; 2006. Adresse : http://www.idf.org/webdata/ docs/IDF_Meta_def_final.pdf. Site consult le 1er septembre 2008.

17. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third national Health and Nutrition Examination Survey. JAMA. 2002;287:356-359.

Dfinition et diag nostic

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

Dpistage du diabte de type 1 et de type 2


Comit dexperts des Lignes directrices de pratique clinique de lAssociation canadienne du diabte
La version prliminaire de ce chapitre a t rdige par Ehud Ur, MB, FRCP, Jean-Louis Chiasson, MD, Tom Ransom, MD, MSc, FRCPC, et Richard Rowe, MBBS, MAEd, FRCPC.

MESSAGES CLS
F  aute de donnes dmontrant que certaines interventions permettent de prvenir le diabte de type 1 ou den retarder la survenue, le dpistage du diabte de type 1 nest pas recommand. C  hez les personnes de 40 ans et plus, il faut faire une preuve de glycmie jeun pour dpister le diabte de type 2 tous les trois ans. L  preuve de glycmie jeun est le test de dpistage recommand, mais la mesure de la glycmie deux heures aprs lingestion de 75 g de glucose est indique lorsque la glycmie jeun est de 6,1 6,9 mmol/L et peut tre indique lorsque la glycmie jeun est de 5,6 6,0 mmol/L et quon souponne fortement un diabte de type 2 ou une intolrance au glucose (p. ex. en prsence de facteurs de risque).

DPISTAGE DU DIABTE DE TYPE 2


Adultes Dans la population gnrale, plus de 2,8 % des adultes seraient atteints de diabte sans le savoir4 et ce pourcentage pourrait dpasser 10 % dans certaines populations5,6. Les tests dhyperglycmie permettent de reconnatre ces personnes, dont beaucoup prsenteront dj des complications vitables du diabte ou y seront exposes5,6. En raison de la prvalence relativement faible du diabte dans la population gnrale, il est peu probable que le dpistage de masse ait un bon rapport cot-efficacit, mais en prsence de facteurs de risque de diabte de type 2 ou de troubles associs au diabte, le dpistage est susceptible dtre avantageux et de se traduire par des conomies globales7,8. Le dpistage de routine du diabte de type 2 est donc justifiable, mais pas dans toutes les situations9. Le dpistage ds lge de 40 ans au cabinet du mdecin de famille sest rvl utile pour diagnostiquer les cas de diabte passs inaperus jusque-l10. Lpreuve de glycmie jeun est le test de dpistage recommand, mais la mesure de la glycmie deux heures aprs lingestion de 75 g de glucose est indique lorsque la glycmie jeun est de 6,1 6,9 mmol/L11 et peut tre indique lorsque la glycmie jeun est de 5,6 6,0 mmol/L et quon souponne fortement un diabte de type 2 ou une intolrance au glucose (p. ex. en prsence des facteurs de risque donns au tableau 1); voir figure 1. Comme le risque de diabte de type 2 et de complications macrovasculaires est accru chez les personnes qui prsentent une anomalie de la glycmie jeun (AGJ) ou une intolrance au glucose (IG), un diagnostic dIG, surtout chez les personnes qui semblent en bonne sant, influe grandement sur le pronostic15. En dterminant quels patients prsentent une AGJ et/ou une IG, surtout dans le contexte du syndrome mtabolique, on dtermine qui pourrait profiter dune rduction des facteurs de risque cardiovasculaire. Scores de risque Des scores de risque ont t labors en fonction de diverses caractristiques cliniques pour dterminer quelles personnes sont trs susceptibles de prsenter un diabte sans

DPISTAGE DU DIABTE DE TYPE 1


Le diabte de type 1 rsulte principalement de la destruction des cellules bta du pancras attribuable un processus mdiation immunitaire qui est probablement dclench par des facteurs environnementaux chez les personnes gntiquement prdisposes. On peut estimer le risque de diabte de type 1 en examinant les antcdents familiaux de diabte de type 1, soit le sexe des membres de la famille qui en sont atteints et lge quils avaient quand le diabte est apparu1, et en valuant le profil immunitaire et celui des marqueurs gntiques2. La perte de cellules bta du pancras associe au dveloppement du diabte de type 1 est un prodrome infraclinique qui peut tre dcel de faon fiable chez les parents du premier et du deuxime degr des personnes atteintes de diabte de type 1 par la prsence dauto-anticorps anti-cellules bta du pancras dans le srum3. Comme la recherche des marqueurs srologiques nest pas possible partout, et en labsence de donnes dmontrant que certaines interventions permettent de prvenir le diabte de type 1 ou den retarder la survenue, aucune recommandation ne peut tre faite pour ce qui est du dpistage du diabte de type 1.

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Figure 1. Dpistage du diabte de type 2 chez les adultes

Tous les 3 ans chez les personnes de 40 ans et plus Plus tt et/ou plus souvent en prsence dautres facteurs de risque de diabte (voir tableau 1)

Glycmie jeun

Dp istage du diabte de type 1 et de type 2

< 5,6 mmol/L

5,6 6,0 mmol/L

6,1 6,9 mmol/L

7,0 mmol/L

Aucun facteur de risque

Si 1 facteur de risque, envisager...

HGPO (75 g)

Glycmie jeun < 6,1 mmol/L et glycmie aprs 2 h < 7,8 mmol/L

Glycmie jeun < 6,1 mmol/L et glycmie aprs 2 h de 7,8 11,0 mmol/L

Glycmie jeun de 6,1 6,9 mmol/L et glycmie aprs 2 h < 7,8 mmol/L

Glycmie jeun de 6,1 6,9 mmol/L et glycmie aprs 2 h de 7,8 11,0 mmol/L

Glycmie jeun 7,0 mmol/L ou glycmie aprs 2 h 11,1 mmol/L

IG isole

AGJ isole

AGJ et IG

Normal* Refaire le dpistage selon les recommandations

risque Refaire le dpistage plus souvent

Prdiabte Refaire le dpistage plus souvent

Diabte

* Si la glycmie deux heures aprs lingestion dune charge en glucose (HGPO) est de 7,8 11,0 mmol/L chez une personne dont la glycmie jeun est normale, on doit poser un diagnostic dIG isole. Prdiabte = AGJ isole, IG isole, ou AGJ et IG (voir tableau 3 de la section Dfinition, classification et diagnostic du diabte et dautres catgories de dysglycmies, p. S10) Pour confirmer le diagnostic, une autre preuve de glycmie (glycmie jeun, glycmie alatoire ou glycmie deux heures aprs lingestion de 75 g de glucose) doit tre faite au laboratoire un autre jour dans tous les cas en labsence dhyperglycmie non quivoque accompagne dune dcompensation mtabolique aigu. AGJ = anomalie de la glycmie jeun HGPO = hyperglycmie provoque par voie orale IG = intolrance au glucose

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

le savoir. Cependant, comme leffet des facteurs de risque connus sur la probabilit de diabte de type 2 non diagnostiqu varie dun groupe ethnique lautre, les scores de risque labors pour les Blancs ne sappliquent pas aux autres groupes ethniques16. RECOMMANDATIONS
1.  Le risque de diabte de type 2 doit tre valu chaque anne chez tout le monde, en fonction des donnes dmographiques et des critres cliniques [Catgorie D, consensus]. 2.  Le dpistage du diabte au moyen de lpreuve de glycmie jeun doit tre fait tous les trois ans chez les personnes de 40 ans et plus [Catgorie D, consensus]. La mesure de la glycmie jeun ou de la glycmie deux heures aprs lingestion de 75 g de glucose doit tre effectue plus souvent et/ou plus tt chez les personnes qui prsentent dautres facteurs de risque de diabte [Catgorie D, consensus]. Ces risques sont : parent du premier degr atteint de diabte de type 2  membre dune population haut risque (p. ex. personne de descendance autochtone, hispanique, asiatique, sud-asiatique ou africaine) antcdents dIG ou dAGJ prsence de complications associes au diabte  maladie vasculaire (coronarienne, crbrovasculaire ou priphrique) antcdents de diabte gestationnel accouchement dun enfant de poids de naissance lev hypertension dyslipidmie poids excessif obsit abdominale syndrome des ovaires polykystiques acanthosis nigricans schizophrnie autres facteurs de risque (voir annexe 1). 3.  Il faut mesurer la glycmie deux heures aprs lingestion de 75 g de glucose chez les personnes dont la glycmie jeun est de 6,1 6,9 mmol/L afin de reconnatre une IG ou un diabte [Catgorie D, consensus]. 4.  On peut mesurer la glycmie deux heures aprs lingestion de 75 g de glucose chez les personnes dont la glycmie jeun est de 5,6 6,0 mmol/L et qui prsentent au moins un facteur de risque, afin de reconnatre une IG ou un diabte [Catgorie D, consensus].

Le diabte de type 2 chez les enfants et les adolescents, p. S181

ANNEXE PERTINENTE
Annexe 1. Classification tiologique du diabte sucr Tableau 1. Facteurs de risque de diabte de type 2
ge de 40 ans et plus Parent du premier degr atteint de diabte de type 2  Membre dune population haut risque (p. ex. personne de descendance autochtone, hispanique, sud-asiatique, asiatique ou africaine) Antcdents dIG ou dAGJ* Prsence de complications associes au diabte  Maladie vasculaire (coronarienne, crbrovasculaire ou priphrique)* Antcdents de diabte gestationnel Accouchement dun enfant de poids de naissance lev Hypertension* Dyslipidmie* Poids excessif* Obsit abdominale* Syndrome des ovaires polykystiques* Acanthosis nigricans* Schizophrnie Autres facteurs de risque (voir annexe 1) *Associs linsulinorsistance Lincidence du diabte de type 2 est au moins trois fois plus leve chez les personnes atteintes de schizophrnie que dans la population gnrale12,13. En se servant de donnes recueillies en 1991, on a valu plus de 20 000 personnes chez qui un diagnostic de schizophrnie avait t pos pour dterminer la prvalence du diabte. Un diabte avait t diagnostiqu chez 9 14 % des personnes, ce qui est suprieur aux taux de prvalence dans la population gnrale avant lusage rpandu des nouveaux antipsychotiques14. AGJ = anomalie de la glycmie jeun IG = intolrance au glucose

RFRENCES
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AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES


Dfinition, classification et diagnostic du diabte et dautres catgories de dysglycmies, p. S10 Prvention du diabte, p. S18 Le diabte de type 1 chez les enfants et les adolescents, p. S167

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National Health And Nutrition Examination Survey 1999-2002. Diabetes Care. 2006;29:1263-1268. 5. Rolka DB, Narayan KM, Thompson TJ, et al. Performance of recommended screening tests for undiagnosed diabetes and dysglycemia. Diabetes Care. 2001;24:1899-1903. 6. Rathmann W, Haastert B, Icks A, et al. High prevalence of undiagnosed diabetes mellitus in Southern Germany: target populations for efficient screening. The KORA survey 2000. Diabetologia. 2003;46:182-189. 7. Raikou M, McGuire A. The economics of screening and treatment in type 2 diabetes mellitus. Pharmacoeconomics . 2003;21:543-564. 8. The cost-effectiveness of screening for type 2 diabetes. CDC Diabetes Cost-Effectiveness Study Group, Centers for Disease Control and Prevention. JAMA. 1998;280:1757-1763. 9. Knowler WC. Screening for NIDDM. Opportunities for detection, treatment, and prevention. Diabetes Care. 1994;17:445-450. 10. Leiter LA, Barr A, Blanger A, et al; Diabetes Screening in Canada (DIASCAN) Study. Diabetes Screening in Canada (DIASCAN) Study: prevalence of undiagnosed diabetes and glucose intolerance in family physician offices. Diabetes Care. 2001;24:1038-1043. 11. Saydah SH, Byrd-Holt D, Harris MI. Projected impact of implementing the results of the Diabetes Prevention Program in the U.S. population. Diabetes Care. 2002;25:1940-1945. 12. McKee HA, DArcy PF, Wilson PJ. Diabetes and schizophrenia a preliminary study. J Clin Hosp Pharm. 1986;11:297-299. 13. Mukherjee S, Decina P, Bocola V, et al. Diabetes mellitus in schizophrenic patients. Compr Psychiatry. 1996;37:68-73. 14. Dixon L, Weiden P, Delahanty J, et al. Prevalence and correlates of diabetes in national schizophrenia samples. Schizophr Bull. 2000;26:903-912. 15. Hu G, Qiao Q, Tuomilehto J, et al; DECODE Study Group. Prevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women. Arch Intern Med. 2004;164:1066-1076. 16. Glumer C, Vistisen D, Borch-Johnsen K, et al for the Detect 2 Collaboration. Risk scores for type 2 diabetes can be applied in some populations but not all. Diabetes Care. 2006;29:410-414.

Dp istage du diabte de type 1 et de type 2

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

Prvention du diabte
Comit dexperts des Lignes directrices de pratique clinique de lAssociation canadienne du diabte
La version prliminaire de ce chapitre a t rdige par Ehud Ur, MB, FRCP, Jean-Louis Chiasson, MD, Tom Ransom, MD, MSc, FRCPC, et Richard Rowe, MBBS, MAEd, FRCPC.

MESSAGES CLS
C  omme il nexiste pas encore de traitements efficaces et sans danger pour la prvention du diabte de type 1, toute tentative de prvention du diabte de type 1 ne doit tre faite que dans le contexte de protocoles de recherche structurs. L  es interventions intensives et structures qui sont axes sur le mode de vie et produisent une perte de poids denviron 5 % par rapport au poids initial peuvent rduire de prs de 60 % le risque de progression de lintolrance au glucose vers le diabte de type 2. L  e risque de progression du prdiabte vers le diabte de type 2 peut aussi tre rduit par le traitement par la metformine (rduction denviron 30 %), lacarbose (rduction denviron 30 %) et une thiazolidindione (rduction denviron 60 %).

Comme il nexiste pas encore de traitements efficaces et sans danger pour la prvention du diabte de type 1, toute tentative de prvention du diabte de type 1 ne doit tre faite que dans le contexte de protocoles de recherche structurs.

PRVENTION DU DIABTE DE TYPE 2


La prvention du diabte de type 2 aurait des avantages considrables du point de vue de la sant publique, dont baisse de lincidence des maladies cardiovasculaires, de linsuffisance rnale, de la ccit et des dcs prmaturs. Selon une analyse pidmiologique, si tous les cas de diabte pouvaient tre vits chez les hommes amricains de race blanche par une prvention primaire efficace, on pourrait rduire le risque de dcs toutes causes confondues et de dcs dorigine cardiovasculaire dans toute la population de jusqu 6,2 et 9,0 %, respectivement4. Selon des donnes amricaines rcentes, le diabte est lorigine de 28 % des dpenses lies aux maladies cardiovasculaires5. Les principales faons de prvenir le diabte dans une population sont les suivantes : 1) programmes visant les personnes haut risque dans la communaut (p. ex. celles qui prsentent une intolrance au glucose [IG] ou qui sont obses); 2) programmes visant des sous-groupes haut risque de la population (p. ex. groupes ethniques haut risque); 3) programmes visant la population gnrale, tels que ceux qui mettent laccent sur lactivit physique et la saine alimentation chez les adultes ou les enfants6-8. Des tudes de cohortes prospectives ont permis de cerner des variables historiques, physiques et biochimiques associes lapparition subsquente du diabte de type 2. Ces variables comprennent lge avanc, lappartenance certains groupes ethniques, lobsit (surtout lobsit abdominale), linactivit physique, les antcdents de diabte gestationnel, la coronaropathie avre, linsulinmie jeun leve et lIG9-11. Les rsultats dtudes bien structures et de grande envergure qui visaient valuer si des interventions pharmacologiques et axes sur le mode de vie permettaient de prvenir la progression de lIG vers le diabte chez des adultes ont t publis. Les modifications du mode de vie ont t values

PRVENTION DU DIABTE DE TYPE 1


Deux importants essais portant sur des interventions visant prvenir le diabte de type 1 ou en retarder lapparition ont rcemment pris fin. Lessai ENDIT (European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial), qui tait double insu et contrl par placebo et qui comportait une rpartition alatoire, a port sur le traitement par de fortes doses de nicotinamide et a t men auprs dapparents du premier degr de personnes qui avaient plus de 20 ans au moment du diagnostic de diabte, qui taient porteuses danticorps anti-lots de Langerhans, qui avaient plus de 40 ans et chez qui le rsultat de lpreuve dhyperglycmie provoque par voie orale (HGPO) tait normal. La nicotinamide avait eu un effet protecteur au cours des tudes chez lanimal, mais na eu aucun effet au cours des cinq annes de lessai ENDIT1. Lessai DPT-1 (Diabetes Prevention Trial-Type 1) a port sur lefficacit de linjection de faibles doses dinsuline chez des apparents du premier degr haut risque (> 50 %) de personnes atteintes de diabte de type 1. Linsulinothrapie na globalement pas eu deffet2, mais dans un sous-groupe de sujets chez qui le titre dauto-anticorps anti-insuline tait lev, le dlai dapparition du diabte de type 1 a t plus long et lincidence du diabte de type 1 a peut-tre mme baiss3.

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au cours de ltude finlandaise DPS (Diabetes Prevention Study)12 et de ltude DPP (Diabetes Prevention Program)13. Des modifications de lalimentation (rgime hypocalorique faible teneur en graisses et en graisses satures et forte teneur en fibres) et un niveau modr dactivit physique (soit au moins 150 minutes par semaine) ont produit une perte de poids denviron 5 % par rapport au poids initial. Au cours des deux tudes, la rduction du risque de diabte tait de 58 % aprs quatre ans. Ces tudes comportaient des programmes complets et soutenus pour latteinte de ces rsultats. Au cours dun autre essai sur les interventions axes sur le mode de vie14, 458 hommes japonais prsentant une IG ont t partags au hasard dans un rapport de quatre pour un en deux groupes, soit un chez qui les interventions taient standard (n = 356) et un chez qui les interventions taient intensives (n = 102), et ont t suivis pendant quatre ans. Le traitement intensif a t associ une rduction de 67,4 % du risque de diabte (p < 0,001). LIG et le diabte ont t diagnostiqus par une HGPO aprs une charge en glucose de 100 g et selon les critres suivants : IG = glycmie deux heures aprs la charge en glucose de 8,8 13,1 mmol/L; diabte = glycmie deux heures aprs la charge en glucose 13,2 mmol/L. On a montr que ces concentrations correspondaient aux critres diagnostiques de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) fonds sur une HGPO aprs une charge en glucose de 75 g15,16. La metformine a t administre au cours dun deuxime volet de ltude DPP13. Administre raison de 850 mg deux fois par jour pendant en moyenne 2,8 ans, la metformine a rduit de faon significative, soit de 31 %, le risque de progression vers le diabte. Au cours de lessai DPP, la metformine na pas produit deffet significatif chez les sujets plus gs ( 60 ans) et moins obses (indice de masse corporelle [IMC] < 35 kg/m2). Pour dterminer si lavantage observ tait un effet pharmacologique passager ou soutenu, on a effectu une preuve dHGPO aprs une courte priode sans traitement. Les rsultats de cette tude semblent indiquer que 26 % de leffet de prvention du diabte pouvait tre attribu laction de la metformine (qui a disparu aprs le retrait du mdicament). Aprs la priode sans traitement, lincidence du diabte tait toujours rduite de 25 %17. Le groupe de chercheurs de ltude DPP a rcemment publi les rsultats obtenus avec la troglitazone, dont ladministration tait prvue par le protocole original18. Le mdicament a t retir aprs un suivi moyen de 0,9 anne en raison dune hpatotoxicit. Administre raison de 400 mg une fois par jour, la troglitazone a produit une rduction du risque relatif de 75 % (p = 0,02) pendant la courte priode. Cet effet a disparu aprs le retrait de la troglitazone. Au cours de ltude STOP-NIDDM ( Study to Prevent Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus), lacarbose a t

administr raison de 100 mg trois fois par jour pendant cinq ans et la dure moyenne du suivi a t de 3,3 ans19. Dans lensemble, le risque de progression vers le diabte tait rduit de 25 % si le diagnostic tait fond sur une seule preuve dHGPO et de 36 % sil tait fond sur deux preuves dHGPO conscutives, indpendamment de lge et de lIMC. Toutefois, leffet a disparu aprs le retrait de lacarbose19. Parmi les sujets de ltude, qui prsentaient une IG, le traitement par lacarbose a aussi t associ une rduction de 49 % du risque dvnements cardiovasculaires (p = 0,032) et de 50 % de laugmentation de lpaisseur de lintima-mdia carotidienne20,21. Ltude XENDOS (Xenical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects)22 a port sur leffet sur la prvention du diabte de lassociation de lorlistat un programme intensif de modifications du mode de vie (alimentation et activit physique) chez 3305 personnes obses. Les sujets ont t rpartis au hasard pour prendre 120 mg dorlistat ou un placebo trois fois par jour (au moment des repas) pendant quatre ans. Une perte de poids a t observe dans les deux groupes, mais elle a t significativement plus marque dans le groupe trait par lorlistat (5,8 par rapport 3 kg; p < 0,001). Par rapport au placebo, le traitement par lorlistat a t associ une rduction supplmentaire de 37 % de lincidence du diabte. Toutefois, deux importantes limites mthodologiques nuisent linterprtation de ces rsultats. Premirement, les taux dabandon de ltude ont t levs, soit de 48 % dans le groupe trait par lorlistat et de 66 % dans le groupe placebo. Deuximement, lanalyse a t fonde sur le report de la dernire observation, qui nest en gnral pas le paramtre privilgi pour les tudes sur la prvention ou la survie. Nanmoins, limportante perte poids devrait rduire le risque de diabte, comme lont dmontr les tudes DPS et DPP. Rcemment, lessai DREAM ( Diabetes Reduction Assessment with Ramipril and Rosiglitazone Medication)23,24 a t men auprs de 5269 patients prsentant une IG et/ou une AGJ rpartis au hasard selon un plan factoriel 2x2 pour recevoir le ramipril (15 mg/jour) avec ou sans rosiglitazone (8 mg/jour) ou un placebo. Pour tre admissibles, les sujets devaient avoir au moins 30 ans et ne pas prsenter de maladie cardiovasculaire connue. Le principal critre dvaluation de lessai DREAM tait composite, comprenant lapparition du diabte ou le dcs. Les chercheurs de lessai DREAM ont conclu que les rsultats semblaient indiquer que le ramipril influait sur le mtabolisme du glucose, ce qui avait t observ au cours dautres essais, mais que pour linstant, lutilisation systmatique du ramipril dans le seul but de prvenir le diabte ntait pas indique. Le traitement par la rosiglitazone a rduit de 60 % lincidence du principal critre dvaluation composite (diabte ou dcs) (rapport des risques instantans [RRI] : 0,40; IC de

Prvention du diabte

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

95 % : 0,35 0,46), surtout en raison dune rduction relative de 62 % du risque de progression vers le diabte (RRI : 0,38; IC de 95 % : 0,33 0,44). Lessai navait pas la puissance voulue pour permettre une estimation dfinitive de leffet de la rosiglitazone sur les vnements cardiovasculaires, mais il y a eu une tendance la hausse de lincidence du critre dvaluation cardiovasculaire composite avec la rosiglitazone (RRI : 1,37; IC de 95 % : 0,97 1,94), laquelle tait surtout attribuable une augmentation significative de lincidence de linsuffisance cardiaque congestive non mortelle (RRI : 7,03; IC de 95 % : 1,60 30,9; p = 0,01). La conclusion finale des chercheurs de lessai DREAM est que dautres essais devront tre mens pour dterminer si leffet avantageux de la rosiglitazone observ au cours de leur essai pouvait entraner une rduction de lincidence des graves effets nfastes de nature cardiovasculaire, rnale, rtinienne ou autre. RECOMMANDATIONS
1.  Un programme structur de modifications du mode de vie comportant perte de poids modre et activit physique rgulire doit tre mis en place pour rduire le risque de diabte de type 2 chez les personnes qui prsentent une IG [Catgorie A, niveau 1A12,13] et une AGJ [Catgorie D, consensus]. 2.  Chez les personnes qui prsentent une IG, le traitement par un biguanide (metformine) [Catgorie A, niveau 1A13] ou un inhibiteur des alpha-glucosidases [Catgorie A, niveau 1A19] doit tre envisag pour rduire le risque de diabte de type 2. Chez les personnes qui prsentent une IG et/ou une AGJ mais pas de maladie cardiovasculaire connue, on pourrait envisager le traitement par une thiazolidindione pour rduire le risque de diabte de type 2 [Catgorie A, niveau 1A23].

RFRENCES
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Prvention du diabte

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

Organisation des soins diabtologiques


Comit dexperts des Lignes directrices de pratique clinique de lAssociation canadienne du diabte
La version prliminaire de ce chapitre a t rdige par Sora Ludwig, MD, FRCPC, Maureen Clement, MD, CCFP, Peggy Dunbar, Md, Dtp, ducatrice agre en diabte, et Jeffrey A. Johnson, PhD.

MESSAGES CLS
L  es soins diabtologiques exigent que la personne diabtique mette au quotidien laccent sur la prise en charge de la maladie, avec lappui dune quipe de soins diabtologiques (SD) intgre. L  quipe de SD doit tre multi- et interdisciplinaire et voir la mise en place et lentretien dun rseau de communication entre les systmes de sant et communautaires ncessaires aux soins long terme de la personne diabtique. L  es SD doivent tre systmatiques et, si possible, comporter des interventions organisationnelles, telles que bases de donnes lectroniques et rappels automatiques pour le patient et les membres de lquipe de SD, pour quon dispose rapidement des donnes ncessaires pour modifier le traitement.

INTRODUCTION
Les soins diabtologiques exigent que la personne diabtique mette au quotidien laccent sur la prise en charge de la maladie, avec lappui dune quipe de soins diabtologiques (SD) intgre1-3. De nombreux pourvoyeurs de soins de lquipe de SD doivent intervenir sur plusieurs fronts pour amliorer la prise en charge du diabte et ils doivent pouvoir compter sur des interventions organisationnelles qui encouragent la surveillance assidue du diabte et les rappels4. Les SD doivent sappuyer sur des lignes directrices de pratique clinique factuelles et tre continus, planifis et quitables, tous devant y avoir accs. Les programmes et services lis au diabte doivent tre offerts lchelon communautaire, tre adapts aux ralits culturelles et sociales et tenir compte de lge, du sexe et des conditions socio-conomiques.

QUIPE DE SD
Lquipe de SD doit tre multi- et interdisciplinaire et voir la mise en place et lentretien dun rseau de communication entre les systmes de sant et communautaires ncessaires aux soins long terme de la personne diabtique1-3,5-7. La personne diabtique et sa famille sont des membres importants de lquipe de SD. On a montr que le soutien familial tait avantageux pour la personne diabtique8.

Lquipe de SD de base est compose du mdecin de famille et/ou dun spcialiste ainsi que des ducateurs spcialiss en diabte (infirmire et dittiste)3,5-7. Lquipe comprend beaucoup dintervenants de nombreuses disciplines. Les services de sant de soutien individuels et communautaires, surtout de soutien psychologique, peuvent amliorer le contrle de la glycmie quand ils sont intgrs aux SD habituels9. Il est important que la structure de lquipe de SD soit souple. On a dmontr que la modification de lquipe de base, par exemple lajout dun membre, la participation active de personnes de plus dune discipline et llargissement du rle, tait associe une amlioration des rsultats cliniques10,11. Lquipe de soins diabtologiques prodigue des soins de sant globaux, partags et axs sur la collaboration. On a montr que cette dmarche amliorait lengagement et la participation des personnes diabtiques tout en reconnaissant et en largissant le rle et les pratiques de tous les membres de lquipe12-15. Le mdecin de famille joue un rle unique, car cest le premier et parfois le principal mdecin avec lequel la personne diabtique a des changes. Le mdecin de famille peut assurer la continuit des soins de la personne diabtique, et ce dans le contexte familial16. En raison de cette relation unique, le mdecin peut aussi aider dautres membres de la famille qui pourraient tre exposs au diabte de type 2. Dans certaines circonstances, un spcialiste du diabte peut partager ou assumer le rle du mdecin de famille4,17,18. Des tudes laissent entendre que les issues lies au diabte sont meilleures si un spcialiste du diabte exerce une influence sur les soins mdicaux offerts par le mdecin de famille18. Cette influence peut prendre la forme dune participation indirecte du spcialiste en tant que leader dopinion ou dune intervention directe dans le cadre dun modle de soins ax sur la collaboration4,19. La participation des groupes de travail sur lamlioration de la qualit et les commentaires directs sur les procds et les rsultats sont dautres exemples dinterventions efficaces20.

AUTOGESTION
Lefficacit de lautogestion du diabte est maximale quand lducation continue sur le diabte et les soins de sant

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globaux sont conjoints21-23. On a dmontr que les programmes efficaces dautogestion du diabte rduisaient les taux dhmoglobine glycosyle (HbA1c)23-25. Lducation sur le diabte doit mettre laccent sur lautogestion par des dmarches qui encouragent la personne prendre elle-mme des dcisions claires en ce qui a trait la prise en charge du diabte. On a montr que ces dmarches amlioraient la fidlit du patient aux recommandations thrapeutiques26. Lducation sur lautogestion doit porter sur la rsolution des problmes, la dtermination dobjectifs et la participation active la prise de dcisions. Elle doit permettre lapprenant dinterprter les rsultats de lautosurveillance de la glycmie et dagir en consquence, de prendre des dcisions claires relativement linsuline et aux autres mdicaments, lalimentation, lactivit physique et dautres aspects de son mode de vie, et de mettre chaque jour laccent sur la prvention, par exemple en prenant bien soin de ses pieds. Pour dterminer quel moment lducation sur lautogestion du diabte est ncessaire, il faut se fonder sur la gravit des symptmes, le degr de contrle mtabolique et la connaissance que possde le patient des soins diabtologiques personnels de base et durgence et de la prise en charge long terme. Le renforcement rgulier par lducation sur lautogestion du diabte doit tre intgr aux soins diabtologiques standard21,23. Les programmes ne doivent pas tre uniquement didactiques27-28. Chez les personnes atteintes de diabte de type 2, on a montr que les sances de groupe taient aussi efficaces que les sances individuelles et quelles amlioraient lefficience de la prestation des programmes dducation sur lautogestion10,29,30. Une ducation sur le diabte continue plutt que dune dure donne a des avantages au chapitre de la prise en charge long terme de toutes les formes de diabte31.

mtabolique)38,39. Les conseils tlphoniques peuvent aussi tre utiles sils sont individualiss et spcifiques40. Les programmes par Internet, mme avec le soutien voulu, ont donn des rsultats ingaux41. On a montr que les systmes de gestion axs sur la population avaient un effet favorable sur les soins factuels42. Les registres de donnes cliniques sur la population donnent une vue densemble de la prestation et de la surveillance des soins et permettent aux membres de lquipe de SD, individuellement ou collectivement, dvaluer les lments cls des soins dun grand groupe de patients. Cette dmarche peut permettre une utilisation efficiente des ressources et une amlioration de la qualit globale des soins prodigus dans une population de patients donne42,43. On a montr que la gestion de cas ou la coordination des soins par des personnes de divers domaines (surtout du personnel infirmier, mais aussi des pharmaciens et dautres) amliorait la prestation des soins. Lefficacit de la gestion de cas de diabte est maximale quand elle est intgre et fait intervenir toute une quipe (soit lquipe de SD) et quand elle met profit les connaissances spcialises de chacun des membres de lquipe (p. ex. conseils dun pharmacien sur les effets indsirables des mdicaments ou les interactions mdicamenteuses; recommandations dune infirmire spcialise en formation diabtologique sur le choix des mdicaments et/ou ladaptation des doses)44,45. La gestion de cas peut aussi amliorer les rsultats cliniques par lutilisation dautres algorithmes thrapeutiques et systmes dinformation11,22,25,44-54. La gestion de cas russit particulirement bien quand le traitement mdicamenteux peut tre modifi rapidement, sans attendre lapprobation du mdecin11.

ORGANISATION DES SYSTMES DIABTOLOGIQUES


On a souvent prsent le diabte comme le modle en matire de gestion des maladies chroniques. La russite de la gestion des maladies chroniques exige plus que la simple application de lignes directrices de pratique clinique factuelles. Elle exige le recadrage des systmes communautaires et de sant actuels. La gestion des maladies chroniques, contrairement celle des maladies aigus, exige dimportants investissements, car il faut renseigner et appuyer les patients pour quils participent leur traitement et crer et appuyer des quipes soignantes motives55-57. Les politiques en matire de soins de sant et les systmes de prestation des soins de sant doivent tre repenss afin dtre entirement axs sur la gestion des maladies chroniques. Le Royaume-Uni, lAustralie et la Nouvelle-Zlande sont les meneurs en matire dadoption de modles pour le traitement des maladies chroniques58-60. Au Canada, la ColombieBritannique et lOntario ont adopt un modle amlior de soins des maladies chroniques qui comprend la promotion

INTERVENTIONS ORGANISATIONNELLES
Un certain nombre dinterventions organisationnelles se sont rvles utiles pour amliorer lefficience et lefficacit de lquipe de SD. La structure de lquipe de SD doit permettre des rappels en ce qui a trait au contrle mtabolique du diabte et lvaluation des risques de complications3,32-35. Plusieurs tudes ont montr que la mise en place de systmes informatiques centraliss pour surveiller la personne diabtique et les membres de lquipe et leur rappeler les rendez-vous, examens et interventions (dont modification du traitement et/ou orientation vers un spcialiste) amliore les soins du diabte35-37. On peut utiliser des moyens techniques comme la tlmdecine si les systmes permettent la prise rapide des mesures ncessaires (p. ex. modification des doses de mdicaments en fonction des marqueurs du contrle

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

RECOMMANDATIONS
1.  Les soins diabtologiques doivent tre axs sur la personne diabtique, tre prodigus par une quipe de SD multi- et interdisciplinaire et miser sur lautogestion [Catgorie B, niveau 23,11,23,24]. 2.  Les soins diabtologiques doivent tre systmatiques et comprendre des interventions organisationnelles, telles que bases de donnes lectroniques et organigrammes cliniques comportant des rappels automatiques pour le patient et les membres de lquipe de SD, pour quon dispose rapidement des donnes ncessaires pour modifier le traitement [Catgorie B, niveau 23,11,35,36]. 3.  Lquipe de SD doit faciliter la circulation de linformation entre tous les membres de lquipe pour assurer la continuit des soins et le transfert des connaissances [Catgorie B, niveau 211,70,71]. 4.  Les membres de lquipe de SD doivent recevoir le soutien et la formation voulus, lesquels peuvent prendre la forme dune participation indirecte dun spcialiste du diabte ou dune intervention directe de ce spcialiste dans le cadre dun modle de soins ax sur la collaboration [Catgorie C, niveau 34,11,17-19]. 5.  Le rle des membres de lquipe de SD, dont les infirmires spcialises en formation diabtologique [Catgorie B, niveau 211,44,51], les pharmaciens [Catgorie B, niveau 211,44] et les dittistes [Catgorie B, niveau 251], doit tre largi en collaboration avec le mdecin pour amliorer la coordination des soins. Lquipe de SD doit voir ce que les mesures de modification du traitement du diabte soient prises sans tarder, ou prendre elle-mme ces mesures [Catgorie B, niveau 23]. 6.  La gestion de cas ou la coordination des soins par des professionnels de la sant ayant reu une formation spcialise sur le diabte doit tre envisage quand le diabte est difficile traiter [Catgorie B, niveau 211,50].

de la sant et la prvention47,61,62. Dautres provinces et territoires en sont divers stades de lanalyse ou de ladoption des modles de soins des maladies chroniques destins aux secteurs des soins primaires et de courte dure. La gestion des maladies chroniques est en gnral envisage dans le contexte du modle de soins des maladies chroniques (MSMC)63-65. Le Cadre des soins novateurs des affections chroniques de lOrganisation mondiale de la sant66 et le Continuous Chronic Care Model (modle des soins continus des maladies chroniques) sont des adaptations de ce modle. Le MSMC est un cadre qui comporte des facettes multiples interdpendantes visant lamlioration de la prestation des soins de sant55-57. Il reconnat que le modle classique de traitement des maladies aigus doit tre modifi afin de rpondre aux besoins des personnes atteintes de maladies chroniques dans un systme qui est plus universel et qui aborde les soins de sant de ltape de la prvention celle de la gestion avance. Le MSMC a six composantes interdpendantes qui constituent la base de lamlioration des soins55 : ressources et politiques communautaires, organisation des soins de sant au sein des systmes de sant, soutien de lautogestion, conception des systmes de prestation, soutien des dcisions et systmes dinformation clinique. Le MSMC devrait servir de cadre lamlioration continue de la qualit. Au cours dun essai contrl multiniveaux avec plan en grappes et rpartition alatoire67 sur lefficacit de la mise en application du MSMC dans des milieux de soins primaires, il y a eu une rduction moyenne du taux dHbA1c de 0,6 % (p = 0,008). Dautres tudes ont port sur lutilisation des principes du MSMC dans des centres de sant communautaire ou sur leur application plus

grande chelle par des organismes de soins de sant et des gouvernements. Ces tudes dmontrent le bien-fond de lapplication gnrale des principes du MSMC, ainsi que de certains de ses aspects, tels que le soutien de lautogestion et la restructuration des systmes de prestation59,68,69.

AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES


ducation sur lautogestion, p. S27 Le diabte de type 1 chez les enfants et les adolescents, p. S167 Le diabte de type 2 chez les enfants et les adolescents, p. S181 Diabte et grossesse, p. S187

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

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ducation sur lautogestion


Comit dexperts des Lignes directrices de pratique clinique de lAssociation canadienne du diabte
La version prliminaire de ce chapitre a t rdige par Helen Jones, infirmire, MSN, ducatrice agre en diabte, Lori D. Berard, infirmire, ducatrice agre en diabte, et Heather Nichol, infirmire, MScN, ducatrice agre en diabte.

MESSAGES CLS
T  outes les personnes diabtiques doivent recevoir une ducation sur lautogestion (EAG) comportant dveloppement des connaissances et des comptences et interventions cognitivo-comportementales. L  es programmes dEAG doivent tre individualiss selon le type de diabte, le degr de stabilit mtabolique et les recommandations thrapeutiques, ainsi que la rceptivit au changement, le style dapprentissage, les aptitudes, les ressources et la motivation du sujet. L  EAG est un aspect fondamental des soins du diabte et son efficacit est maximale quand elle est continue et offerte en mme temps que des soins de sant globaux.

LMENTS DE lEAG
On a montr que lEAG, qui porte sur le dveloppement des comptences, les stratgies dadaptation, la rsolution des problmes et la gestion de cas, rendait le sujet plus apte soccuper efficacement de ses soins, rduisait le taux dhmoglobine glycosyle (HbA1c) et amliorait la qualit de vie3-6. On a avanc que les aspects essentiels de lEAG taient les suivants : ducation adapte aux besoins et la situation du sujet, ducation offerte un groupe de personnes souffrant de la mme maladie, commentaires aprs une intervention; intervention qui met laccent sur laspect psychologique et concours des pourvoyeurs de soins mdicaux lintervention4. On a en outre montr que lducation long terme avec consultations de suivi amliorait le contrle de la glycmie7. On ne recommande pas les programmes qui sont uniquement didactiques3. Les entrevues motivationnelles, conjointement avec un programme de modification du comportement, pourraient avoir un plus grand impact1,8. Les programmes dEAG et les techniques de dveloppement des comptences quils comportent doivent tre individualiss selon le type de diabte, le degr de stabilit mtabolique et les recommandations thrapeutiques, ainsi que la capacit dapprentissage, la capacit de changer, les ressources et la motivation du sujet. Lducation doit tre offerte au moment voulu et tenir compte des besoins5,9,10. Lducation en face--face, un enseignement ax sur le recadrage cognitif et la discussion de lapplication pratique sont plus susceptibles damliorer le contrle de la glycmie9. On reconnat en gnral quun programme dEAG doit porter sur les sujets fondamentaux suivants11,12, chacun devant

INTRODUCTION
Les objectifs de lducation sur lautogestion (EAG) sont daccrotre la participation du sujet la matrise et au traitement du diabte et de lui donner la confiance et la motivation voulues pour rduire les effets de la maladie sur sa vie1. On parle dEAG plutt que dducation sur le diabte pour mettre laccent sur le fait quil est important de mettre profit diverses stratgies et interventions axes sur le client et qui visent la prise en charge des problmes physiques, psychologiques et sociaux lis une maladie chronique. LEAG ne met pas uniquement laccent sur la fidlit aux lignes directrices et aux traitements prescrits : elle comporte des activits didactiques et non didactiques (p. ex. pdagogie active), ainsi que des interventions sociales, comportementales et psychologiques2. Tableau 1. Niveaux dapprentissage 11
Niveau de base

 Connaissances, comptences et motivation ncessaires pour que le sujet puisse voir ses soins afin de prvenir, cerner et traiter les complications court terme que sont lhyperglycmie et lhypoglycmie grave.  Il se peut que le sujet ne veuille pas poursuivre son apprentissage ou quil ne soit pas ncessaire quil le fasse.  Connaissances, comptences et motivation ncessaires pour que le sujet puisse voir ses soins afin de contrler son mtabolisme, de rduire le risque de complications long terme et de mieux pouvoir sadapter au diabte.  Connaissances, comptences et motivation ncessaires pour que le sujet puisse voir ses soins afin que le traitement intensif du diabte produise un contrle mtabolique optimal, et intgration totale des soins aux activits et objectifs de la vie courante.

Niveau intermdiaire

Niveau avanc

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

comporter une composante sur la rsolution des problmes : surveillance des paramtres de sant pertinents, saine alimentation, activit physique, pharmacothrapie, prvention et prise en charge de lhypo- et de lhyperglycmie et prvention et surveillance des complications et des troubles comorbides. Des objectifs dapprentissage ont t labors en fonction du niveau du sujet (de base, intermdiaire et avanc) (tableau 1)11. LEAG doit permettre au sujet dacqurir les comptences ncessaires pour pouvoir surveiller lui-mme sa glycmie, faire ses choix alimentaires, entreprendre un programme dexercice et prendre ses mdicaments en respectant les recommandations de son mdecin, voire adapter son traitement mdicamenteux5,9,10. Il faut par exemple apprendre aux personnes atteintes de diabte modifier leur traitement en fonction des mesures de la glycmie avec leur glucomtre5,13. Dautres renseignements sur les choix alimentaires, lactivit physique et la glycmie avant et aprs les repas sont souvent

ncessaires pour orienter les dcisions thrapeutiques13. Les interventions doivent mettre laccent sur les mdicaments (dont modification du traitement mdicamenteux et fidlit au traitement), lautosurveillance de la glycmie et lactivit physique pour rduire le taux dHbA1c10. La formation offerte aux personnes atteintes de diabte de type 1 dans le cadre de lintensification des interventions thrapeutiques peut produire des amliorations durables du contrle mtabolique et rduire le risque de complications14. On a montr que lducation sur linsulinothrapie souple et la libert alimentaire amlioraient tant la qualit de vie que le contrle de la glycmie15,16.

AUTONOMISATION
Lautonomisation est un aspect psychologique essentiel de lEAG17. Pour mettre en application des interventions en faisant appel lautonomisation et faire en sorte que les sujets puissent prendre des dcisions claires, lducateur doit

Figure 1. Processus denseignement de la gestion du diabte (adaptation de la rfrence 28)


ducation sur lautogestion Interventions didactiques, cognitives, comportementales et sociales, dont : fixation dobjectifs rsolution des problmes autres stratgies motivationnelles

Connaissances  Habilets psychomotrices

Mdiateurs psychosociaux  Motivation (croyances, attitudes) Habilets dadaptation

Comportements dautogestion sains Alimentation Autosurveillance de la glycmie Mdicaments Activit physique Sevrage du tabac

Issues court terme  Contrle de la glycmie, de la TA et des taux de lipides Poids Qualit de vie  Respect des rendez-vous chez le mdecin

Issues long terme Morbidit Mortalit Qualit de vie

TA = tension artrielle

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prendre les mesures suivantes : dmontrer quil accepte (et respecte) les points de vue du sujet, examiner laspect affectif ou motionnel dune question, tablir une alliance ou un partenariat avec le sujet et permettre toutes les parties de prendre une part active au processus denseignement18. On a montr que les dmarches qui favorisent la participation du sujet aux dcisions relatives aux soins et lducation taient plus efficaces quune dmarche didactique pour amliorer ladaptation psychologique au diabte et peut-tre mme prvenir la dtresse psychologique5,18-20.

comptences du sujet et, partant, la modification des comportements. On a montr quelle permettait au sujet de mieux composer avec les exigences physiques et motionnelles des soins auto-administrs et quelle amliorait les issues cliniques court et long terme1-6,28. La figure 1 prsente les aspects essentiels dune EAG efficace. RECOMMANDATIONS
1.  Il faut offrir une ducation sur le diabte au bon moment aux personnes diabtiques pour quelles acquirent les comptences et adoptent les comportements ncessaires lautogestion de la maladie [Catgorie A, niveau 1A5,9]. 2.  Il faut apprendre lautogestion du diabte, y compris lautosurveillance de la glycmie, toutes les personnes atteintes de diabte qui sont en mesure de la pratiquer [Catgorie A, niveau 1A5]. 3.  Une ducation sur lautogestion comportant des interventions cognitivo-comportementales sur la rsolution des problmes, la fixation dobjectifs et lautosurveillance des paramtres de sant doit tre entreprise, en plus dun programme didactique, chez toutes les personnes diabtiques [Catgorie B, niveau 23,9]. 4.  Les pourvoyeurs de soins doivent utiliser des interventions qui accroissent la participation du patient la prise des dcisions relatives aux soins de sant [Catgorie B, niveau 25]. 5.  Les sances dEAG peuvent tre collectives ou individuelles, les deux tant efficaces chez les personnes atteintes de diabte de type 2 [Catgorie A, niveau 1A22,23]. 6.  Lducation doit au besoin porter sur les interventions qui aident la famille grer le stress ou les conflits lis au diabte [Catgorie B, niveau 220].

RSEAUX DE SOUTIEN
Tout porte croire que la participation des proches (parents, poux ou conjoint) aux interventions ducatives amliorait les connaissances sur le diabte et le contrle de la glycmie tant chez les enfants que chez les adultes20. Les interventions qui aident la famille grer le stress ou les conflits lis au diabte sont efficaces20. Les programmes labors par des pairs et axs sur le dveloppement de lauto-efficacit (c.--d. croyance que possde un individu en sa capacit daccomplir une tche), parfois appels programmes dautogestion dans le modle de soins des maladies chroniques, ont produit de lgres amliorations des issues psychologiques21.

MILIEUX DDUCATION
On a montr que lEAG offerte dans des locaux communautaires et en groupe amliorait le contrle de la glycmie chez les personnes atteintes de diabte de type 2 ainsi que lefficience de la prestation des programmes dautogestion du diabte22,23. LEAG domicile est aussi efficace chez les adolescents atteints de diabte de type 19.

MTHODES DE PRESTATION
On a montr que lutilisation de modles de prise en charge de maladies chroniques particulires produisait des rsultats positifs4. Une amlioration des rsultats a aussi t associe aux soins intgrs, qui comprennent la gestion de cas24,25. Lefficacit de lducation sur lautogestion du diabte est maximale quand lducation est continue et offerte en mme temps que des soins de sant globaux5,14. Les communications interactives en matire de sant (programmes dinformation automatiss associs au soutien social, de la prise de dcisions ou de la modification des comportements) ont un effet trs positif chez les utilisateurs et favorisent lamlioration des comportements et des issues cliniques26,27.

AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES


Organisation des soins diabtologiques, p. S22 Surveillance du contrle de la glycmie, p. S35 Aspects psychologiques du diabte, p. S90 Le diabte de type 1 chez les enfants et les adolescents, p. S167

RFRENCES
1. Newman S, Steed L, Mulligan K. Self-management interventions for chronic illness. Lancet. 2004;364:1523-1537. 2. Ismail K, Winkley K, Rae-Hesketh S. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of psychological interventions to improve glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Lancet. 2004;363:1589-1597. 3. Steed L, Cooke D, Newman S. A systematic review of psychosocial outcomes following education, self-management and psychological interventions in diabetes mellitus. Patient Educ Couns. 2003;51:5-15.

CONCLUSION
Dautres tudes devront tre menes pour cerner les aspects les plus efficaces de lEAG, mais tous reconnaissent quelle est essentielle au dveloppement des connaissances et des

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

4. Chodosh J, Morton SC, Mojica W, et al. Meta-analysis: chronic diseases self-management programs for older adults. Ann Intern Med. 2005;143:427-458. 5. Norris SL, Engelgau MM, Narayan KMV. Effectiveness of selfmanagement training in type 2 diabetes: a systematic review of randomized controlled trials. Diabetes Care. 2001;24:561-587. 6. Norris SL, Lau J, Smith CH, et al. Self-management education for adults with type 2 diabetes: a meta-analysis of the effect on glycemic control. Diabetes Care. 2002;25:1159-1171. 7. Brown S, Blozis S, Kouzekanani K, et al. Dosage effects of selfmanagement education for Mexican-Americans. Diabetes Care. 2005;28:527-532. 8. Channon SJ, Huws-Thomas MV, Rollnick S, et al. A multicenter randomized controlled trial of motivational interviewing in teenagers with diabetes. Diabetes Care. 2007;30:1390-1395. 9. Ellis S, Speroff T, Dittus R, et al. Diabetes patient education: a meta analysis and meta-regression. Patient Educ Couns. 2004;52 97-105. 10. Gary T, Genkinger J, Guallar E, et al. Meta-analysis of randomized educational and behavioral interventions in type 2 diabetes. Diabetes Educ. 2003;29:488-501. 11. Association canadienne du diabte. Jones H, d. Building Competency in Diabetes Education: The Essentials. Toronto (ON) : Association canadienne du diabte; 2004. 12. American Association of Diabetes Educators. Standards for outcome measures of diabetes self-management. Diabetes Educ. 2003;29:804-816. 13. Bergenstal R, Gavin JR 3rd, on behalf of the Global Consensus Conference on Glucose Monitoring Panel. The role of self-monitoring of blood glucose in the care of people with diabetes: report of a global consensus conference. Am J Med. 2005;118(suppl 9A):1S-6S. 14. Loveman E, Cave C, Green C, et al. The clinical and cost-effectiveness of patient education models for diabetes: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2003;7:1-190. 15. Funnell M, Nwankwo R, Gillard ML, et al. Implementing an empowerment-based diabetes self-management education program. Diabetes Educ. 2005;31:53-56. 16. DAFNE Study Group. Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomized controlled trial. BMJ. 2002;325:746. 17. Skinner TC, Cradock S. Empowerment: what about the evidence? Practical Diabetes Int. 2000;17:91-95. 18. Greenfield S, Kaplan SH, Ware JE Jr, et al. Patients participation in medical care: effects on blood sugar control and quality of life in diabetes. J Gen Intern Med. 1988;3:448-457. 19. Gage H, Hampson S, Skinner TC, et al. Educational and psychosocial programmes for adolescents with diabetes: approaches, outcomes and cost-effectiveness. Patient Educ Couns . 2004;53:333-346. 20. Armour TA, Norris SL, Jack L Jr, et al. The effectiveness of fam-

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Objectifs du contrle de la glycmie


Comit dexperts des Lignes directrices de pratique clinique de lAssociation canadienne du diabte
La version prliminaire de ce chapitre a t rdige par S. Ali Imran, MBBS, FRCP(Edin), FRCPC, et Stuart A. Ross, MB, ChB, FRCPC, FRACP.

MESSAGES CLS
L  optimisation du contrle de la glycmie est un aspect fondamental de la prise en charge du diabte. L  a glycmie jeun et la glycmie postprandiale sont toutes deux en corrlation avec le risque de complications et dterminent le taux dhmoglobine glycosyle. P  our fixer les objectifs et stratgies thrapeutiques, il faut tenir compte de facteurs de risque comme lge, le pronostic, la prsence de complications du diabte ou de troubles comorbides, le risque dhypoglycmie et la capacit du patient de percevoir lhypoglycmie.

LIEN ENTRE LA GLYCMIE ET LES COMPLICATIONS DU DIABTE


Loptimisation du contrle de la glycmie est un aspect fondamental de la prise en charge du diabte. Selon des donnes convaincantes, lamlioration du contrle de la glycmie rduit le risque de complications microvasculaires en prsence de diabte de type 1 et de type 21-4. Chez les patients atteints de diabte de type 1, il semble aussi que lamlioration du contrle de la glycmie rduise le risque de maladies cardiovasculaires4. Toutefois, au cours dessais contrls avec rpartition alatoire, lamlioration du contrle de la glycmie na pas rduit le risque de complications macrovasculaires chez les personnes atteintes de diabte de type 24-6. Selon des analyses pidmiologiques, les taux dhmoglobine glycosyle (HbA1c) suprieurs 7,0 % sont associs une augmentation significative du risque de complications tant microvasculaires que macrovasculaires, indpendamment du traitement sous-jacent3,7-9. Les donnes des tudes DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)7 et UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study)8 ont dmontr quil y avait un lien continu entre lHbA1c et les complications du diabte et quil ne semblait pas y avoir de seuil sous lequel il ny avait plus davantages. Au cours de ltude DCCT, une baisse de 10 % de lHbA1c (p. ex. de 8,0 7,2 %) a t associe une baisse de 40 50 % du risque de progression de la rtinopathie, mme si la rduction absolue du risque tait considrablement moindre aux taux dHbA1c plus faibles7. Au cours dun suivi prospectif de 11 ans de la cohorte de ltude DCCT, la baisse du risque de maladies

cardiovasculaires et de dcs dorigine cardiovasculaire a t de 42 57 % dans le groupe recevant linsulinothrapie intensive4. Au cours de ltude UKPDS, ce lien tait directement linaire, une baisse (absolue) de 1,0 % du taux moyen dHbA1c ayant t associe une baisse de 37 % du risque de complications microvasculaires, une baisse de 14 % de la frquence de linfarctus du myocarde et moins de dcs attribuables au diabte ou toute autre cause8. La glycmie jeun et la glycmie postprandiale sont toutes deux en corrlation avec le risque de complications. Les analyses des donnes de ltude DCCT ont montr que la glycmie capillaire moyenne (fonde tant sur des mesures pr- que postprandiales) est aussi en corrlation directe avec le risque de complications10. Il y a un lien direct entre la glycmie jeun et les vnements cardiovasculaires, laugmentation du risque tant manifeste mme quand la glycmie se situe lintrieur des valeurs normales en labsence de diabte11. Une mta-analyse de 38 tudes prospectives a montr quune glycmie jeun suprieure 5,5 mmol/L tait associe un risque accru dvnements cardiovasculaires12. Lhyperglycmie postprandiale est un puissant prdicteur dissues nfastes. Ltude DECIDE (Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe) a rvl que la glycmie deux heures aprs une charge en glucose tait un meilleur prdicteur des maladies cardiovasculaires et de la mortalit toutes causes confondues que la glycmie jeun13. Ce lien entre les maladies cardiovasculaires et la glycmie deux heures aprs une charge en glucose semble tre linaire et ne pas avoir de seuil12,13. Au cours dune autre tude, une glycmie deux heures aprs une charge en glucose suprieure 7,8 mmol/L a t associe une augmentation de la mortalit toutes causes confondues14. Les donnes de ltude STOP-NIDDM (Study to Prevent Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus) laissent aussi croire que ladministration dacarbose pour rduire la glycmie postprandiale pourrait rduire le risque dvnements cardiovasculaires15. Il y a en outre un lien troit entre lhyperglycmie postprandiale et les complications microvasculaires. Au cours dune tude prospective par observation, lhyperglycmie postprandiale a t un meilleur prdicteur de la rtinopathie diabtique que lHbA1c16. De la mme faon, ltude de Kumamoto

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

a rvl que le risque de complications microvasculaires augmentait quand la glycmie deux heures aprs un repas dpassait 10,0 mmol/L2. De plus, au cours de ltude DIS (Diabetes Intervention Study), chez les patients atteints de diabte de type 2, le risque dinfarctus du myocarde ou de dcs tait le plus faible quand la glycmie une heure aprs un repas tait de 8,0 mmol/L ou moins et le plus lev quand la glycmie une heure aprs un repas tait suprieure 10,0 mmol/L17. Malgr le lien entre la glycmie et les maladies cardiovasculaires, deux importants essais multicentriques contrls, les essais ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)5 et ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation)6, ont montr quen prsence de diabte de type 2, le contrle rigoureux de la glycmie ne rduit pas le risque dvnements cardiovasculaires majeurs. Lessai ACCORD a t men auprs de sujets atteints de diabte de type 2 qui avaient de 40 79 ans et prsentaient une maladie cardiovasculaire ou qui avaient de 55 79 ans et prsentaient des signes significatifs dathrosclrose, dalbuminurie ou dhypertrophie ventriculaire gauche ou au moins deux autres facteurs de risque de maladies cardiovasculaires (obsit, hypertension, dyslipidmie ou tabagisme actuel). Au dpart, la moyenne dge tait de 62,2 ans, la dure mdiane du diabte tait de dix ans et lHbA1c moyenne tait de 8,3 %. Un des principaux objectifs de lessai tait de dterminer si un traitement intensif visant lobtention dune HbA1c infrieure 6,0 % pouvait rduire le risque dvnements cardiovasculaires davantage que le traitement classique visant lobtention dune HbA1c dentre 7,0 et 7,9 %. Aprs un suivi dune dure moyenne de 3,5 ans, le traitement intensif a t abandonn en raison dinquitudes quant son innocuit, lincidence annuelle des dcs ayant t de 11 pour 1000 patients dans le groupe recevant le traitement classique (HbA1c mdiane obtenue : 7,5 %) par rapport 14 pour 1000 patients dans le groupe recevant le traitement intensif (HbA1c mdiane obtenue : 6,4 %). De plus, le traitement intensif a t associ une hausse significative du risque dhypoglycmie grave exigeant des soins mdicaux (3,1 % dans le groupe recevant le traitement intensif par rapport 1,4 % dans le groupe recevant le traitement classique) et de prise de poids. Il a aussi sembl y avoir eu une rduction de 10 % de lincidence du principal critre dvaluation composite (infarctus du myocarde non mortel, accident vasculaire crbral ou dcs dorigine cardiovasculaire), laquelle ntait pas significative. Lessai ADVANCE est un essai semblable qui a t men auprs de personnes atteintes de diabte de type 2 dau moins 55 ans qui avaient des antcdents dimportante maladie macrovasculaire ou microvasculaire ou qui prsentaient au moins un autre facteur

de risque de maladie vasculaire. Au dpart, la moyenne dge tait de 66 ans, la dure moyenne du diabte tait de huit ans et lHbA1c moyenne tait de 7,48 %. Un traitement intensif base de gliclazide ( libration modifie) (HbA1c mdiane obtenue : 6,5 %) a rduit de 21 % lincidence de la nphropathie mais pas celle des vnements cardiovasculaires par rapport au traitement classique (qui ne comportait pas de gliclazide) (HbA1c mdiane obtenue : 7,3 %). Comme au cours de lessai ACCORD, la prise de poids et lhypoglycmie grave ont t plus frquentes dans le groupe recevant le traitement intensif. Le risque dhypoglycmie a t de 2,7 % dans le groupe recevant le traitement intensif par rapport 1,5 % dans le groupe recevant le traitement classique. Au cours de lessai ADVANCE, le risque de dcs na toutefois pas t plus lev dans le groupe recevant le traitement intensif. Ces essais donnent penser quen prsence de diabte de type 2 et dun profil de risque cardiovasculaire semblable celui des patients de lessai ACCORD, une stratgie visant la normalisation de lHbA1c (soit < 6,0 %) pourrait accrotre la mortalit. Toutefois, ce risque doit tre mis en balance avec la baisse de lincidence de la nphropathie observe au cours de lessai ADVANCE, dont les sujets taient semblables et ont reu un traitement visant lobtention dune HbA1c infrieure 6,5 %. La glycmie jeun et la glycmie postprandiale dterminent toutes deux le taux dHbA1c. Quand les taux dHbA1c sont levs (> 8,5 %), cest surtout en raison de la glycmie jeun, mais quand ils se rapprochent de la valeur cible (7,0 % ou moins), cest surtout en raison de la glycmie postprandiale18,19. Selon une rcente tude mene par Monnier et ses collaborateurs auprs de 130 patients atteints de diabte de type 2 qui utilisaient la surveillance continue du glucose, cest une glycmie deux heures aprs un repas infrieure 8,0 mmol/L que correspond le mieux une HbA1c infrieure 7,0 %20. Ainsi, si le taux dHbA1c vis ne peut tre atteint quand les objectifs pour la glycmie postprandiale sont de 5,0 10,0 mmol/L, on peut envisager de rduire 8 mmol/L la valeur suprieure de cette gamme20.

RISQUE DHYPOGLYCMIE
Selon des donnes pidmiologiques, le risque de complications serait le plus faible chez les personnes dont la glycmie est normale, mais lavantage absolu de la rduction de 7,0 6,5 % de lHbA1c est susceptible dtre petit et doit tre mis en balance avec le risque dhypoglycmie. Les donnes sur lhypoglycmie de ltude DCCT ont montr que le risque dhypoglycmie grave tait trois fois plus grand chez les sujets qui recevaient un traitement intensif1. De la mme faon, le traitement intensif du diabte de type 2 double ou triple le risque dhypoglycmie grave, surtout chez les patients insulinotraits3,5,6.

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OBJECTIFS GLYCMIQUES
Les objectifs glycmiques recommands pour la plupart des patients atteints de diabte de type 1 ou de type 2 figurent au tableau 1. Toutefois, il faut faire preuve de jugement clinique pour dterminer qui peut atteindre ces objectifs raisonnablement et sans danger. Les objectifs et les stratgies thrapeutiques doivent tre adapts au patient et tenir compte des facteurs de risque (ge, pronostic, prsence de complications du diabte ou de troubles comorbides, risque dhypoglycmie et capacit du patient de percevoir lhypoglycmie). Pour faciliter ladoption des lignes directrices en pratique clinique, un seul objectif est donn pour lHbA1c et les objectifs glycmiques sont exprims en nombres entiers.

RECOMMANDATIONS
1.  Les objectifs glycmiques doivent tre individualiss; toutefois, chez la plupart des patients atteints de diabte de type 1 ou de type 2, le traitement doit viser un taux dHbA1c 7,0 % afin de rduire le risque de complications microvasculaires [Catgorie A, niveau 1A1-3,6] et, en prsence de diabte de type 1, le risque de complications macrovasculaires [Catgorie C, niveau 35]. 2.  On peut chercher obtenir un taux dHbA1c 6,5 % chez certains patients atteints de diabte de type 2 pour rduire encore davantage le risque de nphropathie [Catgorie A, niveau 1A6], mais il faut aussi tenir compte du risque dhypoglycmie [Catgorie A, niveau 1A5,6] et, quand le risque de maladies cardiovasculaires est particulirement lev, de laugmentation de la mortalit [Catgorie A, niveau 1A6]. 3.  Pour obtenir un taux dHbA1c 7,0 %, les personnes diabtiques doivent viser :  une glycmie jeun ou prprandiale de 4,0 7,0 mmol/L [Catgorie B, niveau 21, pour le diabte de type 1; catgorie B, niveau 22,3, pour le diabte de type 2]; et  une glycmie deux heures aprs un repas de 5,0 10,0 mmol/L [Catgorie B, niveau 21, pour le diabte de type 1; catgorie B, niveau 22,3, pour le diabte de type 2]. Si le taux dHbA1c vis ne peut tre atteint quand les objectifs pour la glycmie postprandiale sont de 5,0 10,0 mmol/L, on peut envisager de rduire 8 mmol/L la valeur suprieure de cette gamme [Catgorie D, consensus, pour le diabte de type 1; catgorie D, niveau 418,19, pour le diabte de type 2].

AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES


Surveillance du contrle de la glycmie, p. S35 Hypoglycmie, p. S68 Le diabte de type 1 chez les enfants et les adolescents, p. S167 Le diabte de type 2 chez les enfants et les adolescents, p. S181 Diabte et grossesse, p. S187 Le diabte chez les personnes ges, p. S202 Tableau 1. Objectifs recommands pour le contrle de la glycmie
HbA1c* (%) Glycmie jeun ou prprandiale (mmol/L) 4,0 7,0 Glycmie postprandiale (2 heures) (mmol/L) 5,0 10,0 (5,0 8,0 si le taux dHbA1c vis nest pas atteint)

Diabte de type 1 et de type 2

7,0

RFRENCES
1. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993; 329:977-986. 2. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, et al. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117. 3. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352:837-853. 4. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, et al. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Eng J Med. 2005;353: 2643-2653. 5. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes.

* Les objectifs et stratgies thrapeutiques doivent tre adapts au patient atteint de diabte et tenir compte des facteurs de risque. Les objectifs glycmiques chez les enfants de 12 ans et moins et chez les femmes enceintes sont diffrents. Voir Autres lignes directrices pertinentes pour de plus amples renseignements. Une HbA1c de 7,0 % correspond une valeur de 0,070 au laboratoire. Dans la mesure du possible, les laboratoires canadiens devraient normaliser leurs taux dHbA1c pour quils correspondent ceux de ltude DCCT (intervalle de rfrence : 0,040 0,060).Toutefois, puisque de nombreux laboratoires continuent dutiliser un autre intervalle de rfrence, lHbA1c vise doit tre ajuste en fonction de lintervalle de rfrence utilis par le laboratoire qui effectue lpreuve. Il est bon de savoir quun objectif de 7,0 % pour lHbA1c correspond un seuil qui dpasse denviron 15 % la limite suprieure de la normale. DCCT = Diabetes Control and Complications Trial HbA1c = hmoglobine glycosyle

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New Engl J Med. 2008;358:2545-2559. 6. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. New Engl J Med. 2008;358:2560-2572. 7. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes. 1995;44:968-983. 8. Stratton IM, Adler AI, Neil HAW, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000;321:405-412. 9. Standl E, Balletshofer B, Dahl B, et al. Predictors of 10-year macrovascular and overall mortality in patients with NIDDM: the Munich General Practitioner Project. Diabetologia. 1996;39: 1540-1545. 10. Service FJ, OBrien PC. The relation of glycaemia to the risk of development and progression of retinopathy in the Diabetic [sic] Control and Complications Trial. Diabetologia. 2001;44: 1215-1220. 11. Coutinho M, Gerstein HC, Wang Y, et al. The relationship between glucose and incident cardiovascular events. A metaregression analysis of published data from 20 studies of 95,783 individuals followed for 12.4 years. Diabetes Care. 1999;22: 233-240. 12. Levitan EB, Song Y, Ford ES, et al. Is nondiabetic hyperglycemia a risk factor for cardiovascular disease? Arch Intern Med. 2004;164:2147-2155. 13. DECODE Study Group, European Diabetes Epidemiology Group. Is current definition for diabetes relevant to mortality risk from all causes and cardiovascular and noncardiovascular causes? Diabetes Care. 2003;26:688-696. 14. Sorkin JD, Muller DC, Fleg JL, et al. The relation of fasting and 2-h postchallenge plasma glucose to mortality: data from the Baltimore Longitudinal Study of Aging with a critical review of the literature. Diabetes Care. 2005;28:2626-2632. 15. Chaisson JL, Josse RG, Gomis R, et al. Acarbose treatment and the risk of cardiovascular disease and hypertension in patients with impaired glucose tolerance: the STOP-NIDDM Trial. JAMA. 2003;290:486-494. 16. Shiraiwa T, Kaneto H, Miyatsuka T, et al. Post prandial hyperglycemia is an important predictor of the incidence of diabetic microangiopathy in Japanese type 2 diabetic patients. Biochem Biophys Res Commun. 2005;336:339-345. 17. Hanefeld M, Fischer S, Julius U, et al. Risk factors for myocardial infarction and death in newly detected NIDDM: the Diabetes Intervention Study, 11-year follow-up. Diabetologia. 1996;39:1577-1583. 18. Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of fasting and postprandial plasma glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type 2 diabetic patients. Diabetes Care. 2003;26:881-885.

19. Woerle HHJ, Neumann C, Zschau S, et al. Impact of fasting and postprandial glycemia on overall glycemic control in type 2 diabetes. Importance of postprandial glycemia to achieve target HbA1c levels. Diab Res Clin Pract. 2007;77:280-285. 20. Monnier L, Colette C, Dunseath GJ, et al. The loss of postprandial glycemic control precedes stepwise deterioration of fasting with worsening diabetes. Diabetes Care. 2007;30:263-269.

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Surveillance du contrle de la glycmie


Comit dexperts des Lignes directrices de pratique clinique de lAssociation canadienne du diabte
La version prliminaire de ce chapitre a t rdige par Sharon Brez, infirmire, BscInf, MA(Ed), ducatrice agre en diabte, Lori Berard, infirmire, ducatrice agre en diabte, et Ian Blumer, MD, FRCPC.

MESSAGES CLS
L  hmoglobine glycosyle (HbA1c) est un bon indicateur de lefficacit du traitement et doit tre mesure tous les trois mois quand les objectifs glycmiques ne sont pas atteints et quand on adapte le traitement du diabte. L  a connaissance des rsultats de toutes les mesures de la glycmie, y compris ceux de lautosurveillance de la glycmie et des mesures de lHbA1c, est la meilleure faon dvaluer le contrle de la glycmie. L  a frquence des mesures de la glycmie par le patient doit tre dtermine au cas par cas, selon le type de diabte, le traitement prescrit, le besoin de connatre la glycmie et les aptitudes du patient modifier ses comportements ou son traitement mdicamenteux en fonction des rsultats obtenus.

on a dtermin quil y avait une troite relation mathmatique entre la glycmie moyenne et les taux dHbA1c6. lavenir, il se pourrait que lHbA1c soit exprime sous forme de glycmie moyenne, ce qui aiderait les gens mieux saisir limportance de son dosage7.

AUTOSURVEILLANCE DE LA GLYCMIE
La connaissance des rsultats de toutes les mesures de la glycmie, y compris ceux de lautosurveillance de la glycmie et des dosages de lHbA1c, est la meilleure faon dvaluer le contrle de la glycmie4. Lautosurveillance de la glycmie peut tre utile chez la plupart des personnes diabtiques8,9. Ses avantages possibles, tels que rduction de lHbA1c, prvention et reconnaissance de lhypoglycmie et mode de vie plus souple, sont plus grands quand on apprend la personne adapter ses choix alimentaires, ses activits physiques et son traitement mdicamenteux en fonction des rsultats obtenus8,10-14. Une ducation efficace et la mise en uvre de stratgies fondes sur lautonomisation et la modification du comportement pourraient tre les moyens les plus efficaces dintgrer lautosurveillance de la glycmie la prise en charge du diabte10,15-18.

MESURE DE LHMOGLOBINE GLYCOSYLE


Les tudes DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)1 et UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study ) 2 ont dmontr que lhmoglobine glycosyle (HbA1c) et la survenue de complications long terme taient en corrlation tant en prsence de diabte de type 1 (tude DCCT) que de diabte de type 2 (tude UKPDS). LHbA1c permet dans la plupart des cas de faire une estimation fiable de la glycmie moyenne au cours des trois quatre derniers mois3. Quand il y a une augmentation ou une diminution significative de la vitesse de renouvellement des globules rouges ou quand la structure de lhmoglobine est altre, situations rares, lHbA1c peut ne pas tre un reflet fidle de la glycmie. LHbA1c est un bon indicateur de lefficacit du traitement et doit tre mesure tous les trois mois quand les objectifs glycmiques ne sont pas atteints et quand on adapte le traitement du diabte. Quand les objectifs glycmiques sont systmatiquement atteints, on peut envisager de doser lHbA1c tous les six mois4. Lhmoglobine A1c est actuellement la norme pour lvaluation de lhmoglobine glycosyle et on encourage les laboratoires normaliser la mthode de dosage en fonction des valeurs de rfrence de ltude DCCT4,5. En effet,

Frquence des mesures de la glycmie La frquence des mesures de la glycmie par le patient doit tre dtermine au cas par cas, selon le type de diabte, le traitement prescrit, le besoin de connatre la glycmie et les aptitudes du patient modifier ses comportements ou son traitement mdicamenteux en fonction des rsultats obtenus. Chez les personnes atteintes de diabte de type 1, lautosurveillance de la glycmie est un aspect essentiel de la prise en charge quotidienne du diabte. Au cours dune importante tude de cohortes, chez les patients qui avaient mesur leur glycmie au moins trois fois par jour, il y avait une rduction statistiquement et cliniquement significative de 1,0 % de lHbA1c8. Les rsultats de plusieurs mesures par jour sont mieux corrls lHbA1c que la mesure de la glycmie jeun seulement. On a montr quon obtient la meilleure corrlation avec lHbA1c quand la glycmie est mesure aprs le dner et le souper ainsi

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

quau coucher6. Le patient doit souvent faire des mesures plus frquentes afin davoir les renseignements ncessaires pour rduire le risque dhypoglycmie, modifier son traitement et faire des choix convenables en ce qui a trait son mode de vie. Les avantages et la frquence optimale de mesures de la glycmie par le patient sont moins clairs en prsence de diabte de type 2 quen prsence de diabte de type 18,9,12,19-26. Les donnes actuelles sont parfois contradictoires et les tudes menes comportent des limites mthodologiques et conceptuelles. Quand le diagnostic de diabte est rcent, on a montr que lautosurveillance de la glycmie tait avantageuse, indpendamment du traitement24. Au cours dune importante tude de cohortes mene auprs de personnes atteintes de diabte de type 2 prenant des antihyperglycmiants oraux, chez les patients qui avaient mesur leur glycmie au moins une fois par jour, lHbA1c tait 0,6 % plus basse que chez les patients qui lavaient mesure moins souvent8. Au cours dun essai contrl avec rpartition alatoire plus rcent sur lautosurveillance de la glycmie chez des patients qui avaient ou non reu des directives sur la faon dutiliser les rsultats des mesures pour prendre eux-mmes en charge leur diabte, aucune amlioration du contrle de la glycmie na t observe26. Toutefois, dautres essais contrls avec rpartition alatoire et ayant la puissance voulue, dimportantes tudes de cohortes et des noncs consensuels ont fait ressortir les avantages des mesures frquentes sur le contrle de la glycmie, surtout quand les patients utilisent les rsultats obtenus pour modifier comme il se doit et au bon moment leur traitement et leur mode de vie8,15,21,22,27,28. Compte tenu des incertitudes actuelles entourant les avantages de lautosurveillance de la glycmie chez les patients atteints de diabte de type 2 qui ne sont pas insulinotraits, il faudra quun essai contrl et avec rpartition alatoire convenable soit men pour lever le voile sur cette question importante mais complexe. La mesure frquente de la glycmie est aussi un aspect essentiel des soins chez les personnes atteintes de diabte de type 2 qui sont insulinotraites. Au cours dune importante tude sans rpartition alatoire mene auprs de personnes insulinotraites chez qui le diabte de type 2 tait stable, quand au moins trois mesures par jour taient faites, il y avait une amlioration du contrle de la glycmie28. Pour dterminer le moment des mesures de la glycmie, les personnes atteintes de diabte de type 2 doivent tenir compte du risque dhypoglycmie associ aux scrtagogues de linsuline prendre par voie orale ainsi que du fait que lhyperglycmie postprandiale est associe un risque cardiovasculaire accru29. Le taux dHbA1c est en gnral mieux corrl la glycmie postprandiale qu la glycmie mesure dautres moments de la journe30,31. Toutefois, quand la glycmie est trs mal contrle, la glycmie jeun peut tre

un reflet plus fidle de la glycmie globale31. Les personnes qui reoivent un traitement intensif (multiples injections quotidiennes dinsuline ou perfusion sous-cutane continue dinsuline) visant la quasinormalisation de la glycmie peuvent utiliser les rsultats des mesures effectues avant le repas et au coucher, ainsi que ceux des mesures effectues de temps en temps aprs les repas et la nuit, pour adapter les doses dinsuline, les choix alimentaires et les activits physiques. La mesure de la glycmie avant et aprs les repas est associe un meilleur contrle que la mesure de la glycmie seulement avant les repas32. Comme lhypoglycmie nocturne peut tre plus frquente chez les personnes qui reoivent un traitement intensif, celles-ci doivent priodiquement mesurer leur glycmie la nuit, au moment du pic dactivit de linsuline1,33-37.

Vrification de lexactitude de lautosurveillance de la glycmie Il y a une diffrence entre les rsultats obtenus au moyen dun glucomtre et ceux obtenus au laboratoire. Quand la glycmie est suprieure 4,2 mmol/L, on considre comme acceptable une diffrence de moins de 20 % entre le rsultat obtenu partir dun chantillon de sang capillaire prlev au bout du doigt et celui obtenu partir dun chantillon de sang veineux prlev au mme moment ( jeun)5. Quand la glycmie est de 4,2 mmol/L ou moins, la variation acceptable est moindre 5. Pour confirmer lexactitude des rsultats obtenus avec un glucomtre, il faut, au moins une fois par anne et chaque fois que les indicateurs du contrle de la glycmie ne correspondent pas aux rsultats obtenus avec le glucomtre, comparer le rsultat obtenu avec le glucomtre celui obtenu au laboratoire. De plus, comme la technique du patient est souvent errone, il est bon de la revoir priodiquement avec lui afin damliorer lexactitude des rsultats10,38. Dans de rares cas, des interventions thrapeutiques peuvent rduire lexactitude de certains rsultats obtenus avec un glucomtre. Par exemple, les solutions de dialyse pritonale contenant de licodextrine peuvent causer des rsultats faussement levs avec certains glucomtres dont la mthode danalyse est fonde sur la glucose-dshydrognase. Le cas chant, il faut choisir un glucomtre convenable pour viter la prise de dcisions thrapeutiques dangereuses pour le patient. Autres points de prlvement du sang Certains glucomtres permettent de mesurer la glycmie partir dchantillons prlevs ailleurs quau bout du doigt, par exemple sur lavant-bras, dans la paume ou sur la cuisse. Lexactitude des rsultats dans une vaste gamme de glycmies et pendant des priodes de changement rapide de la

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glycmie varie dun point de prlvement lautre. On a montr que pendant les priodes o la glycmie change rapidement (p. ex. aprs les repas, aprs lexercice ou pendant un pisode dhypoglycmie), la mesure de la glycmie partir dun chantillon prlev au bout du doigt refltait plus exactement la glycmie que la mesure effectue partir dun chantillon prlev sur lavant-bras ou la cuisse39,40. Aux fins de comparaison, il y a une plus forte corrlation entre les rsultats obtenus partir dchantillons prlevs dans la paume prs de la base du pouce (dans la rgion de lminence thnar) et ceux obtenus partir dchantillons prlevs au bout du doigt, et ce tous les moments de la journe et pendant les priodes de changement rapide de la glycmie41,42.

SYSTME DE SURVEILLANCE CONTINUE DU GLUCOSE


Les systmes de surveillance continue du glucose (SSCG) mesurent les concentrations de glucose dans le liquide interstitiel. Il en existe deux types : les plus rcents peuvent afficher la concentration de glucose en temps rel, mais les plus vieux ne permettent dobtenir les rsultats qua posteriori. Les SSCG en temps rel ont t associs des rsultats positifs, dont baisse de lHbA1c47 et rduction significative de la dure de lhypoglycmie48, de lhyperglycmie48 et de lhypoglycmie nocturne48 chez les patients insulinotraits. On a constat que les rsultats obtenus avec les SSCG en temps rel taient en troite corrlation avec la glycmie, bien quune certaine disparit entre les deux ait t observe pendant des pisodes dhypoglycmie ou dhyperglycmie marque48,49. En raison de la prcision des systmes actuels et du dcalage entre les changements de la glycmie et du glucose interstitiel, surtout quand la glycmie fluctue rapidement (par exemple au cours des heures qui suivent un repas), les rsultats affichs par les SSCG peuvent ne pas reflter la glycmie du patient au mme moment50,51. Par consquent, mme avec un SSCG, la mesure du glucose dans le sang capillaire est ncessaire. Il faut mesurer le glucose dans le sang capillaire tant pour talonner les SSCG que pour prendre des dcisions thrapeutiques. Les SSCG non en temps rel mesurent les concentrations de glucose pendant des priodes intermittentes (en gnral de 72 heures), mais les rsultats ne peuvent tre consults et analyss que de faon rtrospective, aprs leur tlchargement vers un ordinateur. Les SSCG non en temps rel ont t associs au dpistage dune hypoglycmie non reconnue chez des patients atteints de diabte de type 1 ou de type 252,53, au dpistage dune hyperglycmie inattendue chez des femmes atteintes de diabte gestationnel54, une rduction de la dure de lhypoglycmie chez des patients insulinotraits55 et une rduction de la frquence de lhypoglycmie chez des enfants insulinotraits53. On ne sait pas encore trs bien si les SSCG non en temps rel permettent de rduire lHbA1c49,53,55,56. Les SSCG non en temps rel ne donnent pas toujours des rsultats exacts46,57-60, surtout pendant une hypoglycmie57,58 et la nuit59,60. Faute de donnes suffisantes (y compris sur lexactitude des rsultats), on ne peut formuler de recommandations dfinitives sur le rle des SSCG en temps rel dans la prise en charge du diabte. Toutefois, comme lusage des SSCG en temps rel se rpand rapidement, les pourvoyeurs de soins qui soccupent de personnes atteintes de diabte (surtout de diabte de type 1) doivent tre au courant de leur existence.

DOSAGE DES CORPS CTONIQUES


Pendant une maladie aigu accompagne dune lvation de la glycmie, le dosage des corps ctoniques est recommand chez toutes les personnes atteintes de diabte de type 1 quand la glycmie prprandiale demeure leve (> 14,0 mmol/L) ou quand des symptmes dacidoctose diabtique tels que nauses, vomissements ou douleurs abdominales sont prsents4. Quand toutes ces conditions sont runies chez une personne atteinte de diabte de type 2, il faut aussi envisager le dosage des corps ctoniques, car une acidoctose diabtique est galement possible chez elle. Pendant une acidoctose diabtique, lquilibre qui existe habituellement entre les corps ctoniques est perturb, ce qui favorise la formation dacide bta-hydroxybutyrique. Par consquent, les mthodes qui mesurent lacide bta-hydroxybutyrique peuvent donner des rsultats plus utiles sur le plan clinique que celles qui mesurent les concentrations urinaires dactoactate ou dactone. Les mthodes qui mesurent lactoactate dans lurine peuvent ne pas permettre de dceler aussi rapidement linstallation et la disparition de la ctose que celles qui mesurent lacide bta-hydroxybutyrique dans le sang, car les concentrations dactoactate ou dactone peuvent augmenter mesure que les concentrations dacide bta-hydroxybutyrique sont rduites par un traitement efficace4,5. Les appareils qui mesurent lacide bta-hydroxybutyrique dans le sang capillaire peuvent tre prfrables pour lautosurveillance des corps ctoniques, car ils ont t associs un dpistage plus rapide de la ctose4,43-45 et peuvent donner les renseignements ncessaires pour prvenir la progression vers lacidoctose diabtique, ce qui peut tre particulirement utile chez les personnes atteintes de diabte de type 1 qui utilisent une pompe insuline (perfusion sous-cutane continue dinsuline), car linterruption de la libration dinsuline peut rapidement causer une acidoctose diabtique46.

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

RECOMMANDATIONS
1.  Chez la plupart des personnes diabtiques, lHbA1c doit tre mesure tous les trois mois pour confirmer latteinte ou le maintien des objectifs glycmiques. En priode de stabilit du traitement et du mode de vie, quand les objectifs glycmiques sont systmatiquement atteints, on peut envisager de doser lHbA1c au moins tous les six mois chez les adultes [Catgorie D, consensus]. 2.  Chez les personnes insulinotraites, lautosurveillance de la glycmie doit tre recommande, car cest un aspect essentiel de lautogestion du diabte [Catgorie A, niveau 133, pour le diabte de type 1; catgorie C, niveau 38, pour le diabte de type 2], et la glycmie doit tre mesure au moins trois fois par jour [Catgorie C, niveau 38,28], tant avant quaprs les repas [Catgorie C, niveau 36,28,32]. Chez les personnes atteintes de diabte de type 2 qui sinjectent de linsuline une fois par jour en plus de prendre des antihyperglycmiants oraux, on recommande au moins une mesure par jour, mais pas toujours au mme moment [Catgorie D, consensus]. 3.  Chez les personnes qui sont traites par des antihyperglycmiants oraux ou seulement par des modifications du mode de vie, la frquence des mesures de la glycmie doit tre dtermine en fonction du contrle de la glycmie et du type de traitement et les mesures doivent tre effectues tant avant quaprs les repas [Catgorie D, consensus]. 4.  Dans de nombreuses situations, toutes les personnes diabtiques peuvent devoir mesurer plus souvent leur glycmie pour obtenir les renseignements qui leur permettront de modifier leur comportement et leur traitement afin datteindre les objectifs glycmiques et de prvenir lhypoglycmie [Catgorie D, consensus]. 5.  Pour confirmer lexactitude des rsultats obtenus avec un glucomtre, il faut, au moins une fois par anne et chaque fois que les indicateurs du contrle de la glycmie ne correspondent pas aux rsultats obtenus avec le glucomtre, mesurer la glycmie avec le glucomtre et comparer le rsultat celui obtenu au laboratoire avec un chantillon de sang veineux prlev au mme moment ( jeun) [Catgorie D, consensus]. 6.  Pendant une maladie aigu, toutes les personnes atteintes de diabte de type 1 doivent faire le dosage des corps ctoniques si leur glycmie est leve, si leur glycmie prprandiale est suprieure 14,0 mmol/L ou si elles prsentent des symptmes dacidoctose diabtique [Catgorie D, consensus]. Le dosage des corps ctoniques dans le sang peut tre prfrable au dosage dans lurine, car il permet de dterminer plus tt si une ctose est prsente et si le traitement produit leffet voulu [Catgorie B, niveau 2 44].

AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES


ducation sur lautogestion, p. S27 Objectifs du contrle de la glycmie, p. S31 Activit physique et diabte, p. S41 Insulinothrapie et diabte de type 1, p. S52 Hypoglycmie, p. S68 Urgences hyperglycmiques chez ladulte, p. S71 Le diabte de type 1 chez les enfants et les adolescents, p. S167 Le diabte de type 2 chez les enfants et les adolescents, p. S181 Diabte et grossesse, p. S187

RFRENCES
1. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329:977-986. 2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive bloodglucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352:837-853. 3. McCarter RJ, Hempe JM, Chalew SA. Mean blood glucose and biological variation have greater influence on HbA1c levels than glucose instability: an analysis of data from the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care. 2006;29:352-355.

4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2007. Diabetes Care. 2007;30(suppl 1):S4-S41. 5. Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, et al. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clin Chem. 2002;48:436-472. 6. Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR, et al. Defining the relationship between plasma glucose and HbA(1c): analysis of glucose profiles and HbA(1c) in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care. 2002;25:275-278. 7. Consensus statement on the worldwide standardisation of the HbA1c measurement. American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, and the International Diabetes Federation. Diabetologia. 2007;50:2042-2043. 8. Karter AJ, Ackerson LM, Darbinian JA, et al. Self-monitoring of blood glucose levels and glycemic control: the Northern California Kaiser Permanente Diabetes Registry. Am J Med. 2001;111:1-9. 9. Karter AJ, Parker MM, Moffet HH, et al. Longitudinal study of new and prevalent use of self-monitoring of blood glucose. Diabetes Care. 2006;29:1757-1763. 10. Norris SL, Engelgau MM, Narayan KM. Effectiveness of selfmanagement training in type 2 diabetes: a systematic review of randomized controlled trials. Diabetes Care. 2001;24:561-587. 11. Franciosi M, Pellegrini F, De Berardis G, et al; QuED Study Group. The impact of blood glucose self-monitoring on metabolic control and quality of life in type 2 diabetic patients: an

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urgent need for better educational strategies. Diabetes Care. 2001;24:1870-1877. 12. Faas A, Schellevis FG, van Eijk JT. The efficacy of self-monitoring of blood glucose in NIDDM subjects. A criteria-based literature review. Diabetes Care. 1997;20:1482-1486. 13. Norris SL, Lau J, Smith SJ, et al. Self-management education for adults with type 2 diabetes: a meta-analysis of the effect on glycemic control. Diabetes Care. 2002;25:1159-1171. 14. Polonsky WH, Earles J, Smith S, et al. Integrating medical management with diabetes self-management training: a randomized control trial of the Diabetes Outpatient Intensive Treatment program. Diabetes Care. 2003;26:3048-3053. 15. Jones H, Edwards L, Vallis TM, et al; Diabetes Stages of Change (DiSC) Study. Changes in diabetes self-care behaviors make a difference in glycemic control: the Diabetes Stages of Change (DiSC) study. Diabetes Care. 2003;26:732-737. 16. Davidson J. Strategies for improving glycemic control: effective use of glucose monitoring. Am J Med. 2005;118(suppl 9A):27S32S. 17. Blonde L, Karter AJ. Current evidence regarding the value of self-monitored blood glucose testing. Am J Med. 2005;118(suppl 9A):20S-26S. 18. Schiel R, Voigt U, Ross IS, et al. Structured diabetes therapy and education improves the outcome of patients with insulin treated diabetes mellitus. The 10 year follow-up of a prospective, population-based survey on the quality of diabetes care (the JEVIN Trial). Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2006;114:18-27. 19. Harris MI; National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Frequency of blood glucose monitoring in relation to glycemic control in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2001;24:979-982. 20. Coster S, Gulliford MC, Seed PT, et al. Self-monitoring in type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis. Diabet Med. 2000;17:755-761. 21. Welschen LM, Bloemendal E, Nijpels G, et al. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes who are not using insulin: a systematic review. Diabetes Care. 2005;28:1510-1517. 22. Welschen LM, Bloemendal E, Nijpels G, et al. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes who are not using insulin. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD005060. 23. Davidson MB, Castellanos M, Kain D, et al. The effect of self monitoring of blood glucose concentrations on glycated hemoglobin levels in diabetic patients not taking insulin: a blinded, randomized trial. Am J Med. 2005;118:422-425. 24. Davis WA, Bruce DG, Davis TM. Is self-monitoring of blood glucose appropriate for all type 2 diabetic patients? The Fremantle Diabetes Study. Diabetes Care. 2006;29:1764-1770. 25. Davis WA, Bruce DG, Davis TM. Does self-monitoring of blood glucose improve outcome in type 2 diabetes? The Fremantle Diabetes Study. Diabetologia. 2007;50:510-515. 26. Farmer A, Wade A, Goyder E, et al. Impact of self monitoring of

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

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Activit physique et diabte


Comit dexperts des Lignes directrices de pratique clinique de lAssociation canadienne du diabte
La version prliminaire de ce chapitre a t rdige par Ronald Sigal, MD, MPH, FRCPC, Glen Kenny, PhD, Paul Oh, MD, MSc, FRCPC, Bruce A. Perkins, MD, MPH, FRCPC, Ronald C. Plotnikoff, PhD, Denis Prudhomme, MD, MSc, et Michael C. Riddell, PhD.

MESSAGES CLS
L  activit physique et lentranement cardiorespiratoire modrs ou intenses sont associs dimportantes rductions de la morbidit et de la mortalit, tant chez les hommes que chez les femmes et tant en prsence de diabte de type 1 que de diabte de type 2. A  vant quune personne diabtique commence faire des exercices plus intenses que la marche, on doit sassurer quelle ne prsente pas de troubles qui pourraient contre-indiquer certains types dexercices, lexposer des blessures ou tre associs un risque accru de maladies cardiovasculaires. L  es conseils structurs sur lactivit physique donns par un mdecin ou un travailleur de la sant ou gestionnaire de cas ayant la formation voulue se sont rvls trs efficaces pour augmenter lactivit physique, amliorer le contrle de la glycmie, rduire les besoins dantihyperglycmiants et dinsuline et permettre une perte de poids lgre mais soutenue.

tudes de cohortes menes auprs de personnes atteintes de diabte de type 2, lactivit physique rgulire5-7 et/ou lentranement cardiorespiratoire modr ou intense8 ont t associs des baisses de 39 70 % de la mortalit cardiovasculaire et de la mortalit globale pendant 15 20 ans de suivi. Au cours dune tude de cohortes mene auprs de personnes atteintes de diabte de type 1, la mortalit sept ans a t 50 % plus basse chez les sujets dont la dpense hebdomadaire tait dau moins 2000 kcal (ce qui quivaut au moins 7 heures de marche rapide) que chez ceux dont la dpense hebdomadaire tait de moins de 1000 kcal9. Les exercices arobiques amliorent la sant cardiorespiratoire tant en prsence de diabte de type 1 que de diabte de type 210, et on a rcemment montr quils rduisaient le risque de neuropathie priphrique11.

LEXERCICE CHEZ LES PERSONNES DIABTIQUES


Il faut dire aux personnes diabtiques que lexercice rgulier est un lment essentiel de leur plan de traitement. Avant quune personne diabtique commence faire des exercices plus intenses que la marche, on doit sassurer quelle ne prsente pas de troubles qui pourraient contre-indiquer certains types dexercices, lexposer des blessures ou tre associs un risque accru de maladies cardiovasculaires. Ces troubles sont par exemple la neuropathie autonome ou priphrique grave et la rtinopathie prprolifrante ou prolifrante, qui doivent tre traites avant le dbut dun programme dexercices vigoureux. En outre, on doit envisager un lectrocardiogramme (ECG) deffort quand une personne diabtique jusque-l sdentaire et trs expose aux maladies cardiovasculaires veut commencer faire des exercices plus vigoureux que la marche rapide. Une personne auparavant sdentaire peut devoir se limiter cinq dix minutes dactivit physique par jour au dpart, puis en augmenter graduellement la dure. Elle doit songer faire plusieurs courtes sances dexercices (dau moins 10 minutes chacune) au cours dune journe, car cette faon de faire est probablement aussi avantageuse quune seule sance dune dure et dune intensit quivalentes12,13. Des tudes ont dmontr lutilit des exercices arobiques et des exercices contre rsistance chez les patients

BIENFAITS DE LACTIVIT PHYSIQUE


Lactivit physique peut aider les personnes diabtiques atteindre divers objectifs, par exemple amliorer leur sant cardiorespiratoire, augmenter leur vigueur, mieux contrler leur glycmie, rduire leur insulinorsistance, amliorer leur profil lipidique et maintenir leur poids aprs avoir maigri1,2. Dans le prsent chapitre, activit physique et exercice sont utiliss de faon interchangeable. Une analyse systmatique et une mta-analyse ont rvl que les programmes superviss comportant des exercices arobiques ou des exercices contre rsistance amliorent le contrle de la glycmie chez les adultes atteints de diabte de type 23. Par contre, selon la plupart des essais cliniques sur les effets de lexercice, celui-ci namliore pas le contrle de la glycmie chez les personnes atteintes de diabte de type 14,5. Lactivit physique et lentranement cardiorespiratoire modrs ou intenses sont associs dimportantes rductions de la morbidit et de la mortalit, tant chez les hommes que chez les femmes et tant en prsence de diabte de type 1 que de diabte de type 2. Dans le cadre de vastes

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Tableau 1. Exercices arobiques


Dfinition et frquence recommande Mouvements rythmiques et rpts des mmes grands groupes musculaires pendant au moins 10 minutes la fois Au moins 150 minutes par semaine (intensit modre) Intensit Exemples

RECOMMANDATIONS
1.  Les personnes diabtiques doivent faire des exercices arobiques modrs ou intenses au moins trois jours par semaine pour cumuler au moins 150 minutes dexercices et ne pas rester inactives plus de deux jours de suite [Catgorie B, niveau 2, pour le diabte de type 23; catgorie C, niveau 3, pour le diabte de type 19]. 2.  Il faut encourager les personnes diabtiques (y compris les personnes ges) faire des exercices contre rsistance trois fois par semaine [Catgorie B, niveau 215,16] en plus dexercices arobiques [Catgorie B, niveau 218]. Des directives initiales et une surveillance priodique par un spcialiste de lexercice sont recommandes [Catgorie D, consensus]. 3.  On doit envisager un ECG deffort quand une personne diabtique jusque-l sdentaire et trs expose aux maladies cardiovasculaires veut commencer faire des exercices plus vigoureux que la marche rapide [Catgorie D, consensus].

Effort modr : 50 70 % de la frquence cardiaque maximale Effort vigoureux : > 70 % de la frquence cardiaque maximale

Bicyclette Marche rapide Nage continue Danse Ratissage des feuilles  Exercices arobiques en piscine Marche rapide en pente Jogging Exercices arobiques Hockey Basket-ball Nage rapide Danse rapide

Tableau 2. Exercices contre rsistance


Dfinition Activits faisant appel la force musculaire pour dplacer un poids ou travailler en rsistance* Frquence recommande 3 fois par semaine  Au dpart, une srie de 10 15 rptitions avec un poids modr  Aprs un certain temps, 2 sries de 10 15 rptitions  Aprs un certain temps, 3 sries de 8 rptitions avec un poids suprieur Exemples U  tilisation dappareils contre-poids Haltrophilie

* Des directives initiales et une surveillance priodique sont recommandes.

diabtiques auxquels ils conviennent (tableaux 1 et 2). La marche est le type dexercice arobique le plus populaire et le plus facile chez la plupart des personnes diabtiques dge moyen ou ges qui ont un excs de poids. Pour la plupart des personnes dge moyen, la marche sur terrain plat un rythme modr est un exemple dexercice arobique modr, tandis que la marche rapide en pente ou le jogging sont des exercices arobiques vigoureux. Faire des exercices contre rsistance deux ou trois fois par semaine peut procurer des bienfaits qui sajoutent ceux des exercices arobiques (p. ex. augmentation de la force et de la vigueur, rduction de ladiposit corporelle et acclration du mtabolisme au repos)13,14. Au cours des tudes o les exercices contre rsistance ont eu le plus deffet sur les taux dhmoglobine glycosyle (HbA1c), les sujets ont graduellement progress vers un programme comportant trois sries (denviron 8 rptitions

chacune) dexercices contre rsistance dintensit relativement leve (soit le poids maximum pouvant tre soulev 8 fois) trois fois par semaine15,16 ou plus17. Les effets des exercices contre rsistance et des exercices arobiques sont additifs18. Les personnes qui veulent commencer faire des exercices contre rsistance doivent recevoir des directives au dpart et faire lobjet dune surveillance priodique par un spcialiste de lexercice qualifi. Pendant et aprs tous les exercices, sauf les plus intenses, la glycmie a tendance baisser, car lutilisation du glucose et la sensibilit linsuline augmentent19. Cependant, pendant et surtout aprs un exercice de courte dure mais trs intense (p. ex. athltisme de comptition, hockey, basketball et exercices contre rsistance intenses), la glycmie augmente parce que lorganisme produit davantage de glucose quil nen utilise20. Une personne atteinte de diabte de type 1 qui fait de lexercice tard dans la journe risque davantage de prsenter une hypoglycmie nocturne21. De petites tudes ont t menes auprs de personnes atteintes de diabte de type 1 pour valuer trois types de stratgies pour la prvention de lhypoglycmie qui comportaient en gnral des exercices postprandiaux. Ces stratgies faisaient intervenir laugmentation de la consommation de glucides en vue de lexercice22, la rduction de limportance des bolus dinsuline prprandiaux23 ou la modification des doses dinsuline basale chez les utilisateurs dune pompe insuline24. Ces stratgies peuvent tre employes seules ou en association25. Mme si de solides donnes dmontrent les bienfaits pour la sant de la modification du mode de vie chez les personnes atteintes de diabte de type 2, cette dmarche reprsente toujours un dfi pour les mdecins26. Les professionnels de la sant peuvent sensibiliser davantage leurs

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patients limportance de lactivit physique en faisant valoir que lexercice rgulier constitue un lment essentiel du traitement et en cernant les ressources offertes lchelon communautaire27. Les conseils structurs sur lactivit physique donns par un mdecin28 ou un travailleur de la sant ou gestionnaire de cas ayant la formation voulue29,30 se sont rvls trs efficaces pour augmenter lactivit physique, amliorer le contrle de la glycmie29, rduire les besoins dantihyperglycmiants et dinsuline30 et permettre une perte de poids lgre mais soutenue31.

AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES


Surveillance du contrle de la glycmie, p. S35 Insulinothrapie et diabte de type 1, p. S52 Hypoglycmie, p. S68 Comment dterminer si le risque dvnements coronariens est lev, p. S103 Dpistage de la coronaropathie, p. S107 Protection vasculaire chez les personnes diabtiques, p. S111

RFRENCES
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Trai temen t

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Thrapie nutritionnelle
Comit dexperts des Lignes directrices de pratique clinique de lAssociation canadienne du diabte
La version prliminaire de ce chapitre a t rdige par Rjeanne Gougeon, PhD, Nicole Aylward, dittiste, ducatrice agre en diabte, Heather Nichol, infirmire, MScN, ducatrice agre en diabte, Karie Quinn, dittiste, ducatrice agre en diabte, et Dana Whitham, MSc, dittiste, ducatrice agre en diabte.

MESSAGES CLS
L  a thrapie nutritionnelle peut rduire lhmoglobine glycosyle de 1,0 2,0 % et, associe dautres composantes des soins diabtologiques, peut amliorer encore davantage les rsultats cliniques et mtaboliques. L  a rgularit de lapport glucidique ainsi que de lheure et de lespacement des repas peut contribuer au contrle de la glycmie et du poids. L  e remplacement de glucides dont lindice glycmique est lev par des glucides dont lindice glycmique est faible au cours de repas mixtes a un effet cliniquement significatif sur le contrle de la glycmie chez les personnes atteintes de diabte de type 1 ou de type 2.

INTRODUCTION
La thrapie nutritionnelle est une composante intgrale du traitement et de lautogestion du diabte. Les objectifs de la thrapie nutritionnelle sont le maintien ou lamlioration de la qualit de vie, de ltat nutritionnel et de la sant physiologique, ainsi que la prvention et le traitement des complications court et long termes du diabte, des troubles comorbides et des troubles concomitants. Il est bien dmontr que la thrapie nutritionnelle peut amliorer le contrle de la glycmie 1 en rduisant lhmoglobine glycosyle (HbA1c) de 1,0 2,0 %2-4 et quassocie dautres composantes des soins diabtologiques, elle peut amliorer encore davantage les rsultats cliniques et mtaboliques2-4. Le counseling en petit groupe et/ou individuel7-9 offert par une dittiste qui sy connat en matire de prise en charge du diabte5,6 a des avantages manifestes pour les personnes diabtiques ou exposes au diabte. La thrapie nutritionnelle doit tre adapte aux besoins du patient, tre rgulirement value et renforce de faon intensive10-12 et faire partie des programmes dducation sur lautogestion13. Comme il y a peu de donnes sur la stricte observance dune prescription alimentaire particulire14,15, la thrapie nutritionnelle et la planification des repas doivent tre adaptes en fonction des prfrences, de lge, des besoins, de la culture, du mode de vie, de la situation conomique16, du niveau dactivit physique et de la volont de changer du

patient. En gnral, les personnes diabtiques doivent suivre le rgime alimentaire sain recommand pour lensemble de la population dans Bien manger avec le Guide alimentaire canadien17, cest--dire consommer divers aliments des quatre groupes (lgumes et fruits, produits craliers, produits laitiers et substituts, viandes et substituts). Les aliments doivent tre de faible densit nergtique pour optimiser la satit et dcourager la surconsommation, favoriser latteinte et le maintien dun poids sant et assurer une consommation suffisante de glucides, de fibres, de protines, dacides gras essentiels, de vitamines et de minraux. La rgularit de lapport glucidique18 ainsi que de lheure et de lespacement des repas peut contribuer au contrle de la glycmie et du poids13,18,19. Les collations prvues par le plan alimentaire doivent tre adaptes en fonction de lespacement des repas, du contrle mtabolique, du traitement et du risque dhypoglycmie, et tre mises en balance avec le risque de prise de poids20,21.

GLUCIDES
Les personnes insulinotraites doivent adapter les doses dinsuline en fonction de la teneur de leurs repas en glucides. Linsulinothrapie intensive, qui comporte de multiples injections dinsuline action rapide adaptes la consommation de glucides, procure de la souplesse lgard de la taille et de la frquence des repas22,23. En apprenant aux personnes atteintes de diabte de type 1 adapter les doses dinsuline la teneur en glucides de leurs repas (p. ex. par le calcul des glucides), on peut leur permettre de mieux contrler leur glycmie et damliorer leur qualit de vie24,25. Pour ce faire, elles doivent soustraire les fibres alimentaires de la quantit totale de glucides. La fourchette de distribution des macronutriments acceptable (exprime en pourcentage de lapport nergtique quotidien total) qui est associe une rduction du risque de maladie chronique chez ladulte est de pas moins de 45 % pour les glucides (en partie pour prvenir un apport lev en graisses) et dau maximum 35 % pour les graisses26. Chez les adultes atteints de diabte de type 2, quand plus de 60 % de lapport nergtique quotidien total provient de glucides dont lindice glycmique est faible et de glucides forte teneur en fibres, il y a une amlioration du contrle de la glycmie et des lipides27.

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Le remplacement de glucides dont lindice glycmique est lev par des glucides dont lindice glycmique est faible au cours de repas mixtes a un effet cliniquement significatif sur le contrle de la glycmie chez les personnes atteintes de diabte de type 1 ou de type 228-32. Les conseils visant encourager la consommation daliments dont lindice glycmique est faible peuvent contribuer lamlioration du contrle de la glycmie chez les personnes atteintes de diabte de type 1, car il sensuit une rduction du taux dHbA1c et du nombre dpisodes dhypoglycmie29,33. En choisissant plus souvent des aliments de la mme catgorie dont lindice glycmique est faible, les personnes insulinorsistantes atteintes de diabte de type 2 pourraient amliorer le contrle de leur glycmie29. Il faut tenir compte de lintrt et des aptitudes du patient pour dcider sil convient de lui apprendre utiliser lindice glycmique. Tout porte croire que lajout de fibres alimentaires solubles (p. ex. aubergine, okra, produits de lavoine, fves, herbe aux puces et orge) ralentit la vidange gastrique et retarde labsorption du glucose dans le grle, ce qui amliore le contrle de la glycmie postprandiale34. De plus, des tudes de cohortes dmontrent que les rgimes forte teneur en fibres alimentaires, surtout en fibres cralires, sont associs une rduction du risque de maladies cardiovasculaires35. En raison des bienfaits connus des fibres alimentaires chez les personnes diabtiques, lapport en fibres alimentaires recommand chez les adultes atteints de diabte est suprieur celui recommand dans la population gnrale (soit de 25 50 g/jour)36.

recommande chez les personnes diabtiques, car elle peut accrotre les taux de TG circulants44.

Alcools de sucre Le degr dabsorption des alcools de sucre (maltitol, mannitol, sorbitol, lactitol, isomalt et xylitol) varie. Leur conversion est lente, variable et en gnral minime, et pourrait ne pas avoir deffet significatif sur la glycmie. On ne recommande pas ladaptation des doses dinsuline action rapide lapport en alcools de sucre45. Une consommation suprieure 10 grammes par jour peut produire des symptmes gastro-intestinaux indsirables chez certaines personnes46. Bien quil ny ait pas dtudes long terme sur la consommation dalcools de sucre chez les personnes diabtiques, la consommation de jusqu 10 grammes par jour ne semble pas causer deffets indsirables chez elles47. dulcorants Lacsulfame de potassium, laspartame, les cyclamates, la saccharine et le sucralose ont t approuvs par Sant Canada et tous ces dulcorants se sont rvls srs chez les personnes diabtiques (tableau 1)47. Linnocuit des dulcorants pendant la grossesse na pas t rigoureusement tudie, mais comme lacsulfame de potassium, laspartame et le sucralose ont t utiliss pendant la grossesse et lallaitement sans causer deffets indsirables48, leur consommation est permise jusqu concurrence de la limite suprieure de lapport quotidien acceptable. La saccharine et les cyclamates ne sont pas recommands pendant la grossesse et lallaitement, car on na pas de donnes sur leur innocuit47,48.
Tableau 1. Apport quotidien acceptable* en dulcorants 47
dulcorant Acsulfame de potassium Aspartame Cyclamate Saccharine Sucralose Apport quotidien acceptable (mg/kg de poids corporel) 15 40 11 5 9

Saccharose Un apport en saccharose qui reprsente jusqu 10 % de lapport nergtique quotidien total (p. ex. 50 65 g/jour chez une personne qui consomme de 2000 2600 kcal/jour) est acceptable, car rien ne porte croire quun tel apport ait un effet nfaste sur le contrle de la glycmie ou le bilan lipidique chez les personnes atteintes de diabte de type 1 ou de type 237-39. Un apport en saccharose qui reprsente plus de 10 % de lapport nergtique quotidien total peut accrotre la glycmie et le taux de triglycrides (TG) chez certaines personnes40,41. Fructose La consommation quotidienne de jusqu 60 g de fructose ajout (p. ex. boissons ou aliments dulcors au fructose) au lieu dune quantit gale de saccharose est peu susceptible davoir un effet nfaste chez la plupart des personnes diabtiques42. On a montr que le fructose rendait lhyperglycmie plus apte freiner la production hpatique de glucose en prsence de diabte de type 243. Toutefois, le fructose na pas davantage net sur le saccharose long terme. La consommation quotidienne de plus de 60 g de fructose nest pas

* Soit la quantit ddulcorant qui peut tre consomme sans danger chaque jour sans que des effets indsirables surviennent.

PROTINES
Rien nindique que lapport en protines habituellement recommand (15 20 % de lapport nergtique quotidien

TRAITEMENT

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total) doive tre modifi chez les personnes diabtiques. Les acides amins essentiels sont toxiques en quantit excessive49, cest--dire quand lapport dpasse la capacit de lorganisme dliminer les produits terminaux de leur mtabolisme.

GRAISSES
Dans la population gnrale, on recommande actuellement un apport en graisses reprsentant moins de 35 % de lapport nergtique26 et cette recommandation sapplique aussi aux personnes diabtiques et prdiabtiques. Comme le risque de coronaropathie est deux ou trois fois plus lev en prsence quen labsence de diabte, les graisses satures doivent reprsenter moins de 7 % de lapport nergtique quotidien total50 et lapport en acides gras trans doit tre aussi faible que possible. Les graisses polyinsatures doivent reprsenter moins de 10 % de lapport nergtique quotidien total51. Les plans alimentaires doivent dans la mesure du possible favoriser les graisses monoinsatures et comprendre des aliments riches en acides gras polyinsaturs omga-3 (p. ex. poissons gras) et des huiles vgtales (p. ex. de canola, de noix ou de lin). Des essais sur la prvention secondaire ont montr que les acides gras omga-3 provenant de sources tant vgtales (acide alpha-linolnique) que marines (acide eicosapentanoque et acide docosahexanoque ) avaient dimportants effets cardioprotecteurs52. Au cours dune tude de cohortes prospective mene auprs de femmes atteintes de diabte de type 2, le risque de coronaropathie a t 40 % plus faible chez les femmes qui avaient consomm davantage dacides gras omga-3 provenant du poisson (de 1 3 portions par mois) que chez celles qui en avaient consomm peu (< 1 portion par mois)53. Chez les femmes qui avaient consomm du poisson gras plus de cinq fois par semaine, la rduction du risque de coronaropathie a t de 64 % par rapport celles qui en avaient consomm peu53. Une certaine souplesse lgard de lapport total en graisses peut tre souhaitable. Par exemple, si une personne consomme surtout des graisses mono- et polyinsatures et trs peu dacides gras trans issus de lhydrognation industrielle, un apport suprieur en graisses (soit 35 % de lapport nergtique quotidien total) peut tre justifi54-57.

dun supplment de bta-carotne puisse tre nfaste chez les fumeurs, il faut discuter avec ceux-ci de la prise des supplments dantioxydants59,61. La prise de 10 g (400 UI) de vitamine D est recommande chez les personnes de plus de 50 ans. La prise dacide folique (400 g) est recommande chez les femmes qui pourraient tomber enceintes17. Rien ne donne penser que des complments alimentaires comme les substituts de repas et les barres et boissons destines aux personnes diabtiques soient ncessaires pour le contrle de la glycmie. Aucune tude na dtermin quels aliments les complments alimentaires remplaaient.

ALCOOL
Les recommandations qui sappliquent la population gnrale pour ce qui est de la consommation dalcool (soit pas plus de 2 consommations standard par jour et pas plus de 14 consommations standard par semaine chez les hommes et de 9 par semaine chez les femmes) sappliquent aussi aux personnes diabtiques62,63. Prise avec des aliments, des quantits modres dalcool (1 ou 2 consommations standard) ne causent pas dhyper- ni dhypoglycmie aigu et nexigent pas la soustraction daliments du plan alimentaire habituel (tableau 2). Tableau 2. Exemples de consommations alcooliques standard
Consommation Bire Vin de table Spiritueux Vin fortifi (p. ex. xrs, porto) Teneur en thanol 5 12 40 18 Quantit (mL) 341 (12 oz) 142 (5 oz) 43 (1,5 oz) 85 (3 oz)

SUPPLMENTS DE VITAMINES ET DE MINRAUX


Il faut encourager les personnes diabtiques combler leurs besoins nutritionnels par une alimentation quilibre. La prise systmatique de supplments de vitamines et de minraux nest en gnral pas recommande. On na pas dmontr que les supplments dantioxydants (vitamine E, vitamine C ou bta-carotne) rduisaient le risque de maladies cardiovasculaires ni quils amlioraient le contrle de la glycmie58-60. Comme il semblerait que la prise prolonge

Il faut faire preuve de prudence pour prvenir lhypoglycmie cause par la consommation dalcool chez les personnes atteintes de diabte de type 2, surtout jeun chez les personnes ges traites par linsuline et/ou un scrtagogue de linsuline64. Chez les personnes atteintes de diabte de type 1, une consommation modre dalcool au souper ou de deux trois heures aprs le souper peut produire une hypoglycmie le lendemain matin aprs le djeuner, voire mme 24 heures aprs la consommation dalcool65,66. Lingestion dalcool peut masquer les symptmes dhypoglycmie67, rduire la production hpatique de glucose et altrer le jugement.

CONSIDRATIONS NUTRITIONNELLES
Le tableau 3 prsente un rsum des considrations nutritionnelles chez les personnes diabtiques.

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

RECOMMANDATIONS
1.  Le counseling en matire de nutrition offert par une dittiste est recommand pour la rduction des taux dHbA1c chez les personnes diabtiques [Catgorie B, niveau 23, pour le diabte de type 2; catgorie D, consensus, pour le diabte de type 1]. Les sances en petits groupes sont aussi efficaces que les sances individuelles [Catgorie B, niveau 29]. 2.  Il faut encourager les personnes diabtiques suivre les recommandations de Bien manger avec le Guide alimentaire canadien pour combler leurs besoins nutritionnels [Catgorie D, consensus]. 3.  Les personnes atteintes de diabte de type 1 doivent savoir comment adapter les doses dinsuline lapport en glucides [Catgorie B, niveau 223] ou doivent toujours consommer la mme quantit de glucides [Catgorie D, niveau 418]. La rgularit de lheure et de lespacement des repas doit tre encourage chez les personnes atteintes de diabte de type 2 pour que le contrle de leur glycmie soit optimal [Catgorie D, niveau 419]. 4.  Les personnes atteintes de diabte de type 1 ou de type 2 doivent privilgier les glucides dont lindice glycmique est faible sur ceux dont lindice glycmique est lev pour que le contrle de leur glycmie soit optimal [Catgorie B, niveau 229,31]. 5.  Le saccharose et les aliments qui en contiennent peuvent remplacer dautres glucides au cours de repas mixtes, jusqu concurrence de 10 % de lnergie quotidienne totale, condition que le contrle de la glycmie et des lipides soit maintenu [Catgorie B, niveau 238,39]. 6.  Les adultes atteints de diabte doivent tirer pas plus de 7 % de leur nergie quotidienne totale de graisses satures [Catgorie D, consensus] et rduire au minimum leur consommation dacides gras trans [Catgorie D, consensus]. 7.  Les personnes atteintes de diabte de type 1 doivent savoir que la consommation dalcool au souper ou quelques heures aprs peut causer une hypoglycmie le lendemain [Catgorie C, niveau 362] et connatre les mesures prventives quelles peuvent prendre, comme consommer des glucides et/ou modifier les doses dinsuline et surveiller leur glycmie de plus prs [Catgorie D, consensus].

Le diabte de type 1 chez les enfants et les adolescents, p. S167 Le diabte de type 2 chez les enfants et les adolescents, p. S181 Diabte et grossesse, p. S187

SITES WEB CONNEXES


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RFRENCES
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AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES


ducation sur lautogestion, p. S27 Activit physique et diabte, p. S41 Prise en charge de lobsit en prsence de diabte, p. S84 Mdecine douce et prise en charge du diabte, p. S99 Dyslipidmie, p. S117 Traitement de lhypertension, p. S126

TRAITEMENT

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Tableau 3. Rsum des considrations nutritionnelles chez les personnes diabtiques Les personnes diabtiques doivent suivre les recommandations de Bien manger avec le Guide alimentaire canadien. Mangez au moins un lgume vert fonc et un lgume orang chaque jour; consommez des lgumes et des fruits de prfrence aux jus. Consommez au moins la moiti de vos portions de produits craliers sous forme de grains entiers. Buvez du lait qui contient peu de matires grasses ou des boissons de soya enrichies. Consommez souvent des substituts de la viande comme des lgumineuses ou du tofu. Consommez au moins deux portions de poisson chaque semaine. Obtenez et maintenez un poids sant en tant actif. Choisissez des aliments prpars avec peu ou pas de matires grasses, de sucre ou de sel. Buvez de leau pour tancher votre soif.

Glucides (45 60 % de lnergie)  Lingestion de jusqu 60 g de fructose ajout (p. ex. boissons et aliments dulcors au fructose) plutt que dune quantit gale de saccharose est acceptable. Lutilisation dacsulfame de potassium, daspartame, de cyclamates, de saccharine et de sucralose est acceptable. Lingestion de moins de 10 g/jour dalcools de sucre (maltitol, mannitol, sorbitol, lactitol, isomalt et xylitol) est acceptable. Mangez des lgumes, des fruits et des grains entiers et buvez du lait.  Remplacez les aliments dont lindice glycmique est lev par des aliments de la mme catgorie dont lindice glycmique est faible. Consommez de 25 50 g/jour de fibres alimentaires de sources diverses, dont des fibres solubles et cralires. Jusqu 10 % de lapport nergtique quotidien total peut provenir du saccharose. Protines (15 20 % de lnergie) Rien nindique que lapport en protines habituellement recommand doive tre modifi. Graisses (< 35 % de lnergie)  Les graisses satures doivent reprsenter moins de 7 % de lapport nergtique quotidien total et lapport en acides gras trans doit tre aussi faible que possible. Les graisses polyinsatures doivent reprsenter moins de 10 % de lapport nergtique. Optez plus souvent pour des graisses monoinsatures que pour des graisses satures. Consommez des aliments riches en acides gras polyinsaturs omga-3 et des huiles vgtales. Supplments de vitamines et de minraux  La prise systmatique de supplments nest pas ncessaire, sauf pour la vitamine D chez les personnes de plus de 50 ans et lacide folique chez les femmes qui pourraient tomber enceintes.  La prise de supplments peut tre recommande en prsence dune carence, dun apport alimentaire limit ou dun autre besoin particulier. Alcool L  es personnes qui sont traites par linsuline ou un scrtagogue de linsuline doivent savoir quune hypoglycmie peut survenir jusqu 24 heures aprs la consommation dalcool.  Ne prenez pas plus dune ou deux consommations par jour ( 14 consommations standard par semaine chez les hommes et 9 par semaine chez les femmes).

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

Insulinothrapie et diabte de type 1


Comit dexperts des Lignes directrices de pratique clinique de lAssociation canadienne du diabte
La version prliminaire de ce chapitre a t rdige par Alice Cheng, MD, FRCPC, Amir Hanna, MB, BCh, FRCPC, Tina Kader, MD, FRCPC, ducatrice agre en diabte, et Cindy Richardson, MD, FRCPC.

MESSAGES CLS
L  insulinothrapie basale-prandiale (p. ex. multiples injections quotidiennes ou perfusion sous-cutane continue dinsuline) est linsulinothrapie de choix chez tous les adultes atteints de diabte de type 1. L  insulinothrapie doit tre individualise selon les objectifs thrapeutiques, le mode de vie, lalimentation, lge, ltat gnral de sant, la motivation, la capacit du sujet de reconnatre lhypoglycmie et ses aptitudes en matire dautogestion. T  outes les personnes atteintes de diabte de type 1 doivent connatre le risque dhypoglycmie provoque par linsuline et savoir comment la prvenir et la traiter.

MISE EN ROUTE DE LINSULINOTHRAPIE


Les patients doivent recevoir une formation initiale et continue qui comprend des renseignements dtaills sur le rangement et lutilisation de linsuline, la prvention, la reconnaissance et le traitement de lhypoglycmie, la prise en charge des jours de maladie, lajustement du traitement en fonction de lalimentation (p. ex. calcul des glucides) et de lactivit physique, ainsi que lautosurveillance de la glycmie.

INSULINOTHRAPIES POSSIBLES
Linsulinothrapie doit tre individualise selon les objectifs thrapeutiques, le mode de vie, lalimentation, lge, ltat gnral de sant, la motivation, la capacit du sujet de reconnatre lhypoglycmie et ses aptitudes en matire dautogestion. Il faut aussi tenir compte de facteurs sociaux et financiers. Aprs la mise en route de linsulinothrapie, il y a chez certains patients une lune de miel, au cours de laquelle les besoins en insuline peuvent diminuer. Toutefois, elle ne dure en gnral que quelques semaines ou quelques mois, et les besoins en insuline augmentent avec le temps. Les schmas doses fixes (traitement classique) taient dans le pass les plus courants et sont toujours employs loccasion, mais ils ne sont pas privilgis. Lessai DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) a dmontr de faon dcisive que le traitement intensif du diabte de type 1 retarde de faon significative la survenue des complications microvasculaires et macrovasculaires, et en ralentit lvolution6,7. Les protocoles qui russissent le mieux en prsence de diabte de type 1 sont de type basal-bolus (ou basal-prandial) et sont un des aspects du traitement intensif du diabte. Ils prvoient une ou deux injections par jour dinsuline basale, soit une insuline action intermdiaire ou prolonge et, chaque repas, linjection dinsuline prandiale (bolus), soit une insuline courte dure daction ou un analogue de linsuline action rapide. Ces protocoles visent reproduire la scrtion normale dinsuline par le pancras. La dose dinsuline prandiale doit tenir compte de la teneur en glucides et de lindice glycmique des aliments, de lactivit physique pratique avant ou aprs le repas et du fait que le rapport glucides/insuline peut ne pas tre le mme tous les repas (djeuner, dner, souper). Les insulines prandiales peuvent aussi servir la correction des

INTRODUCTION
Linsulinothrapie demeure la pierre angulaire du contrle de la glycmie chez les personnes atteintes de diabte de type 1. Les prparations dinsuline sont surtout produites par la technique de lADN recombinant et leur structure est soit identique celle de linsuline humaine, soit modifie par rapport linsuline humaine (analogues de linsuline), ce qui en modifie la pharmacocintique. Il y a de moins en moins dinsulines animales sur le march. Les prparations dinsuline sont classes en fonction de leur dure daction, de leur dlai daction et du moment de leur activit maximale (tableau 1). Il y a sur le march des insulines prmlanges, mais elles ne conviennent pas chez tous les patients atteints de diabte de type 1 qui reoivent un traitement intensif, car ils doivent souvent modifier les composantes de leur insulinothrapie.

DISPOSITIFS DADMINISTRATION DE LINSULINE


Linsuline peut tre administre avec une seringue, un stylo injecteur ou une pompe (perfusion sous-cutane continue dinsuline). Les stylos injecteurs facilitent ladministration de multiples injections dinsuline. La perfusion sous-cutane continue dinsuline est une forme dinsulinothrapie intensive efficace et sans danger chez certains patients et pourrait avoir des avantages sur dautres formes de traitement intensif, surtout quand le taux initial dhmoglobine glycosyle (HbA1c) est lev1-5.

TRAITEMENT

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doses en cas dhyperglycmie. Par rapport linsuline rgulire, linsuline lispro ou linsuline aspart, en association une insuline basale convenable, amliore le contrle de la glycmie postprandiale et le taux dHbA1c tout en rduisant au minimum le risque dhypoglycmie8-11. Linsuline rgulire doit idalement tre administre de 30 45 minutes avant le repas. Par contre, linsuline aspart et linsuline lispro doivent tre administres 15 minutes ou moins avant les repas. En fait, en raison de leur court dlai daction, ces insulines peuvent tre administres jusqu 15 minutes aprs le repas. Toutefois, les injections prprandiales produisent un meilleur contrle de la glycmie postprandiale, voire un meilleur contrle global de la glycmie12,13. Linsuline aspart a t associe une amlioration de la qualit de vie14. On a montr que linsuline glulisine, autre analogue de linsuline courte dure daction qui a t homologu mais qui nest pas encore sur le march au Canada, tait quivalente linsuline lispro pour ce qui est du contrle de la glycmie, et quelle rduisait davanTableau 1. Types dinsuline
Type dinsuline (marque) Insulines prandiales (bolus) Analogues de linsuline action rapide (limpides) Insuline aspart (NovoRapid) Insuline lispro (Humalog) Insuline glulisine (Apidra) Insulines courte dure daction (limpides) Humulin-R Novolin ge Toronto Insuline inhalable Insulines basales Insulines action intermdiaire (troubles) Humulin-N Novolin ge NPH 13h 10 15 min 10 15 min 10 15 min 30 min 10 20 min

tage le taux dHbA1c quand elle tait injecte avant plutt quaprs le repas15,16. Utilise comme insuline basale chez les patients dont le contrle de la glycmie est bon, linsuline glargine ou linsuline dtmir, analogues de linsuline action prolonge (associe linsuline rgulire ou un analogue de linsuline action rapide au moment des repas), rduit la glycmie jeun et lincidence de lhypoglycmie nocturne davantage quune ou deux injections par jour dinsuline NPH8,17-23. En raison des consquences pouvant tre graves de lhypoglycmie nocturne (voir ci-dessous), il est trs important dun point de vue clinique de la prvenir. Comparativement quatre injections par jour dinsuline NPH, linsuline glargine a t associe un plus faible taux dHbA1c et une baisse de lincidence de lhypoglycmie21. On a montr que chez les personnes atteintes de diabte de type 1, linsuline glargine agissait plus longtemps que linsuline dtmir24. Le profil pharmacodynamique de linsuline dtmir est plus plat que celui de linsuline NPH22. On a montr que deux injec-

Dlai daction

Pic daction

Dure daction

1 1,5 h 12h 1 1,5 h 23h 2h

35h 3,5 4,75 h 35h 6,5 h 6h

58h

Jusqu 18 h

Analogues de linsuline action prolonge (limpides) Insuline dtmir (Levemir) 90 min Insuline glargine (Lantus) Insulines prmlanges

Sans objet

Jusqu 24 h (glargine : 24 h, dtmir : 16 24 h)

Insulines rgulire et NPH prmlanges (troubles) Humulin 30/70 Un flacon ou une cartouche contient un pourcentage fixe dinsuline action Novolin ge 30/70, 40/60, 50/50 rapide ou courte dure daction et un pourcentage fixe dinsuline action intermdiaire. Analogues de linsuline prmlangs (troubles) Insuline aspart biphasique (NovoMix 30)  Insuline lispro/lispro protamine (Humalog Mix25 et Mix50) Les mdecins doivent consulter la plus rcente dition du Compendium des produits et spcialits pharmaceutiques (Association des pharmaciens du Canada, Ottawa [Ontario] Canada) et les monographies des produits pour obtenir des renseignements dtaills.

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tions par jour dinsuline dtmir comme composante basale dun schma basal-bolus rduisaient lincidence de lhypoglycmie nocturne davantage que deux injections par jour dinsuline NPH23,25. Au cours de plusieurs tudes, la tendance la rduction du taux dHbA1c a t significative tant avec linsuline glargine quavec linsuline dtmir25-28. Les fabricants recommandent de ne pas mlanger dans la mme seringue linsuline glargine ou dtmir dautres insulines, car cela risquerait de modifier la pharmacocintique des insulines. Chez les patients qui reoivent une perfusion souscutane continue dinsuline, on a montr que linsuline aspart et linsuline lispro taient suprieures linsuline rgulire pour amliorer le contrle de la glycmie postprandiale et rduire lincidence de lhypoglycmie29-32. Bien que les insulines humaines et les analogues de linsuline soient utiliss par presque tous les adultes atteints de diabte de type 1, des insulines animales sont toujours sur le march au Canada (voir Site Web connexe, p. S56).

Linsulinothrapie intensive par rapport linsulinothrapie classique Lhypoglycmie est leffet indsirable le plus courant de linsulinothrapie intensive chez les patients atteints de diabte de type 1. Au cours de lessai DCCT, il y a eu au moins une hypoglycmie grave chez 35 % des patients recevant le traitement classique et 65 % de ceux recevant le traitement intensif39,40. Une mta-analyse portant sur 14 tudes cliniques a rvl que lincidence mdiane de lhypoglycmie grave tait de 4,6 et 7,9 pisodes pour 100 annes-patients avec le traitement classique et le traitement intensif, respectivement41. Selon certaines tudes, il serait possible de rduire lincidence de lhypoglycmie, par rapport lincidence observe au cours de lessai DCCT, en duquant les patients sur lautogestion de la maladie et lautosurveillance de la glycmie, en fixant des objectifs glycmiques convenables et en offrant un soutien professionnel42-45. Les analogues de linsuline action rapide par rapport linsuline rgulire Il ny a pas de diffrences entre lhypoglycmie provoque par linsuline humaine rgulire et celle provoque par les analogues de linsuline action rapide en ce qui a trait limportance et lvolution temporelle des rponses physiologiques et symptomatiques et de celles des hormones de la contre-rgulation46,47, mais on a montr que la frquence des hypoglycmies tait moindre avec les analogues de linsuline action rapide quavec linsuline rgulire8-11. Les analogues de linsuline action prolonge par rapport aux insulines action intermdiaire Des tudes ont montr que lincidence de lhypoglycmie nocturne tait moindre quand linsuline basale tait un analogue de linsuline action prolonge plutt quune insuline action intermdiaire48-51. Il sagit l dune importante considration clinique, car les effets indsirables de lhypoglycmie nocturne peuvent tre importants. Facteurs lis au mode de vie Les carts par rapport aux comportements dautogestion recommands ou convenables (tels que rduction de la ration alimentaire, augmentation des doses dinsuline et intensification des activits physiques) sont responsables de 85 % des hypoglycmies52,53. Quand un patient reoit une insulinothrapie doses fixes, il faut laborer un plan de repas et un programme dactivit physique auxquels le patient pourra se conformer54. Il peut tre utile de prvoir une collation au coucher pour prvenir lhypoglycmie nocturne chez un patient dont linsuline basale est linsuline NPH ou qui est trs expos lhypoglycmie grave (indpendamment du type dinsuline), surtout si sa glycmie au

INSULINE INHALABLE
Linsuline inhalable a t homologue au Canada, mais nest pas encore sur le march. La prise dinsuline inhalable action rapide avant les repas a t tudie en association une ou deux injections sous-cutanes quotidiennes dinsuline action prolonge. Des tudes menes auprs dadultes ont montr que par rapport linjection souscutane dinsuline courte dure daction ou action rapide, linsuline inhalable produisait un contrle quivalent de la glycmie, rduisait la glycmie jeun et augmentait la satisfaction des patients33-36. Linsuline inhalable nentrane pas de dysfonctionnement respiratoire cliniquement significatif selon les donnes sur linnocuit court terme33,34,37, mais elle nest pas recommande chez les personnes dont la spiromtrie effectue au dpart donne des rsultats anormaux (soit volume expiratoire maximum/seconde [VEMS] < 70 % de la thorique)38.

HYPOGLYCMIE
Lhypoglycmie provoque par linsuline est un obstacle majeur latteinte des objectifs glycmiques. Une hypoglycmie grave peut entraner confusion, coma ou convulsions, ce qui exige lintervention dautres personnes. Quand le risque dhypoglycmie est important, il est souvent ncessaire de fixer des objectifs glycmiques moins rigoureux. En raison des rpercussions sociales et motionnelles ngatives de lhypoglycmie, le patient peut hsiter intensifier le traitement. Lquipe de soins diabtologiques doit chaque consultation demander au patient sil a prsent des hypoglycmies et essayer den cerner la cause, la frquence, les symptmes et la gravit et de dterminer si le patient les peroit et comment il les traite.

TRAITEMENT

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coucher est infrieure 7,0 mmol/L55,56. Le patient doit absolument savoir quels sont les effets immdiats de lexercice. La glycmie baisse pendant et aprs un exercice dintensit faible ou modre, ce qui accrot le risque dhypoglycmie. Le patient peut contrer ces effets sur la glycmie en modifiant son alimentation, sa dose dinsuline, le type dexercice et le moment de lexercice. Par contre, la glycmie augmente pendant et immdiatement aprs un exercice intense. Il est donc important que le patient mesure sa glycmie avant et pendant un exercice intense et, surtout, pendant plusieurs heures aprs, afin den connatre les effets et de savoir ce quil doit faire. En cas de ctose (ctonurie > 8,0 mmol/L ou ctonmie > 3,0 mmol/L), le patient ne doit pas faire dexercice, car une dtrioration mtabolique sensuivrait57.

amlioration de la perception de lhypoglycmie grave et/ou des rponses des hormones de la contre-rgulation42,67-73. Des programmes de formation structurs et une thrapie psycho-comportementale (p. ex. formation sur la perception de lhypoglycmie) pourraient amliorer la perception de lhypoglycmie et rduire la frquence des hypoglycmies graves74,75. RECOMMANDATIONS
Insulinothrapie du diabte de type 1 1.  Pour latteinte des objectifs glycmiques chez les adultes atteints de diabte de type 1, le traitement intensif du diabte par des injections quotidiennes multiples dinsuline (insuline prandiale [bolus] et insuline basale) ou la perfusion sous-cutane continue dinsuline est le traitement de choix [Catgorie A, niveau 1A6]. 2.  Un analogue de linsuline action rapide (insuline aspart ou lispro), en association une insuline basale convenable, est prfrable linsuline rgulire pour amliorer le taux dHbA1c tout en rduisant au minimum lincidence de lhypoglycmie [Catgorie B, niveau 29,11] et pour atteindre les objectifs glycmiques postprandiaux [Catgorie B, niveau 276]. 3.  Pour la perfusion sous-cutane continue dinsuline chez les adultes atteints de diabte de type 1, il faut utiliser linsuline aspart ou linsuline lispro [Catgorie B, niveau 229,30]. 4.  On peut envisager un analogue de linsuline action prolonge (insuline dtmir ou glargine) au lieu de linsuline NPH comme insuline basale [Catgorie B, niveau 217-20] pour rduire le risque dhypoglycmie [Catgorie B, niveau 250, pour linsuline dtmir; catgorie C, niveau 351, pour linsuline glargine], y compris dhypoglycmie nocturne [Catgorie B, niveau 2, pour linsuline dtmir50; catgorie D, consensus, pour linsuline glargine]. Hypoglycmie 5.  Toutes les personnes atteintes de diabte de type 1 doivent connatre le risque dhypoglycmie provoque par linsuline et savoir comment la prvenir. Chez elles, il faut cerner les facteurs de risque dhypoglycmie grave et prendre les mesures ncessaires [Catgorie D, consensus]. 6.  Chez les personnes qui ne peroivent pas lhypoglycmie, les stratgies suivantes doivent tre mises en uvre pour rduire le risque dhypoglycmie et pour contrer la nonperception de lhypoglycmie :  dire au patient de mesurer plus souvent sa glycmie, dont priodiquement la nuit [Catgorie D, consensus]  fixer des objectifs glycmiques moins rigoureux et prvenir lhypoglycmie [Catgorie C, niveau 372,73]  envisager si possible une thrapie psycho-comportementale (formation sur la perception de lhypoglycmie) [Catgorie B, niveau 275].

Non-perception de lhypoglycmie et hypoglycmie nocturne On parle dhypoglycmie asymptomatique si la glycmie est faible et sil ny a aucun symptme. Lhypoglycmie nest pas ressentie quand le seuil de survenue des symptmes autonomes est prs du seuil de survenue des symptmes neuroglycopniques ou est infrieur ce seuil, de sorte que le premier signe de lhypoglycmie est souvent la confusion ou lvanouissement. Les ractions hypoglycmiques graves sont le principal obstacle latteinte des objectifs glycmiques chez les personnes atteintes de diabte de type 158. Des hypoglycmies graves surviennent souvent pendant le sommeil ou quand le patient ne prend pas de mesures pour corriger sa glycmie parce quil ne peroit pas lhypoglycmie59,60. La rponse sympatho-surrnalienne lhypoglycmie est rduite pendant le sommeil61. Lhypoglycmie nocturne asymptomatique est courante et dure souvent plus de quatre heures59,62-65. Une hypoglycmie grave entranant des convulsions est plus susceptible de survenir la nuit que le jour66. Pour rduire le risque dhypoglycmie nocturne asymptomatique, les personnes qui reoivent une insulinothrapie intensive doivent priodiquement mesurer leur glycmie au cours de la nuit, au moment qui correspond leffet maximal de linsuline injecte au coucher. Chez les personnes atteintes de diabte de type 1, il y aurait en moyenne environ deux hypoglycmies par semaine. Une hausse de la frquence des hypoglycmies peut entraner une rduction des rponses normales lhypoglycmie67 et, partant, une rduction de la perception de lhypoglycmie et une altration de la contre-rgulation glycmique. La non-perception de lhypoglycmie et laltration de la contre-rgulation glycmique peuvent tre rversibles. La stricte prvention de lhypoglycmie pendant une priode allant de deux jours trois mois a t associe une

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SITE WEB CONNEXE


Renseignements de Sant Canada sur les insulines dorigine animale. Adresse : http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/ brgtherap/activit/fs-fi/qa_qr_insulin_02_2006-fra.php. Site consult le 1er septembre 2008.

AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES


Objectifs du contrle de la glycmie, p. S31 Surveillance du contrle de la glycmie, p. S35 Pharmacothrapie du diabte de type 2, p. S59 Hypoglycmie, p. S68 Prise en charge du diabte en milieu hospitalier, p. S77 Prise en charge des syndromes coronariens aigus, p. S131 Le diabte de type 1 chez les enfants et les adolescents, p. S167 Le diabte de type 2 chez les enfants et les adolescents, p. S181 Diabte et grossesse, p. S187 Le diabte chez les personnes ges, p. S202

RFRENCES
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Lignes directrices de pratique clinique 2008

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TRAITEMENT

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Pharmacothrapie du diabte de type 2


Comit dexperts des Lignes directrices de pratique clinique de lAssociation canadienne du diabte
La version prliminaire de ce chapitre a t rdige par William Harper, MD, FRCPC, Amir Hanna, MB, BCh, FRCPC, Vincent Woo, MD, FRCPC, Keith G. Dawson, MD, PhD, FRCPC, Jean-Franois Yale, MD, CSPQ, Lori MacCallum, BScPhm, PharmD, Maureen Clement, MD, CCFP, Scot Simpson, BSP, PharmD, MSc, et Maryann Hopkins, BSP, CDE.

MESSAGES CLS
Q  uand des modifications du mode de vie ne permettent pas datteindre les objectifs glycmiques en deux trois mois, on doit amorcer une pharmacothrapie antihyperglycmiante. I  l faut modifier la posologie et/ou ajouter dautres antihyperglycmiants en temps opportun pour atteindre le taux dHbA1c vis en six douze mois. E  n prsence dhyperglycmie marque (HbA1c 9,0 %), on doit instaurer la pharmacothrapie antihyperglycmiante en mme temps que les modifications du mode de vie et envisager soit lassociation de deux mdicaments, soit linsulinothrapie.

INTRODUCTION
Comme les personnes atteintes de diabte de type 2 forment un groupe htrogne, les schmas et objectifs thrapeutiques doivent tre individualiss. Il faut chercher obtenir la glycmie la plus prs possible des valeurs normales quand on juge quun tel objectif est sans danger pour le patient. Comme le diabte de type 2 est caractris par une insulinorsistance et une dtrioration constante de la fonction des cellules bta, la glycmie est susceptible de se dtriorer avec le temps1 et le traitement doit tre dynamique. Puisque le nombre dantihyperglycmiants augmente, le clinicien doit faire son choix en considrant plusieurs des facteurs suivants : degr dhyperglycmie, risque dhypoglycmie, effets secondaires des mdicaments, troubles mdicaux concomitants, capacit du patient dobserver le traitement et prfrences du patient. Pendant la pharmacothrapie, il faut continuer de mettre laccent sur les modifications du mode de vie, dont la thrapie nutritionnelle et lactivit physique.

SCHMAS THRAPEUTIQUES
Le diabte de type 2 est souvent diagnostiqu avec du retard et, dans 20 50 % des cas, des complications micro- et/ou macrovasculaires sont prsentes au moment du diagnostic2,3. Quand les interventions axes sur le mode de vie ne produisent pas un bon contrle de la glycmie, il faut avoir recours la pharmacothrapie. Quand lhyperglycmie est marque (taux dhmoglobine

glycosyle [HbA1c] 9,0 %), une association de mdicaments est habituellement ncessaire. Il faut attendre le moins possible avant dajouter un antihyperglycmiant ou plus et tenir compte des proprits pharmacocintiques de chacun. Si la modification de la posologie et/ou lajout dautres antihyperglycmiants sont faits en temps opportun, le taux dHbA1c vis devrait tre atteint en six douze mois. La monothrapie rduit en gnral de 0,5 1,5 % le taux dHbA1c, selon le mdicament utilis et le taux dHbA1c initial4. Rgle gnrale, plus le taux dHbA1c initial est lev, plus la rduction produite par chaque mdicament est grande. En gnral, plus le taux dHbA1c est prs des valeurs normales (< 7,3 %), plus la glycmie postprandiale joue un rle important dans la rduction du taux dHbA1c5. Administre demble des doses sous-maximales, une association dantihyperglycmiants contrle mieux et plus rapidement la glycmie et produit moins deffets secondaires quune dose maximale dun seul mdicament6-9. De plus, il peut dans de nombreux cas tre difficile dobtenir la glycmie vise quand lajout dun autre mdicament est fait sur le tard1. Quand on associe des antihyperglycmiants, que le patient soit insulinotrait ou non, il faut choisir des classes de mdicaments dont les mcanismes daction sont diffrents. Comme lassociation de mdicaments de classes diffrentes mais dont les mcanismes daction sont semblables (sulfonylures et mglitinides) na pas encore t value et pourrait contrler moins efficacement la glycmie, elle nest pas recommande lheure actuelle. Une controverse entoure le choix de lantihyperglycmiant (y compris linsuline) qui devrait tre administr au dpart et des mdicaments lui associer par la suite. Le choix des mdicaments dune classe donne privilgier dans certaines situations prte aussi controverse. Quand des symptmes sont prsents chez un patient dont la glycmie et le taux dHbA1c sont levs, il faut un mdicament qui rduit rapidement la glycmie (p. ex. linsuline). Toutefois, la faon datteindre les objectifs glycmiques pourrait importer moins que le besoin datteindre ces objectifs. La baisse de la glycmie et du taux dHbA1c est associe une amlioration du devenir du patient, mme si les objectifs glycmiques recommands ne peuvent tre atteints3. Chacun des mdicaments du tableau 110-51 et de la figure 1

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Tableau 1. Antihyperglycmiants pour le traitement du diabte de type 2


Baisse prvue du taux dHbA1c (monothrapie) Hypoglycmie Autres considrations thrapeutiques
g
Monothrapie associe  Pas recommand pour le traitement initial en prsence dhyperglycmie marque un risque ngligeable (HbA1c 9,0 %) Souvent associ dautres antihyperglycmiants oraux Monothrapie sans effet sur le poids Effets secondaires GI Monothrapie associe Sans effet sur le poids un risque ngligeable Amlioration du contrle postprandial Mdicament relativement rcent dont linnocuit long terme est inconnue Risque important Rduction peut-tre la plus marque du taux dHbA1c et pas de dose maximale  Beaucoup de prparations et de dispositifs dadministration (dont injection souscutane), donc schma souple Risque dhypoglycmie le plus lev avec les insulines rgulire et NPH  Quand on amorce linsulinothrapie, envisager dassocier aux antihyperglycmiants oraux pris le jour une injection dinsuline action intermdiaire ou dun analogue de linsuline action prolonge au coucher (dautres schmas sont aussi possibles)  Insulinothrapie intensive recommande si les mdicaments ci-dessus ne permettent pas datteindre les objectifs glycmiques  Plus grand risque de prise de poids quavec les sulfonylures et la metformine Bon contrle de la glycmie avec les insulines prmlanges chez certains patients

Classe

Dnomination commune (marque)

Inhibiteur des alphaglucosidases

acarbose (Glucobay)10-12

Inhibiteur de la DPP-4 Mdicament sitagliptine (Januvia) agissant sur les incrtines13-15 Selon le schma, mais jusqu ggg

ggg

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Insuline3,16-22

Analogues action rapide aspart (NovoRapid) glulisine (Apidra) lispro (Humalog) Courte dure daction rgulire (Humulin-R, Novolin geToronto) Action intermdiaire NPH (Humulin-N, Novolin ge NPH) Analogues de linsuline basale action prolonge dtmir (Levemir) glargine (Lantus) Insulines prmlanges Insulines rgulire/NPH (Humulin 30/70; Novolin 30/70, 40/60, 50/50) insuline aspart biphasique (NovoMix 30) insuline lispro/insuline lispro protamine en suspension (Humalog Mix25, Mix50)

Scrtagogues de linsuline

Sulfonylures gliclazide (Diamicron, Diamicron MR, produit gnrique)23,24

gg gg gg

glimpiride (Amaryl)25-27

glibenclamide (Diabeta, Euglucon, produit gnrique)3

(remarque : le chlorpropamide et le tolbutamide sont toujours offerts au Canada mais sont rarement utiliss)

Mglitinides natglinide (Starlix)28 rpaglinide (GlucoNorm)29-31

g gg

Rduction relativement rapide de la glycmie Risque minime/modr  Tous les scrtagogues de linsuline produisent une rduction semblable de la glycmie (sauf le natglinide, qui est moins efficace)  Natglinide et rpaglinide particulirement efficaces pour rduire la glycmie Risque modr postprandiale Hypoglycmie et prise de poids particulirement courantes avec le glibenclamide Risque important  Envisager dutiliser dabord une autre classe dantihyperglycmiants ou plus quand le risque dhypoglycmie est lev (p. ex. personnes ges, insuffisants rnaux/hpatiques)  Si une sulfonylure doit tre utilise dans de tels cas, opter pour le gliclazide (avec lequel lincidence de lhypoglycmie est la plus faible32) ou le glimpiride (qui cause moins souvent une hypoglycmie que le glibenclamide27) Risque minime/modr  Le natglinide et le rpaglinide causent moins souvent une hypoglycmie quand le Risque minime/modr patient saute un repas

Metformine

Glucophage, Glumetza, produit gnrique33,34

gg
Monothrapie associe un risque ngligeable Meilleurs effets sur lappareil cardiovasculaire en prsence dun excs de poids Contre-indique si ClCr/TFGe < 30 mL/min ou en prsence dinsuffisance hpatique Prudence si ClCr/TFGe < 60 mL/min  Monothrapie sans effet sur le poids; associe une moindre prise de poids en association dautres antihyperglycmiants, dont linsuline Effets secondaires GI

TZD35-45

pioglitazone (Actos) rosiglitazone (Avandia)

gg

Monothrapie associe  Contrle plus durable de la glycmie avec la monothrapie par rapport la metformine un risque ngligeable ou au glibenclamide Lgre rduction de la TA 6 12 semaines pour que leffet sur la glycmie soit maximal Prise de poids (pas de hausse du rapport taille/hanches) Peuvent produire dme ou insuffisance cardiaque viter en prsence dinsuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque plus frquente en association linsuline Rares cas ddme maculaire Rares cas de fractures chez des femmes44,46  La possibilit voque dune hausse du risque dvnements cardiovasculaires avec la rosiglitazone devra tre tudie davantage Aucune Aucune

Mdicaments anti-obsit

orlistat (Xenical)47-49

g g ggg ggg
Risque modr

sibutramine (Meridia)50,51

Favorisent la perte de poids Pourraient ne rduire la glycmie que chez les personnes qui perdent du poids Lorlistat peut causer diarrhe et autres effets secondaires GI La sibutramine peut accrotre la frquence cardiaque et la TA

Associations de mdicaments

Avandamet (metformine + rosiglitazone)

Monothrapie associe Voir metformine, TZD et sulfonylures un risque ngligeable

Avandaryl (glimpiride + rosiglitazone)

Lassociation dinsuline une TZD nest pas approuve au Canada.

g : rduction < 1,0 % gg : rduction de 1,0 2,0 % ggg : rduction > 2,0 %

HbA1c = hmoglobine glycosyle TA = tension artrielle ClCr = clairance de la cratinine TFGe = taux de filtration glomrulaire estim GI = gastro-intestinaux TZD = thiazolidindione

Remarque : Les mdecins doivent consulter la plus rcente dition du Compendium des produits et spcialits pharmaceutiques (Association des pharmaciens du Canada, Ottawa [Ontario], Canada) pour obtenir la monographie des produits et les renseignements thrapeutiques dtaills.

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Figure 1. Prise en charge de lhyperglycmie en prsence de diabte de type 2


valuation clinique Interventions axes sur le mode de vie (thrapie nutritionnelle et activit physique) HbA1c < 9 % HbA1c 9 % Hyperglycmie symptomatique avec dcompensation mtabolique

M O D E

Amorcer le traitement par la metformine

Amorcer la pharmacothrapie sur-le-champ, sans attendre de connatre leffet des interventions axes sur le mode de vie  Envisager damorcer le traitement par la metformine en association un mdicament dune autre classe Amorcer linsulinothrapie Objectif non atteint Ajouter le mdicament qui convient le mieux selon les avantages et inconvnients ci-dessous et les donnes du tableau 1

Amorcer linsulinothrapie avec ou sans metformine

Classe

HbA1c Hypoglycmie

Autres avantages

Autres inconvnients

Inhibiteur des alpha-glucosidases

g ggg ggg

Rare Rare Oui

Meilleur contrle de la glycmie postprandiale Pas deffet sur le poids Meilleur contrle de la glycmie postprandiale Pas deffet sur le poids

Effets secondaires GI Mdicament rcent (innocuit long terme inconnue)

D E

Inhibiteur de la DPP-4 Insuline Scrtagogues de linsuline Mglitinide Sulfonylures

Pas de dose maximale Prise de poids Nombreux types et schmas posologiques souples

ggg gg

Oui* Oui

V I E

Meilleur contrle de la glycmie postprandiale Trois ou quatre prises par jour Les sulfonylures plus rcentes (gliclazide, Prise de poids glimpiride) causent moins souvent une hypoglycmie que le glibenclamide Monothrapie durable 6 12 semaines pour que leffet soit maximal Prise de poids dme, rares cas dICC, rares cas de fracture chez des femmes Effets secondaires GI (orlistat) Augmentation de la frquence cardiaque/TA (sibutramine)

TZD

gg

Rare

Mdicament anti-obsit

Aucune

Perte de poids

Objectif non atteint

Ajouter un mdicament dune autre classe ou  Ajouter une injection dinsuline basale au coucher lautre ou aux autres mdicaments ou Intensifier linsulinothrapie

Il faut, en temps opportun, modifier les doses des antihyperglycmiants et/ou en ajouter dautres pour obtenir le taux dHbA1c vis en 6 12 mois HbA1c = hmoglobine glycosyle TA = tension artrielle ICC = insuffisance cardiaque congestive DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4 GI = gastro-intestinaux TZD = thiazolidindione
g : rduction < 1,0 % gg : rduction de 1,0 2,0 % ggg : rduction > 2,0 %

Les mdecins doivent consulter la plus rcente dition du Compendium des produits et spcialits pharmaceutiques (Association des pharmaciens du Canada, Ottawa [Ontario]) et les monographies des produits pour obtenir les renseignements thrapeutiques dtaills. * Cause moins souvent une hypoglycmie quand le patient saute un repas

TRAITEMENT

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a des avantages et des inconvnients (p. ex. degr de baisse de la glycmie, risque dhypoglycmie et avantages et risques non lis la glycmie). On recommande dutiliser la metformine en premier lieu chez la plupart des patients parce quelle rduit efficacement la glycmie, que le profil de ses effets secondaires est relativement bnin et quon a montr quelle tait avantageuse chez les patients qui ont un excs de poids52. La monothrapie par un insulinosensibilisant (thiazolidindione [TZD]) produit un contrle plus durable de la glycmie que le traitement par la metformine ou une sulfonylure45, mais, en raison de ldme, de la prise de poids, du lger risque dinsuffisance cardiaque congestive, de laugmentation du risque de fractures chez la femme44,46 et des donnes incohrentes sur les effets sur lappareil cardiovasculaire53, cette classe de mdicaments nest pas recommande en premire intention. Des mta-analyses de petites tudes de puissance insuffisante ont donn penser que les TZD pourraient tre nuisibles pour lappareil cardiovasculaire54,55, mais cette possibilit na pas t dmontre par dimportants essais cliniques avec rpartition alatoire56-58. Quand lhypoglycmie est source de proccupation, les mdicaments associs moins dpisodes dhypoglycmie sont prfrables. Les renseignements donns au tableau 1 et la figure 1 facilitent la prise de dcisions. Une association dantihyperglycmiants oraux et dinsuline permet souvent de contrler efficacement la glycmie. Lorsquon associe linsuline un ou des antihyperglycmiants oraux, on peut utiliser une seule injection dinsuline action intermdiaire (NPH6,59) ou un analogue de linsuline trs longue dure daction (insuline glargine ou insuline dtmir)19. Cette mthode peut permettre dobtenir un meilleur contrle de la glycmie avec une plus faible dose dinsuline60 et produire une moindre prise de poids et moins dpisodes dhypoglycmie que labandon des antihyperglycmiants oraux en faveur dune monothrapie par linsuline33. Lassociation la metformine dune injection dinsuline au coucher produit une moindre prise de poids que linsuline en association une sulfonylure ou deux injections par jour dinsuline NPH16. Bien que lassociation TZD-insuline ne soit pas approuve au Canada, chez des patients choisis avec soin, une telle association amliore le contrle de la glycmie et rduit les besoins en insuline61. Une telle association peut entraner prise de poids, rtention aqueuse et, chez un petit nombre de patients, insuffisance cardiaque congestive. Linsuline en inhalation (approuve mais pas encore sur le march au Canada) peut aussi tre associe au traitement par un antihyperglycmiant oral pour contrler la glycmie, mais peut causer une toux et une lgre rduction des rsultats des preuves fonctionnelles respiratoires62. Linsuline en inhalation doit tre rserve aux non-fumeurs et aux personnes qui ne prsentent pas

de troubles respiratoires. Des preuves fonctionnelles respiratoires doivent tre faites avant le dbut du traitement par linsuline en inhalation, six mois plus tard et une fois par anne par la suite. Linsuline peut tre utilise ds le diagnostic quand lhyperglycmie est marque et temporairement pendant une maladie ou une grossesse, en priode de stress ou quand un patient subit une intervention mdicale ou chirurgicale. Rien nindique que linsuline exogne augmente le risque de complications macrovasculaires du diabte et il faut en encourager lutilisation convenable63. Quand un patient atteint de diabte de type 2 reoit une insulinothrapie, le schma posologique doit tre individualis pour produire un bon contrle mtabolique tout en prvenant lhypoglycmie grave. Le contrle rigoureux de la glycmie augmente le risque dhypoglycmie, mais ce risque est plus faible en prsence de diabte de type 2 que de diabte de type 1. Le nombre dinjections dinsuline (une quatre par jour) et le moment des injections peuvent varier selon la situation du patient64. La rduction du taux dHbA1c produite par linsulinothrapie dpend de la dose et du nombre quotidien dinjections dinsuline. mesure que le diabte de type 2 volue, une augmentation des doses dinsuline et lajout de doses dinsuline basale (analogues de linsuline action intermdiaire ou prolonge) sont susceptibles dtre ncessaires, voire aussi des injections dinsuline prandiale (analogues de linsuline courte dure daction ou action rapide ou insuline en inhalation).

HYPOGLYCMIE
Lhypoglycmie provoque par les mdicaments est la forme dhypoglycmie la plus courante. On estime quun pisode dhypoglycmie dune gravit quelconque survient chaque anne chez jusqu environ 20 % des patients traits par un scrtagogue de linsuline65. Mme si ces pisodes dhypoglycmie sont rarement mortels, leurs squelles cliniques peuvent tre graves. Cest pourquoi il importe de prvenir, reconnatre et traiter les pisodes dhypoglycmie causs par les scrtagogues de linsuline. Peu dimportants essais cliniques avec rpartition alatoire ont compar les scrtagogues de linsuline du point de vue de la frquence des pisodes dhypoglycmie. Au cours de ltude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), la proportion dadultes atteints de diabte de type 2 ayant prsent au moins un pisode dhypoglycmie grave par anne a t beaucoup plus leve dans le groupe recevant un traitement intensif que dans le groupe recevant le traitement classique3, surtout chez les patients insulinotraits. Le risque dhypoglycmie a t infrieur celui observ chez les sujets de lessai DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) atteints de diabte de type 1, mais

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RECOMMANDATIONS
1.  Chez les personnes atteintes de diabte de type 2, quand des modifications du mode de vie ne permettent pas datteindre les objectifs glycmiques en deux trois mois, on doit amorcer une pharmacothrapie antihyperglycmiante [Catgorie A, niveau 1A3]. En prsence dhyperglycmie marque (HbA1c 9,0 %), on doit instaurer la pharmacothrapie antihyperglycmiante en mme temps que les modifications du mode de vie et envisager lassociation de deux mdicaments ou linsulinothrapie chez les personnes qui prsentent des symptmes [Catgorie D, consensus]. 2.  Si le traitement initial par un seul antihyperglycmiant ne permet pas datteindre les objectifs glycmiques, il faut ajouter un ou des antihyperglycmiants de classes diffrentes. Il faut attendre le moins possible avant de le faire et tenir compte des proprits pharmacocintiques de chaque antihyperglycmiant. La modification de la posologie et/ou lajout dautres antihyperglycmiants doivent tre faits en temps opportun pour que le taux dHbA1c vis soit atteint en six douze mois [Catgorie D, consensus]. 3.  Le schma de la pharmacothrapie doit tre individualis en tenant compte du degr dhyperglycmie et des proprits des antihyperglycmiants, dont lefficacit pour la rduction de la glycmie, la durabilit du contrle de la glycmie, les effets secondaires, les contre-indications, le risque dhypoglycmie, la prsence de complications du diabte ou de troubles comorbides et les prfrences du patient [Catgorie D, consensus]. Il faut tenir compte des facteurs ci-dessus ainsi que des renseignements donns au tableau 1 et la figure 1.  La metformine doit tre le mdicament initial, que le patient ait un excs de poids [Catgorie A, niveau 1A52] ou non [Catgorie D, consensus].  Les antihyperglycmiants des autres classes, dont linsuline, doivent tre associs la metformine ou les uns aux autres si les objectifs glycmiques ne sont pas atteints, en tenant compte des renseignements donns au tableau 1 et la figure 1 [Catgorie D, consensus]. 4.  Quand on associe linsuline basale aux antihyperglycmiants, on peut opter pour un analogue de linsuline action prolonge (insuline dtmir ou insuline glargine) plutt que pour linsuline NPH pour rduire le risque dhypoglycmie nocturne et symptomatique [Catgorie A, niveau 1A71]. 5.  Les antihyperglycmiants ci-dessous doivent tre envisags pour rduire la glycmie postprandiale. Inhibiteur des alpha-glucosidases [Catgorie B, niveau 210]  Analogues de linsuline prmlangs (soit insuline aspart biphasique et insuline lispro/protamine) plutt quinsulines rgulire/NPH prmlanges [Catgorie B, niveau 272,73]  Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) [Catgorie A, niveau 113,14,74] Insuline en inhalation [Catgorie B, niveau 220]  Mglitinides (rpaglinide, natglinide) plutt que sulfonylures [Catgorie B, niveau 275,76]  Analogues de linsuline action rapide (insulines aspart, glulisine, lispro) plutt quinsuline courte dure daction (insuline rgulire) [Catgorie B, niveau 221,77,78] 6.  Toutes les personnes atteintes de diabte de type 2 qui reoivent ou amorcent un traitement par linsuline ou un scrtagogue de linsuline doivent recevoir des conseils sur les symptmes et la prvention de lhypoglycmie provoque par les mdicaments [Catgorie D, consensus].

chaque anne, environ 3 % des sujets insulinotraits de ltude UKPDS ont prsent un pisode dhypoglycmie grave et 40 % ont prsent un pisode dhypoglycmie dune gravit quelconque3. Au cours de certaines tudes, la frquence des pisodes dhypoglycmie a t moindre chez les patients atteints de diabte de type 2 traits par un analogue de linsuline action rapide (insuline aspart, insuline lispro, insuline glulisine) que chez ceux traits par linsuline courte dure daction (rgulire)66,67. Les analogues de linsuline basale action prolonge (insuline dtmir, insuline glargine) rduisent le risque dhypoglycmie nocturne par rapport linsuline NPH19,68-70.

Le diabte de type 2 chez les enfants et les adolescents, p. S181 Diabte et grossesse, p. S187 Le diabte chez les personnes ges, p. S202

ANNEXE PERTINENTE
Annexe 3 : Mise en route de linsulinothrapie et ajustement de la dose dinsuline en prsence de diabte de type 2 : modles

RFRENCES
1. Turner RC, Cull CA, Frighi V, et al. Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). JAMA. 1999;281:2005-2012. 2. Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. The Wisconsin epidemiological study of diabetic retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophthalmol. 1984;102:527-532.

AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES


Objectifs du contrle de la glycmie, p. S31 Insulinothrapie et diabte de type 1, p. S52 Hypoglycmie, p. S68 Prise en charge de lobsit en prsence de diabte, p. S84

TRAITEMENT

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3. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive bloodglucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352:837-853. 4. Bloomgarden ZT, Dodis R, Viscoli CM, et al. Lower baseline glycemia reduces apparent oral agent glucose-lowering efficacy: a meta-regression analysis. Diabetes Care. 2006;29:2137-2139. 5. Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of fasting and postprandial plasma glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type 2 diabetic patients: variations with increasing levels of HbA(1c). Diabetes Care. 2003;26:881-885. 6. Garber AJ, Larsen J, Schneider SH, et al. Simultaneous glyburide/ metformin therapy is superior to component monotherapy as an initial pharmacological treatment for type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2002;4:201-208. 7. Rosenstock J, Goldstein BJ, Vinik AI, et al. Effect of early addition of rosiglitazone to sulphonylurea therapy in older type 2 diabetes patients (>60 years): the Rosiglitazone Early vs. Sulphonylurea Titration (RESULT) study. Diabetes Obes Metab. 2006;8:49-57. 8. Rosenstock J, Rood J, Cobitz A, et al. Initial treatment with rosiglitazone/metformin fixed-dose combination therapy compared with monotherapy with either rosiglitazone or metformin in patients with uncontrolled type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2006;8:650-660. 9. Rosenstock J, Rood J, Cobitz A, et al. Improvement in glycaemic control with rosiglitazone/metformin fixed-dose combination therapy in patients with type 2 diabetes with very poor glycaemic control. Diabetes Obes Metab. 2006;8:643-649. 10. Chiasson J-L, Josse RG, Hunt JA, et al. The efficacy of acarbose in the treatment of patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. A multicenter controlled clinical trial. Ann Intern Med. 1994;121:928-935. 11. Hoffmann J, Spengler M. Efficacy of 24-week monotherapy with acarbose, glibenclamide, or placebo in NIDDM patients. The Essen Study. Diabetes Care. 1994;17:561-566. 12. Holman RR, Cull CA, Turner RC. A randomized double-blind trial of acarbose in type 2 diabetes shows improved glycemic control over 3 years (U.K. Prospective Diabetes Study 44). Diabetes Care. 1999;22:960-964. 13. Aschner P, Kipnes MS, Lunceford JK, et al. Effect of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor sitagliptin as monotherapy on glycemic control in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2006;29:2632-2637. 14. Charbonnel B, Karasik A, Liu J, et al. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor sitagliptin added to ongoing metformin therapy in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin alone. Diabetes Care. 2006;29:2638-2643. 15. Bosi E, Camisasca RP, Collober C, et al. Effects of vildagliptin on glucose control over 24 weeks in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin. Diabetes Care. 2007;30:890-895.

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

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TRAITEMENT

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

Hypoglycmie
Comit dexperts des Lignes directrices de pratique clinique de lAssociation canadienne du diabte
La version prliminaire de ce chapitre a t rdige par Jean-Franois Yale, MD, CSPQ.

MESSAGES CLS
I  l est important de prvenir, dceler et traiter les hypoglycmies provoques par linsuline ou les scrtagogues de linsuline. L  es buts du traitement de lhypoglycmie sont de dceler les hypoglycmies sans dlai et de ramener la glycmie un niveau sr le plus vite possible afin dliminer le risque de blessure et de soulager rapidement les symptmes. I  l importe dviter un traitement excessif pour ne pas produire de rebond hyperglycmique ni de gain pondral.

INTRODUCTION
Lhypoglycmie provoque par les mdicaments est un obstacle majeur latteinte des objectifs glycmiques (surtout en prsence de diabte de type 1). Une hypoglycmie grave peut entraner confusion, coma ou convulsions et, dans ces situations, le patient a besoin daide. Quand le risque dhypoglycmie est lev, on doit souvent fixer des objectifs glycmiques moins rigoureux. Les consquences nfastes de lhypoglycmie des points de vue social et motionnel peuvent rendre les patients rticents intensifier leur traitement. Cest pourquoi il importe de prvenir, dceler et traiter les hypoglycmies provoques par linsuline ou les scrtagogues de linsuline (voir Insulinothrapie et diabte de type 1, p. S52, et Pharmacothrapie du diabte de type 2, p. S59 pour obtenir de plus amples renseignements sur lhypoglycmie provoque par les mdicaments).

patient est au volant ou utilise une machine). En outre, un coma prolong est parfois associ des symptmes neurologiques passagers tels que parsie, convulsions et encphalopathie. Les complications long terme possibles de lhypoglycmie grave sont un lger dficit intellectuel et des squelles neurologiques permanentes comme une hmiparsie et des troubles pontins. Ces troubles sont rares et ont t signals seulement au cours dtudes de cas. Les rsultats dtudes rtrospectives portent croire quil existe un lien entre les hypoglycmies graves frquentes (au moins 5 depuis le diagnostic) et les baisses du rendement intellectuel. Les baisses observes taient mineures mais pouvaient tre significatives du point de vue clinique selon la profession exerce par le sujet. Par contre, des tudes prospectives nont pas fait ressortir de lien entre linsulinothrapie intensive et la fonction cognitive2,3. Les auteurs dune mta-analyse ont conclu que la baisse du rendement cognitif chez les personnes atteintes de diabte semble tre associe la prsence de complications microvasculaires, mais pas la survenue dpisodes dhypoglycmie Tableau 1. Symptmes dhypoglycmie
Symptmes neurognes (autonomes) Tremblements Palpitations Transpiration Anxit Faim Nauses Picotements Symptmes neuroglycopniques Troubles de la facult dattention Confusion Faiblesse Somnolence Altrations de la vue Troubles de llocution Maux de tte tourdissements

DFINITION DHYPOGLYCMIE
Lhypoglycmie se caractrise par : 1) lapparition de symptmes autonomes ou neuroglycopniques (tableau 1); 2) une faible glycmie (< 4,0 mmol/L pour les patients recevant de linsuline ou un scrtagogue de linsuline); et 3) un soulagement des symptmes aprs ladministration de glucides1. La gravit de lhypoglycmie est fonction des manifestations cliniques (tableau 2).

Tableau 2. Gravit de lhypoglycmie


Lgre : Prsence de symptmes autonomes. La personne est en mesure de se traiter elle-mme. Modre : Prsence de symptmes autonomes et neuroglycopniques. La personne est en mesure de se traiter elle-mme. Grave : La personne a besoin daide et risque de perdre connaissance. La glycmie est habituellement infrieure 2,8 mmol/L.

COMPLICATIONS DE LHYPOGLYCMIE GRAVE


Parmi les risques court terme, mentionnons les situations dangereuses pouvant survenir durant un pisode dhypoglycmie, tant domicile quau travail (p. ex. si le

TRAITEMENT

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grave ni au mauvais contrle mtabolique4. Les principaux facteurs de risque dhypoglycmie grave chez les patients atteints de diabte de type 1 sont les suivants : pisode antrieur dhypoglycmie grave5-7, taux actuel dHbA1c faible (< 6,0 %)6,8-10, non-perception de lhypoglycmie11, diabte de longue date9,12, neuropathie autonome13, adolescence14 et ge prscolaire (enfants incapables de percevoir et/ou de traiter seuls lhypoglycmie lgre). Quand le risque dhypoglycmie grave est lev, il faut en informer le patient et le conseiller, ainsi que ses proches, sur la prvention et le traitement de lhypoglycmie (y compris par le glucagon), la prvention des accidents de la route et industriels par lauto-surveillance de la glycmie et les prcautions prendre avant lactivit, ainsi que la mesure de la glycmie nocturne. Il peut tre ncessaire de modifier la posologie de linsuline pour rduire le risque. Les facteurs de risque dhypoglycmie grave figurent au tableau 3.

orale de 20 g de glucose produit une hausse de la glycmie denviron 3,6 mmol/L en 45 minutes16,17. Les aliments comme le lait et le jus dorange font augmenter la glycmie moins rapidement et soulagent les symptmes plus lentement16,17. Le gel de glucose agit trs lentement (hausse infrieure 1,0 mmol/L en 20 minutes) et doit tre aval pour exercer un effet significatif15,20. Les patients traits par un inhibiteur des alphaglucosidases (acarbose) doivent traiter lhypoglycmie en prenant des comprims de glucose (dextrose)21 ou, sils nen ont pas, du lait ou du miel. Ladministration de 1 mg de glucagon par voie sous-cutane ou intramusculaire produit une hausse importante de la glycmie (de 3,0 12,0 mmol/L) en 60 minutes22. Leffet est modifi chez les personnes qui ont bu plus de deux boissons alcoolises standard au cours des dernires heures ou qui prsentent une hpatopathie volue23. RECOMMANDATIONS
1.  Lhypoglycmie lgre ou modre doit tre traite par lingestion de 15 g de glucides, de prfrence sous forme de comprims ou de solution de glucose ou de saccharose. Ces prparations sont prfrables au jus dorange et aux gels de glucose [Catgorie B, niveau 2]15. On doit suggrer au patient dattendre 15 minutes, de mesurer sa glycmie nouveau et dingrer encore 15 g de glucides si sa glycmie demeure infrieure 4,0 mmol/L [Catgorie D, consensus]. 2.  Lhypoglycmie grave chez une personne consciente doit tre traite par lingestion de 20 g de glucides, de prfrence sous forme de comprims de glucose ou lquivalent. On doit suggrer au patient dattendre 15 minutes, de mesurer sa glycmie nouveau et dingrer encore 15 g de glucose si sa glycmie demeure infrieure 4,0 mmol/L [Catgorie D, consensus]. 3.  Lhypoglycmie grave chez une personne inconsciente ge de plus de 5 ans, domicile, doit tre traite par ladministration de 1 mg de glucagon par voie souscutane ou intramusculaire. Le pourvoyeur de soins ou une autre personne doit tlphoner pour demander des services durgence et discuter de lpisode avec lquipe de soins diabtologiques ds que possible [Catgorie D, consensus]. 4.  Les proches dune personne expose lhypoglycmie grave doivent apprendre administrer linjection de glucagon [Catgorie D, consensus]. 5.  Lorsquun accs veineux est possible, en cas dhypoglycmie grave chez une personne inconsciente, on doit administrer de 10 25 g de glucose (20 50 cc dune solution de dextrose 50 %) par voie intraveineuse pendant une trois minutes [Catgorie D, consensus]. 6.  Afin de prvenir des hypoglycmies rptes une fois la glycmie corrige, la personne doit prendre le repas ou la collation habituellement prvu ce moment de la journe. Elle doit prendre une collation (contenant 15 g de glucides et une source de protines) si le prochain repas est dans plus dune heure [Catgorie D, consensus].

TRAITEMENT DE LHYPOGLYCMIE
Les buts du traitement de lhypoglycmie sont de dceler les hypoglycmies sans dlai et de ramener la glycmie un niveau sr le plus vite possible afin dliminer le risque de blessure et de soulager rapidement les symptmes. Il importe aussi dviter un traitement excessif pour ne pas produire de rebond hyperglycmique ni de gain pondral. Des donnes semblent indiquer que 15 g de glucose (monosaccharide) sont ncessaires pour produire une hausse de la glycmie denviron 2,1 mmol/L en 20 minutes et un soulagement suffisant des symptmes chez la plupart des patients (tableau 4)15-19. Cela na toutefois pas fait lobjet dtudes convenables chez les patients atteints dune gastropathie. Une dose Tableau 3. Facteurs de risque dhypoglycmie grave en prsence de diabte de type 1
pisode antrieur dhypoglycmie grave Taux actuel dHbA1c faible (< 6,0 %) Non-perception de lhypoglycmie Diabte de longue date Neuropathie autonome Faible niveau conomique Adolescence  ge prscolaire (enfants incapables de percevoir et/ou de traiter seuls lhypoglycmie lgre) HbA1c = hmoglobine glycosyle

Tableau 4. Exemples de sources de 15 g de glucides pour le traitement de lhypoglycmie lgre ou modre


15 g de glucose sous forme de comprims  15 mL (3 cuillres th) ou 3 sachets de sucre ordinaire dissous dans de leau  175 mL (3/4 tasse) de jus ou de boisson gazeuse ordinaire 6 bonbons Life Savers (1 = 2,5 g de glucides) 15 mL (1 cuillre table) de miel

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES


Objectifs du contrle de la glycmie, p. S31 Surveillance du contrle de la glycmie, p. S35 Insulinothrapie et diabte de type 1, p. S52 Pharmacothrapie du diabte de type 2, p. S59 Le diabte de type 1 chez les enfants et les adolescents, p. S167 Diabte et grossesse, p. S187 Le diabte chez les personnes ges, p. S202

SITE WEB CONNEXE


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RFRENCES
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TRAITEMENT

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Urgences hyperglycmiques chez ladulte


Comit dexperts des Lignes directrices de pratique clinique de lAssociation canadienne du diabte
La version prliminaire de ce chapitre a t rdige par Jeannette Goguen, MD, MEd, FRCPC, et Danile Pacaud, MD, FRCPC.

MESSAGES CLS
I  l faut souponner la prsence de lacidoctose diabtique (AD) et du syndrome dhyperglycmie hyperosmolaire (SHH) quand un patient diabtique est malade. En cas dAD ou de SHH, il faut rechercher les causes dclenchantes et administrer le traitement voulu. L  AD et le SHH sont des urgences mdicales en prsence desquelles de nombreuses anomalies mtaboliques doivent tre recherches et traites et qui peuvent entraner des complications. P  our contrer lacidoctose, il faut administrer de linsuline (0,1 U/kg/heure); ladministration de bicarbonate ne doit tre envisage quen cas dacidose extrme (pH 7,0).

Remarque : Bien que les principes gnraux du diagnostic et du traitement de lacidoctose diabtique (AD) soient les mmes chez les adultes et les enfants, leur application comporte dimportantes diffrences, surtout en ce qui a trait au risque accru ddme crbral menaant le pronostic vital chez les enfants et les adolescents. Pour en savoir davantage sur le traitement de lAD chez les enfants et les adolescents, consulter larticle intitul Le diabte de type 1 chez les enfants et les adolescents, p. S167.

nale, traumatisme et, possiblement, utilisation dune pompe pour la perfusion dinsuline. Le SHH est beaucoup moins courant que lAD1,2. Il peut tre dclench par les facteurs ci-dessus, mais a aussi t signal aprs une chirurgie du cur et associ la prise de certains mdicaments, dont les diurtiques, les glucocorticodes, le lithium et les antipsychotiques atypiques. Le tableau clinique de lAD comprend symptmes dhyperglycmie, respiration de Kussmaul, odeur actonique de lhaleine, diminution du VLE, nauses, vomissements et douleur abdominale. Il peut aussi y avoir une baisse du niveau de conscience. En prsence de SHH, la diminution du VLE et la baisse du niveau de conscience sont souvent plus marques (et proportionnelles laugmentation de losmolalit plasmatique). De plus, le SHH peut tre associ divers troubles neurologiques, dont convulsions et tat voquant un accident vasculaire crbral, qui disparaissent une fois losmolalit normalise2-4. Dans les deux cas, il peut aussi y avoir des signes dun trouble dclenchant.

DIAGNOSTIC
Il faut souponner la prsence dune AD ou dun SHH chaque fois quun patient prsente une hyperglycmie marque, surtout sil est malade et prsente de nombreux symptmes (voir ci-dessus). Comme le montre la figure 1, pour poser le diagnostic et dterminer la gravit de lAD ou du SHH, il faut valuer les paramtres suivants : taux plasmatiques dlectrolytes (et trou anionique), de glucose et de cratinine, osmolalit plasmatique, taux dacide bta-hydroxybutyrique (si possible) dans le plasma, gaz du sang, corps ctoniques dans le srum et lurine, bilan hydrique, niveau de conscience, causes dclenchantes et complications5. Il ny a pas de critres dfinitifs pour le diagnostic de lAD. Rgle gnrale, le pH artriel ne dpasse pas 7,3, le bicarbonate srique est dau plus 15 mmol/L, le trou anionique dpasse 12 mmol/L et la mesure des corps ctoniques dans le srum et/ou lurine donne un rsultat positif5-7. La glycmie est en gnral dau moins 14,0 mmol/L, mais elle peut tre infrieure8. Il est plus difficile de diagnostiquer lAD en prsence des troubles suivants : 1) troubles acidobasiques mixtes (par exemple vomissements associs lAD, lesquels augmentent le taux de bicarbonate); 2) sil y a eu

INTRODUCTION
Lacidoctose diabtique (AD) et le syndrome dhyperglycmie hyperosmolaire (SHH) sont des urgences diabtiques qui ont des caractristiques communes. En prsence dune carence insulinique, lhyperglycmie entrane des pertes urinaires deau et dlectrolytes (sodium, potassium, chlorure) et, partant, la diminution du volume liquidien extracellulaire (VLE). Le potassium sort des cellules et une acidoctose rsulte de laugmentation des taux de glucagon et de la carence insulinique absolue (en cas de diabte de type 1) ou de la suppression de la libration dinsuline cause par laugmentation des taux de catcholamines (en cas de diabte de type 2). Le trouble dominant en prsence dAD est lacidoctose, mais les principales caractristiques du SHH sont la diminution du VLE et lhyperosmolarit. Les facteurs de risque dAD comprennent diabte sucr nouvellement diagnostiqu, omission des injections dinsuline, infection, infarctus du myocarde, crise abdomi-

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Figure 1. Prise en charge de lAD chez ladulte


Diagnostic dAD

i glycmie, i trou anionique* + i corps ctoniques dans le srum/lurine et/ou i bta-OHB dans le srum, g pH ou g bicarbonate

lectrolytes plasmatiques, trou anionique, glycmie, cratinine, osmolalit plasmatique, bilan hydrique, niveau de conscience toutes les 2 4 heures Causes dclenchantes (tableau 1) Complications (tableau 1)

Surveillance

Lignes directrices de pratique clinique 2008

Prise en charge [K+] srique


Acidose

Solution i.v.

g VLE

< 3,3 mmol/L 3,3 mmol/L, mais < 5,5 mmol/L

Dficit grave (choc) 40 mmol/L de KCl (max. de 40 mmol/h) et pas dinsuline avant que le [K+] soit 3,3 mmol/L 10 40 mmol/L de KCl (max. de 40 mmol/h) Moins de KCI en cas dinsuffisance rnale

Dficit lger ou modr

pH < 7,0 Si le [K+] est < 3,3 mmol/L, corriger lhypokalimie avant dadministrer de linsuline

NaCl 0,9 % 1-2 L/h pour corriger lhypotension/le choc puis...

NaCl 0,9 % 500 mL/h x 4 h, puis 250 mL/h x 4 h

Si le [K+] est 3,3 mmol/L, administrer 0,1 U/kg/h dinsuline courte dure daction par voie i.v.

Une fois leuvolmie obtenue La concentration plasmatique corrige de [Na+] est faible ou losmolalit plasmatique efficace baisse une vitesse 3 mmol/kg/h Continuer ladministration de NaCl 0,9 % pour combler les pertes Adapter la vitesse de perfusion de linsuline selon le trou anionique viter lhypokalimie et lhypoglycmie NaHCO3 1 ampoule/h jusqu ce que le pH soit 7,0 viter lhypokalimie

La concentration plasmatique corrige de [Na+] est normale ou leve et losmolalit plasmatique efficace baisse une vitesse < 3 mmol/kg/h

Passer au NaCl 0,45 % pour combler les pertes

Une fois la glycmie de 14,0 mmol/L

* Trou anionique plasmatique = [Na+] [Cl-] [HCO3-] Concentration plasmatique corrige de [Na+] = [Na+] mesur + 3/10 x ([glycmie (mmol/L)] 5) Osmolalit plasmatique efficace = [Na+] x 2 + [glycmie (mmol/L)], exprime en mmol/Kg

Ajouter une solution aqueuse de dextrose 5 ou 10 % la solution i.v. pour maintenir la glycmie entre 12,0 et 14,0 mmol/L

bta-OHB = acide bta-hydroxybutyrique AD = acidoctose diabtique VLE = volume liquidien extracellulaire i.v. = intraveineux

TRAITEMENT

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une modification du potentiel redox qui favorise la prsence dacide bta-hydroxybutyrique (ce qui rend ngatif le rsultat de la mesure des corps ctoniques dans le srum); ou 3) si la perte danions ctoniques avec le sodium ou le potassium par la diurse osmotique est survenue, entranant un retour du trou anionique plasmatique vers les valeurs normales. Il est donc important de mesurer les corps ctoniques tant dans le srum que dans lurine. Si le trou anionique est lev et si la mesure des corps ctoniques dans le srum donne un rsultat ngatif, il faut mesurer le taux dacide bta-hydroxybutyrique. Il faut envisager la mesure du taux de lactate srique en prsence dtats hypoxiques. Chez les patients qui prsentent un SHH, si la carence insulinique relative et si linsuffisance de lapport hydrique sont prsents depuis longtemps (ou si lapport en glucose est lev), la glycmie est particulirement leve (en gnral 34,0 mmol/L) et la diminution du VLE est marque, mais la perturbation de lquilibre acido-basique est minime5,6.

de 1 2 L/heure en cas de choc, autrement raison de 500 mL/heure pendant quatre heures, puis une solution i.v. raison de 250 mL/heure15,16. Tableau 1. Priorits* de la prise en charge des urgences hyperglycmiques
Mtabolisme Cause dclenchante de lAD/du SHH  Diabte nouvellement diagnostiqu  Omission des injections dinsuline Infection  Infarctus du myocarde  Mdicaments et drogues Autres complications de lAD/du SHH Hyper/hypokalimie  Augmentation trop marque du VLE dme crbral Hypoglycmie Embolie pulmonaire Aspiration  Hypocalcmie (si du phosphate est administr)  Accident vasculaire crbral  Insuffisance rnale aigu  Thrombose veineuse profonde

PRISE EN CHARGE
Les objectifs de la prise en charge sont la normalisation du VLE et de lirrigation des tissus, la correction de lacidoctose, des dsquilibres lectrolytiques et de lhyperglycmie et le diagnostic et le traitement des maladies concomitantes. Les problmes quil faut rsoudre en prsence dAD ou de SHH sont numrs au tableau 1. Le tableau 2 donne les grandes lignes de la fluidothrapie et la figure 1 prsente un algorithme de prise en charge et les formules pour la dtermination des valeurs cls. LAD et le SHH doivent de prfrence tre traits dans une unit de soins intensifs ou dans une unit de soins courants5-7 par un spcialiste9,10. La volmie (dont entres et sorties deau), les signes vitaux, ltat neurologique, les taux dlectrolytes dans le plasma, le trou anionique, losmolalit et la glycmie doivent tre surveills de prs, toutes les deux heures au dpart5-7. Il faut diagnostiquer les causes dclenchantes et administrer le traitement voulu5-7.

Diminution du VLE  Dficit potassique et concentration anormale de potassium  Acidose mtabolique  Hyperosmolalit (dficit hydrique entranant une augmentation de la concentration corrige de sodium plus hyperglycmie)

* La gravit des problmes dicte lordre de priorit des mesures prendre. AD = acidoctose diabtique VLE = volume liquidien extracellulaire SHH = syndrome dhyperglycmie hyperosmolaire

Tableau 2. Sommaire de la fluidothrapie de lAD et du SHH chez ladulte


1.  Administrer une solution physiologique sale par voie i.v. au dpart. En cas de choc, administrer au dpart de 1 2 L/heure pour corriger le choc; autrement, administrer 500 mL/heure pendant quatre heures, puis 250 mL/heure pendant quatre autres heures. 2.  Ajouter du potassium sans tarder si la kalimie est normale ou basse. Si la kalimie initiale du patient est leve, najouter du potassium quune fois que le taux de potassium dans le srum est de moins de 5,5 mmol/L et que la diurse est tablie. 3.  Une fois que la glycmie est de 14,0 mmol/L, ajouter du glucose pour maintenir la glycmie entre 12,0 et 14,0 mmol/L. 4.  Une fois lhypotension corrige, passer une solution physiologique sale qui contient la moiti moins de chlorure de sodium (et du chlorure de potassium). Toutefois, si losmolalit plasmatique baisse de plus de 3 mmol/kg/heure et/ou si la concentration plasmatique corrige de sodium est rduite, il faut continuer dadministrer une solution i.v. dont losmolalit est plus leve (c.--d. quon peut devoir continuer administrer la solution physiologique sale). AD = acidoctose diabtique SHH = syndrome dhyperglycmie hyperosmolaire i.v. = intraveineuse

Diminution du VLE Le dficit sodique, qui est en gnral de 7 10 mmol/kg en prsence dAD11 et de 5 13 mmol/kg en prsence du SHH12, et les pertes deau (100 mL/kg et 100 200 mL/kg, respectivement)11,12 entranent une diminution du VLE, qui saccompagne habituellement dune diminution du volume liquidien intracellulaire. La normalisation du VLE amliore lirrigation des tissus et rduit la glycmie tant par la dilution que par laugmentation des pertes urinaires de glucose. Lexpansion du VLE par ladministration initiale rapide de liquides a t associe un risque accru ddme crbral au cours dune tude13, mais pas au cours dune autre14. Chez ladulte, il faut au dpart administrer une solution physiologique sale par voie intraveineuse (i.v.) raison

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

Dficit potassique Le dficit potassique est en gnral de 2 5 mmol/kg en prsence dAD et de 4 6 mmol/kg en prsence du SHH12,13. Aucun essai avec rpartition alatoire na t men sur les stratgies de recharge potassique. On recommande habituellement damorcer la recharge potassique quand le taux de potassium dans le plasma est de moins de 5,5 mmol/L, une fois que la diurse a t tablie, soit en gnral une fois que le patient a reu deux litres de solution physiologique sale. Si la kalimie est normale ou basse, il faut administrer sur-le-champ une solution i.v. contenant de 10 40 mmol/L de potassium une vitesse maximum de 40 mmol/heure. En cas dhypokalimie franche (taux de potassium < 3,3 mmol/L), il faut omettre les injections dinsuline jusqu ce que ladministration de potassium raison de 40 mmol/heure ait produit un taux de potassium dans le plasma dau moins 3,3 mmol/L5,6. En prsence du SHH, il est raisonnable de traiter le dficit potassique de la mme faon. Acidose mtabolique Lacidose mtabolique est une importante composante de lAD. En prsence du SHH, lacidose est minime ou absente. Linsuline est utilise pour stopper la production de ctoacide, une solution i.v. nayant elle seule pas deffets sur les paramtres de lacidoctose17. Ladministration dinsuline courte dure daction (0,1 U/kg/heure) est recommande18-20. Bien que certains auteurs recommandent ladministration intraveineuse dun bolus initial dinsuline5, lefficacit de cette dmarche na pas t tudie chez les adultes. Chez les enfants, ladministration intraveineuse dun bolus initial dinsuline nacclre pas la correction de lacidoctose21,22. Quand on administre par voie sous-cutane un bolus dun analogue de linsuline action rapide toutes les heures ou toutes les deux heures, la dure de lacidoctose est semblable et lhypoglycmie nest pas plus frquente que quand on administre par voie i.v. de linsuline courte dure daction raison de 0,1 U/kg/heure23-25. La dose dinsuline doit par la suite tre modifie selon lacidose26, en utilisant la mesure du trou anionique plasmatique ou du taux dacide bta-hydroxybutyrique dans le plasma. Divers mcanismes contribueront la baisse de la glycmie, dont lexpansion du VLE27, les pertes de glucose dcoulant de la diurse osmotique17, la rduction de la production de glucose attribuable linsuline et laugmentation de lutilisation du glucose par les cellules. Une fois que la glycmie est de 14,0 mmol/L, il faut commencer administrer du glucose par voie i.v. pour prvenir lhypoglycmie, la glycmie vise tant de 12,0 14,0 mmol/L. Pour traiter le SHH, les doses dinsuline administres par voie i.v. peuvent tre semblables, mme si les patients ne prsentent pas dacidmie et si la chute de la glycmie

est surtout attribuable lexpansion du VLE et la diurse osmotique27. Lomission de linsuline a parfois t utile pour le traitement du SHH28, mais on recommande en gnral davoir recours linsuline pour rduire la glycmie5,6. Au cours dessais contrls avec rpartition alatoire, ladministration i.v. de bicarbonate de soude pour le traitement de lacidoctose a t sans effet sur le devenir des patients29-31. Le traitement par le bicarbonate de soude peut tre envisag chez les adultes en prsence dun choc ou si le pH artriel est de 7,0 ou moins. Par exemple, on peut administrer au moyen dune perfusion dune heure, intervalles dune ou deux heures et jusqu ce que le pH soit dau moins 7,0, le contenu dune ampoule (50 mmol) de bicarbonate de soude mlang 200 mL dune solution aqueuse de dextrose 5 % (ou deau strile, si possible)5,6. Les risques associs ladministration de bicarbonate de soude comprennent lhypokalimie32 et la survenue tardive dune acidose mtabolique.

Hyperosmolalit Lhyperosmolalit est cause par lhyperglycmie et le dficit hydrique. La concentration srique de sodium peut toutefois tre rduite en raison de la sortie de leau des cellules. Pour pouvoir dterminer si un dficit hydrique est aussi prsent, il faut corriger la concentration de sodium selon la glycmie (voir figure 1). En prsence dAD, losmolalit plasmatique ne dpasse habituellement pas 320 mmol/kg. En prsence du SHH, losmolalit plasmatique est habituellement de plus de 320 mmol/kg. Comme la rduction rapide de losmolalit est associe un risque ddme crbral33, on a recommand que losmolalit plasmatique soit rduite une vitesse dau plus 3 mmol/kg/heure5,6, ce qui peut tre fait en surveillant losmolalit plasmatique, en ajoutant du glucose la solution perfuse pour maintenir la glycmie 14,0 mmol/L une fois que ce taux a t atteint et en choisissant la solution physiologique sale qui a la concentration voulue. Rgle gnrale, une fois la volmie rtablie, on passe une solution physiologique sale qui contient la moiti moins de chlorure de sodium parce que les pertes urinaires dlectrolytes en prsence de diurse osmotique sont en gnral hypotoniques. Le potassium que contient la solution perfuse contribue aussi losmolalit. Si losmolalit baisse trop vite malgr ladministration de glucose, il faut envisager daugmenter la concentration de sodium dans la solution perfuse5,6. On peut aussi surveiller les dsquilibres hydriques partir de la concentration plasmatique corrige de sodium. Dficit en phosphate Rien ne donne pour linstant penser que le traitement par le phosphate soit utile contre lAD34-36 ni que lhypophosphatmie cause une rhabdomyolyse en prsence

TRAITEMENT

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dAD37. Toutefois, comme lhypophosphatmie a t associe la rhabdomyolyse en prsence dautres troubles, on pourrait envisager ladministration de phosphate de potassium en cas dhypophosphatmie grave pour essayer de prvenir la rhabdomyolyse.

COMPLICATIONS
Dans les hpitaux ontariens, le taux de mortalit chez les patients hospitaliss en raison dune hyperglycmie aigu a t dentre moins de 1 % chez les patients de 20 49 ans 16 % chez les patients de plus de 75 ans38. Les taux de mortalit par AD ont t de 0,65 3,3 %2,9,39-41. De rcentes tudes ont rvl que les taux de mortalit chez les patients atteints du SHH taient de 12 17 %, mais ces tudes comprenaient des patients qui prsentaient la fois une AD et une hyperosmolalit1,3,42. Environ 50 % des dcs sont survenus au cours des 48 72 premires heures. Le dcs est en gnral caus par la cause dclenchante, les dsquilibres lectrolytiques (surtout lhypo- et lhyperkalimie) et ldme crbral. RECOMMANDATIONS
1.  Chez les patients atteints dAD, il faut suivre un protocole fond sur les principes de la figure 1 [Catgorie D, consensus]. En prsence du SHH, un protocole semblable convient, mais il faut se fonder sur la glycmie pour adapter la dose dinsuline [Catgorie D, consensus]. 2.  En prsence dAD, il faut administrer par voie i.v. une solution de chlorure de sodium 0,9 % raison de 500 mL/heure pendant quatre heures, puis de 250 mL/heure pendant quatre autres heures [Catgorie B, niveau 215], la vitesse de perfusion initiale pouvant tre plus grande (soit de 1 2 L/heure) en prsence dun choc [Catgorie D, consensus]. En prsence du SHH, la perfusion intraveineuse doit tre adapte en fonction des besoins du patient [Catgorie D, consensus]. 3.  En prsence dAD, il faut administrer par voie i.v. une dose initiale dinsuline courte dure daction de 0,1 U/kg/heure [Catgorie B, niveau 219,20]. La vitesse de perfusion de linsuline doit tre maintenue jusqu ce que la ctose soit corrige [Catgorie B, niveau 224] daprs la normalisation du trou anionique plasmatique [Catgorie D, consensus]. Une fois que la glycmie est de 14,0 mmol/L, il faut amorcer ladministration de dextrose par voie i.v. pour prvenir lhypoglycmie [Catgorie D, consensus].

AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES


Le diabte de type 1 chez les enfants et les adolescents, p. S167.

RFRENCES
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Lignes directrices de pratique clinique 2008

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Trai temen t

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Prise en charge du diabte en milieu hospitalier


Comit dexperts des Lignes directrices de pratique clinique de lAssociation canadienne du diabte
La version prliminaire de ce chapitre a t rdige par Alun Edwards, MB, MRCP (UK), FRCPC, Alice Y.Y. Cheng, MD, FRCPC, Maureen Clement, MD, CCFP, Amir Hanna, MB, BCh, FRCPC, Robyn Houlden, MD, FRCPC, et Jacqueline James, MD, Md, FRCPC.

MESSAGES CLS
L  e diabte augmente le risque de troubles susceptibles dentraner lhospitalisation, tels que les maladies cardiovasculaires, la nphropathie, les infections et les amputations des membres infrieurs. L  insulinothrapie doses variables est couramment utilise, mais ne traite lhypoglycmie quaprs sa survenue. Une dmarche proactive, comportant lutilisation dinsuline basale, de bolus dinsuline et de doses dinsuline de correction, est prfrable. L  hypoglycmie demeure un obstacle majeur lobtention dun contrle optimal de la glycmie chez les patients hospitaliss. Les tablissements de sant doivent tablir des protocoles normaliss pour le traitement de lhypoglycmie lgre, modre et grave.

RLE DES ANTIHYPERGLYCMIANTS ORAUX


Aucune tude de grande envergure na t mene pour dterminer leffet possible de divers antihyperglycmiants oraux (AHO) sur le devenir des patients atteints de diabte qui sont hospitaliss. Les AHO pourraient toutefois jouer un rle chez les patients dont ltat est stable et dont la glycmie tait bien contrle par les AHO avant lhospitalisation (sauf sils sont contre-indiqus en raison dun nouvel tat pathologique, tel quun trouble rnal, hpatique ou cardiaque).

RLE DE LINJECTION SOUS-CUTANE DINSULINE


Pendant le sjour lhpital dun patient atteint de diabte de type 1, il faut poursuivre linsulinothrapie pour prvenir lacidoctose diabtique. Les patients dont ltat est stable et qui peuvent manger doivent en gnral recevoir par voie sous-cutane la mme dose dinsuline basale (NPH, glargine, dtmir) quils injectaient la maison. La dose (bolus) dinsuline prandiale (rgulire, lispro, aspart) peut devoir tre adapte selon la maladie intercurrente du patient et selon que le patient peut ou non manger. Une dose dinsuline de correction (supplmentaire) est utile en cas dhyperglycmie imprvue chez un patient hospitalis2,5. Dans ce cas, il faut modifier linsulinothrapie habituelle pour compenser lhyperglycmie imprvue. Si des doses de correction sont souvent ncessaires, il faut augmenter les doses dinsuline que reoit habituellement le patient. Si le patient ne peut pas prendre ses repas habituels, les doses dinsuline prandiale peuvent aussi devoir tre modifies pour prvenir lhypoglycmie. Dans le cas des patients atteints de diabte de type 2 qui taient insulinotraits avant lhospitalisation et dont ltat est stable, linsulinothrapie doit se poursuivre et tre modifie au besoin. Linsulinothrapie doses variables est couramment utilise pour le traitement du diabte chez les patients hospitaliss. Ce type dinsulinothrapie traite lhypoglycmie aprs sa survenue. Des tudes ont dmontr que cette dmarche ractive tait associe une augmentation de la frquence de lhyperglycmie et de lhypoglycmie6.

INTRODUCTION
Le diabte augmente le risque de troubles susceptibles dentraner lhospitalisation, tels que les maladies cardiovasculaires, la nphropathie, les infections et les amputations des membres infrieurs. Dans la majorit des cas, lhospitalisation des patients atteints de diabte nest pas directement lie au diabte et les soins sont rarement axs sur la prise en charge du diabte. Par consquent, on ne se proccupe pas assez du contrle de la glycmie et des autres aspects des soins diabtologiques1. Selon un nombre dtudes qui crot rapidement, le contrle cibl de la glycmie en milieu hospitalier pourrait rduire la mortalit et la morbidit et amliorer les issues conomiques des soins de sant2. La prvalence exacte du diabte chez les adultes hospitaliss est inconnue. Selon une tude, un diabte avait t diagnostiqu chez 26 % des patients sjournant dans un hpital denseignement communautaire3 et 12 % des patients prsentaient un diabte non diagnostiqu ou une hyperglycmie lie au sjour lhpital et qui disparaissait une fois le patient rentr chez lui. Le diabte serait au quatrime rang des troubles concomitants les plus souvent mentionns dans le formulaire rempli au moment de la sortie de lhpital4.

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RLE DE LA PERFUSION INTRAVEINEUSE DINSULINE


La perfusion intraveineuse (i.v.) dinsuline doit tre envisage chez les patients gravement malades, en prsence dune maladie exigeant un contrle rapide de la glycmie ou en cas de jene prolong (patient qui ne peut rien prendre par voie orale)7. On ne doit administrer une perfusion i.v. dinsuline que si on peut effectuer des mesures frquentes de la glycmie et que sous la surveillance dune infirmire. La formation du personnel est un aspect cl de la mise en uvre dun protocole pour la perfusion i.v. dinsuline. Un tel protocole doit tenir compte de la glycmie actuelle et antrieure (et donc de la rapidit du changement de la glycmie) et de la dose dinsuline habituelle du patient. La glycmie doit tre dose intervalles dune ou de deux heures jusqu ce que sa stabilit soit dmontre. Il faut administrer des perfusions de dextrose aux patients qui ne peuvent rien prendre par voie orale et qui ne reoivent pas de nutrition entrale ni parentrale. Pour que les taux dinsuline dans le sang demeurent suffisants, il faut administrer de linsuline courte dure daction ou action rapide de 30 minutes deux heures avant larrt de la perfusion i.v. dinsuline. La dose initiale dinsuline administre par voie sous-cutane aprs larrt de la perfusion i.v. doit tre fixe en fonction des besoins en insuline dj dtermins ou de la vitesse et du schma de la perfusion dinsuline. Les autres paramtres dont il faut tenir compte pour dterminer la dose dinsuline administre par voie sous-cutane comprennent le poids corporel, le stress de la maladie et les troubles comorbides, dont linsuffisance rnale.

lautosurveillance de la glycmie, le choix du type dinsuline et la dtermination et ladministration par le patient de la dose dinsuline.

Dosage de la glycmie au chevet des patients Aucune tude na t mene pour comparer leffet de la frquence des dosages de la glycmie au chevet des patients sur lincidence de lhyper- ou de lhypoglycmie en milieu hospitalier. La frquence et le moment des dosages de la glycmie doivent tre individualiss. Les tablissements de sant doivent laborer et mettre en uvre un programme de contrle de la qualit pour assurer lexactitude des rsultats des dosages de la glycmie au chevet des patients10,11. Innocuit : hypoglycmie Lhypoglycmie demeure un obstacle majeur lobtention dun contrle optimal de la glycmie chez les patients hospitaliss. Les tablissements de sant doivent tablir des protocoles normaliss pour le traitement de lhypoglycmie lgre, modre et grave. Les travailleurs de la sant doivent connatre les facteurs qui accroissent le risque dhypoglycmie, tels quune rduction soudaine de la ration alimentaire ou labandon de la nutrition entrale ou parentrale, le transfert inattendu de lunit de soins aprs ladministration dinsuline action rapide et la rduction de la dose dun corticostrode12. Innocuit : erreurs lies ladministration de linsuline Linsuline est un des cinq mdicaments qualifis de mdicaments haut risque en milieu hospitalier. Pour rduire le nombre derreurs, on pourrait adopter une mthode systmique comprenant des ordonnances standard primprimes, approuves et sans quivoque sur ladministration de linsuline ou un systme informatis dentre des ordonnances par ordinateur13.

ORGANISATION DES SOINS


Les tablissements de sant devraient mettre en uvre un programme visant lamlioration du contrle de la glycmie chez les patients hospitaliss. Ce programme devrait prvoir la formation dun comit dorientation multidisciplinaire charg de la prestation de programmes dducation, de la mise en application de politiques dvaluation et de surveillance de la qualit du contrle de la glycmie, ainsi que de llaboration densembles dordonnances, de protocoles et dalgorithmes normaliss pour le traitement du diabte au sein de ltablissement. On a dmontr que la consultation en temps utile de telles quipes amliore la qualit, courte le sjour lhpital et rduit les cots8,9. Lautogestion pendant le sjour lhpital peut convenir chez les adultes comptents qui prennent leur diabte en charge la maison, dont le niveau de conscience est stable et qui ont les aptitudes physiques voulues pour sadministrer linsuline et pratiquer lautosurveillance de la glycmie. Le mdecin doit rdiger une ordonnance relative lautogestion portant sur les choix alimentaires,

TAT GRAVISSIME
lunit de soins intensifs, lhyperglycmie aigu nest pas rare et rsulte dun certain nombre de facteurs, dont la scrtion dhormones de la contre-rgulation produite par le stress et possiblement leffet des mdicaments administrs lunit de soins intensifs14. Dans ce contexte, lhyperglycmie a des effets sur de nombreux appareils et systmes, dont lappareil cardiovasculaire, le systme nerveux et le systme immunitaire14. Van den Berghe et ses collaborateurs15 ont dmontr que le contrle rigoureux de la glycmie par la perfusion i.v. dinsuline produisait dimpressionnants bienfaits, surtout chez des oprs entrs au service des soins intensifs et devant recevoir une ventilation mcanique. Une analyse ultrieure dun groupe htrogne de patients dune unit de soins intensifs com-

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pos surtout de patients mdicaux et utilisant des tmoins historiques a dmontr quil y avait une rduction de la mortalit, de la dure du sjour lhpital, du dysfonctionnement rnal et de la ncessit dune transfusion quand on exerait un contrle rigoureux de la glycmie en administrant une perfusion i.v. dinsuline16. Une mta-analyse dtudes sur les effets de linsulinothrapie chez des adultes dont ltat tait gravissime a aussi dmontr quil y avait une rduction globale de la mortalit, surtout chez les patients diabtiques et si le contrle de la glycmie tait un des principaux objectifs17. Cette mta-analyse ne comportait toutefois aucun essai contrl avec rpartition alatoire sur linsulinothrapie dans une unit de soins intensifs mdicale. ce jour, un seul essai contrl avec rpartition alatoire sur linsulinothrapie intensive a t men auprs de patients dune unit de soins intensifs mdicale18. Au cours de cet essai, il ny a pas eu de diffrence entre les groupes pour ce qui est de la mortalit hospitalire, principal critre dvaluation, mais il y a eu une diffrence significative en faveur du groupe recevant linsulinothrapie intensive pour ce qui est de lincidence du dysfonctionnement rnal, de la dure du sjour lhpital et du besoin dune ventilation mcanique prolonge, critres dvaluation secondaires prciss au pralable. La mortalit tait plus leve quand le sjour lunit de soins intensifs tait de moins de trois jours et moins leve quand le sjour tait de plus de trois jours.

long termes aprs un pontage coronarien ont donn des rsultats variables26,32,33. Chez les patients dont le diabte est diagnostiqu ou non et chez ceux qui prsentent une anomalie de la glycmie jeun (selon un dosage propratoire de la glycmie jeun), le risque de dcs postopratoire est plus lev que chez les personnes dont la glycmie jeun est normale avant la chirurgie34. Il se peut quun diagnostic de diabte soit sans effet sur la mortalit court et moyen termes aprs un pontage coronarien sans pompe35. Chez les patients qui subissent une chirurgie non cardiaque lourde, le diabte pourrait accrotre le risque de complications postopratoires, dont de dcs36,37.

Contrle priopratoire de la glycmie La prise en charge des personnes diabtiques au moment dune chirurgie pose divers problmes. Lhyperglycmie aigu est une consquence courante du stress physiologique associ la chirurgie. En prsence de complications et de troubles comorbides lis au diabte, les rsultats cliniques peuvent aussi tre diffrents. On a montr que lhyperglycmie aigu avait des effets nfastes sur la fonction immunitaire19 et la cicatrisation de la plaie20 dans des modles animaux. Des tudes par observation menes chez lhumain ont rvl que lhyperglycmie accrot le risque dinfection postopratoire21-23 et de rejet dune allogreffe rnale24 et est associe une augmentation de lutilisation des ressources25. Chez les patients qui subissent un pontage coronarien, on a dmontr quun diabte prexistant tait un facteur de risque dinfection dune plaie sternale, de dlire, de dysfonctionnement rnal, dinsuffisance respiratoire et de prolongation du sjour lhpital26-28. La survenue dune hyperglycmie pendant un pontage coronarien a t associe une augmentation des taux de morbidit et de mortalit en prsence et en labsence de diabte29-31. Les tudes menes pour dterminer si le diabte tait un facteur de risque indpendant de dcs court et

Chirurgie lourde Chez les patients qui subissent un pontage coronarien, on a montr que lamlioration du contrle de la glycmie pendant et aprs la chirurgie par une perfusion i.v. continue dinsuline ou de glucose-insuline-potassium (GIK) visant lobtention dune glycmie dentre 5,5 et 10,0 mmol/L rduisait la frquence des infections profondes dune plaie sternale ainsi que la mortalit38-40. La perfusion de GIK pour maintenir la glycmie entre 6,9 et 11,1 mmol/L a t associe une rduction de la frquence de lischmie rcurrente et de la fibrillation auriculaire, ainsi que de la dure du sjour lhpital40. Toutefois, chez des patients qui ntaient pas atteints de diabte, un contrle peropratoire rigoureux de la glycmie amorc quand la glycmie dpassait 5,6 mmol/L pendant le pontage coronarien na pas rduit la frquence des complications neurologiques associes la chirurgie41. Au cours dun essai contrl et avec rpartition alatoire men auprs de patients atteints ou non de diabte qui subissaient un pontage coronarien, une perfusion i.v. continue dinsuline administre pour que la glycmie peropratoire soit dentre 4,4 et 5,6 mmol/L a t compare au contrle classique de la glycmie peropratoire (< 11,1 mmol/L)42. Le contrle plus rigoureux na pas produit de bienfaits supplmentaires. Petite chirurgie et chirurgie de gravit moyenne Les objectifs glycmiques priopratoires appropris en cas de petite chirurgie ou de chirurgie de gravit moyenne sont moins clairs. Peu dessais sur le terrain ont t mens pour valuer leffet dun contrle rigoureux de la glycmie sur la morbidit et la mortalit chez les patients subissant une petite chirurgie ou une chirurgie de gravit moyenne. Toutefois, selon un certain nombre de petites tudes ayant compar diverses mthodes de contrle de la glycmie au cours de petites chirurgies ou de chirurgies de gravit moyenne, le maintien dune glycmie priopratoire de 5,0 10,0 mmol/L na pas deffets indsirables43-45. Il faut envisager srieusement le contrle priopratoire

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RECOMMANDATIONS
1.  Si son tat, son alimentation et le contrle de sa glycmie sont acceptables, le patient diabtique doit continuer de prendre ses antihyperglycmiants oraux ou poursuivre son insulinothrapie comme avant dtre hospitalis [Catgorie D, consensus]. 2.  Chez les patients diabtiques insulinotraits qui sont hospitaliss, une dmarche proactive pouvant comporter lutilisation dinsuline basale, de bolus dinsuline et de doses dinsuline de correction ainsi que la gestion du schma posologique, est prfrable linsulinothrapie doses variables comportant uniquement lutilisation dinsuline courte dure daction ou action rapide [Catgorie D, consensus]. 3.  Pour que la glycmie peropratoire demeure entre 5,5 et 10,0 mmol/L chez un patient diabtique qui subit un pontage coronarien, il faut administrer une perfusion i.v. continue dinsuline, seule [Catgorie C, niveau 338,39] ou en association du glucose et du potassium [Catgorie B, niveau 240]; pour assurer linnocuit et lefficacit du traitement et pour rduire au minimum le risque dhypoglycmie, le protocole doit tre convenable et le personnel doit avoir la formation voulue. 4.  Il faut administrer une perfusion i.v. continue dinsuline visant lobtention dune glycmie dentre 4,5 et 6,0 mmol/L pour rduire la morbidit et la mortalit en prsence dune hyperglycmie (glycmie alatoire > 6,1 mmol/L) aprs une chirurgie chez les patients dune unit de soins intensifs ayant besoin de ventilation mcanique [Catgorie A, niveau 1A15] et pour rduire la morbidit chez les patients dune unit de soins intensifs mdicale prsentant une hyperglycmie (glycmie alatoire > 6,1 mmol/L) [Catgorie B, niveau 218]. 5.  La glycmie priopratoire doit tre maintenue entre 5,0 et 11,0 mmol/L pour la plupart des autres chirurgies; pour assurer linnocuit et lefficacit du traitement et pour rduire au minimum le risque dhypoglycmie, le protocole doit tre convenable et le personnel doit avoir la formation voulue [Catgorie D, consensus]. 6.  On doit veiller ce que les patients hospitaliss qui sont traits par linsuline ou un scrtagogue de linsuline aient facilement accs, en tout temps, une forme convenable de glucose, surtout sils ne peuvent rien prendre par voie orale ou au cours dun examen diagnostique [Catgorie D, consensus]. 7.  Il faut prendre les mesures voulues pour valuer, surveiller et amliorer le contrle de la glycmie chez les patients hospitaliss, dont mettre en uvre des protocoles de prise en charge de lhypoglycmie et adopter des mesures de planification des congs de lhpital particulires au diabte [Catgorie D, consensus]. Du glucagon doit tre disponible pour tout patient expos lhypoglycmie grave chez qui ladministration intraveineuse nest pas immdiatement possible [Catgorie D, consensus].

rapide de la glycmie en prsence de rtinopathie diabtique non prolifrante modre ou grave chez un patient qui prsente un diabte de type 2 mal matris et subit une chirurgie de la cataracte par phacomulsification dans un il, car le risque de progression postopratoire de la rtinopathie et de la maculopathie pourrait tre accru chez lui46. Le contrle priopratoire ne semble pas influer sur les rsultats de la vitrectomie47. Compte tenu des donnes qui plaident en faveur dun contrle priopratoire rigoureux de la glycmie au cours des chirurgies lourdes et des donnes convaincantes sur les effets indsirables de lhyperglycmie, il est raisonnable de viser une glycmie dentre 5,0 et 11,0 mmol/L au moment de petites chirurgies ou de chirurgies de gravit moyenne. Il faut toutefois soupeser les avantages dun meilleur contrle priopratoire de la glycmie et le risque dhypoglycmie priopratoire. Les anesthsiques et lanalgsie postopratoire peuvent altrer le niveau de conscience du patient et sa perception de lhypoglycmie. On peut rduire le risque dhypoglycmie en dosant souvent la glycmie et en laborant de bons protocoles de prise en charge.

Accident vasculaire crbral aigu Il est bien connu que le diabte est pour beaucoup dans

la survenue des accidents vasculaires crbraux (AVC) attribuables une thrombose athrosclreuse. Chez environ 21 % des patients hospitaliss en raison dun accident ischmique crbral aigu, un diagnostic de diabte a dj t pos; si on tient compte des cas de diabte non diagnostiqus, la prvalence globale pourrait dpasser 50 %48,49. Des tudes par observation donnent penser que le diabte pourrait accrotre le risque de dcs50,51, la taille de infarctus ou le dficit neurologique49,50,52,53 et rduire les bienfaits de la revascularisation par thrombolyse pratique demble54. Les rsultats sont toutefois incohrents et de rcentes tudes nont pas montr que le diabte influait sur la morbidit ou la mortalit lie lAVC49,55. Chez les patients atteints de diabte dont la glycmie est plus leve dans les jours suivant un infarctus crbral, linfarctus risque davantage de stendre, le risque ddme crbral est plus grand et lissue court terme est plus susceptible dtre nfaste52,53. Au cours dune petite tude mene auprs de 25 patients, une glycmie moyenne de plus de 7,0 mmol/L a t associe un infarctus de plus grande taille52. Ces observations montrent que des tudes doivent tre menes pour dterminer leffet dun traitement hypoglycmiant nergique au dbut de la prise en charge des AVC.

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Au cours dun essai avec rpartition alatoire men auprs de 933 patients dont la glycmie tait leve (6,0 17,0 mmol/L) au moment de lhospitalisation en raison dun AVC aigu, on a compar leffet dune perfusion de GIK celui de la perfusion dune solution sale. Au bout de 90 jours, il ny avait pas de rduction de la mortalit ni dinvalidit significative, mme si la glycmie et la tension artrielle taient significativement plus basses dans le groupe ayant reu la perfusion de GIK56. Ces rsultats ont confirm ceux dune plus petite tude pilote57. Chez des patients atteints de troubles neurologiques non dfinis amens dans une unit de soins intensifs et recevant une perfusion i.v. dinsuline visant latteinte dobjectifs glycmiques rigoureux, il ny a pas non plus eu de rduction de la mortalit par rapport au groupe tmoin18. lheure actuelle, le lien apparent entre lhyperglycmie survenant lhpital et laccident ischmique crbral na pas t confirm par des donnes montrant que la correction de lhyperglycmie tait avantageuse. Par consquent, aucune recommandation particulire ne peut tre nonce en ce qui a trait au contrle de la glycmie pendant un AVC aigu.

AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES


Pharmacothrapie du diabte de type 2, p. S59 Prise en charge des syndromes coronariens aigus, p. S131 Traitement du diabte chez les insuffisants cardiaques, p. S135

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

Prise en charge de lobsit en prsence de diabte


Comit dexperts des Lignes directrices de pratique clinique de lAssociation canadienne du diabte
La version prliminaire de ce chapitre a t rdige par Robyn Houlden, MD, FRCPC, et David C.W. Lau, MD, PhD, FRCPC.

MESSAGES CLS
O  n estime que de 80 90 % des personnes atteintes de diabte de type 2 ont un excs de poids ou sont obses. U  ne modeste perte de poids, soit de 5 10 % par rapport au poids initial, peut beaucoup amliorer la sensibilit linsuline, le contrle de la glycmie, les taux de lipides ainsi que la matrise de la tension artrielle. C  hez les personnes atteintes de diabte qui ont un excs de poids ou sont obses, il faut mettre en uvre un programme global dinterventions axes sur un mode de vie sain et visant latteinte et le maintien dun poids sant. La prescription dun mdicament doit tre envisage chez certains adultes qui ont un excs de poids ou sont obses quand la modification du mode de vie ne produit pas de perte de poids importante sur le plan clinique. U  ne chirurgie bariatrique peut tre envisage en prsence dobsit svre chez un adulte quand dautres interventions ne permettent pas datteindre les objectifs en matire de perte de poids.

trle de la glycmie en augmentant la sensibilit linsuline et lutilisation du glucose et en rduisant la production hpatique de glucose2,3. Un excs de masse adipeuse fait augmenter le risque de dcs toutes causes confondues, de maladies cardiovasculaires et de certaines formes de cancer4. En effet, on observe un lien entre laccumulation croissante de tissus adipeux et les effets nfastes sur la sant chez lensemble des hommes et femmes de tout ge qui ont un excs de poids ou qui sont obses, y compris les personnes de 75 ans et plus5. Bien que ce lien nait pas fait lobjet dtudes approfondies chez les personnes diabtiques, il est probable quune masse adipeuse et un indice de masse corporelle (IMC) moins levs produisent des effets bnfiques dans une mesure comparable, sinon suprieure.

VALUATION DU POIDS CORPOREL


Quand on procde lexamen initial dune personne atteinte de diabte, on doit la mesurer et la peser, calculer son IMC (kg/m2) (tableau 1)6 et mesurer son tour de taille pour valuer le degr dadiposit abdominale (tableau 2)6. On doit galement valuer les troubles comorbides mtaboliques, tels que lhypertension artrielle, la dyslipidmie et les maladies cardiovasculaires, car il existe une corrlation trs troite entre ces troubles et laugmentation de lIMC7,8. Un excs de tissus adipeux au niveau du tronc, galement appel obsit abdominale, est un trs bon prdicteur indpendant de troubles comorbides mtaboliques9,10. Les lignes directrices des experts ne donnent pas toutes les

INTRODUCTION
On estime que de 80 90 % des personnes atteintes de diabte de type 2 ont un excs de poids ou sont obses. En outre, linsulinothrapie intensive est associe une prise de poids1. On a montr que la perte de poids amliorait le con-

Tableau 1. Lignes directrices canadiennes pour la classification du poids chez les adultes selon lIMC 13
Classification Poids insuffisant Poids normal Excs de poids Obsit Classe I Classe II Classe III Catgories de lIMC* (kg/m2) < 18,5 18,5 24,9 25,0 29,9 30,0 30,0 34,9 35,0 39,9 40,0 Risque de problmes de sant Accru Moindre Accru lev Trs lev Extrmement lev

* LIMC est indpendant de lge et du sexe et peut ne pas tre valable pour tous les groupes ethniques. IMC = indice de masse corporelle

TRAITEMENT

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mmes seuils du tour de taille. Selon les lignes directrices du National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III)11,12 et Sant Canada6, un tour de taille 102 cm (40 pouces) chez les hommes et 88 cm (35 pouces) chez les femmes est associ une augmentation considrable de la quantit de graisses abdominales et des risques pour la sant (tableau 2). La Fdration internationale du diabte13 a mis de lavant des seuils du tour de taille associs un risque accru de complications qui varient dune population lautre et sont infrieurs ceux des lignes directrices du NCEP-ATP III (tableau 3)13. Ni lun ni lautre des ensembles de seuils du tour de taille na t totalement valid par une observation des vnements cliniques et de nombreuses tudes sur la question devront tre menes dans la population. Tableau 2. Tour de taille et risque de problmes de sant 10
Seuils du tour de taille* Hommes 102 cm (40 pouces) Femmes 88 cm (35 pouces) Risque de problmes de sant Accru Accru

de difficult perdre du poids que les personnes non diabtiques de poids comparable14. Une modeste perte de poids, soit de 5 10 % par rapport au poids initial, peut beaucoup amliorer la sensibilit linsuline, le contrle de la glycmie, la matrise de lhypertension et la dyslipidmie15-19. La perte de poids optimale est de 1 ou 2 kg par mois. Le dficit nergtique doit tre de 500 kcal par jour pour que la perte de poids hebdomadaire soit de 0,45 kg20.

* Les seuils du tour de taille peuvent tre infrieurs dans certaines populations (p. ex. personnes ges et Asiatiques [voir tableau 3]), surtout en prsence du syndrome mtabolique (p. ex. hypertriglycridmie). Laugmentation du tour de taille peut aussi tre un marqueur de risque accru, mme chez les personnes de poids normal.

TRAITEMENT DE LOBSIT
Les objectifs du traitement des personnes diabtiques qui ont un excs de poids ou sont obses consistent rduire la masse adipeuse, atteindre et maintenir long terme un poids sant ou moins lev et prvenir la reprise de poids. Rgle gnrale, les personnes diabtiques obses ont plus

Interventions axes sur le mode de vie Des interventions axes sur le mode de vie sont recommandes pour aider le patient perdre du poids et amliorer son tat de sant et sa qualit de vie20,21. Chez les personnes diabtiques qui ont un excs de poids ou sont obses, latteinte dun poids sant par un mode de vie actif favorise un sentiment gnral de bien-tre et une meilleure sant cardiovasculaire, en plus davoir des bienfaits comme la rduction du risque de maladies cardiovasculaires, de la morbidit, de la mortalit et dautres complications attribuables lobsit22. Les interventions les plus efficaces sont celles qui allient modifications de lalimentation, pratique rgulire dactivit physique plus intense et thrapie comportementale23,25. Ce sont les programmes interdisciplinaires structurs qui ont produit les meilleurs rsultats court et long termes24. Les membres de lquipe soignante doivent assurer un suivi constant pour individualiser les modifications de lalimentation et du programme dactivit physique afin de faciliter la perte de poids. Il peut tre ncessaire dajuster la posologie des antihyperglycmiants mesure quun patient diabtique perd du poids26. Tout rgime amaigrissant doit tre bien quilibr et assez nutritif pour que ltat de sant soit optimal. Rgle gnrale, un apport glucidique dau moins 100 g par jour est ncessaire pour limiter la dgradation des protines et latrophie musculaire et viter de fortes variations du bilan hydrique et la ctose. Les aliments forte teneur en fibres qui prennent plus de temps mastiquer et digrer sont associs

Tableau 3. Seuils du tour de taille selon le groupe ethnique


Groupe ethnique Obsit centrale selon le tour de taille Hommes Europides* Sud-Asiatiques, Chinois, Japonais Sud-Amricains et Centre-Amricains Africains subsahariens 94 cm 90 cm Femmes 80 cm 80 cm

Utiliser les seuils pour les Asiatiques du Sud jusqu lobtention de donnes plus spcifiques Utiliser les seuils pour les Europides jusqu lobtention de donnes plus spcifiques

Population de la Mditerrane orientale Utiliser les seuils pour les Europides jusqu lobtention de donnes plus spcifiques et du Moyen-Orient (Arabes) * Selon les lignes directrices du NCEP-ATP III9a,9b et Sant Canada10, on parle dobsit centrale quand le tour de taille est 102 cm (40 pouces) chez les hommes et 88 cm (35 pouces) chez les femmes.

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

une sensation de satit plus marque. Un apport protique convenable est ncessaire au maintien de la masse maigre de lorganisme et des processus physiologiques essentiels. On doit mettre laccent sur la rduction de lapport en gras saturs et en aliments forte densit nergtique afin dobtenir le dficit nergtique quotidien ncessaire la perte de poids. Les rgimes trs pauvres en calories (< 900 kcal/jour) ne sont pas recommands, sauf sous supervision mdicale. Comme la confusion quant la taille des portions des aliments et boissons27 peut entraner des excs de table, les personnes diabtiques doivent tre conseilles par un ou une dittiste sur la taille convenable des portions et les aliments choisir, soit de prfrence ceux riches en nutriments (c.--d. contenant des grains entiers et des lgumineuses), qui donnent une plus grande sensation de satit et ont une plus faible teneur calorique28.

Thrapie comportementale Deux importantes analyses ont port sur plus de 100 tudes ayant valu les techniques de modification du comportement. Elles ont confirm que ces techniques, en association aux interventions axes sur le mode de vie, pouvaient favoriser la perte de poids29,30. Les membres de lquipe soignante doivent envisager une dmarche structure pour donner des conseils et faire des commentaires sur lactivit physique, les habitudes alimentaires saines et la perte de poids31,34.

Pharmacothrapie Chez les personnes diabtiques ayant un excs de poids, la pharmacothrapie permet non seulement de mieux contrler la glycmie, mais aussi de rduire considrablement les doses des antihyperglycmiants26. La pharmacothrapie est un traitement dappoint acceptable pour la prise en charge de lobsit court et long termes lorsque les modifications du mode de vie nont pas permis datteindre le poids dsir aprs un essai convenable de trois six mois20,35. On peut envisager une pharmacothrapie quand lIMC est de 30,0 kg/m2 ou plus chez une personne qui ne prsente pas de troubles comorbides lis lobsit ni de facteurs de risque ou quand lIMC est de 27,0 kg/m2 ou plus chez une personne qui prsente des troubles comorbides lis lobsit ou des facteurs de risque20. Ladministration dun mdicament anti-obsit peut aussi tre envisage comme appoint la thrapie nutritionnelle, lactivit physique et la modification du comportement pour favoriser une perte de poids de 5 10 % par rapport au poids initial ainsi que le maintien du poids20,35. Deux mdicaments, lorlistat et la sibutramine, ont t approuvs au Canada pour le traitement prolong de lobsit (tableau 4). La pharmacothrapie produit une perte de poids encore plus importante quand elle est associe aux interventions axes sur le mode de vie et la thrapie comportementale. Ces deux mdicaments se sont rvls efficaces chez des personnes obses atteintes de diabte de type 2, ayant amlior le contrle de la glycmie et du mtabo-

Tableau 4. Mdicaments approuvs pour le traitement de lobsit en prsence de diabte de type 2


Classe Inhibiteur des lipases gastro-intestinales Dnomination commune (marque) orlistat (Xenical) Posologie recommande 120 mg tid (pendant chaque repas ou jusqu une heure aprs) Action  Inhibiteur non systmique de la lipase pancratique qui exerce son activit thrapeutique dans lestomac et le tractus gastro-intestinal en inhibant denviron 30 % la digestion et labsorption des graisses alimentaires  Rduit lingestion daliments en accroissant la sensation de satit  Peut accrotre la thermogense  Peu prvenir la baisse de la dpense nergtique aprs la perte de poids Effets indsirables  Ballonnement, douleur et crampes de labdomen Statorrhe Incontinence fcale

Inhibiteur de la recapture sibutramine (Meridia) de la noradrnaline et de la srotonine

10 15 mg une fois par jour (le matin)

Xrostomie  Augmentation de la frquence cardiaque et de la tension artrielle Constipation tourdissements

TRAITEMENT

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lisme et produit des modifications favorables des taux de lipides, de la tension artrielle et de la distribution des tissus adipeux26,36,37. Chez les personnes obses qui prsentent une intolrance au glucose, lorlistat amliore aussi la tolrance au glucose et ralentit la progression vers le diabte de type 238. Les essais cliniques sur les mdicaments anti-obsit ont confirm que la perte de poids tait moindre en prsence quen labsence de diabte14,26. Quand on envisage une pharmacothrapie chez une personne atteinte de diabte de type 2 qui a un excs de poids ou est obse, le choix du mdicament doit tre fond sur le profil de risque cardiovasculaire, les habitudes alimentaires et les maladies concomitantes. Si une personne a des habitudes alimentaires irrgulires, par exemple si elle prend de frquentes collations, la sibutramine peut tre prfrable parce quelle procure une sensation prolonge de satit. Lassociation de lorlistat la sibutramine nest pas recommande en clinique. La sibutramine doit tre vite en prsence de cardiopathie ischmique, dinsuffisance cardiaque congestive ou dautres cardiopathies majeures. Lorlistat doit tre vit en prsence de maladies inflammatoires de lintestin ou dautres maladies chroniques de lintestin. Les autres mdicaments anti-obsit sur le march, comme le dithylpropion et la phentermine, sont des anorexignes effet sympathomimtique et noradrnergique qui ne sont approuvs que pour le traitement de courte dure (quelques semaines). Ils ne sont pas recommands en raison de leur peu defficacit et de leurs effets indsirables frquents. lheure actuelle, un certain nombre de nouvelles molcules qui agissent sur les rcepteurs et les processus mtaboliques pertinents pour le mtabolisme nergtique sont en voie de dveloppement pour le traitement de lobsit. Les plus prometteuses de ces molcules semblent tre les antagonistes des rcepteurs cannabinodes de type 139.

RECOMMANDATIONS
1.  Chez les personnes diabtiques ou risque de diabte qui ont un excs de poids ou sont obses, il faut mettre en uvre un programme global dinterventions axes sur le mode de vie (comprenant un rgime hypocalorique bien quilibr sur le plan nutritionnel, des activits physiques rgulires et des techniques de modification du comportement) et visant latteinte et le maintien dun poids sant [Catgorie D, consensus]. Les membres de lquipe soignante doivent envisager une dmarche structure pour donner des conseils et faire des commentaires sur lactivit physique, les habitudes alimentaires saines et la perte de poids [Catgorie C, niveau 331-34]. 2.  Chez les adultes atteints de diabte de type 2 qui ont un excs de poids ou sont obses, la prescription dun mdicament comme lorlistat [Catgorie A, niveau 1A26] ou la sibutramine [Catgorie B, niveau 237] doit tre envisage en association aux modifications du mode de vie pour permettre la perte de poids et amliorer le contrle de la glycmie. 3.  Chez les adultes qui prsentent une obsit de classe III (IMC 40,0 kg/m2) ou une obsit de classe II (IMC de 35,0 39,9 kg/m2) et des troubles comorbides, la chirurgie bariatrique peut tre envisage quand des interventions axes sur le mode de vie ne permettent pas latteinte des objectifs en matire de perte de poids [Catgorie C, niveau 343].

AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES


Activit physique et diabte, p. S41 Thrapie nutritionnelle, p. S45

SITE WEB CONNEXE


Sant Canada. Lignes directrices pour la classification du poids chez les adultes. Guide de rfrence rapide lintention des professionnels. Adresse : http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/alt_formats/hpfbdgpsa/pdf/nutrition/cg_quick_ref-ldc_rapide_ref-fra.pdf. Site consult le 1er septembre 2008.

Intervention chirurgicale Les candidats aux interventions chirurgicales doivent tre choisis avec soin aprs une valuation par une quipe interdisciplinaire compose dexperts en mdecine, en chirurgie, en psychiatrie et en nutrition. Les interventions chirurgicales sont habituellement rserves aux personnes qui prsentent une obsit de classe III (IMC 40,0 kg/m2) ou une obsit de classe II (IMC de 35,0 39,9 kg/m2) et des troubles comorbides40 et chez qui des interventions convenables axes sur le mode de vie nont pas permis datteindre les objectifs en matire de perte de poids. Dans la plupart des cas, les personnes qui ont subi une intervention chirurgicale doivent tre suivies par un mdecin pendant longtemps, sinon vie. Les meilleures options chirurgicales pour la perte de poids sont la gastroplastie verticale avec cerclage par laparoscopie et le pontage gastrique de Roux-en-Y par laparoscopie41-43.

LIGNES DIRECTRICES SUR LE TRAITEMENT DE LOBSIT AU CANADA


2006 Canadian Clinical Practice Guidelines on the Management and Prevention of Obesity in Adults and Children. Adresse : www.cmaj.ca/cgi/content/full/176/8/ S1/DC1. Site consult le 1er septembre 2008.

RFRENCES
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Lignes directrices de pratique clinique 2008

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TRAITEMENT

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

Aspects psychologiques du diabte


Comit dexperts des Lignes directrices de pratique clinique de lAssociation canadienne du diabte
La version prliminaire de ce chapitre a t rdige par Helen Jones, infirmire, MSc. inf., ducatrice agre en diabte, Peter Hall, PhD, Barry Simon, MD, et Beth Mitchell, PhD.

MESSAGES CLS
P  ratiquement tous les aspects de la prise en charge du diabte et du contrle de la glycmie qui en rsulte sont associs dimportantes exigences comportementales et des facteurs psychosociaux problmatiques. I  l faut rgulirement rechercher les symptmes de dtresse psychologique chez toutes les personnes diabtiques ainsi que chez les membres de leur famille. D  es interventions prventives, telles que participation du patient la prise des dcisions, rtroaction et soutien psychologique, doivent tre incorpores toutes les interventions ducatives relatives aux soins primaires et lautogestion afin de faciliter ladaptation au diabte et de rduire le stress.

diabte est associ une importante dtresse psychologique, laquelle a des rpercussions ngatives sur lautogestion du diabte14. Le diagnostic de diabte peut prcipiter la survenue de troubles psychologiques ou exacerber des troubles prexistants15,16. Comme la qualit de vie est altre par la prsence de troubles psychologiques et de complications mdicales comorbides15,16, le dpistage des troubles psychiatriques possibles, tels que dpression, anxit et troubles de lalimentation, est de toute premire importance.

INTRODUCTION
Pratiquement tous les aspects de la prise en charge du diabte et du contrle de la glycmie qui en rsulte sont associs dimportantes exigences comportementales et des facteurs psychosociaux problmatiques1,2. Les problmes psychologiques lis au diagnostic et/ou aux exigences des soins auto-administrs peuvent tre divers, allant de laltration de la qualit de vie des troubles dpressifs et/ou anxieux cliniquement significatifs.

Dpression Les symptmes de dpression sont plus courants chez les personnes diabtiques que dans la population gnrale15,17,18, un trouble dpressif majeur tant prsent chez environ 15 % dentre elles19. Chez les adultes et les enfants, les troubles dpressifs sont associs de moins bons soins autoadministrs20,21, un plus mauvais contrle de la glycmie, des complications mdicales, une rduction de la qualit de vie et du bien-tre psychologique15,22, une augmentation des problmes familiaux et une hausse du cot des soins de sant23-26. Anxit Selon des donnes rcentes, la prvalence des troubles phobiques25,27 et des troubles anxieux gnraliss3 serait leve chez les personnes atteintes de diabte de type 1. Les troubles anxieux gnraliss semblent tre plus courants chez les personnes diabtiques que dans la population gnrale (14 % et 3 4 %, respectivement)28. Jusqu 40 % des patients prsentent au moins quelques symptmes danxit28 et la crainte de lhypoglycmie29,30 nest pas rare chez les personnes atteintes de diabte. Selon une mta-analyse rcente, la prsence de symptmes danxit cliniquement significatifs chez les personnes atteintes de diabte de type 1 ou de type 2 est associe un pitre contrle de la glycmie29. Troubles de lalimentation Les troubles de lalimentation sont frquents chez les jeunes femmes et les adolescentes atteintes de diabte de type 131,32 et sont associs un mauvais contrle de la glycmie32,33 et une hausse du risque de complications

PROBLMES DADAPTATION
Ladaptation au diabte pose des dfis tant chez les adultes que chez les enfants. Certains enfants et/ou leurs parents ont des problmes dadaptation peu aprs le diagnostic de diabte3,4. Quand ces problmes ne sont pas rsolus au cours de lanne qui suit le diagnostic, il y a un risque de mauvaise adaptation au diabte, dont problmes de respect du rgime alimentaire, pitre contrle de la glycmie et persistance des difficults psychologiques5,6. Le stress (gnral et particulier au diabte)7,8, le manque dinteractions sociales et familiales9,10, les ides fautives sur la nature du diabte11 et les mauvaises capacits dadaptation12,13 peuvent avoir des rpercussions ngatives sur les soins auto-administrs et le contrle de la glycmie. Dans de nombreuses cultures, les adultes atteints de diabte de type 1 ou de type 2 signalent que le diagnostic de

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long terme34. Une mta-analyse dtudes contrles sur les troubles de lalimentation et le diabte a montr que la prvalence de la boulimie tait plus leve chez les filles atteintes de diabte que chez les tmoins en bonne sant35. Dautres tudes ont dmontr que les taux de prvalence des troubles de lalimentation (syndromes complets et infracliniques) taient deux fois plus levs en prsence quen labsence de diabte31,36. Il faut donc procder rgulirement au dpistage des troubles de lalimentation chez les jeunes femmes et les adolescentes atteintes de diabte de type 1 en utilisant le Eating Disorders Inventory (inventaire des troubles alimentaires)37. Lorsquon dcle ou souponne un trouble de lalimentation, il faut orienter la personne vers une quipe mdicale ou un professionnel de la sant mentale qui sy connat en matire de traitement des troubles de lalimentation.

DPISTAGE
Les symptmes de dtresse psychologique et sociale doivent tre rgulirement recherchs chez toutes les personnes diabtiques ainsi que chez les membres de leur famille2,21. Les professionnels de la sant doivent sintresser activement aux facteurs psychologiques en posant des questions ouvertes empathiques mais franches sur le stress, le soutien social, les comportements malsains, les croyances quant au risque de complications, lefficacit du traitement et le degr dentrave du fonctionnement normal38. Chez les personnes diabtiques, il faut procder rgulirement au dpistage de la dpression et de lanxit en posant des questions directes (p. ex. Au cours du dernier mois, vous tes-vous souvent senti abattu, dprim ou dsespr? et Au cours du dernier mois, vous est-il souvent arriv de manquer dintrt pour vos activits ou de tirer peu de plaisir de vos activits?)39 ou en utilisant un questionnaire normalis (p. ex. Inventaire de la dpression de Beck40, Problem Areas in Diabetes scale38, Child Health Questionnaire [CHQ]41, Behaviour Assessment System for Children [BASC]41).

tion du patient la prise de dcisions concernant les soins et lducation sont plus efficaces que les directives pour amliorer ladaptation psychologique du patient au diabte et possiblement prvenir la dtresse psychologique50-52. Si les soins auto-administrs sont sous-optimaux ou sil y a des symptmes psychologiques marqus, il faut envisager les interventions cibles misant sur la TCC ou la thrapie axe sur le comportement familial44,53. Pour contrer ces problmes, il faut faire appel aux services de psychologie offerts par lquipe de soins diabtologiques ou en milieu communautaire. Chez les enfants, une gestion de cas intensive misant sur la psychopdagogie peut tre ncessaire44,53. domicile, la thrapie multisystmique peut permettre de rduire le stress associ au diabte54, amliorer le contrle de la glycmie et rduire le nombre dhospitalisations chez les adolescents qui contrlent mal leur glycmie2,55. On a montr que les antidpresseurs56 et la TCC taient efficaces pour le traitement de la dpression chez les adultes diabtiques57. Comme le risque de prise de poids importante pendant le traitement prolong par un antidpresseur de la famille des inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine pourrait tre plus grand avec la paroxtine58, la sertraline et la fluoxtine pourraient tre prfrables quand on sinquite de la prise de poids. RECOMMANDATIONS
1.  Chez les personnes diabtiques, il faut procder rgulirement au dpistage de la dtresse psychologique infraclinique et des troubles psychiatriques (p. ex. troubles dpressifs et anxieux) en effectuant des entretiens [Catgorie D, consensus] ou en utilisant un questionnaire normalis [Catgorie B, niveau 240]. 2.  Quand un diagnostic de dpression, danxit ou de troubles de lalimentation est pos, il faut adresser le patient un professionnel de la sant mentale qui fait partie de lquipe de soins diabtologiques ou qui exerce en milieu communautaire [Catgorie D, consensus]. Il faut offrir une TCC [Catgorie B, niveau 257] et/ou un traitement par un antidpresseur [Catgorie A, niveau 1A56] aux personnes chez qui une dpression est diagnostique. 3.  Les membres de lquipe multidisciplinaire qui ont les connaissances spcialises voulues doivent utiliser des techniques fondes sur la TCC, telles que la formation sur les stratgies de gestion du stress et les capacits dadaptation [Catgorie A, niveau 1A, pour le diabte de type 243; Catgorie B, niveau 2, pour le diabte de type 147], la thrapie axe sur le comportement familial [Catgorie B, niveau 249,54] et la gestion de cas [Catgorie B, niveau 244,54] pour amliorer le contrle de la glycmie et/ou le devenir psychologique du patient quand les soins auto-administrs et le contrle de la glycmie sont sousoptimaux et/ou en prsence de dtresse psychologique.

INTERVENTIONS
Des interventions prventives doivent tre incorpores toutes les interventions ducatives relatives aux soins primaires et lautogestion pour faciliter ladaptation au diabte et rduire le stress. Les interventions ducatives et psychologiques ont souvent le mme fondement thorique, soit rendre le patient plus rceptif au changement et augmenter son auto-efficacit42,43. Les interventions efficaces chez les enfants et les adultes comprennent le soutien psychosocial, la rtroaction et le renforcement21,44-46, lenseignement de techniques dadaptation47, la thrapie cognitivo-comportementale48 (TCC) et la thrapie axe sur le comportement familial49. On a dmontr que les interventions qui accroissent la participa-

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AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES


Organisation des soins diabtologiques, p. S22 ducation sur lautogestion, p. S27 Le diabte de type 1 chez les enfants et les adolescents, p. S167 Le diabte de type 2 chez les enfants et les adolescents, p. S181

RFRENCES
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47. Fosbury JA, Bosley CM, Ryle A, et al. A trial of cognitive analytic therapy in poorly controlled type 1 patients. Diabetes Care. 1997;20:959-964. 48. Wysocki T, Harris MA, Greco P, et al. Randomized, controlled trial of behavior therapy for families of adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. J Pediatric Psychol. 2000; 25:23-33. 49. Norris SL, Engelgau MM, Narayan KM. Effectiveness of selfmanagement training in type 2 diabetes: a systematic review of randomized controlled trials. Diabetes Care. 2001;24:561-587. 50. Anderson BJ, Brackett J, Ho J, et al. An office-based intervention to maintain parent-adolescent teamwork in diabetes management. Impact on parent involvement, family conflict, and subsequent glycemic control. Diabetes Care. 1999;22:713-721. 51. Greenfield S, Kaplan SH, Ware JE Jr, et al. Patients participation in medical care: effects on blood sugar control and quality of life in diabetes. J Gen Intern Med. 1988;3:448-457. 52. Gage H, Hampson S, Skinner TC, et al. Educational and psychosocial programmes for adolescents with diabetes: approaches, outcomes and cost-effectiveness. Patient Educ Couns. 2004;53:333-346. 53. Ellis DA, Frey MA, Naar-King S, et al. The effects of multisystemic therapy on diabetes stress among adolescents with chronically poorly controlled type 1 diabetes: findings from a randomized, controlled trial. Pediatrics. 2005;16:826-832. 54. Ellis DA, Frey MA, Naar-King S, et al. Use of multisystemic therapy to improve regimen adherence among adolescents with type 1 diabetes in chronic poor metabolic control: a randomized controlled trial. Diabetes Care. 2005;28:1604-1610. 55. Lustman PJ, Freedland KE, Griffith LS, et al. Fluoxetine for depression in diabetes: a randomized double-blind placebocontrolled trial. Diabetes Care. 2000;23:618-623. 56. Lustman PJ, Griffith LS, Freedland KE, et al. Cognitive behavior therapy for depression in type 2 diabetes mellitus. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 1998;129:613-621. 57. Fava M, Judge R, Hoog S, et al. Fluoxetine versus sertraline and paroxetine in major depressive disorders: changes in weight with long term treatment. J Clin Psychiatry. 2000;61:863-867.

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

Immunisation contre la grippe et les infections pneumocoques


Comit dexperts des Lignes directrices de pratique clinique de lAssociation canadienne du diabte
La version prliminaire de ce chapitre a t rdige par Vincent Woo, MD, FRCPC.

MESSAGES CLS
D  es tudes menes auprs de personnes haut risque, entre autres des personnes diabtiques, ont rvl que la vaccination contre la grippe pouvait rduire denviron 40 % le nombre dhospitalisations. C  omme les personnes diabtiques sont au moins aussi sensibles aux infections pneumocoques que dautres personnes prsentant une maladie chronique, la vaccination antipneumococcique est encourage chez elles. O  n recommande de revacciner une fois les personnes de plus de 65 ans si elles ont t vaccines pour la premire fois avant lge de 65 ans et plus de cinq ans auparavant.

que la vaccination contre la grippe avait rduit les taux dhospitalisation des personnes diabtiques en raison dune grippe, dune pneumonie ou dun vnement li au diabte au cours de deux pidmies de grippe dans le comt de Leicestershire (Royaume-Uni)10. Ltude a rvl quil y avait eu une baisse de 79 % du nombre dhospitalisations au cours des deux pidmies chez les personnes diabtiques qui avaient t immunises contre la grippe immdiatement avant le dbut de lpidmie. Au cours dune tude castmoins embote mene aux Pays-Bas, la vaccination a t associe des rductions de 56 % de la frquence de toutes les complications, de 54 % du nombre dhospitalisations et de 58 % du nombre de dcs chez les personnes atteintes de diabte de type 211.

INTRODUCTION
Le risque de morbidit et de mortalit associ la grippe et aux infections pneumocoques est lev chez les personnes diabtiques, surtout celles qui prsentent des complications rnales et cardiaques1. Des tudes menes auprs de personnes haut risque, entre autres des personnes diabtiques, ont rvl que la vaccination contre la grippe pouvait rduire denviron 40 % le nombre dhospitalisations2. Toutefois, peu dessais contrls avec rpartition alatoire ont port spcifiquement sur les avantages de la vaccination contre la grippe et les infections pneumocoques chez les personnes diabtiques1. Les recommandations de pratique clinique pour les personnes diabtiques doivent donc tre dduites de celles pour les personnes trs exposes aux complications associes ces maladies infectieuses3-5.

IMMUNISATION CONTRE LES INFECTIONS PNEUMOCOQUES CHEZ LES ADULTES


De nombreuses tudes ont dmontr que limmunisation rduisait lincidence de la bactrimie pneumococcique dans la population gnrale12-15. Comme il est gnralement reconnu que les personnes diabtiques sont au moins aussi sensibles aux infections pneumocoques que dautres personnes prsentant une maladie chronique1, la vaccination antipneumococcique est encourage chez elles. On recommande de revacciner une fois les personnes de plus de 65 ans si elles ont t vaccines pour la premire fois avant lge de 65 ans et plus de cinq ans auparavant. RECOMMANDATIONS
1.  Les personnes diabtiques doivent tre vaccines contre la grippe chaque anne pour rduire le risque de complications associ aux pidmies de grippe [Catgorie D, consensus]. 2.  Il faut envisager la vaccination antipneumococcique chez les personnes diabtiques [Catgorie D, consensus].

IMMUNISATION CONTRE LA GRIPPE CHEZ LES ADULTES


La majorit des tudes sur limmunisation contre la grippe sappuient sur des observations montrant que pendant les pidmies de grippe, le taux de dcs augmente chez les personnes diabtiques6-9. Une tude cas-tmoins mene auprs de personnes diabtiques a montr que le risque dhospitalisation tait six fois plus lev au cours dune anne o il y avait une pousse de grippe quau cours dune anne o il ny en avait pas9. Une tude cas-tmoins rtrospective a dmontr

SITE WEB CONNEXE


Comit consultatif national de limmunisation. Guide canadien dimmunisation. Septime dition. Ottawa (ON) : Association mdicale canadienne; 2006. Adresse : http:// www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cig-gci/index-fra.php. Site consult le 1er septembre 2008.

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RFRENCES
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Lignes directrices de pratique clinique 2008

Greffe de pancras et dlots de Langerhans


Comit dexperts des Lignes directrices de pratique clinique de lAssociation canadienne du diabte
La version prliminaire de ce chapitre a t rdige par Breay W. Paty, MD, FRCPC, Erin Keely, MD, FRCPC, et Charlotte McDonald, MD, FRCPC.

MESSAGES CLS
L  a greffe de pancras peut produire une insulinoindpendance durable et peut-tre ralentir la progression des complications secondaires du diabte. L  a greffe dlots de Langerhans peut produire une insulino-indpendance passagre et stabiliser la glycmie de faon fiable en prsence dune labilit glycmique. I  l faut soupeser avec soin les risques du traitement immunosuppresseur long terme et les avantages possibles de la greffe de pancras ou dlots de Langerhans chez chaque personne.

INTRODUCTION
Le remplacement des cellules bta comme moyen de restaurer linsulinoscrtion endogne, par une greffe de pancras entier ou dlots de Langerhans, a un certain nombre davantages possibles sur linsulinothrapie standard chez les patients atteints de diabte de type 1, dont lamlioration du contrle de la glycmie et la possibilit dinsulino-indpendance. Toutefois, il faut mettre en balance ces avantages et les risques et effets indsirables de la chirurgie et du traitement immunosuppresseur long terme quelle exige. Malheureusement, faute de donnes provenant dessais contrls avec rpartition alatoire, il est difficile de tirer des conclusions dcisives quant lefficacit de la greffe de pancras ou dlots de Langerhans par rapport celle du traitement mdical intensif du diabte. Certaines recommandations gnrales peuvent toutefois tre nonces pour ce qui est du rle de la greffe de pancras et dlots de Langerhans dans le contexte de lexprience clinique actuelle.

survie non contrls des greffons et des patients diffrent lgrement dun type de greffe lautre2, mais en labsence dimportants essais contrls avec rpartition alatoire, on ne peut dire si ces diffrences sont cliniquement significatives. Des tudes mtaboliques dmontrent quil y a une amlioration marque du contrle de la glycmie et du taux dhmoglobine glycosyle (HbA1c) aprs la russite de la greffe de pancras entier, linsulino-indpendance tant obtenue chez la plupart des transplants et pouvant durer de nombreuses annes3,4. Une rduction de lalbuminurie a t mise en vidence un an aprs la greffe5. De la mme faon, des attnuations des changements histologiques lis la nphropathie diabtique ont t signales de cinq dix ans aprs la greffe6. Des tudes montrent aussi quil y a une attnuation et/ou une stabilisation de la rtinopathie diabtique7 aprs un risque initial daggravation en raison dune baisse rapide de la glycmie8. Les avantages de la greffe de pancras sont moins vidents chez les patients dont la maladie rtinienne est volue 9. On a montr quil y avait une attnuation des neuropathies sensitives et motrices priphriques aprs la greffe de pancras10,11. Les attnuations de la neuropathie autonome sont moins constantes et peuvent exiger plus de temps12,13. De plus en plus de donnes portent croire que la greffe de pancras amliore la fonction cardiovasculaire14 et peut rduire le risque dvnements cardiaques15. Toutefois, ces donnes proviennent en gnral de petites tudes sans rpartition alatoire. On ne sait toujours pas avec certitude si la greffe de pancras rduit les taux de mortalit globale16. Enfin, la qualit de vie lie au diabte semble samliorer aprs une greffe de pancras, bien que la qualit de vie globale puisse ne pas changer17.

GREFFE DE PANCRAS ENTIER


La greffe de pancras a beaucoup volu des points de vue de la technique chirurgicale et de limmunosuppression depuis son avnement dans les annes soixante1. La plupart du temps, on la caractrise en fonction de la prsence ou de labsence de greffe de rein et du moment des deux greffes : greffe simultane pancras-rein (GSPR), greffe pancratique aprs greffe rnale (GPAGR) ou greffe pancratique isole (GPI), sans greffe rnale. lchelle mondiale, les taux de

GREFFE DLOTS DE LANGERHANS


La greffe dlots de Langerhans est une intervention moins effractive que la greffe de pancras. Elle comporte la perfusion dans la veine porte du foie dlots de Langerhans provenant de pancras de cadavres18. Contrairement aux personnes recevant une greffe de pancras, la plupart de celles qui reoivent une greffe dlots de Langerhans doivent recevoir au moins deux perfusions dlots de Langerhans pour devenir insulino-indpendantes, bien que dans cer-

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tains centres, la greffe dlots de Langerhans provenant dun seul donneur ait rcemment russi court terme19. Dans les centres o on a le plus dexprience de lintervention, environ 80 % des sujets sont insulino-indpendants aprs un an, mais seulement environ 10 % aprs cinq ans20-22. Dans les centres o on sy connat moins en matire de greffe dlots de Langerhans, la proportion des sujets insulino-indpendants peut tre infrieure23,24. Chez la plupart des transplants, il y a toujours une certaine insulinoscrtion, mme aprs la perte de linsulino-indpendance. Toutefois, il y a trs peu de donnes sur la fonction des lots de Langerhans greffs aprs cinq ans. La plupart des tudes publies ont port sur la greffe dlots de Langerhans sans greffe de rein (greffe isole dlots de Langerhans [GIIL]). Certaines donnes portent croire que la greffe dlots de Langerhans en mme temps que la greffe rnale (greffe simultane lots-rein [GSIR]) ou aprs la greffe rnale (greffe dlots aprs greffe rnale [GIAGR]) pourrait donner des rsultats comparables25,26. Le principal avantage de la greffe dlots de Langerhans est la stabilisation du contrle de la glycmie chez les personnes qui prsentent une grande labilit glycmique ou une non-perception de lhypoglycmie. Cet avantage est manifeste et soutenu chez la plupart des transplants, mme sils ne sont pas insulino-indpendants27,28. Les effets de la greffe dlots de Langerhans sur les complications du diabte demeurent incertains. La fonction rnale semble se dtriorer aprs une GIIL chez les patients dont le dysfonctionnement rnal prexistant est marqu, mais limportance de la dtrioration peut varier29,30. Cest pourquoi la prudence est de rigueur en prsence dun dysfonctionnement rnal prexistant. Certaines donnes portent croire que chez les receveurs dune GIAGR, il y a une amlioration des fonctions endothliale et cardiovasculaire par rapport aux receveurs de greffe rnale31,32. Les taux de survie du greffon rnal semblent aussi tre meilleurs chez les patients qui reoivent en mme temps une greffe dlots de Langerhans33. Les effets de la greffe dlots de Langerhans sur la rtinopathie et la neuropathie diabtiques demeurent incertains. La qualit de vie semble dabord samliorer aprs la greffe dlots de Langerhans, surtout parce que la crainte de lhypoglycmie est apaise, mais elle baisse avec la perte de linsulinoindpendance34,35.

tion de la vsicule biliaire et une lvation passagre des enzymes hpatiques peuvent survenir37. La greffe de pancras et la greffe dlots de Langerhans exigent toutes deux une immunosuppression long terme, laquelle est associe de nombreux risques et effets secondaires, dont risque accru dinfection et de tumeur maligne, nphrotoxicit, diarrhe et ulcres buccaux (en cas de greffe dlots de Langerhans). Il faut soupeser avec soin ces risques et les avantages possibles de la greffe chez chaque personne. RECOMMANDATIONS
1.  Chez les personnes atteintes de diabte de type 1 et dinsuffisance rnale terminale qui subissent ou ont subi avec succs une greffe de rein, une greffe de pancras doit tre envisage [Catgorie D, consensus]. 2.  Chez les personnes atteintes de diabte de type 1 dont la fonction rnale est prserve mais chez qui il y a une instabilit mtabolique persistante caractrise par une grande labilit glycmique et/ou une non-perception marque de lhypoglycmie malgr tous les efforts possibles doptimisation du contrle de la glycmie, une greffe de pancras [Catgorie D, niveau 44] ou dlots de Langerhans [Catgorie D, niveau 421] peut tre envisage.

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RISQUES DE LA GREFFE DE PANCRAS ET DLOTS DE LANGERHANS


La greffe de pancras comporte des risques priopratoires considrables, dont pancratite du greffon, abcs pripancratique, fuite du moignon duodnal, thrombose veineuse ou artrielle et conversion du drainage vsical en drainage entrique36. La greffe dlots de Langerhans comporte moins de risques, mais une hmorragie intrapritonale, une thrombose partielle de la veine porte, une perfora-

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Mdecine douce et prise en charge du diabte


Comit dexperts des Lignes directrices de pratique clinique de lAssociation canadienne du diabte
La version prliminaire de ce chapitre a t rdige Jeannette Goguen, MD, MEd, FRCPC.

MESSAGES CLS
J  usqu 30 % des patients diabtiques utilisent des produits de mdecine douce dans diverses indications. C  omme la plupart des tudes sur les produits de mdecine douce ont t menes auprs de petits groupes de patients et taient de courte dure, il se peut quelles naient pas rvl certains effets secondaires nuisibles. C  ertains produits de mdecine douce couramment utiliss pour des troubles autres que le diabte peuvent avoir des effets secondaires et tre associs des interactions mdicamenteuses.

INTRODUCTION
La mdecine douce a t dfinie comme une mdecine qui ne se conforme pas aux normes du corps mdical, dont lenseignement est peu rpandu dans les coles de mdecine nord-amricaines et qui nest pas exerce dans les hpitaux nord-amricains1. Elle est fonde sur lutilisation de plantes mdicinales ainsi que de complments alimentaires, dont minraux, vitamines et autres micronutriments. Quand une plante mdicinale est utilise en mdecine traditionnelle (p. ex. chinoise, tibtaine ou ayurvdique), cest souvent en association des interventions comme lacuponcture et le yoga et diverses autres plantes mdicinales.

PRISE EN CHARGE
Il est question des produits de mdecine douce pour la prise en charge du diabte dans les prsentes lignes directrices parce quelle met profit de nouveaux produits thrapeutiques possibles et parce que des tudes donnent penser que jusqu 30 % des patients diabtiques utilisent des produits de mdecine douce dans diverses indications2, ce qui peut entraner des effets secondaires, des interactions mdicamenteuses et une hausse des cots pour le patient. Au cours dune tude canadienne dont la majorit des sujets taient de race blanche, loligolment le plus souvent utilis pour le contrle de la glycmie a t le chrome (6 %), suivi du magnsium (2,2 %) et du vanadium (1 %)2. Lutilisation de plantes mdicinales tait rare. Plusieurs problmes particuliers la mdecine douce

ont des rpercussions sur lvaluation des donnes sur son utilisation : les essais sont en gnral de courte dure et sont mens auprs de petits groupes de sujets et dans des populations uniques qui peuvent ne pas tre gnralisables3; les publications sont souvent difficiles obtenir, seulement 10 % dentre elles figurant dans la base de donnes MEDLINE4; et les produits de mdecine douce ne sont ni normaliss ni purs, tant par exemple parfois contamins par des mdicaments ordinaires et des composs toxiques5. On a montr que les plantes suivantes amlioraient le contrle de la glycmie chez les adultes atteints de diabte de type 2 : Aloe vera6,7, Ipomoea batatas (caiapo)8, Coccinia indica9, Ganoderma lucidum10, Gymnema sylvestre11, Ocimum tenuiflorum (basilic sacr ou tulsi)12, Salacia reticulata13, pinitol14, touchi15 et Pterocarpus marsupium16. Toutefois, comme toutes les tudes taient petites et de courte dure, il est trop tt pour recommander lutilisation de ces plantes. On a montr que les plantes suivantes taient inefficaces pour lamlioration du contrle de la glycmie chez les adultes atteints de diabte de type 2 : Syzgium cumini17, Tinospora crispa18, corce de pin maritime franais19, ail20 et phytoestrognes du soya21. On a dmontr que les complments alimentaires suivants taient inefficaces : coenzyme Q1022 et vitamine E23-26. Le sulfate de glucosamine, utilis pour le traitement de larthrose, est sans effet sur le contrle de la glycmie27. Les donnes sur lefficacit des plantes suivantes pour le contrle de la glycmie chez les adultes atteints de diabte de type 2 sont contradictoires : Cinnamomum cassia (cannelle de Chine)28-31, Momordica charantia (melon amer)32,33, Trigonella foenum-graecum (fenugrec)34,35 et ginseng36,37. Les donnes sur les complments alimentaires suivants sont contradictoires : chrome38-46, vanadium47, magnsium48-52, acide lipoque53, vitamine C52,54 et carnitine55,56. Des tudes ont t menes pour examiner les associations de plantes quutilisent les mdecins traditionnels. Ces tudes ont notamment port sur des remdes traditionnels tibtains57, des plantes chinoises58,59 et un extrait pancratique utilis en mdecine ayurvdique60. Linterprtation des rsultats de ces tudes est difficile en raison de problmes mthodologiques.

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COMPLICATIONS
Il est important de tenir compte des effets nfastes possibles des produits de mdecine douce. Comme la plupart des tudes sur les produits de mdecine douce ont t menes auprs de petits groupes de patients et taient de courte dure, il se peut quelles naient pas rvl certains effets secondaires nuisibles. Lutilisation de Tinospora crispa a t associe des hausses marques des enzymes hpatiques chez deux patients et doit tre vite18. Les produits de mdecine douce ne doivent pas tre pris pendant la grossesse, car certains sont des abortifs (p. ex. Momordica charantia)61. Des cas dhypoglycmie grave ont en outre t associs lutilisation du melon amer chez des enfants61. Les impurets que contiennent les substances sont une autre source de proccupations. Plusieurs publications font tat de la contamination par des mdicaments ordinaires et des mtaux lourds5. Certains produits de mdecine douce couramment utiliss pour des troubles autres que le diabte peuvent avoir des effets secondaires et tre associs des interactions mdicamenteuses. Les produits qui ont t associs une hausse de la tension artrielle comprennent les suivants : ginseng, rglisse, yohimbine et yerba mate. Il est important de connatre les interactions mdicamenteuses suivantes : le millepertuis commun (Hypericum perforatum) (utilis contre la dpression) est un inducteur de lisoenzyme CYP3A4 et peut rduire les concentrations des statines limines par ce mcanisme; le ginkgo (utilis contre la maladie dAlzheimer et la claudication intermittente) rduit lagrgation plaquettaire et peut potentialiser leffet dautres mdicaments qui influent sur les saignements; lherbe aux puces peut retarder labsorption de certains mdicaments et minraux. Pour en savoir davantage sur le rle de la mdecine douce dans la prise en charge du diabte, voir lanalyse de Yeh et ses collaborateurs62. RECOMMANDATIONS
1.  lheure actuelle, les produits de mdecine douce ne sont pas recommands pour le contrle de la glycmie chez les personnes diabtiques, car il ny a pas assez de donnes sur leur innocuit et leur efficacit [Catgorie D, consensus]. 2.  Il faut toujours demander aux personnes diabtiques si elles utilisent des produits de mdecine douce [Catgorie D, consensus].

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

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Comment dterminer si le risque dvnements coronariens est lev


Comit dexperts des Lignes directrices de pratique clinique de lAssociation canadienne du diabte
La version prliminaire de ce chapitre a t rdige par David Fitchett, MD, FRCPC, Lawrence A. Leiter, MD, FRCPC, FACP, et Guy Tremblay, MD, FRCPC.

Co mp l ications et troubles comorbides

MESSAGES CLS
L  a prvalence de la coronaropathie est environ deux trois fois plus leve en prsence quen labsence de diabte. Chez les personnes diabtiques, la coronaropathie survient de 10 12 ans plus tt que chez les personnes non diabtiques. Chez les personnes diabtiques, les issues court et long terme des vnements coronariens aigus sont considrablement plus nfastes que chez les personnes non diabtiques. E  n prsence de diabte, il faut considrer que le risque dvnements coronariens 10 ans est lev chez les hommes de 45 ans et plus et les femmes de 50 ans et plus. Chez les hommes diabtiques de moins de 45 ans et les femmes diabtiques de moins de 50 ans, le risque de coronaropathie peut tre valu partir des facteurs de risque de coronaropathie (tant classiques que lis au diabte). Q  uand on value le besoin de mesures pharmacologiques pour rduire le risque chez une personne diabtique plus jeune, il est important de tenir compte du risque vie de coronaropathie chez elle.

coronaropathie avre, soit un risque 10 ans de dcs dorigine cardiaque ou dinfarctus du myocarde (IM) non mortel den moyenne 20 %7,8. Bien quune forte proportion des personnes diabtiques soit haut risque de coronaropathie9 pendant une priode de 10 ans, on sait que chez certaines, le risque nest pas quivalent celui auquel sont exposes les personnes qui prsentent une coronaropathie avre10,11. Les dfinitions de haut risque donnes ici sont celles utilises dans les prsentes lignes directrices pour le traitement de la dyslipidmie et le traitement par un inhibiteur de lECA ou un ARA et par lAAS.

FACTEURS DE RISQUE
Lge est le prdicteur global le plus puissant du risque de coronaropathie. Dans la population gnrale, le risque dvnements coronariens 10 ans atteint 20 % 60 ans chez un homme moyen et 65 ans chez une femme moyenne. Le risque associ au diabte quivaut vieillir denviron 15 ans, le passage de la catgorie de risque intermdiaire la catgorie de risque lev survenant lge de 47,9 ans chez les hommes et prs de sept ans plus tard, soit 54,3 ans, chez les femmes2. On recommande donc de considrer comme haut risque les hommes diabtiques de 45 ans et plus et les femmes diabtiques de 50 ans et plus. Chez les hommes diabtiques de moins de 45 ans et les femmes diabtiques de moins de 50 ans, le risque de coronaropathie peut tre valu partir des facteurs de risque de coronaropathie (tant classiques que lis au diabte). Les facteurs de risque classiques de coronaropathie, tels que le tabagisme, lhypertension et lhyperlipidmie (taux lev de cholestrol des lipoprotines de basse densit [C-LDL] et faible taux de cholestrol des lipoprotines de haute densit), accroissent le risque associ au diabte seul12. Les facteurs de risque lis au diabte, tels que diabte remontant plus de 15 ans13 et hyperglycmie (selon les taux dhmoglobine glycosyle [HbA1c]14), ainsi que la prsence dune microangiopathie (micro- ou macroalbuminurie15, altration de la fonction rnale16 ou rtinopathie17) et de caractristiques du syndrome mtabolique18, augmentent le risque dvnements coronariens prcoces. Le diabte de type 1 est un facteur de risque indpendant

INTRODUCTION
La prvalence de la coronaropathie est environ deux trois fois plus leve en prsence quen labsence de diabte1-3. Les vnements coronariens et crbrovasculaires sont responsables de plus de 75 % des dcs chez les personnes diabtiques et sont 40 fois plus susceptibles de survenir que les consquences graves de la microangiopathie, telles que linsuffisance rnale terminale4. Chez les personnes diabtiques, les issues court et long terme des vnements coronariens aigus sont considrablement plus nfastes que chez les personnes non diabtiques5,6. Chez les personnes haut risque de morbidit et de mortalit cardiovasculaires, il faut administrer des mdicaments pour la protection vasculaire, tels quune statine et un inhibiteur de lenzyme de conversion de langiotensine (ECA) ou un antagoniste des rcepteurs de langiotensine II (ARA) et lacide actylsalicylique (AAS). Le seuil de haut risque pour le traitement de la dyslipidmie dans la population gnrale est dfini comme le risque dvnements coronariens objectifs chez les personnes qui prsentent une

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

de coronaropathie prcoce et de mortalit chez les jeunes adultes (de 20 39 ans)19. La prsence de la coronaropathie chez les personnes atteintes de diabte de type 1 est lie lge, lanciennet du diabte, la prsence dune rtinopathie et des taux levs dHbA1c et dexcrtion dalbumine, ainsi quaux facteurs de risque classiques de coronaropathie, tels que taux levs de cholestrol total et de C-LDL, tabagisme et excs de poids20. Une rcente tude21 a montr que dans tous les groupes dge, il y avait au moins un facteur de risque cardiovasculaire chez la majorit des personnes atteintes de diabte de type 1. Mme si le risque court terme dvnement coronarien est faible chez une personne atteinte de diabte de type 1 (parce quelle est plus jeune et que le diabte est moins ancien), le risque long terme est trs lev. Faute de donnes fermes sur le risque, on considre comme haut risque les personnes de plus de 30 ans dont le diabte remonte plus de 15 ans. La maladie vasculaire infraclinique est courante chez les personnes diabtiques22, et si on dcle une maladie passe inaperue jusque-l, le sujet est immdiatement considr comme haut risque dvnements coronariens. Des antcdents de gne thoracique, de dyspne inexplique, de douleur des jambes leffort23 ou de dysfonction rectile24-26 peuvent tmoigner dune coronaropathie ou dune maladie artrielle priphrique. La prsence dun souffle carotidien ou fmoral ou dun indice cheville-bras faible27 voque une maladie vasculaire, et une chographie B associe un Doppler puls doit tre envisage pour dterminer si une maladie athrosclreuse est prsente. La mesure de lpaisseur de lintima carotidienne28, ltude de la calcification coronarienne29-31 et la recherche de lischmie myocardique silencieuse32 sont des examens qui peuvent aussi tre envisags chez une personne risque, mais leur rle pour le dpistage de routine visant la stratification du risque chez les personnes diabtiques plus jeunes nest pas encore tabli.

GESTION DU RISQUE EN LABSENCE DE CORONAROPATHIE CHEZ UNE PERSONNE DIABTIQUE


Les stratgies de rduction du risque dvnements cardiovasculaires par la mise en route dun traitement pharmacologique pour la protection vasculaire pourraient comprendre les suivantes : 1) une stratgie fonde sur la sant de la population comportant le traitement de tous les patients diabtiques; 2) une stratgie fonde sur le risque initial et selon laquelle seuls les patients chez qui le risque est modr ou lev sont traits; 3) une stratgie fonde sur un facteur de risque donn selon laquelle seuls les patients RECOMMANDATIONS
1.  Il faut priodiquement valuer le risque de coronaropathie chez les personnes diabtiques en tenant compte des facteurs suivants [Catgorie D, consensus] :  antcdents cardiovasculaires (dyspne, gne thoracique)  mode de vie (tabagisme, sdentarit, mauvaises habitudes alimentaires) dure du diabte antcdents sexuels obsit abdominale bilan lipidique tension artrielle pouls faibles ou souffles contrle de la glycmie prsence de rtinopathie  taux de filtration glomrulaire estim et rapport albuminurie:cratininurie dtermin partir dun chantillon durine alatoire  lectrocardiogrammes priodiques au besoin (voir Dpistage de la coronaropathie, p. S107) 2.  Les personnes diabtiques suivantes doivent tre considres haut risque dvnements coronariens :  hommes de 45 ans et plus et femmes de 50 ans et plus [Catgorie B, niveau 22]  hommes de moins de 45 ans et femmes de moins de 50 ans chez qui au moins un des facteurs suivants est prsent [Catgorie D, consensus] :  macroangiopathie (p. ex. infarctus ou ischmie myocardique silencieux, signes de maladie artrielle priphrique, de maladie carotidienne ou de maladie crbrovasculaire)  microangiopathie (surtout nphropathie et rtinopathie)  multiples autres facteurs de risque, surtout en prsence dantcdents familiaux de coronaropathie ou de maladie crbrovasculaire prcoce  valeur extrme pour un facteur de risque donn (p. ex. C-LDL > 5,0 mmol/L, TA systolique > 180 mm Hg)  diabte remontant plus de 15 ans chez une personne de plus de 30 ans.

TABLEAUX DE RISQUE
Les tableaux de risque et les quations comme celle de ltude UKPDS permettent le calcul du risque global absolu dun vnement coronarien ou cardiovasculaire chez une personne atteinte de diabte de type 2 qui na pas dantcdents dIM ni daccident vasculaire crbral 33. lavenir, le moteur de calcul du risque de ltude SCORE34 pourrait aider les cliniciens dterminer le risque vasculaire absolu dans une population canadienne. Les autres tableaux de risque disponibles, comme celui de ltude PROCAM35, le modle desprance de vie cardiovasculaire ( CV Life Expectancy Model)36 et le tableau de la Strong Heart Study37, comportent des limites qui peuvent rduire lexactitude de la prvision des issues, surtout chez des personnes diabtiques plus jeunes.

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dont le taux de C-LDL dpasse un certain seuil sont traits; et 4) une stratgie fonde sur un ge limite selon laquelle seuls les patients qui ont plus que lge du passage de la catgorie de risque intermdiaire la catgorie de risque lev sont traits (combinaison des stratgies 1 et 2). Une analyse de ces quatre stratgies38 a rvl que la quatrime, soit celle fonde sur un ge limite, tait un bon compromis entre grande efficacit et grande efficience pour la rduction du risque dvnements cardiovasculaires. Lge du passage de la catgorie de risque intermdiaire la catgorie de risque lev, soit 47,9 ans chez les hommes et 54,3 ans chez les femmes, est bas sur des donnes canadiennes2 et constitue lassise des recommandations pour la protection vasculaire.

AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES


Dpistage de la coronaropathie, p. S107 Protection vasculaire chez les personnes diabtiques, p. S111 Dyslipidmie, p. S117 Traitement de lhypertension, p. S126 Prise en charge des syndromes coronariens aigus, p. S131 Traitement du diabte chez les insuffisants cardiaques, p. S135

RFRENCES
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Co mp l ications et troubles comorbides

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

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Dpistage de la coronaropathie
Comit dexperts des Lignes directrices de pratique clinique de lAssociation canadienne du diabte
La version prliminaire de ce chapitre a t rdige par Paul Poirier, MD, PhD, FRCPC, FACC, FAHA.

Co mp l ications et troubles comorbides

MESSAGES CLS
U  ne cardiopathie est plus susceptible de survenir, et plus tt dans la vie, chez les personnes diabtiques (surtout les femmes) que chez les personnes non diabtiques. Malheureusement, dans une forte proportion des cas, il ny a pas de symptmes avant un infarctus du myocarde (IM) mortel ou non. Il est donc souhaitable de reconnatre les patients trs exposs aux vnements vasculaires, en particulier ceux qui prsentent une coronaropathie grave avre. C  hez les personnes trs exposes la coronaropathie (en raison de lge, du sexe, dune douleur thoracique, dantcdents dIM et de plusieurs autres facteurs de risque), lpreuve deffort est utile pour lvaluation du pronostic. L  a capacit deffort est souvent rduite chez les personnes diabtiques en raison de la forte prvalence de lobsit, de la sdentarit, de la neuropathie priphrique (tant sensitive que motrice) et de la maladie vasculaire. Quand une personne ne peut faire une preuve deffort, une chocardiographie sous stimulation pharmacologique ou une scintigraphie de perfusion leffort peut tre ncessaire.

INTRODUCTION
La cardiopathie est la cause du dcs de la majorit (65 80 %) des personnes diabtiques1,2. Une cardiopathie est plus susceptible de survenir, et plus tt dans la vie, chez les personnes diabtiques (surtout les femmes) que chez les personnes non diabtiques. Dans une forte proportion des cas, le dcs nest prcd daucun signe ni symptme de maladie cardiovasculaire. De plus, chez les personnes diabtiques, la prvalence de lischmie myocardique silencieuse est leve et prs dun tiers des infarctus du myocarde (IM) surviennent en labsence de symptmes dIM reconnus ou typiques (IM silencieux)3. Le dpistage prcoce de la coronaropathie permet de prolonger lesprance de vie et damliorer la qualit de vie en prvenant lIM et linsuffisance cardiaque.

PREUVE DEFFORT
Lpreuve deffort est utile chez les patients trs exposs la coronaropathie pour lvaluation du pronostic et la

reconnaissance des personnes chez qui la revascularisation des artres coronaires pourrait tre utile pour amliorer la survie long terme. Aucune constatation clinique na de plus grande valeur prdictive pour la coronaropathie chez une personne diabtique ou non que les antcdents de douleur ou de gne thoracique, mais une proportion considrable (20 50 %) des personnes diabtiques nont pas de tels antcdents4-10. Des facteurs cliniques tels que dyspne deffort, anomalies lectrocardiographiques (ECG) au repos ou multiples facteurs de risque dathrosclrose peuvent aussi tmoigner de la prsence dune coronaropathie. La reconnaissance de ces caractristiques revt une importance clinique, car lissue des vnements coronariens est plus dfavorable chez les personnes diabtiques quand lessoufflement est le principal symptme4. La prsence de facteurs de risque de coronaropathie et danomalies de lECG de repos chez les patients diabtiques tmoigne dun risque lev de coronaropathie importante et de rsultats anormaux de lECG deffort ou de la scintigraphie de perfusion leffort11. En outre, il faut effectuer un ECG de repos au moment du diagnostic de diabte pour pouvoir y comparer les ECG venir. Quand on considre quun patient est trs expos la coronaropathie, un nouvel ECG de repos peut mettre en vidence des changements rsultant dun IM silencieux et mener un diagnostic plus rapide dune coronaropathie critique. Il semblerait que le dpistage et le traitement prcoces de la coronaropathie chez les personnes diabtiques qui prsentent une ischmie silencieuse soient avantageux et amliorent la survie long terme7,12. LECG deffort met en vidence une maladie coronarienne tritronculaire chez de 13 15 % des personnes chez qui lpreuve deffort rvle des anomalies10,13 et mne une angiographie avec revascularisation chez de 1 3 % des personnes qui ne prsentant pas de symptmes10,13-15. Ltude DIAD ( Definition of Ischemia in Asymptomatic Diabetes)11 examine de faon prospective sil est utile deffectuer systmatiquement une scintigraphie de perfusion myocardique ladnosine leffort pour prvenir les vnements coronariens chez les patients de 55 ans et plus qui sont atteints de diabte de type 2 et qui ne prsentent pas de symptmes. Ltude initiale a mis en vidence des dfauts de perfusion ou des anomalies ECG produites par leffort

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

chez 22 % des patients et dimportants dfauts chez 6 % des patients. Au cours de cette tude, la prsence de multiples facteurs de risque de coronaropathie ntait pas prdictive dun dpistage positif de la coronaropathie. Toutefois, selon une tude pilote avec rpartition alatoire, lutilisation de lpreuve deffort pour le dpistage de la coronaropathie chez les sujets diabtiques ne prsentant pas de symptmes rduirait de faon significative la frquence des dcs dorigine cardiaque et des IM16. Des tudes plus importantes et ayant la puissance voulue devront tre menes pour confirmer le bien-fond de ce rsultat provocateur avant que la pratique clinique soit modifie. Il ne faut cependant pas oublier que les objectifs du dpistage prcoce de la coronaropathie sont de prolonger lesprance de vie et damliorer la qualit de vie par la prvention de lIM et de linsuffisance cardiaque. Lpreuve deffort initiale doit tre choisie en fonction dune valuation de lECG de repos, de la capacit deffort du sujet ainsi que des comptences du personnel et du matriel dont il dispose. Les anomalies ECG qui limitent lexactitude diagnostique dun ECG deffort comprennent les suivantes : sous-dcalage du segment ST ( 1 mm) au repos, bloc de branche gauche ou bloc de branche droite, anomalie de la conduction intraventriculaire avec une dure du complexe QRS de plus de 120 ms, rythme ventriculaire lectroentran et pr-excitation ventriculaire. Quand lECG de repos rvle ces anomalies, il faut faire une preuve deffort en utilisant une mthode dimagerie comme la scintigraphie de perfusion myocardique ou lchocardiographie. Le marqueur pronostique le plus puissant et le plus fiable cern au cours de lECG deffort est la capacit deffort maximale du sujet4. Bien que la capacit deffort soit rduite chez les personnes diabtiques17,18, elle a quand mme son importance pronostique4. Les personnes les plus exposes lischmie silencieuse sont les personnes diabtiques ges (ge moyen de 65 ans) dont le cholestrol total et la protinurie sont levs4. On a montr quun ECG qui rvle des anomalies du segment ST-T au repos tait le meilleur prdicteur de lischmie silencieuse (rapport des cotes [RC] : 9,27; IC de 95 % : 4,44 19,38) et le seul prdicteur significatif dischmie silencieuse chez les femmes14. La pertinence des anomalies du segment ST-T comme facteur prdictif de lischmie silencieuse dmontre limportance de lECG de repos chez la plupart des personnes atteintes de diabte de type 2. En effet, un ECG anormal peut indiquer que dautres examens doivent tre faits et mener au diagnostic et au traitement prcoces de la coronaropathie14. Un ECG deffort anormal est associ un taux annuel dvnements coronariens de 2,1 %, par rapport 0,97 % chez les sujets dont lECG deffort est normal15. Chez les personnes diabtiques, une ischmie myocardique (silencieuse ou symptomatique) dcele au cours dune preuve deffort est associe une rduction de lesprance de vie par rapport aux personnes

non diabtiques7. LIM silencieux est courant (40 %) chez les personnes ges atteintes de diabte de type 2 qui ne prsentent pas de symptmes, mais est encore plus courant (65 %) quand une microalbuminurie est aussi prsente chez une personne diabtique19. Chez les personnes diabtiques atteintes dischmie silencieuse, lincidence annuelle des vnements coronariens est de 6,2 % (survenue dune angine de poitrine dans 50 % des cas et dcs dorigine cardiaque ou IM dans le reste des cas)20. Ainsi, lIM silencieux annonce non seulement lischmie symptomatique, mais aussi des vnements pouvant tre mortels. Un essai avec rpartition alatoire men auprs de patients atteints dischmie silencieuse (dont la majorit ne souffrait pas de diabte) a en outre montr que le traitement mdicamenteux antiischmique long terme (suivi denviron 11 ans) rduisait la frquence des vnements cardiaques (dcs dorigine cardiaque, IM non mortel, syndrome coronarien aigu ou revascularisation) et prservait la fraction djection21. La capacit deffort est souvent rduite chez les personnes diabtiques en raison de la forte prvalence de lobsit, de la sdentarit, de la neuropathie priphrique (tant sensitive que motrice) et de la maladie vasculaire. Le pronostic est plus sombre chez les personnes qui ne peuvent fournir un effort suffisant pendant une preuve deffort que chez celles qui peuvent le faire, indpendamment de la raison de lincapacit. La scintigraphie de perfusion donne aussi dimportantes donnes pronostiques. La scintigraphie de perfusion myocardique a une valeur prdictive semblable en prsence et en labsence de diabte pour ce qui est du dcs dorigine cardiaque et de lIM non mortel22. Quand une personne ne peut faire un ECG deffort, il faut faire une chocardiographie sous stimulation pharmacologique en utilisant le dipyridamole, ladnosine ou la dobutamine. Lchocardiographie deffort et la scintigraphie de perfusion leffort ont une utilit semblable pour ce qui est des vnements cardiaques dans la population gnrale23, mais il ny a pas de donnes comparatives chez les personnes diabtiques. Une mta-analyse sur la scintigraphie de perfusion a rvl quun rsultat anormal tait prdictif dvnements coronariens, tant en prsence quen labsence de diabte. Toutefois, le taux dvnements cardiaques tait significativement plus lev chez les personnes diabtiques que chez les personnes non diabtiques22. Le choix de la technique dimagerie qui convient le mieux pour dceler lIM dclench par leffort dpend des comptences du personnel et du matriel dont il dispose. On ne sait pas pour linstant si les plus rcentes techniques pour le diagnostic de la coronaropathie, telles que langiographie par tomodensitomtrie, la dtermination du score calcique coronaire et limagerie par rsonance magntique cardiaque, sont utiles pour orienter les dcisions relatives la prise en charge des patients atteints de diabte de type 224.

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RECOMMANDATIONS
1.  Chez les personnes suivantes, outre une valuation du risque de coronaropathie, il faut effectuer un ECG de repos au dpart [Catgorie D, consensus] : toutes les personnes de plus de 40 ans  toutes les personnes dont le diabte remonte plus de 15 ans  toutes les personnes (quel que soit leur ge) qui prsentent une hypertension ou une protinurie ou chez qui les pouls sont faibles ou il y a des souffles vasculaires. Il faut refaire un ECG de repos tous les deux ans chez les personnes trs exposes aux vnements cardiovasculaires [Catgorie D, consensus]. 2.  Il faut rechercher la coronaropathie chez les personnes diabtiques en effectuant dabord une preuve deffort [Catgorie D, consensus] quand les facteurs suivants sont prsents :  symptmes cardiaques typiques ou atypiques (p. ex. dyspne inexplique, douleur thoracique) [Catgorie C, niveau 34]  anomalies ECG au repos (p. ex. ondes Q) [Catgorie D, consensus]  maladie artrielle priphrique (indice cheville-bras anormal) [Catgorie D, niveau 49] souffles carotidiens [Catgorie D, consensus]  accident ischmique transitoire [Catgorie D, consensus] AVC [Catgorie D, consensus]. 3.  Il faut effectuer une chocardiographie sous stimulation pharmacologique ou une scintigraphie de perfusion leffort chez les personnes diabtiques quand un ECG deffort ne peut tre effectu en raison danomalies ECG au repos (p. ex. bloc de branche gauche ou anomalies du segment ST-T) [Catgorie D, consensus]. De plus, les personnes chez qui une preuve deffort doit tre effectue et qui ne peuvent faire dexercice doivent subir une chocardiographie sous stimulation pharmacologique ou une scintigraphie de perfusion leffort [Catgorie C, niveau 322]. 4.  Les personnes diabtiques chez qui une preuve deffort de faible intensit (< 5 quivalents mtaboliques [MET]) produit une ischmie doivent tre adresses un cardiologue [Catgorie D, consensus].

RFRENCES
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Co mp l ications et troubles comorbides

AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES


Comment dterminer si le risque dvnements coronariens est lev, p. S103 Protection vasculaire chez les personnes diabtiques, p. S111 Dyslipidmie, p. S117 Traitement de lhypertension, p. S126 Prise en charge des syndromes coronariens aigus, p. S131 Traitement du diabte chez les insuffisants cardiaques, p. S135

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

coronary heart disease: 5-year follow-up report from the Milan Study on Atherosclerosis and Diabetes (MiSAD). Diabetes Care. 2002;25:2032-2036. 16. Faglia E, Manuela M, Antonella Q, et al. Risk reduction of cardiac events by screening of unknown asymptomatic coronary artery disease in subjects with type 2 diabetes mellitus at high cardiovascular risk: an open-label randomized pilot study. Am Heart J. 2005;149:e1-e6. 17. Poirier P, Garneau C, Bogaty P, et al. Impact of left ventricular diastolic dysfunction on maximal treadmill performance in normotensive subjects with well-controlled type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol. 2000;85:473-477. 18. Poirier P, Bogaty P, Garneau C, et al. Diastolic dysfunction in normotensive men with well-controlled type 2 diabetes: importance of maneuvers in echocardiographic screening for preclinical diabetic cardiomyopathy. Diabetes Care. 2001;24:5-10. 19. Rutter MK, McComb JM, Brady S, et al. Silent myocardial ischemia and microalbuminuria in asymptomatic subjects with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Am J Cardiol. 1999;83:27-31. 20. Rutter MK, Wahid ST, McComb JM, et al. Significance of silent ischemia and microalbuminuria in predicting coronary events in asymptomatic patients with type 2 diabetes. J Am Coll Cardiol. 2002;40:56-61. 21. Erne P, Schoenenberger AW, Zuber M, et al, Effects of antiischaemic drug therapy in silent myocardial ischaemia type 1: the Swiss Interventional Study on Silent Ischaemia type 1 (SWISSI I): a randomized, controlled pilot study. Eur Heart J 2007;28: 2110-2117. 22. Shaw LJ, Iskandrian AE. Prognostic value of gated myocardial perfusion SPECT. J Nucl Cardiol. 2004;11:171-185. 23. Schinkel AF, Bax JJ, Elhendy A, et al. Long-term prognostic value of dobutamine stress echocardiography compared with myocardial perfusion scanning in patients unable to perform exercise tests. Am J Med. 2004;117:1-9. 24. Bax JJ, Young LH, Frye RL, et al. Screening for coronary artery disease in patients with diabetes. Diabetes Care. 2007;30: 2729-2736.

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Protection vasculaire chez les personnes diabtiques


Comit dexperts des Lignes directrices de pratique clinique de lAssociation canadienne du diabte
La version prliminaire de ce chapitre a t rdige par David Fitchett, MD, FRCPC, et Maria Kraw, MD, FRCPC.

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MESSAGES CLS
E  n matire de prvention des complications macrovasculaires, la rduction du risque cardiovasculaire par une dmarche globale facettes multiples, dont des modifications du mode de vie et un traitement pharmacologique, doit tre en tte des priorits. O  n a montr que le traitement par un inhibiteur de lenzyme de conversion de langiotensine (ECA) produisait de meilleurs rsultats chez les patients qui souffrent de la maladie vasculaire athrosclreuse, dinsuffisance ventriculaire gauche ou dinsuffisance cardiaque, ou qui ont rcemment prsent un infarctus du myocarde. Dans une population semblable, on a montr que les antagonistes des rcepteurs de langiotensine II ntaient pas infrieurs aux inhibiteurs de lECA pour ce qui est de la protection vasculaire. L  e traitement par une faible dose dacide actylsalicylique (AAS) peut tre envisag en prsence dune maladie cardiovasculaire stable. Pour dcider sil doit ou non prescrire un antiagrgant plaquettaire pour la prvention primaire des vnements cardiovasculaires, le mdecin doit sappuyer sur son jugement clinique.

PROTECTION VASCULAIRE
Pour rduire le risque excdentaire de maladie vasculaire associ au diabte, il faut administrer un traitement nergique contre tous les facteurs de risque coronarien.

Ltude Steno-21,2 a dmontr que pour la prise en charge des facteurs de risque chez les patients haut risque atteints de diabte de type 2 et de microalbuminurie, une dmarche globale facettes multiples et visant des objectifs prcis a, pendant une priode de sept ans, rduit de plus de 50 % la frquence des vnements cardiovasculaires (rapport des risques instantans [RRI] : 0,47; IC de 95 % : 0,24 0,73) et microvasculaires (RRI de nphropathie : 0,39; IC de 95 % : 0,17 0,87; RRI de rtinopathie : 0,42; IC de 95 % : 0,21 0,86). Il est probable que des avantages relatifs semblables seraient obtenus par lutilisation dune dmarche globale et facettes multiples pour la rduction des facteurs de risque chez les patients diabtiques haut risque qui ne prsentent pas de microalbuminurie. Les patients les plus exposs aux vnements cardiovasculaires sont notamment ceux qui souffrent de diabte et de la maladie vasculaire athrosclreuse, que celle-ci ait des manifestations cliniques (p. ex. coronaropathie, maladie artrielle priphrique et maladie crbrovasculaire) ou non (p. ex. ischmie myocardique silencieuse, infarctus silencieux ou maladie artrielle priphrique diagnostique par la prsence de souffles ou danomalies chographiques ou de lindice cheville-bras). Le risque est galement trs lev en prsence dune microangiopathie, de multiples facteurs de risque ou de valeur extrme pour un facteur de risque donn (tableau 1) (voir aussi Comment dterminer si le risque dvnements coronariens est lev, p. S103).

Tableau 1. Personnes diabtiques juges haut risque dvnement coronarien*


Hommes de 45 ans et plus et femmes de 50 ans et plus Hommes de moins de 45 ans et femmes de moins de 50 ans chez qui au moins un des facteurs suivants est prsent :  Macroangiopathie (IM ou ischmie, coronaropathie, MAP, AVC, accident ischmique transitoire, maladie crbrovasculaire ou signe dIM, dischmie ou de MAP silencieux)  Microangiopathie (surtout nphropathie ou rtinopathie)  Multiples autres facteurs de risque, surtout en prsence dantcdents familiaux de coronaropathie ou de maladie crbrovasculaire prcoce chez un parent du premier degr  Valeur extrme pour un facteur de risque donn (p. ex. C-LDL > 5,0 mmol/L, TA systolique > 180 mm Hg)  Diabte remontant plus de 15 ans chez une personne de plus de 30 ans * Voir Comment dterminer si le risque dvnements coronariens est lev, p. S103. AVC = accident vasculaire crbral C-LDL = cholestrol des lipoprotines de basse densit CV = cardiovasculaire IM = infarctus du myocarde MAP = maladie artrielle priphrique TA = tension artrielle

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Tableau 2. Priorits de la protection vasculaire et rnale


Stratgie clinique tape 1 : Amorcer la protection vasculaire tape 2 : Traiter lhypertension Population cible Toutes les personnes diabtiques (voir tableau 3) Toutes les personnes diabtiques dont la TA demeure > 130/80 mm Hg aprs la prise de mesures de protection vasculaire (voir Traitement de lhypertension, p. S126) Toutes les personnes diabtiques qui prsentent une protinurie aprs la prise de mesures de protection vasculaire et une fois la TA 130/80 mm Hg (voir La nphropathie chronique en prsence de diabte, p. S139)

risques de maladie cardiovasculaire et de nphropathie, il peut tre difficile dintgrer les donnes pour noncer des recommandations sur les diverses utilisations possibles. Le tableau 2 rsume les priorits de la protection vasculaire et rnale et le tableau 3, les interventions recommandes pour la protection vasculaire.

INHIBITION DU SYSTME RNINEANGIOTENSINE-ALDOSTRONE


Le systme rnine-angiotensine-aldostrone (SRAA) joue un rle de premier plan dans la pathophysiologie de la maladie vasculaire et cardiaque, surtout chez les personnes diabtiques. On a montr que linhibition du SRAA par un inhibiteur de lECA produisait de meilleurs rsultats chez les patients qui souffrent de la maladie vasculaire athrosclreuse, dinsuffisance ventriculaire gauche ou dinsuffisance cardiaque, ou qui ont rcemment prsent un infarctus du myocarde. Ltude HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation)3 avait pour objet dexaminer lhypothse voulant que les inhibiteurs de lECA rduisent lincidence des vnements vasculaires aigus (mortalit cardiovasculaire, infarctus du myocarde [IM] non mortel et accident vasculaire crbral [AVC]) chez les personnes haut risque. Les sujets de lessai HOPE avaient plus de 55 ans et prsentaient une coronaropathie, une maladie crbrovasculaire ou une maladie artrielle priphrique avre, ou prsentaient un diabte et au moins un autre facteur de risque de maladie vasculaire. Dans lensemble de la population, le ramipril (10 mg par jour) a rduit la frquence du principal vnement cible de 22 % (p < 0,001), la rduction ayant t significative pour chacune de ses composantes (mortalit cardiovasculaire : 26 % [p < 0,001], IM non mortel : 20 % [p < 0,001] et AVC : 32 % [p < 0,001]). Lanalyse MICRO-HOPE4, qui a port sur les sujets diabtiques de lessai HOPE (n = 3577, soit 38 %), a montr que le ramipril tait plus avantageux en prsence de diabte. La mortalit cardiovasculaire a t rduite de 37 % (p < 0,0001), la frquence de lIM de 22 % (p < 0,01) et la frquence de lAVC de 33 % (p < 0,0074). Dans le sous-groupe compos des 2458 sujets atteints de diabte et de coronaropathie, il y a eu une rduction significative de la frquence du principal vnement cible. Dans le sous-groupe compos des 1119 sujets atteints de diabte mais exempts de coronaropathie avre, la rduction de la frquence du principal vnement cible na pas t significative. Les autres avantages observs au cours de lessai MICRO-HOPE taient le ralentissement de la progression de la nphropathie et la rduction du risque dinsuffisance cardiaque. Ltude EUROPA (European Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease)5 a t mene auprs de 12 218 sujets atteints de corona-

tape 3 : Amorcer la protection rnale

TA = tension artrielle

Tableau 3. Interventions pour la protection vasculaire


Population Toutes les personnes diabtiques Interventions (en ordre alphabtique) Modification du mode de vie  Activit physique rgulire (voir Activit physique et diabte, p. S41)  Obtention et maintien dun poids sant (voir Prise en charge de lobsit en prsence de diabte, p. S84)  Saine alimentation (voir Thrapie nutritionnelle, p. S45)  Sevrage du tabac  Optimisation de la matrise de la TA (voir Traitement de lhypertension, p. S126)  Optimisation du contrle de la glycmie (voir Objectifs du contrle de la glycmie, p. S31)

Antiagrgant plaquettaire (voir la recomPersonnes diab-  mandation no 3) tiques juges haut risque  Hypolipidmiant (surtout les statines) dvnements (voir Dyslipidmie, p. S117) CV (voir ta Inhibiteur de lECA ou ARA (voir la recombleau 1) mandation no 2) ARA = antagoniste des rcepteurs de langiotensine II CV = cardiovasculaire ECA = enzyme de conversion de langiotensine TA = tension artrielle

Pour dterminer quelles stratgies thrapeutiques conviennent, il est important dtablir lordre de priorit des objectifs du traitement. Comme certains des mdicaments qui peuvent tre administrs, tels les inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine (ECA) et les antagonistes des rcepteurs de langiotensine II (ARA), sont aussi utiliss pour la rduction de la tension artrielle (TA) ainsi que des

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ropathie (IM antrieur, antcdents de revascularisation, coronaropathie avec stnose > 70 % dmontre par la coronarographie et douleur thoracique avec anomalie de lpreuve deffort). Le traitement par le prindopril (8 mg par jour) a produit une rduction significative, soit de 20 %, de la frquence du principal vnement cible composite (mortalit cardiovasculaire, arrt cardiaque avec ranimation et IM non mortel; p < 0,0003). Chez les 1502 sujets diabtiques de ltude EUROPA6, le prindopril a produit des avantages semblables ceux observs dans lensemble du groupe, mais ils nont pas t statistiquement significatifs parce que lchantillon tait trop petit. Au cours de lessai PEACE (Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme inhibition)7, 8290 sujets prsentant une coronaropathie stable et dont la fonction ventriculaire gauche tait normale ou lgrement altre ont t rpartis au hasard pour recevoir 4 mg de trandolapril par jour ou un placebo. La frquence du principal vnement cible modifi (dcs dorigine cardiovasculaire, IM non mortel et revascularisation coronarienne) a t rduite, mais pas de faon significative (RRI : 0,96; IC de 95 % : 0,88 1,06) au cours dun suivi dune dure mdiane de 4,8 annes. La majorit des vnements cibles survenus taient attribuables la revascularisation coronarienne, sur laquelle linhibition de lECA a t sans effet. Une analyse des rsultats runis des trois essais8 (HOPE, EUROPA et PEACE) a montr que la mortalit toutes causes confondues, la mortalit cardiovasculaire et la frquence de lIM non mortel, de tous les AVC, de linsuffisance cardiaque congestive et de la revascularisation par pontage coronarien avaient t rduites par linhibition de lECA, mais pas la frquence de lintervention coronarienne percutane. La frquence de lvnement cible composite (dcs dorigine cardiovasculaire, IM non mortel et AVC) a t rduite de 18 % (rapport des cotes [RC] : 0,82; IC de 95 % : 0,76 0,88). Une mta-analyse9 de sept tudes sur linhibition de lECA menes auprs de patients atteints de coronaropathie ou prsentant un diabte et au moins un autre facteur de risque et ayant t traits pendant au moins deux ans a mis en vidence une rduction de la mortalit globale (RC : 0,86; IC de 95 % : 0,79 0,93), de la mortalit cardiovasculaire (RC : 0,81; IC de 95 % : 0,73 0,90), ainsi que de la frquence de lIM (RC : 0,82; IC de 95 % : 0,75 0,89) et de lAVC (RC : 0,77; IC de 95 % : 0,66 0,88). La controverse subsiste quant savoir si les avantages de linhibition de lECA rsultent dune rduction de la TA. Au cours des essais HOPE et EUROPA, les avantages de linhibition de lECA ont t observs tant en prsence quen labsence dantcdents dhypertension et que la TA soit leve ou faible3,4. De plus, de rcentes analyses dessais sur le traitement de lhypertension indiquent que linhibition de lECA a des avantages autres que la rduction de la TA10. Par

ailleurs, des essais sur dautres mdicaments qui, comme les inhibiteurs calciques, rduisent la TA chez des personnes normotendues qui prsentent une coronaropathie, nont pas fait ressortir de rduction de la frquence dvnements coronariens autres que ceux lis lattnuation de langine de poitrine11. Les tudes HOPE et EUROPA ont confirm les avantages de linhibition de lECA chez les personnes diabtiques qui prsentent une maladie vasculaire avre4,5. Ltude HOPE est la seule tude qui comportait des sujets atteints de diabte sans maladie vasculaire manifeste. Dans ce sous-groupe relativement petit, lestimation ponctuelle de lavantage a t dimportance semblable celle observe dans lensemble du groupe, mais na toutefois pas t significative. Par consquent, le niveau des donnes probantes et la recommandation ayant trait cette population sont moins robustes que pour les personnes atteintes la fois de diabte et de maladie cardiovasculaire. On a montr que les ARA ntaient pas infrieurs aux inhibiteurs de lECA pour la prvention des vnements chez les patients atteints dinsuffisance cardiaque et chez ceux dont la fraction djection ventriculaire gauche tait rduite aprs un IM. Ltude ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) a t mene pour comparer les proprits vasculoprotectrices du ramipril, un inhibiteur de lECA, celles du telmisartan, un ARA, et dune association de linhibiteur de lECA et de lARA chez des patients trs exposs aux vnements vasculaires. Parmi les 25 620 patients inscrits cette tude, 9632 souffraient de diabte. De ce nombre, 7406 prsentaient un diabte et une maladie vasculaire et 2226 prsentaient un diabte haut risque. La dfinition de diabte haut risque de ltude ONTARGET (diabte et atteinte non macrovasculaire des organes terminaux [soit nphropathie ou rtinopathie diabtique]) tait diffrente de celle de ltude HOPE (diabte et au moins un facteur de risque cardiovasculaire). Chez lensemble des sujets de ltude, le telmisartan (80 mg par jour) na pas t infrieur au ramipril (10 mg par jour) pour ce qui est du principal vnement cible, soit dcs, IM, AVC et hospitalisation en raison dune insuffisance cardiaque, aprs un traitement dune dure mdiane de 56 mois (risque relatif [RR] : 1,01; IC de 95 % : 0,94 1,09). Chez les patients traits par le telmisartan, il y a eu moins de cas de toux et ddme de Quincke, mais davantage dpisodes dhypotension. Lassociation ramipriltelmisartan na pas t suprieure au ramipril seul, et les effets indsirables lis lhypotension, dont la syncope, ont t plus frquents dans le groupe recevant le traitement dassociation. Chez les patients atteints de diabte, lestimation ponctuelle du risque relatif de survenue du principal vnement cible a t de prs de 1 et semblable

Co mp l ications et troubles comorbides

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celle observe dans le groupe exempt de diabte, tant chez les sujets traits par le telmisartan par rapport au ramipril que chez les sujets traits par lassociation telmisartanramipril par rapport au ramipril seul. Chez les patients prsentant un diabte et une atteinte non vasculaire des organes terminaux, lestimation ponctuelle a aussi t de prs de 1, mais en raison de la petite taille de lchantillon, les intervalles de confiance ont t larges. En rsum, chez les patients diabtiques qui prsentent une maladie vasculaire, le telmisartan na pas t infrieur au ramipril pour la prvention des vnements vasculaires, mais aucun intervalle de confiance ni marge de non-infriorit na encore t publi pour cette population. Pour ce qui est des patients prsentant un diabte et une atteinte non vasculaire des organes terminaux, aucune recommandation dfinitive ne peut tre nonce car lchantillon tait trop petit.

ANTIAGRGANT PLAQUETTAIRE
En plus des facteurs de risque traditionnels de maladie cardiovasculaire comme le tabagisme, lhypertension, lhyperglycmie et la dyslipidmie, lathrosclrose chez les personnes atteintes de diabte peut tre acclre par un tat procoagulant. En prsence de diabte, il y a diverses altrations de la fonction plaquettaire qui peuvent prdisposer le patient lamplification de lactivation plaquettaire et la thrombose, dont laugmentation du renouvellement13 et de lagrgation plaquettaire14, ainsi que de la synthse de thromboxane15. Il semble aussi que les antiagrgants plaquettaires soient moins efficaces chez les personnes diabtiques, surtout celles dont le contrle mtabolique est mdiocre16,17. Lacide actylsalicylique (AAS) est lantiagrgant plaquettaire qui a t le plus tudi pour la prvention des vnements cardiovasculaires chez les personnes diabtiques. Un certain nombre dessais sur la prvention primaire, mixte (primaire et secondaire) et secondaire des vnements cardiovasculaires ont t mens pour tudier leffet de lAAS en prsence de diabte et leurs rsultats ont vari. La US Physicians Health Study18 tait un essai sur la prvention primaire au cours duquel un sous-groupe de 533 mdecins de sexe masculin atteints de diabte ont pris 325 mg dAAS tous les deux jours. LAAS a rduit le risque dIM de 60 %, mais les rsultats nont pas t significatifs en raison du petit nombre dvnements survenus (11/275 dans le groupe trait par lAAS par rapport 26/258 dans le groupe placebo; p = 0,22). Lessai PPP (Primary Prevention Project)19 a port sur leffet dune faible dose dAAS (100 mg/jour) chez plus de 1000 personnes atteintes de diabte. Au cours de cet essai, il y a eu une baisse ngligeable du nombre dvnements cardiovasculaires majeurs (RR : 0,90; IC de 95 % : 0,50 1,62) et une hausse non significative, soit de 23 %, du nombre de dcs dorigine cardiovasculaire. Il y a toutefois eu une rduction significative, soit de 41 %,

du nombre dvnements cardiovasculaires majeurs chez les personnes non diabtiques. Lessai HOT (Hypertension Optimal Treatment)20 a port sur leffet de 75 mg dAAS par jour dans un sous-groupe de 1501 sujets haut risque atteints de diabte et dhypertension. Moins de 10 % des sujets prsentaient des signes cliniques montrant quils avaient dj prsent un IM, un AVC ou une autre coronaropathie. Chez lensemble des sujets de lessai HOT, lAAS a rduit le risque de tous les vnements cardiovasculaires de 15 % et le risque dIM de 36 %. Les rsultats obtenus dans le sous-groupe de sujets diabtiques ne sont pas donns, mais il semblerait que les rsultats aient t semblables chez les sujets diabtiques prsentant une coronaropathie et chez lensemble des sujets de lessai HOT. Un groupe appel The Antithrombotic Trialists21 a effectu une mta-analyse de 195 essais avec rpartition alatoire sur le traitement par un antiagrgant plaquettaire dont les rsultats avaient t publis au plus tard en 1997, dont neuf essais mens auprs de quelque 5000 personnes diabtiques. La rduction du risque dvnements cardiovasculaires majeurs a t de 22 % chez lensemble des 140 000 sujets haut risque traits par un antiagrgant plaquettaire, mais na pas t significative (rduction du risque de 7 8 %) chez les sujets diabtiques. Un seul des essais sur lesquels cette mtaanalyse a port, soit lessai ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study)22, visait examiner leffet dune forte dose dAAS chez des sujets haut risque prsentant un diabte et une rtinopathie. La rduction du nombre dvnements vasculaires graves (dcs dorigine vasculaire, IM non mortel et AVC non mortel) na pas t significative (RR : 0,91; IC de 99 % : 0,75 1,11), bien que la rduction ait t plus importante (mais toujours non significative) pour ce qui est de lIM mortel et non mortel (RR : 0,83; IC de 99 % : 0,66 1,04). Globalement, ces tudes indiquent que le traitement par lAAS pourrait tre moins avantageux pour la rduction du risque dvnements cardiovasculaires en prsence quen labsence de diabte, ce qui pourrait tre attribuable une plus grande rsistance lAAS chez les personnes diabtiques, ainsi quaux mcanismes dactivation plaquettaire et de formation de thrombus qui ne sont pas sensibles lAAS. Comme lAAS a un avantage connu pour la prvention secondaire des vnements vasculaires dans la population gnrale21 et a tendance rduire le risque dIM chez les personnes diabtiques atteintes de coronaropathie20, il est raisonnable denvisager la prescription dAAS aux personnes diabtiques atteintes de coronaropathie. Pour dcider sil doit ou non prescrire lAAS pour la prvention primaire des vnements cardiovasculaires, le mdecin doit sappuyer sur son jugement clinique, faute de donnes qui en dmontrent lavantage et en raison des effets secondaires du traitement long terme. Pour le traitement par un antiagrgant plaquettaire, il

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semble que lAAS soit aussi efficace que dautres mdicaments20 et quil soit le meilleur choix parce que cest celui qui a t le plus tudi et qui est le plus conomique. Si un patient ne tolre pas lAAS, on peut y substituer un autre antiagrgant plaquettaire, comme le clopidogrel. Le clopidogrel est un inhibiteur de lagrgation plaquettaire provoque par ladnosine-diphosphate qui est efficace pour la prvention secondaire chez les personnes diabtiques. Selon lanalyse ultrieure des rsultats obtenus dans le sous-groupe de sujets diabtiques (1914 patients) de lessai CAPRIE (Clopidogrel Versus Aspirin in Patients with Risk of Ischemic Events), lvnement vasculaire cible composite (accident ischmique crbral, IM ou dcs dorigine vasculaire) est survenu chez 15,6 % des patients rpartis au hasard pour recevoir une fois par jour 75 mg de clopidogrel, par rapport 17,7 % des patients traits par 325 mg dAAS (p = 0,42)23. Au cours de lessai CHARISMA (Clopidogrel and Aspirin Versus Aspirin Alone for the Prevention of Atherothrombotic Events), lassociation de clopidogrel une faible dose dAAS ne sest pas rvle avantageuse chez les sujets haut risque atteints de diabte24. La dose dAAS efficace chez les personnes diabtiques demeure source de controverse. Daucuns ont avanc quen raison de laugmentation du renouvellement plaquettaire et de la synthse de thromboxane chez les personnes diabtiques, la prise dune plus forte dose dAAS ou de plusieurs doses par jour dAAS pourrait tre prfrable16. Selon des essais cliniques mens auprs de sujets non diabtiques, il ny aurait pas de diffrences entre diverses doses quotidiennes dAAS pour ce qui est de la rduction du risque cardiovasculaire. Des rsultats semblables ont t obtenus au cours des essais ETDRS et PPP, mme si la dose quotidienne tait de 650 mg au cours du premier essai et de 100 mg au cours du second. Aucun essai clinique na t men pour dterminer si la prise de plusieurs doses par jour rduirait davantage le risque dvnements cardiovasculaires. Une faible dose dAAS (75 325 mg par jour) est souvent recommande pour limiter tant la toxicit pour le systme gastro-intestinal que les effets indsirables possibles de linhibition des prostaglandines sur la fonction rnale ou la matrise de la TA. Le traitement par lAAS naugmente pas le risque dhmorragie du corps vitr en prsence de rtinopathie diabtique17, non plus que le risque dAVC ou dhmorragie mortelle chez les personnes dont lhypertension est bien matrise18. Les antiagrgants plaquettaires ne conviennent pas chez les personnes qui prsentent un trouble hmorragique hrditaire ou acquis, qui ont rcemment prsent une hmorragie digestive ou qui prsentent une insuffisance hpatique grave. LAAS ne doit pas tre utilis chez les personnes de moins de 21 ans en raison du risque de syndrome de Reye.

RECOMMANDATIONS
1.  Pour la prvention des complications du diabte, la rduction du risque cardiovasculaire par lutilisation dune dmarche globale et facettes multiples pour la protection vasculaire doit tre en tte des priorits [Catgorie D, consensus, pour toutes les personnes atteintes de diabte; catgorie A, niveau 1A1, pour les personnes atteintes de diabte de type 2 de plus de 40 ans qui prsentent une microalbuminurie], comme suit : Pour toutes les personnes diabtiques (en ordre alphabtique) : Modification du mode de vie  Activit physique rgulire Obtention et maintien dun poids sant Saine alimentation Sevrage du tabac Optimisation de la matrise de la TA Optimisation du contrle de la glycmie  Pour les personnes diabtiques juges haut risque dvnements cardiovasculaires (en ordre alphabtique) :  Antiagrgant plaquettaire (selon les recommandations)  Hypolipidmiant (surtout les statines)  Inhibiteur de lECA ou ARA 2.  Les personnes diabtiques haut risque dvnements cardiovasculaires doivent recevoir un inhibiteur de lECA ou un ARA des doses dont les proprits vasculoprotectrices sont dmontres [Catgorie A, niveau 1A, pour les personnes atteintes de maladie vasculaire4,12; catgorie B, niveau 1A, dans les autres groupes haut risque4,12]. 3.  Le traitement par une faible dose dAAS (81 325 mg) peut tre envisag chez les patients qui prsentent une maladie cardiovasculaire stable [Catgorie D, consensus]. Le clopidogrel (75 mg) peut tre envisag chez les personnes qui ne peuvent tolrer lAAS [Catgorie D, consensus]. La dcision de prescrire un antiagrgant plaquettaire pour la prvention primaire des vnements cardiovasculaires, toutefois, doit tre fonde sur le jugement clinique du mdecin [Catgorie D, consensus].

Co mp l ications et troubles comorbides

AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES


Dfinition, classification et diagnostic du diabte et dautres catgories de dysglycmies, p. S10 Dpistage du diabte de type 1 et de type 2, p. S14 Objectifs du contrle de la glycmie, p. S31 Activit physique et diabte, p. S41 Thrapie nutritionnelle, p. S45 Prise en charge de lobsit en prsence de diabte, p. S84 Comment dterminer si le risque dvnements coronariens est lev, p. S103 Dpistage de la coronaropathie, p. S107 Dyslipidmie, p. S117 Traitement de lhypertension, p. S126

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

Prise en charge des syndromes coronariens aigus, p. S131 Traitement du diabte chez les insuffisants cardiaques, p. S135

RFRENCES
1. Gaede P, Vedel P, Larsen N, et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003;348:383-393. 2. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, et al. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-153. 3. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet. 2000;355:253-259. 4. Fox KM; EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet. 2003;362:782-788. 5. Daly CA, Fox KM, Remme WJ, et al; EUROPA Investigators. The effect of perindopril on cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the EUROPA study: results from the PERSUADE substudy. Eur Heart J. 2005;26:1369-1378. 6. Braunwald E, Domanski W, Fowler SE, et al; PEACE Investigators. Angiotensin-converting-enzyme inhibition in stable coronary artery disease. N Engl J Med. 2004;351:2058-2068. 7. Dagenais GR, Pogue J, Fox K, et al. Angiotensin-convertingenzyme inhibitors in stable vascular disease without left ventricular systolic dysfunction or heart failure: a combined analysis of three trials. Lancet. 2006;368:581-588. 8. Danchin N, Cucherat M, Thuillez C, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors in patients with coronary artery disease and absence of heart failure or left ventricular systolic dysfunction: an overview of long-term randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2006;166:787-796. 9. Verdecchia P, Reboldi G, Angeli F, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and calcium channel blockers for coronary heart disease and stroke prevention. Hypertension. 2005;46:386-392. 10. Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan BA, et al; A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine gastrointestinal therapeutic system investigators. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment (ACTION trial): randomised controlled trial. Lancet. 2004;364:849-857. 11. DiMinno G, Silver MJ, Cerbone AM, et al. Trial of repeated lowdose aspirin in diabetic angiopathy. Blood. 1986;68:886-891. 12. Halushka PV, Rogers RC, Loadholt CB, et al. Increased platelet thromboxane synthesis in diabetes mellitus. J Lab Clin Med. 1981;97:87-96.

13. Davi G, Catalano I, Averna M, et al. Thromboxane biosynthesis and platelet function in type II diabetes mellitus. N Engl J Med. 1990;322:1769-1774. 14. Watala C, Golanski J, Pluta J, et al. Reduced sensitivity of platelets from type 2 diabetic patients to acetylsalicylic acid (aspirin) its relation to metabolic control. Thromb Res. 2004;113:101-113. 15. Friend M, Vucenik I, Miller M. Platelet responsiveness to aspirin in patients with hyperlipidaemia. BMJ. 2003;326:82-83. 16. Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians Health Study. Steering Committee of the Physicians Health Study Research Group. N Engl J Med. 1989;321:129-135. 17. Sacco M, Pellegrini F, Roncaglioni MC, et al; PPP Collaborative Group. Primary prevention of cardiovascular events with lowdose aspirin and vitamin E in type 2 diabetic patients: results of the Primary Prevention Project (PPP) trial. Diabetes Care. 2003;26:3264-3272. 18. Hansson L, Zanchetti Al, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. HOT Study Group. Lancet. 1998;351:1755-1762. 19. Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction and stroke in high risk patients. BMJ. 2002;324:71-86. 20. Aspirin effects on mortality and morbidity in patients with diabetes mellitus. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report 14. ETDRS Investigators. JAMA. 1992;268:1292-1300. 21. Bhatt D, Marso S, Hirsch A, et al. Amplified benefit of clopidogrel versus aspirin in patients with diabetes mellitus. Am J Cardiol. 2002;90:625-628. 22. CHARISMA Investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med. 2006;354;16.

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Dyslipidmie
Comit dexperts des Lignes directrices de pratique clinique de lAssociation canadienne du diabte
La version prliminaire de ce chapitre a t rdige par Lawrence A. Leiter, MD, FRCPC, FACP, Jacques Genest, MD, FRCPC, Stewart B. Harris, MD, MPH, FCFP, FACPM, Gary Lewis, MD, FRCPC, Ruth McPherson, MD, PhD, FRCPC, George Steiner, MD, FRCPC, et Vincent Woo, MD, FRCPC.

Co mp l ications et troubles comorbides

MESSAGES CLS
L  es avantages de la rduction du taux de lipoprotines de basse densit (C-LDL) par ladministration dune statine sont les mmes en prsence quen labsence de diabte. L  e principal objectif chez la plupart des personnes atteintes de diabte est un taux de C-LDL de 2,0 mmol/L ou moins, ce qui peut en gnral tre obtenu par la monothrapie par une statine. L  objectif secondaire est un rapport cholestrol total/cholestrol des lipoprotines de haute densit infrieur 4,0. Cet objectif est souvent plus difficile atteindre que le principal objectif et peut exiger une amlioration du contrle de la glycmie, de plus grandes modifications du mode de vie (perte de poids, activit physique, sevrage du tabac) et, au besoin, des interventions pharmacologiques.

VALUATION DU RISQUE EN PRSENCE DE DIABTE


Chez les personnes diabtiques, il faut dterminer le risque de maladie cardiovasculaire court et long termes. La plupart des personnes atteintes de diabte patent sont exposes un risque lev dvnements vasculaires et doivent tre traites en consquence. Lvaluation clinique peut permettre de reconnatre les personnes diabtiques chez qui le risque peut tre considr plus faible, mais mme quand cest le cas, il ne faut pas oublier que le patient moyen chez qui le diabte de type 2 vient dtre diagnostiqu peut en fait souffrir de diabte depuis un certain temps. De plus, comme chez toutes les personnes diabtiques, le risque vie de maladie cardiovasculaire est extrmement lev, mme si le risque court terme est plus faible, une intervention prcoce visant lamlioration du bilan lipidique peut tre justifie. Le mdecin doit aussi sappuyer sur son jugement clinique pour valuer minutieusement les facteurs de risque de maladie cardiovasculaire lis au diabte et traditionnels afin de dcider quel moment et comment mettre en uvre des stratgies de rduction du risque chez une personne donne (voir Comment dterminer si le risque dvnements coronariens est lev, p. S103).

DYSLIPIDMIE ET DIABTE
Le diabte est associ un risque lev de maladie vasculaire (risque de 2 4 fois plus lev quen labsence de diabte), la maladie cardiovasculaire tant la principale cause de dcs chez les personnes atteintes de diabte de type 1 ou de type 21-3. Une prise en charge nergique de tous les facteurs de risque cardiovasculaire, dont la dyslipidmie, est donc en gnral ncessaire4. En prsence de diabte de type 2, lanomalie des lipides la plus courante est une hypertriglycridmie accompagne dun faible taux de cholestrol des lipoprotines de haute densit (C-HDL) et dun taux plasmatique normal de cholestrol des lipoprotines de basse densit (C-LDL). Toutefois, mme si lhypertriglycridmie est lgre, les particules de C-LDL sont gnralement petites et denses, et peuvent tre plus susceptibles dtre oxydes. De plus, une hyperglycmie chronique favorise la glycation du C-LDL et on croit que ces deux processus augmentent lathrognicit du C-LDL. En prsence de diabte de type 1, les taux plasmatiques de lipides et de lipoprotines peuvent tre normaux, mais il peut y avoir une oxydation et une glycation des lipoprotines qui peuvent en altrer la fonction et/ou en accrotre lathrognicit.

DPISTAGE
La dyslipidmie est un lourd fardeau pour les personnes diabtiques. Une tude transversale nationale par audit de dossiers ayant port sur 2473 Canadiens et Canadiennes atteints de diabte de type 2 a rvl que dans 55 % des cas o le diagnostic de diabte remontait pas plus de deux ans, une dyslipidmie tait prsente. Ce pourcentage tait de 66 % quand le diabte tait prsent depuis 15 ans ou plus5. Il faut donc dterminer le bilan lipidique jeun (cholestrol total [CT], C-HDL, TG et C-LDL calcul) au moment du diagnostic de diabte, puis intervalles dun trois ans par la suite, selon les indications cliniques. Les tests doivent tre plus frquents chez les personnes qui reoivent un traitement contre la dyslipidmie. Un jene de plus de huit heures peut ne pas convenir chez les personnes diabtiques, surtout si elles utilisent de linsuline longue dure daction. Pour savoir comment faire le dpistage chez les enfants et les adolescents, voir les articles sur le diabte chez les enfants (p. S167 et S181).

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MODIFICATION DU MODE DE VIE


Les interventions axes sur le mode de vie demeurent un aspect essentiel des stratgies de prvention des maladies cardiovasculaires et de la prise en charge du diabte en gnral. Souvent, les personnes atteintes de diabte de type 2 ont un excs de poids et sont sdentaires. Chez les personnes dont lindice de masse corporelle (IMC) est de 25 kg/m2 ou plus et/ou qui prsentent une obsit abdominale6, la perte de poids doit tre fortement recommande. Mme une modeste perte de poids, soit de 5 10 % du poids initial, peut tre associe une amlioration du bilan lipidique chez les personnes atteintes de dyslipidmie et de diabte7. Par ailleurs, une alimentation bien quilibre, teneur rduite en nergie et contenant peu de cholestrol, de graisses satures, dacides gras trans et de glucides raffins est essentielle. Des tudes de courte dure ont montr quune association de diverses interventions alimentaires (augmentation de lapport en fibres visqueuses, en strols vgtaux, en noix et en protines de soya) rduisait le C-LDL de 30 % chez les personnes trs motives qui souffraient dhypercholestrolmie mais pas de diabte8. Toutefois, en situation relle, seulement un tiers des sujets ont pu suivre ce rgime pendant un an9. La pratique rgulire dexercices arobiques facilite la perte de poids, empche la reprise du poids10 et pourrait tre associe une rduction des taux de TG et une augmentation des taux de C-HDL. Lactivit physique rgulire peut aussi amliorer le contrle de la glycmie en prsence de diabte de type 211 et est associe dimportantes rductions de la morbidit et de la mortalit cardiovasculaires en prsence de diabte tant de type 112 que de type 213-15. En effet, il y a eu un rapport inverse trs marqu entre la forme physique et la mortalit dans une cohorte dhommes atteints de diabte, et ce indpendamment de lIMC16. Il faut encourager les patients cesser de fumer et leur offrir le soutien voulu. La modification du mode de vie doit tre encourage chez toutes les personnes atteintes de dyslipidmie, mais la plupart seront incapables datteindre les cibles lipidiques sans intervention pharmacologique. Par consquent, chez la plupart des personnes diabtiques, la modification du mode de vie doit tre considre comme un complment important mais pas comme un substitut du traitement pharmacologique.

C-LDL
Un certain nombre dtudes ont dmontr que le degr de rduction du taux de C-LDL par les statines et les avantages de la rduction du taux de C-LDL sont les mmes en prsence quen labsence de diabte17-24. Dimportants essais dont le compte rendu a t publi rcemment ont dmontr les avantages du traitement par une statine pour la prvention tant primaire que secondaire de la maladie vasculaire, et des analyses ont rvl que les avantages taient

semblables dans des sous-groupes de ces essais forms de sujets diabtiques17-19. Le traitement par une statine a, dans tous les sous-groupes, produit la mme rduction du risque relatif pour ce qui est des vnements cibles, mais lavantage absolu dpend du risque absolu, qui est accru en prsence de diabte. Les analyses de sous-groupes de sujets des essais sur les statines ont aussi montr que les avantages de la rduction du taux de C-LDL taient semblables, indpendamment du taux initial20,22. Le traitement par une statine doit donc tre envisag chez toute personne diabtique trs expose un vnement vasculaire. Dans le trs petit groupe de personnes atteintes de diabte de type 2 chez qui le risque est plus faible, la rduction du risque relatif de maladie cardiovasculaire par le traitement par une statine est susceptible dtre semblable celle observe chez les patients chez qui le risque global de maladie cardiovasculaire est plus lev, mais lavantage absolu prvu du traitement par une statine est faible. Toutefois, chez ces personnes, le risque global de maladie cardiovasculaire augmente avec lge et en prsence dautres facteurs de risque de maladie cardiovasculaire. Par consquent, on recommande une surveillance rgulire de ltat clinique et la dtermination du bilan lipidique intervalles dun trois ans (voir la rubrique Dpistage, ci-dessus). Les rsultats de ltude HPS (Heart Protection Study) renseignent beaucoup sur limportance de la rduction du taux de C-LDL21. Au cours de cette tude mene auprs de plus de 20 000 sujets, la rduction du risque relatif a t semblable chez les sujets dont le taux de C-LDL au dpart tait > 3,5 mmol/L, de 3,0 3,5 mmol/L et < 3,0 mmol/L. Lanalyse a port sur tous les sujets rpartis au hasard. Parmi les sujets atteints de diabte (n = 5963, dont 615 personnes atteintes de diabte de type 1), le traitement quotidien par 40 mg de simvastatine a rduit de 27 % la frquence des vnements cardiovasculaires et de 25 % celle des accidents vasculaires crbraux (AVC) par rapport au placebo. La rduction du risque a t semblable en prsence et en labsence de diabte, et lavantage du traitement a t indpendant des taux de C-HDL et de C-LDL au dpart (C-LDL < 3,0 mmol/L ou 3,0 mmol/L), du sexe, de la maladie vasculaire, du type de diabte (type 1 par rapport type 2) et du taux dhmoglobine glycosyle (HbA1c)20. Ces rsultats ont confirm quindpendamment du taux srique de C-LDL, toute rduction de ce taux par une statine est avantageuse. Ltude HPS na toutefois pas dmontr leffet de lobtention dun taux de C-LDL donn. Une analyse ultrieure portant sur tous les sujets de ltude a rvl que la baisse de la frquence des vnements tait semblable chez les sujets dont les taux de C-LDL taient < 2,6 mmol/L au dpart, mais cette analyse na pas t effectue dans le sous-groupe de sujets diabtiques dont les taux de C-LDL taient < 2,6 mmol/L au dpart, car ils taient trop peu nombreux.

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Chez les sujets de ltude CARDS ( Collaborative Atorvastatin Diabetes Study)22, premier essai sur une statine men uniquement auprs de personnes atteintes de diabte de type 2 et ne prsentant pas de maladie vasculaire connue, le taux initial moyen de C-LDL tait de 3,1 mmol/L et il y avait au moins un facteur de risque cardiovasculaire autre que le diabte. Ltude CARDS a dmontr que le traitement par 10 mg datorvastatine par jour tait sans danger et trs efficace pour la rduction du risque dun premier vnement cardiovasculaire, y compris lAVC. Le traitement a produit un taux moyen de C-LDL de 2,0 mmol/L et a t associ une rduction de 37 % du risque dvnements cardiovasculaires et de 48 % du risque dAVC. Ltude a permis dobtenir dimportantes nouvelles donnes montrant que le traitement est utile mme quand les taux de C-LDL sont soi-disant normaux chez les personnes atteintes de diabte de type 2 qui ne prsentent pas de maladie vasculaire connue. Les sujets de ltude CARDS prsentaient tous au moins un autre facteur de risque de maladie cardiovasculaire, ce qui est le cas denviron 7025 80 %22 des personnes atteintes de diabte de type 2; une analyse des donnes issues de lenqute amricaine NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey) indique que chez 82 % des personnes diabtiques qui ne prsentent pas de coronaropathie cliniquement manifeste, il y a au moins un des facteurs de risque que devaient prsenter les sujets de ltude CARDS22. Les auteurs de ltude CARDS concluent que les donnes remettent en question lutilisation dun taux de C-LDL donn comme seul critre pour dterminer si une personne atteinte de diabte de type 2 doit recevoir une statine [...] Le risque absolu selon dautres facteurs de risque, et pas seulement le taux de C-LDL, dtermine les taux viss. En effet, les auteurs se demandent si le risque peut jamais tre considr assez faible chez une personne atteinte de diabte de type 2 pour justifier de ne pas administrer une statine22. Une sous-analyse rcemment publie des donnes de ltude ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Lipid Lowering Arm) a rvl que les avantages de 10 mg datorvastatine taient semblables ceux dun placebo chez les personnes atteintes de diabte de type 2, dhypertension et dau moins trois autres facteurs de risque26. Ltude ASPEN (Atorvastatin Study for the Prevention of Coronary Heart Disease Endpoints in Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus)27 a t mene pour comparer leffet de 10 mg datorvastatine celui dun placebo pour la prvention de la maladie cardiovasculaire chez 2410 personnes atteintes de diabte de type 2. Ltude devait lorigine porter sur la prvention secondaire, mais plusieurs modifications ont t apportes au protocole, dont linclusion de sujets exempts de coronaropathie connue et le passage, tt ou tard, de

tous les patients prsentant une coronaropathie connue un traitement ouvert par un hypolipidmiant. La rduction moyenne du taux de C-LDL pendant quatre ans a t de 29 % dans le groupe trait par latorvastatine par rapport au groupe placebo (p < 0,0001). La frquence des vnements constituant le principal critre dvaluation composite a t rduite de 13,7 % (rduction non significative), ce quon attribue en gnral aux limites mthodologiques du plan de ltude et aux modifications du protocole. Dans le sous-groupe des sujets diabtiques (n = 1051) de ltude TNT (Treating to New Targets24) mene auprs de personnes prsentant une coronaropathie stable, ceux chez qui le traitement par 80 mg datorvastatine par jour avait produit une rduction moyenne de 2,0 mmol/L ont prsent 25 % moins dvnements cardiovasculaires majeurs que ceux chez qui le traitement par 10 mg datorvastatine par jour avait produit une rduction moyenne du taux de C-LDL de 2,5 mmol/L (p = 0,026). Par rapport au traitement par 10 mg datorvastatine, le traitement intensif par 80 mg datorvastatine a aussi rduit la frquence de tous les vnements cardiovasculaires et crbrovasculaires. Fait important, les vnements de tous les critres dvaluation de lefficacit (principaux critres et critres secondaires) ont t plus frquents dans le sous-groupe de sujets diabtiques que dans lensemble des sujets de ltude, ce qui dmontre une fois de plus que le risque dvnements cardiovasculaires est extrmement lev chez les personnes diabtiques qui prsentent une coronaropathie. Une mta-analyse rcente ayant port sur plus de 90 000 sujets traits par une statine a indiqu que pour une rduction de 1,0 mmol/L du taux de C-LDL, il y avait une rduction denviron 20 % de la frquence des vnements cardiovasculaires, indpendamment du taux initial de C-LDL. Les rductions proportionnelles ont t trs semblables dans tous les sous-groupes, y compris chez les sujets diabtiques sans maladie vasculaire prexistante28. Bien que cette relation linaire entre la rduction proportionnelle du risque de maladie cardiovasculaire et du taux de C-LDL semble indiquer quil ny a pas de limite la baisse du taux de C-LDL ni de cible particulire pour ce taux (comme les auteurs le laissent entendre), les donnes des essais cliniques rsums ci-dessus donnent penser quun taux de C-LDL de 2,0 mmol/L ou moins est lheure actuelle lobjectif le plus convenable chez les personnes haut risque. Cet objectif peut tre atteint dans la grande majorit des cas avec une statine, administre seule ou en association un autre mdicament, tel quun inhibiteur de labsorption du cholestrol. Quand le traitement produit un taux de C-LDL dentre 2,0 et 2,5 mmol/L, le mdecin doit sappuyer sur son jugement clinique pour dterminer sil convient de le rduire encore davantage. Le tableau 1 rsume les objectifs thrapeutiques recom-

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Tableau 1. Cibles lipidiques chez les personnes diabtiques trs exposes la MCV
Cible Principale cible : C-LDL Cible secondaire : rapport CT/C-HDL Valeur 2,0 mmol/L* < 4,0

* Quand le traitement produit un taux de C-LDL dentre 2,0 et 2,5 mmol/L, le mdecin doit sappuyer sur son jugement clinique pour dterminer sil convient de le rduire encore davantage. MCV = maladie cardiovasculaire C-HDL = cholestrol des lipoprotines de haute densit C-LDL = cholestrol des lipoprotines de basse densit CT = cholestrol total

Tableau 2A. Traitement de premire intention pour latteinte de la principale cible lipidique (taux de C-LDL 2,0 mmol/L)
Statines* Dnomination commune atorvastatine fluvastatine lovastatine pravastatine rosuvastatine simvastatine Marque Lipitor Mdicaments de prdilection pour rduire le taux de Mevacor et C-LDL. Les plus mdicament gnrique fortes doses produisent aussi une Pravachol et lgre baisse du mdicament gnrique taux de TG et une Crestor augmentation du taux de C-HDL. Zocor et mdicament gnrique Lescol Considrations

mands. Les tableaux 2A et 2B rsument les considrations devant guider le choix du ou des mdicaments pour le traitement de la dyslipidmie. Chez les personnes qui prsentent une intolrance au glucose (IG), le risque de maladie cardiovasculaire est important (surtout dans le contexte du syndrome mtabolique). En effet, certaines tudes donnent penser que chez ces personnes, le risque vasculaire est presque aussi lev quen prsence de diabte de type 229. Aucun essai clinique sur des hypolipidmiants na t men exclusivement auprs de personnes prsentant une IG, mais comme celles-ci sont exposes un risque vasculaire accru, les mmes objectifs thrapeutiques peuvent tre envisags chez elles que chez les personnes diabtiques30. Pour rduire la morbidit et la mortalit cardiovasculaires associes au prdiabte et au syndrome mtabolique, une dmarche nergique axe sur les facteurs de risque cardiovasculaire connexes, dont la dyslipidmie, est justifie. Les modifications du mode de vie visant la rduction du risque de diabte de type 2 et de maladie coronarienne sont essentielles.

RAPPORT CT/C-HDL, C-HDL ET TG


Le rapport CT/C-HDL est un indice sensible et spcifique du risque cardiovasculaire31. La rduction de ce rapport simple est recommande comme objectif secondaire du traitement, cest--dire quune fois que le taux de C-LDL de 2,0 mmol/L ou moins est atteint, on peut envisager de rduire le rapport CT/C-HDL pour quil soit infrieur 4,0 (tableau 1). Cet objectif est en gnral plus difficile atteindre que le principal objectif (rduction du taux de C-LDL) et exige un renforcement constant des efforts de modification du mode de vie et, souvent, un traitement dassociation. Mme quand des mesures aussi nergiques sont prises, lobjectif secondaire nest souvent pas atteint. Un rapport CT/C-HDL lev malgr un taux de C-LDL optimal, soit de 2,0 mmol/L ou moins, est en gnral associ un faible taux de C-HDL et/ou un taux lev de TG. Cette forme de dyslipidmie est plus susceptible dtre corrige par les modifications du mode de vie (augmentation du niveau dactivit physique et perte de poids) et lamlioration du contrle de la glycmie que laugmentation isole du taux de C-LDL. Le traitement initial doit comporter de plus grandes modifications du mode de vie et une amlioration du contrle de la glycmie par un traitement hypoglycmiant convenable. Si le rapport est toujours lev de quatre six mois aprs ladoption de ces mesures, et une fois que le contrle de la glycmie et le taux de C-LDL ont t optimiss, on peut associer la statine un traitement hypolipidmiant dappoint. Si un faible taux de C-HDL est la principale cause de la hausse soutenue du rapport CT/C-HDL (chez une personne dont le taux de C-LDL est dj optimis par une statine),

* Pour prvenir la myopathie produite par les statines, il faut tenir compte des facteurs qui augmentent le risque, tels les suivants : ge suprieur 80 ans (surtout chez les femmes), fine ossature et fragilit; forte dose de la statine, maladies multisystmiques (p. ex. insuffisance rnale chronique cause par le diabte); prise de plusieurs mdicaments, hypothyrodie, priode priopratoire, abus dalcool, consommation excessive de jus de pamplemousse et prise concomitante de certains mdicaments, tels les fibrates (surtout le gemfibrozil) (voir le feuillet demballage de la statine pour connatre les autres facteurs)47. En ordre alphabtique C-HDL = cholestrol des lipoprotines de haute densit C-LDL = cholestrol des lipoprotines de basse densit TG = triglycrides Remarque : Les mdecins doivent consulter la plus rcente dition du Compendium des produits et spcialits pharmaceutiques (Association des pharmaciens du Canada, Ottawa [Ontario], Canada) pour obtenir la monographie des produits et les renseignements thrapeutiques complets.

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Tableau 2B. Autres mdicaments qui agissent sur les lipides Co mp l ications et troubles comorbides
Classe* Dnomination commune (marque) Principaux effets Autres considrations  Dtrioration lie la dose possible du contrle de la glycmie  Lacide nicotinique libration prolonge est aussi efficace mais mieux tolr que lacide nicotinique libration immdiate  Lacide nicotinique action prolonge ne convient pas parce que son hpatotoxicit est plus grande et que son efficacit est moindre52  Augmentation possible des taux de cratinine et dhomocystine  Ne pas associer le gemfibrozil une statine en raison du risque accru de myopathie et de rhabdomyolyse

Hausse du C-HDL Acide nicotinique  Acide nicotinique libration prolon- Baisse des TG Baisse du C-LDL ge (Niaspan)  Acide nicotinique libration immdiate (mdicament gnrique, sans prescription)  Acide nicotinique action prolonge (p. ex. sans rougeur) (mdicament gnrique, sans prescription) non recommand Fibrates  bzafibrate (Bezalip et mdicament gnrique)  fnofibrate (micronis/microenrob) (Lipidil Micro/Lipidil Supra, Lipidil EZ et mdicament gnrique)  gemfibrozil (Lopid et mdicament gnrique) Inhibiteur de labsorption du cholestrol ztimibe (Ezetrol) Rsines hypocholestrolmiantes  rsine de cholestyramine (Questran, Questran Light et mdicament gnrique) chlorhydrate de colestipol (Colestid) Baisse des TG Effet variable sur le C-LDL  Effet trs variable sur le C-HDL (hausse plus marque du C-HDL quand le taux initial de TG est lev)

Baisse du C-LDL

 Monothrapie moins efficace que celle par une statine  Efficace en association une statine pour rduire encore davantage le C-LDL  Intolrance gastro-intestinale, plus marque quand les doses augmentent Hausse possible des TG

Baisse du C-LDL

* En ordre alphabtique Voir la note sur la prvention de la myopathie sous le tableau 2A. C-HDL = cholestrol des lipoprotines de haute densit C-LDL = cholestrol des lipoprotines de basse densit TG = triglycrides Remarque : Les mdecins doivent consulter la plus rcente dition du Compendium des produits et spcialits pharmaceutiques (Association des pharmaciens du Canada, Ottawa [Ontario], Canada) pour obtenir la monographie des produits et les renseignements thrapeutiques complets.

lacide nicotinique ( libration immdiate ou prolonge) est le mdicament adjuvant de prdilection. Le traitement hypolipidmiant dassociation comportant lacide nicotinique est en gnral sr32-35. Lacide nicotinique peut causer une dtrioration du contrle de la glycmie32 (mais des donnes laissent maintenant entendre quon pourrait avoir trop insist sur les effets de lacide nicotinique sur la glycmie33). Au cours de ltude contrle par placebo HATS (HDL Atherosclerosis Treatment Study)34, lassociation dune faible dose de simvastatine (10 20 mg/jour) une forte dose dacide nicotinique (2 4 g/jour) a stabilis lathrosclrose

coronarienne et rduit le risque absolu dvnements cardiovasculaires de 13 % ou plus (la rduction du risque relatif a atteint 90 %), mais peu des sujets taient atteints de diabte. Au cours de lessai ARBITER 2 (Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducing Cholesterol 2), lajout de 1 g dacide nicotinique libration prolonge au traitement par une statine que recevaient dj les sujets a significativement amlior les taux de C-HDL (21 %), de TG et de cholestrol non-HDL, et a probablement aussi contribu la rduction observe de lpaisseur de lintima-mdia carotidienne35. Les prsentes lignes directrices ne donnent pas dobjectifs

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prcis pour ce qui est du taux de TG, car il y a trs peu de donnes issues dessais cliniques sur lesquelles on peut sappuyer pour recommander de tels objectifs. Quoi quil en soit, on considre optimal un taux de TG de moins de 1,5 mmol/L, car sous ce taux, on observe peu danomalies mtaboliques telles que faible taux de C-HDL, particules de LDL petites et denses et lipmie postprandiale36,37. Compte tenu de lathrognicit des particules de LDL petites et denses et des lipoprotines rsiduelles ainsi que de limportance du rle anti-athrogne des particules de HDL, il est important damliorer ces paramtres mtaboliques par des modifications du mode de vie, un meilleur contrle de la glycmie et, si elle est indique, une pharmacothrapie. Limpact de la taille des particules de C-LDL sur lathrognicit de ces particules est rduit au minimum et le rapport CT/C-HDL est faible si on obtient de trs faibles taux de C-LDL dans le plasma. Un fibrate est recommand pour rduire le risque de pancratite chez les personnes dont les taux de TG jeun sont suprieurs 10,0 mmol/L et qui ne rpondent pas dautres mesures, telles que le contrle rigoureux de la glycmie, la perte de poids et la restriction de la consommation de glucides raffins et dalcool. Quand lhypertriglycridmie est modre (4,5 10,0 mmol/L), on peut administrer une statine ou un fibrate en premire intention et y associer un hypolipidmiant dune autre classe si les taux de lipides viss ne sont pas atteints de quatre six mois aprs le dbut de la monothrapie. Plusieurs tudes ont montr que le traitement par un fibrate prvient la maladie cardiovasculaire38-42, mais on a beaucoup moins de donnes sur la rduction du risque cardiovasculaire par les fibrates que par les statines chez les personnes diabtiques. Au cours de certaines tudes, le traitement par un fibrate na pas rduit de faon statistiquement significative la frquence du principal vnement cible43,44. Lassociation de fnofibrate45,46 ou de bzafibrate une statine semble relativement sre si les prcautions voulues sont prises (tableaux 2A et 2B), mais lefficacit dune telle dmarche pour ce qui est du devenir des patients na pas encore t dmontre. En raison du risque accru de myopathie et de rhabdomyolyse, les statines ne doivent pas tre associes au gemfibrozil47. Bien quon ait montr que la monothrapie par lacide nicotinique ou un fibrate prvenait les vnements cardiovasculaires, on a heure actuelle peu de donnes sur lassociation dune statine et dacide nicotinique et aucune donne sur lassociation dune statine et dun fibrate montrant que ces associations rduisent le risque cardiovasculaire chez les personnes diabtiques. Cependant, des essais cliniques prospectifs contrls, avec rpartition alatoire et ayant la puissance voulue sont en cours pour dterminer si lajout de mdicaments de diverses classes un traitement par une statine rduit encore davantage le risque

dvnements cardiovasculaires et/ou prolonge la survie (essai ACCORD [Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes] sur lassociation statine-fibrate; essai AIM HIGH [Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL-C/High Triglyceride and Impact on Global Health Outcomes] sur lassociation statine-acide nicotinique libration prolonge). En attendant que les rsultats de ces essais cliniques soient connus, le mdecin peut sa discrtion ajouter lacide nicotinique ou un fibrate une statine chez les personnes haut risque chez qui le rapport CT/C-HDL demeure lev malgr latteinte du principal objectif (taux de C-LDL de 2,0 mmol/L ou moins).

AUTRES MARQUEURS LIPIDIQUES DU RISQUE DE MALADIE CARDIOVASCULAIRE


Apo B, rapport apo B/apo A1 On retrouve une molcule dapolipoprotine B (apo B) dans chaque particule de LDL, de lipoprotine de trs basse densit et de lipoprotine de densit intermdiaire (qui sont toutes trois athrognes). On a maintes reprises dmontr que lapo B tait un meilleur marqueur du risque dvnements cardiovasculaires que le taux de C-LDL. Par consquent, daucuns prconisent la mesure et la surveillance du taux dapo B chez les personnes qui reoivent un traitement hypolipidmiant48. La mesure du taux dapo B est surtout cliniquement utile en prsence dhypertriglycridmie, car elle tmoigne du nombre total de particules de lipoprotines athrognes dans la circulation. La connaissance du taux dapo B peut donc dterminer lintensit du traitement hypolipidmiant (cest--dire que le traitement sera plus intense si le taux dapo B est lev). On na pas encore dtermin avec prcision le taux dapo B optimal chez les personnes haut risque, mais selon les donnes actuelles, il serait approximativement de moins 0,9 g/L49. Lapo A1 est un marqueur de substitution du nombre de particules de HDL dans la circulation (il peut y avoir entre deux et quatre molcules dapo A1 dans chaque particule de HDL). On a rcemment constat que le rapport apo B/apo A1 tait le meilleur prdicteur du risque cardiovasculaire, ayant t lev dans 50 % des cas dvnements attribuables dans une population exempte de diabte (bien que ce rapport nait pas t compar au rapport CT/C-HDL comme prdicteur du risque au cours de ltude)50. Lutilisation de ces mesures pour la prise des dcisions cliniques comporte toutefois certaines limites. On a montr que le taux dapo B et le rapport apo B/apo A1 taient des prdicteurs des vnements cardiovasculaires, mais aucune valeur cible pour ces mesures chez les personnes diabtiques ou non na t cerne au cours dessais cliniques. Par ailleurs, bien que la mesure des taux dapo B et dapo A1 soit normalise, elle ne peut actuellement tre effectue partout au Canada.

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RECOMMANDATIONS
1.  Il faut encourager les personnes atteintes de diabte de type 1 ou de type 2 adopter un mode de vie sain pour rduire le risque de maladie cardiovasculaire auquel elles sont exposes, soit salimenter sainement, perdre du poids et maintenir un poids sain, faire rgulirement de lactivit physique et cesser de fumer [Catgorie D, consensus]. 2.  Il faut dterminer le bilan lipidique jeun (CT, C-HDL, TG et C-LDL calcul) au moment du diagnostic de diabte, puis intervalles dun trois ans par la suite, selon les indications cliniques. Les tests doivent tre plus frquents chez les personnes qui reoivent un traitement contre la dyslipidmie [Catgorie D, consensus]. 3.  Les personnes qui sont trs exposes aux vnements vasculaires doivent recevoir une statine pour que leur taux de C-LDL soit de 2,0 mmol/L ou moins [Catgorie A, niveau 1 20,22, niveau 224]. Quand le traitement produit un taux de C-LDL dentre 2,0 et 2,5 mmol/L, le mdecin doit sappuyer sur son jugement clinique pour dterminer sil convient de le rduire encore davantage [Catgorie D, consensus]. 4.  La principale cible du traitement est le taux de C-LDL [Catgorie A, niveau 120,22, niveau 224] et la cible secondaire est le rapport CT/C-HDL [Catgorie D, consensus]. 5.  Si le rapport CT/C-HDL est de 4,0 ou plus, envisager des stratgies pour le rduire, car il doit tre infrieur 4,0 [Catgorie D, consensus]. Ces stratgies comprennent lamlioration du contrle de la glycmie, de plus grandes modifications du mode de vie (perte de poids, activit physique, sevrage du tabac) et, au besoin, des interventions pharmacologiques [Catgorie D, consensus]. 6.  Si le taux srique de TG est suprieur 10,0 mmol/L malgr que tout ait t fait pour optimiser le contrle de la glycmie et modifier le mode de vie (p. ex. perte de poids et restriction de la consommation de glucides raffins et dalcool), il faut prescrire un fibrate pour rduire le risque de pancratite [Catgorie D, consensus]. Quand lhypertriglycridmie est modre (4,5 10,0 mmol/L), on peut administrer une statine ou un fibrate en premire intention et y associer un hypolipidmiant dune autre classe si les taux de lipides viss ne sont pas atteints de quatre six mois aprs le dbut de la monothrapie [Catgorie D, consensus]. 7.  Si le traitement de premire intention ci-dessus, administr une dose optimale, ne permet pas dobtenir les chiffres viss, on peut envisager un traitement dassociation. Bien quaucun essai sur les rsultats cliniques du traitement dassociation ne soit termin, les traitements mdicamenteux possibles sont les suivants (en ordre alphabtique) : statine et acide nicotinique [Catgorie B, niveau 2 33] statine et ztimibe [Catgorie B, niveau 251]. statine et fibrate [Catgorie B, niveau 246, niveau 345]. 8.  Le mdecin peut, sa discrtion, mesurer le taux plasmatique dapo B en plus du taux de C-LDL et du rapport CT/CHDL, pour sassurer que le traitement hypolipidmiant produit les effets voulus chez les personnes haut risque [Catgorie D, consensus]. Le taux dapo B vis est de moins de 0,9 g/L [Catgorie D, consensus].

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AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES


Dfinition, classification et diagnostic du diabte et dautres catgories de dysglycmies, p. S10 Activit physique et diabte, p. S41 Thrapie nutritionnelle, p. S45 Prise en charge de lobsit en prsence de diabte, p. S84 Comment dterminer si le risque dvnements coronariens est lev, p. S103 Dpistage de la coronaropathie, p. S107 Protection vasculaire chez les personnes diabtiques, p. S111 Traitement de lhypertension, p. S126 Prise en charge des syndromes coronariens aigus, p. S131 Traitement du diabte chez les insuffisants cardiaques, p. S135 Le diabte de type 1 chez les enfants et les adolescents, p. S167 Le diabte de type 2 chez les enfants et les adolescents, p. S181

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Co mp l ications et troubles comorbides

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

Traitement de lhypertension
Comit dexperts des Lignes directrices de pratique clinique de lAssociation canadienne du diabte
La version prliminaire de ce chapitre a t rdige par Bruce Culleton, MD, FRCPC, Denis Drouin, MD, FRCPC, Pierre LaRochelle, MD, PhD, FRCPC, Lawrence A. Leiter, MD, FRCPC, FACP, Philip McFarlane, MD, FRCPC, et Sheldon Tobe, MD FRCPC.

MESSAGES CLS
P  our la prvention des complications lies au diabte, la protection vasculaire (par une dmarche de rduction du risque globale et facettes multiples) est en tte des priorits, suivie de la matrise de lhypertension chez les personnes dont la tension artrielle (TA) demeure suprieure aux valeurs cibles, puis de la nphroprotection quand une protinurie est toujours prsente malgr les mesures ci-dessus. P  our rduire le risque de complications micro- et macrovasculaires chez les personnes diabtiques dont la TA est leve, il faut administrer un traitement nergique visant lobtention de la TA vise, soit moins de 130/80 mm Hg. C  hez la plupart des personnes diabtiques, il faut plusieurs antihypertenseurs pour obtenir la TA vise.

Pour la prvention des complications lies au diabte, la protection vasculaire (par une dmarche de rduction du risque globale et facettes multiples) est en tte des priorits, suivie de la matrise de lhypertension chez les personnes dont la TA demeure suprieure aux valeurs cibles, puis de la nphroprotection quand une protinurie est toujours prsente malgr les mesures ci-dessus (voir Protection vasculaire chez les personnes diabtiques, p. S111).

TA VISE
La TA vise est de moins de 130/80 mm Hg, quune nphropathie soit prsente ou non. Selon des donnes probantes de niveau 2 issues des essais HOT (Hypertension Optimal Treatment)11 et UKPDS12, il faut chercher obtenir une TA diastolique de moins de 80 mm Hg. Au cours des deux essais avec rpartition alatoire, les sujets atteints de diabte ont reu des traitements qui ont produit des TA diastoliques moyennes diffrentes (HOT : 85, 83 et 81 mm Hg; UKPDS : 87 et 82 mm Hg). Dans les groupes ayant prsent les TA les plus basses, il y a eu des rductions cliniquement significatives de la frquence des complications micro- et macrovasculaires11,12, des dcs dorigine cardiovasculaire11 et des dcs lis au diabte12. Les donnes sur le bien-fond dun objectif de 130 mm Hg pour la TA systolique sont plus faibles et viennent de deux tudes de cohortes prospectives2,13 et de lessai contrl avec rpartition alatoire ABCD (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes)14. Au cours de ces essais, un lien direct a t observ entre une TA systolique leve, dune part, et le dcs, la coronaropathie, la nphropathie et la rtinopathie prolifrante, dautre part2,13. Au cours de la Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study13, tude de cohortes prospective mene auprs de sujets atteints de diabte de type 1, il y a eu un lien statistiquement significatif entre les complications et la mortalit cardiovasculaires, dune part, et une TA systolique de plus de 115 mm Hg et une TA diastolique de plus de 80 mm Hg, dautre part. Bien que ce lien ait aussi t observ quand la TA systolique tait de moins de 130 mm Hg, les donnes actuelles ne sont pas assez convaincantes pour quon puisse recommander de viser une TA systolique infrieure 130 mm Hg. Les rsultats obtenus auprs des sujets normotendus de

INTRODUCTION
Lhypertension, dterminant majeur des complications micro- et macrovasculaires, finit par sinstaller chez la plupart des personnes atteintes de diabte1. Au cours de ltude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), le risque de microangiopathie a augment de 13 % pour chaque tranche de 10 mm Hg daugmentation de la tension artrielle (TA) systolique2. Le risque cardiovasculaire est de deux sept fois plus lev chez les personnes diabtiques3-5 et jusqu 75 % de ce risque pourrait tre attribuable la prsence de lhypertension6,7. Au cours de ltude UKPDS, le risque dinfarctus du myocarde (IM) et de dcs a augment de 12 % pour chaque tranche de 10 mm Hg daugmentation de la TA systolique2. Lhypertension est un facteur de risque quon peut traiter. Selon de rcentes tudes, un retard dans le diagnostic et le traitement de lhypertension augmente le risque de morbidit et de mortalit cardiovasculaires, surtout chez les personnes haut risque8-10. Par consquent, chez les personnes diabtiques, il faut procder rgulirement (c.--d. toutes les consultations lies au diabte) au dpistage de lhypertension et, quand la TA est leve, administrer un traitement nergique visant lobtention de la TA vise pour rduire le risque de complications micro- et macrovasculaires.

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lessai ABCD, au cours duquel des personnes diabtiques ont t rparties au hasard pour recevoir un traitement modr (ayant produit une TA moyenne de 137/81 mm Hg) ou intensif (ayant produit une TA moyenne de 128/75 mm Hg), dmontrent aussi le bien-fond de lobjectif de 130 mm Hg pour la TA systolique14. Bien quil ny ait pas eu de diffrence entre les deux groupes pour ce qui est du principal critre dvaluation (clairance de la cratinine) dtermin au pralable, on a observ chez les sujets recevant le traitement intensif des rductions significatives du risque dautres complications, dont de certaines mesures de la nphropathie, de la rtinopathie et de laccident vasculaire crbral (AVC). Toutefois, comme un grand nombre de critres dvaluation secondaires ont t valus sans ajustement pour les comparaisons multiples et comme les estimations des effets du traitement pour certains critres dvaluation secondaires taient fondes sur de petits chiffres (p. ex. AVC) et taient donc instables, on a assign le niveau 1 aux rsultats de lessai ABCD. Pour avoir de plus solides donnes sur la TA systolique optimale, il faudra attendre de connatre les rsultats de lessai ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), pour lequel des milliers de personnes diabtiques sont rparties au hasard en fonction dune TA systolique cible de moins de 120 mm Hg ou de moins de 140 mm Hg. Il est noter que les recommandations sur la TA vise sont fondes sur les mesures effectues au cabinet du mdecin. Mme si la surveillance domicile de la TA et la surveillance ambulatoire continue (24 heures sur 24) de la TA sont intressantes pour lorientation du traitement chez les personnes diabtiques, le rle de telles techniques demeure incertain.

TRAITEMENT DE LHYPERTENSION
La modification du mode de vie associe la prise dun inhibiteur de lenzyme de conversion de langiotensine (ECA) ou dun antagoniste des rcepteurs de langiotensine II (ARA) est le traitement initial recommand, en partie sur la foi de plusieurs essais avec rpartition alatoire ayant dmontr que les mdicaments de ces deux classes pouvaient prvenir des vnements cibles rnaux majeurs chez les sujets atteints de nphropathie diabtique15-18. Les recommandations sappuient aussi sur la sous-tude sur le diabte de lessai MICRO-HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) (comparaison entre le ramipril et un placebo)19 et sur ltude LIFE (Losartan Intervention for Endpoint Reduction) (comparaison entre le losartan et latnolol)20. Au cours de ces essais, on a clairement dtermin que les personnes diabtiques constituaient un sous-groupe dintrt a priori, et dimportantes rductions de la frquence des vnements cibles majeurs prdfinis, dont mortalit toutes causes confondues19,20, mortalit cardiovasculaire19,20 et vnements

cardiovasculaires non mortels19,20, ont t observes chez les sujets traits par un inhibiteur de lECA ou un ARA. Lutilisation de latnolol pour la comparaison au cours de ltude LIFE ne rduit pas le poids des conclusions sur les avantages des ARA, car on avait dmontr dans le pass que latnolol rduisait la frquence des vnements cibles cardiovasculaires majeurs chez des personnes atteintes de diabte et dhypertension12,21. Les recommandations sur lutilisation des inhibiteurs calciques dihydropyridiniques (IC DHP) et des diurtiques apparents aux thiazidiques sont fondes sur les rsultats dune sous-tude de lessai ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial)22 mene auprs de personnes diabtiques. Cette tude ayant port sur 13 101 sujets hypertendus et diabtiques tait prvue au protocole. Elle na pas fait ressortir de diffrences significatives quant lincidence du principal vnement cible (coronaropathie mortelle et IM non mortel) entre les patients traits en premire intention par un diurtique apparent aux thiazidiques et ceux traits en premire intention par un inhibiteur de lECA ou par un IC DHP. Les recommandations relatives aux antihypertenseurs administrer en deuxime intention sont fondes sur plusieurs tudes qui sont en gnral moins dfinitives. Par exemple, en raison de lquivalence apparente du captopril et de latnolol au cours de ltude UKPDS (qui navait pas la puissance voulue pour faire ressortir une diffrence), la recommandation relative aux bta-bloquants cardioslectifs est de la catgorie B21. INVEST (International VerapamilTrandolapril Study), essai contrl avec rpartition alatoire men auprs de 22 576 patients atteints de coronaropathie et dhypertension, a compar latnolol, seul ou associ un inhibiteur de lECA dans 80 % des cas, au vrapamil, seul ou associ un inhibiteur de lECA dans 75 % des cas. Une analyse prdfinie des sujets diabtiques na pas mis en vidence de diffrences quant au dlai de survenue des principaux vnements cibles, soit le dcs et lAVC mortel ou non23. On peut aussi administrer une association de mdicaments de premire intention. Les rsultats de lessai ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron-MR Controlled Evaluation), important essai contrl avec rpartition alatoire ayant compar une association fixe compose dun inhibiteur de lECA (le prindopril) et dun diurtique apparent aux thiazidiques (lindapamide) un placebo chez 11 140 personnes atteintes de diabte de type 2, viennent dtre publis24. La TA moyenne au dpart tait de 145 22/81 11 mm Hg et 75 % des patients prenaient un antihypertenseur avant de commencer recevoir galement le traitement dassociation ou le placebo. La rduction moyenne de 5,6 mm Hg de la TA systolique (IC de 95 % : 5,2 6,0) et de 2,2 mm Hg de la TA diastolique (IC de

Comp lications et troubles comorbides

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

95 % : 2,0 2,4) a t associe une rduction de la mortalit totale et cardiovasculaire. Aucun autre essai na t men dans le but exprs de comparer divers antihypertenseurs de deuxime intention chez des hypertendus diabtiques. Le principal objectif du traitement de lhypertension est lobtention des TA systolique et diastolique vises, et il faut souvent plusieurs mdicaments pour y parvenir. En effet, on a constat quil y avait un lien direct entre limportance de la rduction de la TA et la rduction subsquente de la frquence des complications lies lhypertension2,13,24. Par exemple, la fin de ltude UKPDS, 29 % des sujets rpartis au hasard pour recevoir un traitement visant une matrise rigoureuse de la TA prenaient au moins trois antihypertenseurs12. Au cours de lessai ALLHAT22, le nombre moyen dantihypertenseurs a t de plus de deux et jusqu un tiers des patients ont d en prendre plus de trois. Ainsi, toute rduction de la TA a t associe une baisse du risque de complications, les plus importantes rductions de la TA RECOMMANDATIONS
1.  La tension artrielle doit tre mesure toutes les consultations relatives au diabte en vue du dpistage de lhypertension [Catgorie D, consensus]. 2.  Chez les personnes diabtiques, lhypertension doit tre diagnostique conformment aux lignes directrices nationales (www.hypertension.ca/chep/fr) [Catgorie D, consensus]. 3.  Les objectifs du traitement de lhypertension chez les personnes diabtiques sont une TA systolique de moins de 130 mm Hg [Catrogie C, niveau 32,13,14] et une TA diastolique de moins de 80 mm Hg [Catgorie B, niveau 211,12]. Ces objectifs correspondent aux seuils du traitement de lhypertension [Catgorie D, consensus]. 4.  Il faut envisager les interventions axes sur le mode de vie qui visent la rduction de la TA, dont lobtention et le maintien dun poids sant et la rduction de la consommation de sodium et dalcool [Catgorie D, consensus]. Les modifications du mode de vie doivent concider avec le dbut du traitement mdicamenteux de lhypertension [Catgorie D, consensus]. 5.  Chez les personnes diabtiques, quand lexcrtion urinaire dalbumine est normale et en labsence de nphropathie chronique, si la TA est de 130/80 mm Hg ou plus malgr les interventions axes sur le mode de vie :  Les mdicaments suivants (en ordre alphabtique) sont recommands, surtout les inhibiteurs de lECA et les ARA en raison de leurs bienfaits sur les reins [Catgorie D, consensus, pour la primaut des inhibiteurs de lECA et des ARA] :  ARA [Catgorie A, niveau 1A20; catgorie B, niveau 2, en labsence dhypertrophie ventriculaire gauche20]  diurtique apparent aux thiazidiques [Catgorie A, niveau 1A22] IC DHP [Catgorie B, niveau 222]

ayant t associes aux plus grandes rductions du risque et ayant exig plusieurs mdicaments. Deux tudes rtrospectives ont examin les effets des diurtiques apparents aux thiazidiques (Systolic Hypertension in the Elderly Program [SHEP])25 et des IC DHP action prolonge (Systolic Hypertension in Europe [Syst-Eur])26 chez des sujets diabtiques prsentant une hypertension systolique isole. Dans les deux cas, il y a eu des rductions statistiquement significatives de la frquence des vnements cardiovasculaires. La recommandation voulant quil faille viter la monothrapie par un alpha-bloquant et ajouter des mdicaments des autres classes dantihypertenseurs avant dajouter un alpha-bloquant est fonde sur lessai ALLHAT, au cours duquel on a mis un terme de faon prmature au traitement par un alpha-bloquant en raison dun risque significativement plus grand dAVC ou de tout vnement cardiovasculaire par rapport au traitement par un diurtique27.

inhibiteur de lECA [Catgorie A, niveau 1A19].  Si les mdicaments ci-dessus sont contre-indiqus ou ne sont pas tolrs, un bta-bloquant cardioslectif [Catgorie B, niveau 221] ou un IC non dihydropyridinique [Catgorie B, niveau 223] peut tre administr la place.  Si une dose standard dun seul antihypertenseur ne produit pas la TA vise, un ou plusieurs autres antihypertenseurs doivent tre ajouts [Catgorie C, niveau 312,22].  Les mdicaments associs au premier mdicament doivent tre choisis parmi la liste ci-dessus des mdicaments de premire intention [Catgorie D, consensus]. 6.  Chez les personnes diabtiques qui prsentent une albuminurie (rapport albuminurie:cratininurie [RAC] toujours 2,0 mg/mmol chez les hommes et 2,8 mg/mmol chez les femmes), un inhibiteur de lECA ou un ARA est recommand pour le traitement initial [Catgorie A, niveau 1A15-18]. Si la TA est toujours de 130/80 mm Hg ou plus malgr les interventions axes sur le mode de vie et le traitement par un inhibiteur de lECA ou un ARA, il faut ajouter dautres antihypertenseurs pour obtenir la TA vise [Catgorie D, consensus]. 7.  En prsence dhypertension systolique isole chez les personnes diabtiques dont lexcrtion urinaire dalbumine est normale et qui ne prsentent pas de nphropathie chronique, un IC DHP action prolonge [Catgorie C, niveau 326] peut tre administr en premire intention plutt quun inhibiteur de lECA [Catgorie B, niveau 219], un ARA [Catgorie B, niveau 220] ou un diurtique apparent aux thiazidiques [Catgorie B, niveau 222,25]. 8.  Les alpha-bloquants ne sont pas recommands en premire intention pour le traitement de lhypertension chez les personnes diabtiques [Catgorie A, niveau 1A27].

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AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES


Activit physique et diabte, p. S41 Thrapie nutritionnelle, p. S45 Comment dterminer si le risque dvnements coronariens est lev, p. S103 Dpistage de la coronaropathie, p. S107 Protection vasculaire chez les personnes diabtiques, p. S111 La nphropathie chronique en prsence de diabte, p. S139

SITE WEB CONNEXE


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Comp lications et troubles comorbides

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

22. Whelton PK, Barzilay J, Cushman WC, et al; ALLHAT Collaborative Research Group. Clinical outcomes in antihypertensive treatment of type 2 diabetes, impaired fasting glucose concentration, and normoglycemia: Antihypertensive and LipidLowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Arch Intern Med. 2005;165:1401-1409. 23. Bakris GL, Gaxiola E, Messerli FH, et al; INVEST Investigators. Clinical outcomes in the diabetes cohort of the INternational VErapamil SR-Trandolapril study. Hypertension. 2004;44: 637-642. 24. Patel A, ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomized controlled trial. Lancet. 2007;370:829-840. 25. Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, et al. Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group. JAMA. 1996;276:1886-1892. 26. Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhager WH, et al. Effects of calcium-channel blockade in older patients with diabetes and systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. N Engl J Med. 1999;340:677-684. 27. ALLHAT Collaborative Research Group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). JAMA. 2000;283: 1967-1975.

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Prise en charge des syndromes coronariens aigus


Comit dexperts des Lignes directrices de pratique clinique de lAssociation canadienne du diabte
La version prliminaire de ce chapitre a t rdige par David Fitchett, MD, FRCPC.

Co mp l ications et troubles comorbides

MESSAGES CLS
L  e diabte est un prdicteur indpendant de laugmentation de la mortalit court terme et long terme, de linfarctus du myocarde (IM) rcidivant et de linstallation dune insuffisance cardiaque chez les patients qui ont subi un IM aigu (IMA). I  l faut administrer une perfusion dinsuline-glucose aux patients qui ont subi un IMA et qui prsentent une hyperglycmie pour que la glycmie soit dentre 7,0 et 10,0 mmol/L pendant au moins 24 heures. Ces patients doivent par la suite effectuer des injections quotidiennes multiples dinsuline par voie sous-cutane pendant au moins trois mois. L  es personnes diabtiques sont moins susceptibles de recevoir les traitements recommands, tels que revascularisation, thrombolyse, bta-bloquants ou acide actylsalicylique (AAS), que les personnes non diabtiques. Il faut encourager lutilisation des traitements prouvs actuels chez les patients diabtiques haut risque qui ont subi un IM.

et la Socit europenne de cardiologie16 ont labor des lignes directrices sur la prise en charge des syndromes coronariens aigus (SCA). Dans la plupart des situations, aucun essai clinique na port expressment sur la prise en charge des SCA chez les patients diabtiques. Toutefois, les analyses de sous-groupes de patients diabtiques prsentant un SCA ont montr que le traitement avait des avantages semblables ou suprieurs par rapport lensemble du groupe pour ce qui est des facteurs suivants : a) reperfusion par fibrinolyse17 ou angioplastie primaire18,19 contre le SCA avec lvation du segment ST; et b) intervention effractive rapide20, administration de deux antiagrgants plaquettaires, soit lacide actylsalicylique (AAS) et le clopidogrel21, et dun inhibiteur de la glycoprotine IIb/IIIa contre le SCA haut risque sans lvation du segment ST22.

PROBLMES LIS LA PRISE EN CHARGE DES SCA CHEZ LES PATIENTS DIABTIQUES
Thrombolyse et hmorragie oculaire La hausse possible du risque dhmorragie oculaire chez les personnes diabtiques est source dinquitude. Au cours de lessai GUSTO 1 (Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded Coronary Arteries), il ny a pas eu dhmorragie intra-oculaire chez plus de 6000 patients diabtiques qui avaient reu un traitement thrombolytique23. Lhmorragie intra-oculaire tant une complication extrmement rare du diabte, il ne faut pas considrer la rtinopathie diabtique comme une contre-indication de la fibrinolyse chez les patients diabtiques qui ont subi un IM avec lvation du segment ST23. Contrle de la glycmie Lhyperglycmie dans les premires heures suivant la survenue du SCA est associe une hausse de la mortalit hospitalire et six mois, quun diabte soit prsent ou non24-26, et la glycmie au moment de lhospitalisation est un prdicteur indpendant de la survie aprs un IMA25. Au cours de ltude DIGAMI 1 (Diabetes Mellitus Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction)27-32, un contrle rigoureux de la glycmie par ladministration intraveineuse dinsuline dans les premires heures suivant la survenue du SCA suivie pendant les mois suivants dinjections quotidiennes

INTRODUCTION
Chaque anne, linfarctus du myocarde aigu (IMA) est responsable denviron 11 % des dcs au Canada, ce qui correspond environ la moiti de tous les dcs attribuables la coronaropathie1. Environ 30 % des patients hospitaliss en raison dun IMA sont diabtiques2-6. Les taux dhospitalisation en raison dun IMA, corrigs en fonction des diffrences relatives lge et au sexe, sont plus de trois fois suprieurs chez les patients diabtiques7. Le diabte est un prdicteur indpendant de laugmentation de la mortalit court terme et long terme, de lIM rcidivant et de linstallation dune insuffisance cardiaque chez les patients qui ont subi un IMA8-10. Les prdicteurs de la mortalit un an chez les personnes diabtiques qui ont subi un IMA sont les suivants : glycmie au moment de lhospitalisation, ge, tension artrielle (TA), IM antrieur, dure du diabte, insulinothrapie et concentration urinaire dalbumine11,12.

TRAITEMENT DES SYNDROMES CORONARIENS AIGUS


LAmerican College of Cardiology/American Heart Association13-15

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

multiples dinsuline par voie sous-cutane a rduit de 30 % la mortalit un an. Au cours de ltude DIGAMI 233, les objectifs nont pas t atteints, tant pour ce qui est du nombre de patients inscrits que du contrle de la glycmie, mais, malgr ces limites, on a dmontr que les rsultats du traitement taient troitement lis au contrle de la glycmie, indpendamment de la mthode employe pour obtenir ce contrle. Des tudes ont montr que la perfusion de glucose-insuline-potassium chez les patients ayant subi un IMA namliore pas les rsultats. Toutefois, comme ces protocoles ont souvent entran une hausse de la glycmie, ils ne peuvent servir dmontrer les rsultats associs au contrle de la glycmie. Au cours de ltude HI-5 (Hyperglycemia: Intensive Insulin Infusion in Infarction)34 sur ladministration de glucose et dinsuline chez des patients ayant subi un IMA, la mortalit a t infrieure chez les patients dont la glycmie avait t maintenue moins de 8,0 mmol/L que chez les sujets dont la glycmie tait plus leve.

est relativement faible. Le risque dhypoglycmie pourrait tre moindre avec les bta-bloquants bta-1 slectifs (p. ex. mtoprolol et bisoprolol).

Prise en charge long terme Quand un patient qui a t hospitalis en raison dun SCA quitte lhpital, il faut lui prescrire deux antiagrgants plaquettaires, soit lAAS et le clopidogrel, un bta-bloquant, un inhibiteur de lenzyme de conversion de langiotensine (ECA) ou un antagoniste des rcepteurs de langiotensine II (ARA) et une statine. Il faut administrer un inhibiteur de lECA dans les 24 premires heures aux patients qui prsentent un IMA antrieur, une congestion pulmonaire ou une fraction djection ventriculaire gauche (FEVG) de moins de 40 %. Les inhibiteurs de lECA sont avantageux chez les patients diabtiques35,36 dont la FEVG est de moins de 40 % ou chez qui une insuffisance cardiaque survient pendant lhospitalisation. Un ARA peut tre prescrit aux patients qui ne tolrent pas les inhibiteurs de lECA et chez qui il y a des signes cliniques ou radiologiques dinsuffisance cardiaque ou de FEVG de moins de 40 %37. Chez la plupart des patients diabtiques qui prsentent un SCA, le traitement par un inhibiteur de lECA ou un ARA est utile pour la prvention de la rcidive des vnements vasculaires (voir Protection vasculaire chez les personnes diabtiques, p. S111). Le traitement prolong par un bta-bloquant est aussi avantageux long terme en prsence quen labsence de diabte38,39. La mortalit est rduite de 23 % (IC de 95 % : 15 31 %) et le traitement de 42 patients pendant deux ans sauve une vie37. Les bta-bloquants sont moins utiliss chez les patients diabtiques aprs un SCA, mme si leur avantage absolu est plus grand chez eux40, ce qui peut en partie sexpliquer par le fait quon craint que le traitement par un bta-bloquant prolonge un pisode dhypoglycmie et/ou masque les symptmes de lhypoglycmie. Toutefois, les avantages du traitement lemportent sur ce risque, qui

Lacune thrapeutique Mme si le risque de dcs et de rcidive dvnements vasculaires est significativement plus lev chez elles, les personnes diabtiques sont moins susceptibles que les personnes non diabtiques dtre suivies par un cardiologue41 ou de recevoir un traitement fond sur des preuves et recommand, tel que la revascularisation, la thrombolyse, un bta-bloquant ou lAAS42-47. Cette lacune thrapeutique peut tre une des raisons pour lesquelles les rsultats du traitement sont moins bons chez les personnes diabtiques. Il faut encourager lutilisation des traitements prouvs actuels chez les patients diabtiques haut risque qui ont subi un IM. Des stratgies comme lvaluation de lassurance de la qualit et lutilisation de fiches structures sur les mesures prendre doivent tre labores pour accrotre lutilisation des traitements fonds sur des preuves chez les patients qui ont subi un IM.
RECOMMANDATIONS
1.  Chez les patients diabtiques qui ont subi un IM aigu avec lvation du segment ST, la rtinopathie ne devrait pas tre une contre-indication la fibrinolyse [Catgorie B, niveau 223]. 2.  Il faut mesurer la glycmie au moment de lhospitalisation chez tous les patients qui ont subi un IMA, quils soient diabtiques ou non [Catgorie D, consensus]. Les patients dont la glycmie est suprieure 12,0 mmol/L doivent recevoir une perfusion dinsuline-glucose pour que la glycmie soit dentre 7,0 et 10,0 mmol/L pendant au moins 24 heures et doivent par la suite effectuer des injections quotidiennes multiples dinsuline par voie sous-cutane pendant au moins trois mois [Catgorie A, niveau 1A29,32]. Il faut laborer un protocole convenable et former le personnel pour assurer ladministration sre et efficace de ce traitement et pour rduire le risque dhypoglycmie [Catgorie D, consensus]. 3.  Chez les patients diabtiques qui ont subi un IM, comme les bta-bloquants ont des effets semblables ou suprieurs sur la survie ceux observs chez les patients non diabtiques, il ne faut pas sabstenir de les prescrire en raison du risque dhypoglycmie [Catgorie D, consensus].

AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES


Insulinothrapie et diabte de type 1, p. S52 Pharmacothrapie du diabte de type 2, p. S59 Prise en charge du diabte en milieu hospitalier, p. S77 Dpistage de la coronaropathie, p. S107 Protection vasculaire chez les personnes diabtiques, p. S111

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RFRENCES
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Co mp l ications et troubles comorbides

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

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Traitement du diabte chez les insuffisants cardiaques


Comit dexperts des Lignes directrices de pratique clinique de lAssociation canadienne du diabte
La version prliminaire de ce chapitre a t rdige par Malcolm Arnold, MD, FRCPC, FRCP, FACC.

Co mp l ications et troubles comorbides

MESSAGES CLS
L  insuffisance cardiaque demeure sous diagnostique et mal diagnostique, ce qui a dimportantes rpercussions cliniques, car le pronostic dune insuffisance cardiaque non ou insuffisamment traite est mauvais. La plupart des mdecins disposent cependant de traitements dont la grande efficacit contre linsuffisance cardiaque est dmontre. L  e diabte peut causer une insuffisance cardiaque, mme en labsence de cardiopathie ischmique, en entranant une cardiomyopathie. Lincidence de linsuffisance cardiaque est de deux quatre fois plus leve en prsence quen labsence de diabte. R  gle gnrale, le traitement de linsuffisance cardiaque doit tre le mme quun diabte soit prsent ou non, mais des troubles comorbides comme un dysfonctionnement rnal, qui peuvent tre plus frquents chez les personnes diabtiques, peuvent exiger des modifications de la dose des mdicaments contre linsuffisance cardiaque et de la surveillance du traitement.

INTRODUCTION
Chez les personnes atteintes de diabte de type 2, il y a souvent dautres facteurs de risque cardiovasculaire, tels que lhypertension, la dyslipidmie, le tabagisme et lobsit, qui, ensemble, sont fortement associs lathrosclrose, la cardiopathie ischmique et au dysfonctionnement ventriculaire gauche. Le dysfonctionnement ventriculaire gauche peut tre cliniquement silencieux ou associ aux signes et symptmes cliniques typiques dinsuffisance cardiaque (p. ex. dme priphrique, essoufflement et fatigue), bien que les symptmes puissent tre atypiques chez les personnes ges1. Ces symptmes doivent tre distingus dautres troubles dont le tableau clinique peut tre semblable, tels que la bronchopneumopathie chronique obstructive, la pneumonie, lanmie, les varices et la dpression.

INSUFFISANCE CARDIAQUE EN PRSENCE DE DIABTE


Une insuffisance cardiaque est diagnostique quand des signes et symptmes cliniques typiques sont prsents et

quand on dispose de donnes objectives comme celles obtenues par une radiographie thoracique, une chocardiographie ou un dosage plasmatique des peptides natriurtiques (peptide B-natriurtique [BNP] et prohormone du BNP [NT-proBNP])1. Ltude de la fonction myocardique systolique et diastolique est recommande au moment du diagnostic dinsuffisance cardiaque ou en cas de changement significatif de la stabilit clinique. Une insuffisance cardiaque peut survenir que la fraction djection ventriculaire gauche (FEVG) soit de moins de 10 % ou de plus de 60 %. Le dosage plasmatique du BNP et du NT-proBNP, qui sont brivement librs par les myocytes ventriculaires quand le myocarde est tir en raison de laugmentation des pressions de remplissage, peut permettre de poser un diagnostic exact en cas dincertitude clinique2. Toutefois, linsuffisance cardiaque demeure sous diagnostique et mal diagnostique par les praticiens, ce qui a dimportantes rpercussions cliniques, car le pronostic dune insuffisance cardiaque non ou insuffisamment traite est mauvais. La plupart des mdecins disposent cependant de traitements dont la grande efficacit contre linsuffisance cardiaque est dmontre. Le diabte est associ une hausse de la prvalence de linsuffisance cardiaque tant systolique (gnralement dfinie comme une FEVG < 40 %) que diastolique (gnralement dfinie comme une FEVG > 50 % et aussi appele insuffisance cardiaque fonction systolique prserve ou fraction djection prserve). Il y a toutefois un chevauchement considrable entre linsuffisance cardiaque systolique et diastolique et, dans de nombreux cas, une association de dysfonctionnement systolique et diastolique est prsente, bien quon signale souvent quun des deux types prdomine. Les tests actuels, tels que lchocardiographie, permettent habituellement de caractriser compltement tous les aspects du dysfonctionnement systolique et diastolique chez les patients. Le diabte peut causer une insuffisance cardiaque, mme en labsence de cardiopathie ischmique, en entranant une cardiomyopathie 3. Des tudes pidmiologiques ont montr que lincidence de linsuffisance cardiaque tait de deux quatre fois plus leve en prsence quen labsence de diabte4,5. Bien quune augmentation du taux dhmoglobine glycosyle chez les personnes diabtiques

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soit un facteur de risque connu dinsuffisance cardiaque6-10, aucune tude na ce jour dmontr quune amlioration du contrle de la glycmie rduisait de faon significative lincidence de linsuffisance cardiaque11. La microalbuminurie est aussi un facteur de risque indpendant dinsuffisance cardiaque, surtout chez les personnes diabtiques. Quun diabte soit prsent ou non, une augmentation du rapport albuminurie:cratininurie est associe un risque de deux quatre fois plus lev dinsuffisance cardiaque8,12. Les inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine (ECA) rduisent de faon significative lexcrtion urinaire dalbumine et dimportants essais cliniques mens auprs de sujets atteints de maladie cardiovasculaire ou de diabte ont montr quils rduisaient le risque de survenue de linsuffisance cardiaque13-15.

lactique ntait pas plus leve et les issues cardiovasculaires taient plus favorables que chez ceux traits par dautres antihyperglycmiants oraux. Selon les donnes actuelles, les insuffisants cardiaques se porteraient au moins aussi bien, sinon mieux, quand ils sont traits par la metformine que quand ils sont traits par dautres antihyperglycmiants oraux si le dysfonctionnement rnal nest que lger ou modr (taux de filtration glomrulaire estim [TFGe] > 30 mL/min). Par consquent, la metformine doit toujours tre envisage en premire intention chez les insuffisants cardiaques qui prsentent un dysfonctionnement rnal lger ou modr16-18.

TRAITEMENT DES PERSONNES DIABTIQUES ATTEINTES DINSUFFISANCE CARDIAQUE


Plus dun tiers des sujets de la plupart des essais cliniques sur linsuffisance cardiaque sont atteints de diabte. Selon les importants essais cliniques cls sur linsuffisance cardiaque, rien ne donne penser que les options thrapeutiques contre linsuffisance cardiaque soient diffrentes en prsence quen labsence de diabte. Aucun important essai prospectif na compar les effets de divers mdicaments contre linsuffisance cardiaque ou de diverses doses de ces mdicaments en prsence et en labsence de diabte. Rgle gnrale, le traitement de linsuffisance cardiaque doit tre le mme quun diabte soit prsent ou non, mais des troubles comorbides comme un dysfonctionnement rnal, qui peuvent tre plus frquents chez les personnes diabtiques, peuvent exiger des modifications de la dose des mdicaments contre linsuffisance cardiaque et de la surveillance du traitement. Les options thrapeutiques contre le diabte (soit la thrapie nutritionnelle et/ou la pharmacothrapie) ont toutes des avantages et des inconvnients chez les patients atteints dinsuffisance cardiaque.

Metformine La metformine est un antihyperglycmiant oral efficace mais, parce quelle est lie un risque dacidose lactique selon des exposs de cas isols et des donnes biochimiques16-18, une mise en garde y est associe en prsence de plusieurs troubles, dont linsuffisance cardiaque. Deux importantes mta-analyses et une petite srie de cas ont valu le devenir de plus de 40 000 sujets, y compris des insuffisants cardiaques, chez qui la metformine ou dautres antihyperglycmiants oraux avaient caus une acidose lactique. Le taux de cratinine srique ne dpassait pas 150 mol/L chez les sujets des mta-analyses et 200 mol/L chez ceux de la srie de cas. Chez les patients atteints dinsuffisance cardiaque traits par la metformine, lincidence de lacidose

Thiazolidindiones On sait que les thiazolidindiones (TZD) causent une rtention aqueuse, bien quelle soit en gnral lgre. Selon de rcentes tudes, il ne sagirait pas dun effet toxique direct sur le myocarde. Ltude PROACTIVE (Prospective Pioglitazone Clinical Trial In Macrovascular Events) sur ladministration de pioglitazone chez des personnes exposes aux vnements ischmiques cardiaques a montr que les TZD taient associes un moins grand nombre dvnements ischmiques cardiaques, mais quen contrepartie elles augmentaient le nombre dhospitalisations en raison dune insuffisance cardiaque (augmentation absolue de 2 % pendant 2,8 ans, soit de moins de 1 % par anne)19. Ltude DREAM (Diabetes Reduction Assessment With Ramipril and Rosiglitazone Medication), qui vient de prendre fin, visait dterminer si le diabte pouvait tre prvenu par le traitement par la rosiglitazone et/ou le ramipril (plan factoriel 2x2). Chez plus de 5000 sujets, il y a eu avec la rosiglitazone une rduction significative du nombre de nouveau cas dintolrance au glucose et dvnements cardiovasculaires (rduction absolue de 0,8 %), mais une lgre augmentation du nombre de nouveaux cas dinsuffisance cardiaque (augmentation absolue de 0,4 %)20. Au cours dun essai avec rpartition alatoire rcent qui visait comparer la monothrapie par la rosiglitazone, la metformine ou le glibenclamide chez des personnes atteintes de diabte de type 2, le taux dchec du traitement a t plus lev avec le glibenclamide ou la metformine quavec la rosiglitazone, mais il y a eu davantage de cas dinsuffisance cardiaque avec la rosiglitazone. Si on ne tient compte que des vnements ayant fait lobjet dune valuation indpendante, on constate quil ny a pas eu de diffrence significative entre les groupes quant la mortalit cardiovasculaire ou la mortalit lie linsuffisance cardiaque21. Selon de rcents exposs de cas, il est possible de prendre en charge la rtention aqueuse en toute innocuit par une observation assidue et en prenant soin de ne pas intensifier le traitement diurtique si le patient ne prsente ni signes ni symptmes de surcharge volmique centrale, mais seulement un dme priphrique17,18. En novembre 2007, Sant Canada a mis

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lavis suivant, qui sajoute ce qui figure dans les monographies de produits : Le traitement par les produits contenant de la rosiglitazone est maintenant contre-indiqu chez les patients prsentant tout stade dinsuffisance cardiaque (c.--d. classes I, II, III ou IV selon la NYHA)22. Une rcente mta-analyse23 na pas permis de confirmer quil y avait une diffrence quant au risque dinsuffisance cardiaque congesRECOMMANDATIONS
1.  Chez les personnes diabtiques, les traitements de linsuffisance cardiaque sont les mmes que ceux qui figurent dans les recommandations factuelles de la Socit canadienne de cardiologie sur linsuffisance cardiaque (www.hfcc.ca) [Catgorie D, consensus]. 2.  Si elle nest pas contre-indique, la metformine peut tre utilise chez les personnes atteintes de diabte de type 2 et dinsuffisance cardiaque [Catgorie C, niveau 316,17]. Il faut interrompre temporairement le traitement par la metformine en cas de dtrioration aigu de la fonction rnale et ne pas reprendre le traitement si la dtrioration est importante et chronique [Catgorie D, consensus]. 3.  Les mdecins doivent savoir que les personnes qui prennent une TZD sont plus exposes linsuffisance cardiaque et peuvent prsenter des symptmes comme une augmentation de la dyspne et de ldme priphrique [Catgorie B, niveau 219,20]. 4.  Chez les personnes diabtiques qui souffrent dinsuffisance cardiaque et dont le TFGe est infrieur 60 mL/min :  les doses initiales des inhibiteurs de lECA ou des antagonistes des rcepteurs de langiotensine II (ARA) doivent tre rduites de moiti [Catgorie D, consensus]  il faut procder plus souvent la mesure des lectrolytes sriques, du taux de cratinine srique, de la tension artrielle et du poids, ainsi qu la recherche des signes et symptmes dinsuffisance cardiaque [Catgorie D, consensus]  les doses doivent tre augmentes plus graduellement (et conjointement avec une surveillance de la tension artrielle et des taux de potassium et de cratinine sriques) [Catgorie D, consensus]  les doses de mdicaments vises doivent correspondre celles qui figurent dans les recommandations factuelles de la Socit canadienne de cardiologie sur linsuffisance cardiaque (www.hfcc.ca), si elles sont bien tolres [Catgorie D, consensus]. 5.  Les bta-bloquants doivent tre prescrits quand ils sont indiqus pour le traitement de linsuffisance cardiaque systolique, car ils ont des avantages semblables chez les personnes diabtiques et chez les personnes non diabtiques [Catgorie B, niveau 225,26]. Quand lhypoglycmie est source de proccupation, un bta-bloquant slectif tel que le bisoprolol ou le mtoprolol peut tre prfrable [Catgorie D, consensus].

tive entre la rosiglitazone et la pioglitazone. Les glitazones peuvent tre utilises avec prudence chez les patients qui prsentent une insuffisance cardiaque stable lgre si un spcialiste peut suivre les patients de prs, mais ne conviennent pas si linsuffisance cardiaque est instable ou grave. Pour une analyse dtaille des bases logiques du traitement de linsuffisance cardiaque ainsi que des donnes probantes sy rapportant, consulter les recommandations consensuelles de la Socit canadienne de cardiologie (www.hfcc.ca)1,24.

Co mp l ications et troubles comorbides

AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES


Activit physique et diabte, p. S41 Thrapie nutritionnelle, p. S45 Pharmacothrapie du diabte de type 2, p. S59 Protection vasculaire chez les personnes diabtiques, p. S111 Dpistage de la coronaropathie, p. S107 Prise en charge des syndromes coronariens aigus, p. S131

RFRENCES
1. Arnold JM, Liu P, Demers C, et al; Canadian Cardiovascular Society. Canadian Cardiovascular Society consensus recommendations on heart failure 2006: diagnosis and management. Can J Cardiol. 2006;22:23-45. 2. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, et al. Rapid measurement of B-type natriuretic in the emergency diagnosis of heart failure; Breathing Not Properly Multinational Study Investigators. N Engl J Med. 2002;347:161-167. 3. Bell DS. Heart failure: the frequent, forgotten, and often fatal complication of diabetes. Diabetes Care. 2003;26:2433-2441. 4. Kannel WB, Hjortland M, Castelli WP. Role of diabetes in congestive heart failure: the Framingham Study. Am J Cardiol. 1974; 34:29-34. 5. He J, Ogden LG, Bazzano LA, et al. Risk factors for congestive heart failure in US men and women: NHANES I epidemiologic follow-up study. Arch Intern Med. 2001;161:996-1002. 6. Johansson S, Wallander MA, Ruigomez A, et al. Incidence of newly diagnosed heart failure in UK general practice. Eur J Heart Fail. 2001;3:225-231. 7. Nichols GA, Gullion CM, Koro CE, et al. The incidence of congestive heart failure in type 2 diabetes: an update. Diabetes Care. 2004;27:1879-1884. 8. Vaur L, Gueret P, Lievre M, et al; DIABHYCAR Study Group (type 2 DIABetes, HYpertension, CArdiovascular events and Ramipril study). Development of congestive heart failure in type 2 diabetic patients with microalbuminuria or proteinuria: observations from the DIABHYCAR (type 2 DIABetes, Hypertension, Cardiovascular events and Ramipril) study. Diabetes Care. 2003; 26:855-860. 9. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ.

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

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diovascular death in patients with prediabetes and type 2 diabetes given thiazolidinediones: a meta-analysis of randomized clinical trials. Lancet. 2007;370:1129-1136. 24. Arnold JM, Howlett JG, Dorian P, et al. Canadian Cardiovascular Society Consensus Conference recommendations on heart failure update 2007: prevention, management during intercurrent illness or acute decompensation, and use of biomarkers. Can J Cardiol. 2007;23:21-45. 25. Bell DS, Lukas MA, Holdbrook FK, et al. The effect of carvedilol on mortality risk in heart failure patients with diabetes: results of a meta-analysis. Curr Med Res Opin. 2006;22:287-296. 26. Haas SJ, Vos T, Gilbert RE, et al. Are beta-blockers as efficacious in patients with diabetes mellitus as in patients without diabetes mellitus who have chronic heart failure? A meta-analysis of largescale clinical trials. Am Heart J. 2003;146:848-853.

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La nphropathie chronique en prsence de diabte


Comit dexperts des Lignes directrices de pratique clinique de lAssociation canadienne du diabte
La version prliminaire de ce chapitre a t rdige par Philip McFarlane, MD, FRCPC, et Bruce Culleton, MD, FRCPC.

Co mp l ications et troubles comorbides

MESSAGES CLS
L  e diagnostic de la nphropathie chronique en prsence de diabte exige le dpistage de la protinurie et lvaluation de la fonction rnale. C  hez toute personne atteinte de nphropathie chronique, on doit considrer que le risque dvnements cardiovasculaires est lev et administrer un traitement visant rduire ce risque. E  n prsence de diabte, on peut ralentir lvolution de latteinte rnale par le contrle rigoureux de la glycmie et loptimisation de la tension artrielle. Ladministration dun mdicament qui perturbe le systme rnine-angiotensine-aldostrone peut ralentir lvolution de la nphropathie diabtique.

INTRODUCTION
La nphropathie chronique est lune des complications du diabte les plus frquentes et les plus susceptibles dtre dvastatrices. Une nphropathie chronique est prsente chez 50 % des personnes diabtiques et la nphropathie chronique associe au diabte est la premire cause dinsuffisance rnale au Canada1-4. En prsence de diabte, la nphropathie chronique peut tre attribuable une forme classique de nphropathie diabtique ou dautres formes datteinte rnale. La nphropathie diabtique classique

volue dune maladie infraclinique vers le premier stade cliniquement dcelable, caractris par une protinurie persistante2,5,6 (figure 1). Le degr de protinurie est caractris comme une microalbuminurie (limination urinaire dalbumine dentre 30 et 300 mg/jour) ou une nphropathie patente (limination urinaire dalbumine > 300 mg/jour) (tableau 1). La progression dun stade lautre prend typiquement de nombreuses annes2,7,8 et un dysfonctionnement rnal important nest habituellement observ qu un stade avanc9. tant donn que le diabte de type 2 peut passer inaperu pendant longtemps, il est possible quune nphropathie, voire une nphropathie avance, soit prsente au moment du diagnostic de diabte de type 210,11. Bien que la nphropathie diabtique soit frquente, chez jusqu 50 % des personnes diabtiques, les taux urinaires dalbumine sont normaux et la maladie rnale nest pas lie la nphropathie diabtique classique12. Par exemple, la nphrosclrose hypertensive et la maladie rnovasculaire sont des causes courantes de nphropathie chronique chez les personnes diabtiques. Le tableau 2 donne les indicateurs de la maladie rnovasculaire. Le risque dinsuffisance rnale terminale en prsence de diabte ne semble pas varier beaucoup selon la cause de la nphropathie (diabte ou autre cause)13. Par consquent, le diagnostic de la nphropathie chronique en prsence de diabte exige le dpistage de la protinurie et lvaluation de la fonction rnale.

Figure 1. Stade de la nphropathie diabtique en fonction de lalbuminurie obtenue selon diverses mthodes danalyse
Normale Stade de la nphropathie Microalbuminurie Ngative 0 Nphropathie patente (macroalbuminurie) Positive Albuminurie

preuve urinaire Bandelette danalyse

24 heures 30 mg/jour RAC (hommes) 2,0 mg/mmol RAC (femmes) 2,8 mg/mmol ACR = albumin to creatinine ratio

300 mg/jour 20,0 mg/mmol 28,0 mg/mmol

1000 mg/jour 66,7 mg/mmol 93,3 mg/mmol

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Tableau 1. Stades de la nphropathie diabtique classique en fonction de lalbuminurie


Stade de la Rsultat de nphropathie lpreuve des protines sur bandelette danalyse Normal Ngatif RAC (mg/mmol) Taux dalbumine dans les urines de 24 heures (mg/jour) < 30

Tableau 3. Stades de la nphropathie chronique (tous les types)


Stade 1 2 3 4 5 Description qualitative Atteinte rnale, TFG normal Atteinte rnale, lgre baisse du TFG Baisse modre du TFG Importante baisse du TFG TFGe (mL/min) 90 60 89 30 59 15 29

< 2,0 (hommes) < 2,8 (femmes) 2,0 20,0 (hommes) 2,8 28,0 (femmes) > 20,0 (hommes) > 28,0 (femmes) > 66,7 (hommes) > 93,3 (femmes)

Microalbuminurie Nphropathie patente (macroalbuminurie)

Ngatif

30 300

Positif

> 300 > 1000

Insuffisance rnale < 15 (ou dialyse) terminale TFG = taux de filtration glomrulaire TFGe = taux de filtration glomrulaire estim

* Les valeurs correspondent au taux dalbumine dans lurine et non au taux de protines totales dans lurine, qui est plus lev que le taux dalbumine. Le RAC peut tre lev en prsence de troubles autres que la nphropathie diabtique (voir le texte et le tableau 4). RAC = rapport albuminurie:cratininurie

plus lev, et que les interventions visant rduire le risque cardiovasculaire demeurent en tte des priorits chez ces personnes14,15.

DPISTAGE
En prsence de diabte, la nphropathie chronique est habituellement diagnostique sur la foi des signes cliniques, une biopsie rnale ntant ncessaire que si les indicateurs cliniques laissent planer le doute sur le diagnostic. On considre quune personne diabtique est atteinte de nphropathie chronique si elle prsente une nphropathie diabtique classique (se manifestant par une albuminurie persistante, sans gard au niveau de fonction rnale) ou une dtrioration significative de la fonction rnale (se manifestant par un taux de filtration glomrulaire estim [TFGe] 60 mL/minute). Le tableau 4 distingue les indicateurs de la nphropathie diabtique de ceux de la nphropathie non diabtique16-19. Comme latteinte rnale demeure souvent asymptomatique jusqu ce quelle soit grave, il faut procder au dpistage pour retarder ou prvenir la dtrioration de la fonction rnale par ladministration prcoce de traitements efficaces et pour prendre les complications en charge quand une nphropathie est diagnostique. Chez ladulte, le dpistage se fait par la mesure de la concentration urinaire dalbumine et lestimation du niveau de fonction rnale (figure 2).

Tableau 2. Facteurs qui favorisent la maladie rnovasculaire


Hypertension svre ou rfractaire Faible TFGe avec RAC normal ou quasi normal  Taux de potassium srique faible ou la limite infrieure de la normale (surtout si le patient prend un inhibiteur de lECA ou un ARA) Bruits lauscultation des flancs ou de labdomen  Augmentation suprieure 30 % du taux de cratinine srique aprs le dbut du traitement par un inhibiteur de lECA ou un ARA  Prsence dune maladie aortique ou dune artriopathie priphrique dme pulmonaire flash Asymtrie de taille des reins lchographie Rtinopathie hypertensive avance ARA = antagoniste des rcepteurs de langiotensine II TFGe = taux de filtration glomrulaire estim ECA = enzyme de conversion de langiotensine RAC = rapport albuminurie:cratininurie

Indpendamment de la cause, on peut dterminer le stade de la nphropathie selon le niveau de fonction rnale (tableau 3). En prsence de diabte, latteinte rnale associe au stade 1 ou 2 de la nphropathie chronique se manifeste par une albuminurie persistante (voir Dpistage, ci-dessous). Il est important de reconnatre que les personnes atteintes de nphropathie chronique sont parmi celles chez qui le risque de morbidit et de mortalit cardiovasculaires est le

Analyse des urines Le dpistage de la microalbuminurie seffectue par dtermination du rapport albuminurie:cratininurie (RAC) partir dun chantillon durine alatoire. Puisquil se peut quune microalbuminurie passagre non lie une nphropathie diabtique soit prsente, on doit dmontrer que la microalbuminurie est persistante (au moins deux rsultats positifs sur trois dterminations du RAC intervalles dune huit semaines) avant de poser un diagnostic de nphropathie.

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Tableau 4. Facteurs cliniques et biologiques qui distinguent la nphropathie diabtique des autres troubles rnaux
Nphropathie diabtique Albuminurie persistante Sdiment urinaire inactif  volution lente de la maladie  Faible TFGe associ une protinurie patente  Prsence dautres complications du diabte  Dure connue du diabte > 5 ans Autre trouble rnal  Protinurie extrme (> 6 g/jour)  Hmaturie (microscopique ou macroscopique) persistante ou sdiment urinaire actif  Baisse rapide du TFGe  Faible TFGe et lgre protinurie ou aucune protinurie  Absence dautres complications du diabte ou complications relativement moins graves  Dure connue du diabte 5 ans  Antcdents familiaux de nphropathie non diabtique (p. ex. polykystose rnale)  Signes ou symptmes de maladie systmique TFGe = taux de filtration glomrulaire estim

sang. Le taux de cratinine srique est le paramtre le plus utilis pour mesurer la fonction rnale, mais il peut faussement laisser croire que la fonction rnale est normale25,26, la perte de la fonction rnale pouvant tre de jusqu 50 % avant que le taux de cratinine srique atteigne des valeurs anormales27. Le TFGe est une mthode plus sensible pour dceler une mauvaise fonction rnale chez une personne diabtique. Au Canada, la mthode la plus utilise pour calculer le TFGe est la formule MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) simplifie, qui tient compte du taux de cratinine srique, de lge et du sexe de la personne. Les cliniciens peuvent aussi rajuster le TFGe en fonction de la race. Le calcul du taux de filtration glomrulaire (TFG) par la formule MDRD est compliqu et se fait habituellement laide dun outil lectronique (soit une feuille de calcul ou un autre outil disponible sur Internet); par ailleurs, quand la mesure du taux de cratinine srique est demande, le laboratoire calcule et donne automatiquement le TFG28.

Co mp l ications et troubles comorbides

Une nphropathie patente se normalise rarement sans traitement et il nest pas ncessaire de dterminer de nouveau le RAC pour poser un diagnostic de nphropathie si le rsultat se situe dans lcart des valeurs correspondant la nphropathie patente. Une preuve urinaire doit aussi tre effectue au moyen dune bandelette danalyse, au laboratoire ou ailleurs, pour dpister une nphropathie non diabtique. Le recueil des urines de 24 heures est souvent mal effectu, est peu populaire auprs des patients et nest pas ncessaire dans le cadre des soins diabtologiques courants20-24. Il peut toutefois tre utile si on doute de lexactitude du TFGe, si on procde au dpistage de protines autres que lalbumine (p. ex. pour le dpistage du mylome multiple), ou si on veut estimer lapport quotidien en sodium chez une personne qui prsente une hypertension ou un dme rfractaire. On doit dire au patient de ne pas garder les premires urines du matin le jour du recueil des urines et de conserver toutes ses urines pendant une priode de 24 heures, y compris les premires urines du lendemain matin.

Report du dpistage de la nphropathie chronique Comme une activit physique intense rcente29, la fivre30, les infections des voies urinaires, linsuffisance cardiaque congestive31, les rgles ou les hausses svres soudaines de la tension artrielle (TA) ou de la glycmie32,33 peuvent causer une lvation du RAC, il faut reporter le dpistage de lalbuminurie dans ces cas. En outre, une diminution du volume intravasculaire ou une maladie aigu peut rduire temporairement la fonction rnale et il faut attendre que le trouble soit disparu avant destimer le TFG aux fins du dpistage.

TRAITEMENT ET SUIVI
Chez toute personne atteinte de nphropathie chronique, on doit considrer que le risque dvnements cardiovasculaires est lev et administrer un traitement visant rduire ce risque. En prsence de diabte, on peut ralentir lvolution de latteinte rnale par le contrle rigoureux de la glycmie34 et loptimisation de la TA35. Ladministration dun mdicament qui perturbe le systme rnine-angiotensinealdostrone (RAA) peut ralentir lvolution de la nphropathie diabtique36. La TA et la glycmie vises sont les mmes que chez les personnes diabtiques qui ne souffrent pas de nphropathie. En plus de matriser la TA, certains antihypertenseurs possdent des proprits rnoprotectrices. En prsence de diabte de type 1, on a montr que les inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine (ECA) rduisent lalbuminurie et prviennent laggravation de la nphropathie37, et que les antagonistes des rcepteurs de langiotensine II (ARA) rduisent la protinurie38. En prsence de diabte de type 2, on a montr que les inhibiteurs de lECA et les ARA rduisent lalbuminurie et prviennent laggravation de la nphropathie, et que les ARA retardent la dialyse chez

Test de la fonction rnale La nphropathie diabtique et les lsions causes par dautres troubles, tels que lhypertension et la maladie rnovasculaire, peuvent entraner une dtrioration de la fonction rnale chez les personnes diabtiques. Il faut estimer la capacit des reins de filtrer les toxines prsentes dans le

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

les patients qui prsentaient un dysfonctionnement rnal au dpart39-42. On a aussi montr que les inhibiteurs de lECA rduisent le risque de nphropathie chez les personnes atteintes de diabte de type 239,43. On a en outre montr quen prsence de diabte de type 2, lassociation dun inhibiteur de lECA et dun ARA est plus efficace que la monothrapie par lun ou lautre des mdicaments pour rduire la TA et la protinurie44-46. Ces effets rnoprotecteurs semblent

aussi se produire chez les patients diabtiques qui sont protinuriques et dont la TA est normale ou quasi normale. On a montr que les inhibiteurs de lECA ralentissent lvolution de la nphropathie diabtique chez les personnes normotendues atteintes de diabte de type 147-50 ou de type 251. Chez les personnes diabtiques, hypertendues et protinuriques, on a montr que les inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques (diltiazem et vrapamil) rduisent lalbuminurie et

Figure 2. Dpistage de la nphropathie chronique chez ladulte


Annuellement en labsence de cause passagre dalbuminurie ou de faible TFGe et si on ne souponne pas dinsuffisance rnale aigu ni de nphropathie non diabtique Diabte de type 1 : annuellement chez les personnes atteintes de diabte depuis plus de 5 ans Diabte de type 2 : au moment du diagnostic de diabte et annuellement par la suite

RAC partir dun chantillon durine alatoire et taux de cratinine srique pour le calcul du TFGe

Non

TFGe < 60 mL/minute ou RAC anormal Oui

Taux de cratinine srique pour le calcul du TFGe 3 mois plus tard et 2 autres dterminations du RAC partir dun chantillon durine alatoire au cours des 3 mois suivants Aprs 3 mois : TFGe 60 mL/minute ou RAC anormal selon au moins 2 des 3 dterminations?

Non

Aucun signe de nphropathie chronique Refaire le dpistage dans 1 an

Diagnostic de nphropathie chronique

Analyse des urines de routine, microscopique et avec bandelette danalyse

Non

Suspicion de nphropathie non diabtique (daprs les observations cliniques ou les tests de laboratoire)? (voir tableau 4)

Oui

Diagnostic de nphropathie chronique en prsence de diabte Voir les lignes directrices pour le traitement RAC = rapport albuminurie:cratininurie TFGe = taux de filtration glomrulaire estim

Suspicion de nphropathie non diabtique laboration du diagnostic ou orientation vers un spcialiste

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sont associs une dtrioration moins rapide de la fonction rnale52-55. Cependant, les inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques ne prviennent pas la nphropathie43. Quand la nphropathie chronique nest pas cause par le diabte, on a montr que linhibition de lECA rduit la protinurie, ralentit la progression de la nphropathie et retarde la dialyse56,57. Quant savoir si les ARA et les inhibiteurs de lECA sont aussi efficaces les uns que les autres en prsence de nphropathie chronique qui nest pas cause par le diabte, la controverse demeure58. On a montr que par rapport la monothrapie par lun ou lautre des mdicaments, linhibition nergique de langiotensine par lassociation dun inhibiteur de lECA et dun ARA ou par lassociation dun ARA et dun inhibiteur direct de la rnine rduit la protinurie59,60. Chez les personnes diabtiques atteintes de nphropathie chronique, quelles soient hypertendues ou non, ladministration dun inhibiteur de lECA ou dun ARA est le traitement de premire intention de prdilection pour prvenir lvolution de la nphropathie. ce jour, aucun essai de grande envergure et utilisant des critres dvaluation objectifs na t men sur les mdicaments administrer en deuxime intention contre la nphropathie (voir Rle de la rduction de la protinurie, ci-dessous).

nine srique ou dune raction allergique, il faut cesser de ladministrer et il ne faut pas lui substituer un autre inhibiteur de lECA ou ARA. Pour prvenir une insuffisance rnale aigu, il faut retirer les inhibiteurs de lECA, les ARA et les diurtiques en prsence dune maladie aigu associe une diminution du volume intravasculaire. Il ny a pas de taux de cratinine srique au-del duquel le traitement par un inhibiteur de lECA ou un ARA ne peut tre amorc, mais si la clairance de la cratinine est infrieure 30 mL/minute, le traitement par un de ces mdicaments doit tre amorc avec prudence ou il faut envisager dorienter le patient vers un nphrologue. Comme les mdicaments qui perturbent le systme RAA sont associs des malformations congnitales65, les femmes diabtiques qui sont en ge de procrer doivent viter de tomber enceintes si le traitement par un inhibiteur de lECA ou un ARA est ncessaire. Si une femme diabtique qui prend un inhibiteur de lECA ou un ARA dsire avoir un enfant, il faut envisager larrt du traitement avant la conception. Une surveillance clinique simpose aprs le dbut dun traitement par un inhibiteur calcique non dihydropyridinique, car une bradycardie pourrait survenir. Comme tous les mdicaments nphroprotecteurs sont aussi des antihypertenseurs, il faut rechercher lhypotension chez le patient.

Co mp l ications et troubles comorbides

Traitement sr de la nphropathie chronique en prsence de diabte Pendant une ou deux semaines aprs le dbut du traitement par un inhibiteur de lECA ou un ARA ou le rglage de la posologie, il faut sassurer que le patient ne prsente pas de dtrioration significative de la fonction rnale ni dhyperkalimie significative. Chez les patients dont le taux srique de cratinine ou de potassium dpasse la limite suprieure de la normale, des preuves doivent tre priodiquement effectues jusqu la stabilisation des valeurs. Le taux de cratinine srique augmente typiquement de jusqu 30 % aprs le dbut du traitement par un inhibiteur de lECA ou un ARA et se stabilise habituellement aprs deux quatre semaines de traitement61. Les inhibiteurs de lECA et les ARA sont sans danger en prsence dune maladie rnovasculaire, sauf si un seul rein est fonctionnel ou en cas datteinte bilatrale grave62,63. On doit toutefois surveiller de prs les taux sriques de cratinine et de potassium si on utilise ces mdicaments quand on souponne une maladie rnovasculaire64. Quand une hyperkalimie lgre ou modre sinstalle, il faut conseiller le patient sur la faon de rduire sa consommation de potassium et envisager ladministration dun diurtique hypokalimiant (comme un diurtique thiazidique ou le furosmide). Si le patient ne tolre pas linhibiteur de lECA ou lARA en raison dune hyperkalimie svre, dune augmentation suprieure 30 % du taux de crati-

Rle de la rduction de la protinurie Il y a une corrlation entre limportance de la protinurie et la probabilit dvolution de nombreuses nphropathies, dont la nphropathie diabtique66-69. Ltat du patient est moins susceptible dvoluer vers une insuffisance rnale si le traitement par un inhibiteur de lECA ou un ARA permet de rduire la protinurie66. Ces constatations, jumeles aux donnes scientifiques de base70, portent croire que la protinurie pourrait contribuer latteinte rnale, et bon nombre de cliniciens administrent maintenant un traitement visant rduire la protinurie, quelle que soit la TA. Toutefois, aucun essai de grande envergure, utilisant des critres dvaluation objectifs et au cours duquel lintervention principale tait la rduction de la protinurie na t men, et le rle de la protinurie comme facteur causal de latteinte rnale demeure controvers. Les recherches visant dterminer les populations cibles du traitement ax sur la rduction de la protinurie, les seuils et cibles de ce traitement et les mdicaments optimaux pour rduire la protinurie se poursuivent. Bien quune rduction de la protinurie en prsence de nphropathie diabtique soit dsirable, il est pour le moment impossible dnoncer des lignes directrices de pratique clinique dans ce domaine. Orientation vers un spcialiste La plupart des personnes diabtiques qui prsentent une nphropathie chronique nont pas besoin dtre orientes

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

RECOMMANDATIONS
1.  Chez les patients atteints de diabte de type 1 ou de type 2, il faut obtenir le meilleur contrle possible de la glycmie et, au besoin, administrer un traitement intensif du diabte pour prvenir la nphropathie chronique et en retarder lvolution [Catgorie A, niveau 1A34,71,72]. 2.  Chez ladulte diabtique, le dpistage de la nphropathie chronique doit tre effectu par dtermination du RAC partir dun chantillon durine alatoire et par conversion du taux de cratinine srique en TFGe [Catgorie D, consensus]. Un dpistage annuel doit tre effectu chez les adultes atteints de diabte de type 1 depuis plus de cinq ans. Chez les personnes atteintes de diabte de type 2, le dpistage doit tre effectu au moment du diagnostic de diabte et une fois par anne par la suite. On doit reporter le dpistage en prsence de facteurs qui causent temporairement une albuminurie ou une rduction du TFGe [Catgorie D, consensus]. 3.  Chez les personnes diabtiques qui prsentent une nphropathie chronique, on doit dterminer le RAC partir dun chantillon durine alatoire et le TFGe partir du taux de cratinine srique au moins tous les six mois [Catgorie D, consensus]. 4.  Les adultes diabtiques qui prsentent une albuminurie persistante (RAC > 2,0 mg/mmol chez les hommes et > 2,8 mg/mmol chez les femmes) doivent recevoir un inhibiteur de lECA ou un ARA afin de retarder lvolution de la nphropathie chronique, mme en labsence dhypertension [Catgorie A, niveau 1A 37,39-42,47,48,50,51,73, pour lemploi dun inhibiteur de lECA en prsence de diabte de type 1 ou de type 2 et pour lemploi dun ARA en prsence de diabte de type 2; Catgorie D, consensus, pour lemploi dun ARA en prsence de diabte de type 1]. 5.  Chez les personnes diabtiques traites par un inhibiteur de lECA ou un ARA, il faut mesurer les taux sriques de cratinine et de potassium une ou deux semaines aprs le dbut du traitement ou le rglage de la posologie. Les taux sriques de cratinine et de potassium doivent aussi tre mesurs en prsence dune maladie aigu chez une personne diabtique qui prend un inhibiteur de lECA ou un ARA [Catgorie D, consensus]. 6.  Lutilisation dun diurtique thiazidique doit tre envisage chez les personnes diabtiques qui prsentent une nphropathie chronique afin de contrler la rtention hydro-sode, lhypertension ou lhyperkalimie [Catgorie D, consensus]. Si la monothrapie par un diurtique thiazidique choue ou si le patient prsente une hyperkalimie ou une rtention hydro-sode grave, le furosmide peut tre substitu ou associ au diurtique thiazidique [Catgorie D, consensus]. 7.  Labandon de linhibiteur de lECA, de lARA et/ou du diurtique doit tre envisag en prsence dune maladie aigu (p. ex. maladie fbrile, diarrhe), surtout si une diminution du volume intravasculaire est prsente ou souponne [Catgorie D, consensus]. Les femmes doivent viter de tomber enceintes pendant le traitement par un inhibiteur de lECA ou un ARA, car les mdicaments qui perturbent le systme RAA ont t associs des consquences nfastes pour le ftus [Catgorie D, consensus]. 8.  Il faut envisager dorienter le patient vers un nphrologue ou un interniste ayant une expertise en matire de nphropathie diabtique si la dtrioration de la fonction rnale est chronique et volutive, si le TFGe est infrieur 30 mL/minute, si le RAC est constamment suprieur 60 mg/mmol ou si le patient ne parvient pas obtenir la TA vise ou ne peut poursuivre le traitement rnoprotecteur en raison deffets indsirables tels quune hyperkalimie ou une augmentation de plus de 30 % du taux de cratinine srique dans les trois mois suivant le dbut du traitement par un inhibiteur de lECA ou un ARA [Catgorie D, consensus].

vers un nphrologue. Lintervention dun nphrologue pourrait toutefois tre ncessaire si le dysfonctionnement rnal est grave ou si la mise en uvre de stratgies rnoprotectrices ou la prise en charge des squelles de la nphropathie posent des problmes.

SITES WEB CONNEXES


Socit canadienne dhypertension artrielle. Adresse : http:// www.hypertension.ca /chs. Site consult le 1er septembre 2008. Socit canadienne de nphrologie. Adresse : http://www. scnscn.ca. Site consult le 1er septembre 2008. Nephron Information Center. Adresse : http://www. nephron.com. Site consult le 1er septembre 2008.

Comment dterminer si le risque dvnements coronariens est lev, p. S103 Protection vasculaire chez les personnes diabtiques, p. S111 Traitement de lhypertension, p. S126 Le diabte de type 1 chez les enfants et les adolescents, p. S167 Diabte et grossesse, p. S187

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AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES


Objectifs du contrle de la glycmie, p. S31

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

Rtinopathie
Comit dexperts des Lignes directrices de pratique clinique de lAssociation canadienne du diabte
La version prliminaire de ce chapitre a t rdige par Shelley R. Boyd, MD, FRCSC, DABO, et Filiberto Altomare, MD, FRCSC.

MESSAGES CLS
L  e dpistage prcoce des formes de rtinopathie qui peuvent tre traites est important. Lintervalle entre les tests de dpistage de la rtinopathie diabtique varie selon lge et le type de diabte. U  n contrle rigoureux de la glycmie peut retarder lapparition et ralentir lvolution dune rtinopathie diabtique menaant la vue. L  e traitement au laser rduit le risque de baisse importante de la vue.

INTRODUCTION
La rtinopathie diabtique est la cause la plus frquente des nouveaux cas de ccit lgale chez les personnes en ge de travailler1. Selon le groupe de recherche sur la prvalence des maladies des yeux (Eye Diseases Prevalence Research Group), le taux brut de prvalence de la rtinopathie chez les adultes diabtiques aux tats-Unis atteindrait 40,3 %; la prvalence de la rtinopathie menaant la vue est de 8,2 %2. Selon des donnes antrieures, le taux de prvalence de la rtinopathie prolifrante est de 23 % chez les personnes atteintes de diabte de type 1, de 14 % chez les personnes atteintes de diabte de type 2 qui reoivent une insulinothrapie et de 3 % chez les personnes qui prennent des antihyperglycmiants oraux3. Un dme maculaire survient chez 11 %, 15 % et 4 % de ces personnes, respectivement4. Chez les Premires nations du Canada, les taux de diabte et de complications du diabte sont levs5,6. On estime quenviron deux millions de personnes prsentent une forme quelconque de rtinopathie diabtique au Canada (soit presque toutes les personnes chez qui le diabte a t diagnostiqu)7. La baisse de la vue est associe une morbidit importante, dont augmentation du nombre de chutes et de fractures de la hanche, et un taux de mortalit quatre fois plus lev8. Chez les personnes atteintes de diabte de type 1, lamputation et la perte de vision attribuables la rtinopathie diabtique sont les deux facteurs prdictifs indpendants de dcs prmatur9.

nostique et traite exclusivement en fonction de ltendue de la vasculopathie rtinienne. Trois formes distinctes de rtinopathie diabtique ont t dfinies : 1) ldme maculaire, qui rsulte dune fuite vasculaire diffuse ou focale au niveau de la macula lutea; 2) laccumulation progressive daltrations des vaisseaux sanguins, telles que microanvrismes, hmorragies rtiniennes, tortuosits des vaisseaux sanguins et malformations vasculaires (ensemble appeles rtinopathie diabtique non prolifrante), qui finissent par entraner une novascularisation anormale (rtinopathie diabtique prolifrante); et 3) locclusion des capillaires rtiniens, forme daltration vasculaire dcele par angiographie fluorescinique, complication du diabte bien connue pour causer la ccit et contre laquelle il nexiste lheure actuelle aucun traitement.

DPISTAGE ET DIAGNOSTIC
Puisque le traitement au laser de la rtinopathie diabtique menaant la vue rduit le risque de ccit10-13, les stratgies de dpistage ophtalmologique ont pour but de dceler les formes de rtinopathie pouvant tre traites. Les formes de rtinopathie diabtique menaant la vue comprennent la rtinopathie diabtique non prolifrante grave, la rtinopathie diabtique prolifrante et ldme maculaire cliniquement significatif. Les programmes de dpistage tiennent compte des diffrences entre le diabte de type 1 et le diabte de type 2 pour ce qui est des taux dincidence et de prvalence de la rtinopathie et font une distinction entre les enfants et les adultes (voir tableau 1)14-19. La rtinopathie diabtique survient rarement chez les enfants de moins de 10 ans atteints de diabte de type 1, indpendamment de lanciennet du diabte18. Parmi des jeunes de moins de 15 ans, quel que soit leur ge au moment de lapparition du diabte, la prvalence de la rtinopathie non prolifrante lgre tait de 2 % et aucun ne prsentait de rtinopathie diabtique menaant la vue11,18,20. Le taux de prvalence augmente toutefois radicalement cinq ans aprs lapparition du diabte chez les enfants postpubertaires atteints de diabte de type 118. Au cours de ltude de cohortes WESDR (Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy), qui a dur quatre ans, il ny a pas eu de cas de rtinopathie prolifrante ni ddme maculaire chez les

DFINITION ET PATHOGENSE
Cliniquement, la rtinopathie diabtique est dfinie, diag-

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Tableau 1. Dpistage de la rtinopathie


Quand commencer le dpistage  Cinq ans aprs le diagnostic de diabte de type 1 chez toutes les personnes de 15 ans et plus  Chez toutes les personnes au moment du diagnostic du diabte de type 2 Mthodes de dpistage  Photographie stroscopique en couleur sept champs standard du fond de lil et interprtation par un professionnel qualifi (mthode de rfrence)  Ophtalmoscopie directe ou ophtalmoscopie indirecte avec la lampe fente par les pupilles dilates Rtinographie numrique En prsence de rtinopathie  Dterminer la gravit de la rtinopathie et la frquence de la surveillance (un an ou moins) Traiter au laser la rtinopathie menaant la vue  Vrifier le contrle de la glycmie, la matrise de la TA et les taux de lipides, et adapter le traitement pour atteindre les objectifs donns dans les lignes directrices* Faire le dpistage des autres complications du diabte En labsence de rtinopathie  Diabte de type 1 : refaire le dpistage une fois par anne  Diabte de type 2 : refaire le dpistage tous les ans ou tous les deux ans  Vrifier le contrle de la glycmie, la matrise de la TA et les taux de lipides, et adapter le traitement pour atteindre les objectifs donns dans les lignes directrices* Faire le dpistage des autres complications du diabte *Voir Autres lignes directrices pertinentes, p. S151 TA = tension artrielle

la rtinopathie diabtique menaant la vue dans le groupe qui ne prsentait pas de rtinopathie diabtique au dpart a t faible14,15,24,25, mais aucune tude na t mene pour comparer divers intervalles de dpistage du point de vue de leur efficacit pour la rduction du risque de baisse de la vue26. La mthode de rfrence pour le diagnostic de la rtinopathie diabtique est la photographie stroscopique en couleur sept champs standard du fond de lil27. Cependant, les stratgies pratiques couramment utilises pour le dpistage de la rtinopathie diabtique comprennent lexamen clinique comportant une ophtalmoscopie avec ou sans outils diagnostiques comme la photographie du fond de lil. Lexactitude de lophtalmoscopie directe pour lvaluation de la gravit de la rtinopathie peut varier considrablement28 et on considre que cette mthode ne convient pas si les pupilles ne sont pas dilates29-31. En alliant ophtalmoscopie directe et biomicroscopie du fond de lil, on a obtenu une exactitude diagnostique comparable celle de la mthode de rfrence, soit la photographie stroscopique sept champs32. En outre, on tudie actuellement lutilisation de la tomographie par cohrence optique pour le diagnostic de ldme maculaire diabtique33,34. Les programmes de tlmdecine sont trs utiliss au Canada et partout dans le monde pour reconnatre et trier les patients atteints de rtinopathie diabtique35.

Comp lications et troubles comorbides

PRVENTION DE LAPPARITION ET DE LVOLUTION


Un diabte de longue date, un taux dhmoglobine glycosyle (HbA1c) lev, une hausse de la tension artrielle (TA), une dyslipidmie, un hmatocrite faible, une grossesse (chez une femme atteinte de diabte de type 1) et la prsence dune rtinopathie grave sont tous des facteurs associs la lvolution de la rtinopathie16-19,22,36-41.

sujets de moins de 17 ans16,21,22. Par contre, chez les patients atteints de diabte de type 2, une rtinopathie peut apparatre dans 21 39 % des cas peu aprs le diagnostic clinique, mais elle menace la vue dans seulement environ 3 % des cas4,17,19,23. Au cours de ltude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), la rtinopathie a volu au cours des trois six annes suivantes au point dexiger une photocoagulation chez peu des patients qui ne prsentaient pas de rtinopathie au moment du diagnostic de diabte24. Plus rcemment, le taux dvolution de la rtinopathie diabtique a t valu de faon prospective14,15,25. Ltude LDES (Liverpool Diabetic Eye Study) a port sur lincidence cumulative de la rtinopathie diabtique menaant la vue aprs un an chez des sujets atteints de diabte de type 1 ou de type 2 partags en trois groupes selon quau dpart, ils ne prsentaient pas de rtinopathie diabtique, prsentaient une rtinopathie de fond ou prsentaient une lgre rtinopathie prprolifrante. Les taux dincidence dans ces groupes ont respectivement t de 0,3 %, 3,6 % et 13,5 % chez les sujets atteints de diabte de type 114 et de 0,3 %, 5,0 % et 15,0 % chez les sujets atteints de diabte de type 215. Lincidence de

Contrle de la glycmie Au cours de ltude DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), linsulinothrapie intensive chez les personnes atteintes de diabte de type 1 a rduit de 76 % le risque dapparition de la rtinopathie et de 54 % le taux dvolution de la rtinopathie par rapport au traitement classique42,43. En prsence de diabte de type 1, une amlioration rapide du contrle de la glycmie peut tre associe une aggravation passagre de la rtinopathie pendant les 12 premiers mois, mais cet effet est contrebalanc par des bienfaits long terme44. Ltude UKPDS a dmontr quen prsence de diabte de type 2, lhyperglycmie est un facteur de risque indpendant pour ce qui est de lincidence et de lvolution de la rtinopathie45,46. Un contrle rigoureux de la glycmie est donc recommand45,47.

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Lignes directrices de pratique clinique 2008

Selon des cas isols et des analyses rtrospectives, il y aurait une corrlation entre le traitement par une thiazolidindione et la hausse du risque ddme maculaire diabtique48,49. En cas daltrations de la vue pendant le traitement par une thiazolidindione, le patient doit tre adress un ophtalmologiste.

Matrise de la TA En prsence de diabte de type 1 ou de type 2, une hausse de la TA diastolique est un important facteur de risque ddme maculaire22,50 et une hausse de la TA systolique est un facteur de risque de baisse de la vue51. Chez les hypertendus, le traitement par un antihypertenseur peut retarder lapparition et ralentir lvolution de la rtinopathie52. Une diminution de la TA chez les patients normotendus atteints de diabte de type 2 ralentit aussi lvolution de la rtinopathie53. Rduction des taux de lipides La dyslipidmie est un facteur de risque indpendant dexsudats durs de la rtine et ddme maculaire cliniquement significatif en prsence de diabte de type 154. En outre, au cours de ltude ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), dont la plupart des sujets taient atteints de diabte de type 2, les taux levs de cholestrol des lipoprotines de basse densit ont t associs un risque accru dexsudats durs38.

Intervention chirurgicale Le groupe de ltude DRVS (Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study) a valu les bienfaits de la vitrectomie prcoce (< 6 mois) pour le traitement de lhmorragie grave du vitr58 et de la rtinopathie diabtique prolifrante trs grave59. Chez les personnes atteintes de diabte de type 1 depuis moins de 20 ans et prsentant une hmorragie grave du vitr, la vitrectomie prcoce a t plus susceptible que le traitement classique de produire une bonne vision58. De la mme faon, la vitrectomie prcoce a t associe une meilleure chance de rtablissement de la vision chez les personnes atteintes de diabte de type 1 ou de type 2 qui prsentaient une rtinopathie diabtique prolifrante trs grave59. Les progrs de la vitrectomie raliss depuis ltude DRVS se sont traduits par une rduction des effets indsirables et lobtention plus constante de bons rsultats, ce qui dmontre lutilit de la vitrectomie en prsence de rtinopathie diabtique prolifrante avance60. Par ailleurs, ces progrs ont eu pour effet dlargir les indications chirurgicales de la vitrectomie, qui comprennent maintenant ldme maculaire diffus, ce qui sest traduit par des amliorations structurelles et fonctionnelles61. Il faut prendre note que le traitement systmique par lacide actylsalicylique (AAS) naccrot pas le risque dhmorragie du vitr ni la gravit de celle-ci62-64. Le risque dhmorragie du vitr ou dhmorragie punctiforme de la fovola associ au traitement par la warfarine est inconnu. Intervention pharmacologique Des tudes sur des traitements pharmacologiques systmiques et locaux de la rtinopathie diabtique sont en cours, mais ce jour, le principal objectif na t atteint dans aucun essai clinique de phase III. Toutefois, les tudes des phases prcdentes donnent fortement penser que ladministration intraoculaire dun inhibiteur du facteur de croissance de lendothlium vasculaire (ou anti-VEGF) ou dun strode pourrait attnuer efficacement ldme maculaire diabtique ou la novascularisation rtinienne. En particulier, au cours dun essai de phase II65 et dune tude pilote66, le pegaptanib, aptamre anti-VEGF approuv pour le traitement de la forme humide de dgnrescence maculaire lie lge, a, par rapport dautres interventions, attnu ldme maculaire diabtique et amlior la vision. Une analyse rtrospective de patients ayant reu un traitement contre ldme a montr quil y avait une rduction de la novascularisation67. De la mme faon, les rsultats dune mta-analyse par la Cochrane Collaboration68 dmontrent lutilit de linjection intravitrenne dactonide de triamcinolone (un strode)69-71 et de lutilisation dun implant intraoculaire qui libre de lactonide de fluocinolone72,73 ou de la dexamthasone74. Enfin, il vaut la peine de mentionner trois essais cliniques de phase III sur les effets de

TRAITEMENT
La rtinopathie diabtique peut tre traite par photocoagulation rtinienne et par chirurgie vitro-rtinienne. La vision rsiduelle peut souvent tre amliore par de bons verres correcteurs et/ou par des dispositifs de grossissement et des explications sur leur mode demploi. Les personnes ayant une dficience visuelle doivent tre informes des services qui sont offerts dans leur communaut pour les aider garder leur emploi, favoriser leur autonomie et amliorer leur qualit de vie55,56.

Traitement au laser Les tudes DRS (Diabetic Retinopathy Study) et ETDRS ont montr que le traitement au laser par photocoagulation panrtinienne (cest--dire de la priphrie rtinienne) rduit le risque de baisse grave de la vue et rduit de 90 % le risque de ccit lgale chez les personnes atteintes dune rtinopathie non prolifrante ou prolifrante grave 11-13. Selon ltude ETDRS, la photocoagulation focale et/ou en grille de la macula lutea pour traiter un dme maculaire cliniquement significatif rduit de 50 % lincidence de la baisse modre de la vue10. La premire tude sur les rsultats long terme du traitement au laser a confirm ses avantages57.

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RECOMMANDATIONS
1.  Chez les personnes de 15 ans et plus atteintes de diabte de type 1, un expert doit procder au dpistage et lvaluation de la rtinopathie annuellement compter de cinq ans aprs lapparition du diabte [Catgorie A, niveau 116,18]. 2.  Chez les personnes atteintes de diabte de type 2, un expert doit procder au dpistage et lvaluation de la rtinopathie diabtique au moment du diagnostic de diabte [Catgorie A, niveau 117,21]. Lintervalle entre les valuations subsquentes doit tre dtermin en fonction de la gravit de la rtinopathie. Chez les personnes qui ne prsentent pas de rtinopathie ou qui prsentent une rtinopathie minime, lintervalle recommand est de un deux ans [Catgorie A, niveau 117,21]. 3.  Le dpistage de la rtinopathie diabtique doit tre effectu par des professionnels expriments, soit en personne, soit par lvaluation de photographies rtiniennes prises aprs dilatation des pupilles [Catgorie A, niveau 131]. 4.  Pour prvenir lapparition et retarder lvolution de la rtinopathie diabtique, les personnes diabtiques doivent tre traites de faon optimiser le contrle de la glycmie [Catgorie A, niveau 1A42,45] et la matrise de la TA [Catgorie A, niveau 1A52]. En prsence de taux de lipides anormaux, on doit considrer que le risque de rtinopathie est lev [Catgorie A, niveau 154]. 5.  Les patients atteints de rtinopathie diabtique menaant la vue doivent tre valus par un ophtalmologiste gnraliste ou un spcialiste de la rtine [Catgorie D, consensus]. Il faut envisager un traitement au laser et/ou une vitrectomie [Catgorie A, niveau 1A10,12,58,59] et/ou un traitement pharmacologique [Catgorie B, niveau 265]. 6.  Il faut diriger les personnes ayant une dficience visuelle vers les services voulus en vue dune valuation de leur vision et dune radaptation [Catgorie D, consensus].

tude ntait pas assez puissante pour ce qui est des rsultats ophtalmiques. De la mme faon, ltude UKPDS a sembl indiquer que le traitement au laser tait moins souvent ncessaire chez les patients atteints de diabte de type 2 qui avaient reu un antagoniste des rcepteurs de langiotensine II. Compte tenu de notre meilleure comprhension des mcanismes de la rtinopathie diabtique et du dveloppement rcent de traitements pharmacologiques dj utiliss dans dautres indications, il est permis de croire que de nouveaux traitements pointent lhorizon.

Comp lications et troubles comorbides

AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES


Objectifs du contrle de la glycmie, p. S31 Dyslipidmie, p. S117 Traitement de lhypertension, p. S126 Le diabte de type 1 chez les enfants et les adolescents, p. S167 Le diabte de type 2 chez les enfants et les adolescents, p. S181 Diabte et grossesse, p. S187

RFRENCES
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