TRABAJO FINAL DE EPIDEMIOLOGIA LA LEPRA

PRESENTADO POR: ISABEL CRISTINA MOSQUERA MOSQUERA VANESA BERNAL GONZALEZ KAREN MARCILLO RIVERA

PRESENTADO A: GLORIA ANAIS TUNUBALA IPIA

ASIGNATURA: EPIDEMIOLOGIA

UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI. FACULTAD DE SALUD ENFERMERIA Y FISIOTERAPI PERIODO 2012 B CALI, OCTUBRE 30 DE 2012

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INTRODUCCION. Este trabajo fue realizado basndonos en informacin recopilada de diferentes instituciones tanto departamentales como municipales, en el cual se investigo sobre la lepra o enfermedad de Hansen es una enfermedad bacteriana crnica de la piel, los nervios perifricos y, en la forma lepromatosa, la mucosa nasal, causada por Mycobacterium leprae. Las manifestaciones clnicas son variadas, y tpicamente se consideran varias formas: a) Forma tuberculoide: escasas lesiones cutneas, con demarcacin neta, asimtricamente distribuidas, hipopigmentadas y anestsicas, con bordes activos y en evolucin, y un ncleo despejado. Tambin puede haber agrandamiento o engrosamiento de nervios perifricos; b) Forma lepromatosa: lesiones cutneas polimorfas simtricamente distribuidas, afectando a gran parte de la superficie cutnea. Afectacin neural extensa y simtrica y afectacin visceral; c) Forma dimorfa: inestable con cuadros cutneos y neurolgicos de ambas formas tuberculoide y lepromatosa; d) Forma indeterminada: lesiones precoces, usualmente mculas hipopigmentadas, sin desarrollo de lesiones de formas tuberculoide o lepromatosa. Hasta el momento segn el boletn epidemiolgico del instituto nacional de salud a la semana epidemiolgica numero 30 se han reportado 219 casos de lepra entre recidivas y nuevos, encontrando que dentro de las ciudades con mas alta incidencia en esta enfermedad se mantienen: Vichada, Arauca, Amazonas, Norte de Santander, Huila y Cesar. En total el pas tiene una incidencia de menos de un caso por cien mil habitantes.

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JUSTIFICACION. La lepra constituye en el pas una enfermedad de inters en salud pblica, a pesar que la incidencia de la enfermedad ha disminuido es necesario contar con herramientas para el apropiado diagnostico y tratamiento de esta patologa.

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OBJETIVO GENERAL.

Conocer la comunidad estudiantil de enfermera y fisioterapia cul es el programa de control de lepra en la nacin, departamento y municipio y cul es el comportamiento e impacto que causa en la comunidad, permitiendo generar informacin til, confiable y oportuna que permita el anlisis de la situacin y toma de decisiones frente a la prevencin y manejo de la enfermedad.

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OBJETIVOS ESPECIFICOS.

Conocer los factores de riesgo que influyen en el crecimiento y aparicin de nuevos casos de lepra. Evaluar mediante la incidencia y prevalencia el comportamiento de la enfermedad de la lepra en la comunidad

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PROTOCOLO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA PARA LEPRA.

DEFINICIN La lepra o enfermedad de Hansen es una enfermedad bacteriana producida por Mycobacterium leprae, que afecta principalmente a la piel, los nervios perifricos y en ocasiones las vas respiratorias superiores. Este bacilo es cido-alcohol resistente y no puede crecer ni en medios para bacterias ni en cultivos celulares. El ser humano es el principal husped y reservorio del M. leprae; aunque se han descrito reservorios animales, como los armadillos, y hay estudios que sugieren que existe transmisin de esta especie a humanos de forma natural. El mecanismo de transmisin todava no se conoce en profundidad; la mayora de los expertos opinan que se transmite persona a persona, por inhalacin de las partculas infecciosas. Para que la transmisin sea efectiva se requiere un contacto muy estrecho y continuado. El periodo de incubacin es muy amplio, oscilando entre 9 meses y 20 aos. Los ms afectados son los adultos jvenes, entre 20 y 30 aos de edad, siendo raros los casos en nios menores de 5 aos. . CLASIFICACIN:

1. Bacteriolgicamente la lepra se divide en paucibacilar y multibacilar.

2. Clnicamente se divide en indeterminada que puede virar a tuberculoide, dimorfa, bordeline o lepromatosa.

DISTRIBUCIN: Mundial, enfermedad en fase de eliminacin. Las proporciones de prevalencia ms elevadas corresponden a las zonas rurales de las regiones tropicales y subtropicales, sin embargo las condiciones socioeconmicas pueden ser ms importantes que el propio clima.

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Las manifestaciones pueden agruparse en: Primarias neurolgicas: Corresponden a neuritis generalmente asimtricas que dan lugar a parestesias, disestesias y dficit sensitivo o motor. Primarias dermatolgicas: Mculas, placas y lepromas. Primarias sistmicas: Epiescleritis, rinitis, laringitis, adenitis, hepatitis, nefritis, orquiepididimitis y ostetis. Manifestaciones secundarias: Producidas por complicaciones de los sntomas primarios y reaccinales. Entre stas se incluyen, lcera corneal por disminucin del parpadeo al alterarse el nervio trigmino, lagoftalmus, ectropin y facies inexpresiva por alteracin del nervio facial, lceras en dedos por prdida de la sensibilidad, perforacin del tabique con hundimiento del dorso nasal y leucomas, sinequias posteriores, cataratas, glaucoma, atrofia ocular y ceguera. Manifestaciones reaccinales: Producidas por las alteraciones en el balance inmunolgico entre el husped y el Mycobacterium leprae. No indican progreso o regresin de la enfermedad. Entre otras se observan, malestar, anorexia, astenia, cefalea, nuseas, vmitos, fiebre, neuritis irritativa muy dolorosa, eritema nodoso, dolor ocular, fotofobia, conjuntivitis, epifora, visin borrosa, quemosis, blefaroespasmo, hemorragias subconjuntivales, miosis o midriasis, queratitis, epiescleritis, iridociclitis, glaucoma, adenitis, hepatitis, glomerulonefritis, orquiepididimitis y artritis.

ETIOLOGA. El agente infeccioso es Mycrobacterium leprae o bacilo de Hansen que tiene un dimetro de 0,3 a 0,5 micras, longitud de 4 a 5 micras, est curvado ligeramente en uno de los extremos y conforma aglomerados (globias), lo cual le permite resistir los embates del sistema inmunolgico. El bacilo presenta coloracin Ziehl Neelsen (ZN +); y tiene un tiempo de duplicacin de entre 12 y 14 das; en razn del largo perodo de incubacin es difcil el cultivo empleando mtodos convencionales; en centros de investigacin, el bacilo se cultiva en armadillos de 7, 9 y 11 bandas. La enfermedad es exclusiva del ser humano y se transmite en convivencia prolongada de persona a persona a travs de las vas areas o por abrasiones

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cutneas, siendo el primer mecanismo el ms importante. El perodo incubacin es de tres a cinco aos, pero puede llegar a diez aos. En los pacientes, el bacilo se encuentra en las lgrimas, la orina, las heces, tener algn papel en la transmisin. Aunque el bacilo es hallado en la leche de madres afectadas, no implica la prohibicin de la lactacin debido a que factores inmunolgicos de la leche, protegen contra la enfermedad.

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Modo de transmisin: contacto directo por largo tiempo entre enfermo de lepra bacilfero y persona susceptible. Los microorganismos pueden penetrar por vas respiratorias superiores y posiblemente a travs de la piel abierta. En los nios menores de un ao, la transmisin se asume sea por va trasplacentaria. Reservorio: el hombre Perodo de incubacin: vara entre 9 meses y 20 aos en promedio tres o cinco aos. La enfermedad es rara en menores de tres aos. Perodo de transmisibilidad: durante el tiempo que dure la enfermedad. Deja de ser infectante a los tres meses de tratamiento continuo y regular con Dapsone o Clofazimina y a los tres das de tratamiento con Rifampicina.

FORMAS DE LEPRA Lepra indeterminada: Presencia de mculas hipocrmicas o discretamente eritematosas, de lmites imprecisos, alopcicas, anhidrticas, no pruriginosas y con trastornos de sensibilidad, en nmero y tamao variable y que pueden localizarse en cualquier parte del cuerpo. Lepra tuberculoide: Presencia de mculas o placas de tamao y nmero variable, eritematosas o violceas, secas, escamosas, de bordes ntidos, levantadas, micropapulares y con

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tendencia a la curacin en su centro. Siempre son anestsicas, alopecias y anhidrticas. Lepra lepromatosa: Presencia de mculas, placas y ndulos de tamao variable en forma bilateral y simtrica, de bordes difusos, superficie brillante y color eritematoso o violceo con disminucin de la sensibilidad. Se acompaa de compromiso visceral y de mucosas de tracto respiratorio superior. La sudoracin es normal. Se observa alopecia parcial o total de cejas y pestaas. Al progresar la enfermedad se desarrollan lesiones elevadas, ndulos (lepromas) y una infiltracin generalizada de la piel, con mayor intensidad en las zonas ms fras del cuerpo (lbulo de orejas, nariz, etc.). Puede desarrollarse tardamente anestesia extensa, pero con frecuencia, la funcin nerviosa motora est bien preservada. DEFINICIONES OPERATIVAS Caso sospechoso: Todo paciente sintomtico de piel y toda persona mayor de cuatro aos, a quien se le diagnostique por primera vez cualquiera de las enfermedades drmicas o neurolgicas que se enumeran a continuacin y con una evolucin de tres meses o ms: Nevus acrmico, vitiligo, pitiriasis versicolor; granuloma anular, liquen rojo plano, leishmaniosis, psoriasis y parapsoriasis, eritema indurado de Bazin, neurodermatitis, nevus anmico, pitiriasis alba, carate pinta, lupus eritomatoso discoide, pin framboesia, tiea crporis, neurofibromatosis, sfilis secundaria sintomtica, dermatitis atpica, parlisis de Bell o parlisis facial, contractura de Dupuytren y neuropata diabtica (perforantes) . Caso probable: Es un caso sospechoso que adems presenta parestesias o disestesias y que puede acompaarse de alopecia, ulceracin del tabique nasal, fotofobia, posicin asimtrica de cejas y en algunos casos de incapacidades secundarias por dficit sensitivo y motor. Caso confirmado: Es un caso probable cuya clnica y ayudas diagnsticas son las descritas para cada forma de lepra. DEFINICIONES OPERATIVAS SEGN LA ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD.

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Caso perdido de control: Paciente del cual el programa no tiene noticia durante dos aos.

Caso reingresado: Aquel que despus de haber estado perdido de control es reclasificado y reingresado en el registro activo de casos.

Recada: Paciente que ha completado terapia y presenta nuevos signos y sntomas.

Resistente: Paciente que contina presentando sntomas y signos de enfermedad despus de terapia.

Contacto: Persona que habita en el mismo domicilio de un paciente con enfermedad o tiene un contacto intimo con el paciente.

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DIAGNSTICO El diagnstico de la lepra deber soportarse con los criterios: clnicos, baciloscpicos e histopatolgicos; en situaciones de difcil diagnstico se recomienda el anlisis de los tejidos empleando pruebas de biologa molecularreaccin en cadena de la polimerasa (RCP). La conclusin diagnstica de la lepra es el producto de la correlacin clnico-paraclnico Clnico Se basa en la historia clnica, focalizando la atencin en el examen de las lesiones dermatolgicas, oftalmolgicas, otorrinolaringolgicas, osteoarticulares y neurales.

Bacteriolgico. Si el examen clnico es sospechoso del diagnstico de lepra, se debe proceder a la toma de la baciloscopia de la linfa con el fin de clasificar el caso como multibacilar, si el resultado del examen es positivo (ndice bacilar > 0) o paucibacilar, si el resultado es negativo (ndice bacilar = 0). Una baciloscopia negativa no descarta el diagnstico de lepra, en este caso se debe realizar una biopsia de piel. Lectura Se cuantificar el nmero de bacilos en cruces para cada muestra individualmente segn la escala logartmica de Ridley as: 0: no hay bacilos en 100 campos microscpicos observados. 1+: 1 a 10 bacilos observados en 100 campos examinados. 2+: 1 a 10 bacilos en 10 campos examinados. 3+: 1 a 10 bacilos en cada campo examinado. 4+: 10 a 100 bacilos en cada campo examinado. 5+: 100 a 1000 bacilos en cada campo examinado. 6+: Ms de 1000 bacilos en cada campo examinado. El ndice bacilar es una prueba de diagnstico, clasificacin, respuesta al tratamiento y recidivas. La clasificacin bacteriolgica ser entonces:

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Multibacilar (MB): IB mayor de cero Paucibacilar (PB): IB igual a cero TRATAMIENTO Definido el diagnstico de la lepra, deben determinarse dos situaciones: el tratamiento del paciente (caso ndice) y el estudio de los convivientes, en la bsqueda de otros pacientes (casos). Desde el punto de vista teraputico la lepra se clasifica en paucibacilar y multibacilar.

Paucibacilar Se define en pacientes sin bacilos demostrados desde un punto de vista histopatolgico. Se trata con dapsona 100 mg diarios durante seis meses, autoadministrados, y rifampicina 600 mg en una sola dosis mensual supervisada durante seis meses. Multibacilar Se define por el hallazgo de bacilos en la baciloscopia o en la histopatologa. Se tratan con dapsona 100 mg diarios durante un ao y clofacimina 50 mg diarios durante un ao autoadministrado. Adems, rifampicina 600 mg y una dosis de refuerzo de clofacimina de 300 mg, una vez al mes durante un ao.

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INFORMACIN Y NOTIFICACIN El formulario para la inscripcin del paciente o inicio del tratamiento de la lepra, deber ser diligenciado en su totalidad. Inmediatamente el paciente termine su tratamiento, se diligenciar en su totalidad el formulario para el seguimiento del tratamiento.

NOTIFICACIN. La lepra est incluida entre las patologas de obligatoria notificacin. Todo caso nuevo confirmado debe ser informado a travs del sistema de vigilancia epidemiolgica del Ministerio de la Proteccin Social. El protocolo de notificacin se encuentra disponible en la pgina del Instituto Nacional de Salud. EPIDEMIOLOGA. La lepra afecta a personas en todo el mundo. En 1985 cerca de 122 pases eran considerados endmicos y hacia el ao 2003, unos 12 pases presentaron altos niveles de endemicidad con ms de un caso por 10.000 habitantes, siendo Brasil y la India los ms afectados. (1, 2, 4). En Colombia, fueron registrados 1.535 pacientes en tratamiento y 518 casos nuevos en el ao 2003; los departamentos afectados, en orden decreciente, son: Valle, Norte de Santander, Santander, Cesar, Huila, Magdalena, Bolvar y la ciudad de Bogot. Durante el ao 2004, se notificaron 470 casos nuevos de lepra, siendo el departamento del Valle el de mayor incidencia, reportando 27% de estos casos (5). En Colombia y en el resto del mundo se ha registrado un descenso en el problema debido al tratamiento con la poliquimioterapia multibacilar, el abordaje horizontal, abandonando el esquema vertical de tratamiento en centros especializados (2). Desde un punto de vista epidemiolgico, llama la atencin que el descenso mundial de la prevalencia de la lepra no se ha acompaado de un descenso en su incidencia, es decir, que no se haya podido prevenir la transmisin, a pesar de que se haya adoptado la poliquimioterapia en programas con un seguimiento muy estricto (2). En Colombia el fenmeno epidemiolgico se ve reflejado en el estancamiento de la incidencia a pesar del descenso en la prevalencia.

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LA SITUACIN ACTUAL La situacin epidemiolgica de la lepra en los pases de la regin de las Amricas constituye un desafo en materia de salud pblica, ya que adems de la magnitud del problema, su distribucin no es uniforme. Brasil y Paraguay, por ejemplo, tienen prevalencias superiores a un caso por cada 10.000 habitantes. La gravedad de la lepra como problema de salud pblica, no slo puede evaluarse con lo que indican las cifras, tales como el nmero de casos registrados en cada uno de los aos y las tasas de prevalencia e incidencia; sino que hay que tener en cuenta la duracin de la enfermedad, las desfiguraciones fsicas y la discapacidad permanente que causa y que se reflejan en el sufrimiento humano y rechazo social del que es objeto el paciente y su familia, a lo cual se suma el impacto econmico de dichas situaciones. En el pas se introdujo la PQT a partir de 1985, cumpliendo globalmente con la meta de eliminacin de la lepra como problema de salud pblica en 1997 con una prevalencia registrada de 0,8 x 10.000 habitantes; en 1999 con 1974 casos reportados se redujo la prevalencia a 0,5 x 10.000 habitantes. Colombia, desde hace ms de 10 aos, ha presentado tasas por debajo de la meta de eliminacin. Ver grfico 1.

II. Situacin de la

Casos prevalentes de lepra y tasa de prevalencia por 10.000 habitantes, 1990 a 2008 En relacin con la incidencia, aunque se observa una tendencia a la disminucin (R2: 0,87) ;(ver grfico 2), sta ha sido lenta en los ltimos aos; los casos nuevos en 1995 fueron 682, en el ao 2005, 5953 y para el 2007 se reportaron 458; el

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2008 present un ligero aumento con 468 casos. La OPS/OMS ha dicho que a pesar que la carga de la lepra se ha reducido sustancialmente, en el futuro seguirn apareciendo nuevos casos en la mayora de los pases donde actualmente es endmica la enfermedad.

Adems del lento descenso de los casos nuevos, el porcentaje de casos detectados con discapacidad y en especial de grado 2, al momento del diagnstico no ha presentado variaciones significativas en los ltimos aos; tres de cada 10 casos detectados presentan discapacidad al momento de su diagnstico, y uno de cada 10 presenta discapacidad grado 2.

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La mayor proporcin de discapacidad se observa entre los casos multibacilares, la cual a su vez corresponde a la forma bacteriolgica ms frecuente. La proporcin de casos nuevos multibacilares se ha mantenido en los ltimos aos sin diferencias significativas, oscilando entre el 67 y 76%. (Ver grfico 4).

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Con relacin al sexo, la mayor proporcin de casos se encuentra en hombres con un 66%; la mediana de la edad de los casos reportados en el periodo 2001-2005 es de 46 aos, con un mnimo de menor de 1 ao y un mximo de 97 aos. De acuerdo al grupo de edad, la mayor proporcin de casos se presenta en el grupo de 15 a 44 aos (43%); sin embargo, por grupos de edad en los cinco aos analizados, se observa una ligera tendencia a disminuir esta proporcin a partir del 2003 y un aumento en la proporcin de casos para el grupo de 45 a 64 aos. Para el grupo de menores de 15 aos se observa una marcada tendencia a la disminucin (R2 =0,92). (Ver grfico 5).

Anlisis de la situacin de la lepra por Grupos de departamentos Al realizar el anlisis por departamentos, se encontr que para el 2005 y 2006 slo Norte de Santander (1,1 x 10.000 habitantes) y Santander (1 x 10.000 hab.) tenan prevalencias por encima de la meta de eliminacin. Para el ao 2007 y 2008 slo Norte de Santander present prevalencias por encima de un caso por 10.000 habitantes. Los departamentos que histricamente han reportado ms casos de lepra durante los aos analizados son: Barranquilla, Bogot, Bolvar, Cartagena, Cesar, Huila, Magdalena, Tolima, Valle, Santander y Norte de Santander. En cuanto a los municipios del pas, para el ao 2005 (con base en el

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75,4% de la informacin) 87 municipios de Colombia an tenan prevalencias de lepra por encima de 1 caso por 10.000 habitantes. A fin de generar informacin til para la toma de decisiones a nivel nacional y territorial, y como un ejercicio operativo, se realiz un anlisis de la situacin departamental frente a los indicadores de lepra por escenarios epidemiolgicos. Para le creacin y definicin de los escenarios, se tom como referencia la tendencia y comportamiento en los ltimos aos de los siguientes indicadores y aspectos: 1. Incidencia (2001-2008) 2. Prevalencia (1999-2008) 3. Nmero de casos en tratamiento por ao (2006-2008) 4. Nmero de casos nuevos detectados por ao (2006-2008) Para lo anterior se procedi a consolidar la informacin disponible en el Ministerio de la Proteccin Social reportada por las entidades territoriales, y posteriormente se obtuvo la media de los diferentes indicadores para definir valores de comparacin con los siguientes parmetros: 1. Incidencia Alta Si la media superaba los 2,2 casos por 100.000 habitantes (por encima del percentil 75). 2. Prevalencia elevada Si la media superaba 0,40 casos por 10.000 habitantes (por encima del percentil 75). 3. Nmero alto de casos en tratamiento Si la media superaba 22 casos por ao (por encima del percentil 75). 4. Nmero alto de casos nuevos detectados Si la media superaba 15 casos por ao (por encima del percentil 75).

5. Discapacidad Se tom como un valor transversal, el cual ser incluido en las actividades por cada escenario de manera especfica. Con base en lo anterior se definieron dos escenarios as: Si un territorio (departamento o distrito) estaba en por lo menos dos parmetros de incidencia, prevalencia, nmero de casos en tratamiento y nmero de casos nuevos detectados por encima del percentil 75, se ubic en el escenario de alta carga. Los territorios que slo presentaron un parmetro por encima del percentil 75 y los que en todos los parmetros estuvieron por debajo de ese percentil, se ubicaron en el escenario de baja carga. Con base en lo anterior, se procedi a establecer los escenarios as:

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Escenario 1 Escenario Departamento distrito Amazonas Arauca Barranquilla Bogot Bolvar Cartagena Cesar Huila Magdalena Norte de Santander Santander Tolima Valle Escenario Departamento distrito Antioquia Atlntico Boyac Caldas Caquet Casanare Cauca Choco Crdoba Cundinamarca Guaina Guaviare La guajira Meta Nario Putumayo Quindo Risaralda San Andrs islas Sucre Vaups Vichada

Alta carga

Baja carga

Aqu ingresan los departamentos y distritos que tienen alta carga de enfermedad por lepra. Escenario 2 Aqu ingresan los departamentos y distritos que tienen baja carga de enfermedad por lepra. En la tabla se relacionan los departamentos y distritos por cada uno de estos escenarios . Tabla 1. Clasificacin de los departamentos y distritos por escenario.

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FACTORES DE RIESGO

Es aceptado que cerca del 90% de la poblacin es resistente natural al bacilo de hansen, es decir el individuo se puede infectar pero no se enferma. Esta resistencia natural proviene de la respuesta inmune, de la magnitud y frecuencia de la exposicin al bacilo y de la vacunacin previa con BCG. La susceptibilidad parece estar genticamente determinada. Los diferentes tipos de lepra que desarrolla el individuo estn relacionados con los genes ligados al sistema HLA. La lepra no es hereditaria, lo que se puede heredar es la susceptibilidad a padecerla. La susceptibilidad inmunolgica del husped, la magnitud del inoculo y las necesidades bsicas insatisfechas, desnutricin, hacinamiento, mala higiene personal y de la vivienda, constituyen los factores de riesgo asociados con la presencia de un caso nuevo de lepra.

PROTECCIN ESPECFICA De 1.605 genes del Mycobacterium leprae 1.440 son compartidos con el Mycobacterium tuberculosis esas caractersticas han sido comprobadas a travs de estudios muy extensos a nivel mundial avalados por la OMS en Venezuela durante ms de veinte aos y en Malawi; que la vacuna BCG protege contra la lepra hasta en un 70% por mecanismo de inmunidad cruzada. Por lo anterior se debe vacunar con BCG al grupo de mayor riesgo o sea los convivientes.

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CONCLUSIONES.

Su prevalencia e incidencia ha disminuido en comparacin con los aos anteriores ya que actualmente es de menos de un caso por cien mil habitantes.

Es una enfermedad infectocontagiosa que se puede prevenir y controlar si seguimos el protocolo o programa de control de cada municipio para garantizar la disminucin de la incidencia de la enfermedad.

Trabajar en los hbitos saludables en la comunidad ya que los factores de riesgo identificados que permiten el aumento de la enfermedad encontrndose el hacinamiento, pobreza, mala higiene y desnutricin.

Crear programas de informacin especficos sobre orientacin de la enfermedad ya que hay poco conocimiento en la comunidad sobre esta, lo que hace que las personas ignoren la presencia de lepra y no asista a las instituciones de salud para dar oportuno tratamiento y evitar ms contagios a la poblacin.

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Es una enfermedad a la que la condicin social. Credo, raza no importa, todos estamos potencialmente expuestos a ella por lo tanto el compromiso es de todos.

BIBLIOGRAFA

Ministerio de la Proteccin Social. Programa Nacional de Salud, 2002-2006. Bogot, Colombia. Julio de 2003. Ministerio de la Proteccin Social - Instituto Nacional de Salud. Protocolo para la vigilancia de lepra. INS, Subdireccin de Vigilancia y control en salud pblica; 2005 http://www.ins.gov.co/boletin-epidemiologico/Boletn %20Epidemiolgico/2012%20Boletin%20epidemiologico_Semana%2030.pdf .

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