Preparacin biomecnica de los conductos radiculares

Los trminos preparacin mecnica, preparacin qumico-mecnica, instrumentacin, limpieza y forma, biomecnica son utilizados indistintamente en Odontologa, a pesar que en la II a. Convencin Internacional de Endodoncia realizada en la Universidad de Pennsylvania, Filadelfia, USA en 1953, se estableci como correcto el trmino BIOMECNICA de los conductos radiculares. El trmino biomecnica es justificado por que este acto operatorio es realizado con principios y exigencias biolgicas. Callahan (1894), Grossman (1943,1960), Stewart (1955), Ingle & Zeldow (1958) y Nichols (1962), presentaron etapas o secuencias del tratamiento endodntico que, fundamentalmente, consisten en la instrumentacin, la ampliacin del conducto radicular, su desinfeccin y obturacin. Para esos autores no hay etapa ms importante que las dems. Todas estn correlacionadas y cualquier descuido en una de ellas podr provocar el fracaso del tratamiento endodntico. Autores como Auerbach (1953), Stewart (1955), Vella (1955) consideran la preparacin biomecnica como siendo la fase ms importante del tratamiento endodntico. Leonardo (1991), con base en diversas investigaciones cientficas, comparte de la idea del relevante papel de la preparacin biomecnica de los conductos radiculares. Existe un axioma en endodoncia, cuya afirmacin es atribuida a Sachs, citado por Schilder (1982) y Leonardo & Leal (1991) que dice: Lo ms importante en la terapia de los conductos radiculares es lo se lo quita de su interior y no lo que en ello se pone. Es claro que este axioma no pretende minimizar la importancia de las otras fases del tratamiento endodntico. La verdad es que la obturacin de los conductos radiculares no puede ser conseguida sin que los mismos hayan sido preparados adecuadamente para recibir el material obturador. La preparacin biomecnica es realizada por medio de la instrumentacin manual y/ o mecnica del conducto radicular utilizando los ensanchadores, limas y fresas asociados a soluciones irrigadoras que presentan propiedades qumicas ms especficas para cada caso en particular. As, la biomecnica de los conductos radiculares podra ser mejor comprendida como preparacin bioqumico-mecnica de los conductos radiculares. Leonardo y Leal (1991) citan las siguientes finalidades de la preparacin biomecnica: Finalidades de la Preparacin Biomecnica en las Pulpectomas:

Combatir la posible infeccin superficial de la pulpa. Remover la pulpa coronaria y radicular, restos pulpares, sangre infiltrados en los canalculos dentinarios. Prevenir el oscurecimiento dental Rectificar, lo ms posible, las curvaturas del conducto radicular. Preparar el stop apical (escaln apical). Ensanchar y alisar las paredes del conducto dentinario, dndole conformacin cnica y preparndolo para recibir la obturacin. Remover las virutas de dentina y smear-layer producidos durante la instrumentacin del conducto radicular. Preservar la vitalidad del mun pulpar, ramificaciones laterales, secundarias y accesorias.

Finalidades de la preparacin (penetracin desinfectante):

biomecnica

en

las Necropulpectomas

Neutralizar el contenido txico de la cavidad pulpar. Remover por medio mecnico y qumico los microorganismos y sus productos, reduciendo la microflora del conducto radicular. Remover restos necrticos, dentina infectada y emblandecida. Ensanchar y alisar las paredes dentinarias del conducto radicular, dndole forma cnica. Remover por medio mecnico y qumico los microorganismos y sus productos, reduciendo la microflora del conducto radicular. Rectificar lo ms posible las curvaturas del conducto radicular. Remover virutas de dentina y el smear layer, permitiendo mayor contacto de los materiales obturadores con las paredes dentinarias del conducto radicular.

La preparacin biomecnica, para su ejecucin, utiliza los siguientes medios: 1 Mecnicoaccin de los instrumentos en el conducto radicular, aplicacin de tcnicas de instrumentacin. 2 Fsico-consiste en el acto de irrigar y aspirar una solucin irrigadora movimiento hidrulico. 3 Qumico-accin qumica de las soluciones irrigadoras. Los medios qumicos y fsicos son auxiliares del medio mecnico. El medio fsico comprende el movimiento hidrulico de un lquido circulante irrigacin/aspiracin. El medio qumico corresponde a la accin de las propiedades qumicas que las soluciones irrigantes presentan. Esas propiedades qumicas dan a las soluciones irrigantes la calidad de auxiliar, pues ellas actuarn en el interior del conducto radicular como antispticas, solventes de tejidos, quiera orgnico como inorgnico, cambian el pH del medio, etc. As, la escoja de una solucin irrigante no es aleatoria. Ella debe estar relacionada con el caso en cuestin, para obtener un mejor resultado relactivo a la limpieza y desinfeccin. Es muy importante que el profesional conozca a las propiedades qumicas de las soluciones irrigantes para seleccionarlas y utilizarlas de la mejor manera posible, en cada caso en particular. Clasificacin de las Soluciones Los medios qumicos utilizados en la preparacin biomecnica de los conductos radiculares se dan por las soluciones irrigantes de los conductos radiculares. Entre esas soluciones auxiliares de la instrumentacin endodntica, las ms comnmente empleadas en Endodoncia son los compuestos halogenados, tensoactivos, quelantes, cidos y perxidos adems de asociaciones y/o misturas de esas substancias.

1 - Compuestos Halogenados:

1.1 Soluciones de hipoclorito de sodio (NaOCl) en diferentes concentraciones de cloro activo:

NaOCl al 5% (soda clorada) NaOCl al 2,5% (solucin de Labaraque) NaOCl 2 al 2,5% (blanqueadores) NaOCl al 1% NaOCl al 0,5%

1.2 NaOCl al 1% con 16% de cloruro de sodio (Solucin de Milton) 1.3 NaOCl al 0,5% con cido brico para reducir el pH (Solucin de Dakin) 1.4 NaOCl al 0,5% con bicarbonato de sodio para reducir el pH (Solucin de Dausfrene) 1.5 Clorhexidina

2 - Tensoactivos :

2.1 Tensoactivos Aninicos

Los tensoatcivos aninicos son compuestos en los cuales la cadena grasa hidrofbica est anexada a un grupo hidrfilo cargado negativamente.

2.1.1 Lauril sulfato de sodio (Texapon) 2.1.2 Lauril dietileno glicol eter sulfato de sodio

La solucin acuosa de Lauril dietileno glicol ter sulfato de sodio al 0,125% es denominada de Tergentol.

2.2 Tensoactivos Catinicos :

Los tensoactivos catinicos son compuestos que presentan el grupo polar o "cabeza" con carga positiva.

2.2.1 Cetavlon (bromuro de cetiltrimetilamonio)

El cetavlon es adicionado en las soluciones de EDTA-C con la finalidad de reduccin del potencial hidrogeninico (pH).

2.2.2 Dehyquart A (cloruro de cetiltrimetilamonio) 2.2.3 Biosept (cloruro cetil piridino) 2.2.4 Zefirol (cloruro de benzalconio)

2.3 Tensoactivos Neutros:

Los tensoactivos neutros o no inicos son compuestos en los cuales la cadena grasa hidrofbica est anexada a un grupo hidrfilo sin carga.

2.3.1 - Tween 80

3 - Quelantes:

3.1 EDTA 3.2 Salvizol (tensoactivo quelante)

4 - cidos:

4.1 cido Ctrico

5 - Perxidos:

5.1 Perxido de hidrogeno 5.2 Perxido de urea

6 - Asociaciones y/o mixturas:

6.1 - Detergente aninico + hipoclorito de sodio 6.2 - Detergente aninico + nitrofurazona ( Tergentol/Furacin) 6.3 - Detergente aninico + Hidrxido de calcio (Irrigocal y Tergidrox) 6.4 - Detergente aninico + EDTA (Paiva & Antoniazzi 1984) 6.5 - Hipoclorito de sodio alternado con perxido de hidrogeno (Reaccin de Grossman 1943). 6.6 - Hipoclorito de sodio + cido ctrico (Loel 1975) 6.7 - Detergente catinico + EDTA = EDTAC

6.8 - Perxido de urea + EDTA + Carbowax (RC-PREP) neutralizado con hipoclorito de sodio al 5%, Stewart et al 1969 6.9 - Perxido de urea + Tween 80 + Carbowax neutralizado con hipoclorito de sodio (Solucin de Dakin ). Paiva & Antoniazzi 1973.

7 - Otras Soluciones:

7.1 - Agua destilado 7.2 - Suero fisiolgico 7.3 - Solucin de hidrxido de calcio al 0,14%

Compuestos Halogenados:
Los compuestos halogenados son as llamados por poseer elementos qumicos en sus molculas pertenecientes al grupo de los halgenos de la tabla peridica. El elemento qumico cloro, por ejemplo, hace parte del grupo de los halgenos. El uso de los compuestos halogenados se inici en 1792 cuando se produjo, por la primera vez, una solucin conteniendo iones hipoclorito que recibi el nombre de Agua de Javele. Ese hipoclorito se constitua de una mixtura de hipoclorito de sodio e potasio. En 1820, Labarraque, qumico francs, obtuvo el hipoclorito de sodio con 2,5% de cloro activo y esa solucin pas a ser utilizada con antispticos para heridas. En 1915, Dakin, qumico americano, durante la Primera Guerra Mundial, con base en investigaciones propuso una nueva solucin de hipoclorito de sodio al 0,5% de cloro activo neutralizado con cido brico. Esa nueva solucin se qued conocida con el nombre del autor - Solucin de Dakin. Dakin (1915) observ que al tratar heridas de guerra con hipoclorito de sodio al 2,5% (Solucin de Labarraque), se obtena antisepsia, pero la cicatrizacin de la herida era demorada. Para verificar lo que ocurra, l diluy la solucin hasta la concentracin de 0,5% de cloro activo y la utiliz con la misma finalidad. Sus observaciones pudieron constatar que en esta concentracin se obtena el mismo resultado, o sea, antisepsia de la herida pero la cicatrizacin era lenta. l observ que la demora de cicatrizacin era debida al grande tenor de hidrxido de sodio

presente en las soluciones de hipoclorito, independiente de su concentracin. Con base en este raciocinio, Dakin asoci la solucin de hipoclorito de sodio al 0,5%, cuyo pH era 11, con cido brico (0,4%). El hecho posibilit una solucin de hipoclorito de sodio con pH prximo al neutro. De esa manera, con el uso de una solucin de hipoclorito de sodio con pH prximo del neutro se logr desinfeccin de las heridas sin el efecto indeseable de la accin de las hidroxilas sobre los tejidos vivos. l verific que el hipoclorito de sodio, quiera al 2,5% o al 0,5% tenan pH extremamente prximos en virtud de las hidroxilas libres. Con la adicin del cido brico ocurra la formacin del borato de sodio en la solucin, evitando as la presencia de hidroxilas libres irritantes de los tejidos. Es oportuno frisar que la solucin de Dakin es una solucin de hipoclorito de sodio neutralizada con cido brico. Cuando se utiliza una solucin de hipoclorito de sodio al 0,5%, no significa necesariamente que se est usando la solucin propuesta por Dakin. La solucin de hipoclorito de sodio con pH elevado, al rededor de 11 a 12, es ms estable y la liberacin de cloro es ms lenta. Al paso que se reduce el pH de la solucin, quiera por medio del cido brico o del bicarbonato de sodio (Solucin de Dausfrene), la solucin queda mucho ms inestable y la prdida de cloro es ms rpida. Esto significa que el tiempo de vida til de la solucin es pequeo. Bajo la luz solar y en temperatura elevada ocurre la liberacin de cloro dejando la solucin ineficaz. Pcora y cols. (1986 e 1987) estudiaron el " shelf life" (tiempo de vida) de la solucin de Dakin almacenada en vidrio mbar en diversas condiciones de temperatura, o sea, a la luz solar, a la sombra en temperatura ambiente y, en ausencia de luz dentro de heladera a 9 grados centgrados. Ellos observaron que despus de 4 meses la solucin perda un 80% de su tenor de cloro cuando expuesta a la luz solar, un 60% a la temperatura ambiente y, solamente un 20% cuando conservada a baja temperatura y en ausencia de luz. Esos autores, tambin, verificaron que a penas un 30% de las marcas comerciales testadas presentaban tenor de cloro dentro de las especificaciones, o sea, superior al 0,4%. Cuando una solucin de hipoclorito de sodio presenta tenor de cloro abajo del 0,3% ella no es efectiva contra Candida albicans y Enterococcus faecalis. En concentraciones de 0,5% ellas son efectivas en contra esos microorganismos en un tiempo de accin de 15 segundos (Monteiro-Souza et al, 1992). As, se debe resaltar la importancia de conocerse la concentracin del hipoclorito de sodio que se va a utilizar en la teraputica endodntica para que se

obtenga las reales ventajas que esas soluciones pueden ofrecer cuanto a la limpieza y desinfeccin. En laboratorios, se utiliza el mtodo de la titulometra por el iodo para evaluar la concentracin de cloro activo de las soluciones de hipoclorito de sodio. La titulometra, sin embargo, es muy problemtica para ser utilizada en un consultorio odontolgico en virtud de las soluciones y aparatos necesarios. As, para conocerse de modo rpido, prctico y econmico y con relativa precisin, se puede utilizar el mtodo de la volumetra presentado por Paiva y cols. (1989). El mtodo de la volumetra puede ser realizado en cualquier consultorio y necesita de los siguientes materiales: dos jeringas Luer (una de 10 mL y otra de 3mL), una aguja, detergente de cocina y agua oxigenada al 3%. El " modus operandi" es lo que se sigue: la jeringa Luer de 10 mL debe ser transformada en un tubo de ensayo, desechndose el mbolo y cerrando el local de posicionamiento de la aguja. En su interior se debe poner 1 mL de agua oxigenada e tres a cuatro gotas de detergente. En seguida, se coloca 2,8 mL de la solucin de hipoclorito de sodio a ser testado. Despus de esto, se agita el tubo y se lo deja en reposo por un minuto. Posteriormente, se mide la columna de espuma formada por medio de una regla. El resultado obtenido, en centmetros, debe ser dividido por diez y se tiene, as, el tenor de cloro activo aproximado de la solucin testada. La verificacin del tenor de cloro activo es importante, pues el odontlogo no debe utilizar producto fuera de la especificacin, pues el resultado da teraputica endodntica puede quedarse comprometido. Las soluciones de hipoclorito de sodio tuvieron, siempre buena aceptacin como solucin irrigante de conductos radiculares y Walker en 1936 present su tcnica de irrigacin que consista en el uso de hipoclorito de sodio al 5% como solucin auxiliar de la instrumentacin. Con base en las observaciones de Walker (1936), Grossman & Meinam (1941) realizaron un estudio para verificar la capacidad de solvencia de tejidos orgnicos de las soluciones irrigantes utilizadas hasta aquella poca. Ellos pusieron pulpas en las siguientes soluciones: dixido de sodio (Kirk, 1893), cido sulfrico (Callahan, 1894), (Halarn, 1900), hipoclorito de sodio (Walker, 1936). Despus de los experimentos, esos autores han concluso que el hipoclorito de sodio al 5% (soda clorada) era capaz de disolver tejido pulpar ms rpidamente que cualquiera de las soluciones testadas. A seguir, en 1943, Grossman propuso una tcnica de irrigacin de conductos radiculares que resiste a la crtica por cincuenta aos y consiste en el uso alternado de una solucin de hipoclorito de sodio al 5% con el perxido de hidrogeno al 3% (10 volmenes). En esta tcnica, la irrigacin comienza y termina con la solucin de hipoclorito de sodio a fin de evitar la liberacin tarda de oxigeno naciente, o sea, despus de la curacin entre sesiones. La reaccin

qumica entre las soluciones de hipoclorito de sodio y perxido de hidrogeno libera oxigeno naciente, es efervecente y exotrmica . La exoterma de esta reaccin qumica fue demostrada por Costa en 1986 y Barbin y cols. (1995). El oxigeno naciente generado dentro del sistema de conductos radiculares es importante para la accin antisptica en contra microorganismos anaerobios. Auerbach (1953) compar, por medio de testes bacteriolgicos, la eficacia de la tcnica de irrigacin propuesta por Grossman (1943), obteniendo alto porcentaje de testes negativos inmediatamente despus de la instrumentacin. La capacidad de la solucin de hipoclorito de sodio en disolver tejidos orgnicos fue estudiada por diversos investigadores, entre los cuales podemos citar: Senia (1971), Hand y cols. (1978), Cunninghan & Balakejan (1980), AbouRass y cols. (1981), Span (1999), Santos (1999) y Barbin (1999). Span (1999) test la capacidad solvente de las soluciones de hipoclorito de sodio en las concentraciones de 0,5 - 1,0 - 2,5 e 5,0% en pulpas bovinas y observ que la capacidad solvente es directamente proporcional a la concentracin de la solucin de hipoclorito de sodio, o sea, cuanto mayor la concentracin de esa solucin tanto mayor ser la capacidad solvente. Santos (1999) evalu la capacidad solvente en pulpas bovinas de las soluciones de hipoclorito de sodio segn la variacin de temperatura. Constat que la capacidad solvente es directamente proporcional a la temperatura, esto es, cuanto ms elevada la temperatura de la solucin de hipoclorito de sodio tanto mayor ser su capacidad solvente. Barbin (1999) estudi la capacidad solvente de las soluciones de hipoclorito de sodio adictivadas con tensoactivo (lauril dietilenoglicol ter sulfato de sodio) observando que la adicin de tensoactivos disminua la capacidad solvente de las soluciones de hipoclorito de sodio. El hipoclorito de sodio no existe en el estado de polvo, pero solamente en solucin acuosa. Estando en solucin acuosa, se encuentra en un equilibrio qumico dinmico, donde puede presentarse como sal no disociado, dando origen a otras substancias o presentndose tambin totalmente disociado. Esta solucin acuosa de hipoclorito de sodio, debido a su equilibrio qumico dinmico, puede ser representada por la siguiente reaccin qumica: NaOCl + H2O <==> NaOH + HOCl <==> Na+ + OH- + H+ + OCl- ==> O2 + Cl2 (Reaccin I)

Las reacciones qumicas entre los componentes del tejido pulpar y las substancias presentes en la solucin de hipoclorito de sodio que pueden ser responsables por el proceso de disolucin tejidual, pueden ser vistas abajo:

Por el anlisis o interpretacin de las reacciones I a IV se puede entender las acciones del hipoclorito de sodio:

El hidrxido de sodio es un potente solvente orgnico y de grasas formando jabones (saponificacin). El cido hipocloroso es un potente agente antimicrobiano por liberar cloro naciente que se combina con el grupo amina de las protenas, formando las cloraminas. El cido hipocloroso (HOCl) sufre descomposicin por la accin de la luz, del aire y del calor liberando cloro libre y, secundariamente oxigeno naciente. Neutraliza productos txicos - acta sobre las protenas. Bactericida, libera cloro y oxigeno naciente. pH alcalino - Neutraliza la acidez del medio, tornndolo impropio para el desarrollo bacteriano.

Deshidrata y solubiliza las protenas, transformndolas en materiales fcilmente removibles. No irrita los tejidos vivos (solucin de Dakin) y las soluciones ms concentradas pueden y deben ser usadas en dientes con pulpas necrticas con y sin lesiones periapicales. Agente clareante - potente fuente de agente oxidante. Agente desodorizante por actuar sobre productos en descomposicin.

La disolucin del tejido pulpar por el hipoclorito de sodio es fundamental pues el campo operatorio en la Endodoncia es compuesto por un sistema de conductos radiculares siendo que grande parte de ese sistema es inaccesible a los instrumentos endodnticos. La disolucin del tejido acaba por ayudar en la limpieza endodntica por la transformacin de substancias insolubles (tejido pulpar y restos necrticos) en substancias solubles como los jabones, cloraminas y sales de aminocidos adems de la accin de los jabones producidos en la reaccin que mantiene cuerpos grasosos en suspensin (micelas) pasibles de ser aspirados. La capacidad de limpieza de los conductos radiculares proporcionada por el uso de soluciones de hipoclorito de sodio fue investigada por McComb y cols. (1975), Tucker y cols. (1976), Moodnik y cols. (1976), Crabb (1982), Yamada y cols. (1983), Costa y cols. (1986), entre otros. El hipoclorito de sodio en las ms diferentes concentraciones posibilitan evidenciar mayor aumento de la permeabilidad dentinaria y este hecho fue constatado por varios investigadores entre ellos Robazza (1973) y Pecora (1985 e 1990). Las investigaciones de Span (1999), Santos (1999) y Barbin (1999) tambin evaluaron el potencial hidrogeninico, la conductividad inica, la tensin superficial y los tenores de cloro antes e despus del proceso de disolucin pulpar. El estudio de esas propiedades fsico-qumicas llevaron a interesantes constataciones, tales como: el proceso de disolucin pulpar consume iones hidroxila lo que apunta para la ocurrencia de la reaccin de saponificacin de grasas; hubo reduccin de la cantidad de iones despus la disolucin lo que indica la formacin de compuestos moleculares como las cloraminas (que poseen accin antisptica; ocurre reduccin de la tensin superficial despus de la disolucin lo que demuestra la ocurrencia de reaccin de saponificacin entre el hipoclorito de sodio y el tejido pulpar; y la cantidad de cloro libre disminuye despus de la disolucin lo que marca la participacin y/o liberacin do cloro libre durante la reaccin de disolucin pulpar.

Santos (1999) not que la cantidad de cloro libre en las soluciones utilizadas en temperaturas ms elevadas despus de la disolucin era muy reducida indicando una participacin activa de esa sustancia en el proceso de disolucin y/o una liberacin abundante de cloro dentro de los conductos radiculares lo que promovera accin antisptica. Barbin (1999) observ que las soluciones de hipoclorito de sodio adictivadas con tensoactivo sufran aumento de la tensin superficial despus la disolucin tejidual lo que relaciona la peora en la capacidad solvente por la adiccin de tensoactivo con la disminucin de la reaccin de saponificacin. Se sabe que antes de la disolucin pulpar, la solucin de hipoclorito de sodio posee tensin superficial poco menor que del agua (Guimares y cols., 1987 y Pcora y cols., 1992). Las actividades del cido hipocloroso dependen del pH. En medio cido o neutro predomina la forma cida no disociada (inestable y ms activo , HOCl). En medio alcalino prevalece la forma ionica disociada (estable y menos activa). Por ese motivo el "shelf-life" de las soluciones de hipoclorito de sodio con pH elevado es ms estable y las de pH prximo del neutro (solucin de Dakin) tiene vida til muy pequea. El lquido de Dakin presenta hipoclorito de sodio neutralizado con cido brico presenta gran cantidad de cido hipocloroso debido al siguiente proceso qumico: 3NaOCl + H3BO3 ==> Na3BO3 + 3HOCl Por lo tanto, en las soluciones de hipocloritos de sodio no neutralizados se tiene mayor concentracin de hidrxido de sodio (NaOH) y menor de cido hipocloroso (HOCL) y en los hipocloritos neutralizados se tiene el inverso, o sea, menor cantidad de NaOH y mayor de HOCl. Moorer & Wessenlink (1992), verificaron los factores que influyen en la capacidad de la solucin de hipoclorito de sodio en disolver tejido orgnico. Ellos han constatado que el principio activo de esa solucin depende de las molculas de cido hipocloroso (HOCl). Con todo, Span (1999), Santos (1999) y Barbin (1999) en contraste con Moorer & Wessenlink (1992), responsabilizaron la accin conjunto del hidrxido de sodio con el cido hipocloroso por la disolucin pulpar pues ambos son consumidos en la interaccin hipoclorito de sodio con la materia orgnica. Los autores han concluso que el poder de la solucin de hipoclorito de sodio en disolver tejido orgnico depende, fuertemente, de los siguientes factores:
o

Cantidad de materia orgnica e hipoclorito presente;

o o

Frecuencia e intensidad de flujo irrigante y, Superficie de contacto entre el tejido y solucin de hipoclorito de sodio.

Por ese motivo, la irrigacin de conductos con hipoclorito de sodio, en las varias concentraciones, debe ser abundante para obtenerse el mximo efecto. Leonardo & Leal (1991) indican, en su libro, el uso de hipoclorito de sodio (46%) para: Neutralizar productos txicos con la funcin de posibilitar la penetracin quirrgica inmediata en los conductos radiculares en dientes con reaccin periapical crnica evidenciable radiogrficamente. Como coayudante de la preparacin biomecnica de los conductos radiculares de dientes despulpados e infectados, en funcin de su accin bactericida. Durante la remocin de obturaciones parciales del conducto radicular. En casos del uso de la tcnica de Grossman (1943) y Stewart y cols. (1969). Continuando, eses autores indican el uso del hipoclorito de sodio al 0,5% (solucin de Dakin) y al 1% (solucin de Milton) para la neutralizacin del contenido sptico pulpar, en casos de tratamiento endodntico de dientes despulpados e/o infectados sin periapicopatias evidenciable radiogrficamente. La biocompatibilidad de las soluciones de hipoclorito de sodio est inversamente relacionada con su concentracin, o sea, cuanto menor la concentracin tanto mayor la biocompatibilidad de los hipocloritos de sodio. Esa propiedad recibi especial atencin de Spangberg y cols. (1973), Nery y cols. (1974), Wennberg (1980) y Rosa y cols. (1975). La escoja de la concentracin del hipoclorito de sodio a ser utilizada vara entre la biocompatibilidad de las menores concentraciones y la eficacia de las mayores concentraciones. Esa bsqueda pasa por la evidencia de la existencia del cloro activo en la solucin, que depende de varios factores involucrados en la distribucin comercial de ese producto. Las indicaciones de la utilizacin de las soluciones de hipoclorito de sodio en las diferentes concentraciones, se cambian entre escuelas. En Estados Unidos,

Schilder (1982) relat que el hipoclorito de sodio es la solucin irrigadora ms importante para la limpieza y desinfeccin de los conductos radiculares. El uso del hipoclorito de sodio en las concentraciones de 0,5 y 1% fue y permanece siendo utilizada en medicina a ms de 75 aos. En Brasil, el clima caliente y las caractersticas de distribucin y almacenaje de los productos odontolgicos en los establecimientos comerciales causan el problema de la utilizacin de la solucin de hipoclorito de sodio con el tenor de cloro activo menor que el necesario. Eso se debe a la instabilidad de las soluciones de hipoclorito de sodio que es agravada por el calor del clima, por el tiempo de almacenaje en tiendas especializadas de productos odontolgicos y hasta por el empaquetamiento en frascos inadecuados (el frasco adecuado debe ser de color mbar u opaco). Esa situacin provoc la bsqueda por una solucin comercial de hipoclorito de sodio con tenor de cloro confiable, de fcil acceso y financieramente accesible. El producto que atiende a esos requisitos es el blanqueador, hipoclorito de sodio en la concentracin del 2 al 2,5 % (ej. Clorox). Marchesam y cols. (1998) evaluaron algunas propiedades fsico-qumicas de los blanqueadores encontrados en el mercado brasilero y observaron que todos ellos presentaban concentracin de cloro libre de acuerdo con el fabricante (entre 2 y 2,5 %). El anlisis de las propiedades fsico-quimicas, pH, conductividad ionica y tenor de cloro activo mostraron tambin enorme semejanza entre ellas. A travs de eses hallazgos, fue autorizada la utilizacin de blanqueadores como solucin auxiliar en la biomecnica de los conductos radiculares. A pesar que no hayan sido encontradas partculas de suciedad en blanqueadores estudiados, se podra filtrar la solucin antes de su utilizacin por medio de embudo y filtro de papel o torunda de algodn. Cabe frisar que algunos cuidados deben ser observados cuando se compra y utiliza blanqueadores para utilizacin en la teraputica endodntica, como, por ejemplo: no utilizar blanqueadores con colorantes o esencias odorferas y no emplear lo mismo frascos de blanqueador tanto para servicios generales cuanto para terapia endodntica para salvaguardar la bioseguridad. Los blanqueadores por tener concentracin entre 2 y 2,5 % son ms efectivos pero pueden provocar irritabilidad tejidual y compromiso del muon pulpar y ramificaciones laterales, secundarias y accesorias en pulpectomas. Eso llev a Marchesam y cols. (1998) a buscar un factor de dilucin, o sea, una forma simple de dilucin del blanqueador con la finalidad de obtenerse una solucin de hipoclorito de sodio con la concentracin aproximada del 1,0%. Independientemente de la marca comercial, la dilucin del blanqueador para una concentracin del 1,0% puede ser hecha fcilmente en el consultorio aadindose 5 partes del producto para 2 partes de agua filtrada (agua potable). Se recomienda

filtrar el producto con una torunda de algodn o filtro de papel para eliminar posibles impurezas. Hay que informar que blanqueadores con colorantes o perfumados no deben ser utilizados. Se debe aguardar un perodo de 30 minutos despus de la dilucin para la utilizacin de la solucin de hipoclorito de sodio al 1,0% en la prctica clnica. El empaquetamiento de esa solucin necesitar ser hecho en recipiente que impida la pasaje de luz (vidrio mbar o plstico opaco) y el almacenaje, en local fresco y fuera del alcance de la luz solar. La heladera sera la mejor opcin de almacenaje (PCORA y cols. 1987) pero la solucin debe estar en la temperatura ambiente para la teraputica. Como ya fue dicho, las soluciones de hipoclorito de sodio, en diferentes concentraciones, son las ms utilizadas como soluciones auxiliares de la instrumentacin de conductos radiculares y nuevos comentarios sobre ellas sern realizados durante el tpico de las asociaciones y mixturas. La clorhexidina puede ser considerada un compuesto halogenado una vez que contiene cloro en su molcula. El cloro pertenece, en la tabla peridica, a la familia de los halgenos. En Odontologa, la clorhexidina es usualmente utilizada en solucin acuosa de 0,2 hasta 2,0%. Esas soluciones son incolores e inodoras, pero estables en pH de 5 al 8, teniendo la mayor eficiencia antibacteriana en pH alrededor de 5,5 al 7. El soluto ms comn de las soluciones de clorhexidina es el sal digluconato de clorhexidina. La clorhexidina posee accin anti bacteriana de amplio espectro y presenta sustantividade, o sea, se liga a la superficie del esmalte y dentina como tambin a las glicoprotenas y, a medida en que la concentracin de esa sustancia en el medio caie, ella se mueve para el medio a fin de mantener una concentracin mnima por un largo perodo de tiempo (actuacin prolongada). La clorhexidina es una molcula con carga positiva que se liga a la superficie bacteriana (cargada negativamente), por la electrosttica. Eso promueve la adsorcin de la clorhexidina en la superficie bacteriana . La accin antibacteriana ocurre en contra un grande nmero de bacterias aerobias y anaerobias como, tambin, especies Gram-positivas y Gram-negativas. La accin antimicrobiana puede ser bacteriosttica o bactericida. La accin bacteriosttica ocurre cuando la solucin de clorhexidina es utilizada en pequeas concentraciones y se debe a la inhibicin de sntesis de ATP de las bacterias. La accin bactericida, que ocurre con las soluciones ms concentradas, se da por la ruptura de la membrana citoplasmtica de eses microorganismos. Generalmente, las soluciones de clorhexidina utilizadas en endodoncia son bactericidas.

La clorhexidina puede ser utilizada en la terapia endodntica con funcin antibacteriana tanto en la preparacin biomecnica de los conductos radiculares cuanto en la fase medicamentosa. Sus indicaciones precisas seran los casos de hipersensibilidad al hipoclorito de sodio y rizognesis incompleta debido a la relativa ausencia de toxicidad de esa sustancia. Los atributos de las soluciones de clorhexidina la caracterizan como un artificio complementar de la preparacin biomecnica. Sus propiedades antibacterianas no son mejores que las de las soluciones de hipoclorito de sodio adems no poseer las capacidades indispensables del hipoclorito de sodio como, por ejemplo, la disolucin tejidual y la accin blanqueadora. La caracterstica complementar de la clorhexidina se mantiene tratndose de sus aplicaciones en la fase medicamentosa pues su accin antibacteriana no es superior a la accin de las pastas de hidrxido de calcio conteniendo paramonoclorofenol canforado. Algunos relatos en la literatura indican que la clorhexidina posee una accin antibacteriana eficiente contra microorganismos anaerobios frecuentemente presentes en las necrosis pulpares. La accin contra anaerobios puede ser ms efectiva que la accin del perxido de hidrogeno, agua de cal y del propio hipoclorito de sodio. La instabilidad e ineficiencia de la clorhexidina en pH menor que 5 y mayor que 8 no viabiliza la asociacin de la clorhexidina con sustancias con pH extremo tanto de carcter cido cuanto bsico como el hipoclorito de sodio cuyo pH es generalmente mayor que 12 (Span, 1999) excepto para el lquido de Dakin cuyo pH puede variar de 7 al 9. Se nota que la clorhexidina posee carcter complementario en la terapia endodntica. Sus principales indicaciones complementarias son los casos de hipersensibilidad al hipoclorito de sodio por razones obvias; rizognesis imperfecta debido a la biocompatibilidad y en el tratamiento de las necrosis pulpares por la accin antimicrobiana contra bacterias anaerobias. La clorhexidina puede ser adquirida en farmacias de manipulacin solicitndose la solucin acuosa de digluconato de clorhexidina en las concentraciones de 0,2 al 2,0 %, siendo que las soluciones ms concentradas poseen accin antibacteriana ms efectiva. Tensoactivos Los tensoactivos, tambin conocidos como detergentes, cuando disolvidos en agua, sufren una disociacin ionica en sus molculas, que ejecutan movimientos brownianos.

Las molculas se distribuyen por toda la superficie del agua, saturndola. La tensin superficial de los detergentes es baja por el hecho de haber equilibrio de fuerzas de repulsin y atraccin por el agua, que son dadas por las partes hidrfobas e hidrfilas de las molculas, respectivamente. As, dada la baja tensin superficial, el detergente puede mojar rpidamente toda la superficie a ser limpiada, siendo esto considerado como humectacin. La humectacin es la capacidad que una sustancia lquida posee de humedecer o mojar una superficie slida. Cuanto menor el tiempo de contacto necesario para que un lquido humedezca un slido, mayor ser su poder humectante. Esa caracterstica es muy importante en los agentes tensoactivos, pues cuanto mayor es su poder de humectacin, ms rpido ser su accin. Pcora y cols. (1987) verificaron que los tensoactivos aninicos presentan capacidad de humectacin ms rpida que los tensoactivos catinicos. Ellos han constatado que los aninicos (lauril sulfato de sodio y el Lauril dietilenoglicol ter sulfato de sodio) presentaban un tiempo de humectacin alrededor de 10 segundos en un hilo de algodn mientras que el tiempo dispendido por los catinicos era alrededor de 3 minutos. Despus de la humectacin, ocurrir entonces el fenmeno de adsorcin. Ello ocurrir a travs de la unin de la parte hidrfoba, que tambin es lipfila, a la grasa y, la parte hidrfila se liga al agua. As, la cadena hidrocarbnica funciona como una puente que tiene una de las extremidades la grasa y en la otra (grupo polar) ligada al agua. Ese fenmeno ocurre hasta que haya el envolvimiento de toda la partcula grasosa (oleosa), habiendo el movimiento de estas partculas de las paredes las cuales estaban adheridas. Esto ocurre hasta que la superficie se quede totalmente libre de la contaminacin grasosa (oleosa) y protegida por las molculas del detergente fijadas a ella. Despus de la adsorcin, la partcula oleosa, no puede depositarse nuevamente sobre la superficie en que ella estaba. As, ella debe ser mantenida en suspensin, lo que acontece a travs del mecanismo de repulsin que ocurre entre las partculas oleosas que fueron circundadas por el detergente y que poseen, ahora, la misma carga ionica. Se torna evidente, entonces, que la contaminacin grasosa es fcilmente removida durante los procedimientos operatorios, cuales sean, la preparacin biomecnica y la irrigacin/aspiracin.

La eficacia de la accin de un detergente se relaciona con algunos factores, entre los cuales la agitacin mecnica, la temperatura y su concentracin. La agitacin mecnica es promovida por la accin de los instrumentos endodnticos, aumentando la superficie de contacto entre el detergente y la contaminacin a ser removida. Generalmente, los detergentes cuando calentados a la temperatura de 37C, tienen su accin mejorada debido al mayor nmero de partculas activas, adems que esta temperatura es biolgicamente compatible. La concentracin de un detergente debe quedar en un nivel dicho "ptimo", una vez que el aumento de la concentracin del detergente no aumenta el poder de limpieza de la solucin. Detergentes Aninicos: 1- Lauril sulfato de sodio: Es una mixtura de alquil sulfato de sodio, teniendo como constituyente principal el lauril sulfato de sodio. Sus propiedades surfactantes estn en el nion que es formado durante su ioniozacin. Es bastante soluble en el agua. Haciendo parte de este grupo, tenemos el Texapon K12, que segn Nagen-Filho & Vieira Pinto (1970), tiene un comportamiento semejante al Tergentol. 2- Lauril dietilenoglicol ter sulfato de sodio: Este detergente diluido en agua (0,125%), recibe el nombre comercial de Tergentol, siendo amplia-mente usado en Endodoncia. Su principio activo es lo mismo que o detergente conocido como Duponol C (Tomasi y cols. 1970). Este tensoactivo fue pioneiramente usado en Endodoncia por Paiva (1959), que preconizaba su uso durante el cambio de limas en la biomecnica.

Detergentes Catinicos:
1- Cloruro de benzalconio: Este tensoactivo es encontrado con los siguientes nombres Cloruro de Zefiran, Zefirol, BTC, Roccal, Benirol, Germitol, Drapolene, Cequartil, Germinol y otros (The Merck Index). La solucin de cloruro de benzalconio en la proporcin de 0,1% tiene alto poder bactericida y bacteriosttico; bajo poder inflamatorio; detergente con largo

tiempo de vida (Shef-life); relativamente atxico; no irritantes de membranas mucosas o piel; prcticamente inspido e inodoro ( Accepted Dental Remedies, 1964). Fue introducido por Filgueira y cols. (1962) como solucin irrigante de conductos radiculares. 2- Compuestos derivados del amonio cuaternario: 2.1 Dehyquart A -Ese tensoactivo es un cetil trimetil amonio, que es de fcil adquisicin, bajo costo, incolor, forma lquida, soluble en agua, desinfectante y presenta pH neutro. Fue introducido en la Endodoncia como solucin irrigante de conductos radiculares por Kunelt & Bertschinger (1976). 2.2 Cloruro de cetil piridina: Strindberg (1956) introdujo ese tensoactivo catinico como solucin irrigante de conductos radiculares, que recebi el nombre de fantasa de Biosept. Segn Engstron & Spangberg (1967), el Biosept al 0,1% present biocompatibilidad aceptable. 2.3 Salvizol: Este tensoactivo fue introducido como solucin irrigante de conductos radiculares por Trotter (1956). Su composicin bsica es el N,Ndecametileno-bis-4 amino-quinaldio y tiene accin quelante. Entre las propiedades de ese tensoactivo, debe ser destacado su amplio espectro de accin, siendo activo sobre la mayora de los microorganismos Gram-positivos y, fungicida (Spangberg et al, 1978); poseyendo propiedades bactericidas mismo en presencia de materia orgnica. Los tensoactivos catinicos Dehyquart A y Biosept y, los tensoactivos aninicos Lauril sulfato de sodio y el Lauril dietilenoglicol ter sulfato de sodio fueron comparados cuanto a su capacidad en promocionar limpieza de conductos radiculares por Fidel & Rothier (1990). Esos autores han concluido que los tensoactivos estudiados no promovieron conductos radiculares ms limpios que el lquido de Dakin e, no haba diferencia estadstica significante entre la capacidad de limpieza promocionada por los tensoactivos estudiados. Detergentes neutros: Ese tensoactivo es un polisorbato y tiene solubilidad en el agua, alcohol, acetato de etila y en aceites vegetales, pero es insoluble en aceites minerales. Son agentes

emulsionantes y tensoactivos. entre muchos polisorbatos, se puede encontrar el Tween 80 y el Tween 20. Ellos son utilizados en medicina para facilitar la difusin de medicamentos inyectables en los msculos. En la Endodoncia, ese tensoactivo fue introducido por Paiva & Antoniazzi (1973) como un de los componentes de la crema Endo-PTC.

Quelantes:
Para el tratamiento de conductos radiculares angostos, Callahan (1894), propuso la utilizacin del cido sulfrico al 50%, y este mtodo perdur por muchos aos. Buckley (1926) preconizaba el uso del cido fenolsul-fnico al 80% por ser menos irritante que el cido sulfrico. Grossman (1946) preconizaba el uso del cido clorhdrico para sustituir el cido sulfrico en la instrumentacin de conductos angostos, pues ese cido produce en contacto con la dentina, el cloruro de calcio que es ms soluble que el sulfato de calcio, resultante de la accin del cido sulfrico. As, hasta 1957, los endodoncistas usaban en la instrumentacin de conductos angostos cidos fuertes corrosivos y altamente concentrados. En eses aos, Nygaard Ostby, eminente profesor de Endodoncia de Noruega, propuso el uso de un sal derivado de un cido dbil y orgnico, el etileno diamino tetra actico sal disdico (EDTA), pues por su accin quelante, permite formular una solucin auxiliar para la instrumentacin de los conductos radiculares angostos. Esa solucin, en la concentracin y en el pH indicado por el autor es biolgicamente compatible a los tejidos de la pulpa y peripice. La solucin propuesta por Ostby (1957), o sea, el EDTA tiene la siguiente frmula: EDTA sal disdico 17g, agua destilada 100 mL, NaOH 5N qsp para obtener pH 7,3. Ostby (1957) y Hill (1959) adicionaron el tensoactivo cetavlon (bromuro de cetiltrimetilamonio) a la solucin de EDTA, formando, as, una asociacin conocida como EDTAC.

cido Ctrico:

El cido ctrico viene siendo empleado como solucin auxiliar de la instrumentacin de los conductos radiculares. Varios investigadores se han dedicado a estudiar esa solucin y, entre ellos podemos citar Loel (1975), Wayman y cols. (1979), Pashley (1981), Brancini y cols. (1983), Pcora (1985). Pcora (1985) observ que el cido ctrico al 10% promova aumento de la permeabilidad dentinaria, pero menor que los promovidos por las soluciones halogenadas y EDTA. Savioli y cols. (1993), estudiaron comparativamente la capacidad de limpieza del cido ctrico en varias concentraciones con la solucin de Dakin. Ellos han constatado que la solucin de cido ctrico al 10% promova conductos radiculares tan limpios como los de la solucin de Dakin.

Perxidos:
1 - Perxido de hidrogeno: El perxido de hidrogeno (H2O2) es un potente agente oxidante. Es utilizado en Endodoncia hace mucho tiempo, pues libera el oxigeno naciente. En el pasado, Callahan (1894) preconizaba esa solucin como irrigante final de los conductos radiculares despus de haber sido sometido a la accin del cido sulfrico neutralizado con el bicarbonato de sodio. Abott (1918) preconizaba ese agente oxidante, en la concentracin del 30% como agente blanqueador de dientes oscurecidos. En esa alta concentracin, esa solucin es an hoy utilizada como agente blanqueador. El perxido de hidrogeno (agua oxigenado), cuando en contacto con sangre produce reaccin efervecente, liberando oxigeno naciente produciendo hemlisis y hemoglobinlisis, removiendo detritos del interior del conducto radicular. Como agente oxidante evita que la sangre penetre en los canalculos dentinarios y altere el color de los dientes. Actualmente, esa solucin an es utilizada como solucin irrigante alternada con el hipoclorito de sodio en la tcnica de Grossman (1943). 2 - Dixido de sodio :

El dixido de sodio es un perxido con frmula Na 2O2 que en contacto con el agua forma el NaOH + H2O2 + O2. Esta solucin fue propuesta por Kirk (1893) para ser utilizado tanto como agente blanqueador como agente irrigante de conductos radiculares. Esta solucin cay en desuso. 3 - Perxido de urea: El perxido de urea fue investigado por Blechman & Cohen (1951) y propuesto como solucin auxiliar de la instrumentacin de conductos radiculares. Ellos verificaron que el perxido de urea es ms efectivo que el perxido de hidrogeno, por que sus molculas al entraren en contacto con pus y sangre, se rompi ms lentamente, liberando oxigeno naciente por ms tiempo. Las investigaciones con perxido de urea fueron desarrolladas en las dcadas del 50 al 70 y esa solucin fue introducida asociada a otras sustancias (RC-Prep y Endo-PTC).