REFORMA DE SALUD OPORTUNIDAD U OBSTCULO PARA LA GESTIN PARTICIPATIVA?

Nora Donoso Introduccin La Regin de las Amricas y Chile en particular, no han estado ajenos a las megatendencias relacionadas con la crisis de los paradigmas, la globalizacin e internacionalizacin de la economa y las estrategias de descentralizacin y desconcentracin del poder. Nuevos conceptos de desarrollo, orientacin a la satisfaccin de las necesidades humanas ms que a mejorar factores macroeconmicos o de crecimiento, considerados tradicionalmente como ndices de desarrollo, constituyen desafos para la gestin pblica de hoy. Han surgido y cobrado fuerza diversas propuestas para el desarrollo, que tienen en comn el hecho de concebirlo como integral, de ampliacin de oportunidades de las personas, los grupos sociales y comunidades. Propsitos que se facilitan en espacios territoriales de pequea y mediana escala, donde existen mayores posibilidades de participacin, movilizacin de capacidades y recursos para lograr el bien comn en trminos sociales, econmicos y polticos. A nivel poltico, desde el decenio de 1980, la mayora de los pases de la regin ha vivido procesos de transicin desde gobiernos autoritarios hacia una democracia con distintos niveles de desarrollo, pero en general con descrdito de los mecanismos tradicionales de representacin poltica, lo que ha contribuido a estimular procesos de nuevas formas de participacin y de organizacin social. Mostrando diversidad de grados de desarrollo, la tendencia a la formacin de grandes bloques y entidades supranacionales, convive con la tendencia a las agrupaciones de pases y comunidades locales identificados por particularidades tnicas y culturales que buscan un mayor grado de autonoma y fortalecimiento de los conceptos de gobiernos locales y regionales, directamente vinculados al concepto de cultura de una comunidad especfica. La globalizacin e internacionalizacin de la economa, la mayor competitividad e interdependencia entre pases, el avance de las comunicaciones junto a la mayor circulacin de bienes, genera en la poblacin, un aumento en las expectativas y demandas en mejora de la calidad de vida pero tambin el surgimiento de mayores cuestionamientos a los enfoques economicistas y el dao producido al medio ambiente. En el rea social, se evidencia una preocupacin creciente por los efectos colaterales del desarrollo econmico y tecnolgico que junto con las desiguales condiciones y oportunidades de los pases para competir en el mercado internacional, generan desempleo, marginalidad, migraciones, inequidades internas en los pases y exclusin social.

Trabajadora Social, alumna Master Investigacin Accin Para el Desarrollo Local, Chile.

No obstante lo anterior, la democratizacin de las relaciones sociales y el avance del conocimiento, han generado una mayor expectativa de la poblacin, constituyndose este hecho en una fuente de demandas crecientes sobre los gobiernos por garantas de condiciones mnimas de sobrevivencia, condiciones de tranquilidad poltica y econmica. En un contexto de privatizacin de las funciones del Estado moderno y transferencia de responsabilidades a los gobiernos locales, existen demandas crecientes de la poblacin hacia el sector pblico en el rea social. La gestin pblica requiere nuevos estilos de organizacin y de gerencia que permitan una gestin eficiente y eficaz basada en el conocimiento, en la informacin y la automatizacin. Los resultados esperados ya no slo estn centrados en los productos sino en la satisfaccin del usuario o cliente. En este contexto, el trabajo y la toma de decisiones estn fuertemente asociados a los conceptos de participacin social y redistribucin del poder. En el mbito de la salud, los elementos descritos adquieren una complejidad particular. Se requiere el anlisis de nuevas conceptualizaciones en salud, nuevas formas de organizacin, nuevos instrumentos de gestin, nuevas alianzas estratgicas con el mundo pblico y privado, nuevas formas de relacin entre el estado y la sociedad civil. La situacin de salud de los pases latinoamericanos se caracteriza por la coexistencia de problemas de salud asociados al subdesarrollo, como son las enfermedades infecciosas y la desnutricin, como problemas asociados a procesos de envejecimiento como enfermedades crnicas no transmisibles, los accidentes y violencias, el abuso de sustancias adictivas, el cncer y el SIDA, ms comunes en pases desarrollados. Los resultados en salud no dependen exclusivamente del sector, sino de todos aquellos factores que signifiquen desarrollo social, econmico, ecolgico y cultural de los pueblos. Se requiere un modelo de desarrollo que asegure por una parte, el incremento de la produccin y productividad y por otra parte, una adecuada distribucin de los ingresos. No slo deben ser centrales los equilibrios y beneficios macroeconmicos sino la satisfaccin de las demandas de la poblacin como tambin, saldar la deuda social con los grupos ms vulnerables y en condicin de exclusin. En este contexto, la Reforma de la Salud en Chile, se sustenta, al igual que en otros pases de la Regin, en la necesidad de dar satisfaccin a nuevos y ms complejos requerimientos en salud, nuevos perfiles de demanda de la poblacin, superacin de las brechas de equidad en el acceso oportuno a una atencin de salud, mejora de la calidad de los servicios, y por otro lado, en la necesidad de aportar al mejoramiento integral de la calidad de vida de la poblacin. Nuevos requerimientos y conceptualizaciones para la Salud en el Siglo XXI. La salud, tanto desde el punto de vista individual como social o colectiva, es producto de complejas interacciones entre procesos biolgicos, culturales y econmico sociales. Est determinada por la estructura y dinmica de la sociedad, por el grado de desarrollo de sus fuerzas productivas, por el tipo de relaciones sociales que se establecen, por el modelo econmico, por la forma de organizacin del estado, por las condiciones geogrficas, climticas y disponibilidad de recursos naturales. El concepto de salud/ enfermedad es construido socialmente en forma colectiva, articulndose visiones individuales y sociales de tal manera que no existe un concepto 2

nico, es dinmico y cambiante. As, el siglo XX fue testigo de cambios significativos en las formas de concebir la salud. La OMS, en el contexto de la postguerra (1948), la define como un estado de completo bienestar fsico, mental y social y no slo como ausencia de enfermedad. Cincuenta aos ms tarde, se agrega a esta definicin el concepto de bienestar espiritual. Esta definicin, incorpora la visin de la necesidad de enfrentar la salud desde una perspectiva integral y un nfasis en una visin holstica del ser humano. Cambia el producto final del modelo desde sin enfermedad al de bienestar humano, complejizando la definicin de responsabilidades en salud. Se requiere que el conjunto de la sociedad tome parte y asuma una posicin acerca del tema y por lo tanto, es indispensable un enfoque interdisciplinario, intersectorial y participativo. Diversos acuerdos internacionales dan cuenta del avance en la redefinicin del concepto de salud y propuestas generales para la reorientacin progresiva de los servicios de salud hacia el logro de metas sanitarias dentro de los nuevos perfiles socio demogrficos y epidemiolgicos en bsqueda de la equidad en salud. La Carta de Punta del Este suscrita por los Presidentes de los pases de la Regin, considera un Plan Decenal de Salud para el decenio 1960 el que le otorga a la salud una relevancia mayor en la generacin de bienes y desarrollo social. Luego, en la reunin de Alma Ata de 1978, los pases de la Regin, ante la evidencia de que los problemas planteados en el decenio anterior no se haban resuelto, se comprometen con la meta salud para todos en el ao 2000 reconociendo como estrategia para ello a la atencin primaria de salud. La Conferencia reitera que la salud constituye un bien social, un derecho de la humanidad y es componente esencial de la calidad de vida y del crecimiento y desarrollo integral de un pas. A su vez, define a la Atencin Primaria como la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticas, cientficamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participacin y a un coste que la comunidad y el pas puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin.1 La operacionalizacin de esta estrategia se desarroll a partir de la XXII Conferencia Sanitaria que aprueba las prioridades programticas para el cuatrienio 1986 1990 en base a tres ejes fundamentales: - desarrollo de la infraestructura de los servicios de salud con nfasis en la atencin primaria de salud, - la atencin de los problemas prioritarios de salud presentes en grupos humanos vulnerables con programas especficos puestos en marcha a travs del sistema de servicios de salud, - el proceso de administracin del conocimiento necesario para llevar a cabo los dos aspectos anteriores La Carta de Ottawa suscrita por los distintos pases en 1986, por su parte, propone como estrategia fundamental a la Promocin de la Salud y la define como el proceso que proporciona a las poblaciones los medios necesarios para ejercer un mayor control sobre su propia salud y as poder mejorarla. Se proponen cinco campos de accin:
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Extracto de la Declaracin de Alma Ata en De Consultorio a Centro de Salud, Marco Conceptual, MINSAL, Santiago, Chile, Marzo 1993.

elaboracin de polticas pblicas favorables a la salud; reforzamiento de la accin comunitaria; desarrollo de las habilidades personales creacin de entornos propicios a la salud reorientacin de los servicios de salud

En 1988, la resolucin XV de la XXXII Reunin del Consejo Directivo de OPS, se refiere a las necesidades del desarrollo de los Sistemas Locales de Salud (SILOS) como la tctica operativa para el desarrollo de la Atencin Primaria con las adecuaciones necesarias a nivel de cada pas de la Regin para la transformacin de los sistemas nacionales de salud. Este modelo se sustenta en la concepcin de la salud como el fruto de acciones realizadas en distintos mbitos y por distintos sectores, es una labor coordinada.2 En un contexto de democratizacin de los municipios, se facilita la participacin de la poblacin a travs de sus representantes y de los distintos sectores de la vida comunal, en espacios donde se coordina, informa y se toman las decisiones vinculadas con el desarrollo local. La propuesta SILOS considera cambios en la estructura y organizacin poltico . administrativa de los Servicios de Salud, en la articulacin de stos a nivel local en una red de servicios pblicos, privados y solidarios de atencin de salud; en la coordinacin con otros sectores sociales vinculados con esta problemtica. En forma paralela a este desarrollo, los pases de la Regin incluido Chile, se encuentran en procesos de reconstruccin democrtica y recomposicin social luego de haber sido gobernados por dictaduras militares en la lgica de la seguridad nacional. La incipiente democratizacin de las relaciones a nivel local y la an no restituida eleccin directa mediante votacin popular de las autoridades municipales, contribuy negativamente en la implementacin de esta estrategia propuesta por la OPS/OMS a inicios de la dcada del 90. No obstante, la ideologa y fundamentos sobre los cuales se sustenta esta propuesta son acogidos por algunos sectores del sistema de salud, generndose instancias de participacin local que han ido acogiendo nuevas directrices poltico tcnicas en contextos de mayor descentralizacin, democratizacin y avances en el proceso de reforma sectorial. Los acuerdos internacionales en materia de salud, si bien haban sido suscritos por los gobernantes de la poca (dcada del 70 y 80), no es hasta despus del retorno a la democracia que las definiciones poltico tcnicas, consideran la estrategia de atencin primaria de salud y las propuestas operativas para su desarrollo como prioritarias para el pas. El perfil epidemiolgico y demogrfico del pas, exiga una reconceptualizacin de la salud y una redefinicin de los objetivos y metas sanitarias como tambin, la reformulacin del modelo de atencin. Segn Giarmati, el modelo fundado en la concepcin biomdica de la salud constituye una visin reduccionista y fragmentaria de la salud y la enfermedad mientras que la salud bajo una concepcin biopsicosocial, puede definirse como un proceso en el cual el individuo, a lo largo de su vida, se va desplazando sobre un eje salud- enfermedad (y muerte), acercndose a uno u otro extremo segn refuerza o se rompe el equilibrio entre factores que estn interactuando permanentemente: fsicos, biolgicos, psicolgicos, sociales, culturales y ambientales.

Los Sistemas Locales de Salud. Conceptos, Mtodos, Experiencias. OPS/OMS. 1990.

Esta nueva concepcin flexibiliza los lmites de los dominios del saber no slo entre diversas disciplinas, sino tambin entre equipos de salud y la poblacin.3 En 1993, se propone la transformacin de los Consultorios, centrados en una atencin de carcter curativo y enfoque biomdico, en Centros de Salud que incorporen una mirada integral y biopsicosocial de la salud y acciones de promocin, prevencin junto con las de recuperacin y rehabilitacin.4 Esta transformacin constituye un proceso que abarca no slo aspectos administrativos y organizacionales sino tambin un cambio cultural y redefinicin de la relacin entre los equipos tcnicos y la comunidad sustentada en nuevas concepciones de la salud. Los principales problemas de salud que enfrentan actualmente los distintos grupos de la poblacin, tienen un origen complejo, de variadas causas. Observamos la prevalencia de enfermedades asociadas a factores de riesgo cuya reduccin slo es posible con acciones integrales con un compromiso activo de la poblacin5. La magnitud y complejidad creciente de estas enfermedades trae consigo un incremento de la demanda de atencin de los servicios de salud superando con frecuencia su capacidad de respuesta debido a los altos costos que ello significa. Sus causas multivariadas requieren de soluciones e intervenciones innovativas, integrales, que incorporen activamente a los sujetos de atencin ms all de la accin propia de los servicios de salud. El debate desde los noventa en el mbito sanitario, forma parte de un proceso de aprendizaje social para encontrar una respuesta a la bsqueda de nuevos fundamentos para la poltica de salud que vayan ms all de las reformas administrativas e instrumentales de los servicios de salud. Ilona Kickbusch6 plantea que hoy estamos en la tercera revolucin de la salud pblica. El sector salud no slo es el responsable de la provisin de servicios y proteccin de la salud pblica, sino que debe abogar por los estilos y condiciones de vida, expandiendo as sus responsabilidades a la sociedad en forma global y al mbito de la conducta individual. Esta concepcin genera expectativas crecientes de situar a la salud como un derecho exigible y procurado por los estados modernos. En un ambiente econmico y poltico cambiante, el papel y el posicionamiento de la salud en la agenda poltica y social tambin cambia. La autora, citando a Giddens plantea que las sociedades modernas acarrean nuevos riesgos y nuevos beneficios en todos los mbitos de la vida. As, el sector salud se enfrenta a tres nuevos desafos: - la expansin del mbito de accin de la salud, - el ordenamiento de este nuevo mbito, - el surgimiento de nuevos modelos de participacin del poder entre profesionales y la comunidad en el mbito de la salud.

Giarmati G. Salud y Enfermedad: hacia un paradigma biopsicosocial. Revista Mdica. Vol. 43. N 4, Diciembre 1991 4 MINSAL, De Consultorio a Centro de Salud. 1993 5 Es posible afirmar que el sistema de salud ha actuado eficazmente en la reduccin del riesgo de los problemas materno infantiles y enfermedades transmisibles, sin embargo, no ha logrado progresar significativamente en el abordaje de enfermedades crnicas y tumores malignos que representan las principales causas de muerte. 6 Kickbusch, Ilona,La Tercera Revolucin de la Salud Pblica: Perspectivas de la Promocin de la Salud en el Siglo XXI, Diplomado en Promocin de la Salud, Universidad de Chile, INTA, Santiago, Julio 2002-

El debate actual sobre salud, dice Kickbusch, refleja inquietudes que dicen relacin con el lmite entre la poltica de salud y la poltica social, la superposicin y necesaria sinergia entre la calidad de vida y la calidad de la salud, quin y dnde radica el liderazgo y la gerencia en salud, qu parte del gobierno es responsable de las persistentes desigualdades en salud, cmo evaluar programas sociales complejos, cul es la filosofa y cules los valores que orientan el debate gubernamental. Ya en la dcada de los ochenta, algunos de estos temas estaban siendo debatidos. Hoy en el inicio del Siglo XXI se retoman en un contexto de revolucin tecnolgica, modernizacin de la gestin pblica de salud, procesos de reforma sectorial y crecientes demandas sociales por acceso a la salud. La inversin en salud pblica hoy en da es reconsiderada en un marco filosfico de la salud pblica que rescata el enfoque de equidad en salud, la base de valor participativo y la orientacin hacia una nueva ecologa de la colaboracin. Dimensionamiento de la participacin social en salud. Siguiendo los planteamientos anteriores, las reas de intervencin en salud pblica estn definidas por los cambios sociales; cambios en los patrones familiares, cambios en el papel de los gneros, la naturaleza del trabajo, la prdida de la cohesin social e integracin, nuevas formas de organizacin social. La dcada del noventa encuentra a Chile y el resto de los pases de la Regin frente a crecientes desigualdades sociales, existencia de grupos en situacin de extrema pobreza o necesidad, deterioro institucional del Estado, choque entre altas expectativas ciudadanas de democracia real y estados con escasa capacidad para iniciar procesos de transformacin interna. Por otra parte, el diagnstico de la situacin de los servicios de salud al momento del retorno a la democracia sealaba7 que luego de las reformas del 80, el sector municipalizado ( Atencin primaria de Salud ) presentaba un 50% de desfinanciamiento en su presupuesto de operacin; falta de capacidad resolutiva; horario de funcionamiento de los establecimientos de salud que impide el acceso a grupos prioritarios como los trabajadores, las mujeres, los adolescentes; problemas de accesibilidad por razones econmicas, geogrficas, falta de personal, etc.; escasa supervisin del ministerio de salud; personal de salud desmotivado y con problemas de salud mental derivados de situaciones como salarios insuficientes, prdida de carrera funcionaria, falta de capacitacin, etc.; desarticulacin de la red asistencial; inversin casi nula en el sector hospitalario especialmente en infraestructura y equipamiento; ruptura de vnculos entre los servicios de salud y la comunidad usuaria; orientacin de los recursos hacia acciones de morbilidad. En este contexto se da inicio a un proceso de reforma sectorial que busca avanzar en procesos de descentralizacin y logro de equidad con participacin de la comunidad, ajustando los servicios a las necesidades de salud de las personas, con modelos de gestin que permitan la consideracin de los usuarios en la evaluacin de las polticas sectoriales, facilitando la mejor utilizacin y focalizacin de los recursos.8
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Donoso Valenzuela, Nora. Municipalizacin de la Salud: Oportunidad para la Incorporacin de la Perspectiva de Gnero: la experiencia chilena. Experiencias Municipales en Salud y Gnero, Quito, Diciembre 1995. 8 Donoso Valenzuela, Nora. La Promocin de la Salud en el Marco de la Reforma. Democracia y Polticas sociales, Desafos Pendientes. Cuadernos de Prcticas Sociales, Magster en Polticas Sociales y

Es posible identificar en este proceso, diferentes dimensiones de la participacin social en salud. En la dcada de los noventa, la estrategia de atencin primaria prioriz la incorporacin de la comunidad organizada en proyectos locales de salud en el rea de la prevencin y promocin de la salud como en el apoyo a la recuperacin y rehabilitacin en salud. A finales de la dcada, ya exista un sinnmero de experiencias de trabajo con las comunidades locales; formacin de monitores, campaas de prevencin con participacin de lderes comunitarios, generacin de instancias de participacin comunitaria, apropiacin de metodologas activo participativas desarrolladas por las ONGs. en los aos 809. Desde el ao 1995, estrategias de participacin social que facilitan el involucramiento de los usuarios en las decisiones que los afectan directamente y que fomentan la corresponsabilidad en materias de salud comienzan a aparecer en el discurso sectorial. Es considerada como un medio para el desarrollo de las personas (proveedores y usuarios) como sujetos comprometidos con el cuidado de su salud y con el fortalecimiento de los servicios; busca tambin, la creacin de comunidades con capacidad de interlocucin que acten solidariamente y ejerzan un control social sobre el sistema pblico de salud10 Carlos Massad, ministro de salud entre los aos 1995 y 1997, seala la necesidad de privilegiar aquellas formas de participacin que co-responsabilicen a la comunidad en las decisiones de gestin, dndoles opcin de determinar asignaciones de recursos o cambios de conduccin de establecimientos....desde ya, nuestros Servicios de Salud pueden articular esta participacin social, desde la ptica de la salud pblica y del bienestar social.11 Entre estas estrategias destacan la formalizacin de compromisos de accin conjunta con organizaciones comunitarias12 y la creacin de instancias formales de participacin de usuarios en los establecimientos de salud.13 Tres principios inspiraran las tareas del Ministerio de Salud; los principios de equidad, descentralizacin y participacin...cuando iniciamos esta gestin ministerial...pensamos que tenamos como tarea fundamental acercar la Salud a la Gente. Fijamos tres principios que inspiraran las tareas del Ministerio, los principios de equidad, descentralizacin y participacin. Nos hemos fijado como tarea fundamental del ministerio, lograr la participacin porque slo con eso podemos asegurar la equidad.14 Desde el ao 1997 se incorpora fuertemente la Promocin de la Salud como una estrategia vlida y eficaz, que tiene un enfoque positivo de bienestar social orientado a mantener al individuo, a la comunidad y a la sociedad sana en ambientes saludables. Esta estrategia acta sobre los condicionantes de la salud y sobre los factores de riesgo que
Gestin Local. ARCIS Ediciones, Santiago de Chile 2002. 9 MINSAL,Polticas de Salud y Organismos No Gubernamentales en Chile. Balance de Gestin 1990-1993. 10 MINSAL, Participacin Social en el Sistema Pblico de Salud. Marzo 1995, pg. 5. 11 MINSAL, Acercar la Salud a la Gente. Seleccin de discursos del ministro de salud Carlos Massad. Diciembre 1995. pg. 29. 12 El Programa Salud con la Gente creado entre 1994 y 1995 otorga apoyo tcnico y financiero a organizaciones sociales que realizan acciones en salud favoreciendo su autonoma y capacidad de autogestin de estrategias para resolver problemas de salud. 13 En 1995 se crean por instrucciones del Ministro de Salud, Consejos de Desarrollo en hospitales y consultorios de atencin primaria y se fortalecen otras creadas en el marco de la estrategia de SILOS (Sistemas Locales de Salud) como Comits Locales de Salud, Comits Comunales de Salud. 14 MINSAL, op. cit. pg.37.

llevan indefectiblemente a la enfermedad y al dao social. La Promocin de la Salud, se hace con la gente en forma participativa e intersectorial, con acciones medioambientales y de desarrollo humano, con estrategias precisas de educacin y comunicacin social y con una red de servicios de salud adecuada a las necesidades de los tiempos e integrada a la red social .15 En el plano de las acciones esto se traduce en tratar de influir en las relaciones sociales fomentando la solidaridad, la confianza, el buen trato, la recreacin y la actividad fsica, evitando el consumo de tabaco, alcohol y drogas e incentivando la alimentacin saludable y la formacin de redes sociales de apoyo. Construir espacios saludables en la familia, en los lugares de trabajo y de educacin, en los barrios y comunidades impulsando el autocuidado, la colaboracin y responsabilidad colectiva.16 El discurso oficial enfatiza la ptica sanitaria para aproximarse al tema de la participacin... es simplemente el nuevo impulso de la democracia, que ha retomado una conciencia sanitaria que algunos crean perdida generando un compromiso y amor por el ser humano de toda la gente que trabaja cuidando a la gente, entregndoles herramientas para tomar decisiones, aportndoles el conocimiento que a muchos les falta, abriendo el horizonte para tener una visin de futuro compartida17. Sin duda que frente a la propuesta del Ministro Massad, centrada en el ejercicio del control social sobre la gestin, la vuelta a lo sanitario, restituye tambin el liderazgo de los tcnicos del sector ampliando su mbito de intervencin hacia lo social y territorial como hacia lo intersectorial. La Promocin de la Salud, se instala a lo largo del pas a travs de la ejecucin de planes comunales y regionales diseados con el concurso de representantes de instituciones del sector pblico y privado y con la participacin de organizaciones de la sociedad civil. La formalizacin del trabajo intersectorial se realiza a travs de los comits y consejos intersectoriales VIDA CHILE a nivel comunal y regional. Iniciado el Siglo XXI, el Gobierno de Ricardo Lagos (2000-2006) ha puesto gran energa en los procesos de modernizacin del estado y en particular en las reformas sectoriales especialmente del sector salud. Los avances en el proceso de reforma sectorial, especialmente en el ltimo quinquenio han ido orientando fuertemente la discusin hacia los temas de equidad en el acceso, oportunidad y calidad de la atencin, la contencin de costos en la produccin de los servicios de salud y por ende, la necesidad de establecer prioridades y garantas exigibles considerando los recursos disponibles y el perfil de la demanda en salud. Es as como se ve a la participacin como un recurso indispensable para mejorar la situacin de salud de la poblacin y se agrega el inters por su contribucin a la disminucin de las brechas de equidad en el acceso, oportunidad y calidad de la atencin. A las dimensiones anteriores, se agrega una consideracin de la ciudadana activa como recurso para la modernizacin de la gestin pblica de salud y el ejercicio de los derechos de los usuarios.

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MINSAL, Conferencias I Congreso Chileno de Promocin de la Salud. Agosto 1999. pg.20. MINSAL, op. cit. pg. 21. 17 MINSAL Discurso Inaugural Ministro de Salud Dr. Alex Figueroa en I Congreso de Promocin de la Salud. Op. cit. pg.11

A partir del ao 2003, en el marco de la diferenciacin de funciones entre Autoridad Sanitaria18 (a cargo de la definicin de la macro poltica de salud pblica, diseo y aplicacin de marcos regulatorios, control y fiscalizacin) y Gestores de Red (a cargo de la gestin de las redes asistenciales para la provisin de servicios de salud) producto del avance en el proceso de instalacin de la reforma, se definen lneas estratgicas 19 para avanzar en la democratizacin de la informacin y conocimiento en salud, control social sobre la gestin, transparencia en la gestin pblica de salud y corresponsabilidad en la manutencin y control sobre la salud y la calidad de los servicios. Se institucionalizan mecanismos de participacin de usuarios ya en desarrollo desde la dcada anterior y se otorga carcter de exigibilidad al sistema de garantas de acceso, oportunidad y calidad de la atencin a travs de la promulgacin de leyes que otorgan un marco legal al proceso de reforma sectorial20. La gestin participativa y la innovacin en gestin y ciudadana constituyen un desafo en la implementacin y avances del proceso de reforma de la salud. En sntesis, la experiencia desarrollada en la ltima dcada muestra seales claras y explcitas de la prioridad otorgada a la participacin social en salud en sus distintas modalidades de expresin. El control social sobre los determinantes de la salud; la participacin en el diseo, implementacin y evaluacin de las polticas de salud; el control social sobre la gestin de salud y el ejercicio de los derechos ciudadanos en salud como la corresponsabilidad en la manutencin y control de la salud individual y comunitaria son distintas dimensiones que hoy adquiere la participacin social en salud. En lo operativo, estas dimensiones se traducen en la creacin y fortalecimiento de instancias formales de participacin ciudadana; puntos de informacin y gestin de solicitudes ciudadanas (Oficinas de Informacin, Reclamos y Sugerencias); rendicin de cuentas (Cuentas Pblicas); formalizacin de compromisos de trabajo conjunto con las organizaciones comunitarias vinculadas a salud; Comits de Promocin de la Salud VIDA CHILE a nivel regional y comunal y procesos de consulta ciudadana en temas vinculados con la reforma de salud21. Sin embargo, cabra preguntarse en qu medida el proceso de reforma ya en marcha y el marco legal que lo sustenta, constituyen efectivamente una oportunidad para el fortalecimiento de la participacin social o ms bien coloca una camisa de fuerza a procesos que ya se han ido consolidando producto de cambios sociales ms amplios que los del propio sector salud. Oportunidades para la incorporacin de la ciudadana en el proceso de reforma de la salud. En la bsqueda de algunas posibles respuestas a la interrogante sobre las oportunidades que ofrece la reforma de la salud a la participacin e incorporacin de la ciudadana, y, anticipndose a los resultados de la instalacin de dichos procesos, cabe analizar la asociacin entre participacin y ciudadana activa con los elementos
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Ley de Autoridad Sanitaria MINSAL, Estrechando Vnculos con la Ciudadana. Unidad de Participacin Social. Mayo 2004. Ley de Acceso Universal a Garantas Explcitas (Ley AUGE) MINSAL, Sistematizacin consulta ciudadana para la Reforma de Salud. 2002

estructurantes de la Reforma del Estado y del Sector Salud; los dispositivos y mecanismos de participacin, los procesos de reconstruccin democrtica; las demandas y capacidad de interlocucin de los actores sociales y la capacidad del sector salud de establecer puentes de dilogo con la ciudadana. Estructura de los procesos de reforma La reforma de salud se inscribe en un proceso de modernizacin del Estado impulsado por los gobiernos de la Concertacin de Partidos por la Democracia, el que ha generado Programas de Mejoramiento de la Gestin con fuerte nfasis en la democratizacin de la gestin pblica y la participacin ciudadana22. Modernizacin del Estado y procesos de reforma constituyen temas de inters tanto para analistas polticos, econmicos y sociales como para estudiosos de las ms diversas reas vinculadas con la gestin pblica. Sergio Martinic, a partir de la recopilacin de varios estudios realizados entre 1996 y 1998 por 5 Universidades y 6 Centros Privados y Pblicos de Investigacin de Argentina, Brazil, Colombia, Chile, El Salvador y Per 23 aporta elementos de anlisis que permiten identificar algunas de las reas crticas de los procesos de reforma del estado que asumen caractersticas particulares en el sector salud. Para estos investigadores, las reformas han encontrado importantes dificultades en sus procesos de ejecucin. Los gremios de profesores, mdicos y trabajadores de la salud, entre otros grupos de inters, suelen oponerse a la orientacin de los cambios propuestos; las culturas institucionales demuestran ser poco permeables a una organizacin flexible y centrada en resultados y los consensos polticos construidos estn lejos de garantizar estabilidad de Ministros; agilidad legislativa; un presupuesto adecuado, debate pblico informado y mayor control ciudadano de sus resultados...Los estudios demuestran que las reformas econmicas y sociales producen un cambio drstico en los mecanismos de regulacin y de concertacin social. Sin embargo, y pese a la fuerza de estas polticas en Amrica Latina, estas no han logrado producir cambios cognitivos en la lgica de accin de muchos actores estratgicos los que siguen actuando de acuerdo a cdigos culturales de la clsica sociedad populista donde se mezclan partidos dbiles; clientelismo; corporativismo y liderazgos personalistas.24 En concordancia con dicho planteamiento y con la observacin del proceso de reforma sectorial chileno, se puede afirmar que la formulacin de polticas y su puesta en marcha se ha realizado en un contexto de complejos sistemas de relaciones en los cuales los actores intervienen desde su propio marco interpretativo o cognitivo desde el cual piensan, definen sus intereses y estrategias de accin. As se instalan en un escenario de consensos, disensos e incertidumbre, algunos pensamientos como vlidos y legtimos y otros se declaran diferentes y marginales. Segn Martinic, por lo general, las reformas se han basado en un modelo lineal del cambio. Los grandes acuerdos sociales se traducen en polticas pblicas en la medida que los asumen las organizaciones gubernamentales en espera de que al bajar a los niveles micro y meso, las instituciones encargadas de su ejecucin acten en forma eficiente y
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El Programa de Mejoramiento de la Gestin est asociado a incentivos para los funcionarios pblicos del aparato central para apoyar la instalacin de estrategias innovativas en el rea de gestin y ciudadana. 23 Martinic, Sergio et al. Reforma en Educacin y Salud en Amrica Latina y El Caribe, Santiago, CIDE, 1999. 24 Martinic, Sergio, Conflictos y Cambios en las Reformas Sociales en Amrica Latina.

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eficaz para el logro de sus metas. Esto se ve reforzado por modelos que establecen una relacin causal unidireccional entre insumos, procesos y resultados. En la mayora de los casos, las reformas nacen de leyes nacionales que son impulsadas desde arriba por el Estado. Es el sistema el que inicia la transformacin de si mismo gracias a grupos proactivos ubicados en los aparatos centrales del Gobierno. Las reformas sociales constituyen verdaderas reformas culturales que requieren del consenso e involucramiento del mayor nmero de actores y por lo tanto, dependen de la capacidad de los profesionales y tcnicos de los sistemas reformados y de los contextos institucionales en que estos se desempean para incorporar distintas visiones y aproximaciones a los problemas de salud. Se requiere por lo tanto, de construccin de capital humano e institucional. A su vez, es necesario que estas ideas puedan ser convergentes y consonantes con las culturas, experiencias previas e ideas de los distintos grupos cuyos intereses estn en juego en este proceso, incluida la comunidad, usuarios y sociedad civil. Los procesos de democratizacin de la gestin pblica y de descentralizacin en Chile an incompletos, han hecho del intento de descentralizar la gestin de la reforma de salud, ms bien un proceso formal que real. Por otra parte, las diferencias de lenguajes y de culturas entre tcnicos y polticos ha sido uno de los factores que ha obstaculizado la reforma de la salud en Chile. 25 Estas tensiones generadas por elementos estructurantes de los procesos de reforma y democracia en construccin, pueden constituirse en una amenaza para el desarrollo de la participacin en salud. Por otra parte, la desarticulacin del sistema de salud chileno luego del proceso de municipalizacin, llevado a cabo por la dictadura militar en la dcada del 80, y la necesidad de recuperar la atencin primaria de salud junto con la recuperacin democrtica, posibilita el inicio del proceso de reforma precisamente en este nivel de atencin. Sin embargo, el ncleo duro del sector, representado por el rea hospitalaria y el mundo de las especialidades mdicas, ofrece mayor resistencia a la instalacin de cambios en la organizacin, estructura de la inversin y gasto en salud como de los procesos productivos y criterios de evaluacin. Respecto a la participacin social, podra decirse, a partir de las investigaciones sealadas, que las reformas sociales promueven una participacin que parece no tener un sentido poltico o ideolgico sino que es entendida como sistemas de control social de los resultados de la prestacin de servicios. Por otro lado, los cambios propuestos por los procesos de reforma suponen modificaciones sustantivas en las concepciones tradicionales de salud y el establecimiento de relaciones flexibles entre el pensamiento acadmico y el sentido comn de los usuarios, como tambin, una interaccin profesional- asistido de tipo dialgica. En este sentido, en la Atencin Primaria de Salud (nivel primario), la cercana con las comunidades locales y las diferentes estrategias impulsadas desde el gobierno central asociadas a nuevas modalidades de financiamiento y sistemas de incentivos, no ofrece gran resistencia al establecimiento de puentes comunicantes con las comunidades locales que, en forma alternativa al estado, haban desarrollado diferentes estrategias de supervivencia 26 y de solucin de problemas de salud en un contexto de restriccin y falta de acceso a la oferta
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Oyarzo, C., Evaluacin del Proceso de Reforma del Sector Piblico de Salud Chileno: Una experiencia de 20 aosPIAS, mayo,1998, resultado de Investigacin presentado al Seminario de Reforma de la Poltica Social en Amrica Latina, Washington 11,12 de Mayo de 1999. 26 MINSAL, Trabajo Comunitario en Salud Gua Tcnico Metodolgica, 1994.

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pblica. Esto, an cuando, la situacin desventajosa de los sectores ms pobres y la necesidad de recuperar el liderazgo tcnico de los equipos locales de salud, incentiva la relacin funcional entre ambos actores. El rea hospitalaria ingresa ms tardamente a este acercamiento con la comunidad usuaria, dependiendo de la disposicin favorable de los directivos y profesionales como de la capacidad de interlocucin de las organizaciones y lderes comunitarios. Un rol importante cumple en este proceso, la creacin de instancias de participacin de usuarios como Consejos de Desarrollo de Hospitales, impulsadas por la gestin Massad en 1995 y que en el contexto actual de la reforma de la salud se refundan como consejos consultivos de usuarios por medio de la Ley de Autoridad Sanitaria, una de las leyes de la reforma. A juicio de los investigadores analizados, los procesos de reforma y en particular los de salud tal es el caso de Chile han asumido el discurso de la calidad por sobre la equidad, poniendo nfasis en la gestin y trasladando enfoques de la realidad empresarial a los establecimientos de salud. De acuerdo a lo anteriormente sealado, las leyes de la reforma y el contenido de los discursos sobre los cuales se sustenta el proceso de cambios, si bien buscan institucionalizar algunos mecanismos de participacin de los usuarios y sociedad civil como Consejos Consultivos en diferentes niveles decisores del sistema y dispositivos para la acogida y gestin de solicitudes ciudadanas, quejas y reclamos, estos estn ms asociados a un ejercicio de derechos y control de calidad de los servicios que a posibilidades reales de participacin en la toma de decisiones en salud. Los actores de la reforma Una de las condiciones esenciales para el desbloqueo epistemolgico de la medicina a fines del siglo XVIII fue la organizacin del hospital como aparato de examinar. El ritual de la visita es su forma ms llamativa. La inspeccin de otro tiempo, discontinua y rpida, se ha transformado en una observacin regular que pone al enfermo en situacin de examen casi perpetuo. El mdico empieza a tener preeminencia sobre el personal religioso y el hospital se convierte en un lugar de formacin y de confrontacin: inversin de las relaciones de poder y constitucin de un saber. El hospital bien disciplinado constituir el lugar adecuado de la disciplina mdica.27 En Chile, durante el S. XIX y principios del Siglo XX, frente a crecientes demandas sociales producidas por los estados de miseria develados por las pestes, hace surgir en el seno de las emergentes capas medias, una intelligentsia mdica apoyada por el Estado moderno encargada de abrir el cauce a una reforma social desde lo fisiolgico. Se trataba de disputarle a la sociedad caritativa el cuerpo enfermo y moribundo del pueblo para mejorarlo con la eficacia de la ciencia y la tcnica y salvar, as la repblica, el orden social y la riqueza nacional, iniciando el camino de la civilizacin hacia el progreso.28 Los xitos de esta lite obtenidos a travs de la instalacin de dos sistemas de salud y seguridad social de carcter unitario y universal; el Seguro Obrero Obligatorio (1924) y el Servicio Nacional de Salud (1952), especialmente en el control de las enfermedades infecto-contagiosas y, la mejora significativa de los indicadores de salud, consolida el liderazgo de la clase mdica y la preeminencia de un enfoque biomdico por encima de los
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Foucault, Michel, Vigilar y Castigar. Edit. Siglo XXI. 1976 Illanes, M. A., En Nombre del Pueblo, del Estado y de la Ciencia. Historia de la Salud Pblica. Chile 1880/1973. Colectivo de Atencin Primaria. Santiago, Chile.1993.

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acuerdos internacionales sobre la necesidad de reformar y reorientar los procesos de produccin y construccin social de la salud. Durante la dcada del 90, el fuerte impulso al fortalecimiento y desarrollo de la Atencin Primaria de Salud no slo como nivel de atencin sino tambin como una estrategia para alcanzar la salud para todos en el ao 2000, daba inicio al proceso de reforma de la salud y recuperaba espacios de interlocucin entre el saber tcnico y el conocimiento acumulado de las organizaciones comunitarias, poniendo en cuestionamiento la relacin poder /saber preeminente alo largo de la tradicin mdica (biomdica) Este espacio de interlocucin es compartido por los equipos tcnicos del sector y el conjunto de personas que en forma individual o colectiva, de manera espontnea u organizada, toman contacto con los servicios para resolver sus necesidades de salud. Se trata del ciudadano del que se espera est informado de sus deberes y derechos, conozca la oferta pblica, la utilice adecuadamente y que acte en forma coherente con las oportunidades de participacin que ofrece el campo de las polticas pblicas. Esta interlocucin al inicio del proceso de reforma est marcada por problemas de comunicacin derivados de factores de lenguaje o de relacin social claramente expresados por los usuarios para quienes la mala atencin constituye un problema de salud tan fuerte como cualquiera otra enfermedad. El miedo a preguntar o solicitar ms informacin a los equipos de salud y el no respeto de stos por las opiniones de los usuarios subyacen a dicha relacin. El fuerte enmarcamiento en la comunicacin segn Martinic y Bertoni se debe principalmente al predominio de una concepcin de salud que otorga poder y legitimidad al saber del equipo por sobre el saber y conocimientos de los beneficiarios o de la comunidad.29 Varela y Alvarez Ura citando a Chomsky y Foucault, sealan que el poder poltico tambin se ejerce por mediacin de cierto nmero de instituciones que parecen no tener nada en comn con el poder poltico y ser independientes, cuando no es as...Instituciones del saber, de la previsin o de la asistencia, como la medicina, tambin ayudan a mantener el poder poltico 30. Existira una perpetua articulacin entre el poder y el saber: el ejercicio del poder crea saber e, inversamente, el saber produce efectos de poder. La otra cara de los derechos humanos son las disciplinas; disciplinas formales de corte autoritario que atraviesan el cuerpo social desde las fbricas a las prisiones, desde los cuarteles y las escuelas a los baluartes manicomiales 31 Para Foucault, el hospital general de pobres es la matriz comn de las instituciones totales de correccin, tratamiento, trabajo y disciplina que todava hoy pueblan, como pequeos archipilagos del absolutismo, nuestro panorama social32. As como se ha tendido a la patologizacin de la desviacin y al reforzamiento del correccionalismo en el comportamiento criminal, as tambin, histricamente los profesionales y tcnicos de la salud han implementado diversas estrategias de educacin a las comunidades pobres en autocuidado y prevencin de enfermedades sustentadas en la necesidad de controlar los factores de riesgo asociados a las distintas patologas. La recuperacin de la salud permite corregir las desviaciones respecto a los estndares de salud
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En: Bertoni, N.; Tllez,A.; Solimano, G.: Salud y Municipio: Aporte desde la Investigacin. CORSAPS. Chile. 1993 30 Varela, Julia; Alvarez-Ura, Fernando. Sujetos Frgiles. Ensayos de sociologa de la desviacin. Fondo de cultura Econmica, Madrid, 1989. pg. 29. 31 arela, Julia; Alvarez-Ura, fernando. op. cit. pg.32 32 En Varela y Alvarez-Ura, Op. cit. pg. 37

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predefinidos desde el saber cientfico que al usar la nocin de patologa, muestra reminiscencias moralizantes y acientficas propias de los enfoques correccionalistas. La influencia de las nociones organicistas y el pensamiento mdico han sido extrapoladas al campo de lo social, afectando la relacin de los tcnicos con la comunidad en la medida que la conducta de los individuos es juzgada desde el punto de vista de la cultura de los funcionarios de la salud, actuando de expertos en la definicin social de la desviacin y no desde la perspectiva cultural del grupo del que proceden las personas atendidas en los centros de salud. El estereotipo al que son sometidos los sectores vulnerables, contribuye a una mayor estigmatizacin de los afectados. En esta relacin desigual en que el mdico es un sabio poderoso y el enfermo un paciente ignorante, la gestin participativa se ve con menos posibilidades de emerger como una propuesta innovativa en el quehacer de salud especialmente en el rea hospitalaria, cuna de los mecanismos de control de los desviados. Foucault plantea que el internamiento psiquitrico, las instituciones penales y la normalizacin de los ciudadanos han sido esenciales para el funcionamiento expedito de las sociedades capitalistas. El control de los desviados, la inculcacin de las conductas socialmente valoradas, la disciplinizacin de los sujetos, no son efectos residuales o superestructurales en nuestras sociedades, sino instancias constitutivas y centrales al propio sistema33. Una asociacin entre estos planteamientos y las polticas de prevencin y promocin de la salud, surge casi espontneamente. As como en la sociedad pre industrial, la salud constitua el resultado de la gracia divina y los esfuerzos de los creyentes, es posible pensar que la categora de la salud sigue gozando de un fuerte predicamento social casi heredado de los salvadores de almas.34 En el mbito de la salud, la tradicin sectorial ha generado histricamente relaciones de dependencia entre los usuarios y los equipos tcnicos vinculados con polticas y programas especficos. As existe un vasto nmero de organizaciones de autoayuda de enfermos y familiares de enfermos asociados a especialistas y tcnicos que ven en este tipo de grupos organizados, un factor protector, pero tambin es visto como un factor de adhesividad a los programas de salud. Segn lo sealado respecto a la Salud en el Siglo XXI, el concepto de salud ha ido evolucionando desde la curacin durante la enfermedad y la prevencin del dao a la promocin de la salud. De acuerdo a lo analizado en los prrafos anteriores, el poder mdico se hace extensivo a otros miembros del equipo de salud en la nueva cultura del autocuidado. Esto puede constituirse en una nueva forma de desempear una funcin de control social. Los propios tcnicos constituiran de este modo, un nuevo obstculo para el desarrollo de la participacin. Por otro lado, el uso generalizado de nuevas tecnologas ampla la brecha de conocimientos entre los tcnicos y usuarios...Con el impacto cada vez mayor que en la gestin de lo social tienen mdicos, psiclogos, socilogos, asistentes sociales, animadores culturales, etc., los individuos, cada vez ms dependientes de los consejos de los especialistas para decidir sobre sus vidas, se ven incapacitados para actuar de un modo autnomo. Las nuevas tcnicas destruyen la confianza en uno mismo y dificultan la comprensin y transformacin del entorno social35.
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Citado en Varela y Alvarez-Ura, Op. cit. pg. 41 Ver en Szasz, T. La teologa de la medicina, Ed. Tusquets, Barcelona, 1981, pg. .207. Varela y Alvarez-Ura. op. cit. pg..153

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No es sino hasta avanzado el proceso de transformacin del modelo de atencin, la apertura institucional a espacios de deliberacin y participacin y la promulgacin de las Leyes de la Reforma en que tanto usuarios como funcionarios del sector, se perciben como actores de un proceso en construccin que abarca mbitos ms all de los espacios locales de negociacin de intereses entre gremios, trabajadores de la salud y lderes de la comunidad. El Gobierno de Ricardo Lagos (tercer gobierno de la Concertacin) durante la gestin ministerial de Michelle Bachelet (primera mujer a cargo de esta secretara de estado y actual candidata a la Presidencia), inicia un proceso de consulta 36 ciudadana convocando a una diversidad de actores a mesas de dilogo que aportaran insumos y otorgaran legitimidad social a este proceso. Segn el mandatario, La forma ms segura de alcanzar la equidad en salud es evitando la enfermedad, poniendo al alcance de todos los conocimientos e instrumentos que permitan mantener sana a la poblacin (noviembre 2000). Actores relevantes son los gremios de trabajadores de la salud, el Colegio Mdico, el sector privado representado por la Asociacin de ISAPRES (Inst. de Salud Previsional), organizaciones de la sociedad civil (ONG y organizaciones de usuarios), sector acadmico, profesionales y tcnicos del sector, sociedades cientficas. As, es posible identificar las prioridades planteadas por los usuarios y organizaciones de la sociedad civil. A la mayor parte de las personas, el problema de salud que ms les preocupa son las enfermedades mentales, en especial adicciones (drogas y alcohol), stress y depresin; el SIDA; la obesidad infantil y la salud dental. En el caso del medio ambiente preocupa especialmente la violencia infantil, familiar, urbana y la delincuencia. En tanto que en el medio fsico destaca la contaminacin ambiental, la basura, el impacto ambiental negativo (deforestacin, construccin de carreteras, etc.) y la falta de reas verdes en las grandes ciudades, todo ello asociado a una falta de cultura ambiental en las comunidades. Con relacin al sistema pblico las personas ven la falta de recursos humanos, materiales, tecnolgicos y financieros; gestin y administracin deficiente de los recursos humanos; la descoordinacin en la red de atencin; falta de flexibilidad para abordar la diversidad (diferencias regionales, urbano rural); deficiencia en atencin de urgencias; burocracia excesiva; migracin de profesionales del sector pblico al privado y dificultades de acceso a especialistas. La mala calidad de atencin generaron quejas de un trato poco humano y despersonalizado (especialmente de parte de los mdicos). La condicin socioeconmica es otro punto que provoca discriminacin, junto con los discapacitados, indgenas y enfermos crnicos. Los largas tiempos de espera en la entrega de horas, el no poseer la informacin para comprender el funcionamiento del sistema y el desconocimiento de sus deberes provocan frustracin en las personas. Los participantes valoraron positivamente la instancias de participacin, pero consideran que el rol de los representantes de la comunidad es secundario en relacin a los funcionarios del sistema pblico de salud. Avanzado este proceso de consulta, se visualizan serias dificultades para incorporar las propuestas ciudadanas. La estructura del proceso de reforma considera una participacin no vinculante con la sociedad civil. Por otro lado, el estancamiento de las negociaciones con el sector privado especialmente en lo que respecta a financiamiento y regulacin de los
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MINSAL, Sistematizacin de la Consulta Ciudadana para la Reforma de la Salud. 2002

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procesos de provisin de servicios y proteccin financiera a los usuarios, por una parte, y, la resistencia a los cambios mostrada por los funcionarios del sector y muy especialmente, la oposicin del gremio mdico, coloca al gobierno en la disyuntiva de avanzar en el proceso de implementacin de la reforma o mantener un proceso agotado de negociaciones. Las demandas sociales por la disminucin de brechas de equidad en el acceso, oportunidad y proteccin financiera en salud, y, la necesidad de otorgar gobernabilidad al proceso de reforma, exigen un avance rpido en la promulgacin de las leyes de la reforma, an cuando se sacrifique la legitimidad social basada en acuerdos consensuados. El proceso de instalacin de la reforma, por consiguiente, se planifica desde el gobierno central con la actuacin de un grupo de tcnicos expertos y el proceso de discusin se traslada al mbito legislativo. Sin embargo, su implementacin involucra a tres actores fundamentales; los usuarios, los funcionarios y los directivos del sector37. Conceptualmente la propuesta busca consolidar los esfuerzos ya iniciados para que el modelo biomdico, predominantemente centrado en el hospital, transite a un modelo de salud familiar, con ms nfasis en la promocin y prevencin, mayor capacidad resolutiva en la atencin ambulatoria e integral y mayores espacios para la participacin de la comunidad. El nuevo modelo de atencin busca llevar los servicios a la comunidad ampliando la actual oferta intramuros,38 y consecuentemente, la incorporacin de una diversidad de actores locales y nacionales, pblicos y privados, en la construccin de un nuevo sistema de salud. No obstante, en el discurso de la reforma no siempre se logra visualizar por completo un modelo sanitario integral que d coherencia a las propuestas y permita su mejor comprensin e involucramiento de todos los actores interesados. Un reflejo de este vaco es la existencia de ciertas reas menos desarrolladas en contraposicin con los aspectos administrativos y financieros que han sido el centro del debate. Tal como se seal anteriormente, el nfasis ha sido puesto en la satisfaccin de las demandas de acceso, oportunidad y calidad de los servicios ms que en la posibilidad de incidencia sobre la toma de decisiones en salud por parte de los usuarios. Al decir de Varela y Alvarez Ura, vivimos en la era de los gestores.39 Segn los autores, los managers de las empresas privadas han exportado al orden pblico, a la vida poltica, el modelo gerencial de planificacin de recursos y de resolucin de conflicto. Cabra preguntarse si este nuevo rol para los directivos de salud contribuye a redefinir la relacin con los usuarios en una condicin de mayor horizontalidad y mayores oportunidades para la participacin o bien constituyen una nueva forma para ejercer el dominio del saber tcnico que ha caracterizado histricamente esta relacin, ahora desde un enfoque ms tecnocrtico y por lo tanto, asptico en la preocupacin por la gestin y la calidad de los servicios.

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La Ley de Autoridad Sanitaria crea dos actores en el mbito poltico y tcnico: la autoridad sanitaria y el gestor de red respectivamente, fundamenta una poltica de RRHH y define mbitos de participacin ciudadana. 38 CEDES, BID, Las reformas en el sector salud en la Argentina y Chile. Oportunidades y obstculos para la promocin de la salud sexual y reproductiva. Buenos Aires. 2004. 39 Varela, Julia; Alvarez-Ura, Fernando, Sujetos Frgiles. Ensayos de sociologa de la desviacin. Fondo de cultura Econmica, Madrid, 1989. pg. 10.

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Hasta hace unas dcadas, los proveedores de la escasa informacin necesaria para movilizarse y votar, eran fundamentalmente los partidos, las lites polticas y las organizaciones secundarias. El acceso generalizado a la educacin y a los medios de comunicacin de masas ha dado lugar a ciudadanos que exigen algo ms que elegir por votacin popular a sus representantes y a convertir en obsoletas a viejas prcticas sustentadas en el monopolio del saber de los tcnicos y polticos. La ampliacin de los temas de debate pblico ha hecho diversificar las formas de acercamiento de los ciudadanos con las instituciones y la oferta pblica. Hoy puede hablarse de pblicos temticos40, es decir, personas que actan como el ciudadano informado y activo en algunos temas o mbitos polticos (medio ambiente, salud mental, derechos sexuales y reproductivos, envejecimiento, infancia, etc.) y que pueden mostrar un comportamiento pasivo en otras reas. Su informacin, su actividad asociativa e incluso, su comportamiento electoral, se organiza en torno a estas reas de inters. Sin embargo, las posibilidades de participar del ciudadano medio, son limitadas. Estudios nacionales demuestran que un escaso porcentaje de la poblacin afirma pertenecer a alguna organizacin social o comunitaria. Entre estas, las ms nombradas son las organizaciones religiosas, deportivas y vecinales. Las organizaciones vinculadas con temas de salud representan slo al 4% de la poblacin.41Dentro de las razones para no participar, la poblacin refiere falta de tiempo, falta de inters o falta de credibilidad en las organizaciones. Frente a la no disponibilidad de tiempo, las expectativas respecto al resultado de su participacin son altas. El tiempo libre para participar est distribuido muy desigualmente; la poblacin econmicamente activa destina ms de 12 horas diarias para desempear su trabajo y traslado desde y hacia su hogar especialmente en zonas urbanas ms densamente pobladas. La lucha por la supervivencia de los sectores ms carenciados, es un factor que incide desfavorablemente en la disposicin y disponibilidad para participar en forma activa. Una peor distribucin muestra la posibilidad de acceso a la educacin e informacin especialmente en aquellos temas que han formado parte del monopolio del saber tcnico y poltico. Un menor nmero de ciudadanos se encuentra en condiciones de participar informadamente y an menos ciudadanos se sienten motivados o con inters de mantener una interlocucin con los representantes del mundo poltico y tcnico de las instituciones del estado. Podemos encontrar personas que por su condicin de desempleados poseen tiempo para participar, pero con carencias de informacin o condicin necesarias para implicarse en asuntos colectivos. De igual manera, podemos encontrar personas con alta motivacin y sentimiento de eficacia por sus experiencias previas de asociacin y sin embargo, las responsabilidades laborales y econmicas le impiden destinar tiempo a la participacin. La intensidad de la participacin tambin es variable y depender de las motivaciones, posibilidades de satisfacer las expectativas, dispositivos y mecanismos de participacin. As es posible encontrar grupos de personas muy activas frente a otros de absoluta pasividad frente a las convocatorias del sector gubernamental. La desigualdad social y de experiencias de participacin se traducen en desigualdades polticas; la participacin est concentrada en sectores muy reducidos ( extensin) que se perpetan en
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Font, Joan, Participacin ciudadana y decisiones pblicas: conceptos, experiencias y metodologas. En Ziccardi, A. Participacin ciudadana y polticas sociales en el mbito local. INDESOL. Mxico. Junio2004 41 MINSAL. Primera Encuesta de Calidad de Vida. 2000

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cargos de representacin y que paulatinamente en forma no poco frecuente, van perdiendo su legitimidad frente a sus representados. Dos tendencias representan la situacin actual de los ciudadanos dispuestos a participar; un nivel de informacin cada vez mayor, pero tambin, una amplitud y diversificacin de los temas de debate pblico junto con una mayor complejidad de la vida poltica. La participacin exige a los ciudadanos un manejo cada vez mayor de informacin y esfuerzo para incidir en la toma de decisiones de manera colectiva. Esto repercute fuertemente en la concentracin de la capacidad de participacin en pocos sectores de la poblacin y la consiguiente crisis de representatividad de los lderes comunitarios. Como resultado; la obtencin de menor respaldo social en la adopcin de decisiones que afectan a la poblacin en general. La solucin o disminucin de estos riesgos, supone desarrollar estrategias de apoyo a la asociatividad y densificacin del tejido social, bsqueda de la participacin del ciudadano no organizado junto con mejorar la democracia representativa, potenciacin de una cultura ms participativa tanto en los ciudadanos como polticos y tcnicos de los distintos sectores del aparato gubernamental a nivel central y local y acercar a los ciudadanos el conocimiento e informacin en salud. La progresiva autonoma y el fortalecimiento de la capacidad de gestin e interlocucin con el estado por parte de las organizaciones sociales vinculadas a salud pueden contribuir a establecer relaciones ms democrticas, menos excluyentes y ms equitativas. El proceso de reconstruccin democrtica La llamada crisis de las democracias representativas, la reforma del estado y nuevos desafos en torno a la cuestin de la ciudadana, la representacin y la equidad, son elementos centrales de la discusin sobre la capacidad de los gobiernos post dictadura para apoyar el proceso de reconstruccin democrtica. Podra suponerse que la emergencia de la participacin ciudadana y de las polticas sociales como consecuencia de las fallas en el funcionamiento del sistema democrtico, constituyen una opcin de cambio y mejoramiento del mismo. Para muchos est claro que la democracia representativa ms tradicional, paulatinamente reducida al voto, pone en cuestionamiento su legitimidad y capacidad para resolver los problemas de insatisfaccin de la demanda y problemas sociales ...la representacin, mecanismo indispensable en nuestras sociedades de masas, se ha convertido en una institucin vaca de la voluntad de los representados, concretndose en una brecha cada vez ms amplia entre el sistema poltico y la vida cotidiana, las necesidades y aspiraciones de los representados42. Hoy en da es ms factible ver a los representantes ms preocupados de la opinin pblica que de responder a los mandatos de los ciudadanos que los eligieron. Esta situacin, otorga bajos niveles de credibilidad y legitimidad a las instancias de negociacin y representacin poltica. Los ciudadanos no reconocen la gestin pblica como un espacio para el ejercicio democrtico. La prdida de la costumbre de deliberar y debatir sobre los asuntos pblicos y las dificultades del sistema democrtico para dar respuesta a los problemas sociales urgentes y emergentes como la pobreza, exclusin, violencia, deterioro ambiental, narcotrfico,
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Caruso L, Arles, Instrumentos de participacin y polticas sociales . En Ziccardi, A. Participacin ciudadana y polticas sociales en el mbito local. INDESOL. Mxico. Junio2004

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inseguridad ciudadana, problemas de salud de mayor complejidad asociados al envejecimiento, entre otros, se ha traducido en una prdida de confianza generalizada de la poblacin respecto a las instituciones polticas. El proceso de democratizacin social y poltica actual ha buscado nuevos mecanismos para la participacin de los ciudadanos; formas nuevas de relacin entre el estado y personas, grupos o instituciones. Se habla de participacin ciudadana, revalorizacin de la sociedad civil, ejercicio de una ciudadana activa, intervencin de la ciudadana en algunas esferas de lo pblico y de la gestin de gobierno. Estas conceptualizaciones, sin embargo, constituyen abstracciones del mundo social y su capacidad de interlocucin con el mundo pblico. Se corre el riesgo, de dotar a la sociedad civil (lo no gubernamental) de una homogeneidad ms ficticia que real, generndose esferas de conflicto entre diferentes actores sociales entre s, con los equipos tcnicos y los decisores polticos. No todas las decisiones polticas y acciones gubernamentales satisfacen las necesidades y expectativas de los diferentes actores sociales ya que los fines y racionalidades de las personas, grupos, organizaciones pueden ser diferentes. La actual complejidad de la demanda del mundo social exige mayor diversificacin de la oferta gubernamental y, por lo tanto, crecientes cuotas de flexibilidad y creatividad en la forma de gestionar las polticas sociales. Se evidencia cada vez ms, una contradiccin latente entre la territorializacin del anlisis y las intervenciones con la organizacin tradicional sectorial de la poltica y de los programas de gobierno. Esta contradiccin adquiere una particular dimensin en el contexto de la reforma de salud dada la estructuracin del proceso desde los aparatos centrales y bsicamente liderado por grupos reducidos de expertos tcnicos con el aval poltico de las mximas autoridades. En este sentido, un factor de sustentabilidad del proceso de democratizacin es la resolucin de los problemas de coordinacin entre los niveles locales territoriales y los niveles decisorios de carcter sectorial nacional, por un lado, y en revisar la incidencia de la ciudadana en los procesos decisorios, la gestin y la calidad de las polticas sociales y su eficacia como factor de democratizacin de las relaciones entre las autoridades y los ciudadanos. Esto depende de las alianzas estratgicas generadas y de las voluntades polticas del gobierno central y local. La descentralizacin parece ser una condicin o al menos un factor de peso en la eficacia democratizadora de la participacin ciudadana, en la medida en que genera espacios de mayor proximidad, pertenencia e identidad. En este sentido, uno de los aspectos de la relacin entre ciudadanos y polticas sociales provenientes del estado a considerar es el riesgo permanente de la instrumentalizacin de la participacin social. Esta reproduce no slo la relacin clientelar sino tambin, la desarticulacin de las redes sociales e institucionales establecindose relaciones de tipo lineal y excluyentes a la vez que asociadas a intereses individuales y coyunturales. Lejos de contribuir a la democratizacin de la gestin pblica, genera relaciones de complementariedad y de sumisin/dominacin entre tcnicos y ciudadanos. Tanto las polticas sociales como la participacin ciudadana son variables de gobernabilidad democrtica asociadas en la prctica, a la voluntad poltica, a la calidad y claridad de la ciudadana participante. Es necesario construir una nueva cultura poltica y fomentar cambios concretos que derivan de su ejercicio. Es necesario contar con lderes con perfiles diferentes a los tradicionales, esto requiere de la formacin, informacin permanente y densificacin del tejido social.

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Sin embargo, la democracia no slo requiere del desarrollo de condiciones institucionales, del respeto a los principios de libre eleccin y elegibilidad, de la consolidacin de libertad de pensamiento, expresin, reunin y asociacin, sino que adems precisa que ciertas condiciones de vida y oportunidades de la poblacin, imprescindibles para el ejercicio de la ciudadana activa, estn garantizadas en un nivel satisfactorio43. De los dispositivos de participacin Tal como se dijo anteriormente, la participacin ha estado presente en el discurso oficial en el sector salud adquiriendo en los gobiernos concertacionistas, distintas modalidades y utilizando para su desarrollo, distintos mecanismos o dispositivos. Cabra preguntarse si se ha avanzado hacia expresiones de participacin real y protagonismo ciudadano en las decisiones polticas en salud. Una primera aproximacin al concepto de ciudadana es aquella que se relaciona con otorgar exigibilidad a los derechos sociales y un rol significativo en la atencin de situaciones de exclusin, discriminacin y desigualdad. Ambas aproximaciones forman parte de la agenda referida a la problemtica social actual y la democratizacin social y poltica. La reforma de la salud ha incorporado estos conceptos en su marco valrico y de principios sobre los cuales se sustenta.44 Al hablar de participacin ciudadana se trata de aquella que genera intervencin individual o colectiva en algn nivel de los pblico, gestin de gobierno, interlocucin con el aparato pblico. Supone el establecimiento de relaciones de personas, grupos e instituciones con el Estado y depende de la voluntad poltica de los gobiernos especialmente de los gobiernos locales que tienen mayor proximidad con la ciudadana. Existiran lgicas y finalidades diferentes segn se trate de una relacin clientelar tradicional en la que la demanda es el motivo principal de la relacin aunque sta sea organizada, o bien de una relacin surgida por reinvindicacin o presin de un movimiento social de carcter corporativo o si esta relacin se basa en una intervencin autnoma con finalidades claramente definidas orientada hacia la transformacin de la estructura de poder, con interlocucin sistemtica, propuesta e incidencia en los niveles decisionales. El anlisis de la oferta pblica participativa que sirve de marco a la aplicacin del Instructivo Presidencial de Participacin Ciudadana45, concluye en una tipologa construida con el aporte de los diseadores de polticas de participacin del conjunto de sectores de la poltica pblica, incluido el sector salud. Esta tipologa ubica las estrategias y programas participativos en cuatro ejes; i) las consultivas, que establecen una relacin con los ciudadanos para fines de consulta; ii) aquellas que facilitan el acceso de los ciudadanos a la oferta pblica; iii) las gestionarias, programas que apoyan la gestin de las
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Caruso L., Arles, Op. cit., pg. 382 Ley de Autoridad Sanitaria. 45 El Presidente Ricardo Lagos al inicio de su mandato, redacta un Instructivo de Participacin Ciudadana con el cual adquieren compromiso los servicios e instituciones pblicas dependientes de los Ministerios y Subsecretaras a travs de metas al ao 2006. En el sector salud, stas incluyen instancias de participacin social, cuentas pblicas, Oficinas de Informacin, Reclamos y Sugerencias, participacin de organizaciones sociales en planes comunales de promocin de la salud, conformacin de Comits Intersectoriales de Promocin de la Salud (VIDA CHILE) y un proceso de reforma sectorial lo ms participativo posible.

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organizaciones de la sociedad civil (co gestin autogestin) y; iv) aquellas que favorecen la habilitacin social y empoderamiento. El sector salud se moviliza en torno a estos cuatro ejes, existiendo estrategias diferenciadas para facilitar el acceso a la oferta pblica, consultar la opinin de los usuarios para apoyar la toma de decisiones, apoyar el fortalecimiento de la capacidad de gestin o cogestin de la comunidad, la promocin de instancias de participacin formal (Consejos de Usuarios) con alguna incidencia en la toma de decisiones. Sin embargo, el grueso de las expresiones de participacin se vinculan con la necesidad de acceder a la oferta de servicios o prestaciones de salud ya sea como cogestin de soluciones diseadas por los tcnicos o como beneficiarios de programas diseados por el nivel central e implementados con relativa adecuacin en los niveles locales. La participacin directa en la toma de decisiones es an incipiente y dependiente de la voluntad poltica de los gestores y operadores del sistema. En el mbito del diseo de polticas, la Ley de Autoridad Sanitaria consagra la creacin de instancias de carcter asesor y consultivo (Consejos Consultivos) en las Secretaras Regionales Ministeriales de Salud, instancias que tienen como antecesoras otras similares de muy escaso desarrollo en la dcada anterior y que por falta de claridad en sus objetivos, fueron ms bien nominales que reales. An no se cuenta con mecanismos claros para su conformacin ni funcionamiento lo que puede estar asociado a la escasa experiencia de participacin acumulada en este nivel decisorio. Constituye, sin embargo, una oportunidad de incorporacin de la sociedad civil en el diseo de polticas pblicas saludables y de influir en las decisiones sobre inversin y estrategias de desarrollo regional. As tambin, la creacin de los Consejos de Integracin de la Red Asistencial, instancias de carcter resolutivo para apoyar la gestin de redes asistenciales 46 podran convertirse, si existe la decisin de incorporar a representantes de los usuarios, en una instancia de gran potencialidad para la toma de decisiones no slo en la priorizacin de los problemas de salud sino tambin de la inversin en salud. Sin embargo, quedan restringidas slo a estamentos tcnicos luego de la discusin parlamentaria en torno al marco legislativo de la reforma. En el mbito de la gestin de salud local se ha favorecido la implementacin de estrategias de visibilizacin y reconocimiento de la capacidad instalada en la comunidad para la formalizacin de acuerdos de trabajo conjunto en diversos mbitos del quehacer en salud. Si bien estas estrategias contribuyen a la generacin de capital social, corren el riesgo de instalarse como una nueva forma de clientelismo o instrumentalizacin de la participacin comunitaria. El nuevo modelo de atencin considera la incorporacin de las redes comunitarias a la red de salud, pero an no se han fortalecido los vnculos necesarios ni restablecido lazos de confianza que puedan generalizar esta prctica a nivel pas. As, tampoco se tiene suficiente claridad acerca de los mecanismos que permiten esta
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La ley de Autoridad Sanitaria crea los Consejos de Integracin de la Red asistencial, instancia decisora coordinada y conducida por el Gestor de Red (Director del Servicio de Salud) de un territorio en la cual participan los directivos de los establecimientos de salud (hospitales, centros de referencia y establecimientos de atencin primaria) para colaborar en forma articulada e integrada en la solucin de los problemas de salud de la poblacin. El Proyecto de Ley presentado en el parlamento contemplaba la incorporacin de la ciudadana (usuarios), sin embargo por oposicin de tcnicos del propio sector en alianza con lderes polticos, se opta por definirla como una instancia tcnica sin representacin usuaria. Slo el Servicio de Salud Talcahuano ha incorporado a la ciudadana, siendo una experiencia actualmente en observacin y evaluacin.

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vinculacin. El mayor factor de riesgo de instalacin de esta forma de participacin, es la dificultad de los equipos tcnicos para reconocer el conocimiento y saber de la comunidad. Un mayor potencial de participacin se reconoce en aquellas instancias o mecanismos de participacin en temas de gestin. Los Consejos Consultivos de Usuarios (o Consejos de Desarrollo) se encuentran funcionando en el 75 % de los establecimientos de la red pblica de salud con participacin de representantes de organizaciones comunitarias, agrupaciones de usuarios, grupos de voluntariado y representantes de los funcionarios de salud. Dentro de sus objetivos principales se ha definido el aportar a la definicin de estrategias de desarrollo institucional, evaluar la gestin y calidad de los servicios, adems de ser espacios de intercambio de informacin. Estas instancias muestran diversidad de grados de desarrollo y operacionalizaciones de la participacin. Un nmero significativo se ha limitado a la entrega de informacin desde los directivos del establecimiento hacia los representantes de la comunidad ms que hacia una participacin real y efectiva en el proceso de toma de decisiones. Dado el carcter garantista de la reforma, el ejercicio de derechos ciudadanos, la exigibilidad de las garantas otorgada por ley, y la orientacin hacia la mejora de la calidad de los servicios, el dispositivo de participacin priorizado por los conductores de la reforma son las Oficinas de Informacin, Reclamos y Sugerencias, en funcionamiento en ms del 80% de los establecimientos de salud. Consideradas canales de captura de las solicitudes ciudadanas, quejas y reclamos, stas son eventualmente, utilizadas como productoras de informacin cuyo anlisis permite identificar reas crticas y aportar a la implementacin de planes de mejora de la calidad. Son fundamentalmente, un espacio de ejercicio ciudadano de carcter individual con escasa potencialidad e influencia directa en la toma de decisiones en salud y an sin el sustento de un ejercicio colectivo de derechos en salud.47 Finalmente, uno de los dispositivos de participacin recientemente instalado es el ejercicio de rendicin de cuentas en el 100% de los servicios de salud (entes descentralizados con tuicin sobre una red de establecimientos de salud) y hospitales de la red asistencial. La observacin de esta prctica, permite afirmar que en la mayora de los casos, se transforma en un hito comunicacional el cual genera un espacio de entrega de informacin a la ciudadana sobre el balance de gestin. En menor medida, esta prctica muestra el desarrollo de un proceso de construccin colectiva que considere tanto en el diseo como en la presentacin, la participacin de los ciudadanos. La consideracin de este ejercicio de transparencia en la gestin, como un proceso de planificacin, presupuestacin y balance de gestin participativo es an incipiente y escasamente visualizado como instrumento de participacin por parte de los directivos del sector, especialmente entre los directivos de hospitales. En general, los dispositivos de participacin tienden a reproducir la relacin clientelar o la relacin funcional con el discurso oficial. Un salto cualitativo en este sentido requiere no slo de capacidades de interlocucin y negociacin de los actores sociales, sino tambin resolver las emergencias y necesidades existentes como el mejoramiento y reformulacin de los mecanismos de redistribucin. Es necesario prever de qu forma es posible evitar la reproduccin de patrones asistencialistas en un contexto de focalizacin de las polticas compensatorias y la consiguiente estigmatizacin de los sectores ms vulnerables.
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La Ley de Derechos y Deberes de las Personas en Salud es la nica de las leyes de la Reforma que an se encuentra en proceso de revisin en el parlamento. Hasta la fecha no se ha logrado acuerdo entre los distintos actores involucrados sobre modificaciones o indicaciones para su aprobacin.

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Dado que para participar se requiere capacidad de organizacin, difcilmente los sectores ms excluidos tendrn posibilidades de incidir en la definicin de las polticas que los afectan. Es por lo tanto importante la generacin de redes asociativas y estrategias de alianza entre sectores carenciados y otros actores sociales con mayor capacidad de interlocucin permanente y sistemtica. Los gobiernos locales tienen el desafo frente a la escasa descentralizacin poltica de generar espacios de intermediacin o acercamiento con el gobierno central, tan alejado de los ciudadanos como en muchos casos de los propios entes descentralizados. Conclusiones El sector salud presenta relativa incapacidad para procesar las demandas de la ciudadana. Los mecanismos de democracia representativa para la toma de decisiones colectiva no funcionan adecuadamente ya sea por una excesiva burocratizacin, o porque no existe un claro reclamo de la ciudadana por participar. El escaso involucramiento de la sociedad en su conjunto en la profundizacin de la democracia y demandas de participacin se traduce en una oferta limitada de participacin ciudadana. Desde la ciudadana existe dficit en la organizacin de la demanda y desde el sector poltico existe una escasa valoracin por la participacin. Lo anterior se suma a la escasa diferenciacin de la participacin poltica de la participacin ciudadana. La demanda sigue siendo organizada por los representantes y, los gobiernos locales crean formas de participacin para legitimar decisiones gubernamentales previamente tomadas. Tanto los dirigentes como los representantes, muestran escasa capacitacin para una participacin democrtica. A su vez, funcionarios, tcnicos, administrativos, profesionales, directivos, no siempre estn de acuerdo en la necesidad de contar con formas e instrumentos de participacin para un correcto ejercicio ciudadano. La reforma de la salud ha provocado cambios sustantivos en la organizacin, diferenciacin de funciones, ha generado mecanismos para asegurar garantas de acceso, oportunidad, calidad y proteccin financiera en salud, desarrollado estrategias que apoyan el involucramiento de los ciudadanos en el control y mantencin de la salud. No obstante, estos procesos no necesariamente han generado cambios culturales profundos que permitan avanzar hacia la toma de decisiones y participacin efectiva en priorizacin de problemas de salud, criterios de focalizacin, localizacin e inversin en salud. La democratizacin de las relaciones sociales, la descentralizacin poltica, la transparencia en la gestin pblica y la revalorizacin de los espacios, canales e instrumentos de participacin, son temas an pendientes. Se requiere contar no slo con la voluntad poltica de los tomadores de decisin y representantes para la generacin de mecanismos apropiados para la incorporacin efectiva de la ciudadana. En los procesos de construccin y produccin social de la salud, se requiere tambin, la identificacin de condiciones esenciales para el desbloqueo epistemolgico de las disciplinas de la salud.

BIBLIOGRAFA

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