HISTORIA DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN COLOMBIA

Para conocer la historia de la Seguridad Social en Colombia, se requiere de mucha informacin es por ello que en estas paginas hemos logrado recopilar en forma muy sucinta dicha historia. Por tal razn, iniciamos nuestro recorrido en la pgina anterior con un breve viaje a travs del tiempo y de las milenarias culturas que en forma precaria dieron pasos para obtener seguridad social en sus clanes. En Colombia a sido un proceso lento, lleno de leyes, decretos, acuerdos, que han ido forjando este anhelado sueo. A continuacin veremos en forma abreviada nuestra historia en este tema.

MODELO MILITAR COMO PRIMERA PRESTADORA DE SEGURIDAD SOCIAL

INSTITUCIN

Que el Libertador tal vez quien primero habl de Seguridad Social en su discurso de Angostura, de febrero de 1819 al decir: "el sistema de gobierno ms perfecto es el que comparta mayor cantidad de bienestar, de seguridad social y de estabilidad poltica" siendo un ejemplo de seguridad de ndole militar y policial, nica concebible en su tiempo. Se inici con los Montepos militares: Organizaciones castrenses del gobierno espaol, se implantaron tambin en la Amrica; en Colombia, proclamada la independencia, tales instituciones continuaron vigentes hasta el ao 1827 en que fueron suprimidas las contribuciones de los militares para su funcionamiento. Aos ms tarde, mediante ley 9 de 1843 se restableci a pedido de muchos militares, dado el desamparo de las familias de quienes fallecieron en la guerra de la independencia y posteriormente en las campaas libertadoras. Tal ley establece un fondo con los descuentos de los sueldos y pensiones de los generales, jefes y oficiales del ejrcito permanente y de la marina, los bienes de cualquier individuo del ejrcito o la marina que falleciere sin dejar herederos, con las donaciones voluntarias, capitales impuestos a censo y fundaciones piadosas que se hagan en favor del montepo. Establece asignaciones o prestaciones econmicas a favor de las viudas de los militares fallecidos en servicio, adems establece un sistema de pruebas de los derechos y la direccin administrativa de la institucin, sistema de recaudos, inversiones, contabilidad, junta directiva y prohibiciones especiales, descuento de la quinta parte del sueldo de los militares cuando entren a desempear cargos diplomticos. La ley del 30 de Abril de 1855 suprime la institucin del Montepo Militar, la ley del 7 de diciembre de 1890 crea nuevamente el Montepo Militar. Sus bases son las mismas de las leyes anteriores, con cierta modificacin en cuanto se refiere a sus fondos, asignaciones y pensiones para viudas y hurfanos de militares fallecidos en servicio activo con una escala diferencial con relacin a los grados militares. Existe s, un aspecto importante en su esencia y es que lo transforma en caja de ahorros con un inters del 6% anual. La ley 120 de 1892 reforma la anterior en cuestiones administrativas y en la facultad que le concede al gobierno para revisar en cualquier tiempo las asignaciones o pensiones por no

estar sujetas a la ley, por mala conducta, por haber contrado matrimonio la viuda o no educar a los hijos. La ley 153 de 1896 (5 de diciembre) da una nueva reglamentacin en lo relativo a los fondos, aumento de asignaciones o pensiones, adems define la naturaleza del Montepo como una institucin de carcter pblico nacional cuyo representante legal es el presidente de la junta directiva. En sta forma finaliza esta experiencia en la organizacin de un Montepo Militar en nuestro pas que, pese a ser una institucin clasista, denota la preocupacin de los gobernantes por establecer un rgimen de proteccin a favor de las viudas y de los hurfanos de los militares fallecidos en servicio activo y que por no reunir los requisitos de las leyes especiales, no tenan derecho a recibir otros beneficios. El gobierno quiso unificar el sistema de proteccin integral de los militares y sus familias en una sola institucin. Para ello contrat una misin suiza que despus de largos y pormenorizados estudios, estructur las bases de la Caja de Sueldos de Retiro de las Fuerzas Militares, creada mediante el artculo 8 de la ley 75 de 1925, sta caja debe conceder sueldos de retiro a los militares que llenen los requisitos bsicos establecidos en la misma ley. Paralelamente a sta se ha organizado la Caja de Sueldos de Retiro de la Polica Nacional con el fin de atender las prestaciones de ste personal. Finalmente dentro de ste proceso, la ley 32 de 1961 crea la Caja de Auxilios y Prestaciones de la Asociacin Colombiana de Aviadores Civiles. En todas estas disposiciones legales podemos estudiar un deseo permanente del Estado de acertar, de dar proteccin a un ncleo especial de servidores pblicos sin plan ni mtodo, sin una organizacin administrativa seria y sin clculos sobre el monto de las obligaciones que pesan sobre las instituciones creadas: an las ms recientemente fundadas adolecen de estudios y de proyecciones en el tiempo.

SEGURIDAD SOCIAL CIVIL OFICIAL

Ley 29 de 1905 propone un rgimen de pensiones a favor de los magistrado principales de la Corte Suprema de Justicia, mayores de sesenta aos, con derecho como pensin de jubilacin a la mitad del sueldo del ltimo empleo que hubieren ejercido. La ley 29 de 1912 consagra pensiones a favor de las viudas de los ciudadanos que hayan desempeado la Presidencia de la Repblica y en su defecto a las hijas solteras. Ley 80 de 1916 sobre pensiones y recompensas establece lmites mximos a tales beneficios y la intrasmisibilidad y acumulacin de las pensiones. Ley 40 de 1922 establece pensiones a favor de los militares, clases o individuos de tropa que comprueben haber contrado la enfermedad de lepra durante su servicio en el ejrcito, la cual se hace extensiva a los mdicos y empleado sanos que en los lazaretos se contagien de lepra. La ley 86 de 1923 consagra que todo empleado pblico nacional tendr derecho a la mitad del sueldo que devengue mensualmente, hasta por seis meses, cuando por consecuencia de enfermedad contrada en el servicio o agravada por causa de ste, se halle imposibilitado para prestarlo. La ley 102 de 1927, en el pargrafo del artculo 6 consagra pensiones a favor de las viudas de los magistrados de la Corte Suprema y de los tribunales superiores que hubieren servido por ms de veinte (20) aos en el ramo judicial

ANTECEDENTES DEL ACTUAL SISTEMA PRESTACIONAL

El gobierno desea poner orden a la legislacin existente y teniendo en consideracin el auge de los seguros sociales en Alemania y diferentes pases de Europa y Amrica, y frente al xito de los seguros comerciales se presenta a consideracin del parlamento un proyecto de ley sobre seguros de trabajo, mediante la cual se autoriza al gobierno para fundar una caja de Seguro de Trabajo ya sea como entidad oficial ya como sociedad en la cual entre el gobierno en calidad de accionista, ya sea contratando la fundacin de dicha caja con alguna compaa de seguros. Parece cubrir nicamente a los trabajadores particulares, tiene adems una estructura esencialmente comercial, a un aumento considerable de personas aseguradas se sigue una disminucin considerable en el costo de las primas. Esta caja deba cubrir los riesgos de invalidez, vejez, enfermedad y muerte, y tambin los cuidados de la maternidad de la obrera y de la mujer del obrero. Ms tarde en 1923, se presenta otro proyecto sobre la creacin de la Caja de Indemnizaciones Obreras como dependencia del Banco de la Repblica, con el fin de garantizar y hacer efectivo, en forma prctica para el patrn y el obrero, el servicio de indemnizaciones por accidentes de trabajo y seguro colectivo. En el mes de septiembre de 1930 el doctor Francisco Jos Chaux, como ministro de Industrias, presenta un proyecto de Cdigo del Trabajo y se autoriza al gobierno para fundar la Caja de Seguros del Trabajo, pero ste proyecto padece de un defecto: considera la Caja como institucin de lucro. En el ao de 1931 se presenta un proyecto de ley, mediante la cual se crea bajo la dependencia del ministerio de Industrias el Fondo de Previsin Social. En el ao de 1933 se presenta un proyecto de ley por la cual se conceden unas facultades extraordinarias al ejecutivo nacional para la creacin de un Instituto de Previsin Social que se ocupar de establecer el seguro social obligatorio, de cumplir y hacer cumplir toda la legislacin social que exista al tiempo de su fundacin sobre seguros sociales, pblicos y privados, seguros colectivos e individuales, accidentes de trabajo, sueldos y pensiones de retiro, vacaciones remuneradas, inmovilidad, recompensas y auxilios. En Julio de 1935 se presenta otro proyecto de ley por la cual se ordena establecer una caja de seguros sociales. En ste mismo ao se presenta un proyecto muy importante, sobre ahorro obligatorio de los empleados y obreros y se crea la Caja de Ahorro y Previsin Social. Este proyecto tuvo xito y se convirti en la ley 66 de 1936. En agosto de 1936 se presenta el proyecto de ley sobre reforma a la ley de accidentes de trabajo y se dictan disposiciones sobre jubilacin y bonificacin de retiro. En octubre de 1936 se presenta un proyecto por el cual se crea la Caja de Seguros Sociales, dependiente del Ministerio de Industrias y para cubrir los riesgos de enfermedad, invalidez prematura, vejez, maternidad, desempleo o cesanta voluntaria, muerte y contribuye a soportar los gastos de las familias numerosas. La parte importante de este proyecto est en la cobertura familiar en los servicios asistenciales y en la unificacin del campo de aplicacin, pues de manera expresa ordena que ingresaran a ella todos los asalariados, sean oficiales o particulares, que trabajen dentro del territorio de la Repblica y cuyo salario sea hasta de dos mil cuatrocientos pesos anuales.

El Sistema de Seguridad Social en Salud de Colombia

Organizacin

Colombia inici en Diciembre de 1993 un nuevo y ambicioso camino dirigido a lograr en una dcada la cobertura en salud de todos sus ciudadanos. En esa fecha fue expedida la Ley 100, que pretende transformar el viejo Sistema Nacional de Salud, de corte asistencialista estatal y caracterizado por su organizacin vertical y planeacin centralizada, en un Sistema General de Seguridad Social en Salud, basado en el aseguramiento, la competencia de administradoras del seguro y prestadores de servicios, con un enorme componente de solidaridad redistributiva para financiar a los ciudadanos ms desposedos. El viejo Sistema tuvo un gran desarrollo entre 1975 y 1984, con el crecimiento de hospitales, centros de salud y funcionarios del sector, pero la crisis fiscal de ese ltimo ao redujo los aportes para la salud del 8% del presupuesto nacional a menos del 4% en los aos sucesivos y su cobertura efectiva qued frenada indefinidamente en el 27% de la poblacin. Realmente mostr una cobertura deficiente del doble de esta poblacin (55%), con enormes diferencias regionales. El financiamiento basado en criterios histricos y presiones institucionales fue acentuando las diferencias entre regiones desarrolladas y subdesarrolladas en servicios de salud. Por otra parte, un 15% de la poblacin tuvo en el mismo periodo cobertura por parte del Instituto de Seguros Sociales, una de las ms bajas de Latinoamrica, bsicamente limitada a la fuerza laboral, un 5% por otros servicios de seguridad social para funcionarios pblicos y sus familias (total 20%), y un 10% de los colombianos podan financiar su salud privadamente. El resto (15%), se consideraba sin accesibilidad a servicios de salud aceptables. La Reforma parte de definir dos regmenes: el contributivo, para quienes tienen capacidad de realizar aportes a la seguridad social a travs de su trabajo o ingresos independientes, y el subsidiado, para quienes no tienen dicha capacidad y a quienes el Estado debe financiarles parcial o totalmente el valor del seguro obligatorio. El Rgimen Contributivo, basado en el esquema del viejo Instituto de los Seguros Sociales para trabajadores del sector privado, se modific con cuatro medidas fundamentales: 1.- Aumentar los aportes para la Seguridad Social en Salud del 6 al 12% del salario del trabajador, para cubrir al cnyuge y los hijos. Cuatro puntos seran pagados por el trabajador y ocho por el patrono. 2.- Acabar con el monopolio del Instituto de Seguros Sociales en la administracin del seguro obligatorio de salud, abriendo la posibilidad de competir a empresas privadas con o sin nimo de lucro, empresas cooperativas e incluso a otras empresas pblicas o mixtas. Fueron denominadas con el eufemismo de Entidades Promotoras de Salud (EPS). Para finales de 1996 se encontraban en funcionamiento 30 de ellas. 3.- Determinacin de un valor nico promedio del seguro obligatorio anual (unidad de capitacin/UPC), alrededor de 150 dlares, resultante de reunir todos los aportes y dividirlos por el nmero de beneficiarios. Creacin de una cuenta de compensacin en un Fondo Especial que recibe mensualmente los aportes provenientes del 12% de las nminas y reconoce a cada administradora 1/12 del valor de la UPC por cada beneficiario mes. Dos sindicatos poderosos, el de la empresa estatal de petrleos y el de maestros, buscando proteger sus beneficios extraordinarios, quedan exentos de la ley, junto con las fuerzas militares.

Debe anotarse que el aporte mximo mensual corresponde al 12% de 20 salarios mnimos mensuales (aprox. 400 dlares) y el aporte mnimo al 12% del salario mnimo (aprox. 20 dlares). El nmero de trabajadores por familia de 1.7, con tendencia histrica al aumento y el nmero de dependientes por trabajador, 1.8, con tendencia histrica al descenso, muestran una perspectiva favorable para la UPC, de no ser superada por el incremento en los costos de los servicios de salud. 4.- Creacin del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, organismo de concertacin entre el Gobierno, las administradoras del seguro obligatorio, las instituciones prestadoras de servicios de salud, los gremios y los trabajadores, mximo organismo rector del Sistema, buscando el equilibrio del mismo. El Rgimen Subsidiado es ms ambicioso an, para lograr asegurar al menos a un tercio de la poblacin colombiana en la primera dcada. Se basa igualmente en cuatro puntos. 1.- Consecucin de nuevos recursos para su financiamiento. Se dedica a un fondo de solidaridad uno de los 12 puntos de los aportes de todos los trabajadores. El Estado debe colocar similar cantidad de recursos a dicho fondo, provenientes de otros impuestos. Impuestos adicionales al petrleo deben fortalecer este fondo. Los municipios deben dedicar al aseguramiento de la poblacin pobre el 60% de los nuevos recursos para salud transferidos por la Nacin. 2.- Transicin de los viejos recursos de la oferta a la demanda. Paulatinamente se deben convertir la gran mayora de los recursos pblicos que financian los hospitales en seguros adquiridos para la poblacin pobre. Los hospitales debern ser eficientes y competitivos, convertidos en Empresas Sociales del Estado para lograr sus ingresos por la venta de servicios a las diversas administradoras del Rgimen Subsidiado y Contributivo. 3.- Los recursos del Fondo de Solidaridad en la nacin, los recursos del financiamiento de los Hospitales en los departamentos y los recursos municipales deben sumarse para lograr el aseguramiento de toda la poblacin pobre. 4.- La cobertura en servicios del seguro Subsidiado se plantea con gradualidad, debiendo ser igual a la del Contributivo en el ao 2002. Mientras tanto los servicios no cubiertos por el seguro continan a cargo de los hospitales pblicos.
Avances y Dificultades 1994. Ao de cambio de Gobierno. El Gobierno saliente dedica la primera mitad del ao a expedir las normas reglamentarias, incluida la reforma del Ministerio de Salud y el fortalecimiento de la Superintendencia Nacional de Salud. El Gobierno entrante se decide, tras varias discusiones de sus asesores y con algunas observaciones, a implementar la reforma y no modificar la ley. 1995. Ao de inicio de la implementacin. En el rgimen contributivo se autorizan la primera decena de aseguradoras (Entidades Promotoras de Salud - EPS), buena parte provenientes de las empresas privadas de medicina propagada y de los grupos econmicos ms poderosos. Los empleados pblicos y sus entidades de previsin se resisten a entrar en el nuevo sistema comn, dando lugar a normas especiales de adaptacin para algunas de estas entidades, otras se convierten en E.P.S. y la mayora se liquidan. Al finalizar el ao, las EPS cuentan con cerca de un 1.000.000 de afiliados, sin tener en cuenta las instituciones pblicas transformadas, que se acercan a otro milln de afiliados.. El Instituto de Seguros Sociales promueve la medicina familiar para pasar de 5.500.000 a 12.000.000 de

usuarios, pero en realidad tan solo tiene inscritas y demandan servicios cerca de 6.600.000 de personas para el final del ao. La cobertura del rgimen contributivo asciende del 19% al 22% de la poblacin colombiana. En el rgimen subsidiado se plantea un ejercicio transitorio, para que los Servicios de Salud Departamentales acten provisionalmente, por un ao, como aseguradoras, promuevan la identificacin de los estratos ms pobres de la poblacin en cada municipio del pas y les otorguen un carnet del Rgimen Subsidiado, inicialmente con base en sus recursos de oferta y los restantes con base en los nuevos recursos de los municipios y los recursos nacionales del Fondo de Solidaridad y Garanta. Una maratn gigantesca de encuestas, familia por familia, se inicia en todo el pas con el apoyo de gobernadores y alcaldes, de modo que al finalizar el ao se tenan identificadas un milln y medio de familias por debajo del nivel de pobreza, para un total de 6.200.000 de personas, de las cuales fueron carnetizadas 4.680.000. La mitad fueron financiadas con nuevos recursos. Al finalizar 1995 el Gobierno decide dar por finalizado el ejercicio transitorio y ordena que la afiliacin al rgimen Subsidiado se haga a travs de Administradoras del Rgimen Subsidiado - ARS (EPS, Cajas de Compensacin Familiar y Empresas Solidarias de Salud, estas dos ltimas pueden convertirse en aseguradoras sin cumplir prcticamente ninguno de los requisitos exigidos a las Empresas Promotoras de Salud), mediante concurso que cada departamento debe abrir para asignar los afiliados y firmar contratos de aseguramiento. Para ello deben utilizarse nicamente los nuevos recursos. La cobertura en servicios del seguro subsidiado se disminuye, sobre el entendido de que los tratamientos no cubiertos quedan a cargo de los Hospitales Pblicos, con base en los viejos recursos que an reciben. Queda cubierta la atencin de primer nivel, la atencin maternoinfantil en todos los niveles y las enfermedades de alto costo por un mecanismo de reaseguro (cncer, sida, trasplantes, etc.) 1996 Ao de ajustes. En el rgimen contributivo, treinta Entidades Promotoras de Salud entran a competir por los afiliados. El Gobierno, debilitado por una crisis interna se apoya en los sindicatos con el nombramiento como Ministro de Trabajo de un lder sindical, precisamente proveniente del Instituto de Seguros Sociales, entidad que fortalecida polticamente se resiste a entrar en el Sistema, sobre la base del recaudo nico y la UPC nica, afirmando que, despus de tres aos de expedida la ley, no ha podido contabilizar los recaudos ni los afiliados. Las EPS con baja afiliacin tienen un porcentaje de gastos administrativos muy elevados y la iliquidez de algunas comienza a ser evidente, por la mora en el pago a hospitales y clnicas. Al finalizar el ao las EPS cuentan con 2.300.000 afiliados efectivos y el ISS presta servicios aproximadamente a 7.000.000 de personas. La cobertura del rgimen contributivo asciende del 22 al 27% de la poblacin. Las quejas de los ciudadanos por los servicios no cubiertos por el seguro obligatorio comienzan a ser constantes y muchas demandas son ganadas en los tribunales contra las respectivas Entidades Promotoras de Salud, en defensa del derecho constitucional a la vida y a la salud, hecho que inquieta gravemente a las administradoras y posteriormente al Ministerio, que por fallo legal debe asumir estos servicios no calculados en el costo del plan obligatorio de salud, como los medicamentos para el SIDA.

El gremio mdico, por su parte, se queja de haber sido empobrecido por el Sistema, debido a las bajas tarifas que pagan las EPS. Las Clnicas y hospitales se quejan igualmente, pero los anlisis muestran que sus dficit se deben ms a la ineficiencia de los mismos que a las tarifas limitadas que el Sistema permite.. En el rgimen subsidiado el concurso y la libertad de eleccin de cada familia, originan un proceso lento de inscripcin, por lo que al final del ao la cobertura es de poco ms de cinco millones de personas, o sea el 13% de la poblacin. El Sistema en conjunto cubre cerca del 40% de la poblacin. Los Hospitales Pblicos contratados por las administradoras no cumplen a cabalidad con sus obligaciones para con los afiliados y muchos pretenden cobrar a los mismos los servicios no incluidos en el seguro, que por norma deban asumir de su presupuesto. A su vez los Hospitales se quejan de que las Administradoras no pagan oportunamente, ni carnetizan a todos los afiliados, por lo que obtienen un enorme margen de utilidad y estas sealan que los Alcaldes no pagan a tiempo los contratos de aseguramiento. El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud incluye los primeros procedimientos quirrgicos de alta frecuencia en el seguro subsidiado, una vez demostrada por estudios la baja demanda de servicios y las enormes utilidades de las Administradoras, es decir el grave error del clculo inicial del Plan, por sobrestimacin de la demanda, de la posibilidad de prestacin efectiva de servicios y por tanto del costo del paquete. Al finalizar el ao se expide una ley que ordena de nuevo y al mismo tiempo cuantifica el retiro gradual de los presupuestos a los Hospitales Pblicos en los siguientes cuatro aos, recursos que deben permitir aumentar el aseguramiento de la poblacin pobre en el rgimen subsidiado. 1997 Ao de consolidacin del Sistema, crucial para que ste pasara la prueba definitiva de sus contradicciones, en medio de un amplio debate sobre sus ventajas y deficiencias, que llega incluso a los altos tribunales. La cuenta de ingresos del Sistema en el Rgimen Contributivo es superior a la de pagos a las EPS por capitacin, pero solo se reconoce un aumento de la UPC equivalente a la inflacin, dado que la EPS ms grande, el Instituto de Seguros Sociales an no presentaba cuentas de ingresos y afiliados. Entre tanto, el Consejo Nacional de Seguridad Social, ms que nada debido a los continuos pronunciamientos de la Corte Constitucional, aprueba la inclusin de los medicamentos para el SIDA en el plan obligatorio de salud, sin un incremento correlativo del valor de la unidad de capitacin. Posteriormente la Corte Constitucional, en una decisin salomnica, que da por terminada la discusin sobre la legalidad o no de las limitaciones del Plan Obligatorio de Salud, deja vigente las restricciones del mismo en cuanto a procedimientos y medicamentos, pero seala que stas no podrn ser aplicadas si corre riesgo la vida del paciente. Ante tal decisin, el Consejo Nacional de Seguridad Social al finalizar el ao flexibiliza el Formulario de medicamentos del seguro obligatorio. Algunas EPS muestran prdidas muy importantes en el balance de 1996 y frenan la afiliacin. Se prevea un nmero menor de las mismas con un promedio mucho mayor de afiliados que las hiciera rentable. Se producen las primeras bajas entre las administradoras. Aquellas que entraron con fuerza al rgimen subsidiado muestran utilidades operativas en su segundo ao de operacin. En general, las prdidas operacionales de las EPS privadas se reducen de 40 millones de dlares en 1996 a 4 millones de dlares en 1997.

Las EPS privadas, al finalizar el tercer ao de operacin han logrado apoderarse de un tercio del mercado y el Seguro Social permanece con dos tercios de los afiliados. El Instituto de Seguros Sociales es obligado finalmente por los altos tribunales a cruzar cuentas con el Sistema. La cobertura del Rgimen Contributivo se increment durante el ao a pesar de la crisis econmica y el incremento del desempleo. Alcanza 14 millones de afiliados, pero tan solo 12,500,000 efectivos, pagando cada mes. El Rgimen Subsidiado presenta muchas ms dificultades durante el ao. Los Hospitales pblicos comienzan a mostrar su descontento por la reduccin del 15% de los aportes nacionales, pues no todos logran facturar esa proporcin a las administradoras, fundamentalmente los especializados, cuyos servicios en su gran mayora no son cubiertos por el seguro subsidiado. Los trabajadores de la salud amenazan con la huelga por aumentos salariales en cuatro oportunidades y logran paralizar los hospitales en dos de ellas. El Gobierno se ve forzado a transferir algunos recursos adicionales y el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud incluye nuevos procedimientos en el seguro subsidiado que permitan incrementar los ingresos de los Hospitales de segundo y tercer nivel. Es evidente que los enormes recursos del aseguramiento de la poblacin pobre no llegan a traducirse ni en un 30% en ingresos de los hospitales por venta de servicios a las Administradoras del Rgimen Subsidiado. La demanda de servicios de los afiliados resulta muy inferior a la calculada. Sin embargo, muchas Administradoras presentan serios problemas financieros debidos al incumplimiento en los pagos por parte de los municipios. El grave problema de liquidez acaba afectando tambin a los hospitales, por la mora en el pago por parte de las Administradoras, pero fundamentalmente porque la baja demanda de los afiliados no les permite una adecuada facturacin. Los beneficios a los afiliados parecen progresar con mucha ms lentitud de lo esperado. El rgimen subsidiado alcanza, sin embargo, los 7.000.000 de afiliados al finalizar el ao, con importantes diferencias en la cobertura de la poblacin pobre en las distintas regiones del pas. 1998 Ao de la crisis hospitalaria. El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud aprueba nuevamente el incremento de la Unidad de Capitacin a las EPS en el mismo valor del salario mnimo, pero por primera vez dejando constancia de que este valor del seguro por afiliado es suficiente, de conformidad con los estudios realizados. Un importante anlisis sobre la facturacin y cartera de los hospitales pblicos realizado por la Superintendencia de Salud revela que mientras los hospitales de Primer Nivel de Atencin (generales) logran el 39% de sus ingresos por ventas a las Administradoras del Rgimen Subsidiado, los hospitales de II Nivel (especializados) tan slo logran el 18% y los de tercer nivel (universitarios) el 12%. Cifras posteriores sobre la ejecucin presupuestal de los hospitales divulgadas por Salud Colombia revelan igualmente que entre 1993 y1997 el presupuesto de los hospitales de I Nivel se ha incrementado en pesos constantes un 162%, mientras que el de los hospitales de II Nivel creci en un 92% y el presupuesto de ingresos de los hospitales de III nivel tan slo se increment en un 53% en el mismo perodo. En el mismo lapso el Gobierno dict incrementos salariales del 65% en pesos constantes. Esta descompensacin, evidentemente estructural, ha sido originada en normas sucesivas del Gobierno Nacional, desde la Ley 10 de 1990 hasta la Ley 344 de 1996 y el POS Subsidiado,

que han dejado en evidente desventaja a los hospitales de mayor complejidad. Esta es la principal causa de la crisis financiera de los hospitales de II y III nivel, sumada a las limitaciones en la facturacin y cobro de servicios a las aseguradoras y los problemas de eficiencia de algunas de estas instituciones. La situacin de iliquidez de los hospitales se agrava an ms debido a que el periodo promedio de cobro de las cuentas a las aseguradoras se acerca a los seis meses. El Gobierno toma medidas para exigir el pago oportuno a las aseguradoras pero no corrige el problema estructural de financiamiento ni por la va de la oferta ni por la va de la demanda. A esta crisis de recursos de los hospitales se suma el descalabro de las EPS pblicas ms importantes del pas, que jugaron durante cuatro aos a no cumplir con las normas de compensacin del Sistema y cuando finalmente se vieron obligadas no pudieron ajustar sus excesivos gastos a la Unidad de Capitacin. Igualmente fueron suspendidas dos EPS privadas por no pagar oportunamente a los hospitales. El Gobierno saliente ajust su meta de afiliados del Rgimen Subsidiado a 8.000.000 de afiliados, de los 12 millones prometidos en el Plan de Gobierno y cumpli con dicha cifra al acabar su perodo. El rgimen contributivo no crece durante el ao debido a la crisis econmica y el desempleo. Sin embargo, la mayora de las EPS privadas alcanzan el equilibrio operativo, aunque algunas entran en serias dificultades financieras. El Gobierno entrante da a conocer su Plan de Salud, reafirmando que seguir implementando El Sistema General de Seguridad Social en Salud. Sin embargo, no se compromete con cifra alguna y anuncia severos ajustes en el Rgimen Subsidiado, donde denuncia existen grandes irregularidades, fugas de recursos y exceso de ganancias de las Administradoras, por lo que decide disminuir el margen de administracin de estas organizaciones y ordena auditoras sobre las mismas. Igualmente anuncia planes para combatir la evasin y la elusin de aportes en el Rgimen Contributivo, que ponen en riesgo el equilibrio financiero del Sistema y no permiten aumentar la cobertura. En suma, la cobertura de la seguridad social en salud alcanza la mitad de la poblacin colombiana (20 millones de habitantes). Las posibilidades de cubrir al resto de la poblacin parecen cada da ms distantes, en el rgimen contributivo debido a la recesin econmica y en el subsidiado por los nuevos recortes en los aportes del Gobierno debidos al ajuste fiscal. 1999 Ao de la cada de las EPS pblicas. El ao comienza con la decisin del Consejo Nacional de Seguridad Social de no aumentar la Unidad de Capitacin del Rgimen Subsidiado, que significa una reduccin real del 15% de su valor en pesos constantes. Entre tanto se debaten reformas a la Ley, presionadas por el gremio mdico, hospitales y sindicatos, con algn apoyo del Gobierno. Estas pretenden acabar con la intermediacin o aseguramiento especialmente en el rgimen subsidiado, pero no tienen xito. Adicionalmente, para este ao el 35% de los recursos de oferta que financiaban los hospitales pblicos debe transformarse en subsidios, norma que no tiene en cuenta distintas situaciones regionales de recursos para atender a la poblacin pobre, ni la cobertura alcanzada del Rgimen subsidiado en cada departamento, por lo que se prevee que la crisis financiera se agravar y alcanzar un grupo mayor de hospitales especializados y universitarios. En este punto, hospitales y sindicatos logran incluir en el Plan de Desarrollo del nuevo gobierno la congelacin en el 35% de la transformacin de subsidios de la oferta a la demanda, para evitar la quiebra total de los hospitales.

Una serie de Foros por diversas regiones del pas, proyectados para buscar consenso respecto a los ajustes que requiere la Ley, curiosamente logra el consenso, no sobre la necesidad de cambiar la Ley, sino sobre la inconveniencia de hacerlo y, en lugar de ello, sugiere mejorar el proceso de implantacin y las normas reglamentarias. En este punto, una Ley que ha pasado tres gobiernos consecutivos y superado todos los ataques se constituye en una verdadera poltica de Estado. El Plan de Desarrollo del Gobierno, aprobado por Ley, ordena que los Hospitales Pblicos reestructuren sus plantas de personal, flexibilicen su sistema de contratacin, mejoren su gestin, y adecuen los servicios que prestan para garantizar sostenibilidad y competitividad. Aquellos que no se reestructuren debern liquidarse. Es decir, los hospitales deben reducir su planta de personal de tal forma que ajusten los gastos de cada institucin a los ingresos posibles y as se garantice su sostenibilidad. En el Rgimen Subsidiado, el Gobierno reduce sustancialmente los aportes para el financiamiento, en razn de la crisis fiscal, al mismo tiempo que frena los giros a los territorios, denunciando severa corrupcin en el mismo, e inexistencia de un gran nmero de afiliados. Solicita las bases de datos de los afiliados como condicin para los giros de recursos a todos los municipios del pas y finalmente acaba pagando igual nmero. No contento con ello vuelve a anunciar que no pagar el ao siguiente ningn afiliado al Rgimen Subsidiado sin documento de identidad, decisin que si plantea un serio problema para la poblacin ms pobre. El Ministerio de Salud norma con detalle las actividades obligatorias de Promocin de la Salud y Prevencin de la Enfermedad que deben realizar las aseguradoras en los dos regmenes, puesto que los estudios demuestran la baja cobertura y cumplimiento de estos programas, as como el empeoramiento de los indicadores nacionales. Sin embargo insiste en pagarles y obligarles a cumplir en lugar de reforzar la accin del Estado en el campo de la salud pblica. La crisis financiera de los hospitales contina agravndose y algunos de ellos se ven obligados a cerrar sus puertas temporal o definitivamente, creando una severa crisis nacional de la atencin en salud que afecta severamente a buena parte de la poblacin. El Gobierno insiste en que reduzcan el personal y los gastos para lograr el equilibrio y tan slo aporta nuevos recursos para pagar los despidos de trabajadores. Las EPS pblicas acentan sus crisis, aumentan sus prdidas y su iliquidez. Suspendidas por la Superintendencia de Salud, no pueden incorporar nuevos afiliados ni siquiera para sustituir los que se retiran. De esta forma, las EPS privadas (con 6.314.649 afiliados) superan al finalizar el ao al Instituto de Seguros Sociales, que muestra un deterioro progresivo en sus cifras de afiliados (5.875.779) y en los resultados financieros. Se producen los primeros documentos oficiales que sealan la necesidad de una profunda reestructuracin del mismo o al posible liquidacin de la EPS del ISS. Al finalizar el ao las EPS privadas muestran resultados financieros francamente favorables en conjunto. A pesar de la severa recesin econmica la afiliacin al Rgimen Contributivo presenta un ligero aumento al finalizar 1999. En el Rgimen Subsidiado, y para dar respuesta tanto a las denuncias e investigaciones por manejos irregulares por parte de algunas ARS, como a los sealamientos de incapacidad tcnico-financiera de muchas de las pequeas Empresas Solidarias, el Gobierno expide una nueva norma que incrementa los requisitos de afiliados mnimos y capital para las Administradoras del Rgimen Subsidiado, prcticamente hasta alcanzar los mismos niveles de las EPS. El Rgimen subsidiado cierra el ao con nueve millones de afiliados, que sumados a

los poco ms de 13 millones del contributivo y al milln de personas cubiertas opor los regmenes especiales, significan una cobertura del 55% de la poblacin. 2000 El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud aprueba un incremento de la Unidad de Capitacin en el Rgimen Contributivo y Subsidiado que nicamente compensa la inflacin del ao anterior. Dicho incremento en la prctica congela la Unidad de Capitacin del Rgimen Subsidiado en el 50% de la UPC del Rgimen Contributivo e igual su Plan de beneficios en la mitad del plan del rgimen contributivo. Esta decisin del Consejo se convierte en el reconocimiento implcito de que no se cumplir con los propsitos de igualar los planes de salud de los regmenes contributivo y subsidiado y universalizar la cobertura de la seguridad social en salud antes del ao 2001, claramemente establecidos en la Ley 100 de 1993. La gravedad del asunto reside, sin embargo, en el hecho de que ni siquiera existan planes reformulados, que a partir de reconocer las dificultades presentadas, tracen nuevas metas y propongan nuevos plazos para cumplir el gran objetivo de equidad y universalidad prometido en la Constitucin y la Ley.