ENFERMEDAD DIVERTICULAR

Los divertculos verdaderos (es decir, que contienen todas las capas de la pared colnica) en el colon son raros; generalmente son congnitos, solitarios, localizados con ms frecuencia en el colon derecho y rara vez se inflaman o perforan. A nivel prctico la enfermedad diverticular divide en: Diverticulosis. Diverticulitis aguda: No complicada -> antibiticos Complicada: Abscesos -> drenaje percutneo Peritonitis -> intervencin quirrgica urgente Hemorragia por enfermedad diverticular.
. ["2"] Para el diagnstico, la tcnica de imagen idnea es la TC, aunque en ocasiones puede ser til la ecografa. La colonoscopia est contraindicada. [~3~| Cuando existen brotes repetidos de diverticulitis, est indicada la ciruga programada.

DIVERTICULOSIS
El trmino diverticulosis describe la presencia de pseudodivertculos (formados por mucosa y submucosa). Etologa Se producen como consecuencia de la herniacin de la mucosa en las tenias mesentrica y lateral debido a la hiperpresin que soportan las reas ms dbiles de la pared. Epidemiologia Trastorno es muy frecuente, detectndose en hasta el 50 % de las personas de ms de 50 aos. Ms frecuente en pases industrializados, probablemente en relacin con las dietas pobres en fibra. 95% de los casos se localizan en sigma. Clnica Asintomticos En ocasiones pueden presentar dolor recurrente, pero casi siempre las caractersticas sugieren un sndrome del intestino irritable. Diagnostico Enema opaco (de eleccin) Colonoscopia Tratamiento No complicaciones ->no requieren ningn tratamiento Recomendaciones: dieta rica en fibra y recientemente mesasalazina y probiticos

DIVERTICULITIS AGUDA
Se debe a la inflamacin de un divertculo, y con frecuencia se complica, afectando por contigidad a la zona peridiverticular. Etiologa Se produce por obstruccin de la luz del divertculo con un material colnico conocido como fecalito. La obstruccin facilita la proliferacin bacteriana y, a su vez, el fecalito dificulta la irrigacin, por lo que el divertculo inflamado es susceptible de perforacin. De hecho, para que exista Diverticulitis es imprescindible que haya "microperforacin" El proceso inflamatorio vara desde un pequeo absceso intramural o periclico hasta una peritonitis generalizada. Epidemiologia Es ms frecuente en varones Sigma y en colon descendente. Clinica Algunos episodios pueden ser mnimamente sintomticos y se resuelven espontneamente. El Cuadro clnico tpico consiste en fiebre, dolor en hipogastrio o en fosa ilaca izquierda y signos de irritacin peritoneal ("apendicitis izquierda"). Es frecuente tanto el estreimiento como la diarrea en la fase aguda 25 % hay hemorragia, generalmente microscpica Laboratoriales Leucocitosis con desviacin izquierda. Complicaciones Perforacin libre con peritonitis Sepsis y shock Perforacin localizada con formacin de un absceso; fstulas a otros rganos (especialmente a la vejiga); estenosis con obstruccin del colon Clasificacin Grado I Grado II Grado III Grado IV Flemn-absceso periclico o mesentrico Absceso plvico Peritonitis difusa puruenta Peritonitis difusafecaloidea

Diagnostico Fase aguda es clnica TAC (mas util) Debe realizarse en las primeras 24 horas de ingreso, c o n contraste i.v., oral y si se puede rectal Valorar engrosamientos de la pared, las alteraciones de la grasas pericolnica o abscesos peridiverticulares permitiendo a su vez el drenaje de los mismos

El enema opaco o la colonoscopia no se deben realizar en este momento, dado que tienen riesgo de perforacin Resolucin de la fase aguda, Colonoscopia o enema opaco Demostrar la presencia de una fuga del bario, una zona estentica, masa inflamatoria periclica o descartar una neoplasia complicada. Tratamiento No complicada (Hinchey I): 80 % El tratamiento clsico consiste en reposo intestinal, lquidos intravenosos y antibiticos, cubriendo gramnegativos y anaerobios. Rgimen ambulatorio con antibioterapia oral. Son indicaciones de ingreso y tratamiento con antibioterapia intravenosa los pacientes que tienen alto riesgo de perforacin: ancianos, nmunodeprimidos (diabetes, fallo renal, enfermedades malignas hematolgicas, supresin medular, VIH o en tratamiento con quimioterapia, esteroides trasplantados), en tratamiento con AINE, as como varones jvenes obesos Complicada (Hinchey II, III, IV): ingreso y antibioterapia intravenosa 1. Absceso Periclico pequeo y poco sintomtico -> puede mantener el mismo tratamiento con antibiticos por IV > de 5 cm o paciente tiene afectacin del estado general -> se recomienda la puncin y drenaje guiada por TC del absceso 2. Si peritonitis purulenta o fecaloidea, est indicada la laparotoma urgente: Reseccin segmento afectado + anastomosis primaria: de eleccin en peritonitis difusa en paciente estable. Reseccin + colostoma y cierre del mun rectal (intervencin de Hartmann) y posterior reconstruccin del trnsito en: peritonitis fecal, alto riesgo quirrgico (ASA IV), inmunodeprimidos, inestabilidad hemodinmica o insuficiencia renal El tratamiento quirrgico de forma programada est indicado de la siguiente forma: Criterios clsicos: Tras dos episodios de diverticulitis no complicada o, Tras un episodio de diverticulitis complicada. Tendencia actual: individualizar dependiendo del nmero de episodios previos, pero tambin de la edad, comorbilidad, tiempo trascurrido entre los episodios y gravedad de los mismos. La enfermedad diverticular del colon derecho es una entidad distinta a la de sigma o pancolnica. Generalmente son el menor nmero (< 15 divertculos) y el caracterstico, el divertculo solitario de ciego. La diverticulitis derecha produce un cuadro semejante a una apendicitis aguda, que suele ser confirmada intraoperatoriamente. Rara vez se consigue un diagnstico preoperatorio (que permitira un tratamiento conservador) siendo el tratamiento habitual la reseccin ileocecal o hemicolectoma derecha (diagnstico diferencial difcil con el cncer).