FORMULARIO DECLARACIN JURADA DE SALUD DEL ADJUDICATARIO

El adjudicatario deber registrar las contestaciones de su puo y letra. Toda declaracin

falsa o toda reticencia de circunstancias conocidas por el adjudicatario, an hechas de
buena fe, que a juicio de peritos hubiese impedido el contrato o modificado sus
condiciones si el Instituto hubiese sido cerciorado del verdadero estado del riesgo har
nulo el contrato.
Solicitante: ....................................................................................................................................
Fecha de Nacimiento: ................................... Tipo y N de documento.....................................
Grado, Situacin de Revista, y Fuerza: ......................................................................................
.........................................................................................................................................................
Profesin u ocupacin principal (Pensionistas) .......................................................................
Detallar tareas especficas que realiza en su puesto de trabajo .............................................
.........................................................................................................................................................
Domicilio particular......................................................................................................................
......................................................................C.P. ....................Tel.................................................

POR FAVOR CONTESTE A SU MEJOR SABER Y ENTENDER

1.a) Nombre, telfono y direccin de su mdico,
obra social, medicina prepaga u
hospital.............................................................................................................................................................
b. Fecha y motivo de la consulta ms
reciente.............................................................................................................................................................
(Si fue dentro de los ltimos 10 aos)
c. Qu tratamiento o medicacin se
percibi?...........................................................................................................................................................
2. Ha sido tratado o tiene conocimiento de haber padecido de: Marque
con una cruz lo que corresponda, subraye los datos pertinentes
a) Enfermedad o defecto de los ojos, odos, nariz o garganta?
b) Mareos, desmayos, convulsiones, cefaleas, torpeza al hablar, parlisis
o ataque cerebral, enfermedades de tipo mental o nerviosas?
c) Dificultad al respirar, ronquera o tos persistente, hemptisis,
bronquitis, pleuresa, asma, enfisema, tuberculosis, o enfermedad
respiratoria crnica?
d) Dolor en el pecho, afeccin coronaria, palpitaciones, hipertensin
arterial, fiebre reumtica, arritmias, soplo cardaco, ataque cardaco,
infartos, angina de pecho u otra enfermedad del sistema cardiovascular?
e) Ictericia, hemorragia intestinal, lcera, hernia, hepatitis A, B, C,
colitis, diverticulitis, indigestin frecuente, o cualquier a otra enfermedad
del estmago, intestinos, hgado o vescula?

SI/NO

f) Azcar, albmina, sangre o pus en la orina, enfermedad venrea piedra

u otra enfermedad de los riones, vejiga, prstata o aparato reproductor?
g) Diabetes, enfermedades de las tiroides u otras glndulas endocrinas ?
h) Neuritis, citica, reumatismo, artritis, gota, lupus eritematoso o
cualquier otra enfermedad o defecto muscular u seo, incluyendo la
columna, espalda y articulaciones?
i) Enfermedad de la piel, ganglios linfticos, quistes, tumores, cncer?
j) Uso excesivo de alcohol?
3. En la actualidad fuma Usted o durante los ltimos 12 meses ha
fumado cigarrillos, cigarros pipa o ha usado tabaco en cualquier forma?
(En caso afirmativo de detalles de cuntos al da)
4. Ha usado alguna vez drogas, estupefacientes, a menos que fuera bajo
consejo mdico?
5. Est usted actualmente sometido a observacin, tratamiento o ingiere
medicacin por alguna enfermedad?
6.a) En los ltimos 12 meses ha efectuado consulta con algn mdico o
tiene previsto hacerla?. (En caso afirmativo indique con sus propias
palabras, los sntomas o molestias por los cuales realiz o piensa realizar
consulta)
b) Actualmente o en los ltimos 12 meses, se le ha indicado la realizacin
de estudios mdicos de diagnstico o prescripto algn tratamiento
mdico?. (En caso afirmativo indique con sus propias palabras, qu
estudios mdicos del diagnstico se le han indicado y/o que tipo de
tratamiento mdico se le ha prescripto (Anlisis, radiografas,
tomografas, etc, medicacin, ciruga, etc. Incluir nombre, telfono y
direccin del o los mdicos que lo asistieron)
c) Se le ha aconsejado algn anlisis, hospitalizacin u operacin que no
hubiera realizado?. (En caso de respuesta afirmativa indicar motivo)
7. Ha tenido aplazamiento, rechazo o reduccin del servicio militar o de
otro seguro de vida por deficiencia fsica o mental?
8. Ha solicitado o percibido alguna vez indemnizaciones por incapacidad
de cualquier tipo?
9.Hay en su familia antecedentes de tuberculosis, diabetes, cncer, hipertensin enfermedad sangunea o renal, enfermedad mental o suicidio?

Edad si
viven

Estado de salud/Causa de muerte

Edad
al
morir

Padre
Madre
Hermanos/as
N
Vivos......................................................
...............................................................
N
Muertos..................................................

10.a) Estatura.................... (mts.)................ (cm.) b) Peso.............. (kgs.)

c) Conoce usted los valores de su tensin arterial?
ALTA BAJA

d) Consignar cifras de presin arterial

11. Ha tenido algn cambio de peso en los ltimos 12 meses?. (En caso
de respuesta afirmativa indicar cantidad y motivo)
12. Si el solicitante del prstamo es mujer
a) Ha tenido alguna vez trastornos de la menstruacin o enfermedades de
pechos, aparato genital o alteraciones en el embarazo?

En caso de respuesta afirmativa en alguna pregunta, indique el nmero de sta. Incluya el diagnstico, fecha,
duracin, grado de recuperacin y nombre/direccin de mdicos a quienes se pueda pedir informacin. Si ha
superado alguna afeccin, escriba: Me considero curado sin recidivas ni secuelas.
En caso de que el Asegurador solicitara mayor informacin, autorizo, dentro de los lmites legales, tanto al
mdico como a mi persona para dar a conocer datos entera y libremente.

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Firma y Aclaracin del Solicitante

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Lugar y Fecha

DICTAMEN DEL SERVICIO MDICO DEL IAFPRPM

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