La lgica del anlisis de intencin de tratar

NIC Dra. Nora I. Castiglia IME

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LA LOGICA DEL ANALISIS DE INTENCION DE TRATAR

En el diseo ms caracterstico del ensayo clnico aleatorizado (o randomizado), un paciente puede participar en l si cumple ciertos criterios de inclusin. Una vez verificado que los cumple, es asignado aleatoriamente a uno de los dos grupos de tratamiento. A los pacientes asignados a un grupo se les administra el tratamiento experimental, y a los asignados al otro, un tratamiento de control. Este diseo tiene por objetivo procurar que inicialmente los dos grupos sean iguales en todo, excepto en el tratamiento recibido, para que as, si al final hay diferencias entre ellos, stas puedan ser atribuidas al efecto del tratamiento. (Abraira) PRINCIPIO DE INTENCION DE TRATAR El principio de intencin de tratar es una forma de analizar los resultados que considera a todos los individuos ingresados al estudio, de acuerdo al grupo al cual fueron asignados originalmente, aunque no hayan cumplido con el protocolo (Capurro). Segn los autores, este planteo permite mantener hasta el final del estudio el objetivo logrado con la randomizacin: el balance de los factores pronsticos conocidos y desconocidos disminuyendo la probabilidad de sesgar los resultados. Pero este tipo de anlisis se ve dificultado cuando no todos los pacientes adhieren al tratamiento asignado o cuando el ensayo clnico no logra un seguimiento de 100% de sus pacientes. CUANDO NO HAY ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ASIGNADO Si bajo esta situacin se aplica el principio de intencin de tratar, podemos cometer dos sesgos: a) se ha demostrado que los pacientes menos adherentes a las terapias, aunque sta sea un placebo, tienden a tener peor pronstico que los que s adhieren a ella y el motivo del abandono puede estar relacionado con el pronstico del paciente. Al excluirlos, se est analizando a los pacientes de mejor pronstico. Este efecto se magnifica si es que, dado que ese grupo de pacientes no recibi la intervencin (asemejndose al grupo control), se los incluye dentro del grupo control. b) Con este tipo de anlisis perdemos el efecto logrado con la randomizacin, que es obtener dos o ms grupos en que las variables que influyen en el pronstico se distribuyan de manera equilibrada entre ellos, disminuyendo as la probabilidad de sesgo.

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Algunos investigadores resuelven este problema excluyendo del anlisis a los pacientes que no adhirieron al protocolo. Ese tipo de anlisis, llamado anlisis por protocolo (per-protocol-analysis), consiste en incluir slo a aquellos pacientes que recibieron la intervencin asignada en la randomizacin. CUANDO NO HAY UN SEGUIMIENTO COMPLETO Durante el desarrollo de un ensayo clnico randomizado los individuos pueden tener distintas evoluciones: 1. Tener el resultado de inters (tambin llamado outcome, end point o variable dependiente) en algn momento durante el curso del estudio, habiendo sido adherente al protocolo. Siendo sta la situacin ideal dentro de la investigacin. 2. Abandonar el protocolo de estudio por cualquier motivo, pero consentir en ser evaluados respecto de la ocurrencia del resultado de inters (abandonos). 4. Perder la posibilidad de evaluar al individuo luego de iniciado el estudio, por lo que el investigador desconoce si presentaron o no el resultado de inters y si fueron adherentes o no (prdidas). Si los investigadores deciden analizar por intencin de tratar, incluirn a los pacientes perdidos en el denominador de la tasa de eventos del grupo al que pertenecan dando la falsa sensacin de que se siguieron todos los pacientes; sin embargo, ninguno de los pacientes perdidos ser incluido en el numerador de la tasa de eventos, ya que se desconoce lo que ocurri con ellos. Esta situacin altera la real tasa de eventos ya que asume que ninguno de los pacientes que se perdi present el resultado. Otros autores deciden excluir del anlisis estadstico a los pacientes que se perdieron en el seguimiento haciendo un anlisis por protocolo. No existe una forma ideal de corregir los resultados de un estudio considerando la tasa de pacientes perdidos. As, cuantos menos pacientes se pierdan, menos sesgo habr en los resultados. Veamos en los ejemplos siguientes, cules son los cambios que se producen estadsticamente y consecuentemente en las conclusiones cuando se aplica el anlisis de intencin de tratar (IT) versus el anlisis por protocolo. Si aceptamos que la mayora de los ensayos clnicos randomizados tendrn un porcentaje de prdida de seguimiento de los pacientes, entonces cul es la magnitud de prdida aceptable? Algunos autores aceptan 20%, otros menos de 10%.

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En las tablas 1 y 2 Ud. puede observar cmo cambia la significacin estadstica cuando se aplica el anlisis por protocolo en comparacin con intencin de tratar.
Tabla 1: Anlisis por protocolo GRUPOS Experimental Control Total xito (resultado) si no 10 5 67% 33% 5 13 28% 72% 15 18 Total 15 18 33 p(Fisher)= 0.029209

Conclusin tabla 1 : la tasa de xito fue mayor entre los pacientes que recibieron el tratamiento experimental en comparacin con aquellos que recibieron el tratamiento control en forma estadsticamente significativa.
Tabla 2: Anlisis por Intencin de Tratar GRUPOS Experimental Control Total xito (resultado) si no 10 12 45% 55% 5 17 23% 77% 15 29 Total 22 22 44 p(Fisher)= 0.101374

Conclusin tabla 2: No existen diferencias significativas en la tasa de xito hallada entre los pacientes que recibieron el tratamiento experimental en comparacin con aquellos que recibieron el tratamiento control. Como se puede ver en los ejemplos de la tabla 1 y 2, cuando se aplica el procedimiento de intencin de tratar se incrementa la probabilidad de que se llegue a la conclusin de que no existen diferencias significativas. El problema para el investigador es que existe la posibilidad de que s existan diferencias entre las tasas. Esto error que potencialmente puede estar cometiendo al concluir que no existen diferencias cuando en realidad las hay, se denomina error beta.

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CONTRAINDICACION DE IT : ENSAYOS DE EQUIVALENCIAS Otra crtica (Lewis) del uso inadecuado del anlisis de intencin de tratar surge en el contexto de los ensayos de equivalencia, es decir, en los ensayos diseados para probar la hiptesis de que un tratamiento tiene el mismo efecto que otro, ms barato o con menores efectos adversos. En estos ensayos, el ste anlisis de intencin de tratar, como mencionamos anteriormente, al aumentar la probabilidad de concluir errneamente que no existe diferencia entre los tratamientos. Por lo tanto ante este tipo de planteos por parte del investigador su aplicacin no sera la estrategia adecuada. CONCLUSION FINAL En sntesis, los resultados de un ECR adquieren mayor validez cuando los pacientes son analizados de acuerdo al grupo al cual fueron asignados. Esto permite mantener las ventajas de la randomizacin, no sobrevalora los efectos de la terapia en estudio y admite la no adherencia de algunos pacientes, situacin ms cercana a la realidad. El Principio de Intencin de Tratar puede subvalorar los efectos de una terapia efectiva cuando hay muy mala adherencia al protocolo. Para aplicar el Principio de Intencin de Tratar es indispensable contar con un adecuado seguimiento de los pacientes: a mayor prdida de pacientes, mayor es la amenaza a la validez de los resultados.

Fuentes: Abraira Vctor Qu es el anlisis por intencin de tratar? SEMERGEN: 2000; 26: 393-394. Capurro Daniel, Gabrielli Luigi, Letelier Luz Mara: Importancia de la intencin de tratar y el seguimiento en la validez interna de un estudio clnico randomizado. Rev Md Chile 2004; 132: 1557-1560

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