ANALISIS Y DISCUSIN DEL CONCEPTO Y DEFINICIN DE SALUD.

Tratar de conceptualizar y definir de manera mas o menos exacta un objeto cualquiera, que tanga existencia material y sea tangible, determinndole todas sus caractersticas, resulta epistemicamente hablando, de un grado de complejidad bastante grande, con planteamientos de refutacin ante cada intento de definirlo, lo que impide el llegar a una concrecin de la definicin. Definir con exactitud y de manera absoluta un fenmeno tan complejo como la salud, complejidad que se deriva de su naturaleza intangible y abstracta por un lado y de la variada multifactoriedad concurrente en su explicacin y constitucin, todo lo cual se vuelve epistemolgicamente en un titnico reto, con apasionamiento cientfico para quien desee concretar en forma definitiva y universal una definicin que zanje en forma definitiva toda discusin polmica alrededor de este tema. Sentadas las premisas anteriores permite establecer que est muy lejos la intencin del presente anlisis, de fijar un concepto y definicin universalmente aceptado del proceso salud, que agote toda posibilidad de controversia. El esfuerzo es valido en el sentido de aportar al lector unas bases que sin ser exhaustivas, enciendan el espritu de anlisis de un fenmeno tan complejo y que sirvan de norte para la revisin de los contenidos a desarrollar de aqu en adelante, en la medida que se tenga un panorama mas claro en torno al tema. BASES PARA EL DEBATE. Como paso intermedio para avanzar hacia la discusin o anlisis de los diferentes enfoques conceptuales se hace necesario realizar la revisin detallada de un conjunto de ideas y razonamientos conjugados y afines al concepto holistico de salud, con lo que nos permita una mejor comprensin de la discusin. Lo primero a establecer es que la salud como fenmeno biolgico, social, cultural y psicolgico se enmarca dentro de una extensa multifactoriedad, desde los diferentes enfoques de su etiogenia; esto lleva a que sea imposible una sola visin que trate de dar una explicacin lgica y entendible del fenmeno, por lo tanto el concepto y definicin debe ser contextualizado dentro del mbito en el cual se realice.

Esta definicin tiene que estar contextualizada dentro del marco socioeconmico, cultural y aun de lo poltico. Pases que han alcanzado un alto grado de desarrollo social y econmico, tales como Suiza, Suecia, Canad, etc, son pases en donde la mayora de los problemas que afectan su vida comunitaria y por ende la salud de la poblacin ya estn resueltos y su nivel de vida y de salud resultan bastante satisfactorios; no as en pases subdesarrollados o en va de desarrollo, donde todava prevalecen eventos como la tuberculosis, el paludismo, la gastroenteritis, el poli parasitismo, entre otras, tendrn desde luego visiones diferentes a la que se tenga en pases como Hait, Vietnam o muchos de los pases Africanos que se encuentran en un relativo grado de depresin socio-econmica; desde luego se debe comprender que en esos pases desarrollados presentaran un perfil epidemiolgico propio de sus condiciones especificas, se sabe como en Japn, pas desarrollado, est sufriendo epidemias de suicidio, muy probablemente provocados por la falta de motivaciones dentro de su vida cotidiana al tener resueltas muchas de sus necesidades bsicas y un alto grado de presin por mantener altos niveles de rendimiento escolar y de productividad econmica para mantener su statu quo socio econmico. Otro factor importante a tener en cuenta est referido al sistema Poltico imperante en el lugar; en sistema de ideologa socialista o de economa estatal, la apreciacin del fenmeno tendr una connotacin distinta de la que pueda tener un Pas de economa capitalista, de libre empresa, donde las relaciones estado poblacin referente a su sistema de produccin difieren notablemente y aportan elementos condicionantes en la definicin de salud. Como resultado de la conjugacin de todas estas apreciaciones, las personas conceptualizan y definen de manera diversa frente a un determinado tema, que cuando se trata de una situacin social, como es el caso de la salud, determina la gran variedad de opiniones. CONCEPTOS PREVIOS. El concepto y definicin de salud, se facilita mas en la manera que se hace interrelacin con otros conceptos o definiciones que aportan apreciaciones valederas para una comprensin ms clara y entendible de lo que se quiere definir; es as, como se justifica analizar algunos conceptos que a continuacin se exponen a manera de interrogantes.

 Es la salud un PROCESO?. Entendiendo el proceso como una accin progresiva, con avance en el tiempo, de un conjunto de fases sucesivas de un fenmeno natural con un objetivo final; como respuesta a un conjunto de fases o etapas de diferente carcter que al final nos arroja como resultado la situacin que llamamos salud, por lo que se puede inferir que la salud si es un proceso. Es la salud un ESTADO? Con la asepsin de Estado como situacin en que se encuentra en un determinado momento cualquier persona, en relacin con los cambios que influyen y condicionan dicha situacin; aporta ideas que permite comprender en forma clara que cuando se hace referencia a la salud de una persona, lo esta haciendo referente a la situacin que la persona esta viviendo en ese instante, esto es lo que ocurre cuando se hace un diagnostico de la situacin de salud de una persona, equivale a una foto que hace un corte en ese momento del tiempo; pero tambin es lgico comprender que ese estado es un producto consecuencial del proceso que se ha venido produciendo en esa persona. Hay estudiosos de la salud que cuestiona la identificacin como un estado, situacin que ser contemplada mas adelante dentro de la discusin del concepto. La salud es una situacin de EQUILIBRIO?. Atendiendo la multifactoriedad concurrente en el estado de salud de una persona y teniendo en cuenta que el equilibrio es la disposicin que hace que no exceda, ni supere a otra, mantenindolas proporcionalmente iguales, queda bastante difcil visionar a la salud como un estado de equilibrio, por lo menos no de un equilibrio definido, estable o inalterable. Se puede entender a la salud como un FIN o como un MEDIO?. En su acepcin como FIN, veramos a la salud como un estado Terminal, rematado, como un hecho consumado e inalterable de un equilibrio permanente; todo esto conjugado con la concepcin de estado de equilibrio inestable, contradice su aceptacin como fin. Entendiendo como medio el conjunto de acciones que pueden servir para el logro de un determinado fin, resulta mas comprensible ver a la salud como un medio, como un bienestar temporal, necesario para que los individuos alcancen la plenitud de su desarrollo como seres bio-sico-social. Sin un buen estado de salud, se dificulta a las personas desenvolverse laboralmente, a integrarse a su contexto

social y aun para perpetuarse como especie a travs de su reproduccin. DISCUSIN DEL CONCEPTO. Para tener un total acceso al desarrollo de la discusin conceptual respecto al fenmeno de la salud, requiere como primer paso a revisin gnoseolgica del mismo, que permita tener la mayor claridad posible en como se genera dentro de los diferentes contextos, lo que nos lleva a la revisin panormica de los diferentes conceptos desarrollados. El concepto histrico de salud se centra en una visin bipolar, teniendo por un lado el enfoque de salud y en contraposicin el de enfermedad, como un continuo que hace extrema la dificultad de establecer en forma concreta un punto limtrofe que separe de manera clara e indiscutible los dos aspectos, lo que dificulta a su vez que se pueda tener una visin clara y separada de los dos conceptos. Dentro de su evolucin histrica esta visin bipolar no ha sido entendida y explicada de la misma manera en cada uno de sus momentos. La naturaleza de de estos conceptos la comprendemos desde las realidades culturales, polticas y socioeconmicas que se perfilan en cada uno de los periodos. Dentro de esta ptica se comienza por analizar en primer orden la evolucin del concepto en Occidente, iniciando con el aporte que hace el medico griego Hipcrates, de quien se afirma ser el creador de la Epidemiologa a travs de la produccin de su renombrado texto Los aires, las aguas y los lugares, desde el cual instruye a los mdicos de la poca en el que hacer o deber hacer, para quien visione a la salud desde el aporte Hipocrtico. El concepto de salud-enfermedad segn Hipcrates se fundamenta a su vez en el concepto de Phycis o naturaleza. Con la asepsion de que esa Phycis esta referido a lo que nace o brota, clarificado porque la palabra deriva del verbo Pello que significa nacer, brotar o crecer. De esta manera es como el medico Hipocrtico asume como causa de todas las enfermedades, la autodeterminacin de la materia y que de sus comprensin se establecen las acciones posibles para la conservacin de la salud y la vida. La salud es entonces entendida como un estado de equilibrio, siempre inestable, producto de la interrelacin de un macrocosmo, determinado como agente externo, representado en los cuatro elementos

caractersticos: el agua, el aire, la tierra y el fuego, en juego de contrarios con los elementos del microcosmo, como agentes internos, representado por cuatro humores, como son: sangre, flema, bilis negra y bilis amarilla, con mayor predominio de estos ltimos sobre los primeros; de manera tal, que la perdida de este equilibrio es lo que se determina como enfermedad. Como aspecto concluyente se establece que la salud en la persona es la resultante de la conjugacin de factores predeterminantes que en ella existen y de los factores externos. Por otro lado, los factores intervinientes, en cuanto a su especificidad, los diferencia en los que son de carcter general o global, inespecficos, conocidos como la aita y su relacin con factores concretos, especficos, denominados prophasis. Toda informacin recolectada en estos mbitos estar orientada a su anlisis con el fin de decidir un diagnstico, pronstico y las pautas de intervencin que deben derivar de dicha situacin. Ampliando su visin relativa a visiones ms integrales de la vida cotidiana, el modelo hipocrtico se concatena, en un mbito confluente, con el concepto de belleza y perfeccin. El gran filosofo Aristteles, toma este concepto como gua orientadora para la formulacin y explicacin de su sistema filosfico, planteando la equivalencia entre salud y la bondad, belleza y perfeccin, estableciendo que la conservacin de la salud es la conservacin de la belleza, dejando as sentadas las bases para la determinacin de bienestar como sinnimo de salud. Tambin dentro de esta expectativa se establece un enfoque que involucra lo metafsico al fijar la relacin con lo normal, de suerte que tambin es sinnimo de salud lo que es moralmente bueno. En la Grecia clsica este enfoque naturista o biolgico del concepto se ve enfrentado al que esta dado por los practicantes de la salud que tienen un carcter sacerdotal, que tienen para la salud-enfermedad una explicacin animista o sobrenatural, dndole un enfoque mgico o religioso sobre la causalidad de la enfermedad, aspecto este, que ser tratado ms adelante dentro de este mismo capitulo. Cinco siglos mas tarde aparece en el escenario el mdico Galeno, para el que su visin sobre el concepto de salud-enfermedad, la hace retomando la interpretacin Aristotlica del modelo Hipocrtico y centrado en el componente fisiopatognico y la etiologa dentro de ese modelo.

En el modelo Galenico se mantiene la estrecha relacin entre causas internas y externas, identificando los factores de cada medio, las denomina noxas del ambiente interno o externo, de cuya relacin se genera la enfermedad; identificando en el ambiente externo factores tales como: aire, comida, bebida, movimiento y reposo, sueo y vigilia, excreciones y secreciones. Las internas entendidas como la receptividad del individuo, identificadas por: afecto, temperamento, sexo, susceptibilidad (herencia) y otros. La causa finalmente esta dada por la conjugacin de todos estos factores. Galeno, quien determina en la Europa de la edad media, un enfoque de la practica medica en cuanto a la determinacin nosolgica, amplia este concepto al concebir el proceso de la enfermedad como un evento fundamentalmente fsico, pero concebido desde el concepto de movimiento de Aristteles, es decir como el producto o resultado del paso de la potencia a la accin (el acto dinmico). La enfermedad se concreta a travs de la conversin o paso de la situacin potencial o nosos, en que existe la enfermedad en un estado no manifiesto, a la actualizacin o manifestacin dinmica de la enfermedad, denominado phatos, esto tiene una implicacin muy importante desde esta visin: establece que la enfermedad ya existe, all en un espacio metafsico, es decir que potencialmente ya existe en ese espacio mas all de los fsico (nosos), este estado se actualiza o dinamiza (phatos), por accin de las causas y se constituye entonces en un padecimiento que afecta a la persona, por esto mismo se les comienza a llamar pacientes a los mismos. Dentro de ese enfoque, los mdicos medievales asumen a la enfermedad como una eventualidad pasiva, algo que cae y se posa en el sujeto, como una nube que descendiera y cubriera al individuo. Esta visin le infiere a la enfermedad un carcter de ontizacin, como una realidad que viene de afuera del individuo, visin que se perpeta en la prctica actual de la medicina occidental, reflejado en expresiones como: a Miguel le cay sida, Maria cogi una tuberculosis o Rafael pesc una gripe. El esquema Galenico de la enfermedad, comienza a romperse con la ocurrencia de la epidemia de la peste Bubnica o fiebre negra, que diezm la poblacin de Europa, al no poder el enfoque de la teora humoral dar una respuesta y explicacin de tamaa epidemia; surge como consecuencia una nueva visin, originndose de esta manera la visin del contagionismo, representado por el contagium animalum de Fracastoro en 1546 y los animaculos de Leeuwenhock, en el siglo

XVII, aportan un nuevo enfoque en la discusin del fenmeno tambin visto como una ontizacin, ahora motivado por un animaculo, lo que conlleva a la definicin de cuarentena como estrategia de control, estrategia que en medio de una estructura socio poltica feudal termina por constituirse en una herramienta de discriminacin social. La aplicacin de la cuarentena no solo obedece al brote de la enfermedad, sino que tambin tiene una motivacin de carcter espiritual en cuanto a que la idea se relaciona de igual manera con la reforma protestante presentada en esa poca y por la contrarreforma catlica, lo que le infiere una idea de purificacin. Uno de los aportes mas protuberantes dentro de los cambios generados en este panorama, esta dado por el enfoque que introduce el medico Escocs Thomas Sydenham, cuya critica se fundamenta en los estragos dejados por la peste, a finales del siglo XVII y comienzos del XVIII, plantea una reformulacin del concepto de saludenfermedad. Para Sydenham, quien se opone a la concepcin ontologista de Galeno, dice que la enfermedad no es producto del phatos como concrecin del estado potencial metafsico, sino ms bien es una reactio, es decir, la reaccin repetitiva de la naturaleza humana ante la accin del conjunto de factores etiolgicos que la determinan y que adquiere su expresin clnica a travs del conjunto de sntomas relacionados y esto de manera integral es lo que se establece como enfermedad. El factor tiempo viene a ser otro elemento conjugado que hace un aporte dentro del modelo Sydenhamiano, sirviendo de base para una clasificacin diferencial de la enfermedad, permitiendo su categorizacin en enfermedad aguda y crnica. Surge entonces, un nuevo tpico dentro del aspecto etiolgico, dado por el modelo como una visin emprica del fenmeno en lo referente a la generacin del concepto de miasma, enfocado dentro de su teora, como sustancias ptridas del ambiente o micro partculas que flotaban en el aire all mismo donde la putrefaccin natural se produca, constituyndose este aire mal sano en causa determinante de la enfermedad. Para Sydenham la enfermedad no se produca por los animaculos, sino por los miasmas que rodean a los individuos. Con la determinacin de este enfoque Sydenham hace un rescate del valor de los textos Hipocrticos emitidos en poca anterior, dichos textos son: Los aires, las aguas y los lugares. En medio de este desarrollo histrico, queda planteado que en pleno siglo XIX, con el comienzo de la revolucin industrial en Europa y la

coexistencia de cuatro teoras de la causalidad de la enfermedad, a saber: la contagionista, la miasmatica, la comportamental y la sobrenatural. La contagionista que viene con una posicin enftica o predominante, pierde dicho privilegio, concomitante con la perdida de importancia de la estrategia cuarentenaria, la cual no es sostenible por haberse hecho antieconmica; la sociedad feudal, campesina y medianamente mercantil poda soportar fcilmente la cuarentena, pero no as un sistema tcnico-industrial, el cual terminaba en la bancarrota con la aplicacin de esta drstica medida. Para esta misma poca y gracias a los descubrimientos Pasterianos, surge el nuevo enfoque de Germen, superando al contagionismo; enfoque ste que con el notable desarrollo de la fsica, la qumica y el fortalecimiento de la biologa, el laboratorio clnico se posesiona con fundamento en la determinacin de la enfermedad y sus posibles causas, las que en ultimas instancias estn dadas por las alteraciones fsico-qumicas, interviniendo el laboratorio en la identificacin de sustancias txicas y venenos como agentes etiolgicos; Pasteur y Kock esgrimen argumentos que les permiten caracterizar el concepto de agente causal, por todo este razonamiento se habla aqu de mentalidad etiopatognica y se sientan las bases para el establecimiento de la Epidemiologa mono o un causal dentro de la visin de ese momento que identifica solo una causa para cada enfermedad. Es la aparicin de filantrpicas campaas de erradicacin de algunas de las enfermedades, una de las primeras fue la realizada contra la Uncinariasis, organizada por la fundacin Rockefeller a partir de 1911 en el sur de Texas. Iniciado el siglo XX, como aporte sobresaliente y de gran importancia en la comprensin de la salud, cuando se implanta el concepto de multicausalidad de la enfermedad, esto como consecuencia de cambios dados en los perfiles Epidemiolgicos de pases como los Estados Unidos durante su periodo postindustrial, pero tambin ayudado por la dificultad de identificar una sola causa para las enfermedades crnicas. Situacin esta que es tratada en textos clsicos como el de Bigelow y Lombard en 1933, denominado Cncer y otras enfermedades crnicas en Massachussets, donde los autores confiesan una posicin derrotista, manifestando la inevitabilidad de la enfermedades crnicas, precisamente basado en la enorme dificultad de identificar una sola causa para las mismas. Se amplia de manera significativa el enfoque participativo de otros factores insospechados hasta ese momento. Teniendo como base el

conocimiento que se va obteniendo a partir de la investigacin Epidemiolgica sobre las enfermedades infecciosas, permite precisar como el componente social y ms especficamente el comportamental van incidiendo en la gnesis de este tipo de enfermedades. Es de esta manera como los estilos de vida, como factor cultural, tiene sus aportes en la problemtica de las enfermedades infecciosas, claramente explicado por los profesionales de las ciencias sociales, destaca dentro de ellas los aportes dados por la antropologa. Es as, como desde mediados de la dcada de los cuarenta se comienza a hablar de los estilos de vida como componente causal en esta tipo de enfermedades y en muchas de las crnicas. DIFERENTES MODELO EN SALUD La concepcin organicista del proceso salud-enfermedad que se fundamenta desde mediados del siglo XVII, proceso que se determina como fenmeno natural susceptible de ser sometido al rigor del conocimiento cientfico y sometido a control por parte del hombre. Con los avances tecnolgicos y cientficos, dentro de los cuales los conocimientos en el campo de la fsica y la qumica permiten aclarar el papel etiolgico de los grmenes en las enfermedades infecciosas. La concepcin positivista de la sociedad en esa poca, conllevan a la medicina y a la naciente salud pblica a centrar sus esfuerzos en el control de las enfermedades infecciosas y en los trastornos fisiopatolgicos asociados, subvalorando otros tipos de causas, centrando su enfoque solamente en las situaciones orgnicas. Se fortalece el concepto unicausal tipo organicista con influencia exclusivamente microbiana. Este paradigma influenci bastante la concepcin en el siglo XIX, pero persiste aun en nuestros das. La Triada Ecolgica de Cockburn Cockburn propone en al ao de 1962 la comprensin de la enfermedad enfocado desde lo que el llam la triada ecolgica. De acuerdo a este esquema para entender y comprender el origen y comportamiento de las situaciones de salud en la persona, quien analice debe considerar la interaccin de tres factores que pueden explicar el problema (fig. 1) ESQUEMA DE COCKBURN TRIADA ECOLOGICA

 F
HOSPEDERO AGENTE

MEDIO AMBIENTE (fig. 1)

actores del Hospedero. Para Cockburn este factor esta referido a las condiciones inherentes al sujeto, condiciones totalmente competentes a su entorno interno y que pueden motivar la situacin de enfermedad. Especial inters se le confiere a la estructura anatmicas y a los procesos fisiolgicos determinados por la gentica del individuo. Aunque no est explcitamente planteado, el modelo sugiere un papel pasivo frente a la enfermedad. Factores del agente. Son todos los elementos ubicados externamente del hospedero que por la accin de su presencia pueden generar la enfermedad. Se confiere especial importancia a microorganismos, alergenos, agentes qumicos, fsicos, dietas inadecuadas. Factores Ambientales. Son todas las situaciones externas, que rodean al hospedero y hacen propicia la situacin para la interaccin entre agente y hospedero en el mecanismo de produccin de la enfermedad. Como modelo que orienta etiopatognia, la triada ecolgica, al reafirmar la influencia e importancia de los factores externos conserva la influencia del modelo fisiopatognico, aunque realiza un esfuerzo por superar el concepto de unicausalidad al admitir la relacin o influencia que tienen otros factores etiolgicos, como los de ndole

ambiental, ampliando la causa a mas de un factor. Este modelo desde su propia concepcin facilit enormemente la comprensin de las enfermedades infecciosas, que tienen una notable influencia ambiental; no obstante sus principios no operan en forma clara para dar una explicacin del comportamiento etiolgico de las enfermedades crnicas, es as como este esquema no puede explicar el problema de la violencia social, el maltrato infantil, situaciones mentales como el sndrome maniaco depresivo o una psicosis o a situaciones positivas de salud como lo es la actividad fsica o el embarazo y el envejecimiento. El esquema es criticado en otros apartes, tales como: es considerado un esquema rgido, falto de dinamismo, con nfasis protagnico del agente externo, su alta generalidad y la tendencia a considerar al ecosistema como un factor pasivo. La Epidemiologa moderna ha desvirtuado tales concepciones de la pasividad del hospedero y del ecosistema, al mostrar el papel activo de estos factores en la aparicin y modificacin del proceso salud-enfermedad. Otro aspecto importante que se ha demostrado es que en la composicin del ambiente no solo juegan factores fsicos, sino procesos y estructuras sociales que tienen un papel muy importante en el desarrollo del proceso morbico y cuya influencia en el modelo de la triada ecolgica no aparece claramente definido. A pesar de las limitaciones atribuidas a este modelo, no obstante es un esquema con un aporte positivo que invita a la consideracin de diferentes factores que concurren en la incidencia de la enfermedad y no solo el agente como tal. Modelo Laframboise y Lalonde (modelo Canadiense). Este importante modelo propuesto por Laframboise y Lalonde en el ao 1973 en Canad (fig.2) considera dicho modelo que la salud est determinada por una serie de factores agrupados en cuatro categoras: biologa humana, medio ambiente, estilo de vida y sistema organizativo de la atencin en salud.

MODELO CANADIENSE DE LAFRAMBOISE-LALONDE 1975

ESTILO DE VIDA

FACTORES BIOLOGICOS

CAMPO DE SALUD
SERVICIOS DE SALUD

AMBIENTE

Este modelo resalta el papel que juega el factor comportamental de las personas al interior de sus estilos de vida dentro del proceso saludenfermedad, aunque mas con un enfoque individualista que como grupo social, siendo un componente cultural est determinado por el conglomerado de hbitos, costumbres y en general factores que le dan gran ingerencia a las personas como participes responsables en la ocurrencia de su enfermedad; entre ellos pueden mencionarse factores como el alcoholismo , tabaquismo, drogadiccin, hbitos alimenticios, etc. El componente biolgico se visiona de igual que en la triada ecolgica como factor del hospedero, determinado por sus sistema inmunolgico y caractersticas orgnicas. De igual manera ocurre con el componente ambiental enfocado muy especficamente a los factores contaminantes fsicos, orgnicos y qumicos, pero sin tener muy en cuenta el contexto social en que se desarrolla el proceso. El aporte mas llamativo que realiza el modelo est dado en el componente organizacional de los servicios de salud, aspecto que se constituye en un verdadero factor condicionante de la situacin, especialmente en pases que tienen regimenes de salud que limitan en

forma preocupante la accesibilidad y la oportunidad a una atencin de salud que ya de por si es de una calida cuestionable, factor que ser analizado con mas detalle en apartes posteriores. El modelo estima que los cuatro factores concurren simultnea e igualitariamente en la persona para ejercer su accin determinante en el desarrollo de la enfermedad o el mantenimiento de la salud. Modelo de Blue Campo causal y Paradigmas de bienestar en salud. Henrik Blue, en 1974 y basado en el modelo de Laframboise y Lalonde, en una ampliacin de dicho modelo, propone su modelo de ambiente de salud, donde detalla y resalta la importancia relativa de un conjunto de factores, mas amplios que los del modelo Canadiense en el comportamiento del proceso de salud-enfermedad. (fig.3) Modelo de Blum. Aproximacin al fenmeno saludenfermedad. Campos de Fuerza

Recursos Sistemas Culturales

Herencia Naturales

Social Servicios Medio de salud Ambiente Psquico Satisfacciones

Somtico SALUD (Bienestar)

Equilibrio humanas

Ecolgico

Estilo de vida

AtenBlum plantea que el colectivo de factores en la relacin con la salud-enfermedad actan simultneamente, interactuando entre ellos, ya que mutuamente se modifican, ejerciendo su accin unos ms que otros en los diferentes momentos. Pero uno de los aportes ms importantes que hace el modelo, consiste en el involucramiento del componente psicolgico, teniendo en cuenta el papel importante que los procesos mentales juegan en la ocurrencia de la enfermedad con una visin bio-sico-social del elemento humano, lo que se traduce en la sensacin de bienestar como sinnimo de salud. La ampliacin de los modelos anteriores teniendo presente lo psicolgico y reafirmando lo social le confiere un importante valor a este modelo. Modelo de Dever (Modelo epidemiolgico para el anlisis de una poltica sanitaria) El modelo propuesto por G.E Allan Dever en su An Epidemiologycal Model for Health policy Analysis, en el ao de 1976, concluye magistralmente el trnsito de enfoques que se havenido desarrollando hasta el momento por los diferentes autores, al fundamentarse en los modelo de Blum y de Laframboise y lalonde, Dever hace una concresin analtica de todos estos modelos (fig. 4).
Mecanismos Psicolgicos Maduracin y envejecimiento
Fsico Psquico Social

Biologa Humana

Herencia Genetica
Prevencin

Medio Ambient

POLITICA S

Sistema de

Curacin Restauracin

Proceso de Trabajo

Estilo de Vida Patrones de Consumo

Riesgo de Actividades Colectivas

Dever partiendo de los cuatro factores bsicos establecidos en los modelos anteriores, los amplia y los discrimina en detalle de sus elementos constitutivos, dando as una visin ms clara y pormenorizada de la conformacin de la diversidad de componentes, en un enfoque prcticamente exhaustivo de la multifactoriedad, lo que le infiere una gran importancia y aporte como fundamentacin epidemiolgica para la planeacin de acciones de salud a travs de una poltica bien estructurada. Modelo de Leavell y Clark (historia natural de la enfermedad) En una poca inmediata a la de la propuesta de la triada epidemiolgica, los Doctores Leavell H.R y Clark F, en el ao 1965 hacen la propuesta de su esquema como una aproximacin al fenmeno salud-enfermedad. Se le concede mencin especial a este modelo por las implicaciones de su visin del proceso y porque permite integrar las medidas de intervencin, a travs de los llamados niveles de Prevencin, que en forma armnica se articulan con el proceso mrbido para oponerse a su desarrollo, lo que facilita la compresin de las herramientas a utilizar para contrarrestar la evolucin de la enfermedad. Aunque en este modelo se sigue visionando una ontizacin del fenmeno, hace aportes enormemente significativos, uno de ellos es que se dinamiza el proceso de la enfermedad, contemplarlo como un proceso que evoluciona en la persona, evolucin en el tiempo que depende de la interaccin del hospedero con los factores externos, es decir de las noxas del ambiente interno con las del ambiente externo, haciendo proactivo el proceso. Establece que las personas nacen con predisposiciones variables a enfermar y que esta predisposicin se dinamiza por la exposicin a los factores potencialmente nocivos existentes dentro o fuera de la persona; tal interaccin y el dinamismo

de la enfermedad son analizados desde las etapas previas a su inicio, lo que determina las variadas formas de manifestarse, desde formas muy leves, cuando es dbil la interaccin de las noxas, en otras con manifestaciones altamente severas ya un la muerte, cuando es fuerte la interaccin. Aunque el modelo fue propuesto inicialmente para explicar la enfermedad aguda, transmisible, hoy puede ser aplicada con enfermedades crnicas y en general con todo tipo de enfermedad, teniendo algunas limitaciones para su aplicacin en lesiones de origen accidental como es el caso de los traumas fsicos. Tambin se fortaleci la concepcin unicausal, como agentes microbianos, influencia que persiste en nuestros das, pero el esquema es igualmente valido en la enfermedad multicausal Se pasa a continuacin al estudio detallado del esquema. Historia Natural de la Enfermedad o esquema de Leavell y Clark. Consiste en la evolucin en tiempo y espacio del proceso natural de la enfermedad, desde el periodo previo a su ocurrencia, hasta su desenvolvimiento o desenlace final, sin ningn tipo de intervencin externa tendiente a impedir su desarrollo. (fig. 4). Para su comprensin clara, el proceso de la evolucin natural de la enfermedad se diferencia en dos grandes periodos, que sealan progresivamente el curso que va siguiendo la enfermedad en toda su extensin, cuando no ha recibido ningn tipo de interferencia. Para mayor claridad y comprensin cada periodo est compuesto por unos subperiodos de tiempo, que se identifican como las fases del periodo. Se describen a continuacin lo mas discriminado posible, cada uno de estos periodos, determinando sus propias caractersticas. Periodo Pre patognico. Tal como su denominacin lo deja ver, es la parte previa a la aparicin de la enfermedad en el individuo, en ella se estudian todos los factores existentes y que guardan relacin directa o indirecta con la generacin de la enfermedad

ANTES DE LA ENFERMEDAD Interaccin de: AGENTE HUESPED

AMBIENTE PERIODO PATOGENICO FASE FASE FASE FASE SUBCLNICA O CLNICA DESENLACE ESPECIFICA INESPECIFICA PRECOZ AVANZADA DIAGNOSTICO FOMENTO DE PROTECCIN PRECOZ Y LIMITACIN REHABILITACIN LA SALUD ESPECIFICA TRATAMIENTO DEL DAO OPORTUNO PREVENCIN PREVENCIN PRIMARIA PREVENCIN SECUNDARIA TERCIARIA NIVELES DE PREVENCIN ESTIMULO PERIODO PREPATOGENICO

En este primer periodo, se distinguen dos fases, bien caracterizadas, las cuales se pasan a analizar individualmente, siendo estas: Fase Inespecfica o Global. Hay dos modelos desde los cuales se puede enfocar el anlisis. Uno es el modelo de determinantes de Salud, en donde el perfil de las enfermedades est determinado por la serie de cambios econmicos, sociales, polticos y culturales, mientras el otro modelo llamado de transicin epidemiolgica, propuesto por Omran y modificado por diversos autores, los determinantes de salud se enfocan desde la perspectiva de la enfermedad. La salud como fenmeno dentro del contexto social, tiene carcter global, por lo tanto la fase inespecfica se analiza desde el modelo de determinante de la salud, siendo necesario analizar factores como: los cambios demogrficos, mostrando una tendencia hacia el

envejecimiento de la poblacin, como resultado de la disminucin de la tasa de natalidad y el aumento de la esperanza de vida, constituyndose en una condicionante global para incidir en las enfermedades crnicas; de igual manera un factor importante a tener en cuenta es el constituido por las poblaciones desplazadas, producto de las presiones socio-econmicas y de las situaciones de orden de conflictos armados, constituyndose as en nuevas poblaciones a riesgo, por sus deplorables condiciones de vida, a veces infrahumanas, condicionando la enfermedad cualquiera que ella sea. Aunque muchas enfermedades infecciosas conocidas han sido controladas, total o parcialmente, bajo las condiciones previamente planteadas explican el porqu la persistencia de algunas de ellas, tales como: sarampin, paludismo, clera, dengue, diarrea, enfermedad de Chagas, enfermedades de transmisin sexual, enfermedades del rbol respiratorio y tuberculosis entre otras. Por otro lado se vive el deterioro del entorno ambiental, en conjunto con la produccin de contaminantes de diferentes tipos con notable impacto negativo en la salud de las comunidades. Dentro de estos cambios algunos son de orden global o macro ambiental, como lo es el calentamiento global por efecto invernadero, lo que est motivando un reordenamiento y cambio de comportamiento de enfermedades ocasionadas por vectores, ausentes en el pasado en algunas latitudes, las oleadas de calor o de intenso frio, cambios en los regmenes pluviomtricos, ocasionando morbimortalidad en determinadas poblaciones. Dentro de este mismo factor, se dan cambios de orden local, tales como la desforestacin rampante, que por diferentes motivos est realizando el hombre, la contaminacin de las cuencas hidrogrficas y agotamiento de muchas de ellas, lo que est conllevando a una escasez, cada vez mayor, de agua potable de buena calidad; inadecuada disposicin final de residuos slidos y de aguas servidas, disposicin no sana de excretas, insuficiente saneamiento bsico. Alguna actividades humanas, principalmente las industriales y comerciales tambin han influenciado en el deterioro del ambiente. La gran facilidad de comunicaciones hoy da tienen su aporte dentro del anlisis, los frecuentes viajes de muchas personas, por medios de transportes cada vez ms accesibles, proporcionando intercambios frecuentes, aun con poblaciones remotas, sirviendo de intercambio y desplazamiento de vectores.

Otro factor a considerar, de ndole general para las condiciones de salud de las comunidades, es el que est dado por la prestacin de los servicios de salud, los que en circunstancias especiales de algunos pases son determinantes de los niveles de salud; segn Abassi (1999), las polticas neoliberales de reforma econmica y ajuste estructural han conducido a desigualdades sin precedentes, reflejado en la dificultades de oportunidades laborales y por ende en el acceso a la seguridad social y a la atencin en salud, la que se ve afectada no solo en la accesibilidad, sino tambin en la oportunidad, cobertura y calidad de dichos servicios, establecido por legislaciones hechas a espaldas de lo social, que favorecen la privatizacin de un servicio que cada da es menos social, prestado bajo estndares de utilidad econmica y lucro por parte de las entidades que prestan el servicio. De igual importancia que los dems, tambin se deben considerar los aspectos culturales, dentro de los cuales se contemplan a manera de ejemplo muchos hbitos y situaciones comportamentales, tales como el consumo de alcohol, tabaco, sustancias psicoactivas, promiscuidad sexual, desinters por medidas protectoras, machismo o feminismo y en general muchos factores de este orden con importantes impactos en la salud de las personas. Ante la globabilidad del fenmeno y su gran multifactoriedad causal, resulta estril todo esfuerzo por agotar el anlisis de todos los elementos que condicionan la perdida de la salud de las personas que conforman un grupo social. Lo importante y bsico es comprender la existencia de un conjunto bastante amplio de factores que van provocar en las personas las condiciones propicias para adquirir cualquier tipo de enfermedad, es decir una vulnerabilidad inespecfica para la prdida del estado de salud, constituyndose en una especie de caldo de cultivo en el cual se puede desarrollar cualquier tipo de enfermedad. Fase Especfica Un paso ms adelante en la evolucin del proceso y que sin ser excluyente con la fase anterior, es una fase que se hace fcilmente identificable por sus propias caractersticas. La persona se encuentra en su estado de SANO, pero se le puede determinar en forma especfica el RIESGO o probabilidad de enfermar o adquirir una o unas determinada(s) enfermedad(es). Entendido el Riesgo como una probabilidad, que es una medicin matemtica de la probabilidad de que algo ocurra en el futuro. La posibilidad es un concepto lgico y

hasta cierto punto abstracto, referido a la expectativa o esperanza de que el futuro ocurra de acuerdo con la imagen que nos formamos en el presente (es posible que usted se enferme si continua con ese comportamiento). Por su parte, la probabilidad es el concepto matemtico que se refiere a la cuantificacin de esa posibilidad (la probabilidad que tiene de adquirir dicha enfermedad es del 10%). No toda posibilidad se deja medir como probabilidad y no se establece como un riesgo. Para que un individuo pueda ser determinado bajo riesgo para una enfermedad, se hace necesario precisar el sometimiento del fenmeno analizado, al conjunto de factores que le confieren el riesgo, conocidos como Factores de Riesgo, siendo estos un conjunto de fenmenos de naturaleza variable (fsicos, qumicos, orgnicos y sociales) que ejerciendo su accin externa o internamente en la persona le otorga la probabilidad de la ocurrencia de algo. Desde el enfoque de la triada ecolgica, los individuos se conservan sanos en el mbito de esta fase por una de dos circunstancias posibles, una de ellas es que por inexistencia del agente causal, no se complete la triada y el hospedero no tiene la posibilidad de desarrollar la enfermedad; la otra alternativa consiste en que la triada se encuentre completa, incluyendo el agente causal, pero se mantiene un estado de equilibrio entre los tres componentes, en un estado de simbiosis y mientras este estado de equilibrio se conserve habr situacin de salud. Caso especial de mencionar, a manera de ejemplo, dentro de las enfermedades infecto-contagiosas, esta dado por el denominado Portador Sano, entendido como el individuo infectado (entrada y desarrollo o multiplicacin de un agente infeccioso en el organismo de esa persona), que alberga un agente infeccioso especifico para una enfermedad sin que sta exista, pero constituyndose, eso s, en una fuente potencial de contagio para los dems seres que se ponen en su contacto; este individuo desde el punto de vista epidemiolgico se determina como de mayor peligro para la diseminacin de la enfermedad, que aquel que se ha diagnosticado como enfermo, ya que es contagiante posiblemente sin saberlo o tener conciencia de ello. Para el caso de una enfermedad no contagiosa, estara ejemplarizado por el individuo que siendo un fumador consuetudinario, sin presentar enfermedad pulmonar alguna, no siendo realmente enfermo por tal causa, tiene el equivalente a un portador sano.

La interrelacin de los factores condicionantes para la enfermedad en esta fase se puede conocer con bastante exactitud y claridad en el campo de la salud ocupacional, donde resulta bastante fcil establecer la posibilidad de enfermar de acuerdo a la exposicin de las noxas contenidas dentro de su mbito laboral, permitiendo la aseveracin: dime en que trabajas y te dir de qu te puedes enfermar. Punto Limtrofe entre Sano y Enfermo (entre Pre patogenia y Patogenia). Agotada la etapa pre patognica, a travs de la fase especifica, se llega al punto limtrofe donde se va a iniciar la etapa patognica, o sea el lmite entre sano y enfermo. Se hace necesario realizar un anlisis crtico de este planteamiento, en primer lugar ya quedo establecido la enorme dificultad, rayando en lo imposible, a la luz de los conocimientos actuales, de establecer un lmite preciso y exacto entre salud y enfermedad como proceso continuo que es, por lo que al mencionar un punto debe ser tomado con sentido semntico, ante la necesidad de hacer una separacin en lo abstracto de las dos etapas del proceso, pero que en la realidad no puede ser un punto; resulta prcticamente imposible establecer con exactitud el preciso instante, la fraccin precisa de tiempo, en que una persona deja de ser sana para pasar a ser enferma, ni con los equipos ms sofisticados se podra lograr este propsito, es una abstraccin semntica el llamarlo punto; teniendo en cuenta que la salud enfermedad es un proceso dinmico, proceso que tiene el carcter de evolutivo, lo que se identifica como un punto, es ms bien un espacio de tiempo indeterminado en el cual se van a comenzar a operar los nfimos, pero determinantes, cambios a nivel bioqumico, gentico, celular, hormonal, etc que ms tarde se van a expresar como enfermedad. Otro factor que aporta en la discusin del punto, lo encontramos en el campo de los estudios genticos, tales como la decodificacin del mapa genmico, confirindole cada da ms un aporte gentico a un grupo cada da ms amplio de enfermedades, precisa la predisposicin del individuo a determinadas enfermedades desde el mismo momento de su concepcin, lo que se traduce en un nuevo trmino acuado recientemente: la medicina predictiva, esto es concomitante con el planteamiento Galnico, de la dinamizacin de la enfermedad a travs del paso de la potencialidad nosos, a la expresin activa phatos.

Qu ocurre en el punto lmite? Para que la persona se inicie en el proceso de la enfermedad, en este punto limtrofe deben ocurrir una de dos cosas o circunstancias: Una someterse a la accin de un agente causal que estaba ausente, completando la triada ecolgica y que con su presencia rompe el equilibrio de la triada iniciando as su accin deletrea; o segundo, se rompe un equilibrio existente en la triada, incluyendo la presencia del agente, equilibrio que hace a la persona un sano; es el caso del portador sano y que con la ruptura de este equilibrio se entra a la enfermedad.