Antibiticos

Dra Daniela Centrn UBA/CONICET

Objetivos: Conocer el origen de los antibiticos Conocer en forma general los mecanismos de accin de las familias de antibitico que se administran actualmante en la clnica mdica Comprender la dinmica de la adquisicin de la resistencia antibitica

Conocer los mtodos de determinacin de la susceptibilidad a antibiticos

Sin embargo, no hay ms de 100 especies patgenas para el ser humano.

Boca
Peptococcus spp. Peptostreptococcus spp. Actinomyces spp.

Piel y Tej. Blandos

S. aureus S. pyogenes S. epidermidis Pasteurella spp.

Huesos
S. aureus S. epidermidis Streptococcus N. gonorrhoeae S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis S. pyogenes

Abdomen
E. coli, Proteus spp. Klebsiella spp. Enterococcus spp. Bacteroides spp.

Tracto Urinario
E. coli, Proteus spp. Klebsiella spp. Enterococcus spp. S. saprophyticus

Respiratorio bajo

Respiratorio bajo Comunidad

S. pneumoniae H. influenzae K. pneumoniae Legionella pneumophila Mycoplasma Chlamydophila

Respiratorio bajo Hospital

K. pneumoniae P. aeruginosa Enterobacter spp. Serratia spp. S. aureus

Meningitis
S. pneumoniae N. meningitidis H. influenzae Streptococcus Grupo B E. coli Listeria spp.

Las dos-terceras partes de las consultas en consultorios externos tienen relacin directa o indirecta con lo infectolgico.

Antibiticos
Farmacodinamia
Sitio de Accin Mecanismo de Accin Efecto Teraputico Efectos Adversos

Farmacocintica

Espectro de accin Absorcin Distribucin Biotransformacin Eliminacin

Usos teraputicos

Determinacin de la susceptibilidad a antibiticos

Mecanismos de resistencia

"pases civilizados del mundo han eliminado ya todas las enfermedades pestilenciales, la peste misma, el clera, el tifus, la viruela, el paludismo y la fiebre amarilla. La disentera infantil, la escarlatina y la difteria, que fueron origen de la mayor parte de la mortalidad infantil en el siglo XIX, son ahora raras y, en general, extremadamente benignas"

Premio Nobel de Medicina de 1960, Sir Mcfarlane Burnet,

Alexander Fleming

Primer Antibitico: Penicilina

Descubrimiento de la penicilina

A. Colonias de Staphylococcus aureus B. Zona de inhibicin C. Penicillium notatum

Historia de los antibiticos

Lnea temporal de eventos
1932, Descubrimiento de las Sulfonamidas 1952, 1956, Descubrimiento Se introduce la de la Vancomicina Eritromicina

Disponible el
Linezolid

1900

2000

1928, Descubrimiento de la Penicilina

1962,

1980s,

1940s:Penicilina Surgimiento de Disponibles las comienza a las Quinolonas Fluoroquinolonas comercializarse, sintesis de cefalosporinas

Las grandes familias de antibiticos

1) Sulfonamidas y Trimetoprima 2) Fluoroquinolonas 3) -lactmicos -Penicilinas -Cefalosporinas -Carbapenemes -Monobactames 3) Aminoglicsidos 4) Tetraciclinas 5) Cloranfenicol 6) Macrlidos 7) Lincosamidas -Clindamicina -Lincomicina 8) Glicopptidos -Vancomicina -Teicoplanina

9) Estreptograminas -Synercid 10) Oxazolidinonas -Linezolid 11) Rifampicinas 12) Anti-tuberculosos

Espectro de accin
Micobacterias Bacilos Gram-Negativos Bacilos Gram-Positivos

Clamidias

Ricketsias

Tobramicina

Penicilinas

Sulfonamidas Cefalosporinas Estreptomicina

Tetraciclina Isoniacida Polimixinas

Antibitico bacteriosttico
Droga que mantiene en estado latente
el crecimiento y la duplicacin bacteriana con los niveles conseguidos en el suero del paciente.

Antibitico bactericida
Droga que mata a las bacterias
con los niveles conseguidos en el suero del paciente.

Interaccin Bacteria-Antibitico

Control

Tiempo (hs)
24

Bactericida

Tiempo dependiente

Concentracin dependiente

Interaccin Bacteria- Antibitico

Control Bacteriosttico

Muchos Antibiticos son de Origen Natural

1929 Penicilina G Penicillium notatum

1944
1945 1946

Estreptomicina
Cefalosporina C Clortetraciclina

Streptomyces griseus
Cephalosporium acremonium Streptomyces aerufaciens

1947
1952 1956

Cloranfenicol
Eritromicina Kanamicina

Streptomyces venezuelae
Streptomyces erythreus Streptomyces kanamyceticus

1963

Gentamicina
Lincomicina

Micromonospora purpurea
Streptomyces lincolnensis Streptomyces tenebrarius

1967

Tobramicina

Antibiticos semi-sintticos
Proteccin del anillo -lactmico
Substitucin

Substitucin

Aumento de la afinidad por el blanco bacteriano

Substitucin

Cefalosporina

Modificacin de las propiedades farmacocinticas

Cmo actan los Antibiticos??

1. Inhibicin de la sntesis de la pared bacteriana. (Ejemplo: penicilina, cefalosporinas, vancomicina, teicoplanina, fosfomicina)

Pared celular bacteriana

2. Distorsin de la funcin de la membrana celular (Ejemplo: polimixina B, colistn.

Membrana celular bacteriana

Duplicacin del ADN

4. Inhibicin de la sntesis de cidos nucleicos. (Ejemplo: fluorquinolonas, rifampicina) ADN

Transcripcin PABA ARNm Traduccin

3. Inhibicin de la sntesis de protenas. (Ejemplo: aminoglicsidos, tetraciclina, cloranfenicol, macrlidos, estreptograminas, lincosamidas, oxazolidinonas)

5. Inhibicin de la sntesis del acido flico (Ejemplo: sulfamida, trimetoprima).

Orgenes de la Resistencia a Antibiticos

La mayora de los antibiticos utilizados derivan de compuestos producidos por bacterias y hongos del suelo... La flora microbiana del suelo desarroll mecanismos para defenderse de la
actividad de los antibiticos, es decir son mecanismos naturales, anteriores al uso clnico de los antibiticos...

Las bacterias pueden transmitir estos

genes de defensa en forma horizontal desde una cepa resistente a una cepa sensible

Los genes esenciales (housekeeping) de una cepa bacteriana pueden mutar, haciendo que los antibiticos no puedan actuar

No se predijo la Adquisicin de la Resistencia a Antibiticos ni tampoco la Multirresistencia

JAPON, 1950-

Emergencia de aislamientos productores de carbapenemasas Emergencia de aislamientos (E. coli) productores de una penicilinasa resistente a acido clavulnico Emergencia de aislamientos de Klebsiella productoras de -lactamasas de espectro extendido

Emergencia de especies hiperproductoras de una cefalosporinasa (Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomonas)

Emergencia de enterobacterias productoras de penicilinasa plasmdica Emergencia de especies productoras de una cefalosporina inducible Emergencia de aislamientos de S. aureus productores de penicilinasa

Penicilina C Cefalosporina C

Aminopenicilinas (ampicilina) C1G Cefalotina

C2G C3G Cefoxitina Cefotaxima

Carbapenemes (imipenemem)

Inhibidores de -lactamasas (Ac. Clavulnico)

C4G Cefepime

Luego de la introduccin de un nuevo antibitico tarde o temprano se desarrolla resistencia al mismo

Mtodos de Determinacin de Susceptibilidad a Antibiticos

COMO DIFERENCIAMOS UNA CEPA SUSCEPTIBLE O UNA CEPA RESISTENTE A UN DETERMINADO ANTIBITICO???

1.Antibiograma
Escherichia coli

Difusin en agar Kirby-Bauer Estandarizado para especies de crecimiento rpido

METODO CUANTITATIVO

cepa sensible

cepa resistente

2.Concentracin Inhibitoria Mnima

Concentracin Inhibitoria Mnima (CIM) Mtodo de Referencia. Interpretacin (S o R) se basa en valores de antibitico alcanzable en suero
104 cfu

mg/ml

0.5

0.25

0.12

METODO CUANTITATIVO

Producen infeccin sobre todo en: H: hospitales C: Comunidad

Enterococcus faecalis

Hay 2 Tipos De Resistencia a Antibiticos

NATURAL: propia del microorganismo.

ADQUIRIDA: es aquel tipo de resistencia que determinada especie ha adquirido a lo largo del tiempo.
TIENE MAYOR IMPACTO A NIVEL CLNICO

Resistencia Natural................

Resistencia Natural o Intrnseca

Resistencias ubicuas en una determinada especie/gnero/familia.

Ejemplos: Pseudomonas aeruginosa Gram-Negativos resistentes a la vancomicina Gram-Positivos resistentes al colistn

Resistencia natural en Pseudomonas aeruginosa

No -lactmicos
Cloranfenicol Tetraciclinas Macrlidos Glicopptidos CoTrimetoxazol Viejas quinolonas (cido nalidxico)

-lactmicos
Aminopenicilinas (ampi, amoxi) Aminop. + inhibidores Cefalosporinas 1ra y2da (cefalotina, cefuroxima) Cefotaxima* Cefoxitina Ticarcilina-clavulnico*

* Sensibilidad in vitro, Resistencia in vivo

Resistencia Natural................

Resistencia Natural o Intrnseca

Ejemplos: Pseudomonas aeruginosa Gram-Negativos resistentes a la vancomicina Gram-Positivos resistentes al colistn

Mecanismo de Accin de la Vancomicina

Pared celular
carboxipeptidasa
transpeptidasa transglicosilasa ligasa Ddl
D-Ala-D-Ala

Membrana

Citoplasma
L-Ala

racemasa
D-Ala
+

UDP MurF UDP

L-Ala-D-Glu-L-Lys

tripptido

Carrier de lpidos

vancomicina

pentapptido

acido N-acetilmuramico N-acetilglucosamina

En las Gram-Negativas la Vancomicina no logra atravesar la ME

Membrana externa

Pared celular

Membrana interna

Porinas

vancomicina

CITO PLASMA

NO LOGRA ENTRAR

La Vancomicina no puede llegar al Blanco de Accin

Resistencia Natural................

Resistencia Natural o Intrnseca

Ejemplos: Pseudomonas aeruginosa Gram-Negativos resistentes a la vancomicina Gram-Positivos resistentes al colistn

Mecanismo de Accin del Colistn

Membrana externa

Pared celular

Membrana interna

Porinas

Lipopolisacrido LPS

CITO PLASMA

Los Gram-Positivos no tienen LPS

Pared celular
Membrana

NO EXISTE BLANCO DE ACCIN EN LOS GRAM-POSITIVOS

CITO PLASMA

En Sntesis, todas las Resistencias Naturales son conocidas y predecibles en una Especie determinada.

Por eso el impacto clnico es menor. Sin embargo, constituyen el reservorio de la Multirresistencia a Antibiticos.

................ y adquiridas

Dispersin Horizontal (resistencia mediada por plsmidos / transposones)

Dispersin Vertical (resistencia mediada por mutaciones)

Se puede cuantificar como un valor de concentracin inhibitoria mnima (CIM). El valor de CIM puede aumentar entre 3 y 100 veces

................ y adquiridas

Dispersin Horizontal (resistencia mediada por plsmidos / transposones)

Cuando la resistencia se adquiere por
transferencia horizontal de genes la CIM aumenta de 50 a 100 veces

Dispersin Vertical (resistencia mediada por mutaciones)

Cuando la resistencia se adquiere por
mutaciones puntuales la CIM aumenta de 3 a 5 veces.

................ y adquiridas

Dispersin Vertical (resistencia mediada por mutaciones)

Ejemplo: Resistencia a la rifampicina en M. tuberculosis.

Mecanismo de Accin de la Rifampicina

Replicacin

ADN
Transcripcin

ARN
Traduccin

PROTEINAS
RESISTENCIA MEDIADA POR MUTACIONES EN CROMOSOMA

Mecanismo de Accin de la Rifampicina

Se une de forma estable a la subunidad de la enzima ARN polimerasa

3 del ARNm

RESISTENCIA MEDIADA POR MUTACIONES EN CROMOSOMA

Mecanismo de Resistencia a la Rifampicina

La resistencia a esta droga est principalmente mediada por mutaciones agrupadas en una regin del gen rpoB, el cual codifica para la subunidad de la ARN polimerasa

RESISTENCIA MEDIADA POR MUTACIONES EN CROMOSOMA

Dispersin vertical o clonal

Gen rpoB wild type SELECCIN

Gen rpoB mutado

Mutacin espontnea en el ADN cromosomal de una bacteria Rango de mutacin espontnea: ~10-5-10-7 por generacin

Seleccin de la mutante bajo presin antibitica y posterior dispersin verical

RESISTENCIA MEDIADA POR MUTACIONES EN CROMOSOMA

Las mutaciones puntuales no son transmisibles a otra clula: Diseminacin Vertical

................ y adquiridas

Los genes de resistencia a antibiticos se encuentran localizados en elementos mviles (Transposones, cassettes)

Dispersin Horizontal (resistencia mediada por plsmidos / bacterifagos )

TRANSFERENCIA HORIZONTAL DE GENES

Valor Predictivo del Antibiograma/CIM

La sensibilidad no garantiza el xito.

La Resistencia s predice el fracaso.

Mecanismos Adquiridos de Resistencia a Antibiticos, 2012

*Eflujo del antibitico *Impermeabilidad al antibitico *Inactivacin enzimtica *Proteccin del blanco *Modificacin del blanco *Va alternativa del antibitico *Formacin del biofilm
*PUEDEN SER ADQUIRIDAS POR TRANSFERENCIA HORIZONTAL DE GENES (HGT)

Eflujo del Antibitico

Pared Bacteriana

H+

H+

Antibiotico

H+

ATP ADP

MFS SMR ABC

RND

Bacterias Gram-Negativas

Bacterias Gram-Positivas

Impermeabilidad al antibitico
-lactmicos

Impermeabilidad al antibitico
Aminoglicsidos

Inactivacin enzimtica
O C

NH O N

CH3 CH3

O C

NH

O C
H

CH3 CH3

COOH
Activa

C OO H
Inactiva

Actividad Enzimtica de las -Lactamasas

Inactivacin enzimtica de la penicilina en bacterias Gram-Negativas

Canal de Porina Abierto Lipopolisacrido
Lipo protena

Protena de Transporte

-Lactmico

Pared Celular

Canal de Porina Cerrado

Lactamasas

-Lactmico

Espacio Periplsmico Peptidoglicano

Membrana Celular

Protena de Unin a Penicilina

Protena de Membrana

Inactivacin enzimtica de la penicilina en las bacterias Gram-Positivas

Lacta masas Cpsula

Lact mico

Pptidoglicano

Protena de membrana

Protenas ligadoras de penicilinas

Fosfolpido

Inactivacin enzimtica de los aminoglicsidos en Bacterias Gram-Positivas

Proteccin del Blanco

Fenotipo MLSB: por Metilacin del ARNr (residuo de adenina 2058 en 23s ARN de la subunidad 50s)
Macrlidos

Clindamicina

CH3

Estreptogramina B

Modificacin del blanco de accin

Aminoglicsidos

El antibitico no encuentra su blanco de accin, por lo cual no produce su efecto bactericida o bacteriosttico sobre la bacteria

Va alternativa del antibitico/Desvo metablico

PABA
Tetrahidropteroato-sintetasa

Enzima DHPS

SULFAMIDAS
Anlogo estructural del PABA

Enzima DHFR Acido dihidroflico

Dihidrofolico-reductasa

TRIMETOPRIMA
Anlogo estructural del cido dihidroflico

Acido tetrahidroflico

Formacin de biofilm
Un agregado multicelular de bacterias que se forman sobre muchas superficies expuestas a las bacterias susceptibles en presencia de agua Protege a las bacterias de las defensas del husped, condiciones ambientales adversas y a los agentes antibioticos.

Biofim bacteriano responsable de la placa.

Formacin del Biofilm Biofilm formation

Clulas planctnicas

Seales del ambiente

Bacterias planctnicas en presencia de agua se unen a la superficie.

Las bacterias continan su crecimiento, las clulas externas proveen una barrera fsica protectora de las clulas internas.

Adapted from Greenberg, et al. Science 1999

Biofilm formation Biofilm y la Resistencia Antibitica

Clulas planctnicas ATB

Seales del ambiente

Poco efecto debido a que las bacterias en el biofilm estn en una fase diferente que la mayora de los blancos ATB.
Adapted from Greenberg, et al. Science 1999

Problemas de la Formacin del Biofilm

Los PMN no tienen acceso
Aumento de valor de CIM Producen ms toxinas

Difciles de erradicar

Comparacin de BIC y MIC de aislamientos de P. aeruginosa (g/ml)

BIC50
Amicacina (90) Azitromicina (90) 32 2

BIC90
256 32

Rango
4->256 0.5->32

MIC50
16 NA

MIC90
128 NA

Rango
0.5->128 NA

Aztreonam (85)
Ceftazidima (88) Ciprofloxacina (90) Claritromicina (90) Doxiciclina (86) Gentamicina (90) Meropenem (87) Piperacilina-ta zobactam (85) Ticarcilina-cla vulanico (72)

>128
128 0.5 32 >64 16 4

>128
>128 4 >32 >64 >64 64

2->128
2->128 <0.25->16 0.5->32 1->64 1->64 1->64

4
2 1 NA 16 8 1

32
16 4 NA 32 >32 8

2->64
0.5-512 0.25-16 NA 1->32 1->32 1-16

256

>512

16->512

128

1-1,024

Moskowitz SM, J Clin Microbiol. 2004

512

>512

16->512

16

256

2->4,096

Tobramicina (92)

32

1->64

32

0.25->512

Respuesta Multifactorial Bacteriana

impermeabilidad
AMINOGLICSIDOS

modificacin enzimtica

modificacin del blanco de accin

RESPUESTA MULTIFACTORIAL BACTERIANA

QUINOLONAS........

y Biofilm......

En sntesis,
Enzima hidrolizante antibitico

Genes de resistencia

Bomba de eflujo

plsmido

antibitico Clula bacteriana cromosoma

Enzima hidrolizante

antibitico

2012- Problemtica Actual de la Resistencia a Antibiticos

Cepas de Enterococcus faecalis y E. faecium resistentes a la vancomicina Emergencia de SAMR resistente a la vancomicina Clones pandmicos de Acinetobacter baumannii pandroga resistentes

Clones pandmicos de Klebsiella pneumoniae pandroga resistentes

Emergencia de E. coli agregativa con la toxina simil shiga y con - lactamasas de espectro extendido Cepas pandroga resistentes de Pseudomonas aeruginosa Cepas multirresistentes de M. tuberculosis

Emergencia de resistencia a carbapenemes en las enterobacterias etc.....

Preocupacin en varios frentes

NEJM (9/4/97): Se report multirresistencia, incluyendo todos los antibiticos que se usan para el tratamiento de la peste negra, en un aislamiento clnico de Yersinia pestis. Los genes se encontraban en un plsmido conjugativo. Da Mundial de la Salud 7 de abril de 2011. Resistencia a los antimicrobianos: Si no actuamos hoy, no habr cura maana. Son necesarias actuaciones urgentes y unificadas para evitar que regresemos a la era preantibitica. La OMS har un llamamiento a la accin para detener la propagacin de la resistencia a los antimicrobianos mediante la adopcin por todos los pases de seis medidas de poltica para luchar contra dicha resistencia.

El empleo de antibiticos estimula la evolucin y el crecimiento de las bacterias suceptibles al antibitico

La presin antibitica no solo ocurre en el hospital o en el paciente de la comunidad

Los mismos antibiticos, o algunos de la misma familia, que se prescriben para terapia humana, se aplican en la cra de animales y en la agricultura, ya sea para prevencin de infecciones o para estimular el crecimiento.

Ms del 50% de los antibiticos que se venden a nivel mundial son usados en la PRODUCCIN DE ALIMENTOS

Penicilinas Tetraciclinas Macrlidos Lincomicina Bacitracina Virginiamicina Aminoglicsidos Sulfonamida Estreptomicina

Animal Health Institute,USA; Union of Concerned Scientists

Cuando se mezcla antibitico con alimento para estimular el crecimiento

Exposicin prolongada a dosis bajas Durante semanas o meses, se usan cantidades demasiado pequeas como para combatir la infeccin Seleccin de cantidades crecientes de bacterias resistentes en los animales tratados Pasan a los cuidadores A los que preparan o consuman la carne sin cocinar o mal cocida.

El uso de antibiticos selecciona no slo cepas resistentes a los antibiticos, sino que tambin selecciona CUL especie aumentar su poblacin

Cuando empieza a proliferar una especie resistente, puede transformarse en nuevos agentes etiolgicos de enfermedad.

Impacto del uso de colistn en la poblacin bacteriana en un hospital de Argentina

Futuro en la Terapia de las Enfermedades Infecciosas

Nuevos antibiticos
Actualizar los viejos antibiticos

Bacterifagos
Probiticos

Vacunas (teraputicas/protectivas)
Estricta regulacin en el uso de

antibiticos
Vigilancia epidemiolgica, control de

infecciones

Control de infecciones

Entre otras cosas....... Usar guantes, mascarillas y ropas protectoras Cubrirse la boca al toser o estornudar Mantener sus vacunas al da Tener dispuestos pauelos desechables y limpiadores de manos Seguir las normas del hospital cuando se lidie con sangre o artculos contaminados Aislamiento del paciente

EL CONTROL DE INFECCIONES PUEDE

REDUCIR NO SOLO LA TASA

DE INFECCIN, SINO TAMBIN LA MORBI/MORTALIDAD ASOCIADAS EN ALGUNOS CASOS

MS DEL 50%!!!

Manejo y uso racional de los antibiticos

Identificacin previa al tratamiento del agente causal. Prueba de sensibilidad de rutina Rotacin de antibiticos

Uso racional de antibiticos veterinarios

Dosis adecuada (lo ms posible) No utilizar los mismos para diferentes funciones

Optimismo en varios frentes

NEJM (8/14/97): En Finlandia, luego de una reduccin a nivel nacional del uso de macrlidos en los pacientes ambulatorios, hubo una disminucin significativa de la frecuencia de aislamientos resistentes de Streptococcus Grupo A. En Dinamarca, Finlandia y Suecia se ha prohibido el uso de antibitico en la produccion animal, lo cual ha comenzado a disminuir la resistencia bacteriana.........

Algunas causas que seleccionan resistencia antibitica

Usamos antibiticos para tratar infecciones no bacterianas. Por ejemplo: gripe, resfro, etc. que son causados por virus. Usamos dosis inadecuadas. No tomamos los medicamentos en los horarios establecidos. Suspendemos el tratamiento antes del tiempo indicado por el mdico.

El uso inadecuado y abuso de los antibiticos provoca resistencia bacteriana

Psst! Che pibe! No quers ser una SuperBacteria..? Peg algo de esto en tu genoma...... Inclusive 10 Antibiticos Malos no podrn tocarte...!

Fue en un pasillo oscuro que daba a la cocina del hospital, en donde Alberto tuvo contacto por primera vez con un miembro de Resistencia Antibitica.

Y an ms: actualmente hay bacterias que slo crecen en presencia de antibitico...........

CONTINUAR.................

MUCHAS GRACIAS

dcentron@gmail.com