ORIGINAL

Experiencia con el Eurotest en la exploracin neuropsicolgica. Un test de cribado

V. Peset a, C. Puig b, E. Martnez-Ruiz b, J. Mazn a, B. Menndez b, L. Lacruz-Ballester a, V. Lluch b, J. Lominchar-Espada a
EXPERIENCIA CON EL EUROTEST EN LA EXPLORACIN NEUROPSICOLGICA. UN TEST DE CRIBADO Resumen. Introduccin. El incremento de pacientes extranjeros atendidos en nuestras consultas hace necesario disponer de tests compatibles entre mltiples pases, especialmente del mbito europeo. El objetivo del estudio es comparar el Eurotest con otros tests de cribado y comprobar si existen diferencias entre pacientes europeos (no espaoles) y espaoles. Pacientes y mtodos. Incluimos pacientes remitidos por presentar quejas compatibles con deterioro cognitivo; se les realiz un protocolo de tests para su estudio, que incluy la escala global de deterioro (GDS), el MMSE (Mini-Mental state examination) de Folstein, el test del reloj (TR) y el Eurotest. Recogimos datos epidemiolgicos. Fueron 45 pacientes, 21 hombres y 24 mujeres, con una edad media de 69,76 aos, 34 nacieron en Espaa y 11 fuera. Resultados. Los diagnsticos fueron 17 con deterioro cognitivo leve, 8 con enfermedad de Alzheimer, 6 con deterioro asociado a la edad, 5 con demencia vascular, 5 con trastorno psiquitrico, 1 con demencia mixta y 1 con demencia por cuerpos de Lewy. La distribucin segn GDS fueron: 10 con GDS de 2, 18 con GDS de 3, y 17 con GDS de 4. Todos los pacientes con GDS 2 realizaron los tests correctamente, con GDS 3 dieron por debajo del punto de corte 5 para Eurotest, 4 para MMSE y 3 para TR, y en GDS 4 fueron 9, 7 y 6, respectivamente. Los resultados no variaron entre espaoles y extranjeros, el ndice kappa entre MMSE y Eurotest fue de 0,39, y el coeficiente de Pearson, de 0,67. Conclusin. El Eurotest fue ligeramente ms til en pacientes ms deteriorados. [REV NEUROL 2007; 45: 22-6] Palabras clave. Demencia. Eurotest. Minimental. Test del reloj.

INTRODUCCIN En la actualidad, disponer de un estudio neuropsicolgico del paciente que consulta por problemas cognitivos es una realidad ampliamente extendida en la prctica asistencial habitual. Existen un gran nmero de tests y bateras completas estandarizadas, capaces de definir el perfil cognitivo y demostrar el deterioro de las funciones superiores [1]. El siguiente paso para mejorar la asistencia debera centrarse en el diagnstico precoz de las demencias, lo que posibilitara un beneficio clnico del enfermo y un beneficio econmico para la comunidad, ya que nos permite mantener al paciente en estadios ms leves durante ms tiempo [2,3]. Esta ardua tarea no puede ser realizada por un solo estrato de la asistencia sanitaria, pero s debe ser la atencin primaria la que detecte los primeros indicios del posible caso, para remitirlas a la asistencia especializada. Estas circunstancias obligan a disponer de instrumentos breves y fciles de aplicar que puedan utilizarse como medio de cribado, mediante la seleccin de estos pacientes de forma sencilla. Aunque desde un punto de vista estadstico y formal los tests de cribado pueden ser diagnsticos, presentan una serie de caracteres especficos que les confieren una naturaleza peculiar: Su objetivo principal es la seleccin de posibles casos, que ms tarde se diagnosticarn convenientemente. Los pacientes son asintomticos o paucisintomticos, ya que
Aceptado tras revisin externa: 12.06.07. Unidad de Demencias. Servicio de Neurologa. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Valencia. b Seccin de Neurologa. Servicio de Medicina Interna. Hospital Marina Alta. Denia, Alicante, Espaa. Correspondencia: Dr. Vicente Peset Mancebo. Unidad de Demencias. Servicio de Neurologa. Consorcio Hospital General Universitario. Avda. Tres Cruces, s/n E-46015 Valencia. Fax: +34 961 972 136. E-mail: vpeset@ ono.com 2007, REVISTA DE NEUROLOGA
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los procesos ms avanzados pasan directamente a tests diagnsticos, y en entornos de muy baja prevalencia de la enfermedad. Deben ser fcilmente entendibles por profesionales no especializados en la materia. Deben reunir unas determinadas condiciones de aplicabilidad. Un buen test de cribado ha de ser simple, rpido, barato, fcil de aplicar y de interpretar. La utilizacin de materiales cotidianos, familiares al paciente y universales, mejora la respuesta y la aplicabilidad. Debido a la falta de tiempo general que disponemos en las consultas por la presin asistencial, se valora que sea rpido y pueda aplicarse en la misma consulta. Por otro lado, debe ser seguro, agradable de realizar por el examinador y el paciente, y que sea mnimamente influenciable por las caractersticas personales propias, ya sean limitaciones fsicas, sensoriales o culturales [4]. Hace algunos aos se puso de manifiesto la utilizacin de monedas para la valoracin cognitiva de cribado, ya que eran unos conocimientos universales y homogneos de la poblacin estudiada [5,6]. En Espaa se dise el test de las monedas utilizando la peseta y encauzando su utilizacin tras el cambio monetario al euro [7]. El Eurotest es la adaptacin al nuevo sistema monetario del test del dinero, con algunas modificaciones mnimas que pretenden mejorar y facilitar su aplicacin. En su desarrollo se plante trabajar con instrumentos breves y fciles y que fueran lo suficientemente vlidos y aplicables a todos los pacientes sin limitacin cultural, como para ser empleados con este fin [8,9]. La adaptacin no ha sido difcil, ya que cuando se cre el test del dinero se hizo planificando, en la medida de lo posible, el cambio que sera preciso abordar con el paso del tiempo; no obstante, ha sido necesario dejar transcurrir un perodo relativamente largo de tiempo (2 aos y medio) para procurar que la adaptacin a la nueva moneda se hubiera logrado

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comprobar si existen diferencias entre pacientes espaoles y otros del resto de Europa.
PACIENTES Y MTODOS Se incluyeron pacientes atendidos por quejas compatibles con deterioro cognitivo en la consulta de Neurologa General del Hospital Comarcal Marina Alta de Denia, de la red de la sanidad pblica de la Comunidad Valenciana. Se incluyeron aquellos que presentaron en la escala global de deterioro (GDS) puntuaciones comprendidas entre 2 y 4, capaces de realizar el Eurotest e interesados en colaborar en nuestro estudio. Para el diagnstico de las demencias y los trastornos psiquitricos se utilizaron los criterios expuestos en el manual diagnstico estadstico (DSM)-IV; los casos de deterioro cognitivo asociado a un trastorno depresivo requirieron una puntuacin superior a 8 en la escala de depresin de Hamilton. Para diagnosticar las demencias por cuerpos de Lewy se utilizaron los criterios de consenso de Newcastle [18] y para el diagnstico del deterioro cognitivo leve (DCL) los criterios de Petersen et al [19]. Se les realiz de forma consecutiva en la misma visita el Eurotest, el MMSE (Mini-Mental State Examination) de Folstein y el test del reloj (TR) de 9 puntos. Los resultados de los tres tests se convirtieron en una variable categrica segn el punto de corte estandarizado para cada test. As, para el Eurotest si fue menor o igual a 23 [4], el TR se consider que haba deterioro cognitivo si la puntuacin fue menor a 7 [20] y en el MMSE se ajust por la edad y el nivel de estudios de los pacientes segn lo descrito por Crum et al [21]. Se recogieron datos epidemiolgicos y demogrficos como la edad, el sexo, el lugar de nacimiento y el diagnstico final tras la atencin. A aquellos pacientes que presentaron un deterioro leve o moderado se les complet el estudio con unas analticas de despistaje para la demencia (incluyen hemograma, bioqumica, niveles de hormonas tiroideas, vitamina B12, cido flico y serologa de les) y un estudio de neuroimagen con la tomografa axial computarizada (TAC). El programa estadstico utilizado fue el SPSS v. 11, y se emplearon las tablas de contingencia, el estudio univariante mediante chi al cuadrado (test exacto de Fisher), la t de Student y el test de la U de Mann-Whitney. Para valorar la concordancia entre los tests realizados se utiliz el ndice y el coeficiente de correlacin de Pearson. RESULTADOS Se estudiaron 45 pacientes, 21 hombres y 24 mujeres; la edad media fue de 69,76 aos, de los cuales 34 eran espaoles, 6 britnicos y 5 de otros pases pertenecientes a la zona euro. Todos ellos residan en Espaa desde antes del cambio a la nueva moneda. En la figura encontramos los diagnsticos finales que presentaron tras la realizacin de los estudios neurolgicos completos. La distribucin segn la puntuacin por la GDS fue de 10 pacientes con un deterioro asociado a la edad (GDS 2), 18 con un DCL (GDS 3) y 17 con un deterioro cognitivo moderado (GDS 4). En la tabla I se expone la distribucin de los pacientes segn el lugar de nacimiento y las puntuaciones en la GDS. Los resultados generales del estudio neuropsicolgico realizado pueden observarse en la tabla II, con las puntuaciones medias y medianas de los tests, con las desviaciones estndar y el intervalo obtenido. En la tabla III se exponen los resultados de los tests (Eurotest, MMSE, TR) segn la distribucin de los pacientes en la escala GDS. De los 45 pacientes, 6 tenan estudios elementales, 22 haban cursado estudios primarios, 6 estudios medios (secundaria) y 11 tenan estudios superiores (universitarios). En la tabla IV encontramos los datos comparativos entre los resultados de los tests segn fueran espaoles o extranjeros de origen, tras haber convertido las puntuaciones de los tests en una variable categrica, segn se encontraran por encima o por debajo del punto de corte recomendado en los tests y expuesto en el apartado de pacientes y mtodos de este mismo trabajo. El es-

Figura. Distribucin de los diagnsticos de los pacientes estudiados.

Tabla I. Distribucin de los pacientes segn el nivel de deterioro y el lugar de nacimiento (sin significacin estadstica). GDS 2 Espaoles Extranjeros Total 8 2 10 GDS 3 14 4 18 GDS 4 12 5 17 Total 34 11 45

GDS: escala global de deterioro.

por la mayor parte de la poblacin [10]. El Eurotest es una prueba neuropsicolgica breve, recientemente desarrollada, que evala el conocimiento de las monedas y billetes en curso, la habilidad para realizar clculos simples con monedas y la capacidad para recordar, tras una breve tarea de distraccin, las monedas que se han manipulado previamente. Explora, pues, de forma rpida y simple, memoria y funcin ejecutiva (clculo, resolucin de problemas), y pone a prueba la capacidad para manejar el dinero, una capacidad funcional instrumental fundamental y necesaria para la vida autnoma e independiente en sociedad. Ha mostrado tener una fiabilidad y una validez similar o superior a la de los tests breves ms utilizados, pero tiene la ventaja adicional de poder ser aplicado a analfabetos, no estar influido por el nivel educativo, buena correlacin interobservador y pruebas de test-retest, ser bien aceptado por los pacientes y poderse aplicar sin modificacin alguna en todos los pases que utilizan como moneda oficial el euro [11-16]. En nuestro entorno, debido al enclave cultural, damos asistencia neurolgica a una poblacin variada de pacientes espaoles y de pases europeos [17], por lo que cremos conveniente encontrar algn test que nos permitiera evaluar a nuestros pacientes de forma homognea y rigurosa. Adems, ya ha pasado cierto tiempo desde la entrada en vigor del nuevo sistema monetario en euros, por lo que pensamos que ha llegado el momento de evaluar cmo ha funcionado la aplicacin del Eurotest. El objetivo de nuestro estudio ha sido analizar nuestra experiencia con el Eurotest y comparar dicho test con otros de cribado, para

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Tabla II. Resultados de los estudios neuropsicolgicos. GDS Media Mediana Desviacin estndar Intervalo 3,16 3 0,77 2-4 Eurotest 26,19 28 6,16 11-35 MMSE 25,84 27 3,65 14-30 TR

Tabla IV. Distribucin de los pacientes segn los puntos de cortes de los tests y la nacionalidad (no significativo). Total 7 ,44 Test del reloj 9 2,27 Espaoles 0-9 Extranjeros 10 36 1 9 11 45 Total Minimental 26 8 34

<7

GDS: escala global de deterioro; MMSE: Mini-Mental State Examination; TR: test del reloj.

Tabla III. Distribucin de los pacientes segn los puntos de corte de los tests y el nivel de deterioro. Total Test del reloj Espaoles Extranjeros

> Crum 25 9 34

Crum
9 2 11 34 11 45

7
GDS 2 GDS 3 GDS 4 Total Minimental a > Crum GDS 2 GDS 3 GDS 4 Total Eurotest > 23 GDS 2 GDS 3 GDS 4 Total
a

<7 0 3 6 9 10 18 17 45

Total Eurotest

10 15 11 36

> 23 Espaoles Extranjeros Total 23 8 31

23
11 3 14 34 11 45

Crum
Tabla V. Coeficientes de correlacin de Pearson. 0 4 7 11 10 18 17 45 Eurotest Correlacin de Pearson Sig. (bilateral) 1 45 0,67 0,00 45 0,66 0,00 45 Eurotest Minimental T. reloj

10 14 10 34

23
0 5 9 14 10 18 17 45

n
Minimental Correlacin de Pearson Sig. (bilateral)

10 13 8 31

1 45

0,81 0,00 45

n
Test del reloj Correlacin de Pearson Sig. (bilateral)

Segn puntos corte de Crum et al [21]. GDS: escala global de deterioro.

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tudio comparativo entre los pacientes espaoles y extranjeros lo realizamos con las variables numricas, aportando todas las puntuaciones obtenidas, mediante la t de Student para el Eurotest y el MMSE, y el test de MannWhitney para el TR. No existieron diferencias significativas para los grupos de espaoles y extranjeros, con p de 0,82, 0,22 y 0,38, respectivamente. En cuanto a los datos de correlacin entre los diferentes tests, encontramos los resultados de los coeficientes de correlacin de Pearson en la tabla V, y en el estudio del ndice la concordancia fue moderada entre el Eurotest y los otros dos, con ndices de 0,39 y 0,48 para el MMSE y el TR, respectivamente.

n
La correlacin es significativa al nivel 0,01 (bilateral).

DISCUSIN El grupo poblacional estudiado fue bastante heterogneo, pero concordante con respecto a la poblacin de nuestra rea, ya que

damos atencin a un gran nmero de residentes europeos. En estudios realizados en nuestro entorno se confirm que el 8% pertenecen a este grupo aunque, segn datos internos del hospital, podra estar llegando al 20% de la asistencia en esta rea (no publicados) [17,22]. La edad media es relativamente joven, probablemente debido a los estadios precoces que hemos seleccionado, con la existencia de una paridad homognea en cuanto a gneros de nuestro grupo.

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El grupo de origen extranjero fue mayoritariamente britnico; pese a no ser pertenecientes a la zona euro, estos pacientes vivan en Espaa desde antes de la instauracin de la nueva moneda y, por lo tanto, han estado expuestos a la transformacin monetaria como el resto. Respecto a los diagnsticos, llama la atencin el gran nmero de pacientes sin deterioro cognitivo claro objetivado en las pruebas neuropsicolgicas (GDS: 2), que es un motivo de consulta frecuente que empezamos a encontrar en la asistencia de la Neurologa general y, quiz, no prestamos la atencin que merece [23]. Naturalmente, la mayora de los pacientes deteriorados fueron por enfermedad de Alzheimer (EA), ya que es la demencia ms frecuente, y el diagnstico ms encontrado ha sido el de DCL, de gran utilidad clnica, aunque con poca especificidad etiolgica [24]. En los resultados de los tests segn el deterioro en la escala GDS, llama la atencin que los tres fueron capaces de diferenciar de forma contundente aquellos 10 pacientes que no presentaban un deterioro objetivable (GDS: 2). Sin embargo, segn avanza el proceso de deterioro se puede comprobar como el MMSE es discretamente superior al TR y el Eurotest y, a su vez, superior a ambos. As, de los 17 que se encontraban en un deterioro correspondiente a un nivel 3 en la escala GDS, se detectaron por debajo del punto de corte 5, 4 y 3, segn el Eurotest, el MMSE y el TR, respectivamente. Y en los 17 pacientes con una demencia leve (GDS: 4), es el Eurotest el que mejores resultados obtiene, ya que es capaz de diagnosticar a 9, mientras que el MMSE y el TR diagnosticaron 7 y 6, respectivamente. Sin embargo, estas diferencias encontradas no fueron estadsticamente significativas pero indica una tendencia del Eurotest a mejorar su rendimiento en los estadios ms avanzados. Tambin llama la atencin la baja sensibilidad de los tres tests utilizados, que obtenemos segn los puntos de corte recomendado por los autores, que no concuerdan con las sensibilidades aportadas en las valoraciones estandarizadas de los tests, que llegan al 93% en caso del Eurotest y 66% en el caso del

MMSE. Pensamos que esto se debe a la gran variedad diagnstica del grupo y que los datos que manejamos se han recogido directamente de la prctica clnica diaria, sin formar parte de ningn ensayo. En cuanto a las diferencias entre el grupo de origen espaol y el extranjero, se observ una gran homogeneidad entre los comportamientos de los tests en ambos grupos, sin ser estadsticamente significativas las pequeas diferencias encontradas. Esto quiere decir que en los pacientes expuestos al cambio monetario los tres tests aplicados se comportan de forma similar, y permiten, por lo tanto, la aplicacin del Eurotest en todo el mbito de la eurozona. Adems, nos facilita la labor en aquellas situaciones donde conviven pacientes de mltiples lugares de la eurozona, por lo que puede aplicarse sin riesgo a equivocarnos y con unos resultados ligeramente superiores a los encontrados con la aplicacin de los otros tests. No necesitamos seleccionar previamente el test segn la procedencia del paciente, con el consiguiente ahorro para el entrenamiento del personal sanitario, la interpretacin de los resultados y la posibilidad de comparacin entre las diferentes nacionalidades. En cuanto al estudio de concordancia entre los tests, los resultados en los coeficientes de correlacin entre el Eurotest y los otros dos fueron aceptables y muy semejantes a los resultados de otros trabajos publicados [4]. Sin embargo, en el estudio del ndice , la concordancia fue moderada entre el Eurotest y los otros dos, con ndices de 0,39 y 0,48 para el MMSE y el TR, respectivamente. Hemos de pensar que la realizacin de los tests est sujeta a las peculiaridades intrnsecas de cada uno de ellos y de los propios pacientes. En conclusin, el Eurotest cumple sus funciones como test de cribado, puede aplicarse a pacientes extranjeros que hayan estado bajo la influencia del sistema monetario del euro con una seguridad razonable y, finalmente, la correlacin de los resultados de los tests fue buena, aunque al utilizar los puntos de corte no fueron tan altas como cabra esperar.

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EXPERIENCES WITH THE EUROTEST IN NEUROPSYCHOLOGICAL EXAMINATIONS. A SCREENING TEST Summary. Introduction. The increasing number of foreign patients being attended in our health centres makes it necessary to have tests that are compatible among different countries, especially in Europe. The objective of this study is to compare the Eurotest with other screening tests and to determine whether there are any differences between European (other than Spanish) and Spanish patients. Patients and methods. We included patients who were referred because of complaints that were compatible with cognitive impairment and they were asked to carry out a protocol of tests that included the global deterioration scale (GDS), Folsteins MMSE (Mini-Mental State Examination), the Clock Test (CT) and the Eurotest. Epidemiological data were collected. The sample used in the study included 45 patients, 21 males and 24 females, with a mean age of 69.76 years; 34 were born in Spain and 11 abroad. Results. Diagnoses were 17 with mild cognitive impairment, 8 with Alzheimer's disease, 6 with age-associated impairment, 5 with vascular dementia, 5 with a psychiatric disorder, 1 with mixed dementia and 1 with dementia with Lewy bodies. The distribution according to the GDS was as follows: 10 with a GDS of 2, 18 with a GDS of 3, and 17 with a GDS of 4. All the patients with a GDS 2 completed the tests correctly, those with a GDS 3 scored below the cutoff point 5 for the Eurotest, 4 for the MMSE and 3 for CT, and in the GDS 4 they were 9, 7 and 6, respectively. Results did not vary between Spaniards and foreigners, the kappa index between MMSE and the Eurotest was 0.39 and the Pearson coefficient was 0.67. Conclusion. The Eurotest was slightly more useful in patients with a greater degree of impairment. [REV NEUROL 2007; 45: 22-6] Key words. Clock test. Dementia. Eurotest. Minimental.

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