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ADF_BUL_1_Mention_2008 29/05/08 15:33 Page 1

BULLETIN D’INSCRIPTION
Attention : un bulletin par personne inscrite et un règlement par bulletin.
Si vous inscrivez votre assistant(e), veuillez remplir un bulletin personnel à son nom.

Nom...................................................................................................... Prénom..................................................................................................

Adresse ................................................................................................................................................................................................................

Code postal ..................................................Ville...........................................................................Pays ............................................................

Téléphone.............................................................................E-mail ....................................................................................................................

Sexe r F r M

A retourner avant le 10 novembre 2008 dans


l’enveloppe T ci-jointe (France métropolitaine
uniquement). Au delà de cette date les dossiers ne
A. INSCRIPTION GÉNÉRALE OBLIGATOIRE (cocher l’option choisie)
pourront être traités.
CHIRURGIEN-DENTISTE Année de diplôme ....................
Vous pouvez aussi vous inscrire en ligne sur
Avant le 15/07 Avant le 31/10 Après le 31/10
470 € r 530 € r 575 € r
www.adf.asso.fr, paiement sécurisé.
z Forfait Congrès (à partir de 2 jours de présence) P01 P02 P03
Pour bénéficier du droit d’inscription minoré, vous z Inscription journalière 245 € 275 € 300 €
r r r
devez effectuer votre règlement soit avant le 15
Mardi 25/11
r r r
P05 P06 P07
juillet soit avant le 31 octobre et impérativement le
Mercredi 26/11
r r r
P08 P09 P10
joindre au bulletin d’inscription.
Jeudi 27/11
r r r
P11 P12 P13
Vendredi 28/11
r r r
P14 P15 P16
Samedi 29/11 P17 P18 P19

COMMENT VOUS INSCRIRE JEUNE DIPLÔMÉ thésé en 2005, 2006 ou 2007 (1) Année de diplôme : ....................

A. Inscription générale obligatoire z Forfait Congrès (à partir de 2 jours de présence) 400 € r J01
z Inscription journalière 180 €
r r
Elle permet l’accès à toutes les conférences, aux
Mardi 25/11 Mercredi 26/11
r r
séances interactives, aux séances télédiffusées J05 J08
Jeudi 27/11 Vendredi 28/11
r
ainsi qu’aux démonstrations en direct sur patient et J11 J14
aux séances professionnelles pour lesquelles il n’y a Samedi 29/11 J17
pas de pré-inscription.
Pour assister à ces séances, remplissez la rubrique ÉTUDIANT 1er et 2nd cycle – T1 et Internes (2) Année de diplôme : ....................
A ci-contre en fonction de la catégorie à laquelle z Forfait Congrès (à partir de 2 jours de présence) 50 € r E01
z Inscription journalière 25 €
vous appartenez.
r r
Deux possibilités vous sont offertes à chaque fois :
Mardi 25/11 Mercredi 26/11
r r
E05 E08
• le forfait Congrès
Jeudi 27/11 Vendredi 28/11
r
E11 E14
• l’inscription journalière.
Samedi 29/11 E17

CHIRURGIEN-DENTISTE RETRAITÉ (3) Année de diplôme : ....................

FIF PL z Forfait Congrès (à partir de 2 jours de présence) 120 € r R01


Praticien d’exercice libéral, vous êtes susceptible de z Inscription journalière 65 €
Mardi 25/11 r Mercredi 26/11 r
r r
bénéficier d’une prise en charge par le FIF PL, sous R05 R08
Jeudi 27/11 Vendredi 28/11
r
réserve d’une participation effective à trois journées R11 R14
de formation. Samedi 29/11 R17
Pour consulter les critères de prise en charge :
www.fifpl.fr CONFÉRENCIER DU CONGRÈS (4) Année de diplôme : ....................

z Forfait Congrès 140 € r


Votre demande de prise en charge doit parvenir au
P04
FIF PL au plus tard avant la date du dernier jour de la
formation.
ASSISTANTE DENTAIRE (5) Si vous inscrivez votre assistant(e), veuillez remplir un bulletin personnel à son nom.

z Forfait Congrès (à partir de 2 jours de présence) 160 € r K01


z Inscription journalière 90 €
(1) Tarif valable quelle que soit la date

r r
d’inscription. Joindre obligatoirement une
Mardi 25/11 Mercredi 26/11
r r
K05 K08
photocopie de votre CSCT.
Jeudi 27/11 Vendredi 28/11
r
K11 K14
(2) Tarif valable quelle que soit la date Samedi 29/11 K17
d’inscription. Joindre obligatoirement une
photocopie de votre carte d’étudiant comportant PROTHÉSISTE DENTAIRE (4)

z Forfait Congrès (à partir de 2 jours de présence) 180 € r


votre année d’étude ou un certificat de scolarité.
L01
(3) Tarif valable quelle que soit la date
d’inscription. Joindre obligatoirement une z Inscription journalière 95 €
Mardi 25/11 r Mercredi 26/11 r
r r
attestation justifiant votre statut de retraité. L05 L08
Jeudi 27/11 Vendredi 28/11
r
(4) Tarif valable quelle que soit la date L11 L14
d’inscription. Samedi 29/11 L17

(5) Tarif valable quelle que soit la date


TOTAL A : €
d’inscription. Joindre une attestation de
l’employeur
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B. Inscriptions complémentaires Report du TOTAL A de la page précédente : €


Vous souhaitez assister aux ateliers, aux cours,
aux entretiens cliniques ou aux cycles : relevez les
codes sur le programme et cochez les cases B. INSCRIPTIONS COMPLÉMENTAIRES
correspondantes dans la rubrique B. À ajouter au droit d’inscription général pour assister aux ateliers, aux cours, aux entretiens cliniques
Ajoutez le droit d’inscription général. ou aux cycles. Cocher les séances choisies - un choix par demi-journée sauf cycles.

Si vous avez choisi l’inscription journalière, votre


I Mardi 25 et mercredi 26 novembre
r
inscription complémentaire doit correspondre à
9h-16h Cycle d’endodontie (2 jours) A9 200 €
r
cette journée. P20
9h-16h Cycle de dentisterie restauratrice (2 jours) A10 200 €
r
P21
9h-16h Cycle de parodontologie (2 jours) A11 200 €
r
Le nombre de places est limité pour garantir un P22

enseignement de qualité. Cycle de médecine d’urgence (1 jour et 1/2) A22 160 € P23

Il est conseillé de téléphoner au 01 58 22 17 37 pour


I Mardi 25 novembre
r r
faire confirmer la disponibilité de ces séances
9h Cours A1 50 € 12h30 EC A18 50 €
r r
P24 P29
9h Démo A6 90 € 14h30 Démo A20 90 €
r r
ATTENTION P25 P30
9h TP A7 105 € 14h30 TP A21 105 €
r r
P26 P31
TP = Travaux pratiques
9h TP A8 105 € 15h30 EC A28 50 €
r
P27 P32
Démo = Atelier de démonstration
9h EC A12 50 € P28
EC = Entretien clinique
I Mercredi 26 novembre
9h Cours B29 50 € r P33 14h30 Démo B44 90 € r P37
r P34 r P38
C. Autres
9h Démo B36 90 € 14h30 TP B45 120 €
r P35 r P39
Vous souhaitez bénéficier de la réduction SNCF :
9h EC B37 50 € 14h30 TP B46 105 €
r P36 r P40
mentionnez-le dans cette rubrique.
12h30 EC B43 50 € 15h30 EC B53 50 €

I Jeudi 27 et vendredi 28 novembre


CONDITIONS D’ANNULATION Cycle de médecine d'urgence (1 jour et 1/2) C78 160 € r P41

I Jeudi 27 novembre
r P42 r P47
Annulation générale
9h Cours C55 50 € 12h30 EC C73 50 €
r P43 r P48
Toute annulation effectuée avant le 10 novembre
9h Démo C62 90 € 14h30 Démo C74 90 €
r P44 r P49
donnera lieu à un remboursement diminué de 20%
9h TP C63 120 € 14h30 TP C75 105 €
r P45 r P50
pour les frais de constitution et d’annulation de
9h TP C64 105 € 14h30 TP C76 120 €
r P46 r P51
dossier. Après cette date, sauf cas de force majeure,
aucune demande de remboursement ne sera 9h EC C65 50 € 15h30 EC C86 50 €
acceptée.
I Vendredi 28 novembre
9h Cours D88 50 € r P52 12h30 EC D105 50 € r P57
r P53 r P58
Annulation partielle / Echange
9h Démo D95 90 € 14h30 Démo D107 90 €
r P54 r P59
Le remboursement ou l’échange des inscriptions
9h TP D96 105 € 14h30 TP D108 105 €
r P55 r P60
complémentaires pourra être effectué au plus tard la
9h TP D97 105 € 14h30 TP D109 130 €
r P56 r P61
veille de la date des séances. Toutefois, le
9h EC D98 50 € 15h30 EC D117 50 €
remboursement ou l’échange ne pourra être effectué
pour les séances qui affichent complet.
I Samedi 29 novembre
8h TP E127 460 € r P62 9h EC E126 50 € r P66
9h Démo E123 90 € r P63 11h EC E128 50 € r P67
r P64 50 € r P68
CNFCO
9h TP E124 120 € 13h EC E133
Agrément n° 06752610-174/10
9h TP E125 120 € r P65

Conformément à la loi "Informatiques et Libertés" du


6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de TOTAL B : €
rectification et d’opposition que vous pouvez exercer
en vous adressant à l’ADF. TOTAL A + B : €

C. AUTRES
r Fichets SNCF, nombre : ……………………………

D. RÈGLEMENT
r Chèque bancaire r Chèque postal r Espèces

r Virement (ceux-ci doivent être effectués net de frais et clairement identifiés en indiquant notre code IBAN et SWIFT)
Banque : LCL
Code banque Code guichet N° de compte Clé RIB Domiciliation Code IBAN SWIFT
7, rue Mariotte 75017 PARIS 30002 00438 0000009069W 61 PARIS VILLIERS FR95 3000 2004 3800 0000 9069 W61 CRLYFRPP

r r r r r r
Tél. : 01 58 22 17 37
Carte de crédit : Carte bleue Visa Mastercard Eurocard American Express
Fax: 01 58 22 17 40
E-mail : adf@adf.asso.fr N° de carte : I _ I _ I _ I _ I I_I_I_I_I I_I_I_I_I I_I_I_I_I Date d'échéance : _ _ /_ _

La qualité d’émission et de réception Cryptogramme (les 3 derniers chiffres figurant au dos de votre carte) : I _ I _ I _ I
par fax étant souvent médiocre, n’utilisez cette “J'autorise l'ADF à débiter la somme suivante (à indiquer en chiffres et en lettres)” :
méthode qu’en cas d’urgence.
En tout état de cause, ne doublez pas ....................................................................................................................................................................................................
votre envoi par un courrier postal. Nom du titulaire : …………………………………………………………… Signature :