Fracturi, Entorse, Luxatii

LUCRARE DE LICEN
FRACTURI ENTORSE LUXATII
CUPRINS
PARTEA GENERAL
CAPITOLUL III FRACTURILE DE PLATOU TIBIAL Etiologie.................................................................................................................. pag. 43 Simptomatologie..................................................................................................... pag. 43 Diagnostic................................................................................................................ pag. 44 Clasificare................................................................................................................ pag. 45
PARTEA SPECIAL
Introducere.............................................................................................................. pag. 49 CAPITOLUL IV CONDUITA TERAPEUTIC Material i metod................................................................................................... pag. 50 Lot de pacieni......................................................................................................... pag. 50 Abordarea terapeutic.............................................................................................. pag. 50 Evaluarea pacienilor............................................................................................. pag. 50 Tratament de prim intenie................................................................................... pag. 51 Optiuni terapeutice................................................................................................ pag. 52 Tratament ortopedic.............................................................................................. pag. 52 Tratament chirurgical............................................................................................ pag. 53 A. Planificare pre-operatorie......................................................................... pag. 53 B. Abordul chirurgical................................................................................... pag. 54 C. Poziionarea pacientului............................................................................ pag. 55 D. Tehnici de reducere.................................................................................. pag. 56 E. Artroscopie................................................................................................ pag. 57 2
F. Opiuni de implant..................................................................................... pag. 57 Plci i uruburi................................................................................. pag. 57 Fixare extern.................................................................................... pag. 58 Tratament post-operator........................................................................................ pag. 59 Complicaii............................................................................................................ pag. 60 Complicaii precoce....................................................................................... pag. 60 Complicaii tardive........................................................................................ pag. 61 Tratamentul specific.............................................................................................. pag. 62 A. Fracturile Schatzker tip I.......................................................................... pag. 62 B. Fracturile Schatzker tip II......................................................................... pag. 63 C. Fracturile Schatzker tip III........................................................................ pag. 63 D. Fracturile Schatzker tip IV....................................................................... pag. 64 E. Fracturile Schatzker tip V......................................................................... pag. 64 F. Fracturile Schatzker tip VI........................................................................ pag. 64 Cazuistica proprie.................................................................................................... pag. 65 Scoruri de evaluare.................................................................................................. pag. 67
Bibliografie.............................................................................................................. pag. 88
ISTORIC
Clasic, fractura se defineste ca o discontinuitate a osului, produsa in urma unui traumatism de mica importanta, care actioneaza asupra unui os fragilizat printr-o suferinta anterioara (osteoporoza, tumoare osoasa, osteotita, etc.). De aceea aste foarte important sa se studieze terenul pe care se produce fractura, in aparenta banala, introducand astfel numeroase erori in pronosticul si tratarea leziunii. Dupa cum arata Radulescu, putem vorbi de fracturi a oaselor sanatoase si fracturi ale oaselor bolnave, impropriu denumite fracturi patologice. Fractura nu este numai un simplu accident traumatic cu repercusiuni locale, ci un proces de patologie complex care antreneaza intreg organismul. Fractura este deci o boala generalizata (dereglari post-traumatice generale) declansate mai ales prin intermediul S.N. Clasificare: 1. Fractura directa se produce la nivelul la care actioneaza forta reprezentata prin zdrobire, compresiune sau soc violent. Acestea sunt fracturi aparute la marile accidente, care se asociaza cu leziuni mai mult sau mai putin grave a partilor moi. 2. Fractura indirecta se produce in alt loc decat acolo unde a actionat agentul traumatic. Aceste fracturi sunt cele mai numeroase si dupa modul de aplicare a traumatismului, se pot produce diferite tipuri anatomo-patologice de fracturi. In fracturile indirecte traumatismele pot actiona prin unul din urmatoarele 4 mecanisme: flexiune, cand forta se exercita asupra unei curburi osoase care depasind elasticitatea normala rupe osul la maximum de curbura; tractiunea, in urma tractiilor musculare violente care duc la smulgerea unor fragmente osoase, ce prezinta zone de insertie tendinoase sau fracturi parcelare ale epifizelor prin tractiune ligamentoasa; compresiune, in lungul axului osului, ducand la fractura epifizei, ca in fracturile de astragal sau pilon tibial in urma caderii de la inaltime; torsiunea, cand forta vulneranta produce o rasucire a membrului determinand totdeauna o fractura spinoida sau helicoidala. 3. Fracturi incomplete se observa mai ales la copii si se prezinta sub urmatoarele forme: deformarea osului in grosime, care are loc printr-un mecanism de presiune in lungul osului. In aceste conditii se produce mai mult o dislocare trabeculara in regiunea metadiafizara, care se traduce radiografic printr-o usoara ingrosare fusiforma sau in inel; 4
ruperea incompleta sau in flexiune, care se observa la copii cand datorita elasticitatii si grosimii periostului se produce un traiect de fractura care, intereseaza numai corticala dinspre conconvexitatea osului. Este clasica fractura en bois vert(in lemn verde); infundarea , se observa mai ales la oasele late ale craniului; fisurile, se intalnesc mai ales la adulti si mai rar la copii, integritatea formala a osului este pastrata si numai radiografii din incidente diferite, pot sa arate traectul de fractura. 4. Fracturi complete cu situatiile: a) traiectul de fractura poate sa aiba sediul variabil , in caz de fractura directa si dimpotriva, sa se situeze la nivelul punctelor slabe ale osului daca fractura este indirecta. Traiectul poate fi transversal, oblic, spiroid, longitudinal, in varf de clarinet si in farina de fluture. b) fragmentele sunt in general in numar de doua, uneori un traiect de fractura accesoriu separa un al treilea fragment. Cand exista mai multe traiecte fractura este cominutiva, fragmentele osoase purtand numele de eschile; c) deplasarea fragmentelor este variabila uneori minora, alteori este camplexa . Aceasta deplasare se poate face: prin translatie cand unul din fragmente este deplasat inainte, inapoi, intern sau extern, fata de celelalte fragmente, producand incalecarea lor; prin rotatie, cand un fragment se roteste in jurul axului sau longitudinal, in vreme ce celalalt ramane imobil sau ambele fragmente se rotesc unele fata de celalalt, in aceste cazuri exista decalajul fragmentelor; prin unghiularea unui fragment fata de celalalt . De obicei, fragmentele sufera deplasari complexe, cand se asociaza unghiularea cu incalecarea sau deplasarea laterala cu decalaj. 5. Leziunile partilor moi. In timpul sau dupa fracturarea unor oase, se produc leziuni ale partilor moi, fie prin agentul cauzal, fie prin fragmentele ascutite ale oaselor fracturate. Pot fi lezati muschii tendoanelor, vasele, nervii, pielea. Lezarea muschilor si a tendoanelor duce la tulburari de miscare. Lezarea oaselor poate determina tulburari extrem de rare, intrucat daca sunt lezate oase mari, se pot produce hematoame locale, uneori pot lua nastere chiar necroze si cangrene, prin neirigarea tendonului asigurata de vasul respectiv. Leziunile nervoase pot provoca aparitia unor paralizii sau tulburari senzoriale in zona respectiva. Lezarea pielii creaza a fractura deschisa. 6. Fracturi inchise cand segmentele osoase sunt acoperite cel putin de piele. 7. Fracturi deschise in care pielea a fost lezata si osul ajunge in contact cu exteriorul. In acest caz se poate infecta, poate apare un proces septic de osteita sau chiar osteomielita care 5
intarzie vindecarea sau poate da nastere unor complicatii, distrugeri osoase, calus vicios, pseudoartroze. Simptomatologie Fractura, impreuna cu leziunile ce se produc in partile moi, inclusiv hematomul local sau difuz - la distanta - constituie focarul de fractura. Acest focar de fractura este centrul de unde pleaca toate tulburarile care dau tabloul clinic al fracturii. Deosebim in acest tablou semne generale si locale: a) Semne generale. Bolnavul traumatizat cu fractura, are stare generala mult mai putin alterata, de obicei indispozitie generala, frisoane si temperatura ce poate ajunge chiar la valori ridicate (39sC). Uneori poate fi subfebril de tip aseptic. Aceste fenomene dispar in scurt timp fara sa fie necesar un tratament special. Tulburarea starii generale este urmarea resorbtiei din focarul de fractura; b) Semne locale. Pot fi de probabilitate si de certitudine. Cele de probabilitate sunt importante si trebuie cercetate atent. Durerea este un semn constant si valoros. Ea poate sa apara si dupa un traumatism care nu a produs fractura, se datoreaza excitarii proprietatilor existenti in focarul de fractura. La examinarea bolnavului durerea poate localiza destul de exact sediul fracturii. Durerea pate fi un element socogen important care sa declanseze prin ea insasi socul traumatic. Echimoza, apare la scurt timp dupa ce s-a produs fractura in cazul fracturii oaselor superficiale si mai tarziu atunci cand fractura se gaseste intr-un segment de os acoperit de mase musculare puternice (difuzarea sangelui spre suprafata se face mai greu). Hematomul, este redus daca nu s-a produs ruperea unui vas mare. Poate fi insa extrem de voluminos declansand un soc hemoragic. Astfel: deformarea regiunii este un semn extrem de important care arata lipsa de continuitate normala a celor doua fragmente. Deformarile iau uneori aspecte tipice pe baza carora se pune cu usurinta diagnostic de fractura. Prezenta unei fracturi determinata de traumatism sau de luxatie articulara, poate provoca de asemenea o deformare locala astfel incat este indicat sa se efectueze un examen atent pentru a face distinctie intre aceste afectiuni si fractura. scurtarea regiunii este de cele mai mule ori insesizabila. Pentru unele oase lungi unice, cum ar fi femurul, daca se produce o fractura oblica, scurtarea poate fi evidenta. Trebuie sa stim ca exista scurtare si in cazul unei luxatii, ceea ce impune un examen atent pentru evidentierea sigura a acestui simptom. 6
Impotenta functionala se datoreaza lipsei de continuitate a parghiei osoase. Uneori impotenta functionala este determinata numai de durere, dupa cum in cazul fracturilor cu fragmente bine angrenate, este mai putin evidenta. Trebuie cunoscut bine aspectul, pentru ca un accidentat cu fractura angrenata, (fractura care are sansele sa se evidentieze repede si corect), sa nu mai fie lasat sa faca miscari care pot dezangrena fragmentele osoase, in cansecinta sa inrautateasca starea fracturii punand sub semnul intrebarii sansele de insanatosire. Semnele de certitudine (siguranta) au valoare mai mare pentru diagnostic insa ele trebuie cautate cu grija pentru a nu agrava leziunea. Mobilitatea anormala se manifesta atunci cand executand manevre asupra oaselor pe care le banuim fracturate, constatam mobilitatea anormala a acestora si avem certitudinea de fractura a acestora. Manevrele pentru depistarea fracturilor pe aceasta cale trebuie sa fie extrem de blande deoarece mobilizarea segmentelor fracturate este extrem de dureroasa. Semnul acestora este uneori greu de pus in evidenta (in cazul fragmentelor angrenate sau al oaselor invelite de mase mari musculare), si de cele mai multe ori neindicat. Crepitatia osoasa se percepe o data cu abilitatea normala. Ea nu trebuie confundata cu crepitatia fina a cheagurilor hematomului. Intreruperea continuitatii osoase apreciata prin palpare, constituie un semn pretios. Netransmiterea miscarii de-a lungul unui os este un semn de fractura complexa. Examenul radiologic este mijlocul cel mai sigur pentru a pune in evidenta o fractura, cu conditia unei bune executii tehnice. El trebuie facut sistematic, mai inainte de orice tentativa de reducere, si pentru a putea fi completa in aprecierea impotentei deplasarilor, el trebuie sa fie efectuat de cel putin doua incidente. Alte semne: Flictemele provin prin decalarea epidermei de catre plasma sau sange care provine din focarul de fractura. Constituie un semn aproape constant dar tardiv. Temperatura ridicata locala. Tegumentele din jurul focarului de fractura locala au temperatura mai ridicata semn al responsabilitatii crescute. Edemul local se explica tot printr-o vasodilatatie locala ca si prin tulburari locale care apar fie reflex, fie determinata de modificari patologice locale, compresiune pe vasele de intoarcere. Interesul crescnd din ultimile decenii pentru traumatologie, datorit marii morbiditi cu pierderi prelungite sau definitive ale capacitaii de munc, s-a concretizat n schimbrile eseniale 7
ale asistenei medicale a traumatizailor, punndu-se accentul pe conservarea si recuperarea funciei periclitate sau afectate de traumatism. Se distinge astfel faza ortopedo-chirurgical care, far a neglija refacerea anatomic a segmentelor afectate de traumatism,urmarete in mod deosebit,viitorul funcional al acestora. Progresul tehnicilor ortopedice i chirurgicale au fost impulsionate mai ales de deziderate funcionale.Alaturi de completarea fazei ortopedo- chirurgical,s-a dezvoltat o metodologie bine precizat de recuperare funcional prin metode fizicale in cadrul crora kinetoterapia ocup locul principal.Obiectul acestei recuperari este sechela disfuncional posttraumatic,la care uneori se asociaz o serie de tulburri induse de insui actul ortopedo-chirurgical sau de imobilizarea care il urmez. Pentru a indeplini funcia de locomoie, pe de o parte si de susinere a corpului pe de alt parte,oasele se leag intre ele in diferite feluri. Totalitatea elementelor prin care se unesc dou sau mai multe oase vecine alcatuiesc o articulaie sau o incheietur. Lund ca element de difereniere micarea,articulaiile se mpart n dou categorii :sinartroze(articulaii fixe) ; -diartroze(articulaii mobile) . Dac sinartrozele sunt lipsite de riscul unor traumatisme ca entorsele,luxatiile sau fracturile,diartrozele prezint acest risc,putnd avea de suferit in acest fel fie posttraumatic,fie congenital. Dupa gradul de mobilitate diartrozele se clasific n : -artrodii(articulaii mobile) ; -amfiartroze(articulaii semi mobile). ntalnim n mod constant la aceste articulaii mai multe elemente: capsula articular,suprafeele articulare ale oaselor,cavitatea articular. Aceste elemente ajuta la funcionarea sau protejarea articulaiilor. Capsula articular are dou straturi:-extern-fibros(reprezentat de ligamentele articulare care dau rezistent capsulei); articulare). Suprafeele articulare sunt extremitaile osoase ntre care se face articularea. Cartilajele articulare sunt formate din esut cartilaginos,hialin n care nu ptrund vase de snge sau nervi. intern-sinovial(numit membrana sinovial,puternic vascularizat si care secret un lichid vscos,incolor, numit sinovie.Acest lichid nlesnete alunecarea celor doua suprafee
Pe articulaiei.
lng
aceste
elemente
mai
pot
exista
altele
cum
ar
fi :ligamente
intraarticulare,bureletul articular sau oasele sesamoide,toate cu rol in protejarea si mobilitatea Vom studia in aceasta lucrare tratamentul articulaiilor si nu numai al acestora atunci cand sunt afectate de traumatisme severe care produc LUXAII. LUXAIA este o afeciune posttraumatic sau congenital,de gravitate mare,care const n deplasarea permanent a extremitailor articulare(suprafeele articulare si pierd raporturile dintre ele). ns luxaia nu se caracterizeaz doar prin pierderea raporturilor ntre extremitaile articulare ci si prin meninerea permanent a acestora in aceeai situatie anormal. Dup mai multe criterii luxaiile pot fi clasificate astfel : luxaii congenitale sau posttraumatice ; luxaii complete sau incomplete(subluxaii) ; luxaii pure sau asociate(cu fisuri,smulgeri osoase etc.) ; luxaii nchise sau deschise(sngernde) ; luxaii recente sau vechi ; luxaii unice sau multiple ; luxaii reductibile sau ireductibile ; luxaii iniiale sau recidivante(habituale).
FRACTURILE DE PLATOU TIBIAL

Platoul tibial este una dintre cele mai solicitate zone n susinerea greutii corpului din ntreg organismul. Fracturile lui afecteaz alinierea genunchiului, stabilitatea i micrile. Detectarea precoce i tratamentul adecvat sunt critice in minimalizarea handicapului pacientului i reducerea riscului de complicaii, n special artrit posttraumatic. (10) Etiologie Cel mai des ntlnit mecanism de producere a fracturilor de platou tibial este aplicarea unei fore ce acioneaz n axul membrului. Dintre acestea, 80 % sunt cauzate de accidente rutiere, pe cnd restul sunt legate de activiti sportive. Mai mult de 25 % din fracturile de platou tibial sunt realizate prin accidente ntre pietoni i maini. Leziunile pot fi realizate prin mecanism direct sau prin cdere de la nlime, accident industrial sau accident sportiv. Fracturile de platou tibial pot fi produse prin energie joas sau nalt. Fracturile prin energie joas apar pe oasele osteoporotice i sunt de obicei fracturi cu nfundare. Fracturile prin energie nalt apar la pacieni care sunt implicai n accidente rutiere, iar cel mai des se ntlnesc fracturile prin separare.1 Simptomatologie Fracturile din apropierea tibiei se proximale ar trebui luate n considerare n diagnosticul diferenial al oricrui pacient care plnge de dureri i tumefiere a genunchiului dup o traum minor. Cunoaterea clinic, n mecanismului leziunii, evoluia
imagistica i leziunile asociate sunt eseniale luarea unor decizii n privina tratamentului. Evaluarea iniial a genunchiului dup traum
1
Papilian Victor Anatomia omului, volumul I Aparatul locomotor, ediia XI, editura ALL, 2003
10
include palparea pentru a detecta posibila localizare a unei fracturi sau a unei rupturi ligamentare. De obicei este prezent hemartroza; totodat, ruperea capsulei poate duce la extravazarea sngelui n esuturile moi nconjurtoare. Urmeaz examinarea neurovascular atent a extremitaii. n urma unui traumatism cu energie nalt se poate dezvolta sindromul de compartiment i de aceea trebuie investigat. Dac nu este prezent pulsul distal, este necesar un examen Doppler. Dac sunt prezente semnele clinice ale sindromului de compartiment (durere extrem de puternic sau durere la ntinderea pasiv a degetelor de la picioare) sau dac e vorba de un pacient incontient, cu un picior tumefiat, n tensiune, trebuie msurat presiunea din compartiment. Dac se pune problema ingritii vasculare a membrului, e necesar un indice ankle-brachial. Dac n urma unei reduceri blnde, indicele rmne sub 0,9, e necesar un consult vascular. (3),(11) Diagnostic Evaluarea prin radiografie include planurile antero-posterior, lateral i ambele planuri oblice. Datorit nclinrii posterioare a planului suprafeei articulare a tibiei, acestea s-ar putea s nu fie exacte n aprecierea nfundrii articulare. De aceea, pentru o evaluare corect, se nclin caudal imaginea platoului cu 10o-15o. n cazul fracturilor cu energie nalt cu nfundare important i fragmentare meta-diafizar este mult mai de folos imaginea obinut prin tracionarea membrului. Ligamentotaxia deseori reduce fragmentele deplasate i ofer informaii despre tipul fracturii nainte de CT. n afar de a oferi o evaluare a tipului de fractur, radiografiile ofer deseori informaii despre leziuni ligamentare asociate. Avulsia capului fibulei i semnul Segond (avulsia lateral a capsulei) sunt semne de leziune ligamentar asociat; leziunea Pellegrini-Stieda (calcificarea de-a lungul inseriei ligamentului medial colateral) este tardiv observat i indic o leziune a ligamentului medial colateral.
Fig. 34 http://www.mypacs.net/cases/LATERAL -TIBIAL-PLATEAU-FRACTURE2750041.html
11
CT a nlocuit tomografia simpl n evaluarea fracturilor genunchiului. Scanarea CT cu reconstrucie sagital a dus la o cretere a preciziei diagnosticului n fracturile de platou tibial i este indicat n caz de nfundare a articulaiei. De asemenea, aceste studii sunt foarte importante n planificarea poziionrii uruburilor n cazul fixrii cutanate. Imaginile axiale sunt de cele mai multe ori cele mai folositoare pentru determinarea configuraiei fracturii, plasarea uruburilor i incizia chirurgical. RMN a fost recent luat n considerare ca metod de evaluare a fracturilor tibiei proximale ca alternativ la CT i artroscopie. Prin aceast modalitate se pot evalua att esuturile moi ct i componeneta osoas implicate n fractur, ntr-o manier non-invaziv. Exist multe teste care au demonstrat avantajele acestei metode de investigaie imagistic; totui RMN poate fi costisitor in situaii standard. Dei pentru muli este modalitatea imagistic de elecie, nu exist un consens n folosirea RMN pentru fracturile de platou tibial. (12) Clasificarea fracturilor de platou tibial De-a lungul timpului au existat mai multe clasificri ale fracturilor de platou tibial. n 1900 Muller a propus un sistem de clasificare a fracturilor de platou tibial n funcie de implicarea articular. Hohl i Luck au propus o clasificare a fracturilor de platou care includeau fracturile fr deplasare, cu nfundare, cu nfundare i separare i doar separare. Ulterior au fost incluse i fracturile cominutive. n 1981 Moore a propus o clasificare pentru fractura i dizlocarea condilului tibial care lua n considerare i leziunile de pri moi.(13) Clasificarea Hohl i Moore: (a) (b) (c) (d) tip I: fractur cu separare a tuberozitii externe; tip II: fractur cu nfundare a tuberozitii externe; tip III: fractur cu separare i nfundare a tuberozitii externe; tip IV fractur bituberozitar. (14)
12
Fig. 35 http://www.orthopaedia.com/display /Clerkship/Tibial+Plateau+Fractures
Fig. 36 http://www.orthopaedia.com/display/ Clerkship/Tibial+Plateau+Fractures
13
Schatzker a propus o clasificare a fracturilor condililor bazat pe traseul fracturii i pe anatomia fragmentelor. Acest sistem este n prezent acceptat i utilizat pe scar larg. (15),(16)2 (a) tipul I este fractura cu separare a tuberozitii laterale, care are ca i cauz de obicei forele axiale; n acest caz, fragmentul nu este cu nfundare datorit faptului c osul subiacent este rezistent; poate fi fixat cu dou uruburi transversale; se ntlnete mai des n cazul pacienilor tineri; (b) tipul II este fractura cu separare i nfundare a tuberozitii laterale; mecanismul leziunii este similar cu cel de la tipul I, dar osul subiacent poate fi osteoporotic i de aceea incapabil s se opun nfundrii. Dac nfundarea depete 5-8 mm sau focarul de fractur este instabil, este indicat reducerea deschis, ridicarea in bloc a platoului nfundat, grefa osoas pentru metafiz, fixarea fracturii cu uruburi; (c) tipul III este fractura cu nfundare a tuberozitii laterale; ca rezultat al forelor axiale, nfundarea este de obicei localizat lateral sau central, dar poate de asemenea s intereseze o poriune din suprafaa articular. Dac nfundarea este grav, sau la efort fractura este instabil, fragmentele articulare trebuie elevate i grefate, iar condilul lateral fixat cu plac cu uruburi; (d) tipul IV intereseaz platoul medial, fiind fractura tuberozitii mediale; ca urmare a forelor aplicate, fractura poate fi cu doar cu separare sau asociat cu nfundare; pentru c acest tip de fractur implic condilul medial, care e mai mare i mai puternic, forele implicate terbuie s fie mai mari dect cele asociate cu tipul I, II sau III. Aceste fracturi tind s se anguleze n varus i trebuie tratate prin reducere deschis i fixare medial cu plac cu uruburi;
(e)
tipul V este fractura bituberozitar, incluznd separarea ambilor condili i posibil nfundarea suprafeei articulare mediale sau laterale, de obicei ca i efect al forelor axiale ce acioneaz cnd genunchiul este n extensie. Ambii condili pot fi fixai cu plac i uruburi. Condilul mai deplasat i cu cominuie mare poate fi stabilizat cu o plac, pe
Costache Marcel, Seres-Sturm, Ludovic Anatomia omului Anatomia sistematic i topografic a
membrului inferior, Ediia II, Editura Universitii Alma Mater, Sibiu, 2005
14
cand cel mai puin afectat este redus prin ligamentotaxie sau prin tehnici percutane i fixat cu uruburi;3 (f) tipul VI este fractura bituberozitar cu separare diafizo-metafizar a condililor; nfundarea fragmentelor apare de regul; acest tip de fractur apare de obicei ca urmare a traumelor cu energii nalte i diverse combinaii de fore. Disociaia diafizei i epifizei fac ca acest tip de fractur s nu poat fi tratat prin traciune, ci trebuie tratate prin plac cu uruburi, cte unul pentru fiecare condil fracturat. Mai nou s-a ncercat i fixarea acestor fracturi cu srm. Alt clasificare des ntlnit este clasificarea A.O. (14) (A) Extraarticulare: (a) prin avulsie; aici intr avulsia fibulei proximale, avulsia tuberozitii tibiale i avulsia ligamentului ncruciat, anterior sau posterior; (b) fractura metafizar simpl, foarte instabil; (c) farctura metafizar cominutiv, prezint foarte multe complicaii. (B) Unituberozitar: (a) prin separare condilul lateral, medial sau fractur oblic, ce intereseaz eminenele intercondiliene i o suprafa articular; (b) prin nfundare condilul lateral sau medial (pot fi asociate cu rupturi de menisc, ligament sau leziuni neurovasculare) (c) prin separare i nfundare - condilul lateral sau medial sau fractur oblic, ce intereseaz eminenele intercondiliene i o suprafa articular. (C) Bituberozitar: (a) fr cominuie intra sau extraarticular; (b) cu cominuie metafizar; (c) cu cominuia suprafeei articulare.4
Baciu C. - Semiologia clinica a aparatului locomotor, Editura Medical, Bucureti 1975; Baciu Clement Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor, Editura Stadion, Bucureti,
1972
15
CONDUITA TERAPEUTIC Abordarearea terapeutic

Evaluarea pacienilor Este necesar efectuarea unei anamneze care s conin informaii despre mecanismul leziunii dar i despre starea de sntate a pacientului. Se impune de asemenea o examinare amnunit pentru a depista leziuni ligamentare, neurovasculare, sindromul de compartiment, fracturi suplimentare i alte leziuni. Este necesar msurarea presiunilor compartimentale dac se suspicioneaz un sindrom de compartiment. n cazul fracturilor cu suspicine de leziuni vasculare se cere efectuarea unei arteriografii. n cazul pacienilor cu leziuni vasculare evidente se intervine chirurgical de urgen pentru revascularizare. Sunt necesare de asemenea radiografii antero-posterioare, laterale i oblice dar i CT pentru evaluare. Aprecierea mrimii fragmentelor articulare poate fi posibil doar prin tomografie convenional sau CT. De multe ori, ncadrarea fracturilor n urma radiografiilor standard este schimbat dup efectuarea tomografiilor. Suprafaa articular tibial superioar este nclinat n mod obinuit spre posterior cu 10 o-15o; de aceea o radiografie antero-posterioar nclinat caudal cu 10o-15o va furniza o imagine mai bun a platoului tibial. Se pot descoperi de asemenea leziuni asociate: alte leziuni ale tibiei, meniscurilor, ligamentelor ncruciate i posterioare. Oricare ar fi leziunea, afectarea articulaiei este de obicei mai extins dect arat radiografia: inseria osoas a ligamentelor ncruciate poate fi avulsionat i transformat n fragment liber n articulaie, meniscul poate fi deseori rupt la periferie iar o parte a sa poate fi prins ntre fragmentele cominuiei.(16) Tratament
Obiective Scopul tratamentului fracturilor de platou tibial include restaurarea suprafeelor articulare, alinierea axului membrului, stabilizarea articulaiei i recuperarea funcional.5 Totui atingerea obiectivelor poate fi dificil la acest tip de leziuni; o aplicare a tehnicilor de stabilizare
5
Trosc P., Radu D. - Genunchiul instabil dureros, Editura Junimea, Iai 1978;
16
a fracturilor, eficiente n alte regiuni, pot produce complicaii; de aceea este necesar nelegerea anatomiei patologice a acestor tipuri de fracturi pentru creterea anselor de succes. (17) Tratament de prim intenie Toate fracturile trebuie verificate imediat pentru afectarea esuturilor moi i apariia sindromului de compartiment. n continuare se poate impune una din urmtoarele conduite: (a) msuri antiedem: drenajul articulaiei, repaus, imobilizare, ridicarea membrului etc. la pacienii la care sunt prezente semnele compromiterii sindromul (b) (c) esuturilor moi (flictene, edem); cazurile n care este prezent i de compartiment contraindic aceste msuri; traciunea poate fi folosit ca mijloc de tratament temporar sau definitiv; este contraindicat la pacienii supui interveniilor de revascularizare; debridarea leziunilor deschise se face de obicei n primele 8 ore de la producerea leziunii; este recomandat o debridare agresiv, ce include ndeprtarea corpilor strini, a segmentelor devitalizate de fascie, muchi sau os; (d) (e) fasciotomia este necesar n iminena de sindrom de compartiment; este o msur de urgen deoarece orice ntrziere poate duce la agravarea diagnosticului; fracturilor nchise li se aplic fixatoare externe, n funcie de stabilitatea pacientului i disponibilitatea pentru intervenie chirurgical, dar nu n cazurile n care este prezent sindromul de compartiment; pacienii care au avut parte de debridare i fasciotomie pentru sindrom de compartiment poate fi tratat cu un fixator extern temporar pn la ameliorarea strii esuturilor moi. (17)
Opiuni terapeutice Fracturile fr sau cu minim deplasare pot fi tratate prin mijloace ortopedice. 6 Totui indicaiile acestor proceduri sunt controversate, deoarece, dei un numr mare de chirurgi au raportat rezultate foarte bune aplicnd tratamentul ortopedic, muli alii susin refacerea
6
Ifrim M., Iliescu A. Anatomia i biomecanica educaiei fizice i sportului, Editura Didactic i
Pedagogic, Bucureti, 1978
17
suprafeei articulare. De fapt, tratamentul chirurgical al fracturilor de platou tibial se impune n cazul unei instabiliti mai mari de 10oa genunchiului n extensie (comparativ cu genunchiul contralateral), dar i n cazul fracturilor deschise, cu afectare vascular sau prezena sindromului de compartiment. (3)
Fig. 42 http://kotaku.com/335226/video-games-treat-painbetter-than-meds
Tratamentul ortopedic Este cel mai mult indicat n cazul fracturilor fr deplasare, stabile sau cu minim deplasare sau nfundare dar i n cazul pacienilor n vrst i pe os osteoporotic. Cel mai mult se folosesc traciunea prin greuti i micrile precoce ale genunchiului prin intermediul unei orteze articulate. Se mai practic traciunea cu greuti timp de 8-12 sptmni, crescndu-se greutile n limita tolerat. Eecul acestor metode conduce la tratament chirurgical. O alt metod ar fi aparatul gipsat femuro-podal, care are ns ca i dezavantaje atrofia muscular important i limitarea micrilor genunchiului. Acest tratament trebuie rezervat pacienilor necompliani la tratamentul prin traciune cu greuti. n acest caz, aparatul gipsat se aplic cu genunchiul flectat la 45o. (3) Mai sunt folosite metode prin traciune scheletal pentru a alinia platoul tibial deplasat, permind astfel o serie de micri ale genunchiului. Aceast tehnic presupune folosirea unui cui Steinmann introdus n pilonul tibial, sub fractur i traciune asociat (19). Pacienii sunt imobilizai la pat pentru 6 sptmni, dar li se permit micri active ale genunchiului. Marile neajunsuri ale acestui tip de tratament sunt reducerea neadecvat a
18
suprafeei articulare i slabul control al alinierii membrului. n plus, sunt contra-productive (perioada lung de spitalizare i recuperare). (3)7 Avantajele tratamentului ortopedic sunt: (a) (b) (c) (d) tehnica este simpl; nu exist leziuni chirurgicale sau risc de sepsis; spitalizare de mai scurt durat; mobilizare precoce (doar n cazul folosirii unei orteze articulate). Dezavantajele sunt: (a) (b) riscul de deplasare i necesitatea interveniei chirurgicale (nevoia de evaluare imagistic la fiecare 2 sptmni timp de 6 sptmni, cu restricia micrilor timp de 4-6 luni); imobilizare prelungit i complicaiile asociate; dac se folosete traciunea, o bun mobilizare se obine n schimbul unei spitalizri prelungite i riscului de infecie a traiectului cuiului; printre complicaii se numr i embolia pulmonar sau flebit; (c) (d) rigiditate articular dac imobilizarea depete 2-3 sptmni; instabilitate i artrit posttraumatic ca i complicaii pe termen lung. (18)
Tratamentul chirurgical A. Planificarea pre-operatorie Este o etap esenial pentru a nelege bine particularitile fracturii i pregtirea unei strategii operatorii. Trebuie neleas bine natura fracturii nainte de a ncerca orice tip de intervenie. Radiografiile membrului contralateral por fi folositoare ca model. Radiografiile n traciune ofer o imagine mai bun a fragmentelor. Obiectivele i principiile tratrii fracturilor de platou tibial sunt cele ale tuturor fracturilor articulare: reconstrucia suprafeei articulare, alinierea tibiei la axul membrului. Se indic fixarea segmentelor articulare nlate cu gref de os sau nlocuitor de os. Fixarea fracturii se poate face prin intermediul plcii cu uruburi, doar uruburi sau fixare extern. Alegerea tehnicii se face n funcie de tipul fracturii, gradul de separare i experiena chirurgului. La final se abordeaz
7
. Lucaciu Dan, Hopulele Silviu, Hopulele Iulian Traumatologie Osteoarticular, Editura Medical
Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2001
19
reconstrucia esuturilor moi dar i conservarea sau repararea meniscurilor i ligamentelor intra i extraarticulare. (20)8 B. Abordul chirurgical Expunerea platoului tibial se poate face printr-o serie de aborduri, care trebuie s ofere o vizualizare bun a articulaiei, dar totodat s protejeze structurile importante din zon i s produc o afectare minim a esuturilor moi i a osului. Incizia la nivelul tegumentului pentru fracturile de platou tibial trebuie s fie n plan longitudinal i ct mai aproape de linia median a membrului; incizia poate avea form de S sau L cu centrul pe epifiza proximal a tibiei. Deoarece majoritatea fracturilor de platou tibial se adreseaz compartimentului lateral, se folosete deseori o incizie parapatelar lateral. (3), (21)
Fig. 43 http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/PMC27 80586/?tool=pmcentrez
In cazul fracturilor compartimentului medial se practic o incizie parapatelar medial sau postero-medial. n orice caz, inciziile trebuie practicate n aa fel nct implanturile/grefele s nu fie localizate direct sub incizie.
20
Fig. 44 (3)
Inciziile mediane se practic mai ales n cazul fracturilor ambilor condili pentru a permite accesul la ambele compartimente i s uureze viitoarele proceduri de reconstrucie care ar presupune dou incizii. Odat ce s-a ajuns la nivelul capsulei se practic o artrotomie, care poate fi submeniscal sau vertical, cu secionarea cornului anterior al meniscului lateral. (22) n cazul oricrei abordri se pot vizualiza componenetele fracturii iar fragmentele nfundate pot fi ridicate. Fracturile postero-mediale ale platoului pot fi abordate printr-o incizie separat, ntre gastrocnemian i semimembranos iar apoi ntre ligamentul medial colateral i ligamentul oblic posterior. Dezavantajul acestui abord este c nu permite o vizualizare direct asupra suprafeei articulare. (3) Ocazional este necesar o mai bun vizualizare a fracturilor bicondiliene cominutive; de aceea, dac tuberculul tibial este detaat, el poate fi reflectat mpreun cu tendonul rotulian pentru a oferi un acces foarte bun la ambele compartimente. Dac tuberculul tibial este nc ataat, se poate practica rotulian, operaiei cu i aceleai refacerea o incizie n Z a tendonului rezultate. mecanismului Dup terminarea extesorilor,
tendonul rotulian poate
fi protejat printr-un cerclaj. (3)
21
Fig. 45 (3)
C. Poziionarea pacientului n majoritatea cazurilor care presupun un abord anterior, pacientul trebuie plasat n decubit dorsal cu un suport sub genunchi. n cazul abordurilor postero-medial este necesar adoptarea unei poziii de decubit ventral de ctre pacient. 9 n cazul n care e nevoie de o gref de os autogen e indicat pregtirea i izolarea cu cmpuri a crestei iliace ipsilaterale. n plus, la poziionarea pacientului trebuie luat n considerare i nevoia de evaluare imagistic intraoperatorie, n inciden antero-posterioar i oblic. Poziionarea membrului inferior contralateral trebuie s permit micarea liber a aparatului Rx. (3) D. Tehnici de reducere Reducerea fracturilor de platou tibial poate fi obinut fie prin mijloace directe sau indirecte. Reducerea direct a suprafeelor articulare i metafizei tibiale poate fi efectuat prin mijloace fie deschise fie semi-deschise. Mai nou se folosesc tehnicile nchise; acestea profit de ataarea ligamentelor i a capsulei de fragmentele fracturate pentru a reduce indirect fractura i a alinia suprafeele articulare. Aceste tehnici au avantajul lezrii minime a esuturilor moi i evitarea devitalizrii fragmentelor osoase. (23)
Fig. 46 http://ard.bmj.com/content/70/8/14 41.full
22
Totui, aceste tehnici, printre care i ligamnetotaxia, nu sunt eficiente n cazul fragmentelor centrale nfundate. n cazul fracturilor cu cominuie mare, se folosete un distractor femural cu uruburi ataate de condilii femurali i pilonul tibial pentru a reduce fractura. n cazul fracturilor unui singur condil, distractorul femural se plaseaz lateral. Pentru fracturile ambilor condili por fi folosite dou deprttoare femurale sau un distractor i un fixator extern. Este important meinerea uruburilor n plan paralel cu suprafaa articular. O alt metod const n plasarea uruburilor anterior, pe femur superior de rotul i n pilonul tibial, distal de fractur. Neajunsul acestei tehnici este c nu permite flectarea genunchiului. Fixatoarele externe pot fi folosite n aceeai msur ca i deprttoarele, cu condiia ca uruburile s fie plasate mai departe de focarul fracturii pentru a nu compromite o posibil reconstrucie. (3), (23) 10
Fig. 47 (3)
Dac rmn segmente articulare nfundate dup o ncercare de reducere indirect, se poate aplica alt tehnic. Se practic o fereastr n corticala metafizei, cu localizare n funcie de fragmentul nfundat. ntregul fragment se ridic n bloc folosind instrumente specifice. Dup ridicarea suprafeei articulare, golul lsat de compactarea osului spongios trebuie umplut fie cu gref osoas autogen sau alogref. (3) E. Artroscopia
10
23
Atroscopia este din ce n ce mai folosit n ultimile dou decade, mai ales n cazul fracturilor tip Schatzker I, II, III. Rolul artroscopiei n aceste intervenii este dublu: are rol diagnostic, pentru a evalua corect starea suprafeei articulare, a meniscurilor i a liagmentelor ncruciate; este de asemenea folosit pentru a monitoriza reducerea fracturii. Fracturile produse prin energii mari (Schatzker IV iVI) sunt asociat mai des cu leziuni ale prilor moi, rupturi capsulare, extensia fracturii metafizare i de aceea mai expuse la riscul apariiei sindromului de compartiment. n cazul fracturilor de tip I, fracturile cu separare pot fi tratate prin reducere nchis i folosirea uruburilor percutane. Artroscopia permite debridarea fragmentelor libere din articulare i repararea meniscurilor, alturi de evaluarea reducerii fragmentelor. n cazul fracturilor de tip II i III, fragmentele cu nfundare pot fi readuse n poziie printr-o fereastr n cortical, sub confirmare artroscopic. (3)11
Fig. 48 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepag es/1063.htm

11
Baciu C. - Semiologia clinica a aparatului locomotor, Editura Medical, Bucureti 1975;
24
F. Opiuni de implant Plci i uruburi Plcile au dou funcii cnd sunt folosite pentru tratamentul fracturilor de platou tibial. Pot aciona ca i contrafort contra forelor sau acioneaz pentru a neutraliza forele de rotaie. Datorit nveliului subire de esuturi moi care se nfoar n jurul tibiei proximale, s-a ales folosirea plcilor mai subiri. Recent s-a descris folosirea de plci introduse percutanat, care se pare c ar fi mai bine tolerate. n aceast tehnic placa se introduce subcutanat fr a ndeprta esuturile moi. Unii chirurgi au argumentat c aplicarea a dou plci ar duc la creterea complicaiilor legate de prile moi. (3), (24)12
Fig. 49 (3)
12
Baciu Clement Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor, Editura Stadion, Bucureti,
1972
25
Aceste complicaii sunt mult mai probabil rezultatul agentului traumatic al fracturii, care de obicei produce mai multe leziuni ale prilor moi dect introducerea a dou plci. Folosirea a dou plci poate fi necesar n cazul unei fracturi a ambilor condili, dac linia fracturii este instabil; de aceea se folosesc plci care devitalizeaz ct mai puin prile moi, introduse printro incizie separat. (25) Noile modele de plci au introdus ideea de plci preconturate anatomic care sunt proiectate n aa fel nct s se potriveasc pe tibia proximal i s reduc complicaiile. n plus tendina este de a folosi plci cu diametre mai mici, uruburi cu filet complet de 3,5 mm, care sunt amplasate n ca in figur, ceea ce permite ca uruburile s fie plasate mai aproape de osul subcondral. Acest aranjament are dou funcii: de suport al segmentului osteocondral repoziionat dar i de a uni cele dou componente ale fracturii.13 (26) uruburile pot fi folosite i fr plac n unele situaii. Pentru cazurile simple de fracturi cu deplasare care se reduc anatomic prin mijloace nchise sau n cazul fracturilor cu nfundare care se reduc percutanat, pot fi folosite uruburi pentru a stabiliza fracturile. n plus, n anumite cazuri cnd fragmentele articulare sunt avulsionate de esuturile moi ataate, din nou pot fi folosite doar uruburi. (3) Fixarea extern Fixatoarele externe pot fi plasate de-a latul fracturii n asemenea manier nct fiele, cu sau fr olive, s poat fixa fragmentele fracturate sau s intersecteze genunchiul ntr-o asemenea manier nct s se poat folosi de ligamentotaxis. Cel mai important aspect e plasarea urubului sau srmei la 10-14 mm sub suprafaa articular pentru a evita penetrarea bursei sinoviale posterioare. Poziionarea urubului n acest mod va ajuta la minimalizarea dezvoltrii artritei septice prin infectarea traiectului urubului. Studiile anatomice au artat c exist o comunicare ntre articulaia genunchiului i cea a tibio-fibular; de aceea este posibil transmiterea unei infecii de la un fir transperonier la articulaia genunchiului. Firele metalice trebuie plasate paralele cu suprafaa articular i sub nivelul uruburilor plasate percutan. Dac se folosete un angrenaj Ilizarov, uruburile sau firele trebuie plasate n diafiza tibial intact, sub focarul de fractur. (3), (27). Avantajele fixrii externe includ disecia minim a esuturilor moi i capacitatea de a altera rigiditatea cadrului, controlnd astfel compresia exercitat pe fragmentele de fractur. Aceste cadre pot fi modificate n timpul vindecrii fracturii, ceea ce poate ajuta n situaia n care sudarea osoas ntrzie sau nu exist. n plus, fixarea extern furnizeaz stabilitate foarte bun n
13
26
caz de lips de pri moi sau substan osoas; este posibil i corectarea unor posibile deformri sau a unor alinieri de proast calitate. (3)
Fig. 50 http://ajs.sagepub.com/content/1735/F2.l arge.jpg
Fixatoarele externe care tracioneaz articulaia genunchiului pot fi cu uruburi sau cu fir metalic. Acestea pot f folosite temporar pentru a permite esuturilor moi s se vindece. Totui, n unele situaii, folosirea fiaxtoarelor externe mpreun cu fixatoare interne pot fi considerate fixatoare permanente i pot fi folosite pentru o mai lung perioad de timp. (25), (28) Tratament postoperator Dup tratament chirurgical, genuchiul trebuie protejat de o ortez. Cu toate acestea, muli chirurgi promoveaz avantajele mobilizarii precoce a genunchiului dup fracturile de platou tibial. Micrile pasive continue ntre 0o i 30o pot fi ncepute din ziua 1 postoperatorie i amplificate n limita posibilului. Fizioterapia const din micri active i asistate ale genunchiului i exerciii cu greuti. Creterea greutilor se face n funcie de vindecarea fracturii. n unele cazuri se permite folosirea unor greuti mai mari dac e vorba de fracturi izolatze ale platoului lateral, caz n care se folosete o ortez turnat pentru a scdea solicitarea compartimentului afectat. n cazul pacienilor cu fixatoare externe se va amna mobilizarea cu 46 sptmni dup operaie, iar fixatorul va fi ndeprtat dup o evaluare radiografic. (3) Complicaii 27
Acestea pot s apar n cazul fracturilor de platou tibial indiferent dac se alege tratamentul ortopedic sau chirurgical. Acestea variaz ntre 10 % i 12 % pentru tratamentul ortopedic i 1 % i 54 % pentru tratamentul chirurgical. Majoritatea complicaiilor legate de tratamentul ortopedic au legtur cu repausul prelungit i includ afeciunile tromboembolice i pneumoniile. n plus, este menionat paralizia nervului peronier n cazul folosirii protezei turnate. De asemenea poate s apar infecia traiectului tijei dac se opteaz pentru traciune efectuat la nivelul tibiei proximale. (29)
Fig. 51 (3)
Complicaii precoce Cea mai sever complicaie care apare n cadrul tratamentului chirurgical al fracturii de platou tibial este infecia. Fracvena acesteia variaz ntre 3 % i 38 %, n funcie de tehnica abordat. Infeciile superficiale apar n 3 % pn la 38 % din cazuri, n timp ce cele profunde n 2 % pn la 9 %. Infeciile tijelor sunt des ntlnite n cazul folosirii fixatoarelor externe i se ntlnesc n 33 % din cazuri. Cea mai mare problem ce ar putea s apar este artrit septic, n cazul n care exist o comunicare ntre tij i capsula articulaiei genunchiului. Sfacelurile cutanate reprezint un factor de risc pentru infeciile tardive i sunt mai grave proximal de fractur, aprnd datorit slabei acoperiri cu esuturi moi. Factorii care favorizeaz acest tip de infecie sunt proasta alegere a momentului operator, incorecta abordare a esuturilor moi, cu devitalizare extins a esutului osos i folosirea implanturilor bicondiliene. (24) Complicaiile tromboembolice apar deseori dup tratamentul chirurgical al fracturilor de platou tibial. Tromboza venoas profund apare n 5% pn la10% din cazuri, iar embolia pulmonar n 1 %-2 %. Profilaxia venoas profund include folosirea de ciorapi elastici, heparin fracionat sau alte anticoagulante. n cazul emboliei pulmonare este esenial o abordare agresiv a afeciunii. (24)
28
Complicaii tardive Acestea includ dureri datorate implanturilor metalice, pierderea fixrii, artrita posttraumatic i calusul vicios. Cea mai frecvent complicaie tardiv ce apare dup tratamentul chirurgical este reprezentat de simptomatologia implanturilor, fcndu-se fi simit n 10 % - 54 %. Implanturile metalice pot ndeprtate la un an dup tratamentul iniial. Slbirea fixrii este o complicaie care poate fi minimalizat printr-o pregtire pre-operatorie temeinic. Folosirea incorect sau eecul folosirii adecvate a grefelor sau a nlocuitorilor n a susine suprafaa articular poate duce la o pierdere a reducerii. Artroza posttaumatic poate apar datorit afectrii iniiale a cartilajului sau poate fi datorat nepotrivirii ulterioare asuprafeelor articulare. Rezultate funcionale satisfctoare pot fi totui obinute, n ciuda rezultatelor radiografice slabe, i asta datorit conservrii meniscului i capacitii acestuia de a suporta greutatea compartimentului. Calusurile vicioase pot s apar fie intra-articular (datorit reducerii incorecte i pierderii reducerii) fie referitor la linia de fractur spre pilonul tibial. S-a constatat c pacienii cu calus vicios i deviere n valgus sau varus mai mare de 10 o au o recuperare funcional slab pe termen lung. Alte complicaii rare ce pot s apar sunt lezarea arterei poplitee, osteonecroza, pseudoartroza. (13), (24) Tratament specific Clasificarea Schatzker poate de asemenea s fie folosit pentru a stabili conduita terapeutic. Indicaiile pentru abordarea chirurgical n afar de cele absolute (fractur deschis, sindrom de comartiment, leziuni vasculare) includ instabilitatea genunchiului mai mare de 10 o comparativ cu a membrului contralateral. Momentul interveniei chirurgicale depinde de starea esuturilor moi: imediat posttraumatic apare hematomul; la 8-12 ore se instaleaz edemul; pot s apar flictene, ceea ce indic faptul c esuturile moi sunt compromise. Intervenia chirurgical precoce n cazul fracturilor prin energii nalte, nsoite de compromiterea prilor moi nu este indicat deoarece ar produce mai multe complicaii ale fracturii. n aceste cazuri se indic 29 Fig. 52 http://www.ilizarov.org/new1/upload/88 2007124248AMpox.jpg s
folosirea unui fixator extern care tracioneaz articulaia genunchiului pentru a reduce fragmentele fracturate dar i pentru a permite accesul la esuturile moi pentru a fi ngrijite pn n momentul n care se poate interveni definitiv. (3) A. Fracturile Schatzker tip I Pot fi de obicei sa fie reduse fr deschise prin traciune via ligamentotaxie cu ajutorul unei cleme. Dac nu se reueete o reducere anatomic, se ia n considerare un menisc ncarcerat. Odat redus, os Se fractura se stabilizeaz prin uruburi de spongios de 6,5-7,3 mm mpreun cu aibe pentru a obine o adeziune strns. poate folosi artroscopia pentru vizualizarea direct a meniscului i a reducerii articulare. Dac nu se poate obine o reducere anatomic, se practic reducerea deschis cu explorarea meniscului. Studii recente au artat c Fig. 53 (3) nu a fi
exist nici un avantaj n montarea unei plci sau a unui urub care s mpiedice deplasarea fragmentului, la pacienii cu os sntos. La pacienii cu osteoporoz se poate folosi o plac subire, dar i un fixator extern circular. La alegere pot fi folosite i olive pentru a ajuta adeziunea.(3), (26) B. Fracturile Schatzker tip II Fracturile de acest tip au n plus fa de fragmentul deplasat i un fragment cu nfundare. De obicei aceste fragmente centrale nfundate nu sunt ataate de capsul i de aceea nu pot fi reduse indirect. De aceea de obicei ele sunt reduse deschis. Se abordeaz median sau parapatelar iar meniscul este ridicat. Reducerea i ridicarea fragmentului nfundat se poate face prin dreptul fragmentului deplasat. Se folosete un distractor pentru a ndeprta fragmentul detaat i a vizualiza fragmentul nfundat. Acesta va fi ridicat folosind o cantitate mare de os spongios. Se utilizeaz o gref osoas pentru a susine fragmentele elevate. Se folosesc uruburi pentru a reduce fractura cu deplasare. S-a artat c poziionarea subcondral a unor broe Kirschner crete sarcina ce poate fi suportat de suprafaa articular. Mai mult, se introduc 3-4 uruburi de 3,5 30
mm n regiunea subcondral, dispuse radiar dinspre anterior spre posterior, spre a aciona ca suport. Acest aranjament se pare c e cel mai rezistent la recderea fragmentelor ridicate. Avnd n vedere c acest tip de fracturi apar mai des la pacienii n vrst, e util i instalarea unei plci subiri. (26), (30) Sunt i chirurgi care prefer reducerea nchis a acestor fracturi, ridicarea fragmentelor i precizia manevrei fcndu-se sub control artroscopic sau fluoroscopic. De aceea se practic ferestre n corticala osoas. C. Fracturile Schatzker tip III Sunt fracturi cu nfundare, produse prin energie joas i care apar mai des la pacieni n vrst. Sunt tratate prin elevarea fragmentelor prin practicarea unei ferestre corticale i care sunt susinute cu uruburi subcondrale i gref osoas. Atta timp ct articulaia genunchiului rmne stabil i nu deviaz n varus sau valgus, fractura poate fi tratat ortopedic. nfundarea poate fi la periferia sau n centrul platoului. Reducerea articular poate fi vizualizat prin artroscopie sau fluoroscopie.14 Artroscopia este mai puin eficient n cazul fracturilor n periferie deoarece fractura este acoperit de menisc. Doar arareori fractura este deschis i tratat cu vizualizare direct. De obicei se practic o fereastr cortical de partea opus n tibia proximal. Se folosesc fragmente osoase curbate pentru a ridica fragmentele deplasate, toate acestea sub control fluoroscopic. Materialul cu care se umple golul, de obicei alogref de os spongios, se introduce n golul rmas i pentru susinere se introduc uruburi canulate. Acestea din urm pot fi de dimensiuni mari (de 6,5 mm, 7 mm sau 7,3 mm)sau mai mici (de 3,5 mm, pentru a putea fi poziionate mai aproape de suprafaa articular). (3), (23) D. Fracturi Schatzker tip IV Tipul IVa (prin separare) se reduc direct sau cu ajutorul unui distractor. Tipul IVb (cu nfundare) se reduc de obicei deschis. Fracturile de tip IV au nevoie de o plac medial pentru a contracara forele care acioneaz pe platoul medial. Sunt produse prin energii nalte i sunt asociate cu leziuni ale esuturilor moi. Deseori fractura platoului medial este cu interesare posterioar, ceea ce necesit un abord postero-medial, acesta fiind total extra-articular i de aceea permite folosirea plcilor. Datorit forelor foarte mari care acioneaz pe platoul medial, uruburile nu sunt suficiente pentru a stabiliza fracturile.(3), (22) E. Fracturile Schatzker tip V (bicondiliene)
14
31
De obicei au nevoie de dou distractoare folosite intraoperator. Anterior, acest tip de fracturi erau stabilizate folosind cte o plac medial i lateral sau printr-o combinaie de fixatoare interne i externe. Dar mai nou se folosesc plci de tip locking, plci laterale cu uruburi care se fixeaz pe plac alctuind un sistem cu unghi fix care furnizeaz suficient stabilitate pentru a contracara forele care acioneaz pe platoul medial. Astfel scade amplitudinea interveniei chirurgicale i scade incidena complicaiilor esuturilor moi. Se mai practic i reducerea indirect a celor doi condili, fixndu-i unul de cellalt cu uruburi i apoi atand fragmentul de pilonul tibial cu ajutorul unei plci. (25) F. Fractura Schatzker tip VI Acestea presupun disjuncie metafizo-diafizar. n majoritatea cazurilor este prezent i o fractur cu deplasare a platoului tibial lateral. Se poate asocia i o fractur de partea medial, care poate fi cu intersare posterioar sau a ntregul condil. n reconstruirea articular fragmentul se ataeaz de pilonul tibial prin folosirea unei plci, a dou plci, a unei plci i a unui fixator extern contralateral sau un fixator cu srm subire. Dac fractura este transversal este suficient o plac. Fracturile oblice care ajung n corticala de partea opus au nevoie de o a doua plac sau de un fixator extern pentru a rezista forelor. 15 Dac se folosete i a doua plac, va fi una subire care se va introduce percutan printr-o incizie separat. (26) Pentru fracturile cu energii nalte cu esuturile moi nconjurtoare compromise, se prefer fixatoarele externe temporare de traciune. Acestea pot fi folosite pentru a temporiza intervenia chirurgical pn la vindecarea esuturilor moi. Se poate trece ulterior la fixatoare interne sau un cadru hibrid att ct permit esuturile moi sau se menin acestea pn la aplicarea tratamentului definitiv.(28) Fracturile deschise necesit debridare temeinic i lavaj pentru a reduce contaminarea bacterian. Reducerea deschis i fixarea intern a suprafeei articulare se efectueaz dup debridare. Se repet la nevoie debridarea i irigarea la 48 de ore. n cazul fracturilor deschise cu devitalizare extins de esuturi moi se utilizeaz un fixator extern i nlocuit ulterior cu un fixator hibrid sau cu un fixator intern definitiv odat ce esuturile moi s-au vindecat. (26) n ceea ce privete administrarea antibioticelor post-operator, nu s-a ajuns la un consens dar de obicei se administreaz timp de 48 de ore dup ultima debridare i nchiderea plgii operatorii.
15
32
Cazuistica proprie n cadrul lotului examinat, pacienii care au suferit fracturi Schatzker tip I au fost tratai doar ortopedic, mai precis doar aplicare de aparat gipsat femuro-podal, alturi de tratamentul medicamentos caracteristic (anticoagulante, antialgice, antiinflamatorii, decontracturante, antibiotice). Dei n protocol se meioneaz i componenta chirurgical, aceasta nu a fost aplicat din o serie de motive: pacienii fie prezentau contraindicaii pentru acest tip de tratament, avnd n vedere patologia asociat (cardiac) i vrsta, fie s-a constatat o axare corect a fracturii fr a fi nevoie de intervenie chirurgical. n cazul pacienilor care au suferit fracturi de platou tibial Schatzker tip II s-a intervenit att chirurgical ct i ortopedic. Au existat i 6 (33 %)cazuri de tratament doar ortopedic, din aceleai motive menionate mai sus (comorbiditi, vrst naintat), lundu-se msuri antiedematoase, toaleta plgilor. Pentru ceilali pacieni s-a intervenit i chirurgical,pentru a avea acces bun la fragmentul nfundat. Intervenia a presupus reducere sngernd, osteosintez cu uruburi i n unele cazuri i aibe, plac, bro sau gref osoas (1 caz). ntr-un numr redus de cazuri s-a practicat artroscopie exploratorie (4 cazuri), meniscectomie artroscopic (2 cazuri), sutur menisc i reinseria capsular (cte un caz). Pentru leziunile deschise s-a practicat toalet mecanic i chimic, drenaj postural. n ceea ce i privete pe pacienii cu fracturi Schatzker tip III, se constat un procent impresionant de cazuri (50 %) n care s-a intervenit doar cu aparat gipsat femuro-podal, i din acestea foarte puine cu traciune transcalcanean temporar. Aceast stare de fapt se datoreaz din nou fie comorbiditilor i vrstei naintate, fie gravitii reduse a fracturii, fragmentul prezentnd doar o nfundare minim. Asupra celeilalte jumti s-a intervenit chirurgical, cu uruburi, aibe, broe K. Au existat i dou cazuri n care s-a intervenit pentru meniscectomie total. Spre deosebire de celelalte categorii, ntre pacienii cu fracturi Schatzker tip IV exist cazuri care au suferit intervenii chirurgicale, n ciuda etii sau a patologiei cardiace, hematologice i de metabolism asociate (3 cazuri.). Cazuri cu tratament ortopedic sunt n numr de 4. n cadrul tratamentului chirurgical s-au folosit nu numai uruburi (pentru c acestea nu sunt
33
suficiente pentru stabilizarea focarului de fractur) ci i aibe, plci, broe K. Exist i un caz n care pentru stabilizarea fracturii s-a apelat la tij K centromedular introdus pe canalul medular tibial. Unii dintre pacienii cu fracturi Schatzker tip V au avut parte de tratament exclusiv ortopedic (8 cazuri) iar alii tratament chirurgical urmat de imobilizare gipsat femuro-podal, cu toate c acest tip de fractur se produce doar n cazul aplicrii unor energii nalte (accidente rutiere n principal dar i accidente de munc, cderi de la nlime),ce ar presupune automat o gravitate crescut a leziunii, deci un tratament n esen chirurgical. Tratamentul ortopedic s-a aplicat la pacieni cu aezare bun a fragmentelor osoase, indiferent de vrst sau condiie medical. Pe lng tratamentul obinuit cu plci, uruburi, broe K s-a intervenit i pentru meniscectomie total de menisc extern (2 cazuri), sutur menisc extern (1 caz) i intern (1 caz).16 Fracturile de platou tibial Schatzker tip VI sunt, alturi de cele tip V, cele mai grave i totodat cele mai ntlnite n cazuistica lotului de pacieni. n cadrul acestei categorii de fracturi majoritatea covritoare a pacienilor (85 %) au fost tratai chirurgical, n ciuda numeroaselor tare asociate i a vrstei extreme. Tratament ortopedic au primit doar 3 cazuri, din care 2 prezentau deplasare minim iar al treilea o stare general grav, decednd ulterior pe parcursul spitalizrii. Gravitatea fracturii este totui ridicat, avnd n vedere c au existat cazuri de complicatii supuraii recidivante (3 cazuri), care au necesitat antibioterapie mai puternic i repetate toalete mecanice i chimice ale plgii. De observat este i faptul c nu s-au folosit fixatoarele externe, preferndu-se direct tratamentul definitiv. Ca i particulariti se prezint o fasciotomie (msur preventiv contra apariiei sindromului de compartiment), o meniscectomie bilateral i dou meniscectomii unilaterale de menisc extern.
Scoruri de evaluare Evaluarea clinic i funcional se realizeaz utiliznd Scorul Knee Society, compus dintr-un scor clinic (scor de genunchi) i un scor funcional, fiecare prezentnd valori ntre 0 i 100 de puncte. Scorul pentru genunchi evalueaz durerea, mobilitatea i stabilitatea articulaiei genunchiului, iar scorul funcional folosete parametri printre care se numr mersul i urcatul/cobortul scrilor.
16
34
Scorul pentru genunchi (scorul clinic) Durere: absent uoar/ocazional - doar la urcat/cobort scri - mers+scri moderat - ocazional - continu sever Mobilitate: 5 grade=1 punct max. 25 puncte pentru 125 grade Stabilitate: antero-posterior - <5 mm - 5-10 mm - >10 mm medio-lateral - <5 grade - 6-9 grade - 10-14 grade - >15 grade 15 puncte 10 puncte 5 puncte 0 puncte 10 puncte 5 puncte 0 puncte 25 puncte 20 puncte 10 puncte 0 puncte 50 puncte 45 puncte 20 puncte 40 puncte
Totalul punctelor din tabelul de deasupra este 100. Din acestea se scad valorile urmtorilor parametrii, n cazul n care sunt prezeni.
35
Deducii (se scad din scorul obinut mai sus): contractura de flexie - 5-10 grade - 10-15 grade - 16-20 grade - >20 grade deficit de extensie - <10 grade - 10-20 grade - >20 grade aliniere - 5-0 grade - 0-4 grade - 11-15 grade - >15 grade 0 puncte 3/g 3/g 20 puncte 5 puncte 10 puncte 15 puncte 2 puncte 5 puncte 10 puncte 15 puncte
Acest scor clinic este conceput pentru a analiza morfologic i biomecanic articulaiei genunchiului, fr a include factori subiectivi. Acetia din urm (capacitatea bolnavului de a merge i respectiv de a urca/cobor scrile) sunt analizai n cadrul scorului funcional. Scorul funcional Mers: nelimitat >1000-2000 m 500-1000 m <500 m doar n cas imposibil Urcat/Cobort scrile: normal normal la urcat; cobort cu dificultate urcat/cobort cu dificultate urcat cu dificultate; cobort imposibil imposibil 36 50 puncte 40 puncte 30 puncte 20 puncte 10 puncte 0 puncte 50 puncte 40 puncte 30 puncte 15 puncte 0 puncte
Din nou, din scorul obinut pe baza tabelului de mai sus se scad valorile numerice ale urmtorilor parametrii. Deducii (se scad din scorul obinut mai sus): baston 2 bastoane crje sau cadru de mers 5 puncte 10 puncte 20 puncte
La final, lund n considerare toi factorii implicai i corobornd att datele scorului clinic ct i cele ale scorului functional, rezultatele pot fi ncadrate n una din categoriile urmtoare:17 (a) excelent 90-100 puncte; (b) bine 80-89 puncte; (c) mediu 70-79 puncte; (d) slab < 70 puncte. n ceea ce privete evaluarea radiografic a pacienilor se recurs la radiografii de inciden antero-posterioar, latero-lateral, pre i post-operatorii (pacienii cu intervenii chirurgicale) sau nainte i dup aplicarea aparatului gipsat (n cazul tratamentului ortopedic).
FRACTURILE FEMURULUI FRACTURA EXTREMITII SUPERIOARE A FEMURULUI

ANATOMIE Extremitatea proximal a femurului are o configuraie particular n consola (porte-afaux, lampadar, bra de macara), iar structura sa de rezisten este consecina solicitrilor axiale de ncrcare la care este supus. Axul colului i capului formeaz un unghi de 125-130 cu axul diafizei. Pe de alta parte, acest ax face un unghi (situat anterior fata de planul frontal) de 15 8, numit anteversie.
17
37
Osul spongios de la nivelul extremitii are o structur format din fascicule de travee, dintre care cele mai importante sunt grupul principal de presiune sau evantaiul de sustentaie.
Fig.3.8. Arhitectura trabecular a extremitii superioare femurale: 1.Travee principale de compresiune; 2.Travee secundare de compresiune; 3.Travee trohanteriene ; 4. Travee pricipale de tensi une ; 5.Travee secundare de tensiune ; 6.Triunghiul lui Ward La persoanele n vrst, o parte din fragilitatea crescut a extremitii traveele
osoase se resorb, determinnd o proximale a femurului si deci predispoziia lor la fracture. Vascularizaia capului femural este precar i asigurat n principal de un cerc arterial situat la baza colului femural, alimentat de cele 2 artere circumflexe: anterioar i posterioar. Din acest cerc provine i pediculul postero-superior care asigur vascularizaia a treimii superioare a capului, dar care este vulnerabil n cazul fracturilor colului femural. Lezarea acestui pedicul determin frecvent necroza capului femural, ceea ce influeneaz negativ evoluia fracturii, dar i conduita terapeutic de urmat.
38
Teritoriul de irigaie al capului femural (dup Ficat si Arlet): 1. Pedicul postero-superior; 2. Pedicul anterior; 3. Pedicul intern ETIOLOGIE EPIDEMIOLOGIE. Frecvena fracturilor de col variaz in funcie de populaia studiat: ea este de 98/100.000 locuitori /an n SUA i numai de 5,6/100.000 locuitori /an n Africa de Sud.18 Incidena s-a dublat n ultimii 20 de ani i datorit creterii vrstei medii de via a populaiei. Vrsta medie a pacientului este de 74 ani, cu o predominan feminin (raport femei/ brbai=2/1). Agentul traumatic trebuie s fie violent pentru a produce o fractur la adultul tnr, n timp ce la vrstnici, datorit osteoporozei, este suficient o cdere la acelai nivel (se pare c uneori fractura se produce naintea cderii ).
Clasificarea Garden a fracturilor medio-cervicale

18
39
CLASIFICARE Dintre numeroasele clasificri propuse n timp, o reinem pe cea a lui Delbet, n fracturi subcapitale, medio-cervicale i bazi-cervicale. Cea mai acceptat este ns clasificarea vascular a lui Garden (1961) ce are drept criteriu gradul deplasrii fragmentelor, reperul fiind evantaiul de sustentaie. Amplitudinea deplasrii crete proporional riscul lezrii vaselor nutritive ale capului si deci incidena necrozei osoase (fig. 3.10).
Diagnostic clinic si radiologic
Semnele clinice sunt: durere n regiunea oldului i impotena funcional a membrului pelvin care apare scurtat i rotat extern.19 La politraumatizai, fractura de col poate trece neobservat, fiind mascat de o fractur a diafizei femurale sau de alte fracturi. De aceea se va efectua totdeauna o radiografie de bazin de fa si un profil al oldului fracturat.
Tratament
Tratamentul, prin excelen chirurgical, are drept scop principal ridicarea n ortostatism a pacien-tului i dac este posibil, mersul cu ncrcare precoce. Chirurgul are dou alternative. Prima este osteosinteza solid n vederea obinerii consolidrii care permite mobilizarea precoce a pacientului sau chiar mersul cu ncrcare. Complicaiile osteosintezei sunt necroza i pseudartroza. A doua opiune este artroplastia, care permite n toate cazurile precoce. Nici artroplastia complicaii, garantat. iar mobilizarea nu este longevitatea i sa ncrcarea de nu este scutit
19
Baciu Clement Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor, Editura Stadion,
Bucureti, 1972
40
urubul-plac D.H.S. (Dynamic Hip Screw) OSTEOSINTEZA20 Mijloacele de osteosintez au evoluat continuu, pentru ca, n prezent, toate
preferinele s se ndrepte ctre urubul plac DHS (Dynamic Hip Screw). Acesta se inspir din principiul compresiunii continue interfragmentare, care neutralizeaz solicitrile nedorite, crete stabilitatea fracturii i n final favorizeaz consolidarea, evident intre 3-6 luni. Indicaiile osteosintezei sunt reprezentate de: toate varietile de fractur (grad 1-4 Garden) la adultul tnr sub 50 ani i toate fracturile fr deplasare, deci cu risc minim de necroz, indiferent de vrst.
Complicaiile osteosintezei: 1. Pseudartroza (articulaia fals), reprezint eecul definitiv al consolidrii. Incidena sa a sczut n jurul valorii de 10% ( Fielding, 1974), datorit unei mai bune selecii a cazurilor i a mijloacelor de osteosintez mai robuste. Este o complicaie foarte invalidant, iar indicaia de tratament cea mai rezonabil este artroplastia cu proteza total, mai ales pentru pacienii ce depesc 60 ani sau cnd capul
20
41
femural este suspectat de a evolua spre necroz. 2. Necroza, sau moartea celular prin lips de aport sangvin a unei zone sau a ntregului cap femural, este consecina lezrii ireversibile a pediculului superior. Ea poate apare insidios n primii doi ani de la fractur. Incidena sa este de 30-36% n funcie de tipul fracturii (dup Garden). Depistarea precoce a necrozei se poate face prin scintigrafie osoas, arteriografie, aximetrie sau flebografie. La vrstnici, necroza are o singur soluie terapeutic sigur: artroplastia totala.
ARTROPLASTIA
Artroplastia este a doua opiune terapeutic a fracturilor de col femural. Ea permite mersul i recuperarea funcional imediat.21 Endoproteza cervico-cefalic (endo = coada protezei se introduce n canalul femural) nlocuiete capul i colul femural, care se articuleaz cu cotilul, al crui cartilaj este sntos. Proteza Moore necimentat, cu un lung istoric de succese, dar i de complicaii (dureri,cotiloidit) nu mai este folosit n Occident. Proteza intermediar (cervico-cefalic, bipolar, cu cupa mobil), interpune intre cap i cotil o cup mobil care reduce coeficientul de friciune ntre cupa metalic i cartilajul cotiloidian.
Proteza intermediar
Cnd uzura cartilajului (cotiloidita) apare totui, proteza este uor de convertit ntr-o protez total prin implantarea i a unui cotil protetic. Pentru a preveni apariia cotiloiditei, deci reintervenia, unii chirurgi chiar recurg la artroplastia total demblee (de la nceput). Datorit complicaiilor care pot surveni
21
42
(infecie, luxaie, decimentare precoce datorit osteoporozei), dar i a costurilor ridicate, aceast indicaie rmne excepional. Ingrijirile postoperatorii Sunt caracteristice chirurgiei vrstnicilor constnd n: nursing, tratament
anticoagulant, mobilizarea n fotoliu i mersul cu ncrcare de ndat ce este permis. Mortalitatea se situeaz ntre 15-25%, dar cifrele par independente de tipul de tratament. Cauzele deceselor sunt reprezentate de tarele organice preexistente, insuficiena cardio-respiratorie, tulburrile neurologice, prezena escarelor i a diabetului zaharat. Cnd putem mobiliza pacientul cu fractura de col femural? Dac obiectivul osteosintezei (fixarea robust a fragmentelor) este atins, putem autoriza sprijinul precoce pe membrul operat. Osteoporoza caracteristic vrstnicilor poate reduce priza materialului n capul femural, deci pacientul poate fi mobilizat la marginea patului sau ntr-un fotoliu, dar mersul cu ncrcare trebuie amnat dup 2-3 luni. Artroplastia cu protez parial sau total are avantajul c permite mersul cu sprijin imediat postoperator.
FRACTURILE MASIVULUI TROHANTERIAN

Anatomie
Regiunea trohanterian este delimitat superior de baza colului, iar distal de o linie imaginar la 2,5 cm sub micul trohanter Corticalele sunt subiri, structura osoas este spongioas, fragil, mai ales la persoanele in vrst datorit osteoporozei, ce are drept consecin o rarefiere a trabeculaiei Clasificare Din multitudinea de traiecte care pot afecta masivul trohanterian, Ender a izolat 2 grupe:
43
Fractura pertrohanterian simpl
Fractura pertrohanterian complex
.Fracturi stabile reprezentate de fractura cervico-trohanterian (bazi-cervicala)-27% din cazuri i fractura pertrohanterian simpl-24% din cazuri. .Fracturi instabile reprezentate de fracturi pertrohanteriene complexe(31%) cu dou sau mai multe fragmente intermediare, fracturile intertrohanteriene, fracturi trohanterodiafizare i fracturi subtrohanteriene. 22
Utilitatea acestei clasificri se regsete n recomandarea unui anumit tip de osteosintez, mai robust n cazul fracturilor instabile, iar pe de alt parte, prevede evoluia i posibilitile de recuperare precoce. Fracturile instabile se deplaseaz frecvent dup intervenia chirurgical, deci recuperarea mersului cu ncrcare trebuie temporizat.
Examen clinic si radiologic

Aceste examinri sunt superpozabile cu ale fracturilor colului femural, cu singura deosebire ca rotaia extern i scurtarea membrului inferior sunt mai mari. In anamneza pacientului trebuie s cutm o tumor malign, de obicei mamar, deoarece regiunea trohanterian poate fi sediul metastazelor osoase.
Tratament
Obiectivele tratamentului fracturilor trohanteriene sunt bine stabilite i constau din evitarea decubitului prelungit, ridicarea pacientului i mersul cu sprijin precoce, dac
22
44
osteosinteza este suficient de robust. Tratamentul conservator prin traciune continu la pat timp de 45-60 zile este recomandabil pacienilor care nu pot suporta o intervenie chirurgical. Mortalitatea precoce a acestui tip de tratament este de 24,6 %. Tratamentul chirurgical permite atingerea obiectivelor menionate anterior, iar mortalitatea precoce este de numai 14,6%. Metodele folosite sunt: 1. Osteosinteza cu focar deschis cu urub plac DHS sau THS (trohanteric hip
screw). urubul plac imobilizeaz foarte bine fracturile stabile, permind mersul precoce cu ncrcare. Fracturile complexe cu mare cominuie nu pot fi ns stabilizate numai prin acest material. Este uneori necesar umplerea spaiului dintre fragmente cu grefe cortico-spongioase sau cu ciment acrilic. Postoperator, aceti pacieni pot merge fr ncrcare pe membrul operat timp de 2-3 luni, dup care este permis i sprijinul progresiv.23
Fractura
pertrohanterian
simpl. Osteosinteza cu tije elastice Ender.
23
45
2. Osteosinteza centro-medular cu focar nchis cu tije elastice Ender sau cui Gamma(cui centro-medular cu un urub cervico-cefalic). Osteosinteza biologic cu focar nchis conserv vascularizaia periostal a fragmentelor osoase, iar materialul este plasat centro-medular, n axul liniilor de for. Tijele elastice Ender (1972) se introduc prin regiunea supracondilian medial i prin canalul medular pn n capul femura. Ele ghideaz compactarea fragmentelor fracturate n cutarea propriei stabiliti, compactare care favorizeaz formarea calusului. Interventia este bine suportat de vrstnici, cu pierderi sangvine reduse, materialul este foarte puin costisitor, dar cu preul unor consolidri vicioase (20% cazuri) i a migrrii tijelor (20% cazuri).Aceti pacieni pot fi mobilizai precoce, dar dac fractura este cominutiv, ncrcarea se va permite numai dup 3-4 sptmni. Cuiul Gamma asociaz toate avantajele osteosintezei biologice cu focar nchis (conservarea vascularizaiei fragmentelor, sngerare redus, risc infecios minim), cu o bun fixare a fragmentelor.24 El este format dintr-o tij centro- medular ce poate fi zavort distal, realiznd un montaj static. n partea superioar acesta prezint un orificiu prin care se introduce un urub pn la nivelul capului femural, ce se blocheaz la rndul su pe tij. Montajul ia punct de sprijin pe de o parte pe capul femural, iar pe de alt parte pe diafiza, prin uruburile de zvorire. Prin aceast metod, o fractur cominutiv este pus n repaus mecanic pn la apariia calusului (1-2 luni). Dup acest moment, osteosinteza trebuie dinamizat prin ablaia uruburilor de zvorre.
24
46
Cuiul Gamma. Pacientul este mobilizat a doua zi postoperator, iar mersul cu ncrcare este autorizat imediat ce starea sa general o permite, n medie dup 3-5 zile. 3.Artroplastia n fracturile trohanteriene a fost propus de unii autori, avnd drept argument posibilitatea mersului precoce cu ncrcare la persoanele n vrst, indiferent de tipul de fractur. Indicaia sa rmne excepional, deoarece intervenia .este ocant sngernd i reprezint un risc major pentru vrstnici, In concluzie, pentru pacienii cu fracturi de masiv trohanterian, indicaia chirurgical este indiscutabil. Toate procedeele au ca principal obiectiv o mai bun stabilizare a fracturii i mobilizarea pacientului cu sprijin precoce pe membrul operat. De asemenea, trebuie luata n calcul fragilitatea biologic a pacienilor vrstnici, purttori ai unor tare organice dificil de tratat.
FRACTURILE ROTULEI
Cunoscute din vechime, fracturile rotulei erau considerate grave, deoarece ruptura aparatului extensor al genunchiului determin o invaliditate important. Aceasta se manifest prin instabilitatea anterioar a genunchiului, mai ales la coborrea scrilor. Fractura rotulei este considerat de ctre Merle dAubigne un caz particular al rupturii aparatului extensor al genunchiului, deci ea este descris alturi de ruptura tendonului cvadricipital i rotulian. Fracturile rotulei sunt relativ frecvente la adult i exceptionale la copil i vrstnic. Clasificarea fracturilor de rotula dup traiectul de fractura: transversal, vertical, marginal, cominutiv i osteocondral
47
Mecanismul direct, cel mai frecvent, const intr-un soc al agentului vulnerant pe faa anterioar a genunchiului (50% cazuri), o cdere n genunchi (35% cazuri), sau prin socul tabloului de bord (15% cazuri). ocul survine pe genunchiul n flexie. De fapt, este vorba de un mecanism mixt, deoarece n flexie contracia cvadricepsului dezvolt o for ce poate ajunge la 200 kg.
Anatomie patologic
Exista 2 tipuri importante de fracturi: 1. 2. Fracturile care nu lezeaz aparatul extensor al genunchiului: verticale sagitale, Fracturi care lezeaz aparatul extensor, 92% din cazuri, sunt fracturi fracturi transverse fr deplasare i fracturi parcelare, n total 8% din cazuri.25 transversale , cu sau fr cominuie, ce pot fi plasate n treimea medie, polar superioar sau polar inferioar. Deplasarea fragmentelor (diastazisul interfragmentar) este variabil de la 1 la 6 cm i se datoreaz rupturii transversale (orizontale) a manonului fibros perirotulian, format din expansiunea prerotulian a cvadricepsului i expansiunile laterale(aripioarele rotuliene). Alte leziuni ale aparatului extensor : acesta poate suferi leziuni traumatice i la alte nivele. 1. Ruptura tendonului cvadricipital, mai ales la persoanele vrstnice, poate fi bilateral i este de obicei situat chiar deasupra rotulei. n absena tratamentului apare o miozita osifiant. 2. 3. Ruptura ligamentului rotulian este o leziune a subiectului tnr, ligamentul fiind smuls fie de lng rotul, fie de lng tuberozitatea anterioar a tibiei. Smulgerea tuberozitii anterioare a tibiei este o leziune mai rar, care apare la tineri, prin decolarea apofizar de la nivelul cartilajului de cretere.
Diagnostic clinic i radiologic

Pacientul se prezint cu genunchiul tumefiat datorit hemartrozei voluminoase, iar
25
48
extensia activ este imposibil i adesea mersul este imposibil. Radiografia de fa i profil precizeaz sediul, direcia, gradul cominuiei i diastazisul interfragmentar. Ruptura ligamentului rotulian se nsoete de o depresiune i o echimoz subrotulian, iar radiologic rotula este ascensionat.
Fractura transversal de rotul n 1treimea medie Tratament chirurgical: osteosinteza cu broe i srm dup tehnica hobanului.
Ruptura complet a tendonului cvadricipital determin de asemenea imposibilitatea extensiei active, iar depresiunea apare deasupra rotulei.
Complicaii
In absena tratamentului, impotena funcional grav este persistent. Deschiderea focarului de fractur se poate complica cu o artrit septic cu evoluie dramatic. Alte complicaii ale fracturilor cu deplasare sunt reprezentate de atrofia cvadricepsului, limitarea mobilitii genunchiului i artroza femuro-patelar.
Tratamentul ortopedic Este limitat la fracturile fr deplasare. Imobilizarea gipsat timp de 3-4 sptmni este dublat de reeducarea imediat prin contracii izometrice, iar mersul cu ncrcare este autorizat precoce. 49
Tratamentul chirurgical Osteosinteza prin metoda hobanului (Weber) este cea mai folosita. Dup reducerea anatomic a focarului, verificat printr-o radiografie de profil, osteosinteza solidarizeaz cele 2 fragmente (superior i inferior) cu 2 broe verticale. Pe sub extremitile lor se trece un fir de srm n 8, plasat prerotulian. Aripioarele rotuliene rupte dup un traiect transversal sunt suturate cu fir neresorbabil, ca i expansiunea prerotulian a cvadricepsului. Tehnica hobanului permite mobilizarea activ a genunchiului, deoarece contracia cvadricepsului determin solicitri de compresiune n focarul de fractur, care stabilizeaz astfel montajul. Patelectomia parial este indicat n fracturile polului superior sau inferior, de obicei nsoite de cominuia fragmentului mai mic. Dup excizia fragmentelor mici, tendonul cvadricipital i rotulian sunt reinserate cu fir neresorbabil la trana osoas ca fragment rotulian restant. Patelectomia total a fost preconizat n 1937 datorit rezultatelor mediocre ale osteosintezei.26 Actualmente este folosit n fracturile cu mare cominuie i const din ablaia n totalitate a rotulei, urmat de sutura tendonului cvadricipital la tendonul rotulian. De remarcat este restant. faptul ca rotula se reface frecvent pe seama periostului. Avantajele metodei constau din absena durerilor, recuperarea rapid a mobilitii si absena artrozei, dar fora cvadricepsului scade prin absena rotulei, manifestndu-se prin impresia pacientului de insecuritate sau chiar cdere. Complicaiile sunt dominate de artroza femuro-patelar, consecina unei reduceri imperfecte a suprafeei cartilaginoase a rotulei, favorizat de cominuie. Necroza fragmentelor osoase izolate are acelai efect. Demontarea parial a osteosintezei creeaz un spaiu sau o treapt ntre fragmente, urmat cartilajului femural. de uzura. Recuperarea este indispensabil indiferent de metoda de tratament, reeducarea activ a cvadricepsului ncepnd imediat postoperator i fiind continuat pn la recuperarea complet.
ENTORSA DE GENUNCHI
Entorsa de genunchi reprezint un traumatism articular caracterizat prin apariia de leziuni capsulo-ligamentare la nivelul articulaiei.
ANATOMIE I BIOMECANIC
26
Bucureti, 1972
50
Articulaia genunchiului este o articulaie complex care lucreaz n ncrcare. Ea este compus din trei compartimente cuprinse ntr-o cavitate articular unic. Pe de-o parte sunt cele dou compartimente articulare femurotibiale, medial i lateral, formate de cei doi condili femurali cu cele dou tuberoziti tibiale, iar pe de alt parte articulaia femuropatelar format de rotul i trohleea femural. Rotula este un os sesamoid dezvoltat n grosimea tendonului muchiului cvadriceps care favorizeaz alunecarea aparatului extensor al genunchiului pe femur n timpul micrilor de flexie i extensie. Articulaiile femurotibiale prezint un viciu de incongruen datorit unor raze de curbur inegale ntre condilii femurali i respectiv tuberozitile tibiale. Raza de curbur a condililor femurali este mai mic dect cea a concavitii tuberozitilor tibiale, lucru care ar face ca presiunile transmise de la femur la tibie s se fac ntr-un singur punct central din mijlocul concavitilor tibiale. Acest lucru este n mod natural corectat de prezena a dou fibrocartilaje, meniscurile medial i lateral, care anuleaz acest viciu de incongruen.27 Aspectul meniscurilor la nivelul platoului tibial
Articulaia genunchiului are un singur grad de libertate, flexie-extensie, de la 0 la 140 de grade. Contenia articular se realizeaz printr-un aparat capsuloligamentar foarte puternic care stabilizeaz genunchiul att n plan frontal, ct i n plan sagital. n plan frontal, articulaia este stabilizat de cele dou ligamente colaterale, medial i lateral, care sunt extraarticulare, iar n plan sagital de cele dou ligamente n- cruciate, anteroextern i posterointern, care se gsesc intraarticular dar extrasinovial. Aceste ultime dou ligamente realizeaz un complex biomecanic care mai poart numele de pivotul central. n afar de aceste
27
51
formaiuni ligamentare, articulaia este stabilizat i de capsula articular foarte puternic mai ales la partea ei posterioar, precum i de inseriilemusculare ale muchilor coapsei care prin tonusul lor contribuie mai ales la realizarea stabilitii n extensie. 28
Dispoziia aparatului capsulo-ligamentar la nivelul genunchiului

Pentru fiecare micare exist un element ligamentar preferenial pus imediat n tensiune la limita micrii normale i altul adjuvant care preia sarcina atunci cnd elementul preferenial este insuficient.
Mecanism de producere
Entorsa de genunchi se
28
produce atunci cnd unul
52
sau mai multe din formaiunile capsuloligamentare de contenie sunt solicitate peste limita lor fiziologic prin micri forate (valgus, varus, hiperflexie, hiperextensie, torsiune). Mecanismul lezional este deobicei complex i recunoate dou sau mai multe mecanisme elementare.
Mecanismul de valgus, flexie i rotaie extern a genunchiului n producerea entorsei
Cauza cea mai frecvent a entorsei de genunchi este traumatismul sportiv. n aceast categorie, n ordinea frecvenei, intr traumatismele la jocul de fotbal, schi i rugby. Mecanismul descris clasic este acela n care genunchiul este forat n abducie, flexie i rotaie extern a gambei pe coaps. Tipic este situaia la fotbal n care sportivul se gsete n sprijin unipodal cu genunchiul n uoar flexie i corpul rotat intern, deci cu solicitarea maxim a ligamentului colateral medial, moment n care el este lovit dinspre lateral de un alt juctor. Alte cauze de entors le reprezint accidentele de circulaie, n care un pieton este lovit dinspre lateral la nlimea genunchiului de bara unui autovehicul. Astfel, genunchiul care ia primul contact cu bara este solicitat n valgus, iar cellalt n varus. Aceste mecanisme solicit mai ales compartimentul femurotibial medial, dar i cel lateral poate fi interesat (mai rar) prin mecanisme inverse.
Anatomie patologic
Gradul de afectare ligamentar este n funcie de fora agentului traumatic. Conform clasificrii anatomoclinice generale a entorselor, i la genunchi acestea pot fi de trei grade: gradul I se caracterizeaz printr-o ntindere ligamentar n care exist o rupere parial a fibrelor care intr n componena ligamentului. Aceasta este o entors benign care nu afecteaz funcia de contenie a ligamentului. gradul II se caracterizeaz printr-o rupere complet a unuia sau a mai multor 53
ligamente cu constituirea unui hematom i apariia instabilitii articulare. gradul III sau entorsa grav de genunchi cuprinde pe lng afectarea ligamentar, i leziuni ale capsulei articulare mai ales la nivelul inseriei sale posterioare. Leziunea complet a unuia din cele dou ligamente ncruciate ne ncadreaz obligatoriu entorsa respectiv n gradul III. Uneori, dac ligamentul rezist la traumatism, se pot produce smulgeri osoase ale inseriilor acestora fie de la nivelul condililor femurali sau capului peroneului, n cazul ligamentelor colaterale, fie de la nivelul spinelor tibiale n cazul ligamentelor ncruciate. Diferenierea corect a acestor situaii este foarte important pentru indicaia de tratament.29
Triada nefast a lui ODonoghue
n entorsa uoar, pacientul se plnge de durere n punct fix pe faa medial (cel mai frecvent) sau lateral a genunchiului, nsoit de un grad variabil de impoten funcional. Palparea atent poate determina cu exactitate ligamentul interesat n entors i chiar locul de origine sau de inserie unde s-a produs ruperea fibrelor. n ceast situaie, nu exist acuze sau semne de instabilitate articular. n entorsele grave, la simpla inspecie a genunchiului putem constata tumefierea acestuia cu tergerea reliefurilor articulare normale. Pacientul prezint durere generalizat i impoten funcional marcat care poate merge pn la imposibilitatea sprijinului pe membrul
29
54
pelvin respectiv. La palpare se constat ocul rotulian prezent care denot prezena unui revrsat articular. Acesta poate fi lichid serocitrin, situaie n care avem de-a face cu o hidartroz, sau snge, consituind o hemartroz. Diagnosticul diferenial al acestor dou situaii nu se poate face clinic, ci numai prin puncie articular. Genunchiul se gsete ntr-o atitudine antalgic de uoar flexie care corespunde unei relaxri musculare i a unei capaciti articulare maxime.
Testarea laxitii n plan frontal
Palparea minuioas a traiectelor ligamentare i mai ales a inseriilor acestora poate decela formaiunile ligamentare interesate de traumatism. De exemplu, n cazul ligamentului colateral medial, cel mai frecvent interesat n entorse, este foarte important diferenierea punctelor dureroase de la nivelul inseriilor femural sau tibial fa de durerea la nivelul interliniului articular care este n general un semn de afectare meniscal. Valoarea diagnostic cea mai important o are ns cercetarea micrilor articulare anormale. Stabilitatea genunchiului n plan frontal se testeaz cu genunchiul n extensie complet i ncercnd s imprimm gambei micri de lateralitate (varus- valgus) n condiiile n care coapsa este fixat cu cealalt mn. n mod normal, aceste micri de lateralitate nu trebuie s existe. La unele persoane, mai ales femei tinere, exist o laxitate ligamentar constituional care ine de fondul hormonal i care poate s ne falsifice rezultatele. Din aceast cauz, este obligatorie examinarea comparativ a genunchilor. n cazul n care micrile de varus-valgus sunt prezente, avem de-a face cu o leziune a unuia din cele dou ligamente colaterale, cel mai medial. Micrile de mai ample n situaia ligamentul ncruciat rupt. frecvent lateralitate n care cel sunt i
anteroextern este
55
Manevra sertarului cu genunchiul n flexie de 90 de grade (Slocum) Integritatea pivotului central se testeaz prin cteva manevre prin care se verific stabilitatea genunchiului n plan sagital (anteroposterior). n cadrul pivotului central, cel mai frecvent implicat n entorse este ligamentul ncruciat anteroextern.30 manevra sertarului n flexie de 90 de grade (Slocum): cu pacientul aezat n decubit dorsal i cu genunchiul n poziie de flexie de 90 de grade, se trage anterior de extremitatea proximal a gambei pentru a vedea dac ea se mic n raport cu condilii femurali. Dac aceast micare este posibil, avem de-a face cu o leziune a ligamentului ncruciat anteroextern; invers, dac putem mpinge extremitatea proximal a tibiei ctre posterior, avem de-a face cu o leziune a ligamentului ncruciat posterointern. Aceast manevr este mult influenat de integritatea capsulei posterioare a genunchiului. Din aceast cauz, manevra trebuie efectuat n poziie neutr sau de rotaie intern i extern a gambei pe femur pentru a pune n tensiune elementele capsulare posterioare controlaterale sensului rotaiei i deci pentru a putea diferenia leziunile izolate ale ligamentului ncruciat de cele asociate cu rupturi capsulare. testul Lachman, valabil numai pentru ligamentul ncruciat anteroextern, se face cu genunchiul n extensie, stabiliznd cu o mn extremitatea distal a coapsei, iar cu cealalt mn trgnd de extremitatea proximal a gambei nspre n sus. Dac aceast alunecare este posibil, testul este foarte fidel pentru leziunea izolat a ligamentului ncruciat anteroextern.Acest test se poate face cu ajutorul unui dispozitiv electronic numit artrometru care ne poate i cuantifica gradul de alunecare anterioar a platoului tibial fa de condilii femurali. Examenul radiologic standard const n efectuarea unei radiografii de fa i de profil a genunchiului pentru a elimina eventuale avulsii osoase de la locurile de inserie
30
56
ligamentare (spina tibial anterioar, capul peroneului etc). Pe lng aceste radiografii standard, de mai mare utilitate sunt radiografiile n poziie meninut care obiectiveaz leziunile ligamentare. Dintre acestea, mai frecvent se folosesc cele n care este genunchiul n poziie de valgus forat sau de sertar anterior. n condiiile actuale, de o mare
importan diagnostic este examenul RMN care ne poate descrie uneori n amnunime o leziune ligamentar fie ea intra sau extraarticular.
Manevra Lachman pentru ligament ncruciat anteroextern
O alt metod de diagnostic foarte precis, dar invaziv, este artroscopia care permite att vizualizarea direct a leziunilor intraarticulare, ct i palparea lor sub controlul vederii. n felul acesta pot fi decelate leziuni ale pivotului central cu nveli sinovial rmas intact.
Complicaii i evoluie
Principala complicaie a entorselor de genunchi este instalarea instabilitii cronice de genunchi care rezult fie din prezena unor leziuni capsuloligamentare grave, fie din cauza tratamentului insuficient. Exist foarte multe situaii n care, n urma unei entorse de genunchi, leziunea meniscal domin tabloul clinic, i o posibil leziune a ligamentului ncruciat anteroextern trece neobservat. n principiu, acest lucru nu este posibil dac genunchiul se opereaz artroscopic. nainte de folosirea artroscopiei, numeroase leziuni ale pivotului central nu au fost diagnosticate, dar din fericire foarte multe din ele au rmas i asimptomatice. Tratament Principalul scop al tratamentului unei entorse de genunchi este pstrarea stabilitii articulare. Tratamentul poate fi ortopedic sau chirurgical n funcie de gradul de entors. 57
n entorsele uoare (gradul I) se imobilizeaz genunchiul ntr-o atel gipsat crurogambier timp de o sptmn i se administreaz antiinflamatorii i antalgice. n tot acest timp, pacientului i este permis sprijinul pe membrul pelvin respectiv, iar la sfritul imobilizrii trebuie nceput tratamentul de reeducare (kinetoterapie) articular i muscular. n entorsele medii (gradul II), n care exist chiar o leziune complet a ligamentului colateral medial, se poate folosi tot tratamentul ortopedic prin imobilizarea genunchiului ntr-un burlan gipsat pentru 21 de zile. Pacientului i este permis sprijinul n aceast perioad i gimnastic izometric la nivelul muchiului cvadriceps. Numeroase studii care au comparat rezultatele acestui tratament ortopedic cu cel chirurgical (sutura chirurgical a ligamentului colateral) au artat rezultate superpozabile. Dup suprimarea imobilizrii trebuie continuat un tratament energic de tonifiere a muchiului cvadriceps i a muchilor ischiogambieri, cunoscut fiind rolul acestora n stabilitatea genunchiului.31
Reinseria transosoas a ligamentului ncruciat anteroextern Entorsa grav (gradul III) beneficiaz de tratament chirurgical. Dup cum am amintit i anterior, leziunile pivotului central se ncadreaz n acest tip de entors. n entorsa grav conduita chirurgical a fost stabilit de ODonoghue i se practic aa numita operaie Don I care const n
31
58
artrotomie, inventarierea leziunilor capsuloligamentare i repararea lor per primam. Leziunile ligamentelor colaterale se repar prin sutur periostal innd cont c ele se produc deobicei la capetele de inserie. Capsula posterioar dac este dezinserat se reinser cu fire nerezorbabile trecute prin tunele situate sub platoul tibial. Ligamentul ncruciat anteroextern dac este dezinserat la unul din capete se poate reinsera printr-un tunel transosos. Dac ruptura lui este n treimea medie, sutura nu mai este posibil i este obligatorie ligamentoplastia. Dup operaie se imobilizeaz genunchiul ntr-un aparat gipsat femuropodal timp de ase sptmni, nefiind permis sprijinul pe membrul pelvin operat. Dup scoaterea aparatului gipsat se reia sprijinul progresiv i se ncepe reeducarea funcional a genunchiului. Se consider c la trei luni de la operaie se poate rencepe activitatea fizic normal.32
ENTORSA DE GLEZN
Entorsa de glezn se definete ca o leziune traumatic care const n ruperea parial sau complet a unuia sau mai multor ligamente care se gsesc la nivelul acestei articulaii. Teoretic, orice ligament de la nivelul gleznei se poate rupe prin exercitarea unei fore de traciune pe direcia fibrelor ligamentare. Practic ns, n majoritatea covritoare a cazurilor avem de a face cu o leziune a ligamentului colateral lateral.
Anatomie normal i patologic
Ligamentul colateral lateral este format din 3 componente : Ligamentul talofibular anterior, n grosime de aprox.2,5 mm, reprezint poriunea cea mai subire i mai fragil a ligamentului colateral lateral. El unete marginea anterioar a fibulei cu gtul talusului i poate fi vizualizat numai dup ndeprtarea esutului capsular supraadiacent.
32
Ligamentul calcaneofibular este mai gros i mai puternic i se ntinde de la
vrful maleolei peroniere la o proeminen osoas situat pe faa lateral a calcaneului; situaia
59
sa este extracapsular. Ligamentul talofibular posterior este reprezentat de un mnunchi puternic de fibre care se ntinde de la fibul la faa lateral a tuberculului posterior al talusului.
Anatomia ligamentului colateral lateral al gleznei
Mecanismul de producere al entorsei de glezn este prin inversiunea forat a piciorului. Dac aceast micare de inversiune surprinde piciorul n poziie de flexie plantar se produce o leziune a ligamentului talofibular anterior, surprins n poziie verticalizat (n continuarea axului longitudinal al peroneului). Dac inversiunea forat continu, se rupe i ligamentul calcaneofibular. Ligamentul talofibular posterior este foarte rar lezat, de obicei n traumatismele grave care sunt nsoite de luxaii complete ale gleznei. Cnd ligamentul talofibular anterior este rupt, glezna este relativ stabil n poziia de 90 de grade; n schimb cu piciorul n poziie de ecvin, exist o instabilitate att n axul lung, ca i n axul vertical al talusului. Cnd piciorul este aezat n poziie de flexie plantar, talusul se deplaseaz anterior cu cteva grade n morteza tibioperonier. Corpul talusului poate fi de asemeni nclinat cu cteva grade medial n inversiune forat, astfel nct spaiul articular n poriunea lui lateral se lrgete. Cnd exist i o ruptur a ligamentului calcaneofibular pe lng cea a ligamentului talofibular anterior, nclinaia medial a talusului crete fr s se produc ns o subluxaie anterioar. Cnd aceasta din urm apare, avem de-a face de obicei cu o ruptur a tuturor celor trei ligamente, i glezna devine complet instabil. Subluxaia anterioar a gleznei este deseori asociat cu leziuni cartilaginoase ale trohleei talusului care intereseaz mai ales osul subcondral, producnd nite leziuni asemntoare cu osteocondrita disecant.
60
Anatomia ligamentului colateral medial al gleznei (ligamentul deltoid) Ligamentul colateral medial (ligamentul deltoid) are o structur foarte puternic, avnd aspectul unui evantai de fibre care se inser pe navicular, talus i calcaneu. Din aceast cauz, ruptura lui se produce foarte rar prin mecanism de eversiune; cel mai frecvent aceast eversiune forat este nsoit de fractura maleolei tibiale.
Manifestri clinice
Anamneza ne ofer de obicei imaginea unei micri de inversiune forat cu piciorul surprins n poziie de flexie plantar. La foarte scurt timp dup producerea traumatismului (de la cteva minute la cteva ore), partea anterolateral a gleznei se edemaiaz, devine dureroas spontan i la palpare. Impotena funcional este variabil, putndu-se manifesta de la un uor disconfort la mers pn la imposibilitatea sprijinului pe piciorul traumatizat. Att durerea spontan, ct i cea produs la palpare este strict localizat la nivelul leziunii ligamentare. Cu alte cuvinte, o palpare atent i minuioas a zonei traumatizate, nsoit de o bun cunoatere a anatomiei locale, poate pune diagnosticul anatomoclinic al ligamentului sau ligamentelor care sunt interesate n entors, precum i a sediului n care s-a produs ruptura. La cteva ore (maximum 24 de ore), la nivelul feei laterale a gleznei apare o echimoz ca marc cutanat a hematomului subfascial care s-a constituit cu ocazia leziunilor ligamentare. n zilele urmtoare, odat cu accentuarea edemului, durerea spontan poate crete. Fenomenele 61
dureroase pot fi accentuate i de tentativa de a fora piciorul n poziie de flexie plantar i inversiune, reproducnd mecanismul de apariie al entorsei. n funcie de gradul de ruptur al ligamentului, entorsele de glezn se pot clasifica n grade: gradul I. n acest tip de entors, cea mai uoar, avem de-a face cu o rupere parial a fibrelor care intr n componena ligamentului respectiv, fr ca ligamentul s par macroscopic afectat. Manifestrile clinice sunt uoare i simptomele se amendeaz n cteva zile pn la o sptmn. gradul II. Acest tip de entors este caracterizat prin ruperea complet a fibrelor ligamentare, nsoit de constituirea unui hematom. n aceast situaie, echimoza este regula, iar amendarea simptomatologiei se face n interval de cteva sptmni. Un anumit grad de edem i sensibilitate la mers pot persista pe partea lateral a gleznei, chiar la cteva luni de la accident.33 gradul III. n acest caz, avem de-a face cu o entors grav de glezn, nsoit i de ruperea capsulei articulare i cu apariia instabilitii articulare. Inadecvat tratate, aceste tipuri de entors pot duce la consituirea instabilitii cronice de glezn manifestat prin entorse recurente, instabilitate i senzaie de resort la mers, imposibilitatea de a fugi i de a sta pe vrful piciorului. Durerea reapare la mersul pe teren accidentat.
Examenul radiologic
Examenul radiologic standard cuprinde incidenele de fa i profil ale gleznei n ideea de a infirma sau din contr de a decela leziuni osoase asociate. n cazul entorselor, fracturile asociate constau din mici fragmente osoase desprinse odat cu ligamentul de la locurile de inserie ale acestora. De mult mai mare importan sunt radiografiile dinamice sau aa numite n poziie meninut care pot depista prezena laxitii articulare. Se efectueaz o radiografie de fa cu piciorul n poziie forat de inversiune pentru a testa nclinarea lateral a trohleei astragalului. Dac spaiul articular se deschide la partea lateral cu aproximativ 10-15 grade, avem de-a face de obicei cu o ruptur a ligamentului talofubular anterior. Dac aceast deschidere ajunge la 20-25 de grade, este foarte probabil i o ruptur a ligamentului calcaneofubular. Dac laxitatea depete 25 de grade, entorsa este grav i intereseaz de obicei toate cele trei
33
Bucureti, 1972
62
ligamente. De menionat c aceste aceste radiografii n poziie forat nu pot fi concludente dect dup o prealabil anestezie local la nivelul rupturii ligamentare sau o anestezie regional care s suprime contractura muscular reflex dat de leziunile ligamentare.
Tratament
Tratamentul entorselor de glezn beneficiaz de metode fizicale, ortopedice i chirurgicale. Alegerea uneia sau mai multora din acestea se face n funcie de gradul de entors n care de cea mai mare importan este gradul de instabilitate articular, precum i n funcie de statusul socioprofesional al pacientului (sportivi de performan, persoane care efectueaz munci fizice etc).34 Entorsele benigne (gradul I) se imobilizeaz ntr-un bandaj elastic sau i mai bine prin metoda strapping-ului. Aceasta const n aplicarea unor benzi adezive elastice longitudinale n form de U pe feele lateral i medial ale gleznei, solidarizate apoi ntre ele prin benzi circulare, toat aceast nfurare fcndu-se cu piciorul n poziie de flexie dorsal i eversiune. Bandajul se ine ntre 7 i 14 zile, pacientului fiindu-i permis mersul cu sprijin pe piciorul traumatizat. n aceste situaii, interzicerea sprijinului pe membrul traumatizat este o greeal deoarece mpiedic reeducarea proprioceptiv a musculaturii aferente zonei traumatizate. Strapping-ul trebuie nsoit de un tratament antiinflamator cu antiinflamatorii nesteroidiene, precum i de crioterapie prin aplicarea unei pungi cu ghea pe faa anterolateral a gleznei. n cadrul acestei metode de tratament, sunt eseniale reluarea precoce a micrilor active ale gleznei i instituirea unui program de chinetoterapie care s vizeze tonifierea musculaturii laterale a gambei cu rsunet, prin intermediul tendoanelor muchilor peronieri, asupra stabilitii compartimentului lateral al articulaiei. n entorsele cu leziuni ligamentare complete, n care radiografiile n poziie meninut arat un grad de instabilitate articular, tratamentul trebuie s fie mai viguros. n literatura de specialitate se mai discut nc asupra avantajelor i dezavantajelor imobilizrii gipsate, precum i a tratamentului chirurgical. Cizma gipsat poate fi utilizat n entorsele de gradul II n care avem de-a face numai cu o leziune a ligamentului talofibular anterior, deci cu grad mic de instabilitate. Imobilizarea trebuie s dureze ntre 2 i 4 sptmni, cizma gipsat fiind prevzut cu toc de mers pentru a permite pacientului reluarea precoce a sprijinului pe piciorul traumatizat. Reluarea precoce a sprijinului este important pentru restabilirea proprioceptivitii
34
63
normale a zonei afectate de traumatism. Dup scoaterea aparatului gipsat trebuie nceput un program de kinetoterapie care s vizeze aceleai obiective ca i n cazul tratamentului prin strapping. Tratamentul chirurgical n entorsele recente este indicat atunci cnd instabilitatea gleznei este important i traduce i o leziune a ligamentului calcaneofibular. Intervenia chirurgical const n afrontarea i sutura capetelor ligamentare rupte, precum i a breei capsulare care se produce cu aceast ocazie folosind materiale nerezorbabile. Operaia nu prezint un grad mare de dificultate i este nsoit de rezultate bune postoperatorii. Dup operaie glezna trebuie imobilizat ntr- un aparat gipsat femuropodal pentru 4-6 sptmni, mersul cu sprijin fiind permis abia dup suprimarea imobilizrii cnd chirurgical.35 Problemele terapeutice cele mai dificile le pun instabilitile cronice de glezn care se constituie cel mai frecvent prin tratarea insuficient a entorselor acute. Dup testarea radiologic a instabilitii care s obiectiveze gradul de nclinare lateral a trohleei talusului se poate alege una din tehnicile chirurgicale imaginate pentru reconstrucia aparatului ligamentar lateral devenit incompetent. se ncepe i programul de kinetoterapie. Recuperarea funcional complet se produce de obicei la 10-12 sptmni de la intervenia
Reconstrucia ligamentului colateral lateral al gleznei cu tendonul m.peronier scurt (tehnica Elmslie modificat)
35
64
Cea mai utilizat tehnic dintre numeroasele care au fost imaginate este aceea preluat dup Elmslie i modificat ulterior, care const n folosirea pentru reconstricie a tendonului muchiului peronier scurt. Acest tendon se secioneaz pe toat lungimea lui pstrndu-i inseria distal de la nivelul bazei metatarsianului V, apoi se practic tunele osoase prin gtul talusului, maleola fibular i calcaneu prin care se trece acest neoligament pentru a se sutura apoi la cealalt jumtate a tendonului peronier rmas n poziia lui anatomic. Astfel, se reface att ligamentul talofibular anterior, ct i cel calcaneofibular. Dup intervenie glezna se imobilizeaz ntr-un aparat gipsat femuropodal pentru 4-6 sptmni, nefiind permis sprijinul pe membrul pelvin operat. Dup scoaterea aparatului gipsat se poate relua progresiv mersul cu sprijin parial cu ajutorul crjelor simultan cu nceperea tratamentului de recuperarea prin kinetoterapie. Sprijinul complet este permis la 10 sptmni de la intervenie, iar recuperarea complet se produce la aproximativ 18 sptmni cnd poate fi reluat i activitatea sportiv.
LUXATII TRAUMATICE
LUXATIA GLEZNEI TABLOU CLINIC Oricare din urmatoarele semne si simptome ar trebui sa atentioneze privind necesitatea prezentarii la medic imediat: auzirea sau simtirea unei "trosnituri" sau unei serii de "trosnituri" indicand ruptura ligamentului sau ligamentelor; incapacitatea continuarii activitatii sau mentinerii ortostatismului (pozitia in picioare); aparitia unei tumefieri care se accentueaza rapid la nivelul piciorului, gleznei sau regiunii inferioare a membrului inferior respectiv; deformarea vizibila la locul traumatismului; decolorarea sau vanatai evidente; un traumatism anterior cu aceeasi localizare.
TRATAMENT 65
Ingrijirea imediata a luxatiilor acute de glezna inseamna controlul durerii si limitarea tumefierii tesuturilor moi. Tratamentul de prim ajutor este rezumat in acronimul PRICE. PRICE consta in: Protection protectia zonei lezate; Rest - repausul partii traumatizate Ice - gheata aplicata indirect pe piele Compression - compresie cu un bandaj elastic Elevation - ridicarea membrului afectat PRICE ar trebui aplicat in primele 72 de ore dupa traumatism. Ortostatismul trebuie mentinut in limita tolerantei fara aparitia durerii si cu minima schiopatare. Glezna ar trebui pusa in repaus, pe cat posibil cu ridicarea acesteia deasupra nivelului inimii. 36 Pentru a reduce durerea si tumefierea, se aplica gheata sparta intr-o punga de plastic bine inchisa, mentinand pielea uscata. Punga se aplica direct pe piele timp de 15-20 minute, la fiecare trei sau patru ore. Un bandaj elastic pentru compresie ar trebui purtat tot timpul, inclusiv in timpul somnului. Ibuprofen, doua tablete de trei ori pe zi per os, ar trebui luate pentru a reduce durerea si inflamatia. Aspirina nu ar trebui folosita deoarece poate produce sangerare excesiva din tesuturile traumatizate. De retinut! Cand exista dubii asupra unui traumatism acut al gleznei, se recomanda initierea masurilor RICE si prezentarea prompta la medic. LUXATIA DE UMAR SAU LUXATIA SCAPULO-HUMERALA
In luxatia scapulo-humerala (LSH), in urma actiunii unui traumatism direct sau indirect, capul humeral paraseste raporturile sale normale cu cavitatea glenoida a scapulei. LSH este una din urgentele cele mai frecvente intilnite in practica traumatologica. Luxatiile scapulo-humerale anterioare sunt mai frecvente, cele posterioare si inferioare apar mai rar. Rareori afectiunea este bilaterala. Aproximativ 10% din luxatiile traumatice nereduse in primele 2 saptamini, din diverse motive, devin luxatii vechi.
36
66
Cel mai frecvent, luxatia scapulo-humerala apare la adulti, rareori la copii si batrini. In 95% din cazuri instabiltatea de umar se face catre inainte si in jos (luxatie anterointerna), in timp ce 5% dintre luxatii se fac catre posterior.
ETIOLOGIE Cele mai frecvente luxatii ale umarului se datoreaza traumatismelor puternice (accidente). La persoanele varstnice, luxatiile pot aparea si dupa simple gesturi mai energice, cum ar fi: aruncarea unei mingi, ridicarea unui obiect. Luxatia scapulo-humerala poate apare si la sportivi de performanta: tenismeni, jucatori de volei. La aceste persoane exista un risc mare de recidiva. Alte cauze sunt: luxatii congenitale, care se datoreaza unor malformatii, foarte rare;37 luxatii patologice, care sint urmarea unor afectiuni care distrug unul din elementele care compun articulatia, facind ca extremitatile osoase sa nu mai stea in contact. Luxatii patologice apar cel mai adesea in tuberculoza osteo-articulara, poliomielita.
MODIFICARI LEZIONALE Instalarea luxatiei se produce prin mai multe mecanisme in urma unui traumatism, fiind favorizata de existenta unei instabilitati articulare. in cazurile recidivante s-a remarcat si prezenta malformatiilor segmentelor osoase. Intr-o luxatie se produc leziuni importante ale capsulei articulare si ale ligamentelor (smulgeri, ruperi sau dilacerari). Capsula articulara a articulatiei scapulo-humerala este relaxata si subtiata si se poate rupe foarte usor; cele doua margini ale rupturii pot fi libere, flotante. Se mai poate produce, la partea antero-inferioara a glenei, o dezinsertie a capsulei de pe cadrul glenoidian. Muschii supra- si subspinosi pot fi smulsi de pe insertiile lor si dilacerati. Datorita distrugerilor vasculare apare intotdeauna si hemartroza. Se produc si leziuni ale nervilor si
37
67
muschilor din vecinatate, prin forfecarea lor intre cele doua capete osoase care determina luxatia. Prin acest mecanism se poate produce si un hematom periarticular. Leziunile osoase pot fi si ele importante: cel mai frecvent are loc o detasare marginii glenei sa o fractura parcelara a extremitatii superioare a humerusului. Mentinerea timp indelungat a segmentelor in pozitia in care s-a produs luxatia duce la modificari deosebite ale elementelor articulatiei lezate: tesuturile moi se retracta treptat, se cicatrizeaza in noua pozitie, iar capul humeral sufera importante modificari. TABLOU CLINIC 1. Durerea este extrem de vie, fiind determinata de excitatiile puternice care pornesc din proprioceptorii existenti in capsule si ligamentele intinse sau rupte. 38 Aceasta durere nu cedeaza la calmantele obisnuite. Singura solutie de a calma durerea este readucerea cit mai urgenta a capetelor articulare in pozitie normala. 2. Impotenta functionala apare din cauza ca cele doua capete articulare nu mai sunt in pozitie normala, iar miscarile specifice nu se mai pot executa. 3. Deformarea regiunii: relieful normal al regiunii articulare se schimba din cauza pozitiei diferite a oaselor. 4. Atitudine vicioasa: modificarile de pozitie a capetelor articulare fac ca segmental respectiv 5. 6. al corpului si sa ia si sa este se mentina de intr-o lichid pozitie anormala, sau vicioasa. clar in Echimoza si hematom, mai mult sau mai putin importante. Hemartroza hidrartroza: prezenta sanguinolent
articulatie. 7. Simptome date de compresiuni vasculare: astfel pot apare gangrene in teritoriul irigat de vasul respectiv. 8. Simptome date de compresiuni sau distrugerea unui nerv important : pot aparea pareze sau paralizii, cu insensibilitate in segmentul inervat (furnicaturi de-a lungul membrului superior) sau tulburari neuro-simpatice (cianoza, edem, raceala, transpiratie). EXAMINARI PARACLINICE Examenul radiografic (de fata si profil) este obligatoriu ori de cite ori banuim sau sintem siguri, ca avem de-a face cu o luxatie. El arata pozitia in care se gasesc segmentele luxate, fapt
38
68
important pentru ca manevrele de reducere difera adeseori in functie de pozitia in care se gasesc capetele osoase. Este util examenul radiografic si pentru a arata daca nu exista si o fractura concomitenta, eventualitate care complica afectiunea si face mult mai dificil tratamentul. Radiografiile se vor face atit din incidenta antero-posterioara cit si supero-inferioara. De asemeni, dupa varsta de 40 de ani artroCT este indispensabil pentru a decela prezenta unei eventuale leziuni a rotatorilor. TRATAMENT In timpul primului episod de instabilitate, dupa reducerea luxatiei si efectuarea unei radiografii de control pentru a se asigura ca suprafetele osoase sunt in contact, membrul superior este imobilizat pentru o perioada de aproximaiv 3 saptamani cu cotul langa corp . Aceasta imobilizare nu scade totusi riscul de recidiva, care este principalul risc al luxatiei scapulohumerale. Este important de subliniat ca varsta este determinate pentru frecventa recidivei (pacientul este mai tanar - riscul recidivei luxatiei este mai mare). Astfel, pentru pacientii sub 20 de ani, frecventa recidivei este importanta (80%). In schimb, dupa luxatiile recidivante de umar, imobilizarea umarului pentru 3 saptamani nu prezinta interes. De fapt, ligamentele sunt deja rupte si nu exista sanse sa mai cicatrizeze daca nu s-a efectuat imobilizarea la accidentul initial. In acest caz poate fi propusa o reeducare a musculaturii umarului, singura in masura sa compenseze dezechilibrul ligamentar si sa previna luxatiile. Tratamentul chirurgical este practicat ori de cate ori frecventa luxatiilor jeneaza viata cotidiana sau este incompatibila cu o viata confortabila, sau cu viata sportiva. Tehnica Latarjet este considerata tehnica cea mai clasica. Ea necesita o incizie de aproximativ 5 cm in portiunea anterioara a umarului. Se preleveaza o portiune a omoplatului numita apofiza coracoida, pe care se insera tendonul coracobicepsului. Acest fragment osos si tendonul sau sunt fixate cu un surub la suprafata articulara a omoplatului. Aceasta grefa trebuie sa consolideze in aceeasi maniera in care consolideaza si o fractura. Interventia Bankart consta in suturarea ligamentelor la rebordul glenoidian pentru a inchide poarta pe care se produce luxatia. Aceasta interventie se poate realiza pe acelasi tip de incizie ca si operatia precedenta sau prin trei mici incizii prin tehnica artroscopica. LUXATIA COTULUI
69
Luxatiile cotului sunt reprezentate de o deplasare permanenta a extremitatilor superioare ale celor doua oase ale antebratului in raport cu humerusul in articulatia humero-antebrahiala. Dupa directia in care acestea se deplaseaza, luxatia poate fi posterioara (cu varietatile postero-externa si postero-interna) si luxatia anterioara. Cele mai frecvente sunt luxatiile posterioare. Exista insa si luxatii izolate de radius sau de cubitus precum si luxatii divergente, cubitusul luxandu-se inauntru, radiusul in afara, in care este interesata obligatoriu si articulatia radio-cubitala superioara.39
Etiopatogenie Se produc prin cadere pe palma, antebratul fiind in extensie si supinatie fata de brat in special la tineri si femei, intrucat la acestia existenta unei hiperextensii normale favorizeaza luxatiile de obicei posterior si extern, exceptional anterior si intern. Anatomie patologica Prin hiperextensie capsula anterioara impreuna cu ligamentele laterale intern si extern se rup, apofiza coronoida aluneca pe sub trohlee in foseta olecranului si extremitatea superioara a cubitusului si radiusului parasesc solidar contactul cu paleta humerala, deplasandu-se posterior sau postero-extern. Simptomatologie Dupa accident, bolnavul acuza o durere vie, remarca o deformare a cotului si prezinta o impotenta functionala totala. La inspectie, pozitia si aspectul membrului superior sunt caracteristice, bolnavul isi sustine antebratul cu mana sanatoasa, fiind in semiflexie de 130-140, mana in pronatie din cauza tensiunii bicepsului si a rotundului pronator. In luxatiile posterioare privit din profil, antebratul pare mai scurt, iar inainte de aparitia edemului se constata proeminenta olecranului sub triceps, depasind posteriorul paletei humerale. La palpare se constata anterior proeminenta transversala a trohleei humerale, iar posterior olecranul ascensionat si capul radial care ruleaza sub mana in miscarile de pronosupinatie. Varful
39
Bucureti, 1972
70
olecranului este situat deasupra liniei ce uneste epitrohleea si epicondilul, triunghiul Nelaton fiind inversat si olecranul constituind varful sau superior. Miscarile active ale cotului sunt imposibile, iar daca se incearca sa se mareasca flexia sau extensia, manevra este foarte dureroasa si antebratul revine la pozitia initiala ca un resort. Miscarile pasive de pronatie si supinatie nu sunt limitate si antebratul prezinta miscari anormale de lateralitate. In luxatia postero-externa, antebratul se afla in pronatie, iar trohleea si epitrohleea humerala sunt evidente pe partea mediala a cotului. In luxatia postero-interna, antebratul este in supinatie, iar condilul si epicondilul proemina la partea externa a cotului. In luxatiile anterioare, cotul se afla in extensie si bratul pare alungit cand luxatia este incompleta; cotul se afla in flexie totala si bratul pare scurtat la partea sa anterioara cand luxatia este completa. Deformatia cotului este accentuata, impotenta functionala este totala, olecranul nu se mai palpeaza la partea posterioara a cotului, in schimb se poate palpa paleta humerala si golul fosei olecraniene. Mai frecvent ca in celelalte forme de luxatie, nervul cubital poate fi lezat. In toate formele de luxatii este obligatoriu examenul neurologic si al circulatiei prin cercetarea sensibilitatii si a pulsului la artera radiala. De asemenea, este necesar un examen radiografic al cotului de fata si profil, pentru precizarea diagnosticului si depistarea eventualelor leziuni osoase asociate. Diagnostic Diagnosticul pozitiv este usor de stabilit pe baza semnelor clinice, in primele ore dupa accident. Diagnosticul diferential trebuie facut cu fractura supracondiliana a humerusului, la care se mentin raporturile normale intre cele trei repere osoase (epitrohlee, epicondil si varful olecranului) si sunt prezente miscarile de flexie si extensie, precum si crepitatia osoasa la miscarile de lateralitate. Diagnosticul este mai dificil la copil din cauza tumefierii precoce a cotului. Complicatii Complicatiile luxatiilor cotului pot fi imediate, altele tardive. Complicatiile imediate: fracturile asociate ale olecranului, apofizei coronoide, epitrohleei si ale capului radial; leziunile vasculare prin compresiune sau ruptura de artera humerala determinata de paleta humerala deplasata anterior; leziuni nervoase prin elongatia nervului median sau cubital. 71
Dintre complicatiile tardive, cele mai frecvente sunt osteomul posttraumatic al brahialului anterior, artroza posttraumatica si sindromul ischemic Volkmann. Evolutie O luxatie simpla redusa la timp are un prognostic bun. In 80% din cazuri recuperarea este completa in timp de 2-3 saptamani.40
Tratament Reducerea luxatiei de cot trebuie facuta de urgenta, ortopedic, sub anestezie generala sau locala. Dupa controlul clinic al reducerii, cotul se imobilizeaza in flexie de 90 pe o atela gipsata posterioara pentru 2 saptamani. Imediat se face si controlul radiografie al reducerii de fata si profil. Dupa scoaterea ghipsului, sunt indicate miscari active si contraindicate miscarile pasive sau fortate ca si masajul care favorizeaza aparitia calcifierilor periarticulare. In luxatia deschisa se practica toaleta locala, reducerea luxatiei, inchiderea plagii articulare, imobilizarea pe atela gipsata si tratament cu antibiotice. In luxatia complicata cu fractura si inclavarea epitrohleei se recomanda interventia chirurgicala, cu degajarea, repunerea si fixarea fragmentului osos ce se opune reducerii luxatiei. In luxatia de cot asociata cu fractura de cap radial se reduce mai intai luxatia cotului si apoi se trateaza fractura prin rezectie de cap radial. Osificarile articulare si periarticulare nu vor fi operate decat dupa maturizarea lor si numai daca ele jeneaza miscarile in articulatia cotului . In redoarea cotului sunt indicate interventii mobilizatoare de tipul artrolizei sau artroplastiei.
LUXATIA MAINII Luxatiile radio-carpiene si carpo-metacarpiene sunt extrem de rare. Mai frecvente sunt luxatiile pure ale carpienelor, la nivelul interliniei dintre cele doua randuri ale oaselor carpiene, un loc cu rezistenta ligamentara minima. Dupa Wagner (1956) oasele carpiene sunt divizate din punct
40
72
de vedere al soliditatii in doua blocuri, intre care scafoidul, ese fixat solid la fiecare din ele prin polii sai. In raport cu pozitia lui, linia de dislocare inconjoara scafoidul in sus, in jos, sau il fractureaza, divizand polii sai la fiecare din cele doua blocuri. Vor rezulta urmatoarele forme anatomo-patologice si clinice de luxatii: 1. Luxatia anterioara a semilunarului; 2. Luxatia retro-lunara a carpului; 3. Luxatia transcafo-perilunara; 4. Luxatia anterioara a semilunarului asociata cu fractura de scafoid; 5. Luxatia retroscafolunara.
Mecanismul este indirect prin cadere pe palma aflata in hiperextensie, adesea asociata cu o torsiune. Se intalneste la adulti intre 20-50 ani, mai frecvent la barbati decat la femei. Simptomatologie Se traduce prin durere si impotenta functionala, tumefiere pana la dublarea diametrului antero-posterior al articulatiei, carpul este scurtat, mana este imobila, cu degetele in semiflexie. La palpare blanda se poate examina pragul" anormal dorsal sau palmar al randului dislocat, cu miscarile de pronatie si supinatie limitate. Aproape constant, semne de compresiune pe nervul median; hipoestezie, furnicaturi si dureri vii. Radiografia de fata si profil clarifica diagnosticul. Tratament Reducerea ortopedica trebuie realizata de urgenta, sub anestezie, deoarece aceste luxatii devin rapid ireductibile. 73
Ea se realizeaza prin tractiune puternica in ax a mainii si cu presiune asupra segmentului luxat in sensul invers de producere. Urmeaza o imobilizare pe atela gipsata antebrahiometacarpiana timp de 5 saptamani, cu miscarile libere in articulatia degetelor.41 Nu intotdeauna se poate reusi o reducere ortopedica, din cauza interpozitiei fragmentelor de ligamente rupte sau osoase smulse, preferandu-se atunci reducerea sangeranda, cu cresterea riscului de necroza aseptica secundara. in cazurile vechi, cu tulburari functionale, se incerca repunerea sangeranda sau extirparea semilunarului.
LUXATIA DEGETELOR Luxatia metacarpo-falangiana a degetelor Il-V este rara si intereseaza de obicei indexul, nivel la care falanga proximala este luxata dorsal. Luxatia metacarpo-falangiana a policelui completa sau incompleta este mai importanta prin implicatiile functionale grave pe care le are asupra prehensiunii. Se produce printr-o miscare de hiperextensie a falangei pe metacarpian in caderile pe policele extins si in abductie. Simptome Policele este deformat in Z". Prin palpare se simte capul metacarpianului proeminent pe fata palmara, iar prin apasare, deformarea falangei luxate nu poate fi redusa. Tratament Luxatia nu poate fi redusa ortopedic decat prin revenirea sesamoidelor la locul lor. Dupa reducere, policele se imobilizeaza in flexie timp de 3 saptamani. In luxatia metacarpo-falangiana ireductibila este necesara interventia chirurgicala de sectionare a placii intersesamoide cu refacerea ei dupa reducerea luxatiei. In toate aceste leziuni ale mainii, imobilizarea se face pe atele gipsate, cu mana in pozitie mai ridicata decat cotul, cel putin in primele 10 zile de la accident. Nu este suficienta numai imobilizarea articulatiei proximale si distale fata de leziune. Atela gipsata fi
41
74
antebrahio-metacarpiana sau ante-brahio-digitala, imobilizand doar degetul afectat, celelalte ramanand libere. LUXATIA GENUNCHIULUI Luxatiile genunchiului se intalnesc la adult, cu o frecventa de 2-3% din luxatii, la copii frecvente fiind decolarile epifizare ale femurului sau tibiei. Ele apar in urma unui traumatism direct foarte puternic, in cadrul accidentelor de circulatie, de munca, de sport, uneori asociate cu alte leziuni importante (fracturi, plagi, rupturi vasculare). Anatomie patologica Se disting luxatii simple (anterioare sau posterioare; interne sau externe) si luxatii mixte (antero-externe sau postero-externe). Luxatiile anterioare cele mai frecvente se insotesc de rupturi ale capsulei posterioare, ligamentelor incrucisate, ale muschilor gemeni si de elongari ale nervului sciatic popliteu extern. Platoul tibial se afla situat inaintea condililor femurali, rotula aplicata pe fata articulara a tibiei, ligamentele laterale ramanand intacte. Mecanismul de aparitie se realizeaza cand, membrul inferior este fixat la sol si corpul in miscare, forta traumatica actioneaza la nilul extremitatii inferioare a femurului, accentuand hiperextensia genunchiului in recurvatum si producand alunecarea inapoi a condililor femurali. In luxatia posterioara completa, leziunile partilor moi capsulo-ligamentare sunt aceleasi, platoul tibial urca inapoia condililor femurali, amenintand in special vasele poplitee. Leziunile ligamentelor laterale sunt mai frecvente ca in luxatia anterioara, iar mecanismul de producere este acelasi, dar forta traumatica se aplica pe extremitatea superioara a tibiei. Luxatia posterioara incompleta este mai frecventa decat cea completa, platoul tibial trece inapoia condililor femurali dar, in raport cu acestia, in acelasi orizontal. Luxatiile laterale sunt mai rare si cel mai adesea incomplete, cu rupturi ale ligamentelor incrucisate si a unuia sau ambelor ligamente laterale. Mecanismul este de fortare a gambei in abductie sau adductie, genunchiul fiind imobilizat in extensie. Rotula se afla luxata pe condilul femural extern. Simptomatologie Bolnavul acuza dureri vii si impotenta functionala completa. Obiectiv prezinta o deformare evidenta a genunchiului, ca o ridicatura formata de epifiza tibiala si o depresiune supraiacenta in luxatia anterioara. 75
O deformare globala, cu gamba in extensie si aspect din profil in baioneta" in luxatia posterioara. Membrul poate fi scurtat cu 2-6 cm.42 In luxatiile laterale, scurtarea este neinsemnata, condilul tibial proemina (extern, mai rar intern), dand forma de baioneta" in lateral membrului privit din fata. Piciorul se roteste de partea luxatiei. Radiografia de fata si profil precizeaza varietatea clinica a luxatiei si leziunile osoase care se asociaza.
Complicatii Complicatiile vasculare sunt frecvente in varietatea posterioara si se traduc prin paloare, racirea membrului, disparitia pulsului la pedioasa si tibiala posterioara; complicatiile nervoase apar in special in luxatiile anterioare, traduse prin dureri, parestezii, anestezie cutanata. Diagnostic Diagnosticul diferential se va face cu fracturile condililor femurali si ale tuberozitatii tibiale. Tratament Luxatia se reduce de urgenta sub anestezie generala sau rahidiana. Mentinerea reducerii se face prin imobilizarea in aparat gipsat, cu genunchiul in semiflexie timp de 2-3 saptamani, cu o supraghere atenta pentru a preveni entualele tulburari circulatorii si nervoase, urmata de recuperarea functionala intensiva in urmatoarele luni. Complicatiile luxatiilor de genunchi vor fi rezolvate prin interventia chirurgicala, dupa cum poate fi indicata si sutura in urgenta a aparatului capsulo-ligamentar intern. Dupa reducerea luxatiei, situatia este similara unei entorse grave de genunchi, al carei tratament este chirurgical.
42
76
LUXATIA SOLDULUI
Tipuri de articulatii Exista mai multe tipuri de articulatii. Ele sunt clasificate in functie de structura si posibilitatile lor de miscare. Articulatiile care nu se misca sunt numite "fixe". Anumite articulatii se misca foarte putin, cum ar fi vertebrele. Exemple de articulatii:

articulatiile sferice - la umar si sold - permit miscari inainte, imapoi, lateral si de rotatie; articulatiile de tip "balama" - la degete, genunchi si coate - permit numai miscari de indoire si indreptare; articulatiile de tip "pivot" - articulatiile gatului - permit miscari limitate de rotatie; articulatiile elipsiodale - la incheietura mainii - permit toate tipurile de miscari mai putin cele de pivotare. ARTICULATIA COTULUI
77
78
COMUNICARE SI PREVETIE
Sanatatea oaselor noastre este deosebit de importanta. Din pacate, adesea se intampla sa realizam asta cand deja o afectiune s-a instalat la nivelul acestora. Daca nu te afli inca in acest caz, trebuie sa stii ca osteoporoza si fracturile pot fi evitate cu ajutorul unui stil de viata adecvat si a unor reguli respectate la timpul si momentul potrivit. Prevention ne dezvaluie mai multe informatii cu privire la sanatatea sistemului osos si metodele pe care le avem la indemana pentru a preveni aparitia osteoporozei sau a fracturilor. 79
Calciu pentru a se preveni pierderea densitatii osoase legate de varsta. Femeile ating maximul densitatii osoase la varsta de 30 de ani, dupa care oasele intra intr-un proces de remodelare. Dupa instalarea menopauzei, nivelul de estrogen incepe sa scada, ceea ce duce la o pierdere a masei osoase. Pentru a preveni si ameliora aceste transformari, trebuie sa crestem cantitatea de calciu consumata. Astfel, femeile aflate la premenopauza au nevoie de 1000 mg de calciu, iar cele aflate la menopauza ar trebui sa consume 1200 mg de calciu pe zi. Cele mai bogate surse de calciu sunt iaurtul, laptele, branza, salata, sardinele, cerealele. Adopta o dieta bogata in vitamina D Vitamina D contribuie la sanatatea sistemului osos si la absorbtia calciului in organism. Conform Institutului American de Sanatate, pana la varsta de 50 de ani, doza recomandata de vitamina D este de 600IU pe zi. Persoanele in varsta care consuma multe proteine sunt mai ferite de fracturi, in special cele de sold, ce pot fi extrem de periculoase, spun oamenii de stiinta americani. Carnea, ouale, pestele si branza dau rezistenta muschilor de la picioare, ceea ce reduce riscul varstnicilor de a cadea. Majoritatea fracturilor apar dupa ce varstnicii cad, relateaza Daily Mail. Studiile anterioare au aratat ca o alimentatie saraca din punct de vedere al proteinelor se afla in stransa legatura cu o densitate scazuta a oaselor. In cazul cercetarii de fata, un institut american afiliat Scolii Medicale Harvard a examinat dieta zilnica a 946 de pensionari, descoperind ca cei care includeau mai putine proteine in alimentatie prezentau un risc cu 50% mai mare, dublu, de a se alege cu fracturi de sold. Cei care in perioada monitorizarii s-au ales cu fracturi de sold consumau mai putin de 46 de grame de proteine zilnic, aceasta fiind cantitatea recomandata in cazul femeilor, barbatii fiind sfatuiti sa isi ia din alimentatie 56 de grame. Proteinele pot proveni din carne de pui, peste, oua, lapte, branza sau iuart, dar pot fi si vegetale, din cereale, nuci, seminte si legume. mai mult
BIBLIOGRAFIE
80
1. Papilian Victor Anatomia omului, volumul I Aparatul locomotor, ediia XI, editura ALL, 2003 2. Costache Marcel, Seres-Sturm, Ludovic Anatomia omului Anatomia sistematic i topografic a membrului inferior, Ediia II, Editura Universitii Alma Mater, Sibiu, 2005 3. Rockwood & Green's Fractures in Adults, 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2006 4. Gray, Henry. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918; Bartleby.com, 2000 5. Alexander P. Spence, Elliot B. Mason Human Anatomy And Physiology, Third Edition, Benjanim/Cumming Publishing Company, 1987 6. Baciu C. - Semiologia clinica a aparatului locomotor, Editura Medical, Bucureti 1975; 7. Baciu Clement Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor, Editura Stadion, Bucureti, 1972 8. Trosc P., Radu D. - Genunchiul instabil dureros, Editura Junimea, Iai 1978; 9. Ifrim M., Iliescu A. Anatomia i biomecanica educaiei fizice i sportului, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1978 10. Agnew SG. Tibial plateau fractures. Oper Tech Orthoped. 1999;9(3):197-205 11. Moore TM. Fracture - Dislocation of the knee. Clin Orthop Relat Res. May 1981; (156):128-40. 12. Dennan S. Difficulties in the radiological diagnosis and evaluation of tibial plateau fractures. Radiography. 2004;10:151-8 13. Hohl M, Luck JV. Fractures of the tibial condyle; a clinical and experimental study. J Bone Joint Surg Am. Oct 1956;38-A(5):1001-18. 14. . Lucaciu Dan, Hopulele Silviu, Hopulele Iulian Traumatologie Osteoarticular, Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2001 15. Schatzker J, McBroom R, Bruce D. The tibial plateau fracture. The Toronto experience 1968-1975. Clin Orthop Relat Res. Jan-Feb 1979;(138):94-104 16. Campbells Operative Orthopaedics, Eleventh edition, edited by S. Terry Canale, James H. Beaty 17. Orthopaedic Trauma Association (1996) Fracture and dislocation compendium: introduction. J Orthop Trauma 10[Suppl 1]:59 .
81
18. Egol KA, Tejwani NC, Capla EL et al (2005) Staged management of high-energy proximal tibia fractures (OTA types 41): the results of a prospective, standardized protocol. J Orthop Trauma 19:448455; discussion 456 19. Apley A. Fractures of the lateral tibial condyle treated by skeletal traction and early mobilization. J Bone Joint Surg Br 1956;38:699-708 20. Szyszkowitz R. Patella and tibia. In: Muller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H, eds. Manual of Internal Fixation. Berlin: Springer-Verlag, 1995:554-556 21. De Boeck H, Opdecam P. Posteromedial tibial plateau fractures. Operative treatment by posterior approach. Clin Orthop 1995;(320):125-128 22. Schatzker J. Fractures of the tibial plateau. In: Schatzker J, Tile M, eds. The Rationale of Operative Fracture Care. Berlin: Springer-Verlag, 1987 23. Mast J, Jakob R, Ganz R. Reduction with distraction. In: Mast J, Jakob R, Ganz R, eds. Planning and Reduction Technique in Fracture Surgery. Berlin: SpringerVerlag, 1989:130-142 24. Young MJ, Barrack RL. Complications of internal fixation of tibial plateau fractures. Orthop Rev 1994;23(2):149-154 25. Mills WJ, Nork SE. Open reduction and internal fixation of high-energy tibial plateau fractures. Orthop Clin North Am 2002;33(1):177-198 26. Koval KJ, Polatsch D, Kummer FJ, et al. Split fractures of the lateral tibial plateau: evaluation of three fixation methods. J Orthop Trauma 1996;10(5):304308 27. Weiner LS, Yang E, Steur J, et al. The use of combination internal fixation and hybrid external fixation in severe proximal tibial fractures. J Orthop Trauma 1995;9(3):244-250 28. Egol KA, Capla EL, Wolinsky PL, et al. Bridging External Fixation for High Energy Proximal Tibia Fractures: Results of a Prospective Protocol. In O.T.A. annual meeting, 2003, Salt Lake City, UT 29. Duwelius PJ, Connolly JF. Closed reduction of tibial plateau fractures. A comparison of functional and roentgenographic end results. Clin Orthop 1988; (230):116-126 30. Marsh JL, Smith ST, Do TT. External fixation and limited internal fixation for complex fractures of the tibial plateau. J Bone Joint Surg Am 1995;77(5):661-673
82

Fracturi, Entorse, Luxatii

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Fracturi, Entorse, Luxatii

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

LUCRARE DE LICEN

FRACTURI ENTORSE LUXATII

FRACTURILE DE PLATOU TIBIAL

Fig. 34 http://www.mypacs.net/cases/LATERAL -TIBIAL-PLATEAU-FRACTURE2750041.html

Fig. 35 http://www.orthopaedia.com/display /Clerkship/Tibial+Plateau+Fractures

Fig. 36 http://www.orthopaedia.com/display/ Clerkship/Tibial+Plateau+Fractures

Fig. 37 http://www.orthopaedia.com/display/ Clerkship/Tibial+Plateau+Fractures

Fig. 38 http://www.orthopaedia.com/display/ Clerkship/Tibial+Plateau+Fractures

Fig. 39 http://www.orthopaedia.com/display/ Clerkship/Tibial+Plateau+Fractures

Fig. 40 http://www.orthopaedia.com/display/ Clerkship/Tibial+Plateau+Fractures

Costache Marcel, Seres-Sturm, Ludovic Anatomia omului Anatomia sistematic i topografic a

CONDUITA TERAPEUTIC Abordarearea terapeutic

Pedagogic, Bucureti, 1978

Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2001

Fig. 43 http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/PMC27 80586/?tool=pmcentrez

tendonul rotulian poate

fi protejat printr-un cerclaj. (3)

Fig. 46 http://ard.bmj.com/content/70/8/14 41.full

Costache Marcel, Seres-Sturm, Ludovic Anatomia omului Anatomia sistematic i topografic a

Costache Marcel, Seres-Sturm, Ludovic Anatomia omului Anatomia sistematic i topografic a

Fig. 48 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepag es/1063.htm

Baciu C. - Semiologia clinica a aparatului locomotor, Editura Medical, Bucureti 1975;

Fig. 50 http://ajs.sagepub.com/content/1735/F2.l arge.jpg

Pedagogic, Bucureti, 1978

Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2001

FRACTURILE FEMURULUI FRACTURA EXTREMITII SUPERIOARE A FEMURULUI

Costache Marcel, Seres-Sturm, Ludovic Anatomia omului Anatomia sistematic i topografic a

Clasificarea Garden a fracturilor medio-cervicale

Baciu C. - Semiologia clinica a aparatului locomotor, Editura Medical, Bucureti 1975;

Diagnostic clinic si radiologic

Baciu Clement Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor, Editura Stadion,

Pedagogic, Bucureti, 1978

FRACTURILE MASIVULUI TROHANTERIAN

Fractura pertrohanterian simpl

Fractura pertrohanterian complex

Examen clinic si radiologic

Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2001

simpl. Osteosinteza cu tije elastice Ender.

Costache Marcel, Seres-Sturm, Ludovic Anatomia omului Anatomia sistematic i topografic a

Diagnostic clinic i radiologic

Baciu C. - Semiologia clinica a aparatului locomotor, Editura Medical, Bucureti 1975;

Baciu Clement Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor, Editura Stadion,

Dispoziia aparatului capsulo-ligamentar la nivelul genunchiului

produce atunci cnd unul

Pedagogic, Bucureti, 1978

Mecanismul de valgus, flexie i rotaie extern a genunchiului n producerea entorsei

Triada nefast a lui ODonoghue

Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2001

Testarea laxitii n plan frontal

Manevra Lachman pentru ligament ncruciat anteroextern

Costache Marcel, Seres-Sturm, Ludovic Anatomia omului Anatomia sistematic i topografic a

Anatomie normal i patologic

Ligamentul calcaneofibular este mai gros i mai puternic i se ntinde de la

Anatomia ligamentului colateral lateral al gleznei

Baciu Clement Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor, Editura Stadion,

Pedagogic, Bucureti, 1978

Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2001

Costache Marcel, Seres-Sturm, Ludovic Anatomia omului Anatomia sistematic i topografic a

Baciu C. - Semiologia clinica a aparatului locomotor, Editura Medical, Bucureti 1975;

Baciu Clement Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor, Editura Stadion,

Pedagogic, Bucureti, 1978

Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2001

Vous aimerez peut-être aussi