La Historia de la Ciruga "Primum Non Nocere" El cirujano debe ser cuidadoso con los enfermos, benvolo, compasivo y no extorsionador

del dinero

La ciruga (del griego, cheiros: manos y ergon: trabajo) es la rama de la medicina que manipula fsicamente las estructuras del cuerpo con fines diagnsticos, preventivos o curativos. Ambroise Par, cirujano francs del siglo XVI le atribuye cinco funciones: "Eliminar lo superfluo, restaurar lo que se ha dislocado, separar lo que se ha unido, reunir lo que se ha dividido y reparar los defectos de la naturaleza." Origenes de la Ciruga Las primeras tcnicas quirrgicas se emplearon para el tratamiento de las heridas y traumatismos producidos en el curso de la vida a la intemperie. La combinacin de estudios arqueolgicos y antropolgicos (en tribus cuyo modo de vida remeda al de los primeros seres humanos) ofrece informacin sobre mtodos rudimentarios de sutura, amputaciones, drenajes o cauterizaciones de heridas con instrumentos candentes. Existen numerosos ejemplos: Una mezcla de salitre y azufre vertida en las heridas y a la que se prenda fuego, empleada por algunas tribus asiticas; las tcnicas de drenaje de los indios dakota, mediante el empleo de una caa de pluma "conectada" a una vejiga urinaria animal para succionar el material purulento; el hallazgo de agujas de la edad de piedra que podran haberse empleado en suturas (los Masi emplean agujas de acacia con el mismo fin); o el ingenioso mtodo desarrollado por algunas tribus de la India y Sudamrica, sellando las heridas menores mediante la aplicacin de termitas o escarabajos a los que, tras morder los bordes aproximados de la herida, se les retuerce el cuello para dejar las cabezas rgidamente enganchadas a modo de grapas. Existen hallazgos arqueolgicos de crneos con signos evidentes de trepanacin (perforacin de los huesos de la cabeza para acceder al encfalo) datados en torno al ao 3000 a. C. en los que se postula la supervivencia del paciente tras la intervencin. Una tcnica quirrgica de la que existen evidencias desde hace miles de aos es la anestesia. El alcohol es posiblemente uno de los anestsicos ms antiguos, y existe constancia de su empleo varios miles de aos antes de nuestra era. Tambin se conoce el uso del opio desde hace milenios (algunos cilindros babilonios y bajorrelieves mesopotmicos muestran cabezas de adormidera), con usos anestsicos adems de los recreativos. Otras sustancias empleadas desde antiguo con este fin son el extracto de Cannabis sativa. Otra tcnica de notable antigedad es la de la sangra, o flebotoma, atestiguada en numerosas sociedades a lo largo de la historia (incas peruanos, India (Ayurveda), Griegos (Hipcrates),...), mediante instrumentos cortantes o sanguijuelas. En el Papiro Kahun se menciona la tcnica de sangra empleada por algunos veterinarios egipcios. Cirugia en Mesopotamia El modelo de salud-enfermedad entre los sumerios se basaba en una concepcin sobrenatural de la enfermedad: esta era un castigo divino impuesto por diferentes demonios tras la ruptura de algn tab. De este modo la medicina estaba ntimamente ligada al sacerdocio, quedando la ciruga relegada a especialidad mdica de segunda categora. No obstante el desarrollo de las tcnicas quirrgicas es notable: en Nnive se han encontrado instrumentos de bronce y obsidiana de elegante factura: bistures, sierras, trpanos, etc. El cdigo de Hammurabi (hallado en Susa -Irn- y conservado en el museo del Louvre), por otra parte, ampara bajo su profusa legislacin la

especialidad de la ciruga. Algunos fragmentos de este cdigo tratan especficamente sobre intervenciones quirrgicas:

Si un mdico ha tratado a un hombre de una enfermedad grave y lo cura, o abre una hinchazn con un cuchillo y salva el ojo del paciente, ha de recibir diez siclos de oro. Si el paciente es un hombre libre, el pago ser de cinco siclos. Si es un esclavo, el dueo pagar dos siclos Si un mdico causa una herida grave con un bistur al esclavo de un hombre libre y lo mata, el mdico debe sustituir al esclavo por otro. Si trata a un hombre libre y le causa una herida mortal, o si ha abierto un absceso y el hombre libre queda ciego, se le cortarn las manos

Cirugia en Egipto En el templo de Deir-el Bahari se veneraba a Imhotep, el mayor terapeuta del antiguo imperio egipcio, a quien le estaba consagrada una capilla excavada en la roca. Se sabe que alcanz un gran desarrollo por la existencia de tres papiros: de Ebers, de Brusch y de Smith. En el papiro de Ebers (siglo XV, a.C.) se encuentran principalmente prescripciones teraputicas, curacin de llagas, quemaduras y tumores de cuello. En el papiro de Smith (siglo XVIII, a.C.) se menciona la patologa traumtica (heridas, luxaciones, fracturas), se describen 48 casos clnicos con toda minuciosid ad e incluso se plantea el pronstico (un mal contra el que yo luchar o no luchar). Hay gran observacin y conocimiento de la anatoma, que se deriva, sobre todo, de la prctica del embalsamamiento.

El papiro Ebers, conservado en la universidad de Leipzig, es considerado uno de los tratados de medicina ms antiguos conocidos. Se data su elaboracin en torno al ao 1550 antes de nuestra era y su longitud es de unos 20 metros. Incluye recetas, una farmacopea y la descripcin de numerosas enfermedades, as como algunos tratamientos cosmticos. Sobre ciruga existen algunas menciones al tratamiento de las mordeduras de cocodrilo o de las quemaduras. Recomendaba el drenaje de las hinchazones grasas, aunque adverta de determinadas patologas de la piel que no deban ser tocadas.

Cirugia en Grecia

El exponente clsico fue Hipcrates (460-356, a.C.), y entre sus aportaciones puede mencionarse que le dio carcter de razn a la medicina. Ejerci este arte en Tesalia, fund el Centro Mdico en Cos y fue autor del Corpus Hipocraticum, que consta de 72 libros reunidos en Alejandra e integrados en seis tomos. La parte dedicada a la ciruga trata de las articulaciones, fracturas, heridas de cabeza, heridas en general, hemorroides, as omo tambin, fstulas. Slo admita la ciruga en caso de extrema necesidad. Hipcrates plante el carcter cientfico de la medicina al sealar que: Ninguna enfermedad es mstica, sino que todas tienen causas naturales, con lo cual refut la idea acerca de que la epilepsia era una enfermedad sagrada, demostrando que se trataba de una enfermedad basada en lesiones anatmicas luego de disecar el cerebro de una cabra. Introdujo el espritu metodolgico en la observacin del enfermo y estableci el principio primum non nocere (lo primero es no daar), concepto vigente hasta nuestros das. Es especialmente famoso su juramento, que plantea la actitud tica que debe observar el mdico . Los campos mdicos abarcados por Hipcrates incluyen la medicina interna, la higiene, la ticamdica o la diettica. Sobre ciruga incluye numerosas notaciones en sus escritos. A modo de ejemplo esta definicin de la especialidad y de cmo debe ejercer un cirujano: La ciruga trata del paciente, el cirujano, los ayudantes y los instrumentos: el tipo y la orientacin de la luz; la colocacin idnea del paciente y los instrumentos; la hora, el mtodo y el lugar. El cirujano debe sentarse en un lugar bien iluminado y confortable, para l y para el paciente. Las uas deben cortarse ralas. El cirujano debe aprender a manejar sus dedos mediante la prctica continua, siendo de especial importancia el ndice y el pulgar. Han de moverse bien, con elegancia, deprisa, con agilidad, limpieza y al momento. En los tratados de ciruga del corpus hipocrtico se advierte una notable exactitud anatmica, y sorprenden algunas propuestas teraputicas de plena vigencia en la actualidad, como el drenaje delempiema pleural o los tratamientos sugeridos para los traumatismos craneales. Las propuestas para reduccin de fracturas incluan el diseo de diversos soportes fsicos (banco hipocrtico,escalera hipocrtica, soporte de reduccin de fracturas de hmero o poleas de extensin) de ingeniosa factura y probada eficacia.

Escalera de traccin hipocrtica

Barco Hipocrtico para reduccin de fracturas vertebrales Cirugia en Roma En aquella poca la prctica mdica era escasa, pues los mdicos eran mal remunerados. Los dos acontecimientos ms importantes de entonces fueron la aparicin de Galeno y la organizacin de la ciruga militar, con la creacin de los Valetudinaria (hospitales de campaa); tambin se fundaron los Nosocomio (hospitales para pobres). Galeno aport conocimientos sobre la anatoma y la fisiologa circulatoria, conceptos que permaneceran vigentes durante la Edad Media. Antilus fue otro cirujano, y entre sus aportaciones se encuentran las excelentes descripciones derivadas de operaciones de catarata y aneurisma arterial. Cirugia Precolombina En la ciruga destacaron los aztecas y mayas en Mxico, y los incas en Per. Aplicaban la teraputica a base de gran cantidad de medicamentos vegetales (herbolaria). Realizaban operaciones, como reduccin de fracturas, que inmovilizaban con raz de Sasalis emulando el enyesado actual. Suturaban heridas con cabellos y usaban analgsicos y narcticos, como el peyote. Incrustaban jade y turquesa en piezas dentarias con i nes estticos y protsicos. Eran hbiles obstetras, y efectuaban flebotomas y versiones intrauterinas. La Cirugia en la Edad Media La concepcin teocentrista del cosmos propia de este perodo no estimulaba averiguar el origen fsico de las enfermedades. De hecho, aunque existieron investigaciones en ese sentido, muchos mdicos afrontaron todo tipo de problemas, no tanto por seguir un mtodo cientfico que no se haba definido an, sino por la colisin de sus proposiciones con el paradigma dominante: La enfermedad era un castigo divino y su curacin se fundaba en el arrepentimiento y la penitencia. La voluntad de Dios estaba por encima de la habilidad del cirujano, lo que acab por infundir un nihilismo teraputico poco resolutivo. Por otra parte el movimiento monacal, procedente de oriente, comienza en el siglo V a extenderse por Europa. En los monasterios se acoge a peregrinos, enfermos y desahuciados, comenzando a formarse el germen de los hospicios u hospitales, aunque la medicina practicada por monjes y sacerdotes careca, en general, de base racional. En el Concilio de Clermont, en 1130, lleg a prohibirse a todo clrigo el estudio de cualquier forma de medicina, y en el cuarto Concilio de Letrn (1215) se separa a los internistas de los cirujanos debido a la mala fama que van adquiriendo estos ltimos ("sajadores"), en parte propalada por los primeros ("garladores"). El alquimista y el astrlogo eran las personas ms consultadas. La iglesia prohiba la diseccin de cadveres,

lo que termin en 1480. La autoridad ms admirada en esta etapa fue Galeno, cuyos textos se transcribieron infinidad de veces, sobre todo en los monasterios. La ciruga se consideraba una prctica brbara, condenada por la iglesia. Los barberos afeitaban y cortaban el pelo, abran los abscesos superi ciales, realizaban sangras y aplicaban ventosas, cauterizaban y curaban las heridas de arma blanca, as como las fracturas y luxaciones. Surgieron escuelas de medicina en Salerno, Montpellier, Nuremberg, Padua y Pars. Los dos representantes de la escuela de Salerno fueron Roger y Rolando, en el siglo XIII, quienes transcribieron textos de Hipcrates. Estos personajes utilizaban la esponja soporfera, empapada con una mezcla de opio, beleo, jugo de moras y de lechuga, de mandrgora y de hiedra con fines anestsicos. En el siglo XIV, las escuelas francesas fueron las de mayor renombre, en especial en Pars. En esa poca se distinguieron dos personajes: Henry de Mondeville (1260-1320), a quien se le atribuye el inicio de los mtodos ahora utilizados en la curacin de las heridas, ya que recomendaba no sondar las heridas ni cubrirlas con pomadas o ungentos, ni hacer curaciones raras con blsamos. El segundo exponente fue Guy de Chauliac (1300-1370), profesor de medicina de la Universidad de Montpellier; expresaba que todo artesano est obligado a saber o conocer la materia que trabaja, de otra forma yerra su labor, con lo cual daba a entender que era necesario, como cirujano, conocer a la perfeccin la anatoma. Chauliac fue de los primeros que consigui disecar cadveres y posea un sentido moral mucho ms elevado que sus compaeros; consideraba que: el cirujano debe ser cuidadoso con los enfermos, benvolo, compasivo y no extorsionador del dinero. A pesar de esto, su obra contiene errores muy grandes; recomendaba la castracin con el i n de curar la hernia; fue partidario de la etodologa rabe, y as empleaba la cauterizacin y usaba en exceso las pomadas, los blsamos y los apsitos. En Francia, centro mundial de la ciencia, el mdico llevaba vestiduras largas y bonete cuadrado, y el barbero cirujano usaba ropa corta. Los cirujanos intentaban reaccionar; en 1268 consiguieron la fundacin de la cofrada de San Cosme, cuyos miembros se consideraban la lite de la profesin; eliminaron las labores de barbero e intentaron llevar la ropa larga.

Pretendieron controlar a los barberos, y ms tarde un decreto de Felipe, El Hermoso (1311), les otorg la autoridad para examinar a cualquiera que quisiera practicar la ciruga. Estos cirujanos fueron atacados por la Facultad de Medicina, querella que durara dos siglos ms. Curiosos personajes eran los cirujanos ambulantes, quienes ofrecan sus servicios en feudos y castillos, bien retribuidos en sus xitos y sancionados en sus fracasos, al punto de que algunos pagaron con su vida. Tenan especialidades, como los Branca (padre e hijo) en nariz y los Norsini en hernias.

La Cirugia del Renacimiento

En anatoma tuvieron un papel importante los pintores como Miguel ngel y Leonardo da Vinci, con diseccin de 30 cadveres y realizacin de planchas de numerosos dibujos. Vesalio fue considerado el ms grande de los anatomistas y escribi su libro De Humanis Corporis Fabrica en donde rectific algunos de los postulados de Galeno. La inquietud propia de la poca origin la aparicin de numerosos investigadores, como Falopio, Eustaquio, Fabricio de Acquapendente, Bartolino y Wirsung, Sylvius y Willis, quienes hicieron numerosos aportes, sobre todo a la anatoma. Ambrosio Par (1510-1592) es considerado el padre de la ciruga. Adquiri el ttulo de cirujano con honores en el Htel Diu. Estuvo al servicio del ejrcito; es autor de varios libros, entre los que destaca el primero, que es un tratado sobre las heridas por arcabuz. Cambi la manera de tratar las heridas con aceite hirviendo por una emulsin hecha con yema de huevo, aceite rosado y trementina, y observ que las heridas as curadas no producan dolor, tumores ni se inflamaban. Fue el primero en utilizar la ligadura arterial en las amputaciones; tambin extendi el uso de vendajes y de prtesis. Demostr que al tratar con cuidado el cordn espermtico se salva el testculo en las operaciones de hernia inguinal. Se distingui por su espritu lgico, su gran sentido comn, su fina observacin deductiva y gran valor moral.

Ciruga en el siglo XVIII poca en la que se produjeron avances, especialmente en anatoma, fisiologa y clnica; en cambio, no los hubo en cuanto a nmero o tipo de operaciones. En anatoma destacaron Mascagni, quien describi los vasos linfticos, y Douglas, que lo hizo con los pliegues del peritoneo. Fue el momento en que dio inicio la anatoma quirrgica o topogrfi ca con Scarpa, Lieutaud, Desault, J. Petit y los hermanos Hunter. Siglo XIX En la primera mitad del siglo XIX se recibieron notables aportes a la ciruga. El ingls Liston demostr su gran destreza quirrgica. Cooper describi diversas operaciones en perros. Langenbeck, en Alemania, divulg la ciruga sobre cadveres. Dieffenbach y Von Graff se destacaron en ciruga reparadora. Mac Dowell extrajo con xito un quiste de ovario. Tambin destacaron los cirujanos Nelaton y Velpeau, y en ortopedia Lisfranc y Delpech. Asimismo debe mencionarse al ruso Pirogoff. Pero quizs el ms signifi cativo fue Dupuytren,

cirujanoparisino quien realiz ciruga experimental y describi operaciones; introdujo el mtodo anatomoclnico a la ciruga. La Revolucin Quirrgica Descubrimiento de la anestesia Los aztecas utilizaban el peyote, los chinos se servan del hachs (marihuana, que causa efectos cardiovasculares y en el sistema nervioso central). Dioscrides propona el vino de Mandrgora (planta cuya raz tiene efectos narcticos y sedantes). Roger de Palermo y Rolando de Parma empleaban una esponja soporfera. Los asirios provocaban coma por la compresin de las cartidas para efectuar la circuncisin. Tambin se utilizaban el alcohol y el opio, pero la ineficacia de estos mtodos originaba condiciones precarias para la ciruga que afectaban al enfermo y al mdico. En 1776, Priestley descubri el xido nitroso, y en 1800, el qumico ingls H. Davy le atribuy propiedades analgsicas. Conocido como gas hilarante, causaba una corta insensibilizacin seguida de euforia, por lo que se utilizaba como medio de diversin en las carpas de las ferias. El 10 de diciembre de 1844, el joven dentista Horace Wells, en el poblado de Hartford, Connecticut, Estados Unidos, asisti a una de estas ferias y observ con inters cmo una persona que haba inhalado el gas sufra una herida en una pierna sin sentir dolor. De inmediato se le ocurri experimentarlo en s mismo, y se hizo extraer un diente despus de respirar el gas, confirmando su efecto analgsico. Pronto comenz a probarlo en sus pacientes para fines odontolgicos, en quienes comprob su efectividad, por lo que promovi una demostracin pblica en el Hospital de Boston. En 1842, W. Crawford Long, cirujano militar estadounidense, utiliz el ter para efectuar pequeas intervenciones, pero como no public su experiencia, no obtuvo la primicia de tan notable descubrimiento, la que se adjudic a otro dentista, el Dr. William T. Morton, quien demostr la utilidad del ter como anestsico. Morton, discpulo de Wells, sigui los ensayos con protxido de nitrgeno y despus con ter, del cual el qumico Jackson le haba comentado sus propiedades. Se observ que el ter sulfrico era ms efi caz que el ter clorhdrico. Morton decidi aplicarlo en una verdadera operacin a cargo del cirujano J. Collins Warren, que con todo xito se llev a cabo en el Hospital General de Massachusetts el 16 de octubre de 1846. sta fue la extirpacin de un angioma cutneo del cuello. Spencer Wells (1855), en Londres; Keith (1862), en Edinburgo, y Pean (1864) en Pars fueron los primeros cirujanos en realizar operaciones de abdomen. Sin embargo, el entusiasmo inicial se detuvo por el alto ndice de muertes causadas por estas operaciones. Los cirujanos se preguntaban las razones de esta mortalidad. Las primeras dudas acerca de las condiciones en las que se desarrollaban las operaciones surgieron porque en aquel momento ya se dominaban las tcnicas quirrgicas y supuestamente la anestesia. Las causas de muerte en los das subsecuentes y por peritonitis eran distintas a las de la intervencin. El cirujano introduca grmenes en el abdomen del paciente, que producan la muerte por septicemia. Las condiciones de las intervenciones eran insalubres, el personal entraba a la sala de operaciones en ropa de calle; el cirujano no se lavaba las manos ni el instrumental; las vsceras se manipulaban con las manos descubiertas. Los cirujanos afortunados fueron quienes, in quererlo, aplicaban ciertas reglas de higiene; Spencer Wells y Koeberl operaban fuera del hospital, en donde no se realizaban necropsias ni disecciones, con lo cual la posibilidad de contaminacin disminua. Koeberl y Lawson Tait exigan la limpieza de los instrumentos y operaban slo con hilos y esponjas hervidas. Chassaignac (1804- 1875), cirujano parisino, utiliz los drenajes para canalizar lquidos producidos en el abdomen que no se podan evacuar en forma espontnea y tenan obvio efecto deletreo. Koeberl y despus Pean crearon y utilizaron la pinza hemosttica. La eficacia de este instrumento mejor las condiciones tcnicas de las intervenciones. Las pinzas permitan operar y las manos no tocaban la herida, slo se deban manipular instrumentos. No todos los cirujanos de la poca asimilaron estos avances, y fueron necesarios los aportes de Pasteur y Lister para convencerlos. As fue como surgieron las primeras normas fundamentales de higiene en ciruga: Sala alejada de los focos de infeccin.

Uso de instrumentos limpios. Introducir las manos lo menos posible en la herida. Drenar la herida al fi nal del acto quirrgico. Ciruga y Antisepsia Pasteur (1822-1895), qumico francs, descubri la existencia de microorganismos a travs de sus estudios sobre las fermentaciones lctica y alcohlica. Estos descubrimientos hicieron surgir en Lister la idea sobre la antisepsia. Lister (1827-1912), de Upton, Essex (condado ingles regado por el Tmesis), se bas en los trabajos de Pasteur para demostrar que el aire atmosfrico era el causante de la putrefaccin de las heridas y que por ello deba ser filtrado para eliminar los grmenes. Lister hizo estudios sobre la cicatrizacin sin putrefaccin de las heridas tratadas con cido fnico y aceite fnico (1864). Ms tarde utiliz este mtodo en intervenciones quirrgicas, lavando la herida, las manos e instrumentos con cido fnico durante la operacin, lo que consolid la importancia de las reglas de antisepsia (1867). A pesar del xito del mtodo antisptico, ste presentaba todava muchos inconvenientes para el cirujano y el enfermo, bsicamente la irritacin que causaba en la piel y las mucosas, y fue hasta que el cido fnico se sustituy por el yodoformo (1878), por ser menos irritante.

Ciruga y Asepsia Otros cirujanos, como Lawson Tait, que no adoptaron el mtodo antisptico, obtuvieron buenos resultados gracias a sus estrictas reglas de limpieza de todo objeto que estuviera en contacto con el rea quirrgica. Sin saberlo, ellos practicaban la asepsia. Pasteur abri el camino; en lugar de intentar una proteccin continua del organismo operado contra los grmenes, propuso utilizar slo instrumentos, vendajes, esponjas e hilos de sutura previamente esterilizados con calor. La iniciativa aparecida en 1878 madur con lentitud. La piel del enfermo era preparada con una solucin antisptica y el cirujano estaba obligado a lavarse las manos con jabn, agua hervida y alcohol por varios minutos; pero este procedimiento no garantizaba la antisepsia, y adems tena el inconveniente de producir irritacin en la piel. Halsted, en 1885, encontr la solucin; comenz a utilizar guantes de caucho, que podan esterilizarse. Mickulicz, en Alemania, y Chaput, en Francia, los perfeccionaron, hasta dejar paso a los modernos guantes de caucho delgado. En 1890, la asepsia estaba adoptada en todas partes. Hoy en da se utilizan los mismos procedimientos de esterilizacin y adems se han sumado otras prcticas, como el uso de batas estriles, gorros, mascarillas, botas y campos operatorios, as como fundas estriles para el mobiliario. El cirujano nunca deba tocar con las manos algn objeto estril, ante lo cual tuvo que adquirir habilidades y destrezas para este tipo de procedimientos. De esta manera, la ciruga consigui sus dos aliados principales: la anestesia, y la asepsia y antisepsia.

Ciruga moderna El instrumental quirrgico, que en conjunto era bastante modesto, fue desarrollndose hasta contar ahora con recursos tan complejos como los laparoscopios, engrapadoras para anastomosis esofgica, gstrica e intestinal, el rayo lser, la mquina de circulacin extracorprea, la microciruga y otros ms. A estos progresos tecnolgicos se aaden los relacionados con la mejora de los mtodos de curacin; se empiezan a utilizar compresas, algodn, vendas elsticas, escayola y equipos de venoclisis, entre otros. La anestesia local hizo su aparicin en 1884, introducida por el oftalmlogo suizo Koller. La ltima innovacin fue la ms eficaz: la mesa de operaciones, para situar al enfermo dormido en la postura ms cmoda para el cirujano. Luego se cre la mesa basculante, por Trendelenburg. Posteriormente, con el descubrimiento de la electricidad, se instalara un foco bastante potente para alumbrar el campo quirrgico. Sin embargo, el cirujano ignora todava las reacciones psicopatolgicas de su enfermo ante la operacin. A los ojos del cirujano, su misin termina al concluir la intervencin quirrgica, situacin que actualmente ha cambiado en forma radical, ya que el cirujano contina a cargo del tratamiento posoperatorio hasta el alta definitiva del paciente. La ciruga se convierte en instrumento teraputico, ciertamente esencial, pero no exclusivo. Antes de decidir si el paciente ser intervenido, se toman en cuenta los exmenes de laboratorio y la opinin de colaboradores en el diagnstico, y se consideran a su vez aspectos del paciente, como su posicin social, estado psicolgico, etc. La operacin se vuelve entonces algo ms que slo el tiempo en que el paciente est sobre la mesa de operaciones.