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Reabilitao do joelho em pacientes Reconstruo do Ligamento Cruzado Anterior.

Resumo:

submetidos

Cada vez mais se utiliza programas pr-operatrios de reabilitao, e preparao do Joelho para cirurgia de Reconstruo do LCA (ligamento Cruzado Anterior) com muito sucesso, reduzindo complicaes ps-operatrias e retornando pacientes para atividade mais rapidamente possvel, com muita segurana. Utilizam-se tcnicas Fisioterpicas que garantam a melhora da funo muscular, na fase pr-operatria incluindo a reduo agressiva dos edemas, exerccios de hiper-extenso, treinamento de marcha dando tambm um aporte psicolgico a este tipo de paciente. Os objetivos ps-cirrgicos so o controle de edema enquanto se recupera toda a srie de movimentos do joelho, utilizando necessariamente a cinesioterapia. Depois que os objetivos de fortalecimento de quadrceps forem alcanados, os pacientes podem passar para exerccios esportivos especficos.

INTRODUO: Programas de reabilitao tem tido progresso ao lado de avanos cirrgicos em reconstruo de ligamentos cruzado anterior. Cada vez mais se utiliza programas pr-operatrios de reabilitao, e preparao do Joelho para cirurgia de Reconstruo do LCA (ligamento Cruzado Anterior) com muito sucesso, reduzindo complicaes ps-operatrias e retornando pacientes para atividade mais rapidamente possvel, com muita segurana. Utilizam-se tcnicas Fisioterpicas que garantam a melhora da funo muscular, j fase pr-operatria incluindo a reduo agressiva dos edemas, exerccios de hiper-extenso, treinamento de marcha dando tambm um aporte psicolgico a este tipo de paciente. Os objetivos pscirrgicos so o controle de edema enquanto se recupera toda a srie de movimentos do joelho. Depois que os objetivos de fortalecimento de quadrceps forem alcanados, os pacientes podem passar para exerccios esportivos especficos. Rupturas do ligamento cruzado anterior acontecem a uma proporo de 60 para 100.000 pessoas/ano. Com o aumento do interesse da sociedade em fitness fsico, os principais cuidados so acompanhar mais estas leses atlticas, sendo que algumas delas se encontram as rupturas de L.C.A (Ligamento Cruzado Anterior).

REFERENCIAL

TERICO:

Movimentos realizados pelo joelho com seus respectivos msculos efetores: Movimento de extenso do Joelho MP: (msculo Principal) Quadrceps Vasto lateral Vasto Intermdio Vasto Medial Reto femoral Movimento de flexo do Joelho MP: Bceps femoral Semi-tendinoso Semimembranoso Msculos Grcil Sartrio Poplteo Gastrocnmicos Plantar Acessrios:

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Tensor da fscia lata (atravs do trato iliotibial) O joelho classificado como articulao em dobradia, s faz o movimento de flexo e extenso, o que no a torna uma articulao em dobradia perfeita o mecanismo de rotao do joelho. Algumas bibliografias trazem esse "movimento" do joelho. Movimento de rotao interna do Joelho MP: Semi-tendinoso Semimembranoso Grcil Acessrios Poplteo Sartrio Movimento MP: Bceps Tensor deste movimento:

de

rotao

externa

do

Joelho

da

fscia Acesso em

femoral lata 17/10/03).

(<http://www.jennerssa.hpg.ig.com.br/joelhomov.htm>.

AVALIAO

ARTICULAR

DO

JOELHO:

A avaliao clnica, cinesiolgica e funcional so os quesitos mais importantes, pois de acordo com os resultados que sero traados os objetivos teraputicos. Com relao avaliao articular do joelho se d nfase a palpao das estruturas anatmicas do complexo articular e a utilizao de alguns testes especiais baseados na mecnica articular. Alm da avaliao articular so muito importantes: o relato do paciente e os exames complementares.

A palpao importante para a localizao das bursas, ligamentos, tendes, acidentes anatmicos e pode levar a diagnstico de instabilidade articular, estiramento, entorse ou at ruptura tendinosa e ligamentar. Atravs da palpao o paciente pode relatar dor, e o

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terapeuta pode identificar a presena (<www.fisioterapiageral.com.br/joelho.htm>. de edema, Acesso crepitao articular, em 17/10/03 etc. ).

Existem alguns testes especiais que so bem eficazes na identificao de distrbios mecnicos, instabilidade de estruturas, etc. Eis alguns testes especiais para o joelho:

O teste de Compresso de Appley bastante utilizado na identificao de instabilidade e/ou leso meniscal. O teste das Gavetas anterior e posterior e o de Lachman so utilizados na identificao de leso dos ligamentos cruzados anterior e posterior (CIPRIANO, 1999). Antes de serem aplicadas s tcnicas de mobilizao, alongamento e fortalecimento muscular, deve-se observar o grau de tenso muscular, pois este um fator que pode tanto auxiliar como dificultar a aplicao destas tcnicas. Uma musculatura muito tensa pode ser um fator limitante. Podendo assim aliviar as contraturas e o aumento da tenso muscular utilizando a massoterapia, pois alm de diminuir bem a tenso muscular, o toque teraputico d segurana ao paciente e j o prepara para a sesso. Podem tambm ser utilizados exerccios pendulares suaves alm de alongamento muscular suave. O relaxamento muscular muito importante no final de cada sesso de cinesioterapia, prevenindo contratura muscular e auxiliando na remoo de metablitos. A sugesto que a sesso de cinesioterapia inicie e termine com mobilizao manual articular, pois assim promove um melhor espao articular facilitando os micro e macro movimentos, e conseqentemente a mecnica articular. (<http://www.fisioterapia.com/publicacoes/biomsetii.asp>). Acesso em: 08/10/03

MOBILIZAO

MANUAL

ARTICULAR:

Antes de tudo, bom deixar claro que as tcnicas descritas so baseadas na mecnica articular onde so considerados os vetores de compresso e movimentos dos msculos, as superfcies articulares (cncava e convexa) e os movimentos que so permitidos no complexo articular do joelho. Seguindo a fisiologia articular e a hierarquia dos micros e macromovimentos, sero utilizadas tcnicas de trao (afastamento das superfcies articulares, aumentando espao articular), deslizamento (respeitando a regra do cncavo x convexo), as rotaes (no joelho so permitidas na art. tbio-femural) e os rolamentos. Os graus de movimento para trao e deslizamento so classificados em: Grau I: Fora de trao ou deslizamento de amplitude extremamente pequena, que no gera separao articular aprecivel e mobilizaes leves. So bem utilizados para aliviar a dor e tambm como testes e mobilizaes de deslizamento. Grau II: Movimento de alongamento gradual onde se observa o aparecimento de resistncia significativa dos tecidos que circundam a articulao. So bem utilizados para aliviar a dor, testar a folga articular, aumentar ou manter o movimento. Grau III: Movimento de alongamento que envolve fora suficiente para esticar os tecidos que cruzam a articulao. So bem utilizadas para testar a percepo do fim do movimento na folga articular e aumentar a mobilidade. Na mobilizao articular do joelho, descreve-se que ocorrer com a mobilizao da superfcie articular cncava da tbia em relao aos cndilos femorais (art. tbio-femural) e na superfcie articular posterior cncava da patela em relao a trclea femoral (art. patelofemural). A articulao colocada em 25 a 40 de flexo caracterizando posio de repouso articular. As

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tcnicas geralmente so aplicadas com o paciente deitado sobre maca em altura adequada para o terapeuta. (<http://www.fisioterapia.com/publicacoes/biomsetii.asp>. Acesso em: 08/10/03) Trao do joelho (para dor e hipomobilidade): o objetivo aumentar o espao entre as superfcies articulares para diminuir o atrito, dor e aumentar a mobilidade do joelho. O paciente posicionado em decbito ventral, com o lado anterior da coxa sobre a superfcie de tratamento e o joelho em posio de repouso. O terapeuta fixa com uma das mos a parte distal do paciente contra a superfcie de tratamento e segura a perna do paciente acima da articulao do tornozelo, posicionando seu antebrao em linha com a perna do paciente. Aplica-se um movimento de trao de grau I, II ou III em linha com a perna (KALTENBORN, 2001). A sugesto que o movimento (ida e volta) seja de forma lenta e dure cerca de 10 segundos e o nmero de repeties seja de 3 a 5. Deslizamento posterior do joelho (para restrio da flexo): a tcnica pode ser empregada inicialmente com o joelho em posio neutra (sem rotao aparente da tbia) e depois com a tbia posicionada em rotao (lateral e medial), o objetivo aumentar a flexo do joelho e a amplitude de movimentos em rotaes lateral e medial. O paciente posicionado em decbito dorsal, joelho posicionado em 30 de flexo associada ou no a rotaes da tbia. O terapeuta fixa com uma das mos a coxa do paciente acima do joelho e fixe-o contra o seu corpo e segura a perna abaixo do joelho pelo lado anterior (procedimento sem rotao da tbia), ntero-medial (com rotao medial da tbia) ou ntero-lateral (com rotao lateral da tbia). Aplica-se um movimento de deslizamento posterior de grau III tbia. A mobilizao do joelho mais fcil e efetiva quando o tratamento orientado diretamente para o lado medial ou lateral (KALTENBORN, 2001). A sugesto que os movimentos so feitos em pequena amplitude e o n de repeties fica a critrio do terapeuta e tambm dependendo do grau de restrio de mobilidade articular. Deslizamento anterior do joelho (para restrio de extenso): a tcnica pode ser empregada com o paciente na mesma posio do deslizamento posterior, aplicando neste caso um movimento de deslizamento anterior da tbia. Mas Kaltenborn descreve esta tcnica com o paciente em decbito ventral, com o joelho perto da borda da mesa de tratamento (maca) e como sempre em posio de repouso, a coxa do paciente fixada contra a superfcie de tratamento e (o ideal que isto seja feito por outra pessoa) e o terapeuta segura a perna do paciente contra seu corpo com ambas as mos, uma proximalmente ao tornozelo e a outra distalmente ao joelho, os polegares so apoiados na face posterior da perna do paciente e assim como na tcnica anterior a tbia pode estar em posio neutra, rotao lateral ou medial. Aplica-se um movimento de deslizamento anterior de grau III tbia proximal, inclinando o corpo em direo ao antebrao que est sobre a regio proximal da tbia e dobrando seus joelhos, movimentando ambas as mos e o corpo juntamente. A mobilizao do joelho mais fcil e efetiva quando o tratamento orientado diretamente para o lado medial ou lateral (KALTENBORN, 2001). Deslizamento lateral do joelho (para restrio de flexo e extenso): a tcnica empregada com o objetivo de aumentar a amplitude de movimentos do joelho em flexo, extenso e rotao. O paciente posicionado em decbito lateral, com a lateral da perna sobre a superfcie de tratamento e o joelho em posio de repouso. A parte distal da coxa do paciente fixada contra a superfcie de tratamento e (o ideal que isto seja feito por outra pessoa) para melhorar a fixao, coloca-se uma cunha ou toalha de rosto (enrolada ou dobrada) num local imediatamente proximal ao espao articular. O terapeuta segura a perna do paciente pelo lado medial com ambas as mos, uma das mos segura proximalmente ao tornozelo e a outra distalmente ao joelho. Aplica-se um movimento de deslizamento lateral de grau II ou III, inclinando o corpo na direo de seus braos estendidos, movimentando ambas as mos e o seu corpo conjuntamente (KALTENBORN, 2001). A sugesto que os movimentos so feitos em pequena amplitude e o n de repeties fica a critrio do terapeuta e tambm dependendo do grau de restrio de mobilidade articular.

Deslizamento medial do joelho (para restrio de flexo e extenso): a tcnica empregada com o objetivo de aumentar a amplitude de movimentos do joelho em flexo e extenso. O paciente posicionado em decbito lateral, com a lateral da perna sobre a superfcie de tratamento e o joelho em posio de repouso. A parte proximal do tornozelo do paciente fixada contra a superfcie de tratamento e coloca-se uma cunha ou toalha de rosto (enrolada ou dobrada) num local imediatamente distal ao joelho. O terapeuta segura a coxa do paciente pelo lado medial com uma das mos num local imediatamente proximal ao joelho, enquanto a outra mo segura proximalmente ao tornozelo. Aplica-se um movimento de deslizamento medial ao fmur de grau II ou III, inclinando o corpo em direo ao brao que est estendido na regio proximal do joelho (KALTENBORN, 2001). Deslizamento distal da patela (para restrio da flexo): a tcnica empregada com o objetivo de aumentar a amplitude de movimentos em flexo do joelho ao aumentar o deslizamento distal da patela. O paciente posicionado em decbito dorsal, utiliza-se uma cunha ou toalha de rosto (enrolada ou dobrada) para colocar o joelho em posio presente de repouso. O joelho fixado pela cunha ou toalha, o terapeuta segura com a palma de uma das mos a borda proximal da patela e repousa o antebrao ao longo da coxa do paciente e posiciona uma mo sobre a outra para aumentar a preenso. Aplica-se um movimento de deslizamento distal de grau II ou III patela, mantendo o antebrao paralelo coxa para evitar foras de compresso direcionadas patela. A restrio do deslizamento distal pode estar associada restrio da flexo do joelho. Nesse caso, importante aumentar a mobilidade patelar antes de utilizar tcnicas de mobilizao da articulao do joelho (KALTENBORN, 2001). Deslizamento medial e lateral da patela: a tcnica empregada com o objetivo de aumentar os deslizamentos medial e lateral da patela, contribuindo para o ganho de mobilidade no joelho. O paciente posicionado em decbito dorsal, utiliza-se uma cunha ou toalha de rosto (enrolada ou dobrada) para colocar o joelho em posio presente de repouso. O terapeuta segura com uma das mos em torno da coxa, imediatamente acima da patela pelo lado anterior e com a palma da outra mo segura a borda lateral da patela, com o antebrao paralelo superfcie de tratamento. Aplicam-se movimentos de deslizamentos medial e lateral de grau II ou III patela, mantendo o antebrao paralelo coxa para evitar foras de compresso direcionadas patela (KALTENBORN, 2001).

ALONGAMENTO

MUSCULAR:

Sero descritas algumas tcnicas de alongamento da musculatura que age principalmente no joelho e tambm no quadril. As tcnicas so baseadas na fisiologia muscular e nos vetores de fora dos msculos e suas resultantes. O alongamento feito de forma lenta e progressiva, sugerindo o n de 5 a 10 repeties com durao mdia de 25 segundos cada uma. Mas deve-se respeitar a condio muscular e a individualidade de cada paciente. Alongamento dos isquiotibiais (bceps femoral, semimembranoso e semitendinoso): para alongamento desta musculatura de uma forma uniforme, o paciente deve estar em decbito dorsal, articulao coxofemoral em posio neutra, o membro que no ser alongado deve estar com a perna estendida e apoiada na superfcie de tratamento (solo ou maca). O terapeuta posiciona-se ao lado do paciente e do membro a ser manipulado, uma mo apoiada na poro proximal da face anterior da coxa e a perna apoiada no ombro do terapeuta e com o auxlio de outra mo promove-se flexo passiva do quadril. O joelho quando est em flexo produz encurtamento dos isquiotibiais em sua insero distal e assim o alongamento maior na insero proximal (quadril), j com o joelho estendido ocorre alongamento evidente nas duas inseres (quadril e joelho). Para se dar nfase no alongamento do semimembranoso e semitendinoso, coloca-se o paciente na mesma posio s que agora o alongamento ocorre com rotao lateral da coxa para que ocorra um alongamento maior desta musculatura que est na face pstero-medial da coxa e seus vetores de fora agem medialmente em flexo do joelho e rotao medial da tbia. Para se dar nfase no alongamento do bceps femoral, coloca-se o paciente na mesma posio s que o alongamento ocorre com rotao medial da coxa para que ocorra um alongamento

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maior desta musculatura que est na face pstero-lateral da coxa e seus vetores de fora agem lateralmente em flexo do joelho e rotao lateral da tbia. (KALTENBORN, 2001). Alongamento do quadrceps (vasto lateral, vasto intermdio, vasto medial, vasto medial oblquo e reto femoral): para alongamento desta musculatura, o paciente deve estar em decbito lateral (deitado sobre o lado do membro que no ser alongado), articulao coxofemoral em posio neutra, joelho fletido para que o alongamento ocorra nas inseres proximal e distal. O terapeuta posiciona-se posteriormente ao paciente, uma das mos estabiliza o quadril (altura da crista ilaca - face lateral e posterior) e promove-se extenso passiva do quadril movendo a coxa do paciente (puxando para trs) com a outra mo. E o movimento deve ocorrer em linha reta para que o alongamento seja de forma uniforme em toda a musculatura. (KALTENBORN, 2001). Alongamento de adutores e abdutores: muito importante o alongamento desta musculatura do quadril, pois um posicionamento excessivo da articulao coxofemoral tanto em aduo ou abduo (lembrando que estes movimentos so associados s rotaes, pois esta articulao classificada como balano impuro) altera o posicionamento e a presso sobre o joelho e alm de tudo trata-se de uma unidade funcional inferior e no simplesmente de uma articulao. Para o alongamento desta musculatura, o paciente deve estar em decbito dorsal, para os adutores um membro deve ficar em flexo e leve abduo de quadril, flexo de joelho e apoiando o p sobre o solo ou maca. O p do terapeuta serve como apoio medial evitando o deslocamento deste membro, pois a forca produzida em abduo levara o quadril a inclinar para o lado oposto e a tendncia e que a perna flexionada se mova em aduo, o outro membro deve estar em extenso e a fora de alongamento aplicada para promover abduo passiva e de forma progressiva. Para aumentar o grau de alongamento, deve-se aumentar a amplitude de abduo do membro que est apoiado no cho. Para o alongamento dos adutores os dois membros devem ficar em extenso, o terapeuta estabiliza um dos membros com o p na face lateral do tero distal da perna com o mesmo propsito acima descrito, evitar que a perna se mova como compensao devido inclinao do quadril, evitando assim o deslocamento lateral de um dos membros. O outro membro seguro pelo terapeuta no tero mdio ou distal da perna, e este promove aduo passiva ultrapassando a linha sagital, ocorrendo assim o alongamento do grupamento abdutor deste membro. (KALTENBORN, 2001).

FORTALECIMENTO

MUSCULAR:

Aps cirurgia ou imobilizao a musculatura encontra-se hipotrofiada e hipotnica, condies que so desfavorveis ao movimento estabilidade articular. Em um processo de fortalecimento muscular, deve-se conhecer bem os conceitos de alavancas, vetores de fora, torque, vantagem mecnica, cadeia cintica e energia potencial para sabermos explorar bem e fisiologicamente de um grupo muscular, em qual momento angular este grupo trabalha com vantagem mecnica e como poder adequar um trabalho explorando os vetores de fora com predominncia de movimento. Conhecer bem os vetores de fora e suas resultantes para trabalhar um msculo em suas aes acessria e principal de grande valia saber identificar em que cadeia cintica mais adequado trabalhar determinado movimento. Saber explorar os movimentos convergentes e contracorrentes timo em casos de leso muscular, onde podemos iniciar um fortalecimento trabalhando um msculo com pr-encurtamento ou com pr-estiramento da insero contrria leso, fazendo assim um trabalho muscular com vantagem mecnica. E finalmente, conhecer os tipos de resistncia que podem ser utilizadas. (KALTENBORN, 2001). Com relao resistncia elstica, ela oferece diversas vantagens. Uma delas e que podemos trabalhar um movimento com o paciente em qualquer posio, pois segundo a formula de energia potencial elstica (Epe=Kx/2) a gravidade no influencia, outra vantagem e que devido a sua capacidade de deformidade podemos explorar melhor a 3 lei de Newton aplicando este tipo de resistncia na mesma direo e em sentido oposto ao da potencia e alem disso pode-se trabalhar em velocidade constante e neste caso o Br tem pouca variao o que gera um exerccio mais homogneo, caracterizando um exerccio isocintico que atravs da utilizao de aparelho, oferece resistncia acomodativa e j o elstico oferece

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menor variao de Brao de resistncia. (KALTENBORN, 2001).

Quanto ao ngulo de insero sabe-se que quanto mais perpendicular o tendo estiver da superfcie ssea caracteriza-se maior fortalecimento muscular e o melhor momento do msculo para o movimento articular e quando este estiver paralelo superfcie ssea estar em seu momento estabilizador. Partindo destes conceitos, a sugesto e que devemos trabalhar o fortalecimento muscular de forma fracionada, para podermos assim explorar estes melhores momentos de movimento. No caso do quadrceps, a tendncia para o movimento ocorre na angulao de 0 a 30, considerando o paciente sentado e 0 corresponde a 90 de flexo, de 30 a 60 ocorre a transio de movimento para estabilidade, onde o tendo ocupara uma posio paralela a superfcie ssea e na angulao de 60 a 90 ocorre a estabilidade da articulao onde o joelho esta totalmente estendido e os tendes esto paralelos a superfcie ssea. No caso dos isquiotibiais, a tendncia para a estabilidade ocorre de 0 a 30, considerando o paciente sentado e 0 corresponde extenso total do joelho, de 30 a 60 ocorre transio de estabilidade para movimento onde o melhor momento para o movimento e de 60 a 90 onde os tendes esto em suas posies perpendiculares superfcie ssea. Vale ressaltar que este trabalho fracionado e realizado em cadeia aberta e em estgios iniciais e intermedirios de fortalecimento, onde tardiamente o fortalecimento deve ser feito em cadeia fechada e no trabalho de propriocepo estimula-se a estabilidade. Conhecendo estes conceitos, podemos identificar porque em alguns trabalhos de fortalecimento onde o terapeuta exige um fortalecimento em estagio inicial e intermedirio de forma no fracionada ocorre formao de processos inflamatrios nos tendes (tendinites). (KALTENBORN, 2001). Com relao s cadeias cinticas, em trabalho inicial e intermedirio de fortalecimento deve ser em cadeia aberta, pois temos a possibilidade de controlar bem a aplicao da resistncia e trabalhar de forma fracionada. Em trabalho final de fortalecimento, treinamento proprioceptivo e atividades funcionais e que exploramos o fortalecimento em cadeia fechada onde h sustentao do peso corporal e trabalha-se bem a estabilidade e equilbrio, pois este tipo de treinamento exige muito controle neuromotor. (KALTENBORN, 2001). Quanto aos vetores de fora e suas resultantes, e importante consider-los, pois a partir disto se conhece as aes acessria e principal de cada msculo e podemos adequar um trabalho de fortalecimento exigindo de forma gradual. Pela fisiologia articular, o movimento de rotao precede o rolamento, sendo assim a sugesto e que em estgios iniciais trabalha-se bem as rotaes da tbia com o joelho fletido onde fortalecemos os msculos bceps femoral, semimembranaceo e os da pata de ganso em suas aes acessrias e depois se trabalha o fortalecimento da musculatura exigindo sua ao principal. (KALTENBORN, 2001). So conhecidos quatro tipos de contrao muscular e baseados na caracterstica de cada uma a que exige maior controle neuromotor e a contrao isotnica excntrica e por isso e trabalhada somente em estgios intermedirios e finais de fortalecimento e no treinamento proprioceptivo e funcional. A contrao isomtrica e bem trabalhada em estgios iniciais, pois no exige deslocamento articular e por esse fator no exige um trabalho muscular to intenso como as outras segundo a formula de Trabalho, onde este e o produto da Fora pelo deslocamento (T=Fxd). A contrao isocintica e a que oferece melhor qualidade mecnica, pois o movimento ocorre em velocidade constante caracterizando um exerccio homogneo, e como j foi falado, atravs de aplicao de resistncia elstica onde h pouca variao de Br e capacidade de deformidade do elstico, e possvel obter um movimento angular em velocidade constante e homogneo. As contraes isotnicas so as mais trabalhadas, pois so as mais utilizadas para atividades funcionais como correr, saltar, etc ressaltando a grande importncia da contrao excntrica devido a sua ao de desacelerao. (KALTENBORN, 2001). Mais um fator importante para o programa de fortalecimento muscular e a relao comprimento x tenso onde atravs da formula de energia potencial e fisiologicamente comprovou-se que os msculos que esto em posio de pr-estiramento (alongados) antes de se contrarem liberam maior quantidade de energia que e convertida em cintica (movimento). Quanto maior o pr-estiramento, maior ser o recrutamento de fibras musculares e melhor qualidade de contrao e produzida. Um exemplo de exerccio em

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cadeia aberta e partindo de um pr-estiramento e a extenso do joelho com o paciente sentado e com o quadril em extenso em cadeia fechada (retroverso plvica), onde a insero proximal do reto femoral e pr-estirada, potencializando assim sua ao no joelho. J no movimento de flexo, com o paciente em decbito ventral, o quadril estando em flexo em cadeia fechada (anteroverso plvica), onde a insero proximal do isquiotibiais e prestirada, potencializando sua ao no joelho. Uma tcnica de reabilitao motora baseada neste conceito de pr-estiramento e o PNF. (KALTENBORN, 2001). Outro fator importante e a relao velocidade de contrao x tenso onde quanto maior for a velocidade de contrao, menor ser a tenso produzida e atrito intra-articular. Este e mais um fator que refora a importncia do trabalho de fortalecimento de forma fracionada, associadas com pr-estiramento melhores ngulos de insero e adequando assim o programa de fortalecimento muscular. A sugesto e que se inicie e termine as sesses de fortalecimento muscular com mobilizao para que se mantenha um bom espao e congruncia articular. O numero de series de repeties dependera da condio muscular de cada paciente, dos objetivos funcionais (resistncia, forca, potencia, etc). (KALTENBORN, 2001).

TREINAMENTO

PROPRIOCEPTIVO:

O treinamento proprioceptivo engloba trs aspectos que so inter-relacionados e importantes para a criao de exerccios e estes so: contrao isotnica excntrica, base de sustentao e cadeia cintica fechada. E no e difcil identificar a importncia de cada um, movimento de MMII ocorre em maior parte do tempo em cadeia fechada, sustentando o peso corporal e com acelerao e desacelerao sendo este ultimo um fator que exige muito controle neuromotor. A partir disto, a propriocepo se encaixa como importantssimo aspecto a ser abordado na reabilitao da unidade funcional inferior. (<http://www.fisioterapia.com/publicacoes/biomsetii.asp>. Acesso em: 08/10/03) Os exerccios de propriocepo so realizados aps o trabalho de ganho de mobilidade articular e pode ser iniciado durante o trabalho de fortalecimento muscular em cadeia fechada. A evoluo dos exerccios ocorre com o posicionamento do paciente onde se tem deslocamento do centro de gravidade, diminuio da base de sustentao, etc. A sugesto e que se comece o treinamento com o paciente em apoio bipodal executando transcries latero-laterais e Antero posteriores exigindo assim, controle neuromotor e estimulando os receptores ligamentares (LCA, LCP, LCL, LCM), depois se coloca o paciente em posio de passo e pedindo novamente as transcries. Na transcrio Antero-posterior ocorrera desacelerao e exigncia neuromuscular para o controle da tbia para frente. Em fases intermediaria e final, a sugesto e que o treinamento explore o apoio unipodal e os gestos esportivos (aspecto funcional). O apoio unipodal e realizado primeiramente em solo estvel e com a evoluo do treinamento ocorre em solo instvel como cama elstica, areia e pode associar o gesto esportivo como jogar bola para o paciente segurar ou chutar com a perna que est em balanceio. O treinamento evolui de acordo com a resposta do paciente em reaes de equilbrio esttico e dinmico e partindo assim para o treinamento funcional. (<http://www.fisioterapia.com/publicacoes/biomsetii.asp>. Acesso em: 08/10/03) Protocolos de reabilitao ps-cirurgia de Ligamento Cruzado Anterior

Na fase de reabilitao ps-cirrgica, podem ser utilizados 2 tipos de protocolos diferentes. O Protocolo normal que visa a recuperao do joelho do paciente no atleta, ou de pacientes do sexo feminino, e o protocolo acelerado de reabilitao do joelho para pacientes atletas com a inteno de recuper-lo em menor tempo, retornando assim a sua atividade profissional mais rapidamente possvel. Os protocolos sero descritos abaixo:

Protocolo 1 4 3 4 1 ao

Normal 3

de dia

Reabilitao -

do

joelho ps-operatrio

Mobilizao passiva ADM a 90 brace Marchas com muletas Crioterapia no ao ADM Exerccios Exerccios isotnicos Exerccios 0 de 14

da em sem

patela extenso apoio joelho. dia

at o suportvel isomtricos sem carga quadril e tornozelo com carga progressiva ativos livres (flexo-extenso) Criocintica semanas

ADM Propriocepo Retirada sem

0 do de com quadril

a peso carga com de

descarga Alongamentos Exerccios isomtricos de joelho Exerccios isotnicos de Exerccios isotnicos

120 brace (sentado) leves progressiva carga tornozelo semanas

Propriocepo Marcha

com com ao

ADM Piscina apoio apoio

bipodal total 2

em (aps

normal teraputica solo estvel 21 dias) ms

Propriocepo com apoio unipodal em solo estvel Bicicleta estacionria com Exerccios isotnicos de joelho com

evoluindo carga carga

para

instvel gradual progressiva

2 Marcha Propriocepo Step

ao na com apoio com

3 esteira com unipodal em resistncia

ms inclinao instvel gradual

solo

3 4 Propriocepo Reforo

ao Propriocepo sem mudana com ao especfica para muscular carga

ms avanada direo Natao ADM ms esporte, global Saltos, intensivo

Trote Mecanoterapia

de e baixa

gradual 6 o

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6 Reabilitao (GOULD Corrida Nova Alta ao especial para retorno Treinamento Condicionamento III, 8 a atividade com mudana avaliao de direo isocintica ambulatorial ms esportiva especfico fsico 1993)

Protocolo acelerado reabilitao para reconstruo do ligamento cruzado anterior 1 2 7 2 5 10 Treinamento 4 (GOULD Retorno a III, Condicionamento 6 atividade Mobilizao Exerccios Atividades passiva de esportiva Mobilizao Incio de Mobilizao Brace Apoio na dia passiva marcha ao extenso total ao alongamento flexo retirada 10 de ativo gradual em tanto de quanto O de a extenso tolerado 4 90 (sem PO graus completa muletas) dia total muletas dia isquiostibiais assistida brace Caminhar semanas 110 graus sleo carga semanas a exerccios 130 de graus isocintica agilidade semanas total agilidade especficas especfico fsico ms esportiva 1993)

apoio

sem

a Mobilizao passiva Fortalecimento Atividades a passiva de Avaliao corridas leves, pular de

3 0 a gastrocnmico, com 6 0 corda,

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CONCLUSO: Atravs deste artigo, se conclui o objetivo de trazer a tona alguns dos diversos protocolos de reabilitao do Joelho, mostrando conceitos e sugestes do uso e adaptao de um programa cinesioteraputico para recuperao do joelho com leso ligamentar. Abordou-se nesse trabalho a condio de leso do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) no joelho, apostando assim na sua recuperao precoce e a volta do paciente a sua atividade esportiva. Conclui-se tambm a essncia e a necessidade da Fisioterapia para a recuperao deste e demais tipos de leses associadas ao esporte contribuindo assim para o retorno do paciente a suas atividades fsicas, dirias e esportivas.

ratamento fisioteraputico para o joelho

O tratamento fisioteraputico para a reabilitao do joelho deve ser escolhido pelo prprio fisioterapeuta que ir tratar o indivduo. Algumas tcnicas que ele poder utilizar so:

Laser: para diminuir a dor e facilitar a cicatrizao; Gelo: para diminuir o inchao e anestesiar o local para a massagem transversa profunda; Mobilizao articular manual: para lubrificar a articulao, conferir amplitude de movimento e soltar aderncias; Mobilizao da patela: para aumentar a flexo do joelho; Trao do joelho: para aumento do espao intrarticular; Corrente russa: para melhorar o tnus muscular da coxa anterior e posterior; Exerccios com Thera-band: para ganho de fora global com os msculos da coxa e da perna; Exerccios de propriocepo com os olhos abertos e fechados.

Durante o tratamento fisioteraputico para a recuperao dos ligamentos do joelho normal que surjam algumas outras situaes, tais como tendinite, dificuldade em dobrar e esticar a perna e fraqueza muscular, que tambm devem ser tratadas ao mesmo tempo. O fisioterapeuta dever reavaliar o indivduo continuamente para verificar os resultados e assim poder retirar ou acrescentar outras tcnicas fisioterpicas, que cumpram melhor o objetivo pretendido.

Tratamento fisioteraputico para Artroplastia Total no 1o dia de Ps-operatrio Exerccios isomtricos -Dorsi e plantiflexo do tornozelo, ativo e resistido -Glteo (realizar bscula de pelve) -Ativos dos ps -Crioterapia (Crio-cuff) 30 minutos a cada 2 horas, caso o paciente esteja com a bandagem, aplicar por 40 minutos 6 vezes ao dia Tratamento fisioteraputico para Artroplastia Total no 2o dia de Ps-operatrio -Exerccios isomtricos -Manter exerccios anteriores e aumentar o nmero de repeties e as sries -Inicia descarga de peso parcial em cima do membro operado

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Exerccios e orientaes para o Ps Operatrio imediato de Artroplastia Total deJoelho

Hoje vou deixar algumas informaes sobre exerccios a serem realizados com pacientes submetidos ATJ. Vou basear este relato na minha experincia no INTO (Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia RJ) Logo de cara preciso enfatizar que a atuao do fisioterapeuta deve se iniciar antes mesmo da cirurgia.

Acima um RX de uma ATJ com encaixe perfeito (eu confesso que fico emocionado quando vejo uma readiografia assim!) Mas voltando ao assunto: No pr operatrio interessante: (1) Explicar os exerccios e cuidados que devem ser tomados no Ps-Operatrio. --Aqui considero importante reforar a orientao de que num primeiro momento, o(a) paciente s deve sair da cama auxiliado por algum profissional do hospital, seja elefisioterapeuta, mdico ou da equipe de enfermagem, e NUNCA sozinho (acreditem, tem gente que tenta ficar de p assim que passa o efeito da anestesia!!!!). (2) Investigar se o paciente tem algum problema respiratrio prvio, alterao cognitiva, avaliar a mobilidade (como ele(a) realiza as transferncias e trocas posturais, se deambula e se usa dispositivo auxiliar), o arco de movimento, a dor (ao repouso e movimento) e a fora muscular no joelho a ser operado. (3) Ensinar aos pacientes exerccios anti-trombticos, exerccios respiratrios e exerccios isomtricos de quadrceps e glteos. E caso o paciente esteja acompanhado, reforar estas orientaes tambm com o(a) acompanhante.

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OBS: Os exerccios de bomba de tibiotsica (antitrombticos) so simples e extremamente importantes. A Trombose Venosa Profunda (TVP) uma complicao comum aps a ATJ. Para se ter uma idia, sem profilaxia (sem medicamentos anticoagulantes e sem exerccios antitrombticos precoces), a incidncia de TVP ps ATJ varia entre 50-84%, porm com profilaxia este ndice cai para 22-57% (clique aqui para referncia) No ps op imediato os exerccios tero como objetivo: (1) Prevenir eventos trombticos nos membros inferiores ( uma boa idia fazer com os dois ps ao mesmo tempo) (2) Manter a fora e trofismo muscular, e de lambuja reduzir o edema ps-cirurgico (isometria de glteos e quadrceps funcionam bem para isso) Basicamente devero ser realizados:

#1- Bomba de Tibiotrsica - Este um excelente exerccio para se fazer assim que o
paciente acordar do ps-op e conseguir movimentar os ps. Orienta-se que sejam feitos inicialmente 10 repeties a cada 2 horas, evoluindo para 25 repeties tambm a cada duas horas. Estas recomendaes quanto ao nmero de repeties e freqncia variam de hospital para hospital.

#2- Isometria de Quadrceps Este exerccio fortalece os msculos ao redor do joelho

e estimula o paciente a alcanar o mximo da extenso ativa. A grande vantagem da isometria que trata-se deum exerccio praticamente indolor mesmo no ps-op imediato. Na figura ao lado o paciente tem um apoio embaixo do tornozelo e orientado a empurrar o joelho contra o leito. Uma outra forma de orientar o paciente simplesmente por sua mo no oco poplteo e mandar o paciente espremer sua mo contra o leito.

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#3 Exerccio na amplitude final de extenso do joelho Pode ser feito com um cobertor embaixo do joelho. Usando um cobertor ou travesseiro, coloque-o como um coxim logo abaixo do joelho e oriente o paciente a levantar o tornozelo do leito, manter uma isometria por 3-5 segundos na extenso mxima de joelho e ento descer lentamente.

#4- Elevo com a perna retificada - Mais um exerccio que trabalha quadrceps, mas desta vez em sua atuao como flexor da articulao do quadril. Complementando assim os dois exerccios anteriores. importante ressaltar que diversos estudos apontam a fora de quadrceps como principal fator associado com velocidade da marcha e reduo de dor e incapacidades em pacientes com artrose. Alm disso o componente mais importante do mecanismo extensor do joelho. Desta forma, o quadrceps merece mesmo toda a ateno que estamos dando a ele.

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#5- Exerccio ativo livre de flexo-extenso de joelho. Ora, se o paciente est com pouca dor e j consegue fazer todos os exerccios propostos, porqu no uma atividade livre antes de bot-lo de p ?

A propsito, recomendo que coloque o paciente sentado com as pernas para fora do leito o mais precocemente possvel, se possvel ainda no Ps op imediato (para evitar nuseas e vmitos, consulte a euipe de nutrio quanto ao horrio em que a dieta ser liberada, - este o tempo previsto para o trmino dos efeitos da anestesia) v elevando a cabeceira gradualmente, se no tiver nenhuma intercorrncia, posicione o paciente sentado com as pernas para fora do leito . Esta sugesto principalmente vlida se voc estiver tratando um idoso. Quem j fez uma cirurgia sabe: sentar no leito um acontecimento to importante quanto o ortostatismo!

Pronto pessoal, esses so os principais exerccios a serem feitos ainda no leito. Naturalmente ainda d pra fazer muita coisa, isso depende da sua criatividade e das necessidades especficas de cada paciente. Assim, se voc quiser, possvel realizar exerccios de flexo-extenso utilizando uma bola sua pequena no leito, ou ento incluir exerccios com resistncia elstica progressiva (theraband), alm de isometria de glteos, exerccios de fortaleciemnto de glteo mdio, exerccios com o paciente sentado com os membros inferiores para fora do leito etc... Estes so os exerccios bsicos e que vo funcionar em 99% dos pacientes.