HOSPITAL Z. E. DR. NOEL H.

SBARRA
UNIDAD DE DOCENCIA E INVESTIGACIN RESIDENCIA DE PEDIATRA COMUNITARIA

5.- OFTALMOLOGIA PEDIATRICA

PRPADOS

Orzuelo Pequeo absceso del folculo de una pestaa (glndula sebcea). Es externo si afecta las glndulas de Zeis o interno si compromete las glndulas de Meibonio Se observa en el borde palpebral un punto blanco, produce dolor al tacto, edema de prpado superior. La causa es el S. aureus Tratamiento: -Resolucin espontnea -Paos tibios 3 veces por da. -ATB ungento (eritromicina) 3 a 4 veces por da

Chalazin Inflamacin granulomatosa crnica de las glndulas sebceas de Meibonio, por retencin de secreciones.

Normas de atencin. Hospital Sbarra. La Plata, Mayo 2011

31

Abultamiento indoloro de crecimiento lento, consistencia firme sobre el prpado Tratamiento: -Desaparicin espontnea -ATB colirio/ crema, con corticoide, 3 veces por da por un perdo no mayor a 10 das. Una opcin es la Triamcinolona local (inyeccin intralesional). -Drenaje quirrgico generalmente no se justifica.

Blefaritis Inflamacin crnica bilateral del borde palpebral. Se relaciona con piel seborreica e infeccin estafilocccica. Como factor de riesgo se encuentra la hipermetropa o astigmatismo no tratados. Es causa de orzuelos y chalazin. Clnica: irritacin, ardor, sensacin de cuerpo extrao o picazn, fotofobia. El borde palpebral presenta edema, enrojecimiento y escamas que recubren la base de las pestaas. Tratamiento: Higiene Palpebral con shampoo de bebe, paos tibios

ATB ungento (eritromicina)

CONJUNTIVITIS Inflamacin de la conjuntiva Etiologa: Infecciosa: Bacterias, virus, hongos, parsitos. Txicas: Uso prolongado de medicacin tpica Alrgicas (caros, plenes) Asociadas a enf. oculares y generales
Normas de atencin. Hospital Sbarra. La Plata, Mayo 2011

32

Conjuntivitis del Recin Nacido Se presenta generalmente en la primera semana del nacimiento, con intenso edema bipalpebral y abundante exudado mucopurulento Etiologa: 2do. al 4to. da: 4to. al 7mo. da: 8vo. al 10mo. da: 10mo. al 15vo. da: - Qumica. -Gonoccica. -Bacteriana. - Clamidia, Herptica.

Gonoccica: conjuntivitis hiperaguda purulenta bilateral, con edema, quemosis, lceras, transmitida por la madre tras el parto. Puede complicarse con alteraciones articulares y perforacin ocular. Clamidia: conjuntivitis aguda mucopurulenta. Puede asociarse con pannus y cicatrizacin conjuntival. Puede complicarse con infeccin de vas respiarorias altas y bajas. Herpes: blefaroconjuntivitis vesicular que puede complicarse con queratitis dendrtica Diagnstico: bsqueda de laboratorio. Gonoccica: Diplococos GHerpes: Clulas gigantes multinucleadas, con inclusiones intranucleares Clamidias: inclusiones intracitoplsmicas Examen biomicroscpico. Examen Clnico General. Aislamiento

Tratamiento oftalma neonatal:

GONOCOCIA: sistmico con Penicilina o Ceftriazone 50 mg/Kg/d durante 7 das. Local: Ungentos y colirios de Penicilina, Tetraciclina. Recordar la profilaxis postnacimiento con Nitrato de Plata 2%, Tobramicina. CLAMIDIAS: Eritromicina 50 mg/kg/d durante 15 das, Ungento de eritromicina, Tetraciclina, Sulfacetamida Complicaciones Locales Perforacin Perforacin Endoftalmitis Recidivas Retinitis Leucomas Generales Artritis Sepsis Obito Inf. Respiratoria Encefalitis Neumonitis

Gonococo Pseudomona Clamidias Herpes

Normas de atencin. Hospital Sbarra. La Plata, Mayo 2011

33

Conjuntivitis Bacterianas Etiologa: El germen ms frecuente es el S aureus, seguido por el neumococo, H. influenzae, Moraxella. Clnica: Hiperemia conjuntival, edema palpebral, sensacin de cuerpo extrao, quemosis, secrecin mucopurulenta con prpados pegados. Tratamiento. Antibiticos tpicos

Conjuntivitis Virales Etiologa: Adenovirus es el ms frecuente, que causa conjuntivitis epidmicas. Tambin Enterovirus entre otros. Clnica: hiperemia y edema conjuntival, quemosis, secrecin serosa o mucosa escasa. Folculos en el tarso inferior (masas de linfocitos que levantan la conjuntiva). Acompaandos de adenopata preauricular. En ocasiones puede haber hemorragias conjuntivales (enterovirus) o pseudomembranas (adenovirus) Tratamiento: Higiene local. Eliminacin de membranas. Compresas fras No existe tratamiento especfico pero se utilizan ATB tpicos para evitar sobreinfeccin (Eritromicina , Tobramicina). Corticoides: no se aconseja ante la duda diagnstica de etiologa herptica y sus complicaciones.

Blefaroconjuntivitis herptica Etiologa: VHS tipo I o II. Primoinfeccin herptica Conjuntivitis folicular con secrecin serosa, vesculas bipalpebrales unilaterales en la mayora de los casos. Adenopata preauricular Empeora con corticoides Tratamiento : Aciclovyr 5 veces por da durante 5 das (ungento)

Conjuntivitis alrgica Clnica: hiperemia conjuntival, quemosis, papilas en tarso superior, secrecin mucosa blanquecina, edema palpebral, prurito, sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, en ocasiones acompaado de rinitis. Es bilateral pero asimtrica. Reaccin de hipersensibilidad tipo I IgE dependiente. Conjuntivitis alrgica estacional y perenne: la ms frecuente, antecedente familiar o personal de atopa. No afecta la crnea.
Normas de atencin. Hospital Sbarra. La Plata, Mayo 2011

34

Queratoconjuntivitis vernal: nios y adolescentes, autolimitada a los 14 aos. Es perenne, en climas clidos y secos. Afecta crnea, cursa con fotofobia y dolor. Queratoconjuntivitis papilar gigante: en portadores de lentes de contacto, prtesis, cicatrices del globo ocular. Tratamientos: medidas ambientales, higiene palpebral, antihistamnicos de triple accin (antihistamnicos, inhibicin eosinfilos, estabilizador de membrana) va oral y nasal, corticoides tpicos. Fro local y lgrimas artificiales sin conservantes.

Dacrioestenosis congnita La va lagrimal tiene su origen en los puntos lagrimales que se encuentran en el borde libre del prpado superior e inferior cerca del canto interno. De all parten los canalculos, que siguiendo la direccin del prpado, se unirn para formar el canalculo comn, que terminar en el saco lagrimal. Del saco sale el conducto nasolagrimal que termina en el meato inferior de la fosa nasal. El desarrollo de las vas lagrimales se completa en las primeras semanas de vida extrauterina, de manera que al nacimiento puede no estar definitivamente perforado el canal lacrimonasal. Al nacer, la secrecin lagrimal es casi nula, la aparicin de lgrimas se produce en las primeras semanas y a los 3 meses est establecida. Definicin: Obstruccin de la va lagrimal por persistencia de la membrana de Hasner (a nivel del cornete inferior) en la desembocadura del canal lacrimomuconasal en la nariz. Incidencia de 5% de los lactantes. El 80-90% se presenta antes del mes de vida. Clnica: Epfora, Secrecin mucopurulenta a nivel de los prpados. Curacin espontnea en el 90% de los casos en los 6 primeros meses de vida Tratamiento: - Mdico (hasta los 9 meses): masaje digitales sobre el saco 4 veces por da e higiene con solucin fisiolgica y colirio ATB. Si al apretar sobre el saco se produce salida de lgrimas confirma la estenosis. Diferenciar del glaucoma congnito. - Sondaje: indicado a partir de los 9 meses con tratamiento mdico insuficiente o antes si la clnica es muy importante. En mayores de 18 meses y hasta los 48 meses se realiza sondaje de la va y colocacin de tubo de silicona. Otras opciones terapeticas en nios mayores son el baln de dilatacin o la dacriocistorrinostoma. Complicacin: dacriocistitis (sobreinfeccin bacteriana del saco lagrimal, tumefaccin en zona triangular por debajo y fuera del canto medio) que requiere internacin y ATB endovenoso.

Normas de atencin. Hospital Sbarra. La Plata, Mayo 2011

35

Uvetis Inflamacin de la vea, que est compuesta por el iris, coroides y cuerpo ciliar. Se clasifica en anterior, intermedia y posterior segn la anatoma. Segn la etiologa puede ser infecciosa o no infecciosa, siendo entre estas ltimas las inmunitarias las ms frecuentes en pediatra. Uvetis anterior: es la ms frecuente en la infancia. La forma aguda se presenta con dolor, fotofobia y disminucin de la agudeza visual, con ojo rojo (congestin conjuntival, ciliar) y miosis. En la lmpara de hendidura se aprecia fenmeno de Tyndall. Tratamiento: midriticos y corticoides tpicos. La etiologa ms referida es la artritis idioptica juvenil ANA +, forma oligoarticular, que produce una uvetis crnica que requiere control oftalmolgico cada 3-6 meses. Uvetis intermedia o pars planitis. Se presenta en nios mayores con miodesopsias (moscas volantes) y disminucin de la agudeza visual si afecta la mcula. Uvetis posterior (coroiditis o coriorretinitis). Produce miodesopsias y visin borrosa, con opacidad vtrea. La toxoplasmosis es la etiologa ms frecuente. Provoca lesiones inflamatorias, autolimitadas en 6-8 semanas, que al cicatrizar dejan reas atrficas. Las recurrencias son frecuentes. La Toxocariasis tambin produce coriorretinitis. Diagnstico diferencial: otras causas de ojo rojo.

Glaucoma congnito Patologa rara pero grave, supone el 5-18% de las cegueras infantiles. Obstruccin en los conductos de salida del humor acuoso, causando aumento de la presin ocular, consecuentemente atrofia del nervio ptico, alteracin corneal y alargamiento del largo axil del ojo. Clnica: Baja rigidez corneal: megalocrnea, astigmatismo Baja rigidez escleral: buftalmos, miopa Si se instaura bruscamente (glaucoma agudo): edema de crnea, epfora activa, fotofobia. Diferenciar de la dacrioestenosis que presenta epfora pasiva y secrecin. Afecta la funcin visual que est en fase de desarrollo: Ambliopa por deprivacin Diagnstico: examen ocular, ecometra, tonometra, gonioscopa Tratamiento mdico: en las formas precoces se utiliza en forma transitoria para mejorar la trasparencia corneal. Acetazolamida VO 10-15mg/kg/da, Hipotensores locales

Normas de atencin. Hospital Sbarra. La Plata, Mayo 2011

36

Tratamiento quirrgico: la goniotoma es la tcnica de eleccin.

Celulitis Proceso infeccioso inflamatorio agudo de los tejidos orbitarios delante y detrs del septum orbitario.

El tabique orbitario es una extensin del tejido conectivo del periostio que se refleja hacia el prpado superior e inferior. Contribuyen a estos procesos las anastomosis de las venas del rea que no tienen vlvulas lo que facilita la diseminacin entre diferentes zonas y con el seno cavernoso. Clasificacin: Celulitis Preseptal o periorbitaria Celulitis Orbitaria (detrs del tabique)

Etiologa: -Extensin de estructuras periorbitarias: sinusitis, etmoiditis. -Exgenas: postraumticas, postquirrgicas, imptigo -Endgenas -Intraorbitarias: dacrioadenitis, dacriocistitis, endoftalmitis

Microorganismos: Streptocco pneumoniae; Staphylococcus aureus, < de 5 aos Haemophylus influenzae, anaerobios

Clnica: Celulitis preseptal: edema inflamatorio que cierra la hendidura palpebral, piel roja brillante o violcea, con conservacin de agudeza visual, reflejos pupilares y motilidad. Celulitis orbitaria: sntomas sistmicos, proptosis, quemosis, limitacin y dolor en los movimientos del globo (mirada hacia arriba). Disminucin de la agudeza visual.

Estadificacin de Celulitis (Chandler) Estado 1: Preseptal Estadio 2: + Leucitosis, Fiebre, Proptosis, Limitacin de los movimientos oculares Estado 3: Absceso subperistico Estado 4: Absceso orbitario
Normas de atencin. Hospital Sbarra. La Plata, Mayo 2011

37

Estado 5: Trombosis del seno cavernoso

Diagnstico Laboratorio bsico. Cultivos: conjuntiva, mucosa nasal, sangre. Rx de senos paranasales TAC de crneo y rbita: muestra hiperdensidad difusa de los tejidos blandos infectados. Los senos paranasales estn ocupados como reflejo de la sinusitis. IC con O.R.L
C. periorbitaria Leucocitosis Fiebre Edema de prpado Proptosis Quemosis Dolor al movimiento ocular Motilidad ocular Visin presente presente moderado a leve ausente o leve ausente o leve ausente normal normal C. orbitaria presente presente severo presente moderado a severo presente disminuido a veces disminuido

Tratamiento segn la gravedad del cuadro: Preseptal leve: Cefalosporinas de 1 (con puerta de entrada), 2 Generacin (sin puerta de entrada, cefuroxima 10-14 das), puede ser ambulatorio. Otra alternativa son los beta lactmicos con inhibidores de la beta lactamasa. Preseptal grave u orbitaria: Internacin, Cefalosporinas de 3 generacin con o sin Vancomicina Metronidazol o Clindamicina si sospecha anaerobios Excepcionalmente, habr que drenar un absceso subperistico si no mejora con ATB

Complicaciones: absceso subperistico, orbitario, trombosis del seno cavernoso.

Normas de atencin. Hospital Sbarra. La Plata, Mayo 2011

38

TRAUMATISMOS Laceraciones palpebrales Se clasifican segn afecten o no la va lagrimal Causas: mordeduras de perro, alambres, ramas o palos Tratamiento: ATB de amplio espectro, antiinflamatorios, antitetnica, antirrbica, ciruga luego de 48 hs Lesiones qumicas lcalis: amonaco, lavandina, soda castica, cal. Ms graves cidos: sulfrico (bateras), sulfuroso /refrigerantes), clorhdrico, actico Tratamiento. Lavado con abundante agua corriente o solucin fisiolgica, anestsico local, debridar el tejido necrosado, eliminar las partculas causales con hisopo, lgrimas sin conservantes, ciclopgicos (dilatan, disminuyen dolor y evitan sinequias), oclusin con ATB tpicos, corticoides locales una vez curado el epitelio corneal por 7 a 15 das. A veces requiere ciruga. Queratitis por exposicin Causas: Cierre incompleto de la hendidura palpebral Falta de lubricacin lcera que luego puede abscedarse Cuando est ulcerado se diagnostica con Fluorescena 1% (colorea verde) Tratamiento: Instilar colirio anestsico para permitir la exploracin. Lubricar, lgrimas Pomada: Eritromicina, Tobramicina Oclusin ocular y control en 24 hs por especialista

Absceso crnea Etiologa: S. aureus, S. epidermidis, Pseudomona Tratamiento: Colirios fortificados ATB de amplio espectro

Cicatriz: leucoma

Normas de atencin. Hospital Sbarra. La Plata, Mayo 2011

39

Hipema Coleccin de sangre en la cmara anterior del ojo. Causas: piedras, pelotas, tizas, ramas. Produce midriasis irregular o aumento de la presin ocular. Tratamiento: reposo absoluto a 45, midriticos, oclusin de ambos ojos, corticoide, antiglaucomatosos. A veces es quirrgico. Heridas perforantes Clasificacin: conjuntivales, corneales, esclerales Causas: alambres, piedras, armas de fuego, utensilios de cocina Diagnstico: examen clnico, Rx para descartar cuerpo extrao metlico intraocular, Laboratorio bsico con hemostasia, ECG con riesgo quirrgico Tratamiento. Antitetnico, ATB amplio espectro y quirrgico

Fracturas orbitarias Trauma del piso orbitario, pared interna, techo, vrtice, pared externa Enoftalmos, ptosis, deformaciones faciales, enfisema subcutneo. Evaluar limitaciones de la motilidad ocular y diplopa.

Traumatismos del piso Es el traumatismo ms frecuente. Puede ser aislada o asociada a la fractura malar. Diplopa: atrapamiento del recto inferior herniado hacia el seno maxilar. En los movimientos verticales el ojo no sube en el intento de elevacin Enoftalmos: por herniacin de los tejidos orbitarios a los senos paranasales Hipoestesia en la regin malar por afectacin del nervio infraorbitario Diagnstico: Rx mentonasoplaca, TAC rbita con cortes axiales y coronales. Tratamiento: ATB amplio espectro.

LEUCOCORIAS Clasificacin: Cristalinianas: Catarata congnita (opacidad del cristalino) Retrocristalinianas: Persistencia del vitreo 1 (PVPH) Retinopata del Prematuro (ROP)
Normas de atencin. Hospital Sbarra. La Plata, Mayo 2011

40

 Enf. de Coats Toxocariasis Retinoblastoma Displasia de retina Enf intrauterinas y perinatales (TORCH) Interrogatorio Antec personales: Enf. padecidas por la madre durante la gestacin y su correlacin con el tiempo del embarazo. Partos prematuros, edad gestacional y peso de nacimiento. Antecedentes traumticos: Antecedentes Heredofamiliares: Familias con generaciones de RTB Hbitos: Convivencia habitual con animales, Geofagia

Persistencia de vtreo hiperplsico primario Se presenta en los primeros das o semanas de vida, sin antecedentes fliares, es una anomala congnita. Clnica: leucocoria unilateral, asociado a microftalmia y catarata Tratamiento quirrgico: Extraccin del cristalino y la membrana retrocristaliniana

Toxocariasis Etiologa: Toxocara canis. Reservorio: Cachorros de 2 a 6 meses. El hombre adquiere la enfermedad al ingerir los huevos del parsito (manos sucias, verduras) convirtindose en larva en el tracto intestinal. En 1952 Beaver y colaboradores describen un sndrome 2 a la invasin del Toxocara en la infancia y lo llaman Larva Migrans Visceral. Se caracteriza por Fiebre, Hepatoesplenomegalia, neumonitis, encefalitis y Eosinoflia marcada Toxo ocular: Invasin hematgena de la larva en 2 o 3 estado, afectacin entre 6 meses y 3 aos de vida. Motivo de Consulta: Disminucin de la agudeza visual, Estrabismo. Formas clnicas: Retinocoroiditis Posterior: (mcula, prdida de visin) Retinocoroiditis Perifrica Endoftalmitis (uvetis y sinequias posteriores, leucocoria, estrabismo) Papilitis Optica

Normas de atencin. Hospital Sbarra. La Plata, Mayo 2011

41

Diagnstico: Leucocitosis con Eosinofilia, serologa por Test de Elisa (sensibilidad del 90%, ttulos de 1:8 son positivos)

Tratamiento: Local: Ciclopljicos y corticoides Sistmico: Corticoides Antihelmnticos: Tiabendazol, Dietilcarbazina. Est discutido su uso porque al parsito al morir puede producir mayor inflamacin Quirrgico: vitrectoma Retinoblastoma Tumor ocular ms frecuente en pediatra. Se presenta alrededor de los 2 aos (las formas bilaterales pueden presentarse a menor edad). Herencia Autosmica dominante con penetrancia del 80% Clnica: Leucocoria en el 60-70% de los casos, estrabismo en el 20%, heterocroma de iris, hipema, celulitis preseptal. Puede ser uni obilateral. Formas clnicas: tipo endoftico, exoftico, difuso infiltrante Mtodos complementarios: Ecografa ocular: Se basa en la presencia de calcio a nivel del tumor Rx. Simple, TAC Biopsia aspiracin con aguja fina (discutido por riesgo de diseminacin)

Diseminacin: Intraocular: Siembra vtrea, coroides, esclera (Riesgo de compromiso orbitario) Extraocular: Nervio ptico al SNC; Va hemtica a Mdula sea, hueso, hgado y pulmones; Va linftica a ganglios preauriculares y cervicales.

Tratamiento: o Fotocoagulacin con lser o Radioterapia o Quimioreduccin con 3 drogas o semillas radiactivas o Quirrgico: Enucleacin cuando afecta segmento anterior o nervio ptico, fracaso terapetica anterior.

Pronstico: Si se realiza un diagnstico sobrevida a los 5 aos es del 90 %

y tratamiento oportuno el porcentaje de

Normas de atencin. Hospital Sbarra. La Plata, Mayo 2011

42

Toxoplasmosis Toxoplasma gondi. El hombre se infecta al comer, quistes de toxoplasma se encuentran en la carne cruda Formas Clnicas: congnita o adquirida Habitualmente la imgen es cicatrizal en el momento del exmen. En actividad se manifiesta como retinitis exudativa. Se asocia con Microftalmia, Cataratas, Uveitis Diagnstico: Serologa para Toxoplasmosis, Test de Elisa Tratamiento: Pirimetamina, Sulfadiacina Corticoides

Bibliografa Berman M. Urgencias en oftalmologa peditrica. EN: Sociedad Argentina de Pediatra. PRONAP 2007, mdulo 1. Buenos Aires: SAP, 2007. pp. 11-29. Galn M, Bogo R, Murray N. Infecciones y trauma ocular. Ludovica peditr 2006; 8 (1): 4-9. Scorcetti D. Oftalmologa clnica en esquemas. Buenos Aires: AP Americana de Publicaciones, 1997. Serra A, Prat J, Morales M. Oftalmologa peditrica. EN: Cruz M, et al. M. Cruz: Tratado de Pediatra. 2 ed. Madrid: Ergn, 2008. pp. 2125-2143. Sociedad Argentina de Pediatra. Consenso sobre infecciones en pediatra ambulatoria, infeccin de piel y partes blandas. Fecha de acceso: diciembre 2010. Disponible en: http://www.sap.org.ar/piel_y_partes_blandas.php#per Wald E. Infecciones periorbitarias y orbitarias. Pediatr rev (Ed. Esp) 2005; 26 (5): 178-187.

Normas de atencin. Hospital Sbarra. La Plata, Mayo 2011

43