LOS ANGELES UNIFIED SCHOOL DISTRICT

Policy Bulletin ATTACHMENT C

INTRA-DISTRICT PERMIT APPLICATION

Submit completed application packet for signatures to both the LAUSD School of residence and requested LAUSD School School Year Requested ________ to ________ Student Last Name Home Address Date Moved to This Address _________/__________ Month Year This is: Initial permit application STUDENT INFORMATION First Name Middle Name Date of Birth Apt. Name of Most Recent School Attended City A renewal of an existing permit Grade Requested Zip Code

Is student currently designated as Special Education or have an Individual Education Program (IEP)? Yes No No Gender: Female Male Apt.

Is this student currently under expulsion from the Los Angeles Unified School District? Yes Ethnicity: African American/Black American Indian/Alaskan Native Asian Caucasian/White Hispanic/Latino Native Hawaiian/Pacific Islander Other _____________ Name of Parent/ Guardian Name of Parent/Guardian Home Address City, Zip Home Phone ( ) E-mail Address (optional) Work/Cell Phone ( ) Apt. Home Address City, Zip Home Phone ( ) E-mail Address (optional)

Work/Cell Phone ( )

PERMIT REQUESTED ***Check For Additional Required Documents*** Child Care Parent/Guardian Employment Safety and Protection Continuing Enrollment Sibling Exception Specialized Program Reason for Request: ________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ From: (School of Residence) To: (School Requested)

Note: All Intra-District Applications Require Recommendations From Both Schools Recommended by School of Residence YES NO If no, reason: ______________________________________ __________________________________________________ ___________________________________ ____________ Signature of Administrator, School of Residence Date ___________________________________ Print Name of Administrator, School of Residence School Stamp Here Recommended by Requested School YES NO If no, reason: ________________________________________________ ____________________________________________________________ _______________________________________ Signature of Administrator, Requested School ________________________________________ Print Name of Administrator, Requested School School Stamp Here _____________ Date

PARENT/GUARDIAN ACCEPTANCE OF TERMS I have read and understand the terms and conditions governing intra-district permits. I understand that the mere act of completing this application and providing all the required documentation DOES NOT guarantee that the request will be approved. I certify under penalty of perjury that the information I supplied is true and correct and that falsification of information is grounds for immediate denial or revocation of permit. LAUSD personnel may verify any or all information provided. _______________________________________________________ ____________________ Signature of Parent/Guardian Date

BUL-5347.1 Student Health and Human Services

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June 10, 2013

LOS ANGELES UNIFIED SCHOOL DISTRICT

Policy Bulletin ANEXO C-1

SOLICITUD DE PERMISO INTRADISTRITAL

Presente la solicitud completa para recibir firmas de la escuela de residencia del LAUSD y la escuela solicitada del LAUSD Ao Escolar Solicitado ________ a ________ Apellido del Estudiante Direccin de Domicilio Fecha que se movi a esta direccin _________/__________ Mes Ao Esto es: Aplicacin Inicial Aplicacin para renovacin de Permiso INFORMACIN DEL ESTUDIANTE Nombre del Estudiante Segundo Nombre Fecha de Nacimiento Grado Solicitado Apartamento Nombre de la Escuela ms reciente asistida Ciudad Cdigo Postal

Esta el estudiante actualmente designado como alumno de Educacin Especial o tiene un Plan de Educacin Individualizado (IEP)? SI NO

Esta este estudiante expulsado del Distrito Escolar Unificado de Los ngeles? SI NO Etnicidad: Afro Americano Indio Nativo Americano/Nativo de Alaska Asitico Caucsico/Blanco Hispano/Latino Hawaiano/Isleos del Pacifico Otro ____________ Nombre de padre/tutor Nombre de padre/tutor Direccin de Domicilio Ciudad Telfono de Domicilio ( ) Correo Electrnico (opcional) Apartamento Cdigo Postal Telfono de Trabajo/Celular ( ) Direccin de Domicilio Ciudad Telfono de Domicilio ( ) Correo Electrnico (opcional)

Gnero: Femenino Masculino Apartamento Cdigo Postal

Telfono de Trabajo/Celular ( )

PERMISO SOLICITADO ***Revise si hay documentos adicionales requeridos*** Cuidado de nios Empleo de Padre/Guardin Seguridad y Proteccin Inscripcin Continua Hermanos Programa Especializado Excepcin Razn para la solicitud:_____________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ DE: (Escuela de Residencia) A: (Escuela Solicitada)

NOTA: Todas las solicitudes intradistritales requieren recomendaciones de las ambas escuelas SI NO S no, cul es la razn : _________________________________
Recomendado por la Escuela de Residencia

SI NO S no, cul es la razn : ____________________________________

Recomendado por la Escuela Solicitada

____________________________________________________ _______________________________________
Firma del Administrador de la Escuela de Residencia

_______________________________________________________ _________________________________________
Firma del Administrador de la Escuela Solicitada

__________
Fecha

__________
Fecha

________________________________________
Nombre del Administrador de la Escuela de Residencia Sello de la escuela aqu

________________________________________
Nombre del Administrador de la Escuela Solicitada Sello de la escuela aqu

PADRE/GUARDIAN ACEPTACIN DE TERMINOS Yo he ledo y he entiendo los trminos y condiciones que rigen los permisos intradistritales. Comprendo que el solo hecho de completar esta solicitud y proporcionar toda la documentacin necesaria no garantiza que la solicitud ser aprobada. Certifico bajo pena de falso testimonio que la informacin proporcionada es verdadera y correcta y que la falsificacin de informacin es motivo para la denegacin o la revocacin inmediata del permiso. El personal del LAUSD puede verificar la informacin proporcionada. _______________________________________________________ Firma de Padre/Guardin ____________________ Fecha

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