HISTORIA CLNICA N2 ANAMNESIS 1.

FILIACIN: Nombre: FRANCISCA INFA FIGUEROA Edad: 45 aos Fecha de Nacimiento: 10/1967 Sexo: Femenino Raza: Mestiza Religin: Catlica Estado Civil: Casada Ocupacin Actual: Ganadera Ocupacin Anterior: Ganadera Grado de instruccin: Primaria incompleta Natural de: Espinar-Puno Procedencia: Espinar-Puno Domicilio: Comunidad Chaupi SN Fecha de Ingreso: 15/08/2012 Fecha de elaboracin de la historia clnica: 23/08/2012 Telfono: Nmero de cama: 308-C Informante: La paciente Elaborada por: Melisa Jessi Inquilla Coyla, estudiante de Medicina Cuarto ao.

2. ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de enfermedad: 9 horas Forma de inicio: Brusco Sntoma(s) Principal(es): sangrado vaginal, dolor en hipogastrio Paciente refiere que hace nueve horas presento sangrado vaginal de inicio sbito de abundante cantidad, sangre de color rojo vivo con cogulos, concomitantemente dolor en hipogastrio y regin lumbar, de leve a moderada intensidad, continuo que aumentaba en intensidad con el tiempo adems de alza trmica con sudoracin, estos sntomas se presentaron mientras realizaba un viaje. Adems indica presentar una tumoracin abdominal de crecimiento lento en mesogastrio, ella pens que estaba embarazada, realizndose una ecografa donde se le dijo que era una masa tumoral de

9x10 cm aproximadamente en agosto de este ao. Por todo lo anterior decide acudir a emergencia de este nosocomio donde se decide su hospitalizacin. Funciones Biolgicas
Apetito: Conservado Sed: Conservado Orina: Caractersticas conservadas Heces: no refiere Sueo: Conservado Actividad: Disminuida

3. ANTECEDENTES Antecedentes personales o Fisiolgicos Nacida de parto: Eutcico de atencin domiciliaria por una partera Lactancia materna: si, no refiere hasta cuando Desarrollo psicomotriz: Aparentemente normal Inmunizaciones: no refiere o Gineco-obsttricos IRS: no refiere Menarqua: no refiere Nmero de parejas sexuales: no refiere FUM: 14/08/2012 MAC: T de cobre hace 8 aos usado durante 8 aos G: 4 A: 0 Hm: 1 Hv: 3 Pc:0 Pv:4 Todos los partos y gestaciones sin complicaciones Rgimen catamenial: 2-3/30 das, sangrado escaso o Alimentacin: Calidad: Variada, escaso consumo de frutas y vegetales frescos Cantidad: 3 veces / da o Hbitos nocivos: Alcohol: Ocasionalmente, en Te: Niega reuniones sociales Drogas: Niega Tabaco: Niega Mates: Ocasionalmente Caf: Niega Antecedentes patolgicos o HTA: Niega o DM: Niega o TBC: Niega o Enfermedades eruptivas: Niega o Dislipidemia: Niega

o Asma: Niega o Alergias: Niega

o o o o o o

Hospitalizaciones anteriores: Niega Enfermedades previas: Niega Cirugas previas: Niega Accidentes: Niega Transfusiones sanguneas: Niega Exposicin a algn agente txico: Niega

Antecedentes Familiares: o Datos del padre: Fallecido a los 81 aos, no refiere la causa o Datos de la madre: Fallecida a los 37 aos, no refiere la causa o Datos de los hermanos: todos aparentemente sanos o Esposo: 49 aos aparentemente sano o Hijos: 3 vivos, aparentemente sanos, 1 fallecido por neumona cuando era beb Antecedentes socioeconmicos: o Vivienda: Alquilada, de material adobe o Cuanta con servicios de: Ninguno, consumo de agua de manantial, uso de silos o Recojo de basura: Quema de basura o Crianza de animales: Alpacas o Cocina con lea
4. EXAMEN FSICO

SIGNOS VITALES Temperatura: 36.5 C Pulso: 72 ppm PA: 90/60 mmHg FR: 20 rpm Peso: 72 Kg Talla: 1.68 m IMC:25.5

EXAMEN FSICO GENERAL: Piel Triguea, tibia, Turgor: Conservado Elasticidad: Conservada Signo del pliegue ( - ) Estado General: regular Estado de Conciencia: lcida Estado Nutricional: malo Estado de Hidratacin: bueno Posicin y Actitud: decbito dorsal activo Facies: incaracteristicas Habito Constitucional: macroesplacnico Marcha: eubsica

TCSC: abundante cantidad a predominio de abdomen UAS: PELO Cabeza Normocfalo, mesaticefalo, de consistencia: dura, no se palpan tumoraciones Frente: redonda Ojos: Simtricos, mviles Cejas: de color negro en regular estado de conservacin e higiene, de implantacin firme y en cantidad regular Pestaas: de color negro en regular estado de conservacin e higiene, de implantacin firme y en cantidad regular Parpados: si cumple su funcin de proteccin Conjuntiva palpebral: rosada, presencia de cuerpo extrao: no Escleras: sucias Pupilas isocoricas, normoreactivas Agudeza visual: conservada Tamao: largo aproximadamente 70 cm Color: Negro, cantidad: adecuada Consistencia: dura Distribucin: homognea Implantacin: firme Estado de conservacin e higiene: malo Rosadas, convexas, cortas, de consistencia: dura Estado de conservacin e higiene: malo Presencia de estras: no Llene capilar: <2 segundos Tacto: conservado

Nariz Normorrinea Pirmide nasal de adecuada implantacin y conformacin, Fosas nasales: permeables Olfaccin: conservada Senos paranasales: indoloros

Boca Simtrica, mvil. Labios: rojos, secos Mucosa oral: rosada, hmeda

Encas: rosadas Dientes: completos, en mal estado de conservacin e higiene

LENGUA: Color: rosada, hmeda Ubicacin: central Movilidad: mvil

PALADAR: vula: central

Faringe: no congestiva Odos: Pabellones auriculares de adecuada permeable: si, audicin: conservada Cuello. Cilndrico, simtrico, corto, mvil, se palpa tiroides: no, se palpan adenopatas: no Trax: Inspeccin: TCSC regular cantidad, msculos de trofismo conservado, tipo respiratorio costo-abdominal regular, forma: cilndrica , sin abovedamientos ni retracciones, mama: simtricas eutrficas Palpacin: expansin torcica conservada, elasticidad torcica conservada, vibraciones vocales conservadas Percusin: sonoridad conservada Auscultacin: murmullo vesicular ligeramente disminuido y pasa bien por ambos campos pulmonares sin ruidos agregados Cardiovascular: Choque de punta no palpable ni visible Pulso regular simtrico, de amplitud y tensin aumentada, celeridad conservada Maniobra Dressler (-) R1 y R2 normofonticos Abdomen: Inspeccin: globuloso, cicatriz umbilical invaginada, movimientos regulares, simtrico Auscultacin: ruidos hidroaereos de sonoridad disminuida Palpacin: a la palpacin superficial tensin abdominal aumentada, a la palpacin profunda dolor difuso en todo el abdomen con la palpacin de una masa o tumoracin abdomino-plvica de consistencia dura y de bordes regulares, no dolor a la palpacin profunda, Murphy (-) Percusin: matidez central Urogenitales: implantacin y conformacin, conducto auditivo externo

A la inspeccin: genitales externos de multpara, vello de distribucin ginecoide Al especulo: vagina amplia, elstica, profunda, cuello uterino central, sangrado de escasa cantidad con pequeos coagulaos , restos de aspecto trofoblstico que salen de orificio cervical externo Examen bimanual: tumoracin abdomino-plvica de bordes regulares de 30x20 cm aproximadamente Puntos renoureterales (-) puo percusin lumbar (-)

Columna vertebral y extremidades: Curvaturas fisiolgicas conservadas, no puntos dolorosos en articulaciones Linfticos: No se palpan adenopatas Impresin diagnostica: Miomatosis uterina Obesidad Correlato fisiopatolgico: La mayora de las mujeres portadoras de miomas es asintomtica, las manifestaciones clnicas que producen los miomas dependen de su tamao y numero, de su ubicacin en el tero y de su posicin respecto al miometrio, como ya mencionamos anteriormente los sntomas ms frecuentes son la hipermeorrea, el dolor plvico y la distensin abdominal; en el caso de esta paciente la hipermenorrea se debe a una interferencia que provoco el mioma con la contraccin de las arterias espirales del miometrio. El crecimiento de uno o ms miomas determina la presencia de un amasa palpable en el hipogastrio. El mioma palpable tiene como diagnostico diferencial otros tumores hipogstricos de origen ovrico, extragenital y tambin con el embarazo. Los miomas subserosos aumentan de tamao en forma silenciosa y se detectan n un examen de rutina o cuando es muy grande es percibido por la propia paciente. Los miomas pueden crecer en direccin anterior o posterior causando sntomas urinarios o molestias rectales, como en el caso de esta paciente no se produjo ninguno de estos sntomas con lo cual podramos deducir que el crecimiento fue ascendente.