TERAPIA FAMILIAR SiSTMICA EN UN CASO DE ESQUIZOFRENIA

Roco Soria Trujano (1), Jaime Montalvo Reyna (2) y Paul Herrera Olmedo, Universidad Nacional Autnoma de Mxico campus Iztacala

RESUMEN El presente trabajo describe la intervencin teraputica con base en la Terapia Familiar Sistmica, especficamente con el Modelo Estructural, que se llev a cabo en la Clnica Universitaria de la Salud Integral (CUSI) de la ENEP Iztacala, UNAM, en una familia con un paciente diagnosticado como esquizofrnico en el hospital psiquitrico Fray Bernardino de la Cd. de Mxico. La queja de la familia haca referencia a algunas conductas del paciente identificado: no asearse, no comer con limpieza, faltar a su casa por varios das y usar frecuentemente un lenguaje incoherente. Era considerado como un sujeto indigente. Los resultados indicaron que las metas teraputicas fueron alcanzadas en 9 sesiones de consulta, siendo entonces cuando el paciente identificado dej de presentar las conductas indeseadas y se hicieron los cambios requeridos en la estructura familiar.
Palabras clave: Terapia Familiar Sistmica, Esquizofrnico, Estructura familiar.

SYSTEMIC FAMILIAR THERAPY IN AN SCHIZOPHRENIC CASE

ABSTRACT This paper describes the therapeutic intervention based on the Systemic Familiar Therapy, specifically with the Structural Model, that was carried out at the University Clinic of the ENEP Iztacala, UNAM, Mxico; in a family with an identified patient diagnosed as schizophrenic at the Fray Bernardino psychiatric hospital, in Mxico City. The complaint of the family was that the identified patient never washed himself, made a mess when having meals, got lost from home for several days and frequently used an incoherent language. He was considered as an indigent person. The results showed that the therapeutic goals were reached in 9 sessions, when the identified patient stopped behaving inappropiately and the required changes in the familiar structure were obtained.
Key words: Sistemic Family Therapy, Esquizofrenic, Family structure.

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Roco Soria Trujano. Profesora de Tiempo Completo del Area de Psicologa Clnica. Jaime Montalvo Reyna. Profesor de Tiempo Completo del Area de Psicologa Clnica. mrj@servidor.unam.mx

Cuando en una familia uno de los miembros es diagnosticado como esquizofrnico, los dems consideran que son casi nulas las probabilidades de que esa persona se integre a la familia y a la sociedad de manera aceptable. El paciente identificado se convierte en una carga y las relaciones familiares se

ven afectadas por el alto nivel de tensin que provoca la situacin. Por lo general se piensa que la nica solucin es el confinamiento del paciente en una institucin psiquitrica, donde debe permanecer el mayor tiempo posible en tratamiento. Es comn considerar que la familia no debe estar relacionada con el padecimiento del paciente identificado y mucho menos que puede intervenir directamente en el proceso teraputico. Sin embargo, desde la perspectiva de la Terapia Familiar Sistmica, especficamente del Modelo Estructural desarrollado por Salvador Minuchin, los problemas psicolgicos se analizan de manera familiar, no individual. As, la familia es un sistema abierto y su totalidad la conforman las relaciones entre sus miembros; la familia como sistema se autorregula (presenta perodos de homeostasis y perodos de morfognesis); la familia se relaciona con otros sistemas (familia de origen, familia de origen, comunidad, etc.); la familia en su interior se conforma de subsistemas: individual, conyugal, parental, fraterno; en su interior sus miembros interactan entre s y por tanto se afectan unos a otros, siendo entonces que los conflictos familiares han de presentarse cuando existe una disfuncin en las interrelaciones que establecen los miembros de la familia; es decir, que un conflicto individual en cualquiera de ellos es la manifestacin de un conflicto familiar. La meta de la terapia estructural es establecer cambios en la interaccin familiar de manera que sta sea funcional, con base en el aqu y ahora (Barker, 1983; Martnez, 1986). Minuchin (1986) seala que los miembros de una familia se relacionan de acuerdo a ciertas reglas que constituyen la estructura familiar a la cual define como "el conjunto invisible de demandas funcionales que organizan los modos en que interactan los miembros de una familia" (p. 86). Dentro de la estructura familiar se pueden identificar las siguientes formas de interaccin: 1) los lmites, que "estn constituidos por las reglas que definen quines participan y de qu manera lo hacen en la familia...tienen la funcin de proteger la diferenciacin del sistema" (Minuchin, 1990; pp. 88 y 89). Los lmites al interior del sistema se establecen entre los subsistemas familiares (individual, conyugal, parental y fraterno) y pueden ser de tres tipos: CLAROS que definen las reglas de interaccin con precisin. DIFUSOS que no definen las reglas de interaccin con precisin y caracterizan a las familias con miembros muy dependientes entre s. RGIDOS que definen interacciones en las que los miembros de la familia son independientes, desligados. Los lmites al exterior del sistema implican reglas de interaccin entre la familia y otros sistemas.

2) Jerarqua, que hace referencia al miembro con mayor poder en la familia 3) Centralidad, miembro con base en el cual gira la mayor parte de las interacciones familiares; dicho miembro puede destacase por cuestiones positivas o negativas 4) Periferia, miembro menos implicado en las interacciones familiares 5) Alianzas, se refieren a la unin de dos o ms personas para obtener un beneficio sin daar a otro 6) Coaliciones, que son la unin de dos o ms personas para daar a otra 7) Hijo (a) Parental, es aquel miembro de la familia que asume el papel de padre o madre. Umbarger (1983), Minuchin (1986) y Hoffman (1992) sealan que una estructura disfuncional tendra todas o algunas de las siguientes caractersticas: lmites difusos y/o rgidos al interior y/o exterior del sistema, la jerarqua no sera compartida en el subsistema parental, presencia de hijo (a) parental, centralidad negativa, coaliciones, algn miembro perifrico. Esta estructura posibilitara la presencia de un sntoma en alguno de los miembros de la familia. La intervencin teraputica desde la perspectiva del Modelo Estructural se dirige a los cambios en la estructura familiar disfuncional para entonces eliminar el sntoma; la unidad de intervencin teraputica es la familia. Ahora bien, la familia se desarrolla atravesando por varias etapas que forman su ciclo vital. "Contemplar a la familia en un lapso prolongado es observarla como un organismo que evoluciona con el tiempo . . . Esta entidad va aumentando su edad en estadios que influyen individualmente sobre cada uno de sus miembros, hasta que las dos clulas progenitoras decaen y mueren, al tiempo que otras reinician el ciclo de vida . . . el sistema familiar tiende al mismo tiempo a la conservacin y a la evolucin . . . evoluciona hacia una complejidad creciente . . . El desarrollo de la familia transcurre en etapas que siguen una progresin de complejidad creciente" (Minuchin y Fishman, 1993; pp. 34, 35, 36). Para Minuchin (1986) la familia se desarrollo en el transcurso de cuatro etapas a lo largo de las cuales el sistema familiar sufre variaciones; los perodos de desarrollo pueden provocar transformaciones al sistema y un salto a una etapa nueva y ms compleja. Las cuatro etapas son: a) Formacin de la pareja b) La pareja con hijos pequeos

c) La familia con hijos en edad escolar y/o adolescentes d) La familia con hijos adultos Minuchin tambin seala que cada etapa requiere de nuevas reglas de interaccin familiar, tanto al interior como al exterior del sistema. Sin embargo, hay familias que pueden permanecer en una misma etapa a pesar de que el sistema familiar requiere de una transformacin (nacimiento de un hijo (a), crecimiento de los hijos (as) con lo que ello implica como puede ser ingreso al mbito educativo formal, cambio de nivel escolar, cambio de escuela, alejamiento del hogar por cuestiones de trabajo, por estudios, matrimonio, etc.). Este estancamiento en alguna etapa del ciclo vital puede llevar a la disfuncionalidad familiar. Precisamente con base en el Modelo Estructural se trabaj en consulta con una familia con un miembro diagnosticado como esquizofrnico, familia que presentaba una estructura disfuncional con lmites rgidos al interior y al exterior del sistema y la presencia de un hijo parental. Habra que mencionar que tambin la comunicacin entre los miembros del sistema era indirecta.

MTODO

SUJETOS.El paciente identificado, Ernesto, era un joven de 29 aos de edad, diagnosticado como esquizofrnico en el Hospital Fray Bernardino, de la CD. de Mxico, donde recibi tratamiento de tipo externo durante varios meses. Ernesto perteneca a una familia de clase media conformada por el padre y once hijos (4 hombres y 7 mujeres), la madre haba fallecido. El era el tercer hijo en orden cronolgico.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.Al no ver mejora con el tratamiento psiquitrico (drogas), Ernesto fue llevado a la Clnica Universitaria de la Salud Integral (CUSI) de la ENEP Iztacala, UNAM. A la consulta psicolgica asistieron Felipe, de 30 aos de edad, tercer hijo, su novia y Ernesto. El padre de familia se neg a asistir y el resto de los miembros por sus ocupaciones no pudo presentarse. La queja haca referencia a que Ernesto desde la edad de 15 aos se deprima frecuentemente desde que uno de sus amigos muri en un accidente y al ir a pasar una temporada a Guadalajara con un to para olvidar el acontecimiento, fue abusado sexualmente por dicho pariente. La familia de Ernesto no le dio ningn apoyo por lo sucedido, al contrario, lo rechaz por ello. A partir de los 20

aos de edad este joven comenz a descuidar su aseo personal, a irse de la casa por varios das, a dormir en la calle, dej de estudiar y de trabajar y usaba un lenguaje incoherente, fue entonces considerado como indigente. Nuevamente la familia le neg el apoyo. Lo que motiv al hermano a pedir ayuda psicolgica fueron los problemas causados en el vecindario por la indigencia de Ernesto. ESCENARIO.Se trabaj en un cubculo del rea de Psicologa Clnica, en la CUSI. DIAGNOSTICO ESTRUCTURAL: Analizando la estructura familiar (ver Fig. 1) se encontr que el padre era el jerrquico, nicamente tena la responsabilidad de trabajar y proporcionar dinero al hogar. Haba establecido lmites rgidos en el subsistema parental, pero cabe hacer notar que sus rdenes y reglas las haca obedecer por va de su hijo Felipe, quien funga como hijo parental en colaboracin con su novia la cual no viva con ellos. Esta situacin permiti identificar lmites difusos en el holn parental en cuanto a la relacin padre-hijo.Tambin habra que sealar que el hijo mayor era casado y viva aparte por lo que no era parental. Las reglas establecidas por el padre implicaban que las hijas que trabajaban, cuyas edades fluctuaban entre 20 y 32 aos, deban acudir a su lugar de trabajo y una vez que salieran, regresar inmediatamente al hogar a cumplir con las labores domsticas; los hijos de menor edad que estudiaban (mujer de 19 aos y hombre de 15) deban hacer lo mismo en cuanto terminaran sus clases. Los lmites hacia el exterior eran muy rgidos. No haba contacto con otros familiares, estaba prohibido recibir visitas y visitar a alguien, las hijas no podan tener novio. De hecho, el hijo mayor se haba casado con el fin de dejar a la familia, y una hija, de 27 aos, con el mismo objetivo haba ingresado a un convento. Actualmente el hijo menor, de 15 aos, tambin con las mismas intenciones ya pensaba en incorporarse a un seminario y llevaba varias materias reprobadas en la secundaria. Felipe reconoci que todos los hijos consideraban al padre muy autoritario y que les cerraba las posibilidades de ser sociables y que adems no hablaba con ellos, nicamente lo haca para dar rdenes. Todos reconocan que eran tratados por el padre como nios, notndose con ello la rigidez de las reglas en cuanto al cambio. Felipe tena graves problemas de pareja debido a que su novia deseaba que ya se casaran; sin embargo, l se negaba argumentando que no poda dejar a sus hermanos pues su obligacin era educarlos, cuidarlos y hacerse cargo de la casa como jefe de familia en sustitucin de la madre fallecida. Como la novia de este hijo intervena en la organizacin familiar, nicamente en relacin con ella, se puede hablar de lmites difusos al exterior.

FIGURA # 1 .- Estructura familiar disfuncional.

PROCEDIMIENTO Se tom la decisin de trabajar con Felipe y con su novia sin incluir directamente a Ernesto ya que el lenguaje de ste era incoherente. La novia de Felipe result ser muy til por la amplia informacin sobre la dinmica familiar con que contaba. METAS TERAPUTICAS 1) Establecer lmites claros y flexibles al interior y exterior del sistema 2) Ubicar al hijo parental en su subsistema fraterno 3) Posibilitar el "salto" a la etapa del ciclo vital correspondiente a la familia con hijos adolescentes y adultos 4) Formar alianzas entre hermanos 5) Establecer la comunicacin directa, explcita 6) Cambiar la relacin de los hermanos con Ernesto. Primeramente se pidi a Felipe que hablara con sus hermanos en cuanto al fracaso del intento por hacer cambiar a Ernesto: rechazo, gritos, crticas, correrlo de la casa, insultos. Deban cambiar y para ello tenan que ponerse de acuerdo en cuanto a lo que esperaban del paciente identificado: que se aseara, que realizara algunas labores domsticas, que comiera con limpieza, que no faltara a la casa, que usara ms frecuentemente un lenguaje coherente. El cambio implicaba ponerle atencin, recibirlo en casa sin insultos ni agresiones, por cumplir con lo estipulado. Se explic a Felipe y a su novia el familiograma y la estructura que predominaba. Se puso nfasis en su papel de hijo parental y en las desventajas a niveles personal, familiar y de pareja por el hecho de tener tantos hijos an

sin casarse; a la novia se le habl tambin sobre su papel de madre de hijos an mayores que ella y de la gran responsabilidad que se haba echado a cuestas liberando de ello al padre de familia. Se trabaj con Felipe sobre la independencia que se espera socialmente de un hombre de su edad. RESULTADOS Inicialmente Felipe rechaz el hecho de que el problema fuera familiar; sin embargo, despus reconoci que as era. A lo largo de 9 sesiones de tratamiento, Felipe report una gran mejora en la conducta de Ernesto pues ste ya presentaba las conductas deseadas y cada da se le notaba ms motivado para continuar as, por lo que hasta el padre se le acercaba y platicaba un poco con l. En cuanto al hermano menor, ste haba desistido de ingresar a un seminario y estaba estudiando un poco ms. La comunicacin entre hermanos era abierta, explcita, y se lograron establecer alianzas entre ellos de manera que en conjunto se atrevieron a hablar con el padre para explicarle la situacin familiar y para pedirle que las reglas fuesen flexibles de manera que se les permitiera, aunque fuera un poco, salir e interactuar con familiares y amistades. Felipe le pidi que interviniera ms en la situacin familiar, con el pretexto de que l tena mucho trabajo y cada vez le resultaba ms difcil controlar todo de manera individual. Al principio el seor se neg al cambio pero la alianza de los hijos los mantuvo firmes en las peticiones y lograron flexibilidad en algunas reglas. Cabe sealar que la renuencia del seor al cambio se vio amenazada con las intenciones de una hija de huir de la casa, por lo que l accedi. En cuanto a Felipe, por presiones de su novia, quien ya no se involucraba en la organizacin familiar, comenz a ocupar su lugar en el subsistema fraterno y a dedicarse ms a su relacin de pareja. Mencion la posibilidad de vivir en unin libre con su novia. De hecho rentaron un departamento y l pasaba ya la mayor parte del tiempo con ella, esto a su vez oblig de alguna manera al padre a hacerse cargo de la familia. En este punto se dio por terminada la intervencin teraputica. CONCLUSIONES La intervencin teraputica llevada a cabo permiti alcanzar las metas de la familia en cuanto a los cambios esperados en el comportamiento del paciente identificado. Fue evidente que la estructura familiar fue un factor importante para la aparicin de sntomas en algunos miembros no solamente en el paciente diagnosticado esquizofrnico. Al considerar los problemas psicolgicos como de ndole familiar, no necesariamente se tiene que trabajar en consulta con toda la familia, bien pueden generarse los cambios a travs de un solo miembro, modificndose as los patrones de interaccin de inters. Este no es el primer caso diagnosticado como esquizofrnico que ha sido tratado con xito siguiendo esta aproximacin terica, lo cual significa que, o los diagnsticos estaban equivocados (esto obviamente sera lo que apoyara la psiquiatra tradicional), o simplemente la esquizofrenia y todo tipo de enfermedad mental no son otra cosa mas que un invento que tal vez fue til hace mucho tiempo, pero que ahora no lo es en absoluto, de hecho podra agravar la problemtica de las personas etiquetadas de tal manera por los

supuestos que evidentemente estn detrs de tales prcticas de los profesionales de la salud mental, ya que por el simple hecho de ser diagnosticado como esquizofrnico, el sujeto pasa a ser un enfermo mental incurable, lo cual obviamente no tiene nada de inocuo. Actualmente este tipo de prctica solamente sirve para tranquilizar al personal que toda va sigue al modelo mdico como la gua de su ejercicio profesional, ya que consideran, al etiquetar, que ya identificaron el verdadero problema y les importa muy poco las consecuencias negativas que esto pueda acarrearle al usuario y a su familia. Consideramos que existen otras formas de abordar los problemas psicolgicos ms tiles y funcionales para la gente que solicita ayuda y la expuesta aqu es un ejemplo de ello. BIBLIOGRAFA Barker, P. (1983). Family Functions and Development Basic Family Therapy, New York: Granada. Hoffman L. (1992). Fundamentos de la Terapia Familiar. Mxico: Fondo de Cultura Econmica. Minuchin, S. (1986). Familias y Terapia Familiar. Mxico: Gedisa. Minuchin, S. y Fishman, Ch. (1993). Tcnicas de Terapia Familiar. Mxico: Paids. Martnez, T. (1986). Terapia Sistmica de Familia: Evaluacin Crtica de Algunos Postulados. Revista Latinoamericana de Psicologa, 18, 1, pp. 4356. Umbarger, C. (1983). Terapia Familiar Estructural. Argentina: Amorrortu

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