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Parution : juillet 2012

Rapport final
Accident survenu le 1er juin 2009 lAirbus A330-203 immatricul F-GZCP exploit par Air France vol AF 447 Rio de Janeiro - Paris

Bureau dEnqutes et dAnalyses


Ministre de lEcologie, du Dveloppement pour la scurit de laviation civile durable et de lEnergie

Les enqutes de scurit

Le BEA est lautorit franaise denqutes de scurit de laviation civile. Ses enqutes ont pour unique objectif lamlioration de la scurit arienne et ne visent nullement la dtermination des fautes ou responsabilits. Les enqutes du BEA sont indpendantes, distinctes et sans prjudice de toute action judiciaire ou administrative visant dterminer des fautes ou des responsabilits.

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Table des matires


LES ENQUTES DE SCURIT TABLE DES ILLUSTRATIONS 1 7

GLOSSAIRE 11 SYNOPSIS 19 DEROULEMENT DE LENQUETE 1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE


1.1 Droulement du vol 1.2 Tus et blesss 1.3 Dommages laronef 1.4 Autres dommages 1.5 Renseignements sur le personnel 1.5.1 Equipage de conduite 1.5.2 Equipage de cabine 1.6 Renseignements sur laronef 1.6.1 Cellule 1.6.2 Moteurs 1.6.3 Masse et centrage 1.6.4 Etat de lavion avant le dpart 1.6.5 Suivi des oprations de maintenance 1.6.6 Informations sur la chane anmomtrique 1.6.7 Vrification et maintenance des sondes Pitot 1.6.8 Le systme de radiocommunications 1.6.9 Fonctionnement des systmes 1.6.10 Particularits sur la survitesse 1.6.11 Protection en incidence et alarme de dcrochage 1.6.12 Niveaux de vol REC MAX et OPTI 1.6.13 Radar mtorologique de bord 1.7 Conditions mtorologiques 1.7.1 Situation mtorologique 1.7.2 Cartes de prvision 1.7.3 Analyses mtorologiques 1.8 Aides la navigation 1.9 Tlcommunications 1.9.1 Echanges entre lavion et les centres de contrle 1.9.2 Moyens de surveillance des services de contrle 1.9.3 Coordination entre les centres de contrle 1.10 Renseignements sur larodrome 1.11 Enregistreurs de bord 1.11.1 Oprations douverture et de lecture des enregistreurs de vol 1.11.2 Exploitation des donnes des enregistreurs de vol 1.11.3 Exploitation des calculateurs

21 23
23 26 26 26 26 26 31 32 32 32 32 33 33 33 35 36 37 45 46 48 49 49 49 49 50 51 51 51 52 55 56 56 57 61 67
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1.12 Renseignements sur lpave et sur limpact 1.12.1 Localisation des dbris flottants de lavion et du site de lpave 1.12.2 Travaux effectus sur les dbris flottants 1.12.3 Examen de lpave 1.12.4 Synthse 1.13 Renseignements mdicaux et pathologiques 1.14 Incendie 1.15 Questions relatives lorganisation des secours 1.16 Essais et recherches 1.16.1 Oprations de recherches et de rcupration sous-marines 1.16.2 tude dvnements de pertes ou danomalies temporaires de vitesses indiques survenus en croisire sur Airbus A330/A340 1.16.3 Analyse du fonctionnement des systmes 1.16.4 Analyse des performances avion 1.16.5 Reconstitution des informations la disposition de lquipage 1.16.6 Simulation du vol AF 447 dans le systme Eurocat 1.16.7 Questions relatives la fatigue 1.16.8 Travaux sur les facteurs humains 1.16.9 Examen des siges cockpit 1.17 Renseignements sur les organismes et la gestion 1.17.1 Organisation dAir France 1.17.2 Organisation de la surveillance de lexploitant par la DGAC 1.17.3 Les services de la navigation arienne pour un vol ocanique 1.17.4 Recherches et sauvetage (SAR) 1.18 Renseignements supplmentaires 1.18.1 Certification de type et suivi de navigabilit 1.18.2 Informations fournies aux quipages sur la situation dIAS douteuse 1.18.3 Informations sur le dcrochage 1.18.4 Reprsentativit des simulateurs 1.18.5 Tmoignages 1.18.6 Accidents et recommandations antrieurs 1.19 Techniques denqute utiles ou efficaces 1.19.1 Moyens utiliss pour la phase 4 1.19.2 Moyens utiliss pour la phase 5

68 68 70 81 85 85 85 85 87 87 89 92 95 98 105 106 107 112 116 116 133 135 136 143 143 153 156 160 163 165 168 168 172

2 - ANALYSE
2.1 Scnario de laccident 2.1.1 Du dbut de lenregistrement du CVR la dconnexion du pilote automatique 2.1.2 De la dconnexion du pilote automatique lactivation de lalarme de dcrochage 2 h 10 min 51 2.1.3 De lactivation de lalarme STALL 2 la fin du vol 2.2 Formation et entranement des pilotes 2.2.1 Pilotage manuel et reprsentation fonctionnelle du vol 2.2.2 Formation et entranement CRM 2.2.3 Equipages renforcs 2.2.4 Simulateurs de vol 2.2.5 Comportement de lavion en loi de reconfiguration 2.3 Ergonomie 2.3.1 ECAM 2.3.2 Fonctionnement des directeurs de vol 2.3.3 Alarme de dcrochage (fonctionnement et identification)
4

173
173 173 177 184 189 189 190 191 191 193 194 194 195 195

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2.4 Retour dexprience oprationnel et technique 2.5 Surveillance de lexploitant par lAutorit nationale de scurit arienne (DGAC/DSAC) 2.6 Fonctionnement du SAR 2.7 Radiocommunications avec les services de contrle 2.7.1 Projets dactions des contrleurs et de lquipage 2.7.2 Limites dutilisation du systme Eurocat au Sngal 2.7.3 Fourniture du service dalerte 2.8 Enseignements des recherches de lpave du vol AF 447

197 198 199 200 200 201 201 202

3 - CONCLUSION
3.1 Faits tablis par lenqute 3.2 Causes de laccident

203
203 205

4 - RECOMMANDATIONS DE SECURITE
4.1 Recommandations du rapport dtape n 2 4.1.1 Enregistreurs de vol 4.1.2 Certification 4.2 Recommandations du rapport dtape n3 4.2.1 Recommandations portant sur lexploitation 4.2.2 Recommandation portant sur la certification 4.2.3 Recommandations portant sur les enregistreurs de vol 4.2.4 Recommandations portant sur la transmission de donnes de vol 4.3 Nouvelles recommandations 4.3.1 Plans de coordination SAR dans les zones maritimes ou dsertiques 4.3.2 Formation des oprateurs SAR 4.3.3 Organisation SAR en France 4.3.4 Le contrle arien 4.3.5 La formation et lentranement des pilotes 4.3.6 Amlioration des simulateurs de vol et des exercices 4.3.7 Ergonomie 4.3.8 Retour dexprience oprationnel et technique 4.3.9 Surveillance de lexploitant 4.3.10 Largage de boues de mesure de drive

209
209 209 210 210 210 211 211 212 213 213 213 214 214 215 216 217 218 219 219

5 - EVOLUTIONS FAITES A LA SUITE DE LACCIDENT


5.1 Air France 5.1.1 Maintenance et quipement avion 5.1.2 Modifications des rfrentiels 5.1.3 Formation des quipages 5.2 Airbus 5.3 AESA 5.3.1Mesures de certification visant amliorer la scurit arienne 5.3.2 Mesures de rglementation de lAESA visant amliorer la scurit arienne 5.4 Actions de lindustrie

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221 221 221 221 222 222 222 223 223

LISTE DES ANNEXES

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Table des illustrations


Figure 1: droulement du vol Figure 2: position des sondes Pitot sur lAirbus A330 Figure 3: sonde Pitot (avec caches) Figure 4: architecture globale de la chane anmomtrique Figure 5: bandeau de contrle (FCU) Figure 6: PFD nominal Figure 7: PFD en loi alternate 2 Figure 8 : shma de principe dune sonde Pitot Figure 9: schma de synthse modifier Figure 10: effet dune chute de pression totale mesure sur laltitude standard et la vitesse verticale Figure 11: volution du seuil de lalarme de dcrochage en fonction du Mach Figure 12: exemple de page PROG du FMS Figure 13: superposition de la carte TEMSI avec limage infrarouge de 0 h 00 Figure 14: strip renseign par le contrleur ATLANTICO Figure 15: reprsentation des vols dans le systme EUROCAT Figure 16: FDR Figure 17: CVR Figure 18: CSMU du FDR aprs retrait du capot suprieur Figure 19: carte mmoire du FDR Figure 20: pelage du revtement de protection Figure 21: ouverture du CSMU du CVR Figure 22: cartes mmoire du CVR aprs retrait des protections thermiques Figure 23: cartes mmoire du CVR avant nettoyage Figure 24: niveaux de turbulence observs au cours du vol Figure 25: position et dtail du slecteur AIR DATA Figure 26: paramtres de 2 h 10 min 04 2 h 10 min 26 Figure 27: paramtres de 2 h 10 min 26 2 h 10 min 50 Figure 28: paramtres de 2 h 10 min 50 2 h 11 min 46 Figure 29: disque optique avec localisation des zones exploitables Figure 30: composant mmoire dun des FCDC Figure 31: ensemble des dbris flottants (retrouvs entre le 6 juin et le 26 juin), dernire position connue et site de lpave Figure 32: localisation de lpave Figure 33: positionnement sur avion des lments de lavion retrouvs (extrieurs et de soute) Figure 34: positionnement des lments retrouvs de la cabine sur le plan de lavion Figure 35: partie de loffice G3: dformation vers le bas au niveau des lments lourds de loffice Figure 36: ferrure de porte-bagages dforme vers lavant de toilette (L54) dforms en flambage Figure 37: renforts mtalliques dune porte Figure 38: plancher du module de repos PNC: dformation du bas vers le haut 25 34 34 35 39 41 42 43 44 45 47 48 50 52 54 57 57 58 58 58 59 59 59 62 62 64 65 66 68 68 69 70 70 71 72 72 72 73

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Figure 39: plafond du module de repos PNC: dformation du haut vers le bas 73 Figure 40: container oxygne passager retrouv ferm: les dformations du couvercle et de la bote sont concordantes 73 Figure 41: container oxygne passager retrouv ouvert: les trois goupilles sont en place 74 Figure 42: mcanisme de sortie des volets (ou rail de volet) n 3 en position rentre 74 Figure 43: morceau de carnage mobile du rail de volet n 3 de la voilure gauche 75 Figure 44: drive- Au premier plan, le pied de drive avec les plans de fixation central et arrire 75 Figure 45: nervure 2 flchie vers le haut conscutivement des efforts de compression du bas vers le haut 76 Figure 46: support de lantenne HF 76 Figure 47: bras 36 g, vue du ct droit: rupture au niveau des fixations la gouverne de direction 77 Figure 48: cadre 87: cisaillement du cadre et de la peau de fuselage au droit du cadre 78 Figure 49: chape arrire droite: cisaillement du fuselage au droit des cadres forts 86-87 78 Figure 50: cadres 84 87: dformation en S du cadre 87, enfoncement des cadres 84 et 85 vers larrire, rupture des supports de la vis de rglage du plan horizontal situs entre les cadres 86 et 87 (cercle rouge) 79 Figure 51: fixations centrale et arrire de la drive 79 Figure 52: vue de larrire de la chape arrire gauche: traces montrant le basculement des cadres 86 et 87 vers larrire 80 Figure 53: rupture en traction du longeron central au niveau des fixations des bielles de reprise des efforts latraux 80 Figure 54: rupture en compression du longeron arrire au niveau des fixations des bielles de reprise des efforts latraux et rupture de la bielle gauche en flambage 81 Figure 55: images sonar du champ de dbris 81 Figure 56: lments de fuselage 82 Figure 57: entre dair du moteur gauche 82 Figure 58: mat moteur 83 Figure 59: cartographie des pices remontes la surface 83 Figure 60: vue avant dun moteur 84 Figure 61: vis de rglage du PHR aprs sa remonte sur le bateau 84 Figure 62: volutions des incidences enregistres et du seuil dactivation de lalarme de dcrochage 93 Figure 63: comparaison entre les positions enregistres des gouvernes de profondeur et du PHR et la simulation 95 Figure 64: comparaison entre les paramtres enregistrs et la simulation (axe longitudinal) 96 Figure 65: domaine de vol 97 Figure 66: volution de lacclration normale enregistre au moment de lactivation de lalarme de dcrochage 97 Figure 67: affichage des vitesses sur les PFD 98 Figure 68: volution des 3 CAS 99 Figure 69: volution des ordres longitudinaux du directeur de vol 102 Figure 70: emplacement de la zone daffichage des messages ECAM 103 Figure 71: affichages ECAM diffrents instants (si aucun message na t effac) 103 Figure 72: volution du REC MAX (simulation) Source Airbus 105

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Figure 73: source: FCOM Airbus fourni Air France Figure 74: source FCOM Airbus Figure 75 : source : TU Air France Figure 76: vue des siges du cockpit Figure 77: vue gnrale du sige gauche Figure 78: systmes de rglage de la position horizontale du sige Figure 79: accoudoir cot mini-manche du sige droit Figure 80: traces des galets sur le rail de guidage Figure 81: assise sige droit Figure 82: traces sur le mcanisme de rglage Figure 83: cadran indiquant la position de laccoudoir Figure 84: dformation de lattache de la ceinture sous-cutale Figure 85: exemple de reprsentation de linterface de prise en charge des vols Figure 86: strip dit aprs coordination entre ATLANTICO et DAKAR ocanique Figure 87: dcoupage des SRR en France mtropolitaine Figure 88: courbe de portance Mach faible et Mach lev Figure 89: domaine de vol haute altitude Figure 90: navire Alucia Figure 91: AUV REMUS 6000 Figure 92: vue gnrale par imagerie sonar: 120 kHz, porte de 700 m Figure 93: moteur Figure 94: aile Figure 95: partie de fuselage Figure 96: train datterrissage Figure 97: superposition des images sonar ralises avec diffrents rglages 120kHz, porte de700 m - 410kHz, porte de 100m - 410 kHz, porte de 50 m Figure 98: Visualisation de la mosaque des photographies prises par les AUV REMUS et des dbris davion identifis par le ROV REMORA

109 110 110 112 112 113 114 114 115 115 116 116 117 136 140 156 157 169 169 169 170 170 170 171 171 172

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Glossaire
A/THR AAIB AC ACARS ACC ACJ ACP AD ADIRU ADM ADR ADS-B ADS-C AEL AESA AIP AIRAC AMC AMDEC AMU ANAE AOA APU ARCC ARM ASR ATC ATIMS ATL ATPL ATSB ATSU Auto Thrust Autopousse Air Accident Investigation Branch Organisme denqute du Royaume-Uni Advisory Circular Aircraft Communication Addressing and Reporting System Systme embarqu de communications dadressage et de compte rendu Area Control Center Centre de Contrle Rgional (CCR) Advisory Circular Joint Audio Control Panel Airworthiness Directive Consigne de Navigabilit (CN) Air Data Inertial Reference Unit Air Data Module Air Data Reference Automatic Dependant Surveillance-Broadcast Surveillance dpendante automatique en mode diffusion Automatic Dependant Surveillance-Contract Surveillance dpendante automatique en mode contrat Adaptation En Ligne Agence Europenne de la Scurit Arienne Aeronautical Information Publication Publication dinformation aronautique Aeronautical Information Regulation And Control Rgularisation et contrle de la diffusion des renseignements aronautiques Acceptable Means of Compliance Analyse des Modes de Dfaillances, de leurs Effets et de leur Criticit Audio Management Unit Acadmie Nationale de lAir et de lEspace Angle Of Attack Auxiliary Power Unit Aeronautical Rescue Coordination Center Centre de coordination de sauvetage aronautique Airworthiness Review Meeting Air Safety Report Air Traffic Control Contrle de la circulation arienne Air Traffic and Information Management System Aircraft Technical Log Airline Transport Pilot Licence Licence de pilote de ligne Australian Transport Safety Bureau Organisme denqute dAustralie Air Traffic Service Unit

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AUV BFU BS C/C CAA CAS CAT CCO CCP CCQ CCR CCS CDB CEL CENIPA CEV CFR CINDACTA CMC CMH CMS CN COA CPDLC CPL CRM CRNA CROSS CSMU CTA CVR DDP DECEA DGA DGAC DOA DSAC DSAC-IR

Autonomous Underwater Vehicle Bundesstelle fr Flugunfalluntersuchung Organisme denqute dAllemagne Bulletin de service Chef de Cabine Civil Aviation Authority Calibrated Air Speed Vitesse corrige Clear Air Turbulence Turbulence en air clair Centre de Contrle des Oprations Chef de Cabine Principal Cross Crew Qualification Centre de Contrle Rgional Centre de Coordination de Sauvetage Commandant De Bord Contrle En Ligne Centro de Investigao e Preveno de Acidentes aeronuticos Organisme denqute du Brsil Centre dEssais en Vol Current Flight Report Centro Integrado de Defesa Area e Controle de Trfego Areo Central Maintenance Computer Centre de Maintenance du Hub Coordonnateur de Mission de Sauvetage Consigne de Navigabilit Cadre Oprationnel dAstreinte Controller-Pilot Data Link Communications Communication contrleur-pilote par liaison de donnes Commercial Pilot Licence Licence de pilote commercial Cockpit / Crew Resource Management Gestion des ressources en quipe Centre en Route de la Navigation Arienne Centre Rgional Oprationnel de Surveillance et de Sauvetage Crash Survivable Memory Unit Certificat de Transporteur Arien Cockpit Voice Recorder Enregistreur de conversations de poste de pilotage Declaration of Design and Performance Departamento de Controle do Espao Aro Direction Gnrale de lArmement Direction Gnrale de lAviation Civile Design Organisation Approval Agrment dorganisme de conception Direction de la Scurit de lAviation Civile Direction de la Scurit de lAviation Civile InterRgionale

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DSAC/NO DV ECAM ECP EEPROM EFCS ELT ENAC EPT EQAR ETF ETOPS FAA FANS FBS FCL FCOM FCPC FCSC FCTM FCTP FCU FD FDR FFS FIR FL FLIRECP FMA FMCC FMECA FMGEC FMS FNPT FOBN FOT FPA FPD FPL FPV FSK

Direction de la Scurit de lAviation Civile / Navigation et Oprations Directeur de Vol Electronic Centralized Aircraft Monitoring Entranements et Contrles Priodiques Electrically Eraseable Programmable Read Only Memory Electronic Flight Control System Emergency Locator Transmitter metteur de localisation durgence Ecole Nationale de lAviation Civile Elve Pilote de Transport Extended-storage Quick Access Recorder Escale Technique Facultative Extended-range Twin-engine Operational Performance Standards Federal Aviation Administration (USA) Future Air Navigation System Fixed Base Simulator Flight Crew Licensing Flight Crew Operating Manual Flight Control Primary Computer Flight Control Secondary Computer Flight Crew Training Manual Flight Crew Training Program Flight Control Unit Flight Director Flight Data Recorder Enregistreur de donnes de vol Full Flight Simulator Flight Information Region Rgion dinformation de vol Flight level Niveau de vol FLIght RECorder Panel Flight Mode Annunciator French Mission Control Center Failure Modes, Effects and Criticality Analysis Flight Management Guidance and Envelope Computer Flight Management System Flight and Navigation Procedures Trainer Flight Operations Briefing Note Flight Operations Telex Flight Path Angle Flight Path Director Filed Flight Plan Plan de vol dpos Flight Path Vector Frequency Shift Keying

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ft FWC GNSS GPS GPWS HDG HF IAC (MAK) IAMSAR IAS ICATEE IFR IFREMER IMC INFRAERO IPP IR ISIS JAA JAR JOEB JRCC kHz kt LMC MAC MCC MCT MD MEL METAR

Feet Pieds Flight Warning Computer Global Navigation Satellite System Systme mondial de navigation par satellite Global Positioning System Systme mondial de localisation Ground Proximity Warning System Avertisseur de proximit du sol Heading Cap High Frequency Haute Frquence Interstate Aviation Committee International Aeronautical and Maritime Search and Rescue Manual Manuel international de recherche et de sauvetage aronautiques et maritimes Indicated Airspeed Vitesse indique International Comittee for Aviation Training in Extended Envelopes Instrument Flight Rules Rgles de vols aux instruments Institut Franais de Recherche pour l'Exploitation de la Mer Instrument Meteorological Conditions Conditions mtorologiques de vol aux instruments Empresa Brasileira de Infraestrutura Aeroporturia Instructeur Pilote Professionnel Inertial Reference Integrated Standby Instrument System Joint Aviation Authorities Autorits conjointes de laviation Joint Aviation Requirements Joint Operations Evaluation Board Joint Rescue Coordination Centre Centre conjoint de coordination de sauvetage Kilohertz Knot Nud Last Minute Change Changement de dernire minute Mean Aerodynamic Chord Multi Crew Cooperation Travail en quipage Manuel du Contrle Technique Mach Dive Minimum Equipment List Liste Minimale dEquipements (LME) Aerodrome routine meteorological report Message dobservation mtorologique rgulire darodrome

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MFTD MMO MRCC NCD ND NM NTSB OACI OAT OCV OEB OMI OPL OSD OSV PA PAC PCB PEPN PF PFD PFR PHC PHR PNC PNF PNT PPV Ps Pt QRH QT QTG RANP RCC RCNI RMP ROV RTLU SAR

Maintenance and Flight Training Device Mach Maximum Operating Maritime Rescue Control Center Centre de coordination de sauvetage maritime Non Computed Data Navigation Display Nautical Mile Mille marin National Transportation Safety Board Organisme denqute des Etats-Unis Organisation de lAviation Civile Internationale Outside Air temperature Organisme du Contrle en Vol Operations Evaluation Board Organisation Maritime Internationale Officier Pilote de Ligne Operational Suitability Data Donnes dadquation oprationnelle Officier de Scurit des Vols Pilote Automatique Procdures Anormales Complmentaires Personnel des services complmentaires de bord Ple dExpertise du Personnel Navigant Pilot Flying Primary Flight Display Post Flight Report Probes Heat Computer Plan Horizontal Rglable Personnel Navigant Commercial Pilot Non Flying Personnel Navigant Technique Prparation des Vols Pression statique Pression totale Quick Reference Handbook Qualification de Type Qualification Test Guide Guide dessai de qualification Regional Aeronautical Navigation Plan Plan Rgional de Navigation Arienne Rescue Coordination Centre Centre de Coordination de Sauvetage Renseignements Complmentaires Navigation Infrastructure Radio Management Panel Remotely Operated Vehicle Rudder Travel Limitation Unit Search And Rescue Recherches et Sauvetage
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SAT SATCOM SC SDU SEC SELCAL SEP SGMer SIGMET SIL SISCECAB SOP SPD SPOC SRPV-SP SRR SSCVR SSFDR SSM STD TAF TAS TAT TCAS TEMSI TOGA TPL TRE TRI TRK

Static Air Temperature Temprature statique Satellite Communication Communication par satellite Single Chime Satellite Data Unit Spoiler Elevator Computer Selective Calling System Systme dappel slectif Single Engine Piston Qualification de classe avion monomoteur piston Secrtariat Gnral la Mer Information concerning en-route weather phenomena which may affect the safety of aircraft operations Renseignements relatifs aux phnomnes mtorologiques en route qui peuvent affecter la scurit de lexploitation arienne Service Information Letter Sistema de Controle do Espao Areo Brasileiro Standard Operationnal Procedures Speed SAR Point Of Contact Point de Contact SAR Servio Regional de Proteo ao Voo de So Paulo Search and Rescue Region Rgion de recherche et de sauvetage Solid State Cockpit Voice Recorder Enregistreur phonique mmoire statique Solid State Flight Data Recorder Enregistreur de paramtres mmoire statique Sign Status Matrix Atmosphre standard Aerodrome Forecast Prvision darodrome True Air Speed Vitesse vraie Total Air Temperature Temprature totale Traffic alert and Collision Avoidance System Cartes de prvision du temps significatif Systme dalerte de trafic et dvitement des collisions Take Off / Go Around Towed Pinger Locator Hydrophones remorqus Type Rating Examiner Examinateur de qualification de type Type Rating Instructor Instructeur de qualification de type Track

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TRTO TSV TU UAS ULB UTC V/S VD VHF VMO Vsw ZCIT

Type Rating Training Organisation Organisme approuv pour la formation aux qualifications de type Temps de Service de Vol Techniques dUtilisation Unreliable Air Speed Underwater Locator Beacon Balise de localisation sub-aquatique Universal Time Coordinated Temps universel coordonn Vertical Speed Velocity Dive Very High Frequency Trs hautes frquences Maximum Operating Velocity Stall Warning speed Zone de Convergence Intertropicale

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f-cp090601

Synopsis
Date et heure de laccident Le 1er juin 2009 2 h 14 min 28(1) Lieu de laccident Au point 30357 N, 303342 O, proximit du point TASIL, eaux internationales, ocan Atlantique Nature du vol Transport public international de passagers Vol rgulier AF 447 Aronef Airbus A330-203 Immatricul F-GZCP Propritaire et exploitant Air France Personnes bord PNT : 3 PNC : 9 Passagers : 216
(1) Sauf prcision contraire, les heures figurant dans ce rapport sont exprimes en temps universel coordonn (UTC). Il convient dy ajouter deux heures pour obtenir lheure en France mtropolitaine le jour de lvnement et de retrancher trois heures pour obtenir lheure de Rio de Janeiro.

Le 31 mai 2009, 22 h 29, lAirbus A330 effectuant le vol AF 447 dcolle de larodrome de Rio de Janeiro Galeo destination de Paris Charles de Gaulle. Lavion est en contact avec le centre de contrle brsilien ATLANTICO sur la route INTOL SALPU ORARO TASIL au FL350. Vers 2 h 00, le commandant de bord quitte le poste de pilotage. Vers 2 h 08, lquipage effectue une dviation de 12 degrs vers la gauche, probablement pour viter des chos dtects par le radar mto. A 2 h 10 min 05, vraisemblablement la suite de lobstruction des sondes Pitot par des cristaux de glace, les indications de vitesse deviennent errones et des automatismes se dsengagent. La trajectoire de lavion nest pas matrise par les deux copilotes. Ils sont rejoints 1 minute 30 plus tard par le commandant de bord, alors que lavion est dans une situation de dcrochage qui se prolonge jusqu la collision avec la mer, 2h 14 min 28. Laccident rsulte de la succession des vnements suivants :
lincohrence temporaire entre les vitesses mesures, vraisemblablement la

suite de lobstruction des sondes Pitot par des cristaux de glace ayant entran notamment la dconnexion du pilote automatique et le passage en loi alternate; les actions inappropries sur les commandes dstabilisant la trajectoire ; labsence de lien, de la part de lquipage, entre la perte des vitesses annonce et la procdure adapte ; lidentification tardive par le PNF de lcart de trajectoire et la correction insuffisante par le PF ; la non identification par lquipage de lapproche du dcrochage, labsence de raction immdiate et la sortie du domaine de vol ; labsence de diagnostic de la part de lquipage de la situation de dcrochage et en consquence labsence dactions permettant de la rcuprer.

Le BEA a adress 41 recommandations de scurit la DGAC, lEASA, la FAA, lOACI et aux autorits brsiliennes et sngalaises qui portent sur les enregistreurs de vol, la certification, la formation et lentranement des pilotes, la supplance du commandant de bord, le SAR et lATC, les simulateurs, lergonomie du poste de pilotage, le retour dexprience oprationnel et la surveillance des exploitants franais par lAutorit nationale de surveillance.
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DEROULEMENT DE LENQUETE
Le lundi 1er juin 2009 vers 7 h 45, le BEA a t alert par le Centre de Coordination des Oprations dAir France, quil tait sans nouvelles de lAirbus A330-200, immatricul F-GZCP, assurant le vol AF447 entre Rio de Janeiro Galeo et Paris Charles de Gaulle. Aprs avoir eu la certitude que lavion avait disparu dans les eaux internationales et conformment lAnnexe 13 la Convention relative lAviation Civile Internationale et au Code de lAviation Civile (Livre VII), le BEA, en tant quautorit denqutes de scurit de lEtat dimmatriculation de lavion, a ouvert une enqute de scurit et une quipe a t constitue pour la conduire. En application des dispositions de lAnnexe 13, des reprsentants accrdits brsilien, amricain, britannique, allemand et sngalais ont t associs lenqute soit au titre du pays constructeur des moteurs (NTSB), soit parce quils fournissaient des informations essentielles pour lenqute (CENIPA, ANAC) ou quils apportaient leur aide dans les phases de recherches en mer (AAIB, BFU). Les pays suivants ont dsign des observateurs tant donn que certains de leurs ressortissants taient au nombre des victimes :

la Chine, la Core, la Hongrie, lIrlande, lItalie, le Liban, le Maroc, la Norvge, la Russie, la Suisse.

Ds le lundi 1er juin au soir, une quipe compose de deux enquteurs est partie pour le Brsil. Lenquteur dsign a constitu dans un premier temps quatre groupes de travail pour dterminer et recueillir les renseignements ncessaires lenqute dans les domaines suivants :

recherches en mer, maintenance, oprations, systmes et quipements.

Ces groupes ont travaill ds le 1 er juin. Des runions plnires des groupes de travail se sont tenues rgulirement pour faire le point sur lenqute. Aprs la publication des deux rapports dtape le 2 juillet et le 17 dcembre 2009, lenqute sest concentre essentiellement sur les recherches en mer :
la phase 3 sest droule du 2 au 25 avril 2010 et du 3 au 24 mai 2010. Une surface

de 6 300 km2 a t couverte sans succs ;


la phase 4 sest droule du 23 mars au 12 avril 2011. Au cours de cette phase,

lpave de lAirbus A330 a t localise le 2 avril 6,5 NM sur le radial 019 de la dernire position transmise par lavion ;
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la phase 5 destine la rcupration des enregistreurs a dbut le 22 avril 2011.

Le module du DFDR a t retrouv et remont le 1 er mai et lenregistreur CVR le 2 mai 2011. Les deux enregistreurs ont t ensuite convoys vers Cayenne du 7 au 11 mai par le patrouilleur La Capricieuse de la Marine nationale. Ils ont t ensuite achemins par vol rgulier vers Paris o ils sont arrivs le 12 mai au matin. La phase 5 sest poursuivie sur le site de laccident avec la rcupration de morceaux dpave utiles lenqute et la remonte de 104 corps. La phase 5 sest termine le 16 juin 2011 avec larrive des corps des victimes et des pices dans le port de Bayonne. Les corps ont t transfrs linstitut de Villejuif pour identification. Les pices ont t remises au CEAT de Toulouse, avec les autres morceaux de lavion, pour examens. A cette date, le groupe recherches en mer a termin ses travaux. Les travaux dexploitation des enregistreurs de bord ont commenc ds le 13mai2011. La totalit des 1 300 paramtres issus du DFDR ont t disponibles le 14 mai et la lecture de la totalit des deux heures denregistrement du CVR a t faite le 15 mai. A lissue des premiers travaux dexploitation des enregistreurs, le BEA a publi une note dcrivant de manire factuelle lenchanement des vnements qui ont conduit laccident, et prsentant de nouveaux faits tablis. Le 29 juillet 2011, un troisime rapport dtape a t publi. Il prsentait lensemble des informations alors disponibles. Il contenait galement les premiers points danalyse et de nouveaux faits tablis. A ce stade de lenqute, il est apparu ncessaire dapprofondir la comprhension du comportement des pilotes. Il a donc t dcid de crer un nouveau groupe de travail ddi aux facteurs humains, compos de pilotes membres de lAESA et de la DGAC, dun spcialiste en sciences cognitives, dun mdecin et denquteurs du BEA. Ce groupe de travail a travaill en troite synergie avec les groupes Oprations et Systmes et Equipements . Ses travaux sont lorigine de lessentiel des avances nouvelles de lenqute qui ont t consignes dans un projet de rapport final, adress en consultation aux parties prenantes lenqute conformment aux dispositions de lAnnexe 13 et du rglement europen sur les enqutes et la prvention des accidents et incidents ariens, entr en vigueur en octobre 2010. La prise en compte des observations reues a abouti la rdaction, puis la publication du rapport final de lenqute le 5 juillet 2012.

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1 - RENSEIGNEMENTS DE BASE 1.1 Droulement du vol


Le dimanche 31 mai 2009, lAirbus A330-203 immatricul F-GZCP exploit par la compagnie Air France est programm pour effectuer le vol rgulier AF 447 entre Rio de Janeiro Galeo et Paris Charles de Gaulle. Douze membres dquipage (3 PNT, 9PNC) et 216passagers sont bord. Le dpart est prvu 22 h 00. Vers 22h10, lquipage est autoris mettre en route les moteurs et quitter son poste de stationnement. Le dcollage a lieu 22 h 29. Le commandant de bord est PNF, lun des copilotes est PF. Au dbut de lenregistrement du CVR, peu aprs minuit, lavion est en croisire au niveau de vol 350. Le pilote automatique 2 et lauto-pousse sont engags. Le transfert de carburant automatique dans le trim tank a t effectu pendant la monte. Le vol est calme. Vers 1 h 35, lavion arrive au point INTOL et lquipage quitte la frquence de Recife pour passer en communication HF avec le centre de contrle ATLANTICO. Un essai SELCAL est effectu avec succs, mais les tentatives de connexion ADS-C avec Dakar ocanique chouent. Peu aprs, le copilote modifie lchelle de son ND de 320 NM 160 NM et constate qu il y a un truc droit devant . Le commandant de bord confirme et lquipage discute nouveau du fait que la temprature leve ne leur permet pas de monter au niveau 370. A 1 h 45, lavion entre dans une zone lgrement turbulente, juste avant le point SALPU.
Note: lquipage avait reu vers 0 h 30 une information de la part du CCO sur la prsence dune zone convective lie la ZCIT entre SALPU et TASIL.

Lquipage diminue lclairage en poste et allume les phares pour voir dehors. Le copilote constate quils vont rentrer dans la couche et quil aurait t bien de pouvoir monter. Quelques minutes plus tard, les turbulences se renforcent lgrement. Peu aprs 1 h 52, les turbulences cessent. Le copilote attire de nouveau lattention du commandant de bord sur la valeur du REC MAX, qui atteint alors le FL375. Quelques instants plus tard, le commandant de bord rveille le second copilote et annonce [] il va prendre ma place. Vers 2 h 00, aprs avoir laiss son sige, le commandant de bord assiste au briefing entre les deux copilotes, au cours duquel le PF (assis droite) dit notamment que le petit peu de turbulence que tu viens de voir [] on devrait trouver le mme devant [] on est dans la couche malheureusement on ne peut pas trop monter pour linstant parce que la temprature diminue moins vite que prvu et que le logon a chou avec Dakar. Puis le commandant de bord quitte le poste de pilotage. Lavion approche du point ORARO. Il vole au niveau de vol 350 et Mach 0,82. Lassiette longitudinale est denviron 2,5. La masse et le centrage de lavion sont denviron 205 tonnes et 29 %.

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Les deux copilotes discutent encore de la temprature et du REC MAX. Les turbulences augmentent lgrement. A 2 h 06, le PF appelle les PNC en leur disant que dans deux minutes l on devrait attaquer une zone o a devrait bouger un peu plus que maintenant il faudrait vous mfier l, et il ajoute quil les rappelle ds quon est sorti de l. Vers 2 h 08, le PNF propose d altrer un peu gauche. Le mode HDG est activ et le cap slect diminue de 12 par rapport la route. Le PNF passe le rglage de gain du radar mto au maximum, aprs stre aperu quil tait en mode calibr. Lquipage dcide de rduire le Mach vers 0,8 et les antigivrages moteurs sont enclenchs. A 2 h 10 min 05, le pilote automatique puis lauto-pousse se dsengagent et le PF annonce jai les commandes . Lavion part en roulis droite et le PF exerce une action gauche et cabrer. Lalarme de dcrochage se dclenche brivement deux fois de suite. Les paramtres enregistrs montrent une chute brutale denviron 275kt vers 60 kt de la vitesse affiche du ct gauche puis quelques instants plus tard, de la vitesse affiche sur linstrument de secours (ISIS). La loi de commande de vol passe de normale alternate. Les directeurs de vol ne sont pas dsengags par lquipage, mais les barres de tendance disparassent.
Note: les vitesses affiches du ct gauche et sur lISIS sont enregistres dans lenregistreur de paramtres; la vitesse affiche du ct droit nest pas enregistre.

A 2 h 10 min 16, le PNF dit on a perdu les vitesses alors puis alternate law protections (law/low/lo) . Le PF exerce des actions rapides et de grande amplitude en roulis, quasiment de bute bute. Il a galement une action cabrer qui fait augmenter lassiette de lavion jusqu 11 en dix secondes. Entre 2 h 10 min 18 et 2 h 10 min 25, le PNF lit les messages ECAM de manire dsordonne; il mentionne la perte de lauto-pousse et le passage en loi alternate. La fonction THRUST LOCK est dsactive. Le PNF annonce et enclenche lantigivrage desailes. Le PNF constate que lavion monte et demande plusieurs fois de suite au PF de redescendre. Ce dernier fait alors plusieurs actions piquer qui ont pour consquence de rduire lassiette et la vitesse verticale. Lavion se trouve vers 37000 ft et continue monter. Vers 2 h 10 min 36, la vitesse affiche ct gauche redevient valide et est alors de 223kt; la vitesse de lISIS est toujours errone. Lavion a perdu environ 50 kt depuis la dconnexion du pilote automatique et le dbut de la monte. La vitesse affiche ct gauche a t errone pendant 29 secondes. A 2 h 10 min 47, les manettes de commande de pousse sont lgrement recules aux 2/3 de la plage IDLE/CLB (85 % de N1). Deux secondes plus tard, lassiette est revenue un peu en dessous de 6, le roulis est contrl, lincidence est lgrement infrieure 5. A partir de 2 h 10 min 50, le PNF appelle plusieurs fois le commandant de bord. A 2h10min51, lalarme de dcrochage se dclenche nouveau, de faon continue. Les manettes de commande de pousse sont places sur le cran TOGA et le PF donne des ordres cabrer. Lincidence enregistre, de lordre de 6 degrs au dclenchement de lalarme de dcrochage, continue augmenter. Le plan horizontal rglable (PHR)

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dbute un mouvement cabrer et passe de 3 13 degrs cabrer en une minute environ ; il restera dans cette position jusqu la fin du vol. Une quinzaine de secondes plus tard, lADR 3 tant slectionn sur le PFD ct droit, la vitesse du PF redevient valide en mme temps que celle de lISIS. Elle est alors de 185 kt et les trois vitesses affiches sont cohrentes. Le PF continue de donner des ordres cabrer. Laltitude de lavion atteint son maximum denviron 38000 ft, son assiette et son incidence sont de 16 degrs. A 2 h 11 min 37, le PNF dit commandes gauche, prend la priorit et donne une action brve en bute gauche ; le PF reprend presque immdiatement la priorit sans aucune annonce et continue piloter. A 2 h 11 min 42, le commandant de bord rentre dans le poste de pilotage. Dans les secondes qui suivent, toutes les vitesses enregistres deviennent invalides et lalarme de dcrochage sarrte, aprs avoir retenti de manire continue pendant 54secondes. Laltitude est alors denviron 35000 ft, lincidence dpasse 40 degrs et la vitesse verticale est denviron -10000 ft/min. Lassiette de lavion ne dpasse pas 15degrs et les N1 des moteurs sont proches de 100 %. Lavion subit des oscillations en roulis droite atteignant parfois 40degrs. Le PF exerce une action sur le manche en bute gauche et cabrer, qui dure environ 30 secondes. A 2 h 12 min 02, le PF dit je nai plus aucune indication , et le PNF on na aucune indication qui soit valable . A cet instant, les manettes de commande de pousse se trouvent sur le cran IDLE, les N1 des moteurs sont 55 %. Une quinzaine de secondes plus tard, le PF fait des actions piquer. Dans les instants qui suivent, on constate une diminution dincidence, les vitesses redeviennent valides et lalarme de dcrochage se ractive.

Figure 1 : droulement du vol

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A 2h13min 32, le PF dit on va arriver au niveau cent. Environ quinze secondes plus tard, des actions simultanes des deux pilotes sur les mini-manches sont enregistres, et le PF dit vas-y tu as les commandes. Lincidence, lorsquelle est valide, reste toujours suprieure 35 degrs. A partir de 2 h 14 min 17, les alarmes GPWS sink rate puis pull up sont mises. Les enregistrements sarrtent 2 h 14 min 28. Les dernires valeurs enregistres sont une vitesse verticale de - 10912 ft/min, une vitesse sol de 107 kt, une assiette de 16,2degrs cabrer, un roulis de 5,3 degrs gauche et un cap magntique de 270degrs. Aucun message de dtresse na t mis par lquipage. Lpave a t retrouve par 3900m de profondeur le 2 avril 2011, 6,5 NM sur le radial 019 de la dernire position mise par lavion.

1.2 Tus et blesss


Blessures Mortelles Graves Lgres/Aucune Membres dquipage 12 Passagers 216 Autres personnes -

1.3 Dommages laronef


Lavion est dtruit.

1.4 Autres dommages


Sans objet.

1.5 Renseignements sur le personnel


Compte tenu de la dure de vol prvue et conformment au manuel dexploitation dAir France et la rglementation en vigueur, lquipage de conduite tait renforc dun copilote. Au moment de lvnement, lquipage de conduite tait compos des deux copilotes. La supplance du commandant de bord tait assure par le copilote en place droite (voirparagraphe1.17.2.3).
Note : lquipage tait parti de Paris le jeudi 28 mai 2009 au matin et arriv Rio de Janeiro le mme jour dans la soire.

1.5.1 Equipage de conduite 1.5.1.1 Commandant de bord Homme, 58 ans


Dernire visite daptitude mdicale de classe 1 effectue le 10 octobre 2008,

valable jusquau 31 octobre 2009

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Exprience: y y totale: 10988 heures de vol, dont 6258 en qualit de commandant debord y y sur type: 1 747 heures de vol, toutes en qualit de commandant debord y y dans les six derniers mois: 346 heures, 18 atterrissages, 15 dcollages y y dans les trois derniers mois: 168 heures, 8 atterrissages, 6 dcollages y y dans les trente derniers jours: 57 heures, 3 atterrissages, 2 dcollages

Le commandant de bord avait ralis seize rotations sur le secteur Amrique du Sud depuis son arrive dans la division A330/A340 en 2007. Sa reconnaissance de ligne de type ocanique tait valide jusquau 31 mai 2010. 1.5.1.1.1 Historique dtaill de la carrire aronautique
Licence de Pilote Priv obtenue en 1974 Personnel Navigant Commercial (PNC) de fvrier 1976 juin 1982 (compagnie Air

France)
Licence de Pilote Professionnel Avion obtenue en 1977. Epreuve pratique passe

sur avion Cessna 177 aprs une formation au centre de formation du Service de la Formation Aronautique et du Contrle Technique de la DGAC Grenoble. La qualification de vol aux instruments (IFR) est obtenue en 1978 (sur PA30) Qualification dinstructeur pilote priv obtenue en 1979 Pilote Professionnel 1re classe thoriqueen 1979 Pilote de ligne thorique en 1980 Qualification datterrissage en montagne (catgorie altiport) obtenue en 1981 Licence de Pilote Professionnel 1re classe obtenue en 1982. Epreuves passes sur Nord 262 aprs une formation au centre du Service de la Formation Aronautique et du Contrle Technique de la DGAC Saint-Yan Pilote dmonstrateur de janvier mars 1983 (socit Inter Avia Service) Pilote de juin 1983 aot 1984 pour diffrentes socits Plusieurs qualificationsde type (QT) obtenues entre 1977 et 1987 : y y C177 (1977), C310 (1977), C401 / C402 (1982), C421 (1983) y y PA23 (1978), PA30 (1979), PA34 (1980), PA31 (1984) y y BE65 (1981), BE 55/58 (1982), BE60 (1983), BE20 (1987), BE90 et BE10 (1987) y y BN2A (1981) y y N262 (1982) y y MU2 (1983)

Pilote indpendant doctobre 1984 fvrier 1988 Entre la compagnie Air Inter en fvrier 1988 en tant que copilote QT Caravelle XII en1988 (au sein dAir Inter) QT A300 en 1990 (au sein dAir Inter) Stage de formation pilote de lignedu 12 aot 1991 au 15 janvier 1992 (au sein dAir Inter) Licence de pilote de ligne avion sans restriction obtenue le 19 fvrier 1992 Qualification dinstructeur pilote professionnel 1 re classe (IPP1) obtenue en1993 QT A320 obtenue le 13 mars 1997 (au sein dAir Inter). Fin dadaptation en ligne(AEL) et lcher le 3 avril 1997
Note: la fusion entre Air France et Air Inter a eu lieu le 1 er avril 1997.

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QT Boeing 737-200 (au sein dAir France). Fin dAEL, lcher en ligne et nomination

commandant de bord le 19 juin 1998 Nouvelle QT A320 (au sein dAir France). Fin dAEL et lcher le 29 mai 2001 QT additionnelle A330 obtenue le 27 octobre 2006 (au sein dAir France). Inaptitude lissue du vol de contrle dAEL le 17 janvier 2007, prolongement dAEL A330 et contrle satisfaisant le 17 fvrier 2007 QT additionnelle A340 obtenue le 9 aot 2007 (au sein dAir France). Fin dAEL et lcher le 7 septembre 2007 Dernire visite daptitude mdicale de classe 1 effectue le 10 octobre 2008, valable jusquau 31 octobre 2009 ECPsaisons dinstruction 2008/2009 et 2009/2010 :
y y Contrle en Ligne A330 (CEL33) le 15 fvrier 2007 y y Contrle en Ligne A340 (CEL34) le 7 septembre 2007 y y Entranement A330 (E33) le 12 mars 2008 y y Contrle en Ligne A340 (CEL34) le 21 juillet 2008 y y Cours au sol 4S le 7 aot 2008 y y Entranement A340 (E34) le 11 octobre 2008 y y Contrle Hors Ligne A330 (C33) le 12 octobre 2008 y y Cours au sol S1 le 12 janvier 2009 y y Entranement A330 (E33) le 22 avril 2009 y y Contrle Hors Ligne A340 (C34) le 23 avril 2009

1.5.1.1.2 Formations et entranements spcifiques


h h IAS douteuse sance FFS n 1 (QT A320 Air Inter) vol avec IAS douteuse . Cette sance

comprend galement un exercice Etude du vol haute altitude(35000 ft)


entranement au simulateur E33 de la saison dinstruction 2008-2009. Exercice

IAS douteuse
Note : le programme de la QT A320 chez Air France en 2001 ne comprenait pas dexercice vol avec IAS douteuse. h h Dcrochage QT A300 (Air Inter) : sance FFS n 3 vol en palier (FL330) - dcrochage /

volutions QT A320(Air Inter) : sance FFS n 1 tude du dcrochage et rtablissement de la trajectoire QT A320 (Air France): sance FFS n 7, exercice de dmonstration basse vitesse en loi directe et de rcupration suite une alarme STALL. La procdure STALL en vigueur tait celle de dcembre 1999
h h Positions inusuelles QT additionnelle A330: module dauto-apprentissage sur ordinateur Positions

inusuelles - Utilisation de la gouverne de direction effectu le 28septembre2006


h h Pilotage en loi alternate QT A320 (Air France): sance FFS n4 volutions en loi alternate et loi directe

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1.5.1.2 Copilote place gauche Homme, 37 ans


Dernire visite daptitude mdicale de classe 1 effectue le 11 dcembre 2008,

valable jusquau 31 dcembre 2009 avec port de verres correcteurs obligatoire


Exprience: y y totale: 6 547 heures de vol y y sur type: 4 479 heures de vol y y dans les six derniers mois: 204 heures, 9 atterrissages, 11 dcollages y y dans les trois derniers mois: 99 heures, 6 atterrissages, 5 dcollages y y dans les trente derniers jours: 39 heures, 2 atterrissages, 2 dcollages Activit du mois de mai 2009 au CCO: y y le 12 mai de 6 h 00 16 h 00 y y du 13 mai 16 h 00 au 14 mai 6 h 00 y y le 17 mai de 6 h 00 16 h 00 y y du 18 mai 16 h 00 au 19 mai 6 h 00 y y du 20 mai 8 h 00 au 22 mai 17 h 00

Avant le vol aller, son dernier atterrissage sur A330 datait du 9 mars 2009. Il avait effectu ltape aller Paris-Rio en tant que PF pour avoir lexprience rcente requise pour maintenir sa bi-qualification A330/A340 jour. Il avait ralis trente-neuf rotations sur le secteur Amrique du Sud depuis son arrive dans la division A330/A340 en 2002. Sa reconnaissance de ligne de type ocanique tait valide jusquau 28 fvrier 2010. 1.5.1.2.1 Historique dtaill de la carrire aronautique

Brevet de base obtenu en 1992 Pilote de ligne thorique obtenu en 1992 Licence de Pilote Professionnel dAvion obtenue en 1993 (EPT ENAC) Qualification de vol aux instruments multi-moteurs dlivre en 1993

Note: lautomne 1992,dans le contexte de crise conomique du transport arien, Air France procde linterruption des stages de formation pilote puis tablit une liste dattente en 1993. Formation dIngnieur du Contrle de la Navigation Arienne lENAC jusquen

1998. En aot 1997, demande de report dintgration Air France afin de terminer cette formation Apte entrer en stage de qualification de type Air France en juillet 1998 Formation au Travail en Equipage (FTE) en aot 1998 par le TRTO dAir France QT A320 obtenue en novembre 1998 (au sein dAir France). Fin dAEL et lcher le 14fvrier 1999 Licence de pilote de ligne avion obtenue en avril 2001 QT additionnelle A340 obtenue en fvrier 2002 (au sein dAir France). Fin dAEL et lcher en avril 2002 QT additionnelle A330 et AEL en octobre 2002 Mis disposition de la compagnie Air Caldonie Internationale pendant deux mois en 2005 pour effectuer des vols sur A330 sur la route Tokyo Nouma Renouvellement de qualification monopilote (SEP) sur TB10 Nouma en 2005
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Il est nomm cadre la Direction du Personnel Navigant Technique en tant que

reprsentant du ple PNT au CCO compter du 1er mai 2008 ECPsaisons dinstruction 2008/2009 et 2009/2010 :
y y Contrle en Ligne CEL34 le 30 octobre 2007 y y Entranement E34 le 22 juillet 2008 y y Contrle Hors Ligne C33 le 23 juillet 2008 y y Contrle en Ligne CEL33 le 26 octobre 2008 y y Entranement E33 le 6 dcembre 2008 y y Cours au sol 4S le 10 dcembre 2008 y y Contrle Hors Ligne C34 le 21 dcembre 2008 y y Cours au sol S1 le 18 mars 2009

1.5.1.2.2 Formations et entranements spcifiques


h h IAS douteuse Entranement au simulateur E33 de la saison dinstruction 2008-2009. Exercice

IAS douteuse
Note: le programme de la QT A320 chez Air France en 1998 ne comprenait pas dexercice vol avec IAS douteuse. h h Dcrochage QT A320 : sance FFS n 3, tude de la loi alternate, vol aux grands angles,

dcrochage 1.5.1.3 Copilote place droite Homme, 32 ans


Dernire visite daptitude mdicale de classe 1 effectue le 24 octobre 2008,

valable jusquau 31 octobre 2009 avec port de verres correcteurs obligatoire


Exprience: y y totale: 2 936 heures de vol y y sur type: 807 heures de vol y y dans les six derniers mois: 368 heures, 16 atterrissages, 18 dcollages y y dans les trois derniers mois: 191 heures, 7 atterrissages, 8 dcollages y y dans les trente derniers jours: 61 heures, 1 atterrissage, 2 dcollages

Ce pilote avait ralis cinq rotations sur le secteur Amrique du Sud depuis son arrive dans la division A330/A340 en 2008, dont une vers Rio de Janeiro. Sa reconnaissance de ligne de type ocanique tait valide jusquau 31 mai 2010. 1.5.1.3.1 Historique dtaill de la carrire aronautique

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Licence de pilote priv avion obtenue en 2000 Pilote de ligne thorique en 2000 Licence de pilote professionnel avion obtenue en 2001 Qualification de vol aux instruments sur avion bimoteur obtenue en 2001 Licence de pilote de planeur obtenue en 2001 A la suite de sa slection par Air France, stage de formation pilote lcole de pilotage Amaury de la Grange Merville partir doctobre 2003
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QT A320 obtenue en 2004 (au sein dAir France). Fin dAEL et lcher en

septembre2004 Licence de pilote de ligne obtenue le 3 aot 2007 QT additionnelle A340 obtenue en fvrier 2008 (au sein dAir France). Fin dAEL et lcher en juin 2008 QT additionnelle A330, fin dAEL et lcher en dcembre 2008 ECPsaison dinstruction 2008/2009 :
y y Cours au sol 4S le 15 janvier 2009 y y Entranement E33 le 2 fvrier 2009 y y Contrle Hors Ligne C34 le 3 fvrier 2009

Note : la validit des entranements, contrles et cours au sol E34, C33, CEL34, CEL33, S1 est couverte par les dates dobtention des qualifications de types Airbus A330 et A340 ainsi que par la date de fin dadaptation en ligne (lcher).

1.5.1.3.2 Formations et entranements spcifiques


h h IAS douteuse Entranement au simulateur E33 de la saison dinstruction 2008-2009. Exercice

IAS douteuse
Note: le programme de la QT A320 chez Air France en 2004 ne comprenait pas dexercice vol avec IAS douteuse. h h Dcrochage QT A320: sance FFS n4 : pilotage en loi dgrade (effet de buffeting ). Evolutions

en loi alternate QT A320 : sance FFS n 7 : Reconnaissance prventive et contre-mesure de lapproche du dcrochage. DEMONSTRATION STALL WARNING . La procdure STALL en vigueur tait celle de dcembre 1999
Note globale: les QT additionnelles A330 et A340 nabordent que les diffrences par rapport aux QT dj obtenues sur les autres types (A320, A330, A340).

1.5.2 Equipage de cabine Pour cet avion, la composition minimale de lquipage de cabine prvue par le Manuel dexploitation est de cinq personnes. Sur le vol AF 447, neuf membres dquipage exeraient en cabine:
un CCP, qualifi et comptent sur le type avion Airbus A330/A340 ; deux C/C, qualifis et comptents sur le type avion Airbus A330/A340 ; trois membres dquipage de cabine, qualifis et comptents sur le type avion

Airbus A330/A340 (PNC requis par la rglementation) ;


deux membres dquipage de cabine supplmentaires, non comptents sur le

type avion Airbus A330/A340 (PNC en supplment de lquipage minimal requis par la rglementation) ;
un PCB (Personnel des services complmentaires de bord).

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1.6 Renseignements sur laronef


Air France tait propritaire de lavion depuis avril 2005. Il avait t livr neuf. 1.6.1 Cellule Constructeur Type Numro de srie Immatriculation Mise en service Certificat de navigabilit Certificat dexamen de navigabilit Utilisation au 31mai2009 1.6.2 Moteurs
Constructeur: General Electric Type: CF6-80-E1A3

Airbus A330-203 660 F-GZCP Avril 2005 N 122424/1 du 18 avril 2005 dlivr par la DGAC 2009/122424/1 valable jusquau 17/04/2010 18870 heures de vol et 2644 cycles

Moteur n 1 Numro de srie Date dinstallation Temps total de fonctionnement 811296 01/10/2004 18870 heures et 2644 cycles

Moteur n 2 811297 01/10/2004 18870 heures et 2644 cycles

Les moteurs faisaient lobjet dun suivi en temps rel dans le cadre du programme de suivi de ltat des moteurs ( engine condition monitoring program). Lexamen des donnes enregistres, y compris de celles transmises le jour de laccident, montre un fonctionnement normal des deux moteurs. 1.6.3 Masse et centrage Lavion avait quitt le poste de stationnement la masse calcule de 233 257 kg. La masse estime au dcollage tait de 232 757 kg pour une masse maximale autorise au dcollage de 233 t. Cette masse au dcollage se rpartissait comme suit :

une masse vide en ordre dexploitation de 126 010 kg ; une masse des passagers de 17 615 kg (126 hommes, 82 femmes, 7 enfants et unbb; une masse en soute (fret et bagages) de 18 732 kg ; une masse de carburant de 70 400 kg.

La masse de carburant embarque correspondait une prvision de dlestage de 63 900 kg, une rserve de route de 1 460 kg, une rserve finale de 2 200 kg, une rserve de dgagement de 1 900 kg et 940 kg de carburant supplmentaire. Un changement de dernire minute (LMC) a entran une correction de ltat de charge dfinitif pour tenir compte de labsence dun passager.
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Le centrage correspondant la masse au dcollage de lavion et indiqu sur ltat de charge dfinitif (aprs LMC) tait de 23,3 % de la corde arodynamique moyenne (MAC), lintrieur des limites oprationnelles. Les donnes enregistres indiquent quau moment du dsengagement du PA la masse de lavion tait de 205,5 tonnes et le centrage de 28,7 %, lintrieur des limites oprationnelles. 1.6.4 Etat de lavion avant le dpart A larrive de lavion Rio de Janeiro, le commandant de bord avait signal un problme au niveau de la cl de slection de la VHF1 sur un panneau de gestion des moyens radio (RMP1). Lavion tait quip de trois RMP, le RMP1 ct gauche, le RMP2 ct droit et le RMP3 sur le panneau suprieur. Le mcanicien au sol avait alors permut le RMP1 et le RMP3 afin de permettre lavion de repartir (dpart sous MEL). Cet item MEL nimpliquait aucune consquence oprationnelle. 1.6.5 Suivi des oprations de maintenance Des visites journalires et hebdomadaires sont effectues. Elles permettent dassurer des tches de maintenance prventive et de corriger les problmes rapports aprs le vol par les quipages. Les visites de type A sur lAirbus A330 sont effectues toutes les 800 heures de vol, ce qui reprsente, chez Air France, une visite tous les deux mois environ. Cette visite consiste :

vrifier les systmes par des tests oprationnels ; effectuer des oprations de graissage et de lubrification ; effectuer les diffrents contrles de niveaux dhuile et de fluides hydrauliques ; contrler visuellement les lments de structure, sans dpose.

Les trois dernires visites de ce type avaient t effectues les 27 dcembre 2008, 21fvrier 2009 et 16 avril 2009. Ces visites taient conformes au programme dentretien de lexploitant, labor partir des recommandations du constructeur et approuv par les autorits nationales qui en assurent par ailleurs la surveillance. Lexamen des documents de maintenance, du programme dentretien et du dossier de navigabilit de lavion na pas fait apparatre danomalie. 1.6.6 Informations sur la chane anmomtrique 1.6.6.1 Elaboration de linformation de vitesse La vitesse est dduite de la mesure de deux pressions:
la pression totale (Pt), par lintermdiaire dune sonde Pitot ; la pression statique (Ps), par lintermdiaire dune prise de pression statique.

Les Airbus A330 possdent trois sondes Pitot (voir ci-aprs) et six prises de pression statique. Ces sondes sont quipes de drains permettant lvacuation deau et dun systme lectrique de rchauffage destin viter leur givrage.

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Figure 2 : position des sondes Pitot sur lAirbus A330

Figure 3 : sonde Pitot (avec caches)

Les mesures pneumatiques sont converties en signaux lectriques par huit ADM et fournies aux calculateurs sous cette forme. Calcul de la vitesse par lADR La CAS et le nombre de Mach sont les principales informations de vitesse utilises par les pilotes et les systmes pour piloter lavion. Llaboration de ces paramtres est effectue dans trois calculateurs appels ADIRU, chacun compos:
dun module ADR qui calcule les paramtres arodynamiques, notamment la CAS

et le Mach ;
dun module IR qui fournit les paramtres issus des centrales inertielles tels que

la vitesse sol ou les attitudes.

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Figure 4 : architecture globale de la chane anmomtrique

Il y a donc trois chanes dlaboration de linformation de vitesse qui fonctionnent indpendamment. Les sondes dites commandant de bord alimentent lADR 1, les sondes dites copilote, lADR 2 et les sondes dites de secours, lADR 3. Les instruments de secours laborent leurs informations de vitesse et daltitude directement partir des entres pneumatiques (les sondes de secours) sans quelles soient traites par un ADM ou une ADR. LISIS est un instrument de secours unique intgrant une indication de vitesse, daltitude et dattitude. Il utilise les mmes prises de pression statique et totale que lADR 3. 1.6.6.2 Systmes utilisant les informations de vitesse Les vitesses calcules par les ADR sont notamment utilises par les systmes suivants:

le systme de commandes de vol lectriques ; le systme de gestion des moteurs ; le systme de gestion du vol et de guidage ; lavertisseur de proximit du sol ; le transpondeur ; le systme de contrle des becs et volets.

1.6.7 Vrification et maintenance des sondes Pitot Les vrifications et actions de maintenance des sondes Pitot sont dcrites dans le manuel de maintenance de lexploitant. Les sondes Pitot font lobjet dune inspection visuelle quotidienne par un mcanicien qui en vrifie ltat gnral. Lquipage effectue le mme type de vrification avant chaque vol. Les oprations suivantes sont effectues sur les sondes Pitot toutes les 8000 heures (soit environ 21 mois, lors dune visite de type C):
nettoyage lair comprim de lensemble de la sonde (opration de soufflage); nettoyage des drains avec un outil spcifique ;
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essai et vrification de rchauffage de la sonde par le systme dalimentation

lectrique de secours ; vrification de ltanchit des circuits. En cas dincohrences de vitesses rapportes par les quipages, les actions correctives prvues par le constructeur sont les mmes que celles des visites de type C. 1.6.8 Le systme de radiocommunications Le systme de radiocommunications de lAirbus A330 comprend les quipements suivants :
les metteurs - rcepteurs VHF et HF ; les RMP ; les systmes dintgration audio: ACP et AMU.

Chaque metteur - rcepteur VHF / HF peut tre command par lun des trois RMP. 1.6.8.1 Equipement VHF Trois systmes identiques de communication VHF sont installs. Chaque systme inclut :
un metteur - rcepteur dans la soute avionique ; une antenne sur la partie suprieure du fuselage pour la VHF 1 et la VHF 3, sur la

partie infrieure du fuselage pour la VHF 2. 1.6.8.2 Equipement HF Lavion est quip de deux systmes de communication HF. Chaque systme inclut:
un metteur - rcepteur dans la soute avionique ; un coupleur dantenne situ au bas de lemplanture du PHR ; une antenne commune intgre dans le bord dattaque de la drive.

La porte HF est de plusieurs milliers de kilomtres, les communications captes sont donc trs nombreuses. La qualit des transmissions peut tre mdiocre. Des ruptures de communications peuvent aussi se produire en raison de phnomnes naturels. Un systme dappel SELCAL, mettant un signal lumineux et sonore, permet lquipage dtre inform quune station au sol veut entrer en contact avec lui. 1.6.8.3 ADS-C Tous les Airbus A330/A340 sont quips de lavionique ncessaire afin de permettre les oprations FANS-A. Les communications data-link entre lquipage et les services ATC sont opres via VHF data, SATCOM, ADS-C et CPDLC. Le systme embarqu ATIMS (Air Traffic Information Management System) comprend un calculateur Air Traffic Services Unit (ATSU) grant galement les messages de maintenance ACARS. La fourniture des messages de maintenance jusquau moment de laccident montre quaucun dysfonctionnement concernant lADS-C ou le CPDLC nest survenu. Le calculateur ATSU, via le FMS, gre tous les messages CPDLC et ADS-C. Le systme ACARS est intgr dans lATSU.
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1.6.9 Fonctionnement des systmes 1.6.9.1 Rchauffage des sondes Les sondes installes sur lavion sont rchauffes lectriquement pour vacuer leau par vaporisation lorsque lavion est au sol et pour les protger du givrage en vol. Trois calculateurs indpendants appels PHC ( Probe Heat Computer) contrlent et surveillent le rchauffage des sondes de pression statique, pression totale (sondes Pitot), temprature totale et incidence. Lun des PHC gre les sondes commandant de bord, un autre les sondes copilote et le troisime les sondes de secours (il ny a pas de sonde de temprature totale de secours). Il existe deux modes de fonctionnement : sol et vol. Au sol, les deux sondes de temprature totale (TAT) ne sont pas rchauffes, et les trois sondes Pitot sont rchauffes une puissance faible pour prvenir leur endommagement prcoce. Le bouton poussoir PROBE / WINDOW HEAT situ sur le panneau suprieur dans le poste de pilotage permet lquipage de forcer le rchauffage en mode vol des sondes Pitot. En vol, les sondes sont continment rchauffes. Lenqute na pas mis en vidence de dysfonctionnement des PHC. 1.6.9.2 Pilote automatique, directeur de vol et auto-pousse Les fonctions de pilotage automatique, de directeur de vol et dauto-pousse sont assures par deux calculateurs de gestion, guidage et protection denveloppe du vol (FMGEC), lis notamment un bandeau de contrle du vol (FCU). Chacun de ces deux calculateurs peut assurer ces trois fonctions. Le directeur de vol (FD) affiche des ordres de pilotage du FMGEC sur le PFD. En fonctionnement normal, avec les FD engags (boutons FD du FCU allums), le FD 1 affiche les ordres du FMGEC 1 sur le PFD 1 (ct gauche) et le FD 2 affiche les ordres du FMGEC 2 sur le PFD 2 (ct droit). Il est possible den afficher un seul, mme si les procdures dutilisation normales dAirbus prconisent dafficher soit les deux, soit aucun. Par ailleurs, la fonction pilote automatique 1 est assure par le FMGEC 1 et la fonction pilote automatique 2 par le FMGEC 2. La fonction auto-pousse (A/THR) est assure prioritairement par le FMGEC associ au pilote automatique engag. La matrialisation du FD sur le PFD dpend du mode slectionn laide du bouton poussoir HDG-V/S / TRK-FPA:
en mode HDG-V/S, le FD est reprsent par deux barres de tendances et affiche

les ordres du pilote automatique ;


en mode TRK-FPA, le vecteur vitesse FPV ( bird ) saffiche, il indique la drive et

la pente. Le directeur de vol associ permet dindiquer comment maintenir la trajectoire voulue. Les ordres FD, aussi bien en mode HDG-V/S quen mode TRK-FPA, sont labors par lesFMGEC. En mode HDG-V/S, les directeurs de vol fournissent aux pilotes une aide au pilotage par le biais de barres de tendance. La barre verticale indique la tendance suivre en contrle latral et la barre horizontale celle suivre en contrle longitudinal. Lorsque les barres forment une croix centre, lavion suit la trajectoire calcule.

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Llaboration des ordres dpend du mode dengagement, si bien que dans certains modes les ordres labors par les deux FMGEC sont forcment identiques, mais ils peuvent tre lgrement diffrents dans dautres modes. Lengagement des FD se fait par appui sur les boutons poussoirs correspondant sur le FCU. Lorsquun FD est engag, le voyant du bouton correspondant sallume. Pour fonctionner et pouvoir laborer les ordres des FD, les FMGEC ont besoin dutiliser les donnes dau moins deux ADR et deux IR, quils doivent pour cela considrer valides. Les surveillances faites par les FMGEC sur les paramtres ADR et IR sont des surveillances dcarts deux deux. Si lun des paramtres dune ADR scarte par exemple des valeurs du mme paramtre des deux autres ADR, la premire sera considre invalide et ne sera pas utilise. Si au moins deux ADR ou deux IR sont invalides, le FMGEC ne peut plus laborer les ordres du FD et les barres de tendance disparaissent. Cependant les FD ne sont pas dsengags ; les voyants correspondants au FCU restent allums.
Note: dans la suite, on parlera de FMGEC valide lorsque les fonctions AP/ATHR/FD sont disponibles.

Si seul lun des FMGEC nest plus valide, les FD des deux PFD affichent les ordres de lautre. Si le pilote automatique associ est engag, il est automatiquement dsengag, engendrant le message ECAM rouge AUTO FLT AP OFF associ lalarme audio caractristique cavalry charge et au MASTER WARNING. Le contrle de lauto-pousse est automatiquement transfr au FMGEC restant. Si les deux FMGEC sont invalides, les deux directeurs de vol ainsi que les modes affichs sur le FMA disparaissent et le drapeau FD rouge saffiche sur les PFD. Si un pilote automatique est engag, quel quil soit, il est automatiquement dsengag, engendrant le message ECAM rouge AUTO FLT AP OFF . Si lauto-pousse est engage, elle est automatiquement dsengage, engendrant le message ECAM ambre AUTO FLT A/THR OFF et lactivation de la fonction THRUST LOCK . Tant que cette fonction est active:
la pousse reste fige ; un message ambre THR LK clignote sur le FMA au niveau de la troisime ligne

de la colonne de gauche ;
le message ECAM ambre ENG THRUST LOCKED saffiche et un single chime

retentit toutes les cinq secondes:

Le contrle de la pousse doit tre repris manuellement, soit en dplaant les manettes de commande de pousse, soit en appuyant sur le bouton de dconnection situ sur les manettes (instinctive disconnect). Le dsengagement du pilote automatique rinitialise la surveillance sur les paramtres effectue dans le FMGEC. Ds que le FMGEC redevient valide, par exemple lorsque deux vitesses redeviennent cohrentes entre elles, ses fonctions sont de nouveau assures. Ainsi, si le FD associ est toujours engag, le drapeau rouge FD disparat et les barres de tendance rapparaissent automatiquement. Si le pilote automatique associ et lauto-pousse redeviennent galement disponibles, une action de lquipage est ncessaire sur le bouton correspondant du FCU pour les rengager.
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Si aucune action de dsengagement na t faite sur les boutons du FCU, les barres de tendance rapparaissent automatiquement ds que les conditions de fonctionnement sont rtablies (au moins deux ADR et deux IR nouveau valides) et confirmes environ une seconde. Dans ce cas, les modes actifs sont les modes HDG et V/S.

Figure 5 : bandeau de contrle (FCU)

Utilisation oprationnelle du directeur de vol (FD) De faon gnrale, la majorit du vol seffectue avec les FD engags, avec ou sans PA selon la phase de vol. Ainsi le manuel de lexploitant et les procdures constructeur indiquent que les FD doivent tre positionns sur ON ds la prparation du poste. Si le pilote choisit de ne pas suivre les ordres du FD, il est demand lquipage de les dsengager. Il est galement prcisque:
la vrification FMA est essentielle pour sassurer du bon fonctionnement des

automatismes, mais la surveillance des paramtres primaires tels que vitesse, altitude, vario, cap, N1, localizer, glide, etc. est la seule garantie de la trajectoire de lavion ; tout cart doit entraner une action rapide des pilotes, si ncessaire avant mme danalyser les raisons dun mauvais fonctionnement de lautomatisme ; lautomatisme est, et doit rester une aide ; lorsque les FD sont utiliss, compte tenu de la dpendance des modes A/THR aux modes verticaux, les ordres FD doivent tre suivis ; lorsque le fonctionnement des automatismes ne correspond pas lattente du pilote et si la cause nest pas immdiatement analyse sans ambigut, le ou les systmes en cause doivent tre dconnects.

1.6.9.3 Lois de pilotage LAirbus A330 est un avion commandes de vol lectriques. Il se pilote laide de deux mini-manches dont les mouvements sont transmis sous forme de signaux lectriques des calculateurs de commande de vol. On trouve sur cet avion trois calculateurs primaires de commandes de vol, appels FCPC ou PRIM, et deux calculateurs secondaires de commande de vol, appels FCSC ou SEC. Ils ont pour rle de calculer la position des diffrentes gouvernes en fonction des ordres de pilotage.

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Les lois qui gouvernent cette transformation sont appeles lois de pilotage. Sur lA330 en fonctionnement nominal, la loi de pilotage est appele loi normale. En cas de dclenchement de surveillance dans le systme de commandes de vol, elle peut tre remplace par des lois de reconfiguration: les lois dites alternate ( alternate1ou2 ) ou la loi directe. La loi normale offre une protection complte du domaine de vol : en attitude (les valeurs dassiette et dinclinaison sont limites), en facteur de charge, haute vitesse et forte incidence. Hors protections, les ordres longitudinaux des mini-manches commandent un facteur de charge selon laxe normal de lavion et les ordres latraux un taux de roulis. En loi alternate, les ordres longitudinaux des mini-manches commandent un facteur de charge selon laxe normal de lavion comme en loi normale mais avec moins de protections. Par ailleurs:
en loi alternate 1 , les ordres latraux des mini-manches commandent toujours un

taux de roulis ;
en loi alternate 2 , ils commandent directement les ailerons et les destructeurs de

portance. En loi directe , les protections sont perdues et les ordres des mini-manches commandent directement la position des diffrentes gouvernes. Une autre loi, dite dattitudes inusuelles, se dclenche dans certains cas o lattitude de lavion est en dehors de certaines plages, par exemple lorsque linclinaison dpasse 125degrs. Il sagit dune loi alternate 2 avec une autorit latrale maximale et sans compensation automatique (voir aussi 1.16.3.3). A linstar des FMGEC, les PRIM valident les paramtres quils utilisent par des mcanismes de surveillance. En ce qui concerne la vitesse air, cest la valeur vote qui est utilise. En fonctionnement normal, il sagit de la valeur mdiane. Lorsque lune des trois vitesses scarte trop des deux autres, elle est automatiquement rejete par les PRIM et la valeur vote devient alors la moyenne des deux valeurs restantes. Mais si lcart entre ces deux valeurs restantes devient trop grand, les PRIM les rejettent et la loi de pilotage devient alternate 2. Par ailleurs, une autre surveillance est faite sur la valeur de vitesse vote et provoque le passage en loi alternate 2 lorsque celle-ci diminue de plus de 30 kt en uneseconde. En lois alternate ou directe , les protections en incidence ne sont plus disponibles mais une alarme de dcrochage ( stall warning ) se dclenche lorsque la plus grande des valeurs dincidence valides dpasse un certain seuil (voir 1.6.11). 1.6.9.4 Vitesses limites et caractristiques Un certain nombre de vitesses sont reprsentes par des symboles particuliers sur le bandeau de vitesse du PFD (vitesses de protection ou caractristiques - green dot , F, S, Vmax, Valpha prot, etc.).

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Certaines de ces vitesses sont calcules par le FMGEC, dautres par les PRIM qui les transmettent au FMGEC pour laffichage. Dans le cas du rejet des 3 ADR par les PRIM, un drapeau SPD LIM apparat en bas et droite du bandeau de vitesse et les protections sont perdues. La vitesse courante et la vitesse cible restent affiches. Si au moins une ADR est valide dans les FMGEC, la vitesse Vmax peut rester affiche dun ct et/ou de lautre. Lorsque deux vitesses sont cohrentes entre elles, la flche speed trend est galement affiche. 1.6.9.5 Prsentation des informations sur le PFD Un PFD en loi normale et un PFD en loi alternate 2 sont prsents ci-aprs. Les indications prsentes sur ces PFD ne sont pas la reprsentation exacte de celles qui auraient pu tre affiches sur les PFD de lquipage du vol AF 447.

Figure 6 : PFD en loi normale

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Figure 7 : PFD en loi alternate 2

1.6.9.6 Consquence dun bouchage de sonde Pitot sur les paramtres de vol 1.6.9.6.1 Description de lobstruction dune sonde Pitot par des cristaux de glace Lorsque des conditions climatiques bien particulires sont runies, notamment lorsque la concentration de cristaux de glace dpasse une certaine valeur, les conditions dutilisation de la sonde peuvent dpasser les conditions de qualification et de robustesse. Dans ce type de situation une obstruction partielle des sondes de pression totale en condition givrante et haute altitude (suprieure 30 000ft) peut se produire. Cela se traduit par une dgradation rversible et temporaire de la mesure de pression totale. En prsence de cristaux de glace, il ny a aucune accrtion de glace ou de givre visible sur lextrieur ni sur le nez de la sonde, les cristaux rebondissant sur ces surfaces. Par contre les cristaux de glace vont tre capts par la section dentre du tube. En fonction des conditions de vol (altitude, temprature, Mach) si la concentration de cristaux est suprieure la capacit dantigivrage par llment chauffant et dvacuation par les trous de purge du tube, les cristaux vont venir saccumuler en grand nombre dans le tube. De ce fait, il va se constituer une barrire physique lintrieur du tube qui va perturber la mesure de la pression totale, celle-ci pouvant alors sapprocher de la valeur de pression statique mesure. Ds que la concentration de cristaux de glace devient infrieure la capacit dantigivrage de la sonde, la barrire physique cre par laccumulation des cristaux disparat et la mesure de la pression totale redevient correcte.
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Lexprience et le suivi de ces phnomnes en conditions trs svres montrent que cette perte de fonction prsente une dure limite, en gnral autour de une deuxminutes.

Figure 8 : shma de principe dune sonde Pitot

1.6.9.6.2 Principe dlaboration des paramtres de vol affects par une chute de la pression totale La mesure de la pression totale (Pt), associe aux mesures de pression statique (Ps) et de temprature totale (TAT), permet aux ADR de calculer, notamment, les paramtres suivants:

Mach ; vitesse conventionnelle (CAS) ; altitude standard ; vitesse air vraie (TAS).

Sur Airbus A330-200 en croisire, en raison de la position des capteurs de pression statique, la pression statique mesure surestime la pression statique relle. La valeur mesure doit donc tre corrige de cette erreur avant dtre utilise pour le calcul dautres paramtres. La valeur de la correction dpend notamment du Mach et tient compte de limplantation des capteurs sur le fuselage. Ainsi la correction effectue par lADR 3 est diffrente de celle faite par les ADR 1 et 2.
Note : sur A340-300 et A330-300, la correction de mesure de pression statique est ngligeable encroisire.

Pour chaque chane anmomtrique, le principe de calcul est le suivant:


la connaissance de Pt et Ps permet de calculer une valeur de Mach qui donne

accs la correction de Ps; la Ps ainsi corrige est ensuite utilise pour calculer la CAS et laltitude standard; la mesure de la TAT donne accs, connaissant le Mach, la temprature statique (SAT), qui son tour permet de calculer la vitesse air vraie (TAS); lIR correspondante utilise ensuite la vitesse air vraie pour calculer la vitesse du vent partir de la vitesse sol. Il utilise galement la drive de laltitude standard quil combine avec lintgration des acclrations mesures pour calculer la vitesse verticale baro-inertielle, note Vzbi. Elle est affiche au PFD en situation nominale.

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Le schma suivant illustre ces explications :

Figure 9 : schma de synthse

1.6.9.6.3 Consquence dune chute de la pression totale La premire consquence dune chute de la pression totale mesure est la chute du Mach et de la CAS. La chute du Mach entrane une baisse de laltitude standard indique du fait de la correction de la pression statique mesure. Cette baisse est diffrente selon lADR considre : dans les conditions de lvnement, elle est de lordre de 300 350ft pour les ADR 1 et 2 et denviron 80 ft pour lADR 3. La chute de laltitude standard indique provoque un effet transitoire sur la Vzbi. La variation de Vzbi est, comme pour laltitude, plus faible dans lADR 3 que dans les deux autres, comme lillustre le graphe ci-dessous :

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Figure 10 : effet dune chute de pression totale mesure sur laltitude standard indique et la vitesse verticale

La chute du Mach impacte galement le calcul de la SAT, de la vitesse air vraie et duvent. Dans le tableau suivant, le cas dun A330-200 volant au FL350 Mach 0,8 en atmosphre standard avec un vent de face de 30 nuds est pris titre dexemple pour illustrer les consquences dun givrage Pitot qui entranerait une chute du Mach indiqu de 0,8 0,3. Valeur relle 0,8 35 000 272 - 54 461 - 30 Valeur indique 0,3 34 700 97 - 31 182 249

Mach Altitude standard (ft) CAS (kt) SAT (C) TAS (kt) Vitesse du vent (kt)

Lors du dgivrage des sondes Pitot, les mmes variations se produisent en sens inverse. 1.6.10 Particularits sur la survitesse La survitesse reprsente un risque fort dans lesprit des pilotes. Cette perception du risque vient de plusieurs facteurs :
en apprentissage thorique (ATPL, notamment) : y y le danger de dcrochage haut est trait niveau gal avec le dcrochage

bas, plus classique,

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Phnomne autopiqueur haute vitesse.


(2)

y y des dangers lis la haute vitesse (apparition de flutter ou effet tuck-under (2) par

exemple) sont prsents alors que les avions modernes nont en gnral plus ces caractristiques, qui pouvaient en effet savrer dangereuses sur certains avions de conception ancienne ;
VMO/MMO reprsente une limite forte dans les courbes de performances et

limitations pour les pilotes de ligne; autant le dcrochage classique est peru comme assez bien connu et a dj t excut par un pilote (au moins au cours de sa formation initiale), autant les excursions bien au-del de VMO/MMO ne sont pas dmontres en formation ;
les consquences dune excursion au-del de VMO/MMO peuvent tre

assez lourdes pour lexploitation de lavion, ncessitant parfois une visite de maintenance approfondie ;
les critres de certification demandent que la survitesse se traduise par un

message ECAM rouge associ une alarme de type CRC (gong rptitif), de nature demander une raction immdiate de lquipage. Les avions modernes profils supercritiques prsentent de nombreux avantages y compris sur les caractristiques de contrle de lavion haute vitesse :
la position du foyer est quasiment stable sur un tel profil ; laugmentation de la trane au-del dune certaine vitesse est telle quil est

extrmement improbable, voire impossible, de voler une vitesse suprieure aux vitesses dmontres garantissant labsence de flutter (VD/MD) ;
les commandes de vol lectriques et la limitation du facteur de charge qui peut y

tre associe contribuent prvenir un ventuel risque dendommagement de la structure au cours dune manuvre de ressource, mme brutale. Le risque li aux basses vitesses est un risque de perte de contrle rsultant de phnomnes arodynamiques, alors que le risque li aux hautes vitesses est essentiellement un risque de surcharge structurale pouvant, dans des cas extrmes (par exemple, une ressource brutale ou lapparition de flutter) conduire la rupture. Cependant, de la mme manire que le dcrochage peut prsenter des risques diffrents selon les avions (par exemple de par la prsence ou non de deep stall), tous ne prsentent pas non plus les mmes caractristiques haute vitesse et ne sont donc pas exposs au mme niveau de risque. 1.6.11 Protection en incidence et alarme de dcrochage La loi normale du systme de commandes de vol lectriques de lA330 offre une protection en incidence qui la limite une valeur infrieure lincidence de dcrochage. Lorsque cette protection fonctionne, lavion ne peut donc pas dcrocher mme si lquipage maintient une commande en bute cabrer.
Note : lincidence maximale autorise par la loi normale, si une action cabrer est maintenue et que la pousse nest pas suffisante pour maintenir le palier, lincidence reste infrieure lincidence de dcrochage et lavion descend.

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En lois alternate ou directe, les protections en incidence de la loi normale ne sont plus disponibles mais lalarme de dcrochage fonctionne. Elle se manifeste sous la forme dune annonce STALL, STALL, suivie dun son caractristique (cricket) et de lillumination du voyant Master Warning. Elle est dclenche par le FWC lorsque et tant que la plus leve des valeurs dincidence valides dpasse le seuil tabli pour les conditions de vol du moment. Si les mesures de CAS des trois ADR sont infrieures 60 kt, les valeurs dincidence des trois ADR sont invalides et lalarme de dcrochage est alors inoprante. Ce fonctionnement est le rsultat dune logique qui considre que lalimentation en air des sondes dincidence doit tre suffisante pour que la mesure soit fiable, notamment afin dviter de fausses alarmes. Sur certains types davions (Airbus A320 par exemple), compte tenu des caractristiques arodynamiques lapproche du dcrochage, le seuil de lalarme est souvent indpendant du Mach et dtermin pour les basses altitudes. Sur lA330 comme sur dautres avions, le seuil de lalarme de dcrochage varie avec le Mach, si bien quelle se dclenche - en lois alternate ou directe - avant lapparition du buffet.
Note : la plus leve des valeurs de Mach valides des trois ADR est utilise pour tablir le seuil de lalarme. Si aucun Mach nest valide, le seuil de lalarme pour les valeurs de Mach infrieures 0,3 est utilis.

De manire schmatique, le seuil est stable en dessous dun Mach de lordre de 0,3 puis diminue quasi-linairement jusqu un Mach de lordre de 0,75, aprs quoi il diminue plus fortement lorsque le Mach augmente jusqu Mach 0,82 :

Figure 11 : volution du seuil de lalarme de dcrochage en fonction du Mach

Une diminution de la vitesse se traduit par une augmentation dincidence si le facteur de charge est constant et en atmosphre calme. La diminution de vitesse correspondant une augmentation dincidence donne dpend du rgime de vol : Rgime de vol Ordre de grandeur de la diminution de vitesse indique pour une augmentation de 1 dincidence Croisire 25 kt Dcollage / Approche 5 kt

En croisire Mach 0,8, la marge entre lincidence de vol et lincidence dactivation de lalarme de dcrochage est de lordre de 1,5 degr, mais la vitesse dalarme de dcrochage affiche sur le bandeau de vitesse (en loi alternate ou directe) se trouvera environ 40 kt en dessous de la vitesse courante.

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Lincidence est le paramtre qui permet dactiver lalarme de dcrochage, sa valeur nest pas directement prsente aux pilotes. Le seuil dactivation de cette alarme est matrialis par un repre sur le bandeau de vitesse en loi alternate ou directe. Lorsque les ADR sont rejetes par les calculateurs de commande de vol, ce repre disparat. 1.6.12 Niveaux de vol REC MAX et OPTI Lintgration de marges lies aux performances de lavion permet de dfinir un niveau de vol maximal recommand, appel REC MAX par le constructeur, infrieur au niveau de vol maximal certifi. Il est calcul par le FMS en prenant en compte les marges suivantes :
il peut tre atteint avec une vitesse de monte au moins gale 300 ft/min au

rgime MAX CLB ;


il peut tre maintenu une vitesse suprieure ou gale GREEN DOT avec

une pousse infrieure ou gale la pousse maximale en croisire (MAX CRZ), infrieure au rgime MAX CLB ; il y est garanti une marge dau moins 0,3 g par rapport lapparition du buffet (cest--dire que le buffet napparat pas tant que lacclration verticale reste infrieure 1,3 g).
Note : le FMS ne prend pas en compte dans ce calcul lutilisation des quipements danti givrage (nacelles ou ailes) ni le niveau de prlvement dair (refroidissement de la soute et/ou dbit lev des packs).

Le constructeur dfinit galement un niveau de vol optimal, appel OPT ou OPTI, calcul en prenant de plus en compte les informations de vent et un paramtre de performance, rentr par lquipage, appel COST INDEX . Un COST INDEX faible va minimiser la consommation de carburant, un COST INDEX lev va privilgier la rapidit. LOPTI est toujours infrieur au REC MAX. La valeur de ces deux niveaux est prsente sur la page PROG du FMS.
Note: lexploitant recommande aux quipages de maintenir un niveau de vol de plus ou moins 2000ft par rapport au niveau de vol OPTI. Aucune mention particulire nest faite par rapport au REC MAX, mais il tait dusage chez les quipages dAir France de prendre une certaine marge par rapport ce niveau.

Figure 12 : exemple de page PROG du FMS 48

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1.6.13 Radar mtorologique de bord Les Airbus A330 dAir France sont quips du radar mtorologique de type Collins WXR 700X-623 antenne plate (P/N: 622-5132-623). Langle douverture du faisceau radar est de 3,6 en lvation et 3,7 en azimut. Le rglage du tilt et du gain est manuel. Chaque avion est quip de deux systmes, dune seule antenne et dun seul botier de commande. Un seul systme est actif la fois. Limage radar est prsente sur le ND superpose aux informations de navigation et du TCAS. Elle est prsente lorsque le radar est en fonctionnement, que le ND nest pas en mode PLAN (3), et que le mode TERR (4) nest pas slectionn. Le rglage de lchelle est effectu manuellement.
Note: le rglage de la luminosit des informations de terrain et de mto se fait indpendamment de celle des autres informations sur chaque ND. Note: la position calibr de la commande de gain place la sensibilit du radar au niveau calibr standard de rflectivit.

1.7 Conditions mtorologiques


1.7.1 Situation mtorologique Lensemble des analyses sur les recherches mtorologiques figure dans les rapports dtape 1 et 2. Dun point de vue climatologique, les conditions gnrales et la position de la Zone de Convergence Intertropicale sur lAtlantique taient normales pour un mois de juin.Les amas de cumulonimbus caractristiques de cette zone taient bien prsents, avec une htrognit spatiale importante et des dures de vie de quelques heures. Les images infrarouges prises toutes les quinze minutes par le satellite gostationnaire Meteosat 9 ne permettent pas dobserver directement les conditions rencontres auFL350. Lanalyse de limagerie infrarouge ne permet pas de conclure au caractre exceptionnel de lactivit orageuse sur la zone o le vol AF 447 a disparu mais elle montre, sur la trajectoire prvue du vol, lexistence dun amas de cumulonimbus puissants, identifiable depuis 0 h 30. Cet amas rsulte de la fusion de quatre amas plus petits et son extension dest en ouest est denviron 400 km. Si lanalyse de limagerie laisse penser que, vers 2 h 00, les cumulonimbus qui forment cet amas avaient pour la plupart dj atteint leur stade de maturit, il est trs probable que certains taient le sige dune turbulence marque au FL350. La prsence dune activit lectrique significative au niveau de vol est possible mais la prsence deau surfondue est peu probable et aurait ncessairement t limite de faibles quantits. 1.7.2 Cartes de prvision La carte TEMSI de 0h 00 (voir annexe 12) montre que la route prvue touche les deux masses nuageuses orientes est-ouest, situes de part et dautre de lquateur et mentionne: ISOL/EMBD CB entre les niveaux XXX (base situe au-dessous duFL250) et le FL450. Laltitude la plus leve de la tropopause sur la route est estime au FL500.

Mode daffichage qui prsente, en image fixe, la route du plan de vol sur une carte oriente au nord vrai, centre sur un point de rfrence choisi par le pilote.
(3)

Quand le bouton poussoir TERR ON ND est sur ON, le ND affiche le relief contenu dans la Data Base EGPWS.
(4)

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Un jet-stream orient au 280/85 kt est indiqu aux environs du parallle 10 nord, louest de la route, aux FL410 et FL430. Lillustration qui suit montre titre dindication la superposition de cette TEMSI avec limage infrarouge de 0 h 00.

Figure 13 : superposition de la carte TEMSI avec limage infrarouge de 0 h 00

Note : les cartes TEMSI de vent et de temprature sont des prvisions sur la base de modles numriques lchelle synoptique produites, pour le domaine Amrique Sud, 24 heures avant une heure de validit prcise. Ces cartes prsentent les grandes zones dactivit convective dans la rgion dcrite mais nindiquent pas la position prcise des cumulonimbus et amas de cumulonimbus.

Les cartes de vent et de temprature montrent que le vent effectif moyen sur la route pouvait tre estim environ dix nuds arrire. Sur la carte du FL340, la temprature de lair la plus leve se situe aux environs de lquateur. Elle est estime - 40C soit Standard + 13C. Les cartes de CAT ne prvoient aucune turbulence en ciel clair sur la route. 1.7.3 Analyses mtorologiques Alors que limageur foudre de TRMM (Tropical Rainfall Measuring Mission) indique une absence dclair sur la zone de laccident 2 h 30, limage infrarouge prise la mme heure est cohrente avec celles de Meteosat9 : lensemble de ces informations ne permet pas de conclure un dveloppement brutal et exceptionnellement intense de lactivit convective entre 2 h 07 et 2 h 30. Lanalyse des observations de linstrument TMI (TRMM Microwave Imager), le seul oprant dans le domaine des micro-ondes, indique la prsence dune forte condensation autour de 10 000 mtres daltitude, en dessous de laltitude des
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sommets des cumulonimbus. Cette forte condensation correspondrait des tours convectives actives cette altitude, confirmant la forte probabilit dune turbulence marque au sein de lamas convectif travers par la trajectoire du vol AF 447.

1.8 Aides la navigation


Le GNSS est la seule aide la navigation disponible proximit du point TASIL. A lheure de lvnement, la constellation GPS offrait la prcision de navigation requise sur laroute.

1.9 Tlcommunications
1.9.1 Echanges entre lavion et les centres de contrle Le vol AF 447 est sous contrle radar du dpart de larodrome de Rio de Janeiro jusquau point INTOL et sous couverture radar jusquau point SALPU (FIR RECIFE), situ entre INTOL et ORARO. Au del, lAF 447 est contrl aux procdures (Strip) partir des informations du plan de vol mises jour par lquipage ou lors des coordinations entre centres de contrles. Lquipage du vol AF 447 reoit des autorisations (clairances), affectes de limites au-del desquelles lavion ne peut pas voluer sans une autre autorisation. Gnralement ces points sont en limite de FIR ou despace de contrle. Le contrleur de lACC RECIFE transmet lquipage de lAF 447 les frquences utiliser dans lACC ATLANTICO et, aprs TASIL, dans lACC DAKAR OCEANIQUE. En revanche, il ne fournit pas de clairance limite avant lentre dans lespace sngalais afin de permettre lquipage du vol AF 447 de poursuivre son vol en cas de perte de contact radio.
Note: bien que non prvue par les lettres daccord, cette pratique est cependant couramment observe pour pallier les limitations des communications radio en HF dans ces rgions. Note: les heures mentionnes sont bases sur celles de la transcription effectue par lautorit brsilienne, elles peuvent diffrer lgrementde de la transcription du CVR.

A 0 h 36 min 40, le contrleur de lACC RECIFE annonce le contact radar. Maintain FL350. over INTOL intersection, contact ATLANTICO HF 6535 or 5565. Until there maintain this frequency. Lquipage collationne les frquences. A 1 h 14 min 31, lquipage annonce passer FEMUR et indique quil contacte lACC ATLANTICO par HF. Le contrleur de lACC RECIFE lui demande dattendre le passage INTOL. A 1 h 14 min 58,le contrleur de lACC RECIFE coordonne avec le contrleur de lACC ATLANTICO lestime (INTOL) 1 h 32 et le niveau FL350 de lAF 447. A 1 h 31 min 44, le contrleur de lACC RECIFE lui transmet les frquences HF de lACC ATLANTICO : 6649 ou 5565 kHz, puis 6535 kHz aprs le point TASIL. Lquipage collationne les valeurs des trois frquences. Le contrleur lui prcise de ne contacter le contrleur de Dakar sur la frquence 6535 kHz quaprs TASIL.
Note : TASIL est sur la frontire entre les FIR ocaniques dATLANTICO et de DAKAR OCEANIQUE.

A 1 h 33, une tentative de connexion ADS-C avec lACC DAKAR OCEANIQUE choue en raison de labsence de plan de vol dans le systme Eurocat.

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A 1 h 33 min 25, lquipage contacte le contrleur de lACC ATLANTICO sur la frquence 6649 kHz. A 1 h 35, une nouvelle tentative de connexion ADS-C avec lACC DAKAR OCEANIQUE choue en raison de labsence de plan de vol dans le systme Eurocat. A 1 h 35 min 15, lquipage informe le contrleur de lACC ATLANTICO quil a pass le point INTOL 1 h 33, au FL350. Il annonce les estimes suivantes : SALPU 1 h 48 puis ORARO 2 h 04. Il transmet galement son code SELCAL : CPHQ. Le contrleur met jour le strip.

Figure 14 : strip renseign par le contrleur ATLANTICO

A 1 h 35 min 26, le contrleur de lACC ATLANTICO effectue une premire coordination avec le contrle de lACC DAKAR OCEANIQUE du vol AF 447 et lui transmet les lments suivants : estime de TASIL 2 h 20, FL350, Mach 0,82. Le contrleur de lACC DAKAR OCEANIQUE interrompt la communication et lui dit quil le rappelle. A 1 h 35 min 38, le contrleur de lACC ATLANTICO envoie un appel SELCAL, dont lquipage confirme la bonne rception et remercie le contrleur. A 1 h 35 min 46, le contrleur de lACC ATLANTICO lui demande de maintenir le FL350 et de donner une estime de TASIL. Entre 1 h 35 min 53 et 1 h 36 min 14, le contrleur de lACC ATLANTICO demande trois fois lquipage son heure estime de passage au point TASIL. Lquipage ne rpond pas. Les donnes radar montrent que lAF 447 passe la verticale du point SALPU 1h49, dernier point radar enregistr correspondant la limite de couverture radar (cette heure de passage correspondrait une estime TASIL 2 h 20). A 2 h 01, une troisime tentative de connexion ADS-C avec lACC DAKAR OCEANIQUE choue en raison dune information dimmatriculation errone dans le systmeEurocat. 1.9.2 Moyens de surveillance des services de contrle Le radar ne constitue plus aujourdhui la seule technologie capable dassurer la surveillance du trafic arien, cest--dire la reprsentation, si possible avec identification, de la situation des avions, renouvele rgulirement. Lavnement des systmes satellitaires de navigation et des liaisons de donnes air-sol a fait merger dautres moyens et techniques. Parmi ces moyens il existe une surveillance dite dpendante: puisque lavion connat sa position grce ses systmes de navigation, il peut la transmettre au sol comme tout autre paramtre de bord. Ce type de surveillance dpend donc totalement des

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moyens embarqus. Aucun radar nest ncessaire, il suffit dexploiter un lien de communication avec le sol. On parle alors dADS(5) qui peut prendre deux formes :
ADS-B (B pour Broadcast) o la position (ainsi que dautres informations de bord)

(5) Automatic Dependent Surveillance.

est mise rgulirement de faon non sollicite et dfinie une fois pour toute. Des balises rceptrices au sol en porte optique de lavion (250 NM max.) sont ncessaires ; ADS-C (C pour contrat), o lavion reporte rgulirement des informations, dont sa position dans une communication bilatrale et contractuelle avec une station sol. 1.9.2.1 Fonctionnement ADS-C / CPDLC Etablissement du contrat en vol Une connexion (logon) est un pr-requis pour le fonctionnement du CPDLC et / ou de lADS-C. Ce logon cre un canal de communication entre lavion et le systme ATS qui sera ensuite utilis pour faire transiter les informations CPDLC et/ou ADS-C. Pour tablir cette connexion, lavion envoie son numro de vol et son immatriculation afin que le systme ATS vrifie la cohrence de ces donnes dans le plan de vol. Lavion est alors identifi par le systme ATS et la connexion est tablie. Le premier logon du vol est manuel et linitiative du pilote.
h h ADS-C

La mise en place de lADS-C permet la surveillance des espaces ocaniques ou des espaces en route continentaux. LADS-C est destin remplacer le report de position dans les espaces o les sparations non-radar sont appliques. Dans les espaces non-radar ou lorsque les communications HF sont difficiles, le service dalerte peut tre assur travers le contrat ADS-C.
h h CPDLC

Le CPDLC est une technologie fournissant la capacit de communiquer directement entre les contrleurs ariens et les pilotes, en utilisant la liaison de transmission de donnes. Les messages qui sont changs entre les deux parties sont choisis parmi un sous-ensemble de messages, reproduisant gnralement lensemble de la phrasologie aronautique. Ce systme permet de surmonter plusieurs problmes inhrents la transmission de voix (dformation du message, mauvaise prononciation etc.) et lmission ou la rception des messages (saturation des frquences, mauvaise propagation des ondes radio etc.). 1.9.2.2 Le systme EUROCAT-X Dakar Eurocat est un systme de contrle de la navigation arienne qui tait utilis en phase exprimentale par DAKAR OCANIQUE la date de laccident. Il inclut des alertes prsentes aux contrleurs dont les seuils sont paramtrables, telles que :
CLAM (Clearance Level Adherence Monitoring) : dviation daltitude entre le

niveau de lavion et le niveau autoris ;


RAM (Route Adherence Monitoring) : dviation latrale de la route affecte au

plan devol ;
ETO (Estimated Time Overflight) : diffrence entre les heures reportes et celles

estimes par le FDPS.


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Lillustration ci-dessous reprsente le trafic arien tel quaffich au contrleur de Dakar Ocanique par le systme Eurocat (exemple de la situation au 1 er juin 2009 3h41min19).
Note: un avion peut apparatre simultanment sur DAKAR et ATLANTICO. Il peut tre connect et mettre en ADS-C avec 3 centres simultanment.

Figure 15 : reprsentation du traffic arien par le systme Eurocat

A la suite de la coordination du vol AF 447 avec le contrleur dATLANTICO et en labsence du plan de vol dans le systme Eurocat, le contrleur de DAKAR OCANIQUE y a cr le plan de vol. En consquence, la piste sest matrialise sur lcran, et un strip a t mis. Sur lillustration le vol AF 447 apparat comme un carr vert. Ce symbole reprsente un plan de vol (carr) accept par le contrleur (vert). Dans un cadre oprationnel, la notion de vol accept signifie que le contrleur prend la responsabilit du contrle et de la surveillance de ce vol. Lacceptation du vol permet dactiver les fonctions de surveillance prcdemment dcrites. Par comparaison, le vol AF 459 est reprsent par un triangle bleu plein. Cela signifie que lavion:
est connect ADS-C (triangle) ; met sa position (triangle plein) ; nest pas encore accept par le contrleur (bleu).

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h h Les raisons du rejet de la connexion du vol

Les deux premires tentatives de connexion sont rejetes en raison de labsence du plan de vol de lAF 447 dans le systme Eurocat. Aprs la coordination entre les contrleurs, la troisime tentative est rejete car le plan de vol ne comporte pas limmatriculation complte du vol AF 447. 1.9.3 Coordination entre les centres de contrle A 1 h 46, le contrleur de DAKAR demande au contrleur dATLANTICO un complment dinformation sur le vol AF 447 car il na pas de plan de vol. Le contrleur dATLANTICO lui fournit les lments suivants: A332, de SBGL LFPG, SELCAL: CPHQ. Le CCR DAKAR OCEANIQUE cre le plan de vol et lactive. Cela a pour effet de gnrer un vol fictif selon la trajectoire prvue dans la FIR de DAKAR entre TASIL et POMAT. Il ny a aucun contact radio entre lAF 447 et DAKAR, ni de connexion ADS-C. Le vol reste fictif. A 2 h 47 min 00, le contrleur de DAKAR coordonne par tlphone le vol AF 447 avec le contrleur de SAL (Cap Vert) avec les informations suivantes : passage au point POMAT (sortie FIR Dakar) estim 3 h 45, FL350, Mach 0,82. A 2 h 48 min 07, le contrleur de DAKAR prcise au contrleur de SAL que le vol AF447 na pas encore tabli de contact avec lui. A 3 h 54 min 30, le contrleur de SAL appelle par tlphone le contrleur de DAKAR pour lui demander de confirmer lheure estime de passage sur le point POMAT. Ce dernier lui confirme que POMAT est estim 3 h 45. Le contrleur de DAKAR prcise que lquipage de lAF 447 ne la pas contact pour corriger son estime. Le contrleur de SAL rpond que lestime est probablement plus tard. Il demande au contrleur de DAKAR sil y a un changement. Le contrleur de DAKAR indique alors quil va essayer de contacter le vol AF 447. A 4 h 07 min 04, le contrleur de SAL demande confirmation de lestime du vol AF 447. Le contrleur de DAKAR lui confirme nouveau que POMAT tait estim 3h45. Le contrleur de SAL lui fait remarquer quil est 4 h 08 et que lestime nest pas correcte. Le contrleur de DAKAR rappelle que le contact ntait pas tabli avec le vol AF 447. Le contrleur de SAL prcise quil a identifi le vol AF 459 sur son radar alors que son estime est postrieure celle du vol AF 447. Le contrleur de SAL indique quil pense que lestime de POMAT est plus tard, 4 h 29 ou 4 h 30. Le contrleur de DAKAR indique au contrleur de SAL quil le rappelle. A 4 h 11 min 53, le contrleur de DAKAR demande au vol AF 459 de contacter le volAF447. A 4 h 20 min 27, lquipage de lAF 459 informe le contrleur de DAKAR quil passe le point POMAT au FL370. Il na pas russi joindre le vol AF 447 et indique quil a envoy un message Air France pour que la compagnie arienne tente de joindre lAF 447. A 4 h 21 min 52, le contrleur de DAKAR demande au contrleur dATLANTICO de lui confirmer que lAF 447 a pass TASIL 2 h 20 au FL350. Le contrleur dATLANTICO confirme que TASIL tait estim 2 h 20 mais quil ny a pas eu de contact.

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A 4 h 37 min 07, le contrleur de DAKAR demande au contrleur de SAL sil na toujours pas de contact avec le vol AF 447 et lui indique que selon le contrleur dATLANTICO le vol devrait avoir quitt la FIR 2 h 20 et par consquent lestime de POMAT devrait tre 3h45. A 4 h 39 min 42, le contrleur de DAKAR demande confirmation au contrleur dATLANTICO quil na pas eu de contact avec le vol AF 447. Ce dernier rpond quil na pas eu de contact TASIL mais que le premier contact tait INTOL 1 h 33. Le contrleur de DAKAR prcise au contrleur dATLANTICO que SAL na pas tabli le contact non plus. Le contrleur dATLANTICO indique quil rappellera plus tard. A 4 h 52 min 36, le contrleur de DAKAR rappelle le contrleur de SAL pour lui demander sil a tabli le contact. Il confirme les estimes aux limites de FIR et demande au contrleur de SAL de le rappeler sil tablit un contact. A 4 h 53 min 50, le contrleur dATLANTICO rappelle le contrleur de DAKAR. Il lui indique quil vrifie nouveau les estimes et quil le rappelle. A 5 h 01min 34, le contrleur de DAKAR demande au contrleur de CANARIAS sil est en contact avec lAF 447. Ce dernier rpond quil na pas dinformations. A 5 h 06 min 17, le contrleur de SAL demande au contrleur de DAKAR sil a un report de position de lAF 447 la frontire avec la FIR ATLANTICO. Ce dernier rpond par la ngative. A 5 h 09 min 15, le contrleur dATLANTICO demande au contrleur de DAKAR sil a des nouvelles de lAF 447. Le contrleur de DAKAR rpond par la ngative puis le contrleur dATLANTICO demande confirmation que le vol est dsormais dans la FIR de SAL. Il confirme galement que SAL na pas tabli de contact avec lAF 447. A 6 h 05 m 13, le contrleur dATLANTICO demande au contrleur de DAKAR si lAF447 a tabli le contact avec SAL. Le contrleur de DAKAR lui rpond que non. La suite des changes entre les centres de contrle est dcrite au paragraphe1.15.

1.10 Renseignements sur larodrome


Les arodromes dappui retenus pour ce vol ETOPS 120 minutes taient : Natal (Brsil) et Sal Amilcar (Cap Vert).

1.11 Enregistreurs de bord


Lavion tait quip de deux enregistreurs de vol conformment la rglementation en vigueur:
h h Enregistreur de paramtres (FDR)

constructeur: Honeywell ; modle: 4700 ; numro de type: 980-4700-042 (source Air France, chassis non retrouv) ; numro de srie: 11469 (source Air France, chassis non retrouv) ; numro de type du CSMU: 617-6096-014 ; numro de srie du CSMU: 14272.

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Il sagit dun enregistreur statique (SSFDR) dune capacit denregistrement dau moins vingt-cinq heures. Le document de dcodage, fourni pour cet avion, renseigne environ 1300paramtres.
h h Enregistreur phonique (CVR)

constructeur: Honeywell ; modle: 6022 ; numro de type: 980-6022-001 ; numro de srie: 12768 ; numro de type du CSMU: 617-6096-006 ; numro de srie du CSMU: 32812.

Il sagit dun enregistreur statique (SSCVR) dune capacit denregistrement dau moins deux heures en qualit standard et trente minutes en haute qualit. Les deux enregistreurs taient rglementairement quips de balises de localisation sub-aquatiques (ULB) dont la dure dmission est dau moins trente jours, sur la frquence de 37,5kHz.
Note : le constructeur des balises a prcis que leur dure dmission tait de lordre de quarantejours.

1.11.1 Oprations douverture et de lecture des enregistreurs de vol Les deux enregistreurs de vol sont arrivs au BEA le 12 mai 2011.


Figure 16 : FDR Figure 17 : CVR

Seul le botier protg (CSMU ou module mmoire) du FDR tait prsent. Le CVR taitentier.
h h Enregistreur de paramtres - FDR

Le CSMU a t ouvert et les diffrentes couches internes de protection thermique ont t retires. La carte mmoire a t extraite, et son revtement de protection retir.

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Figure 18 : CSMU du FDR aprs retrait du capot suprieur

Figure 19 : carte mmoire du FDR

Figure 20 : pelage du revtement de protection

La carte mmoire a t nettoye. Les inspections visuelles nont rvl aucun dommage apparent sur la carte. Elle a t place dans une tuve pendant 36 heures afin de retirer lhumidit prsente lintrieur des composants et du circuit imprim. Les mesures dimpdance effectues ensuite sur le connecteur dentre taient conformes aux mesures ralises sur des cartes tmoins. La carte mmoire a ensuite t connecte au lecteur mmoire du BEA. Chaque composant mmoire a t adress individuellement et lu dans son intgralit. Lanalyse du contenu binaire a permis de vrifier la bonne communication avec les composants mmoireet la cohrence des donnes extraites de chaque composant mmoire.

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La carte mmoire a alors t connecte au chssis de lenregistreur du BEA, et les donnes ont t extraites avec lquipement officiel du constructeur. Elles ont t synchronises et le vol de lvnement a t identifi.
h h Enregistreur de conversations - CVR

Le CSMU a t dsolidaris de son chssis puis ouvert. Comme pour le FDR, les diffrentes couches de protection thermique ont t retires, la double carte mmoire(6) extraite, puis le revtement de protection retir par pelage.

Le support des donnes du CVR est constitu de deux cartes mmoire relies entre elles.
(6)

Figure 21 : ouverture du CSMU du CVR

Figure 22 : cartes mmoire du CVR aprs retrait des protections thermiques

Figure 23 : cartes mmoire du CVR avant nettoyage

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Les cartes ont t visuellement examines et des dommages ont pu tre constats: un condensateur et une rsistance taient fissurs sur lune des cartes; deux composants de type dcodeur taient endommags sur lautre carte. Les cartes ont t places dans une tuve pendant 42 heures. Les composants endommags ont t dbrass et remplacs. Les mesures dimpdance effectues ensuite sur le connecteur dentre taient conformes aux mesures ralises sur des cartes tmoins. Les cartes mmoire ont alors t connectes sparment au lecteur mmoire du BEA. Quelques composants mmoire pralablement slectionns ont t adresss et lus dans leur intgralit. La cohrence du contenu binaire de chaque mmoire a ensuite pu tre vrifie laide des moyens du constructeur. Les cartes ont alors t connectes au chssis de lenregistreur du BEA et les donnes ont t extraites et dcompresses avec lquipement officiel du constructeur. Les pistes suivantes taient enregistres :
piste 1 comprenant les communications radio et le signal des microphones du

pilote en place gauche ;


piste 2 comprenant les communications radio et le signal des microphones du

pilote en place droite ;


piste 3comprenant les communications radio, le signal du microphone bouche

du troisime homme (place arrire), et le signal FSK ; piste comprenant les 3 premires pistes mixes; piste CAMcomprenant le signal du microphone dambiance. Lexploitation des 5 fichiers audio dchargs a permis de mettre en vidence que lvnement ne se trouvait pas la fin de lenregistrement des 5 pistes et que leur dure tait infrieure de plusieurs dizaines de secondes aux valeurs attendues. La synchronisation des diffrentes voies a montr quune partie des donnes tait manquante. Par ailleurs, lexploitation du contenu binaire de la mmoire EEPROM confirme lincohrence des pointeurs (7) utiliss par le moyen de lecture du constructeur pour dbuter et terminer le dchargement des donnes. La mthode retenue par la suite pour rcuprer lintgralit des donnes enregistres a consist lire le contenu binaire de chaque composant mmoire laide du lecteur mmoire du BEA. Lexploitation du contenu binaire des composants mmoire a permis de dterminer la valeur des diffrents pointeurs utiliser afin de reconstruire le fichier de manire chronologique. La reconstruction des fichiers compresss au format constructeur a t effectue laide dun logiciel dvelopp par le BEA partir des informations fournies par le constructeur. Les fichiers ont ensuite t dcompresss avec lquipement officiel du constructeur. Les 5 pistes audio alors obtenues taient synchronises et dune dure conforme aux valeurs attendues : plus de 30 minutes pour les pistes 1 3 et plus de deux heures pour les pistes 4 et 5.

Information indiquant la position dune donne dans un fichier binaire.


(7)

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1.11.2 Exploitation des donnes des enregistreurs de vol


h h Synchronisation des enregistreurs

La synchronisation des enregistreurs a t faite en utilisant les diffrentes alarmes se dclenchant au cours du vol, en particulier lalarme de dcrochage. Le nombre dalarmes a permis de synchroniser les enregistreurs avec une prcision de lordre de 100 ms. Une transcription du CVR figure en annexe 1 et une chronologie des vnements FDR en annexe 2. Des courbes de paramtres sont galement prsentes en annexe3.
h h Exploitation du CVR

Lenregistrement audio du CVR dbute 0 h 09 min 15 et cesse 2h14min28,4. On peut noter en particulier les lments suivants:
un signal dappel retentit en poste de repos ( flight rest ) 1 h 56 min 06 ; le pilote de relve rentre dans le cockpit 1 h 59 min 26 ; le commandant de bord quitte le poste de pilotage 2 h 01 min 58, et la porte

est ferme ; lalarme de dsengagement du pilote automatique ( cavalry-charge) est entendue 2h10min04,6 ; un premier signal dappel PNC ou poste repos ( high-low chime) est peru 2h10min 53,5 ; des bruits de vibrations sont perus dans le cockpit partir de 2h10min54 et jusqu 2h12min 57 ; cinq signaux dappel sont mis vers le poste repos entre 2 h 11 min 09,8 et 2h11min 27 ; le commandant de bord rejoint le cockpit 2h11min42,5.

Lanalyse des bruits perus en poste de pilotage a permis de mettre en vidence un mouvement du sige gauche aprs linstallation de lOPL de renfort, de mme dure (deux secondes) quun mouvement entendu avant que le commandant de bord quitte le sige.
h h Conduite du vol et navigation

Lavion dcolle de Rio de Janeiro 22 h 29, le 31 mai. Le pilote automatique 2 est engag vers 22 h 33. Lavion monte progressivement vers le niveau de vol 350, atteint vers 23 h 00. Le vol est effectu sur la route prvue en modes ALT CRZ / NAV.
h h Turbulences

Lanalyse du facteur de charge normal enregistr montre la prsence de zones de turbulences lgres. La synthse de cette analyse figure dans le tableau ci-dessous. Les valeurs de variations dacclration normale correspondent lcart entre les valeurs maximales et minimales sur la zone.
Note : au sens OACI, de la turbulence lgre est remarque par des variations du facteur de charge normal au centre de gravit damplitude infrieure 0,5 g.

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Figure 24 : niveaux de turbulence observs au cours du vol

h h Paramtres de vitesse

La vitesse conventionnelle enregistre est celle affiche sur le PFD de gauche. Si elle est invalide (vitesse infrieure 30 kt et drapeau SPD affich sur le bandeau de vitesse), la vitesse enregistre est alors celle affiche sur le PFD de droite. Ce changement de la source du paramtre enregistr nest pas explicite. Si les deux vitesses sont invalides, le drapeau SPD est affich de chaque ct et la vitesse enregistre est alors galement invalide avec un statut NCD. Elle varie alors selon un schma prcis.
Note : la vitesse affiche sur le PFD gauche est gnralement celle de lADR 1, mais cela peut galement tre celle de lADR 3, par action sur le slecteur AIR DATA situ sur la console centrale.

Figure 25 : position et dtail du slecteur AIR DATA

La vitesse affiche sur lISIS est aussi enregistre par le FDR. Celle-ci est comparable avec la vitesse conventionnelle issue de lADR 3, car lADR 3 et lISIS utilisent les mmes capteurs externes (voir paragraphe 1.6.6.1). Elle est toujours considre valide, mme sous 30 kt, condition que la pression dynamique (totale moins statique) ne soit pas

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infrieure un certain seuil. Si ce seuil est dpass, le drapeau SPD est affiche sur le bandeau de vitesse de lISIS, la vitesse est invalide avec un statut FW ( failure warning) et un message est envoy au CMC.
Note: entre 0 et 30 kt, la valeur minimale de 30 kt est affiche sur le bandeau de vitesse de lISIS.

Le Mach de lADR qui alimente le PFD ct gauche est galement enregistr. Il nest affich sur le PFD que lorsquil est suprieur 0,5.
h h Paramtres ISIS

En plus de la vitesse, les paramtres inertiels et laltitude affichs par lISIS sont enregistrs. Il est noter que lISIS possde sa propre centrale inertielle, alors que les capteurs arodynamiques externes sont ceux qui alimentent galement lADR 3.
h h Alarmes

Les dclenchements des alarmes auditives (alerte daltitude et alarme de dcrochage) ont pu tre corrls aux paramtres enregistrs (voir aussi 1.16.3.2) et montrent un fonctionnement nominal.
h h Paramtres lis aux directeurs de vol

Les paramtres enregistrs ne refltent pas ltat des boutons poussoirs de slection des directeurs de vol 1 et 2 sur le FCU, mais ltat daffichage des barres de tendance des directeurs de vol respectifs. Lvolution de ces paramtres en fonction du temps montre plusieurs changements dtat qui, compte tenu de leur simultanit, indiquent que les directeurs de vol nont jamais t dsengags par appui sur les boutons poussoirs. Ainsi, on constate que les barres de tendance des directeurs de vol ont disparu et rapparu plusieurs fois pendant le vol.

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Figure 26 : paramtres de 2 h 10 min 04 2 h 10 min 26

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Figure 27 : paramtres de 2 h 10 min 26 2 h 10 min 50

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Figure 28 : paramtres de 2 h 10 min 50 2 h 11 min 46

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1.11.3 Exploitation des calculateurs Lors des oprations de recherche en mer qui se sont droules en 2011 et qui ont abouti la localisation de lpave et la rcupration des enregistreurs de vol, diffrents calculateurs ont pu tre relevs et identifis. Les calculateurs ISIS, FCDC, eQAR et FMGEC ont t examins.
h h ISIS

Ce calculateur a t ouvert et les composants mmoire contenant les messages de pannes ont t extraits puis lus laide des moyens du laboratoire du BEA. Le dcodage des donnes a t ralis en coopration avec le constructeur de lquipement. Les donnes rcupres concernent uniquement les deux dernires minutes de vol et chaque message de pannes enregistr indique une incohrence dans la mesure de la diffrence entre la pression totale et la pression statique. Ces messages ont pu tre corrls avec les donnes du FDR et correspondent aux priodes dinvalidit de linformation de vitesse fournie par lISIS.
h h FMGEC 1 et 2

Les deux calculateurs ont t examins et les donnes des diffrents composants mmoire ont t lues. Les messages de pannes enregistres par chacune des fonctions des deux FMGEC ont pu tre dcods et analyss. Ils ntaient pas prcisment dats et il a fallu les corrler avec les donnes du CVR et du FDR afin daffiner leur datation. Lanalyse des messages permet notamment de dterminer la validit, vu par le FMGEC, de certains calculateurs, en particulier les modules ADR et IR de chacun desADIRU. Ainsi, lorsque les sondes Pitot givrent ou dgivrent, les vitesses air calcules par chaque ADR puis les vitesses verticales baro-inertielles (Vzbi) calcules par chaque IR peuvent devenir incohrentes entre elles. Linformation de validit des modules ADR et IR permet daider la dtermination de ltat des diffrentes sondes Pitot, dexpliquer lindisponibilit des directeurs de vol et daider la dtermination des paramtres affichs sur le PFD ct droit.
h h eQAR

Ce calculateur est un enregistreur de paramtres non protg destin lanalyse des vols par lexploitant. Les donnes sont enregistres sur un disque magnto-optique qui a t extrait du calculateur. Lendommagement du disque tait si important que les moyens classiques de lecture nont pas t utiliss. Il a alors t examin en collaboration avec le laboratoire de physique des solides de lUniversit Paris-sud et en coopration avec le constructeur de lquipement. Les zones exploitables ont t identifies. La seule zone susceptible de contenir des donnes du vol a t analyse. Elle correspondait une seconde dinformation rpte toutes les 100 secondes. Ainsi, trspeu dinformations taient rcuprables et ne permettaient pas de complter les lments rcuprs par ailleurs. Lexamen a donc t arrt suite cette tude de faisabilit.

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Figure 29 : disque optique avec localisation des zones exploitables

h h FCDC

Les deux calculateurs ont t examins. Les composants mmoire contenant les donnes taient endommags. Lun des composants tait dcapsul et lautre prsentait des courts-circuits internes. Les travaux nont pas t poursuivis.

Figure 30 : composant mmoire dun des FCDC

1.12 Renseignements sur lpave et sur limpact


1.12.1 Localisation des dbris flottants de lavion et du site de lpave Les marines franaise et brsilienne ont retrouv des dbris appartenant lavion partir du 6 juin 2009. Tous ces dbris ont t rfrencs dans une base de donnes qui comporte environ 1000 lments de lavion. La quasi-totalit des dbris de lavion a t identifie et classe par types comprenant notamment les lments suivants : cabine, soute, voilure, ventre mou, module de repos en soute. Ces informations sont venues complter les positions, dates et heures de rcupration qui avaient t rfrences auparavant. Les lments retrouvs sont pour la plupart des lments faible densit base de structure en nid dabeille ou composites. Ils ont t identifis:
soit directement avec le numro de la pice quand il tait identifiable; soit indirectement par analyse des formes, matriaux, couleurs de revtement et

documentation du constructeur quand le numro de pice ntait pas disponible.


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Figure 31 : ensemble des dbris flottants (retrouvs entre le 6 juin et le 26 juin), dernire position connue et site de lpave

Lpave a t localise le 2 avril 2011 au cours de la quatrime phase de recherches. Le site de laccident se situe lest de la dorsale mdio-atlantique, dans une rgion dont le relief est accident et dont les fonds prsentent sur des faibles distances de fortes variations de profondeur, entre 700mtres et 4300mtres. Lpave de lavion a t retrouve 6,5 NM sur le radial 019 de la dernire position connue, lgrement gauche de la route prvue. Elle repose sur une plaine abyssale situe une profondeur de 3900 mtres. Cette plaine, entoure de reliefs, compose de sdiments de nature argileuse, a une largeur denviron 15 km et se situe louest de la trajectoire prvue par le plan de vol.

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Figure 32 : localisation de lpave

1.12.2 Travaux effectus sur les dbris flottants Au cours de lanne 2009, les dbris flottants ont fait lobjet de travaux de repositionnement selon le plan de lavion et dexamens visuels. 1.12.2.1 Repositionnement des dbris selon le plan de lavion Tous les dbris ont t regroups dans un hangar du Centre dEssais Aronautiques de Toulouse, renomm DGA Techniques Aronautiques en 2010. La plupart ont pu tre positionns prcisment selon les plans de lavion. Ce repositionnement montre une rpartition des dbris:
de lextrmit avant (radme) lextrmit arrire (drive) de lavion; de la gauche la droite de lavion pour les lments de la cabine ou de la voilure.

Figure 33 : positionnement sur avion des lments de lavion retrouvs (extrieurs et de soute) 70

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Figure 34 : positionnement des lments retrouvs de la cabine sur le plan de lavion 71

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1.12.2.2 Examen visuel des lments de la cabine Un fort taux de compression verticale est observ sur les lments de la cabine tels que les offices, les vestiaires, les cloisons et les portes de toilettes. Cette compression verticale est observe lavant comme larrire de lavion, et du ct droit comme du ct gauche. Les ferrures de fixation des porte-bagages prsentent des dformations conscutives la compression verticale et un dplacement des porte-bagages vers lavant.

Figure 35 : partie de loffice G3: dformation vers le bas au niveau des lments lourds de loffice


FIgure 36 : ferrure de porte-bagages dforme vers lavant de toilette (L54) dforms en flambage Figure 37 : renforts mtalliques dune porte

1.12.2.3 Examen visuel des lments de la soute Les lments extrieurs constitutifs du module de repos PNC ont tous t retrouvs. Les fragments de parois sont froisss. La reconstitution du plafond montre un flchissement vers le bas, celle du plancher un flchissement vers le haut. Ces dformations sont symtriques droite/gauche par rapport laxe de lavion.
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Figure 38 : plancher du module de repos PNC: dformation du bas vers le haut

Figure 39 : plafond du module de repos PNC: dformation du haut vers le bas

1.12.2.4 Examen visuel des containers oxygne passagers Les containers oxygne passagers sont tous de mme type et comportent deux, trois ou quatre masques oxygne selon leur position dans lavion. Vingt-neuf containers ont t retrouvs parmi les dbris. Les dformations observes sur trois dentre eux montrent quils taient en position ferme.
Note : le systme dalimentation en oxygne cabine est conu pour dclencher louverture simultane de tous les containers en cas de dpressurisation. Un test fonctionnel a t ralis sur le F-GZCP en juillet 2008 lors dune visite de type C. Ce test na montr aucun dysfonctionnement.

Figure 40 : container oxygne passager retrouv ferm: les dformations du couvercle et de la bote sont concordantes

Lors dune utilisation normale, loxygne est transmis au masque quand le passager libre la goupille de verrouillage du systme en tirant sur le masque. Plusieurs goupilles sont retrouves en place, fermant le circuit doxygne.

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Figure 41 : container oxygne passager retrouv ouvert: les trois goupilles sont en place

Les masques oxygne nont pas t librs: il ny a pas eu de dpressurisation en vol. 1.12.2.5 Examen visuel des lments des surfaces mobiles de voilure et du plan horizontal rglable Les lments retrouvs sont:
voilure gauche: morceaux de laileron interne, du bord de fuite du volet externe,

des spoilers n 1 et 6;
voilure droite: morceaux de bord de fuite du volet externe, des spoilers n 2 et 6; carnages de rails de volets n2, 3, 4 et 5 ct gauche, n2, 3 et 4 ct droit; morceaux des gouvernes de profondeur gauche et droite.

Lexamen visuel de ces lments met en vidence des dformations et des ruptures sous des efforts du bas vers le haut. Plusieurs morceaux de carnage de mcanisme de sortie des volets ont t retrouvs. Sur deux dentre eux (positionns au niveau du rail de volet n 3), on trouve des marques faites limpact par le rail de sortie de volets. Lanalyse de ces marques (examens morphologique et dimensionnel) et la comparaison avec un avion de mme type (voir les deux photos ci-aprs) ont permis de dterminer que les volets taient rentrs au moment de limpact avec leau (mesure de la distance entre le rail et lintrados du volet, position du chariot sur le rail).

Figure 42 : mcanisme de sortie des volets (ou rail de volet) n 3 en position rentre 74

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Figure 43 : morceau de carnage mobile du rail de volet n 3 de la voilure gauche

1.12.2.6 Examen visuel de lempennage vertical 1.12.2.6.1 Examen gnral de lempennage vertical Lempennage vertical sest dsolidaris du fuselage en pied de drive, au niveau des trois plans de fixations:
le plan de fixation avant (chapes mles et femelles) et la partie avant infrieure

des panneaux latraux (renforts de reprise des chapes) sont manquants ;


les plans de fixations central et arrire sont prsents: chapes mles et femelles et

lments des cadres du fuselage.

Figure 44 : drive- Au premier plan, le pied de drive avec les plans de fixation central et arrire

Lavant de la drive fait apparatre des endommagements symtriques en compression:


rupture des extrmits avant et infrieures des panneaux latraux; fissuration longitudinale du renfort du bord dattaque; support de lantenne HF (fix sur le longeron avant): rupture de la partie basse,

froissement indiquant des efforts de compression du bas vers le haut.

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Figure 45 : nervure 2 flchie vers le haut conscutivement des efforts de compression du bas vers le haut

Figure 46 : support de lantenne HF

1.12.2.6.2 Examen des liaisons drive gouverne de direction Le bras de reprise des efforts verticaux dans laxe darticulation de la gouverne de direction (ou bras 36G) est rompu au niveau de la chape double de liaison ct gouverne de direction. Ce bras est dimensionn par calcul pour rsister un effort maximal denviron 120 000 N, correspondant une acclration relative de 36G de la gouverne de direction par rapport la drive.

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Figure 47 : bras 36G, vue du ct droit: rupture au niveau des fixations la gouverne de direction

Des fissures en cisaillement, selon un axe haut-bas, sont galement observes sur les ferrures de liaison des bras darticulation de la gouverne proche du bras 36G. Ces observations indiquent que la drive a t soumise un effort suprieur 120000N dans laxe de larticulation de la gouverne de direction. 1.12.2.6.3 Examen de lunit de limitation de dbattement de la gouverne de direction (RTLU) La RTLU a t retrouve en place dans la drive et dmonte. Son examen, effectu chez le constructeur, a montr quelle tait bloque dans une position autorisant un dbattement de la gouverne de direction damplitude 7,9 0,1. Cette valeur est cohrente avec les donnes des enregistreurs de vol.
Note : lamplitude maximale du mouvement de la gouverne de direction est calcule en fonction de la configuration de lavion, de sa vitesse et de son Mach. Cette amplitude peut tre commande entre 4et 35 degrs.

1.12.2.6.4 Examen des lments du fuselage (restes de la peau, des cadres et mes des cadres) Le fuselage a t cisaill au droit des cadres et des chapes de fixations centrale et arrire par des efforts exercs du bas vers le haut.

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Figure 48 : cadre 87: cisaillement du cadre et de la peau de fuselage au droit du cadre

Figure 49 : chape arrire droite: cisaillement du fuselage au droit des cadres forts 86-87

Le morceau observable du cadre 87 est dform en S. Les supports de la vis de rglage du plan horizontal sont dforms et rompus dans un mouvement de lavant vers larrire. Ces observations indiquent un mouvement du plan horizontal rglable vers larrire.

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Figure 50 : cadres 84 87: dformation en S du cadre 87, enfoncement des cadres 84 et 85 vers larrire, rupture des supports de la vis de rglage du plan horizontal situs entre les cadres 86 et 87 (cercle rouge)

Les cadres 84 et 85 sont enfoncs vers larrire en leur milieu. Ces dformations sont la consquence probable de lopposition de leau lavancement de lavion. 1.12.2.6.5 Examen des fixations de la drive au fuselage La fixation centrale a pivot vers larrire avec les parties des cadres et les mes des cadres qui y sont fixes. La fixation arrire a pivot vers lavant avec les parties des cadres et des mes des cadres qui y sont fixes.

Figure 51 : fixations centrale et arrire de la drive

Les chapes de la fixation arrire (mles sur la drive et femelles sur la cellule) portent des marques indiquant un mouvement de lensemble des cadres 86 et 87 vers larrire.

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Figure 52 : vue de larrire de la chape arrire gauche: traces montrant le basculement des cadres 86 et 87 vers larrire

Les bielles de reprise defforts latraux centrales et arrires prsentent des dommages cohrents avec ce basculement des cadres 84 87 vers larrire:
rupture du longeron central en traction au niveau des fixations des bielles centrales; rupture du longeron arrire en compression au niveau des fixations des bielles

arrire et rupture de la bielle gauche en flambage.

Figure 53 : rupture en traction du longeron central au niveau des fixations des bielles de reprise des efforts latraux

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Figure 54 : rupture en compression du longeron arrire au niveau des fixations des bielles de reprise des efforts latraux et rupture de la bielle gauche en flambage

1.12.3 Examen de lpave 1.12.3.1Lpave Les dbris de lavion ont t disperss sur une zone mesurant environ 600 m de long et 200m de large et le champ de dbris est orient sensiblement au 080 / 260. Lensemble de lpave est fortement fragment avec la prsence de quelques gros dbris. Les dbris les plus denses (caisson central, moteurs, APU, trains datterrissage) sont retrouvs lest du site et les dbris plus lgers louest. En dehors de la zone principale, un panneau de fuselage arrire gauche comportant onze hublots et mesurant environ sept mtres de long a t trouv environ deux kilomtres au sud-ouest de la zone. Une partie de lintrados du plan horizontal rglable arrire a galement t retrouve lgrement au sud-ouest de cette zone.

Figure 55 : images sonar du champ de dbris

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1.12.3.2 Examen de certains lments fait partir des prises de vues sous-marines Les observations suivantes ont t faites sur la base des images fournies par les AUV REMUS et par le ROV. Les lments infrieurs de fuselage sont fragments et dforms. Un enfoncement des tles entre les nervures est observ, ce qui indique une composante verticale au moment de limpact.

Figure 56 : lments de fuselage

Les caissons des deux ailes prsentent de multiples ventrements. Le caisson central de la voilure, particulirement rigide, est fragment. Le niveau de fragmentation et de dformation des dbris tmoigne dune trs grande nergie lors du contact avec la surface de leau. Le bord dattaque de lentre dair du moteur gauche prsente une dformation importante sur sa partie basse.

Figure 57 : entre dair du moteur gauche

Les mts moteurs ont t retrouvs spars des ailes. Ils prsentent des dformations compatibles avec des efforts exercs de bas en haut sur les moteurs.

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Figure 58 : mat moteur

1.12.3.3 Examen des lments remonts la surface Certaines pices ont t remontes la surface et ont fait lobjet dun premier examen visuel bord du bateau.

Figure 59 : cartographie des pices remontes la surface

Lexamen visuel des deux moteurs montre quils fonctionnaient un rgime lev au moment de limpact avec la mer.

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Figure 60 : vue avant dun moteur

Daprs la documentation technique du constructeur, la position relative du moteur lectrique et de la vis de rglage du PHR correspond une position du PHR comprise entre 13 et 13,5 cabrer.

Figure 61 : vis de rglage du PHR aprs sa remonte sur le bateau

Les lments des siges du cockpit remonts ont t identifis:


sige gauche: assise et dossier avec les ceintures ; sige droit : assise, dossier avec les ceintures, accoudoir droit et mcanisme de

rglage de la hauteur ; sige rabattable quatrime occupant. Ces lments ont fait lobjet dun examen approfondi (cf. paragraphe 1.16.8).
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1.12.4 Synthse Les observations effectues ont permis dtablir quil ny a pas eu dpressurisation et qu limpact:
lavion tait entier et a heurt la surface de leau avec une assiette positive, une

faible inclinaison et une vitesse verticale importante ; les volets taient rentrs ; les moteurs fonctionnaient un rgime lev ; le plan horizontal rglable tait proche de sa position maximale cabrer. Ces informations ont t confirmes par lanalyse des donnes issues des enregistreurs devol.

1.13 Renseignements mdicaux et pathologiques


Des rapports dautopsies et des photographies effectues sur les victimes retrouves en surface ont t communiqus au BEA par les autorits brsiliennes. Il faut noter que linterprtation des blessures a t perturbe par les effets du sjour prolong dans leau. Les autopsies pratiques ont mis en vidence des fractures essentiellement de la colonne vertbrale, du thorax et du bassin. Les fractures dcrites sont localises principalement au niveau des vertbres de transition. Les fractures tages de la colonne vertbrale et des fractures du bassin, observes sur des passagers rpartis dans lensemble de la cabine, sont compatibles avec leffet, sur un passager assis, dune acclration importante dont la composante dans laxe de la colonne vertbrale est oriente du bassin vers la tte. Lexamen des corps remonts lors de la phase 5 a confirm ces observations. En conclusion, compte tenu de limportance de lacclration verticale au moment de limpact avec la surface de leau, laccident ne laissait aucune possibilit de survie aux occupants.

1.14 Incendie
Il ny a pas de trace dincendie ou dexplosion.

1.15 Questions relatives lorganisation des secours


Le paragraphe ci-dessous dcrit les oprations de collecte dinformations concernant les oprations de recherche et de sauvetage (SAR) et qui vont aboutir aux dparts des premiers moyens mis en uvre pour les recherches de lAF 447. Entre 2 h 47 et 5 h 30, les centres de contrles ATLANTICO, DAKAR OCEANIQUE, SAL et CANARIAS communiquent entre eux plusieurs reprises et sinterrogent sur les heures estimes de passage des points de reports du vol AF 447 et sur le fait quaucun dentre eux nait eu de contact ni radio ni radar avec lavion aprs 1 h 35. Aucune phase dalerte nest encore dclenche.

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Pendant cet intervalle de temps, les actions suivantes sont entreprises par diffrents acteurs: A 4 h 18, la suite de la demande du contrleur de DAKAR deffectuer un relais avec le vol AF 447, lquipage du vol AF 459 envoie un message au CCO dAir France pour quil essaie de contacter lAF 447. Le dispatcher du CCO envoie un message ACARS lquipage du vol AF 447; le message est rejet. A 4 h 46, le chef de quart adjoint maintenance du CCO dAir France demande de prvoir une ventuelle indisponibilit du F-GZCP en raison de turbulences svres en vol. A 4 h 59, un agent du CCO appelle le contrleur de DAKAR. Ils partagent leur incapacit contacter lquipage de lAF 447. Le dispatcher prcise notamment que les messages ACARS destination de lAF 447 sont tous rejets. A 5 h 10, le contrleur de SAL contacte le contrleur dATLANTICO au sujet du vol AF447. Il sensuit une discussion qui reprend intgralement les points de report mis par lavion, et ceux estims par le plan de vol (INTOL 1 h 33 et TASIL 2 h 20). Le contrleur de SAL explique quil dispose dun radar et na pas de contact radar avec lAF 447, et que le centre de DAKAR na pas de contact non plus. Le contrleur dATLANTICO rpond que daprs ses estimations bases sur dautres vols et sur ses calculs, le vol AF 447 devrait entrer dans la FIR de SAL dans quelques minutes, 5h11. Le contrleur de SAL rpond alors quil va surveiller lapparition dun choradar. Entre 5 h 11 et 5 h 26, le chef de quart du CCO essaie de contacter douze fois lquipage du vol AF 447 par SATCOM sans succs. A 5 h 17, le chef de quart adjoint maintenance du CCO demande des informations sur la signification des messages de panne reus au Centre de Maintenance du Hub(CMH). Lagent du centre de maintenance indique que les problmes semblent se situer au niveau des ADM des sondes pitot. Il explique quils ont reu par ACARS de nombreuses alarmes sur les commandes de vol. Lagent du CMH rapporte la connaissance de cas similaires concernant des avions traversant des orages. Lagent du CMH indique par ailleurs quil ny a aucun message relatif une panne du systme de communication. A 5 h 23, le contrleur dATLANTICO informe son ARCC associ de lincertitude sur la position du vol AF 447. LARCC dclenche le processus SAR consistant dans un premier temps recueillir toutes les informations concernant le vol AF 447 (confirmation du dcollage, plan de vol, autonomie, trajectoire radar entre autres) auprs de plusieurs organismes. De nombreux contacts tlphoniques ont eu lieu entre les diffrents centres de contrle, le CCO et les ARCC concerns. Le dtail des communications figure en annexe 4. Il convient de retenir les faits suivants:
5 h 23, lARCC ATLANTICO-RECIFE prend en compte la disparition de lAF 447 et

dclenche le processus SAR qui consiste dans un premier temps collecter des informations ;

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vers 8 h 00, le CCO dAir France ouvre une cellule de crise ; 8 h 22, le centre de Madrid envoie aux centres dATLANTICO, de DAKAR, de SAL,

de CANARIAS, de CASABLANCA et de BREST le message dALERFA-INCERFA ;


9 h 09, le centre de BREST met un message de DETRESFA ; 9 h 31, le centre de contrle SAL envoie un message dALERFA-INCERFA ; 11 h 04, le premier avion brsilien dcolle pour les oprations SAR ; 11 h 07, il est annonc que le vol AF 447 est en fin dautonomie ; 12 h 04, lARCC ATLANTICO-RECIFE dfinit une premire position pour les

recherches ( partir de SALPU) ;


12 h 14, le Brguet Atlantic 2 dcolle de DAKAR et se met disposition des

autorits brsiliennes ;
13 h 00, lARCC ATLANTICO-RECIFE obtient de la cellule de crise Air France les

dernires coordonnes transmises par lAF 447 ;


13 h 59, lintervention du MRCC Gris Nez permet de confirmer le MRCC de Natal

comme organisme coordonnateur des moyens de recherches. Depuis les dernires conversations entre lavion et le sol, il se sera coul plus de 3h30min pour dclencher le processus SAR, plus de 6 h 30 min pour dclencher les phases INCERFA et ALERFA et plus de 9 heures pour envoyer les premiers avions de recherches.

1.16 Essais et recherches


1.16.1 Oprations de recherches et de rcupration sous-marines Le BEA a t charg aprs la fin des oprations de secours (SAR) de lorganisation et de la coordination des oprations menes par la France pour la recherche et la rcupration de lpave. Cette mission particulire compte tenu de lloignement de la zone de laccident et de la topographie des lieux (fonds abyssaux) a ncessit la mobilisation de moyens maritimes et sous-marins consquents et plus encore, de comptences pluridisciplinaires (enquteurs de scurit, scientifiques, militaires, experts en recherche sous-marine, ). Lpave de lavion du vol Rio-Paris a t retrouve le 2 avril 2011, soit 22 mois aprs avoir disparu. Un document spcifique aux quatre phases de recherches en mer et la phase de rcupration fait lobjet dune publication spare. 1.16.1.1 Synthse des phases 1 4 La premire phase des recherches avait pour objectif la dtection et la localisation des signaux acoustiques mis par la balise de localisation sous-marine (Underwater Locator Beacons, ULB) qui quipe chaque enregistreur de vol (8). Deux hydrophones remorqus profonds (Towed Pinger Locator, TPL) (9) ont parcouru prioritairement une zone largie autour de la trajectoire prvue de lavion, lintrieur du cercle de 40NM. Aucun signal en provenance des deux balises na t dtect malgr le passage deux reprises des TPL non loin du champ de dbris, les 22 et 23juin 2009.

(8) Il y a deux balises sur lA330, une fixe sur lenregistreur phonique (CVR) et lautre sur lenregistreur de paramtre (FDR). (9) Les deux TPL de la marine amricaine sont les deux seuls hydrophones remorqus au monde pouvant fonctionner jusqu une profondeur de 6000 mtres.

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Des systmes dimagerie sonar permettant de reconnaitre les lments poss sur les fonds marins ont t mis en uvre lors des phases suivantes:
la phase 2 a t effectue du 27 juillet au 17 aot 2009 laide du Systme

Acoustique Remorqu (SAR) de grand fond de lIFREMER sur une zone denviron 1 100 km 2. Cette phase de recherche a t infructueuse mais a nanmoins permis deffectuer le lev bathymtrique complet du cercle de 40 NM. Ce relev trs prcis du profil sous marin ralis par le sondeur multi-faisceau du navire de recherche Pourquoi Pas? a permis dassurer par la suite le dploiement sr et efficace des moyens autonomes et remorqus ;
la phase 3 sest articule autour de deux priodes de recherche sur site: lune du
Deux AUV REMUS 6000 appartenaient au Waitt Institute for Discovery (WID), et un linstitut ocanographique allemand IFM GEOMAR.
(10)

2au 25avril 2010 et la seconde du 3 au 24 mai 2010. Le sonar remorqu grand fond ORION et les trois vhicules sous-marins autonomes (AUV) REMUS(10) 6000 exploits par linstitutWHOI (Wood Hole Oceanographic Institution) ont explor une zone de prs de 6300 km. Cette phase de recherche sest galement avre infructueuse. Le manque de succs des trois premires phases de recherche a conduit le BEA rexaminer les moyens utiliss et les zones explores. En sappuyant sur lensemble des lments fournis par les diffrents partenaires dans les recherches (instituts scientifiques, analystes statisticiens, ocanographes, etc.), et en les rapprochant du rsultat des phases prcdentes, le BEA a dcid de rorienter sa stratgie de recherche en menant une dernire opration de recherche systmatique dans toutes les zones non explores au cours des phases 2 et 3 en commenant par un cercle de 20 nautiques autour de la dernire position connue. Les oprations de la phase 4 se sont droules du 25 mars au 9 avril 2011. Les vhicules sous-marins autonomes REMUS 6000 ont t de nouveau utiliss pour la recherche durant cette phase. Ils ont t mis en uvre par WHOI partir du navire Alucia, proprit de Deep Ocean Expeditions. Dcouverte du site de laccident Le 2 avril 2011, les donnes de la dix-huitime mission AUV ont t rcupres et lanalyse des images sonar a permis de mettre en vidence sur le fond marin une concentration dlments rpartis sur la surface dun rectangle denviron 600 mtres sur 200. Une mission destine identifier la nature des lments par des prises de vue a immdiatement t programme. Cette mission sest termine le 3 avril 2011 et les photos ralises ont montr que les dtections obtenues sur les images sonar correspondaient des lments de lavion. Au cours des jours suivants, dautres missions AUV ont t menes pour dterminer ltendue du champ de lpave et obtenir un relev photographique complet de la zone principale de lpave. 1.16.1.2 Organisation des oprations de la Phase 5 La phase 5 a t organise en deux tapes. La premire qui sest droule du 26 avril au 13 mai 2011 concernait la recherche et la rcupration des enregistreurs de vol et de pices de lavion; la seconde sest droule du 21 mai au 3 juin 2011 et avait pour objectif lobservation sous-marine de lensemble de lpave, ltablissement de la cartographie des dbris et enfin la rcupration des corps.

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Toutes ces oprations ont t menes partir du navire cblier Ile de Sein dAlcatel Lucent et Louis Dreyfus Armateurs au moyen du robot filoguid REMORA III de Phoenix International. Dcouverte et rcupration des enregistreurs de vol Le 1er mai 2011, lquipe denqute a localis et identifi le module protg de lenregistreur de paramtres (FDR). Ce dernier a t remont et amen bord du navire Ile de Sein par le ROV REMORA 6000 le jour mme. Le lendemain, lenregistreur phonique (CVR) a t localis et identifi. Il a t remont et amen bord de lIle de Sein le 3 mai 2011. Les enregistreurs de vol ont dabord t transfrs au port de Cayenne (Guyane Franaise) par le patrouilleur de la Marine Nationale La Capricieuse, puis transports au BEA par avion le 12 mai 2011. La rcupration de pices de lavion sest poursuivie au cours de cette priode, avec notamment le relevage des moteurs et du compartiment avionique contenant des calculateurs embarqus. Les oprations de recherche et de rcupration de lpave du F-GZCP ont pris fin le 16 juin 2011, date darrive des pices de lavion sur le port de Bayonne. 1.16.2 tude dvnements de pertes ou danomalies temporaires de vitesses indiques survenus en croisire sur Airbus A330/A340 Le BEA a tudi treize vnements de pertes ou danomalies temporaires de vitesses indiques pour lesquels il disposait la fois des comptes-rendus dquipage, des enregistrements de paramtres et des PFR. Les exploitants suivants ont mis ces donnes disposition du BEA :

Air France (4 cas) ; TAM (2 cas) ; Qatar Airways (4 cas) ; Northwest (1 cas) ; Air Carabes Atlantique (2 cas).

Plusieurs autres vnements connus nont pas t tudis en raison de labsence dlments suffisants. Le BEA a galement men des entretiens avec certains quipages de ces vols. Lanalyse a t limite, notamment par labsence denregistrement de certains paramtres pertinents. Par exemple, les trois CAS et les trois incidences ne sont pas toutes enregistres (une au minimum, parfois deux). Lalarme de dcrochage et la position du bouton poussoir probe / window heat ne sont pas toujours enregistres. Cette tude a permis didentifier certains points significatifs en termes denvironnement, dautomatismes et de contrle de trajectoire.
h h En ce qui concerne lenvironnement, il ressort que: les niveaux de vol sont compris entre le FL340 et le FL390 ; les masses dair sont fortement instables et sont le sige de phnomnes de

convection profonde ;
la temprature statique est infrieure - 40 C dans douze cas. Dans dix cas, elle

dpasse de 0 C 6 C la temprature en atmosphre standard ; dans les trois autres cas elle la dpasse de plus de 10 C ;

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les quipages rapportent ne pas avoir observ dcho radar significatif sur la

trajectoire retenue mais avoir identifi des zones actives proximit ou plus bas, ce qui est galement not dans une tude de Mto France sur ces vnements ralise la demande du BEA ; trois quipages ont rapport avoir entendu ou observ ce quils ont identifi comme de lapluie ou de la glace ; tous les vnements ont lieu en IMC ; les enregistrements des tempratures totales ou statiques montrent des augmentations de dix vingt degrs au cours de lvnement, qui dbutent parfois avant dobserver les anomalies de vitesse, sauf dans un cas o laugmentation est plus faible ; des turbulences sont toujours enregistres et rapportes. Les niveaux ressentis par les quipages vont de lgres fortes. Les amplitudes enregistres dacclration normale vont de [0,75/1,2g] [0,2/1,9g]. peuvent trenots:

h h En ce qui concerne les automatismes et les systmes, les points suivants le pilote automatique de lavion sest dconnect dans tous les cas sans

intervention de lquipage ; dans tous les cas, lquipage a retrouv lutilisation du pilote automatique et de lauto-pousse ; dans douze cas, lavion est pass en loi de commandes de vol alternate jusqu la fin du vol. Dans un cas, ce passage a t temporaire ; la dconnexion du pilote automatique est accompagne de la disparition du directeur de vol associ et parfois de lautre pour une dure variable. Tous les cas tudis montrent une rapparition des directeurs de vol au cours de lvnement. Danscertains cas, cette rapparition est enregistre simultanment au retour des valeurs trs proches de deux vitesses ; dans sept cas, un pilote automatique a t rengag pendant lvnement. Dans deux dentre eux, le rengagement intervient alors que deux vitesses sont cohrentes entre elles mais errones ; lauto-pousse sest dconnecte dans dix cas, conduisant lactivation de la fonction THRUST LOCK . Dans cinq dentre eux, cette fonction est reste engage plus dune minute ; dans un cas, lquipage avait dconnect lauto-pousse et affich la pousse correspondant la vitesse recommande en atmosphre turbulente avant lvnement ; dans deux cas, lauto-pousse ne sest pas dconnecte et les directeurs de vol nont pas disparu. Lenregistrement des paramtres de rgime moteur montre des fluctuations de pousse avec des valeurs de N1 comprises entre 48 % et100%.

h h En ce qui concerne les anomalies de vitesses: elles peuvent se caractriser par deux signatures distinctes: y y chutes intermittentes (pics), y y chute suivie dun palier (priode continue) ; elles sont accompagnes dune augmentation instantane de temprature

statique (et totale lorsquelle est enregistre) indique, et dune chute daltitude indique en particulier sur les A330200 (voir paragraphe 1.6.9.6). Dans les deux cas, les limites infrieures de vitesses enregistres sont infrieures 100nuds ;
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la dure maximale dinvalidit continue des vitesses enregistres est de trois

minutes et vingt secondes ; lorsque les valeurs de vitesses calcules par le systme ISIS sont enregistres, leurs anomalies prsentent des signatures et/ou des dures diffrentes de celles observes sur lenregistrement de la vitesse affiche du ct du commandant debord.
h h En ce qui concerne les ractions des quipages, on peut noter les points

suivants:
les variations daltitude sont restes dans un intervalle de plus ou moins mille

pieds. Cinq cas de mise en descente volontaire sont observs dont une de 3500pieds.Ces descentes font suite une alarme de dcrochage ; quatre quipages nont pas identifi de situation d unreliable airspeed : dans deux cas, lquipage a conclu une incohrence entre les incidences; dans les deux autres cas, lquipage a considr que les vitesses taient errones et non pas douteuses. Pour les cas tudis, lenregistrement des paramtres de vol et les tmoignages des quipages ne font pas ressortir dapplication des memory items de la procdure unreliable airspeed, ni de la procdure elle-mme :
la rapparition des indications des directeurs de vol aux PFD suggre quil ny a

pas eu dactions de dsengagement sur le FCU ; les dures dengagement de la fonction THRUST LOCK indiquent quil ny a pas eu daction rapide de dconnexion de lauto-pousse puis dajustement manuel de la pousse la valeur recommande ; il ny a pas eu de recherche daffichage dune assiette de 5. Points significatifs suite lanalyse de ces 13 vnements de pertes ou danomalies de vitesses indiques Dans les cas tudis, on note que:
lavion est rest dans son domaine de vol au cours de ces vnements relativement

courts;
les FD sont rests engags; lauto-pousse avait t dconnecte avant les anomalies dans un cas. Dans les

autres cas, soit lauto-pousse est reste engage, soit la fonction THRUST LOCK est reste active plusieurs dizaines de secondes avant lajustement manuel de la pousse. Ractions des quipages Ce type danomalie conduit la plupart du temps le PA se dsengager, les FD disparatre, lauto-pousse passer en THRUST LOCK et lavion se reconfigurer en loi de commandes devol alternate. Le pilote en fonction donne la priorit au pilotage et la trajectoire de lavion en maintenant une assiette de croisire ou en effectuant une mise en descente pour augmenter les marges dvolution dans le domaine de vol. Les mises en descente peuvent galement tre dcides la suite de lactivation de lalarme de dcrochage.

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La rapparition des directeurs de vol sur les PFD lorsque deux vitesses air seront calcules proches peut conduire lquipage engager rapidement un pilote automatique. Or ces vitesses, bien que de mme grandeur, peuvent tre errones et faibles et donc conduire le pilote automatique commander des dplacements de gouvernes non adapts la vitesse relle de lavion. En cas de dconnexion automatique de lauto-pousse avec activation de la fonction THRUST LOCK , labsence dajustement manuel appropri de la pousse peut prsenter un risque dinadquation du couple assiette/pousse notamment lorsque cette dconnexion survient avec une valeur de N1 faible. Alarme de dcrochage Neuf cas dactivation de lalarme de dcrochage ont t observs. Lalarme de dcrochage se dclenche lorsque lincidence dpasse une valeur seuil variable. Toutes ces alarmes sont explicables par le fait que lavion est en loi alternate Mach de croisire et dans des zones turbulentes (voir aussi le paragraphe 1.6.11). Seul un cas dactivation a pour origine une action franche sur les commandes. Cas du vol TAM du 12 novembre 2003 Ce cas survenu sur A330-200 ne fait pas partie des treize vnements tudis ci-dessus car aucun compte-rendu dquipage ntait disponible. Cependant la lumire des donnes des enregistreurs du vol AF 447, il parat intressant de le mentionner. En effet, suite au givrage dau moins deux sondes Pitot au FL360, lquipage a eu des actions de pilotage de forte amplitude (jusqu la bute) et parfois simultanes. Ala dconnexion du PA, les deux pilotes donnent des actions cabrer (lun va jusqu la bute) dont rsulte une prise dassiette de 8 degrs. A plusieurs reprises, lalarme de dcrochage sest dclenche en raison des actions cabrer, et lquipage a ragi par de fortes actions piquer. Au cours des 4 minutes qua dur la squence, le facteur de charge a vari entre 1,96 g et - 0,26 g, lassiette a atteint 13 degrs cabrer et lincidence 10 degrs. Les variations daltitude sont cependant restes infrieures 600ft. 1.16.3 Analyse du fonctionnement des systmes 1.16.3.1 Analyse de la squence initiale Lanalyse des paramtres du FDR et des donnes contenues dans les mmoires non volatiles des deux FMGEC ont permis dtablir que :
la vitesse de lADR 2 a chut entre 2 h 10 min 03,5 et 2h10min05 ; la vitesse de lADR 1 a chut moins dune seconde entre 2 h 10 min 04 et

2h10min05, causant : y y la dconnexion du pilote automatique, y y le dclenchement de la surveillance PROBE PITOT dans les FCPC entranant le passage en loi alternate 2B ; la vitesse de lADR 3 a chut temporairement de 2 h 10 min 07 2 h 10 min 10, provoquant dans la seconde qui suit la perte de lauto-pousse et la disparition des directeurs de vol; puis elle a de nouveau chut 2h10min14 ; la vitesse de lADR 1 a chut de nouveau 2 h 10 min 08.

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A 2 h 10 min 05, la perte du directeur de vol 2 enregistr dans le FDR correspond la perte de cette fonction dans le FMGEC 2 du fait du rejet des ADR 1 et 2 par ce calculateur. En revanche, cela ne correspond pas une perte de laffichage du directeur de vol sur le PFD droit. En effet, lorsque le calcul du directeur de vol est indisponible dans FMGEC 2, les ordres calculs par le FMGEC 1 sont affichs sur le PFD droit. 1.16.3.2 Analyse du fonctionnement de lalarme de dcrochage A partir de 2 h 10 min 05, la loi de commande de vol est la loi alternate et lalarme de dcrochage sactive et sarrte plusieurs fois jusqu la fin du vol. Seules les valeurs dun Mach sont enregistres, mais le seuil dactivation de lalarme dpend des trois (voir le fonctionnement de cette alarme dcrit dans le paragraphe 1.6.11). De 2 h 10 2 h 11 La courbe suivante prsente lvolution des trois incidences enregistres en fonction du temps, ainsi que le seuil thorique de dclenchement de lalarme de dcrochage. Ce seuil a t dtermin partir dun Mach lui-mme recalcul partir des paramtres de vitesse sol, vent et temprature statique. La comparaison de ce Mach calcul avec le Mach enregistr montre une bonne corrlation.

Figure 62 : volutions des incidences enregistres et du seuil dactivation de lalarme de dcrochage 93

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On identifie les activations de lalarme entendues sur le CVR entre 2 h 10 min 10,4 et 11,3 et entre 2 h 10 min 13 et 13,4. La courte dure dactivation na pas permis de la dtecter partir du paramtre Alarme de dcrochage, mais les paramtres Master warning du FWC 1 se dclenchent sur un point ce moment. Cependant, cette alarme aurait d se prolonger jusqu 2 h 10 min 15,5 environ puis reprendre entre 2 h 10 min 17 et 19. Larrt de cette alarme est probablement d au fait quentre 13,4 et 15,5 puis entre 17 et 19, au moins, les trois Mach ont des valeurs anormalement basses (trois sondes Pitot givres). Le seuil dactivation de lalarme augmente alors brutalement vers des valeurs de lordre de 10, bien suprieures aux valeurs dincidence enregistres, ce qui conduit lalarme sarrter. Aprs 2 h 11 Lanalyse des paramtres montre que lalarme de dcrochage sarrte de manire concomitante avec linvalidit des trois incidences, et reprend lorsquau moins lune dentre elles redevient valide. Compte tenu des valeurs extrmes dincidence auxquelles se trouve lavion, la modification du seuil en fonction du Mach est secondaire. Lalarme de dcrochage sest ractive une dizaine de fois aprs 2 h 11 min 45; on observe une corrlation entre cette ractivation et une action cabrer du PF deux reprises, entre 2h12min 52 et 2 h 12 min 57 puis entre 2 h 13 min 52 et 2 h 14 min 02.
Note : le comportement de lincidence 1 est lgrement diffrent de celui des deux autres (comportement paresseux ). Sans que la cause de cette diffrence ait pu tre tablie, cela na eu aucune implication sur le fonctionnement des systmes.

1.16.3.3 Analyse de la loi de commande de vol La loi de commande de vol est passe de normale alternate vers 2 h 10 min 05. Ilsagit de la loi alternate 2B et elle ne changera pas par la suite. Du fait du rejet des trois ADR par les calculateurs de commande de vol (PRIM), la loi dattitudes inusuelles naurait pu se dclencher que sur des critres lis des paramtres inertiels, mais de telles conditions nont jamais t runies. Une simulation du fonctionnement des calculateurs de commande de vol a t conduite, ce qui revient recalculer les mouvements des gouvernes de profondeur et du PHR partir des ordres de pilotage et les comparer aux paramtres FDR. Cette simulation a pu tre conduite jusqu la fin du vol. Les braquages recalculs des gouvernes de profondeur et du PHR sont cohrents avec les paramtres enregistrs.

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Figure 63 : comparaison entre les positions enregistres des gouvernes de profondeur et du PHR et la simulation

1.16.4 Analyse des performances avion 1.16.4.1 Comportement de lavion Une simulation du comportement de lavion a t conduite daprs le modle thorique et sur la base des actions du PF (manche et pousse). La validit du modle se limite au domaine de vol connu daprs les essais en vol. Ainsi, la simulation a pu tre mene sur la priode de 2 h 10 min 00 jusqu 2 h 10 min 54. Avant la dconnexion du pilote automatique, une composante de vent de face constante de 15 kt a du tre ajoute pour faire correspondre la vitesse sol de la simulation avec le paramtre enregistr. Cette valeur est cohrente avec les paramtres de vent enregistrs. Il a pu tre mis en vidence que :
partir denviron 15 secondes avant sa dconnexion, le pilote automatique

contre des perturbations arologiques dintensit qualifie de faible au sens OACI (variations dacclration verticale infrieures 0,5 g) ; lorsque le pilote automatique se dconnecte, un gradient de vent latral concomitant (20 kt en 4 s) engendre le dpart de lavion en roulis droite ; les mouvements en roulis qui suivent sont le rsultat des actions du PF ; les mouvements de lavion sur laxe longitudinal sont pour lessentiel le rsultat des actions du PF, lexception de faibles variations dues larologie (variations dacclration normale denviron 0,2 g) ; les turbulences sestompent partir de 2 h 10 min 30 environ ; sans action du PF, lavion serait progressivement parti en roulis gauche mais les variations dassiette et daltitude auraient t faibles.
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Figure 64 : comparaison entre les paramtres enregistrs et la simulation

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1.16.4.2 Analyse de la sortie du domaine de vol Au moment de lvnement le domaine de vol de lavion tait le suivant:

Figure 65 : domaine de vol

A 2 h 10 min 51, alors que lavion se trouve vers 37 500 ft et monte toujours, lalarme de dcrochage sactive (voir 1.16.3.2). Une modification du comportement de lacclration normale enregistre a t mise en vidence partir de 2 h 10 min 53, alors que lincidence est suprieure denviron 1 2 degrs lincidence dactivation de lalarme.

Figure 66 : volution de lacclration normale enregistre au moment de lactivation de lalarme de dcrochage 97

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Cette modification de comportement se traduit par lapparition dune composante haute frquence dune amplitude augmentant jusqu environ 0,1 g crte crte, et de signature trs diffrente dune signature de turbulence dorigine arologique. Par ailleurs, un bruit apparat sur la piste 1 du CVR vers 2 h 10 min 55 qui peut correspondre au choc du microphone bouche sur une paroi. Ce bruit revient avec une frquence stable.
Note : daprs la simulation des mouvements de lavion, ce moment, la turbulence observe dans les premires secondes de la monte a cess.

Des analyses complmentaires ont t menes avec Airbus afin de dterminer si ce phnomne pouvait correspondre du buffet. La difficult dune telle identification rside notamment dans le fait que la notion de buffet est dfinie par les acclrations au niveau des siges pilotes et non au centre de gravit. Airbus a effectu des vols spcifiques afin de recueillir des donnes prcises aux incidences leves et dans une configuration avion proche de celle de laccident (masse, niveau de vol, mach, etc.). Ces essais ont permis de corrler la modification de comportement de lacclration normale enregistre avec la prsence de buffet. Le niveau de ce buffet a t considr comme dissuasif (deterrent buffet) par les pilotes dessai une incidence denviron 10, correspondant une amplitude dacclration normale de 1 g au sige pilote. Cette incidence a t atteinte environ 2h10min57 lors du vol de laccident. Ainsi, lalarme de dcrochage sest dclenche 2 h 10 min 51 lincidence correspondant au seuil thorique pour le Mach mesur. Deux secondes plus tard, des vibrations pouvant correspondre du buffet sont apparues. Le niveau de vibration est vraisemblablement devenu dissuasif (deterrent buffet) vers 2 h 10 min 57. 1.16.5 Reconstitution des informations la disposition de lquipage 1.16.5.1 Evolution des vitesses affiches sur les PFD et lISIS Lanalyse des donnes du FDR a permis de dterminer, pour chaque PFD, les priodes pendant lesquelles la CAS tait affiche ainsi que la source ADR correspondante.

Figure 67 : affichage des vitesses sur les PFD 98

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1.16.5.2 Evolution de la CAS 2 La connaissance de la CAS 2 est ncessaire pour:


connatre la vitesse affiche sur le PFD droit lorsque le slecteur AIR DATA nest

pas positionn sur F/O ON 3 ;


calculer la position du FD affich sur les deux PFD ; calculer la tendance de vitesse ( speed trend ) affich sur les deux PFD.

Lexploitation des donnes issues des FMGEC, des messages ACARS et du FDR a permis de dterminerpartiellement lvolution de la CAS 2 au cours du vol. Ainsi, il a pu tre tablique la sonde Pitot copilote (cf. 1.6.6.1) :
a commenc givrer au plus tt 2h10min03,5 et au plus tard 2h 10 min 05.

La CAS 2 tait jusqualors quasiment gale la CAS 1 et donc gale la vitesse conventionnelle enregistre par le FDR ; a dfinitivement dgivr au plus tard 2 h 10 min 46. La CAS 2 tait ensuite quasiment gale la CAS 1. Entre ces deux instants, elle a subi au moins un dgivrage temporaire. Deux profils de givrage ont t tablis, lun pour lequel la sonde Pitot est reste givre sur la dure la plus longue et lautre sur la dure la plus courte. Il na pas t possible de dterminer lequel des deux profils tait le plus probable. Par consquent, lvolution de la CAS affiche sur le PFD droit est partiellement connue sur la priode comprise entre 2 h 10 min 3,5 et 2h10 min 46, comme lillustre le graphe ci-dessous.

Figure 68 : volution des 3 CAS

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1.16.5.3 Calcul de la speed trend La flche de tendance de vitesse, ou speed trend , reprsente une estimation de lacclration de lavion: lextrmit de la flche indique la vitesse conventionnelle quaura lavion dix secondes plus tard. Sa valeur dpend de lvolution antrieure de la vitesse utilise pour le calcul. Afin de saffranchir de cette volution en ce qui concerne la CAS 2, la dtermination de la speed trend affiche sur le PFD droit a t effectue partir de 2 h 10 min 46. Par ailleurs, partir de cet instant, les CAS 1 et 2 peuvent tre considres comme valides et identiques. Des diffrences peuvent exister entre les speed trend affichs gauche et droite au moment du dgivrage de la CAS 2 compte tenu du mode de calcul (filtrage). Cependant, la brusque augmentation de la CAS 2 provoque dans tous les cas un phnomne transitoire augmentant la valeur de speed trend pendant plusieurs secondes. Il apparat ainsi que la flche de tendance de vitesse indiquait une acclration pouvant tre significative pendant quelques secondes avant et aprs lactivation de lalarme de dcrochage. Par la suite, la speed trend indiquait une dclration, et ce jusqu la fin de la priode de recalcul 2 h 11 min 40. 1.16.5.4 Calcul des ordres du directeur de vol Les ordres du directeur de vol ont pu tre recalculs sur lensemble des plages de temps considres comme pertinentes. Selon le mode dengagement (identique droite et gauche), les ordres donns par les barres de tendance droite et gauche peuvent tre diffrents. En loccurrence, il a t tabli que les ordres prsents droite et gauche ont t soit identiques, soit extrmement proches. Compte tenu des modes engags et du fonctionnement de ces modes, et malgr la connaissance seulement partielle de lvolution de la CAS 2, il a t possible de borner la position du FD longitudinal. La prcision est relativement bonne sur certaines plages (positions minimales et maximales proches), moins bonne sur dautres (connaissance de la position maximale seulement entre 2 h 10 min 17 et 21 ainsi quentre 2 h 10 min 26 et 36).

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La squence des apparitions / disparitions des barres de tendance sur les PFD droit et gauche a t la suivante :
Plage de temps avant 2 h 10 min 08 2 h 10 min 08 - 17 2 h 10 min 17 - 21 2 h 10 min 21 - 26 2 h 10 min 26 - 36 2 h 10 min 36 - 42 2 h 10 min 42 - 43 2 h 10 min 43 - 47 2 h 10 min 47 - 2 h 11 min 40 2 h 11 min 40 - 2 h 12 min 52 2 h 12 min 52 - 2 h 12 min 58 2 h 12 min 58 - 2 h 13 min 57 2 h 13 min 57 - 58 Non enregistrs Priode dchantillonnage des paramtres associs insuffisante V/S - 6000 HDG V/S + 1400 HDG V/S + 1400 HDG V/S + 6000 HDG ALT CRZ * HDG FD G FD D Mode vertical ALT CRZ Mode latral HDG

2 h 13 min 58 - fin du vol

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Le graphe suivant reprsente la position maximale et minimale des barres de tendances FD affichesentre la dconnexion du pilote automatique et 2 h 11 min 40 ainsi que les ordres longitudinaux exercs par le PF sur son mini-manche :

Figure 69 : volution des ordres longitudinaux du directeur de vol

1.16.5.5 Analyse de la squence dapparition des messages ECAM La chute des vitesses mesures a gnr le dclenchement de surveillances dans les diffrents calculateurs (voir lanalyse des messages ACARS dans les rapports dtape 1 et2), ayant leur tour conduit la perte dautomatismes et lapparition de messagesECAM.

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Figure 70 : emplacement de la zone daffichage des messages ECAM

Le nombre de lignes disponibles sur lECAM pour laffichage des messages est de 7. Si le nombre de lignes ncessaires laffichage de tous les messages dpasse ce chiffre, une flche verte pointant vers le bas apparat pour indiquer que dautres messages de priorit plus faibles ne sont pas affichs. Pour les faire apparatre, lquipage doit traiter les premiers messages puis les effacer. Il nest pas possible de savoir si lun ou lautre des membres dquipage a effac un ou plusieurs messages ECAM au cours de lvnement, aucune annonce ce sujet na t faite. Si lon retient lhypothse quaucun message na t effac et sans prendre en compte le message NAV TCAS FAULT, les tats de lECAM diffrentes heures auraient t les suivants :

Figure 71 : affichages ECAM diffrents instants (si aucun message na t effac) 103

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1.16.5.6 Apport de lanalyse des messages ACARS La plupart des messages de maintenance analyss dans les rapports dtape ont pu tre corrls avec les donnes extraites des enregistreurs de vol. Cette corrlation a permis de confirmer les analyses prliminaires rdiges dans les rapports dtape. Ltude des dlais de transmission entre les calculateurs identifiants du dclenchement dune surveillance et le CMC a galement permis dexpliquer et de vrifier lordre denvoi des messages par ACARS. Cet ordre peut tre diffrent de lordre dapparition des messages ECAM. Il faut cependant noter une erreur dans lanalyse qui a t faite du message FLAG FPV ON PFD CAPT (F/O) dans les rapports dtape n 2 et 3. Il avait t expliqu par la combinaison de deux conditions : la slection du mode TRK-FPA par lquipage et lindisponibilit du FPV. En fait, la premire condition nest pas prise en compte pour lenvoi du message au CMC. Le fait que le paramtre FDR qui indique le passage du mode HDG-VS au mode TRK-FPA na pas chang dtat au cours du vol permet donc daffirmer que lquipage na jamais slectionn le mode TRK-FPA. La fin du vol est intervenue peu de temps aprs lenvoi du dernier message de maintenance Maintenance status ADR 2 , ce qui permet de confirmer la cause de labsence de message fault associ : la fentre de corrlation ouverte pour une priode dune minute na pas pu se fermer et le message fault na pas t envoy. 1.16.5.7 Calcul du REC MAX et de lOPTI Une simulation a t conduite pour calcul du niveau de vol REC MAX par le FMS entre 1h45 et 2 h 09 min 30. Afin dassurer la reprsentativit du calcul par rapport ce qui a pu tre prsent lquipage au cours du vol, laltitude de la tropopause que lquipage avait renseigne dans la page INIT A du FMS devait tre connue. Compte tenu des procdures oprationnelles en vigueur lpoque de lvnement, laltitude propose par dfaut par le FMS (36 090 ft) a t retenue. Sur la base des paramtres FDR enregistrs (notamment la temprature et la masse), la simulation montre que le REC MAX varie assez peu sur la priode considre, entre le FL372 et le FL376. Lcart de temprature par rapport latmosphre standard est assez stable vers +11 C, sauf entre 1 h 51 et 1 h 59 ou lcart est plus faible et le minimum de +9C est atteint. Le REC MAX calcul 1 h 45 est le FL372 et la tendance gnrale daugmentation est de lordre de 100 ft par tonne de masse perdue (soit environ 9 minutes de vol). La diminution de temprature vers 1 h 50 se traduit par un maximum local du REC MAX au FL375. Il diminue ensuite vers le FL374 2 h 00.
Note : 1 h 52, le PF dit au commandant de bord tu vois le REC MAX il est pass au trois soixantequinze, ce qui semble se corrler cet extremum du REC MAX recalcul.

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Figure 72 : volution du REC MAX (simulation) Source Airbus

Le niveau de vol optimal (OPTI) a t recalcul en utilisant les informations du plan de vol et le cost index utilis chez Air France (80). Ce calcul indique que lOPTI tait denviron 37000ft au passage du point ORARO, en augmentation du mme ordre de grandeur que le REC MAX. 1.16.6 Simulation du vol AF 447 dans le systme Eurocat Le BEA, en collaboration avec THALES, concepteur du systme Eurocat, a organis une simulation du vol AF 447 connect en ADS-C avec le centre de contrle de DAKAR OCANIQUE. Lobjectif de cet essai tait de dterminer si le dclenchement des filets de sauvegarde installs dans le systme aurait pu fournir une position plus prcise de lavion. Les hypothses suivantes ont t poses:
le plan de vol est intgr dans le systme Eurocat Dakar ; le vol AF 447 est connect en ADS-C.

La configuration du systme tait celle en vigueur au moment de laccident. Les fonctions suivantes taient actives :
report de position et altitude toutes les 896 secondes soit environ 15 minutes ; report de position et altitude lors du passage des points survols dans la FIR

DAKAR OCANIQUE. La fonction de report envoie aussi les estimes des point n+1 et n+2 du FMS ; alerte lors dun changement daltitude de 200 ft ; alerte lors dun changement de route de plus de 10 NM ; alerte lors de labsence dun report de position. Lors de labsence dun message de report, le systme le signale aprs trois minutes. Ce laps de temps permet de saffranchir dun problme de connexion ou de retard de transmission de linformation.

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La connexion du vol AF 447 avec DAKAR OCANIQUE en ADS-C aurait ainsi gnr les informations suivantes:
message de changement daltitude (2 h 10) ; message dalerte de non respect de laltitude (2 h 17) ; messages de non report de position priodique et de passage des points de

report de position (2 h 20) ; message de perte de connexion ADS-C. Dans ce contexte le contrleur de Dakar avait la possibilit de tenter de contacter lquipage du vol AF 447. Lheure de connexion du vol associe la priode des rapports de position (896secondes) ne permettait pas dobtenir des informations de position ultrieures 2 h 10 min (position fournie par ailleurs par ACARS). Ainsi le paramtrage du systme actuel ne permettait pas de restreindre la zone de recherche de lpave. En revanche, une phase critique aurait pu tre dclenche plus tt. Le contrleur dATLANTICO aurait t alert du changement daltitude par son systme si le vol AF 447 avait t connect en ADS-C. 1.16.7 Questions relatives la fatigue Lagenda professionnel des trois membres dquipage de conduite lors du mois prcdant le vol de laccident indique que les limitations des temps de vol et de service ainsi que les temps de repos sont conformes aux dispositions du rglement europen(CE) n859/2008 de la commission europenne (sous-partie Q de lAnnexeIII). Lenqute na pas permis dtablir avec exactitude lactivit des membres dquipage de conduite pendant lescale Rio de Janeiro o lquipage tait arriv trois jours plus tt. Il na pas t possible dobtenir des donnes relatives leurs sommeils pendant cette escale. Ainsi labsence dinformations prcises sur lactivit lors de lescale, en particulier concernant le sommeil, ne permet pas dvaluer le niveau de fatigue associ aux horaires de service de lquipage. Lenregistrement du CVR permet cependant de faire ressortir que lquipage de conduite ne prsentait pas de signes de fatigue objectifs, comme en tmoignent les lments suivants:
les niveaux dactivit et dimplication de lquipage constitu dans la premire

partie du vol du commandant de bord et du copilote assis en place droite, puis dans la seconde partie du vol des deux copilotes, sont conformes ceux que lon peut attendre dun quipage en croisire. Aucun signe dassoupissement ou de somnolence nest perceptible ; 0 h 58 min 07, le commandant de bord se proccupe de ltat de fatigue du copilote assis en place droite (Essaye peut-tre de dormir vingt minutes quand il va revenir ou avant si tu veux hein) qui lui rpond quil na pas envie de dormir ; interrog son retour dans le poste de pilotage, le copilote qui prend la place du commandant de bord rpond quil a somnol.

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1.16.8 Travaux sur les facteurs humains Cet accident, comme tout accident, signe lchec dune partie au moins des dispositions prvues censes garantir la scurit de ce vol dans la situation rencontre ou des situations analogues. Ces dispositions concernent au plan gnral la certification de la conception des systmes avion et de son cockpit, ses principes de maintien de navigabilit, ses rgles dusage oprationnelles dont ses procdures normales, de secours et durgence, et les comportements et comptences attendues des quipages, et donc notamment leur formation et leur entranement. Cet ensemble de dispositions comporte entre autres des zones explicites : des dispositions rglementaires, des procdures suivre, des caractristiques de conception, des limitations oprationnelles, etc. qui ont t conues pour mettre et conserver le vol en scurit. Il comprend aussi des zones implicites, plus ou moins claires : des bonnes pratiques , des attentes raisonnables vis-vis des comportements, voire des prsupposs ou des hypothses trs implicites sur les comportements des diffrents acteurs. Lobjectif des travaux sur les facteurs humains a t dexaminer le sous-ensemble de ces dispositions qui concernent les comportements et comptences attendues des quipages pour la situation rencontre. Il sagissait den reprer les dfaillances survenues lors du vol, par rapport aux attentes explicites ou implicites du modle de scurit. Au-del de la simple dcouverte dune explication psychologiquement probable, vraisemblable ou plausible aux comportements constats, il sagissait aussi dvaluer le degr de spcificit ou de gnricit des rponses comportementales constates: sontelles spcifiques cet quipage particulier, partages par tous les quipages de la compagnie ou encore gnralisables tous les quipages? En matire de facteurs humains les comportements observs au moment dun vnement sont souvent en cohrence avec, ou en prolongation dune culture et dune organisation du travail. Les traits de ce fonctionnement habituel de lquipage peuvent tre ventuellement perus dans les lments recueillis lors de lenqute, et notamment dans tout ce que peut rvler le CVR avant la phase critique. Pour le dire autrement, il sagissait de rpondre la question: si on substituait un autre quipage celui-ci, conserverait-on (probablement, probablement pas; srement, srement pas) les mmes rponses?. Lobjectif final tait en effet de contribuer identifier ce qui devrait tre modifi dans lensemble des dispositions de scurit pour augmenter significativement leur efficacit dans une situation semblable ou dans une situation gnrique comportant les mmes caractristiques fondamentales. Or la nature des modifications apporter dpend en partie de la rponse la question prcdente. Dans cet esprit, partir des travaux des autres groupes denqute, les travaux du groupe facteurs humains ont servi de base pour tablir le scnario de laccident tel que dtaill dans la partie 2.1 du rapport. 1.16.8.1 Gestion dune anomalie soudaine et implications sur la performance humaine Dans certains cas, le maintien de la scurit du vol aprs apparition dune anomalie (ou encore lacceptabilit dune anomalie) suppose une intervention adapte de lquipage. En premier lieu, on attend de lquipage quil assure le contrle de lavion et le suivi de la trajectoire.

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Il est alors prvu que lquipage dtectera lanomalie, quil fera sens ventuellement de cette dtection, quil modifiera ses priorits daction en cours, et quil engagera laction correspondante, (actions de pilotage et/ou actions de traitement de la panne, associes des procdures ou check-lists), le tout dans le dlai attendu (dont lordre de grandeur est indiqu dans le raisonnement de certification sil est critique). Sur A330, lECAM propose des actions effectuer dans la majorit des cas de panne ou durgence. A partir des informations disponibles lECAM, lquipage doit analyser et confirmer la nature de la dfaillance avant dentreprendre toute action de traitement de la panne. Dans dautres cas, la raction adquate attendue de lquipage suppose des actions immdiates de mmoire visant stabiliser la situation, puis le recours des instructions daction disponibles sur lECAM, et/ou le recours des procdures explicites dans le QRH et classes par catgorie danomalie diagnostique. Dans tous les cas, ce schma comporte un certain nombre dimplications concernant la performance humaine, qui peuvent relever de ce quon peut attendre raisonnablement de tout oprateur humain (par exemple percevoir un signal sonore bien audible) ou de capacits professionnelles gnriques normalement prsentes dans la population des pilotes (le basic airmanship ), ou encore de capacits spcifiques qui doivent tre construites explicitement par une formation et/ou un entranement particuliers. Par ailleurs, ces ractions attendues peuvent relever de diffrents modes cognitifs de lactivit. Les oprateurs humains peroivent et agissent en fonction de leur reprsentation mentale de la situation, et non de la situation relle . La probabilit et la vitesse de dtection des signaux danomalie sont lies leur saillance, cest-dire leur capacit dstabiliser et modifier la reprsentation de la situation en cours, tout en tant situs possiblement en dehors du cadre de cette reprsentation (cest--dire inattendus, surprenants, saugrenus, voire impensables dans son contexte). Selon la frquence dexposition de loprateur lanomalie durant sa formation ou en oprations relles, sa rponse peut tre automatique, applicative de rgles, ou construite sur la base de connaissances profondes. Les rponses automatiques supposent la reconnaissance de stimuli bien spcifiques, laquelle la raction est associe sans vritable interprtation. Lapplication de rgles suppose non seulement leur connaissance, mais aussi la reconnaissance de leurs conditions dapplicabilit, et donc une bonne identification plus une certaine interprtation de lanomalie. La construction dune rponse par appel aux connaissances suppose une incorporation de lanomalie dans la reprsentation mentale de la situation, qui peut passer par une destruction/reconstruction de celle-ci, trs coteuse en ressources et chronophage. Ainsi, la perception correcte de la situation par un quipage, qui permet damliorer la fiabilit et la rapidit de diagnostic et de dcision, est lie non seulement la manire dont la situation est prsente cet quipage (interfaces, paramtres) mais aussi sa formation et son exprience. En fonction de ce qui prcde, pour que ces attentes vis--vis de lquipage aient de bonnes chances dtre satisfaites, il est donc ncessaire :
que les signes du problme soient suffisamment saillants pour sortir lquipage

de ses proccupations et priorits dans la phase de vol en cours, qui peuvent tre naturellement assez loignes dune surveillance troite du ou des paramtres concerns par lanomalie ; que ces signes soient crdibles et pertinents;

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que les indications disponibles relatives lanomalie soient trs rapidement

identifiables afin que les ventuelles actions immdiates de mmoire visant stabiliser la situation soient dclenches, ou que lidentification de la procdure applicable soit faite correctement. En particulier, il est important que les interfaces habituellement porteuses des informations danomalie affichent ou du moins permettent ce diagnostic initial, compte tenu des comptences minimales attendu dun quipage. A dfaut il faudra compenser linsuffisance dinformations fournies par le systme qui permettraient datteindre le diagnostic par un entranement spcifique ; que les actions de mmoire ventuelles soient connues et suffisamment rptes pour tre devenues des automatismes associs la seule prise de conscience de lanomalie, sans besoin de construire une comprhension plus labore du problme; quil ny ait pas de signaux ou dinformations disponibles suggrant des actions diffrentes ou incitant lquipage une reconstruction pralable de la comprhension de la situation. 1.16.8.2 Cas des anomalies dindications de vitesse La philosophie de traitement de lanomalie est donne dans la procdure UNRELIABLE AIRSPEED INDICATION / ADR CHECK PROCEDURE prsente dans le manuel de vol (AFM) et transcrite dans le FCOM dAirbus et le manuel dexploitation dAir France. Airbus La procdure du FCOM prvoit que:
lquipage identifie la perte de cohrence des indications de vitesse; si la scurit du vol est affecte par lanomalie dindication de vitesse, et jusqu

ce que lavion ait atteint laltitude de scurit ou laltitude du circuit darodrome, lquipage effectue dabord de mmoire des actions immdiates ( Memory items ) indiques dans lencadr de la procdure UNRELIABLE AIRSPEED INDICATION / ADR CHECK PROCEDURE. Le but de ces actions immdiates est de conserver lavion dans un domaine de vol sr et de stabiliser une trajectoire de vol pour donner le temps de trouver ensuite dans le QRH les tables donnant les valeurs dassiette et de pousse plus prcises utiliser pour le vol:

Figure 73 : source: FCOM Airbus fourni Air France 109

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quil ait ou non appliqu les actions immdiates, lquipage suit la procdure

UNRELIABLE AIRSPEED INDICATION / ADR CHECK PROCEDURE pour:


y y dans un premier temps, sassurer que les automatismes (AP / FD / ATHR) sont

dsactivs, y y ajuster partir des tableaux de la procdure lassiette longitudinale et la pousse adopter en vue de maintenir lavion en palier,

Figure 74 : source FCOM Airbus

y y identifier la ou les ADR affectes.

Air France Air France a spar en deux la procdure Airbus UNRELIABLE AIRSPEED INDICATION/ ADR CHECK PROCEDURE. Elle a introduit dans son manuel dexploitation:
une manuvre durgence IAS DOUTEUSE au chapitre Procdures Anormales,
Action immdiate effectue de mmoire lorsque la scurit du vol est directement compromise. Elle est rappele dans le QRH pour le maintien individuel des comptences.
(11)

Manuvres durgence. La manuvre durgence(11) doit tre accomplie de mmoire par lquipage lorsquil doute dune indication de vitesse et si la conduite du vol est affecte dangereusement . Elle reprend les items de lencadr de la procdure Airbus:

Figure 75 : source : TU Air France 110

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une procdure URGENCE / SECOURS non ECAM VOL AVEC IAS DOUTEUSE / ADR

CHECK PROCEDURE qui doit tre suivie par lquipage si la conduite du vol ne semble pas dangereusement affecte ou lorsque la trajectoire est stabilise lissue de la manuvre durgence prcdente. Cette procdure rappelle tout dabord les actions immdiates de la manuvre durgence. Elle donne ensuite dans un tableau les valeurs dassiette longitudinale et de pousse adopter pour assurer un palier. Lorsque la trajectoire est stabilise, lquipage doit alors identifier la ou les ADR affects en suivant la procdure. Dans le cas o lquipage napplique pas la manuvre durgence sil considre que la scurit du vol nest pas affecte, la procdure ne rappelle pas de dsactiver les automatismes. Le manuel dexploitation prcise les rgles dapplication de la procdure et mentionne:
y y Si les informations errones de vitesse ou daltitude naffectent pas la scurit du

vol: (trajectoire stabilise), y y [] y y Si la scurit du vol est affecte: (toutes les indications de vitesse sont errones, ou si lindication de vitesse fausse ne peut tre clairement identifie). 1.16.8.3 Rponse aux alarmes sonores De nombreux travaux ont t mens sur linsensibilit aux alarmes sonores et rvlent que le caractre agressif, la raret et le manque de fiabilit de ces alertes peuvent amener les oprateurs ignorer ces signaux [1, 2]. En particulier, en cas de forte charge de travail, linsensibilit aux alarmes sonores peut avoir pour origine un conflit entre ces alarmes et les tches cognitives en cours de ralisation. La capacit porter son attention sur cette information est trs coteuse puisque cela ncessite lutilisation de ressources cognitives dj engages sur la tche courante. La performance de lune des tches (rsoudre le problme ou prendre en compte lalarme) ou des deux serait altre[3]. Par ailleurs, des tudes sur le conflit visuo-auditif montrent une tendance naturelle privilgier la perception visuelle la perception auditive lorsque des informations contradictoires et conflictuelles, ou perues comme telles, de ces deux sens sont prsentes [4, 5, 6]. Le pilotage, sollicitant fortement lactivit visuelle, pourrait amener les pilotes une certaine insensibilit auditive lapparition dalarmes sonores rares et contradictoires avec les informations du cockpit. Une tude rcente en lectrophysiologie sur une tche de pilotage semble confirmer que lapparition de tels conflits visuo-auditifs en situation de forte charge de travail se traduit par un mcanisme de slectivit attentionnelle qui favorise les informations visuelles et conduit ngliger des alarmes sonores critiques [7]. [1] Parasuraman, R., & Riley, V. (1997). Humans and automation: Use, misuse, disuse, abuse. Human Factors: The Journal of the Human Factors and Ergonomics Society, 39(2), 230-253. [2] Doll, T. J., Folds, D., & Leiker, L. A. (1984). Auditory information systems in military aircraft: Current configurations versus the state of the art. Final Report, 1 May-30 Sep. 1983 Georgia Inst. of Tech., Atlanta. Systems Engineering Lab., 1. [3] Wickens, C. D. (1980). The structure of attentional resources. Attention and performance VIII, 8. [4] Colavita, F. B. (1974). Human sensory dominance. Attention, Perception, & Psychophysics, 16(2), 409-412.
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[5] Sinnett, S., Spence, C., & Soto-Faraco, S. (2007). Visual dominance and attention: the Colavita effect revisited. Percept Psychophys, 69(5), 673-686. [6] Yuval-Greenberg, S., & Deouell, L. (2009). The dogs meow: asymmetrical interaction in cross-modal object recognition. Experimental brain research. Experimentelle Hirnforschung. Exprimentation crbrale, 193(4), 603. [7] Scannella, S. (2011), Bases crbrales du conflit visuo-auditif spatial et smantique: tudes en IRM fonctionnelle et EEG. Chapitre Etude du conflit visuo-auditif smantique dans lactivit de pilotage. 1.16.8.4 Tmoignages dautres quipages confronts des situations similaires Lanalyse comparative de comptes-rendus et tmoignages dquipages effectue partir de dix-sept vnements survenus dans des conditions similaires celles de lAF447, dont ceux tudis en 1.16.2, a permis de dgager des tendances :
lanalyse de la situation par les quipages semble difficile ; lappel de la procdure unreliable airspeed est rare ; certains quipages voquent la difficult de choisir une procdure compte tenu

de la situation (nombreuses alarmes) ;


dautres ne voient pas lutilit dappliquer cette procdure dans la mesure o, en

labsence de doute sur lincohrence des vitesses, leur interprtation du titre de la procdure IAS douteuse ne les amne pas lappliquer ; certains donnent la priorit au contrle de lassiette longitudinale et de la pousse avant dentreprendre quoi que ce soit ; le dclenchement de lalarme STALL est peru. Elle surprend et de nombreux quipages ont tendance la considrer comme incohrente. 1.16.9 Examen des siges cockpit Ce paragraphe dtaille les examens effectus sur les lments des siges du cockpit remonts et identifis. 1.16.9.1 Descriptif des siges cockpit Le cockpit comporte quatre siges: le sige commandant de bord en place avant gauche, le sige copilote en place avant droite, ainsi quun sige troisime occupant, similaire aux deux siges pilotes, et un sige rabattable (strapontin) pour un quatrime occupant.

Figure 76 : vue des siges du cockpit 112

Figure 77 : vue gnrale du sige gauche

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Des lments de siges remonts, seuls ceux des deux siges pilotes ont t examins afin den dterminer la position au moment de lvnement. Ces deux siges sont symtriques par rapport laxe de lavion. Les principaux rglages des siges pilotes sont:

la position horizontale ; la position verticale ou hauteur ; la position de laccoudoir ct mini-manche ; linclinaison du dossier.

Les autres rglages (accoudoir central et coussins lombaires) sont secondaires. Lors du rglage de la position horizontale, le sige bouge sur son socle par lintermdiaire de deux systmes:
un systme pignon/crmaillre permettant le mouvement de translation du sige; un systme de guidage assurant le maintien du sige face au tableau de bord.

Pour le systme pignon/crmaillre, le pignon et son moteur lectrique sont fixs au socle, la crmaillre, en forme de L, est fixe sous lassise. La forme de cette crmaillre autorise le mouvement longitudinal de positionnement du sige et le mouvement latral du sige lorsque celui-ci est dans sa position la plus recule (position dite de stockage permettant laccs au sige). La course de rglage longitudinale est de226,6 2 mm. Le systme de guidage est constitu de deux rails et deux crmaillres, situs sous lassise du sige, et dun ensemble chariot avec 8 galetset deux pignons, fix au socle. Le rglage de la position horizontale du sige est usuellement lectrique. Le moteur peut tre dbray pour un rglage mcanique.

Figure 78 : systmes de rglage de la position horizontale du sige

Le rglage de la position verticale se fait par lintermdiaire dun systme de vis sans fin, positionn dans le socle. La course de rglage est de 165,1 2 mm. Ce rglage est usuellement lectrique. Le moteur peut tre dbray pour un rglage mcanique. Laccoudoir ct mini-manche comporte deux molettes de rglage. La molette situe lavant de laccoudoir permet de rgler la hauteur. La seconde situe sur le ct extrieur de laccoudoir permet den rgler linclinaison.

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Figure 79 : accoudoir cot mini-manche du sige droit

Le rglage de linclinaison du dossier est mcanique. Il se fait par lintermdiaire de deux verrous fixs larrire du sige. Ces verrous sont constitus chacun dune tige filete et dune noix taraude sur sa demi-circonfrence. Cet usinage particulier permet le dplacement de la noix le long de la tige et le verrouillage de la position. Ces tiges sont totalement sorties de la noix quand le dossier est redress au maximum (7 par rapport la verticale) et compltement rentres quand le dossier est inclin(34). Les deux siges possdent un harnais cinq points constitu de deux ceintures dpaules, de deux ceintures ventrales (la boucle tant fixe la ceinture ventrale ct mini-manche), et dune ceinture entre-jambes dite sous-cutale (voir vue gnrale du sige). 1.16.9.2 Examen du sige gauche Les lments du sige gauche examins sont le sige (assise et dossier) et le harnais. Les traces laisses par le mcanisme de rglage sous lassise permettent de dterminer la position horizontale du sige limpact : le sige tait recul et dcal vers la gauche (position dite de stockage).

Figure 80 : traces des galets sur le rail de guidage 114

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Lors de lexamen, les tiges filetes des deux verrous de rglage de linclinaison du dossier du sige taient partiellement sorties, de faon dissymtrique. Des examens complmentaires nont pas permis de valider les positions dduites de lobservation de ces verrous et par consquent den dduire linclinaison du dossier du sige. Les ceintures dpaules et la ceinture sous-cutale ont t retrouves non attaches. Les examens ont confirm quelles ne ltaient pas limpact. Seule la ceinture ventrale a t retrouve attache. 1.16.9.3 Examen du sige droit Les lments du sige droit examins sont le sige (assise et dossier), le harnais, le mcanisme de rglage de la hauteur, ainsi que laccoudoir ct mini-manche. Les traces laisses par le mcanisme de rglage sous lassise permettent de dterminer la position horizontale du sige limpact. Le sige tait positionn 5,5 cm de la position la plus avance.


Figure 81 : assise sige droit Figure 82 : traces sur le mcanisme de rglage

Les tiges filetes des deux verrous de rglage de linclinaison sont retrouves quasiment rentres, de faon dissymtrique. Pour les mmes raisons que celles expliques pour le sige gauche, les positions dduites de lobservation de ces verrous nont pas t valides. Le mcanisme de rglage de la hauteur du sige est fig une hauteur 7,5 cm. La hauteur du sige a pu tre modifie lors de limpact. La hauteur avant limpact pouvait tre lgrement suprieure (glissement de lembrayage). Laccoudoir a t retrouv en position releve, consquence probable de limpact. La position de laccoudoir est indique sur le cadran ddi cette fonction. Les aiguilles sont positionnes sur les valeurs A (rglage de A K pour la hauteur) et 3 (rglage de 1 9 pour linclinaison). Le capotage de laccoudoir a t dmont afin de vrifier lintgrit des mcanismes et de valider les positions des aiguilles. Les mcanismes ont t dmontrs irrversibles lors des essais de certification, cest--dire quun appui sur laccoudoir ne modifie pas les rglages effectus laide des molettes.
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Figure 83 : cadran indiquant la position de laccoudoir

Les ceintures dpaules, la ceinture ventrale gauche et la ceinture sous-cutale ont t retrouves non attaches. Les examens ont montr que les ceintures ventrale gauche et sous-cutale taient verrouilles et que les ceintures dpaules ne ltaient pas limpact.

Figure 84 : dformation de lattache de la ceinture sous-cutale

1.16.9.4 Synthse Le sige ct gauche tait en position dite de stockage limpact. Le PNF tait attach par la ceinture ventrale. Le sige ct droit tait positionn 5,5 cm de la position la plus avance avec un accoudoir ct droit portant lindication de rglage A3. Ce rglage est cohrent avec la position de pilotage dun pilote ayant la morphologie du PF. Le PF tait attach par les ceintures ventrale et sous-cutale.

1.17 Renseignements sur les organismes et la gestion


1.17.1 Organisation dAir France La compagnie disposait au moment de laccident dun CTA mis le 8juillet 2008 et valide jusquau 8 juillet 2011.
Note: le prcdent CTA datait de septembre 2006 et tait valide jusquau 30septembre 2009: il avait t rdit le 8 juillet 2008 en raison du passage lEU OPS. Son CTA actuel a t dit le 1erjuillet2011 et est valide jusquau 1erjuillet2014.

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1.17.1.1 Prparation et suivi des vols 1.17.1.1.1 Suivi des vols au sein de lexploitant
h h Centre de Contrle des Oprations (CCO)

Le CCO coordonne la ralisation globale du programme des vols Air France et de ses partenaires. Il ralise tous les actes de rgulation suivants : modification de rotation avion, modification de rotation quipage, recalage horaire, annulation de vol, changement ditinraire, permutation dappareils, mise en place de vol supplmentaire ou spcial, rengociation de crneaux ATC. Des reprsentants de la maintenance sont prsents sur le plateau du CCO, ils assurent linterface entre le CCO et le centre de maintenance du hub . En cas dvnement majeur, le CCO dclenche louverture dune cellule de crise.
h h Report de positions ACARS des avions long-courriers

Le principe est de recevoir les informations de position en temps rel des avions suivis et de les afficher au travers de loutil Sailor. Tous les reports de position sont affichs simultanment sur un cran au CCO et disposition dun dispatcher sous forme dun avion de couleur jaune. Lorsque lavion envoie sa position, il apparat en vert. Si la trajectoire de lavion concide avec celle de son plan de vol, les deux avions sont superposs. Les positions relles sont issues des reports de position ACARS des avions longcourriers toutes les dix minutes. Pour que le dispatch puisse suivre le vol rel, il faut que la fonctionnalit de report de position soit installe sur le systme avion avec limmatriculation adquate et que lquipage nait pas inhib cette fonction. Si le vol est suivi, le dispatcher disposera dune alarme visuelle de couleur orange dans linterface de prise en charge linformant que:
trois reports successifs de position nont pas t reus ; lavion a dvi latralement de sa route prvue au-del de 30 NM.

Figure 85 : exemple de reprsentation de linterface de prise en charge des vols.

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h h Centre de Maintenance du Hub (CMH)

Le CMH est en charge de la maintenance en piste des avions dAir France et des compagnies assistes sur la plate-forme de Paris Charles de Gaulle. Des experts assurent la veille de la frquence pour assistance technique la demande des quipages. Ils contribuent la rsolution des problmes techniques afin de permettre la remise en exploitation des avions dans les meilleurs dlais, via des systmes spcifiques (ACARS).
h h Cellule de crise

En cas dvnement majeur, le chef de quart du CCO dcide, en concertation avec le Cadre Oprationnel dAstreinte (COA), de lactivation dune Cellule de Crise (CC.AF). La CC.AF dcharge le CCO de la gestion de lvnement, pour lui permettre dassurer la continuit de lexploitation. Elle est gre par les personnels dastreinte qui se runissent dans une salle prvue cet effet, sur le plateau du CCO, afin de prendre les dcisions qui simposent et dclencher si ncessaire des structures de crise priphriques. 1.17.1.1.2 Documents relatifs lexploitation sur les routes ocaniques Dans son Complment aux Routiers Espaces Ocanique dat du 18 dcembre 2008, Air France reprend les dispositions du document AIRAC AIP SUPPLEMENT SUP A065074/08 dat du 25 septembre 2008 concernant les procdures de report de position et de connexion en ADS-C dans la FIR ATLANTICO. Il y est ainsi dcrit en particulier:
les reports de positions obligatoires aux points dsigns sur les routes fixes ; les reports de positions obligatoires aux autres points servant dfinir la route

dans le FPL ;
le dernier compte-rendu de position avant un changement de FIR sera galement

transmis lorganisme assurant la circulation arienne dans lespace o lavion va pntrer ; la disponibilit du service ADS ; la procdure de connexion demande aux quipages ; la transmission des points de report automatiquement par ADS-C.
Note: en cas dchec de la connexion ADS-C, lquipage devra rendre compte du passage de ces points par HF. Note: les points ORARO, SALPU et TASIL constituent des points de reports de position obligatoires.

1.17.1.1.3 Documents relatifs lexploitation dans la FIR DAKAR OCEANIQUE Dans les Renseignements Complmentaires Navigation et Infrastructures (RCNI) inclus dans le dossier du vol AF 447, il est indiqu : Les quipages sont autoriss participer aux essais CPDLC en FIR DAKAR OCEANIQUE, SUR DEMANDE DE LATC. Toutefois, les instructions du contrle doivent tre IMPERATIVEMENT confirmes par radio. Mise en uvre ADS-CPDLC en FIR DAKAR OCEANIQUE: LOGON: GOOO. Se connecter 20 min avant entre FIR DAKAR OCEANIQUE. Il sagit dune mise en uvre pr-oprationnelle, la HF restant le moyen primaire.

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1.17.1.1.4 Prparation et suivi du vol AF 447


h h Prparation du vol par ltude centrale des vols

Compte tenu de la charge prvisionnelle de 37,8 t, le dossier de vol comportait un plan de vol principal au Mach standard de 0,82 avec une ETF Bordeaux Mrignac avec dgagement Toulouse Blagnac ainsi que deux plans de vol complmentaires directs, lun Mach 0,82 et lautre Mach ralenti, soit un mach de0,81. Un tableau rcapitulatif des charges offertes permettait lquipage deffectuer le choix du plan de vol dfinitif parmi ces trois options.
h h Prparation du vol Rio de Janeiro

Le plan de vol ATC a t dpos 19 h 12 par le service de la navigation arienne brsilienne, auprs des organismes de contrle de la circulation arienne des rgions survoles. Lquipage de conduite du vol AF 447 est arriv dans le local de prparation des vols de lescale vers 20 h 00. Lagent du dpart des vols lui a remis le dossier de vol. Il ny a pas eu de modification. Lexemplaire PPV sign par le commandant de bord confirme un dlestage prvu de 63,9 t pour un carburant embarqu de 70,9 t au bloc et un roulage prvu de 0,5 t (soit 70,4 t au dcollage). Lquipage a inform lescale de Rio de son choix du vol direct mach 0,82.
h h Donnes mtorologiques du dossier de vol

Les cartes mtorologiques sont imprimes en noir et blanc, avec la route trace informatiquement. Les cartes suivantes ont t remises lquipage:
la carte TEMSI valable le 1 er juin 0 h 00 entre les FL250 et 630 ; les cartes de vent et de temprature valables le 1 er juin 0 h 00 aux FL100, FL180,

FL300, FL340 et FL390 ; les cartes CAT valables le 1 er juin 0h 00 aux FL340 et FL390 (aucune turbulence en ciel clair ntait prvue). Les SIGMET ayant pu tre transmis lquipage sont:
SIGMET 5 SBRE (RECIFE) du 31 mai de 18 h 00 22 h 00 ; SIGMET 7 SBAO (ATLANTICO) du 31 mai de 18 h 00 22 h 00 ; SIGMET 7 GOOO (DAKAR Oceanic) du 31 mai de 16 h 35 20 h 35. La route du

volAF 447 nentre pas dans la zone de ce SIGMET.


Note: la rglementation nimpose pas larchivage des SIGMET dans les dossiers de vol.

Lquipage avait galement la possibilit, via EOLE, de consulter sur un cran couleurs et dimprimer en noir et blanc dautres cartes mtorologiques (notamment la carte de tropopause et de givrage) et des photos satellites. Lenqute na pas permis de dire si lquipage avait utilis ces deux possibilits.
h h Suivi du vol

Les informations oprationnelles suivantes ont t changes par ACARS :


22 h 51 lquipage demande et reoit les METAR des arodromes brsiliens de

Belo Horizonte, Salvador de Bahia et Recife ;

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0 h 31 le dispatch envoie le message suivant: y y BONJOUR AF 447 y y METEO EN ROUTE SAILOR: y y PHOTO SAT DE 0000Z: CONVECTION ZCIT SALPU/TASIL y y PREVI CAT: NIL y y SLTS DISPATCH ; 0 h 33 lquipage demande et reoit les METAR et TAF des arodromes de Paris

Charles de Gaulle, San Salvador et Sal-Amilcar ;


0 h 57 lquipage se renseigne sur lutilisation du deuxime arodrome dappui

ETOPS et le dispatch rpond 1 h 02 ;


1 h 13 lquipage demande et reoit les METAR et TAF de Dakar, Nouakchott et

Natal ; le contact bilatral rglementaire avant de pntrer en zone ETOPS (SALPU, estim par lquipage 1 h 48) a lieuentre 1 h 17 et 1 h 19.
Note : lquipage a la possibilit de demander des SIGMET par ACARS. Il na pas utilis cette fonctionnalit.

1.17.1.2 Composition de lquipage de conduite Les accords dentreprise fixent les limitations de temps de vol et de repos au sein de la compagnie Air France selon des exigences plus contraignantes que la rglementation en vigueur. Dans ce cadre, le TSV maximum a t fix 10 h 00. Ce TSV peut tre prolong jusqu 16h30 en renforant lquipage. Le temps de vol peut alors tre port 13h30. Le TSV programm du vol AF 447 tant de 12h45, lquipage de conduite avait t renforc et port trois pilotes (un commandant de bord et deux copilotes). 1.17.1.2.1 Repos des membres dquipage de conduite bord Sur les avions de type Airbus A330-203 exploits par Air France, un poste de repos destin lquipage de conduite est install derrire le poste de pilotage. Il comporte deux couchettes. Les membres dquipage en renfort sont prsents au poste de pilotage et assurent une surveillance active du vol depuis le briefing dpart jusquau FL200 et depuis le briefing arrive jusquau poste de stationnement. En dehors de ces phases de vol, chaque pilote doit pouvoir se reposer pendant au moins une heure et demie en continu au cours du temps de service de vol. Les modalits de prise de repos des membres de lquipage sont fixes par le commandant de bord. 1.17.1.2.2 Supplance du commandant de bord
h h Autorit du commandant de bord

Le manuel dexploitation dAir France attribue au commandant de bord la fonction de commandement qui inclut la prise de toutes les dcisions ncessaires lexcution de la mission. Le commandant de bord est responsable de lentire excution du vol; il doit intervenir chaque fois quil le juge ncessaire.
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h h Relve en vol du commandant de bord

La rglementation (12) prcise que le commandant de bord peut dlguer la conduite du vol un commandant de bord ou, pour les oprations effectues au-dessus du FL200, un autre pilote. Ce dernier doitsatisfaire aux exigences suivantes :

licence de pilote de ligne valide ; stage dadaptation et de contrle de lexploitant (y compris qualification de type); tous les maintiens de comptences et contrles priodiques spcifis ; qualification de comptence de route spcifie.

(12) Rglement N 859/2008 de la Commission europenne du 20 aot 2008 dit EUOPS appendice 1 lOPS1.940.

Dans le manuel dexploitation dAir France, le remplaant du commandant de bord est un copilote dsign pilote supplant. A ce titre, il prend les dcisions oprationnelles ncessaires la conduite du vol selon les consignes du commandant de bord. Il reste assis en place droite et assure de cette place la fonction PF. Il excute les tches annotes C des check-lists et des procdures urgence ou secours. Il revient au commandant de bord, ds la prparation du vol, de rpartir les tches de chacun des membres dquipage et de dfinir le domaine dintervention possible du ou des pilotes de renfort durant le vol quand lquipage de base est aux commandes. Avant toute absence prolonge, le commandant de bord:
dsigne son remplaant conformment la partie A du manuel dexploitation ; confirme la nouvelle rpartition des tches ; prcise aux pilotes les conditions ncessitant son retour au poste de pilotage. Note : lenqute na pas permis de dterminer la rpartition des tches par le commandant de bord au moment de la prparation du vol. Note: les licences et qualifications des membres de lquipage napparaissent pas sur les dossiers devol.

1.17.1.2.3 Briefings spcifiques aux vols en quipage renforc Daprs le manuel dexploitation dAir France, avant la prise de repos du commandant de bord, un briefing doit tre ralis et mentionner les points suivants:
route : suivi et moyens utiliss, autorisations ATC et frquences de contact ; avion : tat technique, point sur la consommation carburant, carburant restant et

configuration du circuit carburant ; mtorologie : informations pertinentes sur le trajet. 1.17.1.3 Consignes oprationnelles 1.17.1.3.1 Dfinitions
h h Par lexploitant manuvre durgence : action immdiate effectue de mmoire lorsque la

scurit du vol est directement compromise. Elle est rappele dans le QRH pour le maintien individuel des comptences ; Le contenu et la rpartition des tches dune manuvre durgence doivent tre connus de mmoire par tous les PNT.

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procdure durgence : action effectue en do-list lorsque la scurit du vol est

directement compromise: y y configuration dangereuse ou en limite du domaine de vol, y y panne dun systme dgradant la scurit du vol ;
procdure de secours: action effectue en do-list lorsque la scurit du vol nest

pas directement compromise: y y panne dun systme nayant pas de consquence immdiate sur la scurit du vol, y y panne induisant une perte de redondance ou une dgradation dun systme ;
procdure anormale complmentaire: procdure anormale lie une dgradation

dun systme avion et ne ncessitant pas lapplication dune procdure durgence ou secours.
Note: le traitement standard dune procdure anormale complmentaire est le suivant: lecture complte par le PNF de la procdure puis ralisation de la procdure en do-list avec contrle mutuel. action-contrle: lorsquil intervient sur un systme ou une commande au cockpit,

le pilote doit le faire en deux phases distinctes : y y action : le pilote agit sur la commande, y y contrle : le pilote sassure que le rsultat de son action est conforme son intention initiale ;
contrle mutuel: les pilotes doivent se complter et se contrler mutuellement

afin dassurer la scurit du vol, ce contrle mutuel sapplique lensemble des tches : conduite de la trajectoire, mise en uvre des systmes, communications ATC, etc. Tout cart constat par rapport au profil de vol prvu ou aux procdures standard doit tre annonc clairement ;
annonces techniques: lutilisation dannonces techniques formalise les changes

et facilite la communication au sein du cockpit, notamment dans les phases o la charge de travail est leve. Les annonces techniques sont utilises pour transmettre un ordre, lancer une action ou informer les autres PNT, notamment en cas de panne, anomalie ou cart.
h h Par le constructeur

Les dfinitions quivalentes chez le constructeur sont formules en anglais de la manire suivante:
Memory item: the following procedures are to be applied without referring to

paper.
Abnormal or emergency procedures: maintain adequate safety and help to ensure

the conduct of the flight. The flight crew uses the READ and DO oral reading principle when performing these procedures.
Supplementary Techniques: some normal procedures, that are non routines will

be found in the SUPPLEMENTARY TECHNIQUES CHAPTER (3.04).

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1.17.1.3.2 Mthode de traitement des pannes et de la rpartition de la charge de travail


h h Par lexploitant

Tout PNT qui constate une anomalie, que celle-ci soit effective ou en cours dtablissement, doit en informer sans dlai le reste de lquipage. Le CDB doit, avant toute autre action, sassurer de la trajectoire de lavion et dfinir la rpartition des tches. La panne doit tre ensuite traite selon la squence suivante :
confirmation de la nature de la panne ; application des check-lists ou procdures anormales et ventuellement

rinitialisation des systmes ;


bilan technique, oprationnel et commercial ; dcision sur la suite du vol ; information : ATC, quipage PNC, compagnie (CCO, maintenance, etc.), passagers. Note: dans la mthode de traitement dune panne, lexploitant prvoit que le commandant de bord dfinisse la rpartition des tches entre commandant de bord et officier pilote de ligne, et PF et PNF. Le constructeur tablit quant lui une rpartition systmatique entre les fonctions PF et PNF.

La rpartition des tches est explicite dans le manuel TU et prvoit que: Par lmission de messages dinformation et leur parfaite comprhension, le contrle mutuel est un facteur primordial de scurit. En quipage deux, le respect de ce principe est essentiel et plus particulirement encore pour la ralisation des check-lists urgence ou de secours. En consquence, toute action ayant une incidence sur la trajectoire ou sur ltat dun systme doit tre annonce par le pilote qui leffectue et vrifie par lautre pilote. Lexploitant indique que Pendant le traitement de la panne, le PF est charg des fonctions pilotage, navigation, et surveille lexcution de la check-list. et que Le PNF excute la check-list et surveille la trajectoire.. Le manuel TU spcifie notamment que:
cest toujours le CDB quil soit PF ou PNF, qui appelle la ralisation dune manuvre

durgence en annonant son titre ;


le CDB dclenche les check-lists urgence et secours ; le CDB dtermine rapidement la trajectoire suivre, et le pilote qui lassure, sil ne

la dj fix au cours dun briefing pralable ; en fonction des circonstances, le CDB peut changer le pilote aux commandes par lannonce jai les commandes ou toi les commandes ; si le copilote est dans lincapacit dassurer son rle de PF, il annonce toi les commandes et transfre les commandes au CDB.
h h Par le constructeur

Le FOBN du constructeur (section IV, Operating Philosophy ) prcise que les modifications des SOP Airbus par lexploitant peuvent tre coordonnes avec le constructeur et que ces modifications demandent gnralement lapprobation de lautorit nationale. Il prvoit une rpartition des tches exclusivement fonde sur les rles PF / PNF.
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La DSAC na pas comment les diffrences dans la rpartition des tches entre le constructeur et lexploitant. 1.17.1.4 Formations chez Air France 1.17.1.4.1 Enseignement du CRM Le CRM se dfinit comme lutilisation dans le poste de pilotage de toutes les ressources disponibles (quipements, procdures et personnes) en vue dassurer la scurit et lefficacit des vols. Son enseignement est rgi par le cadre rglementaire: Instruction du 1 er juin 2006 (EU-OPS 1.943, 1.945, 1.955), accompagn dun guide et pratiques recommandes. Il est tabli par lautorit. Lobjectif du CRM est de dvelopper des capacits de contrle mutuel et de soutien efficaces entre les membres de lquipage. Les quipages sont ainsi valus sur quatre indicateurs comportementaux: capacit de coopration, gestion et commandement, conscience de la situation, prise de dcision. Par ailleurs, la capacit de coopration ou de travail en quipe requiert du commandant de bord des capacits effectives de commandement et de leadership. Le travail en quipe augmente les capacits de rsolution de problmes en cas de situation dgrade. Il requiert de lquipage lutilisation de :
capacits de communication, de surveillance (monitoring), de recherche

dinformation ; comptences techniques ; la volont de russir. Certains facteurs organisationnels ou personnels peuvent affecter de faon dfavorable la mise en pratique du CRM chez un exploitant:
culture de lentreprise ; croyance que les actions et dcisions quipage sont correctes, bien quelles

dvient des standards ;


effets de la fatigue et absence de mesures correctives pour restaurer le niveau de

vigilance ; une forme de rticence accepter que les problmatiques de CRM peuvent jouer un rle cl dans la survenue daccidents. Depuis 2005, lenseignement du CRM chez Air France a connu des volutions. La compagnie a souhait intgrer des concepts plus pragmatiques (retour dexprience de lanalyse des vols) aux concepts thoriques. Ainsi, le prestataire de service initial a-t-il t abandonn au profit de ressources internes. La division facteurs humains, en lien avec celle de lanalyse des vols, assure dsormais la formation des instructeurs. Le type de communication a volu dun style descendant un style interactif, favorisant lexpression des PNT. La division facteurs humains coordonne environ 500 instructeurs (TRI/TRE, dont environ 80formateurs facteurs humains: 20 PNT/60 PNC). Elle assure le maintien de leurs comptences (une journe par an).

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Les formateurs facteurs humains sont slectionns, puis suivent une formation adapte. Les TRI sont forms la manire dobserver et noter les principaux aspectsCRM.
h h Formation CRM des quipages

Les PNT suivent une formation CRM diffrents stades de leur carrire :
Formation initiale chez Air France :

Aprs leur intgration au sein dAir France, les PNT suivent un cours initial de deux journes : une journe au moment de la qualification de type et une journe six mois aprs la fin de ladaptation en ligne. Cette deuxime journe rserve une part importante au retour dexprience lissue de 6 mois de ligne. Cette formation couvre tous les thmes rglementaires requis.
Maintien des comptences chez Air France:

Les lments rglementaires sont traiter sur un cycle de trois ans. Le maintien des comptences seffectue via des cours au sol ( S2 ) et des entranements au simulateur. Chaque anne, une demi-journe de cours en division de vol comprend une formation CRM commune PNT/PNC puis une formation CRM entre PNT. Lors des ECP (entranements et contrles au simulateur), diffrents thmes CRM sont abords. Les comptences non techniques (NOTECHS) sont values dans leur application. Les PNT suivent en parallle un cursus formation dentreprise , venant en complment des formations rglementaires: stages dits L0 L6 (les stages L2 et L3 tant ddis la prparation au stage CDB), puis stage doptimisation au commandement (SOC) deux ans environ aprs le lcher CDB. A lpoque de lvnement, la formation dentreprise tait place sous la responsabilit du responsable facteurshumains. Rglementairement, une mauvaise performance CRM de lquipage nentranant pas de problme technique ou oprationnel majeur ne permet pas dajourner un stagiaire. Il nexiste pas de formation rglementaire CRM spcifique deux OPL pour entraner la supplance du commandant de bord.
h h Synthse des formations CRM suivies par lquipage de lAF 447

Les formations suivies par lquipage taient standards: PNT Formation en salle CRM initial 1998 CRM fusionAF-Air Inter Journes S2 ECP CRM initial 1998 Journes S2 ECP CRM initial 2004 Journes S2 ECP Formation simulateur Briefings FH (ECP sances Exx) Briefings FH (ECP sances Exx) Briefings FH (ECP sances Exx) AL L0 L1 AL L0 L1
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Formation dentreprise

CDB

OPL PNF OPL PF

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1.17.1.4.2 Entranement aux procdures urgence, secours IAS douteuse et ADR check Le rglement (CE) n 859/2008 du 20 aot 2008 (EU-OPS 1) requiert que les exploitants forment leurs quipages avec des entranements annuels. Ces entranements, composs de briefings et dexercices au simulateur, comprennent des exercices rglementaires et des exercices complmentaires au choix de la compagnie. A ce titre, Air France avait introduit dans le programme de formation 2008/2009, un briefing sur les anomalies dindications de vitesse pour toutes les phases de vol, accompagn dune mise en pratique au simulateur, en monte peu aprs le dcollage.
Note : lexercice vol avec IAS douteuse se droulait durant le dcollage de Rio. Des pilotes dAir France ont indiqu que lors de cet exercice, aucune alarme ECAM ntait gnre car les ADR fournissaient la mme information errone. Lobjectif de cet exercice tait de raliser la manuvre durgence avec des paramtres pousse / assiette correspondant la phase de dcollage. Le briefing de lexercice portaitsur: le choix entre la manuvre durgence IAS douteuse et la check-list non ECAM Vol avec IAS Douteuse / ADR Check proc ; les conditions de ralisation de la manuvre durgence ; les facteurs humains (situation de stress lev, coordination PEQ notamment).

Lexploitant et le constructeur ont indiqu que ce scnario dexercice permettait dappliquer la manuvre durgence (voir annexe 5) et dutiliser les valeurs dassiette et de pousse pour les phases de monte, palier et descente. Compte tenu de limpossibilit pratique dentraner une procdure dans toutes les phases de vol, ce scnario a t choisi car il tait considr comme couvrant les cas les plus critiques (proximit du sol et changements de configuration).
Note: dans le Flight Crew Training Manual (FCTM) en date de janvier 2005, le constructeur dcrit des conditions de survenue danomalies de vitesses et la procdure QRH unreliable airspeed / ADR check appliquer lorsque les quipages y sont confronts.

Le module Air France dentranement sur A330 de la saison dinstruction du 1er avril 2008 au 31 mars 2009 comprend un exercice vol avec IAS douteuse . Des extraits du livret de briefings A330/A340 Entranement Contrle Priodique sont donns en annexe 7. Ce livret est complmentaire du programme analytique dinstruction qui dcrit le droulement des exercices et des contrles. Il est remis aux pilotes stagiaires afin de les aider dans leur travail de prparation.
Note : dans ce livret de briefings,lintroduction du thme vol avec IAS douteuse mentionne les pertes de contrle conscutives la non-dtection par lquipage des indications errones de vitesse, sur avions commandes de vol classiques.

Le livret prcise en outre que, sur Airbus A330, sauf cas particulier exceptionnel, une panne ou une information errone sera prsente par lECAM et que les calculateurs FMGEC rejettent les ADR fournissant des vitesses/altitudes errones. Dans le cas exceptionnel o deux vitesses errones ne sont pas rejetes, les calculateurs de commandes de vol et de guidage utilisent les deux ADR incorrectes pour leurs calculs. Dans ce cas lquipage devra:
sil estime la conduite du vol affecte dangereusement (monte initiale, remise

de gaz, etc.), appliquer la manuvre durgence;


si la trajectoire est stabilise et la conduite du vol assure, appliquer la procdure

QRH Vol avec IAS douteuse / ADR check .


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Ce livret de briefings tablit galement une liste des points pouvant aider ou affecter la ralisation de la manuvre durgence et indique en particulier:
que les facteurs identifis comme aides sont : les vitesses sol, laltitude GPS, la

hauteur radio altimtrique et lalarme STALL; quen revanche les facteurs suivants peuvent tre source de confusion et gnrateurs de stress : non-fiabilit du FPV et de la vitesse verticale si les indications daltitude sont affectes, informations primaires errones sans message associ lECAM, prsence dalarmes (fausses ou avres, par exemple overspeed); que les points cls prsents pour une gestion correcte de la situation sont: la dtection des anomalies, linterprtation des alarmes et la coordination dans le traitement. Le scnario retenu au simulateur conduisait les quipages raliser les items de la manuvre durgence dans un contexte o lavion restait en loi normale et aucune alarme ntait dclenche. Les informations fournies par lexploitant indiquent que les pilotes du vol AF 447 avaient effectus cette sance dentranement aux dates suivantes:
commandant de bord: entranement A330 le 12 mars 2008 ; copilote place gauche: entranement A330le 6 dcembre 2008 ; copilote place droite: entranement A330le 2 fvrier 2009.

Il na pas t possible didentifier dautres formations vol avec IAS douteuse sur simulateur A330 ou A340 effectues par lquipage de conduite.
Note: les recherches effectues sur le cursus de formation des pilotes ont permis didentifier un exercice intitul vol avec IAS douteuse, ralis au simulateur par le CDB lors de son stage de qualification de type A320 au sein dAir Inter (voir aussi le paragraphe 1.5).

1.17.1.5 Processus de gestion de la scurit par Air France 1.17.1.5.1 Dispositions rglementaires Le 1 er juin 2009, les principales exigences auxquelles est soumis Air France en matire de gestion de la scurit des vols sont celles issues de lEU-OPS1. Dans son paragraphe 1.037, ce rglement requiert la mise en place dun programme de prvention des accidents et de scurit des vols travers notammentun systme de compte rendu dvnements et un programme danalyse des donnes de vols. Lexcution de ce programme est surveille par la DGAC dans le cadre de sa mission de surveillance. 1.17.1.5.2 Organisation de la gestion de la scurit chez Air France Une entit en charge du traitement des comptes-rendus dvnements existe au sein de chaque direction oprationnelle dAir France et notamment celles relatives aux Oprations Ariennes et la Maintenance. Toutes ces entits sont coordonnes par un service lchelon de la direction gnrale en charge des oprations. Au sein de la direction des Oprations Ariennes, les Officiers de Scurit des Vols (OSV) assurent un relais des informations de scurit vers les PNT de chaque secteur (information descendante) et vers le service Prvention et Analyse des Vols. Les OSV sont fonctionnellement rattachs au service de prvention et de scurit des vols et indpendants de la hirarchie des secteurs auxquels ils appartiennent.
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Air France a mis en place un dispositif de remonte de linformation compos de diffrents canaux parmi lesquels les principaux sont les comptes-rendus obligatoires (ASR pour les PNT), les comptes-rendus volontaires et anonymes, lanalyse systmatique des donnes de vol ainsi que les vnements techniques en exploitation.
Note: lanalyse systmatique des donnes de vol consiste dtecter le dpassement de seuils prtablis pour diffrents paramtres slectionns par lexploitant, parmi ceux enregistrs. Chez Air France, lexploitation des rsultats est encadre par un protocole interne conclu en 1974 avec des organisations professionnelles. Parmi les garanties prvues par ce protocole figurent les conditions particulires ncessaires la leve de lanonymat et limpossibilit dutiliser les donnes de vol pour effectuer un suivi des performances individuelles.

Les vnements considrs comme significatifs sont voqus lors de runions hebdomadaires (RX2) auxquelles participent les reprsentants en charge du traitement des comptes-rendus dvnements de chacun des domaines. Selon la problmatique identifie, diffrents modes de traitement sont envisageables, parmi lesquels :
des procdures de courte dure nimpliquant quun seul domaine. Elles portent

sur des vnements retenus en runion et consistent en un complment dinformation et ventuellement en une action ponctuelle dont le suivi est assur au niveau du domaine identifi ;
des enqutes internes conduites par un service et pouvant couvrir des aspects

transverses. Lenqute peut tre simple ou approfondie et contenir dans son rapport une analyse et des recommandations en vue dactions correctives ou prventives. Les dlais de ralisation sont compris entre 1 et 3 mois. Alternativement, chaque service peut dcider un suivi particulier afin de collecter les informations et dterminer les actions correctives moyen ou long terme (fil rouge) et intgre des ventuels nouveaux vnements. Ces dmarches, tant quelles ne sont pas closes, restent lordre du jour des runionsRX2 et sont discutes entre les reprsentants des diffrents domaines. Outre les actions correctives et prventives portant par exemple sur les procdures, les quipements ou encore les programmes de formation, le produit des diffrentes dmarches de traitement des vnements se prsente plus systmatiquement sous la forme dune sensibilisation ou dune information du personnel. A cette fin, plusieurs supports de communication sont utilisstels que des publications ou des prsentations loccasion de sessions dentranement. Ces publications sont dites notamment par les services Techniques, Prvention et Analyse des Vols. 1.17.1.5.3 Traitement des incidents avec incohrence des vitesses indiques 1.17.1.5.3.1 Dtection et caractrisation des incidents Entre mai 2008 et mars 2009, sur sa flotte A330/A340, Air France par le biais dASR a rpertori neuf incidents associs des incohrences de vitesses indiques: un en mai 2008, un en juillet 2008, trois en aot 2008, un en septembre 2008, un en octobre 2008, deux en mars 2009.

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Tous sont survenus en croisire entre le FL310 et le FL380. Dans sept cas, lASR mentionne lactivation de lalarme de dcrochage. Deux commandants de bord, parmi les neuf qui ont rdig un ASR, ont indiqu dans la case Suggestions, en marge de leur compte rendu, le caractre potentiellement pnalisant ou dstabilisant de cette panne considre comme multiple, notamment compte tenu du raisonnement et de lanalyse quil faut faire de la situation. Ces incidents ont t voqus lors des runions RX2. Le traitement de la problmatique par lexploitant est dcrit dans les paragraphes suivants.
Note: la suite de laccident, Air France a procd une analyse cible des paramtres enregistrs et identifi six incidents supplmentaires, nayant pas fait lobjet dASR. Les comptes-rendus destination de la maintenance (ATL) rdigs par les commandants de bord loccasion de ces incidents ne font pas apparatre, ou alors partiellement, les symptmes caractristiques des incidents associs des incohrences de vitesses indiques.

1.17.1.5.3.2 Traitement par le service en charge de lentretien des avions Au cours de cette priode, lessentiel des actions relatives la problmatique des incohrences de vitesses indiques est attribu la division en charge de lentretien des Airbus long-courriers. Ces actions prennent la forme dun complment dinformation sur chacun des vnements. Ce complment est apport lors dune runion ultrieure. Un suivi particulier est mis en place au sein de ce service pour dterminer les actions correctives mettre en uvre. Ce suivi fait lobjet de nombreux changes avec Airbus. Une synthse de ces changes et des actions affrentes est prsente ci-aprs (lhistorique des sondes est prsent au paragraphe 1.18.1.7).
Note: Air France a reu ses premiers A330 partir de dcembre 2001. Ils sont quips dorigine avec les sondes Thales C16195AA. Aprs la publication du Bulletin de Service de 2007, en labsence de problmes de ce type sur sa flotte long-courrier, Air France choisit de remplacer les sondes Pitot C16195AA, uniquement en cas de panne, par les sondes Pitot C16195BA.

Un premier vnement avec perte temporaire dindications de vitesse haute altitude se produit en mai 2008. Ds juillet 2008, Air France rapporte ces vnements Airbus, conformment la SIL 34-084 dite par Airbus indications de vitesse errones - actions de maintenance sur les sondes Pitot. Le 24 septembre et le 6 octobre 2008, Air France sollicite Airbus sur la cause de ces vnements, les solutions y apporter, et demande si la sonde Thales C16195BA peut remdier ces problmes. Airbus rpond que lorigine du problme est probablement un blocage des sondes par accumulation rapide de cristaux de glace et que la sonde Thales C16195BA, dveloppe pour des problmes dingestion deau par fortes prcipitations, nest pas susceptible damliorer les performances en prsence de cristaux de glace. Airbus prcise quil nexiste pas de solution pour liminer totalement les risques de givrage des sondes, que les trois types de sondes installes sur les Airbus rpondent des critres bien suprieurs aux exigences rglementaires de certification en matire de givrage, et rappelle la procdure appliquer en cas dindication de vitesses errones.

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A partir doctobre 2008, Air France alerte Thales sur le problme croissant du givrage haute altitude. Thales ouvre une procdure interne danalyse technique sur cesincidents. Le 24 novembre 2008, le problme dincohrence de vitesses est voqu lors dune runion entre les directions techniques dAir France et dAirbus. Air France demande lanalyse de lorigine du problme et la solution technique pour le rsoudre. Air France suggre alors linstallation de sondes BF Goodrich dont la fiabilit parat meilleure. Airbus confirme son analyse et accepte de vrifier la possibilit de remplacer les sondes Thales par des sondes BFGoodrich. Ce point sera suivi au travers dun dash board entre Air France et Airbus. Fin mars 2009, deux nouveaux vnements avec perte temporaire dindications de vitesse se produisent nouveau chez Air France, dont le premier vnement sur A330. Le 3 Avril 2009, la lumire de ces 2 nouveaux cas, Air France sollicite nouveau Airbus lors dune runion technique afin dobtenir une solution dfinitive. Le 15 avril 2009, Airbus informe Air France des rsultats de ltude conduite par Thales. Airbus prcise que le phnomne de givrage par cristaux de glace est un phnomne nouveau non pris en compte dans le dveloppement de la sonde Thales C16195BA mais que celle-ci semble apporter une amlioration consquente face aux indications de vitesse errones haute altitude. Airbus propose Air France une valuation en service du standard C16195BA afin de vrifier le comportement de la sonde en situation relle. Air France dcide dtendre immdiatement cette mesure lensemble de sa flotte long courrier A330/A340 et de remplacer la totalit des sondes de vitesses. Un document technique interne de lancement de modification est tabli en date du 27 avril 2009. Le dbut de modification des avions tait planifi ds rception des pices. Le 19 mai 2009, sur la base de cette dcision, le suivi de ces incidents est considr comme clos lors de la runion RX2. Le premier lot de sondes Pitot C16195BA arrive Air France le 26 mai 2009, soit six jours avant laccident du F-GZCP. Le premier avion est modifi le 30 mai 2009. Au moment de laccident, le F-GZCP tait quip des sondes C16195AA dorigine. 1.17.1.5.3.3 Traitement par les services des oprations ariennes Le service en charge de llaboration des rfrentiels oprationnels (NT) participe aux runions RX2 et sinterroge sur certains lments de la procdure vol avec IAS douteuse dans les circonstances des incidents rpertoris. La question est pose Airbus le 24 septembre 2008. Airbus confirme en recommandant lapplication de la procdure unreliable speed indication tout en prcisant que les memory items sont destins tre appliqus dans des situations compromettant la scurit et que ce nest pas le cas en croisire. Dautres exploitants sont consults par le service NT le 24 avril 2009 sur un forum Airbus rserv aux oprateurs. Une action rapide dAirbus est demande. Une rponse est apporte par Airbus le 14 mai 2009 lors dune confrence consacre aux items ouverts sur ce forum. Les causes sont rappeles ainsi que lamlioration apporte par la sonde Thales C16195BA. En outre, une srie de prconisations et de rfrences associes est fournie concernant lapplicabilit de la procdure unreliable speed,
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lentranement (relatif la raction des quipages haute altitude et la procdure unreliable speed) et lvitement des zones propices au phnomne de cristaux de glace. Cette prsentation voque des discussions en cours visant optimiser la formulation de la procdure. Lvaluation de limpact sur la scurit oprationnelle de ces incidents,queffectue le service en charge de la prvention et de la scurit des vols au cours de cette priode, nest pas intgralement documente ni formalise. Il est expliqu que:
chaque vnement danomalie de vitesse fait lobjet dun suivi et dune analyse

(tude des rapports des quipages, classification des ASR, surveillance des carts de paramtres par lanalyse des paramtres des vols) par le service en charge de la prvention et de la scurit des vols. Cette analyse est partage avec les autres services lors de la runion RX2 ;
ce service procde lexploitation spcifique des paramtres enregistrs de

certains incidents. Cette action fait parfois suite une demande des quipages qui ont alors accs aux paramtres. En particulier, labsence de perte de contrle de la trajectoire est vrifie ;
Note: un document de synthse caractrisant les incidents identifis par Air France et remis au BEA peu aprs laccident montre que lassiette au cours de ces incidents atteint des extrema de -3 et 7degrs; langle de roulis maximum atteint est de 13 degrs. lOSV A330/A340, fonctionnellement rattach ce service, sentretient avec la

grande majorit des pilotes ayant notifi ces incidents. Les tmoignages des pilotes ne font pas apparatre de risque immdiat. Le Chef de Division, le Chef du Bureau dInformation Technique et le Chef du Niveau Professionnel de la division A330/A340 sentretiennent galement avec certains membres dquipage. Sur la base de ces lments, au cours de lautomne 2008, Air France considre que la scurit des vols nest pas immdiatement impacte par ce type dincident. Le programme dentranement de la saison 2008-2009 intgre un exercice dapplication de la procdure vol avec IAS douteuse au dcollage. Son intgration en 2007 faisait suite aux incidents conscutifs lingestion deau sur A320. Lexercice est considr comme reprsentatif des principales difficults lies son application au cours des diffrentes phases du vol. Quatre ASR relatifs ces incidents sont publis au cours de cette priode dans plusieurs numros de la revue Srvol diffuse tous les PNT. Le 6 novembre 2008, une information sur les anomalies anmomtriques survenues en croisire sur la flotte A330/A340 est diffuse chez Air France aux pilotes du secteur. Le document info OSV indique que six vnements de ce type ont t signals par des comptes-rendus dquipage (voir annexe 8). Il prcise que les incidents sont caractriss par des pertes dindications anmomtriques, de nombreux messages ECAM et parfois des alarmes de configuration. Les vnements se sont drouls haute altitude dans des zones de givrage prvu ou observ avec prsence de turbulences, un Mach variant de 0,80 0,82 avec le pilote automatique et lauto-pousse engags. La chronologie des anomalies est dcrite. Il est prcis que durant cette phase dont la dure est de plusieurs minutes environ, les quipages ne dclarent aucune sensation de survitesse
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(vibration, acclration) ou dapproche de dcrochage (assiette, incidence, rfrence lhorizon) malgr lapparition de lalarme de dcrochage. Quatre recommandations dordre gnral sont adresses aux quipages. La procdure vol avec IAS douteuse et les conditions de son application ne sont pas rappeles. 1.17.1.5.4 Rapports internes de scurit des vols Air France Un rapport de scurit a t ralis en 2006 par une commission interne la compagnie la suite dincidents et accidents et notamment celui dAir France Toronto en aot 2005. La commission a tudi les vnements de la compagnie qui se sont produits entre 1985 et 2006. Il ressort notamment du rapport:
que sur la priode considre, deux tiers des vnements sont survenus sur long

courrier;
que les facteurs de causalit conscience de la situation , dcision et

synergie de lquipage sont indissociables et constituent de loin le premier facteur contributif ; que les capacits de pilotage des pilotes de long-courrier et/ou ab initio sont parfois faibles ; une perte de bon sens, de connaissances gnrales aronautiques en baisse notoire ; des faiblesses en terme de reprsentation et conscience de la situation lors de pannes systmes (ralit, gravit, dangerosit, effets induits ). Dans les observations et conclusions auxquelles la commission tait parvenue, on notait que:
en analysant les facteurs de causalit principaux dans les vnements graves

et dans les incidents carburants, la commission observait que les facteurs humains (conscience de la situation, synergie, processus de dcision) sont les facteurs que lon retrouve dans 8 vnements sur 10, trs loin devant les facteurs organisationnels, environnementaux et techniques, mme sil convient de ne pas ngliger les contributions potentielles de ces facteurs ; des faiblesses importantes en terme de formation, dappropriation relle et concrte et de capacit dvaluation, de ces facteurs humains, ont t observes dans la population PNT comme dailleurs dans toutes les populations dont les actions et dcisions ont des consquences directes sur la scurit des vols ; ces faiblesses en terme de fonctionnement transverse synergie en langage CRM nont pas permis lentreprise davoir une vue claire et objective de ses performances en matire de scurit arienne et dy apporter les solutions concrtes et adaptes, en temps et en heure. Suite ce rapport, Air France a mis en place plusieurs mesures avec notamment :
la cration de la Direction Prvention des Risques et Assurance Qualit ; des travaux de fond sur la refonte des Procdures dExploitation ; la refonte du contenu et des sances de formation, y compris le volume (une

sance simulateur supplmentaire) ;


louverture de plusieurs chantiers ddis aux Facteurs Humains notamment dans

les QT, les ECP, la formation et le recrutement des instructeurs, la formation CRM des PNT, les contrles en ligne ; rforme de lvaluation du niveau professionnel des PNT.
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1.17.2 Organisation de la surveillance de lexploitant par la DGAC 1.17.2.1 La Direction de la Scurit de lAviation Civile (DSAC) La DSAC-NO (Navigabilit et Oprations) est charge de la surveillance continue de lexploitant Air France. Cette surveillance veille au maintien des conditions de dlivrance du Certificat de Transporteur Arien dcrites dans le rglement EU-OPS. Cette obligation dcoule des documents suivants dfinissant un rfrentiel de mthodes pour la ralisation des oprations de surveillance:
document OACI Doc.8335 : Manuel des procdures dinspection, dautorisation et

de surveillance continue de lexploitation Chapitre 9 ;


JAA Administrative and Guidance Material (JIP) Part 2 OPS Procedures Chapitre5.

Lexercice de la surveillance dans le domaine de lexploitation arienne(13) est assur par:


des contrles programms permettant de vrifier la conformit relative aux

12domaines techniques(14) dfinis par les JIP sur un cycle de 24 mois ; des contrles inopins en vol ou au sol (chez lexploitant, en escale, au simulateur et sur avion). Les contrles en vol ou au simulateur, quils soient programms ou inopins, sont raliss par des pilotes contrleurs du ple dexpertise du personnel navigant (PEPN) ou de lOCV. Chaque domaine technique est contrl par un ou plusieurs spcialistes agissant pour le compte dun inspecteur en charge dun exploitant donn. Les mthodes de contrle de ces domaines sont dfinies par la DSAC dans le Manuel du Contrle Technique (MCT) commun toutes les entits rgionales de surveillance franaises (DSAC-IR) ainsi qu la DSAC/NO pour la surveillance dAir France. Environ 70personnes participent cette activit de surveillance au sein de la DSAC. Les responsables de la DSAC-NO ont indiqu que la surveillance dAir France reprsente environ 8 000 heures par an, soit 5 personnes quivalent temps plein rpartis entre 15 personnes physiques, hors les contrles en vol. Le Ple dExpertise du Personnel Navigant (PEPN), rattach la direction DSAC-PN est en charge de la ralisation des contrles programms au sol, en vol et au simulateur. Constitu de 7 pilotes experts en 2009, le PEPN a conduit environ 60 contrles, dont5 chez Air France. Lensemble de ces contrles raliss par la DSAC porte sur la conformit rglementaire. Ainsi lactivit de surveillance sattache exclusivement vrifier que lorganisation, les mthodes, les comptences, la programmation retenues par lexploitant sont conformes aux exigences rglementaires de lEU-OPS et du FCL. A travers les contrles en vol, les pilotes du PEPN conduisent des valuations destines reprer au travers du travail dun quipage des ventuelles lacunes de scurit. Les responsables du PEPN ont indiqu que ces valuations doivent tre analyses par la DSAC-NO afin didentifier et notifier les carts la rglementation rsultant des constats effectus au cours de ces contrles. A travers le contrle de la conformit rglementaire, la surveillance de la DSAC ne conduit pas analyser systmatiquement les diffrences qui peuvent exister entre les procdures dun constructeur et celles dun exploitant. Cependant, en cas dcart

Hors surveillance de la maintenance et de la formation lie la licence des pilotes.


(13) (14) Infrastructure, Manuals, Training, Crew records, Maintenance, Ramp Inspection, Equipment, Release of Flight/ Dispatch, Flight Inspection, Navigation (Ground) inspection, Dangerous Goods, Operators Quality System.

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significatif dont la justification ne parat pas vidente, la DSAC peut demander lexploitant de justifier le bien fond de ses choix. La surveillance permet de vrifier que ces procdures sont documentes dans le manuel dexploitation de lexploitant. Elle ne constitue pas une analyse exhaustive des procdures, des mthodes de travail ou denseignement dun exploitant. Au sein de la DSAC, la division programme de scurit de lEtat en transport public de la mission valuation et amlioration de la scurit (DSAC/MEAS):
coordonne et contrle la mise en uvre du programme de scurit de lEtat

(PSE) pour le transport public, en liaison avec le BEA et lensemble des services concerns de la DGAC. A ce titre, elle analyse le niveau de scurit en transport public, dfinit et suit des indicateurs de scurit ; met en place le systme de recueil dvnements et assure le suivi des incidents, notamment au travers de la base de donnes ECCAIRS ; met en place les revues de scurit priodiques et suit la mise en uvre des conclusions de ces revues ; pilote les tudes relatives la scurit du transport public. Le service Mission dEvaluation et dAmlioration de la Scurit (MEAS) reoit prs de 7000 ASR de la compagnie Air France (+ 52 RX2). Le contenu des ASR ne permet pas toujours dvaluer la gravit dun vnement. Beaucoup ne sont dtects que par lanalyse de vols postrieure lvnement. Il existe 106 compagnies franaises dtentrices dun CTA. En 2009, elles ont ralis prs de 700000 vols, plus de la moiti de ces vols ont t raliss par Air France. 1.17.2.2 LOrganisme de Contrle en Vol (OCV) Cet organisme intervient en tant que conseiller technique du Directeur Gnral de lAviation Civile auquel il est directement rattach. De plus, il effectue les missions suivantes:
il rpond directement aux demandes de la DSAC ; il ralise des contrles inopins, le cas chant de faon coordonne avec les

missions dinspection dcides par DSAC/NO ;


il peut tre saisi directement par le PEPN, en relation avec la DSAC, pour effectuer

des contrles en vol ou sur simulateur. LOCV est compos de 12 inspecteurs (tous commandants de bord) qui travaillent en temps partag entre leur compagnie et la DGAC, soit 6 quivalent temps plein pour la DGAC. A lissue dun contrle, linspecteur rdige un rapport qui peut donner lieu des constats. Ces constats doivent tre analyss par la DSAC afin notamment didentifier et notifier les carts la rglementation. En 2009, lOCV a ralis 310 contrles dont88 chez Air France portant la fois sur le rseau court/moyen et long courrier. A la date de laccident, lensemble des contrles en vol effectus dans le cadre de la surveillance navait fait lobjet daucune notification vers Air France.

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1.17.2.3 Inspection de standardisation de la DSAC par lAESA En septembre 2009, lAESA a conduit une inspection de la DSAC. Il convient de prciser que cette inspection a t programme en mars 2009 dans le cadre dun calendrier dinspection et nest donc pas lie laccident de lAF 447. Toutefois cette inspection reflte bien la situation de lAutorit de surveillance la date de laccident. Cette inspection a conduit la notification de sept constatations qui visent notamment:
le rle de lOCV dont lactivit dinspection non programme nest pas pleinement

intgr dans le systme de supervision continue de la DSAC ;


les manques dans la formation initiale et rcurrente de certains inspecteurs

doprations sol et vol ;


le manque dexprience dans le domaine des oprations ariennes de certains

inspecteurs, ce qui pourrait affecter leur jugement et leur crdibilit vis--vis des personnels des exploitants. 1.17.3 Les services de la navigation arienne pour un vol ocanique La documentation 4444 de lOACI indique au chapitre 4 que la navigation arienne rend les services de contrle, dinformation et dalerte. Chaque tat contractant de lOACI intgre ce document dans sa rglementation. 1.17.3.1 Organismes de contrle brsilien Le systme de Contrle du trafic arien brsilien (SISCECAB) englobe une entit centrale (DECEA) et des prestataires de service de navigation arienne dont le CINDACTA (centre intgr de dfense arienne et de contrle du trafic arien), le SRPV-SP (service rgional de protection des vols) et INFRAERO. Le jour de laccident, le contrleur de lACC ATLANTICO na pas demand lquipage du vol AF 447 de contacter le contrleur de lACC DAKAR OCEANIQUE 5 minutes avant le passage du point TASIL. Le contrleur de lACC DAKAR OCEANIQUE na pas contact le contrleur de lACC ATLANTICO pour linformer de labsence de contact avec lquipage du vol AF 447 3 minutes aprs lheure estime de passage du point TASIL. Le document AIRAC AIP SUPPLEMENT SUP A065-074/08 dat du 25 septembre 2008 avec une applicabilit au 23 octobre dcrit la mise en service de lADS-C dans la FIR ATLANTICO. Ce document ne mentionne pas le caractre exprimental. Il prcise que les reports de position doivent tre raliss via des messages vocaux en HF en cas dindisponibilit du systme ADS-C. Le vol AF 447 navait pas tabli de contrat ADS. Le service CPDLC ntait pas en service dans la FIR ATLANTICO la date de laccident. 1.17.3.2 Organismes de contrle sngalais Le contrle des vols ocaniques se fait aux procdures. En labsence de plan de vol dans le systme Eurocat, la coordination entre les contrleurs dATLANTICO et de DAKAR OCANIQUE a permis ce dernier dditer le strip suivant:

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Figure 86 : strip dit aprs coordination entre Atlantico et Dakar ocanique

On y lit ainsi les heures prvues dentre dans la FIR (TASIL 2h20 min) et de sortie (POMAT 3h 45 min) obtenues partir de la vitesse de lavion. 1.17.4 Recherches et sauvetage (SAR) La finalit dun service SAR est dassurer avec le maximum defficacit les recherches de personnes en dtresse en temps de paix et le sauvetage de vies humaines sur terre et enmer. Les plans SAR mondiaux comprennent:
le plan SAR de lOMI pour le domaine maritime ; les Plans Rgionaux de Navigation Arienne (RANP) de lOACI pour le domaine

arien. Ces plans mondiaux manent de la convention SAR de lOMI et de lAnnexe 12 la convention relative laviation civile. Ils constituent la base de la mise en application des plans nationaux et rgionaux, des manuels, des ententes et des documents SAR associs. Les Plans de Navigation arienne dits par lOACI indiquent pour chaque rgion du monde le dcoupage des SRR ariennes. Ces zones peuvent correspondre aux FIR des Etats contractants. Chaque zone SRR possde son centre de coordination de sauvetage aronautique, dsign ARCC. Le plan SAR de lOMI prsente les SRR maritimes travers le monde. Chaque zone SRR possde au moins un centre de coordination de recherche et sauvetage maritime, dsign MRCC. Il est noter que les SRR maritimes sont souvent diffrentes des SRR ariennes. Les zones ocaniques peuvent tre couvertes par un RCC rattach plus dun Etat. 1.17.4.1 Rfrences documentaires
h h LAnnexe 12 de lOACI: Recherches et Sauvetage

LAnnexe 12 concerne exclusivement le domaine des recherches et du sauvetage aronautiques. Elle sapplique linstitution, au maintien et lexploitation des services de recherche et de sauvetage sur le territoire des Etats contractants et sur les hautes mers, ainsi qu la coordination de ces services entre Etats voisins. LAnnexe 12 est complte par le manuel international de recherche et de sauvetage aronautiques et maritimes (IAMSAR).

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LAnnexe 12 prcise notamment que: Les Etats contractant doivent individuellement ou en coopration, prendre toutes les dispositions ncessaires en vue de la cration et de la fourniture rapide de services de recherche et de sauvetage pour faire en sorte que toute personne en dtresse reoive une assistance. Les portions despace arien situ au-dessus de la haute mer ou de rgions de souverainet indtermine [] seront dtermines par des accords rgionaux de navigation arienne. Les Etats contractants veillent ce que la coordination la plus troite possible soit assure entre les autorits aronautiques et maritimes comptentes, pour garantir le maximum defficacit et defficience des services de recherches et de sauvetage. En particulier lAnnexe 12 recommande que: Les Etats contractants laborent, autant que possible, des plans et des procdures de recherche et de sauvetage destins faciliter la coordination des oprations de recherche et de sauvetage avec celles des Etats voisins. Lorsque cest possible, les Etats contractants tablissent des centres conjoints de coordination et de sauvetage pour coordonner les oprations de recherche et de sauvetage aronautiques et maritimes. Une administration ou un lment de lorganisation de recherche et de sauvetage qui a des raisons de croire quun aronef est dans une situation critique communiquera immdiatement tous les renseignements dont il dispose au centre de coordination de sauvetage en cause. Sil reoit, au sujet dun aronef dans une situation critique, des renseignements manant dautres sources que des organismes de la circulation arienne, le centre de coordination de sauvetage dterminera la phase critique laquelle correspond la situation et appliquera les procdures correspondantes. Lorsquune phase critique sera dclare au sujet dun aronef dont la position est inconnue et qui pourrait se trouver dans plusieurs rgions de recherche et de sauvetage, le centre de coordination de sauvetage avis dune phase critique pour laquelle, sa connaissance, aucun autre centre na pris les mesures voulues, prendra de sa propre initiative les dispositions spcifies (i.e. les actions correspondantes aux phases critiques) et confrera avec les centres de coordination de sauvetage voisins afin de dsigner un centre qui prendra immdiatement la responsabilit des oprations. Sauf dcision contraire prise dun commun accord par les centres de coordination de sauvetage intresss, le centre de coordination de sauvetage qui coordonnera les oprations de recherche et de sauvetage sera le centre dont relve:
la rgion dans laquelle se trouvait lavion quand il a envoy son dernier compte rendu

de position, ou;
la rgion vers laquelle se dirigeait laronef si sa dernire position signale tait la

limite de deux rgions de recherche et de sauvetage, ou; la rgion dans laquelle laronef se rendait, sil nest pas dot de moyens de communication bilatrale ou sil nest tenu de rester en liaison radio, ou; la rgion dans laquelle se trouve laronef en dtresse, conformment aux indications du systme Cospas-Sarsat.

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h h Le manuel IAMSAR (manuel international de recherche et de sauvetage

aronautiques et maritimes) Le manuel IAMSAR a pour objet primordial daider les Etats rpondre leurs propres besoins en recherche et sauvetage et sacquitter des obligations auxquelles ils ont souscrit en vertu de la Convention relative laviation civile internationale, de la Convention internationale sur la recherche et le sauvetage maritimes et de la Convention internationale pour la sauvegarde de la vie humaine en mer (SOLAS). Il prsente des lignes directrices sur une approche commune aronautique et maritime pour lorganisation et la mise en uvre des services SAR. Les Etats sont encourags dvelopper et amliorer leurs services SAR, cooprer avec les Etats voisins et considrer leurs services SAR comme faisant partie dun dispositif mondial.
h h LAnnexe 11 de lOACI: Services de la Navigation Arienne

LAnnexe 11 rgit lapplication des procdures des services de la navigation arienne. Le chapitre 5 est notamment ddi au service dalerte et dcrit en particulier sa mise en uvre ainsi que lalerte des organismes pertinents (centres de recherches et exploitant notamment). Le service dalerte dvolu aux organismes de contrle arien repose sur la dfinition de phases dalertes:
la phase dincertitude INCERFA : elle est notamment tablie lorsquaucune

communication na pu tre tablie avec lquipage dans les 30 minutes qui suivent lheure laquelle une communication tait attendue;
la phase dalerte ALERFA: elle est notamment tablie aprs la phase dincertitude,

lorsque les tentatives de contact avec lquipage ou les demandes dinformations dautres sources appropries nont apport aucune information sur le vol;
la phase de dtresse DETRESFA: elle est notamment tablie aprs la phase dalerte

lorsque des nouvelles demandes plus largement diffuses nont fourni aucune information, ou lorsque lon estime que lavion a puis son carburant. Cette phase peut galement tre tablie lorsque les renseignements reus indiquent que le fonctionnement de laronef est compromis au point quun atterrissage forc est probable. Ces phases sont destines lalerte des services de recherches et sauvetage, qui devront prendre les mesures appropries, et informer les organismes de contrle concerns par levol. 1.17.4.2 Mise en uvre de la SAR Le dclenchement des oprations de recherche et sauvetage intervient linitiative des services SAR (Annexe 12) ou aprs transmission de lalerte par les services de circulation arienne (Annexe 11) ou par un tiers (Annexe 12). Lorsque la zone probable daccident couvre un secteur terrestre et maritime, chacun des centres responsables de recherches en mer ou sur terre conserve ses attributions. Nanmoins, afin dassurer une direction unique des oprations, le chef du centre arien de recherches comptent est charg de la coordination gnrale des oprations.

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1.17.4.3 Cas dun avion accident en mer Les oprations de recherches et sauvetage conscutives un accident arien relvent dun centre de coordination dnomm ARCC. Ds quune incertitude existe sur un possible accident daronef en mer dans la SRR dun ARCC, ce dernier peut mobiliser les moyens de recherche et de sauvetage habituellement ddis dans cette zone au MRCC comptent. Il est galement possible de dlguer ces derniers les oprations de recherches dun avion accident en mer. Lorsque la zone de laccident suppose stend sur les territoires de plusieurs zones de recherches et sauvetage (15), le premier RCC inform dune phase critique prend la responsabilit de se coordonner avec les centres voisins pour identifier le centre qui assumera la responsabilit de la conduite et de la coordination des oprations de recherches et sauvetage. Par dfaut, il exerce cette fonction.
Note: les moyens ariens de recherche sont frquemment des moyens militaires. Leur mobilisation peut donc faire intervenir galement des organes de dcision militaires.
(15) Ces zones peuvent impliquer plusieurs Etats.

1.17.4.4 Organisation SAR au Brsil La route prvue par le plan de vol de lAF 447 traversait notamment les FIR adjacentes de RECIFE ATLANTIQUE (Brsil) et de DAKAR OCANIQUE (Sngal). A ce titre, le Brsil et le Sngal sont considrs comme des Etats voisins. La FIR de RECIFE ATLANTIQUE possde un ARCC implant Recife et plusieurs MRCC dont un Natal, et comptent pour la zone de laccident de lAF 447. Il nexiste pas de JRCC dans la FIR de RECIFE ATLANTIQUE. ARCC et MRCC sont grs par les forces armes brsiliennes. 1.17.4.5 Organisation de la SAR au Sngal La FIR de DAKAR OCANIQUE possde un ARCC implant Dakar, gr par des forces armes sngalaises. Les autorits sngalaises disposent, notamment pour conduire leurs oprations SAR, dun avion de type Brguet Atlantic mis disposition par la France conformment un protocole sign en 1966. Cet avion permet notamment de mener des oprations de recherche de nuit. Il nexiste pas de plan rgional de coordination SAR entre le Brsil et le Sngal. Ainsi il nexiste pas de procdure prvoyant linterrogation des moyens SAR dont dispose chaqueEtat. 1.17.4.6 Organisation de la SAR en France 1.17.4.6.1 SAR Arien Le territoire franais mtropolitain est dcoup en 4 zones SRR, chacune possdant son ARCC.

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Figure 87 : dcoupage des SRR en France mtropolitaine

FIR SRR

BREST

PARIS

REIMS ARCC associ: DRACHENBRON

MARSEILLE ARCC associ: LYON MONT VERDUN

BORDEAUX ARCC associ: MONT DE MARSAN

ARCC associ: CINQ-MARS-LA-PILE

La Direction Gnrale de lAviation Civile, charge de la politique gnrale en matire de recherches et de sauvetage des aronefs en dtresse, agit avec la collaboration troite et le concours permanent de lArme de lAir. Il nexiste pas formellement dARCC dsign comme point de contacts auprs des autorits trangres. En pratique, lARCC de Cinq-Mars-La-Pile traite les missions de balises de dtresse dtectes par le FMCC de Toulouse. 1.17.4.6.2 SAR Maritime Les zones de responsabilit maritimes franaises (mtropole) sont au nombre de 5, chacune sous la responsabilit dun Centre Rgional Oprationnel de Surveillance et de Sauvetage (CROSS) qui assure le rle de MRCC. Le MRCC Gris Nez est dsign, pour toute question concernant les aspects oprationnels de la SAR maritime, comme le point de contact pour les organismes trangers (SAR Point of Contact SPOC). De mme le MRCC Gris Nez a t dsign comme point de contact du FMCC de Toulouse concernant toutes les dtections dmission de balises de dtresse.
Note: les prrogatives dun SPOC incluent: coordination par dfaut ; contact des organismes SAR ; mise disposition des moyens nationaux au profit du MRCC comptent ; point de contact pour tout navire ressortissant dans le monde ; initialisation des plans de coordination SAR avec ses homologues trangers.

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1.17.4.6.3 Pratiques et formation des personnels des ARCC et MRCC 1.17.4.6.3.1 Les ARCC Pratiques Des responsables des missions SAR Ariennes en France ont indiqu au BEA que les ARCC sont pourvus de peu de moyens pour communiquer. Ils disposent gnralement:
dun annuaire des ARCC adjacents et des ARCC et MRCC franais ; dun annuaire des centres de contrle de la navigation arienne adjacents ; dun ordinateur connect internet.

Les ARCC franais ne disposent pas de document leur permettant de contacter tout ARCC ou MRCC dans le monde. En outre, ces responsables ont indiqu que leur zone de responsabilit tait dfinie rglementairement et quen dehors de ces zones ils ntaient pas comptents pour envoyer ou coordonner des moyens. Formation des personnels Les personnels des ARCC sont des militaires de lArme de lAir. A ce titre, leur affectation dans un ARCC est temporaire. Lors de leur formation initiale, ils ont tous suivi un premier cursus denviron une semaine de formation au service SAR. Avant leur prise de fonction, les agents suivent une formation thorique et pratique assure par larme de lair. La formation thorique comprendpour certains dentre eux un stage de 15 jours lENAC Formation au service SAR. Il faut cependant noter que le nombre de places offertes est limit et que les personnels des ARCC ne peuvent pas tous suivre ce stage. Tous les personnels suivent une formation thorique initiale de 3 semaines 1 mois au sein de leur ARCC daffectation. Au cours de cette formation, les personnels tudient les rfrences documentaires, les procdures propres leur ARCC et sont informs du fonctionnement dun CRNA, du centre Cospas-Sarsat et dun MRCC. La formation pratique consiste en une priode dadaptation denviron un mois au sein de lARCC daffectation, en binme avec des agents expriments. Un exercice pratique SAR permet de valider cette formation. 1.17.4.6.3.2 Les MRCC Pratiques Il est noter que la gographie franaise et son activit en mer gnrent une activit soutenue dans les MRCC. Afin de se coordonner avec les autres MRCC en France et dans le monde, chaque centre possde un document qui recense les coordonnes de tous les ARCC, MRCC et JRCC du monde. En outre, pour chaque pays est mentionn le RCC de rfrence faisant office de point de contact pour les organismes trangers(SPOC).

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Ainsi, ce document publi par le United Kingdom Hydrographic Office (retranscrivant le document de lOMI circulaire SAR 8) permet, aprs le dclenchement de toute phase critique, didentifier et de contacter le MRCC qui assurera la coordination des recherches. Des responsables de MRCC ont indiqu au BEA que tout doute concernant une situation critique potentielle fait lobjet dune dmarche de lever de doute et de collecte dinformations afin didentifier un MRCC comptent pour coordonner les recherches. Dans ce contexte, laction des MRCC nest pas limite par une zone gographique. Formation des personnels Les officiers des MRCC sont issus de la Marine Nationale et des Affaires Maritimes. Ils assurent la fonction de Coordonnateur de Mission de Sauvetage (CMS). Ils suivent une formation thorique (module CMS) de 5 semaines au sein de lcole des Affaires Maritimes de Nantes. Ils compltent cette formation thorique par:
une formation pratique denviron 1 mois dans leur MRCC daffectation ; une formation de 15 jours pour obtenir le Certificat Gnral dOprateur (CGO).

Une valuation interne permet dhabiliter les officiers la fonction de CMS. 1.17.4.7 Audits raliss par lOACI 1.17.4.7.1 Rapport final daudit de supervision de la scurit du systme de laviation civile de la France Un audit a eu lieu en France, conformment aux directives de lOACI, du 3 au 23 juin 2008. Concernant les services de navigation arienne, il a t constat que: Bien que le cadre juridique tabli par la France dans le domaine des services SAR national garantisse quune coordination troite soit assure entre les autorits aronautiques et maritimes comptentes pour un maximum defficacit dans la conduite de services SAR, la France na pas tabli de RCC conjoints pour coordonner les oprations SAR aronautiques et maritimes. Par ailleurs, le France a sign des lettres daccord avec certains pays riverains dont lEspagne, lItalie, lAllemagne et la Belgique pour la coordination des services SAR, mais les lettres daccord avec les autres pays adjacents la France mtropolitaine et ses dpartements et collectivits doutre-mer ne sont pas encore tablies et signes. 1.17.4.7.2 Rapport final daudit de supervision de la scurit du systme de laviation civile du Sngal Un audit a eu lieu au Sngal, conformment aux directives de lOACI, du 12 au 14avril2006. Concernant les services de navigation arienne, laudit a propos notamment de:
mettre en uvre un centre JRCC regroupant ARCC et MRCC ; conclure des accords de coopration avec les Etats voisins.

Au moment de laccident, ces recommandations navaient pas encore t suivies deffets.

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1.18 Renseignements supplmentaires


1.18.1 Certification de type et suivi de navigabilit 1.18.1.1 Aspects rglementaires LA330 rpond aux exigences de la rglementation en vigueur au moment de la demande du certificat de type, savoir le JAR 25 change 13 ou 14 et aux conditions spciales mises par la DGAC. Les quipements sont dvelopps en respect des exigences rglementaires fixes dans le JAR 25 partie F et notamment des paragraphes JAR 25.1301, 1309, 1323(d)(e),1326, 1419 et des ACJ correspondants (moyens de conformit acceptables mais non obligatoires). Ces exigences prcisent notamment comment les quipements doivent tre conus, installs et tests afin de pouvoir assurer leur fonction dans toutes les conditions oprationnelles spcifies. Elles prcisent notamment que:
les systmes doivent tre dvelopps afin que les pannes qui empcheraient la

poursuite du vol en toute scurit soient extrmement improbables. Le respect de ces exigences doit tre dmontr au travers danalyses, dessais en vol ou au sol en considrant les modes de pannes possibles, leur probabilit ainsi que leur consquence sur lavion et ses occupants ; les systmes et les alarmes associes doivent tre dvelopps en minimisant les risques derreur de la part des quipages ; des moyens dinformation doivent tre mis en place afin dalerter les quipages de la survenue dune panne et de leur permettre de prendre les mesures appropries. Il est ncessaire deffectuer une analyse de la criticit des pannes et de lassocier une probabilit doccurrence (ACJ 25.1309). Cette analyse est mene soit analytiquement, soit lorsque cest ncessaire par des quipages dessais au cours dun vol sur avion ou au simulateur. Elle consiste valuer la charge de travail associe pour les membres dquipage dans lidentification de la panne, la recherche et lapplication de la ou des procdures adquates et/ou dans la tche de pilotage. Certains paragraphes du rglement de base (JAR 25 / CS 25) peuvent tre modifis ou complts par des conditions spciales, et cet ensemble de rgles sapplique un avion qui fonctionne nominalement. Les cas de panne sont valus sous couvert du paragraphe 25.1309. Pour les sondes Pitot, la rglementation exige par ailleurs:
que celles-ci soient protges de lhumidit, de salets ou autres substances qui

pourraient altrer leur fonction (JAR 25.1323 (d) ); quelles soient quipes dun systme de rchauffage destin prvenir les dysfonctionnements dus au givrage (JAR 25.1323 (e) ); quun moyen appropri (alerte visuelle directement visible par lquipage) informe lquipage du non-fonctionnement du systme de rchauffage (JAR 25 1326); quelles soient protges contre le givrage dfini selon le rglement JAR 25 (cf.JAR251419).
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h h Lappendice C du rglement JAR 25

Lappendice C du rglement JAR 25 est le standard de certification en conditions givrantes deau pour valider le comportement des avions dans ces conditions. Les conditions sont dfinies en fonction de laltitude et de la temprature en termes de concentrations deau et de diamtres volumtriques moyens des gouttelettes. Deux enveloppes givrantes sont dfinies:
lenveloppe maximum continu correspondant un nuage moyen de 17,4 NM,

avec des concentrations faibles deau , et allant jusqu 22000 ft et -30 C; lenveloppe maximum intermittent correspondant un nuage moyen de 2,6 NM, avec des concentrations fortes deau , et des valeurs allant jusqu 30000ft et - 40 C. 1.18.1.2 Notions de certificat de type et de certificat de navigabilit Les principes de certification prvoient quil y a lieu de certifier en premier lieu un produit gnrique (type davion par exemple). Lorsque le produit remplit les conditions de certification, un certificat de type est dlivr par lautorit lindustriel concepteur du produit. Ce certificat atteste que le produit gnrique rpond aux conditions techniques applicables. Un certificat de navigabilit individuel est ensuite dlivr chaque produit (avion par exemple) aprs dmonstration de sa conformit au type certifi. Le dtenteur dun certificat de type a entre autres obligations celle dassurer le suivi de la navigabilit de sa flotte. A lpoque de la dlivrance du premier certificat de type de lA330, la DGAC tait lautorit charge de dlivrer ces certificats Airbus. Les principes de certification, issus du rglement JAR 21 labor par les JAA taient similaires ceux dfinis aujourdhui dans la partie 21. En particulier, conformment au JAR 21, larrt du 18 juin 1991 a institu une procdure dagrment de conception pour les constructeurs de produits aronautiques et fix les conditions auxquelles doivent rpondre les constructeurs agrs. Cet agrment appel DOA (Design Organisation Approval), impose au constructeur de prciser les procdures de travail quil met en uvre pour rpondre aux exigences du JAR 21 ou de la partie 21, notamment en matire de suivi de navigabilit. 1.18.1.3 Le suivi de navigabilit Le suivi de navigabilit repose notamment sur lvaluation de la criticit des occurrences, classes lors de la certification de type selon quatre niveaux (conformment lAMJ 25.1309) : mineur, majeur, critique et catastrophique . Le rglement de certification associe chacun de ces niveaux une probabilit acceptable. Le suivi de navigabilit est effectu la fois par le constructeur et par lautorit de certification selon un partage des tches et les principes tablis dans la section A de la Partie 21.

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1.18.1.3.1 Obligations du constructeur, titulaire dun certificat de type LArticle 21 A.3 de la partie 21 dit que: 1) Le titulaire dun certificat de type doit possder un systme pour recueillir, examiner et analyser les rapports et informations relatifs aux pannes, mauvais fonctionnements, dfauts ou tout autre vnement qui a ou qui est susceptible davoir des effets prjudiciables sur le maintien de la navigabilit du produit couvert par le certificat de type. 2) Le titulaire dun certificat de type doit rendre compte lAESA de toute panne, mauvais fonctionnement, dfaut ou autre problme dont il est inform et qui a abouti ou qui peut aboutir des conditions pouvant compromettre la scurit (les unsafe conditions). Ces comptes-rendus doivent parvenir lAESA sous 72 heures aprs lidentification de la condition de non scurit. La dfinition suivante dunsafe condition est propose dans lAMC 21 A 3b (b): a) Evnement de nature occasionner des victimes, avec gnralement la destruction de lavion ou de nature rduire la capacit de lavion ou de lquipage grer des conditions dgrades qui amnent : une rduction importante des marges de scurit ou des capacits fonctionnelles; une dtresse physique ou charge de travail excessive qui ne permet plus lquipage dassurer ses tches avec prcision ou de les mener terme; la survenue de blessures graves ou mortelles au moins un occupant de lavion. Sauf sil est dmontr que la probabilit de cet vnement est dans les limites dfinies par les normes de certification. ou b) Il y a un risque inacceptable de blessures graves ou mortelles dautres personnes que les occupants de lavion. ou c) Les moyens de conception destins minimiser les effets dun accident ne remplissent pas leur rle prvu. Le document prcise que certaines occurrences caractre rptitif peuvent tre considres comme des unsafeconditions, si elles sont susceptibles de conduire aux consquences dcrites ci-dessus dans certaines conditions oprationnelles. Note : le Guidance Material 21A3B(b) fournit une mthodologie et des exemples pour dterminer si une unsafe condition existe. 3) Pour toute dficience qui pourrait rvler une situation dangereuse ou catastrophique, le constructeur doit rechercher la cause de la dficience, rendre compte lAESA des rsultats de ses recherches et informer celle-ci de toute action quil entreprend ou propose dentreprendre afin de remdier cette dficience. 1.18.1.3.2 Rle de lAESA Lorsque lAESA estime quune condition compromettant la scurit ( unsafe condition ) a exist ou existe et peut se reproduire sur un autre avion, elle peut mettre une consigne de navigabilit. Dans ce cas, le constructeur doit proposer des actions correctives conformment aux dispositions du paragraphe 21A.3B(c) que la consigne de navigabilit rend obligatoire.

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1.18.1.3.3 Dispositions mises en uvre entre Airbus et lAESA En septembre 2003, lentre en fonction de lAESA a entran le transfert des responsabilits du suivi de navigabilit de la DGAC lAESA. Les dispositions rglementaires dcrites prcdemment sont dtailles dans des documents internes lAESA et Airbus. Les procdures applicables au sein dAirbus sont dcrites dans un document interne couvrant le suivi de navigabilit et approuv par lAESA. Ce document a fait lobjet dchanges entre la DGAC et Airbus en 2002-2003 puis mis en uvre aprs le transfert du suivi de navigabilit lAESA. Les procdures applicables lAESA sont dcrites dans un document appel Continuing Airworthiness of Type Design Procedure rfrenc C.P006-01. 1.18.1.3.4 Mthodes de travail 1.18.1.3.4.1 Traitement initial des vnements Airbus reoit de la part des oprateurs ariens les comptes rendus des vnements survenus en service. Un premier tri est effectu afin de dterminer si ces vnements correspondent bien aux critres de notification des oprateurs vers les constructeurs, fixs par le document AESA AMC 20-8. Ces critres sont adapts la flotte Airbus et valids par lAESA. Les vnements en rapport avec la navigabilit, appels occurrences, sont transmis la structure suivi de navigabilit du constructeur. 1.18.1.3.4.2 Analyse des occurrences Ces occurrences sont ensuite analyses en dtail, chaque semaine par un collge de spcialistes Airbus. Lune des tches de cette revue consiste effectuer, pour chaque occurrence, une valuation prliminaire de limpact sur la navigabilit selon le classement suivant :
occurrence sans aucune consquence sur la navigabilit. Ces occurrences sont

closes rapidement; occurrence qui peut donner lieu une condition susceptible de compromettre la scurit (unsafe condition). Ces occurrences font lobjet dun traitement et dune clture avec lAESA (cf. paragraphe suivant); les autres occurrences font lobjet dune analyse approfondie et doivent normalement tre couvertes par une valuation du risque qui permet soit de clore loccurrence soit de proposer un plan daction pour clture dans un dlai de trois mois. Aprs chaque runion hebdomadaire, la liste des occurrences qui peuvent donner lieu une condition susceptible de compromettre la scurit (unsafe condition) est envoye lAESA. Conformment aux dispositions mises en uvre entre la DGAC (puis lAESA) et Airbus, Airbus est autoris clore les autres occurrences en interne, aprs analyse, identification des problmes et lancement de mesures correctives. Celles-ci sont diffuses par Airbus vers les oprateurs sous forme de simples informations, rappels de procdures, de mthodes oprationnelles ou techniques, ou dactions, modifications ou inspections entreprendre.
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1.18.1.3.4.3 Traitement des occurrences qui peuvent donner lieu une condition susceptible de compromettre la scurit (unsafe condition) Principe gnral Ces occurrences sont traites par Airbus puis prsentes lAESA lors de runions ARM (Airworthiness Review Meeting) ou lors de runions spcifiques ou confrences tlphoniques pour les sujets urgents. Si une action est ncessaire pour remdier une unsafe condition lAESA peut tout moment dcider dmettre une consigne de navigabilit airworthiness directive , en coordination avec le constructeur. Traitement initial par Airbus Le suivi de chaque occurrence ouverte est prsent par Airbus lAESA. Ce suivi comprend lhistorique de loccurrence, les analyses de scurit effectues, les actions correctives prvues et la position dAirbus et de lAESA, notamment concernant le besoin dmission dune consigne de navigabilit. Ce document est renseign rgulirement jusqu la clture de loccurrence. Traitement en runion ARM Chaque occurrence est prsente lors de ces runions qui regroupent les spcialistes dAirbus et de lAESA en matire de navigabilit et de scurit. Cette runion permet:
Airbus de prsenter pour chaque vnement les conclusions de ses analyses et

un plan dactions correctives;


lAESA dexaminer le travail prsent par Airbus et de demander si besoin le

renforcement du plan dactions propos;


de permettre Airbus et lAESA de saccorder sur les conclusions, le niveau

dimpact vis--vis de la navigabilit et le plan dactions correctives mettre en uvre. Le cas chant, lAESA peut dcider dmettre une consigne de navigabilit.
Note : sont galement prsentes en runion ARM certaines occurrences non classes comme pouvant donner lieu une condition susceptible de compromettre la scurit (unsafe condition) mais pour lesquelles, de par leur rcurrence ou leur spcificit, un suivi particulier a t dcid.

1.18.1.4 Surveillance du constructeur Airbus par lAESA LAESA organise la surveillance de lagrment de conception dAirbus de manire couvrir lensemble du domaine dactivits sur un cycle de trois ans. Avant laccident, le dernier audit relatif aux occurrences avait eu lieu en novembre 2007. LAESA avait conclu que lorganisation dans son ensemble tait satisfaisante. 1.18.1.5 Cas particulier des incohrences des vitesses mesures Les cas dincohrence de vitesses indiques qui se manifestent par une diminution soudaine de leurs valeurs sont classs majeurs par Airbus dans son analyse de scurit alimente par lexprience en service. Ce classement sappuie sur le principe de lexistence dun entranement des quipages la procdure prvue.

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Entre 1999 et 2001, la suite de plusieurs vnements rapports sur lensemble de la flotte Airbus et dessais en simulateur effectus par le CEV pour le compte de laDGAC, celle-ci requiert dAirbus plusieurs volutions donnant lieu notamment :
la modification de la procdure existante (cration des memory items ) ; lmission de consignes de navigabilit concernant linscription de la procdure

unreliable speed indication dans le manuel de vol ; le remplacement de certaines sondes Pitot installes originellement sur les Airbus par des sondes plus rcentes rpondant des spcifications renforces labores par Airbus partir de 1995 (voir paragraphe 1.18.1.7). Lapprentissage de la procdure est galement inscrit dans le programme de formation dispens par Airbus. En octobre 2001, compte tenu des diffrentes volutions apportes, ce volet du suivi de la navigabilit est considr comme clos par la DGAC etAirbus. En septembre 2003, lAESA prend officiellement ses fonctions en tant quautorit charge du suivi de la navigabilit. Etant donn que la DGAC reste dans un premier temps la seule disposer des ressources ncessaires, certains de ses personnels poursuivent cette mission jusquen novembre 2005 sous la responsabilit de lAESA. Lors du transfert effectif des dossiers du programme A330 de la DGAC vers lAESA en novembre 2005, lAESA est informe dun cas dincohrence de vitesses indiques en croisire survenu en 2003 et dont lanalyse est encore en cours laDGAC. Entre fvrier 2005 et mars 2009, Airbus est inform par 10 exploitants dAirbus A330 et A340 de 16 incidents survenus en croisire et attribuables selon les donnes disponibles une possible obstruction dau moins 2 sondes Pitot par de leau ou de la glace. Neuf dentre eux sont survenus en 2008 et 3 dbut 2009. Tous ces incidents sont associs par le constructeur la condition de panne se manifestant par une diminution soudaine de plusieurs vitesses indiques. Les analyses de chacun de ces incidents, effectues par Airbus sur la base des donnes sa disposition, indiquent que lalarme de dcrochage sest active brivement une ou plusieurs reprises pour 6 dentre eux.
Note : lincidence maximale enregistre au cours de ces 6 incidents est de 4,5, validant ainsi le dclenchement de lalarme de dcrochage. Pour 3 dentre eux, Airbus dans son analyse relie lactivation de lalarme de dcrochage une action de lquipage sur les commandes de vol.

Airbus conclut chacune des 16 analyses par le constat que les systmes ont fonctionn conformment leur conception. Sur cette base, le constructeur rappelle le classement majeur de la condition de panne. Il confirme le classement intermdiaire attribu lors de lvaluation initiale de chacun des incidents. Ce classement ne donne pas lieu notification lautorit, conformment la procdure approuve. Aprs le transfert des dossiers en novembre 2005, lAESA na eu connaissance daucun autre cas jusquau 17 septembre 2008 pour les avions long-courriers (A330 et A340), date laquelle la DGAC transmet lAESA une lettre du directeur de la compagnie Air Carabes concernant deux vnements de perte dindications de vitesse survenus sur deux A330 de la compagnie. Ce dernier prcise notamment quil a pris la dcision de changer, sur lensemble de sa flotte A330, les sondes Pitot C16195AA par le standard C16195BA conformment au BS A330-34-3206, et demande la position de la DGAC vis--vis de ce type dincident.

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La DGAC transmet ce courrier lAESA en lui demandant si elle prvoit de rendre obligatoire le bulletin de service BS A330-34-3206 par lmission dune consigne de navigabilit. Le 16 octobre 2008, lAESA demande Airbus de prsenter un tat des lieux du problme lors de la runion ARM des 10 et 11 dcembre 2008. LAESA rpond la DGAC par courrier dat du 18 novembre 2008 quune valuation du risque associ aux problmes dincohrence de vitesse est en cours dtude avec Airbus et quelle informera la DGAC de ses conclusions. Lors de la runion ARM de dcembre 2008, le thme Pitot Icing est lordre du jour. Airbus prsente une liste de 17 cas de blocage Pitot temporaires survenus en croisire sur la flotte long-courriers entre 2003 et 2008 dont 9 en 2008 sans que cette soudaine augmentation puisse tre explique. Lors de cette runion, Airbus indique que les vnements rcents napportent pas dlments nouveaux et que la navigabilit de la flotte nest pas affecte. Le constructeur maintient sa position et propose lAESA de conserver un statut recommand pour le BS A330-34-3206 (Rev. n 01). Ce BS ne mentionne plus lamlioration apporte par les sondes C16195BA en conditions givrantes. Il est dcid de refaire un point lors de la runion ARM suivante. Lors de la runion ARM des 11 et 12 mars 2009, un nouveau point de situation est fait. Aucun nouveau cas de fluctuation ou de perte de vitesse nest rapport. Comme action de suivi, lAESA demande Airbus de faire un bilan annuel des problmes de ce type afin de surveiller lvolution de la frquence doccurrence. Le bulletin de service BS A330-34-3206 (Rev.n01) est maintenu comme une recommandation. Le 30 mars 2009, lAESA crit la DGAC quune revue dtaille des vnements pour lesquels un givrage des sondes Pitot est suspect, a t faite avec Airbus et quil en ressortque:
les vnements reports en 2008 ne modifient pas la position de lAESA et que les

consquences de ces vnements restent classes majeures; laugmentation de ces vnements constate en 2008 ne peut tre explique ce stade et quun bilan annuel a t demand Airbus afin de dterminer une tendance; lAESA conclut, dans ce courrier, qu ce stade la situation ne ncessite pas de rendre obligatoire un changement des sondes Pitot sur la flotte A330. 1.18.1.6 Processus de certification des sondes Pitot 1.18.1.6.1 Gnralits A partir des exigences rglementaires et de ses objectifs de conception, le constructeur de lavion labore, lattention des quipementiers, des spcifications techniques dquipement (STE) pour chacun des quipements de lavion. Pour les sondes Pitot, ces spcifications comprennent les caractristiques physiques (forme, poids, rsistance aux chocs, etc.), lectriques, le degr de fiabilit recherch ainsi que les conditions environnementales (comportement en atmosphres givrantes par exemple). Le dveloppement de la sonde par lquipementier comprend diffrentesphases:
la dfinition/conception de lquipement;
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le dveloppement dun prototype; les essais en laboratoire et tests destins qualifier le produit au regard des

spcifications demandes;
lAnalyse des Modes de Dfaillances, de leurs Effets et de leur Criticit (AMDEC)

ou FMECA en anglais (Failure Modes, Effects and Criticality Analysis). LAMDEC est une dmarche inductive, aussi exhaustive que possible, qui consiste identifier au niveau dun systme ou dun de ses sous-ensembles, les modes potentiels de pannes, leurs causes, leurs effets et leurs probabilits. Le constructeur ralise des essais en laboratoire et en vol pour vrifier le bon comportement de la sonde Pitot dans un environnement aussi rel que possible. Le but de ces essais est notamment de vrifier les interfaces (lectrique, mcanique, arodynamique) entre la sonde Pitot et les autres systmes avion. Lautorit de certification peut aussi, sa demande, tre associe certains de cestravaux. Lensemble de ces oprations et les documents raliss lors de chaque phase du dveloppement constituent le dossier de certification prpar par le constructeur et mis disposition de lautorit de certification.
Note: les privilges associs lagrment de conception du constructeur permettent lautorit de sappuyer sur le processus interne au constructeur de vrification des justifications produites et ainsi de ne pas recevoir et examiner lensemble du dossier de certification.

Un des lments constituant ce dossier de certification est un document de synthse: la dclaration de conception et de performance (ou DDP: Declaration of Design and Performance). Ce document atteste de ladquation de lquipement aux rglements de certification ainsi quaux spcifications demandes par le constructeur et identifie les documents justificatifs principaux. Aprs leur fabrication, et avant mise sur le march, chaque sonde produite fait lobjet dun contrle qualit approfondi (aspects physiques, contrle de la finition, tests de la rsistance, de la performance, etc.). 1.18.1.6.2 Certification des sondes contre le givrage Afin de couvrir les conditions givrantes deau surfondue de lappendice C du rglement JAR 25, Airbus a dvelopp une table de dix points dessais avec diffrentes tempratures statiques (SAT), vitesses, tempratures totales (TAT), concentrations deau par mtre cube dair, diamtres moyens des gouttelettes deau, temps dexposition, tension dalimentation du rchauffage Pitot et incidences locales de la sonde afin de couvrir lenveloppe de vol de lavion dans ces conditions:
tous les tests sont effectus avec une puissance de dgivrage rduite (106VAC

au lieu de 115 VAC); les valeurs de concentration en eau sont multiplies par un facteur dinstallation (1,5 ou 1,7 ou 2 en fonction de la vitesse choisie pour le test) par rapport aux valeurs de lappendice C du JAR 25 afin de tenir compte de leffet de linstallation de la sonde sur lavion (effet de la couche limite). Airbus applique ensuite un facteur supplmentaire de 2 (coefficient de marge de conception).
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En plus de ces points visant rpondre aux dispositions rglementaires minimales, Airbus spcifie des points dessais visant couvrir des critres supplmentaires dfinis par:
les spcifications STPA CIN3 n 42067 dveloppes par la Direction Gnrale de

lArmement (DGA);
un ensemble de spcifications dveloppes par Airbus partir de 1995 et

destines renforcer le comportement des sondes Pitot en conditions givrantes en incluant notamment des cristaux de glace, les conditions mixtes (cristaux de glace + eau surfondue) et les conditions de pluie. Le diamtre des cristaux de glace est par hypothse fix 1 mm. Cet ensemble comprend dix tests o lon fait varier la temprature statique (SAT), la vitesse, la concentration en eau ou en cristaux de glace par mtre cube dair, le diamtre moyen des gouttelettes deau, le temps dexposition, et lincidence locale de la sonde. Lensemble des tests raliser en givrage pour rpondre la spcification dAirbus comporte un total de 26 points dessais (10 pour prendre en compte lappendice C et 16 supplmentaires), et couvre une enveloppe plus large que celle dfinie par le JAR 25. Les spcifications Airbus retenues pour la certification des sondes sont par consquent plus svres que le JAR 25 (voir annexe 9). 1.18.1.6.3 Conformit des sondes Pitot Pour dmontrer la conformit des sondes aux spcifications dveloppes par Airbus, des essais en soufflerie sont raliss par les quipementiers (dans le cas prsent Thales et Goodrich). Il existe de nombreuses souffleries dans le monde pour raliser de tels essais. Chaque soufflerie a nanmoins ses limites et sa propre enveloppe dutilisation en termes de vitesse, de temprature minimale possible et de concentration en eau ou en cristaux de glace. De ce fait, la ralisation de certains tests demands peut ne pas tre possible. Des lois dquivalence sont alors utilises pour dfinir des conditions similaires en faisant varier les paramtres de manire ce que la quantit deau ou de cristaux de glace reue par la sonde soit identique celle du test qui tait prvu. Exemple : un test doit tre effectu la vitesse de 190 m/s avec une concentration deau de 6,3 g/m 3. La soufflerie est limite la vitesse de 161 m/s. Dans ce cas, la concentration en eau sera augmente 7,55 g/m3 ((190/161) x 6,3 = 7,55 g/m 3) et la temprature de lessai sera augmente afin de maintenir une temprature totale identique au niveau de la sonde. Cette mthode de similitude utilise au niveau international est accepte par les autorits de certification.
Note : il est important de noter quaucune soufflerie nest capable de reproduire toutes les conditions pouvant tre rencontres dans la ralit par les avions.

Dautre part, des tudes scientifiques se poursuivent pour caractriser la composition exacte des masses nuageuses au-dessus de 30 000 ft ; elles montrent notamment que tous les phnomnes ne sont pas connus avec suffisamment de prcision. Cela est particulirement vrai pour ce qui concerne la nature des cristaux de glace (taille et concentration) ainsi que le niveau de partage eau surfondue/cristaux de glace.
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Les sondes Goodrich 0851HL, Thales C16195AA et Thales C16195BA ont t certifies sur Airbus A330 respectivement en novembre 1996, avril 1998 et avril 2007 et rpondent toutes aux exigences cites en 1.18.1.6.2. 1.18.1.7 Historique des sondes Pitot sur Airbus A330 Les Airbus A330 taient initialement quips de sondes Goodrich 0851GR. En aot 2001, la suite de fluctuations et/ou perte dindications de vitesse surA330 rapportes par certaines compagnies, la DGAC franaise publie la consigne de navigabilit 2001-354 (B) qui impose de remplacer, sur les A330 en service, les sondes Goodrich 0851 GR soit par des sondes de type Goodrich0851HL soit par des sondes de type Thales C16195AA avant le 31 dcembre 2003. Selon les analyses faites lpoque, la cause la plus probable du problme serait la prsence de cristaux de glace et/ou deau dans les sondes Pitot de type Goodrich 0851GR dans des limites suprieures aux spcifications dorigine, qui nincluaient pas les spcifications supplmentaires dfinies par Airbus partir de 1995. En septembre 2007, la suite de lobservation dincohrences de vitesses mesures lors de fortes prcipitations ou de conditions givrantes sur A320 et de quelques cas sur A330/A340, Airbus publie le bulletin de service BS A330-34-3206 (Rev. n 00) qui propose de remplacer les sondes Pitot C16195AA par le standard C16195BA. Le bulletin de service indique que ce modle offre un meilleur comportement face lingestion deau et au givrage dans des conditions fortes.
Note: la sonde C16195BA a t initialement dveloppe et certifie en 2005 pour rpondre aux problmes dingestion deau observs sur la famille A320 par fortes prcipitations basse altitude.

Le 12 novembre 2008, le BS A330-34-3206 est rvis par Airbus (Rev.n01). Ce bulletin mentionne toujours lamlioration que peut apporter la sonde Thales C16195BA pour lingestion deau et ne mentionne plus lamlioration que peut apporter la sonde Thales C16195BA en conditions givrantes. En fvrier 2009, Thales ralise une tude comparative du comportement des deux standards C16195AA et C16195BA en conditions givrantes au-del des spcifications requises. Cette tude conclut, dans les conditions givrantes des essais effectus, un meilleur comportement du standard C16195BA en prcisant nanmoins que pour des raisons techniques, il nest pas possible de reproduire, en soufflerie, lensemble des conditions pouvant tre rencontres dans la ralit. 1.18.1.8 Certificat de type et entranement des quipages Processus actuel Le paragraphe 3.3.6 de lACJ 25.1309 prcise la prise en compte de laction de lquipage pour lvaluation des consquences dune condition de panne. Il y est prcis que les exigences en matire dentranement doivent tre spcifies dans certains cas. Il nexiste pas de support approuv ddi la formation et lentranement des quipages qui soit spcifique un certificat de type et intgre les caractristiques identifies lors de la certification ou du suivi de navigabilit.
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Lentranement relatif une qualification de type peut tre valu la demande du constructeur par lAESA travers lOEB ( Operations Evaluation Board ). Lvaluation peut conduire lidentification de sujets spcifiques sur lesquels lentranement doit tre approfondi. Les recommandations de lOEB servent ventuellement de base aux autorits charges dapprouver les organisations dlivrant de la formation. La dernire valuation concernant lAirbus A330 t effectue en 2004 par le JOEB (Joint Operations Evaluation Board , manant des JAA). Cette valuation na pas requis dentranements spcifiques en lien avec des conditions de pannes. Lhypothse retenue par lAESA vis--vis du classement des conditions de pannes est que lquipage possde les comptences basiques de pilotage et a reu, sur le type davion considr, lentranement ncessaire pour appliquer les check-lists et les procdures du manuel de vol. Lentranement susceptible dtre mis en uvre par un oprateur nest pas pris en considration lors de la certification, mme sil contribue lamlioration du niveau de scurit.
Note : lors de lvaluation dune procdure associe une condition de panne, lAESA vrifie au simulateur, dans un scnario dfini par le constructeur, si elle est approprie. Les pilotes introduisent des imprcisions dans la ralisation de la procdure afin den valuer la robustesse.

Operation Suitability Data (OSD) Depuis 2006, lAESA travaille llaboration dun rfrentiel rglementaire mettant en oeuvre le concept dOSD et destin tre associ la certification de type des nouveaux avions. Lobjectif principal est de fournir aux exploitants des donnes pour dfinir et amliorer lentranement des pilotes, du personnel de cabine, et du personnel de maintenance. Il peut galement inclure des conditions spcifiques et/ ou des limitations adaptes diffrents types dexploitation. Il sagit dun support tabli par le constructeur et approuv par lAESA dans le cadre du certificat de type. Il contiendra une partie obligatoire et une partie recommande. Il est prvu que les exploitants et les organismes de formation appliquent au minimum les dispositions obligatoires. 1.18.2 Informations fournies aux quipages sur la situation dIAS douteuse Informations transmises par le constructeur La procdure unreliable speed indication (annexe 6) pour lAirbus A330 figure dans le manuel de vol, le FCOM et dans la QRH fournis aux oprateurs. Par ailleurs, le phnomne est abord dans plusieurs documents que le constructeur adresse directement lentit des oprations ariennes des compagnies clientes ou met leur disposition par le biais de divers mdias:
le Flight Crew Training Manual (FCTM) est prsent comme un complment

au FCOM et est conu pour fournir aux quipages des informations pratiques concernant lexploitation des avions Airbus. Les causes et les consquences sur le fonctionnement des systmes des incohrences de vitesses indiques sont prsentes dans la partie abnormal operations navigation du FCTM. En particulier sont dcrits les diffrents modes de pannes en fonction du nombre de sources dfaillantes ou encore selon la similitude ou non des diffrentes indications dfaillantes entre elles. Le paragraphe suivant est consacr la procdure ADR CHECK PROC / UNRELIABLE SPEED INDICATION . Il dcrit dans les grandes lignes les
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modalits dapplication de cette procdure depuis lidentification de lanomalie comme point dentre jusqu lutilisation des rfrences assiette/pousse ;
le FCOM Bulletin n 810/1 dat de juin 2004 rappelle le fonctionnement des

systmes Pitot/statique, les diffrentes causes et consquences des incohrences de vitesses indiques, ainsi que les lments fondamentaux des procdures oprationnelles recommandes par Airbus ;
(16) Session programme le 14me jour de la qualification de type standard.

le support de formation associ au dispositif dentranement MFTD intgre (16)

une prsentation sur les incohrences de vitesses indiques conscutives lobstruction des sondes Pitot. Le document prsente 6 critres de dtection du phnomne puis dcrit le droulement de la procdure en commenant par les memory items jusqu lutilisation des rfrences assiette/pousse de la QRH ;
le Flight Crew Training Program (FCTP) est un document destin exclusivement

aux instructeurs. Il prsente le programme de formation dispens par le TRTO dAirbus et contient, entre autres, les programmes des QT et CCQ ainsi que de lentranement priodique. Dans le FCTP, un exercice sur les incohrences de vitesses indiques est prvu sur simulateur de vol le 21 me jour de la QT. Le scnario de cet exercice prvoit linsertion simultane, au dcollage 900 pieds QNH, dun blocage Pitot du ct de lOPL et dun ADR 3 FAULT puis, 1800 ft QNH, dun AIRSPEED CHANNEL ADR 1 FAULT. Lobjectif annonc est notamment de se familiariser avec la procdure en commenant par les memory items pour stabiliser la trajectoire ;
le support utilis pour le briefing de lexercice en simulateur de vol est commun

lensemble des Airbus commandes de vol lectriques. Sappuyant sur la procdure unreliable speed indication, la prsentation dcrit les actions entreprendre diffrentes phases de lapproche: lorsque la dfaillance survient (avec notamment lexcution des memory items adapte la situation par rapport la MSA ou laltitude du circuit), lorsque la trajectoire de vol est stabilise, lorsque la MSA ou laltitude du circuit est atteinte, et au cours de lapproche. En outre, Airbus invite rgulirement lensemble de ses oprateurs participer des confrences au cours desquelles diffrentes thmatiques de scurit sont abordes. Entre 1998 et 2008, lors de ces rencontres, une dizaine dinterventions ont port sur les incohrences de vitesses indiques. Ces prsentations reprennent:
les diffrentes causes possibles des incohrences de vitesses indiques, telles

que le givrage Pitot, lingestion deau, la dconnexion dun ADR ; la description de la chane anmomtrique, le lien avec les diffrents systmes de vol ventuellement impacts et les diffrentes formes que peuvent prendre les incohrences de vitesses indiques ; les moyens de dtection des incohrences de vitesses indiques et les piges ventuels en fonction du mode de dfaillance ; le contenu et la logique des procdures associes ; les volutions techniques et oprationnelles apportes ou en cours ; lanalyse par Airbus de plusieurs cas dincidents survenus en exploitation, essentiellement lors de phases dvolution (dcollage, monte, descente, atterrissage).

A loccasion de plusieurs prsentations, linformation et lentranement des quipages sont prsents comme des moyens de prvention indispensables en complment des volutions apportes aux systmes ou aux procdures.
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La prsentation de 2008 a notamment fait ressortir:


les effets de surprise associs ces vnements ; les risques de dcrochage associs au pilotage haute altitude ; la confusion possible entre buffet haute et basse vitesses.

Evolutions de la procdure IAS douteuses


FCOM / TU Novembre 1997 Avril 1998 Juillet 1998 Novembre 1998 Airbus A320 FCOM Rev 24 Air France (03.02.34.89) ATA 34 Navigation Airbus A320 Rev 26 Air France: ATA 34 Navigation Apparition des actions immdiates Distinction entre actions immdiates et actions quand vol stabilis QT A320 CDB Airbus: Module dauto apprentissage incluant briefing powerpoint vitesses errones (QT standard) AirbusA320 Rev 35: Dplacement procdure de Divers (03.02.80) Navigation (03.02.34) Note additionnelle sur les conditions dapplication de lUnreliable Speed Indication AirbusA320 Rev 35 Vs ADR Check. Description des symptmes et consquences de lUnreliable Speed Indication. Description des conditions dapplication selon impact ou non sur conduite du vol Air France: 3.02.34.85 Note explicative du contexte dutilisation des procdures ADR Check et IAS douteuse. Rgle dapplication des procdures IAS douteuse Vs ADR Check Airbus: FCOM Vol 3. inclusion du bulletin 810/1: rappels et prcisions sur systmes et procdure Unreliable Speed (comprenant une liste de symptmes possibles lis aux informations errones de vitesse ou daltitude, parmi lesquels lexistence possible de undue stall warning QRH Airbus A320 QRH Rev 24 Air France: pas de procdure dans le QRH Airbus A320 Rev 26

QT A320 COPILOTE en place gauche

Dcembre 99

Mai 2001 Octobre 2001

Juin 2002

31 Octobre 2002

Juin 2004

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1.18.3 Informations sur le dcrochage 1.18.3.1 Gnralits sur le dcrochage La portance dun profil dpend de son coefficient de portance (Cz) et du carr de la vitesse de lcoulement. Le coefficient de portance augmente avec lincidence (note alpha) jusqu une valeur maximale, aprs quoi il diminue lorsque lincidence continue augmenter. Ce point o le coefficient de portance est maximal marque, dun point de vue arodynamique, le dcrochage. Lincidence laquelle le Cz est maximal est donc lincidence de dcrochage (alphamax). Les caractristiques arodynamiques dun profil, donc lallure de la courbe Cz = f(alpha), sont diffrentes entre les basses couches (Mach faible, coulement subsonique) et les hautes altitudes (Mach plus lev, coulement proche du transsonique).

Figure 88 : courbe de portance Mach faible et Mach lev

De manire plus marque Mach lev, la compressibilit de lair se traduit notamment par lapparition de vibrations ( buffet) forte incidence, dont lamplitude peut ensuite augmenter jusqu devenir dissuasif ( deterrent buffet). Les dmonstrations lors dessais en vol sont dans ce cas interrompues avant davoir atteint le Czmax. On considre donc que le Czmax est le Cz maximal atteint pendant la manuvre.
Note : lapparition du buffet (buffet onset) est dfinie par une acclration verticale oscillatoire dont lamplitude atteint 0,2 g crte--crte au niveau du sige pilote. La notion de deterrent buffet est subjective. Elle nest ni connue ni partage dans la communaut des pilotes de ligne. Note: ce type dessais en vol est toujours ralis de jour, en conditions VMC et en atmosphre calme.

Airbus indique quoutre lapparition de lalarme auditive, le dcrochage se manifeste gnralement par les phnomnes suivants:

buffeting, parfois prononc ; manque dautorit en assiette ; difficult de contrle en inclinaison ; impossibilit de rduire le taux de descente.

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1. 18.3.2 Domaine de vol et marge de manuvre haute altitude Lquation de sustentation en palier rectiligne un niveau de vol donn peut scrire sous la forme : m.g = K.Ps.Cz.M o Ps est la pression statique, M est le Mach et K est une constante dpendant de lavion. Au plafond de sustentation arodynamique, Cz est gal Czmax si bien que m.g=K. Ps.Czmax. M. Il existe donc une relation directe entre Czmax.M et le niveau de vol. Le domaine de vol peut alors tre reprsent en traant Czmax.M en fonction de M :

Figure 89 : domaine de vol haute altitude

Ainsi, masse et niveau de vol FLcrz fixs, le domaine de vol est encadr par deux valeurs de Mach :
la limite infrieure Mmin marque le dcrochage, caractris par lapparition du

premier des phnomnes suivants:


y y perte de portance et impossibilit de maintenir le vol en palier, y y prsence de buffet devenant dissuasif ( deterrent buffet ) ; la limite suprieure Mmax, en revanche, marque une limitation lie aux effets de

compressibilit de lair. Elle est galement identifie par la prsence de buffet.


Note: cette limite Mmax na jamais t rencontre sur A330, mme en essais en vol. La limitation suprieure sur cet avion est MMO, constante avec laltitude et qui intgre les limitations structurelles et arolastiques (les essais sont raliss jusqu MD, soit MMO+0,07).

Plus le niveau de croisire est lev, plus la plage de Mach disponible est rduite. A lextrme, laltitude maximale laquelle peut voler lavion (plafond de sustentation) ne peut tre atteinte et maintenue qu un Mach bien particulier. Cette altitude maximale peut par ailleurs tre limite par les capacits de propulsion de lavion; on parle alors de plafond de propulsion. Cest le cas de lAirbus A330.
Note: le plafond arodynamique est une notion thorique. Oprationnellement, la plage de Mach disponible un niveau donn est gnralement comprise entre VLS et MMO.

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1.18.3.3 Formations de base La connaissance la fois thorique et pratique des phnomnes de dcrochage, ainsi que les manuvres de rcupration associes sont enseignes aux pilotes sur avion lger. Les preuves de test prvoient notamment que lexaminateur vrifie la capacit de llve sortir du dcrochage en diffrentes configurations. 1.18.3.4 Formation thorique lors des certificats de lATPL Le certificat mcanique du vol de lATPL explique les phnomnes de dcrochage de laile et les manuvre correctrices effectuer (rduction dincidence et utilisation approprie de la pousse).
Note: son introduction indique que le dcrochage est un phnomne dangereux qui se traduit essentiellement par une perte daltitude.

1.18.3.5 Formation en compagnie 1.18.3.5.1 Formation de lquipage Les phnomnes de dcrochage sont abords lors de la QT initiale A320, selon la mme philosophie chez le constructeur et lexploitant. Ils ne sont pas revus lors du passage sur long courrier, en CCQ A330, ni pendant le maintien des comptences. A la date de laccident, les actions immdiates taient : rduction simultane dincidence et application de la pousse TOGA ds lapparition des premiers signes du dcrochage (alarme de dcrochage / apparition du buffet). Une perte minimale daltitude tait attendue. A la date de laccident, la procdure de raction lalarme de dcrochage se situait dans la partie procdures anormales complmentaires du manuel dexploitation ou dans la partie supplementary techniques du FCOM Airbus. Du fait de ce classement, la procdure ntait pas revue lors des ECP.
Note: la partie procdures anormales complmentaires nest pas reprise en QRH.

Lenseignement en QT seffectue de faon analytique (dmonstrative) et basse altitude. Lobjectif est de dmontrer :
le fonctionnement des protections en loi normale (protection grande incidence/

Alpha-floor) ; le fonctionnement en cas de dgradation des lois de pilotage (loi alternate ) ; les manifestations des premiers signes du dcrochage (alarme de dcrochage, apparition du buffet, voir galement le paragraphe 1.18.4.3). 1.18.3.5.2 Information du constructeur vers les exploitants Dans son 9 me training symposium tenu Paris en dcembre 2008, le constructeur a abord le thme airplane upset recovery. Ce symposium visait mettre laccent sur les grands principes de la rvision du document Airplane upset recovery trainingaid .

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Il dveloppait les points suivants:


principes et techniques du vol haute altitude ; dcrochage ; problmes pouvant mener au dcrochage sur Airbus (mauvaise utilisation des

automatismes/givrage des sondes pitots) ;


techniques de rcupration.

Dans le cadre du symposium, Airbus indique:


la ncessit pour les quipages de contenir le startle factor (effet de sursaut),

et deffectuer des actions mesures sur les commandes ;


que le dcrochage basse vitesse peut tre confondu avec du buffeting haute

vitesse.
Note: il nest pas indiqu que le buffeting haute vitesse est un phnomne qui ne se produit pas sur Airbus commandes de vol lectriques. Note : il est par ailleurs mentionn dans le FCTM que lexistence de protections rend inutile lentranement aux manuvres de rcupration des attitudes inusuelles.

1.18.3.6 Evolutions de la procdure STALL Le premier des membres dquipage avoir obtenu sa QT A320 chez Air France tait le copilote en place gauche, en novembre 1998. A cette date, il nexistait pas de procdure STALL dans le manuel dexploitation dAirFrance. Depuis novembre 1997, Airbus disposait de la procdure figurant en annexe 11.

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Le tableau suivant synthtise les volutions de cette procdure: FCOM / TU Novembre 1998 Dcembre 1999 Mai 2001 Septembre 2004 Airbus: Ajout note sur la possibilit dalarme STALL lors du dcollage si sonde AOA endommage. Introduction de la distinction entre le dcollage et les autres phases de vol Air France: Procdure dans la liste des PAC (04.30.01) Air France Ajout note sur possibilit dalarme STALL lors du dcollage si sonde AOA endommage entranant lapparition de la distinction lors du dcollage et les autres phasesde vol. Procdure en vigueur lors de laccident. Air France: Procdure Anormale Complmentaire TU 03.03.27.01 QT A320 CDB QT A320 COPILOTE en place droite QRH QT A320 COPILOTE en place gauche

Juillet 2006

Septembre 2006

Fvrier 2007 (330/340) Octobre 2007 (320)

Note: des exercices de dcrochage et de rcupration du dcrochage sont effectus au cours de la formation initiale au pilotage (notamment brevet de base, pilote priv, pilote professionnel,etc.), mais pas en qualification de type.

1.18.4 Reprsentativit des simulateurs 1.18.4.1 Objectif de lentranement au simulateur Les simulateurs de vol sont utiliss pour entraner le pilote appliquer des procdures, normales, anormales ou durgence. Les exercices peuvent utiliser une approche analytique (exercices descriptifs, possibilits dinterrompre ou mettre en pause lexercice) ou synthtique (scnario raliste, conditions proches de lexploitation, sans intervention de linstructeur). Selon la phase de la formation et lobjectif pdagogique associ, cet entranement peut seffectuer sur diffrents types dquipements: MFTD, FNPT, FBS, FFS dont les niveaux de ralisme diffrent (bases fixes ou mobiles, systmes identiques lavion ou gnriques, par exemple).
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1.18.4.2 Processus de qualification dun simulateur Full Flight (FFS) Les outils dentranement au vol, dont font partie les simulateurs dits Full Flight (FFS) ne sont pas certifis comme les avions, mais font lobjet dune qualification par les autorits de laviation civile du pays de loprateur du simulateur. Les bases rglementaires de cette qualification sont constitues en Europe par le document JAR-FSTD A du 1er mai 2008, et le document 9625 de lOACI. Un simulateur reprsente un avion de rfrence choisi par loprateur et dont le standard est document. Deux tapes constituent le processus de qualification du simulateur:
des tests de validation ( Proof of Match ) permettent de comparer le comportement

du simulateur celui de lavion. Une srie de donnes techniques data package labores lors des vols dessais et de certification de lavion sert de rfrence pour cette comparaison objective. Les donnes ne concernent que le domaine de vol connu de lavion ;
des tests fonctionnels sont raliss par un pilote expert de lautorit habilit

qualifier le simulateur. Ces tests sont bass sur un profil de vol standard de 2 3 heures au cours desquelles le pilote expert value de faon subjective le ralisme du simulateur. Cette valuation porte sur le visuel, le fonctionnement des systmes, lergonomie des commandes, et plus gnralement les sensations de pilotage (vibrations, bruits) qui doivent tre identiques celles ressenties envol. Ces tests sont par ailleurs dcrits dans un guide de test de qualification (Qualification Test Guide, QTG) accept par lautorit. Une qualification est accorde pour chaque simulateur de vol. Elle est valable un an (sauf mention contraire de lautorit) et pour un standard donn de simulateur. Toute volution fait donc lobjet dune nouvelle qualification. De la mme manire, si des diffrences existent avec les autres avions de loprateur, elles doivent faire lobjet dun briefing. 1.18.4.3 Reprsentativit des phnomnes dapproche du dcrochage et de dcrochage au simulateur Les donnes data package utilises pour qualifier le simulateur comportent les valeurs damplitude et de frquence dapparition du buffet (buffet onset ). A ce titre le simulateur reproduit lapparition du buffet lorsque lavion approche du dcrochage. En situation de dcrochage, lavion est sorti de son domaine de vol connu. Il nexiste donc pas de data package associ. Le simulateur nest pas reprsentatif de lavion en situation de dcrochage, il ne reproduit pas le buffet dissuasif (deterrent buffet). Lors des formations initiales de type QT, les exercices sont conus pour viter, reconnatre et sortir dune situation de type approche du dcrochage . A ce titre, les pilotes sont entrans reconnatre les signes dapproche du dcrochage (alarme, vibreur de manche ou buffet selon le type davion) afin deffectuer les actions correctives. Ces exercices ne prvoient pas de rcuprer une situation de dcrochage avr.

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1.18.4.4 Reprsentativit des situations de pertes dindication de vitesse Chez Air France, le scnario dentranement la perte dindication de vitesse prvoyait une drive similaire des 3 ADR, de sorte quaucune alarme ECAM ntait gnre. Lquipage devait reconnatre une incohrence entre la vitesse et les paramtres dassiette et de pousse. Cette incohrence requrait lapplication de la manuvre durgence IAS douteuse puis lapplication de la procdure QRH. Lquipage utilisait les valeurs dassiettes et de pousse applicables la monte, le palier, la descente et lapproche, couvrant ainsi lensemble des phases de vol des altitudes faibles (infrieures au FL100). Des pilotes Air France ont indiqu quau cours de cet entranement il nexistait pas ou peu deffet de surprise, et que la dcision dappliquer la manuvre durgence tait attendue. 1.18.4.5 Tmoignages du constructeur et de lexploitant Des tmoignages recueillis chez Airbus et Air France font ressortir les points suivants:
les donnes actuellement disponibles dans les data package ne permettent pas

dtendre le domaine de vol du simulateur puisque ce dernier correspond au domaine de vol connu de lavion ; les simulateurs nindiquent pas aux pilotes et aux instructeurs lorsque le simulateur sort du domaine valid par les data package . Des amliorations semblent nanmoins ralisables ; leffet de surprise est difficile crer et / ou maintenir. Les scnarios sont rapidement connus des stagiaires, leur laissant la possibilit de se prparer lavance aux pannes. Dans ce contexte, les instructeurs ont un rle important jouer ; les exercices conduits dans larme pour entraner les pilotes travailler sous stress semblent actuellement faire office de rfrence en la matire. 1.18.4.6 Travaux en cours relatifs la reprsentativit des simulateurs et lentranement
http://www. ntsb.gov/doclib/ reports/2010/ AAR1001.pdf.
(17)

Suite laccident survenu le 12 fvrier 2009 au DHC-8-400 exploit par Colgan Air(17), le NTSB a mis la recommandation(A-10-24) demandant aux oprateurs (de transport public notamment) de dfinir et de codifier des exigences minimum en termes de modles de reprsentativit des simulateurs afin de permettre lentranement des pilotes la rcupration du dcrochage, dont le dcrochage avr. Ces exigences de reprsentativit devraient couvrir les domaines tels que lincidence et le drapage, les mouvements du simulateur, les donnes des data package , et des indicateurs en cas de dpassement de lenveloppe de reprsentativit du simulateur. Par ailleurs, les questions relatives la reprsentativit des simulateurs sont souvent traites dans le cadre de lvolution de la formation la rcupration des attitudes inusuelles (Upset Recovery) et des pertes de contrle, dont le dcrochage est un exemple. Dans ce contexte, le groupe de travail ICATEE ( International Comittee for Aviation Training in Extended Envelopes ) tudie les moyens damliorer lentranement ces situations. Ce groupe de travail conduit par la Royal Aeronautical Society est constitut

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de reprsentants de constructeurs (Airbus, Boeing, CAE, par exemple), dautorits (FAA, CAA UK), dexploitants (Alaska Airlines, Fedex, par exemple) et de scientifiques (universitaires, chercheurs). Il met des propositions techniques et rglementaires, notamment lattention de lOACI. Une branche de ce groupe travaille sur les questions techniques de reprsentativit des simulateurs en termes de visuel et de mouvements. Lautre branche tudie les volutions souhaitables en termes de scnarii dentranements et de rglementation. Les conclusions du groupe nont pas encore t formalises mais font ressortir les lments suivants:
les pilotes doivent apprendre viter les situations conduisant aux pertes de

contrles, et savoir les reconnatre et en sortir le cas chant ;


cet apprentissage doit tre distill tout au long de la formation du pilote, depuis

sa formation initiale (PPL) jusqu sa formation rcurrente en ligne ; lapprentissage doit se fonder sur diffrents supports pdagogiques : ltude thorique, la dmonstration sous forme de vido, et la pratique au simulateur et en vol (voltige) ; la reprsentativit des simulateurs doit tre amliore pour viter les risques de contre-apprentissage ou negative training ; un simulateur dattitudes inusuelles pourrait tre dvelopp, gnrique, non li un type avion ; leffet de surprise et de sursaut ( startle effect ) doit tre recherch lors des entranements pour apprendre aux pilotes ragir ces phnomnes et travailler sous stress, afin de favoriser la projection des stagiaires dans lenvironnement rel de lexploitation.
(18) Confrence AESA Staying in Control Loss of Control les 4 et 5 octobre 2011. Colloque ANAE Les pilotes de transport face limprvu les 29 et 30novembre 2011.

Les dbats actuels anims par lAESA et lANAE (18) font galement ressortir le besoin dentranement des pilotes aux effets de surprise et de stress pour accorder lentranement cette ralit. 1.18.5 Tmoignages 1.18.5.1 Equipages en vol proximit de la zone de laccident Pour prciser lenvironnement du vol AF 447, le BEA a tabli la liste des vols proximit de la voie arienne UN 873 dans la nuit du 31 mai au 1 er juin 2009 et a demand le tmoignage des quipages.
h h Vol IB6024

Le vol IB6024 (Airbus A340) passe au niveau du point ORARO au FL370 environ douze minutes aprs lAF 447. Lquipage avait vu dcoller lAF 447 lors du roulage Rio de Janeiro. En passant le point INTOL, il rencontre des conditions typiques de la zone de convergence intertropicale. Ces conditions sont particulirement fortes de 70 NM 30 NM avant le point TASIL. Il scarte de sa route denviron 30 NM vers lest afin dviter des formations de cumulonimbus fort dveloppement vertical puis la rejoint, en ciel clair, proximit du point TASIL. Lquipage a eu des difficults communiquer avec le contrle de Dakar.

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h h Vol AF 459

Le vol AF 459 (Airbus A330-203) passe au niveau du point ORARO environ 37 minutes aprs lAF 447. Le ciel est clair mais la demi-lune, visible vers larrire gauche de lavion, ne permet pas de voir distinctement le contour des masses nuageuses. Aprs avoir travers une zone de turbulences dans une tte de cumulus congestus au niveau de NATAL, sans avoir dtect cette zone au radar, le commandant de bord slectionne le gain sur MAX. Vers 2h00, il observe un premier cho, significativement diffrent selon que le gain du radar est rgl en mode CAL ou MAX. Le TILT est rgl entre -1 et -1,5. Il dcide un vitement par louest, ce qui entrane une dviation de 20 NM gauche de la route. Au cours de cet vitement, apparat sur lcran, rgl sur une chelle de 160NM, une vaste ligne de grains denviron 150 NM. Les chos sont de couleurs jaune et rouge lorsque le radar est rgl avec le gain sur la position MAX et de couleurs verte et jaune lorsque le gain est sur la position CAL. Aucun clair nestobserv. Le contrle dATLANTICO, inform par lquipage de sa dcision dun nouvel vitement de cette ligne de grain par lest, lui demande de revenir sur la route arienne quand il le peut. Cet vitement amne lavion passer entre 70 et 80 NM droite de la route prvue. Lquipage est par ailleurs autoris monter du FL350 au FL370. En quittant la FIR ATLANTICO, au travers du point TASIL, lquipage essaie en vain de contacter le contrle de Dakar en HF sur les frquences 5565 KHz et 6535 KHz, ainsi que sur les autres frquences HF indiques dans la documentation de bord. De mme, la tentative de connexion ADS-C savre infructueuse. Lquipage rejoint la route arienne vers le point ASEBA, soit plus de 28 minutes aprs le premier contact thorique avec le contrle de Dakar. Il rencontre de faibles turbulences en bordure de zone convective. Le contact radio est tabli avec le contrle de Dakar vers 3 h 45, proximit du point SAGMA. Lessai SELCAL est effectu et le contrleur demande lquipage dessayer de contacter lAF 447. Plusieurs tentatives sont effectues sur diffrentes frquences HF, puis sur 121,5 MHz et 123,45 MHz, sans succs.
h h VOL LH507

Le vol LH507 (B747-400) prcde denviron vingt minutes le vol AF 447 au FL350. Lquipage volue la limite suprieure de la couche nuageuse puis dans les nuages dans la rgion dORARO. Dans cette zone, il visualise des chos verts au radar sur la trajectoire, quil vite par une altration de route dune dizaine de milles marins par louest. Lors de la traverse de cette zone, qui dure environ quinze minutes, il ressent des turbulences modres et nobserve pas dclair. Il rduit la vitesse jusqu la vitesse recommande en zone de turbulence. Il aperoit de forts feux de SaintElme sur le pare-brise ct gauche. Lquipage a veill la frquence 121,5 MHz durant tout le vol ; il na pas entendu de message de lAF 447. 1.18.5.2 Contrleurs dATLANTICO Le contrleur de lACC ATLANTICO explique quil a demand lquipage son estime du point TASIL. Il a attribu labsence de rponse au fait que lquipage avait probablement baiss le son de sa radio. Il sattendait recevoir des reports de positions de lquipage au passage des points ORARO et SALPU. Il na donc pas tent dappeler lquipage via le SELCAL.
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Le contrleur attendait le rapport de position de lquipage au point ORARO puis SALPU pour actualiser lestime de passage du point TASIL. Il na pas reu de rapport au point SALPU mais a constat sur son cran radar que ce point avait t survol 1 h 49 min. A 2 h 00, le contrleur est remplac. Son successeur na pas eu de rapport de position au point ORARO. Il a attendu ensuite le rapport du passage au point TASIL. Les contrleurs ont indiqu que cette nuit-l les communications HF taient trs mauvaises. 1.18.5.3 Contrleurs de DAKAR Les contrleurs de lACC DAKAR OCEANIQUE, en poste au moment de lvnement, indiquent que cette nuit de nombreux plans de vol nont pas t reus. Ils ajoutent que la rception des frquences HF utilises sest dgrade pendant leur service. Ils prcisent quils ne se sont pas inquits de labsence de contact radio avec lAF 447, car trs souvent des avions traversent tout ou partie de la FIR DAKAR OCEANIQUE sans contact radio. Ils indiquent ne pas avoir t informs lors de la coordination de la perte de contact radio entre lAF 447 et le Brsil. En prvision de la relve, laffichage du trafic arien sur lcran Eurocat a t actualis en acceptant toutes les pistes des plans de vols. La relve a eu lieu 2h30. Ces contrleurs en poste indiquent quils ont coordonn lAF 447 avec le contrleur de lACC SAL en lui fournissant lheure estime dentre dans la FIR SAL. Ils ont notamment prcis quaucune communication radio navait t tablie avec le vol. Ils ont inform 8 h 30 le chef du bureau de la navigation arienne de labsence de contact avec lAF 447. Ce dernier a transmis cette information au RCC de DAKAR. 1.18.6 Accidents et recommandations antrieurs En relation avec des problmes anmomtriques
hh Accident du 1er dcembre 1974 survenu au Boeing 727 exploit par Northwest Airlines

Lavion doit effectuer le vol 6231 entre New York JFK, NY (Etats-Unis) et Buffalo, NY. Environ 10 minutes aprs le dcollage, lquipage constate que la vitesse et le taux de monte sont trs levs, respectivement 405 kt et 6500 ft/min. Un peu plus tard, lalarme de survitesse se dclenche, rapidement suivie de lalarme de dcrochage (vibreur de manche). Lquipage attribue la vibration du manche lapparition du buffet de Mach et cherche diminuer la vitesse indique. Lavion finit par faire un palier vers 24800 ft puis dcroche. Il entre dans une descente spirale incontrle au cours de laquelle le plan horizontal se spare. Il entre en collision avec le sol environ 1 minute 20 aprs avoir commenc descendre. Le rapport du NTSB a identifi que la cause probable de lvnement tait la perte de contrle de lavion du fait que lquipage na pas russi reconnatre et corriger la situation de lavion: forte incidence, dcrochage basse vitesse et descente spirale. Le rapport prcise que le dcrochage a t prcipit par les ractions inappropries de lquipage des indications errones de vitesse et de Mach qui ont t la consquence dun blocage des tubes Pitot par du givrage atmosphrique. Enfin, le rapport indique que, contrairement aux procdures oprationnelles standard, lquipage navait pas activ le rchauffage des tubes Pitot. Le NTSB a mis trois recommandations la FAA, dont celle dmettre un bulletin dinformation aux inspecteurs afin de souligner
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le besoin pour les pilotes dutiliser les informations dattitude lorsque dautres indications lies aux systmes anmomtriques sont douteuses. Il prcise que le contenu de ce bulletin devra tre distribu chez tous les oprateurs afin que ces derniers les incluent dans leurs procdures et leurs programmes de formation.
h h Accident du 6 fvrier 1996 survenu au Boeing 757 exploit par Birgenair

Lavion doit effectuer le vol 301 au dpart de Puerto Plata (Rpublique Dominicaine) et avec Francfort comme destination finale. Au cours du roulement au dcollage, le commandant de bord constate que son indicateur de vitesse ne fonctionne pas. Celui du copilote fonctionnant, il dcide de poursuivre le dcollage. En monte vers 4700 pieds, lindicateur de vitesse du CDB affiche 350 kt, ce qui conduit le pilote automatique augmenter lassiette et lautomanette rduire la pousse. Lquipage reoit les messages dalerte Mach airspeed et Rudder ratio . Les indications de vitesses diffrentes et lactivation simultane des alarmes de survitesse et de dcrochage (vibreur de manche) crent la confusion dans le poste de pilotage. Se rendant finalement compte que lavion perd de la vitesse et de laltitude, lquipage dconnecte le pilote automatique et applique la pleine pousse. Peu aprs, une alarme GPWS retentit et lavion rentre en collision avec la mer quelques secondes plus tard. La commission denqute a dtermin que la cause probable de laccident tait labsence, de la part de lquipage, de reconnaissance de lactivation du vibreur de manche comme un signe dimminence du dcrochage ainsi que labsence dapplication des procdures adquates pour rcuprer le contrle de lavion. Le rapport prcise que:
les indications de vitesse errones ont t causes par le bouchage dun tube

Pitot, probablement par des insectes typiques de la rgion, lavion tant rest au sol en maintenance pendant vingt jours avant le vol de laccident ; pendant la monte, lquipage na jamais discut ou mis en vidence le fait que des procdures taient disponibles pour grer une situation de vitesses errones; les pilotes nont jamais port leur attention sur la valeur devenant trs grande de lassiette, ni sur les indications alternatives de vitesse prsentes sur diffrents instruments; lobstruction du tube Pitot nest pas la cause probable de laccident, cependant cela a t un facteur contributif; cet accident indique que les exigences internationales en matire de formation des quipages nont pas t maintenues un niveau cohrent avec lexpansion et la modernisation de lindustrie du transport arien et le dveloppement davions modernes.

Plusieurs recommandations de scurit ont t mises par la commission denqute, notamment sur linformation fournie aux pilotes pour reconnatre un tel problme, sur lajout dune alarme spcifique aux incohrences de vitesses, et sur la formation des pilotes.
h h Accident du 2 octobre 1996 survenu au Boeing 757 exploit par Aeroperu

Lavion doit effectuer le vol 603 au dpart de Lima (Prou) et destination de Santiago (Chili). Immdiatement aprs le dcollage, lquipage constate que les indications daltitude et de vitesse voluent anormalement. Il reoit une alarme de cisaillement de vent, malgr le temps trs calme, et se dclare en dtresse avec lintention de revenir atterrir Lima. Lavion monte jusqu un maximum de 13000ft
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puis commence descendre. Au cours de la descente, la vitesse affiche du ct du commandant de bord est tellement leve quelle dclenche une alarme de survitesse alors que lalarme de dcrochage (vibreur de manche) tait galement active. La confusion totale qui en rsulte dans le poste de pilotage conduit les pilotes se raccrocher aux indications daltitude donnes par le contrleur, sans se rendre compte quil sagit dune information fournie par lavion lui-mme en rponse une interrogation du radar, et qui est donc fausse. Aprs environ 30 minutes de vol, lavion rentre finalement en collision avec la mer au large de Lima. Lenqute a montr que les prises de pression statique avaient t recouvertes de bande adhsive avant une opration de maintenance, mais que celles-ci navaient pas t retires. Le rapport estime que cest la cause de laccident, mais galement que lquipage aurait d prendre en compte lalarme GPWS survenue peu avant la collision avec la mer et les valeurs de hauteur radio-sonde. Il propose plusieurs recommandations portant notamment sur la formation et lentranement des pilotes et la modification des pratiques de maintenance. Il est noter que beaucoup dquipages, pas seulement chez cet exploitant, navaient pas reu les informations qui auraient d leur parvenir de manire urgente la suite de laccident du Boeing757 de Birgenair en Rpublique Dominicaine huit mois plus tt. En relation avec perte de contrle de la trajectoire de lavion en situation de dcrochage Dautres accidents rcents ont eu pour cause la perte de contrle de la trajectoire de lavion en situation de dcrochage. Les rapports denquteont abouti la cration de diffrents groupes de travail constitus duniversitaires, de constructeurs, dexploitants et dautorits. En liaison avec les problmatiques de dcrochage, les causes et recommandations rapportes dans ces accidents sont rsums ci-aprs.
h h Accident du 22 dcembre 1996, avion DC-8 exploit par Airborne Express

Cause: Actions inappropries du PF sur les commandes et monitoring inefficace du PNF pour identifier et sortir dune situation de dcrochage. Facteur contributif: Reprsentativit du simulateur concernant le dcrochage. Recommandations: Amlioration des caractristiques des simulateurs de vol pour reprsenter un dcrochage. Dveloppement de guides sur la formation au dcrochage. Entranement la rcupration au dcrochage en simulateur. Prsentation aux pilotes de lincidence et entranement lutilisation de cette information.
h h Accident du 14 octobre 2004, avion CL-600 exploit par Pinnacle Airlines

Cause: Dcrochage conscutif des actions de lquipage Recommandations: Amliorer la formation aux oprations haute altitude. Entranement la rcupration du dcrochage haute altitude.
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h h Accident du 16 aot 2005, avion MD-82 exploit par West Carribean Airways

Cause: Absence dactions pour prvenir le dcrochage et CRM dfaillant (manque de communication effective, processus de prise de dcision, hirarchisation des priorits) ne permettant ni de prvenir, ni didentifier la situation de dcrochage, et par consquent dappliquer les actions appropries. Recommandations: Connaissances des performances des avions en termes de limitations daltitude. Entranement simulateur lidentification du dcrochage haute altitude et aux procdures de rcupration. Entranement des quipages haute altitude aux variations dincidence, de vitesse et leurs effets sur ltat dnergie de lavion. Mise en place dun programme de formation CRM li notamment la ralisation de memory items. Le programme peut sappuyer sur le scnario de laccident pour vrifier lvolution de la situation et la ralisation des actions appropries. Renforcement de la conscience de la situation et de la communication effective lors des formations CRM afin doprer un changement dfinitif dans la culture oprationnelle des quipages de conduite, leur permettant de dcider ouvertement et avec la maturit professionnelle requise .
h h Accident du 27 novembre 2008, A320 exploit par XL Airways Germany

Cause: Perte de contrle de lavion par lquipage conscutive la dmonstration improvise du fonctionnement des protections en incidence, alors que le blocage des sondes dincidence rendait impossible le dclenchement de ces protections. Recommandation: Evolution des exercices dentranement et des procdures relatives aux techniques dapproche du dcrochage.
h h Accident du 12 fvrier 2009, avion Q400 exploit par Colgan Air

Causes: Actions inappropries du commandant de bord en rponse lactivation du vibreur de manche, conduisant au dcrochage de lavion. Surveillance insuffisante des paramtres de vitesse. Absence de gestion du vol par le commandant de bord. Recommandation: Formation qui comprend la rcupration de dcrochages avrs, inattendus, et provoquant le dsengagement de lAP.

1.19 Techniques denqute utiles ou efficaces


1.19.1 Moyens utiliss pour la phase 4 La phase 4 sest droule du 25 mars au 9 avril 2011 sur site avec des moyens sousmarins qui avaient dj t utiliss lors de la campagne prcdente (phase 3). Il sagit des deux vhicules sous-marins autonomes AUV REMUS 6000 appartenant la fondation Waitt et de celui de linstitut ocanographique allemand Geomar. Ces vhicules ont t exploits par le Woods Hole Oceanographic Institute (WHOI) partir du navire dexploration Alucia.
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Figure 90 : navire Alucia

Figure 91 : AUV REMUS 6000

Lpave a t dcouverte le 2avril2011, laide du sonar latral des AUV REMUS rgl sur une frquence de 120kHz et avec une porte de 700mtres.

Figure 92 : vue gnrale par imagerie sonar: 120 kHz, porte de 700 m

Ce premier passage a permis de mettre en vidence une concentration dchos sonar sur une zone denviron 600mtres par 200mtres. Lors de la mission suivante, le REMUS a t programm pour prendre des photos en rafales une hauteur denviron dix mtres afin de formellement identifier lpave du vol AF 447.
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Figure 93 : moteur

Figure 94 : aile

Figure 95 : partie de fuselage

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Figure 96 : train datterrissage

Lors de la phase 4, la zone a t parcourue plusieurs reprises par les AUV REMUS avec diffrents rglages sonar afin de sassurer quaucun ventuel dbris, situ au-del de la zone principale, ntait oubli. Cette exploration a notamment permis de localiser un lment de fuselage environ deux kilomtres de cette zone ainsi que des objets comme des barils ne provenant pas de lavion (voir figure suivante). La visualisation initiale a ensuite t affine avec des images sonar en haute rsolution obtenue par un balayage avec une frquence de 410kHz et avec des portes diffrentes.

Figure 97 : superposition des images sonar ralises avec diffrents rglages 120kHz, porte de700 m - 410kHz, porte de 100m - 410 kHz, porte de 50 m 171

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Ces reprsentations du site de lpave ont aussi t affines et compltes par des photographies prises par les AUV REMUS une dizaine de mtres de hauteur par rapport au fond. Ces photos ont t prises selon des axes croiss afin de survoler chaque dbris plusieurs fois, selon des orientations diffrentes. Au total environ 85000 photographies ont ainsi t ralises. Ces photographies ont permis une premire cartographie du site de lpave sous forme de mosaque (voir figure ci-aprs).

Figure 98 : visualisation de la mosaque des photographies prises par les AUV REMUS et des dbris davion identifis par le ROV REMORA

Les moyens utiliss lors de la phase 4 ont permis de gagner un temps considrable lors de la phase suivante, grce notamment aux photos de lpave. Les enquteurs ont ainsi pu bnficier dune reprsentation complte du site en deux dimensions partir dimages sonar en haute rsolution et dune mosaque de photos avant dintervenir sur site avec des robots sous-marins. Ces photos se sont avres trs utiles pour prparer la phase 5 puis la conduire sur site. Elles auraient pu apporter encore plus dinformations si elles avaient t en couleur. 1.19.2 Moyens utiliss pour la phase 5 La phase 5 sest droule en deux parties:
la premire partie a t consacre la recherche et la rcupration des

enregistreurs ainsi qu dautres lments de lavion. Elle sest droule sur site du 26avril au 13 mai 2011 ; la deuxime partie a concern la cartographie du site et des alentours, et la remonte des corps. Ces oprations se sont droules sur site du 21mai au 3 juin 2011. Pour mener bien ces tches, le BEA a slectionn le navire cblier Ile de Sein dAlcatel Lucent et Louis Dreyfus Armateurs qui tait quip du robot filoguid REMORA III de Phoenix International capable de travailler jusqu 6000 mtres de profondeur.
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2 - ANALYSE 2.1 Scnario de laccident


Cette partie est essentiellement base sur les rsultats des travaux du groupe facteurs humains dont la dmarche est dcrite dans le paragraphe 1.16.8. 2.1.1 Du dbut de lenregistrement du CVR la dconnexion du pilote automatique 2.1.1.1 Rappel des attentes de scurit Dans une situation analogue celle prcdant laccident (croisire au voisinage de laZCIT(19), lavion est sous pilote automatique. Les quipages assurent gnralement une surveillance confiante de la trajectoire et des automatismes du fait de leur niveau de performance et de leur fiabilit. Leurs proccupations sont surtout centres sur des aspects tactiques et stratgiques de la navigation et de la gestion carburant. Le modle de risque actualis dans la reprsentation mentale de la situation des membres dquipage contient:
en toute premire priorit le risque associ la traverse de la ZCIT et, de
Zone de convergence intertropicale
(19)

fait, la turbulence, et peut-tre au givrage. La ZCIT est une zone qui peut tre dlicate passer, et la stratgie de traverse repose sur une connaissance tant de lavion (gestion du radar mtorologique et connaissance des limitations et des performances par exemple) que de lvolution de la ZCIT elle-mme (dveloppement vertical et dplacement horizontal). Cette stratgie implique une gestion du vol qui peut ncessiter des prises de dcision, telles quun vitement ou un changement de niveau de vol ; un deuxime risque , sans doute situ loin derrire le premier dans lchelle des priorits perues, associ aux risques de perte de contact HF avec lATC, de collision arienne, de dclenchement dune phase dalerte et de ne pas pouvoir annoncer un besoin de droutement et/ou dvitement de cellules orageuses ; un troisime risque prsent dans les conversationschanges par lquipage et li la gestion du droutement ventuel et aux conditions darrive (par exemple, accessibilit des arodromes de secours pour un droutement en cas de panne de pressurisation ou moteur) ; enfin un ensemble de risques regroupant tous les problmes et dysfonctionnements possibles bord, en cockpit ou en cabine, dans lenvironnement et dans la masse dair ou au sol. Cet ensemble ne donne lieu aucune verbalisation dans les conversations enregistres, ni aucune action particulire. Il est nanmoins toujours prsent en toile de fond dans lactivit cognitive dun pilote, et se traduit par un circuit visuel/attentionnel qui nest pas enregistrable par les quipements actuels. La gestion des trois premiers domaines de risques passe par une prise en charge active dans le projet daction en cours, cest--dire par des proccupations et des occupations : recherche dinformations (rglage du radar, par exemple), rflexions, calculs, valuations, jugements, dcisions, communications entre membres dquipage, actions ventuelles sur les cibles de trajectoire. La gestion du quatrime domaine de risques se fait par la surveillance des diffrents paramtres sentinelles, signaux et alarmes correspondants, et reste donc passive jusqu la dtection dune anomalie, qui va dclencher la rponse active approprie, en rorganisant rapidement le projet daction autour des nouvelles priorits.
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Dun point de vue CRM, la synergie au sein des quipages est assure en particulier par la communication, lcoute et la prise en compte des contributions de lensemble des membres dquipage. Lorganisation de la coopration entre les membres dquipage ainsi que des explications sur les dcisions tant tactiques que stratgiques garantissent une gestion adapte de lensemble des ressources de lquipage. Les commandants de bord de leur ct doivent prendre la mesure de ces aspects et leur leadership doit permettre de conserver tout moment une rpartition claire des tches et des fonctions, et ce dautant plus que les quipages sont renforcs. 2.1.1.2 Croisire et traverse de la ZCIT : perception et gestion du risque oprationnel On ne connat pas les images de la situation mtorologique dont disposait lquipage sur les ND, qui ne sont pas enregistres. Toutefois, on peut raisonnablement dduire de limage satellite de la situation traverser que lquipage tait confront des informations appelant effectivement, pour le moins, une surveillance active et des ajustements tactiques de la navigation pour contourner les foyers orageux, comme ont pu le faire dautres quipages se trouvant dans la mme zone au mme moment. De fait, le risque associ la traverse de la ZCIT est discut par lquipage plusieurs reprises. En particulier, de 1 h 45 2 h 00, le commandant de bord et le PF constatent quils entrent dans la couche de nuages et discutent de la stratgie adopter. Pour viter dvoluer dans la couche nuageuse lors de la traverse de la ZCIT et donc pour limiter le vol en conditions turbulentes quil voque plusieurs reprises (20), le PF voudrait changer de niveau de vol et voluer au dessus de la couche nuageuse, tout en reconnaissant quil nest pas possible sur linstant de monter de deux niveaux. Il fait plusieurs allusions ou suggestions sur les niveaux de vol et la temprature partir de 1 h 35 min 20. Il envisage mme de demander un niveau 360, non standard. Ses diffrentes interventions dans les minutes qui prcdent la dconnexion du pilote automatique tmoignent dune relle proccupation, au-del de la simple conscience dun risque oprationnel. Une certaine inquitude est perceptible dans son insistance. Le commandant de bord se montre trs peu ractif vis--vis des proccupations exprimes par le PF propos de la ZCIT. Il ne rpond pas son souci en prenant une dcision ferme et claire, en posant une stratgie, ou en donnant des consignes ou une recommandation daction pour la suite du vol. Il est favorable une posture dattente et de rponse adapte la turbulence constate. Il repousse de manire floue la suggestion de monte du PF, en lui faisant remarquer que si on nen sort pas au trois-six, on risque dtre mal. Il sous-entend certainement que si lavion se trouve encore dans des conditions turbulentes au FL360, les marges de manuvre seront encore rduites. Cependant, le niveau REC MAX tait alors suprieur au FL370, ce qui garantissait malgr tout certaines marges de manuvre ce niveau (voir paragraphes 1.6.12 et 1.16.5.7). Il tait dusage chez Air France de prendre une certaine marge par rapport au REC MAX, cest vraisemblablement la raison pour laquelle lquipage na pas envisag de monter au FL370. Le commandant de bord nexprime ni nexplique clairement sa position. Il semble avoir une bonne exprience de la ZCIT et ne parat pas personnellement inquiet (au pire il sattend tre gn dans son repos par la turbulence). Il a peru les turbulences et observ les feux de Saint-Elme, mais il semble quau vu des informations disponibles sur le radar, il ait jug la faon dont se prsentait la traverse de la ZCIT comme normale.
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En croisire, le risque principal associ la turbulence est le risque de blessures des membres dquipage et des passagers. Les turbulences constituent ensuite un problme de confort qui peut perturber le service, les passagers et les membres dquipage qui se reposent.
(20)

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Comme on ne dispose pas de limage radar qui lui tait fournie par son ND, il est difficile dvaluer le jugement du commandant de bord. Mais lavion na effectivement pas rencontr une situation mtorologique exceptionnelle du point de vue des phnomnes classiquement viter en environnement orageux (turbulence, foudroiement, givrage). La traverse par lquipage du vol AF 447 dune zone convective vers 1 h 50 o le niveau de turbulence tait acceptable (cf. 1.11.2) a pu conforter le commandant de bord dans sa dcision de ne pas dvier de trajectoire. Lenregistrement du facteur de charge montre que la turbulence est reste lgre. Il est donc probable que limage radar disponible na pas t alarmante.
Note : lorsque le PNF a remplac le commandant de bord, il a constat que le gain du radar mto tait rgl sur calibr. Il est donc probable que ctait dj le cas avant le dpart du commandant de bord.

A aucun moment, le commandant de bord nenvisage (pas plus dailleurs que le PF) un vitement latral. L encore, il nexplique pas clairement son point de vue. Il donne limpression de navoir pas trs envie de simpliquer dans la dcision, et de considrer que, compte tenu du caractre globalement normal de la situation, les choix seront faire plus tard et ne seront que tactiques (par exemple: vitement latral dune cellule orageuse), et quil peut les transfrer son quipage pendant son repos. Avant de quitter le poste de pilotage, le commandant de bord ne semble pas avoir dcel que la traverse de la ZCIT constituait une inquitude pour le PF. Certains quipages de vols prcdents ou suivants le vol AF 447 ont fait des vitements parfois consquents de la zone, mais avec des stratgies diffrentes. Dans plusieurs cas, les vitements ont eu lieu aprs avoir rencontr une zone de turbulences modres fortes, ce qui na jamais t le cas de lAF447.
Note: au vu des discussions entre le commandant de bord et le copilote, labsence de dcision deffectuer un vitement latral ne trouve vraisemblablement pas son explication dans une problmatique de gestion du carburant.

Lquipage de relve hrite effectivement des dcisions prendre. A partir de 2 h 01, le PF voque le sujet de la ZCIT, de la turbulence et du choix du niveau de vol dans son briefing au copilote qui le rejoint en relve du commandant de bord. De 2h04 2 h 08, aprs le dpart du commandant de bord, les deux copilotes discutent nouveau propos de la ZCIT. Le PF rpte son ide de monte au niveau 360, sans la mettre excution. Prenant acte de cette non-solution, il prvient le personnel de cabine de limminence de la turbulence. Aprs avoir chang le rglage du gain du radar mto de calibr max, le PNF suggre ds 2 h 08 min 03 une altration de route, que le PF excute volontiers. Il semble que limage alors obtenue soit apparue suffisamment diffrente pour ncessiter un changement de stratgie. Depuis son arrive dans le poste de pilotage, le PNF affirme progressivement sa sniorit et son autorit sur le PF. Le risque de perte des informations de vitesse li la traverse dune forte densit de cristaux de glace nest jamais mentionn. Des incidents avaient t vcus par des quipages et linformation en avait t faite auprs des pilotes (voir paragraphe 1.17.1.5.3.3). Cependant, ces informations navaient pas t suffisantes pour permettre aux quipages dintgrer lobstruction des sondes Pitot dans la gestion des risques en croisire.

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2.1.1.3 Relve du commandant de bord Compte tenu de la dure du vol prvue et conformment au manuel dexploitation dAir France et la rglementation en vigueur, lquipage de conduite tait renforc par un OPL pour permettre des repos pendant le vol. Ce renfort permettait notamment au commandant de bord de prendre du repos par la dsignation, en tant que supplant, dun OPL qualifi. Ceci implique videmment la possibilit de lui dlguer des dcisions oprationnelles, et la doctrine de la compagnie le mentionne clairement: Le pilote supplant est le remplaant du commandant de bord. En son absence, il prend les dcisions oprationnelles ncessaires la conduite du vol selon les consignes laisses par ce dernier. Il est noter quen cas de panne, la prsence dun commandant de bord dans le poste de pilotage nest pas garantie, ni mme la prsence de deuxpilotes. 2.1.1.3.1 Choix de la plage horaire La plage horaire choisie par le commandant pour prendre son repos lui a fait quitter le poste de pilotage au dbut de la traverse de la ZCIT, en laissant ses deux OPL grer cette traverse. Ce choix peut tre discut, sans remettre ncessairement en question le principe dun OPL supplant, et la confiance que cela suppose dans les OPL. La ZCIT constitue en effet un environnement particulier, qui peut confronter la gestion du vol des situations trs dynamiques, avec des niveaux levs dalas. Mme si des milliers de traverses de la ZCIT sont ralises sans encombre chaque anne, cela reste lun des moments du vol o toute lattention de lquipage est requise, et o lexprience des commandants de bord est un atout indiscutable. Le choix de la plage horaire de repos fait par le commandant de bord est toutefois comprhensible au regard des lments suivants:
pour lui, la traverse de la ZCIT se prsentait comme normale vis--vis des

risques connus, compte tenu des informations disponibles; lOPL assis en place gauche tait trois fois plus expriment la fois sur lavion et les rotations Amrique du Sud que le commandant de bord lui-mme, mme sil na pas t dsign comme supplant; la plage horaire de repos choisie tait celle communment utilise par la plupart des autres commandants de la compagnie. Au plan stratgique, on peut sinterroger sur la pertinence de la pratique collective amenant choisir comme moment de repos des commandants de bord celui qui peut correspondre une zone critique du vol (en loccurrence la traverse de laZCIT): attendre davoir effectu cette traverse naurait retard la prise de repos du commandant de bord que dune quinzaine de minutes. 2.1.1.3.2 Choix du supplant Lenqute na pas pu dterminer si le commandant de bord avait dfini de manire claire les fonctions entre les deux copilotes lors de la prparation du vol et en prvision de son absence pendant son temps de repos. Il a toutefois dsign implicitement comme supplant le copilote assis en place droite et PF, mais il la fait en labsence du second copilote, juste avant de le rveiller. Si cette rpartition des rles ne comportait probablement pas dambigut pour les personnes concernes, restant conforme au principe du Manuel dexploitation (OPL supplant du CDB et PF droite), elle nest cependant pas dpourvue de difficult. En effet, lexprience totale et sur type du PF,
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dsign implicitement comme supplant du commandant de bord, tait nettement plus faible que celle du PNF, globalement beaucoup plus expriment sur lavion et sur la route, et par ailleurs cadre CCO de la compagnie et bnficiant ce titre dune reconnaissance dexpert par ses pairs. La question du commandant de bord au PF ( tes PL toi ? ) suggre quil ne sest pas pos de question jusque-l quant sa supplance pour ce vol. On peut donc sinterroger sur la dsignation du PF comme supplant du commandant de bord, au lieu du PNF. On assiste ensuite une prise dautorit naturelle de la part du PNF : il paraissait mieux matriser le contexte environnemental (ozone) et a suggr, voire affirm, la stratgie dvitement. Le PF na pas lutt contre cette tendance. Sans que cela ait conduit au moindre conflit, cela a rapidement entran, aprs la dconnexion du pilote automatique, linversion de la structure hirarchique du cockpit, avec un leadership pass de fait au PNF sur le sige gauche sans que la fonction de commandement soit formellement et explicitement transfre. 2.1.1.3.3 Modalits de ralisation de la relve Lors de sa relve, avant de quitter le poste de pilotage, le commandant de bord neffectue pas lui-mme le briefing prvu. Mais il est prsent dans le poste de pilotage lors du briefing que fait le copilote assis en place droite au copilote qui rejoint le poste de pilotage 1h59min30 et prend place sur le sige du commandant de bord. Dans son briefing, le PF mentionne bien les points lists par le Manuel dexploitation dAir France:
la prsence de turbulences passes et venir ; le fait quils voluent dans la couche nuageuse ; le fait quils ne peuvent monter en raison dune temprature plus leve que

prvue et donc dun REC MAX un peu trop bas ; le contact HF avec le centre dATLANTICO et lchec du logon avec le centre de DAKAR ; le contact effectu avec le dispatch. Lors de ce briefing, le commandant de bord rappelle les frquences HF de DAKAR sur sollicitation du PF. Si au plan formel il na pas effectu lui-mme le briefing, on peut constater que lobjectif dune transmission correcte des informations au pilote de renfort est atteint. Par contre, le commandant de bord na pas dsign explicitement son supplant en prsence des deux OPL, ni laiss de consigne particulire pour la traverse de la ZCIT. En particulier, il na pas port de jugement sur la situation mtorologique qui allait tre rencontre lors de la traverse de la ZCIT ; il na pas non plus laiss de consigne concernant la tactique de cette traverse, ni de position concernant la volont de monter du PF. 2.1.2 De la dconnexion du pilote automatique lactivation de lalarme de dcrochage 2 h 10 min 51
Note : pour viter toute ambigit dans la suite du document, lactivation de lalarme STALL 2h10min10 pendant trois secondes est appele alarme STALL 1. Celle qui se dclenche partir de 2 h 10 min 51, alarme STALL 2.

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2.1.2.1 Rappel des attentes de scurit La dconnexion du pilote automatique doit entraner en priorit une reprise du pilotage en manuel par le PF et une surveillance par le PNF afin dassurer le contrle de lavion et le suivi de la trajectoire dfinie par lquipage. Par ailleurs, la gestion des anomalies lies aux indications de vitesse doit entraner une rponse, dans un dlai donn, qui consiste en une identification de la situation et une restitution de la procdure approprie. De plus, pour que les attentes visvis des quipages soient satisfaites, il est ncessaire que certaines conditions soientremplies:
saillance des signes de lanomalie ; affichage et identification des informations relatives lanomalie ou au diagnostic; connaissance des actions de mmoire associes la prise de conscience dune

anomalie dindication de vitesse ; informations daide la comprhension de la situation. 2.1.2.2 Dtection dun problme Avant sa dconnexion, le pilote automatique maintenait la trajectoire de lavion en contrant des turbulences lgres modres; lauto pousse tait en lgre rduction pour ajuster le Mach de croisire vers la valeur slectionne au FCU de 0.80. Les premires perturbations des vitesses 1 et 2 interviennent vers 2 h 10 min 04, engendrant la dconnexion du pilote automatique, marque par une alarme visuelle et sonore (charge de cavalerie). Lquipage ne peroit pas forcment ces pertes furtives des informations de vitesses et les baisses daltitudes associes. La premire diminution prolonge (au moins 5 secondes) de la vitesse sur le PFD droit dbute au plus tard 2 h 10 min 07. Elle entrane une baisse de laltitude affiche sur ce PFD denviron 330 ft. A partir de 2 h 10 min 08, la vitesse devient aberrante gauche. La saillance de lanomalie de vitesse tant trs faible devant celle de la dconnexion du pilote automatique, lquipage dtecte un problme par cette dconnexion et non par la perte des indications de vitesse. Par une action rflexe, il ragit comme il la appris en reprenant en pilotage manuel (annonce jai les commandes par le PF, accus rception par le PNF). Pour les mmes raisons de saillance, il est probable que lquipage na pas encore peru le passage en loi alternate et la dconnexion de lA/THR. Cest bien la dconnexion du pilote automatique qui traduit pour lquipage lexistence dun problme. Il na pas conscience ce moment de son origine et la nouvelle situation dans laquelle il se trouve alors cre manifestement un effet de surprise, raction normale de tout quipage. On peut expliquer ce niveau de surprise par le contraste entre lapparition dune alarme et la situation en phase de croisire, habituellement faible dynamique, gnratrice dune concentration plutt faible. De plus, le PF tait dj mobilis par la proccupation dvitement et le projet de monte pendant les minutes prcdant la dconnexion du pilote automatique. Associe aux conditions environnementales (odeur dozone que le PF ne semblait pas reconnatre et bruit d aux cristaux de glace), lattitude du PF dans les minutes qui prcdent la dconnexion du pilote automatique a probablement constitu un facteur favorisant une augmentation importante de sa charge motionnelle lors du
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changement soudain et inattendu de situation, de nuit et pendant la traverse de la ZCIT, qui vient soudain confirmer son inquitude diffuse propos de celle-ci. Trois secondes aprs la dconnexion du pilote automatique, la raction de surprise est naturelle et ne peut pas tre considre comme spcifique lquipage. A partir du moment o lquipage a dtect un problme, la construction dun projet daction devrait dbuter par la dfinition dune trajectoire suivre, avant toute application de procdure. 2.1.2.3 Contrle de la trajectoire A la dconnexion du pilote automatique, langle de roulis passe en deux secondes de 0 +8,4 degrs sans aucune action sur les mini-manches. Le PF est immdiatement absorb par le pilotage en roulis dont les oscillations peuvent sexpliquer par:
une action initiale sur le mini-manche, de forte amplitude sous leffet de lasurprise; lentretien des oscillations, le temps dadapter son pilotage haute altitude, qui

plus est dans une loi de pilotage inhabituelle en roulis (loi directe). Le dpart en roulis a par ailleurs pu tre associ au risque de turbulences qui proccupait le PF lors des minutes prcdant la dconnexion du pilote automatique. Le PF applique aussi trs rapidement aprs la dconnexion du pilote automatique des actions cabrer. Les actions du PF peuvent tre qualifies de brusques et excessives. Par leur amplitude, elles sont inadaptes et ne correspondent pas au pilotage attendu dune phase de vol haute altitude. Cette action cabrer peut initialement tre une rponse la perception des mouvements de lavion (notamment diminution dassiette de 2 associe la variation du facteur de charge) juste avant la dconnexion du PA dans la turbulence. Cette rponse a pu tre associe une volont de rcuprer le niveau de croisire: le PF a pu dtecter sur son PFD la perte daltitude denviron 300ft et de la vitesse verticale de lordre de 600 ft / min en descente. Le caractre excessif des actions du PF peut sexpliquer par la surprise et la charge motionnelle la dconnexion du pilote automatique, amplifies par labsence de formation pratique des quipages au vol haute altitude, de surcrot avec des lois de commande de vol inhabituelles.
Note: le cas du TAM dcrit au paragraphe 1.16.2 est une autre illustration de leffet de surprise gnr par la dtection du problme.

Si la premire raction excessive cabrer du PF peut donc tre comprise, il nen va pas de mme de la persistance de cette action qui va provoquer un important cart de trajectoire verticale. Lexamen du sige du PF montre quil tait rgl de manire adapte sa morphologie, ce qui permet dexclure que ses actions cabrer rptes sont lies une position de pilotage inadquate. Lexamen des paramtres issus du FDR indique que lors de la vrification des commandes prvue et effectue lors du roulage Rio de Janeiro, les actions en roulis nont pas induit de composante en tangage. Il reste un certain nombre dlments dexplication possible:
une focalisation de lattention sur le roulis, la vitesse, ou encore sur lECAM, au

dtriment de la surveillance de lassiette ; un dclenchement plus ou moins conscient, sous leffet de la surprise et du stress, du plan daction (monter) souhait par le PF avant la dconnexion du pilote automatique ;
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une attirance vers le ciel clair, lavion voluant en limite de couche nuageuse; une saturation des ressources mentales pour comprendre la situation, au

dtriment du pilotage ;
la prsence de turbulences qui ont pu altrer sa perception des mouvements de

lavion en rponse ses actions. Que les actions cabrer du PF soient volontaires ou non, elles ne font pas lobjet dune verbalisation vers le PNF. A aucun moment le PF nindique ses intentions ni ses objectifs de contrle et de stabilisation de la trajectoire. Autant ses actions en roulis tmoignent dune volont de conserver les ailes lhorizontale, autant il nest pas possible de dterminer quel tait son objectif de pilotage dans le plan longitudinal. Quatre secondes aprs la dconnexion du pilote automatique, lactivation de lalarme STALL 1 est la consquence des actions cabrer. Cette alarme ne semble provoquer quune lgre raction de pilotage du PF ; le PNF verbalise Quest-ce que cest quea? qui peut y faire rfrence. Il est possible que le PNF, confront une alarme brve et tronque, ne lait pas identifie. Cependant, plus quune absence de reconnaissance de lalarme, cette question semble signifier que le PNF ne trouve pas lalarme pertinente du fait quil na pas forcment conscience:
des actions importantes cabrer du PF qui provoquent une augmentation

transitoire de lincidence ;
de la proximit relative dune limite du domaine de vol ; de la non-perception du passage en loi alternate (quil ne verbalisera que plus

tard) : sil pensait tre toujours en loi normale , lalarme pouvait paratre non pertinente. Des vnements antrieurs tudis (cf. paragraphes 1.16.2 et 1.16.8.4), il ressort que la quasi-totalit des quipages ayant entendu lalarme de dcrochage lont juge surprenante et non pertinente. Ces jugements peuvent sexpliquer par labsence de conscience des marges par rapport au seuil dactivation de lalarme de dcrochage et par la mconnaissance des conditions dactivation de lalarme qui seffectue en fonction de langle dincidence et du Mach. Il parat aussi peu probable que le PNF ait pu dterminer les objectifs de stabilisation de trajectoire du PF. Il est noter que les actions appliques par un pilote sur un minimanche ne sont pas facilement observables par lautre et que les conditions de vol de nuit en IMC rendent plus difficile la surveillance des attitudes (assiette en particulier). De plus, peu aprs la dconnexion du pilote automatique, laffirmation du PF quil a les commandes et sa raction initiale aux carts de trajectoire observs (surtout en roulis) ont pu amener le PNF voluer dans ses priorits dactions. Lidentification de la panne semble devenir prioritaire sur le contrle et la surveillance de la trajectoire. En consquence, il ne prend pas conscience de la monte. Le contrle de la trajectoire ne correspond pas ce qui est attendu et lamplitude des actions peut sans doute sexpliquer par le niveau lev de charge motionnelle qua gnr la dconnexion inattendue du pilote automatique dans le contexte du vol.

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2.1.2.4 Identification de la situation Une fois excute la premire action en rponse lanomalie perue (reprise en pilotage manuel suite la dconnexion du PA) et la stabilisation de la trajectoire assure, la philosophie du constructeur et de lexploitant est de rechercher les informations complmentaires ncessaires la comprhension du problme et laction. Trois secondes aprs la dconnexion du pilote automatique, lECAM ne comporte aucune information susceptible dorienter la comprhension vers un problme dindication de vitesse:

LECAM mentionne une vitesse maximum ne pas dpasser mais ne fait pas mention dune vitesse minimum, ce qui peut laisser supposer aux quipages que le risque principal est la survitesse. En labsence dindication de vitesse fiable, ceci peut contribuer gnrer une action cabrer protectrice plus ou moins instinctive. Il faut rappeler que le passage en loi alternate est survenu en raison du dclenchement dune surveillance particulire, prvue pour ragir des vnements de type givrage de plusieurs sondes Pitot (voir lexplication du message PROBE PITOT 1+2 / 2+3 / 1+3 dans le paragraphe 1.16.2.4 du premier rapport dtape). Cependant aucune indication explicite qui pourrait permettre un diagnostic rapide et fiable nest fournie lquipage. En principe, lidentification de la situation revient principalement au PNF et dbute une fois la trajectoire stabilise. Dans le cas prsent, elle dbute alors que la trajectoire a pu sembler matrise mais quelle nest pas stabilise. Les capacits didentification du problme vont par la suite tre grandement sinon totalement diminues par interfrence entre la surveillance de la trajectoire et lidentification de la panne. Lquipage va nanmoins se construire un dbut de reprsentation mentale de la situation une dizaine de secondes aprs la dconnexion du PA par lidentification dune anomalie des informations de vitesse. Toutefois il ne prcise pas le nombre de sources de vitesses (21) perdues. Lannonce de la perte des vitesses est quasi simultane par les deux pilotes. Cependant, leurs annonces ne permettent pas de dire sils ont pris pleinement la mesure de la situation. Le PNF, par la phrase on a perdu les vitesses, a pu signifier la perte des informations de vitesses indiques ou la perte des vitesses caractristiques. Il est possible que lidentification dune anomalie sur les vitesses par le PF galement ( on na pas une bonne annonce de vitesses ) soit lie lactivation de lalarme STALL 1. Celle-ci a pu attirer lattention des copilotes sur le bandeau de vitesses de leurs PFD par association du dcrochage au paramtre de vitesse. Lidentification de la perte des informations de vitesse aurait pu conduire lquipage appliquer la manuvre durgence IAS douteuse, sil avait estim que la conduite du vol tait affecte dangereusement , condition pouvant tre assimile un danger de collision avec le sol ou le relief. Lentranement la manuvre durgence dans une phase de vol basse altitude peut conforter les quipages dans cette interprtation. Par ailleurs, ltude des vnements de perte dindications de vitesses en croisire tend montrer que la manuvre durgence nest jamais applique, si bien que labsence dexcution de cette manuvre par lquipage du vol AF 447 ne lui est pas spcifique.
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Il nest pas possible de savoir si lquipage a pu dterminer le nombre de sources perdues.


(21)

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La procdure urgence/secours non ECAM Vol avec IAS douteuse / ADR Check Proc na pas non plus t appele. Lappel de cette procdure doit tre suffisamment rpt pour devenir un automatisme associ la seule prise de conscience dune anomalie dindication de vitesse, sans besoin de construire une comprhension plus labore du problme. La capacit faire le lien entre une observation anormale et une procdure, en particulier lorsquelle napparat pas lECAM, est un des objectifs de la formation; elle dpend galement de la frquence doccurrence de lanomalie concerne et de la prvalence de linformation faite aux quipages sur les incidents en service. Cependant le nombre et le type de manifestations (messages ECAM, volutions des vitesses, etc.) lies des indications de vitesse errones rend impossible un entranement et une information exhaustifs des pilotes (voir aussi le paragraphe1.17.1.4.2). Dans le cas de laccident, lquipage na pas fait le lien entre la perte des vitesses annonce et la procdure associe. Cela peut notamment sexpliquer par la diffrence entre les symptmes apparus au cours de la sance dentranement quils avaient suivie quelques mois plus tt, et ceux apparus au cours de lvnement. En particulier, le nombre important de messages ECAM que le PNF verbalise est rapprocher de labsence de message dans le scenario de la sance dentranement. En labsence de projet daction construit, la gestion dynamique dune situation devient ractive voire alatoire, sans anticipation. Laugmentation du niveau de charge motionnelle qui diminue par ailleurs la capacit de restitution, conduit au retour des rgles simples et basiques dans lexcution des tches lors dune situation imprvue. Ainsi, aprs avoir identifi la perte des informations de vitesses, le PNF a port son attention sur lECAM, sans doute pour chercher prciser son diagnostic et suivre les ventuelles actions affiches. Il a commenc lire les messages et a ainsi mentionn la perte de lauto-pousse et le passage en loi alternate. Laffichage successif de diffrents messages a probablement ajout de la confusion dans lanalyse et la gestion de la situation par lquipage.

En labsence dun message particulier exprimant la dtection par les systmes dune incohrence de vitesses, lquipage na pas t en mesure didentifier de logique entre les symptmes perus et ces messages ECAM. Ce qui pouvait alors apparatre comme une accumulation de pannes na probablement pas incit lquipage faire rapidement le lien avec une procdure particulire, en loccurrence la procdure vol avec IAS douteuse. La dsactivation de la fonction THRUST LOCK par le PF est le signe dune recherche dinformation. Le PF a donc pu tre satur par son investissement immdiat et naturel dans la tentative de comprendre la situation, venu sajouter sa charge dj leve de pilotage.

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Le PNF a quant lui actionn le systme dantigivrage de la voilure aprs avoir lu lECAM, ce qui laisse penser quil a alors peru une problmatique de givrage fort. Le bruit des cristaux de glace sur le pare-brise, assimil de la pluie par dautres quipages, a pu le conforter dans la perception dun risque associ. Les symptmes perus ont pu apparatre lquipage comme des anomalies complmentaires celle des indications de vitesse et sembler composer un syndrome global beaucoup plus complexe que la seule perte des indications anmomtriques. 2.1.2.5 Tentative de matrise de la trajectoire A lissue de la lecture des messages ECAM, qui nont apport aucune aide apparente lquipage, lattention du PNF a t attire pendant douze secondes sur le contrle de la trajectoire suivie par le PF. Les indications du directeur de vol sont rapparues au PFD avec un changement de mode longitudinal en suivi de vitesse verticale, pour la premire fois diffrent du mode de capture ou suivi daltitude de croisire. Lquipage na jamais formalis ce changement de mode. La barre de tendance longitudinale indiquait dabord un ordre piquer avec lequel les actions du PF taient cohrentes. Le PNF a dtect la monte par observation et raisonnement ( selon les trois, tu montes ). Il a en particulier demand au PF de stabiliser, de faire attention sa vitesse et de redescendre. Ses indications ont t imprcises dans la mesure o elles ne donnaient pas au PF de cible concrte suivre comme le maintien dune altitude ou une valeur dassiette longitudinale ; elles semblent cependant essentielles et suffisantes pour une gestion court terme de la situation. Lintervention du PNF a conduit le PF appliquer des actions permettant de rduire lassiette, qui avait dpass 10 degrs. Malgr lassentiment du PF sur lobjectif de descente, ses actions ont maintenu lavion sur une trajectoire ascendante. La barre de tendance indiquait alors un ordre cabrer, nincitant pas exercer les actions piquer suffisantes pour satisfaire la demande du PNF. Il a vrifi de son ct la position des manettes de pousse ( on est en ouais on est en climb) puis, six secondes plus tard, rduit la pousse. Il est possible que cette rduction de pousse soit due:
au constat que la pousse dlivre tait maximale ; sa volont dviter de se trouver en situation de survitesse ; sa volont de rduire le taux de monte de lavion, voire descendre comme lui

demandait le PNF quelques secondes auparavant. Le PNF avait dtect la ncessit dassurer la stabilisation de la trajectoire ainsi que le besoin davoir des actions de pilotage modres. Il a probablement considr que la diminution dassiette et lacclration verticale ressentie constituaient un signe suffisant dune correction de trajectoire par le PF pour lui permettre de se consacrer nouveau lidentification de la panne. 2.1.2.6 Retour lidentification de la panne Sans action ou procdure affiche lECAM, le PNF a positionn dautorit le slecteur AIR DATA sur F/O on 3. Il est possible quil ait associ la perte des informations de vitesse sur le PFD de droite une panne de lADR correspondante. Il a alors restitu par analogie une des actions prvues par plusieurs procdures lies un problme dADR (22) ou un givrage (23). Cette action semble montrer que le PNF a cherch donner au PF des informations
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Procdures NAV ADR 2 Fault, NAV ALTI DISCREPANCY, NAV IAS DISCREPANCY.
(22)

Procdures Anti Ice F/O PROBES HEAT, Anti ICE F/O PITOT or L(R) STAT or AOA HEAT.
(23)

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valides. Il a galement agi sur le rotacteur ATT/HDG et verbalis cette action (je te mets en ATT ). Ce changement de source inertielle, qui a posteriori ntait pas ncessaire, peut indiquer que son diagnostic sur la panne ntait pas compltement dlimit. Pour lui, les informations de vitesse taient incohrentes mais il nexcluait peut-tre pas que les informations inertielles le soient aussi. Dans le doute et lurgence ressentie, il a pu prfrer changer les deux sources dinformations. En tout tat de cause, ce changement de source inertielle et anmomtrique a eu comme consquence involontaire de rallonger la dure dinvalidit de la vitesse affiche sur le PFD du PF, dans la mesure o la vitesse de lADR 2 tait sur le point de redevenir valide. Aprs avoir modifi la source ADR, le quest-ce que cest que a du PNF semble marquer son incomprhension totale face au rsultat de cette action car la vitesse affiche ct droit tait toujours errone. Il semble alors dpass. Faire revenir le commandant de bord est devenu son objectif prioritaire ; sa premire tentative pour le rappeler est intervenue deux secondes avant que lalarme STALL 2 ne se dclenche. Il est noter que, pendant cette priode de 46 secondes entre la dconnexion du pilote automatique et lactivation de lalarme STALL 2 , lalarme C-chord a sonn sur une dure cumule de trente-quatre secondes, dont trente-et-une de manire continue, et lalarme STALL pendant deux secondes. Lalarme C-chord a donc satur lenvironnement sonore du poste de pilotage. Elle na pas t annule par lquipage. Cette ambiance sonore a certainement contribu altrer la rponse de lquipage la situation. A 2 h 10 min 47, lun des membres dquipage a annul lalarme Master Caution qui tait active depuis 2 h 10 min 05. Il a pour cela appuy sur le bouton poussoir au FCU, qui tait alors allum en ambre. A cet instant, lalarme C-Chord est active depuis 27 secondes environ. Cette alarme est annulable par appui sur le bouton poussoir Master Warning, qui nest pas allum, situ juste ct du bouton poussoir Master Caution. Il est possible que cette action dappui sur le bouton Master Caution ait t une action rflexe la constatation visuelle que le bouton tait allum. Il est cependant aussi envisageable quelle ait t faite dans lintention dannuler lalarme C-Chord afin de dsaturer lambiance sonore dans le poste de pilotage. Dune manire gnrale, labsence de formalisation et de partage des intentions a rendu lidentification et la rsolution du problme plus dlicates. 2.1.3 De lactivation de lalarme STALL 2 la fin du vol
Le voyant Master Warning sallume mais il ne constitue pas une information spcifique lapproche du dcrochage puisquil est associ de nombreuses situations durgence.
(24)

2.1.3.1 Rappel des attentes de scurit Lorsque les protections en incidence de la loi normale des commandes de vol ne sont plus disponibles, lapproche du dcrochage est indique lquipage par:
lalarme sonore STALL , associe au voyant MASTER WARNING ; lapparition du ruban rouge et noir sur le bandeau de vitesse (Vsw) ; le buffet .

Lorsque le calcul de la vitesse Vsw est indisponible, cette vitesse nest plus prsente sur les PFD. Il ny a alors plus dinformation visuelle spcifique lapproche dudcrochage(24).
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Les caractristiques sonores de lalarme (voix synthtique STALL, STALL et cricket), comme les vibrations dissuasives (deterrent en anglais) du buffet sont censes tre suffisamment intrusives pour sortir les quipages dune comprhension errone de la situation lorsque lavion sapproche, leur insu, de cette limite du domaine devol. La perception de lun et/ou lautre de ces signaux doit provoquer chez le PFun rappel du modle global du phnomne de dcrochage :
identification (attribution de sens un signal peru) de lalarme ou du buffet ; acceptation du diagnostic de dcrochage, consistant reconnatre la crdibilit

des signaux dans une situation o ils peuvent tre inattendus ; restitution dune procdure associe dont la philosophie gnrale est enseigne ds les premires heures de formation au pilotage de base. On attend galement des PNF quils identifient les signaux dapproche du dcrochage, quils acceptent le diagnostic associ, et quils vrifient la bonne application des actions par les PF. Le dlai de raction attendu des quipages est de lordre de quelques secondes. Lexamen de la documentation ne fait pas apparatre dannonce technique associe lapplication desactions. Hormis en formation initiale, comme voqu ci-dessus, un pilote na dans sa carrire que peu doccasions dtre confront une approche du dcrochage et encore moins dtre confront un dcrochage rel. Le modle de scurit suppose ainsi que les aptitudes didentification des signaux de proximit du dcrochage et de restitution des actions attendues restent suffisantes dans la dure malgr la faible exposition. 2.1.3.2 Sortie du domaine de vol Lalarme STALL 2 se dclenche 2 h 10 min 51 mais ne donne lieu aucune rponse de la part de lquipage. Alors que lalarme de dcrochage retentit depuis 9 secondes, le plafond de propulsion est franchi avec une vitesse verticale encore largement positive et une vitesse sur trajectoire qui, de ce fait, est dcroissante. A ce point, seule une mise en descente de lavion par un ordre piquer au manche aurait permis de revenir dans le domaine de vol. La diminution rapide de vitesse sest accompagne dune augmentation de lincidence. Le plafond de sustentation, au Mach auquel lavion volait ce moment l, est franchi quelques instants aprs le plafond de propulsion. Sur sa lance, lavion continue de monter : lnergie cintique de lavion diminue au profit de lnergie potentielle jusqu un point o il ne peut que redescendre. Le PF donne toujours des ordres cabrer et lincidence continue augmenter. Malgr les moteurs la pousse TOGA, cette incidence leve a induit une trane trop importante pour permettre lavion dacclrer. Par la suite, la position du manche maintenue arrire ou neutre a continu aggraver la situation et a rendu une ventuelle manuvre de rcupration de plus en plus alatoire voire impossible.

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2.1.3.3 Ractions de lquipage lalarme de dcrochage Quatre secondes avant lactivation de lalarme STALL 2, les barres du directeur de vol ont t nouveau prsentes sur les PFD. Le mode vertical engag tait le mode V/S avec une valeur consigne de +1 400 ft/min. Les modes affichs au FMA nont jamais t annoncs par lquipage. La barre horizontale indiquait alors un ordre lgrement cabrer par rapport la maquette avion. Le PF a exerc une action cabrer qui a provoqu laugmentation de lincidence et lactivation de lalarme de dcrochage. Au moment de lactivation de lalarme STALL 2, 2 h 10 min 51, lassiette de lavion tait de 7 degrs, en augmentation. Quelques secondes plus tard, le buffet a dbut. Lquipage na jamais fait rfrence ni lalarme de dcrochage ni au buffet, quil a vraisemblablement perus. On peut ainsi se demander si les deux copilotes ont eu conscience de lentre de lavion dans une situation de dcrochage. En effet, la situation de charge de travail leve et de sollicitations visuelles multiples. correspond aux limites de prise en compte dune alarme sonore inhabituelle. Dans un environnement sonore dj satur par lalarme C-chord, labsence didentification de lalarme de dcrochage par lquipage ne peut donc pas tre exclue. 2.1.3.3.1 Ractions du PF Mme si lacceptation ou non dun diagnostic de dcrochage par le PF nest jamais verbalise, certaines de ses actions peuvent correspondre celles attendues lapproche du dcrochage: la mise des manettes de pousse sur TOGA ou le souci de maintenir les ailes lhorizontale. En revanche, en labsence dinformations de vitesse reconnues fiables, il est possible que le PF ait identifi une situation de survitesse, notamment par linterprtation de plusieurs indices:
le bruit arodynamique ; le buffet , pouvant tre associ dans son esprit de la haute vitesse ; la flche de tendance de vitesse sur le PFD, indiquant une acclration au moment

de lactivation de lalarme de dcrochage. Des actions du PF peuvent dailleurs tre des indices de la perception dun risque ou dun diagnostic de survitesse. Dune part, il a rduit la pousse dans les secondes qui prcdent lactivation de lalarme STALL 2 et la survenue du buffet. Dautre part, 51 secondes aprs lactivation de cette alarme, il a dit jai limpression quon a de la vitesse , puis a ramen les manettes de pousse sur IDLE. Il a reformul cette impression quelques secondes plus tard, associe une tentative de sortie des arofreins. Dautres facteurs ont par ailleurs pu conduire le PF craindre une situation de survitesse :
la mention prsente sur lECAM (max speed 330/.82) associe au passage en loi

alternate qui a pu tre lue ;


le fait quen croisire, le bandeau rouge suprieur du bandeau de vitesse (MMO)

se situe une dizaine de nuds au dessus de la vitesse courante alors que VLS est peine visible en bas du bandeau (infrieure dune trentaine de nuds) ; le danger que reprsente dans la conscience collective des pilotes une situation de survitesse.

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Nanmoins, le PF a t confront lalarme de dcrochage qui rentrait en conflit avec son impression de survitesse. Les activations furtives de lalarme aprs la dconnexion du pilote automatique ont pu amener lquipage douter de sa crdibilit. De plus, la prsence du directeur de vol conduisant afficher une assiette cabrer a pu conforter le PF dans lide que lalarme de dcrochage ntait pas pertinente. Lors des vnements antrieurs tudis, les quipages ont frquemment fait part de leurs doutes sur la pertinence de lalarme (voir le paragraphe 1.16.8.4). Lapplication de la pousse maximale a probablement t la consquence de la perception de lalarme de dcrochage. Cependant, le PF a pu assimiler lactivation de lalarme une consquence de la rduction de pousse quil avait applique quatre secondes plus tt; il aurait alors appliqu la pleine pousse pour revenir la situation antrieure. Quelques secondes plus tard, le PF a verbalis je suis en TOGA, hein ? . Soit il a dout davoir plac les commandes de pousse dans le cran TOGA comme il en avait lintention, soit il na pas compris pourquoi cette action tait inefficace pour arrter lalarme de dcrochage. Ce second cas indiquerait alors que le PF a eu une reprsentation errone du modle de vol de lavion, esprant une efficacit de la pousse TOGA haute altitude et une assiette de douze degrs, similaire celle dlivre dans les basses couches. Le rsultat infructueux de ses actions a peut-tre renforc sa mfiance vis--vis de lalarme. Enfin, bien que le PNF ait verbalis le passage en loi alternate lors de la lecture de lECAM et bien que des indices de perte de protection devaient tre prsents sur le PFD (SPD LIM et croix ambres en roulis et tangage), il est possible que le PF nait pas pris pleinement conscience de cette reconfiguration et de ce quelle impliquait. Il a pu ainsi rester sur le schma habituel que lavion ne pouvait pas dcrocher et dans lequel une alarme STALL tait incohrente. Les oscillations dassiette dans les secondes qui suivent lactivation de lalarme de dcrochage montrent que le pilotage de lavion tait manifestement dlicat et a probablement monopolis lattention du PF. Dans cette phase, la maquette avion sur le PFD tait proche de la barre horizontale du directeur de vol, en moyenne lgrement suprieure. Le PF a probablement cherch suivre lvolution de cette barre, sans avoir intgr le changement du mode longitudinal engag. En effet, la charge motionnelle combine la charge de travail ont contribu ce que le PF fasse confiance au directeur de vol indpendamment de tout autre paramtre: les barres de tendance du directeur de vol ont pu reprsenter pour lui un moyen de maintenir le niveau decroisire. Par ailleurs, les indications du directeur de vol ont pu lamener afficher une assiette positive, proche de 12,5. Cette valeur est inscrite dans la procdure alarme STALL pour la phase de dcollage. Mme sil ne lannonce pas, cette valeur mmorise a pu revenir lesprit du PF qui sest accroch cette rfrence, sans se souvenir quelle ntait pas adapte cette phase de vol. La conjonction de cette valeur mmorise avec les ordres du directeur de vol aurait alors constitu lun des rares points de cohrence (pour ne pas dire le seul) dans lincomprhension gnrale de la situation.

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Linfluence du directeur de vol semble donc probable. Le PF a pu tre tent de le suivre sans valider les informations prsentes. La concurrence des informations du FD avec lalarme STALL a pu perturber la crdibilit des actions apporter en rponse lalarme.
Note : la procdure vol avec IAS douteuse prvoit de dsactiver les FD, pour viter la prsentation dordres potentiellement non pertinents.

Les ordres du directeur de vol, le doute sur la pertinence de lalarme sonore de dcrochage et lidentification dune possible situation de survitesse nont pas permis au PF de poser le bon diagnostic. Il a alors combin des actions antagonistes pour rpondre la fois une situation de survitesse (rduction de pousse, actions cabrer) et une situation de dcrochage (application de la pousse maximale). 2.1.3.3.2 Actions du PNF Lorsque lalarme STALL 2 et le buffet sont apparus, le PNF tait confront une incomprhension grandissante de la situation. Le PNF tait avant tout dans une stratgie dappel du CDB laquelle il consacrait une grande partie de ses ressources. Comme il attendait anxieusement le retour de ce dernier, il est possible quun phnomne de slectivit attentionnelle ait rduit sa capacit de perception de lalarme STALL. Sil avait toutefois peru une situation dapproche du dcrochage et compte tenu des corrections de trajectoire demandes dans la squence prcdente, il serait tonnant que le PNF ait eu comme premier souci de garder les ailes horizontales puis de vrifier la pousse des moteurs. Il a donc pu, lui aussi, douter de la fiabilit de lalarme. Quoi quil en soit, lattention du PNF a t dtourne du paramtre essentiel, savoir la valeur, inadapte cette altitude, de lassiette de lavion. Vers 2 h 11 min 38, aprs que le PF a dit jai plus du tout le contrle de lavion, le PNF annonce commandes gauche, a pris la priorit et fait deux actions en bute en latral gauche. Lavion tait alors en roulis droite. Le PF a immdiatement repris la priorit et maintenu son mini-manche en bute gauche. Cette reprise de priorit du PF na pas pu tre explique mais tmoigne de la dstructuration du travail enquipage. 2.1.3.4 Retour du commandant de bord Le commandant de bord a certainement peru les vibrations lies au buffet ainsi que lassiette denviron 15 degrs, et entendu lalarme de dcrochage alors quil sapprochait du poste de pilotage. Pourtant, son retour, il ny a fait aucune rfrence. Lalarme de dcrochage est devenue intermittente, entrecoupe par lalarme C-chord. Ces deux alarmes, cumules au bruit ambiant et aux paroles de ses collgues, ont constitu un environnement sonore satur et peu comprhensible pour le commandant de bord, dautant plus quune partie de son attention sest certainement porte vers la lecture et lanalyse des instruments. Les deux copilotes lont inform quils avaient perdu le contrle. Le PNF a prcis quil ne comprenait pas la situation et quils avaient tout tent . Lincomprhension gnrale rendait difficile une description plus prcise de la situation. Lorsque le

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commandant de bord a regagn le poste de pilotage, lavion tait en descente rapide mais une altitude proche du niveau de croisire auquel se trouvait lavion son dpart. Dans ces conditions, nayant pas vcu lhistorique complet de la squence des vnements, il tait trs difficile au commandant de bord dtablir un diagnostic. Il lui aurait alors fallu questionner les copilotes, dmarche qui se heurtait lurgence et au stress transmis par le ton de la voix du PNF. Par la suite, ses interventions ont montr que lui non plus na pas identifi le dcrochage : les multiples activations et arrts de lalarme de dcrochage ont certainement contribu rendre encore plus confuse son analyse de la situation. Il semble alors stre bas uniquement sur les paramtres dassiette et de pousse pour analyser la trajectoire. 2.1.3.5 Fin du vol Vers 2 h 12, passant le FL315 en descente, lincidence de lavion tait installe autour dune valeur moyenne de lordre de 40 degrs. Seul un quipage extrmement dtermin et ayant une bonne comprhension de la situation aurait pu excuter une manuvre permettant lventuelle rcupration du contrle de lavion. En loccurrence, lquipage tait dans un tat de perte quasi complte de la gestion de la situation. Jusqu la fin du vol, aucune valeur dincidence valide ne sera infrieure 35.

2.2 Formation et entranement des pilotes


2.2.1 Pilotage manuel et reprsentation fonctionnelle du vol A 2 h 10 min 05, la dconnexion du PA, lavion volue, en croisire, prs de la limite suprieure de son domaine de vol. Lauto-pousse est en lgre rduction pour ajuster le Mach de croisire vers la valeur commande par slection au FCU de 0.80. Dans la minute qui suit la dconnexion du pilote automatique, lavion est conduit hors de son domaine de vol. Aucun des deux membres dquipage nen a eu une conscience suffisamment claire pour engager temps les actions correctrices. Pourtant chaque seconde coule demandait une action de pilotage encore plus dtermine. Aprs la dconnexion du pilote automatique, les entres cabrer au manche ont produit un facteur de charge jusqu 1,6 g soit 1,4 g si on exclut la composante due la turbulence. Le maintien dune assiette leve sest dabord traduit, tant que la vitesse tait suffisante, par une vitesse ascensionnelle importante (jusqu 7 000 ft / min) puis par une augmentation rapide de lincidence. A haute altitude, une telle vitesse ascensionnelle ne peut tre obtenue que par change nergie cintique contre nergie potentielle, cest--dire au prix dune diminution rapide de la vitesse sur trajectoire. Par ailleurs, la valeur de pousse 84% N1 tait infrieure la pousse ncessaire au palier (95% N1) en raison de la rduction de Mach commande quelques secondes avant la dconnexion du pilote automatique, puis du passage en THRUST LOCK 2h 10 min 10. La pousse a t rajuste vers CLIMB 2 h 10min 23 alors que lavion tait dj en forte monte avec une vitesse verticale de 6000 ft/mn.

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Ces lments ont provoqu une dgradation rapide de lnergie cintique et conduit lavion au-del de son plafond de sustentation, au point de Mach auquel il volait ce moment-l. Cette rapide sortie du domaine de vol na pas t comprise et na donc pas t anticipe par les pilotes. En labsence dindication de vitesse fiable, la comprhension de la physique globale du vol haute altitude par une approche synthtique des bilans nergtiques, quilibres de forces, plafonds de sustentation et propulsion, aurait pu considrablement aider les pilotes anticiper la dgradation rapide de la situation et prendre temps la mesure corrective adquate: la mise en descente. Il faut aussi ajouter que la survitesse a reprsent un risque fort dans lesprit du PF. Ceci vient du fait quen apprentissage thorique (ATPL notamment) le dcrochage haut est trait niveau gal avec le dcrochage bas , plus classique. Autant celui-ci est assez bien connu des pilotes autant les excursions au-del de VMO/ MMO ne sont pas dmontres en formation. De plus, on associe de faon errone les vibrations (lies au buffet) de lasurvitesse. Le Manuel Aronautique Complmentaire dAir France expose dune faon trs dtaille, sur 38pages, la physique du vol Haute Altitude avec des exemples de cas rels. Ces connaissances font galement partie de lenseignement thorique cens tre dispens un stade avanc de la formation dun futur pilote de ligne (ATPL thorique, performances en QT, etc.). La trajectoire en monte, initialement plus ou moins volontaire de lquipage mais maintenue trop longtemps, est probablement un indice dune assimilation insuffisante de ces notions thoriques. 2.2.2 Formation et entranement CRM La rpartition des tches entre les deux copilotes semblent avoir t bien dfinie ds la raction la dconnexion du pilote automatique: le PF soccupe du pilotage et le PNF du traitement de la panne. Lidentification de la perte des informations de vitesse par les deux copilotes leur a permis de dfinir une reprsentation partage de la situation. Mais celle-ci na pas t suffisante pour construire un projet daction commun pour la gestion de la situation. La lecture des messages ECAM par le PNF, de faon non suivie et hsitante, a pu attirer lattention du PF sur lECAM au dtriment de la tche de pilotage. A lexception de lintervention du PNF sur le contrle de la trajectoire, la ralisation des tches na pas fait lobjet de communications claires et prcises sur les intentions et objectifs de chacun, ce qui auraient permis une coordination plus troite. Face la difficult rencontre pour grer la situation, les deux copilotes ont assez rapidement perdu de la disponibilit pour assurer des changes essentiels et efficaces. La perte de coordination et la coopration volontaire mais chaotique dans la gestion de la surprise dclenche par la dconnexion du pilote automatique ont conduit rapidement la perte du contrle cognitif de la situation, puis la perte du contrle physique de lavion. Le CRM dans sa globalit sest ainsi peu peu dgrad et lanalyse de lvnement tend montrer sa fragilit dans des situations dynamiques imprvues et mconnues. Les formations CRM sont dispenses tout au long de la carrire dun pilote de ligne. Leur objectif est de dvelopper lacquisition de comptences non techniques (NOTECHS) ncessaires au bon fonctionnement gnral dun quipage. Mme si la rglementation impose lvaluation du CRM au cours du contrle en ligne annuel et du lcher premire accession CDB, cette valuation se heurte la difficult de mesure objective de la performance CRM.
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Labsence de rfrentiel et lhtrognit dans les mthodes dinstruction et les critres dvaluation des instructeurs, dont les performances sont ingales et peu harmonises, ne permettent pas davoir une valuation et une comparaison objective des comptences CRM des quipages. Ce manque pourrait toutefois tre combl par lexistence dun standard dinstruction qui permettrait de mettre en place une valuation et une comparaison objectives du niveau de CRM des quipages. 2.2.3 Equipages renforcs Lenqute na pas mis en vidence dlments qui amneraient clairement contester la gestion stratgique de la trajectoire par lquipage du vol AF 447 lors de la traverse de la ZCIT, avant la dconnexion du pilote automatique. Lanalyse na pas fait apparatre de carence particulire dans la transmission pratique (sinon formelle) des informations lors de la relve du commandant de bord, et dont la correction aurait chang le cours des vnements ultrieurs. Cependant, le commandant de bord est parti se reposer sans avoir investi de manire formelle le PF comme supplant ni rpondu ses proccupations face la ZCIT et aux turbulences. Cela a contribu faire monter une charge motionnelle chez cet OPL vis--vis de la suite du vol: il allait se retrouver en charge de la fonction de supplant du commandant de bord sans ressentir quil avait tous les lments dune bonne dcision, avec le second OPL plusexpriment. Lquipage ainsi constitu des deux OPL a hrit aprs le dpart du commandant dun certain flou stratgique. Or lquipage prsentait galement des caractristiques dfavorables une bonne synergie. En effet, lexprience totale et sur type du PF, dsign implicitement comme supplant par le commandant de bord, tait nettement plus faible que celle de lautre OPL, par ailleurs cadre CCO de la compagnie et cens bnficier ce titre dune reconnaissance dexpert par ses pairs. On peut donc sinterroger sur la rationalit de la dsignation de cet OPL comme supplant. Le dsquilibre dexprience entre les deux copilotes a conduit progressivement une prise dautorit naturelle de la part du PNF. Le PF na pas lutt contre cette tendance. Sans que cela ait conduit au moindre conflit, cette prise dautorit a rapidement entran aprs la dconnexion du pilote automatique linversion de la structure hirarchique normale du cockpit. Le leadership est pass de fait au PNF sans que la fonction de commandement soit formellement et explicitement transfre. Le cursus de formation de lexploitant noffre pas aux copilotes la possibilit de se former de faon systmatique aux schmas mentaux ncessaires lexercice de la fonction de pilote supplant sur les vols renforcs. Cette absence de formation CRM spcifique la fonction de pilote supplant peut limiter la synergie dun quipage constitu de deux copilotes. Un tel quipage peut se trouver ainsi moins arm la gestion cooprative moyen et long terme dune situation imprvue. 2.2.4 Simulateurs de vol Dun point de vue de formation pratique relatif la notion de dcrochage, les seules fentres dapprentissage du dcrochage pour les deux copilotes lont t dans leur formation initiale puis au cours dune ou deux sances de simulateur lors de la QT initiale A320. Ces exercices sont raliss basse altitude (FL100) de manire dmonstrative et analytique afin de mettre en vidence notamment le fonctionnement des protections de lavion en loi normale. En loi alternate, lexercice
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dapproche du dcrochage permet au stagiaire dentendre lalarme de dcrochage dans une situation o elle est attendue et les actions correctives raliser prpares. Lexercice permet de constater lapparition des vibrations dues au buffet qui confirme le phnomne. A haute altitude, la marge entre lincidence de vol normal et lincidence dactivation de lalarme de dcrochage est faible. Le stagiaire, qui effectue lexercice basse altitude et en observant une rduction de vitesse par rapport des repres, na ainsi pas lopportunit dtre sensibilis la proximit du seuil dincidence dactivation de lalarme. Le caractre dmonstratif des exercices effectus ne permet pas lquipage dapprhender leffet de surprise gnr par lalarme de dcrochage ni, le cas chant, les actions rflexes sur les commandes qui peuvent tre engendres. Les conditions dentranement actuelles ne permettent pas de pallier la fois une pratique au vol manuel inexistante en haute altitude et le manque dexprience sur avions conventionnels. En outre, elles limitent la capacit des pilotes acqurir ou maintenir des comptences de base de pilotage (basic airmanship). De manire plus gnrale, les entranements raliss au simulateur suivent un scnario prtabli, et mme si des variations existent dune sance lautre, les stagiaires ont globalement connaissance des pannes auxquelles ils seront confronts. De ce point de vue, les scnarios dentranement peuvent rester assez loigns de la ralit dune panne en exploitation. Leffet de surprise associ cette ralit oprationnelle est dstabilisant et gnrateur de stress. Il peut affecter directement la bonne ralisation dune manuvre ou la capacit de diagnostic puis de rcupration dun quipage. Pourtant, les conditions dentranement ne permettent pas de dclencher ces facteurs environnementaux, et donc la restitution de comptences non techniques ncessaires la bonne gestion dune situation inattendue. Lquipage du vol AF 447 na pas associ la disparition des informations de vitesse et les diverses alarmes et messages ECAM associs la procdure Vol avec IAS douteuse . Les pertes dinformations de vitesse peuvent survenir pour des raisons techniques diverses, dans des phases de vol prsentant des niveaux de risque diffrents. Ainsi, il est complexe de restituer lintgralit des modes de panne conduisant cette situation au simulateur. Par ailleurs, cette variabilit des modes de panne se traduit par des effets trs diffrents dans le cockpit. En effet, la perte des informations de vitesse peut se traduire par lactivation dun grand nombre dalarmes et de messages ECAM, mais galement (comme lors de lentranement au simulateur de lquipage) par une simple incohrence de paramtres, sans aucune alarme. Les quipages ont effectu lentranement selon un scenario connu sans avoir eu la possibilit de prendre conscience des consquences de leffet de surprise sur leur comportement individuel, ni sur les risques dune ventuelle dstructuration du travail en quipage. Ainsi la difficult, voire limpossibilit, de restitution au simulateur la fois de la complexit et la variabilit des signaux de panne, conjugue au manque deffet de surprise li un scnario connu nont pas permis dadapter lentranement la situation effectivement rencontre.
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2.2.5 Comportement de lavion en loi de reconfiguration La loi alternate 2B reprsente un cas particulier de reconfiguration de loi de commande de vol. En effet, elle survient lorsque les calculateurs de commande de vol ont rejet les trois ADR. Elle prsente comme particularit dtre associe la perte du calcul et de laffichage des vitesses caractristiques. Les protections haute et basse vitesse qui existent en loi normale, et parfois de manire rduite (stabilits haute et basse vitesse) en loi alternate, sont perdues. Il nexiste cependant aucune indication explicite, en dehors du drapeau SPD LIM rouge ct du bandeau de vitesse, du niveau de loi alternate dans laquelle se trouve lavion. Le message ECAM associ au passage en loi alternate, quelle quelle soit, porte la mention PROT LOST; cependant toutes les protections ne sont pas perdues, puisque la protection en facteur de charge reste disponible, et que des protections rduites peuvent galement exister. Lidentification prcise des consquences dune reconfiguration en loi alternate est donc complique. En loi alternate 2, la loi de commande longitudinale reste une loi en facteur de charge et la loi de commande latrale est une loi directe. Dans le cas particulier de lalternate 2B , certains gains utiliss dans la loi de commande de vol longitudinale deviennent indpendants de la vitesse et sont rgls pour la vitesse maximale pour la configuration avion (330 kt en lisse). Cela ne modifie pratiquement pas le comportement de lavion par rapport la loi normale, mais peut nanmoins engendrer une dynamique de rponse inhabituelle lorsque lavion a une vitesse anormalement faible pour la configuration. En ce qui concerne le contrle latral, la loi directe implique quun ordre du pilote est ncessaire pour contrer une ventuelle tendance au roulis (par exemple lie une rafale de vent latrale); il ny a pas de trim daileron. Ainsi, en cas de dconnexion du pilote automatique dans une zone de turbulences comme ce fut le cas lors du vol de laccident, une action du pilote, mme mesure, peut savrer rapidement ncessaire pour contrler le roulis. Il apparat en effet que maintenir les ailes lhorizontale reprsente un objectif de pilotage de base pour un pilote de ligne, en particulier en situation de croisire. En revanche, le maintien dune loi en facteur de charge selon laxe longitudinal permet de ne pas avoir dordres donner pour que lavion maintienne pratiquement un vol en palier; il faut vraiment un niveau de turbulences lev pour que lavion puisse tre significativement dstabilis. Il faut avoir un pilotage mesur et essentiellement sur laxe latral. Dans le cas de laccident, le PF a cherch contrler le roulis, mme si lamplitude de ses actions a finalement entretenu ces mouvements; laction cabrer relativement forte quil applique dans le mme temps a pu, entre autres hypothses, trouver son origine dans une certaine difficult intgrer la diffrence de type de loi de commande et donc la diffrence de type de pilotage adopter entre les deux axes. Lorsque plus aucune protection nexiste, lavion ne possde pas de stabilit statique longitudinale positive mme lapproche du dcrochage. Cette absence se traduit en particulier par le fait quil nest pas ncessaire davoir ou daugmenter une action cabrer pour compenser une perte de vitesse en maintenant lavion en palier. Ce comportement, basse vitesse, mme sil peut paratre contraire certaines prescriptions du rglement de base, a t jug acceptable par les autorits de certification par prise en compte de conditions spciales et interprtations particulires; en effet, la prsence de protections denveloppe de vol rend tout fait acceptable une stabilit statique longitudinale neutre.
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Pourtant, la stabilit statique longitudinale positive dun avion peut savrer utile car elle permet au pilote davoir un retour sensoriel (via la position du manche) sur la situation de son avion en terme de vitesse par rapport son point dquilibre (trim) pousse constante. En particulier, lapproche dun dcrochage sur un avion classique est toujours associe un effort cabrer de plus en plus prononc. Ce nest pas le cas sur lA330 en loi alternate. Il en rsulte notamment que dans cette loi de pilotage lavion, mis dans une configuration o la pousse nest pas suffisante pour maintenir la vitesse sur la trajectoire, finirait par dcrocher sans action sur le manche. Il apparat que cette absence de stabilit statique positive a pu contribuer labsence didentification par le PF de lapproche du dcrochage.

2.3 Ergonomie
2.3.1 ECAM A 2 h 10 min 05, ds quintervient lobstruction des sondes Pitot par des cristaux de glace, diffrents mcanismes de surveillances se dclenchent presque instantanment. Ainsi, les FMGEC dtectent des carts entres les diffrentes vitesses mesures et les calculateurs de commande de vol (FCPC / PRIM) identifient quant eux une chute brutale de plusieurs vitesses mesures, entranant la reconfiguration en loi alternate. Cette surveillance propre aux FCPC a t prvue pour dtecter lobstruction de plusieurs sondesPitot. Lquipage est uniquement inform des consquences du dclenchement de ces surveillances: dconnexion du PA et de lA/THR, passage en loi alternate, etc. Aucun message de panne ne conduit identifier lorigine de ces autres pannes, le rejet des ADR et des mesures de vitesse en particulier. Lquipage reprend donc les commandes dun avion dont certains systmes ont identifi des incohrences de vitesses mesures sans quaucun message ECAM ne permette un diagnostic rapide et lentre vers la procdure adquate. Pourtant, la formation et lentranement des quipages prvoient que la lecture de lECAM soit ralise ds que la trajectoire est contrle car elle doit faciliter lanalyse de la situation et permettre dorganiser le traitement des pannes. De la dconnexion du pilote automatique lactivation de lalarme STALL 2, de nombreux messages se sont affichs lECAM. Aucun de ces messages na aid lquipage identifier le problme li lanomalie de vitesse. Par ailleurs, la gestion des priorits des diffrents messages a provoqu des changements daffichage rapides et ainsi rendu encore plus complique lanalyse et la comprhension de la situation. La lecture de lECAM par le PNF, et peut-tre aussi par le PF, a ncessit du temps et consomm des ressources mentales au dtriment du traitement du problme et de la surveillance de la trajectoire.

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2.3.2 Fonctionnement des directeurs de vol Lors de la survenue de lvnement dincohrence des vitesses, les automatismes que sont le pilote automatique et lauto-pousse se sont automatiquement dsengags. Il ntait alors possible pour lquipage de les r-engager quen faisant une action dappui sur un bouton poussoir ddi, au FCU. Les directeurs de vol ont eu un comportement diffrent dans la mesure o les barres de tendance ont disparu des PFD, bien quils soient rests engags. Cette absence de dsengagement automatique a eu pour consquence que les barres de tendance ont disparu et rapparu plusieurs fois au gr de lvolution des diffrents paramtres utiliss et des surveillances correspondantes, sans demander daction particulire de lquipage. Le dsengagement des directeurs de vol figure dans la manuvre durgence IAS douteuse (Air France) et la procdure Unreliable airspeed (Airbus) au mme titre que le dsengagement du pilote automatique ou de lauto-pousse. Cela est vraisemblablement d au risque dordres errons quengendre la perte dinformations cohrentes de vitesse. Cependant, lanalyse dvnements antrieurs montre que le PA et lA/THR se sont toujours dconnects (25). Les directeurs de vol ont toujours disparu, au moins temporairement, au moment o lA/THR a t perdue, mais ont rapparu deuxmmes lorsque les conditions de fonctionnement taient retrouves alors que le rengagement du PA ou de lA/THR exigeaient une action de lquipage. Cette diffrence de ractions entre le PA et lA/THR dun ct et les FD de lautre a probablement jou un rle dans laccident par conjugaison de plusieurs effets :
la crdibilit des barres de tendance est renforce par leur disparition suivie
(25) Sauf pour certains cas o lquipage avait dj dconnect lA/THR la suite de lentre dans la zone turbulente.

dune rapparition : si elles apparaissent, cest que les ordres quelles affichent sont valides ; de par le magntisme quelles reprsentent (couleur verte et prsentation au centre du PFD), la prsence des barres de tendance a pu orienter les actions duPF, notamment dans la raction lalarme de dcrochage ; la prise de conscience des changements de modes actifs lors des rapparitions des barres de tendance ne peut se faire qu la lecture du FMA, ce qui est vraisemblablement difficile faire en situation de charge de travail leve lie des actions de pilotage ou de traitement de panne. On peut alors sinterroger sur la pertinence de la rapparition automatique des directeurs de vol partir du moment o ils ont disparu. 2.3.3 Alarme de dcrochage (fonctionnement et identification) En loi alternate ou directe, le seuil dactivation de lalarme de dcrochage dpend du Mach et lexprience a montr quil pouvait tre facilement atteint en phase de croisire ds lors que lavion se trouve dans une zone de turbulence modre. De telles activations sont la consquence de laugmentation locale de lincidence ; elles sont donc transitoires et se manifestent gnralement par une alarme tronque (seule la voix synthtique STALL, STALL rsonne, parfois incomplte). Les vnements antrieurs tudis (alarme de dcrochage dans le cadre dune anomalie de vitesse en croisire) montrent cependant que dautres quipages nont pas ragi comme attendu la proximit du dcrochage et ont eu tendance considrer lalarme comme non pertinente. De ce fait, il faut considrer que le comportement de lquipage AF447 est probablement reproductible en ce qui concerne la nonraction lalarmeSTALL1.
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Il sagit dans ce cas de phnomnes furtifs qui ne donnent lieu une alarme que parce que les protections de la loi normale sont perdues. Elles sont gnratrices de stress mais on ne peut que constater que la scurit du vol nen est pas pour autant remise en cause, du moins pas tant que les conditions de vol (vitesse, assiette, pousse) sont maintenues. Il apparat donc que, dans ces conditions, la raction franche et immdiate de lquipage que devrait engendrer cette alarme nest pas requise ; de telles activations furtives peuvent paratre inappropries et nuire la crdibilit globale dune alarme qui nest quasiment jamais rencontre par les quipages en qualification de type, en vol ou en entranement. Par ailleurs, en lois alternate ou directe telles que figurant dans le manuel du constructeur (FCOM), lalarme de dcrochage est dcrite comme tant la combinaison de lalarme sonore, de lillumination du voyant Master Warning au FCU et de lindication sur le bandeau de vitesse que reprsente la bande rouge et noire (VSW). Il nest pas clairement fait mention du phnomne de buffeting. Cependant, lillumination du voyant Master Warning a gnralement une origine diffrente. En labsence de lindication de Vsw sur le bandeau vitesse du PFD, seule lalarme sonore est sans ambigut. La saillance dune alarme sonore non reprise par une information symbolique visuelle sur un avion trs visuel est sans doute insuffisante. Mais au-del de lergonomie de lalarme, il est probable que la prsentation dune information synthtique sur la physique globale du vol (incidence, bilan nergtique, domaine de vol) pourrait aider les pilotes faire sens de lalarme et prendre temps les mesures correctives adquates. En rsum les facteurs suivants sont de nature diminuer la performance attendue dun quipage :
la faible exposition en QT et inexistante en formation continue (thorique

et pratique) au phnomne de dcrochage, lalarme STALL, au buffet et lapplication de la procdure associe ; labsence de description du fonctionnement de lalarme de dcrochage (schma de principe ou ordre de grandeur des seuils, par exemple) dans la documentation; une conscience insuffisante de la proximit de lincidence de dcrochage en croisire haute altitude, consquence possible dune comprhension et/ou appropriation insuffisantes des caractristiques du vol haute altitude ; la ncessit de dtecter la perte des protections automatiques et den intgrer les consquences, en particulier le fait que lalarme de dcrochage est dornavant susceptible de survenir et quelle doit alors tre prise en compte ; labsence dun dispositif visuel adapt, canal sensoriel complmentaire du canal sonore (alarme) et proprioceptif (buffet), offrant une possibilit supplmentaire de sortir lquipage dune reprsentation errone de la situation ; la possibilit que le FD puisse prsenter des consignes de pilotage qui vont contresens des actions de pilotage attendues lapproche du dcrochage.

Quelques secondes aprs le passage en loi alternate, lalarme STALL a brivement retenti alors que les actions du PF auraient d conduire une activation de cette alarme pendant plusieurs secondes. Ceci est la consquence de la chute des vitesses mesures, dont certaines sont descendues transitoirement en dessous de 60 kt. Par ailleurs, la diminution des vitesses mesures vers des valeurs infrieures 60 kt pendant le dcrochage, alors que lincidence atteignait 40, a provoqu de multiples activations et arrts de lalarme qui ont pu fortement contribuer la difficult pour
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le commandant de bord danalyser efficacement la situation son retour dans le poste de pilotage. Cependant, il tait sans doute dj trop tard dans les conditions o lavion tait install pour rcuprer le contrle de lavion. Dautres conditions peuvent exister dans lesquelles les mesures de vitesse pourraient tre perturbes (givrage svre, obstruction par des particules) et dans lesquelles il pourrait savrer bnfique de toujours disposer de lalarme de dcrochage. Jusqu la fin du vol, les valeurs dincidence sont redevenues successivement valides et invalides. A chaque fois quau moins une valeur redevenait valide, lalarme de dcrochage se ractivait, et chaque fois que les incidences taient invalides, lalarme sarrtait. Plusieurs actions piquer ont provoqu une diminution de lassiette et de lincidence dont les valeurs sont redevenues valides, de telle sorte quune action franche piquer sest traduite par la ractivation de lalarme de dcrochage. Il semble que le PF ait, au moins deux reprises, ragi par une action cabrer dont les consquences ont t une augmentation de lincidence, une diminution des vitesses mesures et, par consquent, larrt de lalarme de dcrochage. Jusqu la fin du vol, aucune valeur dincidence valide na t infrieure 35.

2.4 Retour dexprience oprationnel et technique


Lenqute a montr que lexploitant, le constructeur et les autorits de suivi de navigabilit ont chang de nombreuses informations techniques sur les vnements lies au givrage des sondes Pitot par des cristaux de glace. Ces changes ont conduit notamment au remplacement de certaines sondes, la conduite de tests en soufflerie, lmission de consignes de navigabilit et des notes lattention des pilotes. Les actions entreprises visaient la rduction du risque de givrage des sondes en leur apportant des modifications techniques. Dans le mme temps, lexistence dune procdure oprationnelle associe la perte dinformations de vitesses a conduit lexploitant, le constructeur et les autorits considrer que le risque tait matris, en labsence de perte de contrle significatif de la trajectoire lors des vnements connus. Ainsi, les retours dexprience en service nont pas permis de constater ni danalyser en amont labsence dapplication rcurrente de la procdure vol avec IAS douteuse / Unreliable Airspeed . Comme dvelopp dans le paragraphe sur lentranement des quipages, la pluralit des scnarios de panne conduisant la perte des informations de vitesse rend lanalyse complexe pour lquipage et permet difficilement la fois un entranement exhaustif et une relle mcanisation de lapplication de la procdure. Le type de scnario entran et la formulation de la manuvre durgence rendent difficiles lassociation de cette dernire avec les situations rencontres en pratique. Ainsi, bien que techniquement adquates, les modalits de la procdure restent ingalement comprises par les quipages qui ne jugent pas toujours ncessaire de lappliquer, voire la considrent parfois inadapte haute altitude. Bien que la certification dun avion se fonde sur le principe quun quipage ne dispose pas de comptences exceptionnelles, et a suivi un entranement adquat, aucune mthode ne permet de dfinir ou de vrifier ladquation effective dun entranement. Les valuations (J)OEB conduites lors de la certification de lA330 nont pas conduit lmission dun programme dentranement propre cette condition de panne. En outre, cette valuation ne revt pas de caractre obligatoire.

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Lexprience en service a permis de trouver une solution technique permettant de rduire le risque de survenue de la panne (changement du modle de sonde); elle na cependant pas conduit analyser les aspects oprationnels lis cette panne. Pourtant les procdures oprationnelles demeurent un lment cl de lattnuation des risques et un moyen de dfense contre les erreurs humaines. Il nen reste pas moins que le niveau de dtail et de comprhension des procdures est un sujet ouvert. En particulier, les procdures oprationnelles standard ne sont pas toujours suivies ou appliques (pour de nombreuses raisons). Les pilotes peuvent ainsi ne pas tre prpars des situations imprvues et inhabituelles en raison:
de procdures inadaptes aux situations ; dune charge de travail ne permettant pas lapplication des procdures ; de procdures trop dtailles ou trop nombreuses.

Par ailleurs, un certain nombre dincidents ne sont pas rapports de manire directement exploitable par les quipages, seule lanalyse a posteriori des donnes enregistres a permis den dceler laspect de scurit. Labsence frquente de tmoignage chaud ou denregistrement CVR, qui sont la consquence directe dune notification imprcise de la part des quipages, ne contribuent pas faciliter lanalyse de lincident par les OSV ou lorganisme denqute, et donc amliorer la scurit. Il en est de mme pour lanalyse systmatique oprationnelle et facteurs humains qui devrait tre faite par le constructeur. Ainsi, autant le processus qualit mis en place fonctionne en thorie, autant la ralit le met parfois en chec. Ce fonctionnement non optimal, mme sil tait identifi par lautorit, ne donnerait lieu aucune notification, le processus tant rglementairement acceptable. Par ailleurs, le nombre important dASR de niveaux de gravit trs variables reus par lautorit nen facilite pas la slection en fonction de leur pertinence et donc rend plus alatoire leur traitement.

2.5 Surveillance de lexploitant par lAutorit nationale de scurit arienne (DGAC/DSAC)


La matrise de la scurit repose essentiellement sur des processus (proactifs et ractifs) labors, mis en place et assurs par les exploitants : comptes rendus dincidents de la part des quipages, analyse a posteriori des donnes de vol et des incidents, surveillance de tendances, etc. La surveillance exerce par la DSAC sur les exploitants est dordre essentiellement rglementaire. Elle sassure galement, dans la mesure du possible, que lexploitant se dote des procdures permettant didentifier les ventuels problmes de scurit et dy remdier. Ces processus sont maintenant intgrs depuis le 1 er janvier 2012 dans le cadre rglementaire nouveau du Systme de gestion de la scurit qui permet notamment lAutorit et lexploitant daller au-del des exigences rglementaires uniquement prescriptives. Les contrles programms et inopins, au sol ou en vol, sont effectus par des entits diffrentes (PEPN dun ct, OCV de lautre). Leurs statuts diffrent mais surtout le nombre de contrles effectus en un an est limit et doit concerner tous les exploitants franais: la proportion du nombre de contrles par nombre dtapes varie considrablement en fonction de lexploitant. A titre de comparaison, une compagnie arienne exploitant cinq avions long-courrier sera soumise environ deux contrles

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par an pour 2000 vols alors quAir France, qui dispose dune flotte varie et beaucoup plus tendue, sera soumise environ 80 contrles par an pour 350000vols: le rapport de 1/1000 pour dautres compagnies nest alors ici que de 1/4000. Dans ce contexte, la probabilit de constater des carts, mme purement rglementaires, est fortement diminue sur une compagnie de la dimension dAirFrance. Le niveau de performance individuelle est cependant extrmement difficile mettre en vidence, et donc corriger. En effet, en cas de contrle, mme inopin, les quipages savent ce qui est attendu de leur part et arrivent en gnral viter de montrer des comportements tels que: dviance des procdures standard, faible qualit des communications ou du travail en quipage, etc. Les conditions variables dun vol de contrle (mto, chargement, arodromes de dpart et darrive) peuvent par ailleurs correspondre des niveaux de jugement diffrents de la qualit de lquipage. A la date de laccident, les contrles en vol, seuls pouvoir dtecter les faiblesses dun quipage, effectus pour la DSAC, navaient fait lobjet daucune remarque particulire vers Air France. Pourtant il ressort notamment dun rapport interne de scurit, ralis par Air France aprs certains vnements ou accidents, les constats suivants:
les facteurs de causalit conscience de la situation, dcision et synergie

de lquipage sont indissociables et constituent de loin le premier facteur contributif dans beaucoup dvnements ; les capacits de pilotage des pilotes de long-courrier ou ab initio sont parfois faibles ; une perte de bon sens et des connaissances gnrales aronautiques en baisse notable ; des faiblesses en terme de reprsentation et conscience de la situation lors de pannes de systmes (ralit, gravit, dangerosit, effets induits, etc.). La problmatique dcrite ci-dessus est accentue par le manque de cohsion et de synergie cr par lorganisation actuelle conduisant deux entits diffrentes effectuer les contrles en vol en ayant des rattachements hirarchiques diffrents. Par ailleurs, les formations initiale et rcurrente de certains inspecteurs sol ou auditeurs, parfois associes une faible exprience professionnelle, rendent plus difficile la dtection des faiblesses dun exploitant et lvaluation de son niveau de performance de scurit.

2.6 Fonctionnement du SAR


Laccident a lieu 2 h 14 min 28 dans la FIR ATLANTICO. Il est ici utile de rappeler que la dernire communication de lavion tait avec le centre ATLANTICO et a eu lieu 1h35. Un contact devait avoir lieu vers 2 h 20 au passage du point TASIL. Le premier message ALERFA/INCERFA a t mis par lACC de Madrid 8h22. Il sest ainsi coul environ 6 heures entre la communication attendue de lquipage et lmission du premier message dclenchant la phase dincertitude. Ce nest respectivement qu 11 h 04 et 12h14que des avions brsilien et sngalais ont dcoll en direction de deux zones de recherches diffrentes. Lors de survol de zones dsertiques ou maritimes, comme ctait le cas du vol AF 447, le tmoin privilgi dun vnement est lorganisme de contrle arien en charge du vol. La rcurrence de problmes de communication en HF, conjugue au fort trafic

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dans cette zone ce moment-l, ont cependant permis lacceptation dune situation pourtant critique, les contrleurs ariens tant souvent confronts ces pertes de contacts radio. Cest ainsi que cette situation a t considre comme habituelle et na pas conduit des interrogations et de ce fait au dclenchement rapide de phases durgence de type INCERFA, ALERFA ou DETRESFA, pralable toute action des servicesSAR. Lexploitant a pris connaissance des messages de panne transmis par lavion et en a inform les autorits franaises de recherches et sauvetage, en leur transmettant galement la dernire position connue de lavion. Ces autorits se sont considres incomptentes pour intervenir dans une zone extrieure celle de leur responsabilit. Ceci peut sexpliquer par une formation lacunaire des acteurs SAR, notamment en termes de coordination avec des homologues trangers, lesquels sont par ailleurs dpourvus des moyens qui auraient permis une action rapide et efficace. Ainsi, mme si la possibilit dun accident a bien t prise en compte individuellement, les recherches dinformation nont pas t coordonnes mais ont plutt incit chaque service (contrle arien, SAR, exploitant) des pays concerns sinterroger mutuellement sans quune relle dcision daction soit prise. En outre, linformation de dernire position connue de lavion na fait lobjet daucun transfert ou transmission un centre SAR brsilien ou sngalais. Labsence de moyens de dtection (pas de couverture radar) et dinformations (chec des connexionsADS) na pas permis dapporter de rponses objectives lors de la recherche du vol AF447. Les problmes de communication radio et les conditions mtorologiques ont constitu des biais de confirmation pour considrer la situation comme normale. Une fois les phases critiques dclenches et les centres de coordination des secours alerts dun possible accident, ces derniers ont perdu beaucoup de temps regrouper leurs informations et prendre en compte la ncessit de dclencher les recherches. Labsence de protocole SAR entre le Sngal et le Brsil na pas permis de connatre rapidement les moyens ariens disponibles dans chaque pays (comme le Brguet Atlantic 2 Dakar) ni de dterminer rapidement un ARCC unique en charge de la coordination de la mission SAR.

2.7 Radiocommunications avec les services de contrle


2.7.1 Projets dactions des contrleurs et de lquipage Avant lentre dans la FIR ATLANTICO, le contrleur de lACC RECIFE avait demand lquipage de contacter lACC DAKAR OCEANIQUE en passant le point TASIL. Cette pratique permettait lquipage de sortir de la FIR ATLANTICO mme en cas de perte de contact radio HF, ce qui devait tre assez courant. Dans ces conditions, lquipage du vol AF 447 a probablement considr quil ntait plus ncessaire deffectuer dautres reports de positions avant TASIL. Lquipage comptait sans doute sur un appel SELCAL du contrleur de lACC ATLANTICO en cas de besoin aprs son passage du point INTOL. Le contrleur de lACC ATLANTICO pouvait sattendre recevoir des reports de positions de lquipage au passage des points SALPU et ORARO. En raison de la mauvaise qualit de la HF constate ce jour-l, il na pas t surpris de ne pas en avoir. Il na sans doute pas non plus effectu dappel via le SELCAL considrant quil ne recevrait pas de rponse dans de telles conditions.
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Ces absences de contacts radio ont vraisemblablement t interprtes comme normales par tous les acteurs. Elles ont contribu faire perdre au contrleur la conscience du vol AF447. La relve du contrleur de lACC ATLANTICO, peu de temps avant la sortie prvue de la FIR ATLANTICO, a pu renforcer cette perte de conscience. Labsence de contact entre le contrleur de lACC ATLANTICO et lquipage avant le transfert avec lACC DAKAR OCEANIQUE, puis labsence de contact entre le contrleur de lACC DAKAR OCEANIQUE et celui de lACC ATLANTICO aprs le passage estim du point TASIL nont pas permis dassurer une surveillance efficace du vol AF 447. 2.7.2 Limites dutilisation du systme Eurocat au Sngal Le systme Eurocat tait lpoque install en salle oprationnelle mais en cours dvaluation dans un cadre exprimental. De fait, le jour de lvnement, il se substituait en partie au systme prexistant. Il ntait pas assorti dune formation de tous les contrleurs en service ni dune doctrine dutilisation. Les particularits de son utilisation taient par consquent mal matrises. Labsence de dtection dune erreur dans le formatage du plan de vol dans le systme Eurocat na pas permis lquipage dtablir de connexion satellite en vue dun rapport de position par ADS-C, ou dchanges par CPDLC. Cette utilisation ambige dun systme non oprationnel dans la salle de contrle a favoris la cration dune reprsentation du vol AF447 dans le centre de DAKAR sans lien avec sa position relle. Cette situation a loign le contrleur de la surveillance de son trafic. Pourtant une simulation du vol qui a t effectue dans le cadre de lenqute a montr quune connexion ADS-C aurait vraisemblablement alert le contrleur ds la perte daltitude gnre par la perte du Mach (330 pieds). 2.7.3 Fourniture du service dalerte La prsence de capacits ADS-C tant au Brsil quau Sngal offrait un potentiel de reprise de conscience du vol par les contrleurs. Ces capacits nont t exploites ni par lquipage (lors du transit dans la FIR ATLANTICO), ni par le Brsil, ni par le Sngal (en phase exprimentale) pour le vol AF447. Le contrleur de lACC ATLANTICO considrait que le contrleur de lACC DAKAR OCEANIQUE lappellerait en cas dabsence de contact avec le vol AF447 trois minutes aprs lheure prvue dentre dans sa FIR. Le contrleur de Dakar attendait quant lui que le contrleur de lACC SAL lavise de lentre du vol AF 447 dans sa FIR. Ces stratgies de report dinformation ont entran la suspension du service dalerte dans chacune de ces FIR, compromettant ainsi le dclenchement dalertes dans des dlais adapts. Linterrogation des contrleurs de SAL qui disposent dun radar na pas permis de rcuprer une surveillance efficace du vol.

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2.8 Enseignements des recherches de lpave du vol AF 447


Labsence de donnes de courants de surface mesures in-situ ds le dbut et tout au long des recherches menes pour les moyens de secours aux naufrags (oprations SAR) a rduit de manire prjudiciable lefficacit des travaux mens par la suite pour tablir la stratgie de recherches. Le manque dlments fiables mesurs dans cette partie de locan Atlantique a affect la prcision des outils de calcul de rtro drive, ce qui a contribu augmenter les incertitudes inhrentes ce type de simulations. Ces travaux ont montr quil tait important de pouvoir disposer rapidement de donnes de courants de surface mesurs in-situ. On peut considrer que le largage de boues drivantes par les premiers moyens ariens arrivs sur la zone aprs laccident et leur suivi par satellite aurait facilit la localisation du site de laccident.

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3 - CONCLUSION 3.1 Faits tablis par lenqute


Lquipage dtenait les licences et qualifications ncessaires pour effectuer levol. Lavion avait un certificat de navigabilit en tat de validit ; il tait entretenu

conformment la rglementation.
La masse et le centrage de lavion se trouvaient lintrieur des limites

oprationnelles.
Lavion avait dcoll de Rio de Janeiro sans problme technique connu, sauf sur

un des trois panneaux de gestion de la radio.


La composition de lquipage tait conforme aux procdures de lexploitant. La situation mtorologique ntait pas exceptionnelle pour un mois de juin dans

la zone de convergence intertropicale.


Il existait un amas de cumulonimbus puissants sur la route de lAF 447. Certains

dentre eux pouvaient tre le sige dune turbulence marque.


Une analyse mtorologique complmentaire montre la prsence dune forte

condensation vers le niveau de vol de lAF 447 probablement associe des phnomnes de convection.
La composition exacte des masses nuageuses de latmosphre au-dessus de

30 000 pieds est mal connue, notamment pour ce qui concerne le niveau de partage eau surfondue/cristaux de glace et en particulier la taille de ceux-ci.
Plusieurs avions qui ont volu avant et aprs le vol AF 447, sensiblement la

mme altitude, ont altr leur route pour viter des masses nuageuses.
Lquipage a identifi des chos sur le radar mto, il a procd une altration

de cap de 12 gauche de sa route.


Au moment de la dconnexion du pilote automatique, le commandant de bord

tait en repos.
Le dpart du commandant de bord sest fait sans laisser de consignes particulires

pour la traverse de la ZCIT.


Il y a eu dsignation implicite du pilote supplant du commandant de bord. Il y a eu incohrence entre les vitesses mesures, vraisemblablement la suite de

lobstruction des sondes Pitot par des cristaux de glace.


Le PA puis lA/THR se sont dsengags alors que lavion voluait en limite

suprieure dune couche nuageuse lgrement turbulente.


Les systmes de lavion ont dtect une incohrence des vitesses mesures. La loi

de commande de vol sest reconfigure en loi alternate 2B.


Aucun message de panne nindique clairement lECAM la dtection par les

systmes dune incohrence des vitesses mesures.


Les pilotes ont dtect une anomalie par lalarme de dconnexion du pilote

automatique qui les a surpris.


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Bien quayant identifi et annonc la perte des indications de vitesse, aucun des

deux copilotes na appel la procdure IAS douteuse .


Les directeurs de vol nont pas t dsengags. Les barres de tendance ont disparu puis rapparu plusieurs reprises en

changeant plusieurs fois de mode.


Les copilotes navaient pas reu dentranement, haute altitude, la procdure

vol avec IAS douteuse et au pilotage manuel.


La vitesse affiche sur le PFD gauche a t errone pendant 29 secondes, la vitesse

de lISIS pendant 54 secondes, et la vitesse affiche sur le PFD droit pendant au maximum 61 secondes.
En moins dune minute aprs le dsengagement du pilote automatique, lavion

est sorti de son domaine de vol la suite dactions de pilotage inadaptes.


Le commandant de bord est revenu dans le poste de pilotage environ 1 min 30

aprs le dsengagement du pilote automatique.


Pendant tout le vol, les mouvements des gouvernes ont t cohrents avec les

actions du pilote.
Jusqu la sortie du domaine de vol, les mouvements de lavion ont t cohrents

avec la position des gouvernes.


Il nexistait pas de formation CRM rglementaire pour un quipage constitu de

deux copilotes en situation de supplance du commandant de bord.


Lapproche du dcrochage a t caractrise par lactivation de lalarme puis

lapparition de buffet.
En labsence de la prsentation des vitesses limites sur le bandeau de vitesse

du PFD, lalarme de dcrochage sonore nest confirme par aucune indication visuelle spcifique.
Lalarme de dcrochage a retenti de faon continue pendant 54 secondes. Aucun des pilotes na fait rfrence lalarme de dcrochage ni au buffet . Peu aprs lactivation de lalarme de dcrochage, le PF a appliqu la pousse TOGA

et a exerc une action cabrer.


Aucun des pilotes na formellement identifi la situation de dcrochage. La formation thorique reue par les copilotes et certains documents associent

le phnomne de buffeting lapproche du dcrochage aussi bien qu la survitesse. Sur Airbus A330, le phnomne de buffeting se rencontre uniquement lapproche du dcrochage.
Lincidence est le paramtre qui permet dactiver lalarme de dcrochage ; si les

valeurs dincidences deviennent invalides, lalarme sarrte.


Par conception, lorsque les valeurs de vitesse sont mesures infrieures 60 kt,

les valeurs dincidence mesures sont invalides.


A chaque fois que lalarme de dcrochage sest active, lincidence dpassait la

valeur de son seuil thorique dactivation.


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Lincidence de lavion nest pas directement prsente aux pilotes. Les moteurs ont fonctionn et toujours rpondu aux commandes de lquipage. Le PNF a annonc des corrections de trajectoire imprcises. Cependant, elles

taient essentielles et suffisantes pour une gestion court terme de la situation.


Les dernires valeurs enregistres sont une assiette de 16,2 degrs cabrer, un

roulis de 5,3 degrs gauche et une vitesse verticale de - 10 912 ft/min.


Les sondes qui quipaient le F-GZCP rpondaient des exigences plus

contraignantes que les normes de certification.


Lanalyse des vnements relatifs des pertes dindications de vitesses avait

conduit Airbus et Air France valuer en service la sonde Pitot C16195BA afin de vrifier son comportement en situation relle. Air France avait dcid alors de remplacer sur lensemble de sa flotte Airbus A330/A340 les sondes Pitot C16195AA par les C16195BA. Le premier avion avait t modifi le 30 mai 2009.
LAESA avait analys les vnements de givrage des sondes Pitot ; elle avait

confirm la criticit de la panne et avait conclu de ne pas rendre obligatoire le changement de sondes.
Il ny a pas eu de transfert du vol entre les centres de contrle brsilien et

sngalais.
Entre 8 h 22 et 9 h 09, les premiers messages de dclenchement dalerte ont t

mis par les centres de contrle de Madrid et de Brest.


Lquipage navait pas pu utiliser les fonctions ADS-C et CPDLC avec DAKAR

OCANIQUE. Si la connexion avait t tablie, la perte daltitude aurait gnr une alerte sur lcran du contrleur.
Les premiers dbris flottants de lavion ont t identifis 5 jours aprs laccident. Les enregistreurs de vol ont t retrouvs 23 mois aprs laccident.

3.2 Causes de laccident


Lobturation des sondes Pitot par cristaux de glace en croisire tait un phnomne connu mais mal matris par la communaut aronautique lpoque de laccident. Dun point de vue oprationnel, la perte totale des informations anmomtriques qui en rsulte tait une dfaillance rpertorie dans le modle de scurit. Aprs des ractions initiales relevant du basic airmanship , elle tait cense tre diagnostique par les pilotes et gre si besoin par des mesures conservatoires sur lassiette et la pousse indiques dans la procdure associe. La survenue de la panne dans le contexte du vol en croisire a totalement surpris les pilotes du vol AF 447. Les apparentes difficults de pilotage haute altitude dans la turbulence ont entran un sur-pilotage en roulis et une brusque action cabrer de la part duPF. La dstabilisation rsultante de la trajectoire ascendante et lvolution de lassiette et de la vitesse verticale se sont ds lors ajoutes aux indications de vitesse errones et des messages ECAM naidant pas au diagnostic. Lquipage, progressivement dstructur, na vraisemblablement jamais compris quil tait confront une simple perte des trois sources anmomtriques.

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Dans la minute suivant la dconnexion du pilote automatique, lchec des tentatives de comprhension de la situation et la dstructuration de la coopration de lquipage se nourrissent lun lautre jusqu la perte totale du contrle cognitif de la situation. Les hypothses comportementales sous-jacentes au classement comme majeure de la perte des informations anmomtriques ne sont pas vrifies dans le contexte de laccident. La confirmation de ce classement suppose donc un travail complmentaire de retour dexprience oprationnel permettant de faire voluer si besoin la formation des quipages, lergonomie des informations qui leur sont prsentes et la conception des procdures. Lavion est entr dans un dcrochage prononc, annonc par lalarme de dcrochage et un fort buffet. Malgr ces symptmes persistants, lquipage na jamais compris quil dcrochait et en consquence jamais appliqu de manuvre de rcupration. Lassociation de la ralisation ergonomique de lalarme, des conditions dans lesquelles les pilotes de ligne sont forms et exposs au dcrochage dans leur apprentissage professionnel, et du processus de maintien des comptences, ne gnre pas les comportements attendus avec une fiabilit acceptable. Dans son tat actuel, la reconnaissance de lalarme de dcrochage, mme associe au buffet, suppose que lquipage attribue lalarme une lgitimit minimum. Ceci suppose son tour une exprience pralable suffisante du dcrochage, un minimum de disponibilit cognitive et de comprhension de la situation, et de connaissance de lavion (et de ses modes de protection) et de sa physique du vol. Lexamen de la formation actuelle des pilotes de ligne ne permet pas de trouver en gnral une trace convaincante de la construction et du maintien des comptencesassocies. Plus gnralement, le double chec des rponses procdurales prvues montre les limites du modle de scurit actuel. Lorsquune action de lquipage est attendue, il est toujours suppos quil aura une capacit de matrise initiale de la trajectoire et de diagnostic rapide permettant didentifier la bonne entre dans le dictionnaire de procdures. Un quipage peut tre confront une situation imprvue entranant une perte momentane mais profonde de comprhension. Si, dans ce cas, les capacits supposes de matrise initiale puis de diagnostic sont perdues, alors le modle de scurit se retrouve en dfaut de mode commun . Lors de cet vnement, lincapacit matriser initialement la trajectoire a aussi rendu impossible la comprhension de la situation et laccs la solution prvue. Ainsi, laccident rsulte de la succession des vnements suivants:
lincohrence temporaire entre les vitesses mesures, vraisemblablement la

suite de lobstruction des sondes Pitot par des cristaux de glace ayant entran notamment la dconnexion du pilote automatique et le passage en loi alternate; les actions inappropries sur les commandes dstabilisant la trajectoire ; labsence de lien, de la part de lquipage, entre la perte des vitesses annonce et la procdure adapte ; lidentification tardive par le PNF de lcart de trajectoire et la correction insuffisante par le PF ; la non-identification par lquipage de lapproche du dcrochage, labsence de raction immdiate et la sortie du domaine de vol ; labsence de diagnostic de la part de lquipage de la situation de dcrochage et en consquence labsence dactions permettant de la rcuprer.

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Ces vnements peuvent trouver leurs explications dans la combinaison des facteurssuivants:
les mcanismes de retour dexprience de lensemble des acteurs qui nont pas

permis: y y de dtecter la non-application rcurrente de la procdure relative aux pertes dinformations de vitesses et dy remdier, y y de sassurer que le modle de risque des quipages en croisire comprenait le givrage des sondes Pitot et ses consquences ; labsence dentranement, haute altitude, au pilotage manuel et la procdure vol avec IAS douteuse ; un travail en quipage affaibli par: y y lincomprhension de la situation la dconnexion du PA, y y une mauvaise gestion de leffet de surprise qui a engendr une charge motionnelle leve pour les deux copilotes ; labsence dindication claire dans le poste de pilotage de lincohrence des vitesses identifie par les calculateurs ; la non-prise en compte de lalarme de dcrochage par lquipagepouvant tre la consquence : y y de labsence didentification de lalarme sonore, en consquence de la faible exposition en formation au phnomne de dcrochage, lalarme STALL et aubuffet, y y de lapparition au dbut de lvnement dalarmes furtives pouvant tre considres comme non pertinentes, y y de labsence dinformation visuelle permettant de confirmer lapproche du dcrochage aprs la perte des vitesses caractristiques, y y de la confusion possible avec une situation de survitesse dont le buffet est galement considr comme un symptme, y y des indications des directeurs de vol pouvant conforter lquipage dans ses actions, bien quinappropries, y y de la difficult reconnatre et comprendre les implications dune reconfiguration en loi alternate sans aucune protection en incidence.

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4 - RECOMMANDATIONS DE SECURITE
Rappel: conformment aux dispositions de larticle 17.3 du rglement n 996/2010 du Parlement europen et du Conseil du 20 octobre 2010 sur les enqutes et la prvention des accidents et des incidents dans laviation civile, une recommandation de scurit ne constitue en aucun cas une prsomption de faute ou de responsabilit dans un accident, un incident grave ou un incident. Les destinataires des recommandations de scurit rendent compte lautorit responsable des enqutes de scurit qui les a mises, des mesures prises ou ltude pour assurer leur mise en uvre, dans les conditions prvues par larticle 18 du rglement prcit.

Sur la base des premires constatations de lenqute, le BEA a mis dans les rapports dtape n 2 et 3 les recommandations suivantes:

4.1 Recommandations du rapport dtape n 2


4.1.1 Enregistreurs de vol Lenqute sur laccident de lAF 447 confirme limportance des donnes des enregistreurs de vol pour tablir les circonstances et les causes dun accident et pour proposer des mesures de scurit tayes par des faits. Comme dautres enqutes dj, elle met en vidence les difficults qui peuvent tre rencontres pour localiser, rcuprer et lire les enregistreurs aprs un accident en mer. Ces difficults amnent sinterroger sur ladquation des moyens actuellement utiliss sur les avions de transport civil pour la protection des donnes de vol avec les possibilits de la technologie et les dfis que reprsentent certains accidents, en particulier ceux qui surviennent au-dessus des mers. Dans le cadre de lenqute, le BEA a cr un groupe de travail international afin dexaminer les diffrentes techniques pouvant tre mises en uvre pour sauvegarder les donnes de vol et/ ou pour faciliter la localisation de lpave et la rcupration des enregistreurs de vol. Ce groupe de travail sest attach analyser un domaine aussi complet que possible, allant de la transmission de donnes de vol par satellite aux nouvelles technologies de balises subaquatiques (ULB), et il a retenu trois axes complmentaires damlioration significative de la scurit : augmentation de la dure et de la porte des balises ULB, envoi de donnes sur dclenchement et emport denregistreurs jectables. Ses travaux ont t prsents le 19 novembre 2009 la Commission de Navigation Arienne de lOACI. Sur la base de ces travaux, le BEA recommande lAESA et lOACI :
de porter aussi rapidement que possible 90 jours la dure dmission

rglementaire des ULB quipant les enregistreurs de vol des avions effectuant du transport public de passagers au-dessus de zones maritimes ;
dimposer aussi rapidement que possible que les avions effectuant du

transport public de passagers au-dessus de zones maritimes soient quips dune ULB supplmentaire capable dmettre sur une frquence (par exemple entre 8,5 kHz et 9,5 kHz) et pour une dure adaptes la pr-localisation de lpave ;
dtudier la possibilit dimposer pour les avions effectuant du transport

public de passagers la transmission rgulire de paramtres de base (par exemple : position, altitude, vitesse, cap).
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Par ailleurs, le BEA recommande lOACI :


de demander au Groupe FLIRECP(19) ltablissement de propositions

sur les conditions de mise en uvre denregistreurs jectables de type Eurocae ED-112 pour les aronefs effectuant du transport public de passagers. 4.1.2 Certification Lexamen des vnements rpertoris dUAS en croisire a montr que la plupart se situaient en dehors de lenveloppe dcrite dans lAppendice C. En effet, les critres de certification ne sont pas reprsentatifs des conditions rellement rencontres haute altitude, par exemple en matire de tempratures. De plus, il apparat que certains points, la taille des cristaux de glace au sein des masses nuageuses par exemple, sont mal connus et quil est difficile de ce fait dvaluer les consquences quils peuvent avoir sur certains quipements, notamment les sondes Pitot. Dans ce contexte, les tests destins la validation de ces quipements ne paraissent pas adapts aux vols haute altitude. En consquence, le BEA recommande lAESA :
de faire conduire des tudes pour dterminer avec une prcision

suffisante la composition des masses nuageuses haute altitude; et


en liaison avec les autres autorits de rglementation, de faire voluer,

partir des rsultats obtenus, les critres de certification.

4.2 Recommandations du rapport dtape n3


4.2.1 Recommandations portant sur lexploitation Entranement au pilotage manuel Lenqute a mis en vidence des faiblesses des deux copilotes : les actions inadaptes du PF sur les commandes de vol altitude leve nont pas t releves par le PNF par absence dune surveillance efficace de la trajectoire. Lalarme de dcrochage et le buffet nont pas non plus t identifis. Ceci est probablement d un manque dentranement spcifique malgr la conformit aux programmes rglementaires. Le pilotage manuel ne simprovise pas et demande de la prcision et des actions mesures sur les commandes. Il existe dautres possibilits de dsengagement du pilote automatique pour lesquelles seul un entranement spcifique et rgulier peut apporter les comptences ncessaires assurer la scurit du vol. A la lecture de leurs derniers entranements et contrles, il a t mis en vidence que les copilotes navaient pas t entrans au pilotage manuel, lapproche et la rcupration du dcrochage haute altitude. En consquence, le BEA recommande :
que lAESA revoie le contenu des programmes dentranement et de

contrle et y impose notamment la mise en place dexercices spcifiques et rguliers ddis au pilotage manuel, lapproche et la rcupration du dcrochage, y compris haute altitude.
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Supplance du commandant de bord Compte tenu de la dure du vol prvue, lquipage de conduite tait renforc par un copilote pour permettre des repos pendant le vol. Lenqute a mis en vidence le fait que le commandant de bord est parti se reposer sans avoir investi de manire formelle le PF comme supplant. Lquipage constitu des deux OPL a donc hrit aprs son dpart dun certain flou stratgique, confort par labsence de formation adapte aux quipages constitus de deux copilotes et lexercice de la supplance de commandant de bord. Si la rpartition des rles entre les deux OPL ne comportait probablement pas dambigut pour eux, elle pose cependant problme. En effet, on peut sinterroger sur la rationalit de la dsignation comme supplant du copilote (PF) dont lexprience totale et sur type tait nettement plus faible que celle du deuxime copilote (PNF) par ailleurs cadre CCO de la compagnie et cens bnficier ce titre dune certaine reconnaissance. En consquence, le BEA recommande:
que lAESA dfinisse des critres supplmentaires permettant laccs

la fonction de supplant du commandant de bord afin dassurer une meilleure rpartition des tches dans les cas dquipages renforcs; et
que, transitoirement, la DGAC dfinisse des critres supplmentaires

permettant laccs la fonction de supplant du commandant de bord afin dassurer une meilleure rpartition des tches dans les cas dquipages renforcs. 4.2.2 Recommandation portant sur la certification Mesure dincidence Lquipage na jamais formellement identifi la situation de dcrochage. Linformation dincidence nest pas directement accessible pour les pilotes. Lincidence de vol en croisire est proche de lincidence dactivation de lalarme de dcrochage dans une loi autre que la loi normale. Dans ces conditions, le pilotage manuel peut amener lavion des incidences leves comme celles rencontres lors de lvnement. Il est primordial pour assurer la scurit du vol de diminuer lincidence lorsque le dcrochage est imminent. Seule une lecture directe de lincidence pourrait permettre aux quipages didentifier rapidement la situation arodynamique de lavion et davoir les actions ventuellement ncessaires. En consquence, le BEA recommande :
que lAESA et la FAA valuent le bien-fond dintgrer la prsence dun

indicateur dincidence directement accessible par les pilotes bord des avions. 4.2.3 Recommandations portant sur les enregistreurs de vol Lexploitation des paramtres du FDR et lcoute du CVR apportent des informations essentielles la comprhension de lvnement. Il est cependant difficile de reconstruire les indications dont disposait lquipage sur leurs instruments de bord, notamment les ordres donns par les barres de tendance des directeurs de vol
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lorsquelles rapparaissent. On ne peut pas non plus voir sil y a eu des tentatives de rengagement du pilote automatique. Une vue du tableau de bord aurait complt les informations donnes par le FDR et le CVR et permis de confirmer les indications dont disposait lquipage et les actions quil a entreprises. De nombreuses recommandations ont dj t mises sur le sujet au cours des dix dernires annes sans quune relle avance ait eu lieu. En consquence, le BEA recommande nouveau :
que lOACI impose bord des appareils effectuant du transport public de

passagers un enregistreur dimages permettant de visionner lensemble du tableau de bord; et


que, dans le mme temps, lOACI tablisse des rgles trs strictes

dexploitation de tels enregistrements afin de garantir la confidentialit des donnes enregistres. Aujourdhui, la rglementation impose lenregistrement des paramtres de conduite du vol affichs du ct gauche. Certains paramtres essentiels lanalyse de la conduite du vol font dfaut, en particulier ceux prsents au pilote en place droite: vitesse, altitude, attitudes, position des barres de tendance du directeur de vol, etc. Par ailleurs, les avions sont quips de systmes complexes dont lanalyse du fonctionnement est limite et ralentie par labsence denregistrement des paramtres de lensemble des sources de donnes quils utilisent. En consquence, le BEA recommande :
que lAESA et la FAA rendent obligatoire lenregistrement : y y de la position des barres de tendance des directeurs de vol, y y des paramtres de conduite du vol affichs en place droite, en plus de ceux

affichs du ct gauche; et
que lAESA et la FAA tudient le bien-fond de rendre obligatoire

lenregistrement des paramtres anmomtriques et inertiels de lensemble des sources utilises par les systmes. 4.2.4 Recommandations portant sur la transmission de donnes de vol Dans le rapport dtape n 2, le BEA a mis des recommandations de scurit au sujet de laugmentation de la dure et de la porte des ULB, lenvoi rgulier de donnes et lemport denregistreurs jectables. Ces recommandations sont bases sur les conclusions dun groupe de travail international gouvernements-industrie men par le BEA dans le cadre de lenqute de scurit sur laccident du vol AF 447, qui a depuis tudi la faisabilit de la transmission dclenche de donnes de vol. Ce concept consiste analyser en temps rel les paramtres de vol bord des avions afin de dtecter des situations durgence. Dans ces cas, la transmission de donnes de vol est dclenche pour faciliter la localisation dun avion en situation durgence. Les rsultats du groupe de travail montrent quil est techniquement faisable de

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dfinir des critres fiables bass sur des paramtres de vol permettant de dtecter les situations durgence, tout en limitant les dtections intempestives. Le groupe a aussi conclu quil est techniquement faisable dobtenir une position dimpact avec suffisamment de prcision, mme lors daccidents o lavion se retrouve en position inusuelle. Par ailleurs, les travaux du groupe ont montr que lactivation en vol des balises de dtresse (ELT) de nouvelle gnration en utilisant les mmes critres de dtection durgence est faisable, permettant ainsi la localisation dune pave moins de 5 km. Sur la base de ces travaux, le BEA recommande:
que lAESA et lOACI imposent aussi rapidement que possible pour les

avions effectuant du transport public de passagers au-dessus de zones maritimes ou hostiles, le dclenchement de la transmission de donnes facilitant la localisation ds quune situation durgence est dtecte bord; et
que lAESA et lOACI tudient la possibilit dimposer pour les avions

effectuant du transport public de passagers au-dessus de zones maritimes ou hostiles, lactivation de la balise de dtresse (ELT), ds quune situation durgence est dtecte bord.

4.3 Nouvelles recommandations


4.3.1 Plans de coordination SAR dans les zones maritimes ou dsertiques Les responsables de la SAR brsilienne ont indiqu quils ne connaissaient pas les moyens des zones SAR voisines et nont pas cherch obtenir dinformations sur le sujet. Contrairement aux normes et pratiques recommandes par lOACI, il nexiste pas de plan de coordination SAR entre le Brsil et le Sngal. Cette absence de plan a induit un retard consquent sur la mise en uvre du SAR. En consquence, le BEA recommande que:
lOACI sassure de la mise en place de plans de coordination SAR ou

protocoles rgionaux couvrant lensemble des zones maritimes ou dsertiques pour lesquelles une coordination internationale serait ncessaire dans lapplication de procdures SAR, notamment dans la zone Atlantique SUD. [Recommandation FRAN-2012-032] 4.3.2 Formation des oprateurs SAR Les pratiques observes dans les MRCC montrent que tout doute induit une dmarche formalise de mise en uvre de la SAR. Bien quinforms par lexploitant, les ARCC franais nont pas entrepris de dmarches suffisantes pour formaliser la mise en uvre de la SAR, se restreignant leur zone de responsabilit. Les formations suivies par les personnels des ARCC et des MRCC reposent beaucoup sur lexprience vcue au sein de ces centres. Il nexiste pas de formation spcifique formalise et commune la mission SAR.

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En consquence, le BEA recommande que:


la DGAC, en concertation avec les autres services responsables, dveloppe

un cadre homogne de formation et dagrment des oprateurs chargs des activits de recherche et de sauvetage en France; [Recommandation FRAN-2012-033]
lOACI dfinisse les modalits de formation doprateur SAR dans ses

normes et pratiques recommandes. [Recommandation FRAN-2012-034] 4.3.3 Organisation SAR en France Lenqute a montr un manque de coordination au sein des ARCC franais. Par ailleurs labsence dARCC central en France a conduit lexploitant contacter de multiples organismes et diffuser des informations capitales des organismes non comptents SAR. Ces derniers nont pas retransmis ces informations (notamment la dernire position de lavion contenue dans un message ACARS). Par ailleurs, les MRCC disposent de documents listant les MRCC de tous les pays, leurs points de contact nationaux avec leurs coordonnes, ainsi que les ARCC et JRCC. En consquence, le BEA recommande que:
la DGAC dsigne auprs de lOACI un point de contact des ARCC qui

soit dot des moyens suffisants laccomplissement de ses missions ; [Recommandation FRAN-2012-035]
lOACI sassure de lexistence dun point de contact national dans chaque

Etat membre et de la diffusion de ses coordonnes. [Recommandation FRAN-2012-036] 4.3.4 Le contrle arien Lenqute a montr les limites de lutilisation de la HF comme moyen de liaison entre le sol et lavion. Les pertes de liaison taient courantes dans cette zone, particulirement le jour de laccident. Une simulation dutilisation des fonctions ADS-C et CPDLC a montr que la perte daltitude aurait gnr une alerte sur lcran du contrleur de Dakar. Il existe de nombreuses zones dans le monde o la HF reste le seul lien de communication entre un avion et le sol alors que des moyens plus fiables sont disponibles aujourdhui. En consquence, le BEA recommande que:
les

autorits brsiliennes et sngalaises rendent obligatoire lutilisation, par les avions quips, des fonctions ADS-C et CPDLC dans les zones concernes; [Recommandation FRAN-2012-037]

lOACI demande aux Etats concerns dacclrer la mise en uvre

oprationnelle de systmes de contrle arien et de communication permettant une liaison permanente et fiable entre le sol et lavion dans lensemble des zones o la HF reste le seul lien de communication entre un avion et le sol. [RecommandationFRAN2012038]
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4.3.5 La formation et lentranement des pilotes Le pilotage en loi de reconfiguration en longitudinal est en gnral trs proche des sensations et des rponses en loi normale. Nanmoins, la sortie du domaine de vol peut tre rendue possible, sans ordres longitudinaux de pilotage, par la perte totale des protections en incidence et labsence de stabilit longitudinale positive. La possible perte de rfrences de vitesses associe constitue sans aucun doute une difficult de pilotage pour des quipages qui ny sont pas prpars. La formation nattire pas suffisamment lattention des quipages sur lidentification du type de reconfiguration et du niveau de protection et sur la ncessit de surveiller la trajectoire et les paramtres primaires. Dune manire gnrale, la complexit des avions modernes et leurs spcificits demandent des formations et entranements adapts. En consquence, le BEA recommande que:
lAESA sassure de lintgration, dans la qualification de type et dans

les programmes dentranements priodiques, dexercices prenant en compte lensemble des lois de reconfiguration. Lobjectif recherch est den faciliter la reconnaissance et la comprhension par les quipages, notamment en ce qui concerne le niveau de protection disponible et les ventuelles diffrences de caractristiques de pilotage, y compris aux limites du domaine de vol; [Recommandation FRAN-2012-039]
lAESA, plus gnralement, sassure que la qualification de type et les

programmes dentranement prennent bien en compte les spcificits des aronefs auxquels ils sont ddis. [Recommandation FRAN2012040] Aprs la dconnexion du pilote automatique alors que lavion tait stable en croisire, plusieurs actions pilote ont significativement dgrad lnergie cintique de lavion. La rapide sortie du domaine de vol na pas t anticipe par les pilotes et na pas t comprise. En labsence dindication de vitesse fiable, la comprhension de la physique globale du vol haute altitude aurait pu considrablement aider les pilotes anticiper la dgradation rapide de la situation. Il en va de mme pour les phnomnes de survitesse qui ont volu avec les avions modernes. En consquence, le BEA recommande que :
lAESA dfinisse des exigences de formation continue permettant de

valider, par des exercices pratiques, lassimilation de connaissances thoriques notamment sur la mcanique du vol. [Recommandation FRAN-2012-041] Leffet de surprise a jou un rle majeur dans la dstabilisation de la trajectoire et la comprhension de la situation par les deux pilotes. La formation et lentranement tels quils sont dispenss aujourdhui ne permettent pas de promouvoir et de tester les capacits de raction limprvu. En effet, les exercices sont rptitifs, bien connus des quipages et ne permettent pas dvaluer les comptences de gestion des ressources en dehors de ce cadre. Tout leffort investi dans lanticipation et la prdtermination de rponses procdurales ne doit pas exclure la survenue de situations de surprise fondamentale pour lesquelles le systme actuel ne gnre pas les capacits de rponse indispensables.
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Laugmentation rapide de la charge de travail de lquipage dans une situation inattendue et rare a conduit la dgradation de la qualit des communications et de la coordination entre les pilotes. En consquence, le BEA recommande que :
lAESA revoie les exigences de formation initiale, dentranement et de

qualification des pilotes afin de dvelopper et de maintenir une capacit de gestion des ressources de lquipage face la surprise de situations inattendues ; [Recommandation FRAN-2012-042]
lAESA demande aux exploitants de renforcer la formation CRM pour

permettre lacquisition et lentretien dautomatismes comportementaux adquats dans des situations inattendues et rares, de forte charge motionnelle. [Recommandation FRAN-2012-043] Labsence de rfrentiel et lhtrognit dans les mthodes dinstruction et les critres dvaluation des instructeurs ne permettent pas davoir une valuation et une comparaison objective des comptences CRM des quipages. Ce manque pourrait toutefois tre combl par lexistence dun standard dinstruction qui permettrait de mettre en place une valuation et une comparaison objectives du niveau de CRM des quipages. En consquence, le BEA recommande que :
lAESA dfinisse des critres de slection et de maintien de comptences

des instructeurs qui permettraient datteindre un niveau lev et standardis dinstruction. [Recommandation FRAN-2012-044] 4.3.6 Amlioration des simulateurs de vol et des exercices Lquipage du vol AF447 na pas associ la disparition des informations de vitesse et les messages ECAM la procdure vol avec IAS douteuse . Les trois membres dquipage avaient effectu leur entranement selon un scenario connu au simulateur. Cependant, les limitations techniques du simulateur, dont la reprsentativit est satisfaisante dans la plupart des cas, ne permettent pas de simuler certaines situations anormales. Le contexte dmonstratif de la mthode pdagogique ne permet pas lquipage de raliser linfluence de leffet de surprise gnr par les alarmes ni, le cas chant, des actions rflexes inappropries sur les commandes qui peuvent tre engendres. Ces limitations techniques, conjugues labsence doutils pdagogiques spcifiques ne garantissent pas une assimilation et un maintien des connaissances adquats permettant dviter, identifier et rcuprer une telle situation. En consquence, le BEA recommandeque :
lAESA fasse voluer les bases rglementaires afin dassurer une meilleure

reprsentativit des simulateurs pour la reproduction raliste des scnarios de situations anormales ; [Recommandation FRAN2012045]

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lAESA sassure de lintroduction dans les scnarios dentranements des

effets de surprise afin dentraner les pilotes faire face ces phnomnes et travailler sous une forte charge motionnelle. [Recommandation FRAN2012046] 4.3.7 Ergonomie Lquipage na pas dsactiv les directeurs de vol et na annonc aucun changement de mode FMA. Il nest pas certain quil ait peru les apparitions et disparitions des barres de tendance du directeur de vol. Il est probable que lquipage navait pas connaissance des changements de mode lorsque le directeur de vol redevenait actif, la lecture et lassimilation des affichages au FMA dans des conditions dynamiques et de stress ntant pas instinctives ou naturelles. Il semble quexiger une action de lquipage pour rengager cet automatisme procurerait dune part une cohrence avec le pilote automatique et lautopousse, et dautre part inciterait vrifier les modes et la cohrence des ordres prsents au moment du rengagement. En consquence, le BEA recommande que:
lAESA impose de revoir les logiques de raffichage et de rengagement

des directeurs de vol aprs leur disparition, notamment de revoir les conditions dans lesquelles une action de lquipage serait ncessaire pour les rafficher. [Recommandation FRAN-2012-047] De plus, mme sil nest pas certain que lquipage ait suivi les ordres du directeur de vol alors que lalarme de dcrochage tait active, les ordres des barres de tendance taient contradictoires avec les actions appliquer dans cette situation et ont donc pu perturber lquipage. En consquence, le BEA recommande que:
lAESA impose de revoir la logique de fonctionnement ou daffichage du

directeur de vol afin quil disparaisse ou prsente des ordres adapts lorsque lalarme de dcrochage se dclenche. [Recommandation FRAN2012-048] Les messages de panne successivement affichs sur lECAM nont pas permis lquipage de faire un diagnostic rapide et efficace de la situation dans laquelle lavion se trouvait, en particulier de lobstruction des sondes Pitot. Il na jamais t en mesure de faire le lien entre les messages qui sont apparus et la procdure appliquer, alors que la lecture de lECAM et des messages doit faciliter lanalyse de la situation et permettre dorganiser le traitement des pannes. Plusieurs systmes avaient pourtant identifi lorigine du problme mais nont gnr que des messages de panne relatifs aux consquences sur eux-mmes. En consquence, le BEA recommande que:
lAESA tudie la pertinence quun avertissement spcifique soit fourni

aux quipages lorsque des surveillances se dclenchent, afin de faciliter la comprhension de la situation. [Recommandation FRAN2012049]

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Lalarme de dcrochage est dcrite comme tant la combinaison de lalarme sonore, de lillumination du voyant Master Warning au FCU et de lindication sur le bandeau de vitesse que reprsente la bande rouge et noire VSW. Cependant, lallumage du voyant Master Warning a gnralement une origine diffrente. En labsence de la bande rouge et noire VSW sur le bandeau de vitesse, le seul lment prsentant des caractristiques de clart et dabsence dambigit indiquant lapproche du dcrochage est lalarme sonore. Une information symbolique visuelle combine lalarme sonore sur un avion dans lequel la vue est trs sollicite permettrait sans doute damliorer sa perception. En consquence, le BEA recommande que :
lAESA dtermine des conditions dans lesquelles, lapproche du

dcrochage, la prsence dune indication visuelle ddie, combine lalarme sonore, doit tre rendue obligatoire, [Recommandation FRAN2012050] Lorsque toutes les vitesses mesures sont infrieures 60 kt, lalarme de dcrochage nest plus disponible alors quil pourrait savrer bnfique de toujours en disposer. En consquence, le BEA recommande que:
lAESA impose de revoir les conditions de fonctionnement de lalarme

de dcrochage en vol lorsque les mesures de vitesse sont trs faibles. [Recommandation FRAN2012051] 4.3.8 Retour dexprience oprationnel et technique Lenqute a montr que la certification de lavion ne permet pas didentifier tous les risques oprationnels, et que de surcrot il nexiste pas danalyse oprationnelle et facteurs humains obligatoire des vnements en service ( limage du suivi de navigabilit). LAESA conduit actuellement des travaux (OSD) visant faire dfinir par le titulaire du certificat de type de lavion son programme minimum dentranement associ, partir de risques oprationnels identifis par les exploitants et le constructeur la suite dvnements en service. Le retour dexprience en service est un pr-requis essentiel dans le processus damlioration de la scurit des vols. Force est de constater que les rapports rdigs par les quipages lors dvnements ne font pas toujours apparatre leur gravit ni tous les lments dapprciation oprationnelle. Ceci rend alatoire la prservation des lments indispensables pour mener une enqute et donc difficile pour lexploitant, le constructeur et les autorits dvaluer les menaces et les risques associs et de faire une analyse exhaustive permettant den tirer les mesures appropries. En consquence, le BEA recommande que:
lAESA amliore les processus de retour dexprience en rendant

obligatoire une analyse oprationnelle et facteurs humains des vnements en service afin de faire voluer les procdures ainsi que les contenus des formations ; [Recommandation FRAN2012052]

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et, en particulier,
la DGAC prenne des dispositions visant amliorer la pertinence

et la qualit des comptes rendus dincidents rdigs par les quipages et de leur diffusion, notamment vers le constructeur. [RecommandationFRAN2012053] 4.3.9 Surveillance de lexploitant Les contrles au sol et en vol effectus par lAutorit au sein de la compagnie nont jamais mis en vidence dcarts majeurs que ce soit sur la conformit rglementaire de lexploitant, sur les ECP ou bien en vol. Ainsi, lensemble des contrles na pas permis de mettre en vidence la fragilit des CRM et les faiblesses en pilotage manuel des deux copilotes. Bien que respectant les exigences rglementaires applicables la surveillance, il semble que lorganisation, les mthodes et les moyens de lAutorit ne soient pas adapts pour dceler les faiblesses dun exploitant et imposer les mesures correctives ncessaires. En consquence, le BEA recommande que:
la DGAC revoie son organisation en matire de surveillance de faon en

amliorer la cohsion et lefficacit en particulier pour les contrles en vol; [Recommandation FRAN2012054]
la DGAC sassure de ladquation des conditions de recrutement, de

formation et demploi de lensemble des inspecteurs lexercice de leurs fonctions. [Recommandation FRAN2012055] 4.3.10 Largage de boues de mesure de drive Le largage de boues de mesure de drive par les premiers moyens ariens arrivs sur zone aurait permis de mieux comprendre la drive des dbris flottants ds les premires heures. Cela aurait pu faciliter la modlisation des courants et ainsi les calculs de rtro-drive pour estimer avec une meilleure prcision la localisation du site. En consquence, le BEA recommande que:
lOACI amende lAnnexe 12 relative aux recherches et secours afin

dinciter les Etats contractants doter leurs units de recherches ariennes de boues de mesure de drive et les larguer, lorsque ces units sont impliques dans la recherche de personnes disparues en mer. [Recommandation FRAN2012056]

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5 - EVOLUTIONS FAITES A LA SUITE DE LACCIDENT 5.1 Air France


5.1.1 Maintenance et quipement avion Sondes Pitot A330/A340
Acclration du remplacement des sondes Thals AA par des sondes BA ,

initi le 27 avril 2009. Le 11 juin 2009, toutes les sondes taient remplaces.
A la suite dune CN mise par lAESA, remplacement des sondes Thals BA par

des sondes Goodrich en positions 1 et 3, du 4 au 7 aot 2009.


Sur dcision interne dAir France, remplacement des sondes Thals BA par des

sondes Goodrich en position 2, du 18 janvier au 8 fvrier 2010. 5.1.2 Modifications des rfrentiels Renforcement du rle des copilotes
Modification des rgles de supplance du commandant de bord en mars 2010 : le

copilote supplant est dsign par le CDB, il est assis gauche et est PNF.
Dploiement en cours dune nouvelle mthode de dcision : le copilote sexprime

en premier, avant la dcision finale du CDB (optimisation des prises de dcision, renforcement des responsabilits du copilote). Documentation
Passage la documentation constructeur, en anglais. La division B777 sera la

premire en octobre 2012. 5.1.3 Formation des quipages Entranement au simulateur de vol Sance supplmentaire IAS douteuse :
t 2009 (A320, A330/A340). Livret et briefing de la sance : rappels techniques, aspects FH et TEM (Threat and

Error Management). Rvision de la manuvre durgence, au dcollage et en croisire. Vol haute altitude en loi alternate. Approche du dcrochage avec dclenchement de lalarme STALL. Atterrissage sans indications anmomtriques. Briefings associs (tous PNT) : y y Radar mto y y Cristaux de glace. ATQP (Alternative Training and Qualification Programme) dans sa version prliminaire oprationnelle sur Airbus A320 depuis mars 2012.

Note : ces lments ont t intgrs aux qualifications de type

quipages renforcs et Supplance du CDB


Cration dun groupe de travail DSAC / Compagnies ariennes. Dfinition de nouvelles rgles. Sance spcifique mi-AEL.
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Exercices en ECP puis intgr au triennal. Conception dun module dauto apprentissage quipage renforc. Conception dun module dauto apprentissage supplance CDB.

Rpartition des tches


Rpartition PF/PM (Pilot Monitoring) effective sur Airbus A380 depuis mai 2012.

Retour dexprience
Mise en place du LOSA (Line Operations Safety Audit).

Organisation
Cration de la Direction Innovation et Transformation.

5.2 Airbus
Revue de la procdure Unreliable speed indication
FOT du 9 septembre 2009 recommandant, au prochain entranement priodique,

une sance sur simulateur haute altitude en lois normale et alternate incluant : y y le pilotage manuel, yy la ralisation de la procdure UNRELIABLE SPEED INDICATION / ADR CHECK PROC.

5.3 AESA
5.3.1Mesures de certification visant amliorer la scurit arienne 1) Blocage des sondes Pitot Lexamen des donnes de vol disponibles aprs laccident, qui a induit une augmentation du nombre de notifications de la part des exploitants, y compris dvnements survenus avant et aprs juin 2009, a t a lorigine de lmission de la consigne de navigabilit AD 2009-0195 titre de mesure de prcaution. Celle-ci interdit linstallation de sondes Thales C16195AA sur les Airbus A330/340, et nautorise quune seule sonde Thales C16195BA sur les 3 positions de sondes Pitot. Lintervalle dentretien pour le nettoyage des tubes Pitot a t rduit. Paralllement, lAESA a surveill les activits dessais dAirbus, dans diffrentes installations de givrage et dans le cadre dessais en vol, afin de recueillir des donnes sur le comportement des sondes Pitot en prsence de cristaux de glace. Outre les programmes dAirbus, une condition spciale est pose pour tous les nouveaux projets, imposant les toutes dernires spcifications disponibles pour les sondes Pitot. 2) Rengagement du PA Une consigne de navigabilit (AD 2010-0271) mise par lAESA en dcembre 2010 demande aux quipages qui se trouveraient dans une telle situation de prendre soin ne pas rengager le pilote automatique avant que les vitesses soient revenues des valeurs cohrentes avec le vol pendant 30 secondes, cause dun risque dchappe en assiette pouvant constituer une unsafe condition.

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F-GZCP - 1er juin 2009

3) Gravit de la condition Des pilotes dessai de lAESA ont procd une nouvelle valuation de leffet du blocage de plusieurs sondes Pitot sur un simulateur Airbus. Lvaluation majeure prcdente a t confirme. 5.3.2 Mesures de rglementation de lAESA visant amliorer la scurit arienne
Dcision n 2009/014/R du 14 octobre 2009 portant mise jour de la spcification

technique europenne ETSO C16 relative aux tubes Pitot et tubes Pitot statiques. La rvision met niveau la norme SAE avec un protocole dessai tendu. LAgence participe au groupe de travail WG-89 de lEUROCAE charg dlaborer une nouvelle norme ETSO pour les sondes Pitot (destine amender lETSO C16a).
La tche de rglementation 25.058 Large Aeroplane Certification Specifications

in Supercooled Large Drop, Mixed phase, and Ice Crystal Icing Conditions (Spcifications pour la certification davions de transport en conditions de givrage avec grosses gouttelettes deau surfondues, phase mixte et prsence de cristaux de glace) a t lance en 2010. Le NPA 2011-03 correspondant publi le 21 mars 2011 propose des normes tendues de certification pour le vol en conditions givrantes. Les sondes externes des instruments de vol, notamment les sondes Pitot, doivent tre conues et installes pour pouvoir fonctionner normalement dans des conditions givrantes tendues y compris dans des conditions de givrage avec prsence de cristaux de glace et phase mixte. tant donn que cette mesure de rglementation est en cours, lAgence utilise en attendant un CRI (Certification Review Item ) ; la Condition spciale prvoit des spcifications similaires celles proposes dans le NPA 2011-03 et est applicable toute nouvelle demande de certificat de type.
LAgence participe des projets de recherche internationaux visant amliorer

la connaissance des conditions givrantes haute altitude, en particulier dans les zones de convection profonde, avec prsence de fortes concentrations de cristaux de glace. Ces recherches permettront dans le futur damliorer encore les spcifications de certification. Un projet a t lanc par lAgence en 2011 ; il porte la rfrence EASA.2011.OP.28 High IWC-Ice water content of clouds at high altitude (forte teneur en glace des nuages haute altitude). Ce projet fournira des recommandations concernant les zones tudier et la prparation des essais en vol, afin de caractriser la composition des masses nuageuses haute altitude.

5.4 Actions de lindustrie


Des constructeurs, exploitants, associations de pilotes et autorits ont form un groupe de travail ddi la rdaction dun guide Airplane upset recovery training aid , dvolu optimiser la formation la fois acadmique et pratique sur les problmatiques de rcupration des attitudes inusuelles (upset recovery). Parmi les acteurs de ce projet, on compte notamment les constructeurs Airbus, Boeing, Bombardier, les compagnies ariennes American Airlines, Continental, British Airways, Lufthansa, Qantas, Cathay Pacific, Japan Airlines, et les autorits FAA (USA), NTSB (USA), CAA (UK). Ce guide est rgulirement revu et a t mis jour en 2008.

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F-GZCP - 1er juin 2009

Advisory Circular de la FAA (AC120-STALL) Une Circulaire dInformation (Advisory Circular) contient des informations que la FAA juge dun intrt majeur pour les oprateurs. La circulaire dinformation na pas de caractre rglementaire. LAC constitue un guide de bonnes pratiques qui indique les outils adquats aux quipages pour rpondre la problmatique du dcrochage. Les thmes abords sont les mthodes et outils pour prvenir, reconnatre et rcuprer un dcrochage. Les propositions sont constitues par :
une formation thorique dveloppe ; des exercices ralistes au simulateur base de scnarios spcifiques ; la prise en compte du dsengagement des automatismes ; un entranement continu chaque tape de la carrire (recrutement initial,

nouvelle QT, passage CDB, maintien annuel des comptences) ;


le renforcement de lapplication des SOP et dun CRM performant par lquipage; lentranement au startle factor (effet de sursaut) ; lutilisation de l upset recovery training aid par les centres de formation et les

oprateurs.

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F-GZCP - 1er juin 2009

Liste des annexes


annexe 1
Transcription CVR

annexe 2 annexe 3 annexe 4 annexe 5 annexe 6 annexe 7 annexe 8 annexe 9

Chronologie FDR Planches de paramtres Communications SAR Procdure Air France vol avec IAS douteuse Procdure Airbus unreliable speed indication Extraits du livret de briefings (exercice IAS douteuse) Air France Document Info OSV Enveloppe de certification des sondes Pitot

annexe 10 annexe 11 annexe 12


Carte TEMSI

Procdure anormale complmentaire Air France alarme STALL Supplementary technique Airbus STALL WARNING

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F-GZCP - 1er juin 2009

Bureau dEnqutes et dAnalyses

pour la scurit de laviation civile

Zone Sud - Btiment 153 200 rue de Paris Aroport du Bourget 93352 Le Bourget Cedex - France T : +33 1 49 92 72 00 - F : +33 1 49 92 72 03 www.bea.aero