Brves de

description du la

champ

d'tude et d'action neuropsychologie

Valrie Bon, avec la collaboration de Jean-Pierre Walch Neuropsychologues - "Les Lavandes" 05700 Orpierre Dfinition : La neuropsychologie est une science qui s'intresse la relation entre le fonctionnement crbral et les fonctions cognitives. Il s'agit de connatre le rapport entre processus neurologiques et fonctions mentales suprieures. En somme, la neuropsychologie prise au sens large, c'est l'examen de la relation entre l'activit psychologique et la condition crbrale correspondante. Elle tudie comment des modifications au niveau du cerveau affectent le comportement. Ceci implique une double approche quantitative. D'un ct, il y a l'approche scientifique de la psychologie qui vise dcrire objectivement et comprendre les fonctions comme la perception, la mmoire, l'intelligence, le langage et de l'autre, il y a l'ensemble des connaissances scientifiques sur le cerveau dcrites par la neuroanatomie macroscopique et microscopique, la neurophysiologie, la neurochimie et la neurologie clinique. Il s'agit donc d'une science intgrative et synthtique base sur des lments tirs des neurosciences et des sciences cognitives. Ainsi, on distingue gnralement trois branches de la neuropsychologie : la neuropsychologie clinique, la neuropsychologie comportementale/exprimentale et la neurologie du comportement. La neuropsychologie clinique (qui nous intresse ici) a comme tche de mesurer et d'analyser chez les humains les changements de leurs capacits intellectuelles, perceptuelles et mnsiques suite un trouble crbral. C'est en effet travers l'tude de pathologies crbrales acquises et sous l'clairage de modles tirs de la psychologie cognitive exprimentale que l'on a pu comprendre une partie du fonctionnement crbral. La neuropsychologie effectue le diagnostic des crbrolss en tenant compte du double aspect psychologique et neurologique. Sur le plan psychologique, on utilisera des tests standardiss qui permettent d'valuer et de situer les performances d'un patient l'intrieur de l'chelle quantitative du test. Sur

le plan neurologique, il s'agira d'infrer la localisation du dommage crbral, son tendue et ses rpercussions sur l'ensemble du cerveau. Progressivement, la neuropsychologie s'est oriente vers la prise en compte de profils cognitifs particuliers dont l'tiologie n'tait pas en rapport avec des lsions neurologiques avres mais qui interfraient d'une faon particulire avec le dveloppement des capacits instrumentales et d'apprentissage chez l'enfant. La neuropsychologie dveloppementale, ainsi dfinie, qui constitue l'objet du prsent document a pour but l'tude des systmes impliqus dans l'accs la cognition. Dans le cadre des troubles de l'apprentissage, cette discipline tablira un profil neurocognitif reprsentatif des processus efficients et non efficients. Le caractre synthtique par nature de la neuropsychologie fait que ce tableau clinique ne peut tre objectiv qu'en recourant au recueil de donnes pluridisciplinaires (mdicales, orthophoniques, de psychomotricit, "purement" neuropsychologiques et d'ordre psycho-affectif ). C'est ce profil qui constituera le bilan neuropsychologique. Le bilan neuropsychologique Les donnes de l'examen psychologique ont comme source les observations mettant en avant l'histoire du trouble ( origine de la premire consultation), les diffrents rapports des examens mdicaux ainsi que des tests psychomtriques et des techniques d'examens structurs. En utilisant l'observation, l'examinateur peut apprendre beaucoup au sujet des comportements motionnels et sociaux de l'enfant, ainsi qu' l'gard du fonctionnement dficitaire des fonctions cognitives et d'excution. L'histoire et les rapports sont indispensables pour dvelopper un contexte dans le cadre duquel des hypothses d'valuation peuvent tre formules. L'intrt principal de l'valuation neuropsychologique est de fournir des descriptions prcises et sensibles du comportement qui peuvent tre utilises dans la planification des activits de rducation. Les valuations neuropsychologiques rptes aident prdire le degr et la qualit de l'amlioration de l'tat cognitif de l'enfant. La ralisation d'un bilan neuropsychologique a pour intrt la recherche d'ventuels dsordres touchant des systmes reprs comme impliqus dans l'accs la cognition. Il permet, d'une part, de mettre en

vidence les processus fonctionnels afin de s'en servir comme appui rducatif aux systmes dfectueux (dans le cas de dviances acquisitives), d'autre part, de montrer, outre la dfectuosit parfois observe, le manque de fonctionnalit d'un systme donn que l'on va entraner progressivement ( dans le cas de dlais acquisitifs ). Il faut noter que certaines dmarches peuvent tre mixtes, c'est--dire coupler compensation d'un systme et entranement de l'autre. Le bilan prsente les donnes des diffrentes professions lies au dveloppement cognitif de l'enfant. Il objective des dysfonctionnements concernant, par exemple, les axes mnsiques et attentionnel, les stratgies d'accs au langage oral et au langage crit ainsi que les habilets thoriquement reprs comme pouvant les sous-tendre, les fonctions neuro-motrices ainsi qu'une apprhension particulire des capacits logicoconceptuelles gnrales. Le bilan neuropsychologique pointe, encore, la nature et la validit ventuelle des liens existants entre ces dysfonctionnements. Il autorise, enfin, faire la part entre dviances et dlais acquisitifs, ce qui ouvre la voie des actes curatifs diffrencis. Les donnes purement neuropsychologiques apportent les informations cliniques suivantes ainsi que les lments diagnostiques qui s'y rattachent et dont le champ apparat ncessairement extrmement vaste. Il convient tout d'abord de dfinir les diffrentes composantes fonctionnelles du comportement Le traitement de l'information reprsente l'activit des fonctions intellectuelles. Les fonctions perceptives slectionnent, organisent et classifient des stimuli reus par l'organisme. Les fonctions de la mmoire encodent et emmagasinent ces informations que la pense peut traiter conceptuellement ou qui peuvent dterminer une rponse sous la forme d'une activit. La varit des fonctions mentales et leur indpendance relative, devient apparente lorsque l'on compare les divers types de dficits ou dviances. Ceci induit que l'valuation neuropsychologique suppose l'examen de plusieurs fonctions diffrentes et distinctes. On distingue : Les fonctions de l'attention L'valuation des fonctions de l'attention permet de connatre la quantit d'information qui peut tre

retenue dans un temps donn. Dans le cas d'un trouble dveloppemental, on s'intressera plus particulirement l'tat de maturation des capacits attentionnelles c'est dire contrle et maintien dans la dure de l'attention, distribution des ressources attentionnelles, accs la mmoire de travail sur les deux modalits sensorielles...Il s'agit ici, de mesurer la capacit de l'enfant ragir de faon finalise aux donnes perceptives appartenant diffrentes modalits (auditive et visuelle), c'est dire, le niveau atteint, notamment, l'interface entre traitement attentionnel, mmoire et cognition. Les fonctions mnsiques L'examen clinique de la mmoire doit valuer la capacit de mmoire immdiate, la mmoire long terme (ou mmoire permanente) et les capacits de mmoire de travail (cite plus haut); cette dernire se traduit par une activit de stockage de l'information associe au traitement finalis de celle-ci et ce, de faon simultane. Il s'agira alors de mesurer la fonctionnalit des systmes mnsiques : capacits en mmoire permanente, possibilits de stockage et de rcupration des informations de faon conomique et prcise , c'est-dire classement sur le long terme d'informations temporellement et/ou smantiquement organises... Les capacits de raisonnement Bien que les capacits de raisonnement et d'abstraction tendent varier ensemble, ces fonctions sont affectes diffremment en neuropsychologie dveloppementale. Les tests impliquant le raisonnement mesurent souvent les connaissances et l'exprience plutt que l'habilet raisonner. Or, une rponse correcte peut tre moins intressante que la manire selon laquelle l'enfant a trait le problme. Les noncs qui impliquent les relations mathmatiques propositionnelles squentielles ou spatiales rvlent des processus logiques qui sont souvent affects dans les troubles de l'apprentissage. Il s'agit d'valuer alors les capacits de mise en jeu de mcanismes de planification stratgiques, c'est dire, d'une possibilit d'organisation et de coordination de processus excutifs, ces mcanismes tant le plus souvent associs aux capacits en mmoire de travail et se montrant trs impliqus dans l'accs aux enchanements logiques (mcanismes de suivi et d'adaptation stratgiques, capacits de raction la nouveaut et de dtachement de

dmarches routinires...). Corollairement, le bilan neuropsychologique organise le recueil des donnes orthophoniques et de psychomotricit, puis slectionne et coordonne les lments de synthse thoriquement recentrs autorisant la mise en place d'un diagnostic diffrentiel, notamment dans le champ de l'apprentissage du langage oral et du langage crit qui nous intresse plus particulirement ici. C'est cette exploration synthtique et thoriquement recentre qui autorise, normalement, entrer dans une dmarche mdicale en classifications nosologiques multiples o une pluralit des troubles rpond une pluralit d'actes curatifs diffrencis. Exemple d'intervention neuropsychologique troubles de l'apprentissage du langage crit dans les

Le langage occupe une telle importance dans les oprations cognitives qu'il est en fait vident que des activits qui ne semblent pas proprement parler "verbales" fassent nanmoins appel des processus qui empruntent des stratgies propres au langage. Inversement, les fonctions instrumentales doivent tre optimales pour garantir l'accs l'apprentissage du langage crit et du langage oral. C'est pourquoi, la neuropsychologie aura pour but d'appuyer sa rducation sur les activits dites associes, c'est dire en lien plus ou moins direct avec le langage mais ayant une relle valeur discriminative par rapport aux autres capacits cognitives, afin d'offrir l'enfant tous les outils ncessaires l'apprentissage des fonctions de communication. Rappelons brivement la dfinition de la dyslexie : "c'est un trouble qui se manifeste par une difficult durable dans l'apprentissage de la lecture en dpit d'un enseignement normal, d'une intelligence approprie et de bonnes conditions socioculturelles." (Fdration Mondiale de Neurologie). On peut rajouter que l'enfant doit tre indemne d'une quelconque dficience sensorielle ainsi que d'une atteinte de nature psychologique, psychiatrique ou neurologique reconnue. On peut supposer que l'acquisition du langage crit repose, de faon trs schmatique, d'une part sur la matrise d'un certain nombre de traitements linguistiques (phonologiques et/ou smantiques), d'autre part, sur l'acquisition de procdures d'analyse visuelle.

Concernant les traitements linguistiques, l'enfant doit possder une matrise du langage oral suffisante l'tablissement d'un lexique auditif/phonologique contenant la forme auditive de certains mots de la langue. Il doit galement tre capable d'avoir accs la reprsentation mmorise des significations abstraites des mots appartenant ce lexique (reprsentations smantiques). Enfin, l'enfant doit possder une capacit suffisante de manipulation des sons de la langue en leurs lments constitutifs. Compte tenu de ses diffrents aspects de l'apprentissage du langage crit, la rducation neuropsychologique pourra, schmatiquement, concerner plusieurs axes : - L'entranement de la mmoire de travail qui permettra le maintien du matriel phonologique durant son transcodage coupl aux stockages de ces informations afin d'y appliquer un sens. De plus, la mmoire de travail joue un rle non ngligeable sur le plan des capacits d'organisations syntaxiques ainsi que sur la comprhension du langage crit au niveau de la phrase. - L'entranement de l'activit langagire crite fait intervenir l'acquisition et la mise en jeu de procdures d'analyse visuelle spcifiques ainsi que l'automatisation progressive de ces procdures. - Les capacits d'attention soutenue qui font intervenir la fois le maintien de la concentration pendant un temps donn mais aussi une fonction de rappel des informations stockes en mmoire. L'acte lexique implique ces deux types de traitements qui doivent tre efficients si l 'on veut atteindre l'automatisation et la comprhension pendant l'activit de lecture. Ainsi, la rducation neuropsychologique de la dyslexie aura pour but d'entraner les fonctions ncessaires l'laboration du langage crit mais cette prise en charge devra tre obligatoirement jointe d'autres prises en charges telles que l'orthophonie, la psychomotricit ventuellement la psychothrapie ainsi qu'une pdagogie adapte afin d'en assurer une efficacit optimale. La neuropsychologie n'est pas une discipline individuelle, elle implique des actes curatifs pluridisciplinaires. Conclusion Les contributions de l'valuation neuropsychologique

 la recherche dans les sciences neurologiques cliniques se sont avres de grande valeur. Ceci inclut le dveloppement des critres de classifications du comportement ainsi que la description comportementale des dviances ou dlais acquisitifs neurologiques. Le neuropsychologue aura pour tche d'tablir un diagnostic diffrentiel entre des troubles psychiatriques telles que la psychose qui peut interfrer dans le dveloppement des activits de langage et les troubles d'ordre " neurologiques dveloppementaux" dont on ne connat pas encore l'tiologie. Il devra aussi faire la part entre les fonctions efficientes et celles qui limitent ou invalident les activits d'apprentissage d'une faon gnrale. Ceci implique l'valuation des fonctions cognitives afin de formuler des mthodes spcifiques et cibles de rducation du langage. Enfin, il faudra apprcier l'volution du dficit aprs la prise en charge; ce bilan final dterminera la progression de l'enfant sur une chelle mesurant l'ensemble des fonctions neuropsychologiques mais aussi dans son adaptation au cadre psychosocial

Qu'est-ce que la neuropsychologie ? La neuropsychologie est ltude des troubles des fonctions suprieures et du comportement en lien avec des lsions ou dysfonctionnements du cerveau. Cette discipline a t fonde il y a plus de 100 ans essentiellement partir de lobservation dadultes prsentant des lsions crbrales. Elle est actuellement en plein essor chez lenfant. Son objectif est de mieux comprendre le dveloppement cognitif de lenfant, ses ventuelles anomalies et de lui apporter les aides ncessaires en sappuyant sur ses comptences. Sur quelles donnes se fonde la neuropsychologie ? La neuropsychologie est une discipline mdicale scientifique appuye sur les progrs des connaissances concernant le cerveau et son fonctionnement (anatomie fonctionnelle du cerveau, mise en place de ses structures, mcanismes de sa maturation, protocoles de recherche clinique valids, recueil de lactivit crbrale par imagerie fonctionnelle et enregistrements lectriques dans diffrentes tches) en lien avec lensemble des neurosciences et des sciences cognitives.

Qu'entend-on par le terme de fonctions cognitives ?

Le terme de fonctions cognitives remplace aujourdhui celui de fonctions crbrales suprieures. Elles nous permettent ladaptation au monde extrieur et lquilibre de notre monde intrieur. Les fonctions cognitives sont le langage dans ses versants de comprhension et dexpression orale et crite, les fonctions visuo-spatiales , les praxies constructives et gestuelles, les perceptions ou gnosies (visuelle, auditive, sensitive, etc.), la mmoire, lattention, et les fonctions excutives qui permettent dlaborer une stratgie, rsoudre un problme logique, tenir compte de ses erreurs. Les fonctions cognitives sont la base chez lenfant des apprentissages scolaires : lecture, criture, calcul Quelles sont les consquences des troubles cognitifs ? Les troubles cognitifs sont responsables de troubles des apprentissages et/ou de troubles du comportement. Ils peuvent prendre lallure dune lenteur, dune inattention, de difficults de mmoire, dun manque de concentration, dune maladresse motrice , de difficults de comprhension, parfois dune dissociation selon les comptences sollicites (oral/crit ; visuel/verbal) On distingue les troubles cognitifs globaux avec dficience intellectuelle homogne, et des troubles cognitifs lectifs touchant une fonction cognitive ou une partie seulement et responsables de trouble spcifique des apprentissages avec chec scolaire : dyslexie, dysgraphie, dysorthographie, dyscalculie malgr des capacits satisfaisantes dans les autres domaines. Les troubles du comportement ractionnels aux troubles cognitifs lectifs doivent tre connus, reprs et pris en compte. Les troubles spcifiques des apprentissages sont valus dune faon gnrale environ 5% de la population scolaire. Comment analyser les fonctions cognitives ? A laide de lentretien, de lobservation et de la pratique de tests talonns et standardiss adapts lge de lenfant quon appelle valuation psychomtrique. A la suite de cette dmarche, il ne sagit pas de donner un niveau defficience intellectuelle globale mais de reprer les points faibles et les points forts de lenfant. Ceci permet de faire des hypothses sur son fonctionnement cognitif partir des capacits prserves et des difficults lectives.

Les fonctions cognitives ont un support dans le cerveau Les fonctions cognitives sont organises en modules et sousmodules sous-tendus par diffrents rseaux de neurones. Ces assembles mouvantes de neurones sont organises et reprables

en imagerie fonctionnelle selon la tche mentale effectue. Les lobes occipitaux sont particulirement impliqus dans le traitement des informations visuelles, les lobes paritaux dans les traitements de lespace et des gestes ; les lobes temporaux dans la mmoire, la comprhension du langage, la gestion des motions ; les rseaux neuronaux des lobes frontaux sont particulirement sollicits par les tches dites de fonctions excutives qui demandent de fixer lattention, dcider de stratgies et dclencher laction, sadapter aux changements. Un rseau ou une partie seulement dun rseau peuvent tre touchs, on parle alors de trouble cognitif slectif. Comment le cerveau traite-t-il les informations ? Les deux hmisphres procdent diffremment : Lhmisphre droit traite prfrentiellement les informations visuelles et spatiales qui permettent le reprage dans lespace, les gestes et les actions sur les objets (les praxies), et il le fait sur un mode rapide, simultan, synthtique et global, avec une tonalit affective. Lhmisphre gauche est mobilis par les tches de comprhension et de production du langage, il procde un traitement analytique dtaill, squentiel, plus lent et plus prcis, rationnel . Les deux hmisphres dialoguent constamment entre eux (les fibres qui les unissent constituent le corps calleux) et avec le cerveau des motions ou lobe limbique, en rapport troit avec la mmoire (lhippocampe dans le lobe temporal).

Comment se construisent les fonctions cognitives chez l'enfant Lenfant nouveau-n dveloppe dj des comptences dans certains domaines essentiels son adaptation : identifier les personnes proches, reconnatre leur odeur, leur visage, leur voix et solliciter activement le contact avec elles (imitation des mimiques, expression par le geste et le corps), prendre des repres visuels et vestibulaires prcoces dans lespace (verticale, horizontale), dcoder le monde sonore (syllabes, mlodie du langage) La maturation est trs rapide surtout les deux premires annes, elle seffectue de faon progressive dans le temps, et selon un gradient de larrire vers lavant du lobe occipital vers le lobe frontal. Elle se marque dans les tapes du dveloppement de lenfant : capacits lexploration visuelle, puis combiner la posture, lil et la main pour prendre, puis marcher et enfin parler, raisonner, combiner des informations, apprendre lire, crire et compter, etc

Le dveloppement de chaque fonction cognitive rsulte simultanment : et du calendrier tag de la maturation crbrale (gntiquement programm, en lien avec lge de lenfant), et des interactions avec lenvironnement qui alimentent, enrichissent et modulent les rseaux de neurones par llimination des rseaux non efficaces (slectivit synaptique ). A chaque tape il y a une fragilit particulire de la fonction en cours de maturation ou priode sensible avec, en cas de problme, le risque de dsordres fonctionnels ultrieurs. La plasticit crbrale et laide apporte par les adaptations et les rducations visent dvelopper la fonction touche, ou, si ce nest pas possible, contourner la difficult.

En quoi consiste le bilan neuropsychologique ? Le bilan neuropsychologique propose des preuves construites selon les modles valids du dveloppement du fonctionnement cognitif chez lenfant. Ainsi, on reconnat que dans toute tche il y a une entre (modalit sous laquelle les informations traiter doivent tre saisies) qui peut tre visuelle, auditive, sensitive, une rponse qui peut galement varier (verbale, visuelle, motrice), enfin la tche cognitive elle-mme peut tre de nature diffrente (linguistique, mnsique, spatiale, praxique, excutive). Par exemple : la dnomination dimages comporte une entre visuelle, une rponse verbale ; la tche elle-mme sollicite la coordination de nombreuses fonctions cognitives (traitements perceptifs visuels permettant didentifier limage prsente, mmoire long terme et rseaux smantiques, accs au stock lexical, etc.) Le neuropsychologue recoupe plusieurs preuves, choisies idalement de faon ne diffrer que par un seul critre, cest--dire le type dentre, ou le type de rponse, ou la nature de la tche. Il peut alors progressivement cerner le mcanisme sous-jacent au dficit. La dmarche est ainsi strictement propre chaque enfant. Il ne sagit plus l de mesurer une performance mais de chercher comprendre comment lenfant sy prend. Pour cela, le neuropsychologue sintresse la stratgie employe par lenfant, la nature des erreurs quil produit (reflet de ses conceptions, dvoilant les outils cognitifs dont il dispose ou non) et il tablit un dialogue o lenfant peut expliquer sa dmarche. Les troubles cognitifs ont invitablement un retentissement sur le comportement de lenfant quil ne faut pas ngliger, dcouragement, perte de lestime de soi, anxit, dmotivation,

parfois agressivit, ce qui ne doit pas tre assimil trop rapidement un blocage psychologique. Cette composante psychologique, souvent ractionnelle au trouble neuropsychologique pass inaperu, doit tre galement prise en compte. Le bilan neuropsychologique doit galement toujours tre compris avec la connaissance des antcdents de lenfant, des donnes de lexamen neurologique, aprs avoir recueilli les demandes et les observations des parents, les analyses des enseignants et les bilans des autres professionnels (orthophonistes, ergothrapeutes, psycho-motriciens, orthoptistes).

Qui demande un bilan neuropsychologique et quel moment le demande-t-on ? Les signes rvlateurs dune difficult cognitive sont divers, indirects et souvent trompeurs : chec scolaire imprvu, difficults de certaines acquisitions, conduites droutantes, cest lirruption, au sein des apprentissages, de linattendu, de ltrange, du dconcertant (M.Mazeau). Tel enfant de maternelle est "beau parleur" mais ne fait aucune ralisation manuelle ou graphique, ou tel autre est incomprhensible 4 ans quand il parle alors qu'il dessine bien. Tel lve de l'cole lmentaire semble "bloqu" dans ses apprentissages, il a un niveau en lecture estim un milieu de CP 8 ou 9 ans alors qu'il est de son ge en calcul, gomtrie, mmoire... Tel lve du collge est repr pour une criture difficile lire, des problmes majeurs d'orthographe, des productions trs sales, un dsordre complet dans ses affaires. Tel autre bien qu'intelligent est en chec, il semble ne pas apprendre ses leons et se montre en classe, agit, inattentif, faisant rpter l'enseignant... Le besoin dun bilan merge en gnral du milieu scolaire, relay par le mdecin de lducation nationale, la demande est souleve par les enseignants et aussi mdecins et psychologues scolaires, rducateurs ou par les parents : - il y a chec scolaire global inexpliqu - ou diffrence entre les rsultats scolaires aux diffrentes matires, par exemple discordance entre rponses orales et rponses crites, ou entre des tches mathmatiques chutes et un raisonnement et un langage de bonne qualit, - ou encore entre les scores obtenus aux preuves psychomtriques lors du bilan pass avec le psychologue scolaire. Les manifestations en classe sont des troubles du comportement qui peuvent occuper le premier plan et doivent faire rechercher des troubles spcifiques des apprentissages qui peuvent toucher

slectivement le langage oral, le graphisme et les activits manuelles ds la maternelle, la lecture, lcriture, le calcul, lorthographe, la mmoire et lattention, troubles mettre en lien avec des dysfonctionnements cognitifs lectifs. Parfois cest un intervenant extrieur, mdecin, orthophoniste, psychomotricien, ergothrapeute qui sinquite du peu de progrs dun enfant. Par ailleurs le bilan neuropsychologique est demand pour valuer le dveloppement des enfants qui prsentent une paralysie crbrale ou IMC, o les troubles praxiques tiennent une place importante, ou bien des troubles neurologiques aprs traumatisme crnien, tumeur crbrale, mningite, encphalite, hydrocphalie, maladie gntique, pilepsie dont les possibles consquences cognitives varient selon le type et lge de survenue de la maladie, lefficacit du traitement, etc Une valuation systmatique est utile pour reprer selon la tche cognitive les processus en cours de rcupration et les difficults rsiduelles.

Quels tests pour explorer quelles fonctions ? Sur la base des grandes comptences communes, la dmarche est toujours individuelle, chaque enfant ayant un profil cognitif diffrent. A chaque tape, la ou les dissociations releves entre les points forts et les points faibles de lenfant alimentent une ou des hypothses quil faut ensuite vrifier par dautres tests qui font varier un seul lment. Il ne peut donc pas y avoir de bilan neurospsychologique standardis. - A la suite du test dintelligence de Binet-Simon on a tabli des chelles psychomtriques comme les chelles de Wechsler . Elles explorent : - lintelligence verbale dans ses diffrents aspects avec diffrents subtests portant sur les connaissances gnrales, le raisonnement verbal et les capacits de catgorisation, la comprhension de situations de la vie courante, le vocabulaire, larithmtique - lintelligence non-verbale avec diffrents subtests qui portent sur la perception visuelle, le raisonnement analogique, les capacits visuo-constructives partir de la reproduction de modles - la mmoire de travail auditivo-verbale - la vitesse de traitement dun matriel visuel. Un chec une mme tche peut dpendre de facteurs trs divers quil faut chercher cerner par dautres tests en fonction des hypothses souleves ; par exemple un chec au sub-test du complment dimages qui repose sur des entres visuelles (identifier un lment manquant sur un dessin) impose de tester plusieurs causes possibles dchec : la difficult explorer

par le regard, percevoir les lments (gnosies visuelles), maintenir son attention visuelle ou encore comprendre limportance fonctionnelle de tel ou tel lment de limage. La lenteur pnalise lenfant dans les preuves chronomtres alors que la dmarche peut tre comprise : il est trs important den tenir compte dans lvaluation. - Dautres tests seront choisis par le neuropsychologue en fonction des hypothses quil souhaite vrifier. Ils figurent en ressource annexe cette fiche. Selon les tests le neuropsychologue peut explorer le type de traitement prfrentiel des informations, la mmoire qui se dveloppe trs rapidement entre 8 et 14 ans, les fonctions excutives, les comptences neurovisuelles, lattentionDivers tests valuent quantitativement la lecture, lcriture, les diffrentes composantes des mathmatiques.

Quelques exemples pratiques Matthieu, 7 ans, est adress pour chec scolaire au centre rfrent des troubles des apprentissages, il redouble le CP. Lenseignant note une lecture hache, des difficults en mathmatique, difficults de mmorisation, problme de graphisme et de motricit fine. Matthieu est suivi en orthophonie pour retard de langage et de parole depuis 2 ans 1/2. Lchelle de Wechsler adapte lge montre une dissociation significative entre des performances verbales homognes la moyenne et des performances non verbales faibles la limite infrieure de la normalit, avec des difficults importantes en cubes et en assemblage dobjets qui font suspecter une dyspraxie constructive. Le bilan neuropsychologique analyse le mode privilgi de traitement de linformation et constate que les processus squentiels et les processus simultans sont galement dficitaires de faon nette (-3,5 DS). Lpreuve de construction (reproduction dun modle avec des triangles) est effondre. Paralllement le bilan ergothrapique montre que les praxies sont chutes en graphisme, en constructions, avec des difficults visuo-spatiales (perception visuelle et stratgie du regard dficitaires) ncessitant un bilan orthoptique. Le bilan psychomoteur retrouve une organisation perturbe de la motricit globale et fine, et le bilan orthophonique des difficults modres en langage oral et en lecture qui portent plus sur le versant expressif. Par ailleurs Matthieu a montr des difficults de reprage temporel et des capacits de mmorisation insuffisantes pour lge quelque soit le mode dentre auditivo-verbal ou visuel. A noter que le pre de Matthieu a eu des difficults scolaires avec des redoublements, et loncle paternel des troubles svres des apprentissages. Conclusion du bilan neuropsychologique : dyspraxie avec trouble

praxique constructif et trouble du reprage visuo-spatial. Une prise en charge est indique en ergothrapie et en psychomotricit. Un PPS est labor pour faciliter les rducations sur le temps scolaire et proposer des aides techniques en fonction du bilan orthoptique (plan inclin) et ergo (anti-drapant, installation). Avec lcole il est propos de tenir compte de sa fatigabilit, de privilgier loral pour les valuations en classe, denvisager une pdagogie diffrencie en lecture et un soutien par le RASED. A la maison, les parents reprendront le travail de classe le soir en respectant son rythme, ils auront des contacts plus frquents avec lenseignant. Le neuropsychologue avec lquipe pluri-disciplinaire propose de revoir rgulirement lvolution et de complter le bilan par une valuation de la mmoire. Les parents et lcole constatent aprs quelques mois une amlioration, avec un garon qui reprend confiance en lui et dont les rsultats samliorent. Lambert consulte 13 ans pour chec scolaire massif en fin de CM2. Il est pris en charge en orthophonie depuis lge de 6 ans, dabord pour retard de langage et de parole puis pour grandes difficults daccs la lecture ; la conversion entre graphmes et phonmes est dfectueuse, hsitante et non automatise. Lambert ne peut lire aucun mot nouveau ni aucun texte. Pour lcrit il choue car il narrive pas segmenter les mots en syllabes ni en phonmes et il fait des erreurs multiples. Lorthophoniste voque une dyslexie svre. Lvaluation psychomtrique montre une dissociation importante entre des capacits non-verbales la moyenne ce qui limine une dficience intellectuelle, et des tests verbaux faibles dans la zone de dficience lgre avec une seule russite au subtest similitudes qui objective ses capacits conceptuelles. Le bilan orthophonique retrouve sur le plan du langage oral des troubles phonologiques (dformation des consonnes) et troubles syntaxiques (construction de la phrase) mais le discours est intelligible et fluent. Il existe des difficults de comprhension fine. Paralllement le test de mmoire effectu par le neuropsychologue montre un dficit svre de la mmoire auditivo-verbale court terme et de la mmoire de travail. Conclusion du bilan neuropsychologique : Jeune garon prsentant une dyslexie svre de type phonologique et trouble de la mmoire auditivo-verbale, avec des antcdents de dysphasie phonologico-syntaxique, et une efficience intellectuelle non-verbale normale. Proposition : Reprendre lapprentissage de lcrit avec une rducation orthophonique intensive, encourager une mthode base sur la syllabe. Amnagements en classe : lui lire les noncs, privilgier loral pour les valuations, proposer un logiciel de dicte

pour rendre des crits, avec retour vocal. Mettre en valeur ses comptences visuo-spatiales et praxiques dans les activits scolaires et extra-scolaires. Pour Lambert les rsultats positifs dans les subtests de lchelle performance rvlant ses capacits non-verbales ont eu un effet trs bnfique sur sa confiance en lui, son comportement et son apptence pour les apprentissages.

Quelles conclusions pour le bilan neuropsychologique ? Les conclusions du bilan neuropsychologique sont mettre en perspective avec les lments concernant lenfant recueillis auparavant auprs des parents, des enseignants et des autres professionnels concerns. Le bilan neuropsychologique impose une dmarche pluridisciplinaire. Il permet un dialogue riche avec le jeune et ses parents, et avec les enseignants et les autres partenaires destinataires de ses conclusions. De ce travail dcoulent le projet de rducation et les propositions dadaptations pdagogiques. La reconnaissance des difficults et des comptences soulage lenfant ou le jeune en chec scolaire. Les propositions sappuient sur les capacits cognitives repres pour lui permettre de rinvestir les apprentissages. La place des enseignants, cruciale ds le stade du reprage et du dpistage, est toujours au premier plan tout au long du projet. Leffet des mesures prconises doit tre rvalu rgulirement par des changes avec les enseignants et avec tous les autres partenaires, et par de nouveaux bilans si ncessaire. Le bilan neuropsychologique taie une vision dynamique des capacits cognitives de lenfant