Los mayores errores de la historia que podran haberse evitado con una adecuada gestin RAMS

Juan Ramn Ruiz Jimnez juanramonrj@gmail.com Consultor snior en Ingeniera RAMS - 2013

2008 (California) Metrolink

Rebase de seal en rojo por estar el conductor enviando mensajes de texto con el mvil en el momento del rebase. Tren de cercanas choca frontalmente con un mercancas que circulaba en sentido contrario. A raz de este accidente la compaa Metrolink trabaja en la implantacin de un sistema de proteccin automtico va GPS que espera estar en servicio a finales del 2013. 25 personas fallecieron. Das despus se aprob una ley que impeda el uso de telfonos mviles por personal de a bordo.

2008 Bombardero B2
Un bombardero B-2 se estrell segundos despus de su despegue.

Unas gotas de agua alteraron la lectura de los sensores encargados de determinar la altura y velocidad de la nave.

No hubo perdidas humanas pero el coste econmico fue uno de los ms altos de la historia: 1400 millones de dlares. Cualquier tcnica para evaporar la humedad hubiera evitado el accidente.

1986 Accidente nuclear - Chernbil

Unas pruebas para mejorar las medidas de seguridad de la central nuclear, violando algunas reglas del reglamento de seguridad nuclear, provoc la perdida de control del reactor que se calent hasta provocar la explosin. La radiacin se extendi a la mayor parte de Europa y millones de personas quedaron gravemente afectadas por el accidente. 30 aos despus los efectos de la contaminacin continan. En la actualidad, todos los reactores nucleares se alojan en un edificio de contencin que, de haber existido en Chernbil, habra evitado el accidente.

2008 Spanair (Madrid)

Tras una primera suspensin del despegue para revisar un problema tcnico la aeronave realiza un segundo intento de despegue.
En la revisin solo se detect el fallo del calentador de la sonda de temperatura y se procedi a la eliminacin del rel sin advertir que ste poda interferir con el control de otra funcin crtica, la alarma de aviso de flaps desplegados (Fallo de Causa Comn).

El avin despeg sin ser advertido que no llevaba desplegados los flaps y entr en perdida hasta caer a la pista y precipitarse por un barranco donde explot provocando la muerte a 154 personas.

2003 Accidente ferroviario de Chinchilla

En un tramo de lnea con bloqueo telefnico el factor de estacin abri la seal de salida de estacin del tren de pasajeros, Talgo, sin percatarse de que por la misma va se acercaba, en sentido contrario, un mercancas que debi de cruzarse en la estacin con el Talgo antes de que este ltimo tuviera permiso de salida.

El tramo dispona del sistema de proteccin ASFA, sin embargo, al poner la seal de salida de estacin en verde el ASFA no aplic freno de emergencia y se produjo el impacto que cost la vida a 19 personas.

3 aos despus el tramo cuenta con un sistema de proteccin automtico mediante contador de ejes que hubiera evitado el accidente

1895 Estacin de Montparnasse

Debido a que los maquinistas estaban tratando de ganar tiempo, entraron a la estacin a excesiva velocidad y un defecto en los frenos provoc el descarrilamiento.

A pesar de los aparatoso del accidente solo dos de los 131 pasajeros sufrieron lesiones y solo una viandante muri al ser golpeada por la bloques de cemento de la estacin.
Los sistemas de seguridad actuales impediran la consecucin de un accidente similar.

1984 Bhopal (India): El mayor accidente de la industria qumica

Fuga de 42 toneladas de isocianato de metilo en unas tareas de limpieza La fuga se inici, segn varios trabajadores, dos horas despus de que un operario, cuyo entrenamiento no reuna las exigencias establecidas, recibiera la orden, por parte de un supervisor novato, de que lavara una tubera que no haba sido precintada debidamente La nube txica que origin el vertido asfixi casi al instante a miles de personas, la desastrosa evacuacin de la ciudad agrav la situacin multiplicando las vctimas. Errores operativos, defectos de diseo, fallos en el sistema de mantenimiento y deficiente preparacin del personal provocaron la tragedia.

2006 Accidente ferroviario de Villada

El conductor circulaba a ms de 100 km/h por un tramo donde la sealizacin lateral le impeda ir a ms de 80 km/h y el RGC a no ms de 30 Km/h provocando el descarrilamiento en una curva y la muerte de 6 personas.

2 aos despus y motivado por este accidente el sistema ASFA evolucion a ASFA Digital el cual impone restricciones de velocidad ante el reconocimiento de seales laterales presentes en la va.

1912 Titanic
En 1912 ms de 1514 personas murieron ahogadas en el que se consideraba el buque ms grande y seguro del mundo. Causa: choque contra un iceberg debido a un distraccin. Fallo humano

Hoy en da cualquier embarcacin particular de recreo dispone de lo que hubiera evitado el accidente:
Un Radar

1989 Accidente del petrolero Exxon Valdez. Ms de 37.000 toneladas de crudo vertidas al mar que contaminaron miles de kms de costa

La experiencia del Titanic impuls una carrera de investigacin para dar con un sistema anticolisiones, aos despus se invent el RADAR

78 aos despus del Titanic, el Exxon Valdez impacta contra un arrecife de coral por evitar los icebergs. .

El Exxon Valdez a diferencia del Titanic S llevaba RADAR pero desde haca un ao permaneca averiado y no detect el arrecife

1988 Piper Alpha (Mar del Norte)

La mayor plataforma petrolera del mundo, a finales de la dcada de los 80, en el marco de una revisin tcnica, se olvid sustituir una de las 100 vlvulas de seguridad generando un incendio que acab con la vida de 167 personas. El personal que tena autoridad para ordenar la evacuacin y el cierre del suministro muri en la primera explosin lo cual provoc nuevas explosiones que acabaron con la vida de la mayor parte del personal. La plataforma se consumi entera en 2 horas

1988 Colisin de trenes en Londres (32 muertos y 500 heridos)

La causa directa del desastre fue la excitacin falsa de un rel de seal debido a un cable viejo suelto y conectado en un extremo que no se elimin en el proyecto de resealizacin.

Tras el accidente se recomend la implementacin de un sistema de proteccin automtica (ATP). No obstante, con haber redundado el rel se hubiera evitado el desastre.

2010 Accidente ferroviario en Arvalo

Colisin de un tren de mercancas, al rebasar seal avanzada en verde, contra otro tren de mercancas, parado ante seal de entrada, en rojo. El maquinista muri en el acto

La colisin se produjo durante unas pruebas de cambio de software a un enclavamiento que no haban sido validadas previamente en laboratorio y cuya preparacin de datos fue incorrecta.

1977 Los Rodeos (Tenerife): La mayor catstrofe area de la historia (583 muertos)
En las maniobras de despegue dos jumbos colisionan provocando una tremenda explosin La espesa niebla y una comunicacin ineficiente propiciaron el desastre

La comunicacin de la torre de control al piloto fue OK, espere para despegar, le llamar. Interferencias en las comunicaciones en momentos clave hicieron creer al piloto que tena el Ok para despegar. Los procedimientos de comunicacin se modificaron desde entonces. Actualmente existen radares de superficie que localizan los aviones incluso con nula visibilidad

Therac-25
(6 accidentes entre 1985 y 1987)
6 pacientes murieron al recibir ms de 100 veces la cantidad de radiacin requerida. Entre el paciente y el rayo de radiacin del Therac-25 se encontraba un dispositivo que poda alternar una ventana o un objetivo para trabajar en modo rayos X o en modo radiacin de electrones. Los accidentes ocurran cuando el haz de electrones de alta energa era activado en lugar del haz de baja energa de rayos X y sin la placa difusora colocada en su lugar. El fallo, en este caso, consista en que el software permita trabajar con esta configuracin. En 1990, se instaur una ley que requiere que se reporten los incidentes tanto al fabricante como a la FDA en Estados Unidos.

1998 Mars Climate

Los dos equipos que trabajan conjuntamente en el desarrollo del proyecto de llevar un satlite climtico a Marte fracasaron al advertir, una vez la misin fue lanzada, que ambos utilizaban sistemas de medida diferentes (millas vs kilmetros). Por las causas que lo provocaron este puede ser el error ms bochornoso cometido por un organismo del prestigio de la NASA. La nave entonces se precipit sobre el planeta rojo al no alcanzar una rbita estable. Edward Weiler, el director adjunto de la agencia estadounidense, ante la evidencia del fallo humano, declar "La gente a veces comete errores"

1996 Ariane 5: el fallo software ms caro de la historia

La lanzadera se desintegr a los 39 del lanzamiento a causa de las altas cargas aerodinmicas debidas al ngulo de ataque de ms de 20 grados que provocaron la separacin de los propulsores El sw se hered del Ariane 4, pero el Ariane 4 no obtena las velocidades del Ariane 5, cinco veces ms rpido, y por tanto este fallo no se traduca en las consecuencias que tuvo para el 5. Se trat de llenar un nmero de 64 bits en un espacio 16 bits. El ordenador de abordo no pudo conmutar al SRI de reserva porque dicha unidad ya haba dejado de funcionar durante el ciclo de datos previo (periodo de 72 milisegundos) por la misma razn que el SRI principal. (Fallo de causa comn). Fallo de diseo. Las especificaciones marcaban que ante una excepcin el procesador deba ser detenido Coste del error: +- 500 millones de dlares

1986 Challenger: El fracaso ms sonado de la NASA

Siete astronautas perecieron a bordo del transbordador espacial Challenger , entre ellos el primer astronauta no militar. Causa: Una junta en mal estado que separaba segmentos del cohete impulsor produjo la explosin a los 73 del lanzamiento.

El mal estado de la junta se debi a las bajas temperaturas sufridas la noche anterior, -8C, al lanzamiento que hicieron que la goma perdiera su elasticidad y se rompiera a causa de los gases originados en el lanzamiento. Las gomas por debajo de -4C perdan sus propiedades.

Ingenieros de la NASA se dieron cuenta de que dichas gomas podran fallar pero se especula que presiones polticas obligaron al lanzamiento a pesar del riesgo anunciado. La capsula donde iban los astronautas resisti la explosin, pero al no tener ningn sistema de escape los astronautas fallecieron en el impacto de la capsula contra el ocano.

El riesgo no siempre est donde se espera que est.

Juan Ramn Ruiz Jimnez juanramonrj@gmail.com Consultor snior en Ingeniera RAMS