Indicaciones de la Transfusin de Plasma y Derivados Plasmticos: una Visin Clnica.

Dr. Arturo Pereira. Servicio de Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clnic. Barcelona.

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La transfusin de plasma
Principal punto de desencuentro entre hemoterapeutas y otros especialistas mdicos. Demasiadas ideas preconcebidas.
"Se transfunde demasiado plasma..." "La mayora de las transfusiones no estn indicadas.."

En muchas de las situaciones clnicas en que se emplea plasma no hay estudios que apoyen la indicacin o la falta de ella. A diferencia de otros componentes sanguneos lbiles, el plasma tiene valor comercial.

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Indicaciones de la transfusin de plasma Coagulopata de la insuficiencia heptica. Coagulopata de la transfusin masiva. C.I.D. Reversin urgente del T.A.O. Tratamiento de la P.T.T. Dficit congnito de factores (V, XI)

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Indicaciones de la transfusin de plasma:

La principal dificultad a la hora de evaluar la indicacin de la transfusin de plasma y derivados plasmticos es la carencia de pruebas de laboratorio que midan el riesgo hemorrgico y la eficacia hemosttica de la transfusin.

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Puebas de coagulacin ( I )

T.P. TPTa
Factores Factores --VIII, VIII,IX IX --XI, XI,XII XII --Heparina Heparina! !

Vit. Vit.K K--dependientes dependientes --VII VII --IX IX --X X --II II(protrombina) (protrombina) Sntesis Sntesisheptica heptica --Vit VitK Kdependiente dependiente --F FV V --fibringeno fibringeno

Fibrinlisis

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Puebas de coagulacin ( II ): TP y TPTa

Medidas globales del nivel de factores plasmticos. Realizacin ex vivo Temperatura y pH controlados. Exceso de activadores. No miden la influencia hemosttica in vivo de - Plaquetas, hemates. - Endotelio, leucocitos. - pH, temperatura corporal, etc. No miden la estabilidad del cogulo ni la fibrinlisis.

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Puebas de coagulacin ( II ): TP y TPTa

NO hay correlacin fuerte entre

Valor del TP (TPTa) Volumen de plasma transfundido

riesgo de hemorragia

variacin del T P (TPTa)

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Puebas de coagulacin ( III ): TP ratio e INR

Tromboplastina Ca++ Plasma problema

10 s 20 s

30 s

40 s 50 s tiempo

- Ratio: t. plasma problema / t. plasma normal - Porcentaje de "actividad" del plasma normal Muy dependiente de

INR: [ ratio ] ISI

Factor de "homogenizacin" especfico para cada coagulmetro y tipo y lote de tromboplastina

- Coagulmetro. - Reactivo.

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Puebas de coagulacin ( III ): TP ratio e INR

Tromboplastina Ca++

Sistema Plasma INR: Sistema INR:

problema

Diseado Diseadoespecficamente especficamentepara parael elcontrol controldel delT.A.O. T.A.O.

10 s 20 s 30 s 40 s 50 s tiempo

NO NOreproducible reproducibleen enotras otrascoagulopatas: coagulopatas: - Ratio: t. plasma problema / t. plasma normal -- Insuficiencia heptica (( problema MELD* )) Insuficiencia problema MELD* - Porcentaje heptica de "actividad" del plasma normal --Transfusin Transfusinmasiva, masiva,etc. etc.
* *MELD: INR: [ Liver ratio ] ISI MELD:Model Modelfor forEnd-Stage End-Stage LiverDisease. Disease.

Muy dependiente de - Coagulmetro. - Reactivo.

Factor de "homogenizacin" especfico para cada coagulmetro y tipo y lote de tromboplastina

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Indicaciones de la transfusin de plasma Coagulopata de la insuficiencia heptica. Coagulopata de la transfusin masiva. C.I.D. Reversin urgente del T.A.O. Tratamiento de la P.T.T. Dficit congnito de factores (V, XI)

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Tratamiento de la PTT

Historia natural: > 90% mortalidad. Tratamiento de eleccin: recambio plasmtico con infusin de grandes volmenes de plasma fresco.

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"El plasma fotoinactivado con azul de metileno es menos eficaz que el PFC en el tratamiento de la prpura trombtica trombocitopnica"

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"El plasma fotoinactivado con azul de metileno es menos eficaz que el PFC en el tratamiento de la prpura trombtica trombocitopnica"

Los pacientes tratados con PFIAM: - Menor probabilidad de remisin. - Mayor riesgo de recurrencia. - Mayor volumen de plasma.

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Plasma fotoinactivado con azul de metileno y PTT: experiencia del Hospital Clnic de Barcelona (1997-1998).

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Indicaciones de la transfusin de plasma Coagulopata de la insuficiencia heptica. Coagulopata de la transfusin masiva. C.I.D. Reversin urgente del T.A.O. Tratamiento de la P.T.T. Dficit congnito de factores (V, XI)

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Coagulopata de la transfusin masiva

Sangre conservada - Plaquetas ST - Factores coagulacin - Citrato - T = 4 C Shock - Microagregados CID - 2,3 DPG Hiperfibrinlisis Hipotermia

Sangre total fresca

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Coagulopata de la transfusin masiva: estudios clsicos

Fibringeno

Plaquetas

Factor VIII

Factor V

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Coagulopata de la transfusin masiva: estudios clsicos

Fibringeno

Conclusiones: Conclusiones:
Factor VIII Plaquetas La trombocitopenia es La trombocitopenia esla laprincipal principalcausa causade decoagulo coagulo-pata pataasociada asociadaa ala latransfusin transfusinmasiva. masiva.

El Eldficit dficitde defactores factores plasmticos plasmticoses es tardo tardoe eirrelevante. irrelevante.

Factor V

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Coagulopata de la transfusin masiva: estudios clsicos

Resultados: Diseo: tras 12 u. de hemates, aleatorizacin a recibir 2 u. de PFC 5 u. plaquetas. Medida: sangrado microvascular

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Coagulopata de la transfusin masiva: estudios clsicos

Conclusiones: Conclusiones:
La Latransfusin transfusinprofilctica profilcticade dePFC PFCo oplaquetas plaquetasno nopreviene previene la lacoagulopata coagulopataasociada asociadaa ala latransfusin transfusinmasiva. masiva.
Resultados: Diseo: tras 12 u. de hemates, aleatorizacin a recibir 2 u. de PFC 5 u. plaquetas. Medida: sangrado microvascular

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Coagulopata de la transfusin masiva: opiniones sobre el uso del plasma

FFP is rarely indicated in massively transfused patients. Hemostasis is best achieved by transfusing platelets
Petz LD et al. Clinical Practice of Transfusion Medicine (3 ed, 1997)

El plasma fresco es un producto que debera desaparecer del petitorio de los bancos de sangre
Marcela Contreras. XIII Congreso de la SETS. Barcelona, 2001

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Coagulopata de la transfusin masiva: estudios modernos

Plaquetas

Fibringeno

"El dficit de fibringeno precede al de otros factores hemostticos cuando se emplea CH para la resposicin de prdidas sanguneas importantes"
Hippala et al. Anesth Analg 1995; 81: 360-5.

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Coagulopata de la transfusin masiva: estudios modernos

Hirshberg A et al. Minimizing dilutional coagulopathy in exanguinating hemorrhage: a computer simulation. J Trauma 2003; 54: 454-63.

Conclusin: Los protocolos actuales subestiman la intensidad de la coagulopata dilucional.

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Coagulopata de la transfusin masiva: bases de la prevencin y tratamiento

Difcil Difcil de de revertir revertir una una vez vez que que ha ha aparecido. aparecido. Dificulta Dificulta la la hemostasia hemostasia quirrgica. quirrgica. Fenmeno Fenmeno de de "retroalimentacin". "retroalimentacin". Mejor Mejor prevenirla prevenirla que que tratarla. tratarla.

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Coagulopata de la transfusin masiva: bases de la prevencin y el tratamiento

Tratamiento general del paciente 9 Tratar el foco hemorrgico. 9 Mantener la perfusin tisular: Coloides o cristaloides, Hemates. 9 Evitar la acidosis y la hipotermia. 9 Tratamiento enrgico y temprano. Pautas fijas Tantas unidades de PFC, PQ y Crio cada tantas unidades de CH. Transfusin de Plasma, Crio o Plaquetas Segn laboratorio -"Point of care": resultado < 15 min. - Tromboelastmetro.

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Coagulopata de la transfusin masiva: bases de la prevencin y el tratamiento

Pauta fija (n=50) 5 CH + 5 PFC + 2 PQ

Segn laboratorio (n=82) - PFC si TP o TPTa > 1,5 - PQ si plaquetas < 50 x109/L

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Intraoperatorio

Conclusin: Conclusin:
postoperatorio

La Laadministracin administracinproactiva proactivade de PLQ PLQyyPFC PFCreduce reducela lahemorragia hemorragia postoperatoria, postoperatoria,mejora mejorala lasupersupervivencia vivenciayyno noaumenta aumentasustancialsustancialmente menteel elconsumo consumode decomponentes componentes sanguneos. sanguneos.

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Indicaciones de la transfusin de plasma Coagulopata de la insuficiencia heptica. Coagulopata de la transfusin masiva. C.I.D. Reversin urgente del T.A.O. Tratamiento de la P.T.T. Dficit congnito de factores (V, XI)

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Coagulopata de la insuficiencia heptica

Colostasis : :vitamina Colostasis vitaminaK-dependientes. K-dependientes. Insuf. : :V Insuf.hepatocelular hepatocelular Vyyfibringeno fibringeno Disfibrinogenemia Disfibrinogenemia CID CIDe ehiperfibrinlisis hiperfibrinlisislarvadas. larvadas. Trombocitopenia Trombocitopenia Central Central(alcohol) (alcohol) Perifrica Perifrica --Hiperesplenismo Hiperesplenismo --Ac Acanti-plaquetarios anti-plaquetarios(VHC) (VHC)

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Coagulopata de la insuficiencia heptica

"No existen estudios con la amplitud y calidad necesarias para establecer la indicacin (o la falta de indicacin) de la transfusin de plasma y derivados plasmticos en la insuficiencia heptica".

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Coagulopata de la insuficiencia heptica: recomendaciones.

9 La ditesis vara segn la etiologa.
TP < 20% TPTa > 60s Fibri < 1 g/L Hepatitis fulminante: No sangra. Cirrosis heptica enlica: sangra

9 Se requiere grandes volmenes de plasma (> 15-20 mL/Kg) 9 No es necesario normalizar el TP (generalmente imposible). 9 Atencin al fibringeno ! : Mtodo de Claus. 9 Atencin a la cifra de plaquetas ! 9 No olvidar vitamina K e.v. 9 Hemorragia muy dependiente de factores anatmicos. Hipertensin portal. Atencin a la hemostasia local. 9 Evitar el plasma fotoinactivado / recurrir al crioprecipitado. 9 El Complejo Protrombnico no aporta Factor V ni Fibringeno.

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Indicaciones de la transfusin de plasma Coagulopata de la insuficiencia heptica. Coagulopata de la transfusin masiva. C.I.D. Reversin urgente del T.A.O. Tratamiento de la P.T.T. Dficit congnito de factores (V, XI)

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Reversin urgente del TAO

Hemorragia grave
Objetivo: INR < 1,3 - Vit. K, 10 mg e.v. - PFC (10 - 30 mL/Kg) - CCP (10 - 30 u/Kg)
Vit. K, 10 mg ev INR < 1,6 ? - PFC (10-30 mL/Kg) - CCP (10-30 u/Kg) Objetivo: INR < 1,6 No S

Ciruga urgente
Puede postponerse 6-8 h?

No

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Reversin urgente del TAO: Concentrado de Complejo Protrombnico

Composicin Factor II:
Factor IX: Factor X: Factor VII: Protena C Antitrombina III Heparina Volumen: Otras caractersticas Reconstitucin: Administracin: Contraindicacin: Precio: 15 min. 5 min. riesgo de CID 235 Eur

Indicacin en lugar del PFC

600 u. " " 500 u.

- Dficit aislado de factor II, IX X. - Extrema urgencia (hemorragia cerebral). - Riesgo de sobrecarga volmica. - Plasma fotoinactivado con AM.

20 mL

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Concentrado de complejo protrombnico: Consumo en el Hospital Clnic de Barcelona

Ao 2006: 240 viales de 600 u.

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Reversin urgente del TAO:

9 9Nuevo Nuevocontrol controlINR INRa alas las6 6--8 8horas. horas.

del factor VII: 6 - 8 horas. 9 1/2 9T T 1/2 del factor VII: 6 - 8 horas. 9 9No Noolvidar olvidarvitamina vitaminaK Kev ev!!

Yasaka M et al. Throm Res 2003; 108: 25-30

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Otros derivados plasmticos

Crioprecipitado Concentrado de Fibringeno Comercial Concentrado de Complejo Protrombnico. Factor VII activado recombinante.

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Crioprecipitado versus Fibringeno Comercial

Crioprecipitado - Fibringeno (> 150 mg) - Factor VIII (> 80 u) - Factor vW - Factor XIII - Fibronectina - Volumen ~ 15 mL Dosis: 1 - 2 u. / 10 Kg Tarifa: 420 (10 u)
Equivalentes?

Fibringeno comercial
(Haemocomplettan P 1g Behring)

- Fibringeno (0,9 - 1,3 g) - Albmina (0,4 - 0,7) - Pasteurizado (60 C x 20 h) Dosis: 2 - 6 g. Precio: 820 (4 g) No aprobado por la AEM

No hay estudios que hayan comparado ambos productos. Experiencia: El crio es ms eficaz en la coagulopata de la insuficiencia heptica y en la CID. Equivalentes en la hipofibrinogenemia de otras etiologas (p.e. L- asparaginasa).

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Crioprecipitado y Fibringeno Comercial en el Hospital Clnic

su os t u t sti

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Factor VII recombinante activado

Indicaciones Indicacionesaprobadas aprobadas --Dficit Dficitcongnito congnitode deF FVII. VII. --Hemofilia Hemofiliacon coninhibidor. inhibidor. --Glanzman Glanzman+ +refractariedad refractariedada aplaquetas. plaquetas. Aplicaciones Aplicaciones"off-label" "off-label" Hemorragia Hemorragiapor porcoagulopata coagulopatade decualquier cualquier etiologa etiologa --HDA HDAxxVE VE/ /Ciruga Cirugaheptica. heptica. --Obsttrica Obsttrica --Hemorragia Hemorragiacerebral. cerebral. --Politraumticos, Politraumticos,etc. etc.

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Factor VII recombinante activado

Indicaciones Indicacionesaprobadas aprobadas --Dficit Dficitcongnito congnitode deF FVII. VII. --Hemofilia Hemofiliacon coninhibidor. inhibidor. --Glanzman Glanzman+ +refractariedad refractariedada aplaquetas. plaquetas.

Dosis 80 microg/kg

Adulto de 70 Kg: 5,6 mg "off-label" Aplicaciones Aplicaciones "off-label"

Hemorragiapor porcoagulopata coagulopatade decualquier cualquier Precio: 3.200 Hemorragia etiologa etiologa --HDA HDAxxVE VE/ /Ciruga Cirugaheptica. heptica. --Obsttrica Obsttrica --Hemorragia Hemorragiacerebral. cerebral. --Politraumticos, Politraumticos,etc. etc.

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Factor VII recombinante activado: estudios clnicos

Estudios Estudiosno nocontrolados controlados --Casos Casosaislados. aislados. --Series Seriesde depacientes. pacientes. --Controles Controleshistricos. histricos. Conclusin :: Efectivo Conclusin Efectivoen en --Control Controlhemorragia. hemorragia. --Reducir Reducirtransfusin. transfusin. --Disminuir Disminuirmortalidad. mortalidad.

Estudios Estudioscontrolados controlados Ensayos Ensayosclnicos clnicosaleatorizados: aleatorizados: --HDA HDAxxVE. VE. --Ciruga Cirugaheptica heptica//Tx. Tx.heptico. heptico. --Traumatismo Traumatismocerrado cerrado//abierto. abierto. --Hemorragia Hemorragiacerebral. cerebral. Conclusin: Conclusin: --Mejora Mejoraalgn algnend-point end-pointsecundario. secundario. --NO NOmejora mejoraningn ningnend-point end-pointprincipal. principal.

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Factor VII recombinante activado: estudios clnicos

245 pacientes CH y HDA x VE
Aleatorizacin

Paciente de 70 Kg: - 49 mg de rFVIIa - 28.000

Tto. estndar ms placebo

Tto. estndar ms rFVIIa

[100 microg/kg 0, 2, 4, 6, 12, 18, 24 h.]

Medidas: 1. Control de la HDA (24 h); 2. Re-sangrado (5 das); 3. Mortalidad (5 das). Resultado: NO diferencias en ninguna de las medidas.
Bosch J. et al. Recombinant factor VIIa for upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis: A randomized, double-blind trial. Gastroenterology 2004; 127: 1123-30.

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Factor VII recombinante activado: estudios clnicos

399 pacientes Hemorragia intracerebral
Aleatorizacin

Tto. estndar ms placebo

Tto. estndar ms rFVIIa dosis nica

[3 grupos: 40 microg, 80 microg 160 microg/kg]

Medidas y resultados: - Volumen del hematoma: - Srv y recuperacin neurolgica (90 das): Mejora Mejora

Mayer SA et al. Recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage: N Engl J Med 2005; 352: 777-85.

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Factor VII recombinante activado: estudios clnicos

821 pacientes Hemorragia intracerebral
Aleatorizacin

Tto. estndar ms placebo

Tto. estndar ms rFVIIa dosis nica

[3 grupos: 40 microg, 80 microg 160 microg/kg]

Medidas y resultados: - Volumen del hematoma: - Srv y recuperacin neurolgica (90 das): Mejora NO diferencias

Mayer SA et al. Recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. Congress of the American Academy of Neurology, Boston, Mayo de 2007.

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Factor VII recombinante activado: estudios clnicos

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N Engl J Med

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