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Patologa del sistema Endocrino

Duarte A., Pea M., Solrzano L.

Objetivo # 1

Glndula Hipfisis
Tumores Hipofisiarios
La causa mas frecuente de hiperpituitarismo es una adenoma localizado en el lbulo anterior. Otras causas menos comunes son las hiperplasias y carcinomas de hipfisis anterior, secrecin de hormonas por algunos tumores extrahipofisiarios y ciertos trastornos hipotalmicos.

Adenomas.
Los adenomas pueden ser: - Funcionantes (asociados a un exceso de secrecin de hormonas con manifestaciones clnicas) - Silentes (produccin tisular solo demostrado por inmunohistoquimica, sin sntomas derivados del exceso hormonal). Ambos estn conformados solo por un tipo de clula que produce una hormona nica, aunque puede haber excepciones (ej. El GH y prolactinoma que suelen ser los mas frecuentes). Los adenomas hipofisarios se clasifican segn la (s) hormona (s) que producen las clulas neoplasicas sobre las secreciones tisulares. Algunos tumores pueden ser hormona-negativa, basado en la ausencia de reactividad inmunohistoquimica y demostracin ultraestructural de diferenciacin de lneas especificas. Tanto las los adenomas silentes como los hormonas-negativa pueden causar hipopituitarismo ya que pueden invadir el parnquima adyacente de la hipfisis anterior. Clasificacin: Adenomas productores de prolactina (lactotropos) Adenomas productores de somatotropina (somatotropos) - Adenomas productores de GH densamente granulados - Adenomas productores de GH pobremente granulados con cuerpos fibrosos. Adenomas productores de tirotropina (tirotropos) Adenomas productores de ACTH (corticotropos) Adenomas gonadotropos. Los adenomas gonadotropos silentes incluyen la mayora de los denominados adenomas de clulas nulas y adenomas oncociticos. Adenomas mixtos productores de prolactina y somatostatina (mamosomatotropos) Otros adenomas plurihormonales. Adenomas hormona-negativa. Los adenomas son aproximadamente el 10% de las neoplasias intracraneales y se descubren incidentalmente en casi el 25% de las autopsias de rutina. En los exmenes (como el TC y la RM) aproximadamente el 20% de las hipfisis adultas normales albergan una lesin incidencial de dimetro igual o inferior a 3mm, habitualmente adenoma silente. El pico de edad es de 30-50 aos. Aproximadamente el 3% de los casos estn asociados a neoplasias endocrinas multiplas (MEN) tipo I. la designacin arbitraria de los adenomas es: microadenoma (dimetro inferior a 1 cm) y macroadenomas (si se excede de 1 cm de dimetro).

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Existen alteraciones genticas en cuanto a los adenomas hipofisiarios: La mayora son monoclonales (incluso los plurihormonales). La mutacin de la protena G es una posible alteracin molecular. Esta asociado el MEN (neoplasia endocrina mltiple) con los adenomas hipofisiarios e hiperplasia endocrinas mltiples. Son caracterizados por mutaciones en genes como MEN1. Alteraciones moleculares adicionales presentes en adenomas hipofisiaios agresivos o avanzados con mutaciones del RAS y sobreexpresin del oncogen c-MYC. Morfologa: Son lesiones blancas circunscritas que pueden estar confinadas en la silla turca. Las lesiones grandes tpicamente se extienden superiormente a travs del diafragma de la silla turca en la regin supraselar, donde a menudo comprime el quiasma ptico y estructuras adyacentes, tales como algunos nervios craneales. Como estos adenomas se expanden, frecuentemente erosionan la silla turca y los procesos clinoides anteriores. Tambin pueden extenderse localmente a los senos cavernoso y esfenoideo. En aproximadamente el 30% de los casos, los adenomas no estn encapsulados e infiltran el hueso adyacente, dura y (raramente) cerebro, pero tienen capacidad de metastatizar a distancia. Tales lesiones se denominan adenomas invasivos. En los adenomas grandes son comunes los focos hemorrgicos y de necrosis. Histolgicamente, los adenomas estn compuestos por clulas poligonales relativamente uniformes dispuestos en sabanas o cordones. El tejido conectivo de soporte o reticulina, es escaso, lo que explica la consistencia blanda gelatinosa de muchas de estas lesiones. El ncleo de las clulas neoplsicas puede ser uniforme o pleomrfico. La actividad mittica es habitualmente moderada. El citoplasma de las clulas constituyentes puede ser acidofilo, basfilo, o cromofbico, dependiente del tipo y cantidad de los productos secretados dentro de las clulas, pero es generalmente uniforme. Este monomorfismo celular y la ausencia de una red de reticulina significa distingue los adenomas hipofisarios del parnquima hipofisario anterior no neoplsico. El estado funcional del adenoma no puede predecirse de forma fidedigna por su apariencia histolgica.

Imagen 01-01. A. adenoma hipofisario, este gran aumento no funcionante sobrepasa con diferencia los limites de la silla turca, distorsionando el cerebro suprayacente. En el momento del diagnostico, los adenomas no funcionantes tienden a ser mayores que los secretores de hormonas. B. Aspecto microscpico donde se ve monomorfismo celular que contrasta con las clulas que normalmente se deben observar en el lbulo anterior. Obsrvese tambin la ausencia de trama de la reticulina.

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Curso clnico. Los signos y sntomas incluyen alteraciones endocrinas y efectos de asa. La alteracin asociada con la secrecin de excesivas cantidades de hormonas de la hipfisis anterior depende del efecto de cada hormona en los sistemas especficos. Los efectos de masa locales se pueden observar en cualquier tipo de tumor hipofisiario y se discuten previamente dentro de las manifestaciones clnicas de las enfermedades hipofisiarias. Brevemente incluyen alteraciones radiogrficas de la silla turca, las alteraciones de los campos visuales, signos y sntomas de hipertensin endocraneal y ocasionalmente hipopituitarismo. La hemorragia aguda en el interior de un adenoma se asocia algunas veces a apopleja hipofisiaria. Prolactinomas (adenomas lactotropos) Los prolactinomas son el tipo mas frecuente de adenoma hipofisiario hiperfuncionante, suponiendo aproximadamente el 30% de todos los adenomas clnicamente reconocidos. Estas lesiones oscilan desde pequeos microadenomas a tumores grandes, expansivos, asociados al efecto de masa. Histolgicamente, se observan clulas dbilmente acidofilas o cromfobas (prolactinoma escasamente granulado); pocos prolactinomas son frecuentemente acidofilos (prolactinomas densamente granulados). La presencia de prolactina se detecta por medio de inmunohistoquimica. Los prolactinomas tienden sufrir calcificacin distrofica, que va desde cuerpos de psamoma aislados a las calcificaciones extensas de la casi totalidad de la masa tumoral (piedra hipofisaria). El incremento de las concentraciones sericas de prolactina o prolactinemia, causa amenorrea (es el causante de una cuarta parte de los casos de amenorrea), galactorrea, perdida de libido, e infertilidad. El diagnostico de adenomas se hace mas fcilmente en mujeres que en hombres, especialmente entre los 20 y 40 aos presumiblemente por la sensibilidad de la menstruacin a las alteraciones secundarias a las hiperprolactinemia. En hombres las manifestaciones hormonales pueden ser sutiles permitiendo la formacin de macroadenomas antes de ser detectados clnicamente. La hiperprolactinemia puede ser fisiolgica o patolgica. La fisiolgica se da durante el embarazo o por la estimulacin del pezn. La patolgica se da por hiperplasia de clulas lactotropas, inhibicin de la dopamina (ej. Frmacos, secciones del tallo hipofisario, o lesin de las neuronas dopaminergicas. Otras causas son los estrgenos, la insuficiencia renal y el hipotiroidismo.

Hipopituitarismo.
El hipopituitarismo hace referencia al descenso de la secrecin de hormonas hipofisarias, que puede deberse a enfermedades del hipotlamo o hipfisis. La hipofuncin de la hipfisis anterior ocurre cuando el aproximadamente el 75% del parnquima se pierde o esta ausente. El hipopituitarismo acompaado de signos de disfuncin de la hipfisis posterior en forma de diabetes inspida es casi siempre de origen hipotalmico. La mayora de casos de hipofuncin se debe a procesos obstructivos que afectan directamente a la hipfisis anterior, aunque se han identificado otros mecanismos:

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Tumores y otras lesiones ocupantes de espacio (en este caso de la silla turca como los tumores o quistes) Ciruga o irradiacin hipofisaria (como la escisin quirrgica de un adenoma y la irradiacin para prevenir crecimiento del tumor). Apiplejia hipofisaria; se trata de una hemorragia aguda en el interior de la hipfisis, que a menudo ocurre dentro de un adenoma, siendo una verdadera emergencia neuroquirrgica. Necrosis isqumica de la pituitaria y sndrome de Sheehan; son causas muy importantes, el sndrome de sheehan o necrosis posparto de la hipfisis anterior es la causa mas frecuente de necrosis isqumica clnicamente significativa de la hipfisis anterior. Quistes de la hendidura de Rathke; otros quistes recubiertos por epitelio ciliado cubico con ocasionales clulas caliciformes y clulas de la hipfisis anterior, pueden acumular un liquido proteinceo y expandirse, comprimiendo la glndula normal. Sndrome de la silla turca vaca: por ciruga, radiacin. Hay dos tipos: (1) silla turca vaca primaria donde hay un defecto en el diafragma de la silla que permite la herniacin en el interior de la silla de la aracnoides y del lquido cefalorraqudeo, lo que provoca expansin de la silla comprimiendo la hipfisis. Mas en mujeres obesas y multparas con defectos del campo visual y alteraciones endocrinas. (2) Silla vaca secundaria, donde hay agrandamiento de la silla turca por una masa como un adenoma, se luego de la ciruga, el resto normal se necrosa espontneamente y se pierde la funcin hipofisaria. Defectos genticos: como la mutacin del gen pit-1 (transcriptor hipofisario). Tambin pueden haber lesiones hipotalmicas que incluyen: Tumores: benignos como los craneofaringiomas y malignos que metastatizan que generalmente provienen de pulmn y mama. Trastornos inflamatorios e infecciosos: como la sarcoidosis y meningitis tuberculosa. La clnica depende de la hormona deficiente. Se pueden observar cuadros de enanismo, amenorrea e infertilidad en mujeres, descenso de libido, impotencia y prdida de vello pbico axilar en hombres, sntomas de hipotiroidismo, hipoadrenalismo, ausencia de lactancia posparto, palidez por no haber estimulacin por la MSH.
Objetivo # 2

Glndula Tiroides
Hipertiroidismo.
El hipertiroidismo es la hiperfuncin de la tiroides que produce un estado hipermetablico llamado tirotoxicosis que es una elevacin de las concentraciones circulantes de T 3 y T4 libre. Sin embargo, en ciertos trastornos, el exceso esta relacionado con el aumento de liberacin de hormona tiroidea preformada (ej. Tiroiditis) o de una fuente extratiroidea. Por tanto, estrictamente hablando, el hipertiroidismo es una causa (mas comn) de tirotoxicosis.

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Los trminos hipertiroidismo primario y secundario se usan algunas veces para designar el hipertiroidismo debido a alteraciones tiroideas intrnsecas o extrnsecas como la alteracin de secrecin de TSH. La causa ms frecuente de tirotoxicosis por hiperfuncin de la glndula incluye: 1. Hiperplasia difusa, asociada a enfermedad de Graves (un 85% de los casos). 2. Bocio multinodular hiperfuncionante. 3. Adenoma tiroideo hiperfuncionante. En el cuadro siguiente se muestran las causas de tirotoxicosis.

Cuadro 1-1. Trastornos asociados a tirotoxicosis. Asociados a hipertiroidismo: Primario: - Hiperplasia difusa toxica (Enfermedad de Graves). - Bocio multinodular funcionante (toxico). - Adenoma hiperfuncionante (toxico). - Carcinoma tiroideno hiperfuncionante. - Hipertiroidismo inducido por yodo. - Tirotoxicosis neonatal asociada a enfermedad de Graves materna. Secundario: - Adenoma pituitario secretor de TSH (raro por aumento de TSH). No asociados con hipertiroidismo: Tiroiditis granulomatosa subaguda (dolorosa) Tiroiditis linfocitica subaguda (indolora). Estruma ovrica (teratoma del ovario con tiroides ectpica). Tirotoxicosis facticia (ingesta exgena de tiroxina). Curso Clnico. Hay relacin con la hiperactividad del sistema simptico (que aumenta el tono adrenrgico). La piel se pone blanda, caliente y enrojecida por incremento del flujo sanguneo y la vasodilatacin perifrica, para incrementar la perdida de calor, sudoracin, (la intolerancia al calor es comn). El incremento del ndice metablico produce perdida de peso e incremento del apetito. Las manifestaciones cardiacas estn entre las mas precoces y constantes del hipertiroidismo, hay taquicardia, palpitaciones, cardiomegalia, puede desarrollarse ICC, mas en ancianos con enfermedad cardiaca existente. En el sistema neuromuscular hay temblor, hiperactividad, labilidad emocional, ansiedad, incapacidad para concentrarse, insomnio. Los cambios oculares, produce mirada fija y amplia y la oftalmopatia tiroidea (asociada a proptosis en la enfermedad de Graves). El sistema gastrointestinal hay hipermotilidad, malaabsorcin y diarrea. En el sistema esqueltico hay resorcin sea (aumenta porosidad). Puede haber atrofias musculares con infiltracin grasa, linfocitica intersticial, mnima hepatomegalia, cambio graso en los hepatocitos y linfadenopatia en la enfermedad de Graves.

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El termino tormenta tiroidea se usa para designar el inicio abrupto de un hiperteroidismo grave. Se presenta generalmente en cirugas, infecciones, supresin de medicamentos antitiroideos o cualquier otra forma de estrs. Los pacientes estn a menudo febriles y se presentan con taquicardia desproporcionada a la fiebre. La tormenta tiroidea una emergencia medica. Un significativo nmero de pacientes no tratados mueren por tormenta tiroidea. El hipertiroidismo apattico se refiere a la tirotixicosis de aparicin en ancianos, en quienes la edad y varias comorbilidades asociadas pueden oscurecer los hallazgos tpicos del exceso de hormonas tiroideas observados en los pacientes ms jvenes. Laboratorio. Las medidas de las concentraciones sricas de TSH utilizadas en el anlisis sensibles para TSH (TSHs) proporcionan la prueba individual mas til para el diagnostico de hipertiroidismo, ya que sus niveles estn descendidos incluso en los estadios iniciales, cuando la enfermedad todava puede ser subclinica. El descenso de la TSH se confirma habitualmente con la determinacin de T 4 libre, que esta aumentada. En algn paciente ocacional, el hipertiroidismo se debe predominantemente a un incremento de las concentraciones circundantes de T 3 (tirotoxicosis T3). En estos casos, las concetraciones de T4 libres pueden estar disminuidas, y la medida directa de T 3 srica seria til. En raros casos de hipertiroidismo hipofisario (secundario), las concentraciones de TSH pueden ser normales o elevadas. El incremento normal de TSH tras la administracin de TRH excluye el hipertiroidismo secundario.

Enfermedad de Graves
En 1985, Graves publico sus observaciones sobre una enfermedad caracterizada por violentas y continuas palpitaciones en mujeres asociada al aumento de la glandula tiroides. La enfermedad de Graves es la causa mas frecuente de hipertiroidismo endgeno. Se caracteriza por una triada clnica: 1. Hipertiroidismo. 2. Oftalmopatia infiltrativa (produce exoftalmos) 3. Dermatopatia infiltrativa (mixedema pretibial). Su pico de incidencia es entre los 20-40 aos de edad, y es siete veces mas frecuente en mujeres que en hombres. Se dice que esta presente en el 1.5 a 2% de las mujeres en EUA. Los factores genticos son importantes en la etiologa de la enfermedad de Graves (se ven en un 60% en gemelos monocigotos) y asociado a la presencia de haplotipos de histocompatibilidad mayor, especialmente HLA-B8 y DR3. Adems se han implicado polimorfimos en el gen asociado al linfocito T citotoxico-4. Los anlisis genmicos de relacin han revelado otros loci de susceptibilidad localizados e el cromosoma 6p (tambin relacionados a la tiroiditis he Hashimoto) y en el cromosoma 20, entre otros. Patogenia. Es un trastorno autoinmune caracterizado por la presencia en el suero disperso de diversos anticuerpos, incluyendo anticuerpos frente al receptor TSH, peroxisomas tiroideos y tiroglobulina. De estos, los anticuepros frente al receptor TSH son fundmentales en la patogenia de la enfermedad, aunque los efectos especficos de los anticuerpos varian dependiendo del epitopo del receptor TSH sobre el que acten directamente: - Inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI)

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Inmunoglobulinas estimulantes del crecimiento tiroideo (TGI) Inmunoglobulinas inhibidoras de la unin a TSH (TBII).

Morfologa. Las glndulas tiroides suelen estn simtricamente aumentadas de tamao debido a la hipertrofia difusa e hiperplasia de las clulas epiteliales foliculares. No son infrecuentes los incrementos de peso en torno a 80g. la glndula es usualmente suave y blanda, y su capsula esta intacta. Al corte, el parnquima tiene una apariencia blanda y carnosa que recuerdan al musculo normal. Histolgicamente, la caracterstica dominante es el exceso de clulas. En los casos no tratados, las clulas epiteliales foliculares son altas y estn ms agrupadas de lo habitual. Este amontonamiento celular, a veces, conduce a formacin de papilas pequeas que se proyectan hacia el interior de la luz folicular e invaden el coloide y algunas veces llenan los folculos. Tales papilas carecen de ncleos fibrovasculares, a diferencia de los observados en el carcinoma papilar. El coloide dentro de la luz folicular es plido con mrgenes festoneados. Los infiltrados linfoides, constituidos predominantemente por linfocitos T, con pocas clulas B y clulas plasmticas maduras, estn presentes en todo el intersticio y los centro germinales son frecuentes. Los cambios extraglandulares incluyen hiperplasia linfoide generalizada. El corazn puede estar hipertrfico y puede tener cambios isqumicos. En pacientes con oftalmopatia, los tejidos del ojo estn edematosos por presencia de mucopolisacaridos hidrofilicos. Adems hay infiltracin linfocitica y fibrosis. La dermopatia, si esta presente, se caracteriza por el engrosamiento de la dermis por deposito de glucosaminoglucanos en infiltrados linfociticos.

Imagen 01-02. Tiroides con hiperplasia difusa en la enfermedad de Graves. Los folculos estn delimitados por epitelio columnar alto. Las clulas epiteliales alargadas se agrupan y se proyectan a las luces de los folculos. Estas clulas reabsorben activamente el coloide en el centro de los folculos, provocando una apariencia festoneada de sus bordes.

Hipotiroidismo.
El hipotiroidismo esta causado por cualquier desarreglo estructural o funcional capaz de interferir con la produccin de adecuadas concentraciones de hormonas tiroideas. Puede deberse a un defecto en cualquier lugarl del eje hipotlamo-hipofisario-tiroideo. Como en el caso del hipertiroidismo, este trastorno se divide en primario y secundario, dependiendo se es una alteracin intrnseca o extrnseca de la tiroides, el fallo de hipotalmico es causa de hipotiroidismo terciario. El hipotiroidismo primario representa la gran mayora de los casos, y suele ser tireoprivo (debido a la ausencia o perdida de parnquima tiroideo) o bociogeno (debido al aumento de la glandula tiroides bajo la influencia de TSH). Las causas de hipotiroidismo incluyen las siguientes:

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Cuadro 1-2 Causas de Hipotiroidismo. Primario: - Del desarrollo (disgenesis tiroidea, mutaciones del PAX-8, TTF-2 y receptor de TSH) - Sndrome de resistencia a la hormona tiroidea (mutacion de TR) - Postablacin (ciruga, terapia con radioyodo o radiacin externa) - Hipotiroidismo autinmune (Tiroiditis de Hashimoto asociado a bocio) - Deficiencia de yodo (asociado a bocio) - Drogas (litio, yoduros, Acido p-aminosalicilico) (asociado a bocio) - Defectos biosinteticos congnitos (bocio dishormonogenico). Secundario: - Fallo de la hipfisis. Terciario: - Fallo del hipotlamo (raro). Las ms comunes son la enfermedad de Hashimoto y la Postablacin.

Bocios multinodulares y difusos.


Al aumento de la tiroides o bocio, es la manifestacin mas frecuente de enfermedad tiroidea. Los bocios multinodulares y difusos relajan el defecto de la sntesis de hormonas tiroideas, generalmente causado por una dieta deficitaria de yodo. La alteracin de la sntesis de la hormona tiroidea produce un incremento compensatorio en las concentraciones sricas de TSH, que provoca hipertrofia e hiperplasia de loas clulas foliculares y finalmente, aumento macroscpico de la glndula tiroides. El incremento de la masa tiroidea es capaz de compensar la deficiencia hormonal, alcanzando un estado metablico eutiroideo en la gran mayora de los individuos. Si el trastorno subyacente es lo suficientemente grave, las respuestas compensatorias pueden ser inadecuadas para compensar la alteracin en la sntesis hormonal, provocando hipotiroidismo bociognico. El grado de bocio es proporcional a la concentracin y duracin del dficit de hormonas tiroideas.

Bocio Difuso no toxico (Simple).


Representa una forma de bocio que afecta difusamente a la totalidad de la glndula in producir nodulalidad. Tambin se denomina bocio coloide, ya que los folculos estn aumentados y llenos de coloide. Este trastorno ocurre tanto endmicamente como espordicamente. *El bocio endmico ocurre en reas geogrficas donde la tierra, agua y alimentos contienen solo bajas concentraciones de yodo y este afecta a ms del 10% de la poblacin de la regin determinada, como por ejemplo en los Alpes, los Andes, el Himalaya. El dficit de yodo disminuye la sntesis de hormonas tiroideas e incrementa el TSH, lo que lleva a hipertrofia e hiperplasia de la glndula y aumento bociognico. Hay otro factores que lo pueden desencadenar como la ingesta de sustancias que interfieran con la sntesis de hormonas tiroideas como el exceso de calcio y vegetales pertenecientes a la familia Brassica y Cruciferae (coliflor, coles de Brucelas, nabos y mandioca) puede ser bociognico.

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*El bocio espordico, es menos frecuente. Hay un notable dominio en poblaciones femeninas y un pico de incidencia en la pubertad o en la vida adulta joven. Puede estar causado por ingesta de productos que interfieren con la sntesis tiroidea, o deberse a defectos enzimticos. En la mayora de los casos no es aparente. Morfologa. Se identifican dos fases de evolucin, la fase hiperplsica y la fase de evolucin tiroidea. Fase hiperplsica: hay aumento simtrico y difuso de la glndula que raramente excede los 100 a 150 g. los folculos estn delimitado por clulas columnares que pueden apilarse y producir proyecciones similares a las de la enfermedad de Graves. El acumulo no e uniforme en las glndulas, y hay folculos enormes distendidos y otros pequeos. Fase Coloidea: si la ingesta posterior de yodo o si la demanda de yodo desciende, el epitelio folicular involuciona hasta formar una glndula aumentada rica en coloide. En estos casos la superficie de corte de la glndula es usualmente marrn, algo cristalina y traslucida. Histolgicamente el epitelio columnar es plano o cuboidal, y el coloide es abundante durante los periodos de involucin. Clnica. Generalmente los pacientes son eutiroideos, las manifestaciones clnicas predominantes son el efecto de masa por el bocio. Generalmente las hormonas tiroideas estn normales, pero la TSH esta elevada.

Bocio Multinodular.
Los episodios recurrentes de hiperplasia e involucin combinados, producen aumento mas irregular de la glndula tiroides, denominado bocio multinodular. Pueden ser txicos o no txicos. Los bocios multinodulares producen los aumentos mas extremos, y se confunden mas frecuentemente que cualquier otra forma de enfermedad tiroidea con afeccin neoplsica. Derivan de bocios simples, y pueden ser endmicos o espordicos, tienen la misma relacin mujer-hombre, y trata de complicaciones tardas en adultos mayores. Morfologa. Los bocios son multilobulados y producen aumento de la glndula de hasta 2000 g. El patrn de crecimiento es bastante impredecible y puede afectar a un lbulo mucho mas que al otro, provocando una presin lateral sobre las estructuras de la lnea media, tales como la trquea y el esfago. En otros casos, el bocio crece detrs del esternn y las clavculas, produciendo lo que se denomina bocio intratoracico o sumergido. Ocasionalmente, la mayora del mismo se encuentra oculto detrs de la trquea o el esfago; en otros casos solo sobresale un ndulo, dando la apariencia clnica de un ndulo solitario. Al corte se observan ndulos irregulares que contienen cantidades variables de coloide, marrn y gelatinoso. Son frecuentes los cambios regresivos, particularmente en las lesiones ms antiguas, e incluyen reas de hemorragia, fibrosis, calcificacin y cambios qusticos. La apariencia microscpica revela folculos ricos en coloide delimitados por epitelio inactivo adelgazado y reas de hipertrofia epitelial folicular e hiperplasia, que se acompaan de los cambios degenerativos previamente comentados.

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Imagen 01-03. Bocio multinodular. La glandula es toscamente nodular y contiene areas de fibrosis y cambios qusticos.

Clnica. El principal sntomas es el efecto de masa que puede estar asociado a hipertiroidismo (sndrome de Plummer) o a hipotiroidismo.

Tiroiditis.
La tiroiditis comprende un diverso grupo de trastornos caracterizados por alguna forma de inflamacin tiroidea. Estn enfermedades incluyen procesos que producen una enfermedad aguda con dolor tiroideo grave y procesos en los que existe relativamente poca inflamacin y la enfermedad se manifiesta primariamente por disfuncin tiroidea. La tiroiditis infecciosa puede ser tanto aguda como crnica. Las infecciones agudas pueden alcanzar el tiroides va diseminacin hematgena o mediante siembra directa en la glndula. Otras infecciones del tiroides, incluyendo a micobacterias, hongos e infecciones por neumocystis son ms crnicas y ocurren frecuentemente en pacientes inmunosuprimidos. Cualquiera que sea la causa, la afectacin inflamatoria puede presentarse de forma sbita con dolor en el cuello e hipersensibilidad en el rea de la glndula, fiebre, escalofros y otros signos de infeccin. Las tiroiditis infecciosas pueden ser autolimitadas o controlarse con terapia adecuada. Usualmente, la funcin tiroidea no esta significativamente afectada, y hay pocos efectos residuales excepto por la posible presencia de pequeos focos de cicatrizacin. Tipos mas comunes de tiroiditis son: Tiroiditis de Hashimoto. Tiroiditis Granulomatosa subaguda. Tiroiditis Linfocitaria Subaguda.

Tiroiditis de Hashimoto.
Es la causa mas frecuente de tiroiditis en reas del mundo donde las concentraciones de yodo son suficientes. Se caracteriza por un gradual fallo tiroideo debido a la destruccin autoinmune de la glndula tiroidea

Tiroiditis Subaguda o granulomatosa.


Tambin se denomina granulomatosa o tiroiditis de De Quervain, menos frecuente que la anterior. Se cree que esta causada por una infeccin viral o un proceso inflamatorio post-

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viral. A diferencia de la autoinmune tiroidea la respuesta inmune es desencadenada por el virus y no se autoperpetua, por lo que el proceso se limita.

Tiroiditis linfocitaria subaguda (indolora).


Es una causa infrecuente de hipertiroidismo. Su patogenia es desconocida, pero se ha sugerido una base autoinmunitaria debido a que algunos pacientes tienen elevadas concentraciones de anticuerpos frente a tiroglobulina y a peroxidasa tiroidea o tienen antecedentes familiares de enfermedades autoinmunitarias tiroideas.

Neoplasias de tiroides.
El ndulo tiroideo solitario es una tumefaccin discretamente palpable dentro de una glndula tiroidea que por los dems es aparentemente normal. La incidencia estimada de ndulos palpables en la poblacin adulta en EUA vara en el 1-10%, aunque es significativamente mayor en las regiones de bocio endmico. Su incidencia aumenta con la edad y es mas frecuente en mujeres que en hombre. De hecho, las neoplasias benignas superan en nmero a los carcinomas tiroideos con una proporcin de aproximadamente 10:1. Los carcinomas tiroideos son, por tanto, poco frecuentes, se observan en menos del 1% de los ndulos tiroideos solitarios y presentan aproximadamente 15.000 nuevos casos de cncer cada ao. Ms aun, como veremos a continuacin, mayora son indolentes, siendo la supervivencia a los 20 aos del 90%. Varios criterios pueden orientar sobre la naturaleza de un ndulo tiroideo concreto: Los ndulos solitarios, en general, son ms probablemente neoplsicos que los ndulos mltiples. Los ndulos en pacientes jvenes son ms probablemente neoplsicos en pacientes mayores. Los ndulos en hombres son ms probablemente neoclsicos que los ndulos en mujeres. Los antecedentes de crecimiento son radioterapia en la regin de la cabeza y cuello est asociado con una incidencia incrementada de neoplasia tiroidea. Los ndulos que captan yodo reactivo en los estudios de imagen (ndulos calientes) son ms probablemente benignos que malignos.

Adenomas.
Los adenomas tiroideos son masas discretas y solitarias. Con raras excepciones, derivan del epitelio folicular y por ello todos pueden denominarse adenomas foliculares. Se han propuestos trminos para clasificar adenomas segn el grado de formacin de folculos y contenido coloide de los mismo. *Los adenomas coloides simples (adenomas macrofoliculares) son una forma comn que recuerda el tejido tiroideo normal; otros recapitulan estadios de la embriognesis del tiroides normal. Numerosos estudios han dejado claro que los adenomas no son precursores de cncer excepto en raras ocasiones. Aunque la gran mayora de los adenomas son no

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funcionales, una pequea proporcin producen hormonas tiroideas y causan tirotoxicosis, que corresponde a adenomas txicos que son independientes a la accin de la TSH y es una ejemplo de autonoma tiroidea. Morfologa. El adenoma tiroideo es una tpica lesin solitaria, esfrica y encapsulada que esta bien delimitada del parnquima tiroideo circundante. Los adenomas foliculares miden en un promedio de 3cm de dimetro, si bien algunos son pequeos y otros mayores (10cm). El color vara de color blanco-grisceo al marrn-rojizo, dependiendo de la celularidad del adenoma y del contenido en coloide. Las clulas neoplsicas estn delimitadas del parnquima adyacente por una capsula intacta y bien definida. Estos hechos son importantes para distinguirlos de los bocios mltiples nodulares, que contienen mltiples ndulos en la superficie de corte (aun cuando el paciente puede presentarse clnicamente con un ndulo solitario dominante), producen menos compresin del parnquima tiroideo adyacente y no tiene una capsula bien formada. En los adenomas foliculares, particularmente en las lesiones de mayor tamao, son frecuentes las reas de hemorragia, fibrosis, calcificacin y los cambios qusticos similares a aquellos observados en los bocios multinodulares. Histolgicamente, se observan clulas que forman folculos uniformes que contienen coloide. El patrn de crecimiento folicular dentro del adenoma suele ser bastante distinto al del patrn del tiroides no neoplsico adyacente. Este es otro hecho que distingue los adenomas del bocio multinodular, en los que el parnquima del ndulo y el no afectado pueden tener patrones similares de crecimiento. Las clulas epiteliales que comprenden el adenoma folicular muestran pocas variaciones en la morfologa celular y nuclear. Las figuras mitticas son escasas, y la actividad mitticas extensa implicada un cuidado examen de la capsula para excluir el carcinoma folicular. Las clulas neoplsicas muestran un citoplasma granular eosinoflico brillante (cambio oxifilico o clulas de Hrthle); la presentacin clnica y comportamiento del adenoma folicular con oxifilia (adenoma de clulas de Hrthle) no es diferente al adenoma convencional. Otras variaciones son: Adenoma folicular de clulas claras y adenomas de clulas en anillo de sello. En ocasiones puede haber pleomorfismo nuclear focal, atipia y nuclolos prominentes (atipia endocrina); esto por si solo no constituye un rasgo de malignidad. Hay adenomas foliculares atpicos que muestran atipia celular y variacin mittica, estos requieren un examen cuidadoso de la capsula y/o vascular. El hallazgo fundamental de todos los adenomas es la presencia de capsula bien formada que rodea el tumor, distinguindolo de los carcinomas foliculares que muestran invasin celular y/o vascular.

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Imagen 01-04. Adenoma folicular del tiroides. Observese un nodulo solitario y bien ciscunscrito. Imagen 01-05. Adenoma folicular. Se observan ndulos bien diferenciados que recuerdan el parnquima de la glndula tiroides.

Imagen 01-06. Tumor de clulas de Hrthle. Visin a gran aumento muestra tumor que esta compuesto de clulas con abundante citoplasma eosinofilico y nucleos regularmente pequeos.

Carcinomas.
Los carcinomas de tiroides son relativamente raros en EUA donde representan el 1.5% de todos los canceres. La mayora de los casos aparecen en adultos, aunque alcanzan algunas formas, sobre todo los carcinomas papilares, pueden encontrarse en nios. Los subtipos ms importantes, junto con sus frecuencias relativas son los siguientes: Carcinoma papilar (75-85% de los casos) Carcinoma folicular (10-20%) Carcinoma medular (5%) Carcinoma anaplsico (menos del 5%). La mayora se derivan del epitelio folicular, con excepcin de los carcinomas medulares; esto ltimos son derivados de las clulas C o parafoliculares. Patogenia. Diversos factores genticos y ambientales, se implican en la patogenia de cncer de tiroides. Factores genticos: son importantes tanto en los formas familiares como no familiares o no espordicas de cncer tiroideo. Los carcinomas medulares familiares representan la mayora de los casos hereditarios de cncer tiroideo. Los carcinomas tiroideos no medulares familiares son muy raros. Diversos genes se relacionan con las variantes histolgicas del cncer de tiroides. Factores ambientales: es el principal factor de riesgo predisponente para el desarrollo de cncer tiroideo es lo exposion a radiacin ionizante, en particular durante las 2 primeras dcadas de la vida. El bocio multinodular de larga evolucin se ha sugerido como un factor predisponente en algunos casos, ya que las areas con bocio endmico

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relacionado con la deficiencia de yodo muestran una elevada prevalencia de carcinomas foliculares. Carcinoma Papilar. Son la forma mas frecuente de cncer de tiroides. Puede presentarse a cualquier edad, si bien son mas frecuentes entre la tercera y quinta dcadas de la vida, representando la mayora de los carcinomas tiroideos asociados por predisposicin ionizante. Carcinoma Folicular. Es la segunda forma mas comn de neoplasia tiroidea, representando del 10-20% de todos los canceres tiroideos. Tienden a presentarse en mujeres y en edades mas avanzadas que los carcinomas papilares, con un pico de incidencia en los 40 y 50 aos de edad. La incidencia es mas aumentada en areas de deficiencia de yodo en la dieta, sugiriendo que algunos casos el bocio nodular puede predisponerse al desarrollo de neoplasia. Carcinoma medular. Son neoplasias neuroendocrinas que derivan de las clulas parafoliculares o clulas C del tiroides, que elaboran calcitonina, que juega un papel importante en el diagnostico del cncer. Los tumores son espordicos en el 80% de los casos, el resto estn asociados en el contexto de un sndrome MEN. Su pico de incidencia es de los 40 y 50 aos.

Carcinoma anaplsico. Son tumores indiferenciados del epitelio folicular. Son tumores agresivos, con una mortalidad de 100%. Los pacientes son mayores de edad, con una edad media de 65 aos. Casi la mitad de los pacientes tienen una historia de bocio multinodular, mientras el 20% de los pacientes con estos tumores presentan una historia de carcinoma diferenciado, y otro 20-30% tienen un tumor tiroideo diferenciado concurrente frecuentemente un carcinoma papilar.
Objetivo # 3

Corteza Suprarrenal
Hiperfuncin Adrenocortical
Al igual que existen tres tipos bsicos de corticoesteroides elaborados por la corteza suprarrenal (glucocorticoides, mineralocorticoides y esteroides sexuales), tambin se describen tres tipos distintos de sndromes clnicos hiperadrenales: 1. El Sndrome de Cushing, caracterizado por un exceso de cortisol 2. El Hiperaldosteronismo, y 3. Los Sndromes adrenogenitales o virilizantes, causados por un exceso de andrgenos.

Hipercortisolismo (Sndrome de Cushing)


Este trastorno esta causado por cualquier situacin que provoca una elevacin de las concentraciones de glucocorticoides. Hay cuatro posibles fuentes de exceso de cortisol. En

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la prctica clnica, la mayora de los casos de sndrome de Cushing se deben a la administracin de glucocorticoides exgenos. Las otras tres causas de hipercortisolismo pueden agruparse como sndromes de Cushing exgenos: Enfermedad hipotalmico-hipofisiarias primarias asociadas a hipersecrecin de ACTH. Hipersecrecin de cortisol por un adenoma, carcinoma o una hiperplasia nodular suprarrenal. Secrecin de ACTH ectpico por una neoplasia no endocrina. La hipersecrecin primaria de ACTH es la responsable del 70 al 80% de los casos de hipercortisolismo endgeno, sta forma de sndrome de Cushing se denomina enfermedad de Cushing. La enfermedad es cinco veces mas frecuente en las mujeres que en los hombres, y su incidencia mxima se encuentra entre los 20 y los 40 aos. En la inmensa mayora de los casos, la hipfisis contiene un microadenoma productor de ACTH, que no produce efecto de masa en el encfalo. En casi todos los casos restantes, la hipfisis anterior contiene reas de hiperplasia de clulas corticotropas sin un adenoma claramente definido. La hiperplasia puede ser primaria o desarrollarse secundariamente a una excesiva estimulacin de la liberacin de ACTH por un tumor productor de la hormona hipotalmica liberadora de corticotropina (CRH). En los pacientes con enfermedad de Cushing, las glndulas suprarrenales se caracterizan por grados variables de hiperplasia nodular cortical causada por los elevados niveles de ACTH. La hiperplasia cortical es la responsable del hipercortisolismo. Las neoplasias suprarrenales primarias, como el adenoma y carcinoma suprarrenal, y la hiperplasia cortical primaria, son responsables de 10 al 20% de los casos de Sndrome de Cushing endgeno. Esta forma de sndrome de Cushing recibe tambin el nombre de sndrome de Cushing independiente de la ACTH o sndrome de Cushing suprarrenal debido al funcionamiento autnomo de las glndulas. Por lo tanto el sndrome de Cushing suprarrenal se caracteriza por concentraciones sricas elevadas de cortisol con bajas concentraciones de ACTH. En los adultos, la frecuencia de los adenomas y de los carcinomas es similar, mientras que en los nios predominan los carcinomas. Los carcinomas corticales tienden a producir un hipercortisolismo ms marcado que los adenomas o que los procesos hiperplsicos. En los casos de neoplasia unilateral, la corteza no afectada y la de la glndula contralateral sufren atrofia debido a la supresin de la secrecin de ACTH. La inmensa mayora de hiperplasias adrenales son secundarias, siendo la hiperplasia cortical primaria poco frecuente. Se han descrito dos tipos de hiperplasia adrenocortical bilateral primaria asociada con el sndrome de Cushing. En la enfermedad adrenocortical macronodular masiva (EAMM), los ndulos son de dimetro superior a 3 mm, afecta a adultos mayores y no existe componente gentico. La segunda variante de hiperplasia nodular primaria mas frecuente en nios es un trastorno familiar conocido como enfermedad adrenal nodular hiperpigmentada primaria (EAPPN), las glndulas suprarrenales presentan

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microndulos menores de 3 mm de dimetro bilaterales, distribuidos difusamente con pigmentacin oscura. La secrecin de ACTH ectpica por tumores no hipofisarios es la responsable de la mayora de los restantes casos. Muchas veces el tumor responsable es un carcinoma de clulas pequeas de pulmn, pero tambin otras neoplasias, entre ellas los tumores carcinoides, los carcinomas medulares de tiroides y los tumores de los islotes pancreticos, se han asociado con el sndrome. Algunos tumores neuroendocrinos secretan ocasionalmente hormona liberadora de la corticotropina ectpica, que, a su vez, estimula la secrecin de ACTH y el hipercortisolismo; las glndulas suprarrenales desarrollan una hiperplasia cortical bilateral.

Figura. Representacin esquemtica de varias formas de Sndrome de Cushing, en las que se ilustran las tres formas endgenas, como la forma exgena mas frecuente.

Morfologa Las principales lesiones del Sndrome de Cushing afectan a la hipfisis y a las glndulas suprarrenales. En la hipfisis la alteracin mas frecuente secundaria a las elevadas concentraciones de glucocorticoides endgenos o exgenos, se denomina cambio hialino de Crooke. En este trastorno el citoplasma granular y basfilo normal de las clulas productoras de ACTH en la hipfisis anterior es reemplazado por un material homogneo y ligeramente basofilo, resultado del acmulo de filamentos intermedios de queratina en el citoplasma. La morfologa de las glndulas suprarrenales depende de la causa del hipercortisolismo. Las suprarrenales muestran una de las alteraciones siguientes: (1) atrofia cortical; (2) hiperplasia difusa; (3) hiperplasia nodular, y (4) un adenoma, o mas raramente un carcinoma. Cuando el sndrome es consecuencia de la administracin exgena de glucocorticoides, la supresin de la ACTH endgena se traduce en una atrofia cortical bilateral, debido a la falta de estimulacin de las zonas fasciculada y reticular por la

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ACTH. En estos casos la zona glomerulosa es de grosor normal ya que esta porcin de la corteza funciona independientemente de la ACTH. En los casos de hipercortisolismo endgeno, las suprarrenales muestran hiperplasia o bien son asiento de una neoplasia cortical. La hiperplasia difusa es el cuadro que se observa en el 60 al 70& de los casos de sndrome de Cushing. Ambas glndulas estn aumentadas de tamao, de forma sutil o llamativa, alcanzando pesos de hasta 25 a 40 g. La corteza suprarrenal muestra un engrosamiento difuso y un color amarillo secundario al aumento del tamao y del nmero de las clulas ricas en lpidos en las zonas fasciculada y reticular. Es frecuente encontrar cierto grado de nodularidad, aunque es ms pronunciada en la hiperplasia nodular. En sta ambas glndulas desarrollan ndulos amarillos de 0.5 a 2 cm. de dimetro, diseminados por la corteza y separados por reas de corteza ensanchada. Tanto la corteza no afectada como los ndulos estn formados por una mezcla de clulas claras llenas de lpidos y de clulas compactas con escaso contenido lipdico. El peso combinado de las dos suprarrenales puede alcanzar 30 a 50 g. La mayora de los casos de hiperplasia se asocian a elevacin de los niveles sricos de ACTH, ya sea de origen hipofisario o ectpico. Las neoplasias corticosuprarrenales primarias que producen sndrome de Cushing pueden ser benignas o malignas. Tanto las lesiones benignas como las malignas son mas frecuentes en las mujeres de 30 a 50 aos. Los adenomas corticosuprarrenales son tumores amarillentos que aparecen rodeados por capsulas finas o bien desarrolladas y que, en su mayora, pesan menos de 30 g. Microscpicamente estn formados por clulas similares a las normales de la zona fasciculada. Su morfologa es idntica a la de los adenomas no funcionantes y a los asociados a hiperaldosteronismo. Los carcinomas asociados a sndrome de Cushing tienden a ser mayores que los adenomas. Son tumores no encapsulados, cuyo peso excede los 200 a 300 g y que muestran las caractersticas anaplsicas de los carcinomas. En los tumores funcionantes, tanto benignos como malignos, la corteza suprarrenal adyacente y la de la glndula contralateral es atrfica por supresin de la ACTH endgena secundaria a los elevados niveles de cortisol.

Hiperaldosteronismo primario
Hiperaldosteronismo es el trmino que se designa a un pequeo grupo de sndromes poco frecuentes y estrechamente relacionados, que se caracterizan por una secrecin excesiva y crnica de aldosterona. La elevacin de los niveles de aldosterona produce retensin de sodio y excresin de potasio, y por consiguiente, hipertensin e hiperpotasemia. El hiperaldosteronismo puede ser primario o secundario a una causa extra-adrenal. El hiperaldosteronismo primario indica una sobreproduccin autnoma de aldosterona, con la consiguiente inhibicin del sistema renina-angiotensina y descenso de la actividad de renina plasmtica. Esta causada por uno de tres mecanismos: Neoplasia corticosuprarrenal, bien un adenoma corticosuprarrenal productor de aldosterona, o menos frecuentemente un carcinoma corticosuprarrenal. En aproximadamente el 80% de los casos, el hiperaldosteronismo primario se debe a un adenoma nico secretor de aldosterona, cuadro clnico conocido como sndrome de Conn. Este sndrome es mas frecuente en adultos de edad media y afecta ms a mujeres que a hombres. En algunos pacientes pueden observarse adenomas mltiples.

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Hiperplasia corticosuprarrenal primaria (hiperaldosteronismo ideoptico), caracterizado por hiperplasia nodular bilateral de las glndulas suprarrenales, que recuerdan bastante a las observadas en la hiperplasia nodular del sndrome de Cushing. La base gentica no esta clara aunque es posible que este causado por una superactividad del gen sintetasa de aldosterona, CYP11B2. Hiperaldosteronismo sensible a los glucocorticoides, causa infrecuente de hiperaldosteronismo primario familiar y gentico. En algunas familias esta causado por un gen quimrico que resulta de la fusin entre CYP11B1 (el gen de la 11Bhidroxilasa) y CYP11B2 (el gen de la sintetasa de aldosterona). Esto conduce a una produccin sostenida de esteroides hbridos junto a cortisol y aldosterona. La activacin de la secrecin de aldosterona est bajo la influencia de ACTH y, por tanto, puede suprimirse por la administracin exgena de dexametasona. En el hiperaldosteronismo secundario, la secrecin de aldosterona se debe a la actividad del sistema renina-angiotensina. Se caracteriza por el aumento de los niveles de renina plasmtica, y se encuentra en condiciones tales como las siguientes: Descenso de la perfusin renal (nefroesclerosis arteriolar, estenosis de la arteria renal). Hipovolemia arterial y edema (insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis, sndrome nefrtico). Embarazo (debido a la elevacin plasmtica del sustrato de la renina inducida por los estrgenos).

Figura. Principales causas de hiperaldosteronismo primario y sus principales efectos sobre el rin.

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Morfologa Los adenomas productores de aldosterona son casi siempre solitarios, pequeos (menos de 2 cm. de dimetro), bien circunscritos, y mas frecuentes en la glndula izquierda que en la derecha. Tienden a presentarse entre los 30 y 50 aos, y son ms frecuentes en mujeres que en hombres. Suelen estar lo bastante inmersos en la glndula como para no producir aumentos de tamao apreciables. Al corte, muestran un color amarillo brillante, y estn formados por clulas corticales ricas en lpidos que se parecen mas a las clulas de la zona fasciculada que a las de la glomerulosa. Las clulas tienden a ser uniformes en tamao y forma, y recuerdan a las clulas corticales maduras; ocasionalmente, puede encontrarse cierto pleomorfismo nuclear y celular, pero no evidencia de anaplasia. Un hecho caracterstico es la presencia de inclusiones citoplasmticas eosinoflicas y laminadas, denominadas cuerpos de espironolactona, que se observa despus del tratamiento con el frmaco antihipertensivo espironolactona. Los adenomas asociados con hiperaldosterona habitualmente no suprimen la secrecin de ACTH. Por lo tanto, la corteza adrenal adyacente y la de la glndula contralateral no estn atrficas. La hiperplasia ideoptica bilateral se caracteriza por la hiperplasia difusa y focal de clulas similares a las normales de la zona glomerulosa. La hiperplasia a menudo presenta forma de cua, extendindose desde la periferia hasta el centro de la glndula. El aumento de tamao bilateral puede ser sutil en la hiperplasia ideoptica, por lo que como regla debe excluirse cuidadosamente la existencia de un adenoma corticosuprarrenal como causa de hiperaldosteronismo.

Insuficiencia suprarrenal
La insuficiencia o hipofuncin de la corteza suprarrenal puede deberse a una enfermedad suprarrenal primaria o a una disminucin de la estimulacin de las suprarrenales a causa de un dficit de ACTH. Los patrones de insuficiencia corticosuprarrenal pueden encuadrarse en uno de los siguientes apartados: (1) insuficiencia corticosuprarrenal aguda primaria, (2) insuficiencia corticosuprarrenal crnica primaria (enfermedad de Addison), y (3) insuficiencia corticosuprarrenal secundaria.

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Insuficiencia corticosuprarrenal aguda primaria


Se presenta en diversas situaciones clnicas: Como una crisis, en pacientes con insuficiencia corticosuprarrenal crnica desencadenada por cualquier forma de estrs que requiere un aumento inmediato de la secrecin de esteroides por unas glndulas incapaces de responder a dicha demanda. En pacientes que reciben corticoesteroides exgenos mantenidos, en los que la rpida retirada de stos o falta de administracin de las dosis necesarias en respuesta a un estrs agudo puede desencadenar una crisis suprarrenal, por incapacidad de las glndulas atrficas para producir glucocorticoides. Como consecuencia de una hemorragia suprarrenal masiva, que destruye una cantidad de corteza suprarrenal suficiente para provocar una insuficiencia corticosuprarrenal aguda. Esto puede ocurrir en recin nacidos tras un parto prolongado y difcil con traumatismo e hipoxia. Los recin nacidos son especialmente vulnerables a estos fenmenos, dado el frecuente dficit de protrombina que sufren durante los primeros das siguientes al parto. Tambin ocurre en pacientes en tratamiento con anticoagulantes, en pacientes posquirrgicos y que desarrollan una coagulacin intravascular diseminada y secundario infarto hemorrgico de las suprarrenales, y cuando hay una hemorragia suprarrenal masiva complicando una infeccin bacteriana, lo que se conoce como sndrome de Waterhouse-Friderichsen.

Sndrome de Waterhouse-Friderichsen
Este catastrfico sndrome se caracteriza por: Una infeccin bacteriana fulminante, clsicamente asociada a septicemia por Neisseria meningitidis, aunque en ocasiones producida por otros microorganismos altamente virulentos como Pseudomonas spp., neumococos, Haemiphilus influenzae o estafilococos. Hipotensin rpidamente progresiva que acaba en shock Coagulacin intravascular diseminada con prpura generalizada, especialmente en la piel. Insuficiencia corticosuprarrenal de rpido desarrollo secundaria a una hemorragia corticosuprarrenal masiva bilateral. Puede aparecer a cualquier edad aunque es mas frecuente en nios. El mecanismo de la hemorragia suprarrenal es dudoso, pero podra atribuirse a la siembre bacteriana directa de los vasos de pequeo calibre de las glndulas suprarrenales, al desarrollo de la coagulacin intravascular diseminada, a la vasculitis inducida por endotoxinas, o a alguna forma de vasculitis por hipersensibilidad. Sea cual sea la causa, las suprarrenales se convierten en sacos de sangre coagulada que prcticamente borra cualquier detalle subyacente. El examen histolgico revela que la hemorragia se inicia en la medula, en los vasos venosos sinusoides de pared fina para, a continuacin, extenderse perifricamente hacia la corteza, dejando a menudo islotes de clulas corticales reconocibles.

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Insuficiencia corticosuprarrenal crnica primaria (enfermedad de Addison)


La enfermedad de Addison es un trastorno raro causado por la destruccin progresiva de la corteza suprarrenal. En general, las manifestaciones clnicas solo aparecen cuando la lesin abarca al 90% de la misma o ms. Mas del 90% de todos lo casos son atribuibles a uno de estos cuatro trastornos: adrenalitas autoinmune, tuberculosis, sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) o metstasis de canceres. La adrenalitas autoinmune representa del 60 al 70% de los casos y es la causa mas frecuente de insuficiencia suprarrenal primaria en los pases desarrollados. Hay una destruccin autoinmune de las clulas esteroidognicas, y en estos pacientes se han detectado autoanticuerpos frente a varias enzimas esteroidognicas claves (21-hidroxilasa, 17-hidroxilasa). La adrenalitas autoinmune puede presentarse en una de las siguientes situaciones clnicas: Sndrome poliendocrino autoinmunitario tipo 1 (APS1) tambin denominado poliendocrinopatia autoinmune, candidiasis y distrofia ectodrmica. Se asocia a una combinacin de trastornos autoinmunes rgano-especficos (adrenalitas autoinmune, hipoparatiroidismo autoinmune, hipogonadismo idioptico, anemia perniciosa) que conducen a la destruccin inmunitaria de rganos diana. El APS1 esta causado por mutaciones en el gen regulados de la autoinmunidad (AIRE) situado en el cromosoma 21q22. El sndrome poliendocrino autoinmunitario tipo 2 (ASP2) se presenta habitualmente en la edad adulta como combinacin de insuficiencia adrenal con tiroiditis autoinmune o diabetes tipo 1. A diferencia del ASP1, la candidiasis mucocutnea, la displasia ectodrmica y el hipoparatiroidismo autoinmune no estn presentes. La enfermedad de Addison autoinmune aislada se presenta como una destruccin autoinmune limitada a las glndulas suprarrenales. Las infecciones, sobre todo la tuberculosis y las producidas por hongos, tambin pueden causar una insuficiencia corticosuprarrenal crnica primaria. Cuando est presente la adrenalitas tuberculosa suele asociarse a infeccin activa en otras localizaciones, especialmente en los pulmones y el aparato genitourinario. Entre los hongos, las infecciones diseminadas causadas por Histoplasma capsulatum y Coccidioides immitus tambin pueden provocar una insuficiencia suprarrenal crnica. Los pacientes con sida tienen un riesgo mayor de desarrollar insuficiencia adrenal debido a diversas infecciones (citomegalovirus, Mycobacterium avium intracellulare) y complicaciones no infecciosas (sarcoma de Kaposi). Las neoplasias metastsicas que afectan a las suprarrenales tambin son causas posibles de insuficiencia suprarrenal. Las suprarrenales son asiento relativamente frecuente de metstasis en pacientes con carcinomas diseminados. Aunque la mayora de estos pacientes conservan la funcin corticosuprarrenal, a veces los tumores metastticos destruyen una cantidad de corteza suficiente como para provocar cierto grado de insuficiencia. Gran parte

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de las metstasis suprarrenales proceden de carcinomas de pulmn o mama, aunque otras muchas neoplasias, entre ellas los carcinomas gastrointestinales, el melanoma maligno y las neoplasias hematopoyticas, pueden metastatizar tambin a estos rganos. Morfologa Los cambios anatmicos de las glndulas suprarrenales dependen de la enfermedad subyacente. En la adrenalitas autoinmune primaria, las glndulas aparecen irregularmente retradas y a veces son difciles de identificar dentro del tejido adiposo suprarrenal. Histolgicamente, la corteza solo contiene clulas corticales residuales dispersas en una red colapsada de tejido conjuntivo. En la corteza existe un infiltrado linfoide variable que puede extenderse a la medula, que, por lo dems, esta conservada. En los casos de tuberculosis e infecciones fngicas, la arquitectura suprarrenal esta borrada por una reaccin inflamatoria granulomatosa idntica a la observada en otros focos de la infeccin. Cuando el hipoadrenalismo se debe a un carcinoma metastsico, las glndulas aparecen aumentadas de tamao y su arquitectura normal esta sustituida por la neoplasia infiltrante. Exmenes para evaluar funcin de la corteza suprarrenal Cuando se sospecha insuficiencia adrenal primaria es importante la determinacin de los niveles basales de ACTH y cortisol. En estos pacientes niveles de ACTH mayores de 150 pg/mL y niveles de cortisol menores de 10ug/dL son diagnsticos de insuficiencia adrenal. Una respuesta normal de cortisol despus de la estimulacin con ACTH indica que la corteza adrenal es capaz de producir cortisol en forma natural. Si hay una respuesta se debe pensar en una insuficiencia adrenal secundaria o terciaria. La causa mas comn de insuficiencia terciaria es la administracin farmacolgica crnica de glucocorticoides que suprimen la sntesis de CRH (hormona liberadora da corticotropina). Los niveles de cortisol y ACTH basales a menudo no son tiles para establecer el diagnostico de insuficiencia secundaria ya que los valores de estas mediciones en estos pacientes se traslapan con los de las personas normales. A pesar de que tanto en los pacientes con insuficiencia adrenal primaria, secundaria y terciaria se pueden encontrar valores subnormales de la hormona dehidroepiandrosterona-S, su medicin es de poco valor diagnostico de la insuficiencia adrenal. Tanto en nios como en personas de edad avanzada es normal encontrar valores bajos de esta hormona en el plasma. En cambio la medicin de esta hormona puede ser de utilidad en la deteccin de tumores adrenales o en el estudio de mujeres con hirsutismo. Las concentraciones de los pptidos hipotalmicos por ejemplo CRH, de la hormona ACTH u de los glucocorticoides como el cortisol se pueden medir en forma precisa utilizando mtodos de inmunoensayo. Sin embargo, la medicin de las concentraciones de hormona en estado basal para confirmar los trastornos de la corteza adrenal puede a veces ser problemtica por la naturaleza episdica y ritmo circadiano con que son producidas estas hormonas. Los niveles do cortisol en el suero se encuentran en su mxima concentracin temprano por la maana (8 a.m.) y pueden variar entre 5 y 25 ug/dL entre las 4 y las 12 horas. Los valores que se obtienen por la tarde (4 p.m.) son aproximadamente la mitad de los que

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ocurren en la maana y frecuentemente son menores de 5ug/dL a la medianoche. La medicin combinada de cortisol con ACTH mejora la exactitud diagnostica de estos exmenes. La medicin de cortisol libre en la orina de 24 horas elimina la influencia circadiana de la secrecin de cortisol y se recomienda como la mejor prueba de tamizaje para investigar aumento de la secrecin de cortisol. En individuos normales se encuentra valores de cortisol urinario entre 20 y 80 ug/24 horas. Actualmente ya no se recomienda la medicin de 17-hidroxicorticoesteroides en la orina para determinar hiperfuncin adrenal porque existen problemas de sensibilidad y especificidad con estos exmenes.

Medula Suprarrenal
Feocromocitoma
Los feocromocitomas son neoplasias poco frecuentes formadas por clulas cromafines, que sintetizan y liberan catecolaminas y, en algunos casos, hormonas peptdicas. Estos tumores son importantes porque (al igual que los adenomas secretores de aldosterona) provocan una hipertensin que puede corregirse quirrgicamente. En ocasiones unos de estos tumores producen otros esteroides o ppticos, por lo que pueden asociarse a sndrome de Cushing o a algunas otras endocrinopatas. Habitualmente los feocromocitomas siguen la til regla de los 10: El 10% de los feocromocitomas se asocian con uno de los diversos sndromes familiares. Entre ellos se encuentran los sndromes familiares MEN-2 y MEN-2B, neurofibromatosis tipo 1, sndrome de von Piel-Lindau y sndrome de SturgeWeber. El 10% de los feocromocitomas son extraadrenales, localizndose en lugares tales como el rgano de Zuckerkandl y cuerpo carotdeo, donde estos tumores no cromafines se denominan habitualmente paragangliomas. El 10% de los feocromocitomas suprarrenales no familiares son bilaterales, hecho que ocurre en el 70% de los casos asociados con sndromes familiares. El 10% de los feocromocitoma suprarrenales son biolgicamente malignos, aunque la hipertensin asociada representa una complicaron seria . El 10% de los feocromocitomas adrenales aparecen en nios, habitualmente los subtipos familiares, con un gran predominio en varones.

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Morfologa Los feocromocitomas varan desde lesiones pequeas y circunscritas a la glndula suprarrenal a grandes masas hemorrgicas que pesan varios kilogramos. Su peso medio es de unos 100g. Los de mayor tamao estn bien delimitados por tejido conjuntivo o por el tejido cortical o medular comprimido. En el tumor penetran trabculas fibrosas muy vascularizadas, que producen un patrn lobular. En muchos casos pueden observarse restos de glndulas suprarrenales diseminados sobre su superficie o unidos a un polo. Al corte, la superficie de los ms pequeos es pardo-amarillenta. Los de mayor tamao tienden a ser hemorrgicos, necrticos y qusticos, y es tpico que borren la estructura de la glndula suprarrenal. El patrn histolgico del feocromocitoma es muy variable. Los tumores estn formados por clulas cromafines poligonales o fusiformes o clulas principales, que se agrupan con sus clulas de sostn en pequeos nidos o alvolos (zellballen), rodeadas por una rica trama vascular, Raras veces predominan las clulas pequea o fusiformes, y en cualquier tumor pueden encontrarse diversos patrones. El citoplasma muestra un aspecto finamente granular, que se demuestra mejor con tcnicas de plata, y que se debe a los grnulos de catecolaminas. Los ncleos son habitualmente redondeados u ovoides, con un punteado de la cromatina en sal y pimienta que es caracterstico de la mayora de tumores neuroendocrinos. La microscopia electrnica revela cantidades variables de grnulos electrodensos unidos a membrana que contienen catecolaminas y, a veces, otros ppticos. No hay datos histolgicos aislados que permitan predecir el comportamiento clnico de los feocromocitomas. Los tumores con hallazgos histolgicos benignos pueden metastatizar, mientras que los tumores marcadamente pleomrficos pueden permanecer confinados a la glndula suprarrenal. El pleomorfismo celular y nuclear, incluyendo la presencia de clulas gigantes, y figuras mitticas se observan a menudo en los feocromocitomas benignos, mientras que la monotona celular se asocia paradjicamente con un comportamiento agresivo. Incluso invasin capsular y vascular se pueden observar en las lesiones benignas. Por tanto el diagnostico definitivo de malignidad en los feocromocitomas se basa exclusivamente en la presencia de metstasis . Estas pueden afectar a los ganglios linfticos regionales, as como a lugares ms distantes, incluyendo el hgado, pulmn y hueso. Varios hallazgos histolgicos tales como el nmero de mitosis, la necrosis tumoral confluyente y la morfologa de clulas fusiformes, pueden asociarse con

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un comportamiento agresivo e incremento del riesgo de metstasis, pero ningn criterio aislado es enteramente determinante.

Figura. Feocromoctima. El tumor esta encapsulado dentro de una corteza.

Figura. Muestra las caractersticas de la clula Zellbalen con abundante citoplasma.

Complicaciones Miocardiopata catecolamnica: Inestabilidad del miocardio con arritmias ventriculares provocadas por las catecolaminas. Diagnostico 1. Estudio de catecolaminas; en plasma y orina. 2. Determinacin de metabolitos de catecolaminas: cido Vanilil Mandlico (VMA) y Metanefrina. 3. El examen ms sensible para confirmar un feocromocitoma en perodo de normotensin es comparar niveles plasmticos de catecolamina pre y 2 minutos post administracin de glucagn 2 mg IV. (Sensibilidad de un 100% y es de escasos riesgos.) 4. -Tomografa Axial computarizada (TAC). -Resonancia nuclear magntica (RNM). - Cintigrafa con metaiodo benzilguanidina (MIBG).
Objetivo # 4

El Pncreas
El pncreas endocrino consta de un milln de grupos microscpicos de clulas, los islotes de Langerhans. En conjunto los islotes en el adulto humano pesan solo de 1 a 1.5 g; individualmente, la mayora de los islotes miden de 100 a 200 g y estn formados por cuatro tipos principales de clulas y otros dos tipos secundarios. Los tipos principales son las clulas , , y PP. Estas clulas representan alrededor del 68, 20, 10 y 2%, respectivamente, de la poblacin celular del islote en el adulto.

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Diabetes mellitus
La diabetes mellitas no es una entidad patolgica aislada, sino un grupo de trastornos metablicos cuya caracterstica comn es la hiperglucemia. La hiperglucemia en la diabetes es consecuencia de defectos en la secrecin de insulina, en la accin de la misma o, mas frecuentemente de ambos. La hiperglucemia crnica y la desregulacin metablica concomitante pueden asociarse con lesiones secundarias en mltiples rganos, especialmente los riones, ojos, nervios y vasos sanguneos.

Clasificacion La clasificacin actual refleja el gran conocimiento de la patognesis de cada variante. La inmensa mayora de los casos de diabetes se encuadran en una de las dos clases generales: La diabetes tipo I se caracteriza por una deficiencia absoluta de insulina causada por una destruccin de las clulas pancreticas. Representa aproximadamente el 10% de todos los casos. La diabetes tipo II se caracteriza por una combinacin de la resistencia perifrica de la insulina y una respuesta secretora inadecuada de las clulas pancreticas. Aproximadamente el 80 al 90% de los pacientes tienen una diabetes tipo II. Una variedad de causas monogenicas y secundarias son las responsables de los restantes casos. Debe recalcarse que aunque los tipos principales de diabetes obedecen a mecanismos patognicos diferentes las complicaciones a largo plazo de riones, ojos, nervios y vasos sanguneos son similares, y constituyen las causas principales de morbilidad y muerte.

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Diagnostico El diagnostico se establece al demostrar elevacin de glucosa plasmtica segn cualquiera de los criterios siguientes: Una glucosa ocasional > 200 mg/dl, con signos y sntomas clsicos. Una glucosa en ayunas > 126 mg/dl en mas de una ocasin. Un test de toleracia oral a la glucosa (TTOG) anormal, en el que la glucosa sea > de 200mg/dl 2 horas despus de una carga estandar de hidratos de carbono. Aquellos con glucosa en ayunas superiores a 110 pero inferiores a 126, o valores tras el TTGO superiores a los 140 pero inferiores a los 200, se considera que tienen alterada la tolerancia a la glucosa. Fisiologa normal de la insulina La homeostasis normal de la glucosa esta estrechamente regulado por tres procesos que estn interrelacionados; La produccin de glucosa en el hgado La captacin y utilizacin de la glucosa por los tejidos perifricos, principalmente por el msculo esqueltico, y Las acciones de la insulina y hormonas contra reguladoras

Patogenia de la diabetes mellitus tipo I Se debe a una carencia grave de insulina, causada por la destruccin de las clulas mediada inmunologicamente. Se desarrolla mas frecuentemente en la infancia, comienza a manifestarse en la pubertad y progresa con la edad. La mayora de los pacientes dependen de la insulina para sobrevivir: sin insulina desarrollan serias complicaciones metablicas tales como cetoacidosis aguda y coma. Se ha descrito un tipo rara de diabetes I llamada idiopatica en la que la evidencia de los fenmenos autoinmune no es definitiva. La diabetes mellitas tipo I es una enfermedad autoinmune en la que la destruccin de los islotes esta causada principalmente por linfocitos T que reaccionan contra antgenos de las clulas hasta el momento poco definidos.

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Mecanismos de destruccin de clulas Aunque el inicio clnico de la diabetes tipo 1 es brusco, esta enfermedad, de hecho, es el resultado de un ataque autoinmune crnico sobre las clulas que generalmente comienza muchos aos antes de que la enfermedad se manifieste. Las manifestaciones clsicas de la enfermedad se manifiesta en etapas avanzadas de su evolucin, cuando la destruccin afecta a mas de un 90% de las clulas . Varios mecanismos contribuyen a la destruccin de las clulas : Los linfocitos T reaccionan contra los antigenos de las clulas y provocan dao celular. Estas clulas T incluyen (1) clulas T CD4+ del subtipo TH1, que causa la lesin tisular por activacin de los macrfagos y (2) linfocitos T citotxicos CD8+, que destruyen las clulas directamente. En los estadios precoces, los islotes presentan necrosis celular e infiltracin linfocitica. Esta lesin se denomina insulitas. La infiltracin esta formada por clulas T CD4+ y CD8+. Las clula s supervivientes a menudo expresan molculas de MHC de clase II, probablemente un efecto de la produccin local de citosina IFN-y por las clulas T. La especificidad de estas clulas es bastante desconocida. Diversos estudios han implicado a una enzima de la clulas , la descarboxilasa del acido glutmico (GAD), y la propia insulina como auto antgenos, aunque las pruebas que apoyan su importancia son en gran medida circunstanciales o estn basadas en los modelos del raton. Tampoco existe actualmente una respuesta a la cuestin clave de porque falla la tolerancia a estos auto antgenos. Produccin local de cito cias que daan las clulas . Entre las citocinas implicadas en la lesin celular estn el IFN-, producidas por las clulas T, TNF e IL-1, producidos por los macrfagos activados durante la reaccin inmunitaria. Estas citocinas producen apoptosis de las clulas en cultivo. En la sangre del 70 al 80% de los pacientes tambin se detectan auto anticuerpos contra los islotes celulares e insulina. Los auto anticuerpos reaccionan con diferentes antigenos de las clulas , incluyendo GAD. Estos anticuerpos pueden participar en el desarrollo de la enfermedad o pueden ser el resultado de la lesin celular mediada por clulas T y la liberacin de antigenos normales secuestrados. Es probable que muchos de estos mecanismos inmunes acten juntos para producir la progresiva destruccin de las clulas , conduciendo el desarrollo de diabetes clnica Factores que predisponen a la auto inmunidad son: 1. Susceptibilidad gentica 2. factores ambientales,

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la diabetes tipo 1 tiene un complejo patrn de asociaciones genticas y se han localizado supuestos genes de susceptibilidad al menos en 20 localizaciones. De las mltiples regiones asociadas la mas importante es el locus MHC II (contribuye aproximadamente la mitad de la susceptibilidad gentica y el conjunto de los genes restantes la otra mitad) del 90 al 95% por ciento de los blancos con diabetes tipo 1 tienen HLA-DR3, DR4 o ambos, frente a un 40% de los sujetos normales; y del 40 al 50% de los pacientes son heterocigotos DR3/Dr4 a diferencia de un 5% de los sujetos normales. El alelo DQB1*0302 se considera el determinante primario de susceptibilidad para el haplotipo HLA DR4. por el contrario, el alelo HLA DQB1*0602 se considera protector contra la diabetes. A pesar del riesgo relativamente alto de diabetes tipo 1 en individuos con determinados alelos de clase II, la mayora de individuos que heredan estos alelos no desarrollan la enfermedad. Genes no MHC. El primer gen asociado a la enfermedad identificado fue la insulina, cuyas repeticiones tandem en la regin promotora se asocian con la susceptibilidad a la enfermedad. Es posible que el polimorfismo asociado a la enfermedad haga que la protena sea menos funcional o estable y, por lo tanto, comprometa la reserva funcional. Alternativamente, estos polimorfismos pueden influir en el nivel de expresin de la insulina en el timo y, por lo tanto, pueden alterar la seleccin negativa de las clulas T reactivas en la insulina. Otro gen que se ha asociado con la enfermedad codifica el receptor inhibidor de las clulas T CTLA-4. Hay evidencia de que los factores ambientales, especialmente las infecciones, estn involucrados en el desencadenamiento de la auto inmunidad en la diabetes tipo 1 y otras enfermedades auto inmunes, los estudios epidemiolgicos sugieren un papel de los virus, se ha asociado con coxsackievirus del grupo B y enfermedades pancreticas. Otras infecciones implicadas incluyen paperas, sarampin, citomegalovirus, rubola y mononucleosis infecciosa. Se ha propuesto que las infecciones inducen lesin tisular e inflamacin, provocando la liberacin de antigenos de las clulas y el reclutamiento y activacin de linfocitos y otros leucocitos inflamatorios en los tejidos. La otra posibilidad es que los virus produzcan protenas que se asemejen a los auto antgenos y la respuesta inmune frente a las protenas virales produzca reacciones cruzadas frente a los tejidos propios. Patogenia de la diabetes mellitus tipo II Sigue siendo enigmtica. Los factores ambientales tales como el estilo de vida sedentaria y los hbitos dietticos, desempean claramente un papel, como veremos en la obesidad. Sin embargo, los factores genticos son incluso mas importante que en la diabetes tipo I. los dos defectos metablicos que caracterizan a la diabetes tipo II son: 1. un descenso en la capacidad de los tejidos perifricos para responder a la insulina (resistencia a la insulina), y

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2. disfuncin de las clulas que se manifie sta por una secrecin inadecuada de insulina e hiperglucemia. Resistencia a la insulina Se define como la resistencia a los efectos de la insulina sobre la captacin, metabolismo o almacenamiento de la glucosa. El papel de la resistencia a la insulina en la patogenia de la diabetes tipo dos puede demostrarse por los siguientes hallazgos: la resistencia a la insulina se detecta a menudo de 10 0 20 aos antes del inicio de la diabetes en los individuos predispuestos. Estudios prospectivos, la resistencia a la insulina es el mejor predictor de la subsiguiente progresin a diabetes La resistencia a la insulina conduce a un descenso en la captacin de glucosa en el msculo esqueletico y tejidos adiposos, y a una incapacidad de la hormona para suprimir la gluconeogenesis hepatica. Los estudios funcionales en individuos con resistencia a la insulina han demostrado numerosas alteraciones cuantitativas y cualitativas en las vias de sealizacin de la insulina. Probables responsables del descenso de la sensibilidad a la insulina en los sujetos diabeticos: Defectos geneticos del receptor de la insulina y de la via de sealizacin de la insulina. Las mutaciones puntuales en el receptor de la insulina son relativamente raras, representando no mas del 1 al 5% de los pacientes con resistencia a la insulina. Obesidad y resistencia a la insulina. La obesidad visceral es un fenmeno comn en la mayora de los diabticos tipo 2. La relacin entre obesidad y diabetes esta mediada por los efectos sobre la resistencia a la insulina. El riesgo para padecer diabetes aumenta a medida que el ndice de masa corporal. No es solo la cantidad de grasa absoluta en el cuerpo, sino tambin su distribucin lo que tiene efectos sobre la sensibilidad a la insulina. Algunos de los mecanismos que conducen a la resistencia a la insulina son: 1. papel de los cidos grasos libres. Los triglicridos intracelulares y el producto del metabolismo de los cidos grasos son potentes inhibidores de la seal de insulina y producen un estado de resistencia a la insulina adquirido (lipotoxicos). Probablemente provocan un descenso en la actividad de protenas claves en la sealizacin de la insulina. 2. papel de las adipocinas en la resistencia a la insulina. La desregulacin de la secrecin de las adipocinas. Diversas adipocinas se han implicados en la resistencia a la insulina, incluyendo la leptina, la adiponectina y la resistina. 3. papel del receptor gamma activado por el proliferador peroxisomico Disfuncin de las clulas refleja a la incapacidad de las mismas para adaptarse. Se dan los cambios en ellas presentados en el esquema sig.

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Glicemia
El Standard de oro para la deteccin de la diabetes mellitus es un valor elevado de glucosa plasmtica despus de un ayuno de toda la noche. Generalmente el valor que se ha citado con limite es de 140 mg/dl o mayor en plasma de sangre venoso o igual o mayor de120mg/dl en sangre venosa o capilar total al menos en dos ocasiones. Recientemente la asociacin americana de la diabetes recomend disminuir dicha cifra a 126 mg/dl debido a que en esta forma se pueden detectar casos tempranamente y antes de que se presenten complicaciones. Cuando la glucosa se mide en muestras al azar, valores de 200 mg/dl o mas se consideran diagnostico. La medicin de glucosa en la sangre total o en el plasma o suero humano es un procedimiento que ya tiene muchos aos de haberse instituido. De todos los mtodos disponibles, la tendencia actual es usar anlisis enzimticos, los mas usados son los que dependen de las enzimas glucosas oxidasa y exoquinaza. Los resultados que se obtienen con diferentes mtodos no son necesariamente intercambiables, por lo que el medico debe tenerlo presente al hacer comparaciones de resultados obtenidos de laboratorios diferentes. Generalmente no se le da la debida importancia a las diferencias que existen entre la concentracin de glucosa de plasma, sangre capilar y sangre venosa. Los valores de glucosa en la sangre total son 10-15% mas bajo que en el plasma y los de sangre venosa 7% mas bajo que los de sangre capilar. Tambin deben tomarse en cuenta estos datos cuando se comparan resultados de mediciones efectuadas en distintos tipos de muestras.

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Examen de tolerancia a la glucosa Cuando las mediciones de la glucosa en ayunas no son determinantes para establecer el diagnostico de DM y aun se sospecha la enfermedad se puede recurrir al examen de tolerancia a la glucosa administrada por va oral (ETOG). En este examen, el paciente recibe una carga de glucosa va oral y luego se hacen mediciones de glicemia en las horas subsiguientes. Ha habido diversos criterios propuestos por diversas autoridades para interpretar estos resultados ya que el examen de tolerancia a la glucosa puede ser influenciados por varios factores aparte del estado diabtico, como la edad, el estado de salud, la dieta de la persona, medicamentos, funciones de absorcin intestinal y estado emocional de paciente. Ya despus de los 50 anos la tolerancia a la glucosa declina como consecuencia de los cambios de sensibilidad a la insulina de los tejidos, por esta razn algunos de los criterios que antes se empleaban ya no son validos en personas maduras o de edad avanzada. Los criterios de diagnstico mas especficos para el examen de tolerancia (oral) a la glucosa son los del grupo nacional diabtico (NDDG) de los Estados Unidos que establece la cifra de 200 mg/dl a una y a dos horas despus de la administracin de la carga de glucosa. En la tabla se comparan 4 distintos criterios de interpretacin del examen de tolerancia a al glucosa.

Anteriormente era costumbre construir una curva con los valores obtenidos desde la primera media hora hasta la tercera o a veces hasta la quinta hora post ingesta. Actualmente 1 o 2 mediciones bastan. Entre mas bajo el valor que se usa, el test se vuelve menos especifico, entre mas altos, el test se vuelve mas especifico pero pierde sensibilidad. Para efectuar el examen la dosis de glucosa es de 75 gramos en adultos y de 1.75 g/ kg peso en nios hasta un mximo de 75 gramos, esto se diluye en un volumen de 200 a 300 ml de agua en adultos y proporcionalmente menos en nios. Se obtiene una muestra de sangre en ayunos antes de administrar la solucin de glucosa y luego se obtienen muestras 1 o 2 horas despus.

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Como la poblacin general la distribucin de los resultados del ETOG es unimodal, ningn valor en particular separa todos los diabticos de los normales, por lo que lo resultados deben ser interpretados tomando en cuenta otros parmetros. El test intravenoso para la tolerancia a la glucosa no es sensitivo para el diagnostico de diabetes. Este examen tiene otras aplicaciones. Hemoglobina glicada Al formarse la hemoglobina, esta no tiene azucares unidos covalentemente a sus cadenas peptidicas. Con el tiempo, una fraccin de la molcula de hemoglobina va incorporando residuos de glucosa que se unen covalentemente a las valinas en los extremos n-terminales de las cadenas beta. Esto ocurre por una reaccin prcticamente irreversible. En 1968 este fenmeno se estudio en diabticos y se demostr que la hemoglobina glicada se encontraba en concentraciones mas altas que en las personas normales ( no diabeticas) y eso dio lugar al uso de este examen en el estudio de estos pacientes. La hemoglobina glicada se mide en forma Hb A1 y tiene una concentracin normas que oscila entre 8.2 y 9.7%. Los valores encontrados en diabticos pueden ser 2 o 3 veces mas alto que este nivel. El paciente que tiene hiperglicemia alterando con glicemia normal en ayuno, la hemoglobina glicada se mantiene elevada, esto permite utilizar este examen como una medida retrospectiva del estado hiperglicemico que abarca hasta 4 semanas. Glucosuria Por varios aos la investigacin de la presencia de glucosa en la orina fue la piedra angular para conocer el control metablico de los pacientes diabticos, actualmente se depende de los exmenes de glicemia y glicohemoglobina mayormente. En los tiempos modernos la glucosuria debe considerarse un mtodo indirecto y potencialmente engaoso de la situacin que ocurre en la sangre. Las razones para esta pobre correlacin incluyen El umbral renal de la glucosa entre 160-180 mg/dl de manera para que aparezca glucosuria es necesario que la glicemia aumente considerablemente. Dicho umbral renal varia entre pacientes y aun en el mismo paciente. La concentracin de glucosa en orina en un promedio de la glucosa excretada durante varias horas y no es necesariamente del momento en que se obtiene la muestra para glicemia. Cetonas urinarias Este no es un procedimiento de rutina en la mayor parte de los diabticos. Se usa mas que todo como un procedimiento rpido en la casa para pacientes con diabetes labil con tendencia a al cetosis donde puede servir como gua para aumentar la dosis de insulina o para buscar asistencia medica. Los mtodos para cetonas actualmente disponibles detectan nicamente acetonas y acetotenato y no el cuerpo cetonico mas importante acido 2 hidroxibutirico.

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Los test son insensitivos y los niveles en sangre pueden estar 10 o 20 veces arriba de lo normal antes de que se detecten cetonas en la orina. La presencia de cetonas en la orina interfiere con la deteccin de glucosa con el mtodo diastix, por eso es preferible utilizar ketodiastix. El uso de examenes de laboratorios en el control del paciente diabetico La medicin de glucosa es el mtodo de eleccin para el control del diabtico, una sola muestra solo provee informacin sobre la concentracin de la glucosa al momento de tomar la muestra. Hay muchos enfoque a lo que se refiere al uso de mediciones de glucosas en la sangre. Deben tomarse en cuenta factores que afectan mediciones espordicas como es el caso de los diabticos que al acercarse el da del control, ayunan o comen intermitentemente para lograr valores bajos o tambin el hecho de que esta situaciones de stress como esperar en ayunos en una clnica para hacerse el control de laboratorio puede generar respuestas adrenergicas hiperglicemiantes. Aunque algunas clnicas diabetologicas recomiendan mediciones al azar tres o cuatro veces al ao, esto no es suficiente para un control de diabticos con DMNDI. Una sola medicin de glucosa puede dar por resultados una falsa impresin del control de la diabetes aunque en el mismo da del examen en diabticos dependientes de insulina pueden haber diferencias de 2 a 4 niveles entre los niveles de glucosa medidos 2 horas despus del ayuno y los medidos por la tarde o por la noche y la nica manera de estimar el control de estos pacientes es mediante mediciones hechas antes y 2 horas despus de cada comida esto debe hacerse en clnicas del control del pacientes problemas, sin embargo, en la practica no es factible en muchos casos. El advenimiento de mtodos para la medicin de la glucosa en el hogar ha revolucionado la investigacin de pacientes diabticos, en particular aquellos que dependen de insulina. Esto permite el ajuste de la dosis de insulina y la dieta y al mismo tiempo es una gua educacional sobre los hbitos que debe tener el paciente. Lgicamente esto solo se puede aplicar a personas que tienen un nivel intelectual por encima del promedio de nuestra poblacin. Hay dos mtodos principales: Tomando una gota de sangre en una tira de papel absorbente que despus se llevara al laboratorio El uso de tiras que reaccionan con la glucosa de la sangre produciendo cambios de color que pueden medirse con un aparato. Con este sistema se puede construir un protocolo de medir glucosa antes y despus de cada comida y al acostarse dos das de semanas, un da de semana y otro da de fin de semana y con mediciones en ayunos y al acostarse los otros das. Por supuesto este rgimen es innecesario con pacientes con DMNDI donde mediciones peridicas en ayunas son suficientes. En pacientes MNDI con un umbral renal aproximadamente normal para la glucosa se puede usar control para la glucosuria y solo usar mediciones de sangre si esta normal, esto supone que si hay glucosuria es por que hay hiperglicemia mayor de 180 mg/dl. La exactitud de las mediciones, hechas por los pacientes han sido puestas en duda, sin embardo si el paciente ha sido debidamente adiestrado las mediciones son confiables.

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Las indicaciones para instituir este tipo de control son: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) pacientes labiles o difciles de controlar pacientes embarazadas diabticas pacientes con problemas de umbral renal pacientes que desarrolla hipoglucemia nocturna pacientes con tratamientos intensivos en casa cuando se desea tener glicemia normal a toda costa cuando el paciente lo prefiere como ayudan educacional para el paciente

La medicion de proteinas glicosidadas pueden dar una buena respuesta para el control del diabetico. El % de hbai es proporcional al tiempo de expocision y a los niveles de glucosas. Si se mide el total de hbai nos da una imagen integrada del nivel promedio de vida de los eritrocitos, es decir 120 dias. Si hay anemia hemolitica, este examen nos daria resultados falsos y bajos. La medicin de hemoglobina glicosilada, produce un informe del valor promedio de glucosa por un periodo de varias semanas. No nos refleja cambios sbitos ni variaciones cotidianas, pero es til para los pacientes que no tienen un control diario o permanente de su casa o pacientes que no son confiables con los datos de se control personal. Se recomienda medir Hb AI mensualmente en diabticos estables. La glucacion de la hemoglobina es un ejemplo de un proceso mucho mas amplio de glicacion de muchas protenas, tanto intra como extracelulares, la albmina es una de ellas aunque seria mas fcil medir albmina glicada, esta otra tiene una media vida mas corta y refleja los niveles de glucosa por un poco tiempo. Aunque esto podra tener importancia si se evaluaran un paciente al que recientemente se le ha cambiado el tratamiento o ha pasado un episodio de una enfermedad intercurrente. La medicin de lpidos no evala directamente el metabolismo de los carbohidratos pero es conveniente conocer estos niveles para modificar la dieta o decidir sobre el uso de frmacos hipolipidemiantes. Los mtodos experimentales aun no tienen una relevancia conocida en el manejo y control de diabtico pero enfatizan la necesidad de combinar investigando nuevas formas de controlar al diabtico.

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Morfologa Pncreas. Las lesiones pancreticas son inconstantes y raramente de valor diagnostico. Los cambios caractersticos son mas frecuentes en la diabetes tipo 1 que en la tipo 2. una o varias de las siguientes alteraciones pueden estar presentes: Reduccin del numero y tamao de los islotes. Esta lesin es mas frecuente en la diabetes tipo 1, sobre todo en los casos rpidamente progresivos. La mayora de los islotes son pequeos, anodinos y difciles de identificar. Infiltracin leucocitaria de los islotes. (insulitis) formada principalmente por linfocitos T y similar a la encontrada en los modelos animales de diabetes autoinmune. Esta lesin puede observarse en los diabticos tipo 1 en el momento de la presentacin clnica de la enfermedad. La distribucin de la insulitas puede ser llamativamente irregular. Tambin pueden encontrarse infiltrados por eosinofilos, sobre todo en lactantes diabticos que nos sobreviven al periodo inmediatamente postnatal. Con microscopia electrnica, puede observarse la desgranulacion de las clulas , reflejo del agotamiento de la insulina almacenada en las clulas que ya han sufrido lesiones. Esta alteracin es mas frecuente en los pacientes con diabetes tipo 1 recin diagnosticada, cuando ya existen algunas clulas visibles. En la diabetes tipo 2 puede haber una sutil reduccin en la masa celular de los islotes, demostrada solo por estudios morfometricos especiales. La sustitucin por amiloide de los islotes en la diabetes tipo 2 aparece como un deposito de un material amorfo, rosado, que comienza en el interior y alrededor de los capilares y entre las clulas. En estadios avanzados, los islotes pueden estar virtualmente obliterados, tambin puede observarse fibrosis. Esta alteracin es mas frecuente en los casos de diabetes tipo 2 de larga evolucin. Pueden encontrarse lesiones similares en los ancianos no diabticos, aparentemente como proceso normal de envejecimiento. El aumento del numero y tamao de los islotes es especialmente caracterstico de los recin nacidos no diabticos hijos de madres diabticas. Presumiblemente, la hiperplasia de los islotes del feto es una respuesta a la hiperglucemia materna. Enfermedad macro vascular diabtica. La diabetes supone una pesada carga para el sistema vascular. El hallazgo caracterstico de la enfermedad macro vascular diabtica es una aterosclerosis acelerada que afecta a la aorta y arterias de mediano y gran calibre. Excepto por su mayor gravedad e inicio mas precoz, la aterosclerosis en los diabticos es indistinguible de la que afecta a los no diabeticos. El infarto de miocardios, secundario a la aterosclerosis de las arterias coronarias, es la causa mas frecuente de muerte en los diabticos. Es significativamente casi igual de frecuente en mujeres diabticas que en hombres diabticos. Por el contrario el infarto de miocardio es poco frecuente en mujeres no diabticas en edad reproductiva. La gangrena de las enfermedades inferiores como resultado de la enfermedad vascular avanzada, es aproximadamente 100 veces mas frecuente en diabeticos que en la poblacin general. Las grandes arterias renales tambin sufren aterosclerosis grave, aunque el mayor dao de la diabetes sobre los riones se produce a nivel de los glomrulos y de la micro circulacin.

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La arteriosclerosis hialina, lesin vascular asociada a la hipertensin, es mas prevalerte y mas grave en los diabticos que en los no diabticos, aunque no es especficamente de la diabetes y puede verse en ancianos no diabticos sin hipertensin. Adopta la forma de un engrosamiento hialino y amorfo de la pared de las arteriolas, que produce un estrechamiento de la luz. Como cabria esperar en los diabticos, se relaciona no solo con la duracin de la enfermedad sino tambin con las cifras de presin arterial. Microangiopatia diabtica. Uno de los hallazgos morfolgicos mas caractersticos de la diabetes es el engrosamiento difuso de las membranas bsales. El engrosamiento es mas evidente en los capilares de la piel, msculo esqueltico, retina, glomrulos renales y medula renal. Sin embargo, tambin se observa en estructuras no vasculares tales como los tbulos renales, capsula de Browman, nervios perifricas y placenta. Tanto por microscopia ptica como electrnica, la lamina basal que separa el parnquima o las clulas edoteliales del tejido circundante esta marcadamente engrosada por el depsito de laminas concntricas de material hialino compuesto principalmente de colgeno tipo IV conviene sealar que a pesar del aumento en el grosor de las membranas bsales, los capilares diabticos son mas permeables que los normales a las protenas plasmticas. La microangiopatia es la base sobre la que se desarrolla la nefropata diabtica, retinopata y algunas formas de neuropata. En pacientes ancianos no diabticos puede encontrarse una microangiopatia indistinguible, auque raramente es tan intensa como la observada en la diabetes de larga evolucin. Nefropata diabtica. Los riones constituyen una diana principal de la diabetes. La insuficiencia renal es la segunda causa de muerte en esta enfermedad, superada solo por el infarto del miocardio. Pueden encontrarse tres lesiones: (1) lesiones glomerulares; (2) lesiones vasculares renales, principalmente arteriosclerosis, y (3) pielonefritis, incluyendo la papilitis necrotizante. Las lesiones glomerulares mas importantes son el engrosamiento de la membrana basal de los capilares, la esclerosis mesangial difusa y la glomrulo esclerosis nodular. Todas se han descrito en detalle en el capitulo 20. Este cambio puede detectarse por microscopia electrnica algunos aos despus del inicio de la diabetes, algunas veces sin ningn cambio asociado en la funcin renal. La esclerosis mesangial difusa consiste en un incremento difuso de la matriz mesangial, siempre asociado a engrosamiento de la membrana basal. Afecta a la mayora de los pacientes con enfermedades de mas de 10 aos de evolucin. Cuando la glomrulo esclerosis es importante, los pacientes presentan sndrome nefrotico, caracterizado por proteinuria, hipoalbuminemia y edema. La glomeruesclerosis nodular describe una lesin glomerular que se caracteriza por depsitos nodulares de una matriz laminar en la periferia de los glomrulos. Estos ndulos son PAS-positivos y generalmente contienen clulas mesangiales atrapadas. Este cambio caracterstico se ha denominado lesin de kimmelstiel-Wilson como homenaje a los patlogos que lo describieron. La glomrulo esclerosis, una vez se ha descartado formas inusuales de nefropatias. Es esencialmente patognomica de la diabetes. Ambas formas de glomeruloesclerosis, difusa y nodular inducen isquemia

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suficiente como para causar la aparicin de finas cicatrices en la totalidad de los ri;ones, haciendo que la superficie cortical adopte un patrn granular. La aterosclerosis y arteriosclerosis renal forman parte de la enfermedad macro vascular de los diabticos. El rin es uno de los rganos mas frecuente y gravemente afectados; sin embargo, los cambios en las arterias y arteriolas son similares a aquellos observados en el resto del cuerpo. La arteriosclerosis hialina afecta no solo a las arteriolas aferentes, sino tambin a las eferentes. La arteriosclerosis eferente es muy rara e inexistente en individuos sin diabetes. La pielonefritis es la inflamacin aguda o crnica de los riones que suele iniciarse en el tejido intersticial con posterior extensin a los tubulos. Ambas formas, la aguada y la crnica, afectan tanto a no diabticos como a diabticos, aunque son mas frecuentes en diabeticos que en poblacin general y, una vez afectados, los diabticos tienden a tener una afectacin mas grave. Una forma especial de pielonefritis aguda, la papilitis necrotizante (o necrosis papilar), es mucho mas prevalerte en los diabticos que en los no diabticos. Complicaciones oculares de la diabetes. La afectacin ocular puede adoptar la forma de retinopata, formacin de cataratas o glaucoma, Neuropata diabtica. Ni el sistema nervioso central ni el perifrico son respetados por la diabetes. Los efectos de la diabetes sobre el sistema nervioso se describen en los capt. 27 y 28.

Neoplasias endocrinas pancreticas


Los tumores de las clulas de los islotes son neoplasias endocrinas pancreticas. Representan solo el 2% de todas las neoplasias pancreticas. Los tres sndromes ms frecuentes y definidos asociados con tumores endocrinos pancreticos funcionantes son: 1. Hiperinsulinismo 2. Hipergastrinemia y sndrome de Zollinger-Ellison, y 3. Neoplasia endocrina mltiple.

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Hiperinsulinismo (Insulinoma)
Los tumores de clulas B (insulinotas) son los tumores endocrinos pancreticos mas frecuentes y pueden ser responsables de la elaboracin de suficiente insulina para inducir hipoglicemia clnicamente significativa. Hay una triada clnica caracterstica de estas lesiones pancreticas: Crisis de hipoglicemia con concentraciones de glucosa en sangre inferiores a 50 mg/dL Los episodios se manifiestan principalmente por alteraciones del sistema nervioso central tales como confusin, estupor y perdida de consciencia La crisis se desencadenada por el ayuno o el ejercicio y se alivian rpidamente con la alimentacin o la administracin parenteral de glucosa. Morfologa Son generalmente benignos, aunque pueden observarse tumores mltiples o ectpicos al pncreas. Los carcinomas verdaderos representan 10% de los casos. Los tumores solitarios suelen ser pequeos y son ndulos plidos o rojos parduscos, encapsulados y localizados en cualquier lugar del pncreas. Histolgicamente, estos tumores benignos parecen islotes gigantes que conservan cordones regulares de clulas monomorfas y su orientacin en relacin con la vasculatura. Por inmunohistoqumica, la insulina puede estar localizada en las clulas tumorales. El hiperinsulinismo tambin puede ser causado por la hiperplasia difusa de los islotes. Varios escenarios clnicos pueden producir esta hiperplasia incluyendo la diabetes materna, el sndrome de Beckwith-Wiedemann, y trastornos metablicos raros. Aunque hasta el 80% de los tumores de las clulas de los islotes pueden secretar cantidades excesivas de insulina, la hipoglucemia casi siempre es leve, salvo en el 20& de los casos, y muchos de ellos nunca llegan a ser sintomticos. Es importante sealar que hay muchas otras causas de hipoglicemia adems de los insulinomas. El diagnostico diferencial de esta alteracin metablica, con frecuencia oscura, abarca cuadros como la anormal sensibilidad a la insulina, las hepatopatas difusas, las glucogenosis hereditarias, y la produccin ectpica de insulina en algunos fibromas y fibrosarcomas retroperitoneales.

Sndrome de Zollinger-Ellison (gastrinomas)


Se puede desarrollar tanto en el duodeno y en los tejidos blandos peripancreticos como en el propio pncreas. Zollinger-Ellison fueron los primeros en llamar la atencin sobre la asociacin de lesiones de las clulas de los islotes pancreticos con hipersecrecin de acido gstrico y ulcera pptica grave, presentes en el 95% de los pacientes. Morfologa Los gastrinomas pueden tener su origen en el pncreas, en la regin peripancretica o en la pared del duodeno. Mas de la mitad de los tumores productores de gastrina son localmente invasivos o han metastatizado ya en el momento del diagnostico.

Patologa del sistema Endocrino

Duarte A., Pea M., Solrzano L.

En el sndrome de Zollinger-Ellison, la hipergastrimenia derivada de un tumor pancretico o duodenal estimula una secrecin extrema de acido gstrico, que a su vez es la causa de la ulcera pptica. Las ulceras pueden afectar tambin a localizaciones inusuales tales como yeyuno. Ms del 50% de los pacientes tienen diarrea, que en el 30% es el sntoma inicial. Otras neoplasias endocrinas pancreticas raras. Los tumores de las clulas alpha (glucagonomas) se asocian con incremento de las concentraciones sricas de glucagn y a un sndrome compatible con una diabetes mellitus leve, un rash cutneo caracterstico (eritema necrotizante migratorio) y anemia. Son mas frecuentes en mujeres peri o posmenopusicas. Los tumores de clulas delta (somatostatinomas) se asocian a diabetes mellitus, colelitiasis, esteatorrea e hipoclorhidria. Es imprescindible demostrar unas concentraciones plasmticas elevadas de somatostatinas. El VIPoma (diarrea acuosa, hipopotasemia, aclorhidria, o sndrome WDHA= watery diarrea, hypokalemia, aclorhydria) es un tumor endocrino que induce un sndrome caracterstico. Los tumores carcinoides pancreticos productores de serotonina y causantes de un sndrome carcinoide atpico son muy raros. Los tumores endocrinos secretores de polipptido pancretico son endocrinolgicamente asintimticos, pese a la presencia de concentraciones plasmticas elevadas de la hormona.