Patologa del trato urinario

Arriola A., Lobo D., Lpez S.

Patologa del Rin

Objetivo#1

Biopsia de rin
Para conocer la causa del dao renal y la alteracin de la funcin es necesario recurrir a procedimientos como la biopsia renal. La biopsia del rin es un procedimiento que ha sido utilizado con mucho xito para establecer correlaciones clnico patolgicas en pacientes que tienen sintomatologa clnica similar, para identificar mecanismo inmunopatognicos o para descubrir nuevas enfermedades. La importancia de esta funcin es muy notoria cuando se trata de investigar las causas del sndrome nefrtico, de la glomerulonefritis rpidamente progresiva y de la insuficiencia renal aguda, que tienen diferentes implicaciones teraputicas y pronstico. Cuando el patlogo examina una biopsia renal define en prime lugar el compartimiento histolgico afectado (glomrulos, tbulos, intersticio y vasos sanguneos) y complementa el examen general con estudios especiales como inmunohistologa y microscopa electrnica. Sin embargo, el mtodo puede tener ciertas dificultades ya que diferentes mecanismos patognicos pueden producir las mismas lesiones morfolgicas y es por eso que aunque la biopsia renal ha servido para demostrar la patognesis de algunas enfermedades, son unas pocas las lesiones que se consideran patognomnicas de patologas especficas. Uno de los problemas tcnicos asociados con la biopsia renal es el pequeo tamao de la muestra lo cual no deja de ser un inconveniente sobretodo cuando se trata de procesos con daos focales del rin. A pesar de todo esto el diagnstico histolgico es una importante pieza de apoyo para definir el diagnstico, el pronstico y el tratamiento de algunas enfermedades renales. Las complicaciones de la biopsia renal deben tomarse con seriedad y el riesgo debe medirse en relacin con la utilidad que se puede derivar del resultado. La complicacin ms frecuente es hematuria, que en la mayor parte de los casos es microscpica pero que puede ser clnicamente evidente en 5-7% de los pacientes. Otras complicaciones incluyen hematoma perinefrtico y fistulas arteriovenosas. Hay informes aislados de otro tipo de complicaciones. Globalmente la tasa de complicaciones oscila entre 0 y 6%. La biopsia renal permite: 1. Diagnsticos histolgicos precisos en una amplia variedad de estados patolgicos. 2. determinar la duracin y el grado de curacin de condiciones reversibles. 3. hacer un seguimiento seriado de la progresin de enfermedades renales. 4. emplear el tratamiento ms adecuado (Sndrome nefrtico, nefritis lpica, insuficiencia renal aguda). 5. detectar estadios precoces de estados patolgicos: Sarcoidosis, nefrocalcinosis. 6. establecer el pronstico de la enfermedad. 7. estudiar con precisin la correlacin clnico patolgica y permitir el empleo de nuevas tcnicas histoqumicas.

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8. investigar en el rea de microscopa electrnica, localizacin de enzimas, metabolismo celular, citologa experimental, inmunofluorescencia Indicaciones: Muy Util Sndrome nefrtico Enfermedades de colgeno (LES) enfermedad tbulo intersticial de inicio agudo Proteinuria de etiologa desconocida Hematuria de etiologa desconocida Transplante renal Investigacin Probablemente Util Enfermedad glomerular de inicio agudo con o sin progresin rpida Enfermedad tbulo intersticial de progresin lenta. Posiblemente Util Enfermedad vascular renal de inicio agudo Enfermedad renal del embarazo Nefropata gotosa Nefropata diabtica No Util Enfermedad renal terminal Enfermedad poliqustica Nefropata infecciosa Sndrome hepatorenal Contraindicaciones: Rin nico. Ditesis hemorrgica. Hipertensin arterial extrema. Ateroesclerosis calcificada avanzada. Neoplasia renal. Sepsis. Azoemia. Falta de cooperacin del paciente. Absceso perinefrtico Complicaciones: Morbilidad 0-6% Mortalidad 17 en 100000 Hematuria Hematoma perinefrtico

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Laceracin renal Infeccin Fstula arteriovenosa Pneumotrax La biopsia renal por puncin percutnea es uno de los parmetros utilizados en la evaluacin de las enfermedades renales, y es de valor especialmente cuando se interpreta tomando en cuenta otros datos sobre todo clnicos y de laboratorio. En estas condiciones la biopsia renal no slo se utiliza para establecer un diagnstico sino que tambin para evaluar la extensin, intensidad y tipo de mecanismo patognico del dao renal y ayuda a establecer un plan de tratamiento. La biopsia renal se estudia inicialmente con la coloracin de rutina (Hematoxilina y Eosina) pero generalmente se ordenan tinciones especiales como: 1. PAS - Membrana basal 2. Tricrmico de Masson - Fibrosis y depsitos inmunes 3. Metenamina de plata Jones (impregnacin de plata)- Membrana reticulares 4. Reticulita - Fibras reticulares 5. Rojo Congo - (Amiloidosis) Las tcnicas histolgicas ms usadas son: 1. Inmunofluorescencia 2. Inmunoperoxidasa 3. Microscopa electrnica Es ideal reservar una parte del tejido cortando longitudinalmente la muestra para estudios de Inmunofluorescencia directa. En laboratorios muy especializados, que procesan gran cantidad de biopsias renales, se utiliza la inclusin en resinas plsticas en vez de parafina lo que permite hacer cortes ultradelgados para Microscopa Electrnica y Microscopa ptica de Alta Resolucin (MOAR). Un ejemplo de inmunofluorescencia de biopsia renal es la demostracin inmunohistoqumica de algunas formas ideopticas de glomerulonefritis que tienen anticuerpos contra la membrana basal glomerular o deposicin de complejos inmunes y complemento en los capilares glomerulares; otros no muestran depsitos inmunes. El 80% de los pacientes con esta forma de glomerulonefritis poseen anticuerpos contra el citoplasma de los neutrfilos (ANCA) aunque no muestren vasculitis. Se conocen dos subtipos de ANCA, el patrn citoplasmtico (C-ANCA) y el patrn perinuclear (P-ANCA), ambos son especficos constituyentes de los grnulos de neutrfilos y monocitos y se distinguen en un examen de inmunofluorescencia indirecta. Los C-ANCA reaccionan con una proteinasa llamada PR3 y los P-ANCA con mieloperoxidasas. Tambin una nefritis autoinmune puede mostrarse con inmunofluroscencia con un patrn linear que caracteriza la lesin glomerular porque hay anticuerpos que reaccionan contra la cadena 1-3 del colgeno tipo IV que forma parte de la membrana glomerular y alveolar.

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Objetivo #2

Examen de orina
Mtodo para recoleccin de la muestra
Es preferible que sea la primera orina de la maana porque es ms concentrada y que al centrifugarla se obtiene mejor sedimento para los estudios microscpicos. El paciente debe de hacerse aseo genital para que no muestren cambios anormales.la orina debe analizarse dentro de la hora siguiente de obtenida la muestra si esto no es posible se mantiene refrigerada entre 4 y 8 oC y analizarse dejndola volver a temperatura ambiente. Si se deja mucho tiempo a temperatura ambiente crea cambios de crecimiento bacteriano y el deterior de varios componentes que crean a la muestra inservible. Si no hay nada de lo anterior para mantenerlo se debe de proteger con algunos preservativos consultados en el laboratorio.

Examen general de orina

Examen fsico El color de la orina es debido a la presencia de riboflavina y otros pigmentos como urocromo y uroeritrina. La intensidad del color vara con la cantidad de orina formada, la orina ms concentrada suelen ser ms oscuras y las diluidas casi no tienen color. La orina puede cambiar de color debido a la presencia de pigmentos endgenos (bilirrubina, hemoglobina, mioglobina, precursores de porfirinas, melangeno, cido homogenstico) o exgenos (azul de metileno, antocianinas, antroquinonas-laxantes, mepacrina, rifampicina, fenol). Cuando la orina es turbia se piensa en clulas inflamatorias presentes (ms de 200 leucocitos/uL). Cuando la orina es clara y despus se vuelve turbia indica formacin de bacterias o formacin de precipitados de sales de fosfato, oxalato y cido rico. El olor de la orina es por su propio gnero, cuando la orina tiene un olor amoniacal, presente al momento de la miccin, se piensa en una proliferacin bacteriana, una infeccin del tracto urinario. Si es olor a acetona se piensa en cetoacidosis diabtica; tambin orina turbia con olor fecaloide sugiere una fstula enterovesical. El volumen es importante para saber si hay ciertas enfermedades que causen la excrecin inadecuada baja de agua, como cuando la funcin renal est comprometida, cuando hay obstruccin del flujo urinario o en insuficiencia renal aguda y estados donde hay retencin de sodio con anasarca. La excrecin es excesiva (mayor diuresis osmtica), cuando se reduce el nmero de nefronas en la insuficiencia renal crnica, en la fase diurtica de la insuficiencia renal aguda, en la diabetes inspida, en la hipercalcemia en la deplecin de potasio y ciertos defectos tubulares hereditarios. La excrecin de ms de 2000ml/da es poliuria y menor de 500ml es oliguria. En el examen de orina se puede evaluar la capacidad de concentracin solutos y dilucin del rin mediante la medicin de la gravedad especfica que depende de la masa de cada soluto, o mediante la medicin de la osmolalidad de la orina que depende del nmero total de partculas de solucin. La gravedad especfica oscila entre 1.016-1.022 y la osmolalidad entre 500-850 mOsm/kg agua. Estas mediciones se hacen cuando se sospecha de disfuncin tubular renal, para seguir el control de pacientes con litiasis que toman mucha

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agua, en el reconocimiento de la diabetes inspida y de la ingestin compulsiva de agua, en el reconocimiento del sndrome de secrecin inapropiada de antidiurtica y en la evaluacin de pacientes en estado de deshidratacin. Cuando la gravedad especfica es menor de 1.007 se dice que es hipostenuria y cuando es alrededor de 1.010 se dice que es isostenrica y que refleja mecanismos anormales del tbulo renal para manejar los solutos. Examen Qumico El pH normal en un adulto oscila entre 4.5-8, son cidos los valores despus de una noche de ayuno y ms alcalinos despus de las comidas. El pH es cido en estados de academia excepto en acidosis tubular renal y son alcalinos en los casos de alcalemia, excepto en deplecin de potasio. El valor normal de excrecin de protenas por la orina oscila entre 0-10mg/dL. Cuando es < de 30mg/dL se considera proteinuria por el mtodo de coloracin de la cinta en la orina que puede detectar albmina, pero no es sensitivo para globulinas (protenas de Bence Jones) lo cual se requiere inmuniqumicos. La excrecin ms de un gramo diario de protenas indica dao glomerular y ms de 3.5 gramos/da se clasifica como proteinuria nefrsica que se asocia con el edema. Las causas renales de proteinuria pueden ser glomerulares o tubulares. La proteinuria glomerular se debe a un aumento de la permeabilidad del glomrulo al paso de protenas, cuando hay albmina (bajo peso molecular) se dice que es una proteinuria selectiva que indica menor intensidad de dao glomerular y se ve glomerulonefritis de cambio mnimo, y cuando aparecen en orina protenas de alto peso molecular como las globinas, se dice que es proteinuria no selectiva. Las principales causas de proteinuria glomerular son las siguientes enfermedades: Glomerulonefrotos de cambio mnimo Glomerulonefritis post-estreptoccica Glomerulonefritis de LES Sndrome de Goodpasture Dao glomerular por diabetes mellitus Dao renal por amiloidosis HTA ICC La proteinuria tubular ocurre cuando hay dao tubular o inflamacin intersticial y las protenas excretadas son las globinas. Las causas principales son las siguientes: Sndrome de Fanconi Acidosis tubular renal Pielonefritis Sarcoidosis Cistinosis, Enfermedad de Wilson, Enfermedad qustica medular. La glucosa en la orina es cuando la concentracin de glucosa en el tbulo proximal excede el valor del transporte mximo de reabsorcin. De manera que la glucosuria es resultado de una hiperglicemia, un aumento del filtrado glomerular o de una falla del tbulo para reabsorber la glucosa filtrada. La hiperglicemia es la ms comn y aparece en la orina cuando la glucosa en sangre es > 180mg/dL. La enfermedad con que ms se asociaes con diabetes mellitus. , sndrome de Cushing, acromegalia, Feocromocitoma, Tirotoxicosis,

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trauma severo con shock, tratamiento prolongado con corticoesterpoides y uso de tiazidas. Cuando la glucosuria no se asocia a hiperglicemia o aumento de la filtracin glomerular decimos que es glucosuria renal como trastorno benigno que puede ser heredado o secundario a dao tubular adquirido. La cetonuria aparece cuando hay un incremento de la grasa corporal que da por resultado un aumento de la concentracin de cuerpos cetnicos en sangre y orina. Una de las causas ms frecuentes en nios es el ayuno prolongado. Otra causa es la diabetes no controlada que desarrolla acidosis metablica. Los pigmentos importantes en la orina son la bilirrubina y el urobilingeno. Que son excretados en cantidades muy pequeas, que cuando se alteran indican dao heptico (hepatitis viral), pre (hemlisis) o post heptico (obstruccin). El urobilingeno aumenta cuando la bilirrubina aumenta en sangre. Nitritos y esterasa leucocitarias Los nitritos normalmente no existen en la orina y que su presencia se debe a la reduccin de nitratos excretados en la orina por un nmero de bacterias (90% de las bacterias incluyendo Gram negativo coliformes y enterococcus) en un tiempo insuficiente de incubacin que est causando una infeccin urinaria. La enzima esterasa de los leucocitos polimorfonucleares en orina es evidente que marca la presencia de dichos leucocitos que tiene una buena correlacin con los hallazgos del examen microscpico. En ambos tiene que pedir cultivo bacteriolgico. Sedimento urinario En el examen microscpico permite ver diversas clulas y otras estructuras que se han agregado al filtrado glomerular en su trnsito a travs de las vas urinarias. Las estructuras ms frecuentes que se estudian en el anlisis microscpico del sedimento de orina son: Clulas epiteliales: las clulas epiteliales escamosas por ejemplo indica contacto de orina con piel o mucosa de la regin genital externa. La presencia de clulas tubulares indica necrosis tubular aguda y toxicaciones por ciertas drogas y metales pesados. Las clulas de los conductos colectores indica nefroesclerosis maligna y glomerulonefritis con dao tubular. Cuerpos grasos ovales indica lipiduria es caracterstico en pacientes con sndrome nefrsico. Eritrocitos: cuando el eritrocito se acompaa de cilindros hemticos se asume que el sangrado es renal, pero en ausencia de cilindros o proteinuria es de origen distal el sangrado. Hay hematuria en glomerulonefritis, nefritis intersticiales inducidas por drogas, infecciones del parnquima renal, infartos renales, obstruccin de la vena renal, clculos renales, tumores, trauma, hidronefrosis, rin poliqustico y necrosis tubular aguda. Leucocitos: normalmente hay de 4-5 neutrfilos en orina por campo; el aumento de neutrfilos indican infeccin o enfermedad. Cuando hay eosinfilos se sospecha de nefritis tbulointersticial por hipersensibilidad a medicamentos sobre todo a penicilina. El aumento de linfocitos en orina indica nefritis lpica. Cilindros: se forma en tbulos renales cuando hay alta concentracin de protenas. La presencia de muchos cilindros indica enfermedades renales asociadas a proteinurias y sugiere dao del rin y nefronas. Pueden verse delgados cuando hay

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edema intersticial del rin que comprime el lumen de los tbulos o anchos cuando se forman en tbulos dilatados por estasis del sistema colector. Hay cilindros hialinos, granulares (pielonefritis o lesiones tubulointersticial), grasos (sndrome nefrtico), hemticos (sangrados de origen tubular), de mioglobina (dao muscular asociado a IRA), celulares (glomerulonefritis, nefritis lpica, endocarditis bacteriana subaguda, infarto renal, inflamaciones, necrosis tubular aguda) y creos (IRC, atrofia tubular avanzada). Bacterias: muchas bacterias indica bacteriuria e infecciones urinarias junto con incremento de leucocitos. Se sugiere cultivo. Cristales: normalmente se observan, pero hay algunos que aparecen por medicamentos y defectos metablicos como cistina, tirosina y xantina. Otros: clulas tumorales, huevos de enterobius vermicularis, levaduras, clulas con inclusiones virales y artefactos como contaminantes. Objetivo #3

Definiciones
1. Sndrome nefrtico agudo: es un sndrome glomerular en el que predomina la aparicin brusca de hematuria macroscpica (hemates en orina), proteinuria leve a moderada e hipertensin arterial; es la forma de presentacin clsica de la glomerulonefritis postestreptoccica aguda. Se caracteriza por el inicio sbito de hematuria, proteinuria (usualmente <3g/24hr), reduccin de la tasa de filtracin glomerular y retencin de agua y sodio. Clnicamente hay hipertensin, a veces edema perifrico localizado, insuficiencia cardiaca y oliguria. En la orina se ven cilindros hemticos, hialinos y granulares pero es necesario que para poder ver los primeros la orina sea cida y fresca y que la muestra sea procesada con mucho cuidado en el proceso de centrifugacin para preparar el sedimento. Si se ven cilindros creos, eso sugiere un proceso crnico que se ha exacerbado. 2. Sndrome nefrtico: se caracteriza por proteinuria intensa (>3.5g/da), hipoalbuminemia, edema grave, hiperlipemia y lipiduria (lpidos en la orina). Mantienen una relacin fisiopatolgica coherente. El primer acontecimiento es un trastorno de las paredes de los capilares glomerulares que produce aumento de la permeabilidad a las protenas del plasma, esto permite el paso de protenas del plasma al filtrado glomerular dando una proteinuria masiva. Despus ocurre una disminucin srica de la albumina por debajo de la capacidad de sntesis compensadora heptica y tambin ocurre un catabolismo exagerado de la albmina filtrada en el rin contribuyendo a la hipoalbuminemia. Despus ocurre un edema generalizado como consecuencia de la disminucin de la presin coloidosmtica plasmtica y hay retencin de sodio y agua lo que agrava el edema. El edema es blando con fvea y es marcado en las regiones periorbitales y partes declives del cuerpo. La hiperlipidemia se debe a un aumento en la sntesis heptica de lipoprotenas, transporte anormal de las partculas lipdicas circulantes, y disminucin de su catabolismo. Esto va seguido de lipiduria porque las paredes de los capilares glomerulares tambin filtran lipoprotenas y aparecen en la orina como grasa libre o como cuerpos grasos ovales (son lipoptrotenas reabsorbidas por las clulas epiteliales tubulares y despus eliminadas junto con las clulas

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degeneradas). Hay una prdida de inmunoglobulinas y de factores de complemento de bajo peso molecular por la orina, siendo estos pacientes vulnerables a infecciones por estafilococos y neumococos. Tambin hay prdida de factores coagulantes y de la actividad antiplasmina por la orina creando as complicaciones trombticas y tromboemblicas. Las causas ms frecuentes de este sndrome son las enfermedades sistmicas como diabetes, la amiloidosis y el LES y las lesione glomerulares primarias como la enfermedad con cambios mnimos, la glomerulopata membranosa y la glomeruloesclerosis segmentaria y focal. Hematuria o proteinuria asintomtica: suele ser una manifestacin de las alteraciones glomerulares leve o sutiles. Insuficiencia renal aguda: predomina la oliguria o la anuria (reduccin o ausencia de excrecin urinaria), con azoemia de aparicin reciente. Puede deberse a lesiones glomerulares, intersticiales y vasculares, o necrosis tubular aguda. Los mecanismos responsables casi siempre son isquemia o toxicidad renal que obedecen a disturbios prerrenales (hipocalcemia, insuficiencia cardaca, obstruccin renovascular, disminucin del volumen plasmtico efectivo o interferencia con la autorregulacin renal, renales (dao glomnerular o de la circulacin arteriolar, nefritis intersticial o lesiones tubulares) no post-renales (obstruccin urinaria de diversas causas). Insuficiencia renal crnica: caracterizada por sntomas y signos de uremia de larga duracin, es el estadio terminal de todas las enfermedades parenquimatosas renales crnicas. Las causas principales son la diabetes, pielonefritis y glomerulonefritis. Los riones estn disminuidos de tamao. Defectos tubulares renales: predomina la poliuria (formacin excesiva de orina), la nicturia y los trastornos electrolticos (acidosis metablica). Son secundariso a procesos que lesionan directamente la estructura tubular (enfermedad qusitica medular) o a defectos en las funciones tubulares especficas. Estos ltimos pueden ser hereditarias (diabetes nefrognica familiar, cistinuria, acidosis tubular renal) o adquiridos (nefropata del plomo). Infecciones de las vas urinarias: se caracteriza por bacteriuria y piuria (bacterias y leucocitos en la orina). La infeccin puede acompaarse de sntomas o ser asintomtica, y puede afectar al rin (pielonefritis) o solamente a la vejiga (cistitis). Nefrolitiasis: son clculos renales que se manifiestan por clicos renales, hematuria y formacin reiterada de clculos. Obstruccin del tracto urinario: representan lesiones anatmicas especficas, al igual que los tumores renales, que suelen producirse variadas manifestaciones clnicas.

Patogenia de la lesin tubular

Los factores desencadenantes de una lesin tubular son por mecanismos inmunitarios. Estos son los siguientes: 1. Lesin mediada por anticuerpo. 2. Depsitos de inmunocomplejos in situ. Antgenos tisulares intrnsecos -Antgeno frente al dominio NC1 del colgeno tipo IV (nefritis anti-MBG). -Antgeno de Heymann (glomerulopata membranosa).

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-Antgeno mesangiales. Antgenos implantados -Exgenos (agentes infecciosos, frmacos) -Endgenos (ADN, protenas nucleares, Ig, inmunocomplejos, IgA). Depsito de inmunocomplejos circulantes. Antgeno endgenos (ADN, antgenos tumorales). Antgenos exgenos (productos infecciosos). Anticuerpos citotxicos. Lesin mediada por la inmunidad celular Activacin de la va alternativa del complemento .

Lesiones mediadas por anticuerpos Inducidos experimentalmente mediante reacciones antgenos-anticuerpos, depsitos de inmunoglobulinas en los glomrulos, a menudo junto con varios factores del complemento, y tambin por reacciones de inmunidad celular. Hay dos formas de lesiones asociadas a los anticuerpos: 1. La lesin por anticuerpos que reaccionan in situ dentro del glomrulo, bien con antgenos glomerulares insolubles fijos (intrnsecos), bien con molculas depositadas en el glomrulo. 2. La lesin debida al depsito glomerular de complejos antgeno-anticuerpos circulantes. Adems hay pruebas sobre la existencia de anticuerpos citotxicos dirigidos contra los componentes celulares del glomrulo capaces de causar lesiones glomerulares. Depsitos de inmunocomplejos in situ En esta lesin los anticuerpos reaccionan directamente con el antgeno tisular intrnseco, o con antgenos implantados en el glomrulo procedentes de la circulacin. Existen dos modelos experimentales que corresponden a dos enfermedades: Nefritis inducida por anticuerpos antimembrana basal glomerular (anti-MBG): los anticuerpos reaccionan directamente frente a los antgenos intrnsecos fijos que son componentes normales de la propia MBG, produciendo con las tcnicas de inmunofluorescencia un patrn difuso y lineal. En la glomerulonefritis mediada por anticuerpos anti-MBG experimental consta de una fase heterloga inicial causada por la inyeccin de anticuerpos anti-MBG y una fase autloga ms lesiva causada por anticuerpos del husped contra la Ig inyectada. Presentan reacciones cruzadas con otras membranas basales (alveolos pulmonares y renales-Sndrome de Goodpasture). El antgeno de la MBG responsable de la clsica nefritis mediada por anticuerpos anti-MBG y del sndrome de Goodpasture es un componente del dominio no colgeno (NC1) de la cadena 3 del colgeno tipo IV. Supone el 5% de los casos de glomerulonefritis humana. Nefritis de Heymann: forma glomrulopata membranosa por formar anticuerpos contra antgenos. En microscopio electrnico se caracteriza por la presencia de numerosos depsitos electrodensos en el lado subepitelial de la membrana basal. El patrn de depsito inmune por microscopa de inmunofluorescencia es granular ms que lineal. Este tipo de nefritis se debe a la reaccin anticuerpo con un complejo de antgenos situado en la superficie basal de las clulas epiteliales viscerales y

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provoca reacciones cruzadas con el antgeno del borde en cepillo (Haymann) utilizado en experimentos. Este antgeno tiene mucha semejanza con el receptor del LDL, aunque el antgeno en humanos no se ha identificado. Esta reaccin va seguido de activacin del complemento y del desprendimiento de los agregados inmunitarios de la superficie celular para formar los depsitos subepiteliales. Anticuerpos contra antgenos depositados Los anticuerpos pueden reaccionar in situ con antgenos no presentes normalmente en los glomrulos, pero que estn implantados all los antgenos depositados incluyen molculas catinicas que se unen a sitios aninicos de los capilares glomerulares; ADN, nucleosomas y portenas nucleares, productos bacterianos, grandes protenas agregadas (Ig) y los propios inmunocomplejos. En la microscopa de inmunofluorescencia es similar el aspecto granular observado en la nefritis por inmunocomplejos circulantes. Nefritis por inmunocomplejos circulantes La lesin glomerular se debe al atrapamiento en los glomrulos de complejos antgeno-anticuerpo circulantes. Los anticuerpos carecen de especificidad inmunolgica para los constituyentes glomerulares, y los complejos se depositan dentro de los glomrulos debido a sus propiedades fsico-qumicas y a los peculiares factores hemodinmicos del glomrulo. Los antgenos son de origen endgeno como en la glomerulonefritis asociado del LES, o exgenos como ocurre en la glomerulonefritis por infecciones. Los complejos antgeno-anticuerpo se forman en la circulacin y quedan atrapados en glomrulos. Las lesiones consisten en infiltracin leucocitaria de los glomrulos y proliferacin de clulas mesangiales y endoteliales.en inmunofluorescencia se ven los depsitos como grnulos a lo largo de la membrana basal, en el mesangio o ambas localizaciones. Una vez depositados los inmunocomplejos pueden ser degradados por neutrfilos y macrfagos infiltrantes, clulas mesangiales y proteasas endgenas y se remite inflamacin.

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Figura 8.1: la lesin glomerular mediada por anticuerpos puede deberse al depsito de inmunocomplejos circulantes (A) o, ms frecuentemente, a la transformacin de inmunocomplejos in situ, como ocurre en le enfermedad anti-MBG (B) o en la nefritis de Heymann (C). D y E, el microscopio de inmunofluorescencia muestra dos patrones de edpsitos de inmunocomplejos: granular, caracterstico de la nefritis por inmunocomplejos circulantes y formados in situ (D) y lineal, caracterstico de la enfermedad anti-MBG clsica (E).

Anticuerpos contra las clulas glomerulares Adems de producir depsitos inmunes, los anticuerpos dirigidos contra las antgenos de las clulas glomerulares pueden reaccionar con los componentes celulares y causar lesiones por citotoxicidad. Por ejemplo, los anticuerpos contra los antgenos de la clula mesangial pueden producir mesangilisis seguida de proliferacin celular mesangial. Nota: en la mayora de las glomerulonefritis humanas el patrn de los depsitos inmunitarios es granular y se produce a lo largo de la membrana basal o en el mesangio. Es mejor considerar que el depsito antgeno-anticuerpo en el glomrulo es el principal mecanismo de la lesin glomerular, y que las reacciones inmunitarias in situ, el atrapamiento de los complejos circulantes, las interacciones entre estos dos fenmenos y los determinantes hemodinmicos y estructurales glomerulares contribuyen, en conjunto, a las distintas alteraciones morfolgicas y funcionales presentes en las glomerulonefritis. Inmunidad celular en las glomerulonefritis Las clulas T sensibilizadas causan algunas formas de lesin glomerulary estn implicadas en la formacin de glomerulonefritis. Hay presencia de macrfagos activos y de clulas T y sus productos en le glomrulo, la demostracin in vivo o in vitro de la activacin de los linfocitos en la exposicin al antgeno en las glomerulonefritis humanas. Activacin de la va alterna del complemento Se produce por la entidad clinicopatolgica llamad enfermedad de depsitos denso o glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP de tipo II) y en Algunas formas de glomerulonefritis proliferativa. Lesin de las clulas endoteliales Esta lesin es provocada por anticuerpos dirigidos contra los antgenos de las clulas epiteliales viscerales, por toxinas, por citocinas, por factores mal caracterizados (enfermedad de cambios mnimos del humano) y de la glomeruloesclerosis segmentaria y focal, morfolgicamnete hay cambios en las clulas epiteliales viscerales que incluyen desaparicin de los pedicelos, vacuolizacin, retraccin y desprendimiento de las clulas de

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la MBG y por la aparicin de proteinuria. La posibilidad del desprendimiento de las clulas epiteliales viscerales se debe a la prdida de las interacciones adhesivas con la membrana basal y que contribuye a la prdida de protenas. Mediadores de la lesin glomerular Son los elementos que intervienen en la inflamacin aguda y crnica, y mediadores solubles: Neutrfilos y monocitos: liberan proteasas, que producen la degradacin de la MBG, radicales libres de oxgeno que causan lesin celular y metabolitos del cido araquidnico que disminuyen la filtracin glomerular. Macrfagos, linfocitos T y clulas natural killer (NK):infiltan el glomrulo en las reacciones mediadas por anticuerpos y por inmunidad celular y libera un gran nmero de molculas activas. Plaquetas: agregadas al glomrulo en la lesin inmunitaria. Liberan eicosanoides y factores de crecimiento que contribuyen a las manifestaciones de la glomerulonefritis. Clulas glomerulares autctonas: las del mesangio que al ser estimuladas producen mediadores de la inflamacin en los glomrulos. Componentes quimiotcticos del complemento Eicosanoides, xido ntrico, angiotensina y endotelina. Citocinas: Il-1 Quimiocinas: factores de crecimiento. Sistema de coagulacin.

Figura 8.2: Mediadores de la lesin glomerular de mecanismo inmunitario incluyendo las clulas y los mediadores solubles que intervienen.

Enfermedades Glomerulares
Generalidades Las enfermedades glomerulares constituyen una parte importante de los problemas ms importantes en nefrologa. La glomerulonefritis crnica es una de las causas ms importantes de insuficiencia renal crnica. Las enfermedades que afectan el glomrulo pueden ser de dos tipos:

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1. Primarias: son las que carecen de componente inflamatorio celular. 2. Secundarias: LES, trastornos vasculares como la hipertensin y la poliarteritis nodosa, diabetes mellitus, enfermedad de Fabry. Se debe de tener en cuenta que tanto las alteraciones histolgicas glomerulares como las manifestaciones clnicas pueden ser parecidas en la forma primaria y secundaria. Manifestaciones Clnicas Puesto que las enfermedades glomerulares se asocian a menudo a trastornos sistmicos, principalmente diabetes mellitus, LES, vasculitis y amiloidosis, en cualquier paciente con esta enfermedad es esencial considerar los sndromes sistmicos. Las manifestaciones clnicas las podemos clasificar segn los siguientes sndromes: 1. Sndrome Nefrtico Agudo: hematuria, azoemia, proteinuria variable, oliguria, edema e hipertensin. 2. Glomerulonefritis Rpidamente Progresiva: nefritis aguda, proteinuria e insuficiencia renal aguda. 3. Sndrome Nefrotico: proteinuria mayor de 2.5g, hipoalbuminemia, hiperlipidemia y lipiduria. 4. Insuficiencia Renal Crnica: azoemia que empeora hasta la uremia en el plazo de aos. 5. Proteinuria o Hematuria Asintomtica: hematuria glomerular; proteinuria subnefronica. Alteraciones Histolgicas Las diversas formas de glomerulonefritis se caracterizan por una o ms de estas cuatro reacciones tisulares fundamentales y son: 1. Hipercelularidad. 2. Engrosamiento de la membrana basal glomerular. 3. Hialinizacion y esclerosis. Ahora desarrollaremos cada uno de ellos. Hipercelularidad. Algunas enfermedades inflamatorias se caracterizan por el aumento en el numero de clulas en los ovillos glomerulares, este aumento se caracteriza por uno o mas de las combinaciones siguientes: 1. Proliferacin Celular de las clulas mesangiales o endotelio. 2. Infiltracin Leucocitaria, por neutrofilos, monocitos y algunas veces linfocitos. 3. Formacin de Semilunas, que son acumulos de clulas compuestas de clulas epiteliales parietales proliferantes e infiltracin leucocitaria, esta proliferacin se debe secundariamente a una lesin inmune/inflamatoria. La molcula que desencadena la respuesta proliferativa se llama Fibrina esta hiptesis esta apoyada por la inmunohistoquimica; otras molculas implicadas en esta reaccin proliferante son procoagulantes tal como El Factor Tisular y citocinas tales como IL-1, TNF e INF-.

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Engrosamiento de la membrana basal glomerular En microscopio ptico: engrosamiento de las paredes capilares. Se aprecia mejor en cortes histolgicos con PAS. Con microscopio electrnico(cualquiera de estas dos alteraciones): 1. deposito de material amorfo electrodenso, en su mayora complejos inmunes, en los lados endotelial o epitelial de la membrana basal o adentro de la propia MBG. 2. Engrosamiento de la MBG como ocurre en la glomeruloesclerosis diabetica. Hialinizacion y esclerosis Se define como un material homogneo y eosinofilo al microscopio ptico; esto es hialinizacion o hialinosis. Microscopia electrnica: es un material extracelular amorfo, formado por protenas plasmtica que pasan de la circulacin plasmtica al interior de las estructuras glomerulares. Rasgo de esclerosis: obliteracin de la luz capilar del ovillo glomerular. Otras alteraciones: trombosis intraglomerular o el acumulo de lpidos u otros materiales de origen metablico. Las lesiones histolgicas pueden ser de los siguientes tipos: 1. Difusas: afectando a todos los glomerulos. 2. Generalizadas: afectando a la totalidad de los glomerulos. 3. Focales: afectan solo una parte de los glomerulos. 4. Segmentaras: afectan a una parte de cada glomerulo. 5. Mesangiales: afecta preferentemente a la regin del mesangio. Glomerulopatias Primarias 1. Glomerulonefritis proliferativa difusa aguda. 2. Postestreptococica. 3. No postestreptococica. 4. Glomerulonefritis rpidamente progresiva (con semilunas). 5. Glomerulopatia membranosa. 6. Enfermedad con cambios mnimos. 7. Glomeruloesclerosis focal o segmentara. 8. Glomerulonefritis membranoproliferativa. 9. Nefropatia por IgA. 10. Glomerulonefritis crnica. Enfermedades sistmicas con afectacin glomerular 1. LES. 2. Diabetes Mellitus. 3. Amiloidosis. 4. Sndrome de Goodpasture. 5. Poliarteritis/poliangeitis microscpica. 6. Granulomatosis de Wegener. 7. Prpura de Schnlein-Henoch. 8. Endocarditis bacteriana.

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Enfermedades Tubulares e Intersticiales

Necrosis Tubular Aguda (NTA)
Definicin: es una entidad clnicopatolgica, que se caracteriza morfolgicamente por la destruccin de las clulas del epitelio tubular y clnicamente por la disminucin aguda o perdida de la funcin renal. Es la causa mas frecuente de Insuficiencia Renal Aguda, que consiste en una reduccin rpida de la funcin renal y del flujo urinario, con diuresis inferiores a 400mL por da. Causas: 1. Isquemia, debida a un descenso o interrupcin del flujo sanguneo; en los casos de afectacin difusa de los vasos intrarrenales como en la poliarteritis nodosa, hipertensin maligna o el sndrome hemoltico uremico, o en los casos de descenso del volumen sanguneo efectivo circulante. 2. Lesin Toxica Directa de los Tubulos; frmacos, contrastes yodados, mioblobina, hemoglobina, radiacin. 3. Nefritis Tubulointersticial Aguda, que aparece sobre todo como consecuencia de reacciones hipersensibilidad a los frmacos. 4. CID. 5. Obstruccin Urinaria; por tumores, hipertrofia prosttica o cogulos sanguneos (la llamada insuficiencia renal aguda pstrenal). La NTA es una lesin renal reversible que aparece en distintas circunstancias clnicas. Patrones de NTA: 1. Isquemico: va desde un traumatismo intenso hasta una pancreatitis aguda, estos tienen en comn un periodo previo de flujo sanguneo inadecuado a los rganos perifricos, marcado por una hipotensin y shock. 2. Nefrotoxico: causada por numerosos frmacos como la gentamicina y otros antibiticos, los contrastes radiolgicos, venenos, metales pesados (mercurio), disolventes orgnicos (tetracloruro de carbono).

Pielonefritis e Infeccin del Tracto Urinario

La pielonefritis es un proceso renal que afecta los tubulos, intersticio y pelvis renal, y es una de las enfermedades mas frecuentas del rin. Existen dos formas de esta: La pielonefritis aguda; causada por lesin bacteriana y es la que se asocia a la infeccin de la va urinaria. La pielonefritis crnica es un proceso mas complejo, la infeccin bacteriana tiene un papel dominante pero su patogenia implica otros factores (reflujo vesicoureteral, obstruccin). Etiologia y patogenia Los agentes mas importantes de estas infecciones son los bacilos gramnegativos que residen normalmente en el tubo digestivo, en mas del 85% de los casos. Los mas frecuentes son los siguientes: E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Streptococcus faecalis, Stafilococos, en pacientes inmunodeprimidos los agentes son los siguientes: Poliomavirus, Citomegalovirus y Adenovirus.

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La mayora de pacientes con infeccin de la va urinaria los microorganismos infectantes provienen de la flora fecal del propio paciente. Entonces se trata de una infeccin de forma endgena. Las bacterias pueden llegar a los riones siguiendo dos vas:

Figura12.1: Representacin esquemtica de las vas de diseminacin de infeccin renal.

1. A travs de la corriente sangunea (infeccin hematgena): es la causa menos frecuente, esta puede ser consecuencia de una siembra en los riones de procesos como ser una septicemia y endocarditis infecciosa, agentes habituales: E. coli, Stafilococcus, ciertos hongos y virus. 2. A partir de las vas urinarias inferiores ( infeccin ascendente) : es la causa mas frecuente, los agentes habituales pueden ser: E. coli, Proteus, Enterobacter, ahora veremos una serie de circunstancias escalonadas que nos conducirn a la infeccin renal: Colonizacin de la uretra distal y el introito, esta depende de la capacidad de la bacterias para adherirse a las clulas de la mucosa uretral. Paso desde la uretra a la vejiga, en ausencia de manipulaciones instrumentales las infecciones del tracto urinario son mas frecuentes en las mujeres que en le hombre; en esto tienen que ver muchos factores como lo son la longitud de la uretra, cambios hormonales, propiedades antibacterianas, traumatismo de la uretra durante el coito. Multiplicacin en la vejiga, esto ocurre en pacientes con una hipertrofia prosttica benigna, tumores o clculos, vejiga neurogena,

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disfuncin causada por diabetes y lesin de la medula espinal; estos procesos obstruirn el flujo de salida y provocaran una estasis que proporcionara el ambiente adecuado para que las bacterias proliferen. Reflujo vesiculoureteral, se debe a una ausencia o acortamiento congnito de la porcion intravesical del urter o cuando son adquiridas es secundaria a una lesin de la medula espinal. Reflujo intrarrenal, se produce mas a menudo en los polos superior e inferior del rin. La mayora de los pacientes con colonizacin bacteriana repetida y persistente de las vas urinarias sufren cistitis y uretritis ms que pielonefritis. Morfologa Pielonefritis Aguda
Figura12 .2: Rin con abscesos.

Los rasgos mas distintivos de esta son los siguientes: 1. Inflamacin supurada intersticial dispersa. 2. Agregados intralobulares de neutrofilos. 3. Necrosis tubular. La supuracin puede extenderse formando reas supuradas en forma de cua. Son mas frecuentes las lesiones en los polos superior o inferior del rin cuando estas se asocian a reflujo. Al inicio la infiltracin de neutrofilos se limita solo al intersticio pero luego se puede diseminar inclusive hasta daar a los tubulos colectores. Al parecer los glomrulos son resistentes a la infeccin sin embargo al producirse grandes reas de necrosis estos se terminaran por destruirlo, la pielonefritis por hongos tambin afecta a la estructura. Complicaciones: I. Necrosis papilar: se observa en diabticos y en aquellos de la obstruccin de la va urinaria, esta suele ser bilateral pero no unilateral, macroscopicamente se observa reas de necrosis de color blanco grisceo o amarillo, microscpicamente hay reas de necrosis por coagulacin con conservacin del dibujo de los tubulos. II. Pionefrosis: se observa cuando hay obstruccin completa o casi completa de los lugares altos de la va urinaria, el exudado purulento no es evacuado y rellena la pelvis, los clices y el urter. III. Absceso perirrenal: es cuando se propaga la inflamacin supurada a travs de la capsula renal para penetrar al tejido perirrenal. Luego despus de la fase aguda se produce una curacin. Las cicatrices se caracterizan por atrofia de los tubulos, fibrosis intersticial e infiltracin leucocitaria. Pero al final se produce una deformidad del cliz subyacente y de al pelvis.

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Figura 12.3: Exudado neutrofilico agudo en el interior de los tbulos. Tambin se ven areas de necrosis.

Pielonefritis Crnica Riones con cicatrices irregulares y cuando es bilateral la afectacin es asimtrica, esto contrasta con la glomerulonefritis crnica. Sello caracterstico: cicatriz corticomedular gruesa y definida, situada justo encima de un cliz deforme, dilatado o romo, la mayora de esta lesin se localiza en los polos superior e inferior. Las lesiones microscpicas afecta principalmente a los tubulos y al intersticio. Los tubulos dilatados con epitelio plano pueden estar llenos con cilindros cuboidales ( Tiroidizacion). Esclerosis Obliterativa de la Intima es la zona cicatrizal de los vasos arcuatos e interlobulillares. Arteriosclerosis Hialina en la totalidad del rin esto es en presencia de hipertensin. Fibrosis rodeando al epitelio calicial. Existencia de fibrosis periglomerular, obliteracin fibrosa de origen isquemico o cambios secundarios relacionados con la hipertensin. Proteinurias en fases avanzadas tienen glomeruloesclerosis segmentara y focal. PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA; es una forma inusual y relativamente rara de pielonefritis crnica que se caracteriza por una acumulacin de macrfagos espumosos entremezclados con clulas plasmticas, linfocitos, PMN, y ocasionalmente celulas gigantes, se relacionan con infecciones causadas por Proteus y Obstruccin, a veces producen grandes ndulos de color amarillo anaranjado que se pueden confundir con el Carcinoma Renal. Complicaciones: 1. Enfermedad Renal Terminal. 2. Enfermedad Renal Crnica.

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Figura 12.4: 1) Cicatrices de pielonefritis crnica. 2) Pielonefritis crnica que se muestra areas de superficie que estn irregularmente dilatadas. 3) Espectro romo y dilatacin de los clices.

Obstruccin del Tracto Urinario

(Uropatia Obstructiva)
Generalidades El diagnostico de la obstruccin urinaria es importante porque nos ayuda a: 1. La obstruccin aumenta el riesgo a infecciones y la formacin de clculos. 2. Conduce a atrofia renal permanente, llamada hidronefrosis o uropatia obstructiva. Esta puede ser: brusca o insidiosa, parcial o completa, unilateral o bilateral; puede ocurrir desde la uretra hasta la pelvis renal. Obedece a causas intrnsecas de las vas urinarias o lesiones extrnsecas que comprimen el urter. Causas Habituales 1) Anomalas Congnitas: estenosis del meato, obstruccin del cuello vesical, etc. 2) Clculos Urinarios. 3) Hipertrofia prosttica benigna. 4) Tumores: carcinoma de prstata, tumores de la vejiga, carcinoma del cuello uterino. 5) Inflamacin: prostatitis, uretritis, fibrosis retroperitoneal.

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6) 7) 8) 9)

Papilas o cogulos sanguneos desprendidos. Embarazo anormal. Prolapso uterino y cistocele. Trastornos funcionales: neurogenicos (lesiones de la medula espinal o nefropatia diabtica) y otras del urter o de la vejiga denominadas obstruccin funcional.

Hidronefrosis
Concepto: es el termino que se utiliza para describir la dilatacin de la pelvis y los clices renales asociada a atrofia renal progresiva y consecuencia de la obstruccin al flujo de salida de la orina. Por una filtracin sostenida es que se dilatan los clices y la pelvis renal a veces intensamente. La elevada presin de la medula llega gasta la medula renal produciendo una atrofia renal, pero tambin se comprimes los vasos de la medula dando lugar a una reduccin del flujo plasmtico en la parte interna de la medula. Las alteraciones funcionales iniciales son principalmente tubulares y se manifiestan por el deterioro de la capacidad de concentracin. Luego se disminuye el FG. Seguidamente hay una fibrosis intersticial. Morfologa Dilatacin ligera de la pelvis y de los clices, con atrofia del parnquima renal por una disminucin del FG (obstruccin es brusca y completa). No se anula la FG y se da una dilatacin progresiva (obstruccin incompleta e intermitente). Macroscpicamente: aumento de tamao de rin puede ser ligero o enorme. Primeros hallazgos: dilatacin simple de la pelvis y clices, inflamacin intersticial incluso en ausencia de infeccin. Casos crnicos: atrofia tubular cortical con intensa fibrosis intersticial difusa, desaparicin de los vrtices de las pirmides que al final se conviertes en una cavidad. Casos avanzados: rin es una estructura quistica de paredes delgadas con un dimetro de hasta 15 a 20cm, que se acompaa de intensa atrofia parenquimatosa, desaparicin completa de las pirmides y adelgazamiento de la corteza. Objetivo 7

Urolitiasis (clculos renales)

Definicin Formacin de clculos a cualquier nivel del sistema urinario, pero la mayora se forma en los riones. Causas Hay muchas causas para explicar la aparicin y crecimiento de los clculos pero el factor determinante es la mayor concentracin urinaria de las sustancias constituyentes de los clculos, hasta el punto de superar su solubilidad en la orina (supersaturacin). Aunque

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otros factores como los cambios de pH de la orina, la disminucin del volumen de la orina y la presencia de bacterias tambin influyen en la formacin de clculos. Tipos 1. Clculos que contienen calcico (70%), estn formados por oxalato calcico o por oxalato calcico mezclado con fosfato calcico. 2. Clculos triples o clculos de estuvita (15%), compuestos por fosfato amonico magnesico. 3. Clculos de acido rico (5 a 10%) 4. Calculos de cistina (1 a 2%) Patogenia Calculos de oxalato calcico. Se acompaan en casi un 5% de los pacientes de hipercalciuria e hipercalcemia debida a hiperparatiroidismo, osteopatias difusas, sarcoidosis y otros estados de hipercalcemia, el 55% tienen hipercalciurua sin hipercalcemia debido a hiperabsorcion de calcio en el intestino (hipercalciuria absortiva), alteracin intrnseca de la reabsorcin tubular de calcio (hipercalciuria renal) o hipercalciuria idioptica del ayuno con funcin paratiroidea normal. Hasta un 20% de los clculos de oxalato calcico se acompaan de mayor secrecin de acido rico (nefrolitiasis calcica uricosurica). Estos clculos contienen un ncleo de oxalato calcico por accin de los cristales de acido rico en los conductos colectores. En un % variable de px con clculos de calcio no puede encontrarse ninguna causa (litiasis calcica idioptica). Clculos de fostato amonico magnesico (estruvita) : aparecen sobre todo despus de sufrir infecciones por bacterias que descomponen la urea (Proteus y algunos Staphylococcus), convirtindola en amoniaco. Estos son clculos de gran tamao por la gran cantidad de urea que se excreta y los llamados clculos coraliformes o en asta de ciervo ocupan grandes zonas de la pelvis renal y se asocian casi siempre a infecciones. Se forman en orina con pH inferior a 5.5, ya que el acido urico es insoluble en orinas relativamente acidas. Clculos de acido rico: son comunes en los px con hiperuricemia (gota y leucemias), sin embargo mas de la mitad de los px con clculos de urato no tienen hiperuricemia ni aumentada excrecin de acido rico. A diferencia de los clculos radiopacos de calcio, los de acido rico son radiotransparentes. Clculos de cistina : son secundarios a defectos genticos de la reabsorcin de aminocidos por el rin, como la cistina, lo que da lugar a cistinuria. Estos clculos se forman en un pH bajo. Curso clnico. Los clculos ms pequeos son los ms peligrosos porque penetran en los urteres y producen dolores clicos y obstruccin ureteral. Los clculos ms grandes no pueden pasar a los urteres y permanecen alojados en la pelvis renal, con frecuencia la primera manifestacin de estos clculos grandes es la hematuria

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Objetivo 8

Neoplasias Malignas del Rin

Carcinoma de clulas renales (adenocarcinoma renal)
Estos constituyen del 1 al 3% de todos los canceres viscerales y representan el 85% de los canceres renales del adulto (sexta y sptima dcadas de la vida) predominando en hombres en una proporcin de 2 a 3:1. Por su color Amarillo y la semejanza de sus elementos a las clulas claras de la corteza suprarrenal anteriormente fue denominado hipernefrona pero se sabe que son procedentes del epitelio de los tubulos renales, por lo tanto, con adenocarcinomas renales. Epidemiologia El tabaco es el factor de riesgo ms notable. Los fumadores tienen doble incidencia de carcinoma renal que la poblacin no fumadora. Otros factores de riesgo: obesidad especialmente en las mujeres, hipertensin arterial, tratamiento con estrgenos no neutralizados, exposicin al asbesto, derivados del petrleo y metales pesados, insuficiencia renal crnica, con enfermedad quistica adquirida y con esclerosis tuberosa. La mayora de los canceres renales son adquiridos, pero hay formas raras de canceres familiares (representan el 4% de los canceres renales) que se transmiten de forma autosomica dominate, sobre todo en sujetos jvenes. Syndrome de Von Hippel Lindau (VHL). Proceso caracterizado por la presencia de hemangioblastomas en cerebelo y retina desarrollan quistes renales y carcinomas de clulas renales a menudo mltiples y bilaterales. Gen implicado VHL. Carcinoma hereditario (familiar) de celulas claras. Circunscrito al ri;on , sin las demas manifestaciones de VHL, pero con alteraciones que afectan al mismo gen o genes relacionados. Carcinoma papilar hereditario. Forma autosomica dominante, se manifiesta como tumores bilaterales multiples papilares. Estos tumores muestran diversas alteraciones citogeneticas. Clasificacin del carcinoma de celulas renales: histological, citogenetica y genetica Carcinoma de celulas claras. Es la variedad mas frecuente (70 a 80%) de los canceres de celulas renales. Histologicamente estan formados por celulas de citoplasma claro o granular, y no son papilares. Pueden ser familiars, asociados a enfermedad de VHL o esporadicos (95%). En el 98% de las tres formas hay una perdida en la secuencia del brazo corto del cromosoma 3 ya sea por delecion (3p-) o por translocacion cromosomica desequilibrada (3:6, 3:8, 3:11) que produce la desaparicin de la regin 3p12 a 3p26, en esta regin se encuentra el gen VHL (3p25.3). Un segundo alelo sin delecion del gen VHL muestra mutaciones somticas o inactivacin inducida por metilacion en el 80% de los carcinomas de clulas claras, lo que indica el gen VHL acta como un gen supresor tumoral tanto en la forma espordica como en la familiar. El gen VHL codifica una protena que forma parte del complejo ligasa ubiquitina implicado en sealar otras protenas para su degradacion. Entre las dianas de la protena VHL esta el factor 1 inductor de

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hipoxia (HIF-1). Cuando el gen VHL esta mutado las concentraciones de HIF-1 permanecen altas y esta protena activa aumenta la trascripcin y produccin de protenas proangiogenicas inductoras de hipoxia tales como VEGF y TGF B1. Adems el factor-1 de crecimiento parecido a la insulina, otra diana del VHL, esta sobreexpresado. Por tanto el crecimiento celular y la angiogenesis estas estimulados. Carcinoma papilar (10 a 15% de los carcinomas renales). A diferencia de los carcinomas de clulas claras los carcinomas papilares suelen ser multifocales. Se caracteriza por su crecimiento papilar y sus formas espordicas y familiar. Las alteraciones citogenticas mas frecuentes son la trisoma 7, 16 y 17 y la perdida del cromosoma Y en los varones en la forma espordica y la trisomia 7 en la forma familiar. El gen de la forma familiar se localiza en la regin del cromosoma 7 que engloba la regin de MET, un protooncogen que acta como receptor tirosincinasa de factor de crecimiento de los hepatocitos. Se han observado mutaciones de este gen en casos espordicos de carcinoma papilar. Un segundo gen llamado PRCC (del carcinoma papilar de clulas renales), situado en el cromosoma 1, se ha implicado en TU espordicos de nios. Esto conduce al PCRR a fusionarse con un gen llamado TFE-3 situado en el cromosoma X, y la protena de fusin produce una alteracin en el control mittico provocando una segregacin anormal de los cromosomas. El carcinoma renal cromfobo. Constituye un 5% de los carcinomas de clulas renales, y esta compuesto por clulas con una membrana muy prominente y un citoplasma eosinofilo plido, generalmente con un halo perinuclear. Se supone que crece a partir de las clulas intercalares de los conductos colectores y tiene un pronostico excelente en comparacin con el de los canceres papilar y de clulas claras. El carcinoma de los conductos colectores (conductos de Benilli). Representan aprox el 1% de los carcinomas de clulas renales. Tiene su origen en las clulas de los conductos colectores en la medula. Histolgicamente se caracterizan por nidos de clulas malignas inmersas en una estroma fibrotica prominente, de localizacin tpicamente medular. Morfologa El carcinoma de clulas renales tiene un caracterstico aspecto macroscpico. Aparecen en cualquier sitio del rin, pero predomina en los polos, especialmente en el superior. Las neoplasias de clulas claras habitualmente tienen su origen en el epitelio del tubulo proximal y aparecen como lesiones aisladas unilaterales. Forman masas de tamao variable, y estn formadas por un tejido amarillo-grisceo claro brillante. El color amarillo es consecuencia del acumulo de lpidos en las clulas tumorales. Suelen tener grandes reas opacas blanco-grisceas de necrosis isquemica, focos hemorrgicos y zonas reblandecidas. Los TU papilares parecen tener un origen en el tubulo cotorneado distal y pueden ser multifocales y bilaterales. Habitualmente son hemorrgicos y quistitos especialmente si son grandes. Una de las caractersticas llamativas de este TU es su tendencia a invadir la vena renal. En el carcinoma de clulas claras el patrn de crecimiento varia de slido a trabecular (en forma de cordn) o tubular (con aspecto de tubulos), las clulas tumorales son redondas o poligonales y tienen abundante citoplasma claro o granular, en este ultimo

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caso las tinciones demuestran glucogeno y lpidos. La mayora son TU bien diferenciados, pero algunos presentan atipias nucleares. El carcinoma papilar se compone de clulas cbicas o columnares bajas agrupadas en formaciones papilares, suele haber clulas espumosas en el centro de las papilas, en ocasiones hay cuerpos de psamoma. El carcinoma renal cromfobo esta formado por clulas eosinifilicas plidas, a menudo con un halo perinuclear, agrupadas en masas slidas, estando las clulas mas grandes concentradas alrededor de los vasos sanguneos. El carcinoma de conductos colectores es una variedad rara que presenta conductos irregulares revestidos por un epitelio muy atipico de aspecto en tachuela. Curso clinico. Los tres hallazgos diagnosticos clasicos del carcinoma de celulas renales son el dolr costovertebral, masa palpable y hematuria, aunque solo estan presentes en el 10% de los casos.

Nefroblastoma (tumor de Wilms)

El TU de Wilms es el tumor renal primario mas frecuente en nios. Alrededor el 5 al 10% de los tumores de Wilms afectan a ambos riones, ya sea de forma simultnea (sincrnica) o uno despus del otro (metacrona). Patogenia y gentica El riesgo de TU de Wilms aumenta en asociacin con al menos tres grupos reconosibles de malformaciones, congnitas (sndrome de WARG, sndrome de Denys-Drash y sndrome de Beckwith-Wiedemann) ligadas a diferentes loci cromosmicos. El primer grupo de pacientes con sndrome de WARG (delecion de 11p13), caracterizado por anirida, anomalas genitales y retraso mental tiene una probabilidad del 33% de presentar TU de Wilms. En estos pacientes se identifico la mutacin del gen WT-1 al TU de Wilms y de un gen autosmico dominante contiguo para aniridia denominado, PAX6. La presencia de delecion en la lnea germinal en WT-1 en el sndrome de WARG representa el primer golpe, el desarrollo del TU de Wilms suele correlacionarse con una mutacin de sin sentido o de desplazamiento en el segundo alelo de WT-1 (segundo golpe). Los pacientes con sndrome de Denys-Drash, caracterizado por disgenesia gonadal y neuropata de inicio precoz que da lugar a insuficiencia renal, tiene un riesgo de 90% de desarrollar TU de Wilms. En los pacientes con sndrome de Denys-Drash la anomala gentica es una mutacin con secuencia anormal dominante negativa en la regin cinc finger del gen WT-1, los TU de Wilms que se producen en el sndrome de Denys-Drash muestran inactivacin bialelica de WT-1. Con un riesgo aumentado de presentar TU de Wilms se encuentran los nios con sndrome de Beckwith-Wiedemann, caracterizado por agrandamiento de rganos corporales, macroglosia, hemihipertrofia, onfalocele y clulas grandes anormales de la corteza suprarrenal. El locus gentico implicado en estos pacientes esta en la banda p15.5 del cromosoma 11 distal al locus de WT-1. Aunque este locus se denomina WT-2 por el segundo locus del tumor de Wilms, el gen implicado no se ha identificado. La predisposicin familiar al TU de Wilms es rara, y la mayora de los pacientes con sndromes descritos antes probablemente representan mutaciones de novo.

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Adems de los loci afectados en los TU de Wilms sindromicos, estudios recientes indican la afectacin de la B-catenina. Las mutaciones de la B-catenina se han demostrado en el 15% de los TU de Wilms; existe una correlacin significativa entre la presencia de mutaciones de WT-1 y de la B-catenina, lo que sugiere un papel sinrgico de estos sucesos en la gnesis de los TU de Wilms. Restos nefrogenicos Los restos nefrogenicos son lesiones precursoras de los TU de Wilms y se observan en el parnquima renal adyacente aprox en el 40% de los TU unilaterales; esta frecuencia aumenta hasta casi un 100% el los casos de TU de Wilms bilaterales. Su aspecto vara desde masas expansivas que parecen TU de Wilms hasta restos esclerticos consistentes de tejido fribroso y en ocasiones mezcla de tubulos o glomrulos inmaduros.

Morfologa Macro. Se presenta como una masa grande, solitaria y bien circunscrita, aunque el 10% es bilateral a la hora del diagnstico. Al corte el tumor es blando, homogneo de color marrn a gris con focos ocasionales de hemorragia, formacin de quistes y necrosis. Micro. La mayora contiene una combinacin trifsica de diferentes tipos celulares blastemal, estromal y epitelial. El componente blastemal se caracteriza por sabanas de pequeas clulas azules con pocos signos distintivos. La diferenciacin epitelial suele ser en forma de tubulos o glomrulos abortivos. Las clulas estromales suelen ser de naturaleza fibrocitica o mixoide. Aprox el 5% de los TU presentan anaplasia, la anaplasia se correlaciona con mutaciones del gen p53 subyacentes y aparicin de resistencia a la quimioterapia. Curso clnico. La mayora de los nios con TU de Wilms presentan una gran masa abdominal que puede ser unilateral o cuando es muy grande puede extenderse atravesando la lnea media y hacia abajo dentro de la pelvis. Otras formas de presentacin incluyen hematuria, dolor abdominal despus de algn incidente traumtico, obstruccin intestinal y aparicin de hipertensin. En un nmero considerable de estos pacientes, hay metstasis pulmonares en el momento del dx primario.

Objetivo 9

Neoplasias de vejiga urinaria

Tumores uroteliales (Carcinoma de clulas transicionales)
Representan aprox el 90% de todos los TU vesicales y cubren todo el espectro, desde lesiones pequeas benignas hasta canceres agresivos. Muchos de estos son multifocales en su presentacin. Hay dos lesiones distintivas del carcinoma urotelial invasivo, las mas comunes son los tumores papilares no invasivos, que parecen originerse de una hiperplasia urotelial papilar, muestran una gama de atpia; la otra lesin precursora es un carcinoma urotelial plano que se denomina carcinoma in situ (CIS), esta lesin tiene por definicin una alto grado y por tanto no se le asigna un grado.

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Morfologa. Los patrones macroscpicos de los TU de clulas uroteliales varan desde el puramente papilar hasta el nodular o plano. Los TU pueden ser invasivos o no invasivos. Las lesiones papilares se presentan como excrecencias elevadas de color rojo que varian en tamao desde menos de 1 cm de dimetro a masas grandes de 5 cm de dimetro. La mayora se originan de las paredes laterales o posteriores de la base vesical. Los papilomas representan el 15% de los TU vesicales y se observan mas en pacientes jvenes. Suelen ser nicos, pequeos (0.5- 2.0 cm) y delicadas, unidas superficialmente a la mucosa por un pediculo. Las papilas individuales digitiformes tienen un ncleo central de tejido fibrovascular laxo cubierto por clulas transicionales que son histolgicamente idnticas al urotelio normal. A diferencia de los papiloma exofitico los papilomas invertidos son lesiones benignas que constan de cordones interanastomosantes de urotelio citolgicamente benigno que se extiende hacia la lmina propia. Las neoplasias uroteliales papilares de bajo grado de malignidad (NUPBM) comparten muchos caractersticas histolgicas con papilomas, y las nicas diferencias son un urotelio de mayor grosor o un agrandamiento nuclear difuso, tienden a ser mayores que los papilomas, estas pueden recidivar con la misma morfologa, no se asocian con invasin y solo raramente recurren como TU de alto grado asociados con invasin y progresin. Los carcinomas uroteliales papilares de bajo grado se caracterizan por una citologa y arquitectura ordenadas, las clulas se hallan homogneamente espaciadas (mantiene la polaridad) y son cohesivas. Hay evidencia mnima pero definitiva de atpica nuclear con ncleos hipercromaticos dispersos, figuras mitticas infrecuentes en la base y una ligera variacin en el tamao y la forma. Estos canceres pueden recurrir e infrecuentemente invadir. Los canceres uroteliales papilares de alto grado contienen clulas no cohesivas con ncleos hipercromaticos. Algunas de estas clulas presentan una franca anaplasia. Las figuras mitticas incluidas las atipias, son frecuentes. Hay desorganizacin con perdida de la polaridad. Tiene una incidencia superior de invasin de la capa muscular, un mayor riesgo de progresin y un potencial metastsico significativo. Hasta un 80% de los carcinomas uroteliales papilares de alto grado son invasivos. Los TU pueden extenderse no solamente a la pared de la vesical sino que con la progresin invaden la prstata, las vesculas seminales, los urteres y el retroperitoneo. Algunos pueden comunicarse fistulosamente con el ano o el recto. Aprox el 40% de estos TU profundamente metastatizan en los ganglios linfticos regionales. La diseminacin hematgena principalmente al hgado, pulmones o medula sea, ocurre generalmente en una fase tarda y solo en TU muy anaplasicos. El carcinoma in situ (CIS) se define por la presencia de cualquier clula citolgicamente maligna en el interior de un urotelio plano. El CIS puede variar desde atpia citolgica en todo el espesor hasta clulas malignas diseminadas en un urotelio por lo dems normal, lo ultimo denominado diseminacin pagetoide. Presentan ausencia de adhesividad lo que lleva a eliminacin de clulas malignas por la orina y puede dar lugar a un urotelio denunado con solo unas pocas clulas CIS que se mantiene sobre la membrana basal. Microscpicamente suele mostrarse como un rea de enrojecimiento de la mucosa, granularidad o

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engrosamiento sin una masa intraluminal. Multifocal, puede afectar a la mayor parte de la superficie vesical u extenderse a los urteres y la uretra. El cancer urotelial invasivo puede ser superficial en la lamina propia y puede asociarse con cncer urotelial papilar, por lo general de alto grado, o con CIS. La extensin de la invasin tiene significado pronstico. Las variantes infrecuentes del cncer urotelial comprenden la variante en nidos con una citologa aparentemente benigna, el carcinoma parecido al linfoepitelioma y el carcinoma de clula pequea.

Otros tipos de carcinoma

Los carcinomas de clulas escamosas representan aprox del 3 al 7% de los canceres vesicales en USA, pero en los pases con esquistosomiasis urinaria endmica se dan con mayor frecuencia. Estos casi siempre se asocian con irritacin e infeccin crnica de la vejiga. Los carcinomas mixtos de clulas uroteliales con reas de carcinoma escamoso son mas frecuentes que los de clulas escamosas puros. La mayora son TU fungosos invasivos o infiltrantes y ulcerados. Casi nunca se observan patrones papilares verdaderos. El nivel de diferenciacin varia. Los adenocarcinomas son raros e histolgicamente idnticos a los observados en le resto del tracto gastrointestinal. Algunos se originan de vestigios de uracos o en asociacin con una intensa metaplasia intestinal. Los tumores de uraco se dan en la cpula o en la pared anterior, se originan en el interior de la pared ms que en la mucosa, y se extienden fuera de la vejiga hacia el ombligo. Unas variantes infrecuentes del adenocarcinoma son los ms malignos carcinomas de clulas en anillo de sello, y los carcinomas mixtos con adenocarcinoma y carcinoma urotelial. Epidemiologa y patogenia Es mas frecuente en hombres que en mujeres, 3:1, en las naciones industrializadas. Aprox el 80% de los pacientes tiene una edad comprendida entre 50 y 80 aos. Algunos de los factores contribuyentes son los siguientes Tabaquismo Exposicin industrial a las arilaminas Infecciones por Schistosoma haematobium Consumo prolongado de analgsicos, implicados tambin en la nefropata por analgsicos Exposicin prolongada e intensa a ciclofosfamida Exposicin previa de la vejiga a la radiacin Las alteraciones citogenticas y moleculares son heterogneos. Particularmente comunes se dan el 30-60% de los TU estudiados son la monosomia en el cromosoma 9 o deleciones de 9p y de 9q as como deleciones de 17p, 13q, 11p y 14q. Curso clnico. Los TU vesicales producen clsicamente hematuria indolora, siendo esta la manifestacin clnica dominante y a veces nica.