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INFORME REPORT 2005

Iniqüidades em saúde no Brasil, nossa mais grave O documento finaliza apresentando as principais
doença: comentários sobre o documento de re- linhas de atuação da CNDSS, cujo desenvolvimento
ferência e os trabalhos da Comissão Nacional so- implica um trabalho articulado junto a diversos seto-
bre Determinantes Sociais da Saúde res sociais, particularmente a comunidade científica,
gestores/tomadores de decisão e o público em geral.
• Apresentação Após o lançamento da CNDSS, uma série de ati-
vidades vem sendo implementadas no âmbito dessa
O documento que Cadernos de Saúde Pública (CSP) linha de atuação, as quais podem ser encontradas na
publica a seguir, serviu de base para as discussões da página institucional da Comissão, no endereço http://
1a Reunião da Comissão Nacional sobre Determinan- www.determinantes.fiocruz.br.
tes Sociais da Saúde (CNDSS), realizada em Brasília Com relação às atividades mais diretamente rela-
no dia 15 de março de 2006. Trata-se de um docu- cionadas com a comunidade científica da saúde pú-
mento de posição da CNDSS frente os determinantes blica, principal público leitor de CSP, vale destacar o
sociais da saúde no Brasil e as possibilidades de atua- Edital convocando o envio de projetos de pesquisa
ção sobre eles, particularmente com vistas ao com- sobre os temas “Determinantes Sociais da Saúde”,
bate às iniqüidades de saúde. “Saúde da Pessoa com Deficiência”, “Saúde da Popu-
O documento faz uma breve revisão dos princi- lação Negra” e “Saúde da População Masculina”. O
pais achados mais recentes da literatura científica Edital é uma iniciativa conjunta da CNDSS, do Minis-
mundial sobre o tema das iniqüidades, destacando tério da Saúde (MS), por meio de seu Departamento
dois: o primeiro é a constatação de que uma vez su- de Ciência e Tecnologia (DECIT), e do Conselho de
perado um determinado nível de PIB per capita, o fa- Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq),
tor mais importante para explicar a situação geral de sendo que o total de recursos alocados pelo MS para
saúde de um dado país não é sua riqueza total, mas a os quatro temas é de 10 milhões de Reais. O prazo fi-
maneira como ela se distribui. O segundo achado é nal para envio das propostas foi 25 de julho, estando
que a deterioração das relações de solidariedade e previsto o início da contratação dos projetos aprova-
confiança entre pessoas e grupos é um importante dos a partir de 13 de novembro de 2006.
mecanismo através do qual as iniqüidades de renda Para efeito do Edital, os Determinantes Sociais de
têm um impacto negativo sobre a situação de saúde. Saúde são entendidos como fatores sociais, econômi-
Países com grandes iniqüidades de renda e, conse- cos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e compor-
qüentemente, escassos níveis de coesão social e bai- tamentais que influenciam a ocorrência de problemas
xa participação política são os que menos investem de saúde e seus fatores de risco na população. Foram
em capital humano e em redes de apoio social, essen- priorizadas três linhas de pesquisa: (1) desigualdades
ciais para a promoção e proteção da saúde. sociais, regionais, étnico-raciais e de gênero da mor-
O documento também aponta para o duplo desa- bimortalidade e dos fatores de risco; (2) desigualdade
fio que o país enfrenta, pois além das grandes iniqüi- no acesso e qualidade dos serviços de saúde e inter-
dades possui significativos setores da população em venções sociais; e (3) aspectos metodológicos dos es-
situação de pobreza, entendida não apenas como fal- tudos sobre os determinantes sociais da saúde.
ta de acesso a bens materiais, mas também como fal- Dado que este conjunto de pesquisas possui co-
ta de oportunidades, de opções e de voz frente ao Es- mo compromisso básico produzir conhecimentos pa-
tado e à sociedade. ra fundamentar políticas e programas de combate às
Essa revisão da literatura aponta para a necessi- iniqüidades, a própria gestão do processo de seleção
dade de um esforço concentrado do Estado e da so- e acompanhamento dos projetos deve ser coerente
ciedade civil com vistas ao estabelecimento de políti- com este compromisso. A seleção das propostas de-
cas e programas, firmemente sustentados, por um la- verá levar em conta seu mérito científico e relevância
do, em conhecimentos sobre determinantes sociais social, e estará a cargo de Comitês que incluem mem-
em saúde, suas hierarquias e mediações, com vistas a bros da CNDSS ou profissionais por ela indicados. O
identificar pontos mais vulneráveis ao impacto de acompanhamento dos projetos selecionados será fei-
políticas públicas e, por outro lado, em um sólido to por meio de redes de colaboração e seminários pe-
apoio político dos mais variados segmentos da socie- riódicos entre pesquisadores, membros da CNDSS,
dade. gestores e tomadores de decisão para discussão e di-
A CNDSS se propõe a contribuir para a definição vulgação de resultados preliminares. A avaliação de
de políticas fundamentadas nesses dois pilares. A resultados dos projetos também será feita por meca-
própria diversidade de sua composição, na qual se nismos que envolvam a participação de diversos ato-
incluem personalidades das vidas científica, cultural, res, levando em conta tanto o mérito científico como
econômica e social do país, expressa o reconheci- a análise de implicações desses resultados para polí-
mento de que a saúde é um bem público a ser cons- ticas e programas.
truído com a participação solidária de todos os seto- Outro conjunto de atividades de interesse parti-
res da sociedade brasileira. cular para a comunidade científica se refere à organi-

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2006 INFORME REPORT

zação de seminários metodológicos para avaliar o tuação da infância brasileira, em 2000 a taxa de mor-
“estado da arte” de metodologias relacionadas aos talidade em menores de cinco anos (TMM5) entre fi-
Determinantes Sociais da Saúde, e elaborar recomen- lhos de mulheres com até três anos de estudo era de
dações para sua disseminação e utilização por parte 49,3 por mil nascidos vivos, quase 2,5 vezes maior
da comunidade científica, gestores, membros da ad- que entre os filhos de mães com oito anos ou mais de
ministração pública e outros interessados. Dois se- estudo (TMM5 = 20,0 por mil nascidos vivos).
minários deverão realizar-se em 2006: Avaliação de Os filhos adolescentes de mulheres brasileiras
Intervenções para Combate das Iniqüidades em Saúde com até um ano de escolaridade têm uma probabili-
(Brasília; setembro de 2006) e Medição de Iniqüidades dade 23 vezes maior de chegar analfabeto à adoles-
em Saúde” (Campinas; outubro de 2006). Os seminá- cência, se comparado com os filhos de mulheres com
rios deverão contar com especialistas nacionais e es- 11 anos ou mais de estudo.
trangeiros que deverão preparar documentos de tra- Há muito se reconhece que os principais deter-
balho para serem submetidos à discussão. Tais docu- minantes dessas iniqüidades estão relacionados às
mentos, bem como as discussões e recomendações formas como se organiza a vida social. Já em meados
dos seminários serão amplamente divulgados pelo do século XIX, Virchow entendia que a “ciência médi-
Portal de Determinantes Sociais da Saúde (a ser lan- ca é intrínseca e essencialmente uma ciência social”,
çado em setembro), revistas científicas e impressos. que as condições econômicas e sociais exercem um
A CNDSS vem desenvolvendo também um traba- efeito importante sobre a saúde e a doença, e que tais
lho de compilação, revisão e análise de sistemas de relações devem submeter-se à pesquisa científica. En-
informação em saúde, com ênfase em dados e infor- tendia também que o próprio termo “saúde pública”
mações sobre os Determinantes Sociais da Saúde, expressa seu caráter político e que sua prática deve
tendo por objetivo facilitar o acesso por parte de pes- conduzir necessariamente à intervenção na vida po-
quisadores, gestores e público em geral. Além de iden- lítica e social para indicar e eliminar os obstáculos
tificar os sistemas de informação de abrangência na- que dificultam a saúde da população.
cional e respectivos acervos relativos a Determinan- Desde então muito se avançou na construção de
tes Sociais da Saúde produzidos no Brasil por distin- modelos explicativos que analisam as relações entre
tas fontes, esta atividade inclui também a descrição a forma como se organiza e se desenvolve uma deter-
da metodologia de coleta e processamento dos dados minada sociedade e a situação de saúde de sua popu-
e informações disponíveis em cada sistema; organi- lação. Um dos principais desafios desses modelos ex-
zação do acervo de forma a facilitar o acesso ao pú- plicativos é o estabelecimento de uma hierarquia de
blico não especialista e análise de seu potencial de determinações entre os fatores mais globais de natu-
uso. Os acervos e respectivas análises estarão dispo- reza social, econômica, política e as mediações atra-
níveis no Portal sobre Determinantes Sociais da Saú- vés das quais estes fatores incidem sobre a situação
de que será permanentemente atualizado, acompa- de saúde de grupos e pessoas. É este complexo de me-
nhando as alterações dos sistemas de informação e diações que permite entender por que não há uma
de seus acervos. correlação constante entre os macroindicadores da
A CNDSS realiza também um trabalho de disse- riqueza de uma sociedade, como o PIB, com os indi-
minação de informações e conhecimentos científico- cadores de saúde. Evidentemente, o volume de rique-
técnicos originais, publicando em formato eletrôni- za gerado por uma sociedade é um elemento funda-
co, em impresso próprio ou em revistas científicas os mental para proporcionar melhores condições de vi-
resultados parciais e finais de pesquisas e estudos da e de saúde, mas há inúmeros exemplos de países
apoiados pela Comissão, assim como documentos de com PIB total ou PIB per capita bem superior a ou-
reuniões e seminários promovidos pela mesma. tros que, apesar disso, possuem indicadores de saúde
Evidentemente, o sucesso dessas e outras ativi- muito mais satisfatórios.
dades da CNDSS dependerá do apoio e engajamento Nos últimos anos, aumentaram também em quan-
da comunidade científica brasileira em saúde públi- tidade e qualidade os estudos sobre as relações entre
ca, que nunca se furtou a participar de maneira deci- a saúde das populações, as desigualdades nas condi-
siva em iniciativas que visem a construir um país mais ções de vida e o grau de desenvolvimento da trama
justo e solidário. de vínculos e associações entre indivíduos e grupos.
Vamos ao documento! Esses estudos permitem constatar que uma vez supe-
rado um determinado limite de crescimento econô-
• Introdução mico de um país, um crescimento adicional da rique-
za não se traduz em melhorias significativas das con-
As iniqüidades em saúde entre grupos e indivíduos, dições de saúde. A partir desse nível, o fator mais im-
ou seja, aquelas desigualdades de saúde que além de portante para explicar a situação geral de saúde de
sistemáticas e relevantes são também evitáveis, injus- um país não é sua riqueza total, mas a maneira como
tas e desnecessárias, segundo a definição de Marga- ela se distribui.
reth Whitehead, são um dos traços mais marcantes da Em outras palavras, a desigualdade na distribui-
situação de saúde do Brasil. A mortalidade infantil, ção de renda não é prejudicial à saúde somente dos
cuja média nacional em 2004 foi de 23,1 por mil nas- grupos mais pobres, mas é também prejudicial para a
cidos vivos, segundo dados do Ministério da Saúde, saúde da sociedade em seu conjunto. Grupos de ren-
apresenta grandes disparidades regionais, observan- da média em um país com alto grau de iniqüidade de
do-se taxas inferiores a 10 por mil nascidos vivos em renda possuem uma situação de saúde pior que a de
alguns municípios do Sul e Sudeste e valores maiores grupos com renda inferior, mas que vivem em uma
do que 50 por mil nascidos vivos em áreas do Nordeste. sociedade mais eqüitativa. Um estudo comparativo
De acordo com o relatório do Fundo das Nações entre os estados dos Estados Unidos da América, re-
Unidas para a Infância (UNICEF) de 2006 sobre a si- velou que os indivíduos que vivem em estados com

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INFORME REPORT 2007

grandes diferenças de renda possuem pior saúde que agentes e espaços institucionais específicos. Por ou-
a daqueles com ingressos equivalentes, mas que vi- tro lado, a aproximação entre pesquisa em saúde e
vem em estados mais igualitários. O Japão não é o políticas de saúde com vistas à promoção da eqüida-
país com maior expectativa de vida do mundo por ser de não significa a despolitização das decisões sobre
o país mais rico ou porque os japoneses fumam me- políticas em nome de uma racionalidade centraliza-
nos ou fazem mais exercício, mas porque é um dos dora baseada em evidência científica.
países mais igualitários do mundo. Em geral não há prescrições categóricas de políti-
Estudos vêm demonstrando que o principal meca- cas baseadas em resultados objetivos de pesquisas.
nismo por meio do qual as iniqüidades de renda pro- Em geral a ciência ajuda a delimitar um leque de op-
duzem um impacto negativo na situação de saúde é o ções, mas a seleção entre elas se faz por meio de um
desgaste do chamado capital social, ou seja, das rela- processo que é essencialmente político, envolvendo
ções de solidariedade e confiança entre pessoas e gru- diversos atores, com interesses diferenciados e even-
pos. Segundo vários autores, o desgaste do capital so- tualmente contraditórios. Para que haja uma maior
cial em sociedades ineqüitativas explicaria em grande utilização de resultados de investigação para a defi-
medida por que sua situação de saúde é inferior à de nição de políticas é necessário instrumentar a atua-
sociedades onde as relações de solidariedade são mais ção desses diferentes atores, particularmente dos que
desenvolvidas. A debilidade dos laços de coesão social usualmente estão excluídos do processo de decisão,
ocasionada pelas iniqüidades de renda corresponde a buscando diminuir as enormes iniqüidades de aces-
baixos níveis de capital social e de participação políti- so a informações e conhecimentos.
ca. Países com grandes iniqüidades de renda, escassos Não há, portanto, nenhuma contradição entre,
níveis de coesão social e baixa participação política são por um lado, a promoção de políticas baseadas em
os que menos investem em capital humano e em redes evidência e, por outro, a ampliação da participação
de apoio social, que são fundamentais para a promo- social na definição das mesmas. Na realidade, para
ção e proteção da saúde individual e coletiva. que as políticas de saúde se consolidem como políti-
No caso do Brasil o fardo é duplo, pois além de cas públicas voltadas a atender ao interesse público e
apresentar graves iniqüidades na distribuição da ri- à promoção da eqüidade, é necessário o fortaleci-
queza há grandes setores de sua população vivendo mento do processo democrático de definição dessas
em condições de pobreza que não lhes permite ter políticas, multiplicando os atores envolvidos, os es-
acesso a mínimas condições e bens essenciais à saú- paços e oportunidades de interação entre eles e ins-
de. Além da renda dos 20% mais ricos ser 26 vezes trumentando sua participação com o acesso eqüitati-
maior que a renda dos 20% mais pobres, 24% da po- vo a informações e conhecimentos pertinentes.
pulação economicamente ativa possui rendimentos
menores que 2 Dólares por dia. O tema da pobreza • A Comissão Nacional de Determinantes
também vem chamando a atenção de muitos auto- Sociais da Saúde
res, o que vem gerando uma mudança na maneira co-
mo a entendemos e nas formas para combatê-la. Pa- Preocupado com as iniqüidades que se verificam nas
ra esses autores, a pobreza não é somente a falta de condições de saúde da população e no acesso aos
acesso a bens materiais, mas é também a falta de serviços de saúde e a outros serviços públicos que in-
oportunidades e de possibilidades de opção entre di- fluenciam na situação de saúde, o Governo Brasileiro
ferentes alternativas. Pobreza é também a falta de voz decidiu criar a Comissão Nacional sobre Determi-
frente às instituições do Estado e da sociedade e uma nantes Sociais da Saúde (CNDSS), no bojo de um mo-
grande vulnerabilidade frente a imprevistos. Nessa si- vimento mundial em torno desse tema, proposto pe-
tuação, a capacidade dos pobres de atuar em favor de la Organização Mundial da Saúde (OMS).
sua saúde e da coletividade está bastante diminuída. Na Assembléia Mundial da Saúde de 2004, o Dire-
Para ser coerente com essa nova maneira de en- tor Geral da OMS, Lee Jong-Wook, propôs a criação de
tender a pobreza, as estratégias para combatê-la de- uma comissão para recomendar políticas públicas de
vem incluir tanto a geração oportunidades econômi- saúde e externas ao setor saúde, assim como inter-
cas como medidas que favoreçam a construção de re- venções que visem à melhoria das condições de saú-
des de apoio e o aumento das capacidades desses gru- de e à diminuição das iniqüidades. A Comissão de De-
pos para melhor conhecer os problemas locais e glo- terminantes Sociais em Saúde (CDSS-OMS) foi criada
bais, para estreitar suas relações com outros grupos, em março de 2005 e terá três anos de existência.
para fortalecer sua organização e participação em A CDSS-OMS é um fórum estratégico mundial
ações coletivas, para constituir-se enfim em atores so- formado por lideranças políticas, científicas e da so-
ciais e ativos participantes das decisões da vida social. ciedade civil organizada. A Comissão tem como meta
Infelizmente, esses e outros importantes avanços global a busca de eqüidade em saúde e lidera um pro-
no conhecimento dos determinantes sociais das con- cesso mundial de organização do conhecimento so-
dições de saúde e em particular das iniqüidades de bre os determinantes sociais em saúde, com vistas a
saúde, encontrados na literatura científica brasileira fortalecer as práticas e as políticas voltadas para a di-
e internacional, não se acompanham de um corres- minuição das iniqüidades em saúde.
pondente avanço na utilização desse conhecimento Entre os objetivos da CDSS-OMS, merecem des-
para a definição de políticas de saúde no país. taque:
Isso se deve em grande medida à debilidade das • A sistematização de evidências sobre experiên-
relações entre o processo de produção do conheci- cias e formulação de políticas que enfocam os deter-
mento e o processo de tomada de decisão sobre polí- minantes sociais em saúde;
ticas e programas de saúde, o qual deveria basear-se • O fomento do debate junto à sociedade, para a
em conhecimentos e evidências. Ambos os processos implantação de ações de enfrentamento dos deter-
costumam desenvolver-se em separado, com lógicas, minantes sociais em saúde;

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2008 INFORME REPORT

• A definição de compromissos de médio e longo frentar, com vistas a colaborar na construção de uma
prazos com vistas a incorporar as desigualdades em sociedade mais justa, igualitária e humana.
saúde como tema central da agenda da OMS. Serão suas principais linhas de atuação:
Em julho de 2005, a Organização Pan-Americana • Estimular a melhoria da qualidade e a completu-
da Saúde reuniu, em Washington DC, Estados Unidos, de das informações sócio-demográficas nos sistemas
os países da região das Américas e apresentou a pro- de informação oficiais da saúde, de forma a permitir
posta da CDSS-OMS, despertando o interesse dos paí- o monitoramento das desigualdades sociais em saúde;
ses sobre a temática. Após essa reunião, a Fundação • Introduzir a temática dos determinantes sociais
Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) e a Secretaria de Vigilância em saúde e das conseqüências das desigualdades na
em Saúde (SVS) do Ministério da Saúde lideraram o formação dos profissionais de saúde;
processo para a definição de uma agenda de ativida- • Fomentar e mobilizar os profissionais e gestores
des no Brasil, buscando respostas sociais organiza- de saúde em prol de políticas públicas focadas expli-
das para o enfrentamento dos determinantes sociais citamente na busca da eqüidade em saúde;
em saúde no país. • Mobilizar a sociedade civil para a defesa do prin-
Em março de 2006, ao completar tão somente um cípio da eqüidade na execução das políticas públicas
ano da criação da comissão mundial, apressa-se o Bra- pertinentes;
sil a participar dessa iniciativa, com o lançamento da • Criar instrumentos que possibilitem a circulação,
CNDSS brasileira. na sociedade, dos conhecimentos e direitos relativos
A CNDSS é fruto de um processo de construção aos determinantes sociais em saúde;
da Reforma Sanitária que já dura pelo menos quatro • Criar fóruns intersetoriais para o debate do tema
décadas, e que teve como um de seus pontos culmi- e estabelecimento de compromissos pactuados de
nantes haver logrado que a Constituição Federal do enfrentamento do problema, incluindo a discussão de
Brasil, aprovada em 1988, incorporasse o Art. 196 de- modelos de políticas de curto, médio e longo prazos;
terminando que “a saúde é direito de todos e dever do • Estimular a produção de conhecimentos sobre os
Estado, garantido mediante políticas sociais e econô- determinantes sociais da saúde, através de linhas es-
micas que visem à redução do risco de doença e de ou- pecíficas de financiamento à pesquisa e de apoio à
tros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações formação de investigadores;
e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. • Incluir metas para redução das desigualdades so-
Apesar desse e de outros avanços alcançados nas ciais em saúde de maneira explícita nas políticas so-
últimas décadas, constatados pela melhoria de alguns ciais;
índices de desenvolvimento social e pela criação de • Articular-se com outras iniciativas de políticas
um Sistema Único de Saúde, baseado nos princípios públicas de redução da pobreza e de riscos à saúde;
de solidariedade e universalidade da assistência, gran- • Promover a defesa e indução de ações para o en-
des parcelas da população brasileira ainda sofrem de frentamento das desigualdades sociais em saúde no
problemas geradores de importantes iniqüidades de Brasil junto às três esferas de governo, nos âmbitos
saúde, como o desemprego, a falta de acesso à mora- executivo e legislativo;
dia digna, ao sistema de saneamento básico, a servi- • Garantir a inclusão e a execução nos orçamentos
ços de saúde e de educação de qualidade e a um meio públicos das três esferas de governo de ações dirigi-
ambiente protegido. das à redução das iniqüidades em saúde, trabalhan-
O monitoramento dessas iniqüidades e o estudo do em estreita articulação com o Grupo Ministerial
sistemático e aprofundado de seus determinantes Intersetorial vinculado à CNDSS.
deverão permitir identificar pontos mais vulneráveis
ao impacto de políticas públicas que buscam comba- Paulo M. Buss
Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde.
tê-las. Para que essas políticas sejam mais efetivas é
Presidência, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.
necessário, portanto, por um lado, aumentar os co- buss@fiocruz.br
nhecimentos sobre determinantes sociais em saúde,
suas hierarquias e mediações e, por outro lado, facili- Alberto Pellegrini Filho
Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde.
tar a incorporação desses conhecimentos na defini-
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca,
ção e implantação das políticas. São esses os mais Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.
importantes desafios que a CNDSS se propõe a en-

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