GUA PARA LA ELABORACIN DE LA HISTORIA CLNICA

(Es solo un listado de enunciados que debe como mnimo preguntar el alumno, lo correspondiente a la ficha de identificacin se recomienda hacerlo en forma de listado) 1. INTERROGATORIO

Ficha de Identificacin Nombre Edad Gnero Ocupacin Edo. Civil Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Lugar de residencia o domicilio Escolaridad Religin Persona Responsable del paciente en caso necesario Persona que elabora la H.C. Fecha de elaboracin de H.C. Antecedentes Heredo Familiares Padecimientos Genticos (se pregunta sobre enfermedades heredadas, diabetes, hemofilia, psicosis, etc) Padecimientos Congnitos (se pregunta sobre enfermedades potencialmente teratgenas como sfilis, SIDA, toxoplasmosis, sarampin, rubeola, etc,) Padecimientos Endocrinos ( se pregunta sobre hipotiroidismo, hipertiroidismo, suprarrenalismo, diabetes inspida) Padecimientos Neoplsicos (se pregunta sobre Ca de mama, Crvix, pulmn, hgado, estmago, colon, prstata) Padecimientos Crnico Degenerativos (reumatismo, esclerosis mltiple, etc)

 Padecimientos Infectocontagiosos ( tuberculosis, clera, sida, varicela, sarampin, rubeola) Abuelos paternos y maternos, Padres, hermanos, cnyuges, hijos, tos., y convivientes (se interroga a todos estas personas los padecimientos apuntados anteriormente; En caso de negarlos anotar en la parte final TODOS aquellos que fueron preguntados y negados. Tambin hay que anotar las edades de cada uno de ellos o la edad en que fallecieron y la causa) Antecedentes Personales No Patolgicos Vivienda (se describen las caractersticas de la construccin, pisos ventilacin, no. De personas que la habitan, servicios, como drenaje, agua potable, recoleccin de basura) Valorar hacinamiento y promiscuidad. Hbitos dietticos (horario de ingesta tipo de ingesta describir) Hbitos higinicos, bao, cambio de ropa, cepillado de dientes, lavado de manos Hbitos recreativos, cine, teatro, deportes (En caso de ser adolescentes, escolares o lactantes se agregar lo siguiente) Antecedentes Peditricos Prenatales: Gestacin a la que pertenece, si tuvo control prenatal, enfermedades de la madre durante la gestacin, ingesta de medicamentos teratognicos, traumatismo, exposicin a Rx en el primer trimestre de la gestacin, preeclampsia, eclampsia. Perinatales: Condiciones al nacimiento, semanas de gestacin, duracin de trabajo de parto, ruptura prematura de membranas, sufrimiento fetal, Forma de nacimiento, Parto o cesarea, lugar de atencin del parto, hospital, domicilio, Peso y talla del producto) Calif. Apgar si necesit Incubadora y fototerapia. Postnatales: Tipo de alimentacin seno materno, otros, edad del destete y la ablactacin, tipi de inmunizaciones y desarrollo psicomotriz.

Antecedentes Personales Patolgicos Aqu se debern preguntar los padecimientos presentados en las diferentes edades: recin nacido, lactante, pre- escolar, escolar, adolescente, adulto y anciano. Antecedentes quirrgicos, alrgicos, traumticos, transfusionales, los antecedentes de alcoholismo, tabaquismo y otras adicciones. Antecedentes Ginecobstetricos. Edad de aparicin de caracteres sexuales secundarios Menarca ritmo, inicio de vida sexual activa, tipo de relaciones sexuales, Frecuencia de relaciones sexuales, nmero de parejas sexuales, Gesta, para, abortos, cesreas, bitos, mortinatos. Mtodo anticonceptivos, fecha del ltimo parto, cesrea o aborto, fecha de la ltima menstruacinDeteccin oportuna de cncer mamario y cervicouterino. Antecedentes Andrognicos. Edad de aparicin de caracteres sexuales secundarios (Tanner) Inicio de actividad sexual, tipo de relaciones sexuales, Frecuencia de relaciones sexuales, nmero de parejas sexuales. Uso de mtodo anticonceptivo o de proteccin, Problemas de Disfuncin erctil, fecha de deteccin oportuna de cncer prosttica.

Padecimiento Actual: Inicio, evolucin y estado actual. Semiologa de los sntomas y signos. Interrogatorio por Sistemas Los datos que se deben preguntar y en si estn presentes hacer semiologa del S. Cardiovascular: disnea, cianosis, palpitaciones, dolor precordial, edema de origen cardiovascular, vrtigo, claudicacin intermitente, parestesias, acfenos y fosfenos.

Respiratorio: rinorrea, otalga, otorrea, disfagia, disfona, hemoptisis, tos, expectoracin, vmica, cianosis, disnea, odinofagia, estornudos. Nervioso: disestesias, parestesias, convulsiones, fuerza muscular, movimientos anormales, temblores, movimientos involuntarios ,paresias y parlisis ,diplopia, desviacin de globos oculares, escotomas, hemianopsias, cuadrantopsias, amaurosis, incontinencia urinaria , incontinencia fecal, trastornos de la conciencia ,trastornos de la conducta , trastornos del lenguaje, cefalea y cefalalgia , hipersomnio e insomnio entre otros. Osteomioarticular: artralgias. artritis, deformaciones articulares y seas, movilidad de articulaciones, limitacin en los arcos de movimiento articular, ruidos articulares, mialgias y alteraciones en la marcha entre otras. Digestivo: Boca y labios; queilitis , queilosis, gingivitis, halitosis, aftas, caries, adoncia, asialia, rumiacin, xerostomia. bruxismo, psialorrea Esfago; disfagia, dolor, pirosis. Estmago: dolor, nuseas, regurgitacin, merisismo, gastrorragia, hematemesis, aerofagia, eructos,vmito,hiporexia y anorexia. Duodeno: dolor. Yeyuno: diarrea, vmito. Ilen: estreimiento, constipacin. Colon: melena, pujo, flatulencia Recto y ano: proctalgia, rectorragia prurito anal, fisuras anales, hemorroides. Color de las heces, lienteria, esteatorrea. creatorrea. Otros: ictericia, hernias, ascitis.

Genitourinario: dolor renal, uretral, vesical, ureteral, caractersticas de la miccin, color, olor, frecuencia, cantidad, disuria, nicturia, poliuria, tenesmo y pujo vesical, hematuria, piuria, coluria, incontinencia urinaria. Genital masculino: libido, impotencia, eyaculacin precoz, esterilidad. Genital femenino: alteraciones menstruales, cantidad, periodicidad, duracin, dismenorrea, metrorragia, libido, dispareunia, esterilidad, infertilidad, leucorrea y caractersticas de esta en caso de existencia, mamas; mastalgia, cambios de Mamas coloracin, nodulaciones, galactorrea u otra secrecin por pezones, sntomas de menopausia.

Tegumentario: lesiones primarias : mancha, vescula, ampolla,pstula,absceso, ppula,ndulo-goma,nudosidad y roncha ; y lesiones secundarias : costra, escama, escara, ulceracin, cicatriz, esclerosis, atrofia, liqueinificacin, verrugosidad y vegetacin. Endocrino: poliuria, polidipsia, polifagia, hirsutismo, aumento o disminucin de peso, hipertricosis, alteraciones del crecimiento y desarrollo. Sntomas Generales: astenia, adinmia, hiporexia, anorexia, variaciones en el peso e hipertermia.

2. EXPLORACIN FSICA Signos vitales TA.______mmHg. Talla_____m. FC______x Min FR. _______xMin. Pulso______xMin Temp. _____oC Parmetros antropomtricos Peso_____________Kg. Talla____________m. IMC__________ En nios: Permetro ceflico ________cm. torxico __________cm. abdominal_______ cm. Otros_______________ Inspeccin General Genero, edad aparente, marcha, Constitucin, Conformacin, integridad, Facies, Movimientos anormales, orientacin, alio. Cabeza

Crneo: Forma, tamao, distribucin y caractersticas del Cabello, hundimientos, deformaciones, Ganglios. Cara: Forma, tamao, alteraciones de la superficie, simetra, tono y fuerza muscular Articulacin temporomandibular, Reflejo maseterino o mandbula, Ganglios Cejas, Parpados, Pestaas, Conjuntivas, Pupilas, Reflejos pupilares y corneal Posicin de ojos, Agudeza visual, Fondo de ojo.

Nariz Forma, narinas, volumen, estado de la superficie, cornetes, Senos paranasales

Boca Forma, tamao, estado de la superficie de los labios, Vestbulo, Conducto de Stennon, Dientes nmero y estado de las piezas, Paladar duro, Lengua caractersticas de forma volumen y estado de la superficie, Piso de la lengua, conducto de Warthon, Paladar blando, vula, Velo del paladar, amgdalas, orofarnge, reflejo nauseoso, Odos Pabellones auriculares Forma, tamao, volumen y estado de la superficie. Conducto auditivo externo, Membrana timpnica, Pruebas de audicin, Ganglios Cuello Forma, volumen, estado de la superficie, Movimientos, rotacin, lateralizacin, extensin, flexin, Tono y fuerza muscular, M. esternocleidomastoideo y trapecio pulso carotdeo Tiroides Hueco supraclavicular y esternal Cadenas ganglionares Trax Forma, volumen, constitucin, estado de ls superficie, movimientos.

Cara anterior Glndulas Mamarias Forma, Volumen, Coloracin, vascularidad, Pezones, Palpacin, Cadenas ganglionares: axilares , Supraclaviculares, pectorales rea Cardiaca Inspeccin estado de la superficie, choque de la punta Auscultacin Focos Cardiacos (Frecuencia, Ritmo, Intensidad, Tono) Artico, Pulmonar, Mitral, Tricuspdeo y Accesorio artico

Percusin rea Cardiaca Delimitacin del rea.

Cara posterior Movimientos y estado de la superficie Simetra de Hombros , Simetra de Escapulas, Columna: cara posterior, cara Lateral Campos Pulmonares auscultacin simtrica Palpacin de la Transmisin de vibraciones vocales Murmullo Vesicular, Estertores, Caras Laterales, Ganglios Axilares Abdomen: Forma, Volumen, estado de la superficie, movimientos, Cicatriz Umbilical Distribucin del Vello, Reflejos cutneo abdominales, Panculo Adiposo, Sensibilidad Superficial, Puntos Dolorosos, Peristaltismo Tono Pared Abdominal Hgado percusin y palpacin Estmago, Bazo, Marco Clico, Ganglios Inguinales Genitales: Femeninos Externos Distribucin del vello,

Labios Mayores, Labios Menores, Glndulas Bartholin, Skene, Cltoris, Meato Urinario, Vagina, Crvix , tero ,Fondos de Saco, Anexos Masculinos Distribucin del vello, verificacin del meato, palpacin de testculos comprobacin de descenso, hasta la bolsa escrotal y palpacin de epiddimo, retraccin del glande Descartar epispadias, hipospadias, fimosis. Miembros torcicos Simetra, altura de hombros, Coloracin, pilosidad, Tono, fuerza muscular, Arcos de movimiento: hombros, codos, Muecas, dedos, Reflejos: bicipital, tricipital, braquirradial, Pulsos: humeral, radial, cubital. Miembros Plvicos

Simetra, Longitud, Altura de crestas iliacas, Pliegues Subgluteos, Hueco poplteo, malolos, Coloracin, VascularizacinDesarrollo muscular, Pilosidad, Arcos de movimiento: caderas, Rodillas, tobillos, Dedos. Reflejos: rotuliano, aquileo, plantar Pulsos: femoral, poplteo, tibial, pedio. Fuerza, tono, temperatura, Pies: forma____________________________simetra______________________________ Arcos plantares_____________________uas____________________________________

Columna vertebral

Cervical, Dorsal, Lumbar, Sacrocoxigea. Curvaturas_______________________________________________________________ __ Desarrollo de msculos paravertebrales__________________________________________ ________________________________________________________________________ __ Arcos de Movimiento_________________________________________________________ ________________________________________________________________________ __ Puntos dolorosos____________________________________________________________

Maniobras de exploracin especficas: Rombo de Michaelis_________________________________________________________ Plomada (alineacin)________________________________________________________ Lasegue_________________________________________________________________ _